Anda di halaman 1dari 19

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

Nama Mahasiswa: Dini Wahdini


Kasus/Diagnosa Medis: Congestive Heart Failure (CHF)

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2013

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten Tlp/Fax.0254.232729 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DATA DEMOGRAFI Nama Klien Diag. Medis Ruang Usia Pekerjaan Agama Alamat : Tn. A : CHF : Cempaka : 70 tahun : Wiraswasta : Islam Status: Kawin Kamar :3 (L)

: Barengkok Kelurahan Sukatani Kecamatan Cikande Kota Serang Provinsi Banten

Penanggung Jawab Klien Nama Usia : Ny. A : 42 tahun (P)

Hubungan dengan Klien : Anak Klien Pekerjaan


*

: Swasta

Coret yang tidak tepat

** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat *** Jika ada

PENGKAJIAN Waktu Masuk Rumah Sakit Tanggal Waktu Masuk RS Masuk dari ruang : 31 Oktober 2013 : 13.13 WIB : UGD

Saat Dikaji Tanggal: 4 Oktober 2013 Kesadaran TD Nadi RR Suhu : Compos Mentis (E4 M6 V5) : 160/90 mm/Hg : 84 x/menit : 32 x/menit : 36,2 0C

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB RIWAYAT KESEHATAN 1. Deskripsi Riwayat Kesehatan Sekarang: Alasan Masuk RS:

2013

Klien dating ke RSUD Serang dengan keluhan sesak napas sejak 1 bulan SMRS. Keluhan sesak napas disertai nyeri ulu hati, batuk, mual, pusing, dan badan lemas.

2. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu Klien mengatakan telah lama menderita Hipertensi. Sebelumnya klien menjalani pengobatan di klinik dan sempat dirawat selama 1 malam dengan keluhan sesak dan nyeri dada. Sebelum sakit klien memiliki kebiasaan minum kopi dan minum-minuman berenergi, selain itu klien juga merupakan perokok aktif.

3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengataan di keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dengan klien (Hipertensi). Klien mengatakan dikeluarganya juga tidak ada yang memiliki penyakit DM, Jantung, dll. Klien hanya mengatakan ayah klien mengalami sakit batuk berdarah sebelum meninggal.

4. Genogram Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Laki-laki meninggal : Perempuan meninggal : Klien

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB 5. Pengobatan yang dijalani sebelumnya:

2013

Klien mengatakan sebelumnya klien menjalani pengobatan disebuah klinik namun klien lupa nama obat yang diberikan dari klinik tersebut.

6. Keluhan saat pengkajian awal, tanggal 4 Oktober 2013 Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 4 Oktober 2013, klien mengeluh sesak. Klien mengatakan sesaknya seperti ditindih beban berat. Sesak bertambah saat klien berbaring dan berkurang saat klien duduk. Selain sesak klien juga mengeluh mual.

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda Vital TD Nadi RR : Lemah : Compos Mentis (E4 M6 V5) :

: 160/90 mm/Hg : 84 x/menit : 32 x/menit

Suhu : 36,2 0C

System Kardiovaskuler: Inspeksi Klien tampak lemah Konjungtiva anemis Distensi vena jugularis (-) Edema (-) Mukosa bibir kering Klien tampak pucat Pallor (+) Sianosis (-) PMI tampak menyebar

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB Palpasi: Akral dingin CRT 1 detik Nadi ireguler, kuat Pitting edem (-) Palpasi dada: Nyeri tekan (-), benjolan (-).

2013

Perkusi: Batas letak jantung ICS 3 ICS 5

Auskultasi: Suara jantung S1 S2 ireguler Suara jantung lemah

System Pernapasan: Inspeksi Klien tampak sesak Irama napas ireguler Hidung bersih Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm Pengembangan dada simetris Pernapasan cuping hidung (-) Retraksi dada (-)

Palpasi: Fremitus vocal simetris Nyeri tekan pada dada (-) Benjolan (-)

Perkusi: Suara perkusi dada resonan di ICS 1 ICS 8 kanan Suara perkusi dada pekak di ICS 3 ICS 5 kiri

Auskultasi: Suara auskultasi paru vesikuler

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB System pencernaan: Inspeksi Abdomen tampak datar Distensi abdomen (-)

2013

Auskultasi: BU (+) 4 x/menit

Perkusi: Kuadran kanan atas pekak Kuadran kiri atas tympani Kuadran kanan bawah tympani Kuadran kiri bawah tympani

Palpasi: Nyeri tekan pada abdomen (-) Hepatomegali (-)

Hasil Pemeriksaan Penunjang (co: Rontgen, CT Scan, dll) Foto thorax PA (AP) Tanggal 31 Oktober 2013 Hasil: Cor: CTR 50%, aorta elongasi Pulmo: tampak vaskularisasi meningkat dengan infiltrate di kedua lapang paru Diafragma mendatar Kesan: kardiomegali dengan edema paru

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM


Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

2013

Interpretasi Hasil Lab

1/11/2013 HEMATOLOGI Neutrofil Batang Neutrofil segmen Limposit Monosit Eosinofil Basofil Laju Endap Darah KIMIA DARAH Gula darah puasa Gula darah 24 jam PP Cholesterol HDL LDL Tryglyserida Asam urat Natrium Kalium 4/11/2013 KIMIA DARAH Ureum Creatinin Natrium Kalium

2% 3,00-5,00% 80% 50,00-70,00% 14% 25,00-40,00% 3% 2,00-8,00% 1% 2,00-4,00% 0% 0,00-1,00% 10,00 mm/jam 0,00-20,00 mm/jam

Rendah Tinggi Rendah Normal Rendah Normal Normal

106,00 mg/dl 140,00 mg/dl 175,00 48,00 108,80 91,00 8,20 145,90 3,39

70,00-110,00 mg/dl 70,00-140,00 mg/dl 120,00-200,00 31,00-75,00 190 30,00-200,00 4,00-7,80 132,00-148,00 3,50-5,40

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Tinggi Normal Rendah

49,00 1,40 147,30 3,28

6,00-46,00 0,60-1,50 132,00-148,00 3,50-5,40

Tinggi Normal Normal Rendah

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB PATOFLOW

2013

Disfungsi miokard (AMI) miokarditis

Beban tekanan berlebihan

Beban sistolik berlebihan

Kontraktilitas

Beban sistol

Preload

Kontraktilitas

Hambatan pengosongan ventrikel Beban jantung

CHF

COP

Gagal pompa ventrikel kiri

Penurunan curah jantung

Forward failure

Suplai darah ke jaringan

Perfusi ke lambung

Mual

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB ANALISA DATA No 1. Ds: Klien mengeluh lemah Klien mengeluh sesak Do: Klien tampak lemah Klien tampak sesak TD: 160/90 mmHg RR: 32 x/menit Nadi: 84 x/menit Irama nadi ireguler Suara jantung S1 S2 ireguler Suara jantung lemah PMI tampak menyebar Konjungtiva anemis Kulit tampak pucat Warna kuku pallor CRT 1 detik 2. Ds: Klien mengeluh mual Do: Klien tampak meringis Nafsu makan menurun Porsi makan tidak dihabiskan BU (+) 4 x/menit mual Perfusi ke lambung Suplai darah ke jaringan Gagal pompa ventrikel kiri CHF Penurunan curah jantung COP Beban jantung Hambatan pengosongan ventrikel Kontraktilitas Beban sistol Data Analisa Data Beban tekanan berlebihan

2013

Rumusan Diagnosa Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas jantung

Mual b.d penurunan perfusi ke lambung

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2013

RUMUSAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas jantung 2. Mual b.d penurunan perfusi ke lambung

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien: Tn. A , No. Diagnosa Keperawatan 70 tahun

2013

No Medrek: Perencanaan

Diagnosa Medis: CHF

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)

Intervensi (NIC)

Aktivitas (NIC)

1.

Penurunan Curah Jantung b.d penurunan kontraktilitas miokardiak

Cardiac Pump Effectiveness Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam cardiac output meningkat dengan kriteria hasil: - Tekanan systolic dbn - Tekanan diastolic dbn - HR dalam batas normal - Tidak terjadi pembesaran jantung - CVP normal - Tidak ada distensi vena jugularis - Tidak ada dysrhythmia - Tidak terdapat suara jantung abnormal - Tidak ada edem perifer - Tidak ada edem pulmonal - Tidak ada asites - Tidak ada kelelahan - Dapat mentoleransi aktivitas - Warna kulit normal (tidak sianosis, pallor)

Cardiac Care

Vital Sign Monitoring

Hemodynamic Regulation

Monitor nyeri dada (intensitas, lokasi, penyebaran, durasi, faktor presipitasi dan faktor yang mengurangi nyeri) Lakukan penilaian sirkulasi perifer secara komprehensif (cek nadi perifer, edema, CRT, warna dan temperatur ekstremitas) Catat adanya disritmia jantung Catat tanda dan gejala penurunan curah jantung Monitor tanda-tanda vital Monitor status kardiovaskuler Monitor status respirasi sebagai tanda gagal jantung Monitor keseimbangan cairan (intake/output dan BB harian) Monitor hasil lab (cardiac enzymes, electrolyte levels) Kaji adanya perubahan tekanan darah Monitor respon pasien terhadap pengobatan antiarrhytmic Atur periode istirahat dan aktivitas untuk mencegah kelelahan Monitor kemempuan pasien untuk mentolerasi aktivitas Monitor sesak, kelelahan, takipnea, dan othopnea Monitor TD, nadi, suhu, dan status respirasi Catat adanya fluktuasi TD Monitor TD setelah klien mendapat pengobatan Monitor temperatur, warna dan kelembapan kulit Auskultasi suara paru terhadap suara napas tambahan Auskultasi suara jantung Monitor dan dokumentasikan HR dan irama nadi Kelola pemberian medikasi inotropik positif/kontraktilitas Monitor edema perifer, distensi vena jugularis, dan suara
Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2013

Fluid Management -

2.

Mual b.d penurunan perfusi ke lambung

Comfort Level Nutritional Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam mual klien teratasi dengan kriteria hasil: - Klien melaporkan mual berkurang - Dapat mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual - Nutrisi adekuat - Tidak ada penurunan berat badan

Nutrition Management

jantung S3 dan S4 Pertahankan keseimbangan cairan dengan memberikan cairan IV atau diuretic, bila perlu Monitor intake/output, urin output, dan BB pasien Pasang kateter urin, bila perlu Minimalkan stressor lingkungan Monitor efek medikasi Evaluasi efek dari terapi cairan Pertahankan intake-output secara adekuat Catat intake output secara akurat Monitor status nutrisi Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, vital sign adekuat) Anjurkan klien untuk makan pelan-pelan Jelaskan kepada klien untuk menggunakan teknik napas dalam untuk menekan reflek mual Instruksikan klien untuk menghindari bau makanan yang menyengat Batasi minum 1 jam sebelum, sesudah dan selama makan Berikan terapi IV Kolaborasi dalam pemberian antiemetik Kelola pemberian antiemetik

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2013

LEMBAR IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien : No Medrek : Tanggal 5/11/2013 No Diagnosa I Jam 11.00 Usia : Diagnosa Medis: Tindakan Keperawatan 1. Mengkaji tanda-tanda vital (TD, Nadi, Suhu, RR)_____________________ R/ klien tampak lemah, TD 160/90 mmHg, nadi 92 x/menit, suhu 36,1 0C, RR 29 x/menit 2. Mengkaji sirkulasi perifer (Nadi perifer, edema, CRT, warna dan temperatur ekstremitas)____________________ R/ nadi perifer kuat, irregular, CRT 1 detik, akral teraba dingin 3. Mengkaji disritmia jantung_________ R/ suara jantung S1 S2 irreguler 4. Memonitor sesak, takipnea, dan orthopnea______________________ R/ klien tampak sesak, RR 29 x/menit, terpasang O2 nasal kanul 3 lpm 5. Mengauskultasi suara jantung______ R/ suara jantung S1 S2 irreguler, suara jantung lemah 6. Mengauskultasi suara paru_________ R/ suara paru vesikuler ICS 1 ICS 8 kanan 7. Mengkaji frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas klien____________ R/ RR 29 x/menit, irama napas irregular, tidak ada retraksi dada, tidak ada pernapasan cuping hidung 8. Mengatur posisi klien semifowler____ R/ posisi klien semi fowler Dini W Paraf

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2013

II

11.20

1. Mengobservasi reaksi non verbal dari mual___________________________ R/ klien tampak mual-mual, muntah (-) 2. Mengkaji asupan makanan dan nafsu makan_________________________ R/ porsi makanan tidak habis, klien hanya makan 3 sendok. 3. Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering_________________ 4. Memonitor intake-output cairan _____ R/ klien minum 800 cc, klien BAK 2 x jumlah 400 cc Dini W

6/11/2013

11.00

1. Mengkaji tanda-tanda vital (TD, Nadi, Suhu, RR)_____________________ R/ klien tampak lemah, TD 160/90 mmHg, nadi 87 x/menit, suhu 35,9 0C, RR 28 x/menit 2. Mengkaji sirkulasi perifer (Nadi perifer, edema, CRT, warna dan temperatur ekstremitas)____________________ R/ nadi perifer kuat, irregular, CRT 1 detik, akral teraba dingin, asites (-), edema (-) 3. Memonitor urin output_____________ R/ klien BAK 1 x, jumlah 200 cc. 4. Mengkaji suara jantung____________ R/ suara jantung S1 S2 irreguler, lemah 5. Melakukan EKG__________________ 6. Mengauskultasi suara napas________ R/ suara paru vesikuler ICS 1 ICS 8 kanan, tidak ada suara napas abnormal 7. Mengkaji frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas klien____________ Dini W

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2013

R/ RR 28 x/menit, irama napas irregular, tidak ada retraksi dada, tidak ada pernapasan cuping hidung 8. Mengatur posisi klien semifowler____ R/ posisi klien semi fowler 6/11/2013 II 13.00 1. Mengobservasi reaksi non verbal dari mual___________________________ R/ klien tampak mual-mual, muntah (-) 2. Mengkaji asupan makanan dan nafsu makan_________________________ R/ porsi makanan tidak habis, klien hanya makan 3 sendok. 3. Memonitor intake-output cairan _____ R/ klien minum 600 cc, klien BAK 1 x jumlah 200 cc 4. Menganjurkan klien untuk makan pelan-pelan______________________ R/ klien makan dengan perlahan-lahan 5. Menganjurkan klien untuk minum teh manis hangat_____________________ 6. Menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering__________________________ Dini W

7/11/2013

09.05

1. Mengkaji tanda-tanda vital (TD, Nadi, Suhu, RR)_____________________ R/ klien tampak lemah, TD 160/90 mmHg, nadi 88 x/menit, suhu 36,4 0C, RR 20 x/menit 2. Mengkaji sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, CRT, warna dan temperatur ekstremitas)____________________ R/ nadi perifer kuat, irregular, CRT 1 detik, akral teraba dingin 3. Mengkaji disritmia jantung_________ R/ suara jantung S1 S2 reguler

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2013

4. Memonitor sesak, takipnea, dan orthopnea______________________ R/ RR 20 x/menit, O2 tidak digunakan 5. Mengauskultasi suara jantung______ R/ suara jantung S1 S2 reguler, suara jantung lemah 6. Mengauskultasi suara paru_________ R/ suara paru vesikuler ICS 1 ICS 8 kanan 7. Mengkaji frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas klien____________ R/ RR 20 x/menit, irama napas irregular, tidak ada retraksi dada, tidak ada pernapasan cuping hidung 8. Mengatur posisi klien semifowler____ R/ posisi klien semi fowler 9. Memandikan klien R/ klien tampak tenang, klien tampak bersih, wangi dan segar Dini W

II

09.30

1. Mengobservasi reaksi non verbal dari mual__________________________ R/ klien tampak tenang, muntah (-) 2. Mengkaji asupan makanan dan nafsu makan_________________________ R/ porsi makanan tidak habis, 3. Mengkaji bising usus______________ R/ BU (+) 5 x/menit Dini W

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2013

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien : No Medrek : Tanggal No Diagnosa 5/11/2013 I S: O: Klien tampak sesak Klien tampak lemah TD: 160/90 mmHg Nadi: 88 x/menit Suhu: 35,5 0C RR: 26 x/menit Konjungtiva anemis Kulit tampak pucat Nadi kuat, irregular Suara jantung S1 S2 irreguler Suara jantung lemah Suara napas vesikuler ICS1-ICS8 Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm Dini W Klien mengeluh sesak Klien mengeluh lemah Usia: Diagnosa Medis: Catatan Perkembangan Paraf

A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi II S: O: Klien tampak mual-mual Klien tampak meringis Muntah (-) Porsi makanan tidak dihabiskan BU 5 x/menit Dini W Klien mengeluh mual Klien mengatakan tidak nafsu makan Monitor TTV

d
Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2013

A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi Monitor status nutrisi

6/11/2013

S: O: Konjungtiva anemis Kulit tampak pucat TD: 130/90 mmHg Nadi: 79 x/menit Suhu: 35,8 oC RR: 19 x/menit Nadi irregular, kuat Irama napas irregular, terdapat periode orthopnea 10 detik Suara jantung S1 S2 irreguler Suara jantung lemah Suara napas vesikuler ICS1-ICS8 Klien tidak menggunakan O2 Dini W Klien mengatakan sesak berkurang Klien masih mengeluh lemah

A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi II S: O: Klien tampak tenang Muntah (-) Klien makan 3x/hari, porsi 3 sendok Porsi makanan tidak dihabiskan BU 5 x/menit Nyeri tekan abdomen (-) Perut tampak datar Dini W Klien masih mengeluh mual Monitor TTV

Format Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan Profesi KMB

2013

A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi Monitor status nutrisi

7/11/2013

S: O: TD: 130/90 mmHg Nadi: 84 x/menit Suhu: 36,2 0C RR: 22 x/menit Konjungtiva anemis Kulit tampak pucat Nadi kuat, regular Suara jantung S1 S2 reguler Suara jantung lemah Suara napas vesikuler Klien tidak menggunakan O2 Dini W Klien mengatakan sesak berkurang

A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi Monitor TTV

II

S: O: Klien tampak tenang Muntah (-) Klien makan 3 x/hari, jumlah porsi BU 5 x/menit Klien mengeluh mual

d
Dini W

A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi Monitor status nutrisi

Format Asuhan Keperawatan