By Budiono, 081-335

y Budiono, 081-335-381-888

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Raya Sawahan, Pojok, Garum. Telp (0342) 801725 Fax (0324) 807682. Email: dikbud_kab_blitar@yhoo.com BLITAR SURAT KETERANGAN [KUNJUNGAN, MONITORING, SUPERVISI DAN ATAU PEMBINAAN]

A. IDENTITAS PENGAWAS
1. Nama Pengawas 2. NIP 3. Pangkat Golongan 4. Jabatan 5. Instansi 6. Alamat Instansi : Ir. H. EDDY TRIJANA SUDANI, MMA : 19590930 199003 1 005 : Pembina Utama Muda, IV/c : Pengawas Madya : Dinas Pendidikan Kabupaten Blitar : Jalan Raya Sawahan, Pojok, Garum, Kab. Blitar

B. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah 2. Alamat Sekolah 3. Nama Kepala Sekolah 4. NIP : SMK Indraphrasta Wlingi : Jalan Imam Bonjol 17 Wlingi, 66194 : M. Said : --

C. WAKTU PELAKSANAAN
1. Hari dan tanggal 2. Kegiatan dimulai pukul 3. Selesai pukul : Sunday, January 19, 2014 : 08.00 : 11.30 WIB WIB

D. TUJUAN
Monitoring dan supervisi administrasi dan pelaksanaan Ulangan Akhir Semester ganjil tahun pelajaran 2013/2014.

Blitar, Mengetahui, Kepala SMK Indraphrasta Wlingi

Sunday, January 19, 2014

Pengawas,

M. Said NIP --

Ir. H. EDDY TRIJANA SUDANI, MMA

NIP 19590930 199003 1 005

DAFTAR SMK NEGERI DAN SWASTA DI KABUPATEN BLITAR 1 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 2 NAMA SEKOLAH SMK Negeri 1 Bakung SMK Negeri 1 Doko SMK Negeri 1 Kademangan SMK Negeri 1 Nglegok SMK Negeri 1 Panggungrejo SMK Negeri 1 Udanawu SMK PGRI 1 Sutojayan SMK PGRI 2 Sutojayan SMK PGRI 1 Kesamben SMK PGRI Wlingi SMK Pemuda 1 Kesamben SMK Pemuda 2 Wates SMK Pemuda 3 Kesamben SMK YP 17 Selorejo SMK Wighneswara Wlingi SMK Islam Selorejo SMK Islam 2 Wlingi SMK Indraphrasta Wlingi SMK PEMDA Garum SMK Bina Wisata Sanan Kulon SMK Unggulan Al Kamal SMK Katholik Santo Yusuf 2 SMK Al Kautsar Srengat SMK Mambaus Hisan Gondang SMK Kesehatan Bakti Indoneisa Medika Blitar SMK Agroganik

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54

SMK Islam Kanigoro SMA Negeri 1 Talun SMA Negeri 1 Srengat SMA Negeri 1 Garum SMA Negeri 1 Sutojayan SMA Negeri 1 Kademangan SMA Negeri 1 Kesamben SMA Negeri 1 Ponggok SMA Terpadu Abul Faidl SMA Islam Hasanudin Kesamben SMA Islam Hasanudin Wates SMA Mamba'us Sholikin SMA Mandiri Kademangan SMA Pemuda Kesamben SMA PGRI Srengat SMA PGRI Talun SMA K "Santo Thomas" SMA Katolik Seminari SMA Wiyata Dharma Kesamben SMA Katolik "Dian Sankti" Pagerwojo

55 56

KABUPATEN BLITAR 3 N/S Drs. Hari Santoso, M.Pd W. Joko Sumarsono, S.Pd Sudjioso, S.Pd., M.Pd Supriono, S.Pd Sunoto, S.Pd Drs. Hartoyo, M.M., M.Pd Drs. Ir. Supurbo, M.M. Sukoco Utomo, S.Pd., M.Si Dwi Winarti, S.Pd Drs. Bambang Setiyono, S.T., M.Pd Drs. Tojib Sudjito, S.Pd., M.M Sardji, BA Drs. Hadi Siswanto, M.M Sutaji Widyanto, S.Pd Santi, S.Sos Puji Wianto, S.Pd Supiyatna, S.Pd M. Said Drs. Sunyoto Dra. Mujiati Drs. Kustiyono Drs. Pitoyo M. Hanafi, S.Pd ----------

HOME

4 NAMA KEPALA SEKOLAH

19630628 198412 1 001 19610604 198703 1 007

19630502 19003 1 014 19570101 198203 1 029 ---19591210 198603 1 024 -19560731 198903 1 002 19561015 19870 1 005 19640803 200701 1 008 -19690118 200012 1 002

-Sumino, S.Pd Drs. Dwi Wahyu Hadi Santoso Murdiono, S.Pd Heri Prabawa, S.Pd., M.Pd Budi Elyas, S.Pd., M.Pd Gatot Wiyono, S.Pd., M.Pd Drs. Slamet Drs. Masroni Sutris, S.Pd Nasirudin, BA Badrut Tamam, S.Ag Ali Mas'ud, SH., MM Drs. Gunawan Diyo Kuncoro, S.Pd Drs. Eddy Susanto Thomas, S.Pd RD Laurensius Rony, S.S Drs. Edy Suwito 19630907 198803 1 011 19640712 198902 1 003 19630815 198512 1 001 19670330 199512 1 002 19660126 199003 1 010 19640702 198803 1 010 19640215 198902 1 004 -------19560501 198603 1 010 -----

5 NIP Jalan Yos Sudarso Bakung, 66163 Jalan Pahlawan Doko, 66186 Jalan Sadewa 1 Kademangan, 66161 Jalan Penataran 01 Nglegok, 66181 Jalan Protokol Panggungrejo, 66174 Jalan Raya Slemanan Udanawu, 66154 Jalan Sembodro 27 Sutojayan, 66172 Jalan Raya Utara 4 Sutojayan, 66172 Jalan Padepokan Eyang Juga 4, Ksb 66191 Jalan Jendral Sudirman 86 Wlingi, 66184 Jalan A Yani 7 Kesamben, 66191 Jalan Raya Wates, 66194 Jalan Bromo 15 Kesamben, 66191 Jalan Selorejo 48 Selorejo, 66192 Jalan Raya Tangkil Wlingi, 66194 Jalan Raya Selorejo, 66192 Jalan Gajahmada 102 Wlingi, 66194 Jalan Imam Bonjol 17 Wlingi, 66194 Jalan Raya Garum Blitar, 66182 Jalan Letjen Suprapto 100 Plosoarang, 66151 Jalan KH Masnyur 9, Wonodadi 66155 Jalan Supriyadi II Wonodadi, 66155 Jalan Masjid, Srengat Desa Gondang, Talun Jalan Raya Manukan, Garum Lingk. Bence II RT 01/RW 01 Bence

6 NAMA PENGAWAS Drs. Salamun, M.Pd Ir. H. EDDY TRIJANA SUDANI, MMA Ir. H. EDDY TRIJANA SUDANI, MMA Ir. H. EDDY TRIJANA SUDANI, MMA Drs. Budiono, M.Pd. Drs. Mala, M.Pd Drs. Salamun, M.Pd Drs. Salamun, M.Pd Drs. Salamun, M.Pd Drs. Budiono, M.Pd. Drs. Budiono, M.Pd. Drs. Salamun, M.Pd Drs. Budiono, M.Pd. Drs. Budiono, M.Pd. Ir. H. EDDY TRIJANA SUDANI, MMA Drs. Budiono, M.Pd. Drs. Mala, M.Pd Ir. H. EDDY TRIJANA SUDANI, MMA Ir. H. EDDY TRIJANA SUDANI, MMA Ir. H. EDDY TRIJANA SUDANI, MMA Ir. H. EDDY TRIJANA SUDANI, MMA Ir. H. EDDY TRIJANA SUDANI, MMA Ir. H. EDDY TRIJANA SUDANI, MMA Ir. H. EDDY TRIJANA SUDANI, MMA Ir. H. EDDY TRIJANA SUDANI, MMA Ir. H. EDDY TRIJANA SUDANI, MMA

Sembon, Satrian Kanigoro, Kab. Blitar Jalan Raya Kaweron, Talun 66183 Jalan Raya Bagelenan, Srengat. 66152 Jalan Raya Bence, Garum. 66182 Jalan Diponegoro 103, Sutojayan. 66171 Jalan Krena 29, Kademangan. 66161 Jalan Bromo, Kesamben. 66191 Desa Gembongan, Ponggok. 66153 Jalan Masjid Sunan Ampel 01, Wonodadi, Blitar Jalan Stasiun 24, Kesamben Jalan Hasanudin 20-21, Wates, Blitar Jalan Anjasmara, Po Box 02, Sumber, Sanan Kulon Jalan Bima 44, Kademangan Jalan A. Yani 46, Kesamben Desa Kendalrejo, Srengat Jalan dr. Sutomo 1 A, Kaweron Jalan Bromo 22, Wlingi Jalan Merdeka Timur 4-6, Garum Jalan Raya Brongkos, Kesamben Desa Pagerwojo, Kesamben

Ir. H. EDDY TRIJANA SUDANI, MMA Drs. Mala, M.Pd Drs. Salamun, M.Pd Drs. Budiono, M.Pd. Drs. Budiono, M.Pd. Drs. Salamun, M.Pd Drs. Budiono, M.Pd. Drs. Mala, M.Pd Drs. Mala, M.Pd Drs. Salamun, M.Pd Drs. Salamun, M.Pd Drs. Mala, M.Pd Drs. Mala, M.Pd Drs. Budiono, M.Pd. Drs. Mala, M.Pd Drs. Mala, M.Pd Drs. Mala, M.Pd Drs. Mala, M.Pd Drs. Budiono, M.Pd. Drs. Salamun, M.Pd

7 NIP 19590120 198703 1 003 19590930 199003 1 005 19590930 199003 1 005 19590930 199003 1 005 19590614 198603 1 013 19590820 198403 1 009 19590120 198703 1 003 19590120 198703 1 003 19590120 198703 1 003 19590614 198603 1 013 19590614 198603 1 013 19590120 198703 1 003 19590614 198603 1 013 19590614 198603 1 013 19590930 199003 1 005 19590614 198603 1 013 19590820 198403 1 009 19590930 199003 1 005 19590930 199003 1 005 19590930 199003 1 005 19590930 199003 1 005 19590930 199003 1 005 19590930 199003 1 005 19590930 199003 1 005 19590930 199003 1 005 19590930 199003 1 005

19590930 199003 1 005 19590820 198403 1 009 19590120 198703 1 003 19590614 198603 1 013 19590614 198603 1 013 19590120 198703 1 003 19590614 198603 1 013 19590820 198403 1 009 19590820 198403 1 009 19590120 198703 1 003 19590120 198703 1 003 19590820 198403 1 009 19590820 198403 1 009 19590614 198603 1 013 19590820 198403 1 009 19590820 198403 1 009 19590820 198403 1 009 19590820 198403 1 009 19590614 198603 1 013 19590120 198703 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS PENDIDIKAN DAERAH

Jalan Raya Sawahan, Pojok, Garum 66182 Faximile: [0342] 807862, E-mail: dikbud_kab_blitar@yahoo.com

INSTRUMEN MONITORING ULANGAN AKHIR SEMESTER SEMESTER/TAHUN PELAJARAN: 2003/2014

I IDENTITAS Nama Sekolah Alamat Nama Kepala Sekolah NIP Petugas Monitoring NIP II : : : : : : SMK Indraphrasta Wlingi Jalan Imam Bonjol 17 Wlingi, 66194 M. Said -Ir. H. EDDY TRIJANA SUDANI, MMA 19590930 199003 1 005 Terakreditasi Sms/Th Pelajaran Hari, Tanggal Monitoring Pelaksanaan UAS : : : : A Genap, 2003/2014 Sunday, January 19, 2014 5 - 14 Desember 2013

DATA KONDISI PESERTA DIDIK

NO Kelas Program Studi / Program Keahlian PMS TKJ JUMLAH

1 2 3

Kelas X Kelas XI Kelas XII Jumlah Peserta Didik Jumlah Rombel

31 34 53 118 6

31 19 50 2
Ketidakhadiran Peserta Didik di dalam Ulangan

62 53 53 168 8

NO

Kelas

PMS

TKJ

JUMLAH

1 2 3

Kelas X Kelas XI Kelas XII Jumlah Peserta Didik

III

DATA HASIL MONITORING ADA L TL

SKOR DIPEROLEH

NO

ASPEK YANG DIMONITOR

TA

TL

SKOR YANG DIPEROLEH

TDK ADA

RENTANG SKOR

KETERANGAN

PERSIAPAN
2 A. Surat Keputusan Kepala Sekolah 1 B. Kisi-kisi soal semua mata pelajaran 1 C. Penulisan soal pada kartu soal 2 D. Jadwal pelaksanaan ulangan 2 E. Jadwal pengawasan ruang ulangan 2 F. Program pembagian ruang dan isinya 2 G. Teks tata tertib peserta dan pengawas 2 H. Pemberitahuan kegiatan ke Dinas/Pengawas V V V V V V V V 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 - 10 0 - 10 0 - 10 0 - 10 0 - 10 0 - 10 0 - 10 0 - 10 Lengkap Tidak Lengkap Tidak Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap

PENYELENGGARAAN
2 A. Kepala Sekolah siap di sekolah saat ulangan V 10 10 0 - 10 Lengkap

TDK ADA

ADA L V V V V V V TL -

SKOR DIPEROLEH

NO

ASPEK YANG DIMONITOR

TA -

L 10 10 10 10 10 10

TL -

SKOR YANG DIPEROLEH 10 10 10 10 10 10

RENTANG SKOR 0 - 10 0 - 10 0 - 10 0 - 10 0 - 10 0 - 10

KETERANGAN

2 B. Panitia siap di sekolah ulangan 2 C. Sekretariat dan ruang pengawas 2 D. Nomor peserta dan nomor bangku/meja 2 E. Berita acara penyelenggaraan 2 F. Daftar hadir peserta ulangan 2 G. Daftar hadir pengawas ulangan

Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap Lengkap

TDK ADA

ADA L TL

SKOR DIPEROLEH

NO

ASPEK YANG DIMONITOR

TA

TL

SKOR YANG DIPEROLEH

RENTANG SKOR

KETERANGAN

PELAPORAN
2 A. Jadwal koreksi hasil ulangan 2 B. Batas waktu penyerahan nilai 2 C. Kunci jawaban semua mata pelajaran 2 D. Laporan panitia kpd Kepala Sekolah [th sblnya] 2 E. Laporan sekolah kepada Dinas/Pengawas V V V V V 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 0 - 10 0 - 10 0 - 10 0 - 10 0 - 10 Tidak Ada Tidak Ada Lengkap Lengkap Lengkap

Jumlah skor yang diperoleh Jumlah skor ideal [maksimum] Nilai kuantitatif [dalam bentuk angka] Predikat atau Kualifikasi
L = Lengkap, TA = Tidak Ada, TL = Tidak lengkap Amat baik [91 - 100] Baik [76- 90] Cukup [61 - 75] 4 Sedang [51 - 60]

200 230 86.96

Baik
Kurang [[0 - 50]

Kesimpulan/saran/rekomendasi/catatan pengawas:
1. Pelaksanaan kegiatan: Baik 2. Administrasi kegiatan: Baik 3. Kelengkapan naskah soal [kisi-kisi dan pedoman penilaian]: Lengkap 4. Pemberitahuan ke Dinas Pendidikan melalui Pengawas: Tidak ada pemberitahuan 5. Rekomendasi : Setiap kegiatan harus memberitahukan ke pengawas dan selesai kegiatan menyusun Laporan pelaksanaan 6. Catatan: a. Sebelum pelaksanaan kegiatan evaluasi mohon pemberitahuan disampaikan ke Dinas Pendidikan melalui Pengawas b. Kelengkapan perangkat alat evaluasi SMK [Adaptif Kelas X: & Normatif c. Kelengkapan perangkat alat evaluasi SMK Kompetensi keahlian Produktif
Blitar, Sunday, January 19, 2014 Pengawas,

Kelas XI: Kelas XI:

Kelas XII: Kelas XII:

Kelas X:

Mengetahui dan Menyetujui, Kepala SMK Indraphrasta Wlingi,

M. Said
NIP --

Ir. H. EDDY TRIJANA SUDANI, MMA

NIP 19590930 199003 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Raya Sawahan, Pojok, Garum 66182 Faximile: [0342] 807862, E-mail: dikbud_kab_blitar@yahoo.com

KELENGKAPAN NASKAH ULANGAN AKHIR SEMESTER KISI-KISI, PEDOMAN PENILAIAN/RUBRIK, KARTU SOAL
Nama Sekolah Alamat Nama Kepala Sekolah NIP Petugas Monitoring NIP Hari, tanggal

: : : : : : :

SMK Indraphrasta Wlingi Jalan Imam Bonjol 17 Wlingi, 66194 M. Said -Ir. H. EDDY TRIJANA SUDANI, MMA 19590930 199003 1 005 Sunday, January 19, 2014 KISI-KISI SOAL KELAS XI V V V V V V V V Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada PEDOMAN PENILAIAN/RUBRIK KELAS X XI XII V V V V V V V V V V Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada V V V V V V V V Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada T Tidak Ada V Ada V Ada V Ada V Ada V Ada V Ada V Ada

NO A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 B 1 2 3 C 1 2 3 D 1 2 3 E 1 2 3 4 5 6

MATA PELAJARAN X Umum Pendidikan Agama Islam PKn Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Kelas X / IPA Matematika Kelas IPS/BHS sejarah Penjaskes Prakarya Pendidikan Seni TIK Ilmu-ilmu Alam Biologi Fisika Kimia Ilmu-ilmu Sosial Ekonomi Sosiologi Geografi Bahasa Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Bahasa Asing lainnya Lain-lain Sejarah Peminatan Bahasa Arab V V V V V V V V V V Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada

XII

T Tidak Ada V Ada V Ada V Ada V Ada V Ada V Ada V Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

V V V

Ada Ada Ada

V V V

Ada Ada Ada

V Ada V T Tidak Ada V V Ada V

Ada Ada Ada

V V V

Ada Ada Ada

V Ada T Tidak Ada V Ada

V V V

Ada Ada Ada

V V V

Ada Ada Ada

V V V

Ada Ada Ada

V V V

Ada Ada Ada

V V V

Ada Ada Ada

V V V

Ada Ada Ada

Jumlah yang tersedia Jumlah prosentase ketersediaan Mengetahui dan Menyetujui, Kepala SMK Indraphrasta Wlingi

16 100%

15 100%

13 87%

16 100%

15 100%

13 87%

Petugas Supervisi,

M. Said NIP --

Ir. H. EDDY TRIJANA SUDANI, MMA NIP 19590930 199003 1 005

Catatan: Yang tidak menyusun perangkat soal evaluasi [1] Pendidikan Agama Islam-Drs. H. Imam Syafii, SH dan [2] Drs. Parnadi, M.Pd Fisika kelas XII

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Raya Sawahan, Pojok, Garum 66182 Faximile: [0342] 807862, E-mail: dikbud_kab_blitar@yahoo.com KELENGKAPAN NASKAH ULANGAN AKHIR SEMESTER KISI-KISI, PEDOMAN PENILAIAN/RUBRIK, KARTU SOAL
Nama Sekolah Alamat Nama Kepala Sekolah NIP Petugas Monitoring NIP Hari, tanggal

: : : : : : :

SMK Indraphrasta Wlingi Jalan Imam Bonjol 17 Wlingi, 66194 M. Said -Ir. H. EDDY TRIJANA SUDANI, MMA 19590930 199003 1 005 Sunday, January 19, 2014 KISI-KISI SOAL KELAS XI PEDOMAN PENILAIAN/RUBRIK KELAS X XI XII

NO A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

MATA PELAJARAN X ADATIF & NORMATIF Pendidikan Agama Islam PKn Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Kimia Pendidikan Olahraga & Kesehatan Fisika Pendidikan Seni KKPI Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial Muatan Lokal Kewirausahaan Wasbang / Budi Pekerti

XII

Jumlah yang tersedia Jumlah prosentase ketersediaan Mengetahui dan Menyetujui, Kepala SMK Indraphrasta Wlingi Petugas Supervisi,

M. Said NIP -Catatan:

Ir. H. EDDY TRIJANA SUDANI, MMA NIP 19590930 199003 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Raya Sawahan, Pojok, Garum 66182 Faximile: [0342] 807862, E-mail: dikbud_kab_blitar@yahoo.com KELENGKAPAN NASKAH ULANGAN AKHIR SEMESTER KISI-KISI, PEDOMAN PENILAIAN/RUBRIK, KARTU SOAL [PRODUKTIF]
Nama Sekolah Alamat Nama Kepala Sekolah NIP Petugas Monitoring NIP Hari, tanggal

: : : : : : :

SMK Indraphrasta Wlingi Jalan Imam Bonjol 17 Wlingi, 66194 M. Said -Ir. H. EDDY TRIJANA SUDANI, MMA 19590930 199003 1 005 Sunday, January 19, 2014 KISI-KISI SOAL KELAS XI PEDOMAN PENILAIAN/RUBRIK KELAS X XI XII

NO A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

MATA PELAJARAN X

XII

NO 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

MATA PELAJARAN X

KISI-KISI SOAL KELAS XI

XII

PEDOMAN PENILAIAN/RUBRIK KELAS X XI XII

Jumlah yang tersedia Jumlah prosentase ketersediaan Mengetahui dan Menyetujui, Kepala SMK Indraphrasta Wlingi

Petugas Supervisi,

M. Said NIP -Catatan:

Ir. H. EDDY TRIJANA SUDANI, MMA NIP 19590930 199003 1 005