LE MDICAMENT COMME OBJET TECHNIQUE

Madeleine Akrich

Akrich, M., 1996, Le mdicament comme objet technique, Revue internationale de Psychopathologie, 21, pp.135-158. La sociologie des techniques a connu ces dernires annes des dveloppements importants qui se sont appuys sur la mise en relation de deux problmes longtemps traits sparment savoir, dune part, lanalyse du processus de conception et dautre part, lanalyse des impacts des technique : partir de ltude de controverses autour dinnovations, on a pu en effet montrer quel point la dfinition dun dispositif technique engage une certaine dfinition de lenvironnement dans lequel il doit sinsrer, dfinition des acteurs auxquels il est destin, dfinition de leurs comptences, dfinition des relations que ces acteurs entretiennent entre eux, dfinition dun univers matriel prsuppos par le dispositif, dfinition des relations que les acteurs humains entretiennent avec ces lments matriels etc. etc. Plus encore, la forme matrielle prise par le dispositif sinterprte comme le rsultat provisoirement stabilis des discussions qui ont pu avoir lieu sur la dfinition de son environnement et peut tre dcrite comme un scnario dinteraction propos lutilisateur partir duquel celui-ci va constituer ses propres usages. Envisager le mdicament comme objet technique, cest donc essayer de mettre en vidence les liens qui existent entre ses caractristiques matrielles et les formes dusage qui sont associes. Force est de constater que cette question reste assez peu tudi e: il semble quentre la mise sur le march dune nouvelle molcule et laction biochimique de cette molcule dans le corps du patient, toutes les tapes soient transparentes, cest--dire ne servent qu poser de faon rationnelle un diagnostic qui oriente lui-mme vers tel ou tel type de mdicament, lequel, pour peu que le patient se conforme sa prescription, ne pourra rien faire dautre que dinteragir avec les lments convenables du corps humain. Or une simple reconstitution des tapes par lesquelles passe le mdicament soppose cette vision en raccourci : la sociologie des sciences nous permet dentrevoir tout le travail pralable des laboratoires et des cliniciens qui, en mme temps quils stabilisent et testent une molcule en dterminent les applications thrapeutiques, voire redfinissent les pathologies. Les spcialistes du marketing ou de la galnique, les visiteurs mdicaux et les publicitaires, affinent ces mises en relation entre proprits du mdicament et dfinition des usagers, des mdecins aux patients, et construisent peu peu, partir dune molcule de plus en plus labore, un march pour un mdicament : pour vendre le produit, il faut vendre la maladie, serait ainsi le credo des experts en commercialisation (Karsenty, 1994). Plus loin, linteraction mdecin-patient noue lors de la consultation se conclut par la rdaction dune ordonnance, laquelle peut faire lobjet de commentaires plus ou moins tendus, portant, de manire variable, sur la pathologie, sur les mcanismes daction du mdicament, sur la prescription elle-mme, sur le suivi du traitement et ses ventuels effets. Lordonnance, excute par le
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pharmacien, peut tre encore rpte, commente, voire rinscrite sur les emballages des mdicaments, alors que les vignettes, dcolles de lemballage sont colles sur la feuille de maladie. Lensemble mdicaments-feuille de maladie disparat dans une poche en papier qui les drobe aux regards indiscrets et inscrit la pratique quotidienne dans lunivers juridique qui tablit le droit au secret mdical. A destination finale, ou parfois mme en cours de route tant lacheteur est impatient de qualifier son tat ou celui du proche pour lequel il sest procur les mdicaments, lemballage cartonn est ouvert, le conditionnement primaire (blister, flacon etc.) est sorti moiti ou intgralement de cet emballage. La notice est ventuellement dplie, parcourue, lue attentivement, compare lordonnance. Pralablement la prise, dautres gestes plus ou moins techniques sont parfois requis : la poudre du sirop dantibiotique doit tre allonge deau, les deux constituants dun collyre mlangs, les comprims dilus, les suppositoires extraits de leur emballage, les granules homopathiques compts, les gouttes mesures etc. Enfin, le mdicament est ingr ou appliqu, intervalles de temps plus ou moins prcis, des moments de la vie sociale plus ou moins dtermins, et il commence son propre cycle, protg dans lsophage, dgrad dans lestomac, plus ou moins apte durer etc. Pour que nous puissions en arriver ce qui, au moins en mdecine allopathique, est considr comme laction thrapeutique du mdicament savoir une certaine raction biochimique, il faut en passer par une longue liste dtapes qui se droulent en des lieux diffrents, du laboratoire au cabinet, la pharmacie, et au domicile voire dautres lieux, et qui engagent une srie dacteurs soit directement prsents - mdecin, pharmacien, patient, acheteur du mdicament - soit reprsents par les objets manipuls, comme les laboratoires pharmaceutiques, la scurit sociale ou les autorits sanitaires. Ces objets sont eux aussi nombreux et divers : ordonnance, vignettes, feuilles de maladie, emballages externes, emballages en contact avec le mdicament, notices, compte-goutte, cuillre, verre etc. Bref, notre exprience commune nous fait apercevoir le long chemin parcouru par le mdicament avant mme quil nexcute son propre programme daction, long chemin ponctu de transformations, re-formulations, chaque fois source dgarements possibles, mais aussi chemin par lequel se construisent les destins croiss des mdicaments et de leurs malades. On laura compris, ces tapes ne sont pas tenues pour des dtails que lanalyse doit mettre entre parenthses ; bien au contraire, nous ferons lhypothse que cest dans ce parcours que se constitue en partie la relation thrapeutique et que slabore petit petit la signification de lexprience vcue par le patient. Les mdicaments reprsentent lun des dispositifs par lesquels les individus qualifient leurs tats (le mdecin ma donn a, dans la notice ils disent que, cest donc que), prouvent leurs symptmes, construisent une interprtation de leur tat et distribuent des effets et des causes (a va mieux, cest donc que javais a ou ce mdicament ne me fait rien, je larrte etc.). Autrement dit, la liste dj longue des dispositifs intgrs par lanthropologie mdicale - appareils de mesure, de visualisation, questionnaires et formulaires etc. - je propose dajouter le mdicament qui prolonge dans dautres directions la maille des rseaux constitus. Dans cet article qui reste exploratoire, je chercherai donc redonner de lpaisseur toutes ces tapes intermdiaires et reconstituer, au moins en partie, le rseau thrapeutique que le mdicament dcrit par ses dplacements et ses transformations. Pour cela, nous prendrons appui sur un certain nombre dacquis de la sociologie des sciences et des techniques et nous nous intresserons en particulier aux oprations qui, de la conception lutilisation-consommation des mdicaments, mettent en relation les
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formes matrielles et les dispositifs techniques associs au mdicament, ses usages, les formes de relations sociales dans lesquels il sinscrit, les organisations quil suppose etc. Lhypothse de dpart est, on la vu, simple : pour que le principe actif soit en mesure deffectuer le travail qui est attendu de lui, il faut que des conditions pralables aient t instaures et quune multitude dacteurs se soient comports de faon convenable. Autrement dit, le bon fonctionnement du mdicament, mme rduit son programme biochimique de base, requiert un assez grand nombre dinterventions. Heureusement, et cest lanalyse des techniques qui nous lapprend, laction de ces diffrents intervenants nest pas compltement laisse au hasard ni leur propre initiative : le mdicament lui-mme dfinit par sa forme et par tous les dispositifs qui lencadrent un programme daction plus ou moins explicite, il convoque un certain environnement technique et matriel, il assume en quelque sorte une part de ce travail pralable. A linverse, et aussi labor soit-il, il laisse des franges dindtermination, suppose des initiatives et des ressources, et est indissociable dune laction humaine, en particulier de celle de ses utilisateurs : comprendre lusage des mdicaments, cest--dire reconstituer le monde dans lequel ils prennent sens, cest aussi sinterroger sur les ressources mobilises par ses utilisateurs, reconstruire les oprations par lesquelles ils sen saisissent, dployer le faisceau des liens dans lesquels ils les enserrent. Pour entamer ce travail qui, rappelons-le, a un caractre prliminaire, jai choisi de circonscrire lanalyse ce qui suit la dlivrance de lordonnance, de la visite au pharmacien la prise du mdicament. Je laisse donc de ct tout ce qui concerne la mise au point et la mise sur le march des mdicaments, ainsi que leur distribution et la prescription du mdecin : quil soit bien clair que cette sparation est avant tout pratique et que lanalyse faite ici pourrait tre prolonge, avec ses spcificits, vers ces moments pralables. Cette prsentation sera scinde en trois parties : dans les deux premires, nous nous intresserons la manire dont la forme matrielle du mdicament, ici entendu au sens large, incluant les divers emballages, conditionnements, accessoires, notices etc. peut tre mise en relation avec le contexte dusage du mdicament, cest--dire prdtermine les utilisations possibles, souhaites ou au contraire prohibes et dsigne certaines caractristiques de lenvironnement suppos de lutilisateur, voire des comptences mmes de cet utilisateur. La premire partie sera consacre la notice qui prolonge en partie la consultation mdicale et linteraction avec le pharmacien en proposant de faon explicite une dfinition du mdicament et de ses usages ; puis nous considrerons les formes galniques qui se trouvent a priori au point dintersection entre des contraintes mdicales - sous quelle forme le mdicament pourra-t-il tre le plus efficace dun point de vue biochimique ? - et des contraintes dusage - sous quelle forme sera-t-il le mieux accept par le patient ? Dans une troisime partie, nous adopterons un point de vue plus centr sur lusage proprement dit en envisageant le mdicament comme geste technique : nous nous intresserons aux formes de coordination avec soi-mme et avec autrui que suppose en pratique la prise de mdicaments. La notice, mise en forme du rseau medical Comme la plupart des notices et modes demploi relatifs des objets techniques, la notice de mdicament constitue entre les mains de lutilisateur le document de rfrence dans lequel se trouvent explicites les obligations rciproques du dispositif et de son utilisateur, autrement dit ce que lutilisateur peut en attendre et ce quoi il doit se
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conformer en vue den obtenir tel ou tel rsultat. La notice de mdicament prsente de fait des traits communs avec ses consurs (Boullier(1989) et Akrich et Boullier (1991)) comme par exemple la pluralit des vises quelle se donne. Mais elle sen distingue aussi par un certain nombre de caractristiques lies aux relations dans lesquelles sinscrit la prise mdicamenteuse : ainsi, le rapport au mdecin dont le cadre temporel dborde celui dun traitement mdicamenteux, et qui est marqu par un caractre prescriptif na pas dquivalent du ct des objets techniques. Cette association peut mme tre maintenue dans le temps : Lambert et Lambert (1991-1992) notent ainsi que, dans certains cas, le mdicament, qui rpond lattente du patient et aux prvisions du mdecin, et qui, grce lamlioration, rpare la faille, peut devenir personnalis et vcu comme la petite pilule rouge du Dr X . LA NOTICE : UN OBJET INCERTAIN Premire constatation quun chantillon mme faible de notices permet de faire : il nexiste pas de modle unique de notice. Le nombre, la dfinition, lordre et le contenu des rubriques sont variables ; on trouve selon les cas les rubriques suivantes : composition, prsentation, proprits, indications, posologie, mode dadministration, conditions de dlivrance, dure de stabilit, mode demploi, prcautions particulires de conservation, contre-indications, prcautions demploi, effets secondaires possibles, mise en garde, effets indsirables, autres effets possibles, respect de lenvironnement etc. Tout au plus peut-on relever linstar dautres enquteurs (Boullier, 1991) une certaine indigence de la mise en page et une tendance utiliser des caractres de petite taille : cela suffit-il dcourager la lecture ? Rien nest moins sr comme nous le verrons dans la suite. Le modle de la notice comme imprim repli sur lui-mme et log au fond de lemballage carton nest mme pas universel : un fabricant de pilule contraceptive a ainsi choisi de rendre solidaires la notice et le mdicament en prolongeant la plaquette qui contient les pilules par un volet rabattable sur lequel est imprime la notice ; un laboratoire belge a lui intgr une notice dpliante, plastifie, repositionnable, neuf volets, rendant inutiles tui carton et notice papier ; lautre extrme, certaines notices prennent lallure de petits livrets sur papier glac qui constituent presquun produit elles seules. Chaque notice intgre en outre une pluralit dobjectifs dont la composition et le poids relatif sont variables : elle donne des informations gnrales, dispense des connaissances et des conseils gnraux (ne pas laisser porte des enfants), elle peut se faire publicitaire et vanter les mrites du produit et la qualit de sa fabrication, elle propose un mode demploi technique, elle fournit des informations lgales, imposes par la lgislation en vigueur (composition, visa, nom et adresse du laboratoire etc.), et renvoit, dans un certain nombre de circonstances particulires, lutilisateur vers des autorits comptentes (mdecin, pharmacien) dgageant du mme coup la responsabilit du fabricant. Plus rarement, elle certifie certaines qualits non mdicales du produit (respect de lenvironnement par exemple), ou se fait quasi-initiation la mdecine : ainsi, les patchs ou timbres qui reprsentent une forme nouvelle de mdicaments sont-ils accompagns de livrets composs de plusieurs chapitres, lun qui prsente le mcanisme de diffusion du mdicament et ses avantages, un second qui fait office de mode demploi dtaill, soutenu par force dessins, et le troisime qui est consacr la pathologie elle-mme, son volution, les prcautions prendre.
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Au del de cette varit dobjectifs, la notice admet une pluralit de destinataires, le patient certes, mais aussi le pharmacien, les organismes publics, voire le mdecin. Quel patient sintresse au numro dautorisation de mise sur le march, ladresse du laboratoire ou la composition chimique ? Ceci tant, rares sont les procds qui rendent explicite cette htrognit des destinataires ; le langage utilis est assez uniforme, plutt labor du point de vue du vocabulaire mdical, dune syntaxe simple et trs impersonnel : linfinitif est utilis largement. De temps en temps, le rdacteur propose des traductions, plus ou moins russies, qui permettent de passer dun vocabulaire savant un vocabulaire commun. Ainsi dans la notice de Sterimar, produit destin au nettoyage des fosses nasales, est-il expliqu doctement: STERIMAR est compos deau de mer strilise et rendue isotonique. () Isotonique : cest--dire de mme concentration molculaire que les liquides physiologiques humains. (soulign dans le texte) A ct de cette traduction porte limite, la notice de la crme EURAX prsente le cas rare de trois niveaux de langage enchans les uns aux autres, du langage savant, au langage oral en passant par le langage standard : Crme antiprurigineuse 10% de N-Crotonyl-N-thyl-o-toluidine. Prurit est le terme mdical qui dsigne une vive dmangeaison (a gratte!) On pourrait risquer lide selon laquelle plus le produit a de chances dtre utilis en dehors dune relation avec un mdecin, plus le fabricant dploie defforts pour tre compris du grand nombre. Mais les deux exemples choisis, qui concernent des produits grand public, montrent quel point il peut y avoir des stratgies de rdaction diffrentes. LA NOTICE COMME DESCRIPTION DUN RSEAU Nous avons insist jusqu prsent sur la diversit des notices : comprendre prcisment pourquoi telle expression a t choisie plutt quune autre, ou pourquoi telle rubrique vient avant telle autre supposerait de reconstituer la configuration dans laquelle la notice a t rdige : parmi les facteurs explicatifs, on retrouverait sans doute le poids des traditions du laboratoire, sa stratgie commerciale, la recherche dun positionnement par rapport la concurrence, certaines spcificits du mdicament lui-mme, lorganisation du travail dans lentreprise etc. La publication toute rcente dun Vidal pour le grand public modifie la fois la place et le rle de la notice tout comme elle transforme la rpartition des comptences entre professionnels et usagers. Au del de la diversit constate, les notices prsentent aussi un certain nombre de traits communs qui permettent de les identifier comme telles sans ambigut. Au del des quelques marqueurs vidents comme leur position dans lemballage, la prsence de la composition, et le plus souvent, des indications et de la posologie, les notices ont pour point commun de mettre en scne un certain nombre dacteurs, au minimum le laboratoire pharmaceutique, le mdecin, le pharmacien, la scurit sociale, auxquels sajoutent parfois des collectifs tels lindustrie pharmaceutique, les professions de sant et les organisations de consommateurs. La notice inscrit donc laction dans un espace social spcifi : elle rouvre la chambre close du malade, y rapatrie tous les mdiateurs qui ont permis que se constitue son face face avec le mdicament et, pour partie dentre eux, les installe durablement au chevet du patient. En dtaillant un certain nombre de configurations possibles dans les rapports entre le patient et le mdicament, elle rintroduit souvent le mdecin ou le pharmacien
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comme recours oblig. Que certains interprtent cette figure comme une manuvre pour dgager la responsabilit des laboratoires, pourquoi pas ? Cest possible dans certains cas, mais lorsque les indications de mdicaments (antidpresseurs, antipileptiques) sont dlibrment omises, une restriction a t apporte aux droits du patient au nom dune comptence que confre la position de spcialiste et de ce qui est considr comme un amoindrissement de la personne traite, du fait mme de sa pathologie. Sans entrer dans cette recherche des causes, on constate simplement que la notice propose un modle des relations entre les diffrents acteurs dcrits. Ce modle peut ne pas tre accept par les parties prenantes : on sait bien que, nonobstant les mises en garde rptes lenvi par les notices, lautomdication, la rutilisation de mdicaments prescrits dans un contexte diffrent sont monnaie courante. Les mdecins ne sy trompent pas non plus et lisent bien les notices comme une mise en forme du rseau mdical. Dans une enqute sur les psychotropes (Boullier, 1991), ralise pour le compte dune association de consommateurs, les chercheurs ont demand leur avis un certain nombre de praticiens sur les notices des mdicaments faisant lobjet de la comparaison. Plusieurs rsultats de cette enqute mritent dtre souligns. Tout dabord, les mdecins souhaitent une hirarchisation des informations diffrente de celle qui est gnralement propose par la notice, puisquelle va, du plus important au moins important pour eux, des mises en garde pour la conduite de vhicules aux indications du mdicament en passant successivement par le respect de la dose prescrite, la prohibition des boissons alcoolises, la mise hors de porte des enfants, le caractre indispensable de lavis mdical, les risques en cas de grossesse, allaitement, insuffisance respiratoire, glaucome, la prohibition des associations de mdicaments et les risques daccoutumance. Cette liste donne une place prpondrante toutes les informations caractre prescriptif, voire prohibitif : il sagit dencadrer strictement le comportement du patient afin dviter tout usage non conforme ; par ailleurs, en plaant les indications en queue de liste, elle dlimite le champ des comptences respectives du patient et de son mdecin : celui-ci est le mdiateur oblig entre lexprience intime du patient et sa qualification mdicale. Ceci tant, la position que les praticiens soctroient eux-mmes devient parfois pesante comme en tmoigne leur ambivalence lgard dautres aspects de la notice :
Les mdecins souhaitent que lavis mdical soit signal comme condition pralable dans de nombreuses consignes (posologie, effets secondaires, association des mdicaments) mais certains signalent en mme temps labus de ce respect de lavis mdical qui dresponsabilise et qui conduit encombrer la ligne tlphonique du mdecin.

Ils hsitent sur le contenu de la rubrique posologie : faut-il ne rien indiquer, indiquer une valeur minimale, ou une fourchette minimum-maximum ? De mme sur la rubrique effets secondaires, ou encore lorsquil sagit de savoir si la notice des somnifres doit essayer de convaincre (les malades) que leur non-sommeil est normal, considrer que cest perdu davance ou encore que cela relve du mdecin ? Les avis sont partags sur ces points. A chaque fois, il sagit de savoir comment les responsabilits et les comptences se rpartissent, quel endroit sarrte la libert du patient, jusquo lon a le droit de pntrer dans son intimit, et inversement, quel moment le mdecin peut lgitimement se dprendre de la relation de dpendance quil contribue instaurer.

LINDTERMINATION DE LUSAGER OU LE PARADOXE DE LA NOTICE De faon premire vue paradoxale, alors quelle va assez loin dans la spcification des acteurs, la notice maintient la plus grande indtermination quant aux usagers et leur environnement. Ceux qui sont destins les mdicaments sont simplement qualifis par les pathologies qui justifient le traitement. Le lecteur de la notice, celui qui elle sadresse parfois explicitement, est dfini comme un non-enfant qui doit maintenir les mdicaments hors de porte des enfants. Tout se passe comme si la notice navait connatre que le rpondant autoris qui est suppos se confondre avec le patient : mme lorsquil sagit de mdicaments destins exclusivement aux enfants, donc a priori administrs par une tierce personne, rien nest dit ni sur cette personne, ni sur sa relation lenfant, ni encore sur la manire dont elle peut ou doit grer ladministration du mdicament. Ainsi, par exemple, dans le cas du Solacy pdiatrique, la seule mention du mot enfant est faite dans le commentaire standard Ne jamais laisser porte des enfants. Le tlescopage entre deux rubriques produit mme un effet curieux:
POSOLOGIE ET MODE DADMINISTRATION Dissoudre le comprim dans un peu deau ou tout autre liquide froid. A prendre de prfrence au cours des repas. La posologie usuelle est: - de 6 mois 30 mois: 1 comprim par jour. - de 30 mois 5 ans: 2 comprims par jour. - partir de 5 ans: 3 comprims par jour. En cure continue de 3 mois. Dans les cas, se conformer strictement lordonnance de votre mdecin CONDITIONS DE DELIVRANCE Ce mdicament vous a t personnellement prescrit ()

A qui sadresse la prescription ? Il ny a pour la notice quun tre collectif auquel, par commodit, nous donnons lappelation dusager, collectif qui englobe le patient, le lecteur, celui qui dissoud, celui qui prend, celui qui sadresse la prescription etc. De faon similaire dans la notice de STERIMAR, la spcification de ceux qui reoivent le produit ne se fait dans le texte que par lintermdiaire du terme petites narines(/grosses narines), qui renvoit dailleurs une spcification technique, inscrite dans le dispositif du flacon : nous reviendrons sur le point dans la suite. Seule la rfrence visuelle, un schma qui montre un adulte tenant un enfant dans ses bras, permet deffectuer le lien entre les petites narines et le statut denfant : Encore ce lien est-il facultatif, laiss la convenance du lecteur qui choisit lembout le mieux adapt. De faon parallle, si les manipulations ncessaires avant labsorption du mdicament font lobjet de traitements variables, labsorption elle-mme est peu contextualise. Quand il sagit de formes solides avaler, la notice fournit gnralement une indication du moment (au dbut du repas par exemple) et une indication de laccompagnement (un peu deau, un demi-verre deau etc.). Mais ces indications nont rien voir avec les dtails donns par un article dans un magazine grand public (Finger, 1994) qui dfinit, en fonction du type de mdicament, le meilleur moment pour la prise et accompagne ces conseils dune explication, ce qui est rare dans les notices : les mdicaments pour lutter contre la fivre doivent tre pris jen pour agir rapidement, les mdicaments pour lulcre doivent tre pris le soir pour protger un systme digestif qui nest plus protg
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par les aliments, certains mdicaments indigestes comme les anti-inflammatoires peuvent tre pris en milieu de repas dautant que ce nest pas la rapidit de laction qui est recherche etc. Dautres conseils renvoient une dfinition plus fine, plus prcise de lusager en situation: il faut boire au moins un verre deau pour viter que la glule ou le comprim ne colle lsophage ou lestomac, il faut le prendre debout ou assis pour viter quil ne stagne dans lsophage. Il faut faire se laver les dents aux enfants aprs labsorption dun sirop. Quelles quen soient les raisons, la notice apparat donc par contraste trs avare de tout commentaire susceptible dancrer laction dans un environnement plus intime. En rsum de cette analyse des notices, on retiendra que la notice effectue essentiellement un travail de liaison qui, selon les circonstances peut tre plus ou moins active, entre les diffrents acteurs impliqus dans laction thrapeutique ; elle rinscrit le mdicament dans le rseau qui le dfinit, mais laisse indtermin tout ce qui concerne lusager et son environnement proche. Ceci implique de fait quelle dfinit un espace propre lusager o celui-ci, loin dappliquer mcaniquement des consignes, doit dployer une certaine activit, mobiliser des ressources tires de sa propre exprience, voire des comptences externes comme celles du mdecin et du pharmacien ou dautres acteurs, et effectuer un travail de traduction et de contextualisation des lments fournis par la notice. Ce qui ne peut manquer dtonner dans la mesure o plus que tout autre objet technique, le mdicament est inclus dans une relation prescriptive : il faut que le patient se soumette aux modalits du traitement qui a t dfini pour lui, alors que dans le cas de dispositifs techniques ordinaires, lutilisateur est, premire vue, plus impliqu dans la dfinition de ses besoins et de ses usages. Nous allons voir dans la partie suivante qu la diffrence des notices, les formes mdicamenteuses bauchent une spcification des usagers et surtout une diffrenciation dans la population large des utilisateurs. Les formes mdicamenteuses Par formes mdicamenteuses, jentends ici les caractristiques matrielles du produit auquel lusager a affaire, y compris les caractristiques des dispositifs conditionnement, systme de dlivrance des doses, instrument de mesure etc. - qui se trouvent placs en point de passage oblig dans la prise. Dans un premier temps, nous nous intresserons aux relations entre la forme mdicamenteuse et lefficacit thrapeutique ; puis nous essaierons de voir dans quelle mesure lexistence de diffrentes formes peut tre rapporte la prise en compte de certaines caractristiques propres lenvironnement de lusager. DE LOBSERVANCE LEFFICACIT THRAPEUTIQUE en juger par les enqutes quils commanditent et les efforts quils dploient pour trouver des formes innovantes, la galnique est un domaine qui intresse fortement les laboratoires : la forme est considre comme un facteur cl dans lobservance du traitement et comme un des moyens de contourner lambivance des sentiments du patient lgard des mdicaments (Lambert, 1991-1992). Elle reprsentera un avantage concurrentiel important, si le malade est sensible lagrment ou la commodit quelle confre la prise, et que le mdecin y voit un moyen de maximiser ensemble la
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satisfaction de lusager-client et lefficacit de la cure. La forme constitue en tous cas un objet de ngociation entre le mdecin et le patient : selon un sondage ralis par lIFOP (Jullien, 1991) 37% des patients interrogs affirment demander une forme prcise leur mdecin, 36% mentionnent par ailleurs le fait que leur mdecin leur laisse le choix entre plusieurs formes. Les enqutes sur les prfrences des patients sintressent essentiellement la forme galnique, cest--dire la forme du mdicament lui-mme, dcline en multiples catgories : comprims, drages, glules, sirops, ampoules, suppositoires etc. Elles produisent des rsultats qui se traduisent par des noncs du type : les patients trouvent les comprims difficiles avaler, que les hommes, les personnes de 50 64 ans, les malades souffrant de troubles cardiaques et digestifs prfrent les glules, alors que les femmes ont un got prononc pour les drages et apprcient les sachets de poudre honnis par les hommes, et que les employs et les ouvriers sont favorables aux formes liquides etc. (Richard et de Lapouge, 1988) Comme on le voit ces enqutes reprennent des catgories explicatives classiques en sociologie quantitativiste, lge, le sexe, la catgorie socio-professionnelle auxquelles est ajout le type de pathologie. Les rsultats de ces sondages peuvent tre ensuite croiss avec les donnes de march (Delegue et Uchida-Ernouf, 1993) : par la comparaison entre la part de march et le taux de prfrence, les analystes en dduisent les possibilits de segmenter loffre des produits pharmaceutiques en jouant sur la forme galnique. (X, Formes galniques, 1990) Ces enqutes qui prforment les relations quelles mesurent (Madel, 1989) construisent des systmes dquivalence ou de prfrence entre des catgories de patients et des formes de mdicaments. Ces relations peuvent ensuite tre renforces par les choix que font les laboratoires au vu des rsultats de ces enqutes, choix qui se prsentent comme des compromis entre deux formes complmentaires defficacit, lefficacit sociale, cest--dire la capacit du mdicament se faire prendre par le patient et lefficacit biochimique, cest--dire le contrle du parcours corporel effectu par le mdicament et de ses interactions avec les diffrents lments quil rencontre. Au del de ces deux sortes defficacit, les spcialistes sinterrogent aussi sur lefficacit quon pourrait qualifier de symbolique du mdicament ; il est question du mdicament comme rconfort, de la perception affective du mdicament, du mdicament comme signe ou mtaphore, des effets non techniques de la prescription pharmaceutique, toutes faons de considrer les liens possibles entre les caractristiques de prsentation et la manire dont le patient construit une signification son exprience, signification susceptible davoir un effet mesurable en termes mdicaux :
Une exprience intressante a t mene dans un service de cardiologie. Le mme bta-bloquant a t administr sous forme de comprim, de glule blanche et de glule rouge trois groupes de malades souffrant dhypertension et recevant ce traitement pour la premire fois : les patients du groupe recevant la glule rouge ont eu une amlioration de leur tension, aprs un mois de traitement, alors que ceux recevant la glule blanche et le comprim avait des rsultat plus tardifs et moins importants. Les malades recevant les glules rouges ont prcis quils recevaient un dosage fort ! Ils ont t les plus satisfaits de la couleur du mdicament reu, les autres groupes tant assez indiffrents quant la couleur. (Richard et de Lapouge, 1988)

Les laboratoires ne ngligent pas cet aspect, mme si le traitement quils en font se situe un niveau peu labor : des comprims danti-inflammatoires destins aux arthritiques sont ainsi prsents sous forme dosselets, ce qui facilite la prhension chez des patients qui ont des difficults avec leurs articulations mais renvoie aussi la dfinition de la maladie ; ailleurs, un comprim indiqu pour les atteintes cardiaques a une forme de cur stylis. Dans tous les cas, la forme choisie est justifie sur plusieurs plans la fois, symbolique certes mais aussi pratique - elle facilite la prise, ou permet un reprage simplifi des mdicaments et donc vite les erreurs etc. On retrouve ici toute lambigit accorde par les mdecins aux phnomnes deffets placebo qui nont de sens que dans le cadre dun systme explicatif qui construit leur exclusion.
LA PRISE EN COMPTE DES UTILISATEURS

Dans ce qui prcde, nous avons vu comment la relation thrapeutique, et donc le statut de patient de celui auquel le mdicament est destin, se trouve inscrite dans la forme du mdicament. Mais le patient nest pas seulement patient ; il mne diverses activits dans des environnements varis. Le mdicament incorpore aussi un certain nombre de contraintes et de caractristiques supposes de ces environnements. Pour allger le travail des crches ou simplifier la vie des personnes qui travaillent, les laboratoires essaient de mettre au point des produits dont on peut concentrer la prise une fois par jour. Par ailleurs, ils proposent plusieurs versions du mme produit qui correspondent des clientles diffrentes ; laspirine (ou le paractamol) reprsente un cas extrme : il existe des formes croquer, des comprims avaler, des comprims dissoudre, des comprims effervescents, toutes ces formes avec ou sans association de vitamine C, des sirops pour les nourrissons, des poudres diluer pour les petits, des suppositoires avec ou sans association dun calmant etc. Certains mdicaments sont prsents en poudre de manire pouvoir tre incorpors dans la nourriture des personnes ges. Aux EtatsUnis, certains mdicaments pour enfants sont prsents avec diffrents armes afin de rpondre leurs prfrences ; en France, les laboratoires ont essay de remplacer les sirops nocifs pour les dents et trop apprcis des enfants du point des vue des adultes par des soluts buvables au saccharose : il sagit l de trouver un compromis entre les aspirations ventuellement contradictoires des mdecins, des parents et des enfants. Au del de ces exemples qui montrent une prise en compte positive de lexistence dune pluralit dusages et dusagers, il existe des cas dans lequels certaines caractristiques lies la composition du mdicament ou ses mcanismes daction introduisent des contraintes sur les usagers. Par exemple, le fait que ce soit une forme liquide susceptible de se renverser, que le produit soit contenu dans un flacon en verre, fragile, quil faille le conserver au froid ou labri de la lumire, quil requiert des accessoires, que sa prparation ncessite des manipulations, que les prises soient plus ou moins nombreuses dans la journe tous ces lments dfinissent des spectres privilgis quant lenvironnement suppos du patient et ses habitudes. Enfin, le travail sur la forme est lun des moyens privilgis par lesquels on essaie de prvenir des usages dviants : certains mdicaments passent dune forme ventuellement injectable une forme non injectable de manire ne plus tre utiliss par des toxicomanes. En prison, un certain nombre de mdicaments sont dilus et prsents sous forme de fioles, afin dviter dun ct, le stockage et la prise suicidaire,
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et de lautre, la circulation et le trafic. La dfinition des mdicaments prsents en fiole varie selon les tablissements, de mme que les modalits de la prise : dans certaines prisons, seuls les psychotropes sont dilus ; ailleurs, ce sont tous les mdicaments ou plus rarement, aucun ; souvent, le dtenu doit absorber le contenu de sa fiole devant le surveillant ou linfirmire, mais dans certains tablissements, on lui laisse la fiole de manire ce quil absorbe son somnifre lheure la plus propice. Chacune de ces solutions reprsente un compromis diffrent entre des lments htrognes, efficacit mdicamenteuse, droits de la personne, responsabilit lgale, organisation du travail etc. En conclusion, on notera quau travers du choix de telle ou telle forme mdicamenteuse est luvre un processus de segmentation et de spcification de lutilisateur-patient, spcification active quand il sagit dadapter finement des mdicaments des usages supposs, spcification passive quand ce lien forme-usage rsulte dautres considrations que celles portant sur les usages eux-mmes, spcifications proscriptives lorsquil est question dviter certains usages. le mdicament comme action Comme cela a dj t soulign, la prise dun mdicament suppose de la part de lusager le dploiement dune activit et la mobilisation de ressources ; mais nous avons vu plus haut que le mdicament et sa notice prparent dans une certaine mesure ce moment crucial ; de faon plus gnrale, ce que nous appelerons les accessoires du mdicament prennent en charge une partie du travail ncessaire au bon droulement du traitement qui dborde la question de la prise. Autrement dit, pour comprendre ce quengage le suivi dun traitement mdicament, il faut se situer larticulation entre les dispositifs et les usages : dans cette partie, nous chercherons reprer et analyser les diffrentes modalits par lesquelles les formes de coordination associes au traitement se trouvent rparties entre les dispositifs et les usagers. La prise mdicamenteuse nest, comme nous lavons dj not, quun lment dans la liste longue des actions et des dispositifs qui vont du chercheur au patient : or, pour quen bout de course une certaine efficacit thrapeutique puisse tre attribue au mdicament, il est ncessaire que les actions des uns et des autres soient coordonnes dune manire juge convenable. Cette exigence de coordination nest pas impose de lextrieur par lanalyse, elle est clairement dsigne par tous les acteurs, au moins jusquau patient, et inscrite dans un certain nombre de dispositifs comme le Vidal ou lordonnance. Si, comme nous allons le faire ici, nous nous plaons du point de vue dun usager a priori docile et cherchant se conformer la prescription, nous pouvons nanmoins nous demander ce quun tel programme suppose comme dispositifs de coordination. Une enqute (Jonville et Autret, 1994) ralise au sein dun centre anti-poisons partir de tous les appels concernant des erreurs dutilisation des mdicaments en pdiatrie, dmontre que cette proccupation nest pas vaine : on y relve en particulier la diversit des erreurs (qui portent sur la posologie (31,5%) le mdicament (30%), le dosage du mdicament administr (15%), la voie dadministration (11%), le non respect des contre-indications dues lge (4%), la forme galnique (2%), la vitesse dadministration (1%), la dilution (1%), et mme sur la personne (0,5%)!), la varit des personnes, des dispositifs et des actions en cause (la famille, le pharmacien, le mdecin, linfirmire, lautomdication, la mauvaise excution de la prescription, lerreur de dlivrance, lincomprhension de lordonnance ou sa mauvaise rdaction). Autrement dit, les exigences de coordination dans la bonne ralisation dun traitement foisonnent, leur satisfaction engage des acteurs et des dispositifs multiples et, de ce fait, est susceptible de nombreux rats.
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Dans un premier temps, nous nous intresserons aux dispositifs de coordination entre mdecin-laboratoire et patient qui permettent dassurer le respect de la posologie et du dosage. Puis, nous envisagerons les dispositifs de coordination du patient avec luimme : le traitement suppose des prises rptes, intervalles de temps fixs, ventuellement de plusieurs mdicaments ; quels sont les moyens dont le patient dispose pour grer ces diffrents paramtres ? Enfin, nous nous placerons dans le cas, somme toute frquent, o le traitement ncessite des formes de coordination entre plusieurs acteurs, comme, par exemple, lorsque les patients sont des enfants.
LES SYSTMES DE MESURE.

Comme nous lavons mentionn plus haut, les erreurs de posologie et de dosage reprsentent prs de la moiti des causes de recours au centre anti-poisons. Pour des raisons comprhensibles, elles concernent principalement les prparations liquides, quoique, comme nous le verrons plus loin, certaines formes solides spcifiques peuvent aussi entraner quelques difficults. Il existe toute une gamme de dispositifs de mesure, certains qui appartiennent lunivers domestique et servent occasionnellement la prise mdicamenteuse, dautres, au contraire, provenant du laboratoire et insrs sous des formes diverses dans lunivers domestique. Ainsi, nombre de notices utilisent la cuiller caf, la cuiller dessert et la cuiller soupe comme talons de mesure : nous avons affaire ici une chane de traduction lche entre le laboratoire et la maison - les contenances de ces objets usuels sont variables - peut-tre est-elle mme inadquate : la cuiller dessert constitue-t-elle toujours un accessoire indispensable dans lquipement quotidien ? Pour pallier cette difficult, des traductions plus strictes sont parfois proposes, dans les notices ou dans les ouvrages grand public : encore faut-il pour mesurer les 7gr de sirop que contient une cuillre caf mdicalise disposer dune balance de prcision ! Deux formes de traduction entre la mesure de laboratoire et la mesure domestique, plus solidement ancres dans les objets, sont aussi utilises : des dispositifs de mesure spcifiques chaque mdicament et des dispositifs gnraux. Les cuillres doseuses, les mesurettes, gnralement incluses dans lemballage, constituent les prototypes les plus rpandus des dispositifs spcifiques : ces objets se prsentent comme des objets hybrides, dont la forme voque celle dobjets domestiques mais dont la prcision et le calibrage les rapprochent des objets de laboratoire. La pipette intgre au bouchon des flacons de certains sirops pour enfant et gradue en kg de lenfant opre un compromis dun autre genre : ici, cest la forme qui est issue du laboratoire et le systme de mesure qui est cens se rapprocher de lusager. Ce systme qui a t conu en principe pour faciliter le travail des parents appelle en fait une explication systmatique du pharmacien ; linstallation de la pipette, le geste ncessaire pour la dgager du bouchon une fois remplie, auquel sajoute le caractre inhabituel de lchelle de mesure, tous ces lments rompent avec les savoir-faire communs et reconfigurent le rseau de relations : ils rendent ncessaire une tape dapprentissage technique intermdiaire entre lordonnance et la prise, alors que, dans le mme temps, parce quils fusionnent dans un seul geste dtermination de la posologie et dosage, ils transforment une dcision mdicale en manipulation de lusager. Enfin, les dispositifs gnraux, cest--dire qui sont affranchis de la relation un mdicament particulier, sont de deux types : des dispositifs de laboratoire simplement
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transports dans lunivers domestique comme la pipette classique gradue en ml, ou des dispositifs hybrides comme la med-T-spoon (dont lappellation marque dailleurs le caractre hybride): constitue dun manche gradu en millilitres et en quivalent de cuillres caf, pourvue de deux crochets de fixation destines la suspendre un verre, permettant le dosage dune seule main et lempchant de se renverser lors de la position couche. On ne peut rver dun plus bel instrument combinant la fois une grande capacit constituer et maintenir des quivalences et une adaptation trs fine un environnement particulier. Les diffrents dispositifs de mesure que nous avons envisags peuvent tre dcrits selon deux axes principaux : lunivers de rfrence de lobjet-instrument de mesure qui peut, par sa forme mme voquer lunivers domestique, ou celui du laboratoire, ou encore qui se prsente comme une combinaison de diffrents lments, et lunivers de rfrence du systme de mesure dans lequel lusager est appel effectuer son dosage - l encore, on retrouve une oscillation entre les mesures exprimes en ml (ou en gouttes) qui renvoient plutt au laboratoire, et celles exprimes en cuillres ou en kg denfant qui inscrivent laction dans un environnement domestique quotidien. Selon les configurations, la coordination entre le mdecin, le laboratoire et le patient quexige un dosage en concordance avec la posologie indique se trouve ainsi diversement rpartie : elle est parfois effectue par une simple conversion dun systme de mesure scientifique un systme de mesure domestique ce qui ne demande quun faible dplacement de lusager par rapport des pratiques quotidiennes ; dautres fois, elle est ralise par un dispositif hybride ou encore est assure par le transfert dun dispositif de laboratoire qui requiert des savoir-faire spcifiques. Dans ces derniers cas, lacte par lequel le mdicament est dos contribue instaurer une rupture entre lingestion de mdicaments et dautres formes dingestion. Un espace de pratiques proprement thrapeutiques se trouve ainsi dlimit, en continuit avec dautres pratiques externes lunivers domestique. la coordination avec soi -mme ou linscription de la cure dans le temps La thrapie mdicamenteuse suppose une rptition et engage lindividu dans un processus qui exige cohrence et coordination entre ses diffrentes actions. Trs souvent, cette coordination est simplement assure par la mmoire de lindividu, relaye ventuellement par lordonnance ou la rinscription de celle-ci sur les emballages. Les usagers eux-mmes recourrent spontanment cette formule qui consiste retraduire lordonnance du mdecin en une srie dactions organises par un droulement temporel, de la mme manire quils passent, par exemple, de listes dingrdients accroches des recettes une liste dachats organises en fonction du lieu dapprovisionnement (Goody, 1985). Un certain nombre de dispositifs matriels effectuent le mme travail sous une forme diffrente: des piluliers pour la journe, des trousses ou des mini-armoires hebdomadaires qui comportent des compartiments journaliers, eux-mmes diviss en plusieurs compartiments correspondant diffrents moments de la journe, permettent de programmer lavance et pour un temps long le traitement. Au del de ces dispositifs qui rsultent de linitiative du pharmacien ou de lusager, les mdicaments eux-mmes peuvent essayer de faciliter cette coordination temporelle. Les pilules anticonceptionnelles, dont lefficacit est conditionne par la rgularit de la
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prise, comportent des repres temporels varis : sur certains blisters, il faut faire une encoche ou coller une petite vignette pour marquer le jour de la semaine correspondant au premier jour de cure ; pour contrler sa prise, lusagre doit chaque fois faire un petit calcul partir du nombre de comprims dj pris et du jour de dpart. Sur dautres modles, chaque pilule est mise en regard dune indication du jour de la prise ; en croire les professionnels, aucun de ces systmes ne russit dailleurs contourner les difficults quont les femmes suivre rigoureusement leur cure. Ce dispositif est repris par dautres types de mdicaments, en particulier dans le cas dun antidpresseur : les fabricants ont peut-tre fait lhypothse que ltat dpressif entranait une diminution du discernement. Dautres organisations matrielles du mdicament sont l pour prendre en charge des contraintes temporelles spcifiques : ainsi, un antibiotique qui se prend sur cinq jours, raison de deux glules le premier et dune les jours suivants est prsent dans un blister comprenant une case double avec les deux glules, puis quatre cases simples. De la mme faon que dans le cas de la pipette gradue en kg, cette innovation cense simplifier le travail de lusager introduit une difficult supplmentaire : des patients qui ont lhabitude de ne pas compltement sortir le blister du carton pour dgager le mdicament commencent la cure par le mauvais ct et, lorsquils se rendent compte de leur erreur, sont inquiets : ils retournent interroger le pharmacien pour vrifier que toutes les glules sont bien identiques. Autrement dit, quels que soient les dispositifs prvus pour prendre partiellement en charge cette exigence de coordination temporelle, lactivit que dploie lusager est fondamentale et ne se rduit pas laccomplissement dun automatisme, sauf peut-tre si cet automatisme a t par lui programm. la coordination avec autrui et avec soi-mme Cette question, que nous avons dj aborde, se pose essentiellement lorsque le patient nest pas considr comme dot de toutes les capacits ncessaires au suivi dun traitement : le cas des enfants que nous ensisagerons ici est lune des configurations possibles, mais on peut aussi penser aux animaux, aux personnes ges, aux personnes considres comme dmentes, aux prisonniers - nous lavons voqu plus haut - ou encore aux personnes en tat dinsconcience voques dans un autre article de ce numro (Timmermans, 1995). Comment obtenir laccord dun enfant sans pouvoir sappuyer sur lappel la raison ? Les stratgies utilises par les parents ou conseilles dans les ouvrages spcialiss, revues ou livres, dont la prolixit contraste avec le silence des notices, parcourent tous les registres possibles : - la flatterie : on vante la maturit ou le courage ; - lautonomie : on propose lenfant de sadministrer tout seul son mdicament grce au nouvel accessoire qui ne se renverse pas ; - la dissimulation : le mdicament est cach dans un aliment ; - le masquage : il est mlang un produit cens en rendre le got plus agrable ;

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- la participation : apprenez votre enfant se boucher le nez (cela lamusera au moins deux ou trois fois) pour moins sentir le got1 ; - la mise en scne : une cuillre pour nounours peut faire diversion 2 ; - les menaces diverses et le chantage affectif, pratiques moins nobles qui, lorsquelles sont conseilles sont aussi dlimites : il arrivera que votre enfant refuse un jour de prendre un mdicament. Cette situation parat tre lune de celles o un peu de chantage nest pas inutile. Soyez ferme, mais sans duret, et ne punissez jamais votre enfant sil fait des difficults pour prendre un mdicament.3 ; - la crcition qui ncessite soit des accessoires, couverture ou drap de bain en guise de camisole, soit une aide humaine : si le bb crache les mdicaments, demandez quelquun de lui tenir la bouche ouverte pendant que vous faites couler le mdicament au fond de sa bouche, puis refermez lui doucement mais fermement la bouche. 4 ; - et enfin, lalternative technique : sil refuse douvrir les lvres ou vomit systmatiquement aprs avoir ingurgit son sirop reste le bon vieux suppositoire. 5 Chacune de ces stratgies peut tre en certains cas combine avec dautres ; par ailleurs, leur pertinence dpend pour une part du mdicament lui-mme, de sa forme, de son odeur, de sa substituabilit etc. On observe en tous cas que la prise dun mdicament est considre comme une opration suffisamment srieuse pour que (presque) tous moyens soient bons, y compris une forme de violence, soigneusement mesure, qui soppose dautres prceptes ducatifs, suspendus le temps du traitement. Dans des cas plus rares, les efforts de coordination sont motivs non par lexistence dune rsistance mais plutt par des difficults techniques et motrices particulires. Les traitements de lasthme en constituent un exemple particulirement intressant6 : dans les annes rcentes, les formes inhales ont t fortement dveloppes car elles combinent une grande efficacit et labsence deffets secondaires. Or, dans le cas des enfants, se pose un problme de synchronisation entre la pression sur la valve qui libre le produit et linhalation, car ces deux oprations sont souvent assures par des individus diffrents, do la mise au point de diffrents dispositifs comme les chambres dinhalation qui servent dintermdiaire entre larosol et la personne qui respire, ou encore plus radical, un distributeur de doses qui est dclench par le flux inspiratoire. Deuxime difficult, celle de la mesure : Dick Willems (1995) montre comment, dans le cas de lasthme, la possibilit pour le patient de suivre finement et de faon objective lvolution de son tat transforme son rapport la maladie : mais lon voit aussi que la mesure elle-mme suppose un savoir-faire et un contrle moteur qui ne sont pas la porte de jeunes enfants. La mesure de la quantit de mdicament inhal permet de

1 Lison Hufschmitt, op. cit. 2Lison Hufschmitt, op. cit. 3Myriam Stoppard, Guide mdical du bb et de lenfant, Paris : Larousse, 1987, p. 32-35. 4Myriam Stoppard, op.cit. 5Lison Hufschmitt, op. cit. 6 On peut voir aussi larticle de Dick Willems dans ce numro.

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suivre autrement lvolution du patient ; le distributeur de doses prcdent se recharge avec des disques comprenant chacun huit doses de principe actif, chaque dose tant individualise et numrote :
La surveillance du nombre dinhalations journalires est importante pour les parents des enfants asthmatiques, qui peuvent ainsi savoir quelle est la consommation relle du produit au cours de la journe. Tout dpassement de la posologie habituelle, signal dun dsquilibre, est immdiatement repr. Braud (1994)

Enfin, dernier point, il ne suffit pas que lentourage soit persuad que le patient a pris une certaine quantit de mdicament : la prise doit tre perceptible pour le malade luimme, ce qui dans le cas dun produit inhaler nest pas aussi vident que pour des produits ingrer. La prise fait lobjet de traductions sensorielles, artificiellement produites, soit par lajout de saveurs7, soit par lintermdiaire dun sifflet qui sert de tmoin de linhalation. Dans ce dernier cas, nous retrouvons associes plusieurs formes de coordination, coordination avec soi-mme et avec autrui. CONCLUSION Dans cet article, jai essay desquisser de ce que pourrait tre une anthropologie des mdicaments. Deux points principaux me paraissent mriter lattention, car ils dsignent deux axes mthodologiques importants. Tout dabord, lentre par les mdicaments oblige quitter un instant des yeux linteraction mdecin-malade souvent considre comme centrale dans la relation thrapeutique. Plus exactement, elle la repositionne dans un cheveau large de relations qui associent les laboratoires, de la recherche la fabrication et la commercialisation des mdicaments, les pharmaciens, les mdecins et les patients, mais aussi dautres mdiateurs comme les journaux grand public, les livres, les membres dune famille, les collgues, les amis, les relations etc. De faon symtrique, elle interdit aussi de sarrter linteraction mdicament-corps du patient, car dans la description de tout ce qui entoure et soutient le mdicament, nous voyons se dployer au moins en partie ce rseau de relations. De ce point de vue, lapproche que nous suggrons permet daborder avec les mmes outils les mdicaments allopathiques et les autres, voire les mdicaments dans des socits autres que la socit occidentale moderne : comprendre le sens de la relation thrapeutique et dgager ce qui, dans chaque cas, en fait la spcificit suppose alors de rtablir la chane des mdiations qui met en bout de course un individu (ou un collectif) en contact avec un principe curatif, principe qui peut tre ou non dissociable dun rseau de relations.

7 Le got des mdicaments est un thme trs moral et ce titre largement controvers. En ltudiant de

faon plus systmatique, on pourrait sans doute reprer diffrents modles de ce quest la maladie et du rle que doit jouer le mdicament. Certains trouvent par exemple anormal que des mdicaments pdiatriques soient dots de gots agrables ; le mdicament est un devoir pas un plaisir, ou bien il ne doit pas tre confondu avec un aliment. Certains adultes disent associer un got dsagrable la prsence dun principe actif ; dautres, qui partagent lopinion prcdente sur le lien got-efficacit considrent quun got agrable est le signe dun masquage qui lui-mme signifie le mauvais got quil masque 16

En second lieu, nous avons essay de montrer que la prise elle-mme ne devait pas tre mise entre parenthses comme un geste anodin sans intrt. Elle suppose une prparation, une organisation, une inscription dans la dure qui en font un moment bien identifi dans le cours quotidien de lexistence, la rinscrivent dans un parcours thrapeutique auquel elle contribue donner un sens. Une des consquences de ces deux points centraux nous parat tre de poser en des termes particulirement complexes la question de lefficacit : autrement dit, parce que le mdicament tisse un long rseau de relations qui se retrouvent agrges en lui et dans lacte de prise, lattribution univoque un seul de ses lments associs. Leffet placebo parat alors comme un artefact de certains dispositifs exprimentaux qui sacharnent couper certains fils dans cet cheveau serr : prendre au srieux le mdicament dans son parcours, dans ses dispositions, il devient beaucoup plus difficile de faire la distinction entre ces diffrentes formes defficacit. Rfrences AKRICH, M. et D. BOULLIER 1991 Le mode d'emploi: gense, forme et usage. Savoir-faire et pouvoir transmettre, Ethnologie de la France, cahier n6. Paris : Editions de la MSH, p.113131. BANGA, B. 1993 Patch : avantages et inconvnients, Limpatient, n188-189, juillet-aot 1993, p.55-56. BOULLIER, D. (dir.) 1989 Gense des modes demploi : la mise en scne de lutilisateur final. LARES-CCETT. : 121 p. BOULLIER, D. Les conversations tl BOULLIER, D. et M. LEGRAND 1991 Evaluation comparative des notices de somnifres et de tranquillisants, Rennes : Euristic Media, rapport pour Que Choisir ? Sant. BRAUD,G. 1994 Conditionnements. Limagination au pouvoir., Moniteur des Pharmacies et des Laboratoires, n2081, p.12-18. CALLON, M. 1995 Manuel sur les rseaux

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