Anda di halaman 1dari 14

DEPARTEMEN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA


PROGRAM STUDI DIPLOMA IV FISIOTERAPI

LAPORAN STATUS KLINIK


NAMA MAHASISWA

: ELYA YULIANI

N.I.M.

: P27226010 043

TEMPAT PRAKTIK

: RSUP dr SARDJITO

PEMBIMBING

: KUWADI, SST.FT.

Tanggal Pembuatan Laporan : 14 NOVEMBER 2013


Kondisi/kasus

: FT A (PEDIATRI)

I.

KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama

: Gavin Kenzie

Tanggal lahir

: 9 Juli 2013

Umur

: 4 bulan 11 hari

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Agama

: Kristen

Alamat

: Cokrodiningrat Jetis Yogjakarta

No. CM

: 1644389

I.

DATA DATA MEDIS RUMAH SAKIT

Diagnosa Medis : Gross motoric delayed dan Congenital Talipes Equino Varus (CTEV)
dekstra dan sinistra
CTEV adalah suatu kelainan kongenital yang terdiri dari kombinasi: equinus
dan varus dari hind foot, adduksi dan supinasi dari forefoot dan deviasi medial
seluruh kaki terhadap tungkai

II. SEGI FISIOTERAPI


A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. Keluhan Utama Dan Riwayat Penyakit Sekarang


Keluhan utama : pasien belum dapat mengangkat kepala, tengkurap dan kedua kaki
mengalami congenital talus equino varus (CTEV)
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien telah menjalani terapi di RSUP dr. Sarjito mulai tanggal 14 November 2013
sampai sekarang. Pasien melakukan terapi seminggu 2x. Sekarang pasien hanya bisa
mengoceh. Pasien belum bisa tengkurap dan mengangkat kepala.

2. Riwayat Keluarga Dan Status Sosial


Dalam riwayat keluarga belum pernah ada keluarga yang mengalami CTEV.

3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Penyerta


Pasien adalah anak ke 2 dari 2 bersaudara, riwayat kehamilan ibu sehat dalam 9 bulan,
anak cukup berat dan proses melahirkan secara sesar karena ada riwayat sesar, jarak
antara pertama dan kedua adalah 15 bulan. BBL = 2,7 kg, dan PL = 48 cm.

Sejak lahir sudah mengalami CTEV pada kedua kaki dan setelah melahirkan
dilakukan gips selama 2 bulan dengan penggantian gips sebanyak 8 kali.

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Tanda Vital
- Denyut Nadi : 130 x/menit
- Pernafasan

: 30 x/menit

- BB

: 7,1 kg

- Panjang anak: 60 cm

2.

Inspeksi / Observasi
Statis :
-

Terdapat CTEV pada kedua kaki baik kanan dan kiri

Ukuran besar kepala tampak dalam batas normal

Panjang lengan dan panjang tungkai tampak sama

Kepala belakang sebelah kanan agak peyok karena akibat posisi tidur

Dinamis :
-

3.

4.

Anak dapat menggerakkan lengan dan tungkai

Palpasi
-

Suhu tubuh teraba normal

Tendon achiles teraba tegang pada kedua tungkai, tapi yang lebih teraba pada kaki kiri

Tonus normal

Joint Test
a. Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif/pasif/isometrik fisiologis)
Gerak aktif

: AGA : pasien dapat menggerakan lengan


AGB : pasien dapat menggerakan tungkai

Gerak pasif

: AGA : lengan dapat digerakan full ROM


AGB : tungkai dapat digerkkan full ROM

b. Pemeriksaan Gerak Pasif Accessory


Tidak dilakukan

5. Muscle Test
Tidak dilakukan

6. Neurological Test
Pemeriksaan reflek primitif

Babinski

(+)

Graps

(+)

Moro Refleks

(+)

STNR

(+)

ATNR

(+)

7. Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktivitas


Pasien belum mampu untuk mengangkat kepala sewaktu di tengkurapkan,
belum mampu mempertahankan kepala pada posisi tegak sewaktu posisi duduk, belum
mampu mengangkat badan dengan tumpuan pada kedua lengan sewaktu
ditengkurapkan dan tengkurap.

8. Pemeriksaan Spesifik
Pemeriksaan perkembangan anak dengan menggunakan DDST.
DDST adalah salah satu metode screening terhadap kelainan perkembangan
anak. Tes ini bukanlah tes diagnostik atau tes IQ. (Soetjiningsih, 1998). DDST
digunakan untuk menaksir perkembangan personal sosial, motorik halus, bahasa dan
motorik kasar pada anak umur 1 bulan sampai 6 tahun.

Personal sosial :
Menatap muka

(P)

Membalas senyum pemeriksa

(P)

Tersenyum spontan

(P)

Mengamati tangannya

(P)

Adaptif motorik halus (3)


Mengikuti garis tengah

(P)

Mengikuti lewat garis tengah

(P)

Memegang icik-icik

(P)

Tangan bersentuhan

(F)

Mengikuti 1800

(F)

Mengamati manik-manik

(F)

Bahasa (1)
Bereaksi terhadap bel

(P)

Ooh aahh

(P)

Tertawa

(P)

Berteriak

(P)

Menoleh ke bunyi icik-icik

(P)

Menoleh ke arah suara

(P)

Meniru bunyi kata-kata

(F)

Motorik kasar (8)


Gerakan seimbang

(P)

Mengangkat kepala

(F)

Kepala terangkat 450

(F)

Kepala terangkat 900

(F)

Duduk kepala tegak

(F)

Menumpu badan pada kaki

(F)

Dada terangkat menumpu 1 lengan (F)


Membalik

(F)

Bangkit kepala tegak

(F)

Hasil Penilaian :Abnormal (karena didapatkan 2 atau lebih keterlambatan,


pada 2 sektor atau lebih)

C. UNDERLYING PROCCESS
(CLINICAL REASONING)
Proses kehamilan 9 bulan

Spontan

Proses persalinan

Faktor genetik

Caesar

Pasca persalinan

Faktor lingkungan :
a. Faktor lingk.pra natal
b. Faktor lingk.post natal

Idiopatik

Terlambatnya ketrampilan motorik

- belum bisa mengangkat kepala


sewaktu di tengkurapkan
- belum mampu merpertahankan
kepalanya

pada

posisi

tegak

Bayi mengalami
CTEV bilateral

- Streching of muscle
tendon achiles
- Pemasangan strapal

Indikasi Janin :
Janin pada posisi sungsang
atau melintang
Ketidakseimbangan antara
tulang panggul ibu dan ukuran
bayi
Plasenta previa
Postmature atau kehamilan
lebih dari 42 minggu
Terlilit tali pusar
Ibu mengalamai preeklamsi,
dimana tekanan darah ibu
terlalu tinggi.
Indikasi Ibu :
Usia
Riwayat penyakit seperti
hipertensi, dibetes melitus,
atau letak plasenta ibu yang
menutupi jalan lahir janin
Riwayat caesar sebelumnya
Stress
Indikasi Waktu : Persalinan lebih dari
3 jam

sewaktu diposisikan duduk


- belum mampu mengangkat badan
dengan

tumpuan

pada

kedua

lengan sewaktu di tengkurapkan


- belum bisa tengkurap

Mulai mengangkat kepala


lebih

lama

sewaktu

ditengkurapkan
Sudah mulai mencoba untuk

- Neurostructure

miring kanan dan kiri

- Tendon guard
- Myofacial release

Untuk CTEVnya membaik

- Mobilisasi trunk, pelvic dan


scapula
- Stimulasi mengangkat kepala pada
posisi tengkurap
- Stimulasi mempertahankan kepala
tetap tegak

Fungsional membaik

D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
1.

Impairment
-

Adanya kelemahan otot penggerak leher

Adanya pemendekan pada tendon otot gastrocnemius (tendon achiles)

2. Functional Limitation
- Pasien belum bisa mengangkat kepala sewaktu di tengkurapkan
- Pasien belum mampu merpertahankan kepalanya pada posisi tegak sewaktu
diposisikan duduk
- Pasien belum mampu mengangkat badan dengan tumpuan pada kedua lengan
sewaktu di tengkurapkan
- Pasien belum bisa tengkurap
3. Disability / Participation Restriction
- Pasien mampu diajak berkomunikasi dengan ditandai pasien tertawa sewaktu
dililing.

E. PROGRAM FISIOTERAPI
1. Tujuan Jangka Panjang
Meningkatkan aktivitas fungsional gerak yaitu melatih untuk mempertahankan
kepala supaya tegak dan melatih tengkurap.
2. Tujuan Jangka Pendek
-

Menstreching tendon archiles dan mengembalikan posisi kaki ke posisi normal

Fungsional mengangkat kepala dan kepala

3. Teknologi Intervensi Fisioterapi


-

Neurostructure

Tendon guard

Myofacial release

Mobilisasi trunk, pelvic dan scapula

Stimulasi mengangkat kepala pada posisi tengkurap

Stimulasi mempertahankan kepala tetap tegak

Stimulasi menumpu badan dengan kedua lengan

Stimulasi berguling

Streching of muscle tendon achiles

Pemasangan strapal

F. RENCANA EVALUASI
Evaluasi penilai perkembangan anak dengan menggunakan DDST.

G. PROGNOSIS
- Quo ad vitam

: baik

- Quo ad functional

: baik

- Quo ad cosmeticam

: baik

H. PELAKSANAAN TERAPI
Terapi dilakukan sebanyak 4x terapi secara rutin mulai tanggal 14 November 2013.
Dengan dosis seminggu 2x.
Terapi yang diberikan yakni :
-

Neurostructure
Tujuan untuk memberikan stimulasi kepada pasien melalui taktil berupa sentuhan
serta usapan-usapan ringan, sehingga merangsang sensoris pasien, memperbaiki dan
mengontrol emosi pasien, serta memperkenalkan pasien bagian-bagian anggota
tubuhnya melaui rangsangan sensoris sebelum memulai latihan motoris.
Cara pelaksanaan : memberikan usapan bagian-bagian tubuh dan ekstremitas, serta
meberikan tekanan ringan pada sendi dari proksimal ke distal dengan menggunakan
sentuhan dari kedua palmar serta jari-jari dengan sentuhan penuh, dengan berbagai
teknik neurostructure, antara lain usapan dari ujung kepala hingga ujung kaki, teknik
gelombang, angka 8, contrac-relax, pumping dll

Myofacial release
Tujuan : untuk melepaskan jaringan yang mengalami ketegangan
Cara pelaksanaan : memberikan teknik myofasial release pada tendon archiles
yang berpotensi kontraktur dan yang mengalami spasme, dengan cara meregangkan
secara gentle jaringan fasia (bisa searah ataupun berlawanan arah jaringan otot di
bawahnya) serta bisa pula ditambah teknik friction di area spasme, dosis 3x
pengulangan/teknik

Mobilisasi trunk, pelvic, thorac dan scapula


Tujuan : untuk mengendorkan sendi baik trunk, pelvic, thorac dan scapula
Cara : menggerakkan sendi ke berbagai arah sesuai anatomis dan fisiologisnya.
Trunk : gerakkan ke arah fleksi ekstensi, side fleksi, dan rotasi
Pelvic : gerakkan ke arah rotasi anterior dan posterior
Scapula : gerakan ke arah elevasi, depresi, retraksi, protraksi dan rotasi baik ke
anterior maupun anterior. Dosis 3x pengulangan/gerakan

Tendon Guard
Tujuan : untuk merileksasi dan merangsang tendon-tendon otot persendian
Cara : posisi pasien tidur terlentang, dengan gerakan menyerok lembut menggunakan
sisi samping telapak tangan pada persendian caput humerus, costa di atas diafragma,
SIAS .

Stimulasi mengangkat kepala pada posisi tengkurap


Tujuan : untuk melatih kekuatan otot leher pasien
Cara : tengkurapkan pasien, beri ketukan lembut pada punggung atas pasien, hingga
kepala terangkat.

Stimulasi mempertahankan kepala tetap tegak


Tujuan : untuk melatih kekuatan otot leher pasien.

Cara : pasien dipangku dan dipegangi dadanya, beri tekanan ringan pada kepala pasien
ke arah leher.
-

Stimulasi menumpu badan dengan kedua lengan


Tujuan : untuk melatih kekuatan otot-otot badan
Cara : tengkurapkan pasien dengan lengan menyangga badan, pegangi kanan-kiri
bahunya, beri tekanan ringan pada kedua bahu dengan arah menuju lengan.

Stimulasi berguling dari posisi telentang


Tujuan : untuk melatih pasien untuk mampu miring dan berguling
Cara : pasien telentang, pegang kakinya kanan-kiri, gerakkan salah satu kaki memutar
menyilang kaki yang lain, sehingga pasien tengkurap.

Streching of muscle tendon achiles


Tujuan : untuk mencegah kontraktur pada tendon archiles.
Cara : lakukan streching pada tendon achiles dan sekaligus mengembalikan posisi
ankle yang benar.

Pemasangan strapal
Tujuan : untuk membantu mengembalikan posisi ankle seperti normalnya

I.

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT


(tanggal 25 November 2013)

a.

Terjadi perbaikan pada tendon otot achiles yang di analisis dengan dipalpasi

b.

Untuk CTEVnya sebelah kanan sudah baik, namun yang kiri masih sedikit
inversi

c.

Pasien mulai mengangkat kepala lebih lama sewaktu ditengkurapkan

d.

Pasien sudah mulai mencoba untuk miring kanan dan kiri

J. HASIL TERAPI AKHIR


Pasien bernama An.Gavin Kenzie usia 4 bulan 11 hari yang mengalami gross motoric
delayed menjalani 4x terapi di RSUP dr. Sardjito Yogyakarta bagian fisioterapi tumbuh
kembang anak dengan intervensi sebagai berikut :
-

Neurostructure

Tendon guard

Myofacial release

Mobilisasi trunk, pelvic dan scapula

Stimulasi mengangkat kepala pada posisi tengkurap

Stimulasi mempertahankan kepala tetap tegak

Stimulasi menumpu badan dengan kedua lengan

Stimulasi berguling

Streching of muscle tendon achiles

Pemasangan strapal

Telah di peroleh hasil :


a. Terjadi perbaikan pada tendon otot achiles yang di analisis dengan dipalpasi
b. Untuk CTEVnya sebelah kanan sudah baik, namun yang kiri masih sedikit inversi
c. Pasien mulai mengangkat kepala lebih lama sewaktu ditengkurapkan
d. Pasien sudah mulai mencoba untuk miring kanan dan kiri
,
Mengetahui,
Pembimbing,

Praktikan,

____________________________

______________________________

NIP.

NIM.

Catatan Pembimbing