Hospital Municipal Miguel Couto Centro de Terapia Intensiva Dr David Szpilman

VIA AREA BSICA E AVANADA Acesso, Permeabilizao e Cuidados

O acesso as vias areas tem prioridade sobre todos os outros aspectos da reanimao em quase todos os pacientes graves. Durante o exame primrio a avaliao das vias areas e respirao devem ser completadas em no mximo 15 segundos. O socorrista deve atuar imediatamente caso a via area se encontre obstruda, haja risco de broncoaspirao ou comprometimento respiratrio. As causas mais comuns de obstruo alta de vias areas na medicina pr-hospitalar so: queda da lngua sobre a parede posterior da faringe e corpos estranhos. Os indivduos inconscientes tm relaxamento da musculatura da hipofaringe que sustenta a lngua. O socorrista pode atuar com eficcia mesmo totalmente desprovida de equipamentos, atravs de simples manobras manuais. Indicaes de acesso as vias areas Permeabilizar Proteger contra broncoaspirao Ventilar Os mtodos de PERMEABILIZAO de via area so divididos em 3 grupos: 1. Manobras Manuais (inclui obstruo por corpo estranho) 2. Equipamentos Bsicos 3. Equipamentos Avanados

1. Manobras Manuais
1.1 - Inclinao da cabea com elevao do mento - a manobra mais eficaz. O socorrista coloca uma de suas mos na fronte da vtima e a utiliza para inclinar a cabea para trs, os dedos da outra mo so colocados no queixo da vtima e so utilizados para deslocar a mandbula para cima e frente. Esta manobra no deve ser utilizada na suspeita de leso cervical.

Hospital Municipal Miguel Couto Centro de Terapia Intensiva Dr David Szpilman

1.2 - Elevao da Mandbula - Indicada no caso de suspeita de leso cervical (embora existam trabalhos mostrando ser semelhante a manobra anterior). O socorrista se posiciona atrs da vtima ou ao seu lado, mantendo a imobilizao da cabea/pescoo, utiliza os 4o e 5o dedos de suas mos para deslocar a mandbula para cima e com os polegares mantm a boca do paciente aberta. So necessrios dois socorristas para ventilao simultnea da vtima. 1.3 - Abertura da Boca Somente em vtima inconsciente. Colocar o polegar nos incisivos superiores da vtima e o indicador nos inferiores. Fazer um movimento de abertura em tesoura com estes dois dedos. Nunca usar em pacientes agitados, devido ao risco de ser mordido.

1.4 - Posio lateral de segurana - Impede a queda da lngua e permite que vmito, sangue e secrees saiam pela boca sem obstruir as vias areas. Indicada quando o socorrista tem vrias vtimas de uma vez.

Ajoelhe-se prximo a vtima do mesmo lado para qual vai vir-la. Estenda o brao do paciente perpendicular ao corpo. Pegue a mo contralateral do paciente e coloque a palma de sua mo sob a dele pressionando levemente o rosto. Segure pela regio posterior ao joelho com a outra mo e puxe para o seu lado.

Hospital Municipal Miguel Couto Centro de Terapia Intensiva Dr David Szpilman

1.5 - Obstruo de vias areas por corpo estranho (detalhes em Suporte Bsico de Vida) 1.5.1. Obstruo completa Grave dificuldade respiratria, cianose, incapacidade de tossir, respirar e falar.

Conduta: Manobra de Heimlich e varredura digital da orofaringe Vtimas conscientes Vtimas inconscientes

1.5.2. Obstruo incompleta Capacidade de emitir sons (tossir ou falar).

RETIRADA SOBRE VISUALIZAO DIRETA POR LARINGOSCOPIA

2. Equipamentos bsicos de permeabilizao de vias areas

Sua utilizao permite manter as vias reas permeveis, reduo o trabalho do socorrista e liberando suas mos para outras tarefas essenciais.

Hospital Municipal Miguel Couto Centro de Terapia Intensiva Dr David Szpilman

2.1 - Cnulas Orofarngeas - de plstico ou borracha, sua funo evitar a queda da lngua sobre a parede posterior da faringe e permitir a aspirao. A Guedel a mais empregada. S deve ser utilizada em pacientes inconscientes e com ausncia de reflexo de proteo da via area. A cnula deve ser adequada as dimenses da vtima, comparando a distncia entre a comissura labial e o ngulo da mandbula. Deve ser introduzida com o lado cncavo para cima e efetuada rotao de 180 quando a extremidade distal atingir o palato mole.

2.2 - Cnula Nasofarngea - Consiste em um tubo macio com 15 cm de comprimento de borracha ou plstico. Est indicado em pacientes com trismo. O tamanho ideal deve ir do ngulo da mandbula a narina. introduzido pela narina, aps ser lubrificado com gelia anestsica. Est contra-indicado em pacientes com trauma facial ou crnio.

2.3 - Aspirao das vias areas - Tem como finalidade a remoo de sangue, vmito e de outros materiais. O vcuo pode ser criado com gs comprimido (O2 ou ar), eltrico ou manualmente e os dispositivos utilizados podem ser rgidos ou flexveis. Os rgidos so mais teis para aspirao de matria particulada sendo os melhores para urgncias. Os flexveis so os cateteres de aspirao. rgido

Hospital Municipal Miguel Couto Centro de Terapia Intensiva Dr David Szpilman

Tcnica Monitore o paciente com ECG e oxmetro de pulso e pr-oxigene com mscara e bolsa com a maior frao inspirada de oxignio (FiO2) possvel. Efetue a limpeza manual da orofaringe. Utilizando tcnica estril introduza o dispositivo de suco sem aspirar e somente aspire na retirada com movimentos rotatrios. O procedimento no deve durar mais de 10 segundos. Antes de repetir o paciente deve ser novamente oxigenado.

Complicaes A mais comum a hipoxemia pela interrupo da ventilao, mas pode causar arritmias cardacas ou mesmo PCR por estimulo vagal.

3. Equipamentos Avanados de permeabilizao de vias areas

Toda permeabilizao de vias areas avanada em emergncia parte to pr-suposto que o paciente esta com estomago cheio, seguindo ento 2 modelos: Seqncia Rpida = Pr-Oxigenao + Hipntico/analgsico + Relaxante + Entubao. Paciente Acordado (Muito difcil) = Pr-Oxigenao + sedao leve varivel + Entubao (esta muito difcil e raramente escolhida).

3.1 - Combitube
Permite o acesso as vias areas e a ventilao sem a necessidade de intubao. O Combitubo representa um aperfeioamento do antigo obturador de esfago porem agora em desuso pelo uso mais freqente da LMA. O Combitubo possui duas luzes e dois balonetes. A primeira luz funciona como um obturador de esfago terminado em orifcios laterais acima de um balonete situado no tero superior do Combitubo. Os orifcios laterais permitem que o paciente seja ventilado quando o tubo est introduzido no esfago. O balonete superior se destina a evitar o escapamento de ar pela orofaringe quando o tubo posicionado no esfago. A segunda luz funciona como um conduto de ar para os pulmes caso o tubo seja introduzido na traquia, termina na extremidade distal do Combitubo. O balonete inferior pode ser utilizado para vedar o esfago ou a traquia dependo da posio obtida pelo tubo

Hospital Municipal Miguel Couto Centro de Terapia Intensiva Dr David Szpilman

Indicaes

Manuteno das vias areas e ventilao de pacientes arreativos e com respirao deficiente.

Vantagens equipamento permite que profissionais de sade no mdicos ventilem o paciente atravs de bolsa com eficcia utilizando apenas uma das mos. Protege a via area do paciente da broncoaspirao macia. Segurana e facilidade da introduo do aparelho que efetuada por tcnica cega sem necessidade de laringoscopia. Ausncia de manipulao da coluna cervical. Permite a ventilao no importando se o tubo introduzido no esfago ou na traquia. Desvantagens S pode ser utlizado em pacientes completamente arreativos. Tcnica Efetuar trao da mandbula para frente mantendo a cabea e pescoo do paciente estabilizado em posio neutra. Introduzir o tubo s cegas at a marcao. Insuflar os dois balonetes com o volume de ar determinados nas instrues do fabricante. Ventilar primeiro atravs da luz esofageana, pois o tubo geralmente se direciona para o esfago. Verificar se ocorre expanso torcica durante a ventilao com ausncia de rudos gstricos. Caso haja expanso torcica continuar ventilando o paciente por esta luz. Tentar a ventilao pela luz traqueal caso haja ausncia de expanso torcica e presena de rudos abdominais com a ventilao pela luz esofageana.

Hospital Municipal Miguel Couto Centro de Terapia Intensiva Dr David Szpilman

3.2 Mscara Larngea (ML, ou LMA)

A Mscara Larngea (ML) um dispositivo supragltico das vias areas dispensando o uso de laringoscpio. Corretamente posicionada, a face convexa posterior da ML estar em contato com a parede da faringe e a anterior sobreposta s estruturas supraglticas (laringe), de forma a permitir a ventilao. Sua ponta se aloja sobre o esfncter esofagiano superior. Existem nas formas reutilizvel e descartvel. Indicaes para o uso da ML PCR, Apnia e Insuficincia respiratria, Depresso do sensrio com perda da capacidade de proteger a via area, e Indicao de ventilao sob presso positiva por poucas horas (cirurgias eletivas) No Suporte Bsico da Vida (BLS) em adultos, a ML recomendada como uma alternativa ao sistema bolsa-vlvula-mscara facial e considerada a primeira escolha para assegurar via area para reanimadores que no esto treinados para intubao traqueal. No Suporte Avanado da Vida em adultos (ACLS), a ML recomendada como um dispositivo Classe IIb, definida como interveno aceitvel e possivelmente til, sendo uma indicao nos casos de intubao traqueal difcil. No Suporte Avanado da Vida em Pediatria (PALS), a ML classificada como um dispositivo de classe indeterminada, definido como interveno pode ser recomendada, mas trabalhos precisam ser feitos para ter uma classe definitiva. Portanto, na parada cardio-respiratria e na Reanimao Neonatal, a ML uma alternativa importante na situao no intubo, no ventilo. Via area difcil

Escolha o tamanho correto da ML para o paciente N. 3 - crianas / adolescentes de 30 a 50 Kg N. 4 - adultos de 50 a 70 Kg (geralmente mulheres / homens menor porte) N. 5 - adultos de 70 a 100 Kg (geralmente homens / idosos ausncia de dentes)

Hospital Municipal Miguel Couto Centro de Terapia Intensiva Dr David Szpilman

Tcnica de Preparao do material Verifique a transparncia do tubo, a integridade do manguito pneumtico e teste a vlvula de reteno. Caso a ML apresente vazamento e no se mantenha desinflada, no a utilize. Desinfle totalmente o manguito da ML contra uma superfcie plana, mantendo suas bordas lisas e com formato uniforme (cuidado para no formar dobras).

Lubrifique a face posterior da ML a fim de facilitar seu deslizar contra o palato e a curvatura posterior da faringe. Tenha a mo Lubrificante Acesso venoso disponvel opiceo, bloqueadores neuromusculares e medicaes para RCP Monitorao: oxmetro de pulso, cardioscpio e capngrafo(se possivel). Cadaro de fixao da ML

Luvas e culos de proteo Fonte de Oxignio de ventilao e adaptador para ML Aspirador de secrees + cnulas Seringas de 10 e 20 ml Frceps de Magill

Bolsa de ventilao com reservatrio + mscara Sedativos,

Tcnica de sedao, analgesia e relaxamento muscular do paciente Para um correto e tranqilo procedimento o paciente dever estar relaxado. E para estar relaxado e evitar traumas e descargas simpticas desnecessrias, o paciente dever estar dormindo e sem sentir dor. Se ainda sim o paciente demonstrar no estar relaxado, haver necessidade de bloqueio neuro-muscular rpido. Existem diversas drogas e combinaes delas que possuem esta finalidade. Citaremos apenas os esquemas mais utilizados: Analgesia - Opiides (morfina 2 a 4 mg {ampola com 10mg/ml } ou fentanil 100 a 250 g {fraco com 50g/ml} e lidocana 1,0 a 1,5 mg/kg 2 minutos antes da induo em casos onde esta no esteja contra-

Hospital Municipal Miguel Couto Centro de Terapia Intensiva Dr David Szpilman

indicada, podem reduzir significativamente a dor, alm de minimizar reaes reflexas indesejveis passagem do TOT e aumento indesejveis da PIC. Sedao (hipnose): O Propofol (dose de 2,0 a 3,0 mg/kg IV, soluo de 10mg/ml) o agente indutor endovenoso de preferncia, j que capaz de produzir rapidamente hipnose, atenuar os reflexos larngeos e levar a um relaxamento mandibular adequado passagem do TOT ou ML e tem efeito fugaz. O Midazolan (2 a 10 mg IV {ampola = 5mg/ml}) tambm muito utilizado. Bloqueador neuro-muscular: A droga mais utilizada a Succinilcolina (Quelicin) na dose de 0,5 a 1mg/kg, at um total de 30mg. Doses repetidas podem ser feitas se necessrio at um total de 150mg. A succinilcolina foi introduzida em 1951 e, a despeito de seus para-efeitos (Sndrome da Hipertermia Maligna, hipercalemia fatal, choque anafiltico) continua sendo a mais empregada em emergncias mdicas por possuir efeito rpido e fugaz. Ampolas com 5ml/100mgr. contra-indicado em situaes de hipercalemia. Contra-indicaes ao uso de frmacos - Entubao difcil, inexperincia / falta de opo, compresso vias areas e instabilidade hemodinmica. Tcnica de insero da ML Posicione o paciente como para uma intubao traqueal (pequeno coxim sob a cabea). Com a mo esquerda segure a cabea estendendo o pescoo e segure a ML como uma caneta com a mo direita mantendo o dedo indicador na juno do manguito e o tubo. Observe uma linha preta ao longo do tubo no lado posterior (convexo) da ML que aponta sempre em direo ao nariz do paciente. Mantenha a cabea com uma mo, enquanto que com a outra, inicie a passagem da ML, com sua abertura dirigida para frente e o dorso aplanado contra os dentes incisivos do paciente. A ML deve ser introduzida com a ponta pressionando o plato duro, de forma que, sua progresso para a hipofaringe, se faa deslizando contra o palato duro. Antes de prosseguir verifique se a ponta da mscara no est dobrada. Nesta fase, a ML dever estar quase paralela em relao ao paciente. Com o dedo indicador ainda mantendo presso contra o palato, empurre a ML para baixo, de preferncia em um nico movimento rpido e confiante o mais profundamente possvel na hipofaringe.

Hospital Municipal Miguel Couto Centro de Terapia Intensiva Dr David Szpilman

Em seguida, com a ML em posio (use a mo livre para segurar o tubo), simultaneamente, retire o dedo indicador de dentro da cavidade oral do paciente e, ao mesmo tempo, introduza ainda mais a ML, at que se sinta uma resistncia elstica. Neste ponto, a ML dever estar corretamente posicionada, com seu extremo pressionando o esfncter esofgico superior.

O manguito deve ser inflado com o volume recomendado para cada tamanho

N. 3 - 20 ml N. 4 - 30 ml N. 5 - 40 ml Durante este enchimento, normal se observar um retrocesso de 1 a 1,5 cm do tubo devido ao acomodamento do coxim sobre as estruturas supra-glticas. Este um dos sinais que a ML est adequadamente posicionada.

Conecte a bolsa inflvel ML e assista gentilmente a ventilao com presso traqueal baixa observando a expanso torcica e ausculta pulmonar, para se ter certeza do correto posicionamento da ML.

Fixe o tubo da mascara larngea - um protetor anti-mordedura feito com um pequeno rolo de gaze deve ser colocado entre os dentes e lateralmente ML, de forma a evitar que o paciente morda o tubo da ML, o que poderia causar obstruo respiratria.

Hospital Municipal Miguel Couto Centro de Terapia Intensiva Dr David Szpilman

Cuidados A ML no previne regurgitao ou aspirao, portanto seu uso deve ser restrito a situaes de urgncia ou pacientes cirrgicos que fizeram jejum. Ao contrrio da intubao traqueal, com o uso da ML a glote no mantida aberta artificialmente, portanto nveis superficiais de anestesia podem levar a um laringoespasmo. Caso ocorram, aumente o relaxamento muscular. Em caso de dvida ou dificuldade quanto ventilao do paciente ter sempre mo material de intubao traqueal. Restries ao uso da ML Pacientes com maior risco de regurgitarem: Baixa complacncia pulmonar ou alta resistncia ventilao (fibrose, DPOC, obesidade mrbida, broncoespasmo, edema pulmonar, trauma torcico, etc.); Restrio da abertura da boca, com distncia inter-incisivos menor que 2 cm, Patologias farngeas Obstruo ventilatria abaixo ou na laringe Ventilao pulmonar seletiva;

3.3 - Intubao Traqueal

o mtodo definitivo e de escolha para assegurar ventilao pulmonar adequada sem distenso gstrica ou risco de broncoaspirao. O tempo da manobra no deve ultrapassar 15 a 30 segundos e deve ser sempre precedido por oxigenao e ventilao do paciente com uso de mscara. Indicaes de intubao endotraqueal: PCR, Apnia, Insuficincia respiratria, Depresso do sensrio com perda da capacidade de proteger a via area, e Indicao de ventilao sob presso positiva. Vantagens Controle definitivo da via area Complicaes imediatas possveis Perda da habilidade se no for praticada

Hospital Municipal Miguel Couto Centro de Terapia Intensiva Dr David Szpilman

Reduzir a incidncia de aspirao pulmonar No causa distenso gstrica durante a ventilao Possibilitar a ventilao sob presso positiva Permite a toalete brnquica Administrao de medicamentos

Colocao errada do tubo no esfago com m ventilao e induo de vomito. Vmitos. Aumento hipoxemia procedimento da e presso arritmias intracraniana, durante o

EQUIPAMENTOS PARA INTUBAO (obrigatrios antes do procedimento) Fonte de Oxignio de ventilao e adaptador para acoplar ao TOT. Aspirador de secrees + cnulas Cabo de laringoscpio com baterias testadas. 4) testadas. Seringas de 10 ml Estilete guia malevel Luvas e culos de proteo Frceps de Magill Tubos endotraqueais de vrios tamanhos Spray anestsico (orofaringe) Gelia de lidocana (Peri cuff) Sedativos, Monitorizao: opiceo, oxmetro bloqueadores de pulso, Bolsa de ventilao com reservatrio + mscara Tiras de fixao de tubo

Lminas laringoscpio de vrios tamanhos (0 a Acesso venoso disponivel neuromusculares e medicaes para RCP cardioscpio e capngrafo(se possivel).

Estes devem estar separados em bolsa prpria em local de fcil acesso, sempre pr-testados e disponveis. Tcnica de sedao, analgesia e relaxamento muscular do paciente Para um correto e tranqilo procedimento o paciente dever estar relaxado. E para estar relaxado e evitar traumas e descargas simpticas desnecessrias, o paciente dever estar dormindo e sem sentir dor. Se ainda sim o paciente demonstrar no estar relaxado, haver necessidade de bloqueio neuro-muscular rpido. Existem diversas drogas e combinaes delas que possuem esta finalidade. Citaremos apenas os esquemas mais utilizados: Analgesia - Opiides (morfina 2 a 4 mg ou fentanil 100 a 250 g) e lidocana 1,0 a 1,5 mg/kg 2 minutos antes da induo em casos onde esta no esteja contra-indicada, podem reduzir significativamente a dor, alm de minimizar reaes reflexas indesejveis passagem do TOT e aumento indesejveis da PIC. Sedao (hipnose): O Propofol (dose de 2,0 a 3,0 mg/kg IV, soluo de 10mg/ml) o agente indutor endovenoso de preferncia, j que capaz de produzir rapidamente hipnose, atenuar os reflexos

Hospital Municipal Miguel Couto Centro de Terapia Intensiva Dr David Szpilman

larngeos e levar a um relaxamento mandibular adequado passagem do TOT ou ML e tem efeito fugaz. O Midazolan (2 a 10 mg IV {ampola = 5mg/ml}) tambm muito utilizado. Bloqueador neuro-muscular: A droga mais utilizada a Succinilcolina (Quelicin) na dose de 0,5 a 1mg/kg, at um total de 30mg. Doses repetidas podem ser feitas se necessrio at um total de 150mg. A succinilcolina foi introduzida em 1951 e, a despeito de seus para-efeitos (Sndrome da Hipertermia Maligna, hipercalemia fatal, choque anafiltico) continua sendo a mais empregada em emergncias mdicas por possuir efeito rpido e fugaz. Ampolas com 5ml/100mgr. contra-indicado em situaes de hipercalemia. TCNICAS DE INTUBAO ENDOTRAQUEAL A escolha da tcnica varia com o quadro clnico, condies da vtima e experincia do socorrista. 1. Orotraqueal sob laringoscopia 2. Digital 3. Nasotraqueal cega. 4. Transiluminao INTUBAO OROTRAQUEAL COM LARINGOSCOPIA Em geral a tcnica de escolha, pois rpida, segura e permite o emprego de um tubo mais calibroso. A intubao tctil e a transiluminao, podem ser utilizados como opo em alguns pacientes com leso cervical, na impossibilidade de visualizao das cordas vocais ou em posies que impeam a laringoscopia. Achados associados intubao difcil Pescoo curto - distncia tiromental menor que 6 cm Abertura da boca limitada < 4 cm Protruso de incisores Extenso limitada do pescoo Obesidade Malanpatti

Hospital Municipal Miguel Couto Centro de Terapia Intensiva Dr David Szpilman

Dentes em mal estado Mento curto (barba / bigode) Faringite / Epiglotite / Neoplasias / Trismo / Radioterapia

Seleo do tubo Os tubos endotraqueais esto disponveis em dimetros internos de 2,5 a 9,0 mm (variveis a cada 0,5 mm). A escolha de um tubo com o tamanho apropriado de grande importncia. O emprego de um tubo muito fino aumenta o trabalho de respirao e pode levar a insuficincia respiratria, alm de dificultar a toalete brnquica, j um tubo muito calibroso pode causar dano a laringe. Em geral quanto maior o paciente maior o tubo a ser utilizado. Dimetro de tubos endotraqueais (adultos) Homens - 7,5 a 9,5 Mulheres - 7,0 a 8,5

Tcnica: Separar e conferir todo material necessrio descrito.. Monitorar o paciente com cardioscpio, oxmetro de pulso e capngrafo. Escolher tubo, lmina de laringoscpio de tamanho apropriado e testar luz. Testar balonete do tubo e deixar o tubo inserido no seu prprio conector na forma de um crculo dentro de sua embalagem em bandeja do seu lado direito do mdico. Leito em posio reta, mdico por trs do paciente, posicionar a cabea do paciente sob um coxim fino (+/- 8cm) elevando o queixo (posio de farejar).

Hospital Municipal Miguel Couto Centro de Terapia Intensiva Dr David Szpilman

Fazer sedao, analgesia e relaxamento muscular conforme necessidade. Manter ventilao e oxigenao com a maior FiO2 possvel utilizando bolsa + mscara. Efetuar se necessrio a suco e limpeza da orofaringe sempre que for necessrio. Quando perceber o relaxamento, conferir a SaTO2p > 92% e parar ventilaes. Segurar o laringoscpio com a mo esquerda e abrir a boca do paciente utilizando a mo direita.

Em caso de trauma outro socorrista posicionado abaixo da linha dos ombros da vtima mantm o alinhamento da cabea.

Hospital Municipal Miguel Couto Centro de Terapia Intensiva Dr David Szpilman

Introduzir a lmina do laringoscpio pelo lado direito da boca do paciente, rebater a lngua para o lado esquerdo enquanto insere a lmina do laringoscpio lentamente identificando as estruturas at visualizar a epiglote cada. o Com lmina curva dirigi-la para valcula (entre a lngua e a epiglote) e elev-la sem utilizar os dentes como fulcro, at visualizar as cordas vocais. o Com lmina reta suspender a epiglote e visualizar as cordas vocais.

A fora no cabo do laringoscpio deve ser direcionada para cima e no como alavanca.

Hospital Municipal Miguel Couto Centro de Terapia Intensiva Dr David Szpilman

INCORRETO = Alavanca
Introduzir o tubo entre as cordas vocais at que esteja dentro da traquia, guiar-se pelas marcaes laterais do tubo em relao aos lbios (21 a 23 cm). Caso o tubo esteja desviando-se para o esfago, utilize um estilete guia no tubo com um formato em C sem ultrapassar sua extremidade distal. A durao mxima do procedimento deve ser inferior a 30 segundos ou guiado pela oximetria. Remover o laringoscpio, fixando o tubo entre o polegar e o indicador Ventilar atravs do tubo Auscultar trax (4 pontos) e epigstrio(1 ponto), verificar se possvel a capnografia (no caso de esfago zero). Insuflar o cuff at no haver escape areo durante a ventilao (+- 15 ml). Fixar o tubo com fita e colocar um protetor de gaze ou cnula de Guedell para evitar mordedura do tubo. Verificao da posio do tubo Deve ser efetuada com ausculta torcica (4 pontos) e do epigstrio (1 ponto) durante ventilao, observando a expansibilidade torcica bilateral e condensao de vapor no tubo. A ausncia de CO2 na capnografia indica que o tubo est posicionado no esfago, exceto nos pacientes em PCR. A capnografia quantitativa (presso parcial do dixido de carbono exalado, PETCO2) com forma de onda recomendada para a confirmao e a monitorao do posicionamento do tubo endotraqueal e a qualidade da RCP. Como o sangue deve circular pelos pulmes para que o CO2 seja exalado e medido, a capnografia tambm serve de monitor fisiolgico da eficcia das compresses torcicas e para detectar o RCE. Compresses torcicas ineficazes (devido ao paciente ou ao desempenho do socorrista) esto

Hospital Municipal Miguel Couto Centro de Terapia Intensiva Dr David Szpilman

associadas a um baixo PETCO2. Dbito cardaco insuficiente ou nova PCR no paciente com RCE tambm causam reduo no PETCO2. Por outro lado, o RCE pode causar um aumento abrupto no PETCO2.
Momento da aferio Antes da entubao (ou com TOT no esfago) Aps entubao em RCP Ps-RCP bem sucedida Valores da capnografia Prximo a zero Em torno de 12mmhg Em torno de 40mmhg

COMPLICAES DA INTUBAO e TOT Intubao Esofagiana Falha na Intubao Broncoaspirao Hipoxemia Leso da Glote Perfurao de Esfago Arritmias Cardacas Intubao Seletiva Isquemia de Traquia Trauma Oral Traumatismo Dentrio Leso de Tonsila

Extubao hora de desmame ou troca de TOT Aspire o TOT e a orofaringe Desinsufle o cuff e certifique-se que haja vazamentos de ar. Se no houver vazamentos existe edema de glote ou traquia ao redor do tubo, cuidado! Corte o cadaro que prende o TOT. Retire o TOT todo. Aspire orofaringe novamente.

3.4 - Manuseio cirrgico de vias areas

Indicado em emergncias quando no se tem acesso as vias areas por meio de intubao endotraqueal. 3.4.1 Cricotireoidotomia - Opo cirrgica empregada quando os outros mtodos de acesso a via area falham ou esto contra-indicados. Indicaes: traumatismos faciais graves, leses de coluna cervical e obstruo supra gltica completa de vias areas. Est contra-indicada em pacientes com menos de 6 anos de idade. Tcnica: O procedimento pode ser executado por um s socorrista. Se as condies clnicas do paciente permitir, esterilize a rea do procedimento e infiltre com anestsico local.

Hospital Municipal Miguel Couto Centro de Terapia Intensiva Dr David Szpilman

Com sua mo no dominante localize com o dedo indicador a regio central inferior da cartilagem tiride, uma depresso. Incisar a pele com bisturi no sentido vertical logo abaixo da cartilagem tiride sobre a membrana cricotireoidea. Localize a membrana com seu dedo indicador. Com o mesmo bisturi faa uma inciso horizontal na cartilagem cricide e abra-a com uma pina Kelly em posio vertical. Insira uma cnula TQT ou um TOT nmero 7 na abertura da pina Kelly e gire-a em posio vertical e complete a insero do tubo com direo caudal e infle o cuff com 10 a 15 ml.

Complicaes: hemorragia, falso trajeto e enfisema subcutneo. 3.4.2 - Traqueostomia Procedimento de difcil execuo e lento, que exige um socorrista com treinamento cirrgico avanado. Raramente indicado no mbito da emergncia sem planejamento. 1. Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, Chameides L, Schexnayder SM, Hemphill R, Samson RA, Kattwinkel J, Berg RA, Bhanji F, Cave DM, Jauch EC, Kudenchuk PJ, Neumar RW, Peberdy MA, Perlman JM, Sinz E, Travers AH, Berg MD, Billi JE, Eigel B, Hickey RW, Kleinman ME, Link MS, Morrison LJ, OConnor RE, Shuster M, Callaway CW, Cucchiara B, Ferguson JD, Rea TD, Vanden Hoek TL. Part 1: executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(suppl 3): S640S656.