NUTRISI PARENTERAL TOTAL

Restu Wahyuni* Donni Indra Kusuma**

ABSTRACT : Nutritional support is a part that couldnt be separated from holistic management, especially for the critically ill patients caused by surgery or non surgery procedure. In many cases, the patients get worse due to secondary complication which is malnutrition, not because of the primary illness. Enteral feeding is the first choice for the patient, but if contraindication was found, parenteral feeding should always be considered. The aim of this journal is to describe about parenteral nutrition through central or peripheral veins, the indication, contraindication, technique, material and compliacation. Keywords nutritional support, central parenteral nutrition, peripheral parenteral nutrition

ABSTRAK : Dukungan nutrisi merupakan suatu bagian yang tidak bisa dipisahkan dari manajemen holistik terutama untuk pasien yang sakit kritis oleh karena tindakan bedah atau non bedah. Pada banyak kasus keadaan pasien memburuk bukan disebabkan oleh penyakit utama namun sebagai komplikasi sekunder dari malnutrisi. Nutrisi enteral merupakan pilihan pertama untuk pasien, namun jika ada kontraindikasi, harus selalu dipertimbangkan untuk menggunakan nutrisi parenteral. Tujuan makalah ini adalah untuk menjelaskan tentang nutrisi parenteral, indikasi, kontraindikasi, teknik pemberian, material dan komplikasi. Kata un!i: nutrisi, dukungan nutrisi, nutrisi parenteral ____________________________________________________________________ * Coassistant Anestesi ! Tarumanagara ** Dokter "pesialis Anestesiologi di #$% &"%D !ota "emaranng

'

PENDA"ULUAN Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusia menggunakan makanan untuk membentuk energi, mempertahankan kesehatan, pertumbuhan dan untuk berlangsungnya (ungsi normal setiap organ dan jaringan tubuh. "tatus nutrisi normal menggambarkan keseimbangan yang baik antara asupan nutrisi dengan kebutuhan nutrisi. !ekurangan nutrisi memberikan e(ek yang tidak diinginkan terhadap struktur dan (ungsi hampir semua organ dan sistem tubuh.' Penderita dengan gangguan pada saluran pen)ernaan sering berada dalam keadaan nutrisi yang buruk. Pemberian makanan se)ara per oral sering tidak e(ekti( lagi untuk mengatasi keadaan karena adanya gangguan pengolahan dan penyerapan makanan. Dalam hal ini pemberian nutrisi harus diganti. * +alur nutrisi enteral merupakan pilihan pertama bagi setiap penderita yang memungkinkan penggunaan jalur ini, namun bila dijumpai kontraindikasi, barulah dipertimbangkan penggunaan jalur parenteral., !ita dapat memberikan air, kalori, karbohidrat, asam amino, lemak, elektrolit, -itamin dalam susunan yang optimal, melalui kateter -ena sentral untuk jangka .aktu lama. "ekarang kita tidak hanya sanggup mempertahankan homeostasis, tetapi juga dapat mengusahakan proses anabolik, penyembuhan luka dan pertumbuhan pada penderita dengan berbagai gangguan nutrisi.* Tujuan utama pemberian nutrisi se)ara parenteral ialah mempertahankan sirkulasi, men)ukupi dan mempertahankan keseimbangan air dan elektrolit, men)egah dan mengganti kehilangan jaringan tubuh /katabolisme0 dan mengurangi morbiditas dan mortalitas. 1leh karena itu indikasi serta kontraindikasi pemberian nutrisi parenteral, )ara pemberian nutrisi parenteral, )ara menghitung kebutuhan nutrisi, memilih komposisi )airan, dan men)egah

serta mengatasi komplikasi dari nutrisi parenteral, merupakan hal2hal penting yang harus dipahami oleh para klinisi.* DE#INISI Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pen)ernaan. Para peneliti sebelumnya menggunakan istilah hiperalimentasi sebagai pengganti pemberian makanan melalui intra-ena, dan akhirnya diganti dengan istilah yang lebih tepat yaitu Nutrisi Parenteral Total, namun demikian se)ara umum dipakai istilah Nutrisi Parenteral untuk menggambarkan suatu pemberian makanan melalui pembuluh darah.' "emua orang dapat menerima nutrisi parenteral. Cara ini dapat diberikan kepada bayi dan anak2anak, juga kepada orang de.asa. Dengan nutrisi parenteral, orang dapat hidup dengan baik selama )ara ini masih dibutuhkan. Pemberian nutrisi se)ara parenteral biasanya diberikan dalam jangka .aktu yang pendek, yaitu sampai (ungsi pen)ernaan orang tersebut kembali normal. 3 Pen)ernaan yang normal terjadi saat makanan dikunyah di dalam mulut dan diserap di usus. !emudian bahan2bahan yang diserap tersebut diba.a oleh darah dan disebar ke seluruh tubuh. Nutrisi parenteral mengambil jalan pintas dengan )ara memotong jalan pen)ernaan le.at mulut dan usus. Nutrisi parenteral total /TPN0 diberikan pada penderita dengan gangguan proses menelan, gangguan pen)ernaan dan absorbsi. 3 Pemberian nutrisi parenteral hanya e(ekti( untuk pengobatan gangguan nutrisi bukan untuk penyebab penyakitnya. "tatus nutrisi basal dan berat ringannya penyakit memegang peranan penting dalam menentukan kapan dimulainya pemberian nutrisi parenteral. ' $angkah2langkah pada tatalaksana Nutrisi parenteral : 4 ,

Penentuan status nutrisi /klinik, antropometrik 5 laboratorik0 Perhitungan kebutuhan nutrisi /energi, )airan dan nutrien0 Pemilihan dan perhitungan )airan yang akan digunakan serta )ara pemberiannya /masing masing atau 6all in one!three in one 0

Penentuan akses NP /sentral atau peri(er0 Pelaksanaan pemberian NP Pemantauan: o keadaan klinik dan laboratorik o komplikasi /mekanik, septik dan metabolik0

PENENTUAN STATUS NUTRISI #ila sudah diputuskan untuk pemberian Nutrisi parenteral, selanjutnya adalah menentukan status nutrisi pasien se)ara klinis, antropometrik dan laboratorik. "e)ara klinis dengan pemeriksaan (isik umumnya dapat dilihat proporsi tubuh, jaringan lemak subkutis, tonus dan tro(i otot. "e)ara antropometri dapat digunakan dengan rumus #78. 8ndikator laboratorik untuk menunjang status nutrisi antara lain nilai 9b, hitung lim(osit, albumin, trans(erin, pre2albumin, &#P dan komposisi tubuh /T"#, "ioelectrical impedance, $ual energy %&'ay absorptiometry0. 4

PER"ITUN$AN KEBUTU"AN KALORI Energy e(panditure harus dihitung agar keseimbangan nitrogen yang lebih baik dapat di)apai dan dipertahankan. 7etode yang digunakan untuk menghitung kebutuhan energi ada dua )ara yaitu dengan &umus 9arris2#enedi)t dan indireccalorimetry dengan e(pired gas analysis.)

&umus 9arris2#enedi)t. 7enghitung kebutuhan energi seseorang dalam keadaan istirahat, nonstress setelah puasa overnight. 3 TEE : BEE % A# % S# & T:: : total energy e(penditure #:: : basal energy e(penditure A : activity factor " : stress factor

Pengeluaran energi basal /#::0 berdasarkan persamaan 9arris #enedi)t : $aki2laki : #:: ; <<,3= > ?',,=4 @ ## /kg0A > ?4 @ T# /)m0A B ?<,=< @ usia /tahun0A Canita : #:: ; <44,' > ?D,4< @ ## /kg0A > ?'.E4 @ T# /)m0A B ?3,<E @ usia /tahun0A Perhitungan di atas mungkin sulit diaplikasikan maka untuk penggunaan klinis sehari2 hari nilai #:: menggunakan rumus empiris : /*42,F kkalGkg##Ghari0 3 Indirect calorimetry memberikan hasil yang lebih akurat tetapi oleh karena membutuhkan pemeriksaan laboratorium, teknologi, dan biaya yang mahal maka jarang digunakan untuk perhitungan sehari2hari. 3

KEBUTU"AN KARBO"IDRAT Cairan Hlukosa De@trosa 4J De@trosa 'FJ De@trosa *FJ De@trosa 3FJ 7artos 'F T&8PA&:N > elektrolit Trio(usin 4FF Trio(usin 'FFF Trio(usin '<FF ,, << ''F <F '*F *FF ,F <F 'FF 2 2 2 4FF 'FFF '<FF =FF '3FF *4FF 4F 'FF *FF 3FF 2 '<= 2 2 2 2 2 E, !arbohidrat ruktosa Iylitol 7altosa 2 2 2 2 2 3* 2 2 2 2 'FF 2 *FF 3FF EFF '<FF 3FF ''<E *=E 444 '''F ***F *=E* *'FF !kalG$ m1smG$

Ta'e( )* Kom+osisi !airan se'a,ai sum'er ener,i - )... !!*/

*atatan * ; dapat diberikan melalui -ena peri(er / tekanan osmotik , EFF mosm 0

#eberapa jenis karbohidrat yang laKim menjadi sumber energi dengan perbedaan jalur metabolismenya adalah : glukosa, (ruktosa, sorbitol, maltosa, dan @ylitol. Tidak seperti glukosa dalam menembus dinding sel, maltosa, (ruktosa, sorbitol, dan @ylitol tidak memerlukan insulin. 7altosa meskipun tidak memerlukan insulin untuk masuk sel, tetapi proses intraseluler mutlak masih memerlukannya sehingga maltosa masih memerlukan insulin untuk proses intrasel. Demikian pula pemberian (ruktosa yang berlebihan akan berakibat kurang baik. 1leh karena itu perlu diketahui dosis aman dari masing2masing karbohidrat : 3 Hlukosa /De@trose0 : < gramGkg##Ghr <

ruktosa G "orbitol 7altosa G Iylitol

: , gramGkg##Ghr : ',4 gramGkg##Ghr

Dengan )ampuran yang ideal se)ara metabolik H I ; 3 : * : ' KEBUTU"AN PROTEIN "elain kalori yang dipenuhi dengan karbohidrat dan lemak, tubuh masih memerlukan asam amino untuk regenerasi sel, enKim, dan -iseral protein. Pemberian proteinGasam amino tidak untuk menjadi sumber energi, karena itu pemberian proteinGasam amino harus dilindungi kalori yang )ukup, agar asam amino yang diberikan ini tidak dibakar menjadi energi /glukoneogenesis0. < +angan memberikan asam amino jika kebutuhan kalori belum terpenuhi. Diperlukan perlindungan '4F kkal /karbohidrat0 untuk setiap gram nitrogen atau *4 kkal untuk tiap gram asam amino. < !alori dari asam amino itu sendiri tidak ikut dalam perhitungan kebutuhan kalori. "atu gram N /nitrogen0 setara <,*4 gram asam amino atau protein, jika diberikan protein 4F gramGhari /## ; 4F kg0 maka diperlukan karbohidrat /4F : <,*40 @ '4F kkal ; '*FF kkal atau ,FF gram. < Usia Neonatus +rematus Bayi . 4 ) tahun 8 4 )2 tahun Rema9a dan de5asa Asam amino 0,- ,BB-hari1 23. Dosis a5a( .*6 7 836 Dosis a5a( ) 4 83. )3. 4 )36 Ta'e( 8* Ke'utuhan +rotein menurut usia*/

KEBUTU"AN LE:AK Pemberian lemak intra-ena selain sebagai sumber asam lemak esensial /terutama asam linoleat0 juga sebagai substrat sumber energi pendamping karbohidrat terutama pada kasus stres yang meningkat. #ila lemak tidak diberikan dalam program nutrisi parenteral total

bersama substrat lainnya maka de(isiensi asam lemak rantai panjang akan terjadi kira2kira pada hari ketujuh dengan gejala klinik bertahan sekitar empat minggu. 3 Asam lemak esensial berperan dalam (ungsi platelet, penyembuhan luka, sintesa prostaglandin, dan imunokompeten. 1leh karena ada keuntungan bila diberikan bersama2 sama dengan glukosa sebagai sumber energi dianjurkan ,F23FJ dari total kalori diberikan dari lemak. 3 Ada bukti in(us lemak merata *3 jam lebih baik dan lebih dipilih dibanding pemberian intermiten. Direkomendasikan untuk tidak memberikan L <FJ kalori total diambil dari substrat lemak. "ebagai pegangan jangan berikan porsi lemak L * gramGkg##Ghari, sebaiknya lakukan pemeriksaan kadar trigliserid plasma sebelum pemberian emulsi lemak intra-ena. < No* Nama #ra!tionated Soy'ean Oi( 0,-(1 '. *. 8ntralipid 'FJ 8ntralipid *FJ Ta'e( 2* Kom+osisi (arutan (ema esensia(*/ 'FF *FF #ra!tionated e,, +hos+ho(i+ids 0,-(1 '* '* **,4 **,4 $(isero( 0,-(1 0 Ka(ori tota( a(-(1 ''FF *FFF ,FF ,4F Osmo(aritas 0mOsm-(1

Preparat emulsi lemak yang beredar ada dua jenis, konsentrasi 'FJ /' kkalGml0 dan *FJ /* kkalGml0 dengan osmolalitasnya *=F2,3F m1smG$ sehingga dapat diberikan melalui peri(er. !ontraindikasi absolut in(us emlusi lemak adalah Trigliserid 4FFmgGl dan !olesterol 3oo mgGl. !ontraindikasi relati( ,FF24FF mgGl, kolesterol ,FF23FF mgGl, gangguan (aal ginjal dan hepar. < E

$am'ar )* intra(i+id so(ution*; :IKRONUTRIEN

$am'ar 8* intra(i+id so(ution ). dan 8.<*=

Pemberian kalsium, magnesium, dan (os(at didasarkan kebutuhan setiap hari, masing2 masing : 3 !alsium 7agnesium os(at Nink : F,* B F., m:MGkg##Ghari : F,,4 B F.34 m:MGkg##Ghari : ,F B 3F mmolGhari : , B 'F mgGhari

7anajemen )airan perioperati(, yaitu : D '. Pra #edah. Kehi(an,an se(ama +uasa3 setia+ 9am: Air Na ? K? Protein K" Lema <F ml ',E m:M *,3 m:M <,3 g *,< g 4,< g Sehin,,a harus di'eri an: Asam amino !9 Na > !> 3,< J 'F,= J EF m:M 3F m:M sebanyak <F mlGjam.

Ta'e( &* Pem'erian !airan +ra'edah*>

Puasa menyebabkan penurunan Kat yang menghasilkan kalori dan protein. +umlah kalori yang tersedia didalam tubuh berkisar '<FF kkal, setara dengan 3FF gram karbohidrat. +umlah ini akan digunakan selama puasa.

'F

*. 8ntra #edah. De5asa @airan Peme(iharaan 0I1 * mlGkg##Gjam Ana ). , I : & m(- ,BB-9am ). , II : 8 m(- ,BB-9am ). , III dst : ) m(- ,BB-9am @airan Pen,,anti Puasa 0II1 Stres O+erasi 0III1 O+erasi Rin,an O+erasi sedan, O+erasi 'erat Perdarahan0IA1 Tota( 3 mlGkg##Gjam < mlGkg##Gjam E mlGjg##Gjam L '4J :#O I?II?III?IA 8 m(- ,BB-9am & m(- ,BB-9am / m(- ,BB-9am B ).< EBA I?II?III?IA * mlGkg##Gjam 8 m(- ,BB-9am

Ta'e( 6* Pem'erian @airan Intra Bedah*> +ika ada perdarahan: #ila diganti koloid sama dengan jumlah perdarahan #ila diganti kristaloid , @ jumlah perdarahan

,. Pas)a #edah. #ila giKi a.al normal, nutrisi dapat diberikan mulai hari ke 2, Pada giKi buruk, D7, gagal ginjal, gagal hati diberikan setelah *3 jam

Tidak boleh diberikan sebelum *3 jam, karena masih dalam ebb phase, di mana terjadi peningkatan stres hormon, resisten terhadap insulin, dan kadar gula meningkat

PE:BERIAN NUTRISI PARENTERAL TOTAL Diberikan tergantung pada kebutuhan kalori dan -olume yang diberikan serta kondisi pasien. Pemberian yang paling baik dengan komponen'F: P P P P P De@trose L *F J Asam amino L 4 J $emak 7engandung -itamin, mineral dan trace elements 1smolality L =FF m1smGkg 9*1

#OR:ULA NUTRISI PARENTERAL TOTAL !omposisi )airan untuk nutrisi parenteral total, yaitu'F : '. De@trose. Q 7engandung ,,3 kkalGkg## Q 9anya merupakan sumber energi Q !e)epatan in(us tidak boleh lebih dari 4 mgGkg##Gmin Q Perhatikan osmolalitas )airan *. Asam amino Q !onsentrasi ber-ariasi antara 4 J 2'4 J Q Nilai energi asam amino 3 kkalGg Q Nitrogen /g0 ; protein /g0G<,*4

,.

$emak Q 7en)egah kekurangan asam lemak esensial Q "umber non2protein, dianjurkan ' gGkg##Ghari Q Tersedia dalam konsentrasi 'F J, *F J, dan ,F J Q Termasuk $CT atau )ampuran 7CTG$CT at 'F J and *F J Q Ditambahkan ke dalam nutrisi parenteral dasar atau diberikan tersendiri

3.

:lektrolit. Q !alsium, magnesium, (os(or, klorida, potasium, sodium, dan asetat Q #entuk dan jumlah titrasi disesuaikan dengan status metabolik dan keseimbangan )airanGelektrolit Q 9arus dipertimbangkan calcium&phosphate solubility

4.

Oitamin and 7ineral. Q "e)ara umum, diberikan lebih rendah dari kebutuhan orang sehat, meskipun demikian )ukup memenuhi kebutuhan, ditambahkan kedalam (ormula oral ataupun enteral Q Tambahkan setiap hari kedalam nutrisi parenteral Q !ebutuhan -itamin meningkat pada penyakit akut, in(eksi, malnutrisi, dan kehilangan )airan dalam jumlah banyak

<.

Trace elements. Q Termasuk kebutuhan perhari +inc, copper, chromium, and mangan penderita gagal ginjal atau hepar Q !ebutuhan tergantung pasien dan keadaan patologis Q Pasien jangka lama dengan nutrisi parenteral perlu mendapat tambahan iron dan selenium

@ARA PE:BERIAN NUTRISI PARENTERAL Pada orang de.asa : * Dapat diberikan melalui -ena peri(er /nutrisi parenteral peri(er0, lemak glukosa dan asam amino dapat diberikan terpisah maupun digabungkan. 8n(us sebaiknya tidak lebih lama dari E2'* jamGhari, untuk men)egah iritasi mekanis dan thrombo(lebitis. Dapat diberikan melalui -ena sentral /nutrisi parenteral total0, biasanya dipakai -ena subkla-ia. #ila tidak ada komplikasi maka in(us dapat dipakai terus sampai 3 minggu. Pada bayi : dapat diberikan melalui -ena2-ena peri(er pada kepala atau pada ekstremitas. bila terpaksa, pada anak yang agak besar dapat juga diberikan melalui -ena subkla-ia.

$am'ar 2 * @ara +em'erian nutrisi +arentera(*8 8ndikasi pemberian nutrisi parenteral jalur -ena peri(er : , '. "uplementasi terhadap nutrisi enteral yang tidak adekuat *. Pemenuhan kebutuhan basal pada penderita non2deplesi dan dapat mentolernsi , liter )airan perhari ,. Penderita dengan akses -ena sentral dikontraindikasikan

!ontraindikasi pemberian nutrisi parenteral jalur -ena peri(er : , '. Penderita hiperkatabolisme seperti luka bakar dan trauma berat *. Penderita dengan kebutuhan )airan substansial tertentu, misalnya pada pasien (istula enterokutaneus dengan output tinggi ,. Penderita yang telah memakai akses -ena sentral untuk tujuan lain dimana nutrisi parenteral dapat menggunakan kateter yang telah ada 3. Akses -ena peri(er tidak dapat dilakukan 4. Pasien yang membutuhkan nutrisi parenteral jangka lama /L' bulan0.

8ndikasi jalur -ena sentral pada pasien yang membutuhkan nutrisi parenteral: , '. Nutrisi parenteral dalam jangka .aktu yang lama *. +alur -ena peri(er tidak adekuat. ,. 7emutuhkan nutrisi spesi(ik tertentu. 3. Akses -ena sentral telah tersedia. 7isalnya pada pasien sakit berat yang dira.at di 8C% dengan monitorign tekanan -ena sentral. 4. +alur -ena peri(er diperkirakan sulit untuk diakses dan dipertahankan <. Hagal melakukan akses -ena peri(er =. 7embutuhkan -olume nutrisi yang besar. 7isalnya pada penderita (istula enterokutaneus dengan output tinggi.

!ontarindikasi pemberian nutrisi parenteral jalur -ena sentral : , '. &i.ayat trombosis pada -ena sentral *. Telah mengalami komplikasi akibat kateterisasi -ena sentral. ,. "e)ara teknis, kanulasi pada -ena sentral diperkirakan sulit atau berbahaya.

KONSEP NUTRISI PARENTERAL #eberapa konsep yang di pakai dalam nutrisi parenteral& '. 7enggunakan -ena peri(er untuk )airan pekat 1smolaritas plasma ,FF m1sm, sedangkan -ena peri(er dapat menerima sampai maksimal DFF m1sm. 7akin tinggi osmolaritas /makin hipertonis0 maka makin mudah terjadi trombo(lebitis, bahkan tromboemboli. %ntuk )airan L DFF2'FFF m1sm, seharusnya digunakan -ena sentral /-ena )a-a, -ena sub)la-ia, -ena jugularis0 dimana aliran darah besar dan )epat dapat mengen)erkan tetesan )airan nutrisi parenteral yang pekat hingga tidak dapat sempat merusak dinding -ena. +ika tidak tersedia kanula -ena sentral maka sebaiknya dipilih dosis rendah /larutan en)er0 le.at -ena peri(er, dengan demikian sebaiknya sebelum memberikan )airan nutrisi parenteral harus memeriksa tekanan osmolaritas )airan tersebut /ter)atat di setiap botol )airan0. Oena kaki tidak boleh dipakai karena sangat mudah deep -ein thrombosis dengan risiko tromboemboli yang tinggi.

*. )ukup

7emberikan protein tanpa kalori karbohidrat yang

"umber kalori yang utama dan harus selalu ada adalah de@trose. 1tak dan eritrosit mutlak memerlukan glukosa setiap saat. +ika tidak tersedia terjadi glukoneogenesis dari substrat lain. !alori mutlak di)ukupi lebih dulu. Diperlukan de@trose <grGkg##Ghari /,FF gr0 untuk kebutuhan energi basal *4 kkalGkg##. Asam amino dibutuhkan untuk regenerasi sel, sintesis enKim, dan -iseral protein. Tetapi pemberian asam amino harus dilindungi kalori, agar asam amino tersebut tidak dibakar menjadi energi. Tiap gram nitrogen harus dilindungi '4F kkal 'E berupa karbohidrat. "atu gram nitrogen setara <,*4 gram protein. Protein 4F gram

memerlukan /4F:<,*40 @ '4F kkal ; '*FF kkal atau ,FF gram karbohidrat. !alori dan asam amino itu sendiri tidak ikut dalam perhitungan kebutuhan kalori. Rjangan memberikan asam amino jika kebutuhan kalori belum terpenuhiR

,.

Tidak melakukan pera.atan aseptik Penyulit trombo(lebitis karena iritasi -ena sering diikuti radang in(eksi. Pre-alensi in(eksi berkisar antara *2,FJ kuman sering ditemukan adalah (lora kulit yang terba.a masuk pada penyulit atau ganti penutup luka in(us.

TEKNIK INSERSI NUTRISI PARENTERAL TOTAL Tempat kanulasi -ena sentral yang paling sering adalah pada -ena subkla-ia. Ada * metode utama dalam mengakses -ena ini yaitu melalui: , A. 8n(rakla-ikula Oena subkla-ia melengkung di belakang kla-ikula diatas segmen anterior iga pertama. Pada titik inilah tempat yang paling aman untuk mengakses -ena subkla-ia. $andmark tempat insersi -ena subkla-ia adalah pada daerah insersi muskulus skalenus anterior pada tuberositas iga pertama, yang terletak di posterior kla-ikula. #. "uprakla-ikula $andmark pada kanulasi -ena subkla-ia jalur suprakla-ikula serupa dengan jalur in(rakla-ikula, ke)uali tempat insersinya pada sudut antara sisi lateral muskulus sterkleidomastoideus dengan kla-ikula.

,eripeherally Inserted *entral *atheter /P8CC0

P8CC adalah kanulasi -ena sentral melalui -ena peri(er, biasanya di daerah (osa kubiti yakni pada -ena se(alika atau -ena basilika, menggunakan kateter diameter ke)il, namun (leksibel dan )ukup panjang /hingga DF )m0. , %ntuk men)egah komplikasi perlu diperhatikan -isibilitas dan ukuran -ena2-ena di lengan, keadaan klinis, mobilitas dan kenyamanan pasien, pemakaian jangka lama tidak ideal untuk metode ini. P8CC tidak )o)ok bagi pasien yang harus duduk di kursi roda atau memakai tongkat sebab dapat menimbulkan gesekan antara kateter dengan tunika intima sehingga timbul phlebitis. ,

PROSEDUR $angkah2langkah insersi kateter -ena sentral< : "isi kanan lebih disukai karena tidak terdapat duktus thora)i)us Posisi tredelenburg, bersihkan dan beri antiseptik po-idon iodine Pilih pertengahan kla-ikula untuk tempat tusukan dan berikan anestesi lokal sejauh periosteum kla-ikula Di (ossa supra)la-i)ular spa)e, dengan telunjuk tekan ke arah iga pertama. 7asukkan jarum /**2H0 ke arah iga yang dikenai ujung telunjuk operator 7asukkan jarum /'32H0 sambil menyedot dorong lebih dalam kira2kira * mm sampai darah teraspirasi. Pasien diminta menahan napas, lepas semprit, dan masukkan kateter melalui tempat masuk jarum ke dalam -ena subkla-ia. A.as : hipo-olemia bisa menyebabkan emboli udara. Tarik kateter sehingga hanya '4 )m yang tinggal di dalam. iksasi kateter tempat tusukan dengan benang silk 9ubungkan kateter ke selang in(us

:ONITORIN$ PE:BERIAN NUTRISI PARENTERAL

Prinsip pemberian nutrisi parenteral tidak mele.ati regulasi di usus, detoksi(ikasi di hati, dan perubahan metabolisme, maka pada pemberian nutrisi se)ara parenteral memungkinkan jumlah nutrien bertambah dan insiden kera)unan meningkat. %ntuk itu diperlukan adanya penga.asan nutrisi dan metabolisme tubuh.'F

Penga.asan metabolisme, biasanya diukur melalui hasil laboratorium'F : !etidakseimbangan elektrolit 9iperGhipoglikemia Hangguan hepar !adar trigliserid Tekanan arteri dan -ena sentral Analisa gas darah dan p9 Penga.asan nutrisi 'F : #erat badan !adar nitrogen !adar protein /albumin, trans(erin, prealbumin, retinol binding protein0 !adar ureum dan kreatinin *reatinine height inde(

KO:PLIKASI NUTRISI PARENTERAL !omplikasi pemberian nutrisi parenteral, yaitu'' : '. !omplikasi teknik

:mboli udara mungkin terjadi .aktu insersi kateter ke pembuluh -ena atau .aktu -line- dibuka untuk mengganti -tube-S pneumotoraks, atau hidrotoraks pada nutrisi parenteral sentral

*. !omplikasi septik Pasien yang diberi nutrisi parenteral khususnya yang melalui -ena sentral mempunyai risiko terhadap in(eksi, ditandai oleh demam seperti (lebitis dan in(eksi pada tempat pemasangan 9al ini disebabkan oleh : "tatus giKi Proses penyakit Pengobatan immunosupresi-e "elain untuk nutrisi parenteral total, kateter juga digunakan untuk pengambilan darah trans(usi atau pemberian obat2obatan ,. !omplikasi metabolik Dapat dihindari dengan pemantauan yang ketat parameter laboratorium dan obser-asi klinik. !omplikasi yang biasanya terjadi berhubungan dengan metabolisme glukosa /hiperglikemiaGhipoglikemia0 dan elektrolit /hipokalemiaGhiperkalemia0. #ila terdapat hiperglikemia dan glukosuria, ke)epatan pemberian insulin )airan hipertonik glukosa diperlambat atau diberi insulin eksogen. 9al yang penting diperhatikan pada nutrisi parenteral'' '. Pemasangan -ena sentral harus memenuhi prosedur operati( dan pera.atan kateter se)ara teratur yang sering menggunakan antibiotik dan

*. "e)ara umum dikatakan -additives- /-itamin dan mineral0 tidak di)ampurkan ke dalam emulsi lemak atau )airan asam amino karena risiko presipitasiS hanya -itamin yang larut dalam lemak yang dapat ditambahkan ke dalam emulsi lemak. ,. Pemeriksaan darah lengkap, gula darah, elektrolit, magnesium, (os(at, -prothrombin time-, dan keseimbangan )airan serta berat badan. ungsi ginjal dan hati diperiksa sebelum pemberian nutrisi parenteral. 3. *3 jam pertama hanya diberi T kebutuhan total kalori dan Kat2Kat giKi per hari. #ila pasien mentolerir hal ini, maka dosis penuh dapat diberikan. 4. Cairan nutrien tidak boleh digantung L *3 jam untuk men)egah risiko kolonisasi organisme. <. Pengalihan nutrisi parenteral ke nutrisi enteralGoral harus dilakukan se)ara bertahap.

PEN$"ENTIAN NUTRISI PARENTERAL Bila nutrisi enteral sudah dapat diberikan dan ditoleransi, maka NP secara bertahap dapat dikurangi seiring bertambahnya jumlah nutrisi enteral. Sebaiknya NP parenteral tidak dihentikan secara mendadak, tetapi dalam 24 jam. NP baru dihentikan seluruhnya bila asupan nutrisi enteral sudah mencapai 2/3 kebutuhan. 3

KESI:PULAN Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pen)ernaan. Tujuan utama pemberian nutrisi se)ara parenteral ialah mempertahankan sirkulasi, men)ukupi dan mempertahankan keseimbangan air dan elektrolit, men)egah dan mengganti kehilangan jaringan tubuh /katabolisme0 dan mengurangi morbiditas dan mortalitas. Diberikan tergantung pada kebutuhan kalori dan -olume yang diberikan serta kondisi pasien. Dapat diberikan melalui

-ena peri(er atau -ena sentral. Prinsip pemberian nutrisi parenteral tidak mele.ati regulasi di usus, detoksi(ikasi di hati, dan perubahan metabolisme, maka pada pemberian nutrisi se)ara parenteral memungkinkan jumlah nutrien bertambah dan insiden kera)unan meningkat. %ntuk itu diperlukan adanya penga.asan nutrisi dan metabolisme tubuh.

DA#TAR PUSTAKA

'. NN. Nutrisi Parenteral. /$ast %padate : ', +anuari *F'*S a))esed : 'F +anuari *F'30. A-ailable (rom : http:GGapotikmakassar..ordpress.)omG*F'*GF'G',Gnutrisi2parenteralG *. 9endrotomo. Pemberian Nutrisi Parenteral pada Penderita Hangguan Pen)ernaan. /$ast %pdate : 'DE,S a))esed : 'F +anuari *F'30. A-ailable (rom : http:GG....kalbe.)o.idG(ilesG)dkG(ilesGF4_PemberiaMnNutrisiParenteral.pd(GF4_Pembe riaMnNutrisiParenteral.pd( ,. "urya #. +alur Nutrisi Parenteral. /$ast %pdate : "eptember *FF<S a))esed : 'F +anuari *F'30. A-ailable (rom : http:GGrepository.usu.a).idGbitstreamG'*,34<=EDG*F<D'G'Gmkn2sep*FF<2J*Fsup J*FJ*E'=J*D.pd( 3. &amli 7. !onsep Dasar Nutrisi Parenteral. /$ast %pdate : 'D +uni *FF<S a))esed : 'F +anuari *F'30. A-ailable (rom : http:GGmed.unhas.a).idGinde@*.phpU option;)om_)ontent5do_pd(;'5id;'=3 4. 9endarto A, Nasar "". Aspek Praktis Nutrisi Parenteral Pada Anak. /$ast %pdate : 7aret *FF*S a))esed : 'F +anuari *F'30. A-ailable (rom : http:GG....idai.or.idGsaripediatriGpd(ileG,232<.pd(

<. PT 1tsuka 8ndonesia. #uku "aku Nutrisi !linik. :disi *. +akarta : 1tsuka 8ndonesia, *FF, : =, 2 EF =. NN. Parenteral Nutrition. /$ast %pdate : Desember *F''S a))esed : 'F +anuari *F'30 A-ailable (rom : http:GG....google.)o.idGimglandingUM;parenteral>nutrition E. NN. 8ntralipid solution. /$ast %pdate : Desember *F''S a))esed : 3 7ei *F'*0 A-ailable (rom : http:GG....otsuka.)o.idG(ilesG8mageGProdu)tsGtriparen2besar.jpg D. $eksana :. Terapi Cairan dan Nutrisi Parenteral. "emarang : #agian Anestesi dan Terapi 8ntensi( &"%D! "emarang, *FF= : 42'* 'F. 7)Carnish 7, &iella 7C, &ombeas +$. Program 7anual Total Nutrition Therapy. Oersion *.F. Pennysyl-ania: :$ANP: :du)ation Committe, *FFF : *E=2,',

''. "ukmaniah ". Penatalaksanaan Nutrisi 8ndi-idu. /$ast %pdate : *F''S a))esed : 'F +anuari *F'30. A-ailable (rom : http:GGrepository.ui.a).idG)ontentsGkoleksiG''Geaae3d<'*=(aed('=4'')<'aa(dF**)''3) *eFad.pd(