Anda di halaman 1dari 39

LAPORAN PBL MODUL 3 (INKONTINENSIA URIN) SISTEM GERIATRI

PEMBIMBING : dr. Yusriani Mangarengi DI SUSUN OLEH : KELOMPOK 2B 1102100053 1102100054 1102100055 1102100066 1102100068 1102100091 1102100099 1102100100 1102100131 1102100148 1102100149 Utomo Andi Panguriseng Tri Arini Putri Marzaman Muhammad Mursyid Andi Dirhan Takdir Resky Amalia Herman Nofianty S. Amalia Dwi Ananda K. Sanrang Yulmi Aridah Khaera Lilis Muliyawati Bunga Asia A. M. Irsyad Sulkifli MB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta karunia-Nya kepada kami sehingga kami dapat menyelesaikan Laporan Tutorial Modul III yang berjudul INKONTINENSIA URIN. Laporan ini berisikan tentang berbagai pertanyaan dan jawaban yang timbul pada pada modul III. Diharapkan dalam laporan ini khususnya kami dapat mengerti dan mengaplikasikan hasil tutorial kami di masyarakat. Mungkin dalam laporan ini masih jauh dari kesempurnaan. Sehingga kami masih memerlukan masukan dan kritikan yang membangun bagi kelompok kami. Akhir kata, kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam penyusunan laporan ini. Besar harapan kami laporan ini berguna khususnya bagi kami sendiri, tak lupa kami ucapkan terima kasih kepada Allah SWT.

Makassar, 18 Juni 2013

Kelompok 2B

Skenario 2 Seorang perempuan berusia 68 tahun dibawa ke Puskesmas oleh keluarganya. Menurut yang membawanya, ia tiba-tiba jatuh terpeleset di dekat tempat tidurnya tadi pagi karena menginjak air seninya sendiri. Beberapa hari ini penderita sebentar-sebentar ke toilet untuk buang air kecil. Sejak seminggu yang lalu penderita terdengar batuk-batuk dan agak sesak napas, serta nafsu makannya sangat berkurang, tetapi tidak demam. Penderita selama ini mengidap kencing manis dan tekanan darah tinggi, untuk penyakitnya itu ia mendapat obat dari dokter. Setahun yang lalu ia mendapat serangan stroke. Kalimat kunci: Wanita 68 tahun Datang dengan keluhan : o Tiba-tiba jatuh terpeleset karena menginjak air seninya sendiri o Sering buang air kecil o Penderita batuk-batuk, agak sesak napas, serta nafsu makan menurun tetapi tidak demam sejak seminggu yang lalu. o Riwayat pnyakit DM, hipertensi, dan stroke o Riwayat mengkonsumsi obat DM dan hipertensi Pertanyaan 1. Bagaimana proses berkemih secara normal (fisiologis)? 2. Bagaimana perubahan-perubahan fisiologis pada usia lanjut? 3. Apa sajakah tipe-tipe dan klasifikasi inkontinesia urin secara umum dan termasuk dalam tipe apakah pada skenario ini? 4. Bagaimanakah patomekanisme inkontinensia urin dihubungkan dengan keadaan pasien saat ini? 5. Bagaimanakah hubungan riwayat penyakit dengan gejala yang dirasakan sekarang? 6. Apakah ada pengaruh obat DM dan hipertensi terhadap skenario?

7. Apa langkah-langkah diagnosis pada skenario ini ? 8. Bagaimana penatalaksanaan pada pasien usia lanjut? 9. Bagaimana perspektif Islam terhadap skenario ini? Jawaban 1. Proses berkemih secara normal (fisiologis) Mikturisi atau berkemih, yaitu proses pengosongan kandung kemih, di atur oleh dua mekanisme: refleks berkemih dan kontrol volunter. Refleks berkemih dicetuskan apabila reseptor-reseptor ruang di dalam dinding kandung kemih terangsang. Kandung kemih pada seorang dewasa dapat menampung sampai 250400 ml urin sebelum tegangan di dindingnya mulai meningkat untuk mengaktifkan reseptor regang. Semakin besar tingkat pengaktifan reseptor. Seratserat eferen dari reseptor regang membawa impuls ke korda spinalis dan akhirnya, melalui antarneuron, merangsang saraf parasimpatis yang berjalan ke kandung kemih dan menghambat neuron motorik yang mempersarafi sfinter eksterna. Stimulasi parasimpatis pada kandung kemih menyebabkan organ ini berkontraksi. Untuk membuka sfingter interna tidak diperlukan mekanisme khusus; perubahan bentuk kandung kemih sewaktu organ tersebut berkontraksi secara mekanis menarik sfingter interna terbuka. Secara simultan, sfingter eksterna melemas karena neuron-neuron motoriknya dihambat. Sekarang kedua sfingter terbuka dan urin terdorong keluar melalui uretra akibat gaya yang di timbulkan oleh kontraksi kandung kemih. Refleks berkemih ini, yang seluruhnya merupakan refleks spinal, mengatur pengosongan kandung kemih pada bayi. Segera setelah kandung kemih terisi dalam jumlah yang cukup untuk memicu refleks tersebut, bayi secara

otomatis mengompol. Pengisian kandung kemih, selain memicu pengisian refleks berkemih, juga menyebabkan timbulnya keinginan sadar untuk berkemih. Persepsi kandung kemih yang penuh muncul sebelum sfingter eksterna secara refleks melemas, sehingga hal tersebut memberi peringatan bahwa proses berkemih akan segera di mulai. Akibatnya, kontrol volunter terhadap berkemih, yang di pelajari selama

toilet training pada masa anak-anak dini, dapat mengalahkan refleks berkemih, sehingga pengosongan kandung kemih dapat terjadi sesuai keinginan orang yang bersangkutan dan bukan pada saat pengisian kandung kemih pertama kali mencapai titik yang menyebabkan pengaktifan reseptor regang. Apabila saat berkemih tidak tepat sementara refleks berkemih sudah di mulai, pengosongan kandung kemih dapat dilakukan secara sengaja dicegah dengan dengan

mengencangkan sfingter eksterna dan diafragma pelvis. Impuls eksitatorik volunter yang berasal dari korteks serebrum mengalahkan masukan inhibitorik refleks dari reseptor regang ke neuron-neuron motorik yang terlibat, sehingga otot-otot ini tetap berkontraksi dan urin tidak di keluarkan. Berkemih tidak dapat di tunda selamanya. Apabila isi kandung kemih terus bertambah, masukan refleks dari reseptor regang juga semakin meningkat. Akhirnya, masukan inhib itorik refleks ke neuron motorik sfingter eksternal menjadi sedemikian kuat, sehingga tidak dapat lagi di kalahkan oleh masukan eksitatorik volunter, yang mengakibatkan sfingter melemas dan kandung kemih secara tidak terkontrol di kosongkan. Proses berkemih juga dapat secara sengaja dimulai, walaupun kandung kemih belum teregang, oleh relaksasi volunter sfingter eksternal dan diafragma pelvis. Penurunan lantai panggul juga memungkinkan kandung kemih turun, yang secara simultan membuka sfingter uretra internal dan meregangkan kandung

kemih. Pengaktifan selanjutnya reseptor-reseptor regang menyebabkan kandung kemih berkontraksi melalui refleks berkemih. Pengosongan kandung kemih secara volunter dapat dapat dibantu lebih lanjut oleh kontraksi dinding abdomen dan diafragma pernapasan. Hal tersebut menyebabkan peningkatan tekan intraabdomen yang selanjutnya meremas kandung kemih untuk mengosongkan isinya.

2. Perubahan-perubahan fisiologis pada usia lanjut Cardiovaskuler: Pada miokardium terjadi brown atrophy disertai akumulasi lipofusin (aging pigment) pada serat-serat miokardium. Terdapat fibrosis dan kalsifikasi dari jaringan fibrosa yang menjadi rangka dari jantung. Selain itu pada katup juga terjadi kalsifikasi dan perubahan sirkumferens menjadi lebih besar sehingga katup menebal. Bising jantung (murmur) yang disebabkan dari kekakuan katup sering ditemukan pada lansia. Terdapat penurunan daya kerja dari nodus sino-atrial yang merupakan pengatur irama jantung. Sel-sel dari nodus SA juga akan berkurang sebanyak 50%-75% sejak manusia berusia 50 tahun. Jumlah sel dari

nodus AV tidak berkurang, tapi akan terjadi fibrosis. Sedangkan pada berkas His juga akan ditemukan kehilangan pada tingkat selular. Perubahan ini akan mengakibatkan penurunan denyut jantung. Terjadi penebalan dari dinding jantung, terutama pada ventrikel kiri. Ini menyebabkan jumlah darah yang dapat ditampung menjadi lebih sedikit walaupun terdapat pembesaran jantung secara keseluruhan. Pengisian darah ke jantung juga melambat. Terjadi iskemia subendokardial dan fibrosis jaringan interstisial. Hal ini disebabkan karena menurunnya perfusi jaringan akibat tekanan diastolik menurun. Perubahan-perubahan yang terjadi pada Pembuluh darah : Hilangnya elastisitas dari aorta dan arteri-arteri besar lainnya. Ini menyebabkan meningkatnya resistensi ketika ventrikel kiri memompa sehingga tekanan sistolik dan afterload meningkat. Keadaan ini akan berakhir dengan yang disebut Isolated aortic incompetence. Selain itu akan terjadi juga penurunan dalam tekanan diastolik. Menurunnya respons jantung terhadap stimulasi reseptor -adrenergik. Selain itu reaksi terhadap perubahan-perubahan baroreseptor dan

kemoreseptor juga menurun. Perubahan respons terhadap baroreseptor dapat menjelaskan terjadinya Hipotensi Ortostatik pada lansia. Dinding kapiler menebal sehingga pertukaran nutrisi dan pembuangan melambat. Perubahan-perubahan yang terjadi pada Darah : 1. Terdapat penurunan dari Total Body Water sehingga volume darah pun menurun. 2. Jumlah Sel Darah Merah (Hemoglobin dan Hematokrit) menurun. Juga terjadi penurunan jumlah Leukosit yang sangat penting untuk menjaga imunitas tubuh. Hal ini menyebabkan resistensi tubuh terhadap infeksi menurun. Gastroenterohepatologi a. Rongga Mulut Gigi-geligi mulai banyak yang tanggal, di samping juga terjadi kerusakan gusi karena proses degenerasi. Kedua hal ini sangat mempengaruhi proses mastikasi makanan sehingga mengurangi intake kalori. Lanjut usia mulai sukar, kemudian lama-kelamaan malas, untuk makan makanan berkonsistensi keras. Kelenjar saliva menurun produksinya, sehingga mempengaruhi proses perubahan kompleks karbohidrat menjadi disakarida (karena enzim ptialin menurun), mempengaruhi refluks asam pada lansia, juga fungsi ludah sebagai pelicin makanan berkurang, sehingga proses menelan lebih sukar. Sensasi rasa berkurang sejalan dengan proses penuaan. Lansia menunjukkan adanya ketidakmampuan dalam merasakan makanan. Indera pengecap di ujung lidah menurun jumlahnya, terutama untuk rasa asin, sehingga lanjut usia cenderung untuk makan makanan yang lebih asin. Beberapa obat-obatan dan penyakit dapat juga mempengaruhi rasa, tetapi ketidakmampuan dalam merasakan makanan tersebut dipercaya hanya sementara saja.

b. Faring dan Esofagus Banyak lanjut usia sudah mengalami kelemahan otot polos, sehingga proses menelan sering sukar. Kelemahan otot esofagus sering menyebabkan proses patologis yang disebut hiatus hernia. Pada orang sehat, proses penuaan hanya memberi sedikit pengaruh terhadap motilitas esofagus. Tekanan sfingter esofagus bagian atas menurun sesuai dengan proses penuaan ( disertai keterlambatan menelan yang diinduksi oleh keadaan relaksasi ), tetapi tekanan sfingter esofagus bagian bawah tidak banyak berubah. Peristaltik kedua sedikit bereaksi terhadap distensi esofagus, yang bisa menimbulkan kegagalan dalam bersihan refluks asam dan empedu. Laporan terdahulu dikatakan bahwa Presbyesofagus (keadaan yang

berhubungan dengan abnormalitas peristaltik esofagus) paling sering disebabkan oleh gangguan neurologi dan vaskuler, yang mempengaruhi fungsi esofagus dan tidak berhubungan dengan usia. Refluks gastrointestinal sepertinya mempunyai prevalensi yang sama baik antara lansia dengan orang muda, meskipun hal itu menimbulkan gejala ringan yang berhubungan dengan penyakit yang lebih berat, yang sering disebabkan oleh kegagalan bersihan asam. Panjang sfingter esofagus bagian bawah juga berkurang pada lansia dan meningkatkan insiden Hiatus Hernia. Obat-obatan seperti AINS, Potassium Chlorida, Tetrasiklin, Kuinidin, Alendronate, Sulfas Ferosus dan Teofilin bisa menimbulkan kerusakan esofagus. Lansia berisiko tinggi terhadap esofagitis yang diinduksi oleh obat dan komplikasinya, sebab mereka meminum obat dalam jumlah besar dan cenderung mengalami keterlambatan transit esofagus dan menjadi imobilitas. Seharusnya pasien menelan obat dalam posisi setengah duduk dengan dibantu segelas air. c. Lambung Terjadi atrofi mukosa. Atrofi dari sel kelenjar, sel parietal dan sel chief akan menyebabkan sekresi asam lambung, pepsin dan faktor intrinsik berkurang. Ukuran lambung pada lanjut usia menjadi lebih kecil, sehingga daya tampung makanan menjadi berkurang. Proses perubahan protein menjadi

pepton terganggu. Sekresi asam lambung berkurang, sehingga rangsang lapar juga berkurang. Meskipun proses penuaan tidak memiliki efek signifikan terhadap sekresi asam dan pepsin, tetapi sering terjadi situasi dimana produksi asamnya berkurang. Berkurangnya produksi asam waktu basal dan turunnya perangsangan sekresi asam lambung oleh karena proses penuaan (Hipoklorida), sering disebabkan oleh Gastritis atrofican, yang prevalensinya meningkat pada infeksi Helicobacter pylori. Pada saat atrofi, mukosa lambung sedang absen dimana jumlah sekresi asam oleh sel parietal biasanya meningkat sejalan dengan proses penuaan. Penelitian menunjukkan proses penuaan mengurangi kapasitas mukosa lambung dalam melindungi diri dari kerusakan. Faktor-faktor penting dari cytoprotection adalah aliran darah lambung, sekresi Prostaglandin,

Gluthathione, Bicarbonate dan berkurangnya mukus sejalan dengan proses penuaan. Perubahan ini terlihat dari kegagalan fungsi barier mukosa lambung dan meningkatnya risiko ulkus lambung dan duodenum pada lansia, yang sebagian besar disebabkan oleh AINS. Perubahan ini juga meningkatkan insiden terjadinya ulkus lambung dan duodenum pada lansia, yang diinduksi oleh Helicobacter pylori. Proses penuaan berhubungan dengan perlambatan pengosongan lambung sehingga memperlama distensi lambung, selanjutnya makanan menjadi penuh di dalam lambung, sehingga intake makanan pun berkurang, yang semakin lama akan menurunkan berat badan. d. Hepar Hepar berfungsi sangat penting dalam proses metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak. Di samping juga memegang peranan besar dalam proses detoksikasi, sirkulasi, penyimpanan vitamin, konjugasi bilirubin, dan lain sebagainya.

Dengan meningkatnya usia, secara histologik dan anatomik akan terjadi perubahan akibat atrofi sebagian besar sel, berubah bentuk menjadi jaringan fibrous. Hal ini akan menyebabkan penurunan fungsi hati dalam berbagai aspek yang telah disebut tadi. Hal ini harus diingat terutama dalam pemberian obat-obatan. Pengaruh penuaan terhadap hepar adalah perubahan berat hepar, histologi, biokimia ataupun aliran darah hepar. Perubahan hepar yang dipengaruhi oleh metabolisme obat seringnya tidak terlalu tampak secara klinis. Perubahan berat hepar yang manifestasinya berupa hepar menjadi coklat dan volumenya serta beratnya berkurang. Perubahan warna disebabkan akumulasi lipofusin (pigmen coklat) dalam hepatosit yang diproduksi oleh metabolisme lemak dan protein. Fibrosis kapsular dan parenkimal juga meningkat tapi tidak mempengaruhi fungsi dan tidak mengindikasikan sirosis. Volume hepatik berkurang antara 17-28% pada usia 40-65 tahun, beratnya berkurang 25% pada 20-70 tahun. Secara histologi, hepatosit melebar dan bertambah sejalan dengan penuaan dan beberapa kejadian meningkatkan polipoid pada inti sel hepar serta menambah ukurannya. Jumlah mitokondria per volume hepar berkurang disertrai penambahan ukuran dan vakuolisasi mitokondria. Jumlah lisosom dan densitas tubuh juga meningkat. Secara biokimia, serum bilirubin menurun sejalan dengan penuaan, meskipun dari sekitar < 0,2% hasil uji pada lansia menunjukkan hasil dibawah normal. Sintesis protein menurun sejalan penuaan, meskipun ada beberapa tingkatan penurunan sintesis protein, misalnya serum protein total dan albumin menurun secara tajam tapi masih dalam batas normal. Hepar pada lansia kurang responsif terhadap induksi enzim dari berbagai agen. Aliran darah hepar berkurang 35% pada usia 40-65 tahun sebab aliran darah splanikus juga berkurang. Berkurangnya aliran darah hepar sejalan dengan berkurangnya berat hepar, sehingga menyebabkan berkurangnya eliminasi obat dalam hepar yang terjadi pada lansia.

e. Pankreas Produksi enzim amilase, tripsin, dan lipase akan menurun, sehingga kapasitas metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak juga akan menurun. Pada lanjut usia sering terjadi pankreatitis yang dihubungkan dengan batu empedu. Batu empedu yang menyumbat ampula Vateri akan menyebabkan otodigesti parenkim pankreas oleh enzim elastase dan fosfolipase-A yang diaktifkan oleh tripsin dan / atau asam empedu. Substansi struktur pankreas berubah sejalan dengan penuaan yang terdiri dari penurunan berat badan, hiperplasia ductus dan fibrosis lobular. Anehnya perubahan ini tidak mempengaruhi fungsi ekskresi pankreas secara signifikan dimana enzim pankreas dan bikarbonat hanya turun sedikit dan karbohidrat tidak berpengaruh terhadap pertambahan usia. Sekresi insulin berkurang sehingga akibat turunnya respons sel-sel pankreas tehadap glukosa dan peningkatan resistensi pankreas yang sesuai dengan pertambahan usia, yang keduanya mempengaruhi tingginya risiko intoleransi glukosa dan diabetes melitus tipe 2 pada lansia f. Usus Halus Mukosa usus halus juga mengalami atrofi, sehingga luas permukaan berkurang, sehingga jumlah vili berkurang dan selanjutnya juga menurunkan proses absorbsi. Di daerah duodenum, enzim yang dihasilkan oleh pankreas dan empedu juga menurun, sehingga metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak menjadi tidak sebaik sewaktu muda. Keadaan seperti ini sering menyebabkan maldigesti dan malabsorbsi. Proses penuaan juga hanya sedikit mempengaruhi usus halus, yaitu berupa perubahan pada struktur villus dan berkurangnya persarafan plexus mesenteric. Begitupun proses penuaan juga tidak banyak memberikan perubahan dalam hal motilitas, transit, permeabilitas dan absorpsi usus halus. Meskipun bisa terlihat perubahan fungsi imun usus halus tetapi perubahan itu tidak terlalu penting secara klinis.

Pertumbuhan pesat bakteri dalam usus halus yang tidaklah normal pada lansia sehat, biasanya akan menyertai berbagai penyakit yang ada. Hal-hal yang dapat mencetuskannya adalah Hipoklorida, Divertikulosis usus halus dan Diabetes melitus. Pertumbuhan pesat bakteri tersebut bisa tanpa gejala atau relatif hanya menimbulkan gejala non spesifik seperti anoreksia, berat badan menurun dan menimbulkan malabsorpsi micronutrien seperti folat, Fe, Calcium, vitamin K dan B6 serta bisa menyebabkan timbulnya diare. Pada proses penuaan, absorpsi Calcium berkurang oleh karena terjadi resistensi usus halus terhadap aksi 1,25-dihidroksivitamin D. Defisiensi vitamin D juga ikut mempengaruhi. Malabsorpsi Calcium merupakan faktor utama pengurangan densitas tulang yang berhubungan dengan pertambahan usia, baik pada laki-laki maupun perempuan; sehingga kebutuhan diet kalsium harus lebih tinggi pada lansia. g. Usus Besar dan Rektum Pada usus besar, kelokan-kelokan pembuluh darah darah meningkat, sehingga motilitas kolon menjadi berkurang. Keadaan ini akan menyebabkan absorbsi air dan elektrolit meningkat (pada kolon sudah tidak terjadi absorbsi makanan), feses menjadi lebih keras, sehingga keluhan sulit buang air merupakan keluhan yang sering didapat pada lanjut usia Konstipasi juga disebabkan karena peristaltik kolon yang melemah gagal mengosongkan rektum. Proses defekasi yang seharusnya dibantu oleh kontraksi dinding abdomen sudah melemah. Walaupun demikian, harus dicatat bahwa konstipasi tidak selalu merupakan keadaan fisiologik, pemeriksaan yang teliti harus dilaksanakan sebelum menentukan penyebab konstipasi. Penuaan bukanlah faktor terbesar dalam perubahan motilitas colon dan anorectal. Tahanan rectum dan tonus normal, tapi persepsi distensi anorectal berkurang pada lansia. Hal ini karena berkurangnya sensitivitas dinding rectal bersama dengan perlambatan transit colon yang menyebabkan terjadinya konstipasi. Inkontinensia alvi tampak pada 50 % penghuni panti werdha. Penyebab umum konstipasi adalah feses yang keras, penggunaan laxative, penyakit

neurologis misalnya neuropati otonom, operasi anorectal atau riwayat operasi obstetri sebelumnya dan penyakit colorectal misalnya prolapsus rectal dan paparan radiasi. Inkontinensia alvi sering dibarengi episode diare tetapi hanya sebagian kecil saja. Insiden divertikulosis meningkat sejalan pertambahan usia sebab

kekuatan kontraksi otot polos dinding colon menurun. Kolitis iskemik sering tampak pada lansia sebagai akibat aterosklerosis mesenterik. Inflammatory Bowel Disease sering juga tampak pada dewasa muda, dengan insiden puncak yang kecil pada dewasa usia 50 tahun dibanding usia 80 tahun (terutama kolitis ulseratif) dan lebih terbatas pada segmen colon distal. Begitupun, gejala awal bisa berat dan berhubungan dengan komplikasinya misalnya megacolon toxic. h. Kandung Empedu (Vesica Felea) Sintesis asam empedu berkurang yang berpengaruh secara signifikan terhadap pengurangan hidroksilasi kolesterol (kolesterol-7-hidroxilase).

Perubahan ini menyebabkan peningkatan insiden kolelitiasis / batu empedu pada lansia. Selain itu berkurangnya ekstraksi LDL kolesterol dari darah didalam hepar dan peningkatan serum kolesterol total dapat mencetuskan Coronary Arterial Disease pada lansia. Keduanya merangsang peningkatan konsentrasi kolesistokinin (suatu hormon peptida yang dikeluarkan mukosa duodenum yang merangsang kontraksi kandung empedu dan merelaksasi sfingter bilier) pada waktu puasa, dengan insiden lebih tinggi pada lansia. Meski begitu, pengosongan kandung empedu pada waktu puasa dan tidak puasa tidak berubah sejalan dengan pertambahan usia, yang menurunkan sensitivitas kolesistokinin. Muskuloskeletal Perubahan pada kolagen merupakan penyebab turunnya fleksibilitas pada lansia sehingga menimbulkan dampak berupa nyeri, penurunan kemampuan untuk meningkatkan kekuatan otot, kesulitan bergerak dari duduk ke berdiri, jongkok, dan berjalan, dan hambatan dalam melakukan aktivitas sehari - hari.

Pada kartilago mengalami kalsifikasi dibeberapa tempat, seperti pada tulang rusuk dan tiroid. Fungsi kartilago menjadi tidak efektif, tidak hanya sebagai peredam kejut, tetapi juga sebagai permukaan sendi yang berpelumas. Perubahan tersebut sering terjadi pada sendi besar penumpu berat badan. Akibat perubahan itu sendi mudah mengalami peradangan, kekakuan, nyeri, keterbatasan gerak, dan terganggunya aktivitas sehari-hari. Pada tulang, berkurangnya kepadatan tulang setelah diobservasi, adalah bagian dari penuaan fisiologis. Dampak berkurangnya kepadatan akan mengakibatkan osteoporosis. Osteoporosis lebih lanjut mengakibatkan nyeri, deformitas, dan fraktur. Pada otot dampak perubahan morfologis adalah penurunan kekuatan, penurunan fleksibilitas, peningkatan waktu reaksi, dan penurunan kemampuan fungsional otot. Dan pada sendi terjadi degenerasi, erosi, dan kalsifikasi pada kartilago dan kapsul sendi. Sendi kehilangan fleksibilitasnya sehingga terjadi penurunan luas gerak sendi. Kelainan akibat perubahan pada sendi yang banyak terjadi pada lansia antara lain osteoarthritis, arthritis rheumatoid, gout, dan pseudogout. Kelainan tersebut dapat menimbulkan gangguan berupa bengkak, nyeri, kekakuan sendi, keterbatasan luas gerak sendi, gangguan jalan dan aktivitas keseharian lainnya Reproduksi Proses menua pada wanita biasanya selalu diidentikkan dengan penurunan daya tarik fisik atau kecantikan. Beberapa perubahan yang ditimbulkan oleh proses penuaan, antara lain : Menstruasi menjadi tidak teratur dan semakin sedikit. Lalu lama kelamaan berhenti sama sekali. Perubahan juga terjadi pada jaringan payudara wanita, buah dada menipis, jaringan kolagen nya berkurang jadi terlihat menggantung. Berkurangnya tekanan otot Distensi meatus urinary

Klitoris mengerut, perfusi berkurang, berkurangnya pembesaran klitoris serta pelambatan waktu reaksi dari klitoris. Berkurangnya vaskularisasi dan lubrikasi vagina Atrofi alat kelamin Special sence Sistem penglihatan erat kaitannya pada presbiopia (old sight). Lensa kehilangan elastisitas dan kaku. Otot penyangga lensa lemah dan kehilangan tonus. Ketajaman penglihatan dan daya akomodasi dari jarak jauh atau dekat berkurang. Gangguan pendengaran pada lansia umumnya disebabkan koagulasi cairan yang terjadi selama otitis media atau tumor seperti kolesteatoma. Gangguan ini dapat di atasi dengan operasi. Hilangnya sel-sel rambut koklear, reseptor sensorik primer sistem pendengaran atau sel saraf koklear ganglion, brain stem trucks dikenal dengan sensoric neural hearing loss. Presbikusis adalah tuli saraf sensori neural frekuensi tinggi, yang dapat dimulai dari frekuensi 100 Hz atau lebih. Umumnya diakibatkan dari proses degenerasi dan diduga berhubungan dengan faktor herediter. Keluhannya biasanya berupa berkurangnya pendengaran secara perlahan lahan dan

progresif, simetris pada kedua telinga. Pasien dapat mendengar suara percakapan tetapi sulit untuk memahaminya apalagi bila diucapkan dengan cepat di temoat yang riuh. Pada Framingham study menunjukkan 36% gangguan pendengaran pada kelompok umur 57 89 tahun , sedangkan umur dibawah 17 tahun hanya dibanding wanita. Penyebab ganguan pendengaran yang lain, seperti sindrom Meniere dengan gejala seperti vertigo, mual, muntah, telinga terasa penuh, tinitus, dan hilangnya daya pendengaran dan aquostik neuroma. Hal ini sering terjadi pada lansia adalah hilangnya high pitch terutama konsonan. Apabila berbicara pada lansia sebaiknya jelas, pelan, selalu memelihara kontak mata, dan berhadapan sehingga lansia dapat melihat gerak bibir sewaktu kita berbicara. dibawah 1%. Insiden lebih banyak pada lelaki

Urogenitalia Dari beberapa penelitian pada lansia yang telah dilakukan,

memperlihatkan bahwa setelah usia 20 tahun terjadi penurunan aliran darah ginjal kira-kira 10% per dekade, sehingga aliran darah ginjal pada usia 80 tahun hanya menjadi sekitar 300 ml/menit. Pengurangan dari aliran darah ginjal terutama berasal dari korteks. Pengurangan aliran darah ginjal mungkin sebagai hasil dari kombinasi pengurangan curah jantung dan perubahan dari hilus besar, arcus aorta dan arteri interlobaris yang berhubungan dengan usia. Pada lansia banyak fungsi hemostasis dari ginjal yang berkurang, sehingga merupakan predisposisi untuk terjadinya gagal ginjal. Ginjal yang sudah tua tetap memiliki kemampuan untuk memenuhi kebutuhan cairan tubuh dan fungsi hemostasis, kecuali bila timbul beberapa penyakit yang dapat merusak ginjal. Penurunan fungsi ginjal mulai terjadi pada saat seseorang mulai memasuki usia 30 tahun dan 60 tahun, fungsi ginjal menurun sampai 50% yang diakibatkan karena berkurangnya jumlah nefron dan tidak adanya kemampuan untuk regenerasi. Beberapa hal yang berkaitan dengan faal ginjal pada lanjut usia antara lain : (Cox, Jr dkk, 1985) 1. 2. Fungsi konsentrasi dan pengenceran menurun. Keseimbangan elektrolit dan asam basa lebih mudah terganggu bila dibandingkan dengan usia muda. 3. Ureum darah normal karena masukan protein terbatas dan produksi ureum yang menurun. Kreatinin darah normal karena produksi yang menurun serta massa otot yang berkurang. Maka yang paling tepat untuk menilai faal ginjal pada lanjut usia adalah dengan memeriksa Creatinine Clearance. 4. Renal Plasma Flow (RPF) dan Glomerular Filtration Rate (GFR) menurun sejak usia 30 tahun. Salah satu indeks fungsi ginjal yang paling penting adalah laju filtrasi glomerulus (GFR). Pada usia lanjut terjadi penurunan GFR. Hal ini dapat disebabkan karena total aliran darah ginjal dan pengurangan dari ukuran dan

jumlah glomerulus. Pada beberapa penelitian yang menggunakan bermacammacam metode, menunjukkan bahwa GFR tetap stabil setelah usia remaja hingga usia 30-35 tahun, kemudian menurun hingga 8-10 ml/menit/1,73 m2/dekade. Penurunan bersihan kreatinin dengan usia tidak berhubungan dengan peningkatan konsentrasi kreatinin serum. Produksi kreatinin sehari-hari (dari pengeluaran kreatinin di urin) menurun sejalan dengan penurunan bersihan kreatinin. Aliran plasma ginjal yang efektif (terutama tes eksresi PAH) menurun sejalan dari usia 40 ke 90-an. Umumnya filtrasi tetap ada pada usia muda, kemudian berkurang tetapi tidak terlalu banyak pada usia 70, 80 dan 90 tahunan. Transpor maksimal tubulus untuk tes ekskresi PAH

(paraaminohipurat) menurun progresif sejalan dengan peningkatan usia dan penurunan GFR. Penemuan ini mendukung hipotesis untuk menentukan jumlah nefron yang masih berfungsi, misalnya hipotesis yang menjelaskan bahwa tidak ada hubungan antara usia dengan gangguan pada transpor tubulus, tetapi berhubungan dengan atrofi nefron sehingga kapasitas total untuk transpor menurun. Transpor glukosa oleh ginjal dievaluasi oleh Miller, Mc Donald dan Shiock pada kelompok usia antara 20-90 tahun. Transpor maksimal Glukosa (TmG) diukur dengan metode clearance. Pengurangan TmG sejalan dengan GFR oleh karena itu rasio GFR : TmG tetap pada beberapa dekade. Penemuan ini mendukung hipotesis jumlah nefron yang masih berfungsi, kapasitas total untuk transpor menurun sejalan dengan atrofi nefron. Sebaliknya dari penurunan TmG, ambang ginjal untuk glukosa meningkat sejalan dengan peningkatan usia. Ketidaksesuaian ini tidak dapat dijelaskan tetapi mungkin dapat disebabkan karena kehilangan nefron secara selektif. Perubahan fungsi ginjal berhubungan dengan usia, dimana pada peningkatan usia maka pengaturan metabolisme air menjadi terganggu yang sering terjadi pada lanjut usia. Jumlah total air dalam tubuh menurun sejalan

dengan peningkatan usia. Penurunan ini lebih berarti pada perempuan daripada laki-laki, prinsipnya adalah penurunan indeks massa tubuh karena terjadi peningkatan jumlah lemak dalam tubuh. Pada lanjut usia, untuk mensekresi sejumlah urin atau kehilangan air dapat meningkatkan osmolaritas cairan ekstraseluler dan menyebabkan penurunan volume yang mengakibatkan timbulnya rasa haus subjektif. Pusat-pusat yang mengatur perasaan haus timbul terletak pada daerah yang menghasilkan ADH di hypothalamus. Pada lanjut usia, respon ginjal pada vasopressin berkurang

biladibandingkan dengan usia muda yang menyebabkan konsentrasi urin juga berkurang, Kemampuan ginjal pada kelompok lanjut usia untuk mencairkan dan mengeluarkan kelebihan air tidak dievaluasi secara intensif. Orang dewasa sehat mengeluarkan 80% atau lebih dari air yang diminum (20 ml/kgBB) dalam 5 jam.

3. Tipe-tipe dan klasifikasi inkontinesia urin secara umum dan termasuk dalam tipe apakah pada skenario ini Inkontinensia urin didefenisikan sebagai keluarnya urin yang tidak terkendali pada waktu yang tidak dikehendaki tanpa memperhatikan frekuensi dan jumlahnya, yang mengakibatkan masalah sosial dan higienis penderitanya. Perlu dibedakan 4 penyebab pokok inkontinensia, yaitu: gangguan urologik, neurologis, fungsional, dan lingkungan. Ada 2 jenis inkontinensia, yaitu inkontinensia akut atau sementara dan inkontinensia kronik atau persisten. Inkontinensia akut terjadi secara mendadak, biasanya berkaitan dengan kondisi sakit akut atau problem iatrogenik yang menghilang jika bila kondisi akut teratasi atau problem medikasi dihentikan. Sedangkan inkontinensia persisten merujuk pada kondisi inkontinensia yang tidak berkaitan dengan kondisi kut/iatrogenik dan berlangsung lama. Inkontinensia akut disebabkan oleh beberapa penyebab yang biasa disingkat dengan istilah DIAPPERS, yaitu : Delirium, Infeksi, Atrofi vaginitis

atau uerthritis, Pharmaceutical, Psychologic disorders, Endocrine disorders, Restricted mobility, Stoolilmpaction. Delirium merupakan gangguan kognitif akut dengan latar belakang yang beragam seperti dehidrasi, infeksi paru, gangguan metablisme, dan elektorlit. Delirium menyebabkan proses hambatan refleks miksi berkurang sehingga menimbulkan inkontinensia yang bersifat sementara. Infeksi urethritis traktus urinarius yang iritasi simptomatik kandung seperti cystitis dan

dapat menyebabkan

kemih

sehingga timbul

frekuensi, disuria dan urgensi yang mengakibatkan seorang usila tidak mampu mencapai toilet untuk berkemih. Atrophic vaginitis, Jaringan yang teriritasi, tipis dan mudah rusak dapat menyebabkan timbulnya gejala rasa terbakar di uretra,disuria, infeksi traktus urinarius berulang, dispareunia, urgensi, stress atau urge incontinence. Gejalanya sangat responsif terhadap terapi estrogen dosis rendah, yang diberikan baik oral (0,3 0,6 mg conjugated estrogen/hari) atau topikal. Gejala akan berkurang dalam beberapa hari hingga 6 minggu, walaupun respon biokimia intraseluler memakan waktu lebih panjang. Obat-obatan sering dihubungkan dengan inkontinensia pada usila. Obatobatan seperti diuretik akan meningkatkan pembebanan urin di kandung kemih sehingga bila seseorang tidak dapat menemukan toilet pada waktunya akan timbul urge incontinence. Agen antikolinergik dan sedatif dapat menyebabkan

timbulnya atonia sehingga timbul retensi urin kronis dan overflow incontinence. Sedatif, seperti benzodiazepin juga dapat berakumulasi dan menyebabkan confusion dan inkontinensia. Impaksi feses akan mengubah posisi kandung kemih dan menekan syaraf yang mensuplai uretra serta kandung kemih, sehingga akan dapat menimbulkan kondisi retensi urine dan overflow incontinence. Inkontinensia kronik-persisten dibagi menjadi 4 tipe, yakni : Inkontinensia tipe stres Inkontinensia tipe urgensi Inkontinensia tipe overflow

Inkontinensia tipe fungsional

Inkontinensia urin tipe urgensi ditandai dengan ketidakmampuan menunda berkemih setelah sensasi berkemih muncul. Manifestasinya berupa urgensi, frekuensi, dan nokturia. Kelainan ini dibagi 2 subtipe yaitu motorik dan sensorik. Subtipe motorik disebabkan oleh lesi pada sistem saraf pusat seperti stroke, parkinson, tumor otak dan sklerosis multipel atau adanya lesi pada medula spinalis suprasakral. Subtipe sensorik disebabkan oleh hipersensitivitas kandung kemih akibat sistitis, uretritis, dan diverkulitis. Inkontinensi tipe stres terjadi akibat tekanan intraabdominal yang meningkat seperti batuk, batuk, besin, mengejan, terutama terjadi pada perempuan usia lanjut yang mengalami hipermobilitas uretra dan lemahnya otot dasar panggul akibat seringnya melahirkan, operasi dan penurunan estrogen. Inkontinensia tipe overflow biasanya terjadi karena meningkatnya

tegangan kandung kemih akibat obstruksi prostat hipertofi pada laki-laki atau lemahnya otot detrusor akibat diabetes melitus, trauma medula spinalis, dan obatobatan. Manifestasi klinisnya berupa berkemih sedikit, pengosongan kandung kemih tidak sempurna dan nokturia. Inkontinensia tipe fungsional terjadi akibat penurunan berat fungsi fisik dan kognitif sehingga pasien tidak dapat mencapai toilet pada saat yang tepat. Hal ini biasa terjadi pada demensia berat, gangguan mobilitas, gangguan neurologik dan psikologik. Pada pasien geriatri sering pula terjadi inkontinensia tidak satu tipe melainkan merupakan tipe campuran, atau kombinasi dari 2 tipe atau lebih. Inkontinensia tipe campuran yang sering terjadi adalah kombinasi antara inkontinensia urin tipe stres dan urgensi. Pada skenario dikatakan bahwa pasien beberapa hari ini sebentar-sebentar ke toilet untuk buang air kecil dan sejak seminggu yang lalu terdengar batukbatuk dan agak sesak napas. Pasien selama ini mengidap kencing manis dan tekanan darah tinggi serta telah mengkonsumsi obat untuk penyakitnya. Setahun yang lalu pasien pernah mendapat serangan stroke. Jika dimasukkan kedalam tipe inkontinensia urin, pasien ini mengalami inkontinensia urin tipe akut atau

sementara dengan penyebab kencing manis dan hipertensi serta obat-obat kencing manis dan hipertensi yang telah dikonsumsi selama ini.

4. Patomekanisme inkontinensia urin dihubungkan dengan keadaan pasien saat ini Mengapa pasien tidak demam? Demam merupakan gejala utama bagi adanya infeksi, sering tidak muncul pada usia lanjut. Hal ini disebabkan penurunan respon interleukin-1, faktor nekrosis tumor dan interleukin-6 terhadap adanya pirogen endogen. Hasil penelitian dari Norman dan Yoshikawa (1996) mengusulkan kriteria baru untuk panas pada usia lanjut sebagai berikut: 1. Peningkatan suhu badan lebih atau sama dengan 2 Fahrenheit yang menetap dari suhu normal. 2. Temperatur oral 37.2 C setelah pengukuran berulang. 3. Temperatur rectal 37.5 C pada pengukuran berulang. Tidak adanya panas pada setiap infeksi pada lanjut usia selain menyulitkan diagnosis, juga menunjukkan prognosis yang jelek, karena panas itu sendiri menunjukkan adanya kemampuan badan dalam melawan infeksi. Mengapa Pasien mengalami nafsu makan berkurang? Sistem gastrointestinal mulai dari gigi sampai anus terjadi perubahan morfologik degeneratif, antara lain perubahan atrofik pada rahang, sehingga gigi lebih mudah tanggal. Perubahan atrofik juga terjadi pada mukosa, kelenjar, dan otot-otot pencernaan. Berbagai perubahan morfologik akan meyebabkan perubahan fungsional sampai perubahan patologik, yang meliputi gangguan mengunyah dan menelan, penurunan nafsu makan, konstipasi, serta berbagai penyakit seperti disfagia, hiatus hernia, ulkus peptikum, divertikulosis, pankreatitis, sindroma malabsorbsi, karsinomakolon dan rektum, kolitis iskemik dan kolitis ulserativa. Dijelaskan bahwa pada gangguan motilitas gastro-intestinal sekunder, berbagai penyebab yang sering terjadi pada usia lanjut, antara lain gangguan neuro-muskuler, gangguan vaskuler kolagen dan obat-obatan, dapat menyebabkan gangguan motilitas gastro-intestinal. Di samping hal itu, gastro-paresis juga bisa

diakibatkan tindakan bedah di saluran cerna yang merubah anatomi dan mempengaruhi mekanisme yang mengontrol motilitas. Neuropati diabetik merupakan kelainan yang umum yang mempengaruhi inervasi saluran cerna dan mempengaruhi motilitas. Kelainan degenratif susunan saraf otonom pada usia lanjut- misalnya sindroma Shy-Drager dan hipotensi ortostatik idiopatik bisa mengakibatkan komplikasi gastroparesis. Berbagai kelainan susunan saraf pusat, antara lain trauma medulla spinalis, kelainan SSP paroksismal (misalnya vertigo,migraine) dan lesi intrakranial juga dilaporkan disertai dengan gangguan pengosongan lambung. Hipertiroidisme dapat menyebabkan percepatan pengosongan lambung dan laluan di intestinum. Sebaliknya, hipotiroidisme menyebabkan perlambatan pengosongan lambung dan pseudo-obstruksi intestinal. Beberapa obat, antara lain: agonis adrenergik, agonis dopaminergik, antagonis kolinergik dan opiat menghambat aktivitas kontraktil dan melambatkan pengosongan lambung. Agonis kolinergik dan serotonin akan meningkatkan pengosongan lambung. Mengapa pasien mengalami batuk dan sesak nafas? Mekanisme timbulnya penyakit yang menyertai usia lanjut dapat dijelaskan atau dapat dikaitkan dengan perubahan-perubahan yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan-perubahan tersebut adalah: 1. Perubahan anatomy-fisiologik Dengan adanya perubahan anatomik-fisiologik sistem pernafasan

ditambah adanya faktor-faktor lainnya dapat memudahkan timbulnya berbagai macam penyakit paru: brokhitis kronis, emfisema paru, PPOK, TB paru, kanker paru dan sebagainya. 2. Perubahan daya tahan tubuh Pada usia lanjut terjadi penurunan daya tahan tubuh, antara lain karena melemahnya fungsi limfosit B dan limfosit T. 3. Perubahan metabolik tubuh Pada usia lanjut sering terjadi perubahan metabolik tubuh, dan paru dapat ikut mengalami proses perubahan. Penyebab tersering adalah penyakit-

penyakit yang bersifat sistemik: diabetes mellitus, uremi, artitis rheumatoid dan sebagainya. Faktor usia peranannya tidak jelas, tetapi lamanya menderita penyakit sistemik mempunyai andil untuk timbulnya kelainan paru tadi. 4. Perubahan respons terhadap obat Pada orang usia lanjut, bisa terjadi bahwa penggunaan obat-obat tertentu akan memberikan respons atau perubahan pada paru dan saluran nafas, yang mungkin perubahan-perubahan tadi tidak terjadi pada usia muda. Contoh, yaitu penyakit paru akibata idiosinkrasi terhadap obat yang sedang digunakan dalam pengobatan penyakit yang sedang dideritanya, yang mana proses tadi jarang terjadi pada usia muda. 5. Perubahan degeneratif Perubahan degenerative merupakan perubahan yang tidak dapt dielakkan terjadinya pada individu-individu yang mengalami proses penuaan. Penyakit paru yang timbul akibat proses (perubahan) degeneratif tadi, misalnya terjadi bronchitis kronis, emfisema paru, penyakit paru obstruktif menahun, karsinoma paru yang terjadinya pada usia lanjut dan sebagainya. 6. Perubahan atau kejadian lainnya Ada pengaruh-pengaruh lain yang terjadi sebelum atau selama usia lanjut yang dapat mempengaruhi dirinya sehingga dapat memudahkan timbulnya penyakit paru tertentu pada usia lanjut, misalnya : a. Kebiasaan merokok di masa lalu dan sekarang Merokok yang berlangsung lama dapat menimbulkan perubahanperubahan struktur pada saluran nafas, juga dapat menurunkan fungsi sistem pertahanan tubuh yang diperankan oleh paru dan saluran nafas, sehingga memudahkan timbulnya infeksi pada paru dan saluran nafas. Merokok selain dapat memberikan perubanhperubahan pada saluran nafas, dapat pula menimbulkan keganasan paru, PPOK, bronkitis kronis dan sebagainya (Mangunegoro, 1992). b. Pengaruh atau akibat kekurangan gizi

Pada usia lanjut telah diketahui terjadi penurunan pertahanan tubuh, terutama sistem imun seluler (Rosdjojo, 1988). Ini merupakan konsekuensi lanjut atas terjadinya involusi kelenjar thymus pada usia lanjut. Proses involusi kelenjar thymus menyebabkan jumlah hormon thymus yang beredar dalam peredaran darah menurun, berakibat proses pemasakan limfosit T berkurang dan limfosit T yang beredar dalam darah juga kurang. Imunitas humoral pada usia lanjut juga terdapat perubahan yang berarti, bahkan terdapat peninggian autoantibodi (Subowo, 1993). Ig-A dan Ig-G terdapat peningkatan sedangkan Ig-M mengalami penurunan.

5. Hubungan riwayat penyakit dengan gejala yang dirasakan sekarang Secara garis besar, proses berkemih diatur oleh pusat refleks kemih di daerah sacrum. Jaras afferen lewat persarafan somatik dan otonom, membawa informasi tentang isi kandung kemih ke medulla spinalis sesuai pengisian kandung kemih. Tonus simpatik akan menyebabkan penutupan kandung kemih dan menghambat tonus parasimpatik. Pada saat proses berkemih berlangsung, tonus simpatik menurun dan peningkatan rangsang parasimpatik mengakibatkan kontraksi kandung kemih. Semua proses ini berlangsung dibawah koordinasi dari pusat yang lebih tinggi pada batang otak, otak kecil dan korteks serebri. Sehingga proses patologik yang mengenai pusat-pusat ini menyebabkan inkontinensia. Endokrinologi pada usia lanjut Hampir semua proses produksi dan pengeluaran hormone dipengaruhi oleh enzim dan enzim ini dipengaruhi oleh proses menua. Berdasarkan klirens hormone yang melambat (semua proses sintesis, perubahan dari yang nonaktif menjadi aktif, transport bahan, masuknya hormone lewat reseptor membrane, semuanya ini membutuhkan enzim yang terganggu pada usia lanjut) dapat ditemukan kadar hormone naik meskipun tak diikuti gejala maupun tanda klinik.

Sama dengan sel lain, kelenjar endokrin dapat mengalami kerusakan yang bersifat age-related cell loss, fibrosis, infiltrasi limfosit dan sebagainya. Perubahan karena usia pada reseptor hormone, kerusakan permeabilitas sel dan sebagainya, dapat menyebabkan perubahan respon inti sel terhadap kompleks hormone-reseptor. Semua jenis penyakit hormonal dapat terjadi pada usia lanjut namun bentuk disfungsi ini tidak sekhas seperti pada orang muda atau dewasa. Pada sekitar 50% lansia menunjukkan intoleransi glukosa, dengan kadar gula puasa yang normal. Di samping faktor diet, obesitas dan kurangnya olahraga serta penuaan menyebabkan terjadinya penurunan toleransi glukosa. Oleh karena itu, banyak ahli mengusulkan bahwa diagnosis DM sebaiknya hanya dibuat kalau gula darah puasa 140 mg%. Oleh sebab itu, diagnosis DM sebaiknya tidak dibuat berdasarkan tes toleransi glukosa (GTT). Pada usia lanjut DM tipe II terdapat pada individu kurus. Diabetes melitus merupakan salah satu faktor risiko terjadinya stroke. Viskositas aliran darah meningkat sehingga meningkatkan terjadinya

arteriosklerosis. Hal ini menyebabkan tingginya faktor risiko terjadinya stroke. Sehingga proses patologik yang mengenai pusat refleks kemih menyebabkan inkontinensia. Neuropatik diabetik merupakan salah satu faktor penyebab terjadinya inkontinensia pada penyakit DM. Proses terjadinya neuropatik diabetic berawal dari hiperglikemia yang berkepanjangan. Hiperglikemi persisten menyebabkan aktivitas jalur poliol meningkat, yaitu terjadinya aktivasi enzim aldose-reduktase, yang merubah glukosa menjadi sorbitol, yang kemudian dimetabolisme oleh sorbitol dehidrogenase menjadi fruktosa. Akumulasi sorbitol dalam sel saraf menyebabkan keadaan hipertonik intraselular sehingga mengakibatkan edema saraf. Peningkatan sintesis sorbitol berakibat terhambatnya mioinositol masuk ke dalam sel saraf. Penurunan mioinositol dan akumulasi sorbitol secara langsung menimbulkan stress osmotic yang akan merusak mitokondria dan akan menstimulasi protein kinase C (PKC). Aktivasi PKC ini akan menekan fungsi NaK-ATP-ase, sehingga kadar Na intraselluler menjadi berlebihan yang berakibat

terhambatnya mioinositol sehingga masuk ke dalam sel saraf sehingga terjadi gangguan transduksi sinyal pada saraf. Reaksi jalur poliol ini juga menyebabkan turunnya persediaan NAPDH sraf yang merupakan kofaktor penting dalam metabolism oksidatif. Karena NAPDH merupakan kofaktor untuk glutathione dan nitric oxide synthase (NOS), pengurangan kofaktor tersebut membatasi kemampuan saraf untuk mengurangi radikal bebas dan penurunan produksi nitric oxide (NO). Di samping meningkatkan aktivitas jalur poliol, hiperglikemia

berkepanjangan akan menyebabkan terbentuknya advance glycosilation end products (AGEs). AGEs ini sangat toksik dan merusak semua protein tubuh, termasuk sel saraf. Dengan terbentuknya AGEs dan sorbitol, maka sintesis dan fungsi NO akan menurun, yang berakibat vasodilatasi berkurang, aliran darah ke saraf berkurang. Hal ini memungkinkan mekanisme yang mendasari disfungsi susunan sel saraf perifer. Sehingga menyebabkan lemahnya otot detrusor akibat diabetes melitus yang berakibat inkontinensia tipe overflow. Salah satu penyebab inkontinensia adalah poliuria. Poliuria pada penderita DM merupakan akibat akibat glukosuria yang mengakibatkan diuresis osmotic yang meningkatkan pengeluaran kemih (poliuria) yang juga akan menimbulkan rasa haus (polidipsi) dan rasa lapar (polifagia). Konsumsi glukosa hilang bersama kemih sehingga terjadi keseimbangan kalori yang negative dan berat badan berkurang. Diabetes melitus

Hiperglikemia

Blood glucose exceed renal threshold

Glukosuria

Osmotic diuresis

Poliuria

Inkontinence Dalam scenario dikatakan bahwa pasien sudah mengonsumsi obatobatan diabetes melitis selama 7 tahun, sehingga kemungkinan pasien sudah mendapatkan komplikasi vascular kronik (jangka panjang) baik itu

mikroangiopati maupun makroangiopati. Mikroangiopati merupakan lesi spesifik diabetes yang menyerang kapiler dan arteriola retina ( retinopati diabetic), glomerulus ginjal ( nephropati diabetic), otot-otot dan kulit. Neuropatik diabetic merupakan komplikasi vaskeler di sumsum saraf perifer. Neuropati timbul akibat gangguan jalur poliol (glukosa-sosbitol-fruktosa) akibat menurunnya insulin. Terdapat penimbunan sorbitol dalam lensa sehingga menimbulkan katarak, sedangkan pada jaringan saraf terjadi penimbunan sorbitol dan fruktosa dan penurunan kadar mioinositol yang menimbulkan neuropati. Perubahan biokimia pada jaringan saraf akan mengganggn kegiatan metabolic selsel schwann dan menyebabkan kehilangan akson. Kecepatan konduksi motorik akan berkurang pada tahap dini perjalanan neuropati. Neuropati dapat menyerang saraf-saraf perifer (mononeuropati dan polineuropati), saraf-saraf cranial atau system saraf otonom. Diabetik neuropati dapat menimbulkan efek negative terhadap traktus genitourinarius, traktus intestinal, dan serebrovaskuler. Khususnya traktus urinarius efek dari neuropati diabetic yaitu hilangnya sensasi pada buli-buli yang akan menurunkan aksi/kontraksi dari muskulus dertrusor sehingga terjadi kesulitan untuk mengosongkan buli-buli (neurogenic bladder) karena hilangnya

tonus akibat gangguan pada saraf perifernya sehingga mengakibatkan terjadinya overflow inkontinensia. Hipertensi Pada usia lanjut ginjal mengalami perubahan, antara lain terjadi penebalan kapsula Bowman dan gangguan permeabilitas terhadap solute yang akan difiltrasi. Nefron secara keseluruhan mengalami penurunan dalam jumlah dan mulai terlihat atrofi. Aliran darah di ginjal sekitar 50% dibanding usia muda. Akan tetapi fungsi ginjal secara keseluruhan dalam keadaan istirahat tidak terlihat menurun. Barulah apabila terjadi stress fisik (DM, latihan berat, infeksi, dll) ginjal tidak dapat mengatasi peningkatan kebutuhan tersebut dan mudah terjadi gagal ginjal. Secara umum pembuluh darah sedang sampai besar pada usia lanjut sudah mengalami berbagai perubahan. Terjadi penebalan intima (arterosklerosis) atau tunika media (proses menua) yang pada akhirnya akan mneyebabkan kelenturan pembuluh darah tepi meningkat. Hal ini akan menyebabkan peningkatan tekanan darah (terutama tekanan darah sistolik). Hipertensi, diabetes melitus, dan stroke merupakan kumpulan penyakit metabolik yang saling berkaitan yang dapat menyebabkan gangguan saraf. Hal ini menyebabkan menurunnya respon terhadap berkemih sehingga terjadi

peningkatan terjadinya inkontinensia Stroke Pada saat berkemih tonus simpatik menurun dan peningkatan rangsang parasimpatik. Otot otot perineum & SUE (relaksasi)

Detrusor (kontraksi) Didapatkan bahwa Stroke dapat mengganggu pengaturan rangsang dan instibilitas dari otot-otot detrusor kandung kemih, yang dipersyaragi oleh saraf parasimpatis, yang ada diotak (medulla spinalis), dimana

manifestasinya ditandai dengan pengeluaran urin diluar pengaturan berkemih yang normal, biasanya dalam jumlah banyak, karena

ketidakmampuan menunda berkemih, begitu sensasi penuhnya kandung kemih diterima oleh pusat yang mengatur proses berkemih. Jika dihubungkan dengan kasus dimana didapatkan pasien BAK sedikit-sedikit, lama dan tidak puas, sangat jauh berbeda dengan manifestasi dari stroke yang dijelaskan diatas. Gejala yang ditimbulkan dari stroke seperti disebutkan sebelumnya berbeda-beda, tergantung tempat lesinya. Jika dihubungakan dengan inkontinensi khususnya inkontinensia overflow, seperti yang dijelaskan dibawah: Kandung kemih penuh

Otot detrusor teregang

Ujung-ujung serabut aferen Berikan implus


Lintasan asendent

Koteks serebri

Kesadaran akan penuhnya kandung kemih Terjadinya inkontinensia dikhususkan tipe overflow, karena terjadi lesi /kerusakan pada korteks serebri dan terputusnya lintasan impuls tersebut diatas, sehingga ditandai dengan kebocoran / keluarnya urin dalam jumlah sedikit. Dan terus menerus karena kapasitas buli-buli melebihi normal.. Hal Ini disebabkan karena terjadinya salah satu penyakit yang diderita oleh pasien yaitu Diabetes Mellitus 7 tahun yang lalu, dimana berkomplikasi menjadi stroke 3 tahun yang lalu. Jika dilihat dari kasus, melalui mekanisme ini, stroke secara tidak langsung dapat mengakibatkatkan inkontinensia yang seperti dikeluhkan oleh penderita., namun yang menjadi masalah adalah waktu kejadian inkontinensia dengan

riwayat stroke berbeda sangat jauh. Jadi, dapat dianalisa inkontinensia yang diderita pasien bukan dari riw, stroke yang diderita, mungkn dari penebab yang lain. Stroke dapat menyebabkan pasien BAK sedikit-sedikit, lama dan tidak puas, namun dari scenario stroke didapatkan 3 tahun yang lalu, sedangkan inkontinensia yang didapat oleh pasien ,5 hari yang lalu. Jika stroke menjadi penyebab inkontinensia yang diderita oleh pasien, maka akan terjadi setidaknya 3 tahun yang lalu juga, jadi melalui analisa, inkontinensi disebabkan oleh penyebab yang baru. 6. Pengaruh obat DM dan hipertensi terhadap skenario Adapun obat-obat yang dapat mempengaruhi kontinensia Jenis Obat Contoh Pengaruh potensial kontinensia Diuretik kuat Furosemid Poliuria, gejala sering berkemih Antikolinergik Antihistamin Triheksilfenidil, Benztropin, Disiklomin, Disopiramid Psikotropik Antidepresan Amitriptilin, Desipramin Antipsikotik Tioridazin, Haloperidol Kerja antikolinergik, sedasi Kerja antikolinergik, sedasi, rigiditas, imobilitas Retensi inkontinensia overflow, delirium, urin, yang terhadap

fecal impaction

Sedatif/hipnotik

Diazepam Flurazepam

Sedasi, delirium, imobilitas Retensi urin, fecal impaction, sedasi, delirium

Analgesik narkotik

Penyekat alfaadrenergik

Prazosin, Terazosin

Relaksasi uretra (inkontinensia stress pada perempuan)

Agonis alfaadrenergik Penyekat saluran Kalsium Alkohol

Dekongestan

Retensi urin pada lakulaki

Semuanya

Retensi urin

Poliuria, gejala sering dan inigin berkemih, sedasi, delirium, imobiltas

Vinkristin

Retensi urin

Obat anti hipertensi Diuretik. Diuretik merupakan obat-obat pilihan untuk pengobatan hipertensi primer. Diuretik tiazid menghambat reabsorbsi natrium dan klorida pada ansa henle asenden tebal dan awal tubulus distal. Kehilangan ion-ion ini meningkatkan volume urin. ACE inhibitor. ACE, mengubah angiotensin I menjadi angiotensin II, yang merupakan suatu vasokonstriktor poten dan stimulator sekresi aldosterone. Aldosteron meningkatkan retensi natrium dan air serta ekskresi kalium. Dengan menghambat ACE, artinya menghambat reabsorpsi natrium dan air dari tubulus ginjal, sehingga menghasilkan peningkatan aliran urin (diuresis). ACE inhibitor juga menyebabkan batuk yang persisten,

sehingga meningkatkan tekan abdomen serta terjadi kehilangan kontrol kandung kemih. Ca channel blocker. Tonus dan kontraksi vaskular sebagian besar ditentukan oleh ketersediaan kalsium ekstrasel. Bila masuknya kalsium ke dalam sel sel otot polos arteri dihambat, pembuluh darah akan berdilatasi. Ca channel blocker menyebabkan adanya retensi urin.

7. Langkah-langkah diagnosis pada skenario ini Direkomendasikan untuk melakukan assessment pada lansia sebagai bagian dari pemeriksaan rutin yang meliputi : a. Semua lansia yang control rutin di puskesmas atau dokter atau tenaga kesehatan lain wajib untuk ditanya tentang jatuh minimal setahun sekali. b. Semua lansia yang pernah dilaporkan jatuh satu kali wajib diobservasi dengan meminta untuk melakukan the get up and go tes. Apabila pasien dapat melakukan tanpa kesulitan tidak memerlukan assessment lanjutan. c. Pasien yang mengalami kesulitan untuk melakukan tes itu memerlukan kajian yang lebih lanjut (AGS, ABS, AAOS, 2001) Assesment dan pengelolaan jatuh secara lebih mendalam dapat dilihat pada appendik E. assessment jatuh secara komprehensif dilakukan pada lansia yang memerlukan perhatian medis karena jatuh yang baru saja terjadi, lansia yang jatuh berulang, atau lansia yang menunjukkan abnormalitas gaya

berjalan/keseimbangan, dan lansia yang takut jatuh. Assesmen dilakukan secara individual (satu pasien berbeda dengan pasien yang lain) dan dilaksanakan oleh klinisi yang mempunyai pengalaman dan keahlian yang tepat, bila memungkinkan dirujuk ke geatrician.

Anamnesis Anamnesis dilakukan baik terhadap penderita ataupun saksi mata jatuh atau keluarganya. Anamnesis meliputi: 1) Seputar jatuh : mencari penyebab jatuh misalnya terpeleset, tersandung, berjalan, perubahan posisi badan, waktu mau berdiri dan jongkok, sedang makan, sedang buang air kecil atau besar, sedang batuk atau bersin, sedang menoleh tiba-tiba atau aktivitas lain. 2) Gejala yang menyertai : nyeri dada, berdebar-debar, nyeri kepala tiubatiba, kepala terasa ringan, vertigo, pingsan, lemas, konfusio, inkontinens, sesak napas. 3) Kondisi komorbid yang relevan : pernah stroke, Parkinsonism, osteoporosis, sering kejang, penyakit jantung, rematik, depresi defisit sensorik. 4) Review obat-obat yang diminum : antihipertensi, diuretic, autonomic blocker, anti depresan, hipnotik, anxiliotik, analgetik, psikotropik. 5) Review keadaan lingkungan : tempat jatuh, rumah maupun tempat-tempat kegiatannya Pemeriksaan Fisis 1. Mengukur tanda vitalnya : Tekanan darah (tensi), nadi,

pernafasan(respirasinya) dan suhu badannya (panas/hipotermi). 2. Kepala dan leher : apakah terdapat penurunan visus, penurunan pendengaran, nistagmus, gerakan yang menginduksi ketidakseimbangan, bising. 3. Pemeriksaan jantung : kelainan katup, aritmia, stenosis aorta, sinkope sinus carotis dll.

4. Neurologi : perubahan status mental, defisit fokal, neuropati perifer, kelemahan otot, instabilitas, kekakuan, tremor, dll 5. Muskuloskeletal : perubahan sendi, pembatasan gerak sendi, problem kaki (podiatrik), deformitas dll Assesment Fungsional Seyogyanya dilakukan untuk mengetahui lebih lanjut tentang kebiasaan pasien dan aspek fungsionalnya dalam lingkungannya, ini sangat bermanfaat untuk mencegah terjadinya jatuh ulangan. Pada assesmen fungsional dilakukan observasi atau pencarian terhadap : a. Fungsi gait dan keseimbangan : observasi pasien ketika bangkit dari duduk dikursi, ketika berjalan, ketika membelok atau berputar badan, ketika mau duduk dibawah dll. b. Mobilitas : dapat berjalan sendiri tanpa bantuan, menggunakan alat Bantu ( kursi roda, tripod, tongkat dll) atau dibantu berjalan oleh keluarganya. c. Aktifitas kehidupan sehari-hari : mandi, berpakaian, berpergian, kontinens. Terutama kehidupannya dalam keluarga dan lingkungan sekitar ( untuk mendeteksi juga apakah terdapat depresi dll).

8. Penatalaksanaan pada pasien usia lanjut Pengelolaan dan penatalaksanaan inkontenensia akan cukup baik hasilnya bila semua faktor yang berpengaruh diperhatikan, dan tipe dari inkontinensia dapat dikenal serta diagnosis penyebabnya diketahui. Metode pengobatan inkontinensia urin ada tiga : 1.Teknik latihan perilaku (Behavioral training) Teknik latihan ini membutuhkan instruksi yang cermat pada penderita. Edukasi pada penderita meliputi latihan kandung kemih, latihan menahan dorongan untuk berkemih dan latihan otot dasar panggul.

a. Latihan kandung kemih (bladder training) Latihan kandung kemih mengikuti suatu jadwal yang ketat untuk ke kamar kecil / berkemih.Jadwal dimulai dengan ke kamar kecil tiap dua jam, dan waktunya makin ditingkatkan. Makin lama waktu yang dicapai untuk berkemih, makin memberikan peningkatan kontrol terhadap kandung kemih. Latihan

kandung kemih terbukti efektif baik untuk inkontinensia tipe stress maupun urgensi. b. Latihan menahan dorongan untuk berkemih Untuk mendapatkan kontrol atas kandung kemih, cara berikut dapat dipakai saat datang dorongan berkemih. c. Latihan otot dasar panggul Latihan otot-otot yang lemah sekitar kandung kemih. Untuk identifikasi otot yang tepat,bayangkan kita sedang menahan untuk tidak flatus. Otot yang dipakai untuk menahan flatus adalah otot yang ingin kita latih. 2.Obat Terapi dengan menggunakan obat-obatan diberikan apabila masalah akut sebagai pemicu timbulnya inkontinensia urin telah diatasi dan berbagai upaya bersifat farmakologis telah dilakukan tetapi tetap tidak berhasil mengatasi

masalah inkontinensia tersebut. Pemberian obat pada inkontinensia urin disesuaikan dengan tipe inkontinensia urinnya. Obat-obatan yang bisa digunakan dapat dilihat Jenis Obat pada table 1. Mekanisme Tipe inkontinensi a Antikolinerg Meningkatk ik dan antispasmod ic an kapasitas vesika urinaria. Mengurangi involunter vesika Urgensi atau stress dengan instabilitas detrusor atau Mulut kering, penglihatan kabur, peningkatan TIO, konstipasi dan Oksibutinin : 2,5-5 mg tid Tolterodine : 2 mg bid Dicyclomine : 1020 mg Imipramine : 10Efek Samping Nama Obat dan Dosis

hiperrefleksi delirium.

urinaria. Adrenergik agonis Meningkatk an kontraksi otot polos urethra.

a. Tipe stress dengan kelemahan sphineter. Sakit kepala, takikardi, peningkatan

50 mg tid Pseudofedrin : 1530 mg tid Phenylpropanolam

tekanan darah. ine : 75 mg bid Imipramine : 1050 mg tid

Estrogen agonis

Meningkatk an aliran darah.

Tipe stress, tipe urgensi yang berhubunga n dengan vaginitis atropi.

Kanker endometrial, peningkatan tekanan darah batu saluran kemih.

Oral : 0,625 mg/hr Topical : 0,5-1,0 gr per aplikasi.

Kolinergik agonis

Menstimula si kontraksi vesica urinaria.

Tipe luapan atau overflow engan vesika urinaria atonik.

Bradikardi, hipotensi, bronkokontrik si, sekresi asam lambung.

Bethanechol : 103- mg tid

Adrenergik antagonis

Merelaksasi otot polos urethra dan kapsul prostat.

Tipe luapan dan urgensi yang berhubunga n dengan pembesaran prostat.

Hipotensi postural.

Terasozine : 1-10 mg/hari.

3.Pembedahan Yang sering dikerjakan pada penderita usia lanjut dengan inkontinensia adalah memasang kateter secara menetap. Untuk beberapa pertimbangan, misalnya memantau produksi urin dan keperluan mengukur balans cairan, hal ini masih dapat diterima. Tetapi sering alasan pemasangan kateter ini tidak jelas, dan mengundang risiko untuk terjadinya komplikasi, umumnya adalah infeksi. Ada tiga macam cara katerisasi pada inkontinensia urin : a.Kateterisasi luar b.Kateterisasi intermiten c.Kateterisasi secara menetap

9. Perspektif Islam terhadap skenario ini Agama Islam memandang masyarakat lansia dengan pandangan terhormat sebagaimana perhatiannya terhadap generasi muda. Agama Islam memperlakukan dengan baik para lansia dan mengajarkan metode supaya keberadaan mereka tidak dianggap sia-sia dan tak bernilai oleh masyarakat. Dukungan terhadap para lansia dan penghormatan terhadap mereka adalah hal yang ditekankan dalam Islam. Nabi Muhammad Saw bersabda, penghormatan terhadap para lansia muslim adalah ketundukan kepada Tuhan. Beliau mengegaskan, berkah dan kebaikan abadi bersama para lansia kalian. Dalam Islam, penuaan sebagai tanda dan simbol pengalaman dan ilmu. Para lansia memiliki kedudukan tinggi di masyarakat, khususnya, dari sisi bahwa mereka adalah harta dari ilmu dan pengalaman, serta informasi dan pemikiran. Oleh sebab itu, mereka harus dihormati, dicintai dan diperhatikan serta pengalaman-pengalamannya harus dimanfaatkan. Nabi Muhammad Saw

bersabda, hormatilah orang-orang yang lebih tua dari kalian dan cintai serta kasihilah orang-orang yang lebih muda dari kalian. Oleh karena itu, pemerintah dan masyarakat berkewajiban memperhatikan kondisi para lansia. Republik Islam Iran dengan memperhatikan perintah-perintah

agama Islam menilai lansia sebagai hal yang sangat penting, sehingga pemerintah Tehran terus berupaya menyiapkan sistem yang menangani dan membantu para lansia di negara ini dan mengucurkan berbagai bantuan, baik materi maupun moral kepada mereka, supaya dapat hidup dengan layak, sehat dan bahagia. (IRIB Indonesia/RA/NA). Firman Allah dalam Al-Quran Surat Al-Isra : 23-24

Artinya : Dan tuhanmu telah memerintahkan agar kamu jangan menyembah selain dia dan hendaklah berbuat baik ibu bapakmu. Jika salah seorang diantara keduanya atau kedua-duanya sampai usia lanjut dalam pemeliharaan, maka jangan sekali-sekali engkau mengatakan kepada ke duanya perkataan Ah dan janganlah engkau membentak mereka dan ucapkanlah kepada keduanya perkataan yang baik. Dan rendahkanlah dirimu terhadap keduanya dengan penuh kasih sayang dan ucapkanlah wahai tuhanku sayangilah keduanya sebagaimana mereka berdua telah mendidik aku diwaktu kecil. Oleh sebab itu Kebutuhan para lanjut usia (Lansia) tidak hanya terbatas pada perawatan medis dan kesehatan. Namun kebutuhan sosial dan ekonomi mereka seperti jaminan dan hak-hak-hak pensiunan, serta kebutuhan mental seperti perhatian dan menjaga martabat mereka sangat lebih diperlukan. Sehingga para lanjut usia selalu berada dalam kesehatan fisik dan mentalnya dengan baik.

DAFTAR PUSTAKA 1. Setiawati, siti. Ilmu Penyakit Dalam, Interna Publishing, Jakarta, 2009, Jilid 1 Edisi V, halaman 868-870 2. buku ajar geriatri (ilmu kesehatan usia lanjut) fakultas kedokteran universitas indonesia halaman 185-186 3. Andayani Rahayu-Rejeki, Asril Bahar. Penatalaksanaan infeksi pada usia lanjut secara menyeluruh. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi V, Interna Publishing.Jakarta.2010.halaman 886 4. Boedhi-Darmojo. Gangguan motilitas gastro-intestinal sekunder. Buku Ajar Geriatri. Edisi IV. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2011. Halaman 388-389. 5. Boedhi-Darmojo. Patogenesis penyakit paru pada usia lanjut . Buku Ajar Geriatri. Edisi IV. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2011. Halaman 471-473. 6. 2010. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid I edisi V. Jakarta: interna publishing. Hal. 869-870 7. Boedhi-Darmojo. 2011. Geriatrik (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut) edisi IV. Jakarta: FKUI. 8. 2010. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III edisi V. Jakarta: interna publishing. Hal. 1948