Anda di halaman 1dari 9

PATHWAYS

Trauma kepala Cedera jaringan Otak setempat Kerusakan setempat

Cedera menyeluruh

Trauma jaringan, luka terbuka

Kekuatan diserap sepanjang jar. otak Resiko tinggi infeksi

Sawar darah otak rusak Vasolidator pemb. darah & edema (Ketidakseimbangan CES & CIS) Mobilisasi sel ke darah edema Peningkatan TIK Hipoksia Iskemi jar otak Nekrosis jar otak Defisit neurolosis Gang. Syaraf vagal Penurunan fungsi kontraksi otot polos lambung Penurunan kemamp. Absorsi makanan Nausea Vornitus Makanan tdk tercerna Gang fungsi medulla oblongata Gangguan fungsi otot respirasi Perububahan frekuensi RR CO2 meningkat PH menurun

Perubahan perfusi jaringan serebral

Peningkatan pfusi jar. otak Penurunan tingkat kesadaran Gang. Pemenuhan kebutuhan ADL Kerusakan persepsi & kognitif Kerusakan mobilitas Perub Persepsi sensorik

Resti pola nafas tdk efektif Resti cedera sekunder

Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Resiko defisit cairan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN CIDERA KEPALA


No Diagnosa Keperawatan Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah oleh SOL, edema serebral, Penurunan TD sistemik. Ditandai dengan : Ds: Do: Perubahan tingkat kesadaran kehilangan memori Perubahan respon motorik/sensorik Perubahan tanda vital Gelisah Tujuan Intervensi Tentukan factor-faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu atau yang menyebabkan koma dan potensial peningkatan TIK Pantau status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar (GCS) Rasional Menentukan pilihan intervensi

Kriteria Evaluasi: Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi dan fungsi motorik/sensorik Tanda vital stabil Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

Evaluasi kemampuan membuka mata, spontan atau membuka hanya jika diberi rangsangan nyeri atau tetap tertutup Kaji respon verbal; catat apakah pasien sadar, orientasi terhadap orang, tempat, & waktu Kaji respn motorik terhadap perintah yang sederhana, gerakan yang bertujuan, dan yang tidak bertujuan. Catat gerakan anggota tubuh dan catat sisi kiri dan kanan secara terpisah Pantau TD, catat adanya hipertensi sistolik secara terus menerus dan tekanan nadi yang semakin berat, observasi terhadap hipertensi pada pasien yang mengalami trauma multiple

Mengkaji adanya kecendrungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dlm menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP Menentukan tingkat kesadaran Mengukur kesesuaian dalam berbicara dan menunjukkan tingkat kesadaran Mengukur kesadaran secara keseluruhan dan kemampuan untuk berespon pada rangsangan eksternal dan merupakan petunjuk keadaan kesadaran terbaik pada pasien yang matanya tertutup sebagai akibat dari trauma atau pasien yang afasia. Normalnya, autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan pada saat ada fluktuasi TD sistemik. Peningkatan TD sistemik yang diikuti penurunan TD diastolic merupakan tanda peningkatan TIK jika diikuti oleh penurunan tingkat kesadaran Perubahan pada ritme dan disritmia dapat timbul mencerminkan adanya

Frekuensi jantung, catat adanya bradikardi, takikardi, atau disritmia lainnya.

Pantau pernafasan Evaluasi keadaan pupil Kaji perubahan pola penglihatan Kaji letak/gerakan mata, catat apakah pada posisi tengah atau ada deviasi pada salah satu sisi atau kebawah Catat ada/tidaknya reflek-reflek tertentu

depresi/trauma pada batang otak pd pasien yg tdk mpy kelainan jantung sebelumnya Nafas yg tidak teratur dpt menunjukkan lokasi adanya gngguan serebral/peningkatan TIK Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotorius (III) dan berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik Gangguan penglihatan dapat diakibatkan oleh kerusakan mikroskopik pada otak, mempunyai konsekuensi thdp keamanan Posisi dan gerakan mata membantu menemukan lokasi area otak yang terlibat

Pantau suhu dan atur suhu lingkungan sesuai indikasi Pantau pemasukan dan pengeluaran. Ukur BB sesuai indikasi. Catat turgor kulit dan mambran mukosa Pertahankan kepala/leher pada posisi tengah atau pada posisi netral. Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan Bantu pasien untuk menghindari atau membatasi batuk, muntah, pengeluaran feses yang dipaksakan atau mengejan

Penurunan reflek menandakan adanya kerusakan pada tingkat otak tengah atau batang otakdan sangat berpengaruh langsung terhadap keamanan pasien Demam dapat mencerminkan kerusakan pada hipotalamus Bermanfaat sebagai indicator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan Kepala yang miring pada salah satu sisi menekan vena jugularis dan menghambat aliran darah vena yg akan meningkatkan TIK Memberikan efek ketenangan, menurunkan reaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk mempertahankan atau menurunkan TIK Aktifitas ini akan meningkatkan tekanan intra thorak dan intra abdomen yang dapat meningkatkan TIK

Perhatikan adanya gelisah yang meningkat, peningkatan keluhan dan tingkahlaku yang tidak sesuai Palpasi kemungkinan adanya distensi kandung kemih Observasi adanya aktivitas kejang dan lindungi pasien dari cidera Kaji adanya peningkatan rigiditas, renggangan, meningkatnya kegelisahan serangan kejang Tinggikan kepala pasien 15-45 sesuai indikasi yang dapat ditoleransi Batasi pemberian cairan sesuai indikasi Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi Berikan obat sesuai indikasi: - Diuretik : manitol

Petunjuk non verbal ini mengindikasikan adanya peningkatan TIK Dapat menjadi pemicu respon otonom yang berpotensi untuk meningkatkan TIK Kejang dapat terjadi sebagai akibat dari iritasi serebral, hipoksia atau peningkatan TIK Merupakan indikasi dari iritasi meningeal yg dpt terjadi sehubungan dgn kerusakan durameter Meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan edema atau terjadinya peningkatan TIK Pembatasan cairan mungkin diperlukan untuk mengurangi edema serebral Menurunkan hipoksemia yang dapat meningkatkan vasodilatasi dan volume darah serebral yang miningkatkan TIK Diuretik dapat digunakan pada fase akut untuk menurunkan air dari sel otak, menurunkan edema otak dan TIK Menurunkan inflamasi yang kemudian menurunkan edema jaringan Perubahan dapat menandakan adanya komplikasi pulmonal atau menandakan lokasi otak Kemampuan membersihkan sekresi penting untuk pemeliharaan jalan nafas. Kehilangan reflek menelan atau batuk menandakan perlunya jalan nafas buatan atau intubasi Untuk memudahkan ekspansi paru dan

2 Risiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler, kerusakan persepsi/kognitif, obstruksi trakeobronkial. Kriteria Evaluasi: Pola nafas normal atau efektif Bebas sianosis AGD dalam batas normal

Steroid : Metil prednisolon

Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernafasan, catat ketidakteraturan pernafasan Catat kompetensi reflek menelan dan kemampuan pasien untuk melindungi jalan nafas Angkat kepala tempat tidur sesuai aturan,

posisi miring sesuai indikasi Anjurkan pasien untuk melakukan nafas dalam yang efektif jika pasien sadar Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati jangan lebih dari 10-15 dtk

menurunkan adanya kemungkinan adanya lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas Mencegah atau menurunkan atelektasis Penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma atau tidak dapat membersihkan jalan nafasnya sendiri. Penghisapan tanpa ekstra hati-hati dapat meningkatkan hipoksia Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru Dapat meningkatkan gangguan atau komplikasi pernafasan Menentukan kecukupan pernafasan, keseimbangan asam basa & kebutuhan akan th Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-tanda komplikasi Membantu pencegahan hipoksia Memobilisasikan dan membersihkan jalan nafas dan menurunkan resiko atelektasis Fungsi serebral bagian atas biasanya terpengaruh oleh adanya gngguan sirkulasi, 02 Informasi penting untuk keamanan pasien Pencatatan terhadap tingkah laku memberikan informasi yang diperlukan untuk perkembangan proses rehabilitasi Membantu melokalisasi daerah otak yang mengalami gangguan dan mengidentifikasi tanda perkembangan terhadap peningkatan fungsi neurologis Dapat membantu pasien untuk memunculkan komunikasi

Auskultasi suara nafas Pantau penggunaan obat-obat depresan pernafasan Pantau AGD Lakukan torak foto ulang Berikan oksigen Lakukan fisioterapi dada 3 Perubahan persepsi Kriteria Evaluasi: sensori berhubungan dengan perubahan Pertahankan tingkat resepsi sensori, kesadaran transmisi dan integrasi. Ditandai dengan : Ademonstarasikan DS: perubahan prilaku untuk DO: mengkonpensasi - Disorientasi terhadap defisit hasil waktu, tempat, orang - Perubahan dalam Adanya perubahan repon thd rangsang dalam kemampuan - Perubahan pola Pantau secara teratur perubahan orientasi, kemampuan bicara, dan proses piker Kaji kesadaran sensorik Observasi respon prilaku Catat adanya perubahan yang spesifik dalam hal kemampuan Bicara dengan suara yang lembut dan pelan serta sederhana

komunikasi Konsentrasi buruk Perubahan proses pikir Respon emosional berlebihan Perubahan dalam pola prilaku Distorsi auditorius dan visual Inkoordinasi motorik Perubahan dalam postur

Berikan stimulasi yang bermanfaat: verbal, penciuman , taktil dan pendengaran Berikan kesempatan yang lebih banyak untuk berkomunikasi dan melakukan aktifitas Gunakan penerangan siang atau malam hari Berikan keamanan kepada pasien Rujuk pada ahli fisioterapi, terapi okupasi, terapi wicara dan terapi kognitif

Untuk menstimulasi pasien koma dengan baik selama melatih kembali fungsi kognitifnya Menurunkan frustasi yang berhubungan dengan perubahan kemampuan atau pola respon yang memanjang Memberikan perasaan normal tentang pola perubahan waktu dan pola tidur dan bangun Gangguan kesimbangan dan penurunan sensori meningkatkan resiko terjadinya trauma pada pasien Pendekatan antar disiplin dapat menciptakan rencana penatalaksanaan yang didasarkan atas kemampuan tau ketidakmampuan secara individu dengan berfokus pada peningkatan evaluai

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


No 1. Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan Nyeri akut b/d Nyeri hilang atau berkurang Mandiri: gerakan fragmen yang dibuktikan dengan: - Pertahankan dengan tirah baring tulang, dan cidera pada jaringan - Mampu berpartisipasi - Evaluasi keluhan nyeri/ketidaknyamanan, dalam aktivitas/ tidur/ perhatikan lokasi dan karakteristik, istirahat termasuk intensitas (skala 0-10). Perhatikan petunjuk nyeri non verbal - Menunjukkan (perubahan pada tanda vital dan penggunaan emosi/perilaku) keterampilan relaksasi - Dorong pasien untuk mendiskusikan dan aktivitas teurapetik masalah sehubungan dengan cidera sesuai indikasi untuk - Jelaskan prosedur sebelum memulai situasi individual. - Beri obat sebelum perawatan aktivitas - Dorong menggunakan teknik management stress misalnya: relaksasi nafas dalam Rasional

- Menghilangkan nyeri dan mencegah kesalahan posisi tulang/tegangan jaringan yang cidera. - Mempengaruhi pilihan atau pengawasan keefektifan intervensi. Tingkat ansietas dapat mempengaruhi persepsi/reaksi terhadap nyeri.

- Membantu untuk menghilangkan ansietas. - Memungkinkan pasien untuk siap secara mental berpartisipasi dalam mengontrol tingkat ketidaknyamanan. - Meningkatkan relaksasi otot dan meningkatkan partisipasi. - Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol, dan dapat meningkatkan kemampuan koping dalam menejemen nyeri, yang mungkin menetap untuk periode lebih lama - Dapat menandakan terjadinya komplikasi: infeksi, iskemia jaringan, sindrom kompartemen

- Selidiki adanya keluhan nyeri yang tak biasa/tiba-tiba atau dalam, lokasi progresif/ buruk tidak hilang dengan analgesik Kolaborasi: - Berikan obat sesuai indikasi: narkotik dan analgesik non narkotik; NSAID injeksi cth: ketorolak (toradol)

- Diberikan untuk menurunkan nyeri dan/atau spasme otot.

2.

Kecemasan pengalaman operasi

b/d Klien mampu mengurangi pre kecemasan yang dibuktikan dengan: - Mampu mengungkapkan cara mengatasi cemas - Mampu menggunakan koping yang positif

- Bina hubungan saling percaya - Libatkan keluarga dalam mengurangi tingkat kecemasan klien - Jelaskan prosedur tindakan operasi yang akan dilakukan - Hargai pengetahuan klien tentang kondisi sakitnya - Bantu klien mengefektifkan sumber supportnya - Berikan reinforcement untuk menggunakan koping yang efektif misalnya dengan berdoa Inspeksi kulit untuk adanya iritasi atau robekan kontinuitas Instruksikan pasien untuk tidak menyebutkan sisi insersi Lakukan perawatan luka, observasi adanya tanda-tanda infeksi Lakukan tindakan dengan teknik aseptik Selidiki nyeri tiba-tiba/ keterbatasan gerakan dengan edema lokal. Awasi pemeriksaan laboratorium: terutama hemoglobin dan leukosit Berikan obat sesuai indikasi

Mempermudah dalam melakukan intervensi Dukungan keluarga sangat penting untuk klien Membantu klien dalam meningkatkan pengetahuan tentang status kesehatan dan meningkatkan kontrol kecemasan Klien merasa dihargai Dukungan akan memberikan keyakinan terhadap harapan untuk sembuh Penggunaan strategi adpatasi secara bertahap dapat membantu klien mengatasi kecemasan

3.

Resiko tinggi infeksi Infeksi tidak terjadi yang b/d trauma jaringan dibuktikan dengan: - Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu - Tidak terjadi tanda- tanda infeksi -

- Kemerahan, abarasi dapat menunjukkan adanya gejala infeksi - Meminimalkan kesempatan untuk kontaminasi - Mengetahui kondisi luka, bila ada tanda-tanda infeksi dapat segera diatasi - Membantu mencegah terjadinya infeksi - Dapat mengindikasikan terjadinya osteomelitis - Anemia dapat terjadi pada osteomilitis, leukositosis, biasanya dengan proses infeksi. - Antibiotik spectrum luas dapat digunakan secara profilaksis atau dapat ditujukan pada mikroorganisme tertentu

ANALISA DATA No Data Masalah Keperawatan 1. DS: Nyeri akut - Klien mengeluh nyeri pada luka di pelipis kiri - Skala nyeri 7 - Klien mengatakan tidak dapat tidur dengan nyenyak karena nyeri, nyeri dirasakan terusmenerus - Nyeri dirasakan seperti disayat (perih) - Durasi nyeri selama 4-5 menit - Nyeri dirasakan menjalar ke kepala sehingga menimbulkan sakit kepala - Klien mengurangi nyeri dengan memejamkan mata DO: - Klien tampak mengerutkan muka - Klien tampak menjaga area yang sakit - Terjadi penyempitan fokus, afek datar 2. DS: - Klien mengatakan takut dengan tindakan operasi DO: - Klien tampak gelisah - TD: 120/70 N: 100 x/ menit RR: 18 x/ menit S: 36,5 0C - Klien baru pertama kali dirawat di rumah sakit dan menjalani operasi 3. DS: Resiko tinggi infeksi - Klien mengeluh nyeri DO: - Terdapat luka laserasi di pelipis kiri karena kecelakaan - TD: 120/70 N: 100 x/ menit RR: 18 x/ menit S: 36,5 0C Kecemasan