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Protocolo de rehabilitacin kinsica para tenorrafias de tendones flexores de la m ano

Klgo : Miguel ngel Bjar V

Indice Captulo I: Anatoma de los tendones flexores 1.- Zonas topogrficas de la mano 2.- Vainas sinoviales 3.- Poleas 4.- Vascularizacin Captulo II: Cicatrizacin 1.- Mecanismos de cicatrizacin del tendn 2.- Fases de la cicatrizacin

Captulo III: Mecanismo Lesional v clnica 1.- Laceraciones 2.- Roturas 3.- Clnica Captulo IV: Tenorrafias 1.- Vas de abordaje 2.- Tcnicas de sutura 3.- Reconstruccin de los tendones flexores a) Reparacin primaria b) Reparacin primaria diferida c) Reparacin secundaria d) Tenolisis e) Reconstruccin segn nivel de lesin Captulo V: Tratamiento post quirrgico de lesiones de tendones flexores Captulo VI: Protocolo de rehabilitacin kinesica

I.-ANATOMA Y BIOMECNICA

1.- Zonas topogrficas de la mano Los tendones flexores de los dedos forman parte del sistema msculo tendinoso extrnseco, ya que se encuentran insertados en el antebrazo, en oposicin a los intrnsecos, situados en la mano. Se definen varias zonas topogrficas que condicionan el tratamiento segn la localizacin de la lesin. La clasificacin topogrfica ms aceptada es la de la Federacin Internacional de Sociedades de Ciruga de la Mano (IFSSH), que divide los dedos largos en cinco zonas y el pulgar en tres.

a) Dedos largos

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Zopa.1 :
Est comprendida entre la insercin distal del tendn flexor profundo en la base de la falange distal y, la insercin distal del tendn flexor superficial. El tendn flexor profundo es mantenido en su trayecto por dos poleas anulares, A5 y A4, y una polea cruciforme, C3. Zona 2: Comienza frente al pliegue palmar distal, es decir a la entrada del canal digital, y concluye donde termina la insercin de las bandeletas del tendn superficial.

Canal digitat. Es un tnel osteofibroso inextensible, formado en su parte

posterior por el periostio de las dos falanges proximales, as como por las placas palmares de las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas. En la parte anterior, las poleas anulares Al, A2, A3, y las poleas cruciformes Cl, C2, y C3, mantienen los tendones flexores superficial y profundo contra el esqueleto. En el canal digital el aparato flexor est rodeado por una vaina sinovial que favorece su deslizamiento y nutricin. Zona 3: Est delimitada por el borde inferior del ligamento anular del carpo y el pliegue palmar distal. En esta zona se halla el origen de los msculos lumbricales. Zona 4: Es la zona del tnel carpiano. Contiene los nueve tendones flexores y el nervio inedianp, que es la estructura ms superficial .Es una verdadera polea de reflexin. Zona 5 : Se extiende desde la unin msculo tendinosa del antebrazo hasta la entrada del tnel carpiano. b) Columna del pulgar La flexin del pulgar est asegurada por un solo tendn extrnwA fi largo del pulgar), que recorre tres zonas especficas extnnseco ("exor Zona T1 ; Est limitada por la zona proximal de la doI m la base de la falange distai.
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y a inserc|on del flexor en

Zona T2: Desde el cuello del primer metacarpiano a la parte distal de la polea oblicua. Zona T3: Es el trayecto profundo del flexor largo en la eminencia tenar, pasando entre los dos fascculos del flexor corto del pulgar.

2.- Vainas sinoviales Cada tendn flexor est recubierto por una vaina tubular que tiene dos capas: una parietal y otra visceral entre las cuales hay fibras sinoviales que actan como lubricante. Hay vainas similares, llamadas bolsas serosas que protegen los tendones flexores en la palma. Estas vainas son compartimentos ( tneles) que estn relacionados con la aponeurosis palmar, la cual cruza la palma formando tneles para los tendones flexores. Son esenciales para la nutricin y el deslizamiento de los tendones. El ndice, el medio, el anular y el pulgar tienen vainas individuales. El meique tiene una vaina comn a los flexores de los dedos largos en las zonas 3 y 4, para proseguir en el canal digital.

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3.- Poleas Son esenciales para la flexin de los dedos manteniendo el aparato flexor unido al esqueleto, evitando as el fenmeno de cuerda de arco. Son bandas de tejido fibroso, engrasamientos, que refuerzan la vaina sinovial.

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a) Poleas de los dedos largos: Se distinguen cinco bandas anulares y tres cruciformes a las que se debe aadir la polea de la aponeurosis palmar y la formada por el ligamento anular del carpo. Las poleas A2 y A4 son las ms importantes para conseguir una flexin casi completa del dedo. Deben ser siempre preservadas durante cualquier ^ intervencin quirrgica o reconstruidas cuando han sufrido alguna lesion. a) Poleas del flexor largo del pulgar: A la altura de cada articulacin del pulgar se encuentra una polea anular. La polea oblicua cruza la diafisis de la falange proximal.

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4.- Vascularizacin a) Perfusion vascular Los tendones flexores reciben una vascularizacin en sus dos extremos a partir de su insercin muscular y sea. En las zonas laxas, la alimentacin es asegurada por los vasos que aporta el mesotendn. Se describen tres grupos principales de vasos sanguneos Vasos principales que entran en la unin msculo tendinosa Vasos intermedios que entran a travs del mesotendn en los tendones rodeados por una vaina (vinculas) Distalmente los vasos del hueso y el periostio en la insercin periostica del tendn. En el canal digital los vasos se dirigen a la cara dorsal de los tendones por las vinculas. Los flexores superficial y profundo estn unidos a dos vnculos, corto y largo. La vascularizacin proviene de las arterias diafisarias transversas que se originan en las arterias colaterales. La zona anterior del tendn es avascular y recibe su nutricin por la difusin del lquido sinovial Es esencial la preservacin de las vinculas para la nutricin de los tendones. El tendn flexor profundo est amenazado cuando se produce la avulsin del flexor superficial, que lesiona su sistema vincular. El pronstico de las reparaciones tendinosas depende directamente de la preservacin vincular, que exige la reparacin sistemtica de las arterias colaterales que los alimenta. b)Difusin sinovial Corresponde a la segunda va de nutricin de los tendones. Los segmentos entre el aporte de la vincula y la superficie palmar del tendn estn nutridos mediante difusin sinovial. Este mecanismo se ha comparado al sistema del cartlago articular. Se ha supuesto que la compresin y la descompresin establecen una accin de bombeo que facilita el transporte de los nutrientes a travs del lquido sinovial, con lo que se puede concluir que la movilizacin constituye parte importante del mecanismo de difusin sinovial.

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II.- Cicatrizacin 1.- Mecanismos de cicatrizacin Se efecta por dos mecanismos: Cicatrizacin extrnseca, que corresponde a una invasin fibroblstica del tendn por los tejidos adyacentes. El tejido paratendinoso y el crecimiento neovascular acompaante aportan las clulas necesarias para la reparacin, es decir el tendn por s mismo no asume un papel activo. Se intenta limitar mediante el rigor en la tcnica quirrgica intentando evitar lesiones del epitendn. Cicatrizacin intrnseca, tiene lugar por una proliferacin de clulas fibroblsticas proveniente del tendn asociada a una sntesis del colgeno. sta es dominante en presencia de una seccin reparada de forma atraumtica que restituya la integridad de la vaina sinovial y el epitendn. La cicatrizacin tambin puede producirse por las contribuciones de otros focos intrnsecos y extrnsecos al tendn. Una fuente de cicatrizacin no excluye a la otra y es probable que ambas fuentes acten en conjunto en diversas combinaciones.

2.- Fases de la cicatrizacin de los tendones Al igual que ocurre en todos los tejidos del organismo, el tendn repara a travs de tres procesos: fase inflamatoria, fase de fibroplasia y fase de remodelacin.

a) Fase inflamatoria ( 0 - 3 das)

La lesin local de la extremidad produce una alteracin de la integridad capilar y provoca un derrame rico en protenas. El edema que se filtra de los vasos se denomina exudado, siendo ste un lquido rico en protenas y fibroblastos que no son reabsorbidos por la sangre. La hemostasia se produce por agregacin plaguetaria. Las plaguetas de la sangre empiezan a adherirse a las paredes del vaso lesionado y forman un trombo que detiene la hemorragia.

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En esta fase ocurre el proceso de fagocitosis, en la cual se libera a la herida del tejido necrtico. Los leucocitos y los macrfagos emigran desde los vasos dilatados hacia el rea de la lesin para poder matar las bacterias. Los macrfagos permanecen en la herida hasta que finaliza la cicatrizacin, estos actan en la siguiente fase de la reparacin estimulando el crecimiento de los fibroblastos. Son las clulas principales de esta fase, por lo cual su eliminacin mediante antiinflamatorios hace que se resienta la primera fase de la reparacin, por el contrario, el exceso de inflamacin generar una mayor fibroplasia y por lo tanto una cicatrizacin aumentada. La cicatrizacin no puede producirse sin una buena nutricin y oxigenacin, por lo tanto en esta fase tambin se generan nuevos vasos sanguneos que forman un puente en el lecho de la herida. Estos nuevos vasos son dbiles y porosos, por lo cual es primordial la inmovilizacin para no daarlos.

b) Fase de fbrop/asia ( 4 das - 3 semanas)

En esta fase los objetivos son reepitelizar la herida y darle resistencia. El crecimiento y la migracin del epitelio a travs del lecho de la herida cierra la superficie. Por debajo, en el tejido de granulacin, los fibroblastos emigran en el interior del rea de la herida. En este momento, los fibroblastos son las principales clulas en la herida. Los capilares lesionados tambin comienzan a formar brotes y a crecer en el interior de la herida formando una red capilar hacia el final de la segunda semana. La resistencia inicial de la herida es generalmente mnima, dependiendo de las fuerzas de cohesin en el exudado, las clulas epiteliales y los fibroblastos. Hasta que no se producen las fibras de colgeno, la herida es dbil y puede abrirse fcilmente. Los fibroblastos en la herida interrumpen su marcha a travs del lecho cuando se juntan y tocan a los fibroblastos del otro lado. Este proceso se denomina inhibicin de contacto. Existen en el interior de la herida fibroblastos con capacidades contrctiles (miofibroblastos), los cuales ejercen una traccin central de los bordes de la herida para ayudar a disminuir el tamao de sta. Los fibroblastos producen el colgeno para darle resistencia a la herida. Alrededor del cuarto o quinto da despus de la lesin, los fibroblastos excretan tropocolgeno, para despus convertirse en colgeno. Posteriormente a la formacin de colgeno, la herida se encuentra apta para soportar tensiones, por lo tanto puede tolerar los movimientos activos. De hecho la tensin sobre la herida ayuda a desarrollar una fuerza de tensin superior a las heridas que no son sometidas a tensin, por lo tanto es posible concluir que la movilizacin precoz y controlada tiene un efecto beneficioso sobre la resistencia del tejido

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c) Fase de remodelacin ( 3 semanas - 6 meses/1 ao)

Este proceso corresponde al desarrollo de tensin y configuracin adecuada de la masa de tejido cicatricial, de tal forma que pueda recuperar su funcin normal. Pasadas tres semanas, el contenido total de colgeno se estabiliza, aunque la sntesis de colgeno sigue siendo superior a lo normal. Para que la cantidad de colgeno se mantenga a un nivel constante debe producirse la degradacin del colgeno, cuya enzima responsable es la colagenaza . Cuando no se consigue este equilibrio, puede ocurrir, que la cicatrizacin sea deficiente o que se vea aumentada ( hipertrfica), segn si la lisis est aumentada o disminuida. La produccin rpida de nuevo colgeno y la eliminacin del viejo corresponde al mecanismo biolgico de la remodelacin, por lo tanto los mtodos clnicos utilizados para influir en las caractersticas del colgeno tendrn mejor efecto en esta fase, antes de que madure completamente la cicatriz. A medida que cicatriza la herida, va sometindose a las tensiones y fuerzas del tejido circundante. Las fibras de colgeno responden a la tensin alinendose en paralelo a lo largo de las lneas de tensin. Los estudios de heridas que han sido y que no han sido sometidas a tensin demuestran que las heridas que no han sido sometidas a tensin tienen una disposicin aleatoria y desordenada del colgeno con poca fuerza de tensin. Al contrario, las heridas que han sido sometidas a tensin muestran alineacin en paralelo de sus fibras de colgeno y tienen una mayor resistencia a la tensin. El edema, la inmovilizacin prolongada, la infeccin y la lesin tisular extensa provocan mayor fibroplasia con una cantidad mayor de tejido que debe remodelarse, por lo cual son factores que dificultan la recuperacin de la funcin normal.

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III.- Mecanismo lesionai y clnica

1.- Laceraciones Si el tendn, presenta una laceracin igual o mayor del 50% se maneja como si se tratase de una seccin completa; la vaina del flexor debe repararse siempre que sea posible. El tratamiento postoperatorio es igual al de una seccin total. Si es menor del 50%, especialmente menor del 30% se desbrida cuidadosamente el colgajo resultante del tendn y se repara la vaina flexora. En el postoperatorio se protege la zona con una frula dorsal durante seis a ocho semanas

2.- Roturas No es tan comn como la de los extensores y con frecuencia pasa desapercibida. La rotura traumtica sucede normalmente en la insercin del tendn. Con frecuencia la queja inicial del paciente es la de presentar una masa en la palma sin reparar en ninguna prdida de funcin. La mayor incidencia se produce en flexores profundos, ocurren por lo general en hombres durante la tercera o cuarta dcada y en el 20% pueden estar asociadas a tenosinovitis. La reconstruccin de una rotura por reparacin primaria puede resultar satisfactoria s se detecta de forma temprana. Si se retrasa, rara vez es posible una reparacin trminoterminal y suele ser necesario un injerto tendinoso. S el tendn se ha roto en una zona de intensa fibrosis es raro obtener buenos resultados, por lo que se debe considerar un injerto tendinoso diferido.

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3.- Clnica

El interrogatorio es esencial para determinar el mecanismo lesional. Debe averiguarse la naturaleza del agente, el grado de contaminacin y diferenciar los cortes por contusion de los cortes francos. El examen clnico de la mano suele ser suficiente para establecer el diagnstico, asi, como primer signo, se interrumpe la posicin natural de "cascada" entre los dedos. Cuando los tendones flexores de un dedo estn lesionados, ste permanece en una posicin antinatural de hiperextensin. La extensin pasiva de la mueca no produce la flexin por tenodesis de los dedos afectados. La compresin de la masa muscular del antebrazo produce una flexin concomitante de los dedos no comprometidos. Al presionar suavemente la punta de cada dedo, se notar la prdida de la tensin normal del dedo lesionado. La funcin del tendn se evala ms a menudo por la movilidad activa de los dedos, dirigida por el examinador. Si la herida es distal a la mueca el dedo lesionado se debe estabilizar para obtener los movimientos articulares especficos. Con la articulacin interfalngica proximal estabilizada, se diagnostica seccin del flexor profundo, si no se puede flexionar de forma activa la articulacin falngica distal. Si no puede flexionar ni la interfalngica distal, ni proximal teniendo la articulacin metacarpofalngica estabilizada probablemente se encuentran seccionados ambos flexores. riiM il

El mtodo utilizado para demostrar la seccin del flexor superficial con integri a del profundo, implica mantener los dedos adyacentes en extensin completa, observndose la imposibilidad de la seccin interfalangica proximal. Para valorar la integridad del tendn flexor en el pulgar se estabiliza la articulacin metacarpofalngica Si el tendn se encuentra seccionado no se podra flexionar. Fn ausencia de una herida abierta, el fallo de flexin digital puede ser debido tanto realizarse aplicando presin en la masa muscular flex r Y . ., o b se rva n d o flexin digital que slo ocurrir en el tendn intacto. La estimulacin
r S S S ? p * 2 = r *

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ytendnosoTbien PU0d0 ^ ^ ^ G' diagnstico diferencial entre lesin nen/iosa

Las lesiones tendinosas por avulsin afectan generalmente en el tendn flexor profundo y mas frecuentemente en el dedo anular, como resultado de una extensin forzada en una mxima contraccin del profundo. Puede estar asociada a arrancamiento del fragmento seo que en la radiografa simple se ve retrado en la palma. A veces no puede hacerse un diagnstico definitivo de la lesin, pues el tendn parcialmente seccionado, aunque presente una funcin normal, puede ver alterada su movilidad por el dolor y/o lesiones nerviosas asociadas. El balance de lesiones asociadas debe ser minucioso pues tanto fracturas, como lesiones vasculares y nerviosas pueden comprometer el pronstico funcional de la mejor reparacin tendinosa.

IV.- TENORRAFIAS

1.- Vas de abordaje

La va de acceso debe permitir la mayor exposicin de las estructuras daadas y la m a y o r comodidad para el cirujano. Por este motivo las heridas transversales u oblicuas se desbridarn, ya sea en bayoneta o en T, para mejor acceso al canal digital y a los pedculos neurovasculares.

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2.- Tcnicas de sutura La sutura tendinosa deber ser resistente y respetar la anatoma para permitir una movilizacin precoz sin riesgo de desunin de los extremos del tendn. Los nudos deben estar ubicados dentro del tramo de la seccin para evitar bloquear el deslizamiento. Debe realizarse con material que sea bien tolerado para evitar reacciones inflamatorias. Siempre que sea posible debe ser reparada la vaina sinovial para favorecer el proceso de imbibicin. Las poleas tambin deben ser reparadas para favorecer su funcin biomecnica. Existen dos tipos de sutura, las centrales y las circunferenciales.

Suturas centrales
Son las que se realizan primariamente en el sitio de la laceracin. En todas estas suturas los puntos transversales de agarre se encuentran distantes de las extremidades del tendn ( 10 mm aprox ) para no generar desgarros de las fibras de ste. Los tipos de suturas centrales son los siguientes:

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anudada anfvefd^^^ epitendn. 6n Cada extremo del tendn seccin para evitar los nudos sobre el

d r s c c i ^ 6"6 Una SUtUra 6n CUadr que tambin se anuda en el extremo n H in ^ '" 23 Una SUtUra Cruzada 0 en cuadro confiando la aproximacin tendinosa a una sutura axial desplazada hada la cara anterior del tendn, que es la zona menos vascularizada. Bunnell: El entrecruzado es una tcnica clsica , que no se usa de manera habitual porque se cree compromete la vascularizacin intratendinosa , y en ocasiones es difcil desde un punto de vista tcnico. Tajima: Esta tcnica permite la colocacin de dos suturas en los bordes del tendn . Permite el uso de una sutura de traccin para pasar el tendn a travs de la vaina y por debajo de las poleas en lugares difciles. Tambin tiene la ventaja de permitir la colocacin de los nudos dentro de la superficie seccionada del tendn.

Suturas, circunferenciales
Las suturas epitendinosas o circunferenciales permiten la regularizacin de la superficie tendinosa a travs de un acercamiento de los extremos del tendn permitiendo as un deslizamiento ptimo y armonioso del tendn en su vaina. Al restituir la continuidad de la superficie tendinosa, permite disminuir la reaccin inflamatoria de los tejidos circundantes y as minimizar la colonizacin fibroblastica de la cicatrizacin extrnseca. Adems aumentan la resistencia a la separacin de los extremos del tendn. 3.- Reconstruccin de los tendones flexores

M * . s = de hematomas, que es; un mediante el uso de apsitos estriles y mantenerse 'a herida lo mas 'mPia p0S't el desarrollo de infecciones de tejidos adecuadas medidas de asepsia, para evitar ei oesarro q ^ blandos y sinovitis que comprome an la rehab p evjta e, adecuada inmovihzacon

temprana. La reparacin

p r im a ria de un tendn debe hacerse dentro de las primeras doce horas de la

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S a s y lo s lie ^ d K ^ u s de" 10 * * * rea'i2a entre '3S 24 secundaria, y despus de 4 semanas, segn Klelnert'^epVraclntecundarla se convierte en reparacin secundaria tarda. reparacin secundaria se MmntrTndlt^^rnn'i'1053 p ^ iryaria se rea,lza en pacientes que han tenido una herida miprlp/cpr r^ H h ^ S l(^ n del paquete neurovascular asociado y/o una fractura que P .. , L ucida de forma satisfactoria. La devolucin temprana del tendn a su ongi u norma es preferible a retrasar la reconstruccin varias semanas por el inevitable deterioro de los cabos y el acortamiento de la musculatura extrnseca. El orden aconsejable conseguira la estabilizacin de la fractura procediendo posteriormente a la reparacin neurovascular y tendinosa, ( reconociendo que los resultados no son tan buenos comparados con reparaciones tendinosas aisladas ). 3a) Reparacin primaria (primeras 12-24 horas) Como regla general todos los tendones flexores deben repararse, no importa a que nivel se hayan seccionado. Debido al sistema vincular de los tendones profundos, cuando los dos tendones se hayan seccionado, actualmente se preconiza que los resultados son mejores si se reparan ambos que si se repara slo el tendn profundo. . Sabemos que el pronstico funcional de una cadena digital est directamente relacionado con su sensibilidad y su trofismo. Por otra parte la calidad de la cicatrizacin depende de la calidad de la vascularizacin y su entorno tisular. Si existiera necesidad de revascularizacin, se ha demostrado ampliamente que sta debera realizarse dentro de las primeras 6 horas. Estos principios son aplicables a todos los niveles de lesin, desde la zona 1 hasta la zona 5. En los ltimos aos se ha ido imponiendo la reparacin de la vaina sinovial del tendn, considerndola una barrera para la cicatrizacin extrnseca, mejora de la nutricin y la biomecnica tendinosa.

3b) Reparacin primaria diferida (1-10 das) La reparacin diferida de cualquier zona puede ser necesaria en casos de: contaminacin de la herida, estado general comprometido de aplastamientos o lesiones con avulsin, perdidas de tejidos blandos, fracturas conminuta mltiples, o ausencia de las habilidades/condiciones quirrgicas necesarias. En tales circunstancias lo adecuado es realizar una limpieza exhaustiva y cerrar la hpriria ln meior posible o dejarla abierta pero con un aposito esteril e

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3c) Reparacin secundaria rlmn rfrt,COnSldera laS reparaciones realizadas entre los 10 das y las 4 semanas a reparacin secundaria temprana y las realizadas despus de 4 semanas como secundarias tardas. Condiciones para la reparacin secundaria: a) ausencia de signos inflamatorios ; b) la cobertura cutnea debe ser adecuada; c) inexistencia de fibrosis ni cicatrices en los tejidos por los cuales debe deslizarse el tendn; d) las fracturas deben estar consolidadas y estabilizadas; e) las articulaciones deben tener un arco de movilidad pasiva til; f) la sensibilidad debe estar conservada o recuperada, o se van a reparar las lesiones nerviosas de forma directa o mediante injertos nerviosos en el mismo tiempo quirrgico. Despus de 1 mes es extremadamente difcil llevar el tendn flexor a travs del canal digital, y en esta circunstancia, y en ausencia de una fibrosis amplia o destruccin de la vaina del tendn poleas, se puede realizar un injerto tradicional del tendn flexor en un solo tiempo. En presencia de una extensa lesin de la vaina flexora y las poleas, contracturas articulares y lesiones nerviosas se debe considerar un injerto tendinoso en dos tiempos. Para la reconstruccin de los flexores de los dedos mediante injerto tendinoso en un solo tiempo se necesita la conjuncin de las condiciones anteriores, y que el sistema de poleas A2 y A4 debe estar intacto, de otro modo debern reconstruirse previamente antes de la realizacin del injerto tendinoso. La reconstruccin de los flexores de los dedos mediante injertos tendinosos en dos tiempos est reservado para pacientes con excesiva cicatrizacin de la vaina con destruccin de las poleas, rigidez articular y lesin nerviosa. Una alternativa para este tipo de pacientes es la artrodesis o amputacin. El paciente debe entender el largo perodo de rehabilitacin y esfuerzo implicados en una reconstruccin de dos tiempos. El primer tiempo consiste en la excisin del tendn y de la cicatriz del lecho del tendn, preservando o reconstruyendo el sistema de poleas. Se introduce una varilla de dacron impregnada de silicona ( varilla de Hunter), para mantener el tnel en la zona de los tendones resecados hasta que la movilidad pasiva y la sensibilidad del dedo hayan sido recuperadas. La varilla se sutura en su porcin distal al hueso o al mun del tendn. Se pasa luego hacia el antebrazo hasta un punto situado 5 cm proximal al pliegue de la mueca, con el fin de permitir la extensin proximal de la vaina a la mueca. El segundo tiempo consiste en la retirada del tubo y colocacin de un injerto tendinoso , siendo el periodo mnimo de 8 semanas y habitualmente de 3 meses. Los tendones donantes para injerto son, por orden de preferencia: a) el palmar mayor; b) el plantar delgado; c) el extensor largo de los dedos del pie; en algunos

-asos raros tambin se puede usar el extensor comn de los dedos para el ndice, I extensor propio del ndice y el flexor superficial de los dedos. La edad es uno de los factores pronsticos cruciales. Los mejores resultados se dan en el grupo de edad comprendido entre los 10 y 30 aos. Los peores en pacientes muy jvenes y en aquellos por encima de los 50.

Complicaciones: Dedo lumbrical plus: Si el injerto es excesivamente largo la traccin se realiza a travs de los lumbricales en vez del injerto con lo cual se produce una extensin de las articulaciones interfalngica proximal y distal al intentar la flexin. Efecto cudriga: Si la tensin del injerto tendinoso es excesiva, cuando el paciente intente flexionar sus dedos, el dedo injertado se flexionar y ^ descender hasta la palma antes que los dems dedos. Esto bloquear la excursin completa de las unidades msculotendinosas flexoras disminuyendo la capacidad de flexin de los dedos no afectos; esto sucede sobre todo en los dedos medio, anular y meique.

3d) Tenolisis de tendones flexores Adems de las complicaciones posibles en cualquier procedimiento quirrgico, la reparacin tendinosa primaria y secundaria pueden verse interferidas con adherencias del tendn a la vaina y la falta de deslizamiento del mismo con la consiguiente prdida de la movilidad. No se debe contemplar la posibilidad de una tenolisis hasta que no se constate la ausencia de mejora significativa tras varios meses de cooperacin en un programa de terapia progresiva. Es preciso un mnimo de tres meses desde el procedimiento quirrgico inicial, para realizar una valoracin fiable de la progresin. Para sentar la indicacin de tenolisis, adems de la falta de progreso en la terapia fsica y la movilidad de las articulaciones interfalngicas proximal y distal deben cumplirse otros requisitos: a) todos los tejidos blandos y cicatrices deben estar curados blandos y flexibles, b) las fracturas y lesiones articulares deben estar resueltas, c) el arco de movilidad pasiva de las articulaciones debe ser lo ms cercano a la normalidad, d) la sensibilidad debe ser normal o estar recuperndose, e) el paciente debe comprender las expectativas de este procedimiento, puesto que la mayor complicacin de esta tcnica es la rotura tendinosa postenolisis; incluso si es

exitosa el riesgo es mayor del 10% Tamhn a u cantidad de adherencias es excesiva comprenderse que si la de un injerto tendinoso. ' ' 0p por realizar el Pflmer tiempo 3e) Reconstruccin segn nivel de la lesin . Reconstruccin de los dedos largos: Zona 1. Slo se encuentra lesionado el flexor profundo importante por permitir la pinza fina y responsable de la fuerza del puo. El tendn flexor profundo puede repararse mediante sutura directa a termino terminal insercin directa a falange distal, a travs de un boton que sale hacia la ua (punto pul up), el cual ser retirado a las seis semanas En cualquier caso la reparacin precoz facilita la tcnica y evita el deterioro del flexor superficial, puesto que despus de unos das el cabo tendinoso se edematiza , haciendo muy difcil pasarlo por la bifurcacin del superficial. Zona 2: Es la zona de mxima dificultad, al transcurrir tendones superficiales y profundos en el canal digital. Los resultados son mejores en pacientes jvenes que en mayores de 40 aos y nios menores de 6 aos. En esta zona es donde la cualificacin del cirujano tiene mayor influencia sobre el resultado final, y deben estar capacitados para poder realizar un injerto tendinoso o tenolisis posteriormente si falla la reconstruccin primaria. Actualmente se recomienda la reparacin primaria tanto del flexor superficial como del profundo, conservando las poleas A2 y A4, y reparando la vaina sinovial . Mediante la tcnica escogida ( Tsuge, Kessler, Tajima, Kleinert), se reparan ambos tendones , salvo en las proximidades de la insercin distal de las cintillas del flexor superficial, donde est justificado el sacrificio de una de ellas para evitar una tenolisis secundaria obligada por el bloqueo que producira el probable engrosamiento del tendn resultante. Hay que contar que una tenolisis puede ser necesaria en hasta un 25% de los pacientes despus de la reparacin de los tendones flexores. Es un procedimiento quirrgico exigente y que resulta en una mejora de la funcin de los dedos hasta en un 50%. Zona 3: Es una zona de buen pronstico. Primariamente es necesario reparar ambos tendones y los pedculos neurovasculares Son comunes las lesiones de los vientres musculares de los lumbricales, que por lo general no se suturan ya que aumentan la tensin de stos y pueden producir un dedo lumbrical plus (extensin paradjica de la articulacin interfalngica proximal al intentar la flexin activa del dedo).