ENCOPRESIS

INTRODUCCIN AL CONCEPTO La encopresis es una de las alteraciones donde se aprecia mejor el equilibrio entre lo psquico y lo fisiolgico, sin olvidar lo orgnico, por lo que en muchas ocasiones se precisa para su intervencin un equipo multidisciplinar. En general el trmino encopresis se utiliza para designar una pauta de defecacin inadecuada, consistente en que el nio evacua su intestino en lugares socialmente inapropiados (dficit en el control de la evacuacin intestinal)cuando ya tiene una edad suficiente para defecar en el sitio correcto (retrete) y no padece ninguna enfermedad orgnica que pueda explicarlo. Encontramos ciertas discrepancias entre la definicin de este trmino en diferentes autores en relacin a la edad de comienzo, el carcter voluntario o involuntario de la defecacin A pesar de estas discrepancias se observan ciertos puntos de consenso: descartar la presencia de factores orgnicos como causa primaria del trastorno y el carcter involuntario del problema. En concreto, el DSM-IV-TR define encopresis como un trastorno de eliminacin, cuya caracterstica esencial consiste en la evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados (por ejemplo, ropa o suelo) cuando el nio ha superado los 4 aos de edad o un nivel de desarrollo equivalente y su frecuencia ha de ser de un episodio al mes como mnimo durante un perodo continuado de 3 meses. Como criterio de exclusin, se establece que la incontinencia no debe ser consecuencia de una enfermedad mdica (diarrea crnica), ni ocasionada por la ingestin de alguna sustancia (laxantes). La prevalencia de la encopresis no es muy elevada, las publicaciones indican que oscila entre el 1,5 y el 5,7% (Levine, 1975) con mayor proporcin de varones (2,3%) que en mujeres (0,7%). Las fluctuaciones observadas pueden atribuirse a la discrepancia en la definicin de encopresis, a la edad y a la extraccin de muestras. Encopresis y trminos afines Las discrepancias quedan patentes en torno a este concepto por la amplia variedad de trminos utilizados para describirlo. Alguno de ellos son: Ensuciamiento (fecal soiling): Filtrado o trnsito involuntario de heces lquidas o semislidas en la ropa interior, normalmente ocasionado por el rebosamiento de heces almacenadas en el recto, reservando el trmino de encopresis para aquellos casos en que la deposiciones son de consistencia normal. (Clayden y Agnarsson 1991). Megacolon psicolgico: o megacolon funcional se ha utilizado como sinnimo de encopresis retentiva, asociada con estreimiento funcional y retencin que puede llegar a provocar un ensanchamiento del colon que conlleva una alteracin de su tono muscular, conocido como megacolon. Incontinencia fecal: Imposibilidad de reconocer cuando la ampolla rectal est llena, de discriminar el contenido fecal y de retener dicho contenido. La incontinencia hara referencia a que el sujeto no tiene control voluntario sobre la evacuacin intestinal y sera el resultado de una anomala, mdica o psicolgica, que interrumpira el proceso fisiolgico de la continencia.

Encopresis funcional: Hace referencia a la presencia de ciertas alteraciones en cuya etiologa no se pueden identificar causas orgnicas conocidas. Por tanto, encopresis no orgnica y encopresis funcional son trminos equiparables. Esta connotacin subraya la necesidad de realizar un diagnstico diferencial para la exclusin de otro tipo de alteraciones endocrinas o neurolgicas.

Tipos de encopresis Las diferentes clases se han organizado en funcin del inicio o curso del problema, adecuacin del entrenamiento recibido en la infancia y la presencia o ausencia de estreimiento. Las ms comunes son: Encopresis primaria (continua) y secundaria (discontinua): En el primer caso el nio no ha mostrado un control intestinal adecuado desde que naci y en el segundo caso la encopresis viene precedida por un periodo de continencia de al menos un ao. Estos trminos fueron popularizados por Anthony (1957), autor que tambin mencion que los nios con encopresis secundaria eran nios sobreprotegidos, inhibidos emocionalmente, con rasgos obsesivos, fuertes sentimientos de vergenza, culpa o ansiedad. En cambio sugera que los nios con encopresis primaria eran nios desatendidos, regresivos, desinhibidos emocionalmente, sin sentimientos de vergenza por la encopresis y procedentes generalmente de clases sociales menos favorecidas. Encopresis retentiva y no retentiva: La primera, se caracteriza por un ciclo de varios das de retencin, una expulsin dolorosa y otro periodo de retencin. A largo plazo, la retencin rectal crnica ocasiona que la pared rectal se distienda y se desensibilice frente a la presin, con prdida de la sensacin de la necesidad de defecar y la aparicin de un megacolon psicgeno. Las heces se acumulan e impactan y, finalmente, se defeca por rebosamiento. En este caso, el ensuciamiento se encuentra determinado en gran parte por alteraciones fisiolgicas que provocan estreimiento (trnsito intestinal ms lento, dilatacin del recto, prdida de tono muscular y distensin rectal). En la segunda, no existe evidencia de estreimiento, por lo que puede deberse a un entrenamiento inadecuado, a una reaccin fisiolgica ante el estrs ambiental o una forma de evidenciar conductas de oposicin ante las normas establecidas. Entre el 80 % y el 90 % (Loening-Baucke, 1993) de los nios encoprticos padecen encopresis retentiva. Muchos de estos nios suelen defecar a diario, pero la evacuacin es incompleta y suele manifestarse con dolores abdominales recurrentes. Encopresis con estreimiento e incontinencia por rebosamiento y encopresis sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento: Son las clasificaciones que realiza el DSM-IV (APA, 1994). En el segundo caso, los episodios de incontinencia son ms irregulares y en los dos tipos pueden ser de origen primario o secundario.

Diagnstico diferencial Es necesario descartar la presencia de cuadros orgnicos o la ingestin de ciertas sustancias que sean causa suficiente para explicar la incontinencia.

El ensuciamiento sin retencin fecal (encopresis no retentiva) puede estar provocado, por ejemplo, por ciertos trastornos del tracto gastrointestinal, como la colitis ulcerosa (la enfermedad de Crohn), disrafismo espinal oculto, la intolerancia a la lactosa o la insuficiencia pancretica. En otras ocasiones la incontinencia es una secuela de lesiones posquirrgicas ocasionadas en los msculos esfintricos. Prcticamente la totalidad de los nios con encopresis retentiva padecen estreimiento de origen funcional. El estreimiento de origen orgnico es poco frecuente y puede estar ocasionada por algn trastorno de tipo anatmico (localizacin anterior del ano, estenosis anal, ano imperforado, fstula anal); neurolgico (enfermedad de Hirschsprung) enfermedad que se caracteriza por la ausencia de clulas ganglionares del plexo mientrico en un determinado segmento del colon y como consecuencia no se producen los reflejos de la defecacin-, mielomeningocele la forma ms grave de espina bfida-, parlisis cerebral, sndrome pseudoobstructivo fallo progresivo de la motilidad intestinal que incluyen dolor abdominal intenso, estreimiento grave con megacolon, vmitos, diarrea y distensin abdominal-, metablico o endocrino (hipotiroidismo, acidosis renal, diabetes, hipercalcemia) o farmacolgico (metilfenidato, fenitona, imapramina, analgsicos con codena, abuso de laxantes). Problemas asociados y rasgos clnicos de la encopresis A diferencia de la enuresis, es muy raro que la encopresis ocurra de forma aislada sin ir acompaada de otros problemas psicolgicos, que pueden ser previos, secundarios o concomitantes. El DSM-IV (APA, 1994) seala que el nio encoprtico puede sentirse avergonzado y evitar ciertas situaciones de interaccin, la importancia de esta evitacin social depender de la autoestima del nio, del comportamiento de los iguales y del rechazo o castigo empleado. Cuando la incontinencia es deliberada (situacin muy poco frecuente) se pueden observar algunos rasgos del trastorno de negativista desafiante o del trastorno disocial. Conflictos familiares de inters clnico se han detectado en el 82% de las familias de nios encoprticos (Lamb y Homer 1993). El mayor impacto pues ser el hecho de que el nio pueda sentirse ridiculizado, avergonzado y culpabilizado por una situacin sobre la que tiene escaso o ningn control. Bellman (1966) indicaba que el perfil clnico de los encoprticos, es que son nios ms propensos a exhibir reacciones de ansiedad, baja tolerancia a la frustracin, menos asertivos, ante los contratiempos responden con agresividad y de un modo inmaduro e infantil, tienen menos contacto con sus padres, se muestran ms pendientes de sus madres, se divierten menos en actividades comunes y les cuesta entablar relaciones con sus compaeros. FISIOLOGIA EN LOS MECANISMOS DE CONTINENCIA Y DEFECACIN Para comprender cules son los factores relacionados causalmente con la encopresis, es conveniente revisar los mecanismos fisiolgicos que intervienen en la continencia y defecacin. La defecacin es el eslabn final de todo el proceso digestivo que se inicia con la ingestin de alimentos y continua por el tracto digestivo, pasando por la faringe, el esfago, intestino delgado y el intestino grueso que se divide

en tres partes: ciego, colon y recto; colon y recto son los mecanismos responsables de la defecacin y la continencia. Existen dos tipos fundamentales de movimientos en el tracto digestivo: los movimientos propulsores (impulsan los alimentos hacia delante digestin-) y los movimientos de mezcla (se encarga de que los alimentos se mezclen adecuadamente). El movimiento propulsor por excelencia es el peristaltismo, que impulsa el bolo alimenticio en direccin anal y consiste en contracciones musculares involuntarias y rtmicas: los msculos se relajan por delante del alimento y se contraen por detrs para obligarlo a pasar al tramo siguiente. Las principales funciones del colon son: absorber agua y los electrlitos del quimo, formar heces y almacenarlas hasta su expulsin (Smith, 1995). ste consiste en contracciones circulares, que son las que originan las dilataciones del colon (haustras), favorecen el proceso de reabsorcin del agua y son responsables de que las heces queden como una masa convenientemente triturada. El colon se extiende desde la vlvula ileocecal (evita el reflujo del contenido fecal hacia el intestino delgado) hasta la tercera vrtebra sacra, donde se une al recto. El recto es la porcin terminal del intestino grueso y se extiende desde el colon sigmoideo, a nivel de la tercera vrtebra sacra hasta el ano, situndose en la parte posterior e izquierda de la pelvis. En su trayecto pueden distinguirse dos partes: el recto plvico y el recto perineal o canal anal. El esfnter anal interno tiene su funcionamiento fuera del control voluntario y se encuentra regulado por el Sistema Nervioso Autnomo (SNA), vas simpticas y parasimpticos. Este conjunto muscular permanece fuertemente contrado en estado de reposo, asegurando el tono que mantiene cerrado el conducto anal. Por el contrario, el esfnter externo est formado por un msculo tubular de fibras estriadas, sometido a control voluntario. Las heces se almacenan en el colon sigmoideo hasta que se vacan en el recto. Al menos dos factores contribuyen a mantener la continencia basal: la distribucin anatmica de la parte terminal del intestino (ngulo anorectal) grueso y la contraccin tnica del msculo puborectal y de los esfnteres anales. Dichas condiciones anatmicas interviene para evitar el flujo fecal cuando la presin intraabdominal se eleva sbitamente, como sucede con los estornudos, la risa o cambios posturales bruscos. El llenado del recto se debe al vaciamiento del colon sigmoideo, producido por contracciones de masa. Cuando cierta cantidad de heces o aire entra en el recto y se llena, se reciben seales aferentes para aumentar el peristaltismo del colon, sigma y recto y forzar as que sus paredes se distiendan y de esta manera desplazar el material fecal hacia el canal anal. Cuando las ondas peristlticas se aproximan a esta parte, se origina un reflejo intrnseco que inhibe la contraccin tnica del esfnter interno, que se relaja, la presin del canal anal disminuye y las heces pueden descender. No obstante este reflejo intrnseco es sumamente dbil y para que resulte eficaz, debe ser reforzado por la accin del sistema nervioso parasimptico. Hay que recordar que este reflejo no se produce en los sujetos afectados por la enfermedad de Hirschsprung, debido a la ausencia congnita de clulas nerviosas en algunos segmentos del colon, lo que provoca estreimiento y obstruccin intestinal. Ante la distensin rectal, el sujeto experimenta una sensacin de plenitud que se acompaa del deseo de defecar. La contraccin del esfnter externo ante la distensin del recto no es un reaccin refleja como la relajacin del esfnter interno, sino una respuesta

voluntaria que se aprende en el transcurso del segundo ao de vida, ligado al desarrollo neuromuscular y al entrenamiento del nio en hbitos de eliminacin; con el tiempo y la prctica el sujeto llega a contraer el esfnter de forma automtica cuando el recto se distiende, sin darse cuenta de que est realizando un esfuerzo muscular. Por tanto, el mantenimiento de la continencia requiere la integridad de los siguientes mecanismos (Wald y Handen, 1987): - Capacidad para recibir la distensin rectal y distinguir la naturaleza del contenido fecal: sensibilidad anorectal. - Capacidad del recto para almacenar heces, a travs del mecanismo de acomodacin y adaptacin al bolo fecal: funcin de depsito. - Contraccin voluntaria del esfnter externo en los movimientos apropiados: habilidad de contraccin. - Motivacin para ejecutar las respuestas adecuadas y permanecer continente. La mayora de los individuos con incontinencia fecal muestran anomalas en algunos de estos mecanismos. En los bebs la defecacin es un proceso totalmente automtico, la presencia de heces en el recto provoca contracciones propulsivas y la relajacin de los esfnteres, lo que determina una expulsin refleja del contenido fecal. A modo de resumen, el proceso fisiolgico que conduce a la defecacin es (Clayden, 1991): - Llenado del recto y distensin de sus paredes (respuesta a la contraccin del recto). Percepcin del deseo de defecar. - Descenso del suelo plvico, relajacin del msculo puborectal y enderezamiento del anorecto. - Relajacin del esfnter interno y acortamiento del canal anal. - Descenso y contacto de las heces con los receptores sensoriales del canal. - Contraccin transitoria del esfnter externo con aumento de presin en el canal anal. Completa inhibicin (relajacin) del esfnter interno. - Aumento de la presin intraabdominal para la contraccin voluntaria de los msculo torcicos abdominales (maniobra de Valsava). - Relajacin voluntaria del esfnter externo. - Expulsin de las heces. FACTORES ETIOLGICOS Explicacin multicausal Como en la mayor parte de los trastornos infantiles, resulta muy complicado identificar con claridad la etiologa primaria de la encopresis. La intervencin de diferentes factores conlleva a una explicacin multicausal sobre su origen y mantenimiento. Entres stos, se ha n considerado los factores fisiolgicos asociados al ciclo de estreimiento-ensuciamiento; anomalas dietticas; problemas de desarrollo; factores de predisposicin; factores de aprendizaje relacionados con la inadecuacin del entrenamiento intestinal, con hbitos defecatorios inapropiados o con el temor a defecar; experiencias o sucesos estresantes; etc. Este aspecto conlleva la necesidad de un estudio individualizado para cada nio sin consideraciones etiolgicas predeterminadas, as como realizar un anlisis funcional, ya que los factores

que estn manteniendo el problema pueden ser diferentes de las circunstancias que lo estn provocando. Las conductas requisito para una buena respuesta intestinal seran: discriminar las seales corporales que conducen a la defecacin, retener las heces y encontrar el lugar adecuado para defecar, saber desvestirse para evacuar, sentarse en el orinal o retrete y adoptar las postura ms apropiada, contraer los msculos pectorales y abdominales para facilitar la expulsin de las heces y conductas de higiene. Se supone que la encopresis se produce cuando sta cadena se interrumpe en algn eslabn. En este sentido, se sugiere que la encopresis funcional primaria no retentiva se debe a que el nio no ha adquirido todas las habilidades requisito que facilitan la integracin de los reflejos defecatorios o a que los hbitos de higiene no han sido correctamente reforzados. En contraposicin, la encopresis funcional primaria retentiva se suele explicar basndose en los principios del aprendizaje de evitacin. El nio aprende a retener las heces por reforzamiento negativo, para eludir la ocurrencia de ciertos eventos aversivos relacionados con el dolor, el miedo o la ansiedad. Una vez aprendida esta pauta de respuesta, puede convertirse en habitual; ante la necesidad de defecar, el nio contrae automticamente los msculos del suelo plvico sin ser realmente consciente de que lo hace. Se supone que sta y otros factores, como la presencia de acontecimientos estresantes, contribuyen al desarrollo de la encopresis secundaria. Se ha sugerido tambin que la conducta de ensuciarse puede estar mantenida por un proceso de reforzamiento positivo que opera a travs de la atencin paterna. El ciclo estreimiento-ensuciamiento La presencia de estreimiento contribuye de modo importante a la encopresis, por lo que un estreimiento prolongado en el tiempo incrementa significativamente el riesgo de encopresis. El estreimiento sera la dificultad o la demora en el trnsito de las heces en algn tramo de su recorrido (Clayden y Agnarsson, 1991) y sigue los siguientes criterios: menos de tres deposiciones por semana; defecaciones dolorosas; presencia de heces duras, expulsin peridica de gran cantidad de heces (una vez cada 7-30 das); masa fecal palpable en recto o abdomen y cualquier otro indicio que revele retencin intestinal. Segn seala Wald (1989) en la mayora de los pacientes con estreimiento funcional se observa: una alteracin subyacente de la motilidad o de la absorcin intestinal en el colon; anomalas en el funcionamiento del anorecto o del proceso defecatorio; una percepcin distorsionada de los hbitos intestinales o un problema de comportamiento subyacente. Schaefer (1979) describe tres formas de estreimiento funcional: - Estreimiento rectal: cuando el nio no obedece al deseo de defecar e inhibe voluntariamente la defecacin, o bien porque est inmerso en otras actividades ms atractivas, como el juego, o tambin porque trata de evitar la presencia de ciertos sucesos aversivos asociados con el acto de defecar. Con la resistencia a la evacuacin el recto se acomodad a la presin existente y el deseo de defecar disminuye, progresivamente se acostumbra a tolerar una presin elevada de materias fecales y las heces se vuelven duras, secas y difciles de pasar. - Estreimiento atnico: ocurre a consecuencia de que la musculatura del colon ha perdido parte de su capacidad para mover las heces hacia el

recto. Esto parece ocasionado por abusar de laxantes y enemas que, paradjicamente, pueden generar estreimiento, ya que la motilidad intestinal se suscita durante demasiado tiempo por estmulos artificiales. Estreimiento espstico: suele estar provocado por factores emocionales, como el estrs prolongado. Se acompaa de dolor abdominal, ocasionado por espasmos musculares del colon.

Los trastornos funcionales del anorecto consisten principalmente en una disfuncin de los msculos estriados del suelo plvico. La debilidad de estos msculos o un tono contrctil disminuido contribuye a la incontinencia, mientras que un tono excesivo o la dificultad para relajarlos voluntariamente contribuye al estreimiento (contraccin paradjica) y secundariamente a la incontinencia. Como resultado de la retencin crnica el recto se dilata y la informacin sensorial se deteriora. El nio no es capaz de percibir la llegada de nuevas heces al recto y el deseo de defecar disminuye al igual que la sensibilidad discriminativa tambin. Se ha puesto mucho nfasis en el papel que juega el dolor en la adquisicin de la respuesta de escape-evitacin a la hora de defecar. Se supone que el nio ha aprendido a contraer su esfnter para impedir (evitacin) o poner fin (escape) al dolor experimentado. Los factores ms comunes que guardan una relacin causal con el estreimiento son: una dieta pobre en fibra; abuso de dieta blanda, centrada en productos lcteos y quesos que reducen la motilidad del colon; insuficiente ingestin de lquidos; realizar ciertos ejercicios fsicos aumenta la prdida de lquido a travs de la sudoracin; pautas retentivas, provocadas por diversas situaciones estimulares (juego, baos de la escuela, vergenza, dolor, etc); retencin secundaria a la ingestin de ciertos frmacos (analgsicos o antipirticos) y el estado emocional del nio. La causa ms frecuente de estreimiento en los bebs est relacionada con la dieta. Otros problemas en bebs son la irritacin de la piel perianal o la presencia de fisuras superficiales que suelen dar lugar a deposiciones dolorosas. Entrenamiento defectuoso y encopresis Algunas prcticas parentales utilizadas en el proceso de entrenamiento pueden repercutir en el aprendizaje del control intestinal. Una enseanza excesivamente rgida, coercitiva o iniciada a una edad inapropiada puede ocasionar experiencias desagradables que el nio puede tratar de evitar, oponindose al entrenamiento y aprendiendo pautas retentivas inadecuadas que pueden ocasionar estreimiento. Por el contrario, un entrenamiento demasiado permisivo o inconsistente impide la discriminacin y la integracin de los reflejos fisiolgicos, retrasando el aprendizaje. La ausencia de una rutina cotidiana para defecar tiene mucho que ver con los problemas retentivos y la encopresis. Los padres tienden a levantar a sus hijos con el tiempo justo para arreglarse y salir de casa o presionan al nio para que se vista y desayune rpidamente. Estas circunstancia no son las ms apropiadas para establecer una pauta regular de defecacin, ya que el momento idneo para entrenar el intestino es precisamente despus de desayunar que es cuando el reflejo gastroclico es ms intenso.

Sucesos estresantes Existe relacin entre ciertos estados emocionales y las funciones de eliminacin. Los estados de ansiedad, el estrs situacional o la presencia de depresin, por ejemplo, provocan alteraciones en el funcionamiento intestinal y vesical. El intestino grueso es uno de los rganos del cuerpo ms sensibles a la tensin nerviosa. Un estado de tensin prolongada puede dar lugar a un colon espstico (contraccin constante de la musculatura del colon espasmos-), generando estreimiento y posteriores episodios de diarrea. Acontecimientos como la escolarizacin, el nacimiento de un hermano y el divorcio o la separacin de los padres parecen precipitar el inicio de la encopresis en cerca de del 70% de los casos (Bellman, 1966). De todos modos, esta asociacin no debera interpretarse una relacin de causalidad entre ambos hechos. Factores de riesgo y etapas evolutivas (Levine) Levine (1982) analiza tres perodos evolutivos que considera crticos en la gnesis de la encopresis: - Primer estadio, experiencia temprana y predisposicin (0-2 aos): estreimiento simple, inercia clica, problemas congnitos anorrectales, reaccin excesiva de los padres (enemas, supositorios, etc.), intervenciones mdicas coercitiva o invasivas. - Segundo estadio, entrenamiento y autonoma (2-5 aos): estrs psicosocial durante el entrenamiento, entrenamiento excesivamente indulgente o coercitivo, miedos idiosincrsicos relativos al inodoro, defecaciones difciles o dolorosas. - Tercer estadio, funcionamiento extramural (escolarizacin): evitacin de los baos escolares, gastroenteritis aguda o duradera, dficit de atencin con inconsistencia en las tareas, intolerancia alimenticia, estilo de vida agitado y estrs psicosocial. ADQUISICIN DEL CONTROL INTESTINAL (ASPECTOS EVOLUTIVOS) En la adquisicin del control de esfnteres interviene tanto el desarrollo neuromuscular como el entrenamiento en hbitos de eliminacin. La secuencia evolutiva normal se inicia con el control intestinal durante la noche, seguido del control diurno; casi de inmediato surge el control diurno de orina y cierto tiempo ms tarde el control nocturno. Hasta aproximadamente los 12 meses el nio no ejerce ningn control sobre el esfnter externo o los msculos plvicos, de modo, que la defecacin ocurre de forma refleja en cuanto se relaja el esfnter interno. Los recin nacidos experimentan el reflejo gastroclico prcticamente despus de cada toma de alimento, lo que provoca varias deposiciones diarias con heces de escasa consistencia. Durante la primera semana de vida los bebs suelen defecar una media de 4-7 veces al da, dependiendo del nmero de tomas. A medida que crecen, la frecuencia disminuye paulatinamente y las heces se vuelven ms estructuradas. A los 12 meses la norma es una o dos defecaciones diarias (Weaver y y Steiner, 1984). La dieta juega un papel importante respecto a la frecuencia y consistencia de las heces. Se ha observado que los nios alimentados con leche materna tienden a tener deposiciones ms sueltas y frecuentes que los alimentados con leche artificial

(Gabel, 1981). La incorporacin de alimentos slidos en el rgimen alimentario alrededor de los 5-7 meses, contribuye a incrementar el tiempo de trnsito intestinal, reduciendo el nmero de defecaciones y mejorando su estructura. No cabe duda de que la emergencia de pautas regulares de defecacin, alrededor del ao, coincide en buena medida con el hecho de que la alimentacin infantil se va ajustando a un horario predominantemente diurno, por lo que los movimientos intestinales nocturnos se vuelven menos frecuentes y la posibilidad de que el nio permanezca limpio durante la noche se incrementa. Gradualmente comienza a ser consciente de los estmulos rectales que sealan la necesidad de defecar. El inicio de la marcha marca un nuevo avance en su desarrollo neuromuscular, ya que puede controlar voluntariamente la musculatura estriada, de manera que empieza a ser capaz de contraer el esfnter externo y los msculos del suelo plvico, lo que le permite retener las heces y posponer la defecacin. Alrededor de los 18 meses la mayora de los nios posee ya estas habilidades. Este seria el momento adecuado para empezar el entrenamiento diurno de hbitos sociales de eliminacin. No obstante, es preciso tener en cuenta un perodo de control parcial antes de que el nio adquiera el control (Gabel, 1981). Segn el pas de referencia, se observa una gran variabilidad en la edad en que los padres comienzan a entrenar a sus hijos en los hbitos sociales de eliminacin. Debido a esta diversidad, parece ms til determinar cules son las condiciones adecuadas para comenzar con xito el entrenamiento. Se conoce que los centros corticales que regulan las funciones de eliminacin no comienzan antes de los 6 meses, por lo que tratar de ensear al nio a controlar voluntariamente la defecacin antes de esa edad sera una tarea intil. Acorde con las pautas evolutivas, se considera que el nio est preparado cuando ocurren los siguientes requisitos bsicos: las deposiciones siguen un curso relativamente regular, el pequeo permanece continente durante la noche y es capaz de controlar voluntariamente los msculos del esfnter externo. Para que el nio coopere con el proceso educativo es preciso atender tambin a los criterios que hacen referencia a poder sentarse con firmeza y seguridad en el orinal, ser capaz de retener heces hasta llegar al recipiente, poder comunicar de algn modo la necesidad de defecar y poseer cierta comprensin verbal para seguir instrucciones (Rapoff, 1992). Aunque existen diferencias individuales, el pensamiento ms generalizado es que alrededor de los 18-24 meses, la mayora de los nios rene stos requisitos. Se ha comprobado que cuando los padres inician el proceso a una edad demasiado temprana (antes de los 6 meses), el tiempo invertido es el doble que cuando lo inician ms tarde (20-24 meses). De modo que no por empezar antes se concluye ms pronto, sino que incluso puede ser contraproducente. La actitud parental es fundamental para el entrenamiento; la paciencia y una buena disposicin emocional son dos aspectos claves. Es necesario promover una rutina regular. El reflejo gastroclico y los movimientos de masa son ms intensos despus de desayunar, por lo que ste es el momento propicio para establecer una pauta de defecacin saludable. El tiempo que debe permanecer sentado no debera exceder los 10-15 minutos. Una duracin mayor no garantiza la defecacin y, sin embargo, puede provocar malestar y aburrimiento, es mejor intentarlo nuevamente despus de la prxima comida o esperar al da siguiente. Es aconsejable buscar un adaptador apropiado al

tamao del nio y procurar que est entretenido y tranquilo, por ejemplo, mirando un cuento con la madre. Permanecer con el nio mientras se realiza el entrenamiento es fundamental. La atencin y el reforzamiento social es primordial, una sonrisa, un abrazo, unas palabras de halago y adems garantizan su mantenimiento, hasta conseguir el grado de autonoma requerido. La regularidad ayuda a esta autonoma aunque no es aconsejable ser extremadamente rgido o imperativo a la hora de ensear estas pautas. La primera semana del entrenamiento se dedica a que el nio se familiarice con la presencia del orinal y con el hecho de permanecer sentado. Con ello, se pretende establecer una rutina diaria. Durante este perodo el nio permanece sentado totalmente vestido. Para instaurar el hbito de sentarse, unos de los padres puede sentarse a su lado y leerle un cuento. Durante la segunda semana, se recomienda que se siente en el un momento determinado (se recomienda despus del desayuno), pero ya sin paales ni pantalones. Los primeros das no se le presiona para que haga caca dentro del orinal se pretende simplemente que permanezca sentado con tranquilidad, evitando as posibles temores. Cuando ya se ha establecido la rutina de sentarse en el orinal una vez por da, se aprovecha una situacin en la que se haya manchado para sentarle alguna vez. Durante la siguiente fase se coloca la silla-orinal en el lugar donde el nio suele jugar, animndole y preguntndole no de modo excesivo si desea hacer pis o caca, con el propsito de que aprenda a reconocer sus necesidades fisiolgicas. Esta etapa tiene como finalidad promover la autonoma (quitarse la ropa y sentarse en el orinal cuando sea preciso). Conseguir que el nio adquiera pautas regulares de defecacin evitar muchos problemas gastrointestinales en el futuro.

PROCESO DE EVALUACIN El proceso de evaluacin est destinado a obtener toda la informacin que permita clarificar el tipo de encopresis e identificar los factores relacionados con el origen y mantenimiento del problema. Evaluacin mdica El principal objetivo es descartar la existencia de cuadros orgnicos que puedan ser responsables de la incontinencia. Desechadas causas como anomalas anatmicas, neurolgicas, endocrinas, metablicas la exploracin mdica tambin permite valorar el grado de retencin fecal y las disfunciones fisiolgicas asociadas con la presencia de estreimiento funcional. En general, el protocolo de evaluacin sigue una secuencia de decisin: - Historia mdica: indagar sobre los hbitos de defecacin (frecuencia, tamao, estructura), sintomatologa de estreimiento, problemas urinarios, hbitos dietticos, intolerancia a ciertos alimentos, ingestin de frmacos y presencia de otros sntomas indicativos de una posible organicidad, tales como la existencia de vmitos, distensin y dolor abdominal. - Exploracin fsica: para detectar la presencia de fisuras o excoriaciones que contribuyen al ensuciamiento indirectamente y proporcionar informacin sobre el tono del esfnter interno, la fuerza del msculo puborectal y la fuerza del esfnter externo. Incluye la exploracin abdominal, inspeccin perianal y tacto anorectal.

- Anlisis de sangre especficos y cultivos de orina: alteraciones metablicas y endocrinas e infecciones del tracto urinario. - Estudios radiolgicos: reservadas para casos de estreimiento grave y duradero y para cuando existe alguna sospecha de lesiones orgnicas o cuando el diagnstico est dudoso. Los mtodo utilizados son la radiografa abdominal (ofrece informacin sobre el grado y extensin de la retencin y detecta anomalas en la parte baja de la columna vertebral); enema de bario (radiografa de contraste que permite observar todo el colon, muy eficaz para evaluar la enfermedad de Hirschsprung y detectar plipos o tumores); marcadores radiopacos (determinan el tiempo de duracin del trnsito intestinal); proctografa (explora la morfologa anal, de la ampolla rectal y del conducto anal en reposo, empuje y retencin). - Manometra anorectal: su prctica debera restringirse para la presencia de estreimiento grave, indicios de lesiones neuromusculares obtenidas a partir de la historia clnica o la exploracin fsica y fracaso del tratamiento mdico convencional. Se pueden obtener los parmetros del umbral de sensacin rectal, la acomodacin o distensibilidad rectal, las respuestas de los esfnteres ante distensin, la fuerza de contraccin del esfnter externo y la presin abdominal (umbral del reflejo anorectal inhibidor). - Electromiografa: permite obtener una medida ms pura de la fuerza de contraccin del esfnter. - Biopsia rectal: Estudia la composicin qumica y estructura anatmica de los tejidos. Se considera el mtodo definitivo para diagnosticar la enfermedad de Hirschsprung. Se realiza a travs estudios histolgicos o histoqumicas. Evaluacin conductual Centra su atencin en averiguar si se han aprendido buenos hbitos de defecacin e higiene y en determinar las condiciones sociales, ambientales y personales que pueden estar interfiriendo con el aprendizaje. El objetivo de la evaluacin conductual reside en averiguar si se han adquirido buenos hbitos de higiene y defecacin y en determinar los factores ambientales, sociales y personales que puedan estar repercutiendo con la gnesis y el mantenimiento del problema a fin de establecer relaciones funcionales entre stos. Para conseguir esta informacin se utilizar la entrevista, los registros de observacin y las escalas de conducta. - Entrevista clnica: A travs de sta se busca crear un clima emocional positivo, obtener informacin relevante, motivar a las partes a participar activamente en el proceso y propiciar expectativas favorables para el cambio. Lo ideal es entrevistar por separado a padres y nios. La entrevista con el nio es especialmente delicada por el tema que ese aborda y tambin por la resistencia de los nios a hablar sobre un problema que les genera vergenza y que desean ocultar. El primer objetivo del terapeuta consiste en determinar si se trata de encopresis primaria-secundaria y retentiva-no retentiva, ya que las variables a tener en cuenta en la entrevista cambian en funcin de este dato. Cuando se diagnostica una encopresis primaria, es conveniente explorar con detalle cuales son las deficiencias existentes en los hbitos de higiene y defecacin, a

fin de conocer que conductas requisito el nio es capaz de hacer. Es conveniente revisar el proceso evolutivo en otras reas de desarrollo (caminar, lenguaje, etc.) tambin es importante preguntar sobre el mtodo que se ha utilizado para entrenar al nio y sobre las dificultades que se han encontrado en la enseanza. Esta informacin puede implicarnos la existencia de patrones de conducta paternos inadecuados, como presionar al nio, sin tener en cuenta las variables fisiolgicas, o emplear mtodos de castigo. Si se trata de encopresis secundaria, la entrevista se centra en las condiciones personales, familiares y ambientales, asociadas con el inicio de la encopresis (nacimiento de un hermano, comienzo de escolaridad, separacin de los padres, etc.) y con su mantenimiento actual. Se ha de tener en cuenta que las circunstancias que mantienen el problema pueden ser diferentes de las que lo provocaron. Por otro lado, en funcin de la presencia o la de ausencia estreimiento, determinaremos si se trata de encopresis retentiva o no retentiva. Para decidir el tipo de encopresis se puede preguntar acerca de la frecuencia de las defecaciones, dificultad para expulsar y malestar asociado. Es necesario explorar los hbitos alimenticios, dada la relacin existente entre dieta, ejercicio fsico y funcionamiento intestinal. Una vez identificado el tipo de encopresis concretaremos el problema prestando atencin a los siguientes parmetros conductuales: frecuencia de los episodios encoprticos, episodios diurnos o nocturnos, donde ocurren estos episodios, consistencia, cantidad y tamao de las heces, si defeca en lugares poco convencionales, conciencia del ensuciamiento y duracin del problema. Los episodios nocturnos son poco frecuentes en la encopresis funcional, ya que cuando aparecen sugieren la presencia de patologa orgnica y tienen peor pronstico que los diurnos. Es importante a su vez conocer si existen circunstancias particulares que modifican los aspectos anteriores (si los episodios se incrementan ante situaciones estresantes mientras que disminuyen en los periodos estivales o cuando el nio est fuera de casa una temporada). Para finalizar, es importante preguntar sobre las consecuencias sociales del problema, para averiguar si guardan una relacin funcional con su mantenimiento, ya que muchos padres emplean las rias y el castigo de modo frecuente, sin darse cuenta de que esta actitud tiene poco efecto. Las preguntas que integran los hbitos de higiene pretenden evaluar los recursos personales y ambientales disponibles para el aprendizaje. Hemos de conocer cules son las pautas actuales del nio en el uso del bao (si lo utiliza espontneamente, si lo evita, si permanece poco tiempo sentado), si tiene unos hbitos de limpieza adecuados para limpiarse, si es autnomo en sus hbitos de higiene, etc. As mismo tambin es importante indagar sobre las condiciones ambientales que favorecen o perturban el acceso al lavabo (baos en casa, nmero de personas, facilidad para acceder al lavabo en la escuela) y sobre las costumbres matinales de la familia (si levantan al nio con tiempo suficiente para poder responder a sus necesidades). Es frecuente que la encopresis vaya relacionada con otros problemas del comportamiento. Independientemente de que sea difcil establecer una relacin causa-efecto, es posible que la existencia de otros problemas agraven los sntomas encoprticos.

Otro aspecto a considerar es el modo de afrontamiento del problema, es decir, el impacto personal, familiar y escolar que tiene. Es frecuente encontrar un ambiente familiar conflictivo, donde las relaciones afectivas estn deterioradas. Es conveniente averiguar cmo los padres perciben el problema, que han hecho para tratar de solucionarlo, el grado de concordancia entre ellos y cules son sus sentimientos hacia el nio, ya que el deterioro de la relacin padres-nios puede llegar a producirse. Es necesario determinar cmo se comporta el nio cuando se ensucia (esconde la ropa sucia, se muestra indiferente, coopera, etc.). Hay que preguntar tambin, por el impacto de la encopresis en el colegio. Obtener informacin sobre los tratamientos anteriores y tratar de averiguar porque han fracasado puede ser de gran ayuda, ya que permite disear un plan de tratamiento en el que se eviten tcnicas que han sido ineficaces. Hay que tener en cuenta que la prescripcin de laxantes o enemas rectales, as como otras pruebas mdicas desagradables pueden haber contribuido a la resistencia para cooperar con el tratamiento. Por ltimo, hay que explorar el grado de motivacin de padres e hijos e identificar los posibles reforzadores positivos que se podran modificar para promover las conductas objetivo. - Registros de observacin: Se han de obtener datos objetivos sobre las pautas de defecacin actuales a fin de establecer una lnea base. Es la nica forma de conseguir un criterio que permite interpretar y comparar los efectos del tratamiento sobre las conductas objetivo. Los registro conductuales deberan recoger informacin sobre los episodios encoprticos y sobre los intentos de defecacin apropiados. Un registro de observacin prototipo recoger los siguientes parmetros: frecuencia de deposiciones apropiadas e inadecuadas, consistencia y tamao de las heces, cuando y donde tienen lugar, presencia o ausencia de sensaciones de distensin rectal, molestias al defecar y las consecuencias sociales subsiguientes. El tiempo requerido para obtener observaciones estables no debera ser inferior a dos semanas. - Ocasionalmente el terapeuta puede utilizar otros mtodos de evaluacin, como por ejemplo las escalas de conducta para evaluar de un modo ms preciso los problemas concurrentes con la encopresis. La escala preferida por los investigadores es la CBCL (Chair Behaivour Check List) de Achenbach. No se han elaborado cuestionarios especficos sobre encopresis, a excepciones de EES (Encopresis Evaluation Sistem) desarrollado por Levine y Barr (1980) para los padres. El EES se divide en dos secciones: historia de encopresis y conductas asociadas. La primer permite tener una descripcin completa sobre el origen y curso del problema y la segunda explora las siguientes reas conductuales: actividad-atencin (describe rasgos de hiperactividad y dficit de atencin), antisocial-agresiva, afectivo-dependiente (ansiedad, depresin y dependencia), somatizacin y aislamiento social. El punto siguiente a la entrevista, los registros de observacin y las escalas de conducta consistir en valorar que tcnicas concretas se van a utilizar para conseguir los objetivos y como se llevaran a cabo y quien se encargar de ellos en su puesta en prctica en casa. Por otra parte, no hay que

olvidar que el proceso de evaluacin no finaliza con la informacin de los datos, sino que ha de continuar durante la fase de seguimiento y tratamiento, centrndose en las conductas objetivo que se han registrado en la lnea base. TRATAMIENTO DE LA ENCOPRESIS FUNCIONAL La tendencia ms extendida para tratar la encopresis funcional consiste en utilizar programas de tratamiento en los que se combinan tcnicas conductuales y procedimientos mdicos. Debido a la particularidad del trastorno, el nio encoprtico puede tender a aislarse y a tener una baja autoestima. Por tanto, el primer paso debe dirigirse a reducir la tensin familiar y a crear un ambiente no punitivo (tranquilizarlo, desculpabilizarlo y desmitificar el trastorno). El tratamiento mdico estndar incluye el uso combinado de laxantes y enemas, modificaciones dietticas e ingestin de lquidos, a los que se aade el seguir una rutina regular para defecar. Laxantes y enemas: el tratamiento mdico se desarrolla en la fase inicial de desimpactacin o limpieza fecal y una fase de mantenimiento. El objetivo de la primera es conseguir una plena evacuacin de las heces retenidas, a fin de que el recto comience a recuperar su tono muscular y su tamao. Normalmente, la desimpactacin se realiza por va rectal, mediante la administracin de enemas. Slo cuando stos no resultan eficaces se recurre a los laxantes orales, hasta conseguir la limpieza fecal. La duracin de esta fase y la cantidad de enemas o laxantes depende del grado de retencin, pero normalmente no suele exceder las dos semanas. La fase de mantenimiento comienza una vez vaciado el colon, durante la cual se recomienda la ingesta diaria de laxantes para promover una evacuacin intestinal regular y prevenir la reacumulacin fecal. Su duracin oscila entre los 3 y los 6 meses. La mayora de los mdicos proporcionan tambin ciertas pautas dietticas. A diferencia de los laxantes, cuyos efectos se observan unas cuantas horas despus de haberlos ingerido, los enemas estimulan la defecacin casi de forma inmediata. Schaefer (1979) distingue entre los enemas de limpieza (vacan el recto y el colon descendente) y los enemas lubricantes. Entre los primeros, destacan los enemas fosfatados (hipertnicos) por su gran eficacia. Tambin pueden utilizarse enemas salinos normales (isotnicos), aunque resultan menos eficaces que los primeros y es preciso utilizar un mayor volumen de esta solucin. Para uso peditrico se recomiendan los micro enemas (Micralax) de efecto rpido y eficaz. Los supositorios de glicerina poseen los mismos efectos que los enemas y son ms sencillos de administrar, pero tienen un xito restringido. En cuanto al uso de laxantes o enemas, existen opiniones diferentes. Los defensores de los enemas argumentan que son ms inofensivos para el organismo que los laxantes orales, dado que no afectan al proceso digestivo, su accin es ms rpida y permiten que el nio discrimine mejor las seales de distensin que preceden a la defecacin. En contraste, sus detractores consideran que el malestar fsico (irritacin anal, prurito, escozor) y el coste psicolgico que causan en el nio superan a los beneficios, ya que los nios, son poco proclives a admitir sumisamente la manipulacin e invasin anal que implica el uso de estos frmacos y puede ser para ellos una situacin aversiva.

Con todo, la tendencia ms extendida en el mbito mdico consiste en restringir el uso de enemas a la fase de limpieza fecal y slo se recomiendan cuando los laxantes orales fracasan en promover una defecacin diaria. Por otro lado, una dieta rica en fibra contribuye a regular el tiempo de trnsito intestinal y mejora la calidad de las heces, al aumentar su contenido en agua. Se recomienda a los padres modificar los hbitos de alimentacin, mediante dos indicaciones fundamentales como son el incrementar el consumo de fibra y aumentar la ingestin de agua. Schaefer (1979) comenta que algunos mdicos aconsejan tomar un vaso de agua caliente con unas gotas de zumo de limn al levantarse para estimular el reflejo gastroclico. El tratamiento farmacolgico no ha jugado un papel relevante en la encopresis. Hay muy pocos casos de nios encoprticos que hayan respondido a la imipramina o a la amitriptilina, normalmente referido a la encopresis no retentiva.

El protocolo de Levine (1982) para el tratamiento de la encopresis incluye diferentes procedimientos segn la fase del tratamiento en la que nos encontremos: - Fase de orientacin Inicial: Educacin y desmitificacin del problema, eliminar la culpa y explicar el pan teraputico. Incluye el uso de dibujos, anlisis del funcionamiento del colon, ver y comentar radiografas. - Fase de desimpactacin ambulatoria: Enemas salinos normales (750ml) 3-7 das, supositorios de bisacodilo (3-7 das) y usar el bao durante 15 minutos, despus de cada comida. - Fase de desimpactacin en el hogar: Retencin moderada severa, 3-4 ciclos, donde el primer da se usan enemas hipofosfatazos, el segundo da supositorios de bisacodilo (dos veces) y tercer da una tableta de bisacodilo (12 semanas). Es necesario ajustar la dosis y la frecuencia si el nio experimenta excesivo malestar. - Fase de mantenimiento: Sentarse en el vter dos veces al da, a la misma hora, durante 10 minutos; utilizar aceite mineral dos veces al da (4-6 meses); vitaminas (dos veces al da) entre las tomas de aceite mineral; dieta con fibra y en casos ms graves aadir sen a diario (2-3 semanas) y en das alternos (durante 1 mes). Para estas tcnicas un reloj puede ser til y se puede emplear un registro con estrellas, por sentarse, con los menores de 8 aos. Tambin se puede echar el aceite mineral a zumos o refrescos y promover la lectura en el bao. Las vitaminas son para suplir su posible prdida por la ingestin del aceite y la fibra debe ser utilizada sin coercin. - Fase de seguimiento: Visitas cada 4-10 das, dependiendo de la gravedad, cooperacin y sntomas asociados. Disponibilidad telefnica para ajustar las dosis. En caso de recada Levine propone analizar la cooperacin, usar laxantes orales (sen) y ajustar la dosis del aceite mineral. Aconsejar o remitir para temas psicosociales o de desarrollo. Los indicios que pueden sugerir una recada son: flujo aceitoso excesivo, heces grandes, dolor abdominal, defecacin infrecuente y ensuciamiento. La resistencia al tratamiento y la elevada tasa de recadas, situadas alrededor del 30 % son los dos problemas ms frecuentes en el tratamiento

mdico de la encopresis. El tipo de encopresis, la edad, el sexo y la duracin del trastorno no parecen conectados con los resultados del tratamiento mdico. Los factores asociados con el fracaso pueden ser: retencin fecal grave, dificultades acadmicas, problemas de conducta (desobediencia, hiperactividad y temeridad), accidentes en el contexto escolar, falta de cooperacin, anomalas en el proceso de la defecacin como la incapacidad de relajar el esfnter externo y puntuaciones muy bajas o muy elevadas en las escalas que integran las dimensiones internalizantes y externalizantes de la CBCL. Tambin hay que mencionar que los padres de los nios encoprticos con otros trastornos, tienden a utilizar un estilo de afrontamiento evitativo (Stara, Lewis y Hart, 1990).

El tratamiento conductual de la encopresis pone mucho peso en identificar las conductas objeto de modificacin, de modo, que es preciso determinar si el nio ha aprendido la secuencia completa de las seales fisiolgicas y si tiene la maduracin suficiente para ellas: discriminar las seales fisiolgicas que preceden a la defecacin, retener las heces en respuesta a esta estimulacin hasta localizar el lugar adecuado, desnudarse, sentarse en el retrete y una vez sentado relajar el esfnter externo a fin de permitir que las heces salgan al exterior. El exceso o dficit de alguna de las respuestas que integran el repertorio conductual pueden conducir a los episodios de encopresis. Contraer el esfnter el tiempo necesario para llegar al bao es la respuesta pertinente, pero si esta accin se prolonga ms de lo necesario (exceso), la secuencia defecatoria se interrumpe y puede dar lugar a una serie de problemas ya conocidos: retencin fecal, estreimiento, deterioro muscular o sensorial y ensuciamiento. La terapia de conducta se centra en ensear conductas requisito para la defecacin, en instaurar hbitos rutinarios y en organizar las condiciones ambientales (antecedentes y consecuentes) a fin de promover, mantener o disminuir las conductas seleccionadas. El fin ltimo de la terapia consiste en que el nio ha de aprender una pauta de defecacin regular que le permita funcionar con autonoma sin ensuciarse. En principio, los objetivos se deben marcar por debajo de lo que el nio puede conseguir. Si un nio no quiere sentarse en el lavabo, la recompensa inicial podra ser por sentarse en l, por ejemplo, durante periodos cortos despus de las comidas, estableciendo as una rutina. Mientras que en la enuresis ha sido el condicionamiento clsico el que ha sido determinante para su resolucin, para la encopresis ha sido el condicionamiento operante. Esto es as, ya que en la enuresis se pretende que el nio aprenda a inhibir la miccin y que su vejiga se adapte progresivamente a un volumen de orina y presin intravesical creciente (entrenamiento en retencin), mientras que en la encopresis se busca sobretodo fomentar el acto de la defecacin. Algunas de las estrategias utilizadas incluyen el uso de las tcnicas de reforzamiento positivo, reforzamiento negativo, castigo y control de estmulos. - Tcnicas de reforzamiento positivo: Se trata del mtodo ms extendido para su tratamiento conductual. Para promover hbitos de defecacin adecuados, se ha dirigido esta tcnica a incrementar tres tipos de conducta (sentarse en el

lavabo en momentos predefinidos, defecar en el retrete y permanecer limpio). No obstante, existen algunas dudas respecto a la conveniencia de reforzar la conducta de permanecer limpio, sobretodo en la encopresis retentiva, ya que podra potenciar la retencin intestinal y con el fin de acceder al reforzador el nio puede llegar a inhibir la defecacin. En este caso, lo ms apropiado sera reservar este reforzador para nios que tienen un mayor nmero de accidentes o ms de una deposicin al da y combinarlo con el reforzamiento por ir al vter. El modo habitual de proceder consiste en utilizar algn sistema de economa de fichas con reforzadores de segundo orden (estrellas, puntos, cupones, elogios contingentes a la conducta deseada, pegatinas, etc.) y canjearlos por reforzadores de apoyo (juguetes, tiempo con los padres, privilegios, chucheras, etc.). El mtodo de Neale trabaja con pautas el entrenamiento en hbitos defecatorios: sentar al nio en el retrete cuatro veces al da (despus de las tres comidas principales y antes de irse a la cama, hasta que ocurre la defecacin o pasados cinco minutos), si el nio defeca es reforzado social y materialmente. Cuando el nio se ensucia, se le proporcionan unos calzoncillos limpios sin ningn comentario adicional. No se utiliza ningn castigo ni reproches por estar sucio, pero tampoco se alaba o recompensa el hecho de estar limpio. Es una prctica inadecuada hacer sentar al nio en el vter durante largos perodos de tiempo cada vez que se ensucie, puesto que en esta condicin el recto ya est vaco, de modo que se est castigando el estado fisiolgico apropiado. Debido a que una de las causas ms frecuentes de fracaso teraputico es la falta de cooperacin con seguir una dieta, diferentes autores (Mellon y Whelan, 1988) han utilizado el reforzamiento positivo (sistema de economa de fichas) para potenciar la adherencia al tratamiento (el consumo de fibra). En otro caso Ronen (1993) utiliz fichas y reforzamiento social por realizar conductas y hbitos de higiene: bajarse los pantalones, sentarse en el vter, intentar defecar, usar papel para limpiarse y tirar de la cadena. - Tcnicas de reforzamiento negativo: Suponen el retirar un estmulo reforzador negativo contingente a la emisin de la conducta que se desea promover, de manera que se establezca un vnculo consistente entre la ejecucin de la conducta y la desaparicin de un suceso aversivo que tendra lugar si la conducta no se realizara. Una situacin consistira en que un nio puede eludir el entrenamiento en limpieza si no se ensucia. Siempre que se emplean tcnicas de castigo cabe la posibilidad de que el nio incremente las respuestas adecuadas para evitar la ocurrencia de consecuencias desagradables, pero tambin puede pasar que escape o evite la situacin mediante respuestas inadecuadas como por ejemplo, esconder la ropa sucia para no tener que lavarla o retener las heces para no ensuciarse. Por tanto, la aplicacin de reforzamiento negativo requiere que el terapeuta programe especficamente la situacin, seleccionando las circunstancias aversivas y las conductas objetivo a travs las cuales puede escapar de ellas. - Tcnicas de castigo: Esta tcnica no obtiene la misma aceptacin que el reforzamiento positivo o negativo. El castigo, tericamente, es un mtodo para reducir los excesos conductuales, por lo tanto, el uso de procedimientos aversivos implica considerar el ensuciamiento como un exceso de conducta.

Como explica Ross (1987), la encopresis casi siempre conlleva en el nio consecuencias sociales muy negativas (insultos, rechazo, etc.) y el hecho de que estas consecuencias no tengan ningn efecto sobre la encopresis, pone de manifiesto que el problema no se debe a un exceso conductual, sino a una deficiencia que tiene que ser abordada mediante el aprendizaje, ya que este mtodo no sirve para promover hbitos inexistentes. Tambin se han tenido en cuenta los efectos indeseados del castigo y su repercusin en el proceso teraputico, ya que el castigo puede suscitar reacciones emocionales (miedo y ansiedad) que tiendan a agravar el ensuciamiento, provocar respuestas de evitacin inapropiadas, perturbar la relacin entre padres e hijo y generar sentimientos de hostilidad y resentimiento en el nio que interfieren con el seguimiento de instrucciones. Debido a todos los problemas mencionados se debe reconsiderar su uso como estrategia nica. Los mtodos ms utilizados son: el entrenamiento en limpieza, retirada de privilegios, expresin verbal de disgusto, la prdida de fichas (sistema de economa de fichas) y el tiempo fuera de reforzamiento. El mtodo ms utilizado es el entrenamiento en limpieza que acta como mtodo de sobre-correccin restitutiva al querer reparar el dao que el nio a ocasionado con su conducta, es decir, en este caso restablecer las conductas ambientales del hecho de ensuciarse. Cada vez que ocurre este incidente el nio debe lavarse o baarse, as como lavar la ropa que ha manchado. En esta tcnica, lo que resulta complicado es que el nio ejecute todas las tareas que se le indican sin protestar, es bastante frecuente que se queje o se resista ha hacerlas. Quien lleve a cabo este mtodo de actuacin debe repetir la orden con firmeza, conducir al nio hasta el bao para realizar la tarea y, cuando sea necesario, guiarlo fsicamente en su ejecucin. Algunos autores aaden todava ms aversividad al procedimiento al imponer ciertas condiciones adicionales como retirar privilegios por no ejecutar la accin (coste de respuesta, por ejemplo, no poder ver la televisin hasta que no lo haga) o establecer un tiempo prefijado para realizar la actividad (ha de estar 20 minutos). - Psicoterapia: La psicoterapia verbal y la terapia de juego fueron los primeros enfoques terapeuticos usados en la encopresis hasta 1970. Desde entonces, el uso de la psicoterapia para el tratamiento de esta entidad ha ido declinando y han circulado otros enfoques conductuales y mdicos. Los pocos estudios experimentales sobre la efectividad de este enfoque han producido resultados poco significativos. Berg y Jones (1964) siguieron un grupo de mas de 70 nios que haban sido tratados por encopresis con psicoterapia y no encontraron diferencias en las tasas de remisin entre los que haban sido tratados y los que no. Lifshitz y Chovers (1972) estudiaron los efectos de la terapia psicodinmica sobre la encopresis y encontraron que el grupo de control sin tratamiento mostraba mayor mejora que el grupo que haba recibido terapia. McTaggert y Scott (1979), no obstante, reportaron que 7 de 12 encoprticos fueron curados ha travs del uso de la terpia de juego, y otros 3 mostraron una mejora significativa. De nuevo, el posible rol de la remisin espontnea o de variables teraputicas que tenan lugar en el entorno natural, no fueron

comentados. En cualquier caso, resulta vital el minimizar el sentimiento de culpa que tiende a acompaar a los nios afectados de este problema. - Tcnicas de biofeedback (BF): Es una tcnica destinada a aportar informacin sobre determinadas respuesta fisiolgicas del sujeto, con la finalidad de que ste tome conciencia de ellas, las reconozca y llegue a controlarlas de manera voluntaria. El BF se ha dirigido fundamentalmente a ensear al nio a relajar el esfnter externo durante la defecacin y ser consciente de ello (en un elevado nmero de casos de encopresis retentiva y no retentiva se presenta una contraccin paradjica del esfnter externo en el momento de defecar). El inters por aplicar el BF en la encopresis funcional reside en la necesidad de encontrar un tratamiento que sea alternativo para aquellos sujetos con una pauta de defecacin anmala (contraccin paradjica) y en los que no sea eficaz el tratamiento mdico convencional. Por otro lado, se ha demostrado que el hecho de relajar el esfnter tiene poca repercusin sobre la encopresis, lo que disminuye bastante el uso de esta tcnica debido a su limitacin. - Entrenamiento en hbitos de defecacin: Para instaurar hbitos regulares de defecacin es importante el uso de control de estmulos. Esta tcnica tiene como objetivo organizar las condiciones fisiolgicas y ambientales que anteceden a la defecacin, lo que constituye un paso necesario para lograr el aprendizaje de una rutina. En este caso, interesa que exista una contigidad temporal entre sentarse en el vter y que se produzca la accin. Una manera de conseguirlo trata en asociar la conducta de sentarse con el reflejo gastrointestinal y gastroclico, se ha de instruir al nio para que se siente en el vter despus de cada comida principal y en especial despus del desayuno. Por tanto, el control de estmulos pretende instaurar una cadena de hechos cuyo resultado final sera una defecacin regular. Como en este proceso la contigidad temporal entre los distintos elementos de la cadena es muy importante, es fundamental que el entrenamiento se efecte de manera secuencial: levantarse por la maana, ingerir lquido y alimento, dejar transcurrir unos 15-20 minutos, sentarse en el bao durante 5-10 minutos aproximadamente, defecacin (reforzamiento), no defecacin (ausencia de reforzamiento). Es importante programar el entrenamiento de forma gradual, empezando por conseguir que el nio se siente en el retrete una vez al da y manejando el contexto con el fin de inhibir la ansiedad condicionada (leer, escuchar msica, darle una golosina mientras est en el lavabo), es decir, exponer al sujeto a la situacin que teme, intentando suscitar respuestas incompatibles con la ansiedad. En las primeras fases del procedimiento puede ser conveniente repetir esta secuencia despus de cada comida, pero una vez encontrado el momento adecuado para cada caso en concreto, lo mejor sera escoger ese momento para continuar con el entrenamiento. Hay que tener en cuenta, tambin, que para poder ponerlo en marcha haya que modificar algunas condiciones ambientales, como el hecho de desayunar en el ltimo momento y salir precipitadamente para el colegio. Para inducir la defecacin e intensificar las sensaciones que preceden, se pueden utilizar desde laxantes, enemas o supositorios. El uso de stos, tiene la ventaja de ayudar al nio a discriminar mejor las seales fisiolgicas, al tiempo que garantizan la evacuacin intestinal

y previenen la acumulacin de heces. Por otro lado, en los casos de estreimiento puede existir una motilidad intestinal disminuida (inercia clica), de manera que los reflejos comentados seran poco eficaces. Posteriormente del uso de estos elementos, se ha proceder a su retirada gradual (desvanecimiento), con el objetivo, de que los hbitos que se pretender instalar no dependan de estmulos artificiales, sino de los estmulos naturales fisiolgicos. Tambin es importante saber de que tipo de encopresis se trata, ya que en la encopresis no retentiva, la ingesta de un vaso templado de agua al despertarse y un desayuno compuesto de cereales de salvado, pueden ser suficiente para promover la conducta. La ventaja de aadir fibra a la dieta, es que no estamos usando un estmulo artificial. Se debera considerar algn sistema de refuerzo diferencial segn el grado de autonoma de la respuesta emitida: defecacin inducida artificialmente; defecacin natural, pero promovida por la instruccin verbal de sentarse en el vter y defecacin autoinducida, que es cuando el nio lo realiza por s solo, sin instrucciones. Por otro lado, normalmente se recomienda que el nio permanezca sentado en el inodoro un perodo de unos 10-15 minutos. El criterio ms comn para empezar eliminar los nemas, laxantes o supositorios es dos semanas consecutivas sin encopresis. - Otras tcnicas: La utilizacin de tcnicas cognitivas resulta poco frecuente, aunque se han utilizados algunas estrategias de autocontrol con instrucciones paradjicas para tratar la encopresis primaria (Propp, 1985). Se disearon hojas de registro individuales con motivos atractivos para suscitar el inters de los nios. En la primera sesin se les instruy para que no cambiaran absolutamente nada de su conducta, simplemente que anotaran los episodios de ensuciamiento en el registro. En la segunda sesin, el ensuciamiento haba disminuido drsticamente y la conducta de defecar en el vter haba aumentado. Se reforz el hecho de que los registros estuvieran rellenados. Con el objetivo de trabajar sobre la posible ansiedad de ejecucin evocada por este cambio repentino, se insisti en que no tenan que hacer anda nuevo respecto a ir al lavabo y se les pidi que continuaran rellenando el registro y que no se preocuparan por lo que poda suceder porque la encopresis poda volver a aparecer en cualquier momento. Todos los casos del estudio se resolvieron y estos resultados se mantuvieron en el tiempo. Bornstein (1981), utiliz otro tipo de intervencin paradjica que consista en instruir al nio para que se sentara en el retrete cada hora por un perodo de 5 minutos, pero que procurara no defecar. El procedimiento increment el nmero de defecaciones apropiadas a la vez que disminuan los episodios de ensuciamiento. Por otra parte, otros autores han utilizado alguna forma de extincin, consistente en instruir a los padres para que ignoren o no presten atencin a los episodios de encopresis, evitando cualquier tipo de comentario que implique enfado o comprensin, ya que quizs su atencin puede estar contribuyendo al mantenimiento de la conducta. El programa de Crowley y Armstrong introdujeron ejercicios de contraccin y relajacin del esfnter externo y ensayo conductual, tanto para padres (saber elogiar verbalmente la conducta correcta manteniendo un tono emocional neutro), como para los nios (cmo utilizar expresiones verbales de excusa para abandonar una determinada actividad social y pedir ir al lavabo sin sentirse incmodos). Por otro lado, el procedimiento mixto elaborado por Wright

(1975) es muy similar al protocolo de Levine, excepto que el primero entiende el reforzamiento positivo como un componente esencial para el xito y en el de Levine se le otorga un papel secundario. Para finalizar, se pude decir que la combinacin ms repetida en el tratamiento conductual es el reforzamiento positivo, el castigo, junto con el control de estmulos.

Adems de todas las tcnicas comentadas hasta el momento, tambin es preciso prestar atencin a otras variables implicadas en el proceso de intervencin como por ejemplo: seleccionar cuidadosamente la persona que se har cargo del entrenamiento en casa, asegurarse de que se ha realizado una exploracin mdica previa, explicar cada parte del tratamiento, procurar que las partes involucradas en el proceso comprendan la lgica del procedimiento y aumentar la confianza que depositen en l, dar importancia al registro de las conductas objetivo, potenciar el refuerzo positivo y minimizar el castigo y supervisar el tratamiento. Bibliografa Van de Plas, R.N. et al. (1996). Randomised trial of biofeedback training for encopresis. Archives of Disease in Childhood. 75, 367-374. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ( 4 ed.). Washington, D. C.; edicin espaola, Barcelona: Masson, 1995. Anthony, E. J (1957). An experimental approach to the psychopathology of childhood encopresis. British Journal of Medical Psychology, 30, 146-175. Becker, J. H. R (1994). An approach to the treatment of encopresis. Surg. Annu., 26, 49-66. Bragado, C., (1990). Evaluacin y tratamiento de un caso de encopresis secundaria. En F. J. Mndez y D. MAci (eds.), Modificacin de conducta con nios y adolescentes. Libro de casos. Madrid: Pirmide, pg. 254-278. Doleys, D. M. (1988). Encopresis. Chile Behavior Therapy Case Book. NY: Plenum Press, pg. 359-371. Lara, M. J. (1993) Tcnicas de evaluacin y tratamiento de la incontinencia fecal. Psicologa de la Salud. Madrid: Pirmide, pg. 253-268. Levine, M. D (1982). Encopresis: Its potentation, evaluation and alleviation. Pediatric Clinics of North America, 29 (2), 315-329. Wright, L. y Walker, C. E. (1978). A simple behavioural treatment progam for psychogenic encopresis. Behavior Research and Therapy, 16, 209-212.