ANEMIES

Dr A.KHELIFA, le 21/07/2009

I Dfinition dune anmie

On dfinit donc une anmie par un taux dhmoglobine par unit de volume de sang infrieur aux valeurs physiologiques de rfrence qui varient en fonction de lge, du sexe, de ltat de gravidit chez la femme. On parle danmie au-dessous de 13 g/100ml de sang chez lhomme adulte, au-dessous de 12 g/100ml de sang chez la femme

II Circonstances de dcouverte :
Le syndrome anmique se dclare habituellement au-dessous dun taux dhmoglobine < 10 g/dL. Les symptmes et signes cliniques du syndrome anmique peuvent tre regroups en deux catgories : A les signes cliniques exprimant la diminution du taux dhmoglobine

pleur cutano-muqueuses, symptomatologie neuro-sensorielle et cardio-vasculaire survient Asthnie, tachycardie, acouphnes, cphales, angine de poitrine. souffle systolique anorganique. les symptmes cliniques danmie se manifestent dabord leffort,puis au repos Dans tous les cas, la rapidit de constitution de lanmie dicte son intensit. Une anmie dinstallation progressive laisse le temps aux mcanismes compensateurs sinstaller en particulier la molcule dhmoglobine diminue son affinit pour loxygne Ceci explique la trs bonne tolrance clinique des anmies chroniques (ferriprives ou carentielle) , mme quand elles sont svres ( < 6 g/dL) et chez un sujet g qui rduit souvent spontanment ses activits. Par ailleurs, outre la rapidit dinstallation de lanmie, la tolrance viscrale une anmie dpend : du taux dhmoglobine ; du terrain de survenue ; de lexistence de facteurs aggravants associs (infection).

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B les signes cliniques qui sont associs la cause de lanmie Ce sont les signes associs de carence martiale, vitaminiques, signes dhmolyse. Ces signes associs orientent dj le diagnostic tiologique. Ainsi, lassociation dun syndrome anmique et dun syndrome ictrique voque lexistence dune hmolyse qui faudra confirmer par les tests biologiques appropris.

III Diagnostic dune anmie

A Diagnostic positif Le diagnostic positif danmie repose sur la ralisation dun hmogramme prescrit devant lexistence dun syndrome anmique ou en situation propratoire ou lhmogramme est demand loccasion dun examen systmatique. Il faut nanmoins connatre les circonstances (rares) o la diminution du taux dhmoglobine peut tmoigner dune hmodilution et non dune anmie vraie. B Diagnostic diffrentiel : lhmodilution

1 dfinition de lhmodilution Lhmodilution correspond une augmentation du volume plasmatique sans variation du volume globulaire : elle entrane une diminution du taux dhmoglobine sans anmie vraie (il sagit dune pseudoanmie hmodilutionnelle). Lhmodilution peut majorer une anmie. 2 Circonstances de dcouverte dune hmodilution Une hmodilution est retrouve dans 3 circonstances essentielles : grossesse, volumineuses splnomgalies et immunoglobulines monoclonales de type IgM et de fort poids. 3comment affirmer la part dune hmodilution dans la diminution du taux dhmoglobine ? Affirmer une hmodilution exige la dtermination isotopique du volume plasmatique et la mesure concomitante du volume globulaire : cest ltude du volume globulaire isotopique ou VGI. Cette tude dterminera la fois le volume plasmatique et le volume globulaire rel (le volume total des globules rouges).

V Diagnostic de gravit
Devant une anmie, le risque ischmique tissulaire dpend de : 1 de lintensit de lanmie

Au-dessus dun taux dhmoglobine > 9 g/dL, la tolrance clinique est gnralement bonne et le patient asymptomatique ; Au-dessus dun taux dhmoglobine > 7 g/dL, la tolrance clinique est gnralement bonne au repos et le patient est symptomatique leffort ; En dessous dun taux dhmoglobine < 7 g/dL, la tolrance clinique devient mdiocre et le patient est symptomatique au repos ; En dessous dun taux dhmoglobine < 5 g/dL, il existe un risque de souffrance viscrale myocardique, crbral ou splanchnique ; En dessous dun taux dhmoglobine < 3 g/dL, il existe un risque de coma anmique.

2 de la rapidit dinstallation de lanmie 3 du terrain cardio-vasculaire sous-jacent et de lge 4 de facteurs associs justifiant dune demande accrue d02 (exemple : infection associe lanmie). Le risque est celui de la survenue dune complication ischmique vitale : linfarctus tissulaire(IDM)

VI Diagnostic tiologique
Il se base sur : 1 lexamen clinique : lapparition aigu ou caractre chronique du syndrome anmique ; lexistence de signes gnraux associs ; lexistence dune consommation mdicamenteuse ; dalcoolisme lexistence dune modification de volume des organes hmatopotiques ; 2 lanalyse rigoureuse de lhmogramme : quel est le volume globulaire moyen de lhmatie ; quel est le degr de compensation mdullaire de lanmie (dosage du taux des rticulocytes) ; existent-il des anomalies morphologiques rythrocytaires associes ; existent-il des modifications de la formule leucocytaire ; lanmie estelle isole ou non ? 3 lexamen du mylogramme, sil est indiqu, doit apprhender la richesse globale mdullaire, prciser le nombre normal, augment ou diminu des cellules de la ligne rythroblastique, apprhender leur morphologie et lexistence de signes de dysrythropose ; lexistence dune infiltration anormale. La coloration de Perls dtermine les rserves en fer des rythroblastes. Le recours la biopsie osto-mdullaire est rarement ncessaire afin dapprcier la richesse globale de la moelle osseuse et la richesse relle en lments rythrodes et raliser une coloration de la rticuline pour connatre ltat du rseau de soutien de la moelle osseuse. 4 dans les cas difficiles du diagnostic tiologique, peuvent tre raliss

Le dosage de lrythropotinmie ; Une culture des progniteurs rythrodes ; Une tude isotopique de la dure de vie des globules rouges : Une tude isotopique de lrythropose par la cintique du 59Fer et de son incorporation rythrocytaire.

VII Mcanismes physiopathologiques des anmies

La baisse du taux dhmoglobine peut provenir de deux mcanismes fondamentaux :

Une insuffisance de lrythropose ; Une diminution de la dure de vie des globules rouges.

A/ Insuffisance de lrythropose = anmies argnratives Une insuffisance de lrythropose induit un dfaut de production des rticulocytes par la moelle : anmies argnratives. Le dficit qualitatif ou quantitatif de lrythropose est responsable dune baisse du taux des rticulocytes et prcde la baisse du taux dhmoglobine. Malgr une lvation ractionnelle de lrythropotinmie, la moelle osseuse ne peut rpondre cette demande du fait du dficit rythropotique. Il persiste une non-augmentation des rticulocytes malgr lanmie.

A1/ Insuffisance qualitative de lrythropose

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1 Insuffisance de synthse de lhmoglobine : la consquence est la microcytose soit un trouble du mtabolisme du fer (hyposidrmie) ; soit un dficit de synthse de la globine (thalassmies) ; soit un dfaut de synthse de lhme (anmie sidroblastique).

2 Anomalies du mtabolisme de lADN nuclaire ou mitochondrial

Dans cette situation la dysrythropose est lie : soit un dfaut de synthse de lADN par carence vitaminique en B12 ou en folates. soit une anomalie constitutionnelle (dysrythroposes congnitales) ou acquise (syndromes mylodysplasiques) du mtabolisme de lADN nuclaire ou mitochondrial..

A2/ Insuffisance quantitative de lrythropose

Cette diminution des rythroblastes peut avoir trois causes potentielles :
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la rarfaction des cellules souches totipotentes . Le phnomne est ou sera associ une insuffisance mdullaire quantitative globale (aplasie) qui peut dbuter par une anmie isole. la diminution des progniteurs rythrodes ou un arrt de leur diffrenciation en rythroblastes (par exemple diminution de la diffrenciation des CFU-E en rythroblastes par carence en rythropotine). Les dfauts quantitatifs isols des rythroblastes se rencontrent dans linsuffisance rnale (par hyporythropotinmie prdominante plus ou moins associe la prsence de facteurs toxiques pour les rythroblastes non limins par les reins et existence dune hmolyse associe), linflammation, certaines circonstances endocrinologiques dhypomtabolisme (insuffisance thyrodienne : diminution des besoins dO2 ; panhypopituitarisme : diminution de la scrtion dandrognes et dhormone de croissance). une destruction rythroblastique (par un anticorps ou toxiques) (anmie anrythroblastique). Ltude du mtabolisme du fer radioactif montrerait un abaissement de la clairance du radiofer lie lhypoplasie rythroblastique, une vitesse dincorporation rythrocytaire normale du fer, mais quantitativement diminue (environ 50% de la radioactivit injecte).

B/ Diminution de la dure de vie des globules rouges= anmie rgnratives Lhmorragie subaigu et lhyperhmolyse sont les deux mcanismes danmie par excs de perte. Lanmie est normocytaire voire modrment macrocytaire due lintense rgnration rythroblastique et la diminution du nombre des mitoses. Les rticulocytes sont toujours levs sauf la phase toute initiale (<3 jours) de lhmorragie ou de lhmolyse aigus. Lhmolyse pathologique pourrait tre mise en vidence par ltude isotopique de la dure de vie des globules rouges marqus au 51Cr. C Anmies de mcanisme multiples Une association de plusieurs mcanismes danmie est possible :

Insuffisance de lrythropose et dune diminution de la dure de vie de globules rouges (thalassmies, inflammation et hmolyse..) ; insuffisance qualitative et qualitative de lrythropose ; hyposidrmie et dune insuffisance de synthse de lADN (double carence en fer et folates).

Anmie du sujet g
Lanmie snile nexiste pas Hmatopose (et rythropose) basale normale. Adaptabilit moindre au stress.

Mcanismes physiopathologiques identiques / jeune => Intrt de lenqute tiologique (arbres diagnostiques) Quelques particularits Signes cliniques Anmies multifactorielles Carences frquentes Mylodysplasie. URGENCE POTENTIELLE = ANEMIE AIGUE Quels critres durgence ? Retentissement clinique => TOLRANCE ? Importance des pathologies associes (Cf 1+2+3) Anciennet de lanmie ? => ENQUETE Hypoxie cardiaque IC, coronaropathie, trouble rythme. HypoTA ortho Hypoxie crbrale aggravation dmence , confusion malaise et/ou chutes Ischmie fonctionnelle Classique syndrome anmique au second plan

lments biologiques alarmants Relativiser le chiffre dHb Piges hmoconcentration ou hmodilution. Rticulocytes (et plus largement frottis) en connaissant limites.

Conduite tenir devant une anmie

1/ FAIRE LE DIAGNOSTIC POSITIF : I/ Anamnse et examen clinique la recherche dun syndrome anmique Les signes cliniques du syndrome anmique peuvent tre regroups en deux catgories : A/ les signes cliniques exprimant la diminution du taux dhmoglobine

Pleur cutano-muqueuses, symptomatologie neuro-sensorielle et cardio-vasculaire survient Asthnie, tachycardie, acouphnes, cphales, angine de poitrine. souffle systolique anorganique. les symptmes cliniques danmie se manifestent dabord leffort,puis au repos Dans tous les cas, la rapidit de constitution de lanmie dicte son intensit. Une anmie dinstallation progressive laisse le temps aux mcanismes compensateurs sinstaller en particulier la molcule dhmoglobine diminue son affinit pour loxygne Ceci explique la trs bonne tolrance clinique des anmies chroniques (ferriprives ou carentielle) , mme quand elles sont svres ( < 6 g/dL) et chez un sujet g qui rduit souvent spontanment ses activits. Par ailleurs, outre la rapidit dinstallation de lanmie, la tolrance viscrale une anmie dpend : du taux dhmoglobine ; du terrain de survenue ; de lexistence de facteurs aggravants associs (infection).

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B les signes cliniques qui sont associs la cause de lanmie Ce sont les signes associs de carence martiale, vitaminiques, signes dhmolyse. Ces signes associs orientent dj le diagnostic tiologique. Ainsi, lassociation dun syndrome anmique et dun syndrome ictrique voque lexistence dune hmolyse qui faudra confirmer par les tests biologiques appropris.

II/ Lhmogramme prescrit devant lexistence dun syndrome anmique ou en situation propratoire ou lhmogramme est demand loccasion dun examen systmatique. On parle danmie au-dessous de 13 g/100ml de sang chez lhomme adulte, au-dessous de 12 g/100ml de sang chez la femme

2/ ELIMINIER LES PIEGES DINTERPRETATION DES CHIFFRES DHG Hmodilution : FAUSSE ANEMIE. Hmoconcentration : Hmoglobine dapparence normale. Intrt de calculer losmolarit sanguine.

3/ EVOQUER ET TRAITER UNE URGENCE DEVANT 1) Le retentissement clinique => TOLRANCE ? Importance des pathologies associes (Cf 1+2+3) Hypoxie cardiaque IC, coronaropathie, trouble rythme. Infection. Hypo TA ortho. Hypoxie crbrale aggravation dmence , confusion. Malaise et/ou chutes. Ischmie fonctionnelle. Classique syndrome anmique au second plan. 2) La rapidit dinstallation de lanmie : Enqute. 3) Relativiser les chiffres dhmoglobine

Au-dessus dun taux dhmoglobine > 7 g/dL, la tolrance clinique est gnralement bonne au repos et le patient est symptomatique leffort ; En dessous dun taux dhmoglobine < 7 g/dL, la tolrance clinique devient mdiocre et le patient est symptomatique au repos ; En dessous dun taux dhmoglobine < 5 g/dL, il existe un risque de souffrance viscrale myocardique, crbral ou splanchnique ; En dessous dun taux dhmoglobine < 3 g/dL, il existe un risque de coma anmique.

Le risque est celui de la survenue dune complication ischmique vitale (IDM)

4/ FAIRE LE DIAGNOSTIC ETILOGIQUE. 5/ FAIRE LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

Devant une anmie, la conduite tenir e comporte :

lanalyse du VGM afin disoler le cadre des anmies microcytaires ; la dtermination du taux des rticulocytes afin : a. disoler le cadre des anmies normocytaires (ou discrtement macrocytaires) rgnratives ; b. dobjectiver le cadre des anmies normocytaires ou macrocytaires argnratives.