Anda di halaman 1dari 12

Nama Tingkat NIM

: Nita Nurajijah : 2C : P17320112051

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II Post Op CABG A. Konsep dasar Penyakit 1. Definisi CABG adalah kontruksi jalur (conduits) baru antara aorta (atau arteri mayor lainnya) dan bagian arteri yang mengalami obstruksi atau stenosis (Inwood, 2002). CABG adalah membuat bypass pada sumbatan arteri dengan vena klien sendiri atau pembuluh darah arteri atau sintetik graft (Ignatavicius dan Workman, 2006). 2. Tujuan Tujuan prosedur tandur pintas arteri koronaria (coronary artery bypass graft, CABG) adalah meningkatkan aliran darah ke miokardium yang mengalami iskemia akibat lesi aterosklerotik stenotik atau obstruktif di arteri koronaria (Gruendemann, Barbara J. 2005). 3. Indikasi a. Pasien penyakit jantung koroner (PJK) yang dianjurkan operasi CABG adalah pasien yang hasil kateterisasi jantung ditemukan adanya: 1. Penyempitan >50 % dari left main disease atau left main equivelant yaitu penyempitan menyerupai left main arteri misalnya ada penyempitan bagian proximal dari arteri anterior desenden dan arteri circumflex. 2. Penderita dengan 3 vessel disease yaitu 3 arteri koroner semuanya mengalami penyempitan bermakna yang fungsi jantung mulai menurun (EF:<50%>. 3. Penderita yang gagal dilakukan balonisasi dan stent. 4. Penyempitan 1 atau 2 pembuluh namun pernah mengalami gagal jantung. 5. Anatomi pembuluh darah suitable (sesuai) untuk CABG. 4. Kontraindikasi prosedur CABG : a. Tidak adanya arteri koronaria utama dengan garis tengah kurang dari 1 mm yang terbuka distal dari lesi obstruktif. b. Tidak adanya miokardium yang hidup di daerah yang diperdarahi oleh arteri koronaria yang sakit.

c. Adanya kelainan nonjantung dengan prognosis buruk. d. Debilitas berat. e. Perburukan mental/emosional. f. Penyakit multisystem.

5. Pembuluh Darah yang Digunakan untuk Operasi CABG ( Kasuari,2002) a. Arteri mamaria interna kiri (arteri inter torakal kiri). Arteri mamaria interna (AMI) berasal dari arteri sub clavia, melewati bagian atas pleura dan tempat lateral bagian sternum. AMI kiri lebih panjang dan lebih besar sehingga sering digunakan sebagai CABG. AMI sering digunakan karena memiliki kepatenan pembuluh darah yang baik. Studi menunjukkan bahwa sekitar 96% kasus CABG yang menggunakan IMA dapat bertahan lebih dari 10 tahun. IMA sering digunakan untuk bypass arteri left anterior asenden. Hal ini disebabkan karena jarak atau lokasi LIMA dan LAD berdekatan serta berada pada sisi yang sama. b. Arteri radialis. Arteri ini melengkung melewati sisi radialis tulang carpalia di bawah tendo muskulus abductor pollicis longus dan tendo muskulus ekstensor pollicis longus dan brevis. Arteri radialis di insisi lebih kurang 2 cm dari siku dan berakhir 1 inchi dari pergelangan tangan. Biasanya sebelum dilakukan pemeriksaan allen test untuk mengetahui kepatenan arteri ulnaris jika arteri radialis di ambil. Pada pasien yang menggunakan arteri radialis harus mendapatkan terapi Ca Antagonis selama 6 bulan setelah operasi menjaga agar arteri radialis tetap terbuka lebar. Sebuah studi menunjukan bahwa arteri radialis memberikan lebih banyak kemampuan revaskularisasi dalam waktu yang lebih lama dibandingkan vena saphena c. Vena safena magena. Ada 2 vena safena yang terdapat dalam tungkai bawah yaitu vena safena magna dan parva. Namun yang sering dipakai sebagai saluran baru pada CABG adalah veba safena magna. Vena safena sering digunakan karena diameter ukurannya mendekati arteri koroner. Pada pencangkokan pintas dengan vena safena magna, satu ujung dari vena ini disambung ke aporta asendens dan ujung lain ditempelkan pada bagian pembuluh darah sebelah distal dari sumbatan. Saluran baru ini dibuat untuk menghindari pembuluh darah yang mengalami penyempitan, sehingga darah dapat dialirkan ke miokardium yang bersangkutan.

B. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Post Operatif Coronary Artery Bypass Graft 1. Pengkajian Setelah operasi selesai, pasien segera dipindahkan ke ruang Intensive Care Unit. Segera setelah pasien tiba di ICU, perawat harus segera melakukan pengkajian meliputi semua sistem organ untuk menentukan status pascaoperasi dibandingkan dengan preoperasi dan mengetahui perubahan yang mungkin terjadi selama pembedahan. a. Status Neurologi Tingkat responsifitas, ukuran pupil dan reaksi terhadap cahaya, reflex, gerakan ekstremitas, dan kekuatan genggaman tangan. b. Status jantung Meliputi frekuensi dan irama jantung, suara jantung, tekanan darah arteri, tekanan vena sentral (CVP), tekanan arteri paru, tekanan baji paru (PCWP = pulmonary artery wdge pressure), tekanan atrium kiri (LAP), bentuk gelombang pada tekanan darah invasive, curah jantung dan cardiac index, tahanan pembuluh darah sistemikdan paru, saturasi oksigen arteri paru (SvO2) bila ada, drainase rongga dada, fungsi pacemaker. c. Status Respirasi Pengkajian terhadap status respirasi bertujuan untuk mengetahui secara dini tanda dan gejala tidak adekuatnya ventilasi dan oksigenasi. Perawat mengkaji status respirasi pasien selama operasi, ukuran endotrakeal tube, masalah yang dihadapi selama intubasi, lama penggunaan alat mesin jantung paru. Selanjutnya kaji gerakan dada, suara nafas, setting ventilator (frekuensi, volume tidal, konsentrasi oksigen, Mode, PEEP), kecepatan nafas, tekanan ventilator, saturasi oksigen, analisa gas darah. d. Status Pembuluh darah perifer Denyut nadi perifer, warna kulit, dasar kuku, mukosa, bibir, cuping telinga, suhu kulit, edema kondisi balutan dan pipa invasif. e. Fungsi Ginjal Haluaran urine, berat jenis urine, dan osmolalitas f. Status Cairan dan elektrolit Haluaran semua selang drainase, parameter curah jantung, dan indikasi ketidakseimbangan elektrolit berikut :

Hipokalemia : intoksikasi digitalis, disritmia (gelombang U, AV blok, gelombang T yang datar atau terbalik) Hiperkalemia : konfusi mental, tidak tenang, mual, kelemahan, paretesia ekstremitas, disritmia (tinggi, gelombang T puncak, meningkatnya amplitude, pelebaran kompleks QRS; perpanjangan interval QT) Hiponatremia : kelemahan, kelelahan, kebingungan, kejang, koma. Hipokalsemia parestesia, spasme tangan dan kaki, kram otot, tetani Hiperkalsemia : intoksikasi digitalis, asistole. g. Nyeri Sifat, jenis, lokasi, durasi, (nyeri karena irisan harus dibedakan dengan nyeri angina) respon terhadap analgesic h. Status Gastrointestinal Auskultasi bisisng usus, palpasi abdomen, nyeri pada saat palpasi. i. Status Alat yang Dipakai Kepatenan alat dan pipa untuk menentukan baik atau tidak kondisinya meliputi, pipa endotrakeal, ventilator, monitor saturasi, kateter arteri paru, infuse intravena, pacemaker, sistem drainase dan urine. Selanjutnya jika pasien sudah sadar dan mengalami perkembangan yang baik, perawat harus mengembangkan pengkajian terhadap status psikologis dan emosional pasien, kebutuhan keluarga, dan risiko akan komplikasi. Catatan : beberapa pasien yang telah menjalani CABG dengan arteri mamaria interna akan mengalami parestesis nervus ulnaris pada sisi yang sama dengan graft yang diambil. Parestesia tersebut bisa sementara atau permanen. Pasien yang menjalani CABG dengan arteri gastroepiploika juga akan mengalami ileus selama beberapa waktu pasca operatif dan akan mengalami nyeri abdomen pada tempat insisi selain nyeri dada.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan fungsi miokardium ( preload, afterload, kontraktilitas ) b. Risiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan trauma pembedahan dada ekstensif c. Risiko keseimbangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan gangguan volume darah

d. Nyeri berhubungan dengan trauma operasi dan iritasi pleura akibat selang dada e. Risiko pola nafas inefektif berhubungan dengan ketidakadekuatan ventilasi f. Risiko infeksi berhubungan dengan luka insisi

3. Rencana Asuhan Keperawatan a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan fungsi miokardium (

preload, afterload, kontraktilitas ) Tujuan: Mengembalikan curah jantung untuk menjaga/mencapai gaya hidup yang diinginkan Kriteria Evaluasi: 1) 2) 3) 4) 5) Parameter hemodinamik dalam batas normal Drainase dada melalui selang pada 4-6 jam pertama kurang dari 300 ml/jam Tanda-tanda vital stabil Nyeri terbatas pada luka operasi EKG negative terhadap perubahan iskemik Intervensi: 1) Pantau status kardiovaskular, pembacaan parameter hemodinamik Rasional: Efektifitas curah jantung ditentukan oleh pemantauan hemodinamik a. Lakukan observasi tekanan arteri setiap 15 menit sampai stabil b. Lakukan auskultasi suara dan irama jantung c. Lakukan observasi denyut nadi perifer d. Lakukan pengukuran tekanan atrium kiri, tekanan diastolic arteri pulmonal dan PCWP untuk mengkaji curah jantung e. Lakukan pemantauan PCWP, CO/CI, tekanan atrium kiri, dan CVP untuk mengkaji volume darah, tonus vaskular dan efektifitas pemompaan jantung f. Pantau hasil EKG g. Lakukan pengukuran haluaran urine h. Lakukan observasi mukosa pipi,dasar kuku, cuping telinga, dan ekstremitas i. Lakukan pengkajian kulit, perhatikan suhu dan warnanya 2) Observasi adanya perdarahan persisten drainase darah yang terus-menurus dan menetap, hipotensi, CVP rendah, takikardi. Persiapkan pemberian komponen darah dan larutan vena. Rasional: Perdarahan dapat terjadi akibat insisi jantung, kerapuhan jaringan, trauma jaringan, dan gangguan faktor pembekuan

3)

Observasi adanya tamponade jantung: hipotensi, peningkatan PCWP, tekanan atrium kiri, CVP, bunyi jantung lemah, denyut nadi lemah, distensi vena jugularis, penurunan haluran urine, lakukan pengecekan berkurangnya darah pada selang drainase. Kaji adanya pulsus paradoksus. Rasional: tamponade jantung terjadi karena adanya perdarahan di kantung pericardium yang akan menekan jantung dan menghambat pengisian ventrikel secara adekuat. Penurunan drainase menunjukkan bahwa darah cairan terkumpul di kantung pericardium.

4) Observasi gagal jantung: hipotensi, peninggian PCWP. CVP, tekanan atrium kiri, takikardi, gelisah, asinosis, agitasi, distensi vena, dispneu, ascites,. Persiapkan pemberian diuretic dan digitalis. Rasional: Gagal jantung yang terjadi akibat penurunan aksi pemompaan jantung, dapat mengakibatkan berkurangnya perfusi ke organ vital. 5) Melakukan observasi adanya infark miokardium. Lakukan pemeriksaan EKG dan enzim berkala. Bedakan nyeri bekas luka operasi dengan nyeri angina. Rasional: Gejala bisa tertutup oleh tingkat kesadaran pasien dan obat anti nyeri

b. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret pada ETT

Tujuan: Bersihan jalan napas efektif Kriteria Evaluasi: 1) Jalan nafas paten 2) Analisa gas darah dalam batas normal 3) Selang endotrakeal tetap pada tempatnya, seperti terlihat pada rontgen 4) Suara nafas jernih 5) Ventilator sinkron dengan respirasi 6) Dasar kuku dan membrane mukosa tidak pucat 7) Ketajaman mental sesuai dengan sedative yang diberikan 8) Orientasi terhadap ruang dan waktu baik Intervensi: 1) Jaga ventilasi assist-controlled atau intermitten bila mungkin sinkronus Rasional: dukungan ventilasi digunakan pada 4-48 jam untuk mengurangi kerja jantung, mempertahankan ventilasi yang efektif, dan memberikan jalan nafas bila terjadi henti jantung 2) Pantau analisa gas darah, volume tidal, parameter ekstubasi

Rasional: analisa gas darah dan volume tidal menunjukkan efektifitas ventilator dan perubahan yang harus dilakukan untuk memperbaiki pertukaran gas 3) Auskultasi suara dada terhadap suara nafas Rasional: krekel menunjukkan kongesti paru, penurunan atau hilangnya suara nafas menunjukkan pneumothorax 4) Tenangkan pasien dan pantau kedalaman respirasi bila ventilasi tidak dalam Rasional: sedasi membantu pasien untuk mentoleransi selang ETT dan mengatasi sensasi ventilasi 5) Lakukan fisioterapi dada Rasional: membantu mencegah retensi sputum dan atelektasis 6) Anjurkan untuk menarik nafas dalam, batuk efektif, mobilisasi. Anjurkan untuk memakai spirometer dan latihan terapi nafas. Anjurkan menggunakan tahanan didada untuk mengurangi ketidaknyamanan saat batuk atau tarik nafas dalam Rasional: membantu kepatenan jalan nafas dan mencegah atelektasis dan membantu perkembangan paru 7) Lakukan penghisapan lender trakheobronkial dan dengan menggunakan teknik aseptic yang baik Rasional: retensi sekresi dapat mengakibatkan hipoksia dan kemungkinan jantung, retensi sekresi memudahkan terjadinya infeksi.
c.

henti

Nyeri berhubungan dengan adanya luka insisi bedah, trauma syaraf intraoperasi. Tujuan : Nyeri hilang/berkurang.

Kriteria hasil : 1) Menyatakan nyeri hilang. 2) Menunjukkan postur tubuh rileks. 3) Kemampuan istirahat/tidur cukup. 4) Membedakan ketidaknyamanan bedah dari angina/nyeri jantung pra operasi. Intervensi : 1) Dorong pasien untuk melaporkan tipe,lokasi serta intensitas nyeri dan skala nyeri 010.Tanyakan pasien bagaimana membandingkan dengan nyeri dada praoperasi. Rasionalisasi : Penting untuk pasien membedakan nyeri insisi dari tipe lain nyeri dada seperti angina.Beberapa pasien CABG lebih sering mengeluh ketidaknyamanan pada sisi donor dibandingkan pada sisi bedah. Nyeri berat pada area ini harus diselidiki untuk kemungkinan komplikasi.

2) Observasi cemas, mudah terangsang, menangis, gelisah,gangguan tidur. Pantau tandatanda vital. Rasionalisasi : Petunjuk non verbal ini menunjukkan adanya derajat nyeri yang dialami. 3) Identifikasi/ tingkatkanposisi nyaman menngunakan alat bantu bila perlu. Rasionalisasi : Bantal/gulungan selimut berguna untuk menyokong

extremitas,mempertahankan postur tubuh dan penahanan insisi untuk menurunkan tegangan otot/ meningkatkan kenyamanan. 4) Berikan tindakan nyaman seperti pijatan punggung atau perubahan posisi.Bantu aktifitas perawatan diri dan dorong aktifitas senggang sesuai indikasi. Rasionalisasi : Dapat meningkatkan relaksasi/perhatian tak langsung dan menurunkan frekuensi/kebutuhan dosis analgetic. 5) Identifikasi/ dorong penggunaan perilaku seperti bimbingan imajinasi, distraksi, visualisasi nafas dalam. Rasionalisasi : Teknik relaksasi dan penanganan stress, meningkatkan rasa sehat,mengurangi kebutuhan analgesic dan meningkatkan penyembuhan. 6) Selidiki laporan nyeri diarea yang tak biasanya(contoh betis kaki,abdomen),atau keluhan tak jelas adanya ketidaknyamanan khususnya bila disertai oleh perubahan mental,tanda vital dan kecepatan pernafasan. Rasionalisasi : Manifestasi dini terjadinya komplikasi seperti trombopleibitis,infeksi, disfungsi gastrointestinal. 7) Beri obat pada saat prosedur/ aktifitas sesuai indikasi. Rasionalisasi : Kenyamanan/ kerjasama pasien pada pengobatan, ambulasi, dan produser dipermudah oleh pemberian analgesic.

d. Risiko gangguan keseimbangan volume cairan: kurang dari kebutuhan berhubungan

dengan diuresis osmotic, perdarahan Tujuan : Kebutuhan cairan dan hisrasi pasien terpebuhi

Kriteria hasil : Hidrasi yang adekuat dibuktikan oleh tanda vital yang atabil, nadi perifer dapat diraba, capillary refill baik, haluaran urine dan kadar elektrolit dalam batas normal Intervensi 1) :

Monitor parameter hemodinamik sacara ketat Rasional: Memberikan informasi mengenai keadaan hidrasi

2) Monitor nadi perifer, capillary refill, turgor kulit, membrane mukosa Rasional: untuk mengetahui perfusi ke jaringan. Volume sirkulasi darah yang

adekuat penting untuk aktivitas selular yang optimal. Perfusi ke jaringan yang baik menunjukkan keadekuatan cairan di intravaskular 3) Monitor intake dan output Rasional: Menentukan kondisi pasien berhubungan dengan status cairan dan rehidrasi yang akan dilakukan 4) Observasi adanya edema, peningkatan BB, peningkatan tanda-tanda vital Rasional: Mengevaluasi intervensi untuk rehidrasi cairan. Rehidrasi yang tidak terkontrol akan mengganggu keseimbangan volume cairan di intravaskular 5) Kolaborasi: berikan terapi cairan dan pantau pemeriksaan laboratorium
e. Risiko pola nafas inefektif berhubungan dengan ketidakadekuatan ventilasi.

Tujuan

: Inefektif pola nafas tidak terjadi.

Kriteri hasil : Pasien menunjukan pola nafas adekuat. Intervensi :

1) Evaluasi frekuensi pernafasan dan kedalaman, catat upaya pernafasan. Contoh adanya dyspnoe,penggunaan otot bantu pernafasan Rasionalisasi : Respon pasien bervariasi. Upaya dan kecepatan nafas mungkin meningkat karena nyeri, takut, demam, penurunan volume sirkulasi, akumulasi secret, hipoksia, atau distensi gaster.Penekanan pernafasan dapat terjadi karena penggunaan analgesic yang berlebihan.Pengenalan dini dan pengobatan ventilasi dapat mencegah komplikasi. 2) Auskultasi bunyi nafas. Catat area yang menurun/ tidak ada bunyi nafas dan adanya bunyi nafas tambahan, kreakles atau ronchi. Rasionalisasi : Bunyi nafas sering menurun pada dasar paru selama periode waktu pembedahan sehubungan dengan terjadinya atelekstasis.Kehilangan bunyi nafas aktif pada area ventilasi sebelumnya dapat menunjukan kolaps segmen paru khususnya bila drain dada telah dibuka. 3) Observasi adanya penyimpangan gerakan dada. Observasi penurunan ekspansi atau ketidaksemitrisan gerakan dada. Rasionalisasi : Udara atau cairan pada pleura mencegah ekspansi dada lengkap dan memerlukan pengkajian lanjut status ventilasi.

4) Observasi karakter batuk dan produksi sputum. Rasionalisasi : Batuk dapat menyebabkan iritasi selang ETT atau dapat menunjukan kongesti paru. Sputum purulen dapat menunjukan timbulnya infeksi paru. Mencegah kelemahan atau kelelahan dan stress kardiovaskuler berlebihan. 5) Lihat kulit dan membran mukosa sebagai tanda adanya stenosis. Rasionalisasi : Sianosis menunjukan hipoksia berhubungan dengan gagal jantung atau komplikasi paru. Pucat menunjukan anemia karena kehilangan darah atau kegagalan penggantiaan darah atau terjadinya kerusakan sel darah merah dari pompa bypass kardiopulmonal. 6) Tinggikan kepala tempat tidur, letakkan pada posisi duduk atau semifowler. Bantu ambulasi dini atau peningkatan waktu tidur. Rasionalisasi : Merangsang fungsi pernafasan atau ekspansi paru efektif pada pencegahan dan perbaikan kongesti paru. 7) Ajak pasien berpartisipasi selama nafas dalam gunakan alat bantu dan batuk sesuai indikasi. Rasionalisasi : Membantu reekspansi atau mempertahankan patensi jalan nafas khususnya setelah melepaskan selang dada. Batuk tidak diperlukan kecuali bila ada mengi atau ronchi menunjukkan adanya retensi secret. 8) Tekankan menahan dada dengan bantal selama nafas dalam dan batuk. Rasionalisasi : Menurunkan tegangan pada insisi dan meningkatkan ekspansi paru. 9) Jelaskan bahwa batuk atau pengobatan pernafasan tidak akan menghilangkan atau merusak/ terbukanya insisi dada. Rasionalisasi : Berikan kenyakinan bahwa cedera tidak akan terjadi dan dpt meningkatkan kerjasama dalam program teraupetik. 10) Dorong pemasukan cairan maksimal dalam perbaikan jantung. Rasionalisasi : Hidrasi adekuat membantu pengenceran secret, memudahkan ekspectoran. 11) Beri obat analgesic sebelumsebelum pengobatan pernafasan sesuai indikasi. Rasionalisasi : Memungkinkan pergerakkan dada dan menurunkan ketidaknyamanan berhubungan dengan insisi, memudahkan kerjasama pasien dengan keefektifan pengobatan pernafasan. 12) Catat respon terhadap latihan nafas dalam atau pengobatan pernafasan lain, catat bunyi nafas, batuk, atau produksi sputum. Rasionalisasi : Catat keefektifan terapi, atau kebutuhan untuk intervensi lebih agresif.

13) Monitor distress pernafasan, penurunan bunyi nafas, takikardi, agitasi berat, penurunan TD. Rasionalisasi : Hemothorax dan pneumothorax dapat terjadi setelah pelepasan selang dada dan memerlukan upaya intervensi untuk mempertahankan fungsi pernafasan.

f.

Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka op, terpasang alat di tubuh, imunosupresi Tujuan: tidak terjadi infeksi Kriteria Evaluasi: tidak terjadi demam dan tercapai pemulihan luka tepat pada waktunya Intervensi:

1) Lakukan prosedur mencuci tangan yang baik staf dan pengunjung. Batasi pengunjung yang mengalami infeksi. Rasional: lindungi pasien dari sumber-sumber infeksi 2) Monitor tanda-tanda vital pasien terutama suhu Rasional: peningkatan suhu terjadi akibat proses inflamasi. Identifikasi dini memungkinkan terapi yang tepat 3) Ubah posisi secara berkala, pertahankan linen kering dan bebas kerutan Rasional: menurunkan tekanan dan iritasi pada jaringan dan mencegah kerusakan kulit (potensial pertumbuhan bakteri) 4) Hindari/batasi prosedur invasive Rasional: menurunkan risiko kontaminasi, membatasi entri portal terhadap agen infeksius 5) Patuhi teknik aseptik ketika melakukan tindakan yang berhubungan dengan alat invasive Rasional: Mencegah kontaminasi kuman pada alat-alat yang melekat pada tubuh

Daftar Pustaka

Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC Ignativicius D,D & Workman M,L. 2006. Medical Surgical Nursing: Critical Thingking for collaborative Care, Elseiver Saunders, St Louis Missouri Inwood L. Helen. 2003. Adult Cardiac Surgery Nursing Care and Management, Whurr Publisher Ltd: Philadelphia Gruendemann,Barbara J. 2005. Buku Ajar Keperawatan Perioperatif, vol.2. Jakarta : EGC Kasuari. 2002. Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan Pendekatan Patofisiology. Magelang: Poltekes Semarang PSIK Magelang

Anda mungkin juga menyukai