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Casi todas las fracturas afectan en

algn grado a las partes blandas.


Adems, dicha afectacin juega un
papel fundamental en el pronstico y
tratamiento de las fracturas cerradas.
Oestern y Tscherne
1
han destacado la
importancia de considerar las partes
blandas en el tratamiento de las frac-
turas cerradas:
Las lesiones de partes blandas
que acompaan a las fracturas ce-
rradas pueden ser problemticas y
suelen detectarse con dificultad.
Una simple contusin de la piel so-
bre una fractura cerrada puede
provocar ms problemas de pro-
nstico y tratamiento que la lesin
cutnea de una fractura abierta.
Fisiopatologa
de las lesiones de partes
blandas
Los trabajos sobre lesiones de par-
tes blandas asociadas a fracturas ce-
rradas y sobre la consolidacin de es-
tas ltimas han mencionado los
acontecimientos celulares que se pro-
ducen en tales circunstancias. La he-
morragia y el dao tisular produci-
dos por un traumatismo ponen en
marcha una respuesta microvascular
y celular que puede dividirse en tres
fases: inflamatoria, proliferativa y re-
paradora.
2,3
La fase inflamatoria comienza
como un proceso microvascular. La
energa absorbida en el momento del
traumatismo produce una destruc-
cin tisular y una alteracin inmedia-
ta de la microcirculacin del tejido le-
sionado. La exposicin traumtica
del colgeno subendotelial desenca-
dena una serie de acontecimientos: la
activacin y agregacin de plaquetas
y leucocitos y la activacin de la cas-
cada de la coagulacin, del sistema
quinina y del complemento. La vaso-
constriccin, la agregacin plaqueta-
ria y la activacin de la cascada de la
coagulacin y del complemento se
combinan para frenar la hemorragia.
La permeabilidad endotelial del sis-
tema capilar aumenta simultnea-
mente en respuesta a determinadas
sustancias (calicrena, prostaglandi-
na, histamina de los mastocitos), in-
crementando el edema tisular y la hi-
poxia tisular.
2,3
Por lo tanto, el trau-
matismo inicial produce una zona
central de dao tisular caracteriza-
da por un fallo de la perfusin micro-
vascular combinado con una micro-
hemorragia intensa,
3
que lleva a la
hipoxia y acidosis tisular.
Adems de la rotura del sistema
microvascular, la liberacin de mlti-
ples citocinas precipita una reaccin
inflamatoria localizada. La serotoni-
na, la adrenalina, el tromboxano A2,
los factores de crecimiento derivados
de las plaquetas y el factor transfor-
mador del crecimiento ! ejercen un
efecto quimiotctico y mitognico so-
bre los macrfagos, neutrfilos, linfo-
citos y fibroblastos.
2
En la fase aguda,
los neutrfilos y macrfagos son las
primeras clulas en acudir al tejido
lesionado. Los neutrfilos actan
como defensa primaria contra la in-
feccin bacteriana. Los macrfagos
desempean un papel central en el
desbridamiento y cicatrizacin de la
herida. Tambin fagocitan el tejido
necrtico y los microrganismos, y es-
timulan la respuesta inflamatoria
mediante la liberacin de citocinas
(p. ej., el factor de crecimiento deri-
vado de las plaquetas, el factor de
Frank Tull, MD y Joseph Borrelli, Jr, MD
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Vol 3, N.
o
1, Enero/Febrero 2004
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Lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas
cerradas: valoracin y tratamiento
Frank Tull, MD y Joseph Borrelli, Jr, MD
El Dr. Tull es Fellow, Department of Orthopaedic
Surgery, Washington University School of Medi-
cine, Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, MO. El
Dr. Borrelli es Assistant Professor, Department of
Orthopaedic Surgery, Washington University
School of Medicine, Barnes-Jewish Hospital.
Ninguno de los autores de este artculo ni los de-
partamentos asociados con ellos han recibido ayu-
das ni poseen acciones en empresas u organismos
relacionados directa o indirectamente con el tema
de este artculo.
Copyright 2003 by the American Academy of Or-
thopaedic Surgeons
Resumen
Es importante comprender la gravedad de las lesiones de partes blandas asociadas a
las fracturas cerradas, puesto que influyen en su tratamiento. Tras un traumatis-
mo, las partes blandas sufren alteraciones microvasculares e inflamatorias que cau-
san acidosis e hipoxia tisular local. Las incisiones quirrgicas realizadas en tejidos
blandos lesionados pueden provocar una mala cicatrizacin de la herida o una in-
feccin profunda. Por lo tanto, es fundamental reconocer los signos de lesin de
partes blandas para que el tratamiento de las fracturas cerradas sea satisfactorio.
Existen diversas opciones teraputicas preoperatorias para evitar una mayor lesin
de partes blandas y facilitar su rpida recuperacin: frulas, crioterapia, compre-
sin y ciruga diferida. Las nuevas tcnicas quirrgicas han mejorado el tratamien-
to y disminuido las tasas de complicaciones de partes blandas.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;3:59-66
J Am Acad Orthop Surg 2003;11:431-438
necrosis tumoral ", el factor de creci-
miento fibroblstico bsico y el factor
transformador del crecimiento !).
2
La agregacin continuada de pla-
quetas y leucocitos en la zona de le-
sin inicial perpeta el proceso infla-
matorio mediante la liberacin de ms
citoquinas.
2,3
Esta inflamacin se pro-
paga despus desde la zona de la le-
sin inicial hasta las zonas circundan-
tes menos lesionadas o no daadas,
aumentando por lo tanto la cantidad
de tejido hipxico y acidtico. La per-
meabilidad capilar y el edema tisular
alcanzan su mximo entre las 24 y las
72 horas posteriores a la lesin. Si no
se tratan, el proceso inflamatorio pue-
de aumentar el grado y la intensidad
de la lesin de las partes blandas.
3
Tericamente, el control del proceso
inflamatorio, especialmente durante
las 24-72 primeras horas, ayuda a re-
ducir la lesin de las partes blandas.
3,4
Cuando la respuesta inflamatoria
cede, comienza la fase proliferativa,
en la que los fibroblastos y las clulas
endoteliales llegan a la zona lesiona-
da.
2
Los fibroblastos proliferan y fa-
brican las protenas de colgeno de la
matriz extracelular. Al formarse una
nueva matriz, el crecimiento de las
clulas endoteliales provoca un in-
cremento del flujo vascular. En este
momento, el tejido lesionado tiene
mayor concentracin de agua y de le-
chos capilares que un tejido normal.
Durante la fase reparadora, las
protenas de colgeno forman enla-
ces cruzados, disminuye el contenido
de agua y la vascularizacin del teji-
do, y se produce la cicatrizacin y fi-
brosis. Puede aparecer una inflama-
cin crnica en caso de lesin linfti-
ca y venosa, que en las lesiones cerra-
das empeorara la cicatrizacin.
2
Clasificacin y valoracin
de las lesiones cerradas
de partes blandas
La clasificacin de las lesiones de
partes blandas puede ayudar a en-
tender su verdadera extensin y sus
implicaciones. La clasificacin de
Tscherne toma como ejemplo las frac-
turas de tibia y sus lesiones asociadas
de partes blandas
1
(fig. 1). Las lesio-
nes de grado C0 ocurren en las fractu-
ras de poca energa (p. ej., fracturas
espiroideas de tibia de los esquiado-
res), y en ellas no hay signos clnicos
evidentes de lesin. Las lesiones gra-
do CI ocurren en las fracturas de
energa moderada (p. ej., fracturas-
luxaciones de tobillo), y la energa li-
berada produce una contusin entre
leve y moderada de las partes blan-
das. Tambin se pueden producir le-
siones de partes blandas por la pre-
sin que el fragmento de fractura
ejerce sobre ellas. Las lesiones grado
CII se originan por mecanismos de
alta energa (p. ej., fracturas de tibia
cerradas segmentarias de accidentes
de trfico). En estas circunstancias,
las partes blandas absorben mucha
energa en el momento del impacto,
producindose una contusin pro-
funda. Se incluyen en esta categora
los sndromes compartimentales in-
minentes. Las lesiones de grado CIII
se asocian a graves daos cutneos y
musculares, como sndromes com-
partimentales avanzados, lesiones
vasculares, lesiones por aplastamien-
to y degloving (p. ej., en fracturas
conminutas de tibia con lesin de
Morel-Lavallee).
La clasificacin de Tscherne ha
sido recientemente ampliada.
4
En di-
cha ampliacin, se utiliza una escala
de cinco puntos que cuantifica de
forma independiente la gravedad de
la piel, la del msculo-tendn y las
lesiones neurovasculares. Dicha cla-
sificacin es ms precisa que la de
Tscherne para describir las lesiones
abiertas de alta energa, pero la ma-
yora de los autores todava utilizan
la clasificacin original. Aunque cla-
sificar las lesiones de partes blandas
puede ser til, en realidad la grave-
dad de estas lesiones aumenta en
una escala continua, por lo que suele
resultar difcil clasificar una determi-
nada lesin de forma fiable.
Lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas cerradas: valoracin y tratamiento
60 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 74
Figura 1. Clasificacin de Tscherne de las lesiones de partes blandas de las fracturas cerradas. Grado C0: Poca o ninguna lesin de partes
blandas. Grado CI: Abrasin superficial (rea sombreada) y fractura moderadamente grave. Grado CII: Abrasin profunda y contaminada,
con contusin local de piel y msculo (rea sombreada) y fractura moderadamente grave. CIII: Gran contusin cutnea o aplastamiento o
destruccin muscular (rea sombreada) y fractura grave. (Adaptado con autorizacin de Oestern HJ, Tscherne H: Pathophysiology and clas-
sification of soft tissue injuries associated with fractures, in Tscherne H, Gotzen L (eds.): Fractures With Soft Tissue Injuries (German).Telger
TC ( trans). Berlin, Germany: Springer-Verlag,1984, pgs. 6-7).
Grado C0 Grado CI Grado CII Grado CIII
La inflamacin es un importante
indicador del grado de lesin de las
partes blandas. La desaparicin de
pliegues cutneos o de relieves anat-
micos conocidos demuestra que la in-
flamacin es de grado moderado o
grave, mientras que la ausencia o re-
traso del relleno capilar indica una in-
flamacin grave. El denominado
signo de la arruga tambin puede
utilizarse para valorar la inflamacin
de las extremidades inferiores. Si ob-
servamos la parte anterior de un tobi-
llo mientras se realiza un movimiento
de flexin dorsal, la ausencia de plie-
gue cutneo sugiere inflamacin gra-
ve. La palidez intraoperatoria de la
piel o la prdida de relleno capilar al
aproximar los bordes de la herida in-
dican que el edema es grave.
Las ampollas de fractura se utili-
zan para valorar la extensin de la le-
sin de las partes blandas. Se cree
que representan una afectacin de la
viabilidad de la piel y de las partes
blandas subyacentes, y muchas veces
obligan a retrasar la ciruga. Sin em-
bargo, existen pocos estudios que ha-
yan valorado adecuadamente la im-
portancia de dichas ampollas. Gior-
dano y cols.
5,6
compararon tres mto-
dos de tratamiento de las mismas en
pacientes con fracturas de tobillo: as-
piracin, apertura de la ampolla con
aplicacin de sulfadiacina argntica
y mantenimiento intacto de las mis-
mas. No encontraron diferencias en-
tre los mtodos, aunque recomenda-
ron dejar las ampollas intactas y slo
recortarlas cuando se rompieran es-
pontneamente.
Dichos autores tambin clasifica-
ron las ampollas en dos grupos las
de contenido claro y de las de conte-
nido sanguinolento, notando dife-
rencias entre ellas clnicamente signi-
ficativas (fig. 2). Histolgicamente,
las dos representan una rotura de la
unin dermoepidrmica. Sin embar-
go, la dermis de las ampollas sangui-
nolentas, a diferencia de las de conte-
nido claro, no mantienen una epider-
mis viable. Giordano y cols.
5
conclu-
yeron que las ampollas sanguino-
lentas representaban una lesin lige-
ramente ms profunda que las am-
pollas de contenido claro y que las
ampollas de contenido sanguneo su-
ponan un mayor riesgo de mala ci-
catrizacin en caso de incisin qui-
rrgica. En otro estudio, los citados
autores no modificaron el lugar de
las incisiones por la existencia de am-
pollas, constatando una buena cica-
trizacin en todas las incisiones reali-
zadas en zonas de ampollas de conte-
nido claro. Sin embargo, 2 de los 19
pacientes a los que se realiz incisio-
nes en zonas de ampollas de conteni-
do sanguneo tuvieron complicacio-
nes de la herida.
6
No obstante, con-
cluyeron que las ampollas no po-
nan en peligro la viabilidad drmi-
ca
6
y afirmaron que la presencia o
ausencia de ampollas no es relevante
con respecto a la decisin de operar.
La presencia de ampollas de con-
tenido lquido claro con mnima in-
flamacin de partes blandas no pare-
ce ser causa de retraso o modificacin
de la indicacin quirrgica. Sin em-
bargo, en pacientes con ampollas de
contenido sanguinolento y extremi-
dades muy inflamadas, el objetivo te-
raputico ser reducir al mnimo las
complicaciones de las partes blandas
y potenciar la recuperacin de las
mismas. Deben evitarse incisiones
quirrgicas sobre ampollas de conte-
nido sanguinolento, y las intervencio-
nes que precisen de una amplia disec-
cin de partes blandas deben retra-
sarse. Hay que valorar de forma cui-
dadosa y constante las extremidades
lesionadas y sus compartimentos, y
debe medirse la presin intersticial
cuando se estime necesario.
Diagnstico y tratamiento
inicial
Las extremidades lesionadas de-
ben inmovilizarse en el lugar del ac-
cidente, para prevenir una mayor le-
sin de partes blandas y proporcio-
nar alivio al paciente. Tras la valora-
cin inicial y el tratamiento de las le-
Frank Tull, MD y Joseph Borrelli, Jr, MD
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61
Figura 2. A, Inflamacin intensa de partes blandas en fractura de tibia proximal de alta energa de un peatn atropellado por un vehculo.
Ntense las ampollas de contenido lquido claro (^). B, Fractura de piln tibial de alta energa, con intensa inflamacin de partes blandas y
ampollas de contenido sanguinolento. La fractura se estabiliz mediante un fijador externo, que permiti la movilizacin del paciente y la
recuperacin de las partes blandas.
siones vitales, es necesario explorar
la extremidad lesionada para evaluar
la vascularizacin, la situacin neu-
rolgica y el estado de las partes
blandas. Si se sospecha dao vascu-
lar, el clculo del ndice brazo-tobillo
puede aportar informacin. Tambin
es importante tener en cuenta el me-
canismo lesional, la intensidad del
traumatismo, el grado de inflama-
cin y la presencia de abrasiones,
contusiones o ampollas. Hay que
palpar los compartimentos y valorar
la posible existencia de un sndrome
compartimental. Tras una evaluacin
clnica completa se llevar a cabo el
estudio radiogrfico.
Para el tratamiento no quirrgico
de una fractura, en primer lugar hay
que realizar una reduccin cerrada e
inmovilizacin con frula. Las fru-
las, sobre todo las bien almohadilla-
das, pueden controlar la inflamacin,
al inmovilizar la extremidad en posi-
cin anatmica con una suave com-
presin.
7
Para la reduccin cerrada
de la lesin, la frula tiene que estar
bien almohadillada y conformada, y
es preciso inmovilizar las articulacio-
nes que se encuentran por encima y
por debajo del foco de fractura. El
mdico debe colocar la extremidad
en posicin funcional, para optimi-
zar la viabilidad de las partes blan-
das al tiempo que se estabiliza la
fractura. Debe evitarse que la frula
comprima excesivamente, porque
empeorara la lesin de partes blan-
das y causara complicaciones. Una
frula de yeso bien colocada no pone
en peligro la extremidad.
8
Sin embar-
go, teniendo en cuenta que cualquier
frula puede comprimir la extremi-
dad lesionada, sobre todo si aumenta
la inflamacin tras su colocacin, no
suelen utilizarse yesos cerrados en el
perodo postraumtico inmediato.
El anlisis volumtrico ha demos-
trado que la compresin neumtica
del pie mediante impulsos intermi-
tentes disminuye la inflamacin del
pie y del tobillo en el postoperatorio.
9
Thordarson y cols.
10
han publicado
que un dispositivo de compresin in-
termitente del pie es ms eficaz que
el hielo y la elevacin para la reduc-
cin de la inflamacin preoperatoria
del tobillo. El dispositivo acta sobre
las venas concomitantes de la arteria
plantar externa impulsando la san-
gre con la suficiente fuerza como
para superar la resistencia de un
manguito de tensin colocado en la
pantorrilla a ms de 100 mmHg.
11
Este bombeo venoso va seguido de
un aumento de flujo sanguneo en la
extremidad de hasta el 93% en los su-
jetos normales y del 84% en casos de
enfermedad vascular perifrica.
12
El
cambio brusco de presin hace que el
endotelio produzca un factor relajan-
te (xido de nitrgeno), que ocasiona
una hiperemia local transitoria del
miembro. El aumento del flujo san-
guneo en la extremidad aumenta el
nmero de lechos capilares abiertos,
e incrementa la presin osmtica
ejercida sobre los tejidos intersticia-
les. De esa forma, una bomba inter-
mitente puede ayudar a reducir la in-
flamacin y, en teora, a proteger la
extremidad de un sndrome compar-
timental.
9,13
La crioterapia es fundamental
para el control del edema postrau-
mtico y postoperatorio. La aplica-
cin de fro en una extremidad pro-
duce vasoconstriccin, que disminu-
ye el flujo sanguneo y reduce el ede-
ma y la hemorragia tisular local. La
crioterapia parece inhibir la respues-
ta inflamatoria local y tener un cierto
efecto analgsico.
14-16
Algunos estu-
dios, que han valorado el efecto de la
crioterapia sobre la inflamacin, la
analgesia y la hemorragia postope-
ratoria, han mostrado resultados
contradictorios. Webb y cols.
17
han
publicado que un vendaje fro y
compresivo reduce el dolor post-
operatorio y la hemorragia en pa-
cientes operados de prtesis total de
rodilla. Sin embargo, en un estudio
similar, Healy y cols.
18
no encontra-
ron ventajas con el uso del vendaje
fro compresivo. A pesar de estos re-
sultados contradictorios, la criotera-
pia todava se sigue utilizando para
tratar el edema postraumtico.
Existen discusiones sobre la forma
exacta en que debe utilizarse la crio-
terapia, sobre todo por el riesgo de
lesin trmica si se utiliza de forma
prolongada. En pacientes con crio-
globulinemia, alergia al fro o fen-
meno de Raynaud no debe utilizar-
se.
14
En estudios realizados en ani-
males, se ha demostrado que los me-
jores resultados se logran mediante
el uso local y moderado de la criote-
rapia durante 30 min a 20-30 C, co-
menzando una hora despus de la
lesin.
14,15
Las bolsas de hielo aplica-
das a frulas y yesos enfran la ex-
tremidad, mientras que el vendaje
de Robert Jones evita su enfriamien-
to.
19,20
La elevacin de la extremidad
tambin es un mtodo muy aceptado
de control del edema en pacientes
traumatizados u operados. La accin
gravitatoria ayuda al drenaje venoso
y linftico, disminuyendo el edema
local. Las formas conocidas de eleva-
cin de la extremidad son: levanta-
miento de la parte distal de la cama,
colocacin de la extremidad sobre al-
mohadas, las frulas de Braun y la
traccin esqueltica. En la extremi-
dad superior, no es fcil conseguir
una adecuada elevacin. Bain y
cols.
21
describieron una frula de sus-
pensin dinmica de codo que es
anloga a la frula de Thomas utili-
zada en las fracturas de la difisis fe-
moral para controlar el edema post-
operatorio de codo. Con una frula
de yeso se mantiene el codo en exten-
sin, mientras la extremidad se sus-
pende de un marco colocado sobre la
cabeza. Este mtodo reduce la infla-
macin local al tiempo que mantiene
al codo en extensin. La frula de
Manske utiliza un trozo grande de
malla, a modo de calcetn, que cubre
la extremidad superior y la sujeta a
un pie de gotero, para mantener el
brazo por encima del nivel del cora-
zn. La elevacin se debe utilizar con
cuidado. En caso de sospecha de
afectacin arterial de una extremi-
dad, la excesiva elevacin puede difi-
cultar ms an su perfusin. Algu-
nos estudios realizados sobre la
mano han demostrado que la presin
de perfusin disminuye al aumentar
la elevacin.
22,23
En caso de fractura periarticular
de alta energa, en politraumatiza-
dos o cuando exista un traumatismo
importante de partes blandas, la co-
locacin de un fijador externo tem-
poral puede estabilizar la fractura,
restablecer su longitud y alineacin,
permitir el acceso a las partes blan-
das y facilitar la movilizacin del pa-
ciente mientras dichas partes blan-
Lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas cerradas: valoracin y tratamiento
62 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 76
das se recuperan.
24
Suelen usarse fi-
jadores externos monolaterales, por
su simplicidad y relativo bajo precio.
Los clavos del fijador deben colocar-
se fuera de la zona de lesin de las
partes blandas y lejos de posibles fu-
turas incisiones, buscando una alinea-
cin somera de la fractura y un resta-
blecimiento de la longitud del miem-
bro. Aunque este tipo de fijadores
generalmente se utilizan como trata-
miento temporal de fracturas periar-
ticulares de alta energa, tambin se
pueden usar en fracturas diafisarias
y en pacientes politraumatizados.
Por el contrario, los yesos o frulas
no permiten vigilar el estado de las
partes blandas, y a veces no propor-
cionan suficiente estabilidad a la
fractura. Aunque la traccin esquel-
tica puede proporcionar una adecua-
da estabilizacin de la fractura, difi-
culta mucho la movilizacin del pa-
ciente.
Anglen y Aleto
24
han publicado
un trabajo sobre 57 pacientes con
fracturas de alta energa de rodilla y
el tobillo, sin grave lesin de partes
blandas ni fracturas abiertas. Com-
pararon dichos pacientes, que fueron
tratados con fijador externo tempo-
ral, con otros que presentaban menos
fracturas y de menor gravedad. Las
puntuaciones clnicas, las tasas de in-
feccin y las de pseudoartrosis y con-
solidacin viciosa fueron similares
en ambos grupos. Dichos datos dan a
entender que el fijador externo tem-
poral disminuye la incidencia de
complicaciones.
Momento adecuado
para la intervencin
quirrgica definitiva
Cuando una fractura precisa ciru-
ga, las consideraciones fundamenta-
les para determinar el momento ade-
cuado de la intervencin son el gra-
do de inflamacin y la afectacin de
partes blandas. Hay tres opciones b-
sicas de tratamiento de la fractura: la
fijacin definitiva inmediata, la esta-
bilizacin quirrgica diferida tras in-
movilizacin no quirrgica y la fija-
cin definitiva tras estabilizacin
quirrgica temporal.
La fijacin definitiva de la fractura
puede hacerse de forma inmediata
(en urgencias). Si la inflamacin se
asocia a lesiones de partes blandas
de grados C0 o CI, la estabilizacin
definitiva de la fractura puede reali-
zarse dentro de las primeras 24 horas
de la lesin.
1
Mediante una interven-
cin quirrgica inmediata evitamos
que los tejidos se inflamen demasia-
do. Las abrasiones y las contusiones
no contraindican la ciruga inmedia-
ta. Segn Oestern y Tscherne,
1
en
presencia de abrasiones o contusio-
nes circunscritas, el mejor momento
para operar siempre ser inmediata-
mente tras la lesin. Esto es cierto
sobre todo en las fracturas diafisarias
tratadas con clavo intramedular y en
las fracturas de baja energa (tobillo).
Las lesiones de partes blandas
tipo CII y CIII suelen requerir una fi-
jacin definitiva diferida, hasta que
se recuperen dichas partes blandas.
La reduccin abierta y fijacin inter-
na inmediata de las lesiones de alta
energa CII y CIII acostumbran a te-
ner altas tasas de complicaciones de
partes blandas. Las fracturas graves
de la tibia proximal por traumatis-
mos intensos normalmente presen-
tan importantes lesiones de las par-
tes blandas de la zona. En los prime-
ros 7 das, si se realizan intervencio-
nes, es habitual que se produzca ne-
crosis tisular, infeccin profunda de
la herida y fallos de la osteosntesis.
25
En pacientes operados de forma in-
mediata por fracturas de platillos ti-
biales de alta energa (reduccin
abierta y osteosntesis), las tasas de
complicaciones de la herida y de os-
teomielitis fueron del 42 y 33% res-
pectivamente.
26
De forma similar, en
fracturas de tibia distal, las complica-
ciones fueron ms frecuentes para las
operadas de forma inmediata, funda-
mentalmente por la escasa cobertura
de partes blandas de la zona. Dillin y
Slabaugh
27
publicaron un estudio de
11 pacientes tratados mediante re-
duccin abierta y osteosntesis inme-
diata de fracturas graves del piln ti-
bial. La tasa de prdida cutnea fue
del 36% (4/11) y la de infeccin pro-
funda fue del 55% (6/11). McFerran
y cols.
28
, en 52 fracturas similares, en-
contraron una tasa de complicacio-
nes de la herida del 25% (13 de 52
fracturas) y una tasa de infeccin del
17% (9 de 52 fracturas). Otros autores
han publicado tasas de complicacio-
nes semejantes en dichas fracturas
29-31
(tabla 1).
Las altas tasas de complicaciones
observadas han conducido al desa-
rrollo de mtodos para lograr la m-
xima recuperacin de las partes blan-
das, utilizando la fijacin externa
temporal de las fracturas del piln ti-
bial hasta la recuperacin de sus par-
tes blandas, y as disminuir la fre-
cuencia de complicaciones de la heri-
da.
33,34
En una serie de fracturas de pi-
ln tibial tipo CIII, tratadas inicial-
mente mediante fijador externo tem-
poral y osteosntesis a cielo abierto
del peron, la osteosntesis abierta
definitiva y la retirada del fijador se
realizaron a los 24 das como media
Frank Tull, MD y Joseph Borrelli, Jr, MD
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1, Enero/Febrero 2004
63
Tabla 1
Tiempo hasta la ciruga y complicaciones de las fracturas de piln tibial
Nmero de Tiempo medio Tasa de
pacientes/ hasta la ciruga complicaciones
Autor fracturas (das) (%)
McFerran y cols.
28
51/52 4,7 54
Teeny y Wiss
31
58/60 5,6 50
Pugh y cols.
30
60/60 4,3 33
Leone y cols.
29
14/15 2,7 18
Helfet y cols.
32
20/20 7,3 0
Sirkin y cols.
34
29/29 12,7 17*
Patterson y Cole
33
21/22 24 0
* Cinco incisiones presentaron necrosis cutnea superficial; todas las fracturas consoli-
daron sin necesidad de posteriores intervenciones quirrgicas.
despus de la lesin.
33
No hubo infec-
ciones ni complicaciones de partes
blandas, y 21 de las 22 fracturas con-
solidaron a los 4,2 meses como me-
dia. Los autores de este estudio pen-
saron que el retraso en la ciruga defi-
nitiva no afect a la reduccin eficaz
de la fractura, ni al resultado final.
Sirkin y cols.
34
publicaron una se-
rie de 29 pacientes con fracturas de
piln tibial de alta energa tratadas
mediante reduccin abierta y osteo-
sntesis inmediata del peron ms fi-
jador externo temporal, seguidas de
osteosntesis abierta definitiva a los
12,7 das como media. No encontra-
ron complicaciones de la herida, aun-
que 5 pacientes sufrieron una necro-
sis cutnea de poca profundidad, que
se solucion con curas de la herida y
antibioterapia oral. Un paciente su-
fri una osteomielitis tarda, que se
resolvi tras la retirada del material
de osteosntesis y la consolidacin de
la fractura. La mayora de las compli-
caciones de partes blandas publica-
das ocurrieron cuando la reduccin
abierta y la osteosntesis se realizaron
en la primera semana tras la lesin,
de forma que la mayora de las auto-
res creen que la infeccin y los pro-
blemas de la herida pueden evitarse
con un tratamiento en dos tiempos.
Tcnicas quirrgicas
para reducir las lesiones
de partes blandas
Durante la ciruga definitiva de
las fracturas, es fundamental utilizar
una tcnica atraumtica para reducir
al mnimo las lesiones de partes blan-
das. Levin
35
aconseja utilizar separa-
dores de garfio en vez de separado-
res automticos, realizar una hemos-
tasia cuidadosa durante la ciruga y
colocar drenajes. Aunque los drena-
jes estn cada vez ms en desuso,
pueden evitar hematomas subcut-
neos, impidiendo una mayor lesin
de partes blandas. Adems, hay que
manejar la piel cuidadosamente y
utilizar colgajos cutneos cuando sea
posible.
35
Cuando en la extremidad
inferior se requieran dos incisiones,
la zona situada entre ambas debe ser
de por lo menos 7-10 cm. Es necesa-
rio colocar durante el mnimo tiempo
posible el manguito de isquemia,
puesto que su utilizacin en los trau-
matismos de miembros inferiores au-
menta el riesgo de infeccin de la he-
rida, probablemente por incrementar
la hipoxia y la acidosis tisular.
36
Si al final de la intervencin se ob-
serva una intensa inflamacin, habr
que usar mtodos alternativos de cie-
rre la herida. La ausencia de pliegues
cutneos y la desaparicin de refe-
rencias anatmicas palpables son
contraindicaciones relativas al cierre
primario. El relleno capilar insufi-
ciente y la palidez de los colgajos son
otras contraindicaciones importantes
para el cierre primario. Cuando no se
pueda cerrar la herida de forma pri-
maria, se podr utilizar una cinta
vascular unida a los bordes de la he-
rida con grapas, para disminuir el ta-
mao del defecto de partes blandas y
evitar la retraccin de los bordes de
la herida. El cierre provisional puede
completarse con el cierre diferido,
con un injerto de piel, con un colgajo
de cobertura o mediante un sistema
de vaco en la herida. A veces, puede
realizarse el cierre primario median-
te incisiones de descarga a cada lado
de la incisin principal, que dismi-
nuirn la tensin de los bordes. Con
el objeto de cerrar dos incisiones tras
reduccin abierta y osteosntesis de
fracturas de piln tibial, Leone y
cols.
29
han utilizado un injerto cut-
neo para cubrir la incisin lateral, y
disminuir as la tensin en la zona de
cierre anteromedial.
Para que las heridas de pacientes
con lesiones de partes blandas CIII o
con fracturas abiertas cicatricen ade-
cuadamente, conviene realizar un
desbridamiento de los tejidos necr-
ticos. Dicho desbridamiento se pue-
de realizar en la fase aguda, resecan-
do el tejido necrtico, o en un segun-
do tiempo cuando el tejido necrtico
se delimite. Cuando la cantidad de
tejido necrtico y el grado de hipoxia
superen la capacidad fagoctica de
los macrfagos, el tejido lesionado
tender a infectarse. Por lo tanto, el
desbridamiento ayuda al proceso fa-
gocitario de los macrfagos.
4
Las avulsiones cerradas o las le-
siones por degloving pueden dar
problemas muy difciles de resolver.
Los mtodos de tratamiento de un te-
jido avulsionado son dos: el desbri-
damiento tardo de las zonas necrti-
cas bien delimitadas y la reseccin de
todo el colgajo ms cobertura con in-
jerto cutneo. Ziv y cols.,
37
en la fase
aguda, utilizaron un injerto cutneo
del colgajo avulsionado para tratar
las lesiones por aplastamiento aso-
ciadas a fracturas. El injerto, adems
de proporcionar piel, determin la
viabilidad del colgajo. Se utiliz un
injerto cutneo en malla para cubrir
otros defectos cutneos.
Adems del manejo cuidadoso de
las partes blandas y del tratamiento
de la herida, las nuevas tcnicas de
fijacin interna reducen el traumatis-
mo sobre dichas partes blandas. Las
placas percutneas permiten que se
reduzca la fractura indirectamente, y
pueden colocarse en la zona submus-
cular o subcutnea mediante peque-
as incisiones. La ventaja fundamen-
tal de dichas placas es la preserva-
cin del microambiente de la fractu-
ra, aunque Collinge y Sanders
38
han
afirmado que en teora, las peque-
as incisiones cutneas tambin pue-
den disminuir el riesgo de complica-
ciones de la herida, si los tejidos se
manejan con cuidado. Aunque el
mencionado mtodo de placas per-
cutneas es tcnicamente difcil, sus
resultados iniciales son prometedo-
res. Collinge y cols.
39
publicaron una
serie de 17 pacientes con fracturas de
tibia tratados mediante placas percu-
tneas. Cinco de ellos tuvieron lesio-
nes cerradas, que consolidaron ana-
tmicamente sin complicaciones de
partes blandas. Helfet y cols.
32
no en-
contraron complicaciones importan-
tes de la herida en una serie de 20 pa-
cientes con fracturas cerradas de ti-
bia distal tratadas con placas percu-
tneas.
La reduccin indirecta de la frac-
tura mediante un fijador externo, un
distractor femoral o una placa pre-
contorneada tambin pueden mini-
mizar el traumatismo quirrgico de
las partes blandas.
40
Al requerir una
menor manipulacin de los fragmen-
tos, el abordaje quirrgico se har
mediante incisiones directas sobre la
fractura. Esta tcnica implica una fi-
jacin interna parcial de los fragmen-
tos articulares, combinada con una
Lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas cerradas: valoracin y tratamiento
64 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 78
placa percutnea o un fijador exter-
no. Adems, permite visualizar la su-
perficie articular a travs de una ven-
tana en la fractura, eliminando la ne-
cesidad de artrotoma y evitando una
mayor diseccin de las partes blan-
das. Como la estabilizacin de una
fractura con grandes implantes re-
quiere una diseccin quirrgica ms
amplia, que puede poner en peligro
las partes blandas circundantes, hoy
en da se suelen utilizar ms los im-
plantes pequeos y los de bajo perfil.
Por ejemplo, para las fracturas del pi-
ln tibial, se usan placas de tercio de
tubo y en trbol, en lugar de placas
de grandes fragmentos. De ese modo
la diseccin quirrgica es inferior y
se provoca menor tensin en las par-
tes blandas circundantes.
41
La fijacin externa como trata-
miento definitivo de las fracturas del
miembro inferior, aislada o asociada
a una fijacin interna parcial, reduce
al mnimo el traumatismo de partes
blandas. Su utilizacin ha disminui-
do las tasas de complicaciones de
partes blandas en fracturas proxima-
les y distales de tibia.
42,45
Gaudinez y
cols.
45
no encontraron infecciones
profundas en 14 pacientes con fractu-
ras de piln tibial de alta energa tra-
tadas con fijador externo hbrido.
Watson y cols.
42
utilizaron un pe-
queo fijador circular en 64 pacientes
con fracturas de piln tibial y lesio-
nes de partes blandas de tipos CII y
CIII de Tscherne. Publicaron un 81%
de resultados buenos y excelentes,
una tasa de complicaciones del 4%, y
una tasa de pseudoartrosis y consoli-
dacin viciosa del 8%. De forma si-
milar, Marsh y cols.
44
trataron 21
fracturas complejas de platillo tibial
mediante fijacin interna limitada
combinada con un fijador externo
monolateral. Todas las fracturas con-
solidaron, y no hubo infecciones pro-
fundas del foco de fractura. Sin em-
bargo, fueron frecuentes las infeccio-
nes de los clavos del fijador, adems
de presentarse dos casos de artritis
sptica.
Resumen
El reconocimiento y manejo de las
lesiones de partes blandas es uno de
los aspectos ms importantes del tra-
tamiento de las fracturas cerradas.
En las fracturas periarticulares de
alta energa, es recomendable retra-
sar la fijacin definitiva (reduccin
abierta y osteosntesis), hasta que las
partes blandas se hayan recuperado
del traumatismo inicial. Operar en la
fase inicial es apropiado en las lesio-
nes de partes blandas de tipo C0 y
CI, siempre que el cirujano considere
que el grado de lesin de dichas par-
tes blandas no influir negativamen-
te en la cicatrizacin de la herida. En
dichos estadios (lesiones de baja
energa), el grado de inflamacin re-
flejar la intensidad de la lesin de
partes blandas mejor que las ampo-
llas de fractura. Sin embargo, en las
lesiones CII y CIII, es mejor retrasar
la ciruga y utilizar un fijador externo
temporal. De esa forma, las partes
blandas se recuperarn y se evitarn
problemas en la cicatrizacin de la
herida, sin afectar al tratamiento de-
finitivo de la fractura. Las nuevas
tcnicas de osteosntesis, que terica-
mente traumatizan menos las partes
blandas, pueden ayudarnos a dismi-
nuir la tasa de complicaciones post-
operatorias de los tejidos blandos.
Frank Tull, MD y Joseph Borrelli, Jr, MD
79
Vol 3, N.
o
1, Enero/Febrero 2004
65
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