Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN CEDERA KEPALA

Oleh:
I Made Someita
(1002105077)

Program Studi Ilmu Keperawatan


Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
2013

A.

DEFINISI
Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau
penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan (accelerasi) dan perlambatan
(decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan
pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada
kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan
(Doenges, 1989). Kasan (2000) mengatakan cidera kepala adalah suatu gangguan
traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam
substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.
Cedera kepala menurut Suriadi & Rita (2001) adalah suatu trauma yang mengenai
daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara
langsung maupun tidak langsung pada kepala. Sedangkan menurut Satya (1998), cedera
kepala adalah keadaan dimana struktur lapisan otak dari lapisan kulit kepala tulang
tengkorak, durameter, pembuluh darah serta otaknya mengalami cidera baik yang trauma
tumpul maupun trauma tembus.

B.

EPIDEMIOLOGI

Cedera kepala akibat trauma sering kita jumpai di lapangan. Di Amerika Serikat kejadian cedera
kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus dari jumlah di atas 10% penderita
meninggal sebelum tiba di rumah sakit dan lebih dari 100.000 penderita menderita berbagai
tingkat kecacatan akibat cedera kepala tersebut (Fauzi, 2002).
Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya akibat cedera kepala, dan lebih
dari 700.000 mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan di rumah sakit. Dua per
tiga dari kasus ini berusia dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dari wanita.
Lebih dari setengah dari semua pasien cedera kepala berat mempunyai signifikasi terhadap cedera
bagian tubuh lainnya (Smeltzer and Bare, 2002).

C.

ETIOLOGI
1.

Menurut Hudak dan Gallo (1996 : 108) mendiskripsikan bahwa penyebab cedera
kepala adalah karena adanya trauma yang dibedakan menjadi 2 faktor yaitu :
a.

Trauma primer
Terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselerasi dan
deselerasi)

b.

Trauma sekunder
Terjadi akibat dari trauma saraf (melalui akson) yang meluas, hipertensi
intrakranial, hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi sistemik.

2.

Trauma akibat persalinan

3.

Kecelakaan, kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil, kecelakaan pada saat
olahraga.

D.

4.

Jatuh

5.

Cedera akibat kekerasan.


PATOFISIOLOGI
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat

terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak
walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan
kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg
%, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25% dari seluruh
kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70% akan
terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen
melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah.
Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat
akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam
keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml/menit/100 gr. jaringan otak,
yang merupakan 15 % dari cardiac output dan akibat adanya perdarahan otak akan
mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan
pembuluh darah arteriol akan berkontraksi
Menurut Long (1996) trauma kepala terjadi karena cidera kepala, kulit kepala,
tulang kepala, jaringan otak. Trauma langsung bila kepala langsung terluka. Semua itu
berakibat terjadinya akselerasi, deselerasi dan pembentukan rongga. Trauma langsung
juga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya, kekuatan itu bisa seketika/menyusul
rusaknya otak dan kompresi, goresan/tekanan. Cidera akselerasi terjadi bila kepala kena
benturan dari obyek yang bergerak dan menimbulkan gerakan. Akibat dari akselerasi,
kikisan/konstusio pada lobus oksipital dan frontal batang otak dan cerebellum dapat

terjadi. Sedangkan cidera deselerasi terjadi bila kepala membentur bahan padat yang tidak
bergerak dengan deselerasi yang cepat dari tulang tengkorak.
Pengaruh umum cidera kepala dari tengkorak ringan sampai tingkat berat ialah
edema otak, deficit sensorik dan motorik. Peningkatan

TIK

terjadi dalam rongga

tengkorak (TIK normal 4-15 mmHg). Kerusakan selanjutnya timbul masa lesi, pergeseran
otot.
Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada
permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai akibat,
cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak
ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volume darah)
pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua
menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial
(TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi
hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.
Sedangkan

patofisiologi

menurut

Markum

(1999).

trauma

pada

kepala

menyebabkan tengkorak beserta isinya bergetar, kerusakan yang terjadi tergantung pada
besarnya getaran makin besar getaran makin besar kerusakan yang timbul, getaran dari
benturan akan diteruskan menuju Galia aponeurotika sehingga banyak energi yang
diserap oleh perlindungan otak, hal itu menyebabkan pembuluh darah robek sehingga
akan menyebabkan haematoma epidural, subdural, maupun intracranial, perdarahan
tersebut juga akan mempengaruhi pada sirkulasi darah ke otak menurun sehingga suplay
oksigen berkurang dan terjadi hipoksia jaringan akan menyebabkan odema cerebral.
Akibat dari haematoma diatas akan menyebabkan distorsi pada otak, karena isi otak
terdorong ke arah yang berlawanan yang berakibat pada kenaikan T.I.K (Tekanan Intra
Kranial) merangsang kelenjar pituitari dan steroid adrenal sehingga sekresi asam lambung
meningkat akibatnya timbul rasa mual dan muntah dan anaroksia sehingga masukan
nutrisi kurang (Satya, 1998).

Pathway
Trauma kepala

Ekstra kranial

Terputusnya kontinuitas
jaringan kulit, otot dan

vaskuler

Tulang kranial

Intrakranial

Terputusnya
kontinuitas jaringan
tulang

Jaringan otak rusak


(kontusio, laserasi)

Gangguan suplai darah

-Perdarahan
-Hematoma

Resiko
infeksi

Nyeri

Iskemia

Peningkatan TIK

Kejang

Perubahan
perfusi jaringan

Hipoksia

Perubahan sirkulasi CSS

-Perubahan outoregulasi
-Odem cerebral

Gangg. fungsi otak

Gangg. Neurologis
fokal

Mual muntah
Papilodema

Defisit Neurologis

Pandangan kabur
Girus medialis lobus
temporalis tergeser

Herniasi unkus

Penurunan

fungsi

pendengaran

Gangg. persepsi
sensori

Defisit
volume cairan
Tonsil cerebelum tergeser

Mesesenfalon tertekan

1. Bersihan jln.
nafas
2. Obstruksi jln.
nafas
3. Dispnea
4. Henti nafas
5. Perub. Pola
nafas

Resiko injuri

Bersihan jalan napas


tidak efektif

Kompresi medula oblongata

Kerusakan
integritas kulit

Immobilisasi
Gangg. kesadaran
Cemas

Defisit perawatan
diri

E. KLASIFIKASI
Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut :
1.

Berdasarkan Mekanisme
a.

Trauma Tumpul
Trauma tumpul adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor,
kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun cedera akibat
kekerasaan (pukulan).

b.

Trauma Tembus
Trauma

yang

terjadi

karena

tembakan

maupun

tusukan

benda-benda

tajam/runcing.
2.

Berdasarkan Beratnya Cidera


Cedera kepala berdasarkan beratnya cedera didasarkan pada penilaian Glasgow Scala
Coma (GCS) dibagi menjadi 3, yaitu :
a.

Cedera kepala ringan

GCS 13 - 15

Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi


kurang dari 30 menit.
Tidak ada fraktur tengkorak, kontusio serebral dan

hematoma
b.

Cedera kepala sedang

GCS 9 - 12

Saturasi oksigen > 90 %

Tekanan darah systole > 100 mmHg

Lama kejadian < 8 jam

Kehilangan kesedaran dan atau amnesia > 30 menit tetapi


< 24 jam

c.

3.

Dapat mengalami fraktur tengkorak


Cedera kepala berat

GCS 3 8

Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >24 jam

Meliputi hematoma serebral, kontusio serebral


Berdasarkan Morfologi

a.

Cedera kulit kepala

Cedera yang hanya mengenai kulit kepala. Cedera kulit kepala dapat menjadi
pintu masuk infeksi intrakranial.
b.

Fraktur Tengkorak
Fraktur yang terjadi pada tulang tengkorak. Fraktur basis cranii secara
anatomis ada perbedaan struktur didaerah basis cranii dan kalvaria yang meliputi
pada basis caranii tulangnya lebih tipis dibandingkan daerah kalvaria, durameter
daerah basis lebih tipis dibandingkan daerah kalvaria, durameter daerah basis
lebih melekat erat pada tulang dibandingkan daerah kalvaria. Sehingga bila terjadi
fraktur daerah basis mengakibatkan robekan durameter klinis ditandai dengan
bloody otorrhea, bloody rhinorrhea, liquorrhea, brill hematom, batles sign, lesi
nervus cranialis yang paling sering n i, nvii dan nviii (Kasan, 2000).
Sedangkan penanganan dari fraktur basis cranii meliputi :
1.

Cegah peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak, misal cegah


batuk, mengejan, makanan yang tidak menyebabkan sembelit.

2.

Jaga kebersihan sekitar lubang hidung dan lubang telinga, jika perlu
dilakukan tampon steril (consul ahli tht) pada bloody otorrhea/otoliquorrhea.

3.

Pada penderita dengan tanda-tanda bloody otorrhea/otoliquorrhea


penderita tidur dengan posisi terlentang dan kepala miring keposisi yang sehat
(Kasan : 2000).

c.

Cedera Otak
1)

Commotio Cerebri (Gegar Otak)


Commotio Cerebri (Gegar Otak) adalah cidera otak ringan karena
terkenanya benda tumpul berat ke kepala dimana terjadi pingsan < 10 menit.
Dapat terjadi gangguan yang timbul dengan tiba-tiba dan cepat berupa sakit
kepala, mual, muntah, dan pusing. Pada waktu sadar kembali, pada umumnya
kejadian

cidera

tidak

diingat

(amnezia

antegrad),

tetapi

biasanya

korban/pasien tidak diingatnya pula sebelum dan sesudah cidera (amnezia


retrograd dan antegrad).
Menurut dokter ahli spesialis penyakit syaraf dan dokter ahli bedah
syaraf, gegar otak terjadi jika coma berlangsung tidak lebih dari 1 jam. Kalau
lebih dari 1 jam, dapat diperkirakan lebih berat dan mungkin terjadi
komplikasi kerusakan jaringan otak yang berkepanjangan.
2)

Contusio Cerebri (Memar Otak)

Merupakan perdarahan kecil jaringan akibat pecahnya pembuluh darah


kapiler. Hal ini terjadi bersama-sama dengan rusaknya jaringan saraf/otak di
daerah sekitarnya. Di antara yang paling sering terjadi adalah kelumpuhan N.
Facialis atau N. Hypoglossus, gangguan bicara, yang tergantung pada
lokalisasi kejadian cidera kepala.
3)

Perdarahan Intrakranial
a)

Epiduralis haematoma
adalah terjadinya perdarahan antara tengkorak dan durameter akibat
robeknya arteri meningen media atau cabang-cabangnya. Epiduralis
haematoma dapat juga terjadi di tempat lain, seperti pada frontal, parietal,
occipital dan fossa posterior.

b)

Subduralis haematoma
Subduralis haematoma adalah kejadian haematoma di antara durameter dan
corteks, dimana pembuluh darah kecil vena pecah atau terjadi perdarahan.
Kejadiannya keras dan cepat, karena tekanan jaringan otak ke arteri
meninggia sehingga darah cepat tertuangkan dan memenuhi rongga antara
durameter dan corteks. Kejadian dengan cepat memberi tanda-tanda
meningginya tekanan dalam jaringan otak (TIK = Tekanan Intra Kranial).

c)

Subrachnoidalis Haematoma
Kejadiannya karena perdarahan pada pembuluh darah otak, yaitu
perdarahan pada permukaan dalam duramater. Bentuk paling sering dan
berarti pada praktik sehari-hari adalah perdarahan pada permukaan dasar
jaringan otak, karena bawaan lahir aneurysna (pelebaran pembuluh darah).
Ini sering menyebabkan pecahnya pembuluh darah otak.

d)

Intracerebralis Haematoma
Terjadi karena pukulan benda tumpul di daerah korteks dan subkorteks yang
mengakibatkan pecahnya vena yang besar atau arteri pada jaringan otak.
Paling sering terjadi dalam subkorteks. Selaput otak menjadi pecah juga
karena tekanan pada durameter bagian bawah melebar sehingga terjadilah
subduralis haematoma.

4.

Berdasarkan Patofisiologi
a.

Cedera kepala primer

Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi-decelerasi rotasi) yang


menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada cedera primer dapat terjadi gegar
kepala ringan, memar otak dan laserasi.
b.

Cedera kepala sekunder


Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti hipotensi sistemik,
hipoksia, hiperkapnea, edema otak, komplikasi pernapasan, dan infeksi /
komplikasi pada organ tubuh yang lain.

F.

MANIFESTASI KLINIK
1.

Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih

2.

Kebingungan

3.

Iritabel

4.

Pucat

5.

Mual dan muntah

6.

Pusing

7.

Nyeri kepala hebat

8.

Terdapat hematoma

9.

Kecemasan

10.

Sukar untuk dibangunkan

11.

Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung
(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

G.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot,
hiperventilasi, ataksik)
b. Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK
c. Sistem saraf :
Kesadaran GCS.
Fungsi saraf kranial trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan
melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.
Fungsi sensori-motor adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri, gangguan
diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang.
d. Sistem pencernaan

Bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan, kemampuan


mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak. Jika pasien sadar
tanyakan pola makan?
Waspadai fungsi ADH, aldosteron : retensi natrium dan cairan.
Retensi urine, konstipasi, inkontinensia.
e. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik hemiparesis/plegia, gangguan
gerak volunter, ROM, kekuatan otot.
f. Kemampuan komunikasi: kerusakan pada hemisfer dominan disfagia atau
afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.
g. Psikososial data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien
dari keluarga.
H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1.

CT-Scan (dengan atau tanpa kontras)


Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan
jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark/iskemia jangan dilekukan
pada 24 - 72 jam setelah injuri.

2.

MRI
Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

3.

Cerebral Angiography
Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder
menjadi edema, perdarahan dan trauma.

4.

EEG (Elektroencepalograf)
Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis

5.

X-Ray
Mendeteksi

perubahan

struktur

tulang

(fraktur),

perubahan

struktur

garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.


6.

BAER
Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil

7.

PET
Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak

8.

CSF, Lumbal Pungsi


Dapat

dilakukan

jika diduga

terjadi perdarahan

subarachnoid

dan untuk

mengevaluasi/mencatat peningkatan tekanan cairan serebrospinal.


9.

ABGs
Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi
peningkatan tekanan intrakranial

10.

Kadar Elektrolit
Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan
intrkranial

11.

Screen Toxicologi
Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.

G.

PENATALAKSANAAN
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai
berikut:
1.

Observasi 24 jam

2.

Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.


Makanan atau cairan, pada trauma ringan bila muntah-muntah, hanya cairan infus
dextrosa 5%, amnifusin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2 - 3
hari kemudian diberikan makanan lunak.

3.

Pada anak diistirahatkan atau tirah baring.

4.

Terapi obat-obatan.
a.

Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis


sesuai dengan berat ringanya trauma.

b.

Terapi

hiperventilasi

(trauma

kepala

berat),

untuk

mengurangi

vasodilatasi.
c.

Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20 % atau


glukosa 40 % atau gliserol 10 %.

d.

Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin) atau untuk


infeksi anaerob diberikan metronidasol.

e.

Pada trauma berat cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka
hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan. Dextosa 5 % 8 jam
pertama, ringer dextrosa 8 jam kedua dan dextrosa 5 % 8 jam ketiga. Pada hari
selanjutnya bila kesadaran rendah makanan diberikan melalui nasogastric tube
(2500 - 3000 TKTP).

5.

Pembedahan bila ada indikasi.

I. KOMPLIKASI
1.

Hemorrhagie

2.

Infeksi

3.

Edema serebral dan herniasi

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan


1. Pengkajian
a. Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah, pendidikan
terakhir, agama, suku, status perkawinan, pekerjaan, TB/BB, alamat
b.

Identitas Penanggung jawab


Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, hubungan dengan klien, pendidikan
terakhir, pekerjaan, alamat.

c.

Riwayat kesehatan :
Tingkat kesadaran/GCS (< 15), konvulsi, muntah, dispnea/takipnea, sakit
kepala, wajah simetris/tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi sekret
pada saluran napas, adanya liquor dari hidung dan telinga dan kejang
Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan
sistem persarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. demikian pula
riwayat penyakit keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular.
Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga sebagai
data subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa
klien.

d.

Pengkajian per sistem


1).

Keadaan umum

2).

Tingkat kesedaran : composmetis, apatis, somnolen, sopor, koma

3).

TTV

4).

Sistem Pernapasan
Perubahan pola napas, baik irama, kedalaman maupun frekuensi, nafas bunyi
ronchi.

5).

Sistem Kardiovaskuler
Apabila terjadi peningkatan TIK, tekanan darah meningkat, denyut nadi
bradikardi kemudian takikardi.

6).

Sistem Perkemihan

Inkotenensia, distensi kandung kemih


7).

Sistem Gastrointestinal
Usus mengalami gangguan fungsi, mual/muntah dan mengalami perubahan
selera

8). SistemMuskuloskeletal
Kelemahan otot, deformasi
9). Sistem Persarafan
Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia, vertigo, syncope, tinitus, kehilangan
pendengaran, perubahan penglihatan, gangguan pengecapan .
Tanda : perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status mental,
perubahan pupil, kehilangan pengindraan, kejang, kehilangan
sensasi sebagian tubuh.
a. Nervus cranial
N.I

penurunan daya penciuman

N.II

: pada trauma frontalis terjadi penurunan

penglihatan

N.III, N.IV, N.VI: penurunan lapang pandang, refleks cahaya menurun,


perubahan ukuran pupil, bola mta tidak dapat mengikuti perintah,
anisokor.
N.V

: gangguan mengunyah

N.VII, N.XII

:lemahnya penutupan kelopak mata, hilangnya rasa


pada 2/3 anterior lidah

N.VIII

: penurunan pendengaran dan keseimbangan tubuh

N.IX , N.X , N.XI jarang ditemukan


b.

Skala Koma glasgow (GCS)

NO

KOMPONEN

VERBAL

MOTORIK

NILAI
1
2
3

HASIL
Tidak berespon
Suara tidak dapat dimengerti, rintihan
Bicara kacau/kata-kata tidak tepat/tidak

4
5
1
2
3
4
5

nyambung dengan pertanyaan


Bicara membingungkan, jawaban tidak tepat
Orientasi baik
Tidak berespon
Ekstensi abnormal
Fleksi abnormal
Menarik area nyeri
Melokalisasi nyeri

6
1
2
3
4

Reaksi membuka
mata (EYE)

c.
Setiap

Dengan perintah
Tidak berespon
Rangsang nyeri
Dengan perintah (rangsang suara/sentuh)
Spontan

Fungsi motorik
ekstremitas

diperiksa dan dinilai dengan skala berikut yang digunakan

internasional :
RESPON
Kekuatan normal
Kelemahan sedang
Kelemahan berat (antigravity)
Kelemahan berat (not antigravity)
Gerakan trace
Tak ada gerakan

SKALA
5
4
3
2
1
0

Format Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat

AIRWAY

Identitas

Tgl/ Jam
Triage
Transportasi

:
No. RM
: P1/ P2/ P3
Diagnosis Medis
: Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain

:
:

Nama

Jenis Kelamin

Umur

Alamat

Agama

Status Perkawinan

Pendidikan

Sumber Informasi

Pekerjaan

Hubungan

Suku/ Bangsa

Keluhan Utama

Jalan Nafas

: Paten

Tidak Paten

Obstruksi

: Lidah

Cairan

Benda Asing

Darah

Oedema

Gurgling

crowing

Muntahan
Suara Nafas : Snoring
Keluhan Lain: ... ...
Masalah Keperawatan:

Tidak Ada

Tidak ada

secara

BREATHING

Nafas

: Spontan

Tidak Spontan

Gerakan dinding dada: Simetris

Asimetris

Irama Nafas

: Cepat

Dangkal

Normal

Pola Nafas

: Teratur

Tidak Teratur

Jenis

: Dispnoe Kusmaul

Suara Nafas

: Vesikuler

Sesak Nafas

: Ada

Cyene Stoke

Wheezing

Lain

Ronchi

Tidak Ada

Cuping hidung Ada

Tidak Ada

Retraksi otot bantu nafas : Ada Tidak Ada


Pernafasan : Pernafasan Dada

Pernafasan Perut

RR : ... ... x/mnt


Keluhan Lain:
Masalah Keperawatan:

Nadi

: Teraba

Tidak teraba

N: x/mnt

CIRCULATION

Tekanan Darah : mmHg


Pucat

: Ya

Tidak

Sianosis

: Ya

Tidak

CRT

: < 2 detik

> 2 detik

Akral

: Hangat

Dingin

Pendarahan

: Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc

Turgor

: Elastis

Diaphoresis: Ya

S: ... ...C
Tidak ada

Lambat
Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Diare Muntah Luka bakar

DISABILITY

Keluhan Lain: ... ...


Masalah Keperawatan:

Kesadaran: Composmentis Delirium Somnolen Koma


GCS

: Eye ...

Verbal ...

Motorik ...

Pupil

: Isokor

Unisokor

Pinpoint

Refleks Cahaya: Ada

Tidak Ada

Refleks fisiologis: Patela (+/-) Lain-lain


Refleks patologis : Babinzky (+/-) Kernig (+/-) Lain-lain ... ..

Medriasis

Kekuatan Otot :

EXPOSURE

Keluhan Lain :
Masalah Keperawatan:

Deformitas

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Contusio

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Abrasi

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Penetrasi

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Laserasi

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Edema

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Luka Bakar

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Grade : ... ... %


Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka

: ... ...

Warna dasar luka: ... ...


Kedalaman
Lain-lain

: ... ...
: ... ...

FIVE INTERVENSI

Masalah Keperawatan:
Monitoring Jantung : Sinus Bradikardi

Sinus Takikardi

Saturasi O2 : %
Kateter Urine : Ada

Tidak

Pemasangan NGT : Ada, Warna Cairan Lambung : ... ...


Pemeriksaan Laboratorium : ... ...
Lain-lain: ... ...
Masalah Keperawatan:

Tidak

GIVE COMFORT
(H 10 SAMPLE

Nyeri : Ada

Tidak

Problem
: ... ...
Qualitas/ Quantitas
: ... ...
Regio
: ... ...
Skala
: ... ...
Timing
: ... ...
Lain-lain
: ... ...
Masalah Keperawatan:
Keluhan Utama

Mekanisme Cedera (Trauma)

Sign/ Tanda Gejala

Allergi

Medication/ Pengobatan

Past Medical History

: Riwayat Penyakit sebelumnya

Last Oral Intake/Makan terakhir

(H2) HEAD TO TOE

Event leading injury


: Peristiwa sebelum/awal cedera
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah

Leher

Dada

Abdomen dan Pinggang

Pelvis dan Perineum

Ekstremitas
Masalah Keperawatan:

2. Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah:
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan gagal nafas, adanya sekresi,
gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan intrakranial.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan pusat pernapasan di medula
oblongata
3. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran.
5. Resiko kurangnya volume cairan berhubungan mual dan muntah.
6. Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan
intrakranial.
7. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intra kranial.
8. Resiko infeksi berhubungan dengan kontinuitas yang rusak akibat trauma kepala.

9. Ansietas berhubungan dengan kesadaran menurun mengenai kondisi penyakit akibat


trauma kepala.
10. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi.
11. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan defisit neurologis.
3.

Rencana Asuhan Keperawatan terlampir

4.

Evaluasi
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan gagal nafas, adanya sekresi,
gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan intracranial teratasi.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan pusat pernapasan di medula
oblongata teratasi
3. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia teratasi.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran
teratasi.
5. Resiko kurangnya volume cairan berhubungan mual dan muntah teratasi.
6. Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan
intracranial teratasi.
7. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intra kranial teratasi.
8. Resiko infeksi berhubungan dengan kontinuitas yang rusak akibat trauma kepala
teratasi.
9. Ansietas berhubungan dengan kesadaran menurun mengenai kondisi penyakit akibat
trauma kepala teratasi.
10. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi teratasi.
11. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan defisit neurologis teratasi.

DAFTAR PUSTAKA
Dochterman, Joanne M. & Bulecheck, Gloria N. 2004. Nursing Interventions Classification :
Fourth Edition. United States of America : Mosby.
Moorhead, Sue et al. 2008. Nursing Outcomes Classification : Fourth Edition. United States
of America : Mosby.
NANDA (2005) Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2005-2006. NANDA
International. Philadelphia.
NANDA International. 2011. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2009-2011.
Jakarta : EGC.
Potter, P. (2005) Buku Ajar Fundamental Keperawatan : konsep, proses, praktek, edisi 4.
EGC, Jakarta.
Smeltzer,Suzanne C.2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &Suddarth
volume 3.Jakarta:EGC