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RESUMEN: Guas para el manejo de la tuberculosis resistente.

OMS 2011

Se denomina Tuberculosis Multi-Drogo-Resisten-te (TB-MDR), a la resistencia simultnea a la rifampicina y a la isoniacida, pero tambien a las drogas antituberculosas ms potentes que se asocia a un mal pronstico. La OMS estima que actualmente ms de un 3% de pacientes tuberculosos que no han sido previamente tratados tienen bacilos multirre-sistentes, cifra que llega al 15% en los antes tratados. Se calcula que alrededor de 50 millones de personas ya estn infectadas en el mundo con bacilos TB-MDR. En los ltimos aos, con el uso indiscriminado de las drogas antituberculosas de segunda lnea y los malos tratamientos de la TB-MDR, han aparecido cepas resistentes cada vez a ms frmacos, como las llamadas "Tuberculosis Extensamente-Drogo-Resistentes" (TBXDR), las que adems de ser TB-MDR son resistentes tambin a las quinolonas y a un inyectable (kanamicina, amika-cina o capreomicina). Esta nueva forma grave de tuberculosis multirresistente se ha diseminado rpidamente. As, en el ao 2009, 58 pases ya haban notificado por lo menos un caso de TB-XDR La nueva gua para el manejo de la tuberculosis resistente se basa en 6 aspectos a tomar en el tratamiento de los pacientes con tuberculosis resistente: I. Test rpidos de susceptibilidad a drogas para iniciar un tratamiento temprano Los test rpidos de sensibilidad a isoniacida y rifampicina o a rifampicina sola, se recomiendan como pruebas convencionales al momento del diagnstico de tuberculosis.

II. Monitorizacin de la respuesta al tratamiento. Uso de baciloscopia de expectoracin y cultivo, en vez de baciloscopia sola para la supervisin durante el tratamiento de los pacientes con TB-MDR, pero respecto a los costos, la combinacin de la baciloscopia ms cultivo aumenta los costos 2 a 4 veces sobre los de la baciloscopia

III. Composicin de la segunda lnea de tratamiento anti-tuberculoso Debe usarse una fluoroquino-lona. Se deben usar las fluoroquinolas de generaciones ms recientes, por sobre las de ms antigua generacin. Debe usarse la etionamida (o protionamida). Deben indicarse, probablemente, cuatro drogas antituberculosas de segunda lnea para aumentar la eficacia de los esquemas (incluyendo un agente inyectable), as como la pirazinamida, que debera ser incluida en la fase intensiva. El rgimen de retratamiento debera incluir al menos pirazinamida, una fluoroquinolona, un agente inyectable, etionamida (o protionamida), y cicloserina o PAS (cido para-aminosalicilico) si no se puede utilizar cicloserina

IV. Duracin del tratamiento anti tuberculoso de segunda lnea en pacientes con TBMDR Duracin de la fase intensiva de por lo menos 8 meses. La duracin del tratamiento total debe ser de por lo menos 20 meses, en pacientes sin tratamiento previo por TB-MDR.

V. Uso de antirretrovirales en pacientes en tratamiento antituberculoso de segunda lnea Indicar tratamiento antirretroviral lo ms pronto posible en todos los pacientes con VIH y TB-MDR, independientemente del recuento de clulas CD4, dentro de las 8 primeras semanas de la iniciacin del tratamiento de la tuberculosis.

VI. Modelos de manejo de TB-MDR Usar el modelo de manejo principalmente ambulatorio, ms que los modelos principalmente basados en la hospitalizacin.