Aula - 9

AVALIAO DA FUNO HEPTICA

I ANATOMIA DO FGADO
1,2 a 1,5 Kg Suprimento Sangneo: veia porta (2/3) e artria heptica (1/3) Drenagem venosa: veias hepticas direita e esquerda BILE: hepatcitos canalculos e ductos biliares

I ANATOMIA DO FGADO

II FUNO HEPTICA

Circulatria- transporta sangue Armazenamento (Fe, glicognio, vitaminas) Proteo - fagocitose - clulas de Kupffer Depurao - clulas de Kupffer Excretora
Formao e excreo da bile. Excreo de sais biliares. Eliminao de produtos catablitos endgenos e substncias estranhas (medicamentos, corantes e metais pesados)

II FUNO HEPTICA
Hematolgica (Hematopoitica): embrio
Sntese de fatores de coagulao. Destruio dos eritrcitos velhos.

Imunolgica Metablica: carboidratos, protenas, lipdios. Sntese:

transporte, Pr-albumina, protenas do albumina, processo de globulinas, coagulao apolipoprotenas, protenas de fase aguda, protenas de (protrombina, fibrinognio, fator V, VII, X, IX), enzimas (transaminases, LD, CHE, GGT).

III PROVAS HEPTICAS E DO TRATO BILIAR

Qual a utilidade dos testes bioqumicos? Detectar presena de doena heptica; Diagnstico diferencial entre estes doenas; Contribui hepatocelular Avaliar a extenso do dano heptico; Avaliar resposta ao tratamento.
** Raramente sugerem diagnstico especfico. ** Apresentam baixa especificidade, mas alterao de mais de um teste aumenta a probabilidade doena heptica.

na diferenciao de doena colesttica

ou

1) Testes baseados em substncias sintetizadas pelo fgado:

-Albumina

(tambm afetada por outros fatores)

Uria: formada a partir da amnia.

Fatores da coagulao

TP (Tempo de Protrombina)

indicador de funo de sntese heptica

TP: dosagem destes fatores Sangue: Meia-vida curta (horas)

TP pode ser um indicador precoce de leso heptica.

2) Testes baseados em substncias metabolizadas pelo fgado:

Drogas Xenobiticos Bilirrubina Colesterol Triglicerdeos

3) Testes baseados em substncias liberadas de tecido lesado:

Enzimas Intracelulares: AST e ALT, LD (LD4 e LD5) Enzimas da membrana canalicular, epitlio do canal biliar e endotlio das veias central e periportal: ALP, -GT

4) Testes baseados em substncias depuradas do plasma pelo fgado:

Metablitos endgenos: c. biliares, bilirrubina, amnia Compostos exgenos: aminopirina, lidocana, verde de

indocianina, cafena, galactose

5) Testes urinrios
Bilirrubina: BD: 1,5 mg/dL- sinal precoce leso heptica Urobilinognio: : ictercia por BI e hepatopatia (reexcreo
urobilinognio bile)

6) Testes hematolgicos
7) Outros: Bipsia, Diagnsticos de imagem

8) TESTES DE FUNO HEPTICA -

ROTINA

Integridade das clulas do fgado AST e ALT

Coles tases Doen as o bstru FAL tivas GGT Bilirru bina

Capacidade sinttica Albumina TP

9) TRANSAMINASES
Classe: Transferases
AST - EC 2.6.1.1 - L-Aspartato, 2-Oxoglutarato Aminotransferase (antiga GOT ou TGO - Glutamato Oxaloacetato Transaminase) ALT - EC 2.6.1.2 - L-Alanina, 2-Oxologlutarato Aminotransferase (antiga GPT ou TGP - Glutamato Piruvato Transaminase)

Ocorrncia: AST (GOT): citoplasma e nas mitocndrias. Avaliao do grau de leso tecidual branda ou grave Maior quantidade: msculo cardaco, fgado, msculo esqueltico Menor uantidade: rins, pncreas, bao e eritrcitos. ALT (GPT): citoplasma Maior ocorrncia: Fgado

IV.BILIRRUBINA

Provm da degradao do heme.

METABOLISMO DA E UROBILINOGNIO

BILIRRUBINA

BI

BD

NOMENCLATURA
Bilirrubina Conjugada diglicurondio de bilirrubina BD Bilirrubina Direta Bilirrubina de reao rpida Bilirrubina hidrossolvel

Bilirrubina No Conjugada BI Bilirrubina Indireta Bilirrubina de reao lenta Bilirrubina Lipossolvel

 Eritrcitos

120 dias

fagocitose (sistema liberao de hemoglobina

retculo endotelialSER) Heme

Protoporfirina IX clivada para formar

biliverdina que, por sua vez, reduzida bilirrubina (bilirrubina no conjugada ou bilirrubina indireta). Bilirrubina (apolar) transportada pela albumina das clulas reticulo-endoteliais para os hepatcitos

No fgado

enzima uridina difosfato glicuronil

transferase (UDPGT) catalisa a rpida conjugao da bilirrubina com o cido UDP-glicurnico para produzir o glicuronato de bilirrubina (bilirrubina conjugada ou bilirrubina direta). BILIRRUBINA CONJUGADA Aps formao do glicuronato de bilirrubina, este excretado pelo hepatcito atravs dos canalculos biliares na forma de bile e constitui um dos pigmentos biliares. - Qualquer doena que provoque uma diminuio da excreo da bilirrubina conjugada leva a um aumento da mesma no soro.

FORMAO DO UROBILINOGNIO - A bilirrubina conjugada secretada no lumen intestinal e hidrolisada pela beta glicuronidase formado bilirrubina livre e cido glicurnico. - No clon a bilirrubina livre convertida por bactrias anaerbicas formando o urobilinognio e posteriormente reduzida a L-urobilinognio e L-estercobilinognio.

Os urobilinognios so reabsorvidos desde o intestino, reincorporados a circulao extraheptica, e por ltimo excretados na urina. O estercobilinognio no reabsorvido desde o intestino e componente normal das fezes. Estes bilinognios sofrem oxidao espontnea no ar para formar os correspondentes biliares (urobilinas e estercobilinas) e contribui desse modo a cor da urina e fezes.

Resumindo:
BI (lipossolvel): no excretada na urina BD (hidrossolvel): mas normalmente no aparece na urina porque
passa direto do fgado para o ducto biliar e intestino. Vai aparecer na urina quando seu ciclo normal de degradao interrompido pela obstruo do ducto biliar ou comprometimento da integridade do fgado, permitindo seu extravasamento para a circulao. Urobilinognio: encontrado em concentraes normais na urina (< 1mg/dL).

AVALIAO LABORATORIAL

Valores de Referncia: BT = at 1,2 mg/dL BD = at 0,4 mg/dL Amostra: Soro, Plasma e Lquido Amnitico Sem hemlise e lipemia Fotossensvel

DISTRBIOS DO METABOLISMO DA BILIRRUBINA

PRODUO CAPTAO ARMAZENAMENTO CONJUGAO EXCREO DA BILIRRUBINA

Hiperbilirrubina Ictercias 2,0 mg/dL

ICTERCIA
a condio geral que resulta de uma anormalidade metablica ou da reteno de bilirrubina, a qual provoca uma colorao amarelada da pele, membrana mucosa e da esclertica. Um enfoque organo - sistmico da classificao da ictercia na base de sua localizao conduz ao reconhecimento de trs tipos principais de ictercia: prheptica, heptica e ps-heptica.

Ictercia

V- DOENAS HEPTICAS

DOENA PR-HEPTICA OU HEMOLTICA DOENA HEPTICA DOENA PS-HEPTICA Colestase ou obstruo ps-heptica

1) DOENA PR-HEPTICA OU HEMOLTICA

Ictercia pr-heptica Anemias hemolticas agudas ou crnicas

Sangue: BI: BD: N ou ~ LD (LD1 > LD2) Urobilinognio urinrio

Causas: - Ictercia fisiolgica - Anemia hemoltica - Reaes transfusionais - Eritroblastose fetal - Doena autoimune - ICC - Malria - Induzida por medicamentos

2) Leso Hepatocelular
Sangue: BI deficincia na captao Posterior BD deficincia na excreo AST, ALT; LD; GGT; FAL Albumina Amnia (leso heptica grave) TP Bilirrubina; Urobilinognio urinrio;

Urina:

cristais de leucina e tirosina Fezes escuras

Causas:
Hepatite (virtica, txica); Cirrose, Cncer; outras

DOENA HEPTICA
Ictercia heptica
Desequilbrios do metabolismo (Grigler Najjar) ou deficincia no transporte da bilirrubina (doena de Gilbert) Doenas genticas de deficincia das enzimas responsveis pela conjugao da bilirrubina com o glicurognio (deficincia enzimtica congnita como a doena de Crigler Najjar)
Enzima uridina difosfato glicuronil transferase (UDPGT)

A ictercia neonatal ou fisiolgica

Condio transitria at que a enzima glicuronil transferase UDPGT seja produzida pelo fgado do recm nascido. dano hepatocelular ou necrose hepatite cirrose
B. Sndrome de Gilbert Captao deficiente BI (BT < 4 mg/dL) Outras provas normais afeco benigna heretria

C. Sndrome de Crigler-Najjar Conjugao deficiente Glicuronil-transferase BI (Tipo I 20 a 50 mg/dL)

3) DOENA PS-HEPTICA
Colestase ou obstruo ps-heptica

Sangue: BD:

BI: N (ou

Colesterol (300 a 400 mg/dL)

ALP e GGT AST e ALT : nveis moderados Urobilinognio urinrio; bilirrubinria (limiar renal) Fezes brancas Causas: Clculos biliares, parasitas, carcinoma de cabea de pncreas, outros tumores, pancreatite

Os transtornos a este nvel, denominado sndrome de DubinJohnson, Johnson so caracterizados pelo aumento da bilirrubina conjugada srica e a presena de bilirrubina na urina.

Sndrome de Dubin Johnson e Sndrome de Rotor Excreo deficiente BD (BT 2 a 5 mg/dL)

Outras provas normais

4) TESTES BIOQUMICOS DE ROTINA

Alanina aminotransferase (ALT/TGP) Albumina Aspartato aminotransferase (AST/TGO) Bilirrubina (comjugada e no-conjugada) Fosfatase alcalina -Glutamil transferase (-GT) Protena total

Marcadores imunolgicos: Hepatites Testes bioqumicos especiais: 5-Nucleotidase (colestase) alfa-1-antitripsina Ceruloplasmina (etiologia da cirrose)

(etiologia da cirrose) (etiologia da cirrose) (Hepatite)

Ferro e ferritina srica

Antgenos virais e anticorpos Imunoglobulinas (Doenas Crnicas) Autoanticorpos Acetominofeno (Doenas crnicas)

(intoxicao) e imagem

Resumindo:
BD URINA Doena hemoltica Leso heptica Obstruo ducto biliar Colestase negativo + +++ Urobilinognio URINA +++ ++ Negativo Fezes escuras escuras brancas

TESTES URINRIOS
Bilirrubina urinria Urobilinognio urinrio

Caso Clinico:
Um homem de 65 anos de idade foi admitido no hospital com ictercia e se queixando de fortes dores abdominais e relatando que sua urina estava escura e as fezes plidas. O perfil heptico revelou: Bilirrubina conjugada (direta): 0,9 mg/dl (normal: 0,1 a 0,3 mg/dl) Bilirrubina no conjugada (indireta): 0,8 mg/dl (normal: 0,1 a 0,7 mg/dl) AST (TGO) 32 UI/L (5 45 UI/L) ALT (TGP): 41 UI/L (5 40 UI/L) Fosfatase alcalina (ALP) 550 UI/L (50 136 UI/L) Gama-glutamiltransferase (g-GT): 420 UI/L (15 85 UI/L) Em relao ao caso responda: 1. Qual o possvel diagnostico do paciente? 2. Porque o paciente apresenta valores alterados de bilirrubina conjugada e no conjugada? 3. Como deveria estar a presena de urobilinogenio e bilirrubina na urina? 4. Porque as fezes do paciente esto plidas?