Anda di halaman 1dari 15

Trauma Kornea dan Sclera

M. Bowes Hamill, MD
Departemen Ophthalmology, Baylor College of Medicine, 6565 Fannin, NC 205, Houton,
!" ##0$0, %&'
Ophthalmol Clin N Am l5 (2002) l85-l94
Trauma pada kornea dan sklera umum terjadi : tinjauan terhadap database dari United
States Eye lnjury Registry (USElR) mengungkapkan bahwa l0% dari semua cedera mata
serius yang dilaporkan melibatkan kornea dan sclera. Pria lima kali lebih banyak terkena
daripada wanita (76% banding 24%). Cedera ini juga lebih sering terjadi pada kelompok usia
muda 54% pasien dengan usia di bawah 40 tahun, dan kurang dari l0% dengan usia di atas
60 tahun. Menariknya, kurang dari setengah dari cedera kornea-sklera terjadi di rumah.
Meskipun secara klasik dihubungkan dengan dampak dari proyektil kecepatan tinggi atau
benda tajam, cedera oleh benda tumpul (memar dan ruptur) dilaporkan oleh USElR
terhitung hampir sepertiga dari cedera. Karena itu, trauma tumpul merupakan mekanisme
penting dari cedera, terutama pada orang tua, di mana trauma okular karena jatuh sering
mengakibatkan salah satu laserasi kornea-sklera anterior, (biasanya pada lokasi operasi
mata sebelumnya) atau ruptur sklera posterior. Pada kelompok usia yang lebih muda,
trauma okular merupakan akibat dari kecelakaan kendaraan bermotor sebanyak l2% dari
kasus cedera kornea-sklera di USElR.
Terlepas dari etiologi cedera, algoritma penatalaksanaannya serupa. Empat langkah
penatalaksanaannya adalah:
l. Evaluasi lengkap dari mata dan adneksa
2. Pengujian tambahan yang diperlukan
3. ldentifikasi faktor-faktor untuk menemukan penatalaksanaannya
4. Rencana pengembangan dan pelaksanaan terapi
Dua jenis kesalahan yang terjadi dalam mengevaluasi cedera okular yaitu : kesalahan dalam
pelaksanaan dan kelalaian. Kesalahan pelaksanaan (melakukan operasi atau memberikan
pengobatan yang tidak sesuai atau kontraindikasi) yang untungnya sangat jarang
terjadi. Umumnya kesalahan terjadi karena kelalaian, paling sering karena gagal untuk
menghargai sejauh mana sebenarnya cederanya atau mengabaikan pertimbangan semua
aspek kondisi medis pasien ketika merancang dan menerapkan rencana pengobatan.
Evaluasi
(i)ayat
Riwayat cedera mata adalah salah satu aspek yang paling penting dalam mengevaluasi
pasien. Satu-satunya fakta riwayat penyakit yang paling penting adalah deskripsi terperinci
dari peristiwa trauma. Dengan memahami keadaan cedera, pemeriksa dapat mulai untuk
membuat penilaian kemungkinan resiko yang tidak terduga dari cedera bola mata, seperti
l
perforasi bola mata, ruptur sklera posterior, benda asing intraokular, atau paparan
kimia. Riwayat penyakit juga akan membantu pemeriksa dalam menilai resiko pasien
terkontaminasi mikroba sehingga bisa memulai pemberian anti profilaksis mikroba.
*emeri+aan
Pemeriksaan cedera pasien harus dilakukan secara terperinci dan menyeluruh.
Pemeriksaan segmen anterior membutuhkan alat pencahayaan dan pembesaran yang
baik. ldealnya, pemeriksaan harus dilakukan dengan slit lamp, tetapi jika tidak tersedia,
dapat menggunakan senter atau sumber cahaya lainnya dengan intensitas tinggi dan lensa
pembesar yang mungkin digunakan untuk memeriksa permukaan mata dan segmen anterior
secara hati-hati. Pemeriksaan slit lamp harus dilakukan berdasarkan urutannya. Kelopak
mata, bulu mata, dan konjungtiva diikuti oleh kornea, segmen anterior, dan sklera
anterior. Penting bahwa pemeriksa tidak mencurahkan semua perhatiannya ke lokasi
trauma, melainkan mengikuti urutan standar, memastikan bahwa segmen anterior diperiksa
sepenuhnya dan tidak ada tanda-tanda trauma yang terlewatkan atau diabaikan.
Teknik pencahayaan ganda harus dimanfaatkan sebaik mungkin sehingga bisa
mendapatkan tanda-tanda cedera okular yang baik. Yang terpenting di antaranya adalah
pencahayaan langsung, yang dapat mengungkapkan cedera secara jelas. Teknik lainnya,
seperti pencahayaan tidak langsung, sclerotic scatter, dan retroillumination, dan evaluasi
transmisi optik dari sifat lensa dan kornea melalui refleks fundus, juga penting.
Sclerotic scatter sangat membantu untuk melihat secara halus luka kornea dan benda
asing intrakornea. Dengan memutar menara celah sehingga sinar celah diarahkan ke
persimpangan kornea-sklera dan diperiksa ke sentral kornea, jika ada diskontinuitas di
stroma pada kornea akan jelas terlihat. Teknik pencahayaan ini dapat sangat membantu
apakah di lokasi tersebut baik-baik saja, adanya laserasi kornea yang merupakan hasil
dari penetrasi trauma yang berasal dari benda bermata tajam, benda asing kecepatan
tinggi.
Retroillumination dari refleks cahaya fundus juga dapat membantu dalam mendeteksi
diskontinuitas pada lensa dan kornea. Tidak jarang, bukti satu-satunya penetrasi okular
oleh benda asing kecil mungkin aberasi optik di material lensa yang hanya bisa terlihat
dengan pencahayaan ini. (Gambarl). Teknik yang berguna lainnya untuk melihat
penetrasi intraokular adalah melihat iris yang tidak berdilatasi dengan retroillumination
fundus. Banyak macam diskontinuitas stroma iris yang dapat dideteksi dengan teknik ini,
setelah dilatasi, kedudukan lensa dapat diperiksa secara hati-hati untuk melihat adanya
kerusakan lentikular akibat penetrasi intraokular (Gambar 2).
Dalam pengaturan kemungkinan adanya benda asing intraokular, harus dilakukan
gonioscopy harus dilakukan jika bola mata tidak terganggu. Memanfaatkan lensa Zeiss
empat cermin Gonio, gonioscopy dapat dilakukan secara baik tanpa mengulang faktor
risiko kerusakan okular.
Tes Seidell juga membantu dalam mendeteksi cedera penetrasi kornea. la mengambil
keuntungan dari penggunaan konsentrasi tinggi dari fluorescein. Ketika konsentrasi
fluorescein dioleskan pada permukaan kornea (cara terbaik dengan menggunakan strip
fluorescein dibandingkan dengan menggunakan cairan), air bocor dari kornea pada mata
2
yang luka mencairkan pewarna fluoresensi dengan warna hijau apel yang muncul di
lokasi yang bocor. Jika diskontinuitas kornea sudah teridentifikasi, pemeriksa harus
memastikan bahwa struktur intraokular tidak terlibat dan bahwa benda asing tidak
berada di dalam bola mata.
Pengukuran tekanan intraokular umumnya kontraindikasi jika bola mata terbuka. Hal ini
dapat membantu dalam kasus ruptur sklera posterior (meskipun tekanan intraokular
yang normal tidak menutup kemungkinan adanya ruptur atau laserasi posterior).
Pemeriksaan dilatasi fundus sangat penting.
Gambar. l. Benda asing yang kecil dan berkecepatan tinggi bisa sesekali menembus mata hanya
dengan menimbulkan gangguan permukaan yang minimum. lni adalah foto pasien dengan benda
asing intravitreal menggambarkan banyaknya refleks merah dalam mendeteksi adanya cedera
penetrasi. Diskontinuitas dari refleks merah homogen yang normal dapat dengan mudah dilihat,
menunjukkan kerusakan pada kristal lensa dan mengingatkan pemeriksa dengan keberadaan benda
asing intraokular.
Gambar. 2. Diskontinuitas dalam iris juga dapat mengingatkan pemeriksa akan adanya benda asing
intraokular atau luka tak terduga. Perhatikan defek iris perifer pada arah jam l0:00. Pasien ini cedera
karena kawat, yang tidak dipertahankan. Lensa awalnya dianggap normal, namun pemeriksaan dasar
kapsul lensa yang mengungkapkan bahwa lensa akan ruptur.
Setelah melakukan anamnesa dan pemeriksaan secara teliti, pemeriksa harus menentukan
apakah pemeriksaan tambahan diperlukan. Kelengkapan mengenai riwayat penyakit,
pemeriksaan, dan pemeriksaan tambahan yang diperlukan harus dilakukan oleh pemeriksa
dengan selengkap mungkin untuk melihat adanya kemungkinan luasnya cedera dan faktor-
faktor lain di status medis pasien yang akan mempengaruhi evaluasi dan penatalaksanaan
lebih lanjut; rencana terapi dapat dikembangkan. Rencana tersebut harus mencakup
intervensi dari awal sampai akhir sebaik ketetapan dalam "poin keputusan" perjalanan klinis
pasien yang akan menentukan pengambilan keputusan atau evaluasi lebih
3
lanjut. Pengelolaan cedera ini hingga proses pemikiran, dibandingkan dengan respon
refleksif terhadap cedera yang nyata.
Pertimbangan perawatan umum
Salah satu keputusan pertama yang dibuat dalam pengelolaan cedera segmen anterior
adalah apakah pasien akan membutuhkan pengobatan dengan bedah dibandingkan dengan
pengobatan non bedah (lihat juga artikel berjudul ''Strategi berpikir dalam penatalaksanaan
trauma mata" pada tinjauan ini). Tiga pertanyaan yang paling menentukan dalam
menentukan arah dalam penatalaksanaannya adalah:
l. Apakah ada keterlibatan lapisan kornea secara parsial atau seluruhnya?
2. Apakah laserasi / diskontinuitas kornea berjalan sendiri dengan tekanan intraokular
yang normal atau kah ada kebocoran aktif?
3. Apakah ada kondisi lain yang menyertai yang membutuhkan perbaikan dengan
bedah jika luka tidak menutup sendiri (kelainan topografi kornea yang signifikan,
cedera pada anak atau individu lain yang mungkin tidak mampu untuk melindungi
matanya selama proses penyembuhan, dan lainnya)?
Dengan penutupan sendiri luka kornea yang kecil, tanpa adanya kelainan lengkung kornea
yang signifikan, satu-satunya pengobatan yang mungkin diperlukan adalah antibiotik untuk
mencegah infeksi mata. Dengan luka yang sedikit lebih besar, perban lensa kontak mungkin
cukup.
Dengan adanya luka yang (atau mungkin rentan terhadap) bocor atau yang membutuhkan
dukungan lebih dari sebuah perban lensa kontak, perekat jaringan cyanoacrylate bisa
sangat bermanfaat dalam memberikan dukungan yang bertahan lama selama beberapa hari
sampai beberapa minggu. Teknik aplikasinya sangat mudah. Cyanoacrylate dipasang
sebagai hasil dari polimerisasi anionik, yang segera dimulai pada paparan udara. Untuk
alasan ini sangat penting untuk mengeringkan permukaan kornea sebelum penerapan
perekat. Lem perlu dilekatkan pada fondasi yang baik, dan dengan demikian setiap jaringan
longgar atau jaringan nekrotik harus didebridement pertama kali. Teknik sederhana yang
sukses kami temukan adalah penggunaan aplikator seperti 3-0 atau 4-0 pemeriksaan
Bowman. Aplikator "diisi" dengan perekat film tipis pada ujungnya oleh asisten sementara
ahli bedah mengeringkan kornea dengan satu tangan dan segera melekatkan lem pada
defek dengan gerakan cepat (Untuk melekatkan perekat film setipis mungkin ke permukaan
kornea). Film ini dibiarkan kering, dan selanjutnya pelindung ditambahkan seperlunya untuk
membangun lapisan lem yang cukup tebal (Gambar 3). Pemberian lem yang berlebihan
harus dihindari karena akan menghasilkan plak lem yang tinggi yang dapat bergoyang tiap
kedipan kelopak mata dan dengan demikian menjadi kendor. Pada kasus kornea yang
sangat tipis (misalnya, descemetocoele), gerakan lem dapat menyebabkan pengeluaran air
mata dan avulsi dari jaringan yang mendasarinya, dan hasilnya, memacu defek kornea yang
lebih besar daripada aslinya. Sebuah perban lensa kontak harus dilekatkan pada kornea
segera setelah perekatan dan dibiarkan di tempat yang diperlukan. Kebanyakan aplikasi lem
tetap stabil selama beberapa hari atau minggu, tetapi jika dilekatkan pada daerah yang
didebridement dari jaringan nekrotik dan epitelium, lem akan bertahan di tempatnya selama
lebih dari sebulan.
4
Trauma kornea non-penetrasi juga dapat mengakibatkan penutupan sebagian atau
keseluruhan tebal kornea. Jika penutupan terhidrasi dengan baik dan tidak basah, harus
direposisi dan ditutup dengan balutan soft lens (Gambar 4). Hasil pendekatan non-
pembedahan ini dapat menghasilkan hasil keratorefractive yang terbaik. Jahitan sering
mengubah permukaan dasar kornea, seringkali dengan hasil visual yang suboptimal. Jika
penutupan kering atau basah, posisi dan jahitan fiksasi mungkin diperlukan.
Gambar. 3. Bila diterapkan dengan benar, perekat jaringan cyanoacrylate bisa menjadi alternatif yang
sangat membantu untuk menutup defek kornea. Seperti terlihat pada foto pasien dengan perforasi
kornea sekunder karena kornea arthritis melt, jumlah perekat harus dijaga pada keadaan yang
minimum untuk menghindari profil yang tinggi. Dengan aplikasi kelebihan lem, jika pasien berkedip
akan menyebabkan lem berubah menjadi batu dan mungkin mengakibatkan kehilangan awal bercak
lem dengan kemungkinan memburuknya defek yang mendasarinya. Sebuah perban soft lens harus
selalu dipakai menutupi setelah adanya lem.
Gambar. 4. Pasien ini ditembak dengan pistol gabus pada jarak dekat, memiliki posisi lapisan kornea
yang sebagian menutup dengan baik, yang diobati dengan penerapan balutan soft lens. Dengan
menjaga posisi flap, lensa kontak dapat menyembuhkan dengan induksi astigmatisme yang minimal.
Perbaikan pembedahan
Secara umum, sangat baik untuk melakukan operasi rekonstruksi sesegera mungkin setelah
cedera untuk mengurangi resiko perdarahan dan waktu pengeringan untuk prolaps jaringan
intraokular. Waktu operasi tidak bisa ditentukan, namun berkaitan dengan kondisi medis
pasien dan waktu terakhirnya mengkonsumsi makanan.
*enatala+anaan preoperatif
Setiap pasien yang diketahui atau diduga cedera kornea atau sklera harus memiliki perisai
atau tempat penutup mata yang kaku untuk melindungi bola mata dari tekanan eksternal. lni
juga memberitahu anestesi dan staf lain bahwa pasien memiliki cedera bola mata
5
terbuka. Profilaksis antibiotik sistemik juga harus dilakukan kecuali kalau pemeliharaan
direncanakan sebagai bagian dari prosedur bedah.
*eriapan ,edah
Karena resiko penolakan isi intraokular dan pengenalan obat beracun ke interior okular,
pasien dengan cedera terbuka seharusnya tidak menerima obat okular topikal dan harus
disiapkan berbeda dari orang-orang dengan operasi elektif. Teknik "sentuhan minimal" harus
digunakan: kulit di sekelilingnya dan bulu mata dibersihkan dengan lembut oleh aplikator
berujung kapas, tanpa tekanan yang diletakkan pada bola mata. Para agen antiseptik harus
dijauhkan dari permukaan okular, irigasi hanya dengan garam, jika sama sekali. Hal ini
untuk mencegah potensi bahan beracun yang masuk ke kompartemen intraokular. Teknik
draping juga perlu dimodifikasi: harus diterapkan dengan lembut pada permukaan mata
dengan kelopak mata dijaga dalam keadaan terbuka oleh asisten untuk menghindari
tekanan pada mata.
*erencanaan operai
Sebelum operasi, kebutuhan khusus (misalnya, alat vitrectomy) dan personil (misalnya,
spesialis vitreoretinal) harus ditentukan untuk menghindari penundaan selama prosedur
pembedahan.
*er,ai+an cedera +ornea
Tiga tujuan dalam pembedahan adalah:
l. Sebuah bola mata yang kedap
2. Pemulihan anatomi aslinya
3. Pemulihan fungsinya
Salah satu langkah pertama dalam rekonstruksi kornea adalah pemulihan integritas kedap
bola mata, sebagai perbaikan lebih lanjut kornea atau rekonstruksi segmen anterior sangat
difasilitasi oleh bola mata yang utuh dengan tekanan cukup normal. Salah satu langkah awal
adalah penatalaksanaan jaringan yang prolaps. Jika lensa atau vitreous keluar melalui luka,
jaringan ini harus dipotong pada permukaan kornea. Dalam hal iris, retina, atau koroid (atau
dicurigai sebagai) prolaps, mereka harus direposisi dengan baik. Reposisi yang terbaik
dicapai dengan memanipulasi jaringan yang terkena dengan bahan viskoelastik atau bahan
yang halus sehingga dapat mencegah kerusakan struktural tambahan. Untuk reposisi
jaringan yang prolaps, tekanan dalam bola mata tidak boleh lebih tinggi dari tekanan bocor
pada luka. Hal ini sering menjadi masalah bagi ahli bedah yang kurang berpengalaman yang
mencoba untuk mereposisi iris dengan menginjeksi bahan viskoelastik ke ruang anterior
dengan ketidakmampuan untuk menggantikan iris atau yang kemudian memperlanjut
prolaps iris. Dalam situasi ini, beberapa dari volume ruang anterior (baik aquos atau
viskoelastik yang sebelumnya disuntikkan) harus sebelumnya dihilangkan untuk upaya
mereposisi lebih lanjut sehingga tercipta "Ruang" di dalam ruang anterior dan
memungkinkan bahan viskoelastik tambahan disuntikkan untuk mereposisi struktur yang
prolaps tanpa menaikkan tekanan intraokular. Dalam hal prolaps yang muncul kembali, iris
dapat ditempatkan posisinya dalam ruang anterior oleh asisten sementara jahitan
6
ditempatkan menyilang untuk menutupi luka di kornea mata untuk mempertahankan tekanan
intraokular.
*emulihan hu,ungan anatomi
Karena sifat kritis terhadap kelengkungan kornea untuk sistem optik, pemulihan hubungan
anatomis yang normal sangat penting. Pemulihan anatomi harus terjadi bersamaan dengan
terbentuknya bola mata yang kedap. Dokter bedah terlebih dahulu harus mengidentifikasi
dan menutup semua petanda anatomi: limbus, pinggiran laserasi kornea yang bertaburan,
garis berpigmen di daerah epitel kornea atau subepitel, dan bekas luka yang akan
muncul. Dengan menyusuri petanda dengan benar, perbaikan anatomi dari luka sangat
sederhana. Sebaliknya, jika pendekatannya salah sering menyebabkan kegagalan dalam
pemulihan fungsi kornea. Harus diingat bahwa hilangnya jaringan kornea sangat jarang;
ketika petanda tidak dapat ditemukan atau jika tepi luka tidak terlihat seperti "datang
bersama" dengan benar, sebuah pencarian harus dibuat untuk mencari sebagian fragmen
atau tepi kornea yang terkoyak, yang mungkin dapat ditemukan di sekitar bawah permukaan
kornea.
*engaruh -ahitan pada -aringan
Dokter bedah harus memiliki pemahaman yang baik tentang efek dari penutupan itu sendiri
pada permukaan kornea. Apapun metode yang digunakan, pengaruh fundamental dari
jahitan apapun untuk mengkompresi tepi luka. Kompresi jaringan, bagaimanapun, mengarah
ke pendataran permukaan di atas kornea dan penyimpangan keratorefraktif. Untuk
mengurangi hal merugikan ini, pengaruh dari beberapa jenis jahitan yang berbeda harus
dipahami secara jelas.
Model paling sederhana adalah jahitan loop terputus (Gambar 5), yang tidak hanya
menghasilkan bidang kompresi pada jaringan yang terkandung dalam jahitan loop (lihat
Gambar. 5A), tetapi juga zona kompresi yang meluas jauh dari jahitan (lihat Gambar.
5B). Zona kompresi untuk jahitan terputus memiliki konfigurasi kasar berbentuk
segitiga. Penutupan luka dicapai ketika zona kompresi berbatasan dengan baik, kebocoran
luka terjadi ketika keadaan zona kompresi tidak cukup tumpang tindih. Jahitan, terlepas dari
desain, mereka mencari konfigurasi geometris yang stabil saat diperketat. Jahitan yang
terputus memiliki konfigurasi yang paling stabil pada loop planar (Gambar 6) (jahitan
berjalan mencoba mencapai garis yang lurus; Gambar. 7). Jaringan yang berada di dalam
jahitan akan melengkung dan berubah (Gambar 8).
Untuk penyembuhan yang tepat, tepi jaringan harus terposisi dengan benar. Setiap alur
yang kelebihan atau kekurangan akan menghasilkan distorsi permukaan yang
permanen. Untuk menghindari inversi atau (lnternal atau eksternal) luka terbuka lebar,
keadaan pada tepi jaringan internal dan eksternal harus sama. Hal ini sulit dicapai jika
gigitan jahitan tidak sama kedalaman dan penempatannya (Gambar 9). Untuk menghindari
distorsi jaringan karena pengetatan, jahitan terputus harus ditempatkan dalam konfigurasi
yang sebaik mungkin untuk mencapai konfigurasi yang paling stabil. Konfigurasi yang stabil
dari jahitan terputus adalah lingkaran planar. Konfigurasi lingkaran planar adalah,
bagaimanapun, secara teknis sulit dicapai. Hal yang menjanjikan ialah jahitan "kotak",
seperti ditunjukkan pada Gambar. l0. Meskipun ada beberapa kompresi luka dan
permukaan atas yang tidak merata saat loop dikencangkan, ujung-ujungnya dipegang dalam
7
posisi anatomi yang benar. Dengan melepas jahitan saat penyembuhan kornea berikut,
kompresi yang merata dihilangkan dan anatomi kornea yang berlebihan dipulihkan.
Gambar. 5. Jahitan akan menghasilkan aposisi dengan mengompresi jaringan dalam loop. Jahitan
terputus memacu kompresi dalam jaringan yang terkandung dalam jahitan loop (A) dan zona
kompresi memperluas dari jahitan itu sendiri. (B) Zona kompresi memiliki kira-kira konfigurasi
berbentuk segitiga. Penutupan luka dapat dicapai ketika zona kompresi yang memadai berbatasan.
Kebocoran luka terjadi bila ada zona kompresi yang tumpang tindih sehingga memungkinkan luka
membuka lebar dan bocor.
Gambar. 6. Terlepas dari desain, jahitan mencari, ketika direkatkan, mereka membentuk konfigurasi
geometris yang paling stabil. Jahitan yang terganggu memiliki konfigurasi yang paling stabil dalam
loop planar mereka.
Gambar. 7. Dalam perjalanan jahitan yang mencoba untuk mencapai garis lurus sebagai konfigurasi
mereka yang paling stabil.
Gambar. 8. Jaringan yang berada di bawah jahitan melengkung dan terdistorsi dengan tekanan
jahitan sebagai pencapaian dari konfigurasi geometri yang paling stabil.
8
Gambar. 9. Untuk menghindari inversi atau (internal atau eksternal) luka terbuka lebar, tekanan di
sudut-sudut tepi jaringan internal dan eksternal harus sama. Hal ini sulit untuk dicapai jika gigitan
jahitan kedalaman dan penempatannya tidak sama.
Gambar. l0. Untuk menghindari distorsi jaringan, jahitan harus ditempatkan dalam konfigurasi
geometrisnya yang paling stabil. Untuk jahitan yang terganggu secara sederhana, konfigurasinya
adalah lingkaran. Melewati jahitan loop yang merupakan lingkaran planar sulit. Ketebalan jahitan
"kotak" menghasilkan hasil yang menjanjikan. Sedangkan ada kompresi jaringan karena perekatan,
tidak ada pelebaran, mengesampingkan, atau membawahi pembuatannya, dan dengan demikian
dengan penghapusan jahitan arsitektur jaringan di atasnya akan bertahan.
Jahitan jelujur memiliki efek yang lebih kompleks pada jaringan yang terkandung di
dalamnya: satu jahitan jelujur sederhana akan menyebabkan luka horizontal yang tidak
sama sebesar sekitar satu banding setengah dari rata-rata gigitan jahitan (Gbr. ll). Untuk
mencegah luka yang tidak rata, perlu untuk memanfaatkan konfigurasi jahitan penguncian
atau "bootlace". Akibat dari efek kompresi yang berkelanjutan secara alami dalam menyusuri
jahitan, mereka juga cenderung untuk meratakan permukaan atas kornea dan meluruskan
luka yang melengkung (Gambar l2). Untuk alasan ini, jahitan jelujur pada luka kornea tidak
direkomendasikan. (Luka yang tidak rata dapat terbentuk oleh jahitan yang terganggu jika
jahitan tidak ditempatkan 90 dari laserasi [Gambar. l3A].) Hal ini terutama menonjol dalam
luka lengkung, di mana luka yang tidak rata dapat mengakibatkan "dog earing" dari satu
bagian luka dengan jarak kompensasi dibagian yang berdekatan (lihat Gambar. l3B).
lni adalah tugas kami untuk memanfaatkan ketebalan jahitan yang terganggu dalam
perbaikan luka kornea untuk menghindari kesulitan tersebut. Bahwa mungkin ada kebocoran
luka sesekali melalui alur jahitan untuk 8 sampai 24 jam pertama setelah operasi, bagian
internal jahitan dengan cepat ditutupi dengan membran descemet yang baru.
9
Gambar. ll. Jahitan jelujur memiliki efek yang lebih kompleks pada jaringan yang terkandung di
dalamnya: satu jahitan jelujur sederhana akan menyebabkan luka horizontal yang tidak sama sebesar
sekitar satu banding setengah dari rata-rata gigitan jahitan.
Gambar. l2. Karena sifat alami lanjutan dari efek kompresi jahitan jelujur, mereka juga cenderung
untuk meratakan permukaan atas kornea sepanjang jahitan serta untuk meluruskan luka lengkung.
Gambar. l3. (A) Luka yang tidak rata juga dapat terjadi karena jahitan yang terganggu jika jahitan
tidak ditempatkan 90 dari laserasi. (B) Hal ini terutama menonjol pada luka lengkung dimana luka
yang tidak rata dapat menghasilkan "dog ear" dari satu bagian luka dengan kompensasi luka yang
melebar di daerah lain.
(etorai arite+tur fungional
Bagaimanapun hasil yang baik setelah dilakukan perbaikan pada fungsi kornea bergantung
pada restorasi anatominya, ini saja tidak tentu menjamin arsitektur fungsionalnya: jaringan
distorsi yang disebabkan oleh jahitan dapat menurunkan penglihatan. Akhir dari proses
penyembuhan, kurvatur kornea yang abnormal dipacu oleh efek kompresi jahitan yang tidak
selesai setelah pelepasan jahitan.
Dr Jim Rowsey dan Dr James C. Hayes membuat kontribusi yang signifikan terhadap awal
pemulihan fungsional dari laserasi kornea pada tahun l984 berdasarkan sifat keratorefleksi
kornea setelah diinsisi dan penempatan jahitan. Hal ini sudah diobservasi bahwa kornea
yang normal merata pada setiap insisi vertikal dan kornea merata pada setiap jahitan insisi
(karena efek kompresi dari jahitan itu sendiri), tetapi langkah pendekatannya dengan
perekatan jahitan limbal. Pada prinsipnya, Rowsey dan Hayes merekomendasikan bahwa
laserasi kornea dapat ditutup dengan jahitan panjang ketat di tepi kornea. Jahitan ini
menyebabkan pinggiran kornea menjadi datar karena overcompression dari luka perifer dan
steepening di pusat kornea. Pusat kornea dapat ditutup lebih pendek, lebih banyak ruang
yang menimal yang mengalami tekanan, sehingga mengalami konservasi pada pusat
l0
kornea. keuntungan dari teknik ini membutuhkan dua elemen tambahan, kemampuan untuk
mengukur dan mengontrol kelengkungan kornea selama perbaikan kornea. Hal ini dicapai
dengan keratometry intraoperatif dan pemanfaatan slipknots.
.eratometri intraoperatif
Teknik keratometri ini secara fundamental berbeda dari teknik keratometry secara kualitatif
umumnya yang digunakan dalam pengaturan kantor: pengukuran tingkat kelengkungan
kornea tidak begitu penting dalam hasil fungsional seperti penilaian terhadap kebulatan
relatif permukaan kornea (penilaian kualitatif dari pada kuantitatif keratometry). Evaluasi
keratometry kualitatif akan mengenali Silindris dan mengidentifikasi axis, namun akan
memungkinkan hanya perkiraan tingkat Silindris tersebut. Sejumlah keratometers kualitatif
dan teknik telah dikembangkan, dan hampir semuanya memerlukan refleksi dari permukaan
kornea, dan dengan demikian, permukaan epitel halus. Dua dari perangkat sederhana
adalah Flieringaring atau bergantung keamanan pin, keduanya tersedia di kamar operasi
oftalmologi dan tidak memerlukan daya eksternal atau kalibrasi. Mereka ditempatkan dekat
dengan permukaan okular, dan mereka melakukan refleksi pada permukaan kornea. Setiap
hasil penyimpangan dari permukaan yang mengalami distorsi bola mata digambarkan dan
diwaspadai ahli bedah untuk keadaan astigmatis (gambar l4.)
Gambar. l4. Untuk melakukan keratometry kualitatif memanfaatkan pin pengaman, yang diletakkan
dekat dengan permukaan okular, di mana refleksinya diperiksa. Setiap deviasi dari lengkung
permukaan mata akan menghasilkan distorsi dari refleksi. Dalam foto ini, refleksinya lebih menjorok
antara arah pukul l0.00 dan pukul 02:00, mengidentifikasi jahitan ketat di daerah ini.
&lip +not
Ketelitian jahitan, dan kompresi pada kornea, bisa disesuaikan jika slipknots digunakan.
Terry slipknot adalah penjahitan yang dilakukan hanya setengah permukaan, sedangkan
dangle slipknot adalah keseluruhan. Kedua jenis ini memungkinkan ahli bedah untuk
mempertahankan penutupan luka sekaligus menyesuaikan tingkat kompresi jaringan dan
dengan demikian kornea merata / steepening.
Maalah +huu dalam penutupan ul+u +ornea
Tiga masalah yang menjadi perhatian khusus: fragmen longgar; kehilangan jaringan, dan
bola mata yang tidak kedap. Kehilangan jaringan longgar yang tidak biasa. Sebagian
fragmen tetap melekat pada kornea, meskipun kadang-kadang posisi anatomi mereka tidak
sesuai. Jika terdapat fragmen, orientasi anatomi terbaik harus ditentukan dan fragmen
terpaku di tempat baik dengan jahitan melalui ujung fragmen atau dengan oversewing
fragmen. Jika beberapa fragmen kecil atau tepi yang ada, balutan soft lens ditempatkan
ll
segera pada akhir operasi dapat membantu baik dalam menjaga jaringan di tempat, serta
memberikan kenyamanan pasien pasca operasi besar. Kehilangan jaringan, sementara
sangat jarang, dapat menyebabkan masalah yang signifikan rekonstruktif. Hal ini dapat
diperbaiki oleh jahitan bentuk X.
Meskipun sudah dilakukan upaya rekonstruktif terbaik, bola mata tetap tidak kedap. Dalam
hal ini terjadi kebocoran kecil, viskoelastik dapat ditempatkan di dalam rongga anterior untuk
bertindak sebagai agen oklusif internal, perekat cyanoacrylate, atau perban soft lens
(dengan atau tanpa perekat cyanoacrylate) juga dapat diterapkan. Perlu diingat bahwa
sementara aplikasi perekat cyanoacrylate pada kornea adalah sementara, penggunaan
jahitan nilon adalah permanen. Setiap upaya, oleh karena itu, harus dibuat untuk tidak
membiarkan perekat untuk melekat dan kontak dengan jahitan kecuali jahitan bersifat
sementara dan akan dihapus saat lem melonggar. Penyegelan kornea sementara dengan
perekat / perban lensa kontak dapat membantu sebagai ukuran hasil sampai bahan cangkok
kornea tersedia atau sampai rekonstruksi sekunder dapat dilakukan.
*er,ai+an cedera pada +lera
Seperti dalam perbaikan cedera kornea, tujuan dari perbaikan sklera adalah sama, dan
perkiraan daerah yang terkena memungkinkan ahli bedah untuk mengembalikan anatomi.
Perbaikan luka sklera, terutama jika cedera terletak pada posterior, memerlukan
instrumentasi khusus. Sklera, seperti kornea, kurva jauh dari bidang horizontal dan dengan
demikian memperbaiki laserasi sklera posterior menggunakan mikroskop sangat sulit. Untuk
alasan ini, lampu depan dan loupes (dari 2,5 sampai 3 kekuatan) daripada mikroskop,
menawarkan visibilitas yang lebih baik. lnstrumen lain yang berguna termasuk retraktor
lunak dan material untuk menghilangkan darah dan cairan irigasi dari situs operasi. Strip
cottonoid kecil sangat membantu, terutama ketika digunakan dengan retraktor otak untuk
menjaga daerah tetap kering (Gambar l5). Para cottonoids harus dibasahi dalam garam
sebelum disisipkan dalam luka dan kemudian dikompresi terhadap periorbita dengan
retraktor lunak sehingga dapat memberikan bidang penglihatan yang baik bagi ahli bedah.
Gambar. l5. Beberapa instrumen yang dapat membantu dalam menghadapi cedera sklera posterior,
yang meliputi retraktor lunak dan alat untuk mengeluarkan darah dan irigasi cairan dari daerah yang
dioperasi. Dalam foto ini, strip cottonoid telah disisipkan antara sklera dan periorbita untuk
mengeluarkan cairan dan untuk menjaga daerah tersebut tetap kering.
!e+ni+ ,edah
Tidak seperti laserasi kornea dimana luasnya laserasi atau cedera terlihat jelas, tidak biasa
bahwa laserasi sklera dimulai dari anterior dan perluasan ke posterior hingga ke titik akhir
yang tidak diketahui. Sebagai tambahan, bagian atas dari konjungtiva, episklera, kapsul
l2
Tenon, dan jaringan lain dapat membuat penetapan tujuan lokasi yang benar dan luasnya
cedera sklera menjadi sangat sulit untuk ditentukan. Untuk alasan ini, dianjurkan ahli bedah
mulai dari bagian anterior, membedah episklera jauh dari luka sklera sehingga memastikan
bahwa tepi sejati luka sklera teridentifikasi. Biasanya, ini adalah yang terbaik yang dapat
dicapai mulai dari peritomy untuk mengekspos laserasi sklera beberapa jam sebelum cedera
yang jelas terlihat sehingga permukaan sklera dapat diidentifikasi dan pembagian bidang
dapat dimulai. Selain itu, tidak seperti penutupan kornea dengan laserasi, untuk mencegah
prolaps isi intraokular, sklera harus ditutup dalam langkah yang bijaksana yang disebut
teknik "cloe a you go ". Teknik ini membagi bagian anterior tertentu, menelaah bagian
kecil dari defek sklera, dan menutup defek anterior yang terlihat sebelum lanjut untuk
membagi bagian posterior. Secara umum, bahkan laserasi sklera yang besar dapat ditutup
dengan memanfaatkan teknologi ini dengan hanya menimbulkan prolaps yang minimal dari
isi intraokular. Penutupan harus dilakukan ke arah posterior sejauh mungkin,
menyeimbangkan kebutuhan untuk mengakses luasnya luka posterior dengan tekanan dan
torsi ditempatkan pada mata untuk mencapai akses tersebut. Luka yang terletak terlalu
posterior tanpa ancaman kehilangan jaringan intraokuler harus dibiarkan agar sembuh
sendiri dengan reposisi penutupan periorbita dan konjungtiva; terutama penutupan
umumnya terjadi dalam beberapa minggu, memungkinkan dilakukan vitrectomy secara hati-
hati setelahnya.
Karena penyembuhan lambat dari sklera dan perlunya dukungan struktural, jahitan
nonabsorbable perlu digunakan pada luka yang besar. Untuk luka yang lebih kecil, jahitan
yang dapat diserap (misalnya, Vicryl) dapat digunakan. Pilihan lain termasuk nilon dan
Dexon, keduanya dapat mudah dimanipulasi, bahan jahitan permanen. Terjadinya
hemostasis harus diteliti sehingga tepi luka dapat benar-benar diidentifikasi. Hal ini tidak
jarang dalam laserasi sklera kompleks untuk menemukan bahwa apa yang tampaknya
menjadi tepi luka sebenarnya adalah lipatan sklera dan benar-benar tepi laserasi dilipat
secara internal. Jika luka memotong penyisipan otot, inspeksi secara hati-hati pada sklera
bagian bawah dan posterior otot harus dilakukan untuk menentukan apakah luka meluas ke
posterior otot. Jika diragukan lagi, ahli bedah harus menyingkirkan otot dan melanjutkan
menutup lukanya, otot akan kembali menyatu setelah luka ditutup. Hal yang umumnya
direkomendasikan adalah penutupan harus dilanjutkan ke arah posterior, tapi mungkin ada
beberapa kasus di mana ke arah posterior terjauh tidak dapat diakses / diperbaiki secara
penuh. Hal ini sering terjadi pada cedera bola mata perforasi dengan benda asing
berkecepatan tinggi seperti peluru senapan atau proyektil lain di mana bagian sklera anterior
ditutup dan luka di posterior tidak diobati karena kesulitan dalam mengakses luka tembus
posterior.
Maalah +huu
Hilangnya jaringan sklera sangat langka, terjadi paling sering dengan luka tembak dan
cedera tusuk orbita yang jarang. Jika ada kehilangan sklera, luka hanya dapat ditutup
dengan trap door flap. Jika tidak layak atau tidak mungkin, donor sklera dapat dimanfaatkan
untuk memperbaiki bentuk tambalannya. Donor sklera sudah tersedia pada sebagian besar
bank mata, dan umumnya disimpan dalam gliserin, alkohol, atau larutan antibiotik beku.
Fro/en clera dapat dimanfaatkan sampai 3 bulan setelah tanggal penyediaan dan,
sekali dicairkan, dapat baik digunakan selama kurang lebih 24 jam.
l3
&clera 0lierin1dehidrai dapat baik digunakan hingga l tahun sejak tanggal
penyimpanan awal tetapi harus dibilas dan direndam dalam larutan garam yang
seimbang selama 30 sampai 40 menit, diubah menjadi larutan segar dua atau tiga
kali untuk memastikan bahwa tidak ada gliserin tersisa dalam jaringan.
'lcohol1fi2ed clera disimpan dalam etanol absolut dan harus dibilas dan direndam
serupa seperti penyediaan Sclera gliserin.
Sebelum digunakan, setiap residu jaringan episklera dan koroid harus dihilangkan dari
bahan donor, dan tempat peletakan pada penerima donor harus dibersihkan dari setiap
sklera yang nekrotik atau supuratif, dengan mengidentifikasi bahan dengan baik, sebelum
membentuk potongan bahannya. Penentuan bentuk ukuran bahan dapat disederhanakan
dengan memanfaatkan bentuk yang terbuat dari bagian operasi plastik atau materi lainnya
untuk memastikan bahwa bentuk donor sklera memiliki ukuran yang sesuai sebelum
pemotongan akhir. Sclera harus ditempatkan di atas daerah luka dan dijahit ke tempatnya
dengan jahitan terganggu permanen (sutra, Dacron, atau nilon). Jaringan lain (konjungtiva
atau Kapsul Tenon ini) tidak cukup kuat untuk memberikan dukungan struktural yang
diperlukan untuk perbaikan sklera.
Pasca operasi, pasien harus melanjutkan pemberian antibiotik. Rejimen jenis dan durasi
antibiotik tergantung keputusan individu.
Rehabilitasi visual pascaoperasi
Pertanyaan yang sering diajukan adalah waktu optimal untuk pelepasan jahitan
kornea. Kornea sembuh secara perlahan, dan dalam kasus transplantasi kornea, mungkin
tidak mencapai kekuatan luka yang cukup untuk integritas struktural tanpa dukungan jahitan
selama 9 sampai l4 bulan setelah bedah dilakukan. Pada pasien yang lebih muda dengan
luka kornea kecil, jahitan dapat diepas sebelumnya, tapi tidak ada panduan tertentu. Secara
umum, jahitan harus dibiarkan selama mungkin agar pasien memiliki hasil visual yang wajar.
Pelepasan jahitan harus diarahkan kepada kornea topografi, dengan jahitan yang paling
menyebabkan distorsi kornea dilepas terlebih dahulu, jika memungkinkan. Jahitan harus
terus dilepas sesuai keperluan sampai kontur kornea yang baik dicapai atau penggunaan
contact lens memungkinkan, menyeimbangkan kebutuhan untuk mempertahankan jahitan
untuk jangka waktu yang cukup untuk memberikan dukungan struktural dan mencegah luka
kembali terbuka. Setiap kasus harus diputuskan secara individual.
Ringkasan
Luka kornea dan sklera pada umumnya terjadi dalam konteks trauma mata yang berat, dan
penanganannya memerlukan evaluasi dan perencanaan yang cermat sebelum lukanya
ditutup. Bola mata harus ditutup sehingga kekedapan bola mata dapat dipulihkan mendekati
anatomi dan fungsi aslinya semirip mungkin. Penutupan kornea dan sklera berbeda dari
teknik "membagi dua" kulit yang terluka. Luka kornea yang panjang ditutup dengan
memanfaatkan teknik Rowsey-Hays sebaliknya luka sklera ditutup secara bertahap dengan
teknik menjahit menyusuri ke arah posterior, mengerjakan posterior ini hanya dilakukan
setelah bagian anterior telah dijahit. Pelepasan jahitan dari kornea tergantung pada berbagai
faktor termasuk panjang laserasi, usia pasien, dan Keratorefractive anomali yang
disebabkan oleh jahitan itu sendiri.
l4
Referensi
[l] Canavan YM, O'Flaherty MJ, Archer DB, Elwood JH. A l0 year survey of eye injuries in
Northern lreland, l96776. BJO l980;64:6l825.
[2] Chiapella AP, Rosenthal AR. One year in an eye casualty clinic. BJO l985;69:86570.
[3] Wykes WN. A l0 year survey of penetrating eye injuries in Gwent, l97685. BJO
l988;72:607 ll.
[4] Liggett PE, Pince KJ, Barlow W, et al. Ocular trauma in an urban population review of
ll32 cases. Ophthalmology l990;97:58l 4.
[5] Macewen CJ. Eye injuries: a prospective survey of 567l cases. BJO l989;73:888 94.
[6] Weiss JL, Williams P, Lindstrom RL, et al. The use of tissue adhesive in corneal
perforations. Ophthalmology l983;90(6):6l0 5.
[7] Morgan SJ. Use of ophthalmic ointment to separate adhesive letter. Arch Ophthalmol
l989;l07:l5.
[8] Erdey RA, Lindahl KJ, Temnycky GO, Aquavella JV. Technique for application of tissue
adhesive for corneal perforations. Ophthalmic Surg l99l;22(6):353 4.
[9] Quillen DA, Rosenwasser GOD. Aerosol application of cyanoacrylate adhesive. J
Cataract Refract Surg l994;l0:l49 50.
[l0] Eisner G. Eye Surgery an introduction to operative technique. 2nd edition. Berlin:
Springer-Verlag; l978.
[ll] Rowsey JJ, Hays JC. Refractive reconstruction for eye injuries. Ophthalmic Surg
l984;l5(7):569 74.
[l2] Rowsey JJ. Ten caveats in refractive surgery. Ophthalmology l983;90:l48 55.
[l3] Terry C. The differentially adjustable slip knot. American intraocular implant society
journal. l977;3:l97.
[l4] Dangle ME, Kestes RH. The adjustable slideknot. An alternative technique. Ophthalmic
Surg l980;l2: 843 6.
l5