EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA Y EN LA MUJER AOSA

27
1993

I. EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA
a. DEFINICIN
La adolescencia es la poca de transicin desde la niez al individuo adulto y supone un proceso de maduracin en una triple vertiente: biolgica, alcanzndose la madurez sexual y reproductora; psicolgica, establecindose la propia personalidad individual adulta; y socio-econmica que culmina con la independencia de la estructura familiar. No hay acuerdo respecto a su definicin pero la mayora definen como embarazo en la adolescencia a aquellos que ocurren antes de los 17 aos. Dentro de los problemas ligados a la inmadurez de la adolescente se debe hablar de embarazo en la adolescencia precoz a los que surgen antes de los 15 aos en los que las complicaciones de todo tipo son mucho ms frecuentes y graves.

b. EVALUACIN INICIAL DE LA EMBARAZADA ADOLESCENTE

1. Evaluacin de factores socio-econmicos. La cuidadosa evaluacin de diversos aspectos socio-econmicos es fundamental para una adecuada terapia de orientacin de la embarazada adolescente. 2. Evaluacin psicolgica. La investigacin psicolgica de la embarazada adolescente, as como su actitud frente a su maternidad son de gran importancia para evitar el hundimiento de su personalidad con el establecimiento del llamado "sndrome del fracaso". Este sndrome est caracterizado por imposibilidad de: completar las funciones de la adolescencia; terminar la educacin escolar; establecer una familia estable; conseguir la independencia econmica; y finalmente tener hijos que alcancen todo su potencial. El apoyo y asesoramiento psicolgico de la gestante ser de la mxima importancia en estos casos. 3. Evaluacin ginecolgica. Se realizar como en todo embarazo de riesgo haciendo especial hincapi en la Valoracin del estado nutricional. En estos casos a las demandas del embarazo hay que

sumar las de un organismo en desarrollo. Por ello la prctica de un hemograma, determinacin de la sideremia y de las protenas totales plasmticas nos permitir diagnosticar anemias y dficits nutricionales profundos. Para el despistaje de las E. T. S., ver protocolo especfico.

c. DIAGNSTICO DE LAS COMPLICACIONES OBSTTRICAS DE LA EMBARAZADA ADOLESCENTE.

1. Bajo peso fetal. a. Parto pretrmino. Sin duda la mayor incidencia de parto pretrmino est ligado a la disminucin del nivel socio-econmico y disminucin de los cuidados mdicos. La profilaxis del parto pretrmino se realizar con la adecuada atencin mdica durante el embarazo: vigilancia y control de las infecciones cervico-vaginales; educacin de la gestante para valorar las contracciones uterinas prematuras; control ambulatorio cardiotocogrfico de la dinmica uterina anmala e ingreso hospitalario en caso de patologa. b. CIR (Crecimiento Intrauterino Retardado). En la aparicin de CIR la edad de la joven es un factor determinante, acumulndose los casos en menores de 15 aos. Factores ligados al dficit de desarrollo uterino; carencias nutricionales; hbitos txicos diversos juegan un papel importante en la aparicin de estos cuadros. La supresin de txicos; diagnstico y tratamiento precoz de las anemias son medidas preventivas en la instauracin de retardos del crecimiento. La vigilancia ecogrfica adecuada permitir el diagnstico precoz de esta patologa para su tratamiento adecuado. 2. Trastornos hipertensivos del embarazo. La edad juega un papel trascendental. Un 23'4% de las gestantes menores de 15 aos desarrollan una HIE (hipertensin inducida por el embarazo), frente a un 12'5% de las que tienen una edad superior. Sin duda alguna, cuidados dietticos y la atencin prenatal pueden disminuir drsticamente esta incidencia. 3. Aumento de la mortalidad materna y perinatal. Todas estas complicaciones obsttricas son debidas en algunos casos a la inmadurez del organismo de la adolescente y en otros al bajo nivel socio-econmico y dficits de cuidados mdicos. En su conjunto conducen a una elevacin de la mortalidad materna y perinatal en la gestante adolescente en relacin a los grupos control que se puede evitar con una adecuada vigilancia obsttrica durante el embarazo.

d. RECOMENDACIONES
El cuidado multidisciplinar en equipos que incluya junto al gineclogo, a psiclogos, educadores y asistentes sociales conseguir disminuir el impacto y las complicaciones sociales, psicolgicas y obsttricas del embarazo en la adolescencia.

II. EMBARAZADA AOSA

a. DEFINICIN
No hay consenso para definir como aosa a una mujer gestante, pero la mayora de las publicaciones definen como embarazo en una mujer aosa a toda aquella gestante que supere los 35 aos.

b. DIAGNSTICO DE LAS COMPLICACIONES OBSTTRICAS

1. Anomalas genticas. Diversas trisomas son mucho ms frecuentes tras los 35 aos de edad, especialmente la trisoma 21, pero tambin la 13, la triple X y el sndrome de KLINENFELTER. Especial mencin requiere la trisoma 21S. Downya que representa ella sola la mitad de las anomalas cromosmicas en estas edades. Adems, diferentes anomalas somticas genticas no cromosmicas se asocian a edad materna avanzada durante el embarazo: malformaciones cardacas, sindactilia, polidactilia, labio leporino y malformaciones anorectales. Para el diagnstico de las anomalas genticas en la embarazada aosa, son fundamentales las determinaciones plasmticas de alfaFP y HCG (en el segundo trimestre, alrededor de la semana 16) junto con la edad materna permiten determinar el riesgo malformativo del sndrome de Down. Si el riesgo es mayor de 1/270 la amniocentsis en la semana 16/18 es obligada para el estudio gentico. Por otra parte, el estudio ecogrfico de III nivel descarta malformaciones entre otras del rea cardaca. Puede ser vlida en las embarazadas aosas la consideracin de que "cualquier feto debe considerarse de riesgo de mal formado hasta que no se demuestre lo contrario". Finalmente, la amniocentsis permite el estudio del cariotipo, alfaFP y colinesterasa amnitica ante la menor sospecha de riesgo malformativo o defecto abierto del tubo neural. En ocasiones se puede recurrir a tcnicas ms precoces de diagnstico como la biopsia curial y algunas veces puede ser necesario la obtencin de sangre fetal mediante funiculocentesis para la realizacin de estudios genticos o bioqumicos diversos. 2. Complicaciones mdico-quirrgicas de la embarazada en la mujer aosa. Aumenta la incidencia de hipertensin predominando la hipertensin crnica, pero en primparas se acumulan casos de hipertensin inducida por el embarazo. El control cuidadoso prenatal, la instauracin de medidas dietticas y teraputicas precoces de estos transtornos permite minimizar su impacto feto-materno. El ingreso hospitalario debe facilitarse para la adecuada valoracin del transtorno hipertensivo y de la salud fetal. Con la edad aumenta la incidencia de intolerancia hidrocarbonada, recomendndose el estudio de la curva de glucemia en el primer y ltimo trimestre del embarazo. Si hay antecedentes familiares positivos u obesidad estar indicada una prueba de tolerancia

oral a la glucosa en el primer trimestre y si es normal se repetir en el tercero. La obesidad se asocia y agrava las otras complicaciones ya mencionadashipertensin, intolerancia hidrocarbonadaas como a macrosoma, distocia de hombros, etc. El control nutricional durante el embarazo con restriccin calrica si es preciso, con un aporte proteico y vitamnico-mineral adecuado permitir evitar aumentos ponderales excesivos durante el embarazo. Con el incremento de la edad aumenta la incidencia de miomas uterinos y sus complicacionesparto pretrmino, atona postparto, degeneracinimponen la vigilancia de esta patologa para su diagnstico y tratamiento lo ms precoz posible. 3. Complicaciones propias del embarazo en la mujer aosa. La tasa de aborto se incrementa con la edad. La ecografa en el primer trimestre nos permitir diagnosticar precozmente las anomalas uvulares y tambin la incompetencia cervical que se asocia a la multiparidad y legrados repetidos. Los CIR se asocian a la primiparidad aosa y la placenta previa a la edad avanzada y multiparidad. La ecografa nos permitir la evaluacin del crecimiento fetal y el diagnstico exacto de la localizacin placentario. 4. Complicaciones del parto. En las pacientes aosas aumenta la incidencia de distocias cervicales, distocias dinmicas y atona uterina. En caso de BISHOP deficientes y en los que haya necesidad de una actuacin obsttrica, la maduracin cervical con prostaglandinas puede ser eficiente. El control cuidadoso de la dinmica durante el parto mediante cardiotocografa es obligado en estas pacientes y si hay que realizar induccin del parto la vigilancia debe ser especialmente estricta en las multparas. En el IV perodo es til el mantenimiento de la perfusin oxitcica profilctica durante un mnimo de 6 horas para prevenir la atona uterina. Son mucho ms frecuentes, en pacientes aosas y multparas, las situaciones transversas, presentacin podlica y actitudes de deflexin que necesitarn un tratamiento adecuado. 5. Aumento de la mortalidad materna. De la consecuencia de todas las complicaciones anteriormente mencionadas, se infiere un incremento de la mortalidad materna especialmente relevante por encima de los 40 aos, que se debe a: hemorragia, embolismo y accidentes hipertensivos.

c. RECOMENDACIONES
El embarazo de la mujer aosa debe ser vigilado como un embarazo de riesgo y en especial si se asocia a hipertensin, diabetes u obesidad. El diagnstico prenatal de malformaciones congnitas es obligado en el primer y segundo trimestre, mediante la realizacin de ecografa de III nivel y determinaciones plasmticas de alfaFP, HCG, con prctica de amniocentesis en la semana 16/18 ante cualquier sospecha de riesgo malformativo cromosmico o defecto del tupo neural.

El control prenatal cuidadoso junto a una vigilancia ecogrfica del embarazo y una meticulosa direccin del parto conduce a una minimizacin del riesgo obsttrico.

BIBLIOGRAFA
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