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Anatomia Aplicada Clnica: Antropometria na Avaliao Nutricional de 367 Adultos Submetidos a Gastrostomia Endoscpica

Clinical Anatomy: Anthropometry for Nutritional Assessment of 367 Adults who Underwent Endoscopic Gastrostomy
Jorge FONSECA1,2, Carla Adriana SANTOS1
Acta Med Port 2013 May-Jun;26(3):212-218 RESUMO Introduo: Doentes com disfagia prolongada necessitam de nutrio entrica por gastrostomia. A avaliao nutricional destes doentes difcil, apoiando-se em dados objetivos, incluindo dados antropomtricos. Objetivo: Avaliar a utilidade da antropometria na identificao e graduao da gravidade da desnutrio, como parte da avaliao inicial de doentes submetidos a gastrostomia endoscpica. Material e Mtodos: Avaliaram-se processos de adultos consecutivos submetidos a gastrostomia. Selecionaram-se doentes com registo prvio gastrostomia: ndice de Massa Corporal, Permetro Braquial, Prega Cutnea Tricipital e Circunferncia Muscular do Brao. O estado nutricional foi classificado pelo ndice de Massa Corporal de acordo com a Organizao Mundial de Sade e pelo Permetro Braquial, Prega Cutnea Tricipital e Circunferncia Muscular do Brao pela adequao por comparao com tabelas de referncia. Resultados: Selecionaram-se 367 doentes (idade mediana: 74,1 anos): doena neurolgica: 172; neoplasia cervicofacial: 176; outras doenas: 19. O ndice de Massa Corporal identificou 136 doentes com magreza e 231 eutrficos ou com peso excessivo. O Permetro Braquial identificou 310 desnutridos e 57 eutrficos ou com peso excessivo. Prega Cutnea Tricipital identificou 301 desnutridos e 66 eutrficos ou com peso excessivo. A Circunferncia Muscular do Brao identificou 269 desnutridos, 97 eutrficos, um com Circunferncia Muscular do Brao acima do normal. Discusso e Concluses: A antropometria na avaliao inicial de doentes gastrostomizados permitiu identificar desnutrio, classificar a gravidade e estimar o seu impacto. Permetro Braquial, Prega Cutnea Tricipital e Circunferncia Muscular do Brao identificaram desnutrio em cerca de 80% dos doentes, mais na massa adiposa que na muscular. Acessvel e no dispendiosa, a antropometria permitiu adequar o suporte nutricional. Deve ser encarada como um instrumento de trabalho fundamental para as equipas de nutrio clnica. Palavras-chave: Adulto; Antropometria; Avaliao Nutricional; Distrbios Alimentares; Gastrostomia; ndice de Massa Corporal. ABsTracT Introduction: Patients suffering from long standing dysphagia need tube feeding through gastrostomy. Nutritional assessment of these patients is challenging and must be supported on objective data, including anthropometric evaluation. Aim: The aim of this study was the evaluation of the usefulness of anthropometry for identifying and grading malnutrition, as part of the initial assessment of patients that underwent endoscopic gastrostomy. Material and Methods: From the files of consecutive adults underwent gastrostomy we selected patients with anthropometric data obtained before the procedure: Body Mass Index, Mid Upper Arm Circumference, Triceps Skinfold Thickness and Mid Arm Muscle Circumference. Nutritional status was classified according with World Health Organization criteria for Body Mass Index, and for Mid Upper Arm Circumference, Triceps Skinfold Thickness and Mid Arm Muscle Circumference using comparison with Frisancho reference-tables. Results: Were selected 367 patients (median of ages: 74.1 years): neurological disease: 172; head and neck cancer: 176; other diseases: 19. Body Mass Index identified 136 underweight and 231 eutrophic or overweight patients. Mid Upper Arm Circumference identified 310 malnourished and 57 eutrophic or overweight patients. Triceps Skinfold Thickness identified 301 malnourished and 66 eutrophic or overweight patients. Mid Arm Muscle Circumference identified 269 malnourished, 97 eutrophic and one with MAMC above normal. Discussion and Conclusions: Anthropometry identified the malnourished endoscopic gastrostomy-patients, contributed for malnutrition grading and demonstrated the impact on muscle and fat reserves. Mid Upper Arm Circumference, Triceps Skinfold Thickness and Mid Arm Muscle Circumference identified malnutrition in nearly 80% of the patients, most clearly with fat tissue wasting than muscle. Easily accessible e inexpensive, anthropometry allowed personalized nutritional therapy. Anthropometry must be recognized as a fundamental tool for enteral feeding teams. Keywords: Adult; Anthropometry ; Body Mass Index; Gastrostomy; Nutrition Assessment; Nutrition Disorders.

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INTRODUO O estado nutricional dos indivduos saudveis reflete uma grande variedade de processos que incluem a ingesto alimentar, a formao e mobilizao de reservas, o consumo dos nutrientes para manter a homeostasia, produzir calor e para todas as atividades dirias. Nos doentes, reflete, ainda, as alteraes induzidas pela doena que tendem a produzir anorexia, utilizao de reservas e catabolismo

aumentado. Como consequncia desta multiplicidade de influncias, a avaliao nutricional de doentes e indivduos saudveis complexa. No h um teste, uma anlise ou uma metodologia, que seja considerada uma referncia, um gold standard. Na avaliao nutricional de doentes so usados dados anamnsticos e do exame objetivo, antropomtricos, laboratoriais e imunolgicos. A estes podem jun-

1. Servio de Gastrenterologia. Grupo de Estudo de Nutrio Entrica. Hospital Garcia de Orta. Almada. Portugal. 2. Instituto Superior de Cincias da Sade Egas Moniz. Centro de Investigao Interdisciplinar Egas Moniz. Lisboa. Portugal. Recebido: 21 de Dezembro de 2012 - Aceite: 05 de Maro de 2013 | Copyright Ordem dos Mdicos 2013

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tar-se dados da composio corporal e avaliao funcional da fora muscular. Esto validados instrumentos compostos que podem integrar aspetos clnicos, antropomtricos e laboratoriais, permitindo classificar o estado nutricional.1,2 Mas, embora seja desejvel que a avaliao inclua vrios aspetos, refletindo diferentes influncias, em muitos doentes impossvel obter dados anamnsticos credveis ou proceder a avaliao funcional. Doentes disfgicos necessitam de suporte nutricional especial com alimentao de consistncia modificada ou sob a forma de nutrio entrica administrada atravs de tubos que colocam os alimentos diretamente no estmago, ultrapassando a ingesto oral e a deglutio. No contexto clnico da disfagia grave de longa durao, isto , aquela que dura mais de 3 - 4 semanas, o acesso nutricional de referncia a gastrostomia percutnea endoscpica (PEG).3 O acesso construdo sob a orientao de uma endoscopia digestiva, colocando um tubo de alimentao atravs da parede abdominal at ao estmago. Permite manter uma nutrio globalmente fisiolgica durante perodos prolongados, seja como medida transitria, seja como opo definitiva. Beneficiam desta abordagem doentes com disfagia por doena neurolgica ou com leses cervicofaciais, habitualmente neoplasias da boca, faringe, laringe ou esfago cervical.4,5 Mas as doenas que provocam este tipo de disfagia prolongada tendem, tambm, a criar dificuldades na expresso verbal que prejudicam a avaliao clnica e impedem a colheita de dados anamnsticos. Os instrumentos de avaliao nutricional alicerados em informao subjetiva fornecida pelos doentes, so inadequados quando difcil ou impossvel a comunicao verbal. Assim, as equipas clnicas que tratam doentes disfgicos tm de se apoiar em dados objetivos, incluindo antropomtricos e laboratoriais. A antropometria o ramo da morfologia que tem como objetivo o estudo dos caracteres mensurveis da anatomia humana. A utilizao da antropometria na clnica baseia-se em dados objetivos que incluem peso (ou massa corporal) e medidas lineares como altura (ou estatura), espessura das pregas cutneas, largura de segmentos sseos e circunferncias/permetros obtidos em diversos segmentos. Alguns so clinicamente teis quando usados de forma direta e imediata. Por exemplo, o permetro abdominal tem sido apontado como um parmetro importante na definio do risco vascular individual.6 Contudo, muitos dados obtidos diretamente so utilizados para calcular medidas indiretas ou compostas, que permitem melhor avaliao global e/ou avaliao de setores morfolgicos e funcionais especficos. Classicamente, o ndice de Massa Corporal relaciona o peso com a altura permitindo classificar os indivduos como magros, eutrficos ou com excesso de peso/ obesidade, classificao essa que seria impossvel se dispusesse apenas do peso. A Prega Cutnea Tricipital reflete o tecido adiposo subcutneo. Conhecendo o Permetro Braquial e a Prega Cutnea Tricipital podemos calcular a Circunferncia Muscular do Brao ou a rea Muscular do Brao que refletem a massa muscular estriada global. Tem

sido descrito um grande nmero de parmetros antropomtricos de determinao direta ou indireta atravs de clculo mas cada rea da investigao e da prtica clnica tende a utilizar apenas um pequeno nmero, de acordo com as suas necessidades especficas. O ndice de Massa Corporal (IMC) ou ndice de Qutelet o mais divulgado parmetro antropomtrico. Foi criado por Lambert Qutelet um matemtico do incio do sculo XIX interessado nas cincias sociais e na sade pblica. Obtm-se dividindo o peso pelo quadrado da altura: IMC = peso / (altura).2 A classificao proposta por Garrow e Webster com base no IMC7 foi posteriormente adaptado pela Organizao Mundial de Sade, classificando os indivduos em eutrficos (normais) ou sofrendo de magreza ou excesso peso/obesidade com vrios graus de gravidade (Tabela 1). Muito til devido sua simplicidade, apresenta vrias limitaes. Tem importantes variaes com a idade, sendo necessria adequao para crianas atravs de tabelas especficas. Para adultos idosos, tem sido sugerida a utilizao de valores de normalidade mais elevados.8 Mesmo em adultos jovens o IMC no distingue as alteraes decorrentes de variaes da composio corporal: um adulto muito musculado pode ficar classificado como obeso ou um doente com excessivo tecido adiposo mas reduzida massa muscular pode ser considerado eutrfico. Embora formalmente corretas de acordo com o clculo do IMC, estes posicionamentos classificativos resultam clinicamente errneos. Assim, na avaliao clnica individual, o IMC no deve ser utilizado de forma isolada mas em conjunto com instrumentos que permitam considerar a composio corporal e a situao clnica. Permetros ou circunferncias so medidas circulares tiradas no plano horizontal, perpendicularmente ao eixo longitudinal do segmento que se pretende medir. Os Permetros medem a totalidade do segmento, ou seja, osso, msculo, tecido adiposo e pele. O Permetro Braquial (PB) e o Permetro Geminal ou da Pantorrilha so facilmente acessveis, mesmo em doentes muito dependentes ou acamados. Pregas Adiposas so medidas locais de espessura de uma camada dupla de pele e gordura subcutnea.
Tabela 1 - Classificao do IMC, segundo a OMS IMC (kg/m2) < 16,0 16,0 - 16,9 17,0 - 18,4 18,5 - 24,9 25,0 - 29,9 30,0 - 34,9 35,0 - 39,9 > 40,0 Classificao Magreza Grau III Magreza Grau II Magreza Grau I Eutrofia Excesso de Peso Obesidade Grau I Obesidade Grau II Obesidade Grau III

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Permitem avaliar o tecido adiposo subcutneo e estimar as reservas adiposas. A Prega Cutnea Tricipital (PCT) medida na face posterior do brao, paralelamente ao eixo longitudinal, no ponto que compreende a metade da distncia entre a borda spero-lateral do acrmio e o olecrnio.9 Com o PB e a PCT possvel calcular a rea Adiposa do Brao, uma outra forma de avaliar o tecido adiposo subcutneo e estimar reservas adiposas e, tambm, a Circunferncia Muscular do Brao (CMB) e a rea Muscular do Brao que permitem estimar a massa muscular. Na nossa Consulta de Nutrio Entrica optmos por avaliar os doentes gastrostomizados registando o IMC, sempre que os doentes podem assumir a postura ortosttica, e em todos os doentes o PG, o PB, a PCT e calculando a CMB. Estes parmetros foram escolhidos por serem facilmente mensurveis em doentes acamados, incapazes de se levantar e de difcil mobilizao. A colheita dos dados antropomtricos, clnicos e laboratoriais feita sistematicamente na vspera ou no dia em que feita a gastrostomia e posteriormente em todas as consultas no sentido de monitorizar a evoluo clnica e nutricional. A avaliao sequencial dos vrios parmetros antropomtricos em consultas de acompanhamento ps-gastrostomia contribui para a monitorizao nutricional. Contudo, o presente estudo foca-se na avaliao inicial, no momento da gastrostomia, que fundamental para a avaliao nutricional e para identificar desnutrio, com eventual classificao da sua gravidade e para planear a interveno nutricional. OBJETIVO O objetivo do presente estudo foi a avaliao retrospetiva da utilidade dos mtodos antropomtricos na identificao de desnutrio e graduao da sua gravidade, como parte da avaliao inicial de doentes submetidos a gastrostomia endoscpica.
Tabela 2 - Estado nutricional segundo o Permetro do Brao Desnutrio Grave PB < 70% Desnutrio Moderada 70 - 80%

MATERIAL E MTODOS Atravs da consulta dos processos da Consulta de Nutrio Entrica do Hospital Garcia de Orta, procedeu-se avaliao retrospetiva de todos os doentes adultos submetidos a gastrostomia endoscpica para nutrio entrica de longa durao, durante nove anos, entre 1 de Dezembro de 2003 e 30 de Novembro de 2012. Recolheram-se dados demogrficos, clnicos e antropomtricos. A avaliao antropomtrica foi efectuada de acordo com os procedimentos descritos no manual ISAK9 da International Society for the Advancement of Kinanthropometry. Na vspera ou no dia do procedimento endoscpico, todos estes doentes foram submetidos a avaliao que incluiu o PB, a PCT e a CMB, relativos ao membro no dominante. Em todos os doentes capazes de assumir a posio ortosttica determinou-se o IMC. Doentes em que no foi possvel determinar o IMC foram excludos do presente estudo. A altura foi determinada com um estadimetro com p horizontal, com resoluo de 1 mm. O peso foi determinado com balana calibrada, com resoluo de 0,1 kg. O PB foi avaliado com recurso a fita mtrica inextensvel, com resoluo de 1 mm. A PCT foi medida com recurso a um adipmetro Lange Skinfold com resoluo de 1 mm. Para minimizar as variaes inter-observador, as medidas foram colhidas pelo mesmo grupo de investigadores que trabalham juntos h mais de uma dcada, usando a mesma metodologia e os mesmos instrumentos. Cada parmetro foi medido trs vezes e o valor registado correspondia mdia dos valores individuais. A CMB foi calculada segundo a equao: CMB = PB (cm) 3,14 x PCT (cm) ou CMB = PB (cm) 0,314 x PCT (mm). IMC e PB resultam da avaliao conjunta de vrios tecidos representando globalmente os doentes, incluindo massa gorda e massa magra. Em funo do IMC os doentes foram classificados de acordo com a Tabela 1. O PB de cada doente foi comparado com os valores de referncia do

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Desnutrio Ligeira 80 - 90%

Eutrofia 90 - 110%

Excesso de peso 110 - 120%

Obesidade > 120 %

Fonte: Blackburn, G.L.& THORNTON, P.A. 1979

Tabela 3 - Estado nutricional segundo a Prega Cutnea Tricipital Desnutrio Grave PCT < 70% Desnutrio Moderada 70 - 80% Desnutrio Ligeira 80 - 90% Eutrofia 90 - 110% Excesso de peso 110 - 120% Obesidade > 120 %

Fonte: Blackburn, G.L.& THORNTON, P.A. 1979

Tabela 4 - Estado nutricional segundo a Circunferncia Muscular do Brao Desnutrio Grave CMB < 70% Desnutrio Moderada 70 - 80% Desnutrio Ligeira 80 - 90% Eutrofia > 90%

Fonte: Blackburn, G.L.& THORNTON, P.A. 1979

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NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), demonstrados em tabela de referncia de Frisancho.10 A adequao do PB foi determinada por meio da equao: Adequao do PB(%) = PB obtido / PB percentil 50 x 100.O estado nutricional foi classificado de acordo com a Tabela 2, segundo o critrio descrito por Blackburn eThornton.11 A PCT avalia o tecido adiposo subcutneo e estima reservas adiposas. A PCT de cada doente foi comparada com os valores de referncia do NHANES, demonstrados em tabela de referncia de Frisancho.10 A adequao da PCT foi determinada por meio da equao: Adequao da PCT (%) = PCT obtida / PCT percentil 50 x 100. O estado nutricional foi classificado de acordo com a Tabela 3.11 A desnutrio indicada pela PCT , sobretudo, indiciadora de depleo de reservas adiposas. A CMB permite estimar a massa muscular. A CMB de cada doente foi comparada com os valores de referncia do NHANES, demonstrados em tabela de referncia de Frisancho.10 A adequao da CMB foi determinada por meio da equao: Adequao da CMB (%) = CMB obtida / CMB percentil 50 x 100. O estado nutricional foi classificado de acordo com a Tabela 4.11 A desnutrio indicada pela CMB indiciadora de depleo de massa muscular. Os dados obtidos foram apresentados atravs de estatstica descritiva com uso do programa Excel. Para comparao da identificao da desnutrio atravs da PCT e da CMB usou-se o programa SPSS verso 19.0. RESULTADOS Entre 1 de Dezembro de 2003 e 30 de Novembro de 2012, foram submetidos a gastrostomia endoscpica 482 doentes disfgicos adultos. Destes, em 115 no foi possvel obter o IMC pela metodologia descrita, por estarem incapazes de assumir a posio ortosttica, tendo sido excludos do estudo. Os restantes parmetros foram obtidos em todos os doentes, tendo todos sido obtidos na vspera ou no dia da gastrostomia. Foram includos os restantes 367 doentes, 273 homens e 94 mulheres, com idades variando entre 18 e 94 anos (mdia: 62,3 anos; idade mediana: 74,1). Destes, 172 sofriam de doena ou leso neurolgica, 176 de neoplasia cervicofacial e 19 de outras doenas que levaram gastrostomia. Usando o IMC, foi possvel identificar 43 doentes com Magreza Grau III, 36 com Magreza Grau II e 57 com Magreza Grau I. Estavam eutrficos 184 doentes e 47 tinham peso excessivo. Usando o PB, foi possvel identificar 136 doentes com Desnutrio Grave, 102 com Desnutrio Moderada e 72 com Desnutrio Ligeira. Apenas 55 estavam eutrficos e dois tinham peso excessivo. Usando o PCT, foi possvel identificar 238 doentes com Desnutrio Grave, 31 com Desnutrio Moderada e 32 com Desnutrio Ligeira. Apenas 30 estavam eutrficos e 36 tinham peso excessivo. Usando o CMB, foi possvel identificar 94 doentes com Desnutrio Grave, 80 com Desnutrio Moderada e 95 com Desnutrio Ligeira. Apenas 97 estavam eutrficos e 1

tinha CMB acima do normal (Fig. 1). Para testar se a CMB e a PCT identificam igualmente desnutrio nestes doentes foi usado o teste no paramtrico de Kruskal-Wallis. Mais doentes foram identificados como desnutridos atravs do uso da PCT, sendo essa diferena estatisticamente significativa (p < 0,001). Analisou-se, tambm, a desnutrio de acordo com a doena subjacente disfagia. No grupo de doentes com doena ou leso neurolgica o IMC permitiu identificar 50 doentes magros, 92 eutrficos e 30 com peso excessivo. O PB permitiu identificar 136 doentes desnutridos, 35 eutrficos e um com peso excessivo. A PCT permitiu identificar 130 desnutridos, 17 eutrficos e 25 com peso excessivo. A CMB permitiu identificar 114 desnutridos, 58 eutrficos. No grupo de doentes com neoplasia cervicofacial o IMC permitiu identificar 78 doentes magros, 83 eutrficos e 15 com peso excessivo. O PB permitiu identificar 158 doentes desnutridos, 17 eutrficos e um com peso excessivo. A PCT permitiu identificar 155 desnutridos, 11 eutrficos e 10 com peso excessivo. A CMB permitiu identificar 140 desnutridos, 35 eutrficos e um com peso excessivo. No grupo de doentes com outras doenas ou leses o IMC permitiu identificar oito doentes magros, nove eutrficos e dois com peso excessivo. O PB permitiu identificar 16 doentes desnutridos e trs eutrficos. A PCT permitiu identificar 16 desnutridos, dois eutrficos e um com peso excessivo. A CMB permitiu identificar 15 desnutridos e quatro eutrficos (Fig. 2). DISCUSSO De acordo com o protocolo utilizado pelo nosso grupo, o critrio temporal da durao da disfagia grave, obrigando a nutrio por tubo, fundamental para colocar a indicao para gastrostomia. Doentes com disfagia prolongada tm elevado risco de desnutrio ou j apresentam critrios de desnutrio. Assim, a deciso de propor a gastrostomia dependente da durao e da perspectiva de durao da disfagia, quer os doentes estejam j desnutridos ou ainda no tenham atingido essa fase.

100% 90% 80% 70% Excesso de peso Eutrofia

60%
50% 40% 30% 20% 10% 0% IMC PB PCT CMB

Magreza I / Desnutrio ligeira


Magreza II / Desnutrio moderada Magreza III / Desnutrio grave

Figura 1 Classificao do estado nutricional dos 367 doentes, de acordo com os parmetros antropomtricos.

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100% 80% 60% 40% 20% 0%

Doena neurolgica
Excesso de peso Eutrofia Magreza / Desnutrio

IMC
100% 80% 60% 40% 20% 0%

PB

PCT

CMB

Neoplasia cervicofacial
Excesso de peso Eutrofia Magreza / Desnutrio

IMC
100%
80% 60% 40% 20% 0%

PB

PCT

CMB

Outras doenas
Excesso de peso Eutrofia Magreza / Desnutrio

IMC

PB

PCT

CMB

Figura 2 Classificao simplificada do estado nutricional dos doentes distribudos palas suas doenas subjacentes, de acordo com os parmetros antropomtricos.

A gastrostomia permite reverter a desnutrio ou preveni-la, nos casos em que ainda no est instalada. Sempre que um doente tem uma perspetiva de nutrio entrica por tubo superior a 3 - 4 semanas, a hiptese de gastrostomia discutida entre o mdico assistente, a equipa de nutrio entrica, os familiares e, eventualmente, o prprio doente. Naturalmente, todas as decises so individualizadas tendo em conta aspetos clnicos, sociais e psicolgicos do doente e da famlia. Na nossa experincia, os doentes propostos e submetidos a gastrostomia endoscpica para nutrio entrica de longa durao sofrem, na esmagadora maioria dos casos, de doena grave com compromisso sistmico. Mais frequentemente sofrem de compromisso neurolgico da deglutio, seja de incio sbito, como acontece com os Acidentes Vasculares Cerebrais, seja de instalao progressiva como nas doenas neurodegenerativas cujo paradigma a Esclerose Lateral Amiotrfica.4 O segundo grupo que mais frequentemente necessita de PEG o dos doentes com neoplasias cervicofaciais.4 Nesta srie so os doentes com neoplasia os mais representados porque a impossibilidade de assumir a posio ortosttica para determinao do IMC foi um critrio de excluso e quase todos os 115 doentes em que tal no foi possvel determinar o IMC, sofriam de doena neurolgica que comprometia a mobilizao. Esta excluso de doentes neurolgicos explica tambm a predominncia masculina. Entre ns as neoplasias cervicofaciais ocorrem maioritariamente em homens devido

sua ligao etiolgica com o tabagismo e com o elevado consumo alcolico. A predominncia de neoplasias cervicofaciais resulta, tambm, na predominncia masculina no presente estudo. A faixa etria tratada muito vasta, desde os 18 aos 94 anos, apesar de este estudo no incluir muitos dos mais idosos, que esto frequentemente acamados. Mesmo assim e apesar de uma mdia etria de 62,3 anos, a idade mediana foi de 74,1 traduzindo a idade avanada da maioria dos doentes. Dada a difcil ou impossvel comunicao verbal em grande nmero destes doentes, os instrumentos de avaliao nutricional que dependem de dados anamnsticos fornecidos pelos doentes so difceis de aplicar. As equipas clnicas responsveis pela nutrio entrica prolongada de doentes disfgicos tm de se apoiar em dados objectivos. Estes dados incluem parmetros antropomtricos e laboratoriais. No contributo laboratorial para a identificao da desnutrio tem sido usado o doseamento de protenas sricas, sobretudo albumina, transferrina e pr-albumina (transtirretina). As concentraes sricas destas protenas esto sujeitas a uma grande variedade de influncias, nutricionais e no nutricionais, e todas se comportam como protenas de fase aguda negativas, reduzindo as suas concentraes em contexto clnico de inflamao sistmica. Mais, as suas semividas plasmticas so, respectivamente, cerca de 20 dias, 8 - 10 dias e 2 - 3 dias.12,13 So mais sensveis s variaes de curto e mdio prazo do que a alteraes que se desenvolvem durante meses ou anos. Pelo contrrio, as variaes antropomtricas tendem a ser mais lentas, desenvolvendo-se nos perodos longos que constituem o horizonte expetvel da nutrio entrica por gastrostomia. A avaliao antropomtrica muito mais adequada a este grupo de doentes. O IMC e PB obtidos permitiram uma avaliao conjunta de massa gorda e massa magra representando globalmente os doentes. A PCT e a CMB permitiram uma perspectiva focada em diferentes aspectos da desnutrio: a avaliao da PCT demonstra a depleo das reservas adiposas, enquanto a CMB pode evidenciar a reduo da massa muscular. A alternativa avaliao antropomtrica reside nas modernas tcnicas imagiolgicas, nomeadamente a Tomografia Computorizada (TC) e a Ressonncia Magntica Nuclear (RMN).14 A RMN permite avaliao mais precisa dos componentes muscular, adiposo e sseo, no est facilmente disponvel em todos os centros e tem custos que no so compatveis com a avaliao clnica regular. A antropometria a opo adequada para a prtica clnica e a utilizao de vrios parmetros permitiu obter, no s uma viso global e quantitativa do estado nutricional, mas tambm uma perspectiva qualitativa da desnutrio, com a identificao do seu impacto na massa magra e nas reservas adiposas. Com a exceo referida do IMC, todos os parmetros foram facilmente obtidos em todos os doentes e permitiram identificar desnutrio na maioria. Olhando para os resultados e as classificaes do estado nutricional, apenas o IMC

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no identifica magreza/desnutrio como a classificao predominante. Usando apenas o critrio IMC, cerca de dois teros dos doentes estariam eutrficos ou com peso excessivo. Usando PB, PCT e CMB cerca de 80% dos doentes sofrem de um grau maior ou menor de desnutrio (Fig. 1). Esta divergncia mantm-se quando se analisam os doentes de acordo com a sua patologia (Fig. 2), no parecendo ter relao com a doena de base. Tal diferena poder ser explicada por dois aspetos. Por um lado, o IMC um instrumento mundialmente difundido, recomendado pela OMS para estudos em populaes com caractersticas morfolgicas e nutricionais muito diferentes das populaes de pases desenvolvidos e, naturalmente, da portuguesa. Provavelmente, mais importante, os nossos doentes, embora com idades muito diversas, tendem a ser idosos. A mediana da nossa amostra foi de 74,1 anos. Foi nossa opo usar a classificao descrita porque a nica generalizvel e que divide a desnutrio em ligeira, moderada e grave. Mas, para adultos idosos muitos autores recomendam o uso de valores de normalidade mais elevados. A American Dietetic Association sugere que se considere magreza qualquer IMC < 22 kg/m2 observado num idoso.8 Se a tendncia para considerar desnutridos os idosos com IMC < 22 kg / m2 se firmar e for desenvolvida uma graduao especfica em desnutrio em ligeira, moderada e grave esta ferramenta poder tornar-se mais adequada aos idosos e, por consequncia, ao nosso grupo de doentes. Comparando os restantes parmetros antropomtricos, verificamos que o PB, que representa globalmente massa gorda e massa magra identifica desnutrio em cerca de 85% dos casos. A PCT, que representa sobretudo gordura subcutnea identifica, tambm, desnutrio em cerca de 82%. J a CMB, que representa a massa magra e a massa muscular esqueltica identifica, apenas, desnutrio em cerca de 72% e ainda indicia desnutrio menos grave. Esta diferena significativa e poder ser consequncia de, pelo menos em parte dos doentes, a reduo da ingesto consequente disfagia resultar em consumo de reservas adiposas, com poupana relativa da massa muscular, uma resposta fisiolgica adequada na desnutrio progressiva. Examinmos os dados antropomtricos e as classificaes do estado nutricional obtidas em funo dos grupos etiolgicos subjacentes disfagia (Fig. 2). Devido natureza pr-inflamatria e consumptiva da doena, seria espectvel que os doentes com neoplasias cervicofaciais apresentassem piores parmetros antropomtricos e maior desnutrio. Como se observa na Fig. 2, tal no se verificou, sendo sobreponveis os dados obtidos nos vrios grupos de doenas subjacentes. Esta semelhana , proREFERNCIAS
1. Bauer J, Capra S, Ferguson M. Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer. Eur J Clin Nutr. 2002;56:779-85. 2. Vellas B, Abellan G, Soto ME, Rolland Y, Guigoz Y, Morley JE, et al. Overview of the MNA - Its history and challenges. J Nutr Health Aging. 2006;10:456-63. 3. Lser C, Aschl G, Hbuterne X, Mathus-Vliegen EM, Muscaritoli M, Niv Y, et al. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition--percutaneous

vavelmente, devido ao facto de muitas das doenas neurolgicas e outras cursarem, igualmente, com actividade inflamatria sistmica e similar impacto nos parmetros avaliados. As alteraes encontradas nos parmetros antropomtricos parecem depender sobretudo do perodo de reduzido aporte nutricional prvio gastrostomia e no do tipo de doena subjacente. Naturalmente, o suporte nutricional monitorizado pelos dados recolhidos nas consultas subsequentes de acompanhamento. Contudo, a avaliao antropomtrica inicial, permitindo programar o suporte em funo da presena de desnutrio ou apenas de uma situao clnica de risco, fundamental. Neste grupo de 367 doentes, h que realar que a exequibilidade da obteno dos parmetros antropomtricos em todos os doentes e a sua fcil e imediata interpretao em cada caso permitiram programar suporte nutricional individualizado e precoce, tendo em conta a gravidade da desnutrio e o maior ou menor impacto nas reservas adiposas e/ou na massa muscular. Se os parmetros antropomtricos identificarem desnutrio no momento da gastrostomia o aporte nutricional calculado tendo em conta esta realidade, mais grave do que a dos doentes que apresentam apenas risco nutricional. CONCLUSES Na nossa experincia, a utilizao de mtodos antropomtricos para a avaliao inicial de doentes submetidos a gastrostomia endoscpica permitiu identificar doentes desnutridos, classificar a gravidade da desnutrio e estimar o seu impacto nas reservas adiposas e na massa muscular. A obteno dos dados antropomtricos individuais foi possvel em todos os doentes e exigiu apenas recursos materiais de baixo custo, conhecimentos anatmicos coerentes e rigor tcnico dos profissionais de sade, mas, em contrapartida, os dados antropomtricos permitiram o planeamento do suporte nutricional individual, quer quantitativamente quer do ponto de vista qualitativo. A antropometria dever ser encarada como um instrumento fundamental para o trabalho das equipas de nutrio clnica. CONFLITO DE INTERESSES No existe, da parte de qualquer dos Autores, conflito de interesses nas afirmaes proferidas no trabalho FONTES DE FINANCIAMENTO No foram identificadas quaisquer fontes de financiamento que tenham contribudo para a realizao do presente trabalho.

endoscopic gastrostomy (PEG). Clin Nutr. 2005;24:848-61. 4. Fonseca J, Santos C. Clinical data, evolution and survival of 200 consecutive PEG patients. Clin Nutr. 2009;4Suppl:122. 5. Grilo A, Santos CA, Fonseca J. Percutaneous endoscopic gastrostomy for nutritional palliation of upper esophageal cancer unsuitable for esophageal stenting. Arq Gastroenterol. 2012;49:227-31. 6. Klein S, Allison DB, Heymsfield SB, Kelley DE, Leibel RL, Nonas C, et al. Waist circumference and cardiometabolic risk: a consensus state-

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Fonseca J, et al. Antropometria na avaliao nutricional de 367 adultos submetidos a gastrostomia, Acta Med Port 2013 May-Jun;26(3):212-218 ment from Shaping Americas Health: Association for Weight Management and Obesity Prevention; NAASO, The Obesity Society; the American Society for Nutrition; and the American Diabetes Association. Am J Clin Nutr. 2007;85:1197-202. 7. Garrow JS, Webster J. Quetelets index (W/H2) as a measure of fatness. Int J Obes. 1985;9:147-53. 8. American Dietetic Association, American Academy of Family Physicians, National Council on the Aging. Nutrition Interventions Manual for Professionals Caring for Older Americans. Washington: Greer, Margolis, Mitchell, Grunwald & Associates;1992. 9. Stewart A, Marfell-Jones M, Olds T, de Ridder H. International standards for anthropometric assessment. Lower Hutt: International Society for the Advancement of Kinanthropometry; 2011. 10. Frisancho AR. New standards of weight and body composition by frame size and height for assessment of nutritional status of adults and the elderly. Am J Clin Nutr. 1984;40:808-19. 11. Blackburn GL, Thornton PA. Nutritional assessment of the hospitalized patient. Med Clin North Am. 1979;63:11103-15. 12. Fuhrman MP, Charney P, Mueller CM. Hepatic proteins and nutrition assessment. J Am Diet Assoc. 2004;104:1258-64. 13. Huckleberry Y. Nutritional support and the surgical patient. Am J Health Syst Pharm. 2004;61:671-82. 14. Heymsfield SB. Development of imaging methods to assess adiposity and metabolism. Int J Obes . 2008;32(Suppl 7):S76-82.

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