TIPO PLAN

INDIVIDUAL

GRUPAL

N FOLIO FUN

Identificacin del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

SP-4

HOCKEY 4011

3937

HO 4011 Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatologa, Prestaciones Psiquitricas, Hospitalizacin Domiciliaria,Ciruga Baritrica y Fotorrefractiva.
TOPE MAXIMO AO CONTRATO POR BENEFICIARIO

PRESTACIONES HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Da cama Da cama cuidados intensivos o coronarios Da cama cuidados intermedios Derecho Pabelln Exmenes de Laboratorio Imagenologa Kinesiologa Materiales e Insumos Clnicos Medicamentos Quimioterapia Procedimientos Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) Visita por Mdico Tratante Visita por Mdico Interconsultor Prtesis, Ortesis y Elementos Osteosntesis Traslados Mdicos

% DE BONIFICACION

TOPE DE BONIFICACION

100% Prestadores G21 100% Prestadores G22 100% Prestadores G23 60% Prestadores G24 50% Prestadores G25 30% Prestadores G26

Sin Tope

Sin Tope

40.00 UF por ciclo 1.50 AC 13.00 AC 100% 0.60 UF 0.65 UF 4.00 AC 1.50 AC 0.50 UF

400.00 UF

Sin Tope

25.00 UF 0.70 UF

AMBULATORIAS
Consulta Mdica Exmenes de Laboratorio Imagenologa Procedimientos Kinesiologa Fonoaudiologa Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista Radioterapia Prtesis y Ortesis Honorarios Mdico Quirrgicos (HMQ) Pabelln Ambulatorio Box Ambulatorio Quimioterapia 100% 13.00 AC 1.50 AC Igual a Quimioterapia Hospitalaria 80% 100% 0.45 UF 0.50 UF 1.25 UF por da 1.40 UF 6.00 UF 37.50 UF Sin Tope 80% 1.50 AC 3.00 UF 3.00 UF Sin Tope 4.50 UF

Sin Tope

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatra y/o Psicologa Consulta Psiquitrica Hospitalaria Hospitalizacin por Enfermedad Psiquitrica Hospitalizacin por Parto y Cesrea Hospitalizacin Neonatolgica Hospitalizacin Domiciliaria Ciruga Baritrica Ciruga Fotorrefractiva o Fototerapetica 25% de la Cobertura General 80% 0.60 UF Igual a la cobertura nacional Igual a la cobertura nacional con un tope mximo para cada prestacin igual al precio de las mismas en Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE En Listado Prestadores CAEC Red de Atencin L 0.60 UF 25% de la Cobertura General

OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos Insumos y anestsicos en ciruga ambulatoria Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Cobertura adicional para Enfermedades Catastrficas Igual a Materiales e Insumos Clnicos en Ciruga Mayor

Plan de Salud Complementario

Modalidad Libre Eleccin
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE

HOCKEY 4011
COTIZACION LEGAL

U.F

TABLA N

22

TABLA DE FIJACIN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIN Y MODIFICACIN AL NMERO DE BENEFICIARIOS COTIZANTE MASCULINO

2.00 0.90 0.70 0.60 0.75 0.75 0.85 1.00 1.15 1.40 1.50 1.90 2.50 4.00

GRUPOS DE EDAD
0 a menos de 2 aos 2 a menos de 5 aos 5 a menos de 10 aos 10 a menos de 15 aos 15 a menos de 20 aos 20 a menos de 25 aos 25 a menos de 30 aos 30 a menos de 35 aos 35 a menos de 40 aos 40 a menos de 45 aos 45 a menos de 50 aos 50 a menos de 55 aos 55 a menos de 60 aos 60 aos y ms

COTIZANTE FEMENINO
2.00 0.90 0.60 0.60 0.80 1.00 1.50 1.90 1.90 1.90 2.20 2.40 2.70 3.90

CARGA HOMBRE
2.00 0.90 0.70 0.60 0.80 0.80 0.90 0.90 0.90 0.90 1.00 1.20 1.80 4.00

CARGA MUJER
2.00 0.90 0.60 0.60 0.80 1.00 1.10 1.10 1.20 1.40 1.60 1.80 1.90 3.90

IDENTIFICACION UNICA DEL ARANCEL

ARANCEL COLMENA

MODALIDAD DEL ARANCEL

PESOS

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO

MONTO

2500

U.F

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

Firma Gerente General

Firma y Cdigo Agente de Venta

Firma Cotizante Nombre: Rut:

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS

FECHA:

Huella Digital