ANEXO AL TEMA 8.

LA GRIPE
Este tema debera haberse dado el da 13 de septiembre a continuacin de Herpes pero ni se dio ni nos dejaron diapositivas. lvarez- Sala pese a que le he pre untado varias veces ! siempre me dice que nos dar"n al o no nos da nada pero insiste en que el tema S# entra en el e$amen. %omo no s& si nos dar" 'inalmente al o o no( dejo lo de la comisin del a)o pasado que tiene buena pinta para quien se la quiera ir estudiando *que a lo mejor para cuando me quiera dar al o es el 'inde de antes del e$amen+,

A.- VIRUS DE LA GRIPE

El virus de la ripe es un virus -./ perteneciente a la 'amilia Orthomyxoviridae. Se conocen 0 &neros1 Influenza A, B y C; Isavirus y Toghotovirus. Su enoma contiene 2 se mentos de -./. 3resenta en su c"psula dos protenas de super'icie( HEMAGLUTININA *H/, ! NEURAMINIDASA *./,( que determinan la anti enicidad del virus !( consecuentemente( sus subtipos en 'uncin del tipo de protena de super'icie que presenten *!a que e$isten 14 subtipos de H/ ! 5 subtipos de ./,1 H1.11 6ripe espa)ola *1512, H7.71 6ripe asi"tica *1508, H3.71 6ripe de Hon 9on *1542, H0.11 amenaza de pandemia *7::8:2, H8.81 inusual potencial zoontico H1.71 end&mico en humanos ! cerdos H5.7( H8.7( H8.3( H1:.8+

B.- EPIDEMIOLOGA

;eterminada por los cambios en la estructura anti &nica de los virus ! la situacin inmunitaria de la poblacin 'rente a ellos. %omo !a hemos dicho( ha! distintos subtipos del virus /1 H1.1( H7.7( H3.7( H0.1( H1.7+ que pueden resultar en brotes pand&micos( epid&micos o casos espor"dicos.

C.- PATOGENIA

E$isten dos posibles VAS DE TRANSMISIN1 3ersona a persona por va respiratoria 3or contacto1 manos ! otros contactos <os virus lle an a las vas respiratorias altas ! a la tr"quea ! penetran en las c&lulas de la mucosa ! del epitelio ciliar( l"ndulas mucosas+ ! se replican. 3osteriormente di'unden por conti =idad ! producen un proceso in'lamatorio con necrosis celular. <a a'ectacin bronquial ! alveolar se produce slo en casos raves. Es posible la diseminacin hemat ena.

D.- CLNICA

Encontramos tres posibles cuadros clnicos1 FORMAS BENIGNAS semejantes al res'riado com>n( con bronquitis o 'arin itis. INFECCIN SUBCLNICA slo detectable por estudios serol icos. SNDROME GRIPAL TPICO1 3eriodo de incubacin corto *1-3 das,

 ?nicio brusco con 'iebre elevada de unos 7-0 das de duracin( mal estado eneral( mial ias intensas( ce'alea( escalo'ros ! anore$ia. @ani'estaciones catarrales de vas respiratorias altas1 tos seca pertinaz( catarro de mucosa nasal( con estin 'arn ea( dolor retroesternal+ aunque no suele haber odino'a ia (Importante para !on faringitis". Aras la clnica a uda ha! una 'ase de convalecencia que suele durar 1-7 semanas ! se caracteriza por astenia. -especto al DIAGNSTICO de estos cuadros1 <a explo !"#$% &o '"#"! es normal <a !(#o) !*+! (e &$ !x es normal( salvo complicaciones <as p ,e-!. (e l!-o !&o #o muestran una leucopenia moderada con lin'openia ! leucocitosis en caso de in'eccin bacteriana asociada.

E.- COMPLICACIONES
COMPLICACINES PULMONARES #. Ne,/o%+! ) #p!l p #/! #! /parece durante el curso de la en'ermedad ! se caracteriza por elevacin 'ebril( disnea( hemoptisis ! cianosis. 3uede tener un curso mu! rave con evolucin mortal. Es m"s 'recuente en pacientes E3B%( con cardiopata o durante el embarazo. <a auscultacin pulmonar puede se uir siendo normal. En la radio ra'a de tra$ se observan in'iltrados pulmonares di'usos de localizacin peribronquial( no peri'&rica. ##. Ne,/o%+! -!"&e #!%! .e",%(! #! 0.o- e#%*e""#$%1 Es m"s 'recuente ! de aparicin tarda *despu&s de una semana o m"s del inicio de la ripe,( teniendo mejor pronstico que la neumona vrica (podemos dar AB". Est" producida por distintos micror anismos1 esta'ilococo( neumococo o #. influenza El esputo es purulento ! en la -$ de tra$ se observa consolidacin 'ranca( aunque tambi&n puede haber cavitacin. ###. Ne,/o%+! /#x&! 2+ #"! 3 -!"&e #!%! /parece en pleno curso ripal ! puede mejorar con antibiticos( por lo que tiene buen pronstico. OTRAS COMPLICACIONES BACTERIANAS1 sinusitis( otitis. POR EL PROPIO VIRUS1 Sndrome de -e!e1 ence'alopata ! de eneracin rasa del h ado producida por el virus tipo C. @enin oence'alitis( tambi&n producida por el virus tipo C. Sordera transitoria 3olineuritis( mielitis ascendente del 6uillain-Carr& @iocarditis ! pericarditis Sndrome del shocD t$ico( que cursa con 'iebre( hipotensin ! eritrodermia ! es tambi&n m"s 'recuente por virus de tipo C (aun$ue lo ha%itual es $ue se produz!a por toxinas del estafilo!o!o".

F.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL

%on en'ermedades producidas por1 /denovirus1 en ellos el comienzo es menos brusco( la 'iebre es menos elevada( el dolor 'arn eo m"s acusado ! el estado eneral( mejor. Eirus respiratorio sincitial *en ni)os, /rbovirus ! enterovirus /mi dalitis estreptoccica *la placa es distinta1 blanquecinasFpult"ceas, -es'riado com>n

G.- CURSO 4 PRONSTICO

DURACIN1 3-0 das( una semana como m"$imo salvo complicaciones pulmonares. PRONSTICO1 Es beni no( aunque variable se >n las epidemias. Es peor en pacientes con E3B%( cardiopata o en'ermedades crnicas( ! en ancianos. Es malo en la neumona ripal primaria.

H.- DIAGNSTICO DE LABORATORIO

.o se realiza de rutina( slo en casos especiales1 3ara con'irmar el dia nstico de presuncin 3ara demostrar brotes epid&micos 3ara determinar la estructura anti &nica del virus En pacientes raves M5TODOS DIRECTOS 6. AISLAMIENTO DEL VIRUS7 3or inoculacin a partir de secreciones respiratorias al embrin de pollo o cultivos celulares *que no suelen hacerse( aunque son la mejor t&cnica,. <a cepa aislada se identi'ica con t&cnicas de inhibicin de hema lutinacin */( C( %,. 8. DEMOSTRACIN DEL VIRUS O SUS ANTGENOS1 En c&lulas del epitelio respiratorio por inmuno'luorescencia directa o indirecta. 3ruebas r"pidas de deteccin de ant enos (aun$ue %a&a ' y (". M5TODOS INDIRECTOS 6. DEMOSTRACIN DE ANTICUERPOS ESPECFICOS1 3or 'ijacin del complemento *-G%,1 ttulos de -G%H1F172 su estivos de in'eccin reciente */c elevados 1-7 despu&s de la in'eccin,. ?nhibicin de la hema lutinacin E<?S/ 8. ELEVACIN DE ANTICUERPOS de al menos I veces entre el suero de inicio ! otro a las 3-I semanas. 9:U5 TEST PODEMOS HACER; 6. -A-3%- 3/-/ ?.G<JE.K/ / H1.1( H0.1 *)(*()'(+T)A,'C)I-TA'( -O./0()A'( C#AI, )(ACTIO,,1 Conventional gel+%ased -C), )T+-C) en tiempo real o multiplex -C). Aiempo1 7 horas /lta sensibilidad ! mu! alta especi'icidad( por lo que es altamente recomendada. ;i'erencia entre el tipo / ! C ! sus subtipos( como H1.1 ! H0.1. 8. Aest de ripe convencionales disponibles (aun$ue si son negativos no des!artan" <. %ultivo viral =. @uestras de suero al comienzo ! en la convalecencia TIPOS DE MUESTRAS TRACTO RESPIRATORIO1 Grotis 'arn eo ! naso'arn eo <avado naso'arn eo *lactantesFni)os, <avado broncoalveolar *en pacientes con neumonas raves, /spirado transtraqueal o traqueobronquial CiopsiaFnecrosis pulmonar OTRAS1 e$udado tico( lquido pleural o peric"rdico( heces( e$udado conjuntival+

I.- TRATAMIENTO
.o ha! un tratamiento espec'ico e'icaz( slo un & !&!/#e%&o .#%&o/'&#"o 3 (e l!. "o/pl#"!"#o%e. a base de anal &sicos( antipir&ticos ! antitus enos *codena,. ?mportante no dar //S en ni)os menores de 0 a)os *produce Sndrome de -e!e,

 .unca dar antibiticos con 'ines terap&uticos( slo est"n indicados si ha! complicaciones bacterianas. En neumona ripal( tratar la ?-. I. F>RMACOS AMANTADINA1 (tratamiento y profilaxis" ?nhibe la 'ase precoz de la replicacin viral en el virus tipo / 3uede reducir la duracin de la en'ermedad al 0:L ;osis1 1::-7:: m al da por va oral durante 3-0 das. E'ectos secundarios1 nerviosismo( insomnio( v&rti o. .o suele utilizarse por alta tasa de resistencia del virus. RIMANTADINA1 (en ((11" Similar accin al anterior( pero menos e'ectos secundarios. .o comercializada en Espa)a *no suele utilizarse por alta tasa de resistencia, ?ANAMIVIR (Relenza)1 /n"lo o del "cido si"lico ! potente inhibidor de la neuraminidasa *o sialidasa,1 act>a inhibiendo la liberacin de viriones a partir de la c&lula in'ectada ! di'icultando su avance a trav&s del moco del aparato respiratorio. ;osis1 1: m inhalado 7 veces al da durante 0 das en ni)os ma!ores de 0-8 a)os ! en adultos. Es >til tanto en la ripe / como en la C( pudiendo utilizarse tanto en el tratamiento como en la pro'ila$is. /corta la duracin de la ripe en 7M0 das ! disminu!e la severidad de las complicaciones. Es bien tolerado ! mucho m"s e'icaz que la amantadina( aunque s ha! que tener cuidado en pacientes con asma o E3B% porque se usa la va inhalada. OSELTAMIVIR 0TAMIFLU11 Se utiliza para el tratamiento ! pro'ila$is de la ripe / ! C tanto en ni)os ma!ores de 17 meses como en adultos. En estos >ltimos1 Aratamiento1 80 m va oral( dos veces al da durante 0 das. 3ro'ila$is1 80 m Fda por va oral( durante 1: das. ?mportante modi'icar las dosis en la insu'iciencia renal. II. 9A :UI5N TRATAR; (mucha controversia porque es caro) -3acientes con ripe con'irmada o sospechada severamente en'ermos o con a'ectacin del tracto respiratorio in'erior( o con r"pido deterioro clnico. -3acientes con ripe con'irmada o sospechada con ries o de complicaciones *;@( cardipatas+,( con inicio de los sntomas antes de I2 horas. -Embarazadas con sospecha o con'irmacin de ripe. -.o se recomienda a pacientes sin complicaciones o m"s de I2 horas desde el inicio de los sntomas.

@. -PROFILAXIS
I. :UIMIOPROFILAXIS Se da en caso de epidemia a personas en ries o no vacunadas o vacunadas hace poco tiempo *por posibilidad de complicaciones raves,( aunque es mejor la vacuna. Grente al virus tipo /1 AMANTADINA Se administraban 7:: m Fda durante 0-4 das( lo cual o'reca una proteccin del 8:L durante la administracin. /ctualmente no est" indicada por resistencia. Grente a los virus tipo / ! C1 OSELTAMIVIR 3 ?ANAMIVIR *7 semanas, II. VACUNA ANTIGRIPAL VACUNAS ATENUADAS( en 'ase e$perimental VACUNAS INACTIVADAS1

 Su composicin vara anualmente se >n las recomendaciones de la B@S en relacin con las variedades de virus circulantes. ?nclu!en tres cepas vricas1 7 de tipo / ! una de tipo C. Se valoran se >n el contenido de hema lutinina. %ontienen virus muertos enteros o 'raccionados *estos >ltimos se emplean en ni)os menores de 1I a)os por el rie o de in'eccin,( o bien ant enos de super'icie. <a vacuna es anual ! se administra en oto)o( aunque puede administrarse una se unda dosis al 'inal del invierno. Est" contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a protenas del huevo B'rece proteccin 'rente a la en'ermedad durante 4 meses( del 80L en jvenes e in'erior en ancianosN ! adem"s reduce la tasa de mortalidad. INDICACIONES 6rupos de alto ries o1 o /dultos ! ni)os con procesos crnicos cardiovasculares o respiratorios que ha!an requerido tratamiento m&dico ! hospitalizacin en el a)o precedente. o En'ermos de cualquier edad con procesos crnicos ! residentes en instituciones cerradas. 6rupos de ries o moderado1 o ?ndividuos sanos a partir de 40 a)os o /dultos ! ni)os con procesos metablicos crnicos1 insu'iciencia renal( anemia( asma( inmunodepresin *E?H, o .i)os ! adolescentes *de 4 meses a 12 a)os, que reciben tratamiento con //S ! pueden desarrollar Sndrome de -e!e por la in'eccin vrica. 3ersonal sanitario ! 'amiliares en contacto con pacientes de ries o Btros rupos1 o 3oblacin eneral para disminuir el ries o de en'ermedad o 3ersonal de servicios p>blicos o Embarazadas en temporada ripal

A.- GRIPE AVIAR HBN6

<a ripe aviar es una in'eccin por el virus de la ripe tipo / conocida desde hace a)os en la sanidad animal. /'ecta a cualquier ave *aunque al unas son m"s vulnerables, ! ha! al menos 14 subtipos di'erentes del virus. /ctualmente encontramos el H0.1 *end&mico en pases asi"ticos,( un virus altamente conta ioso entre animales que produce in'eccin en los humanos a trav&s de las aves (m2s de 344 !asos en humanos desde 5446". I. MECANISMO DE TRANSMISIN TRANSMISIN EN AVES1 Se transmite por contacto directo con material in'ectado( de ranja a ranja. <a transmisin se produce por va mec"nica1 equipos contaminados( vehculos( jaulas( pienso( ropa+ o por contacto de aves dom&sticas con mi ratorias. El virus puede sobrevivir lar o tiempo en el ambiente( especialmente a bajas temperaturas *pues temperaturas superiores a los 8:O eliminan el virus,. TRANSMISIN A HUMANOS1 Es baja( incluso entre personas e$puestas a animales in'ectados. Se produce por contacto directo ! continuado con aves in'ectadas ! objetos contaminados con sus heces * ranjas( mercados de animales vivos( jue os( aves poco cocinadas( desplume( comer san re de pato( abonos( etc.,. Aambi&n puede producirse desde el medio ambiente por in estin de a ua contaminada al nadar( o bien por inoculacin intranasal o conjuntival. Escasa evidencia de transmisin persona-persona !( por tanto( escaso ries o de transmisin nosocomial.

II. MANIFESTACIONES CLNICAS /'ecta a ni)os ! adultos jvenes. 3eriodo de incubacin de 7-0 das( aunque puede lle ar a ser de hasta 14. %ursa con *#e- e !l&! 3 ,% .+%( o/e ) #p!l "o% .+%&o/!. (e 2+!. e.p# !&o #!. -!C!.( as como disnea( taquipnea ! crepitantes inspiratorios. <a e$pectoracin es variable( pudiendo ser san uinolenta. 3ueden aparecer adem"s1 diarrea( vmitos( dolor abdominal o pleurtico( hemorra ias nasales ! conjuntivales( ence'alopata+ Se produce una #%.,*#"#e%"#! e.p# !&o #! p o) e.#2! 3 SDRA. Ginalmente evoluciona hacia 'racaso multior "nico renal ! cardiaco. III. DIAGNSTICO #. RADIOLOGA Habitualmente encontramos in'iltrados di'usos( multi'ocales o parcheadosN in'iltrados intersticiales ! consolidacin se mentaria o lobular con bronco rama a&reo. Eemos la evolucin a S;-/ *sndrome de distress respiratorio del adulto,. .EJ@B.#/ E#-?%/ 3-?@/-?/1 puede aparecer neumona asociada al respirador( hemorra ia pulmonar o neumotra$. ##. DATOS DE LABORATORIO Es 'recuente el hallaz o de leucopenia con lin'openia( as como una trombocitopenia leve o moderada. .a leu!openia y so%re todo la linfopenia al ingreso se aso!ian !on un mayor riesgo de muerte. Ha! un aumento li ero de las transaminasas. 3uede haber hiper lucemia ! aumento de creatinina. ###. DIAGNSTICO VIROLGICO /islamiento del virus H0.1 mediante cultivo *las muestras 'arn eas son m"s rentables que las nasalesN aunque es preciso realizar estudios tanto en muestras de vas respiratorias bajas como en heces,. ;eteccin mediante 3%- del -./ del H0.1. ;eteccin de ant enos por inmuno'luorescencia mediante anticuerpos monoclonales contra H0. Serolo a1 elevacin de I veces o m"s del ttulo de /c espec'icos contra H0. <os test comerciales r"pidos para la deteccin de ant enos son poco sensibles para el H0.1. IV. MORTALIDAD Aasa de mortalidad elevada en hospitalizados( siendo ma!or en lactantes ! ni)os peque)os (en Tailandia la mortalidad es del 789 en menores de :; a<os". Se produce a los 5-1: das *4-3:, tras el inicio de la in'eccin( por insu'iciencia respiratoria pro resiva. V. TRATAMIENTO ANTIVRICO INHIBIDORES DE LA NEURAMINIDASA7 O.el&!/#2# 0&!/#*l,1 1 80 m F17h durante 0 das por va oral. 'e est2 estudiando la administra!i=n de dosis mayores y m2s prolongadas. Se da en ni)os ma!ores e 1 a)o tanto para tratamiento como para pro'ila$is( ! tiene pocas resistencias. ?ANAMIVIR 0Rele%D!11 1: m Fda inhalado( durante 0 das. Se da en ni)os ma!ores de 8 a)os ! slo es v"lido para el tratamiento( no para la pro'ila$is. .o ha! resistencias. %uidado en pacientes E3B% porque provoca broncoespasmo. BLO:UEANTES DE LOS CANALES DEL ION M8 0!/!%&!(#%! 3 #/!%&!(#%!1 1 no indicados porque H0.1 es resistente a ellos.

VI. PREVENCIN Se comercializ una vacuna contra la ripe / *H0.1, para seres humanos en 7::8 *non+ ad&uvantaed su%virion #;,:, ! se est"n haciendo estudios con vacunas e$perimentales. 9RIESGO EN VIA@ES A PASES AFECTADOS; /lejarse de los mercados de aves ! evitar contacto con animales muertos .o comer comidas crudas @"$ima hi iene Ei ilar los sntomas durante 1: das. :UIMIOPROFILAXIS7 En personas que han viajado a pases end&micos( vi ilar los sntomas en los 1: das si uientes( ! si aparecen sntomas acudir a su m&dico para vi ilancia( estudio ! tratamiento si precisa. /nte sospecha de en'ermedad es necesario el aislamiento del paciente. PJ?@?B3-BG?</Q?S 3BSA-EQ3BS?%?R. *BSE<A/@?E?-, E.1 %ontactos domiciliarios de pacientes con in'eccin probada o sospechosa1 autocuarentena de una semana. 3ersonas e$puestas a pacientes in'ectados. 3ersonas e$puestas a una 'uente medioambiental. @edio hospitalario en caso de certeza de transmisin persona-persona *pro'ila$is pre-e$posicin,. VII. 9RIESGO DE PANDEMIA; ;epende de que el virus H0.1 mute ! se ha a transmisible de humano a humano. El ries o actual de casos en humanos es bajo ! est" li ado a la e$posicin a aves. El virus se destru!e al cocinar los alimentos. E$isten vacunas para las aves( ! como !a hemos dicho la vacuna para humanos 'ue aprobada en el a)os 7::8-7::2 *la vacuna de la ripe com>n no sirve para prevenir la ripe aviar( pero puede reducir el rie o de coin'eccin,. Es importante controlar la en'ermedad en animales.

L.- VIRUS H6N6 0ESFINE INFLUEN?A1

Eirus ?n'luenza / detectado en @&$ico en 7::5 *causado por virus H1.1( no reconocido previamente en cerdos ni humanos1 se trata de una cepa con componente en&tico de virus in'luenza de cerdo( humano ! aviar,. Se & !%./#&e po estornudos( tos ! super'icies contaminadas. El periodo de incubacin es de apro$imadamente 7 das. <a ma!or morbi-mortalidad la encontramos en ni)os ! adultos jvenes( siendo el virus poco com>n en ma!ores de 40 a)os. <a ma!ora de las muertes se producen en pacientes con en'ermedad de base( aunque un tercio de los hospitalizados no la padecan. <a mortalidad es ma!or en mujeres embarazadas que en la poblacin eneral.