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Domingo 25 de Octubre del 2009 de 9:00 a 13:00 Hrs. Taller: DICTAMEN EN MATERIA DE PSICOLOGIA. En Sobrevivientes de Abuso sexual (re victimizacin) Psic. Maria Edhy Echevarra Flix A continuacin encontraras algunos de los documentos e informacin que respaldan mi actividad profesional y sobre los cuales se construyo el taller.

I. Respaldo Cientfico y Legal, en la elaboracin de las Periciales. a) Historia Vamos a iniciar con un poco de historia: 1990: En este ao la Procuradura para la Defensa del Menor y la Familia en conjunto con el Programa Padres Unidos Internacional, presentan una conferencia sobre el tratamiento de las victimas de abuso sexual y sus familiares en esta Ciudad de Tijuana. Este fue un gran paso en el proceso de sensibilizar a las personas que en ese tiempo estbamos o podamos llegar a estar en contacto con este problema. 1991: Aproximadamente en este ao CETYS Universidad responde tambin a la necesidad de preparar profesionales en este mbito y abre su especialidad Prevencin y Manejo del Abuso en Menores. Por qu esa necesidad de sensibilizar y preparar gente? Veamos que servicios reciban las victimas en ese tiempo: Agencia del Ministerio Publico: en aquel entonces no era como es hoy: en el mismo lugar, en el mismo espacio se reciban y atendan todos los casos, desde el que le robaron su auto hasta el que le invadieron su terreno, desde la mujer que solicitaba que su esposo cumpliera con sus obligaciones de manutencin, hasta la nia que llegaba golpeada por una violacin. Es con el Gobierno del Lic. Ruffo cuando se empiezan a realizar los esfuerzos por hacer las Agencias Especializadas para atender los diferentes delitos. 1992: A principios de este ao se conforma la Agencia del Ministerio Publico especializada en Delitos Sexuales y Violencia Intrafamiliar, iniciando sus labores en dos pequeos cubculos y una gran sala de espera donde trabajaban 1 agente del Ministerio Publico, 1 Secretaria de acuerdos, 2 mecangrafos, 1 secretaria, 2 policas ministeriales y 2 psiclogas. Estos fueron los inicios, y ahora casi 20 aos despus, podemos ver el reconocimiento que ha obtenido este tipo de problemas, no solo han mejorado las instalaciones, sino tambin las reformas en la ley como veremos mas adelante. b) Caractersticas legales de la pericial De acuerdo al Art. 179 del Cdigo de Procedimientos Penales en Baja California "Los Peritos practicarn todas las operaciones y experimentos que su ciencia, tcnica o arte les sugieran; emitirn por escrito su dictamen y lo ratificaran en diligencia especial. Y contina sealando los requisitos que debe cumplir un dictamen pericial los cuales son: 1. El sealamiento de las cuestiones que fueron materia de la pericia; 2. La descripcin de la persona, cosa o hecho examinados, tal y como fueron hallados; 3. Una relacin detallada y explicativa de las operaciones o experimentos realizados para resolver las cuestiones periciales, sealando la fecha en que se produjeron; y 4. Las conclusiones o resultados obtenidos, especificando los principios de la ciencia, arte o tcnica que sirvieron de apoyo;

Por ultimo concluye: Cuando el peritaje contenga solo conclusiones y no especifique las operaciones o experimentos realizados, ni los principios aplicados para obtener y valorar los resultados, carecer de valor probatorio. c) Necesidad jurdica de la pericial psicolgica Cual es el objetivo de la pericial: Dice la verdad? El Psiclogo Argentino Jorge Corsi en su articulo Por que es mas fcil creerle al Victimario que a la victima? explica que En la dcada del 50, un equipo de psiclogos sociales americanos realiz una experiencia que consista en presentar materiales filmados a un grupo numeroso de personas de variadas ocupaciones, para que contestaran luego un cuestionario sobre dicho material. Uno de ellos consisti en mostrar sendas entrevistas con un ex torturador de la Alemania nazi y con un ex prisionero de los campos de concentracin (sin informar al grupo de las respectivas identidades y antecedentes); las entrevistas versaron sobre temas generales, sin aportar datos sobre el pasado de los entrevistados. En el cuestionario posterior, la inmensa mayora de quienes haban presenciado el material flmico definieron al torturador como ms seguro de s mismo, coherente, veraz y confiable, mientras que percibieron al torturado como inconsistente, vacilante, poco confiable, contradictorio y poco veraz. Las conclusiones de esta experiencia se ajustan casi literalmente a lo que ocurre cuando los protagonistas del drama de la violencia familiar se exponen frente a observadores externos (mdico/a, psiclogo/a, juez/a, asistente social, etc): las vctimas de abuso intrafamiliar, a raz de los efectos psicolgicos de la victimizacin, son percibidas como contradictorias, emocionalmente desequilibradas y, por lo tanto, se tiende a desconfiar de la veracidad de su testimonio. En cambio, el perpetrador se muestra como ms confiable, en funcin de su fachada de seguridad, racionalidad y aplomo. Por otra parte, las versiones de ambos siempre son virtualmente opuestas, ya que el victimario est en condiciones de utilizar argumentos que minimizan las consecuencias de su conducta, atribuye la responsabilidad de los hechos a supuestas provocaciones de la vctima, define como exageraciones los cargos en su contra, y proporciona explicaciones racionales de los hechos. La vctima, que ha pasado por situaciones extremas y a veces muy prolongadas de miedo, indefensin, angustia, depresin, etc., se encuentra en inferioridad de condiciones y el resultado suele ser que, a partir de esta diferencia de imagen, se confe menos en su testimonio. Cuando esto ocurre, estn dadas las condiciones para que se produzca el fenmeno de la doble victimizacin: cuando la persona que ya viene daada vuelve a ser victimizada mediante la incomprensin o la incredulidad de las personas o instituciones a las que acude para ser ayudada.
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Interesante verdad? Ahora conozcamos un poco sobre el Psic. Jorge Corsi: (Obtenido de Wikipedia, la enciclopedia libre) Jorge Corsi (nacido en 1948- ), licenciado en Psicologa, egresado de la Universidad de Buenos Aires , autor de cinco libros sobre violencia familiar. Es profesor titular de Psicoterapias Breves, Facultad de Humanidades, Universidad de Palermo; supervisor general del Centro Integral de Salud Psicolgica y miembro fundador y ex presidente de la Asociacin Argentina de Prevencin de la Violencia Familiar. Ha sido Director de la carrera de especializacin en Violencia Familiar del rea de Posgrado de la UBA desde 1989 hasta que la Comisin de Posgrado de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires (UBA) resolvi en julio de 2008 suspenderlo provisionalmente por su presunta vinculacin con una banda de pedfilos, en su cargo de director de la carrera de Violencia Familiar. Asimismo, no podr dictar ningn

curso sobre dicha actividad, "hasta que se esclarezcan los hechos de los que se lo acus y que estn siendo investigados", se inform en un comunicado segn informaron fuentes acadmicas. Ha dictado cursos y seminarios en diversos lugares, entre ellos dict el seminario La construccin del gnero masculino y la violencia en el Instituto Hannah Arendt. Segn una denuncia Corsi habra sido el organizador de fiestas sexuales con menores y una especie de "cabecilla" y "hombre de consulta" de sus cmplices, debido a sus conocimientos profesionales sobre el comportamiento de los chicos,1 2 hecho por el que se encuentra arrestado junto a otras personas. Los delitos por los que est acusado Corsi son el de "corrupcin de menores y abuso deshonesto", aunque podra agregarse el de "estupro", segn informaron fuentes judiciales. El 13 de enero de 2009 la cmara le otorgo la libertad condicional bajo caucin de pesos 100.000. Tras el pago de la fianza, quedara libre a la espera del juicio a realizarse a fines del 2009. Ha publicado: Violencia Familiar, Editorial Paids Violencia masculina en la pareja Maltrato y Abuso en el mbito domstico, Editorial Paids Violencias Sociales, Editorial Paids Psicoterapia integrativa multidimensional, Editorial Paids Entonces En quien confiar? SIN COMENTARIOS CONTINUEMOS CON NUESTRO TALLER. Tiene caractersticas de victima de a.s.? Considero que las principales caractersticas serian: Afirmar haber vivido una experiencia donde se le obligo o no tuvo la capacidad para defenderse de un contacto sexual. Es importante la descripcin que hace la persona de la experiencia, la interpretacin, el significado que le da al hecho. Que esta experiencia provoque un desequilibrio en cualesquiera de sus reas: Cognitiva, Afectiva, Somtica, Interpersonal o Conductual segn el modelo CASIC propuesto por Karl A. Slaikiu en su libro Intervencin en Crisis. La Dra. Eliana Gil terapeuta familiar quien ha trabajado con casos de abuso sexual desde 1973, en su libro Superando el dolor menciona que los adultos que fueron abusados en su niez presentan muchas de las siguientes caractersticas: dificultades en establecer confianza, dificultad para autoprotegerse, baja autoestima, dificultad para obtener logros, para relacionarse social e ntimamente, sentimientos intensos de enojo, miedo, vergenza y culpa, adiccin a comida, drogas y/o alcohol. En casos de sobrevivientes, (es decir, personas donde la experiencia NO fue reciente), se espera que el desequilibrio antes descrito, al no ser resuelto, dispare el desarrollo de otros trastornos: Trastorno por estrs postraumtico, trastorno de ansiedad, trastorno limite de la personalidad, Trastornos relacionados con el abuso de sustancias, etc. segn el Manual DSM-IV.
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Medir el dao? Otro objetivo de la pericial psicolgica puede ser el determinar si presenta dao psicolgico. Veamos lo que determina el Cdigo Penal de Baja California:
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Art. 43.- Reparacin del dao moral.- La reparacin del dao moral ser fijada a prudente arbitrio del Tribunal, tomando en consideracin las caractersticas del delito, las posibilidades econmicas del obligado, la lesin moral sufrida por la victima y las circunstancias personales de esta, tales como su

educacin, sensibilidad, afectos, cultura y dems similares que tengan relevancia para la fijacin del dao causado. Esta reparacin no podr exceder de mil das de salario del obligado; a falta de prueba, se considerar el salario mnimo vigente en el lugar en que resida; para lo cual se tendr en cuenta el grado de afectacin de la victima y el tipo de terapia que requiera. Adems de las penas sealadas en este Cdigo, se impondr sancin pecuniaria de cien hasta mil veces el salario mnimo vigente al momento de la comisin del delito, por concepto de reparacin del dao moral, si de conformidad con las constancias procesales as como las pruebas aportadas, se determina que por la afectacin psicolgica de la victima resultare que deber proporcionarse terapia de apoyo a corto plazo; si resulta que deber proporcionarse psicoterapia a largo plazo, se impondr sancin pecuniaria de trescientos a tres mil veces el salario mnimo. El articulo continua explicando los delitos en donde se presume la existencia de dao moral: Corrupcin de menores o incapaces, violencia familiar, violacin, rapto, abuso sexual, privacin ilegal de la libertad, secuestro. Y continua Para efectos de este capitulo se entiende por dao moral, el sufrimiento originado a una persona por causa de un delito, en sus sentimientos, decoro, afectos, creencias, honor, reputacin, vida privada o aspectos fsico, asi como el trastorno mental de cualquier clase que requiera asistencia o terapia psicolgica o psiquitrica. 17 Febrero 2006. Pero Cmo saber que tan afectado(a) esta?, Cmo establecer el plazo que requiere en tratamiento? Desde mi punto de vista es necesario considerar los siguientes elementos: a) Numero de veces/ lapso de tiempo que experimento el abuso: a mayor numero de experiencias, mayor es el sometimiento, la perdida de control y mayor es el plazo que requiere en tratamiento b) Relacin con el ofensor: mientras mas cercano, prximo sea, mayor la traicin, mayor la desconfianza, mayor el plazo que requiere tratamiento. c) Reaccin de los dems: una victima que sea juzgada de mentirosa, falsa y/o embustera al momento de pedir ayuda, reafirmara el poder del ofensor sobre ella, y requerir mas tiempo de tratamiento para superar su inseguridad. d) Tipo de acto sexual, uso de violencia, amenazas: la experiencia de penetracin con el dao fsico que conlleva (desgarramiento, sangrado), y/o el recibir golpes, y/o sentir el peligro de perder la vida, cualesquiera de estas conductas perpetradas por el ofensor, generan en la victima una profunda sensacin de minusvala, deshumanizacin, bloqueo de sus emociones y necesidades, y requiere un intenso y prolongado trabajo teraputico. Generalmente las sesiones teraputicas son de 60 minutos, una vez por semana y los parmetros que se sugieren dependiendo del caso son: a) Corto plazo: 6 meses a 1 ao b) Largo plazo: de 1 a 3 aos. II. Metodologa: Tcnicas y exmenes psicolgicos que se aplican. Aiken (2003) en su libro Tests psicolgicos y evaluacin explica que para la evaluacin de la personalidad existen mtodos tales como: observaciones, entrevistas, inventarios de personalidad y tcnicas proyectivas. Es importante hacer nfasis en que se necesita mucho entrenamiento y experiencia para convertirse en un buen observador e interprete de la personalidad humana (Aiken, 2003, p. 323), las consecuencias de diagnsticos o etiquetas equivocadas pueden causar daos irreparables en la vida de las personas.

Otro aspecto importante a considerar es la interpretacin de los datos; es comn encontrar expertos discutiendo sobre los mismos resultados, esto difcilmente se podr evitar, sin embargo, considerar los resultados de una evaluacin de la personalidad como datos no exactos ni finales y tratar de evitar las tcnicas y datos subjetivos, disminuir considerablemente el riesgo de pasar vergenzas. (Aiken, 2003). a) Entrevista Es una herramienta de evaluacin que permite obtener informacin que luego ser procesada e interpretada segn la finalidad del proceso. En ella interactan en una conversacin formal, las dos partes el entrevistador y el entrevistado. Crear una interaccin frente a frente permite la aclaracin de dudas y se evita la desconfianza. La entrevista cara a cara es un modo eficaz de obtener informacin. El entrevistador tiene una gua de preguntas, pero puede aadir otras cuando se hace necesario. Adems, permite un mayor sondeo y clarificacin de dudas cuando el respondiente no ha entendido, convirtindose en un proceso de precisin. (http://www.psicologia.cl/diccionario) b) Observacin Flora Davis en su libro El lenguaje de los gestos nos comparte un poco sobre la historia en el estudio del lenguaje no verbal: El concepto de comunicacin no-verbal ha fascinado, durante siglos, a los no cientficos. Escultores y pintores siempre tuvieron conciencia de cunto puede lograrse con un gesto o una pose especial; y la mmica es esencial en la carrera de un actor. El novelista que describe la forma, en que el protagonista "aplast con rabia el cigarrillo" o "se rasc la nariz, pensativamente" est penetrando en el terreno de la comunicacin no-verbal. Tambin los psiquiatras son agudos observadores que analizan los gestos de sus pacientes y hacen una prctica constante estudiando e interpretndolos. Pero slo a comienzos de este siglo se inici una verdadera investigacin acerca de la comunicacin noverbal. Desde 1914 hasta 1940 hubo un considerable inters acerca de cmo se comunica la gente por las expresiones del rostro. Los psiclogos realizaron docenas de experimentos, pero los resultados fueron desalentadores, hasta tal punto, que llegaron a la notable conclusin de que el rostro no expresa las emociones de manera segura e infalible. Durante el mismo perodo, los antroplogos sealaron que los movimientos corporales no eran fortuitos, sino que se aprendan de igual manera que el lenguaje. Edward Salir escribi: "Respondemos a los gestos con especial viveza y podramos decir que lo hacemos de acuerdo a un cdigo que no est escrito en ninguna parte, que nadie conoce pero que todos comprendemos. Pero los antroplogos, en su mayora, no se han esforzado para tratar de descifrar este cdigo. Slo en la dcada del cincuenta un puado de hombres entre ellos Ray L. Birdwhistell, Albert E. Scheflen, Edward T. Hall, Erving Goffman y Paul Ekman enfocaron el tema de manera sistemtica. Aun despus de esto, la investigacin de la comunicacin fue una especialidad esotrica. Los investigadores que se ocupaban del tema eran individualistas y trabajaban por separado. Tambin tenan un cierto grado de audacia, ya que la especialidad era considerada pseudo-cientfica. Todo eso ha cambiado. El nuevo inters cientfico por la investigacin de la comunicacin tiene sus races en el trabajo bsico realizado por aquellos precursores en la materia. Pero el enorme inters que ahora despierta la comunicacin no-verbal parece ser parte del espritu de nuestro tiempo; de la necesidad que mucha gente siente de volver a ponerse en contacto con sus propias emociones. La bsqueda de la verdad emocional que tal vez pueda expresarse sin palabras. (p. 8 y 9)

c) Pruebas psicolgicas
Una prueba es una manera particular de observar y describir la conducta de una persona en una situacin tipificada (estndar). Las pruebas consisten en la presentacin de ciertos estimulos planeados y la peticin al cliente de que responda de alguna forma (Bernstein y Nietzel, Introduccin a la psicolgica clnica. Pag. 198). Qu pruebas aplicar a una sobreviviente de abuso sexual? Considero que las pruebas psicolgicas pueden auxiliar para corroborar la informacin obtenida de la entrevista o de la aplicacin de un cuestionario. Las pruebas de personalidad como el Dibujo de la Figura Humana, el TAT, el MMPI, nos pueden describir cuadros depresivos, ansiedad, problemas de ndole sexual, etc. Es importante sealar que la prueba psicolgica por si misma no es suficiente para sacar una conclusin, es de vital importancia que los resultados de la prueba sean cotejados con la entrevista, la observacin y/o un inventario. Cuando la prueba psicolgica se realiza antes de una psicoterapia extensa, en ocasiones, los psicoterapeutas descubren que, aunque el psiclogo que condujo la evaluacin atendi a los principales componentes del funcionamiento de la personalidad, el proceso de psicoterapia puede descubrir de manera posterior otras reas no cubiertas en el informe de la valoracin psicolgica. (Lucero Montes, Hugo Fundamentos tericos de las pruebas proyectivas pag. 4)

d) Cuestionarios, inventarios y autoevaluaciones. Entre los principales tenemos: 1. Cuestionario de crisis: evala el efecto de la experiencia en los 5 subsistemas de la personalidad que son Cognitivo, Afectivo, Somtico, Interpersonal y Conductual. Es un inventario para llenar espacios en blanco en el cual se le pide al paciente y/o a familiares y/o amigos que describan su funcionamiento en las 5 reas tanto antes como despus del incidente de crisis. 2. Escala de trauma de Davidson: El Cuestionario para Experiencias Traumticas fue diseado por Davidson y cols como un instrumento sencillo y fcil de manejar para el cribado de pacientes con trastorno por estrs postraumtico. Consta de tres partes claramente diferenciadas: - Listado de experiencias traumticas: 18 tems que investigan sobre la existencia o no de experiencias traumticas a lo largo de la vida y en caso afirmativo la edad a que sucedi y la duracin. - Acontecimiento traumtico que ms preocupa en el momento actual: 9 tems que investigan el acontecimiento estresante segn los criterios diagnsticos del apartado A del DSM-IV. - Listado de sntomas: 18 tems que exploran los criterios BD del DSM-IV. La respuesta es dicotmica (SI-NO) y el marco temporal cualquier momento tras el acontecimiento traumtico. Este apartado investiga mediante dos tems adicionales si ha recibido asistencia sanitaria previamente por este motivo (estos dos ltimos no se puntan). El rango del cuestionario es de 0 (no sntomas) a 18 (gravedad mxima) 1 3. TOP-8: La TOP-8 deriva de la Davidson Trauma Scale (DTS) , cuestionario autoadministrado de 17 items que cuantifica la frecuencia y gravedad de cada uno de los sntomas del Trastorno por Estrs Postraumtico (TPET) segn la clasificacin DSM-IV. Los autores de la TOP-8 seleccionaron, de los 17 items de la DTS, los 8 que puntuaban con ms frecuencia y que eran ms sensibles al cambio, con ello pretendan proporcionar un instrumento breve y con alta sensibilidad al cambio que pudiese ser utilizado en los ensayos clnicos en pacientes afectos de TPET. La escala se aplica mediante entrevista, consta de 8 items que se contestan siguiendo una escala tipo Likert de 5 grados (0 a 4 puntos). La puntuacin total oscila de 0 a 32 puntos. Se trata de un instrumento breve, su administracin no lleva ms de 10-15 minutos, con alta sensibilidad al cambio y con un adecuado poder discriminante. Los autores del trabajo original, proponen como puntos de corte: 0-7 No existencia de trastorno por estrs post-traumtico; 12 Trastorno por estrs post-traumtico seguro

Existen diferentes escalas e inventarios para medir niveles de ansiedad, ataques de pnico, evitacin y angustia social, etc. que tambin pueden ser auxiliares en la evaluacin de la persona que sobrevive a un abuso sexual. III. Caractersticas y Tratamiento: Anlisis de casos. La entrevista nica como herramienta teraputica: La clnica integradora en guardia Info@javiercamacho.com.ar -Ao 2000Al tocar jazz, el msico usa la cancin o meloda como estructura bsica para improvisar. El terapeuta que utiliza la improvisacin reconoce en las diversas escuelas, tendencias y modelos otras tantas canciones o melodas. Preguntar a un terapeuta improvisador si se dedica exclusivamente a la terapia de resolucin de problemas al estilo del MRI, seria como preguntarle a un msico de jazz si la nica cancin que sabe tocar es Deje mi corazn en San Francisco. Bradford Keeney

1. El pedido urgente A las once de la noche llaman a la guardia desde el pabelln de mujeres por que segn dicen hubo un intento de suicidio, a esa hora nadie mas que un residente tiene el deber y obligacin de ir a hacer la consulta. Fuimos hacia all junto a dos amigas residentes, y al mdico clnico, al llegar nos encontramos a Laura sentada en una silla, en la enfermera, con cortes en sus brazos y en sus piernas, mientras una enfermera intentaba terminar de limpiarla y ponerle desinfectante. Si bien el cuadro era grave, era mejor de lo que habamos supuesto cuando recibimos la primera comunicacin. Las heridas eran superficiales, aunque abarcaban toda la extensin de sus miembros. Se encontraba bastante ansiosa y asustada, al principio mostr cierta reticencia a entrevistarse con nosotros pero pronto comenzamos a hablar y se estableci un particular encuentro entre ambos, lo que permiti que estuviramos especialmente motivados, yo para entenderla y ayudarla y ella para contar su historia y dejarse ayudar. Despus de que la enfermera le curo las heridas, le pedimos a la misma que nos dejara a solas con ella y ah comenz a contar la historia que tantas veces haba contado y tantas veces se haba contado a s misma. En aquel momento ambos entraramos en trance, de hecho la entrevista durara casi dos horas y ocurriran situaciones que yo solamente pude saber a partir del comentario de las otras personas que estaban all, recuerdo los detalles de esa conversacin como si hubiesen ocurrido ayer, pero no recuerdo la gente que estuvo en la enfermera y jamas viv subjetivamente las dos horas que pasaron por reloj, de hecho me pareci una corta entrevista. 2. La historia de Laura Haba venido desde Santa Fe a Buenos Aires cuando era adolescente, a trabajar a la casa de una familia como empleada domestica. Si bien no relata mucho de su vida de nia, comenta que haba perdido a su madre cuando era pequea, haba tenido una historia de abandonos repetidos y su familia era muy pobre, razn por la cual no haba podido estudiar, ya que tuvo que trabajar desde que era muy chica. Un da se encontraba en la casa de esta familia para la que trabajaba en Buenos Aires, estaba sola, comenta que un hombre entro la empez a manosear y luego a golpear, hasta que le arranco la ropa y la violo, mientras ella trataba de resistirse. Durante el relato se la ve muy angustiada y la voz se le entrecorta por el llanto, logra decir entre sollozos que esa fue su primera relacin sexual.

Relata que ella perdi el conocimiento y cuando se repuso este hombre ya se haba ido robando algunas cosas de la casa. Dice: lo que ms me doli, no fue que me hayan violado sino que nadie me creyera... nadie me crey, ni la gente de la casa, ni mi familia, ni siquiera los psiclogos que me atendieron. Es mas intentaron hacerme creer que yo haba generado todo esto. Continua diciendo que este episodio se le aparece en forma reiterada, que no puede dejar de pensar en lo que le sucedi, que tiene pesadillas y que a pesar de haber pasado mas de 15 aos de ese hecho, lo tiene presente como si hubiera ocurrido ayer; de hecho el relato tuvo una alta carga de intensidad y dramatismo. Durante el tiempo transcurrido desde la violacin, ella intent formar pareja pero dir que era muy inconstante y que duraba poco, a pesar de eso se caso y tuvo una hija, pero al poco tiempo se separo. El motivo de internacin era la crisis que haba sufrido por no haber podido superar la separacin de una pareja con la cual se encontraba saliendo, lo cual la sumergi en una depresin, hasta que tuvo un intento de suicidio y fue internada. Este hombre con el cual estaba saliendo, era el hijo de la patrona de ella, y le habra dicho que ya no quera continuar saliendo con ella y esto la desestabiliz aun ms de lo que estaba, para intentar retenerlo ella intento suicidarse segn cuenta. El recuerdo de la violacin, la idea de que no le creyeran y el odio profundo que senta por aquel hombre, segn relata, la fueron convirtiendo en una mujer que reaccionaba con rabia ante todo, volcando su agresividad en sus relaciones o contra ella misma, a travs de autolesiones o intentos de suicidio francos. 3. La intervencin y el contexto Como una vez me dijo un maestro mo, el Dr. Ricardo Ramos, uno interviene y piensa a los pacientes en funcin de los ltimos libros que ley y tiene en la cabeza y as fue que mi intervencin se encontr francamente influenciada por el libro de Bernie Siegel, que se llama Como vivir da a da. En este libro que esta dedicado a los momentos difciles de la vida y en las cuales ciertas actitudes vitales nos permiten reponernos de esas situaciones limites, se hablaba bastante del perdn como un agente de liberacin en particular en pacientes que tenan enfermedades graves como cncer y SIDA. Lo que me quedaba bien en claro con la paciente y recin puedo conceptualizar ahora, era lo que no tena que hacer, ya haban intentado no creerle y eso fue agravando su cuadro, sabia que tenia que cortar con ese mas de lo mismo y decid preguntar a cerca de lo que le haban dicho sus anteriores terapeutas y figuras significativas, y si bien dentro del repertorio figuraban muchas opciones, lo posibilidad del perdn no haba sido planteada. Sabia que era demasiado jugado pedirle a una persona que conoca hacia poco mas de una hora, que perdonara al hombre que la haba violado y que en su cuento le haba causado tanto sufrimiento. Sin embargo esa idea casi fluy sin concientizarla, y me encontr sugirindole eso, realizando una reformulacin bastante difcil y arriesgada. Estoy convencido que eso se fue logrando porque el trance en el que nos encontrbamos era importante y porque desde mi parte hubo una aceptacin total de ella como persona y las ideas rogerianas se presentificaron en toda su plenitud, ah, en ese particular encuentro. En la intervencin, sabia que tenia que ser muy cuidadoso, le dije que por mas que fuera difcil deba intentar perdonar a ese hombre, que tenia que liberarse de esa carga, que yo la entendera si no lo lograba rpidamente y que lo que le estaba pidiendo era muy difcil, pero que vivir con tanto odio y con tanto rencor resulta insoportable y que ella no lo iba a poder olvidar -que lo olvide haba sido la sugerencia que ms haba recibido anteriormente-. Yo estaba dispuesto a recibir un: usted esta loco, no escuch todo lo que le cont!. Aunque la parte mas interna, ms primitiva e intuitiva ma, sabia lo que hacia. Sin embargo lo que recib fue un llanto y me

dijo: Es la primera vez que alguien me dice algo as, todos me dan a en tender que yo lo provoque, me dicen que no paso, que estoy loca si todava pienso en eso y que lo olvide, agregara no lo voy a perdonar nunca, y ah yo le dir, ahora depende de usted, en usted esta la posibilidad de librarse de tanto dolor. La entrevista continuara y ella pasara del no lo voy a perdonar nunca al no creo que lo pueda perdonar y terminara diciendo ahora s que puedo hacer algo y que por mas duro que sea lo voy a intentar... quizs algn da lo perdone. 4. La conceptualizacin del caso 4.1. Desde una visin psiquitrica Podramos pensar el diagnstico de esta paciente, tomando en cuenta El DSM IV, como un trastorno por estrs post-traumtico, en el Eje I y un trastorno lmite de la personalidad en el Eje II, con posibilidad de que exista alguna comorbilidad con otro trastorno de la personalidad, ya que aparecen importantes elementos histrinicos y dependientes, pero no se puede por los elementos con los que se cuenta justificar estos otros diagnsticos posibles. Los indicadores del diagnstico del primer eje los encontramos en la paciente, ya que esta ha experimentado amenazas para su integridad fsica y ha respondido con desesperanza intensa, adems el acontecimiento traumtico es reexperimentado constantemente a travs de recuerdos del mismo en forma recurrente e intrusiva que le provocan malestar clnicamente significativo. Tiene pesadillas, flashback y la sensacin de que la violacin hubiese ocurrido ayer. Adems aparecen sntomas de agresividad e ira y dificultades para mantener el sueo, todos indicadores claros de un trastorno por estrs post-traumtico, de carcter crnico, ya que tiene una duracin mayor a los tres meses(1). Los indicadores del Eje II, que nos inclinaran a pensar en un Trastorno lmite de la personalidad estn vinculados bsicamente con el patrn de inestabilidad en las relaciones interpersonales y la notable impulsividad, que la lleva a autoagredirse, con los cortes y laceraciones que se autoinflige. Tambin son claras las amenazas e intentos de suicidio y los esfuerzos frenticos para evitar un abandono. Y adems aparece inestabilidad afectiva, fundamentalmente caracterizada por irritabilidad e ira (2). A pesar de que hay pocos elementos de su familia de origen, parecera ser que estuvo expuesta a prdidas reales de pequea y a un abuso que ocurri cuando aun era adolescente, caractersticas que confirmaran el patrn familiar de gran parte de las personas que luego tienen problemas graves de personalidad. Los dos elementos caractersticos en la vida de estas personas son las perdidas de personas significativas y el patrn de abuso al que fueron expuestos (3). 4.2. Desde una visin psicolgica integradora Primeramente, creo que resulta de vital importancia trabajar con la historia que la paciente trae, con el cuento que ella se cuenta, con la verdad mtica que ella se construyo, abandonando la absurda pretensin de encontrar la verdad histrica. En el cuento que ella se cuenta y por los hechos que narra de su vida, se pueden inferir ciertos patrones a travs de los cuales ella filtra la informacin que recibe del medio y de los ortos significativos. Se suelen descubrir tres supuestos bsicos que parecen desempear un papel central en el trastorno *lmite+, El mundo es peligroso y malo, Soy impotente y vulnerable y Soy intrnsecamente inaceptable. (4) Todos estos esquemas pueden rastrearse con facilidad en Laura, a travs de los breves recortes de la entrevista. Podemos ver que las posibilidades de realizar un tratamiento con objetivos que involucren aspectos de la personalidad nuclear, requeriran un proceso a mediano o largo plazo, ya que los trastornos de este tipo son relativamente estables y los pacientes cambian poco a lo largo del tiempo.(6) Algunos autores sugieren que un cliente limite que no haya tenido una extensa terapia previa puede requerir sesiones

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semanales durante un ao y medio a dos aos y medio, aunque las metas mas limitadas suelen alcanzarse en un periodo ms breve.(7) Con respecto a la intervencin y a la aceptacin de la misma por parte de la paciente, creo que lo que favoreci esto y lo posibilito fue la consideracin positiva incondicional... que supone una actitud de total respeto y aceptacin de las vivencias y sentimientos del cliente. El mismo debe sentir que todo aquello que exprese puede ser aceptado por el terapeuta, entendiendo que todo eso forma parte de su experiencia.(5) Creo que esto logr que la paciente sintiera que la vinculacin emptica se haba establecido de una forma clida, en un clima de aceptacin y en donde la motivacin se encontraba en niveles altos. Siguiendo a la Escuela de Palo Alto, en el libro Teora de la Comunicacin Humana podemos leer: De particular importancia clnica son todas aquellas situaciones en las que una persona se ve obligada de un modo u otro a dudar de sus propias percepciones en el nivel de contenido, a fin de no poner en peligro una relacin vital con otra persona.(8) Cuando dudan de la veracidad de los hechos o atri buyen otras motivaciones a la paciente sus seres significativos, en lo que respecta al hecho de la violacin en particular, lo que estn haciendo es descalificando la comunicacin, pero en este caso no es una descalificacin tan solo del mensaje sino que va dirigida a la propia persona de la paciente, que si desea conservar sus relaciones significativas debe empezar a creer que no ocurri lo que ocurri o que sucedi en otros trminos muy diferentes de los que ella cree. Una descalificacin de este tipo sostenida en el tiempo y con una carga emocional tan importante, puede lograr desestabilizar y perturbar drsticamente el desarrollo de una personalidad ya de por s bastante dbil. Si pensamos que el principal aspecto de la comunicacin humana es definir nuestro propio self a travs de la interaccin con otro, en el caso de Laura, las desconfirmaciones a las que estuvo expuesta, bombardearon constantemente su mismidad. Siguiendo a Cumming a travs de la cita de Watzlawick podemos leer, el concepto del self, debe reconstruirse sin cesar para que podamos existir como personas y no como objetos y sobretodo que dicho concepto se reconstruye en la actividad comunicacional.(9) 5. Conclusiones En las intervenciones que podemos realizar en la guardia, en donde generalmente el encuentro con el paciente se realiza una sola vez, mas que en ninguna otra situacin es donde debemos recurrir a todos los recursos tanto tericos como tcnicos para aliviar y en la medida de lo posible resolver la situacin que motivo la consulta. Hay situaciones en donde basta con una entrevista, hay gente que en medio de una crisis aguda, necesita una descarga catarsis- y un consejo directo. Si este es puesto en practica la crisis se resuelve.(11) En este caso en particular el motivo de consulta para lo cual la guardia fue llamada fue resuelto, aunque hubo un intento teraputico que iba mas all de cubrir lo mnimo requerido. El objetivo de la intervencin fue orientado hacia la posibilidad de devolverle a la paciente el rol de agente activo de su vida, es lo que denomino agentividad, darle al paciente las riendas de su vida, desarticular el sntoma en su situacin de incontrolabilidad y a partir de all, darle nuevamente la agentividad a la persona que consulta. De ahora en ms ya no depende de que la historia cambie, sino que ella puede empezar a contarse un nuevo cuento, el cuento del perdn, que quizs le traiga un poco de calma a su vida. Siguiendo a Gonalves, entiendo a la terapia como un marco hipottico de ensay o para la construccin y deconstruccin de historias. La vida es una narrativa y los seres humanos somos inherentemente narradores, contadores de historias y, por supuesto participantes de sus propios argumentos.(12) La atencin en la guardia hace que necesitemos improvisar, pero para eso debemos contar con muchos recursos, conocer distintos abordajes diversas teoras y tcnicas, los tiempos de Procusto ya se alejan y es hora de empezar a tocar diferentes melodas y canciones.

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Citas bibliogrficas:
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) Keeney, B. (1996). La improvisacin en psicoterapia. Paids. Barcelona. Pg. 21. A. P. A. (1995). DSM IV. Breviario. Criterios diagnsticos. Masson. Barcelona. Pg. 211-3. A. P. A. (1995). DSM IV. Breviario. Criterios diagnsticos. Masson. Barcelona. Pg. 288-9. Millon, T. (1998). Trastornos de la Personalidad: Ms all del DSM IV. Masson. Barcelona. Beck, A., Rush, J., Shaw, B y Emery, G. (1995). Terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad. Paids. Buenos Aires. Pg. 271. Kaplan, H., Saddock, B. y Grebb, J. (1996). Sinopsis de Psiquiatra. Mdica Panamericana. Buenos Aires. Pg. 758. Beck, A., Rush, J., Shaw, B y Emery, G. (1995). Terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad. Paids. Buenos Aires. Pg. 298. Feixas, G. y Mir, T. (1993). Aproximaciones a la psicoterapia. Paids. Barcelona. Pg. 156-7. Watzlawick, P., Bavelas, B. y Jackson, D. (1981). Teora de la comunicacin humana. Herder. Barcelona. Pg. 82-3. Watzlawick, P., Bavelas, B. y Jackson, D. (1981). Teora de la comunicacin humana. Herder. Barcelona. Pg. 85. Hirsch, H. y Rosarios, H. (1987). Estrategias psicoteraputicas institucionales: La organizacin del cambio. Nadir. Buenos Aires. Pg.72. Neimeyer, R. y Mahoney M. (1998). Constructivismo en psicoterapia. Buenos Aires. Pg. 179-80.

IV. PRECAUCION: Cuando el profesional se involucra demasiado. (Sndrome de Burn out) Creo que aun con todo el problema moral y legal que vive el Psic. Corsi, es importante reconocer lo atinados de sus escritos, entre ellos tenemos su preocupacin por la salud y el equilibrio emocional de los trabajadores en la salud, especficamente aquellos dedicados a casos que demandan mayor tiempo, apoyo emocional, etc., como pueden ser los casos de abuso. El Psic. Corsi explica que m uchas personas que trabajan en el campo de la Violencia Domstica desarrollan un alto grado de compromiso emocional con la tarea, lo cual es un rasgo positivo y resulta funcional pero que en ocasiones profesionistas en la salud desarrollan lo que las especialistas americanas en Psicologa de la Salud, Maslach y Jackson, han definido el burnout , un sndrome de estrs crnico de aquellas profesiones de servicios que se caracterizan por una atencin intensa y prolongada con personas que estn en una situacin de necesidad o de dependencia. CARACTERISTICAS DEL SINDROME DE BOURN OUT Cansancio o agotamiento emocional Despersonalizacion que se caracteriza por una fachada hiperactiva, alternando depresin y hostilidad hacia el medio Abandono de la realizacin personal La diferencia entre este sndrome y el estrs, es que el primero no disminuye con vacaciones ni descanso. EL PERFIL DE LA PERSONA MAS VULNERABLE AL BURN OUT est caracterizado por elevada auto exigencia baja tolerancia al fracaso necesidad de excelencia y perfeccin necesidad de control un sentimiento de omnipotencia frente a la tarea. TIPS PARA PREVENIR: Las personas que trabajan en contacto permanente con vctimas de distintas formas de violencia y maltrato deben estar atentas a la emergencia de cualquiera de estos sntomas, para una intervencin preventiva que impida que se llegue a consolidar un Sndrome de Burnout. Los especialistas en esta problemtica recomiendan algunos antdotos, a saber:

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implicarse en actividades externas al trabajo intensificar y revalorizar las relaciones personales y familiares planificar y desarrollar actividades de ocio y sociales Tener tiempo y espacio para el juego y la recreacin no saltear periodos de vacaciones desarrollar actividad fsica realizar una psicoterapia focalizada en el problema para prevenir la cronificacin del Sndrome.
(Corsi, J. El sndrome de burnout en profesionales trabajando en el campo de la violencia domestica. Documentacin de apoyo, Fundacin Mujeres.)

FINAL:
Pero una de las cosas es, que yo creo que ser un ser humano significa que tienes que amar dentro de tu corazn. Si no tienes amor, no eres un ser humano. La vida est hecha para la felicidad, la tristeza, lo excitante, lo no excitante, lo aburrido; todo esto es creado para ser vida. A veces cuando la vida se haca tan desagradable, imaginaba que lo que esto era mi... que esto es lo que la vida va a ser. Quiero decir que tienes que perderlo todo para sentirte vivo. A m, siempre cuando no me ocurre una cosa me ocurre otra. La semana pasada estuve arreglando cosas del seguro, de la hipoteca y, pens: bien, parece que ahora puedo relajarme. Pues de repente un tipo me da un golpe en el coche. Y descubr, me di cuenta que haba valido la pena tener arreglado el tema del seguro. Cuando iba a trabajar, se me pinch una rueda. Y pens: por qu yo? Quiero decir, Dios: es que no tienes suficiente? Pero la vida es as. Siempre tienes algo que te interrumpe, a la vez que siempre tienes algo que perseguir
S.P. mujer camboyana que vivi la violencia del rgimen Pol Pot, citada por el Dr. Mollica.

El varn y la mujer son iguales ante la ley. Toda persona tiene derecho a un medio ambiente adecuado para su desarrollo y bienestar. Los nios y las nias tienen derecho a la satisfaccin de sus necesidades de alimentacin, salud, educacin y sano esparcimiento para su desarrollo integral. Los ascendientes, tutores y custodios tienen el deber de preservar estos derechos. Art.4 Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos.