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Antineoplsicos y paciente geritrico

Vamos a revisar 2 temas que son cortitos y que tienen q ver con dos reas que clnicamente son relevantes, una es el paciente oncolgico, paciente con cncer y despus veremos al paciente geritrico, anciano.

Antineoplsicos
En relacin al tema oncolgico ustedes saben que desde el punto de vista patolgico, un cncer propiamente tal, se genera cuando una clula altera su ciclo celular y en esas condiciones obviamente esta clula no cumple con el proceso normal despus de haberse divido en la mitosis, despus entra en una etapa de diferenciacin, maduracin, para luego entrar nuevamente en s. Cuando eso se altera por razones oncogenticas, radiaciones o algunos otros factores ambientales, obviamente se desarrolla un cncer, ahora cuando se plantea este diagnostico todos sabemos que en cuanto ms precoz sea el diagnostico de un paciente oncolgico ms posibilidades tiene de que se pueda eliminar lo que llamamos tumor y especialmente si es posible eliminar por va quirrgica, en el fondo si el rea afectada se puede cortar, ustedes van a ver en el mbito odontoestomatolgico algunos tumores que perfectamente puedes ser tratado a tiempo y son extirpados y efectivamente las condiciones de pronstico de ese paciente cambian porque el rea afectada esta fuerte. Distinto es cuando tenemos cuadros tumorales de cncer que afectan rganos que eventualmente puedan ser sistmicos, pensemos un cncer sanguneo, una leucemia o algo as, en donde obviamente la distribucin de las clulas cancerosas va a ser absolutamente sistmico por lo tanto como vemos un paciente en esas condiciones puede tener tmbn distinto pronsticos y tmbn distinto tratamiento, ya nombramos que si nosotros hacemos un manejo precoz y en algunas reas es posible abordar quirrgicamente, san se acab, fantstico, pero esa es una de las posibilidades, en un paciente con un cncer, una leucemia sistmica por ejemplo no vamos a poder hacer nada quirrgico porque no hay nada que sacar, si es as obviamente el desarrollo de distintas teraputicas ha buscado la manera de controlar este ciclo celular alterado y as entonces ha buscado como eliminar bsicamente las clulas cancerosas o incluso frenarlas del punto de vista inmunolgico de tal manera que esta poblacin de clulas anmalas se pueda o eliminar o de alguna manera evitar que se reproduzcan, que entren en este ciclo anormal, entonces si nace la posibilidad de hacer radioterapia que por radiaciones ionizantes se alteran los enlaces del ADN y ARN los nucletidos alterados la clula pierde la capacidad de reproducirse o muere, esta tambin la posibilidad de la quimioterapia, o lo que llamamos antineoplsicos, que son frmacos que buscan influir directamente sobre alguna etapa del ciclo celular y de esa manera eliminar la clula o evitar que se reproduzca o tambin una inmunoterapia con el sentido demarcar con anticuerpos y auto anticuerpos las clulas tumorales y evitar con eso que se puedan desarrollar y hacerles un ambiente inhspito , claro porque el cncer es un desarrollo ajeno al cuerpo, pero que mata al husped, el cncer es una enfermedad suicida, crece y crece mata al husped y con eso se muere el cncer, entonces obviamente todas las opciones que vamos a ver

en pacientes oncolgicos tiene una lgica; o eliminamos el grupo de clulas tumorales o al menos las frenamos, si nos centramos en los antineoplsicos, o sea la quimioterapia, la quimioterapia significa administrarle al paciente un frmaco citotxico, citoltico, cito de clula, toxico est claro y ltico de lisis, por lo tanto la quimioterapia del cncer es una terapia que va actuar fundamentalmente en alguna de las etapas del ciclo celular, especialmente en la etapa S cuando se produce la sntesis de los nucletidos que forman parte del material (ADN, ARN) obviamente con eso la clula es incompatible con la vida. O puede actuar sobre las fases incluso de mitosis cuando ya la clula se prepara para la etapa N de mitosis la clula entonces se puede bloquear, cual sera entonces el frmaco ideal, porque les digo ideal, porque en el fondo nosotros estamos usando un frmaco que alera la fase S N o cualquiera, se van a morir las clulas cancerosas pero tambin las clulas normales, o sea hay un costo, toda clula que est en actividad de sntesis va a ser afectada, el medicamento no va a tener la posibilidad de discriminar esta clula es buena o es mala, por lo tanto vamos a ver algunos efectos. Cul sera el frmaco ideal, actuar en la fase G0 aqu es donde se define si la clula se vuelve a dividir o va hacia el camino de la diferenciacin, todos los estudios de los ltimos 20 aos estn buscando una alternativa eficaz, en el sentido de que toda clula que est en la fase de reposo no se valla dividir antes de madurar, aun no lo tenemos por eso es que el cncer sigue siendo cncer, entonces nuestros medicamentos van a tener acciones sobre el ciclo en cualquier etapa y van a actuar sobre clulas cancerosas y normales, por lo tanto que pasa, sabemos que son citolticos citotxicas, que es lo que hay que buscar, la mxima eficiencia con el menor corto posible en el sentido riesgo beneficio, o sea tener el mximo beneficio, matar las clulas cancerosas con el menor costo en clulas normales, entonces eso hace que ustedes vallan a escuchar y conozcan pacientes en que la quimioterapia se plantea en esquemas teraputicos, que significa eso, que la quimioterapia se plantea especficamente como una mezcla de las mnimas dosis efectivas pero sinrgicas, se suman los efectos en relacin de concomitancia de 2 o 3 frmacos, para que tenga menos impacto sobre las clulas normales, entonces ustedes van a conocer pacientes que estn con un esquema de 2, 3 o ms frmacos simultneamente y se hacen ciclos, o sea el paciente no es que reciba una terapia y se le mande para la casa y vemos que pasa, si no que se plantea un esquema 2, 3 frmacos que actan en el ciclo celular y se plantea que cada 7, 10 , 20 das los toma, el ciclo significa que t haces una pauta en el tiempo , el objetivo es no daar, no matar clulas normales dentro de lo posible y de acuerdo a la cintica celular de un tumor, es por esto que se hacen estudios y biopsias para cada cncer, entonces de acuerdo a la cintica celular, cunto tiempo demora en producirse el ciclo celular anormal, de acuerdo a las caractersticas de las clulas tumorales, se planifica el tiempo en que se va repitiendo el esquema, o sea no es algo al azar , esta pauteado de acuerdo al paciente que t tienes, por ejemplo un esquema cada 10 das es porque la cintica de ese tumor necesita de 10 das, como el pulmonar, un cncer seo, como el osteosarcoma de crecimiento ms lento, el esquema que se aplica es en determinado tiempo de acuerdo a la cintica, eso hace necesario hoy por hoy conocer no solo el tipo de cncer si no que estudiarlo con otros exmenes y tener estos antecedentes sobre la mesa, de esta forma el especialista onclogo define el plan de tratamiento con ciruga, radioterapia, ese es el plan que permite en un porcentaje de pacientes, poder lograrar el control de un cncer y con buenas

condiciones del paciente, porque no es la idea que el paciente quede peor de lo que estaba. Los especialistas que trabajan en esta rea demandan hoy por hoy mucha informacin para poder definir cul es la condicin del paciente, el tipo de cncer, el tipo de ciclo celular del cncer y donde est ubicado, ustedes saben el concepto de metstasis que si hay tumores en otros lugares obviamente se tipifica distinto al paciente y requiere un tratamiento diferente. Entonces en suma estos antineoplsicos, esta quimioterapia del cncer hace que uno busque alternativas dentro de lo posible lo menos toxicas. Cmo parti la quimioterapia? Parti bsicamente con una observacin tragediosa, como muchas cosas en medicina, ustedes saber que en la 1 guerra mundial, estamos pronto a cumplir 100 aos 1914-1918, se usaron gases txicos, hay fotos donde salen soldados con mascarillas, porque se permiti entre comillas en esa guerra, y despus hubo un acuerdo de no volverlo a usar hasta ahora que se ha usado en condiciones terroristas, en esa poca fue parte de la armas, algunas de esas armas qumicas usadas en esa guerra eran gases que causaban quemadura entre comillas en la piel ojos, con lo cual los soldados quedaban quemados ciegos, quedaban totalmente discapacitados para participar en la guerra y muchos posteriormente se moran por hemorragia de forma terrible, como habar sido de terrible que en la convencin de ginebra se pusieron de acuerdo para no usarlo ms, estos gases causaron miles de millones de muertes, y como muchas veces en la guerra la gente se dedica a observar o a probar cosas, hubo ah un grupo de mdicos que observaron que un grupo de soldados que tenan adenopatas, ganglios inflamados probablemente linfomas, cuando estuvieron en contacto con estos gases en las trincheras, antes de morirse claramente tenan una disminucin de los volmenes de estos ganglios, para que vean como salen los avances, y les callo la chaucha que esto poda sr algo distinto mas all de la guerra y lo empezaron a estudiar y ah nace el uso mdico de estas armas qumicas, como mostazas nitrogenadas, que efectivamente causaban alteraciones muy rpidas de las estructuras del ADN de la clula por lo tanto se mora la clula muy rpidamente, clulas normales, as cuando hicieron la investigacin se vieron estos tumores, ganglios, adenopatas y ah nace la idea de que usarlos poda ser til y nace la quimioterapia. Como les deca antes la base de la quimioterapia es matar clulas, el tema es no matar muchas clulas normales o no causar otro cncer, porque si yo pongo al individuo en contacto con estos frmacos que alteran ADN me puede generar una clula mutada, y esta puede multiplicarse y generar un cncer distinto, y esto fue comprobado, por lo que ahora la quimio del cncer tiene tantas normas, porque las enfermeras que administraban estos frmacos, tenan un alta tasas de leucemia, y la nica explicacin es q ellas estaban en contacto con los frasquitos de medicamentos para la quimioterapia. Entonces estos frmacos deben ser manejados por especialistas porque estn en un equilibrio muy dbil de los beneficios y lo complicado que puede ser matar clulas normales y mas encima quien est en contacto para administrar estos medicamentos debe ser un persona muy bien entrenada y saber manejar estos frmacos para no exponerse y generar un cncer adquirido por contacto con los frmacos, ahora el paciente que est en tratamiento propiamente tal no es

peligroso, o sea el cirujano que va a intervenir no tiene riesgo al atenderlo, estamos hablando del contacto con el medicamento, ahora tradicionalmente, una de las cosas ms complejas que tenia esta terapia del cncer era RAM agudas y crnicas. Que pasa entonces cuando nosotros nos enfrentamos al paciente oncolgico, muchas veces va a ser derivado a ustedes para que no tenga ningn foco infeccioso dentario, ya que al instalarse la quimioterapia se va a frenar la inmunidad y no va a tener clulas inmunes que se desarrollen en la medula sea, por lo tanto si yo no me preocupo que ese paciente este libre de un riesgo de infeccin, inminentemente no se va a morir de cncer se va a morir de infeccin, por lo que ustedes deber evaluar y tratara pacientes antes de la quimio porque la quimio es un inmunosupresor, y ese paciente es un paciente de riesgo, y muchas veces es contra el tiempo. Como eso es el costo del efecto de la quimio en el tejido de la medula sea, a los pacientes tambin se les cae el pelo, porque le folculo piloso crece todos los das, como la quimio se frena se cae el pelo, segundo tejido y que est activo y es afectado, que otro tejido es de rpida renovacin, los epitelios, por lo tanto van a llegar pacientes con estomatitis y ulceras bucales, gastritis epitelio gstrico, cistitis, enteritis etc. a propsito de que se estn alterando clulas normales, de ah la clave de los esquemas y ciclos de manera absolutamente bien calculada. Ahora algunos frmacos puedes ser hepatolgicos, otros nefrotxicos, cardiotxicos, entonces el paciente es verdad que est en una quimioterapia pero a la vez est expuesto a una serie de complicaciones de una magnitud considerable, infecciones por hongos, epitelios, rganos por efecto toxico directo, tambin hay que mencionar que estos frmacos en su mayora tienen grandes efectos sobre en centro del vomito y generan episodios de nauseas y vmitos intensos, hasta hace algunos aos la terapia del cncer era muy temida, miedo a la crisis de vomito que no paraba producto de una irritacin del centro del vomito, ahora se cuenta con frmacos que se pre medican para evitar esto. Se receta antiemtico, ansioltico y analgsico, para que el paciente est en condiciones de generar una mejor respuesta al frmaco, finalmente hay que sealar que la gran mayora de los esquemas actuales de quimioterapia tienen, en general, buenos resultados, por lo menos de sobrevida de buena calidad de 5 aos para muchos, son pacientes que habitualmente requieren de mucha vigilancia de eventuales foco infecciosos porque el grado de inmunodepresin no supresin los deja expuestos a complicaciones infecciosas bacterianas, micoticas y virales, mas herpes zoster etc. El rol de ustedes es sumamente importante en el equipo de tratamiento. Las RAM que ven en su rea muchas veces son muy complejas, muchas veces estomatitis hemorrgicas. La quimioterapia obviamente tiene algunas limitantes de tipo de acceso en trminos de costo, pero desde hace algunos aos se incorporaron muchos cncer al GES, eso permite que hoy por hoy el termin de costo no sea un problema. Preguntas de este tema: Cul es la diferencia entre inmunosupresin e inmunodepresin?

Inmunosupresin es que hay 0 respuesta inmunolgica, inmunodepresin es que hay alteracin en el grado de respuesta Frmacos, nombres de frmacos? Hay frmacos que se llaman: Agentes alquilantes: generan reacciones de alquilacion de la estructura de los nucletidos, o sea desarman la estructura, hace que se produzca enlaces anormales CICLOSULFAMIDAS o SULFURES Otra alternativa de tipo farmacolgica es usar: Antimetabolitos, alteran la sntesis, modificas la estructura de un producto, la cambias, porque un frmaco modifica una enzima o pone un grupo metilo donde debe estar etc. o sea modifica la sntesis de uno o varios nucletidos. Tambin tenemos frmacos que tienen mecanismos de accin similares a antibiticos que de hecho son antibiticos, y que no solo matan bacterias si no la husped y por eso se usan para el cncer, tienen la connotacin de ser antibitico, modifica la sntesis de pared, DARMIURIBICINA???, BLEOPICINA????? (No entend como se llamaban, pero definitivamente no es as xd es algo parecido) . Cada uno de estos puede ser ms efectivos para un tipo de cncer u otro y nos dan la posibilidad de bloquear parte de la sntesis del ciclo celular de manera de frenar o matar la clula, pero recuerden que todo paciente tiene un costo silenciosos que no solo actuara sobre folculos pilosos sino que tambin hay epitelios, por ejemplo una mujer en periodo frtil o tiene actividad ovrica, hay amenorrea ni ovulacin, el varn no hay espermatognesis, entonces hay alteraciones sistmicas, porque son clulas normalmente activas. La gracia es que la mezcla y los tiempos calcen lo mejor posible, es por esto q es tan importante el manejo perfecto de los frmacos y de esa forma tener xito, ninguna terapia pers te asegura la curacin, curar significa 100% de eficacia, pero no hay quimioterapias de 100% eficacia por ello se mezcla con otro frmacos o plan quirrgico o radioterapia etc. Dependiendo de las condiciones.

Paciente geritrico
La frmaco terapia en el paciente geritrico, desde el punto de vista biolgico, la verdad es que se supone que los seres humanos empezamos a envejecer, no desde el da que nacemos como dicen algunos, si no que la declinacin de funciones empieza poco despus de los 25 aos, ustedes todava estn en pleno ascenso, otros son un poco ms generosos y dicen despus de los 30, lo que pasa es que los seres humanos llegada una etapa comienzan a declinar, y eso puede ser

distinto para cada individuo, y puede que ustedes en su misma familia tengan personas en su familia de la misma edad que se ven muy diferentes. Desde qu momento se comienza a considerar un paciente geritrico, viejo o como ustedes le digan, es un tema complicado, desde el punto de vista previsional, nosotros usamos en casi todos los pases del mundo hablan de los 60 aos para mujer y 65 para el hombre, de tal manera que cuando se habla de la tercera edad, estamos hablando de personas claramente mayores de 60 aos, a muchas personas no les gusta esto de ser tratadas como personas de la tercera edad. Muchas veces les va a tocar atender a pacientes de esta edad, chile es uno de los 3 pases as viejos de Latinoamrica, es decir los promedios de edad en chile son bastante alarmantes, en poco aos ms al ao 2020 vamos a tener una situacin bastante compleja del punto de vista socioeconmica porque no vamos a tener suficiente masa laboral para sostener las pensiones y vamos a tener que aceptar personas inmigrantes extranjeros para que trabajen en el pas, ya que a nosotros como pas viejo nos va a faltar gente para que trabaje, en el punto de vista de salud, nos estamos viendo cada vez mas enfrentado a pacientes mayores y a ustedes les va a pasar que progresivamente el promedio de edad que les va a tocar atender va a ir aumentando, los nios se han mantenido en el tiempo en cantidad pero los adultos, sobre todo los mayores de 80, ha aumentado mucho, por lo que la odontogeriatriaes un tema real como especialidad en nuestro pas, ahora tambin para ponerlos en el contexto uno asocia la vejez a las enfermedades, casi todos tenemos la imagen de una persona vieja y una persona enferma, la cosa real no es asi, la mayora de las personas mayores no est enferma, la gran mayora pueden tener alguna situacin de enfermedad llammoslo as, pero no necesariamente son enfermas, por lo digo as, porque el concepto de salud en una persona mayor no es tener o no tener enfermedad, el concepto fundamental de una persona mayor es cuan funcional es, es decir, una persona mayor hipertensa y diabtica cuan autnomo es para desarrollar las actividades propias de la persona, esta es la clave, evaluar y valorar cuan autnomo es la persona para desarrollar las actividades de la vida diaria, vestirse, lavarse, hacer tramites, compras, manejo de dinero etc. Esa s la lgica con laque se majea al paciente geritrico. Eso es vlido para el rea de ustedes, muchos de sus pacientes va a tener perdidas, cambios en la estructura sea, encas, circulacin de la pulpa, muchos pacientes en el ambiente odontolgico, todava ustedes se van a encontrar con pacientes que incluso voluntariamente se sacaban las piezas dentarias para usar prtesis y no tener problemas, son culturas que han ido cambiando y ahora la salud oral en el adulto est en pleno cambio. Desde el punto de vista farmacolgico, lo que sucede con un paciente geritrico es que hay q considerar que el envejecimiento normal, cambia la funcin de muchos rganos, cambia la funcin digestiva, heptica, renal, por lo tanto la absorcin, metabolismo la excrecin de frmacos es distinta, eso hace que hoy por hoy se considere bastante importante tomar precauciones en muchos pacientes ya mayores, porque no es lo mismo darle la dosis de un adulto joven a un paciente adulto mayor, y as como tiene odotopedriatria existe la odotnogeriatria para manejar patologas distintas y puntos de vistas farmacolgicos, hay que considerar el envejecimiento como un proceso natural que afecta a todos y que significa cambios en mecanismos propios de lo que nos interesa, metabolismo, absorcin, distribucin de grasa hay ms grasa a pesar de que se ven

ms flaquitos ya que lo que principalmente pierde es la masa muscular, los frmacos liposolubles como sicofrmacos y anestsicos se distribuyen de forma distinta, la pasada por la barrera hematoenceflica etc. entonces lo que hay que considerar que todo aquellos frmacos que pueden tener algunos efectos de mayor riesgo, sicofrmacos, hipoglicemisntes, algunos anti arrtmicos, anticonvulsivantes, etc. Pueden efectivamente tener resultados distintos a las dosis que nosotros manejamos comnmente en el adulto joven, por lo que hay que tener algunas consideraciones con el adulto mayor. De forma global, lo recomendable es bajar las dosis porque la mayora de los adulto mayores tendr ms efectos y estar ms cerca de intoxicarse, no es raro que los pacientes geritricos presenten la ms alta tasas de RAM, donde uno los ve con mayor intensidad es en esta poblacin, o sea claramente edades mayores, mayores reacciones adversas, eso es casi una norma fija. Precaucin no mas ustedes ya saber los AINES, ibuprofeno etc. pueden causan gastropatas nefropatas, donde est el mayor riesgo no solo en la dosis si no en quien lo administramos, por lo tanto cuando se enfrenten a un paciente mayor mejoren la vigilancia sobre la terapia, ya sea por la persona que vive o lo acompaa o a travs de citas. La mayora de las RAM que uno no ve en paciente joven, las ver en pacientes adultos mayores, si adems el paciente es diabtico o hipertenso, nos hace problema con el margen teraputico con los dems frmacos, y ustedes se van a air dando cuenta que un nmero importante en la clnica va a superar los 70 aos de edad en la clnica. Pr otro lado ha cambiado la cultura y van a buscar soluciones para no sacar sus piezas dentales, y requerirn tratamientos antibiticos antiinflamatorios etc.,. La variedad de RAM no es distinto si no la frecuencia con la que estas pasan es lo ms relevante, ya que ya tenernos un rgano envejecido, que se pude presentar con dosis normales, ene se sentido hay q tomar las precauciones. Por ejemplo si se administra un sicofrmaco, se presentan varios problemas, uno que es ms sensible. Otro problema es que nuestra poblacin toma mucho sicofrmaco, ansioltico y antidepresivo, especialmente adulto mayor de 50 y paciente joven de 30 aos, es importante que en la anamnesis pregunte que frmaco est tomando porque estamos hablando que 70% de la poblacin de chile toma sicofrmaco, o sea 7de cada 10 pacientes que lleguen a la consulta toma sicofrmaco, el problema es que a veces no dan mucha informacin y no dan notificacin de todos los frmacos que consumen. No hay digamos otras grandes diferencias en esta poblacin, lo que si es que aumenta el riesgo de RAM. Al paciente mayor hay q manejarlo con una especial dedicacin en trminos de confianza, no le digan abuelitos porque si no se pueden llevar respuestas pesadas, yo tengo pacientes que me han comentado que les molesta que les digan as, tambin hay que tener cuidado en el tono, manejo, a veces hay q explicarle a quien acompaa al paciente, y evitar situaciones que a veces se transforman en maltrato, lamentablemente en salud todava hay poca conciencia de que el paciente mayor requiere ms tiempo y en atencin pblica muchas veces los gritonean los apuran y eso es motivo muchas veces de que el paciente abandone el tratamiento. Es un tema muy sensible el manejo, poca gente tiene paciencia en el mbito de salud a trabajar con pacientes adultos mayores.

Asique paciencia, muchas explicaciones, los medicamentos cualquiera sea el tratamiento pueden tener RAM, hay q tener cuidado con la dosificacin no excederse y con los sicofrmaco hay que tener cuidado porque pueden tener un efecto mayor y hay pacientes consumidores crnicos que pueden decir que llevan 40 aos tomando diazepam, hay muchos viejos y viejitas buenos pal trago, entonces hay mucho que preguntar y con mucho cuidado. Adems que uno pasa a ser cabro chico al lado de ellos, entonces el nivel de credibilidad en ellos es bajo, porque pasan a ser categora nietos para ellos, por lo tanto hay q imponerse que hay dos manejarlas, a grito pelado y la otra por la va de la confianza que es lo correcto y que a travs de lo que ustedes hacen ello sientas que son aptos para realizar las actividades que realizan, los pacientes suelen evaluar muy bien a quien lo est atendiendo y eso complica. Es un tema de manejo bastante simple pero tiene gran impacto.