967-3435-1-PB Lusofona

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Edgar de GonaIves Pereira
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Aquesto das intervenes em crianas, adolescentes e adultos severamente
afectados, quer com perturbaes psicticas, quer com outros sindromas com
deficincia mental especfica, perturbaes estas enquadradas na designao de
Perturbaes Globais do Desenvolvimento, segundo o DSM-V e o CD-10, tem sido
matria de enorme controvrsia para as cincias do comportamento do fro psicolgico e
mdico, pelas mltiplas questes que levantam, e que em essncia, se podem resumir
assim: Aprimeira desde logo, o que so essas perturbaes, ou seja, como podem ser
definidas e diferenciadas no seu diagnstico; qual o seu conceito ?
A necessidade do aprofundamento deste problema ou um tratamento mais
exaustivo do assunto, fogem ao mbito especfico do tema por ora tratado, mas aqueles
que lidam diariamente com esses quadros clnicos, mesmo tendo em conta as tentativas
de uso feitas atravs dos manuais antes referidos, e outros, e que consolidam em certa
medida o estatuto do conhecimento cientfico no momento actual, caracterizando estas
perturbaes atravs de padres de atraso e desvio no desenvolvimento de
competncias sociais, comunicativas e cognitivas, conhecem nas suas experincias, a
insegurana e a dificuldade de afirmarem com objectividade os seus prprios pareceres
diagnsticos, s vezes com percentagens de concordncia abaixo dos 25%; ou seja, em
cada 4 crianas, s 1 poderia ser aceite com uma validade elevada, como tendo tal
perturbao; a inversa tambm tem sido verificada muitas vezes: Usando-se um conceito
demasiado amplo, onde a validade de contedo pode ser questionada, vrias
perturbaes muito semelhantes, acabam por ser tomadas para certos fins, como sendo
todas so a mesma perturbao.
Daqui resulta que se tenha de fazer um muito maior esforo, para que o clnico,
psiclogo ou mdico (pediatra ou psiquiatra) se torne mais exacto nos contedos dessas
definies, ou seja, mais preciso e capaz de entender o problema destas pessoas tal
como ele definido nosolgicamente, exactamente o problema que se pretende atingir
ao terapar a pessoa do cliente.
Existe ainda uma quasi catica impreciso de definies e por isso, uma
preocupao geral, s aqui ou ali reconhecida, da necessidade de uma melhor definio
das designadas "perturbaes globais do desenvolvimento, e dentro destas, em
especial, as psicoses desintegrativas e o autismo (Sindroma de Kanner), devido grande
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Edgar de Gonalves Pereira
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sobreposio de sintomas que se lhes reconhece.
Dentro deste ltimo por ser mais conhecido, mas nos outros sindromas
tambm, o que se tem tornado mais visvel , provavelmente, a existncia de um
espectro de expresses sintomticas diferenciadas, ou sejam, diferenas nas
manifestaes de certos agrupamentos de comportamentos, face a outros; esta situao
previsvel, tem colocado ao diagnstico diferencial j de si prejudicado pela descrio
nosolgica, as mais srias reservas.
Em si mesma, esta dificuldade e o estado de conhecimentos actuais, ainda
apesar de tudo, muito superficial, vem dificultar a execuo de desejveis diagnsticos
diferenciais, levando alguns autores ao uso da noo de espectro autista, empregando o
conceito de um dos sindromas, o do autismo, para designar uma sria de outros para os
quais, os manuais de classificao, exigem j diagnstico diferencial.
Asegunda questo controversa, espao de maiores desencontros do que de
desejveis concordncias, cruza-se no problema da etiologia destas perturbaes,
levando por vezes, muitas vezes ainda admita-se, uns e outros a falar, como se de um
mesmo nvel se tratasse, de "causas da doena versus "causas dos comportamentos
disfuncionais que caracterizam essas alteraes do desenvolvimento, e isto podendo
implicar ou no, um infindvel rol de factores etiolgicos orgnicos.
Muitos de ns, talvez hoje em dia a maior parte, sabe que j no possvel
conceber as expresses do comportamento humano, como que determinadas por um
grupo exclusivo de factores, sejam biolgicos ou psicolgicos, e que apenas num quadro
de referncia que inclua aspectos determinantes antecedentes (que criam as condies
para a ocorrncia de respostas biolgicas e psicolgicas), aspectos determinantes
mediacionais, (orgnicos e psicolgicos) e aspectos determinantes consequentes (que
criam a probabilidade de emisso dessas mesmas respostas) ...s num quadro desses
dizia, se encontra uma conjugao de entendimentos, provavelmente mais compatvel
com esse real fugidio que a pessoa, no seu todo! sto mesmo que alguns desses
determinantes possam ter de facto, uma funo predominante.
Apesar disto, persistem as viscosidades ou ancoragens, s vezes quase que
religiosamente, a conceptualizaes mais sectoriais e, consequentemente, mais
simplistas, conceptualizaes estas com primados exclusivistas de apenas um grupo
destes factores.
As causas dos comportamentos no se esgotam nos factores etiolgicos
orgnicos ou mediacionais psicolgicos; falar em causas dos comportamentos,
desadaptados ou no, obriga a perspectivas mais abrangentes que incluem, alm
daquelas, todas as variveis com as quais o organismo est em constante transaco, ou
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causas multifactoriais.
Uma terceira e ltima questo, nesta sntese, no a menor como bvio,
mas a que interessa a um maior grupo de pessoas, a tcnicos e no-tcnicos, questo
esta, alis, intrinsecamente dependente das outras duas anteriores (conceito
diagnstico e causas dos comportamentos), a questo dos tipos de terapia que podem
ser oferecidos, considerando os conhecimentos que actualmente se detm.
Terapar, permita-se a sntese, proporcionar ajuda profissional (ou seja,
proceder a aces especficas, usando certos instrumentos (...conceptuais, materiais e
de prxis), a algum cujo estatuto e processo de funcionalidade adaptativa ao meio,
sofreu e sofre srios reveses para si prprio e para os que com ele interagem,
manifestando: Dificuldades por excesso e/ou defeito; emocionalidades por excesso e/ou
defeito ou dr fsica e/ou psicolgica (vulgo, sofrimento).
Mas terapar pressupe na sua melhor acepo, produzir esse efeito de uma
maneira previsvel e portanto, controlada, entendendo-se e controlando, com a certeza
que for a melhor possvel, os acontecimentos que induzem e que facilitam a mudana
desejvel.
Ora, neste cruzamento de infindveis dificuldades e complexidades que os
vrios tericos e clnicos se estusiasmam na oferta de aces diversas, onde quase
"cada cabea, sua sentena, e por isso, com probabilidades de utilidade interessantes
mas muito variadas.
No que respeita s referidas patologias graves das Perturbaes Globais do
Desenvolvimento, como as que referi de incio, e que perduram com as suas
caractersticas fundamentais ao longo da vida, quero destacar aqui, em particular de
entre as vrias referidas na figura 1, as situaes do Autismo (S. Kanner) e da
Perturbao Desintegrativa da nfncia, antiga psicose de Heller.
No se pretendendo por ora, como disse, um desenvolvimento das questes
diagnsticas quanto sobreposio e/ou diferenciao de alguns destes sindromas,
convm sublinhar que estas condies tm o seu estabelecimento nos primeiros anos de
vida, introduzindo disrupes em diversos processos desenvolvimentais, estando
sempre associados com o atraso mental, mesmo nos casos de nvel de funcionamento
elevado; diferem no entanto desses quadros gerais de atraso intelectual, e das
perturbaes especficas da linguagem e outras, no sentido de que os aspectos
comportamentais e padres de desenvolvimento, verificam-se em mltiplas reas, so
clinicamente diferentes, e no so apenas expresso desse mesmo atraso de
desenvolvimento, podendo o autismo ser considerado uma deficincia mental especfica
e a perturbao desintegrativa, uma psicose, ou seja uma afectao da organizao
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estrutural, coerente, do eu..
Quanto ao autismo, o termo psicose dificilmente pode ainda ser usado, e se o
for, somente em termos descritivos muito amplos; o termo, como se sabe, aplicado a
quaisquer perturbaes severas nas quais a pessoa afectada perde contacto com a
realidade.
Mais recentemente esta terminologia tem sido revista, devido noo implcita
no conceito de psicose, da existncia de um processo pr-mrbido; ou seja, no autismo a
pessoa no perde contacto com a realidade; ela no tem esse contacto desde logo, ao
que parece, do modo como outros o teriam. Trata-se mais tipicamente de um dficit
cognitivo especfico que no impede obrigatoriamente, uma "total perda de contacto
Fig.1 - Categorias diagnsticas para as Perturbaes Globais do desenvolvimento, segundo o CD 10
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com a realidade
O diagnstico diferencial inclui naturalmente consideraes sobre as outras
PGD, mas em sntese sobre estes dois distrbios, poderia ser referido o seguinte,
conforme destacado na figura 2:
No Autismo o estabelecimento dos comportamentos que o definem, surge
dentro do 1 ano de vida, onde so evidentes respostas pouco usuais s estimulaes
ambientais, no-sociais e sociais; existe um atraso ou desvio do desenvolvimento da
linguagem, e sobressaem respostas estereotipadas, sobretudo em situaes de
entretenimento e/ou de excitao emocional positiva ou negativa.
Na Perturbao Desintegrativa, h um "longo perodo de desenvolvimento
normal (+/- 2,5 / 3 anos), seguido por uma marcada regresso evidenciada em diversas
reas; desenvolvem-se conjuntos de comportamentos de comunicao verbal e no-
verbal desadaptados, contacto social incoerente e dismrfico, e tendncia
Fig.2 - Diferenas diagnsticas para as Perturbaes do Autismo e Perturbao Desintegrativa da nfncia
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perseverao de comportamentos cobertos (interesses) e outros comportamentos
abertos.
Aescolha deste tema ao debruar-se primariamente para a infncia, advm do
interesse de se poder actualmente, potencializar a actuao preventiva em despistes
precoces e juntamente com a famlia; resulta tambm, por outro lado, da grande
complexidade e consequncias devastadoras com que estas 2 perturbaes se
evidenciam, e portanto, as grandes dificuldades e exigncias que colocam a todas as
prticas de interveno, quaisquer que sejam.
Mais ainda, entre outras alteraes comportamentais relativamente
infrequentes, mas da mesma rea nosolgica como se viu antes na Fig.1 (Sindroma de
Asperger, Sindroma de Rett, Autismos atpicos, Perturbao Global do desenvolvimento
Sem Outra Especificaoo, etc.), tm sido talvez, aquelas, as que apresentam resultados
de prognstico e de readaptao mais pobres; as mais geradoras de desentendimentos,
e as que no geral, supostamente, impem responsabilidades excepcionalmente difceis
de gerir, quer a Pais, quer a profissionais, como quando se trata de procurar "o melhor
que se pode fazer, ou "a melhor interveno.
A este propsito pretendo destacar, que se a questo for assim, tal e qual,
formulada, usando o conceito de "melhor, no pode ser respondida; no se pode
facilmente responder qual ! que, as intervenes se forem cientficas (i.e., baseadas
numa estrutura ideolgica que adopte os princpios do determinismo, observabilidade,
operacionismo, testabilidade, experimentao controlada e replicao independente),
as intervenes assim baseadas, repito, no so melhores ou piores; as intervenes
cientficas baseadas nessas estruturas ideolgicas, no so mais ou menos inteligentes;
ao contrrio, as intervenes podero ser sim, mais ou menos parsimoniosas; podero
produzir mais ou menos efeitos previsveis.
Assim, a tnica deve ser colocada no haver intervenes cientficas,
provavelmente mais teis, ou seja, com meios conceptuais e de aco, que
potencialmente controlam melhor os erros ou desvios possveis (erros de aproximao
ao real; desvios de objectivos e de mtodos para fazer os efeitos desejveis na pessoa,
no cliente ou paciente).
Muitas destas crianas, adolescentes e adultos, foram variadas vezes
observados a partir de modelos de interpretao psicopatolgica, cuja etiopatogenia
assumia como causa primria dos seus comportamentos anmalos, uma perturbao
emocional provinda dos pais, especialmente das mes, que "subconscientemente (ou
"inconscientemente) rejeitariam essa, aquela gravidez ou criana em particular, ou
desenvolveriam meios de interaco social patognicos, como disse Kanner (1943).
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Portanto, a os comportamentos anmalos ou os sintomas, estavam
conceptualizados em funo de causas internas ou traumas emocionais, estabelecidos
nas relaes com os contextos sociais.
Em funo disso, como concepo de interveno h anos atrs, era facilmente
recomendada a retirada destas crianas das suas famlias, sendo colocadas em espaos
teraputicos que podessem suprir essas falhas, oferecendo-se estes espaos, nas
pessoas dos seus terapeutas, como "boas mes.
Estes procedimentos, no s eram vistos como necessrios, mas uma
componente essencial do processo de tratamento, j que, esta aco, permitiria s
crianas abandonarem as suas "defesas psicticas, reaprendendo a lidar com mais e
melhor confiana, com outras pessoas significativas dos seus novos meio-ambientes.
Enfatizaram-se posteriormente modelos teraputicos mais individualizados,
que no introduziam este profundo corte com a famlia; tentavam-se a desenvolver
vnculos positivos entre terapeuta e criana, e atravs dos actos ldicos da mesma e
procedia-se interpretao dos significados simblicos dessas aces.
Alguns programas pretendiam mesmo fazer regredir a criana a estados
psicosexuais e experincias precoces, como fazer a criana acompanhar ritmos
idnticos aos batimentos cardacos in utero, para repor, na sua experincia agora, o que
estava supostamente mal ou falho, anteriormente.
Prescrevia-se aos pais, terapia individual e/ou de grupo.
Entre outras, tornaram-se exemplo de intervenes dentro desta perspectiva
clssica, a terapia pelo jogo de Des Lauriers (1978), que fornecia experincias
estimulantes, com inteno de serem suficientemente intensas, para fazer a criana
"desbloquear e ultrapassar os dficits que demonstrava.
Nada a era ensinado especificamente criana, mas esta era encorajada a
partilhar interaces pessoais muito estimulantes.
Naturalmente que outros autores dentro destes mesmos modelos, evoluiram
para prticas e concepes mais modernas, apesar de no abandonarem o seu
pressuposto bsico, ou seja, a dum profundo trauma emocional latente na criana,
causado pelos progenitores, contra o qual a criana lutava e se defendia,
ensimesmando-se, tornando-se por isso, incoerente e disruptiva na sua adaptabilidade,
ou seja, psicotizando-se mais ou menos, de um modo ensimesmado ou, autista.
Ser-me-ia fcil destacar apenas o que suponho serem os mritos do modelo
comportamental que desejo fazer salientar; mas tal no seria justo e revelaria o pouco
vontade, indesejvel, com que se lida com o conhecimento dos "outros (modelos); pelo
contrrio, nas cincias do comportamento, a serem interpretadas, deve-se estar aberto
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s consideraes de outros modos de entender, apesar de regrados por outra
epistemologia; dir-se- mesmo que o comportamentalismo pode sentir-se vontade
para dialogar com outros modos de interpretar o homem, sendo muito mais em si mesmo,
um processo, um continente para quaisquer contedos postulados.
O organismo humano no consegue escapar a essa fora poderosa, a essa
influncia omnipresente e omnipotente dos meio-ambientes sobre si (meios interno e
externo).
Onde esto terapeuta e terapado, homem e mulher, criana e adulto ou criana
e criana, ou to s e apenas o homem consigo mesmo que, ao comportarem-se, deixem
de estar sujeitos aos efeitos destes determinantes que refiro? Se pela impossibilidade
que daqui resulta, esto sujeitos a esses efeitos, como no os ter em conta?
No s o comportamentalismo, naturalmente, que coloca hipteses
interessantes; mas regra geral, o comportamentalismo, que pela sua epistemologia,
mais do que outras epistemologias de teorias psicolgicas sobre esse mesmo objecto -
homem, que operacionaliza e controla com cuidados extremados as suas asseres
tericas, e por isso, destaco, com melhor controlo e potencial menor probabilidade de
erro.
Deve-se pois esclarecer, que no se pretende argumentar sobre o facto de que
muitas das variveis centrais a estas explicaes psicognicas e outras, sejam
irrelevantes; deve-se sublinhar aqui, por isso, o interesse de algumas das variveis
enunciadas pelo modelo mdico (modelo da doena), pelo modelo mdico psicolgico,
ou pelos modelos cognitivistas.
A no responsividade e punitividade parentais, e os consequentes processos
complexos de aprendizagens discriminativas cobertas e abertas face a essas
contingncias, tm nos modelos da aprendizagem, bvias e profundas leituras,
influncias e, portanto, consequncias.
Aquesto transporta-nos, isso sim, para outras consideraes acerca do modo
de conceber diferente, que procurarei aprofundar melhor mais frente, mas que outros o
fizeram j com elevada propriedade e sabedoria.
Outro tipo de intervenes, dentro dos modelos habitualmente em uso nestas
perturbaes, so as de natureza e concepo biolgica do modelo mdico orgnico, ou
sejam os comportamentos em funo de causas internas = patologias orgnicas.
O progressivo reconhecimento de que alguma disfuno cerebral orgnica, e
no uma condio emocional, estaria na base da perturbao de muitas destas
patologias infantis, e do autismo tambm, levou a uma vasta procura de causas
bioqumicas e genticas, e a uma oferta de diversificadas intervenes biolgicas, sendo
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habitualmente mais usados os diversos agentes farmacolgicos conhecidos tais como:
Anti-convulsivos, Antipsicticos tpicos e atpicos para regulao de funes mentais e
controlo da agressividade; Neurolpticos -para reduo de comportamentos agressivos,
hiperactividade e esteretipos; Estimulantes ou Anfetaminas -para reduo da
hiperactividade e melhoria de ateno; Antidepressivos tricclicos e outros -para reduo
de comportamentos obsessivo-compulsivos e sintomatologia depressiva; Beta-
bloqueadores -para agresses /ansiedades; Ltio -para actividades agressivas cclicas;
Fenfluramina - para diminuio dos nveis de serotonina; Antagonistas opicios - usados
na medicina comportamental, para o controlo das auto-mutilaes; Megavitaminas,
como suporte para um metabolismo e funes cobertas melhor conseguidas.
do consenso geral, porm, que nem todas estas pessoas necessitam e, como
em tudo, nem todas beneficiam destas intervenes, havendo por vezes, as dificilmente
evitveis reaces contrrias, co-laterais, como alergias especficas e abaixamento do
limiar convulsivo em pessoas com predisposio, situaes que os tcnicos na rea da
medicina procuram controlar de um modo eficaz.
Apesar dessa inconvenincia, e de nunca serem o nico tratamento, no
constituindo o modelo de interveno fundamental ou bsico, devem os qumicos ser
encarados sempre que necessrio, como parte coadjuvante das intervenes
teraputicas psicolgicas; alm deste aspecto, e com base na recolha de resultados
sobre a disfuno orgnica, fazem-se nesta rea esforos para tornar conhecidas
estruturas que i mpem l i mi taes medi ati zao que i nfl uenci a os
comportamentos/funcionamentos do ser humano.
So, naturalmente, epistemologias e conhecimentos complementares, e desde
logo, parceiros essenciais.
Avanos significativos no tratamento destas pessoas, s se tornaram mais
evidentes quando as intervenes referidas, ou sejam os modelos mdico psicolgico e o
biognico, baseados ambas no modelo da doena, foram ultrapassados nos resultados
quando comparados com aqueles provenientes do modelo psicolgico ou
comportamental, exactamente nas mudanas dos comportamentos perturbados.
Nesses modelos anteriores, caracterizados pelo pressuposto bsico de uma
etiologia dos comportamentos a partir de um locus ou causa imediata interna, como se
viu, e em conformidade com esse pressuposto, o nfase teraputico vem sendo feito na
procura e identificao da "doena interna, como o caso sobretudo dos modelos
psicodinmicos, cognitivistas estruturalistas e outros, tentando inferir e conceber
entidades, s vezes mesmo, teorizar, as suas funcionalidades supostas, a partir do
comportamento desviante, mas com marcada independncia das restantes variveis
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que controlam esses mesmos comportamentos.
Os tratamentos so ento objectivados para remediar uma inferncia de algo
mediatizado, e os comportamentos das pessoas em apoio, no melhoraro, subentenda-
se, at que os distrbios internos sejam tratados; ou quando melhoram, isso torna-se a
evidncia e prova de que os distrbios internos foram tocados.
No que respeita s cincias psicolgicas do comportamento ou o
comportamentalismo, est a implcita a tautologia que traduz os problemas
epistemolgicos graves do mentalismo, fase que as epistemologias comportamentais
defendem ter de se ultrapassar.
Radicalmente oposto a estes modelos, o modelo comportamental, em sentido
lato, ou do comportamentalismo analtico, ou seja aquele que inclui os fenmenos
cobertos como passveis de entendimento luz da anlise funcional do comportamento,
fundamentalmente caracterizado pelos seus pressupostos quanto ao locus externo,
como causa da perturbao dos comportamentos, sendo a sua maior contribuio talvez,
a pressuposio cerca da natureza do tratamento.
Aqui a causa imediata dos comportamentos so os seus determinantes
antecedentes, mediacionais e consequentes, sendo o orgnico apenas e to s causa
mediata.
Nenhum comportamento causado imediatamente pelo orgnico, mas s
mediatizadamente.
Recorde-se como dizia Bruner (1990), que esse biologismo, no sendo a causa
nica da aco, uma constrio sobre ela, a aco; uma condio para ela, a aco.
Per natura, nenhum comportamento aberto e coberto acontece sem estar
continuamente sob o efeito de determinantes antecedentes e consequentes.
Ainda, uma epistemologia de natureza comportamental, no separa emoo e
cognio como entidades distintas do conceito de comportamento.
As razes que explicam a aquisio e manuteno do comportamento, seja
adaptado ou desadaptado, tornam-se deste modo as responsveis pela explicao da
sua diminuio ou extino.
O tratamento no assim um processo curativo, orientado para "a doena,
mas processo complexo de reaprendizagem ou de aprendizagem a partir de dficits ou
de excessos comportamentais manifestados pela pessoa.
Se o orgnico est falho, naturalmente que o processo de mediatizao no se
processar da melhor maneira, e essas variveis, quaisquer que sejam, so tidas em
conta como variveis determinantes mediacionais; com todo o seu poder influente a a
esse nvel, mas igualmente com todas as suas limitaes!
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O tratamento torna-se antes um processo de aprendizagens prescritas
criana para que possa fazer melhor a sua participao na comunidade natural,
passando a poder expressar cada vez mais adequadamente comportamentos,
comportamentos esses, que se tornam necessrios para que realize melhor os seus
potenciais cobertos, abertos e emocionais, vulgo potenciais intelectuais e afectivos, tudo
isto, porque se tem em conta, sublinhe-se novamente, o entrelaamento denso dos
determinantes antecedentes, mediacionais e consequentes.
Se eles esto l, no real, nas transaces organismo/meio (interno e externo),
se invariavelmente produzem alteraes no comportamento mais privado ou pblico,
como inevitavelmente se reconfirma experimentalmente, apesar dos diferentes nomes e
nveis de ateno que outros lhes dispensam, como se pode no os ter em conta, ou
alternativamente, t-los "levemente em conta, como se s "levemente l estivessem?
Torna-se talvez interessante para os mais cpticos, ou at aqueles cuja no
concordncia com o comportamentalismo feita atravs de uma retrica, tipicamente
caracterizada mais no estilo do que em substncia, e usualmente acompanhada por
"desinformaes intencionais ou acidentais, torna-se interessante, reafirmo,
parafrasear as palavras de Skinner (1963), que afastaram definitivamente dvidas sobre
uma suposta superficialidade das teses comportamentais, ou a sua limitao,
atendendo apenas a certos estmulos externos, quase como que despersonalizando o
homem como entidade central: particularmente importante que uma cincia do
comportamento confronte o problema da privacidade. Ela pode faz-lo sem abandonar a
posio bsica do comportamentalismo.
As cincias falam muitas vezes acerca de coisas que no podem ver ou medir;
uma cincia do comportamento adequada deve considerar acontecimentos que ocorrem
dentro, para alm da pele do organismo, no como mediadores fisiolgicos do
comportamento, mas como comportamentos em si mesmos; ela pode lidar com estes
acontecimentos sem assumir que eles tm uma qualquer natureza especial, ou que
devem ser conhecidos atravs de quaisquer modos especiais, ou seja, de uma natureza
diferente e distinta da natureza dos outros fenmenos comportamentais; a pele no
assim to importante como fronteira; limite. Os acontecimentos privados e pblicos tm
as mesmas espcies de dimenses fsicas.
Assim, as pessoas com estas alteraes comportamentais podem, se
convenientemente orientadas, aprender a adaptar-se mais eficazmente aos seus meio-
ambientes, (para algumas, certamente fazendo-o com enormes dificuldades), mas
desde que sejam criadas condies facilitadoras.
As relaes com os seus meios fsicos e/ou sociais, passaram a ser ento as
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reas de anlise e de interveno privilegiadas, definindo-se e manipulando certas
variveis, porque sobre elas h uma cuidada operacionalizao.
Estas novas concepes, afirmando-se pela sua importncia e utilidade, no
suscitam to directamente e facilmente alguns valores estticos como outras prosas ou
referncias mais encantadoras, e, dada essa essncia, no fcil tornarem-se matria
de aprofundamento pelos profissionais no seu geral; no entanto, em termos de
comunidade cientfica internacional, no sensato falar em intervenes clnicas nestas
perturbaes, sem destacar os estudos que anunciaram j resultados deveras
interessantes e polmicos, porque fizeram algumas destas pessoass atingir nveis de
aprendizagem adaptativa, antes nunca alcanados.
So exemplos recentes deles os de Lynch (1998); de Koegel et al. (1998); de
Reese e colegas (1998), etc., mas em especial as investigaes de Lovaas (1987), com
jovens crianas com estas perturbaes graves, intervenes planeadas para uma
durao de 3 anos, com cerca de 40 horas de trabalho semanal, portanto uma
teraputica intensiva, e cujos resultados, em resumo, permitiram que cerca de 90% das
crianas do grupo experimental evidenciassem melhorias significativas no
funcionamento intelectual, e que fossem enquadradas em meios educacionais "menos
restritivos, regulares, isto quando comparadas com os participantes nos grupo de
controlo.
Estas prticas pareceram produzir funcionamentos intelectuais muito prximos
dos normais, em cerca de 50% de jovens crianas com autismo e perturbaes
semelhantes, e funcionamentos intelectuais acima da mdia nestas mesmas crianas,
no incio da adolescncia, assim como comportamentos adaptativos e funcionamento
pessoal quasi-normal, segundo as referncias dos prprios pais. Todas elas
diagnosticadas como tendo Perturbaes Globais do Desenvolvimento.
Estes resultados devem pois ser tentados e replicados por outros tcnicos para
melhoria dos desenvolvimentos ou adaptaes em muitas outras crianas que podero
ser beneficiadas.
Como consequncia, considerando o conjunto de enunciados que referi, que
propostas se podem fazer ento luz deste paradigma ?
Aproveitarei para esquematizar na Figura 3, destacando o que se considera
serem os ncleos essenciais, com contedos especficos, como suporte desse complexo
processo de aprendizagem, potenciando formas de adaptao cada vez mais
complexas:
1 Ncleo: Relao Assertiva
Esta a primeira rea de ateno: A do estabelecimento de uma relao
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emocionalmente gratificante entre terapeuta e terapado.
nicialmente, pretende-se que se desenvolva uma estrutura de relaes numa
base predominantemente individual para, cada vez mais, ela ser alargada a outras
pessoas significativas e a outros contextos.
Essencialmente ela radica nos pressupostos da assero comportamental, ou
sejam, em smula:
Comunicao verbal e no-verbal directiva, descritiva ou interrogatria, mas
no acusatria.
Com evitamentos de ansiedades desnecessrias, hiper-reactivas, no acto
relacional;
Considerando os sentimentos pessoais do prprio terapeuta face estrutura
relacional que se comea a estabelecer com o terapado, assim como considerando as
expresses de emocionalidades do terapado face pessoa do terapeuta e ao processo
em estruturao.
Fig.3 - Ncleos essenciais de suporte ao processo de aprendizagem para a Perturbao do Autismo
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O terapeuta do comportamento desejvel que se torne algum com quem a
criana se sente bem; que proporciona que a criana experimente respostas
emocionalmente gratificantes, ou seja, algum que proporciona muitas situaes
reforantes e, quando necessrio, sempre que necessrio, algum que cria
acontecimentos que diminuem a probabilidade de ocorrncia de comportamentos da
criana, quando se pense serem menos teis mesma, por diversas ordens de razes
(ex.: dificultarem a aprendizagem de comportamentos adaptativos; dificultarem
processos de aprendizagem do comportamento atencional).
nesta dupla consistncia que se baliza a sua actuao, criando, as condies
para que os comportamentos desejveis se vo tornando mais provveis e, ao contrrio,
criando as condies para que os comportamentos menos desejveis, se vo tornando
menos provveis.
desse modo que, num sentido lato, se ama aquela criana, no se sentindo
necessidade de demonstrar afectos por formas que pactuam negativamente com
expresses comportamentais que, a mdio e longo prazo, traro potencialmente mais
graves problemas pessoa.
No se prova nem mais nem melhor amor, por se agir fora deste dupla troca
social, embora varivel e flexvel.
2 Ncleo: Os familiares como co-terapeutas.
Esta outra das reas de ateno fundamentais; no seio das relaes
familiares, e no s, claro, que se estabelecem padres de interaco que tendem a
estruturar-se com facilidade pela sistemtica repetio com que acontecem.
Criana e adultos, uns e outros, vo-se assim entretecendo numa teia de
relaes geradora de processos de significao, que h que apoiar e fazer desenvolver
de um modo ortognico, ou seja, gerador de interaces mais adaptativas; mas com
facilidade os pais, familiares e tcnicos, podem facilmente cair em excessos ou hiper-
reaces desnecessrias, ou ao contrrio, cairem na no persistncia de certos modos
de actuao; so viscosamente sugados para o reforo de comportamentos
inadequados na criana; para a produo de sinais mltiplos (directivas, interrogativas,
etc.,) desnecessrios; aprendem a praticar a ausncia de reforo aos esboos ou
esforos de comportamentos adequados dos seus filhos, ou os tcnicos, s suas
crianas em processo teraputico; caem facilmente em actos dissuasores, punitivos,
inadequados, onde muitas vezes se salta daquilo que a pessoa faz para aquilo que a
pessoa " ou "tem , dimensionando a partir dos comportamentos, todo o sentido de
adaptao / desadaptao ou, mais grave, do valor de pessoa.
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difcil fugir-se a estes alapes poderosos, quando no somos levados a v-
los.
Por estas razes, a incluso dos familiares e outros agentes na interaco
social, torna-se vital, de maneira a que, estas crianas, possam generalizar os efeitos do
tratamento. Para tanto so desenvolvidos os necessrios apoios, providenciando aos
familiares o ensino de tcnicas que viro a ser empregues ao longo do processo de apoio
criana.
Em sntese, os familiares so instrudos em actuaes bsicas, de modo a que
possam, eles prprios, adoptar este tipo de procedimentos, e se possvel, manterem-no
ou aprenderem a pratic-los para o resto das suas vidas, nas interaces com estas
crianas.
Finalmente o 3 Ncleo: Paradigma/Modelo Psicolgico da Aprendizagem -
Aplicao de tcnicas cognitivo-comportamentais:
Formalmente, os mtodos cognitivo-comportamentais, sobretudo no que
respeita a certos comportamentos cobertos, no tm sido habitualmente usados como
sendo o vector maior no tratamento das pessoas com estas perturbaes graves (Lord,
1996).
Um conceito importante em algumas destas actuaes o sentido que parece
poderem ter os comportamentos desadaptados dos jovens com estes sindromas, sendo
melhor entendidos quando se percebem os seus significados: Ou seja, os
comportamentos particulares das pessoas afectadas devem ser interpretados em
termos dos contextos nos quais ocorrem, e da funo que tm para a prpria pessoa.
Assim, as pessoas afectadas com estes sindromas, ao manifestarem certos
comportamentos, no geral, demasiadamente anormais, estariam a fazer tentativas de
comunicao, que no conseguiriam expressar devidamente (Schopler & Reichler,
1971).
Esta concepo assim tem sido o sustentculo de algumas intervenes
nestas perturbaes, em especial no autismo (Carr, 1977).
Mas as teorias essencialmente radicadas nos aspectos cobertos de natureza
semntica, como as cognitivo-semnticas, cognitivo-comportamentais e outras
(motricas), mais do que procurarem fazer desenvolver grupos equivalentes de
respostas funcionais, a partir dos referidos comportamentos desajustados, so
fundamentadas em outro pressuposto, o de que os clientes possuem competncias para
produzir comportamentos cobertos e abertos de contacto, mas que, devido sua
compreenso ou expectativas da situao, ou seja, devido s suas capacidades
discriminativas, acabam fazendo-o de modos menos adaptativos. O objectivo torna-se
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nessas concepes, o da aprendizagem de diferentes comportamentos cobertos ou a
rectificao de alguns deles (Spence, 1994).
Ora, esta concepo no facilmente aplicvel nestas perturbaes, onde o
estatuto funcional dos funcionamentos cobertos, assumem, claramente expresses que
revelam dficits de competncias sociais bsicas, presentes nos desenvolvimentos
ditos normais.
Conforme Lord (1996) sugeria, o problema para estes clientes, no o de
seleccionar um comportamento coberto apropriado, imagtico ou verbal, com base numa
compreenso racional da situao, mas antes a possibilidade de, numa primeira fase, ter
acesso a esses mesmos comportamentos ou meta-cognies.
O uso das tcnicas habituais, de cariz cognitivista, que requerem processos
comportamentais cobertos de auto-avaliao, auto-instruo, estratgias de confronto
ede reflexo, so na sua essncia problemticos para a aplicao nestas perturbaes
graves infantis (Kazdin, Colbus, &Stark, 1990).
No quadro destas limitaes, e salvo casos muito mais competentes em termos
de funcionamento coberto, mas que so excepo regra como o caso das pessoas
com autismo de nvel de funcionamento elevado ou as com sindroma de Asperger (que
para efeitos diagnsticos no tm autismo), adoptam-se regra geral um conjunto vasto
de procedimentos tcnicos com base na manipulao de variveis contextuais, primeiro
fortemente orientadas pelo terapeuta e, posteriormente, conforme os casos e os avanos
conseguidos, mais auto-manipuladas.
Pode ser til enunci-los, chamando a ateno para a noo que cada uma
deles merece aprofundamentos e cuidados de aplicao, que na prtica, devem fazer
parte do repertrio de comportamentos cobertos e abertos dos terapeutas do
comportamento e dos co-terapeutas.
Como suporte estrutural ao processo de aprendizagem:
Tcnicas de observao, registo e avaliao
Tcnicas de controlo de estmulos determinantes antecedentes do
comportamento (relao individualizada; estruturao de espaos; estruturao de
objectos; estruturao de sequncias intra / inter-actividades).
Como suporte da aco teraputica:
Tcnicas de ajuda especfica (prompting)
Tcnicas de moldagem (shaping)
Tcnicas de aproximao sucessiva
Como aco teraputica directa, propriamente dita:
Tcni cas operantes p/ tornar mai s provvei s comportamentos
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(reforo+;reforo-)
Tcnicas operantes p/ tornar menos provveis comportamentos (extino;
tcnica da prtica + ; tcnica do custo de resposta; tcnica de excluso sistemtica;
punio + / -).
Tcnicas de modelagem (modelling)
Programas comportamentais e cognitivos
So desenvolvidas, para cada jovem, 4 reas preferenciais de ateno
programtica, definindo-se objectivos comportamentais especficos, conforme o seu
nvel de adaptao ao meio, atravs de escalas de observao do comportamento.
So assim estruturados programas bsicos, esquematizados na figura 4:
Programa 1- Desenvolvimento de competncias psicolgicas
Competncias relacionais bsicas
competncias de coordenao sensrio-perceptivo-motora
(c/ posterior participao social)
competncias de imitao no-verbal
competncias de imitao verbal
competncias de discurso funciona
Programa 2- Desenvolvimento de competncias de diminuio dos excessos
do comportamento
Programa 3- Competncias de auto-suficincia
controlo esfincteriano
uso adequado de talheres (para se alimentar sozinho)
higiene pessoal
despir / vestir
comportamento social pblico
tarefas de actividades de vida diria
Programa 4- competncias em tarefas pr-laborais
Apartir de evolues das respectivas curvas de aprendizagem, mais ou menos
rigorosas em termos de critrios de sucesso, em cada uma das sub-etapas destas fases
(Ex.: 80% / rc 3 x seguidas), podem ser desenvolvidos outros objectivos, conforme cada
caso, atingindo comportamentos mais complexos como aprendizagens do
comportamento verbal, comportamentos acadmicos, comportamentos pr-laborais e
laborais, reconhecimento e aprendizagem de expresses emocionais nos prprios e nos
outros (empatia), espontaneidade, curiosidade, assim como expresses dramticas
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simblicas.
Atravs do uso correcto, persistente e afectuoso, numa atitude de profundo
respeito pelo outro a quem se ajuda, e no grande privilgio que o acto teraputico, a
aplicao destes procedimentos permite potencialmente, um mais provvel
desenvolvimento de competncias que favorecem a construo dum "eu, entendido
Fig.4 - reas preferenciais de ateno programtica
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comportamentalmente como "sistema organizado de respostas e, seno totalmente
como para todos seria desejvel, pelo menos em parte no que possvel, lenta e
progressivamente.
Os processos de natureza teraputica e educativos com as pessoas com este
tipo de perturbaes devero implicar cuidados de tal modo que, os adultos que intervm
devam comear no nvel e com a precauo de diagnosticar onde a criana, adolescente
ou adulto, possa ter mais possibilidade de estabelecer processos de significao.
Acima de tudo, aquele que age teraputicamente deve evitar fomentar
inconsistncias referenciais que o tornem a ele, e aos objectos, acontecimentos e
situaes, parte de uma experincia frustrante, e isto sobretudo, em fases iniciais do
estabelecimento da relao.
O sujeito com perturbaes do foro psictico, do foro do autismo e outras
anomalias graves do comportamento, no mbito destas propostas de interveno, sente
e age, age e sente, atravs de uma troca social ortognica, e num meio teraputico
estruturante, fsica e socialmente gratificante, onde tem lugar um longo e complexo
processo de estabelecimento de significaes.
Este processo deve ser sistemtico e coerente para que se torne eficaz,
exigindo um esforo muito grande queles que o devem dispensar: Os seus parceiros
sociais, em especial e preventivamente, os seus familiares e, naturalmente, os prprios
tcnicos
Ao terminar, impe-se-me evidenciar em resumo os aspectos fortes da
teraputica comportamental, mas tambm as suas limitaes e dificuldades; acredito,
como muitos outros colegas nesta rea de reflexo, que da sujeio ao confronto que
nasce a possibilidade de melhor controlar a probabilidade do erro.
inegvel que as terapias do comportamento ajudam a estabelecer
comportamentos diversos como os sociais apropriados e outros mais complexos como
os verbais; inegvel que ajudam portanto, muitas destas pessoas a melhor regularem
as suas prprias emocionalidades e a gerir mais eficazmente os actos de sentido, de
significao; os actos-emoo. Ajudam igualmente a diminuir entre outros, certos
comportamentos auto-estimulatrios e auto-destrutivos; mas so sempre, nestas
perturbaes, procedimentos teraputicos de durao contnua, sem fim, que envolvem
a ateno sobre muitos comportamentos, a participao de muitas pessoas, e
desejavelmente em muitos contextos.
Muitas crianas h que, mesmo sujeitas a programaes intensivas, no
conseguem fazer ganhos que se considerem significativos.
Quando no se mantm o conjunto de controlos sobre os diversos
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determinantes comportamentais, os ganhos de tratamento tendem a diminuir (as
vulgares regresses); portanto, o tratamento comportamental, neste caso, no cura a
psicose desintegrativa, o autismo, ou as outras perurbaes estruturais graves do
desenvolvimento.
Ajuda, isso sim, estas pessoas a adaptarem-se muito ao meio ambiente, e
nessa medida, a serem mais compreendidas e potencialmente mais felizes.
A aplicao correcta dos seus mtodos, como muitos outros, naturalmente,
exige um grande esforo de conhecimento tcnico, e com ele exige, o desenvolvimento
por parte dos terapeutas, de significativas competncias de auto-controlo e
assertivas..
No fcil regularem-se controlos determinantes antecedentes e
consequentes do comportamento, pela mirade de variveis em presena, em especial
as da natureza das contingncias temporais, ou ks (relao temporal entre os
comportamentos e os determinantes que os causam).
No fcil estar-se quasi-constantemente em contingncia com
consequncias que no so facilmente reforantes, devido elevada taxa com que
acontecem e sua durao.
No fcil ser-se terapeuta do comportamento!
Quanto mais extensivamente forem correctamente institudos estes mtodos,
quer na durao, quer nos diversos contextos, tanto mais se faro sentir os seus ganhos;
mas resulta ainda um infindvel futuro de aspectos difceis de resolver, e sobre os quais
todos os que se revem no modelo, estaro a ajudar a aprofundar e melhorar.
Procura-se avanar com maior pormenor, concepes especficas de uma
teoria cientfica de organizao do significado, construto este que pode ser considerado
como dos mais interessantes para a compreenso do homem, dos seus
comportamentos; os avanos at aqui conseguidos, em particular e porque essa
organizao est ligada a teorias da aprendizagem, implicitando processos que
mediatizam as respostas finais, so prenncio de que se tem pela frente um longo e
promissor caminho a percorrer.
O cruzamento denso, complexo, atingindo muitos conceitos que podem
interessar rever. O comportamentalismo, como teoria aberta e/ou filosofia de um
processo, ir evoluindo, fornecendo para aqueles que assim o quiserem compreender,
pontos de referncia essenciais que podem ajudar a orientar os nossos recursos e
intervenes.
Para se conseguirem, como at aqui, alicerces cada vez mais slidos na
progresso pretendida, devemo-nos obrigar necessidade de uma modstia convicta e
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uma transparncia constante.
Com esta atitude, ento ter valido a pena.
No poderia ser mais oportuno terminar parafraseando um colega espanhol,
psiclogo, que dedicou toda a sua vida causa do autismo e destas perturbaes, e de
quem todos neste campo sentimos a perda acontecida uns dias atrs, ngel Rivire:
Ainda que estas pessoas no possam adquirir as funes superiores da
linguagem, as dedues, a fico simblica, o acesso a conceitos subjectivos,
organizao narrativa da experincia e a sentidos ideais de si mesmos, isto pelos
mesmos processos que outras crianas o fazem, muitas delas podem desenvolver, em
maior ou menor grau, competncias nessa rea, por vias alternativas que compensam ou
substituem parcialmente os suportes normais do desenvolvimento.
No tratamento destas pessoas, o controlo adequado do meio para produzir
aprendizagens, actualmente o recurso essencial. (ngel Rivire, 1997)
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