Anda di halaman 1dari 67

BAB 2 TINJAUAN TEORY 2.1 PENGERTIAN Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu.

( Corwin, 2001 ) Penurunan kesadaran adalah keadaan dimanapenderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga / tidak terbangun se ara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons !ang normal terhadap stimulus. Kesadaran se ara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal /mengetahui tentang dirin!a maupun lingkungann!a. (Padmosantjojo, 2000 ) "alam menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah !aitu # 1. Kompos mentis Kompos mentis adalah kesadaran normal, men!adari seluruh asupan dari pan a indra dan bereaksi se ara optimal terhadap seluruh rangsangan baik dari luar maupun dalam. $C% %kor 1&'1( 2. %omnelen / drowsiness / clouding of consciousness )ata enderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan perintah, masih dapat menjawab pertan!aan walau sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarn!a menurun. %kor 11'12 # somnolent *. %tupor / %opor )ata tertutup dengan rangsang n!eri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu dua kata . )otorik han!a berupa gerakan mengelak terhadap rangsang n!eri. %kor +'10 # stupor &. %oporokoma / %emikoma )ata tetap tertutup walaupun dirangsang n!eri se ara kuat, han!a dapat mengerang tanpa arti, motorik han!a gerakan primiti,. (. Koma "engan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bi ara maupun reaksi motorik. . %kor - ( # koma ( .arsono , 1//0 )

2.2 ETIOLOGI 1ntuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan 2 kemungkinan pen!ebab penurunan kesadaran dengan istilah 3 SEMENITE 3 !aitu # 1. S # %irkulasi )eliputi stroke dan pen!akit jantung, %!ok (sho k) adalah kondisi medis tubuh !ang mengan am jiwa !ang diakibatkan oleh kegagalan sistem sirkulasi darah dalam mempertahankan suplai darah !ang memadai. 4erkurangn!a suplai darah mengakibatkan berkurangn!a suplai oksigen ke jaringan tubuh. 5ika tidak teratasi maka dapat men!ebabkan kegagalan ,ungsi organ penting !ang dapat mengakibatkan kematian. Kegagalan sistem sirkulasi dapat disebabkan oleh Kegagalan jantung memompa darah, terjadi pada serangan jantung. 4erkurangn!a !ang luas. %ho k bisa disebabkan oleh berma am'ma am masalah medis dan luka'luka traumati , tetapi dengan perke ualian ardia tamponade dan pneumothora7, akibat dari sho k !ang paling umum !ang terjadi pada jam pertama setelah luka'luka tersebut adalah haemorrhage (pendarahan). %ho k dide,inasikan sebagai 8 ellular h!poper,usion9 dan menunjukan adan!a ketidakmampuan untuk memelihara keseimbangan antara pengadaan 8 ellular o7!gen9 dan tuntutan 8o7!gen9. Progress %ho k mulai dari tahap luka hingga kematian ell, kegagalan organ, dan pada akhirn!a jika tidak diperbaiki, akan mengakibatkan kematian organ tubuh. :dan!a peredaran !ang tidak ukup bisa epat diketahui dengan memasang alat penerima arotid arter!. .al ini, pada gilirann!a dapat hemosensiti;e dan pressure'sensiti;e pada airan tubuh !ang diedarkan. 6ipe ini terjadi pada perdarahan besar maupun perdarahan dalam, hilangn!a airan tubuh akibat diare berat, muntah maupun luka bakar

mengakti;asi mekanisme !ang membantu mengimbangi akibat dari e,ek negati;e, termasuk pelepasan ate holamines (norepinephrine dan epinephrine) dikarenakan oleh hilangn!a s!ara, s!mpatheti ganglioni < ta h! ardia, tekanan nadi !ang men!empit dan hasil batasan disekeliling pembuluh darah (peripheral ;as ular) dengan mendistribusi ulang aliran darah pada daerah sekitar utaneous, splan hni dan mus ular beds. "engan demikian, tanda'tanda awal dari sho k tidak kentara dan mungkin !ang tertunda han!alah pemasukkan dari pengisian kapiler, ta h! ardia !ang relatip dan kegelisahan.

2. E # =nse,alitis "engan tetap mempertimbangkan adan!a *. M # )etabolik )isaln!a hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum =tiologi hipoglikemia pada ") !aitu hipoglikemia pada ") stadium dini, hipoglikemia dalm rangka pengobatan ") !ang berupa penggunaan insulin, penggunaan sul,onil urea, ba!i !ang lahir dari ibu pasien "), dan pen!ebab lainn!a adalah hipoglikemia !ang tidak berkaitan dengan ") berupa hiperinsulinisme alimenter pos gastrektomi, insulinoma, pen!akit hati !ang berat, tumor ekstrapankreatik, hipopitiutarism $ejala'gejala !ang timbul akibat hipoglikemia terdiri atas 2 ,ase. >ase 1 !aitu gejala' gejala !ang timbul akibat akti;asi pusat autonom di hipotalamus sehingga dilepaskann!a hormon e,ine,rin. $ejalan!a berupa palpitasi, keluar ban!ak keringat, tremor, ketakutan, rasa lapar dan mual. gejala ini timbul bila kadar glukosa darah turun sampai (0? mg. %edangkan >ase 2 !aitu gejala'gejala !ang terjadi akibat mulai terjadin!a gangguan ,ungsi otak , karena itu dinamakan juga gejala neurologi. $ejalan!a berupa pusing, pandang kabur, ketajam mental menurun, hilangn!a keterampilan motorik halus, penurunan kesadaran, kejang'kejang dan koma.gejala neurologi biasan!a mun ul jika kadar glukosa darah turun mendekati 20? mg. Pada pasien ini menurut gejalan!a telah memasuki ,ase 2 karena telah terjadi gangguan neurologik berupa penurunan kesadaran, pusing, dan penurunan kadar glukosa plasma mendekati 20 mg?.dan menurut stadiumn!a pasien telah mengalami stadium gangguan otak karena terdapat gangguan kesadaran. Pada pasien ") !ang mendapat insulin atau sul,onilurea diagnosis hipoglikemia dapat ditegakan bila didapatkan gejala'gejala tersebut diatas. Keadaan tersebut dapat dikon,irmasikan dengan pemeriksaan glukosa darah. 4ila gejalan!a meragukan sebaikn!a ambil dulu darahn!a untuk pemeriksaan glukosa darah. 4ila dengan pemberian suntik bolus dekstrosa pasien !ang semula tidak sadar kemudian menjadi sadar maka dapat dipastiakan koma hipogikemia.sebagai dasar diagnosis dapat digunakan trias whipple, !aitu gejala !ang konsisten dengan hipoglikemia, kadar glukosa plasma rendah, gejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkat in,eksi sistemik / sepsis !ang mungkin melatarbelakangin!a atau mun ul se ara bersamaan.

Prognosis dari hipoglikemia jarang hingga men!ebabkan kematian. Kematian dapat terjadi karena keterlambatan mendapatkan pengobatan, terlalu lama dalam keadaan koma sehingga terjadi kerusakan jaringan otak. &. E # =lektrolit )isaln!a diare dan muntah !ang berlebihan. "iare akut karena in,eksi dapat disertai muntah'muntah, demam, tenesmus, hematos he@ia, n!eri perut dan atau kejang perut. :kibat paling ,atal dari diare !ang berlangsung lama tanpa rehidrasi !ang adekuat adalah kematian akibat dehidrasi !ang menimbulkan renjatan hipo;olemik atau gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik !ang berlanjut. %eseoran !ang kekurangan airan akan merasa haus, berat badan berkurang, mata ekung, lidah kering, tulang pipi tampak lebih menonjol, turgor kulit menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan oleh deplesi air !ang isotonik. Karena kehilangan bikarbonat (.CA*) maka perbandingann!a dengan asam karbonat berkurang mengakibatkan penurunan p. darah !ang merangsang pusat pernapasan sehingga ,rekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam (pernapasan Kussmaul). $angguan kardio;askuler pada tahap hipo;olemik !ang berat dapat berupa renjatan dengan tanda'tanda den!ut nadi epat (B 120 7/menit), tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pu at, akral dingin dan kadang'kadang sianosis. Karena kekurangan kalium pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung. Penurunan tekanan darah akan men!ebabkan per,usi ginjal menurun sampai timbul oliguria/anuria. 4ila keadaan ini tidak segera diatsi akan timbul pen!ulit nekrosis tubulus ginjal akut !ang berarti suatu keadaan gagal ginjal akut. (. N # Ceoplasma 6umor otak baik primer maupun metastasis, )untah # gejala muntah terdapat pada *0? kasus dan umumn!a me!ertai n!eri kepala. Debih sering dijumpai pada tumor di ,ossa posterior, umumn!a muntah bersi,at pro!ektil dan tak disertai dengan mual. Kejang # bangkitan kejang dapat merupakan gejala awal dari tumor otak pada 2(? kasus, dan lebih dari *(? kasus pada stadium lanjut. "iperkirakan 2? pen!ebab bangkitan kejang adalah tumor otak. 4angkitan kejang ditemui pada E0? tumor otak di korteks, (0? pasien dengan astrositoma, &0? pada pasien meningioma, dan 2(? pada glioblastoma.

$ejala 6ekanan 6inggi Fntrakranial (66FK) # berupa keluhan n!eri kepala di daerah ,rontal dan oksipital !ang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah pro!ektil dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan diketemukan papil udem. 0. I # Fntoksikasi Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks se ara men!eluruhmisaln!a pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan :G:% di batangotak, terhadap ,ormasio retikularis di thalamus, hipotalamus maupun mesense,alon Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, !akni gangguan derajat(kuantitas, arousal wake , ulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness alertness kesadaran). :dan!a lesi !ang dapat mengganggu interaksi :G:% dengan korteks serebri, apakahlesi supratentorial, subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan menurunn!a kesadaran. Fntoksikasi berbagai ma am obat maupun bahan kimia dapat men!ebabkan penurunan kesadaran, )enentukan kelainan neurologi perlu untuk e;aluasi dan manajemen penderita. Pada penderita dengan penurunan kesadaran, dapat ditentukan apakah akibatkelainan struktur, toksik atau metabolik. Pada koma akibat gangguan struktur mempengaruhi ,ungsi :G:% langsung atau tidak langsung. :G:% merupakan kumpulanneuron polisinaptik !ang terletak pada pusat medulla, pons dan mesense,alon, sedangkan penurunan kesadaran karena kelainan metabolik terjadi karena memengaruhi energi neuronal atau terputusn!a akti;itas membran neuronal atau multi,aktor. "iagnosis banding dapat ditentukan melalui pemeriksaan perna,asan, pergerakan spontan, e;aluasisara, kranial dan respons motorik terhadap stimuli. E. T # 6rauma 6erutama trauma kapitis # komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada. Cedera pada dada dapat mengurangi oksigenasi dan ;entilasi walaupun terdapat airwa! !ang paten. "ada pasien harus dalam keadaan terbuka sama sekali untuk memastikan ada ;entilasi ukup dan simetrik. 4atang tenggorok (tra hea) harus diperiksa dengan melakukan rabaan untuk mengetahui adan!a perbedaan dan jika terdapat emph!sema dibawah kulit. Dima kondisi !ang mengan am jiwa se ara sistematik harus diidenti,ikasi atau ditiadakan (masing'masing akan didiskusikan se ara rin i di 1nit 0 ' 6rauma) adalah tensi pneumothora7, pneumothora7 terbuka, massi;e haemothora7, ,lail segment dan ardia tamponade. 6ensi pneumothora7 diturunkan dengan memasukkan suatu kateter dengan

ukuran 1& untuk mengetahui airan atau obat !ang dimasukkan kedalam urat darah halus melalui jarum melalui ruang kedua !ang berada diantara tulang iga pada baris mid' la;i ular dibagian !ang terkena pengaruh. 5arum pengurang tekanan udara dan/atau menutupi luka !ang terhisap dapat memberi stabilisasi terhadap pasien untuk sementara waktu hingga memungkinkan untuk melakukan inter;ensi !ang lebih pasti. 5umlah resusitasi diperlukan untuk suatu jumlah haemothora7 !ang lebih besar, tetapi kemungkinann!a lebih tepat jika inter;ensi bedah dilakukan lebih awal, jika hal tersebut sekunder terhadap penetrating trauma (lihat dibawah). 5ika personalia dibatasi melakukan hest tube thora ostom! dapat ditunda, tetapi jika pemasukkan tidak men!ebabkan penundaan transportasi ke perawatan !ang de,initi,, lebih disarankan agar hal tersebut diselesaikan sebelum metransportasi pasien. +. E # =pilepsi Pas a serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat men!ebabkan penurunan kesadaran. ( .arsono , 1//0 ) 2.3 MANIFESTASI KLINIS $ejala klinik !ang terkait dengan penurunan kesadaran adalah #Penurunan kesadaran se ara kwalitati,, $C% kurang dari 1*, %akit kepala hebat, )untah pro!ektil, Papil edema, :simetris pupil, Geaksi pupil terhadap aha!a melambat atau negati;e, "emam, $elisah, Kejang, Getensi lendir / sputum di tenggorokan, Getensi atau inkontinensia urin, .ipertensi atau hipotensi, 6akikardi atau bradikardi, 6akipnu atau dispnea, =dema lokal atau anasarka, %ianosis, pu at dan sebagain!a

Pathaway :dan!a penumpukan sekret %uplai oksigen berkurang )etaboli (hipoglikemi) Hkalium =le trolite "iare dan muntah Gesiko tinggi idera shok $angguan sirkulasi =nse,halitis Kerusakan %el kejang intoksikasi Ceoplasma Kangker/ tumor otak Kegagalan ,ungsi organ $7 per,usi Cerebral Hper,usi A2 ke Atak $angguan listrik diotak :ritmia %hok .ipo;olemik "ehidrasi $7 akti;itas Ceuron di otak $angguan aliran darah ke otak .enti jantung "epresi Pusat perna,asan 6oksin $7 kardio :sidosis .ipotensi 6akikardi $7 Iolume Cairan $7 komunikasi :ras dengan korte7 serebri )erangsang pusat Ca,as Ketidak e,ekti,an jalan na,as hipoksia $angguan per,usi jaringan Pola na,as tidak ob!ekti, $7 oksigenasi $7 Pola Ca,as Ca,as epat dan dangkal Penurunan kesadaran

2.5 Cara P !"#a"a! K $a%ara! Penilaian statis kesadaran ada 2 !aitu penilaian se ara kualitati, dan penilaian se ara kuantita'ti,. 1. S &ara K'a#"tat"( Penilaian kesadaran se ara kualitati, antara lain # a. b. . Komposmentis (s ore 1& 21()Jaitu anak mengalami kesadaran penuh dengan memberikan respons !ang ukupterhadap stimulus !ang diberikan. :patis Jaitu anak mengalami a uh tak a uh terhadap kesadaran sekitan!a. %umnolen (s ore 11 2 1*)Jaitu anak memiliki kesadaran !ang lebih rendah ditandai dengan anak tampak mengantuk, selalu ingin tidur, tidak responsit, terhadap rangsangan ringan danmasih memberikan respons terhadap rangsangan !ang kuat. d. %upor (s ore + 210 )Jaitu anak tidak memberikan respons ringan maupun sedang, tetapi masihmemberikan respons sedikit terhadap rangsangan !ang kuat dengan adan!a re,leks pupil terhadap aha!a !ang masih positi,. e. ,. Koma (s ore - ()Jaitu anak tidak dapat bereaksi terhadap stimulus atau rangsangan apapun sehinggare,leks pupil terhadap aha!a tidak ada. "eliriumJaitu tingkat kesadaran !ang paling bawah ditandai dengan di orientasi !angsangat iriati,, ka au dan salah persepsi terhadap rangsangan sensorik. 2. S &ara K'a!t"tat"( Penilaian kesadaran se ara kuantitati, dapat diukur melalui penilaian skalakoma ($lasgow) !ang din!atakan dengan e s elargow umas ale dengan nilaikoma dibawah 10, adapun penilaian sebagai berikut # P !"#a"a! )a%a G#a$*+w C+,a S&a# 1. Cillai 0 Cilai ( Cilai & Cilai * R $)+! ,+t+r"# )ampu mengikuti perintah sederhana seperti # mengangkat tangan, menunjukkan jumlah jari' jari dari angka'angka !ang disebutkan oleh pemeriksa, melepaskan gangguan. # )ampu menunjuk tepat, tempat rangsang n!eri !ang diberikan seperti tekanan pada sternum, ubitan pada ). 6rape@ius # >leksi menghindar dari rangsang n!eri !ang diberikan , tapi tidak mampu menunjuk lokasi atau tempat rangsang dengan tangann!a. # ,leksi abnormal . 4ahu aduksi ,leksi dan pronasi lengan bawah , ,leksi pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang n!eri ( decorticate rigidity ) Cilai 2 # ekstensi abnormal.

4ahu aduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan bawah, ,leksi pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang n!eri ( decerebrate rigidity ) Cilai 1 # %ama sekali tidak ada respon Catatan # ' Gangsang n!eri !ang diberikan harus kuat ' 6idak ada trauma spinal, bila hal ini ada hasiln!a akan selalu negati, 2. R $)+! . r/a# ata' /"&ara Gespon ;erbal diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun). Pemeriksaan ini tidak berlaku bila pasien # "ispasia atau apasia, )engalami trauma mulut, "ipasang intubasi trakhea (=66) Cilai ( Cilai & Cilai * Cilai 2 # pasien orientasi penuh atau baik dan mampu berbi ara . orientasi waktu, tempat , orang, siapa dirin!a , berada dimana, tanggal hari. # pasien 3 on,useK atau tidak orientasi penuh # bisa bi ara , kata'kata !ang diu apkan jelas dan baik tapi tidak men!ambung dengan apa !ang sedang dibi arakan # bisa berbi ara tapi tidak dapat ditangkap jelas apa artin!a (3ngren!emK), suara'suara tidak dapat dikenali makna katan!a Cilai 1 # tidak bersuara apapun walau diberikan rangsangan n!eri 3. R $)+! , ,/'-a!ya ,ata 0 Perikasalah rangsang minimum apa !ang bisa membuka satu atau kedua matan!a Catatan#)ata tidak dalam keadaan terbalut atau edema kelopak mata. Cilai & # )ata membuka spontan misaln!a sesudah disentuh Cilai * # )ata baru membuka bila diajak bi ara atau dipanggil nama atau diperintahkan membuka mata Cilai 2 # )ata membuka bila dirangsang kuat atau n!eri Cilai 1 # 6idak membuka mata walaupaun dirangsang n!eri ()usri,atul, 2000 #100'101) 3. A1PU )etoda lain adalah menggunakan sistem :IP1, dimana pasien diperiksa apakah sadar baik (alert), berespon dengan kata'kata (;erbal), han!a berespon jika dirangsang n!eri (pain), atau pasien tidak sadar sehingga tidak berespon baik ;erbal maupun diberi rangsang n!eri (unresponsi;) . : (:lert)# Korban sadar jika tidak sadar lanjut ke poin I.

I (Ierbal)# Cobalah memanggil'manggil korban dengan berbi ara keras di telinga korban. Pada tahap ini jangan sertakan dengan menggo!ang atau men!entuh pasien, jika tidak merespon lanjut ke P. P (Pain)# Cobalah beri rangsang n!eri pada pasien, !ang paling mudah adalah menekan bagian putih dari kuku tangan di pangkal kuku. %elain itu dapat juga dengan menekan bagian tengah tulang dada atau sternum dan juga areal di atas mata. 1 (1nresponsi;e)# %etelah diberi rangsang n!eri tapi pasien masih tidak bereaksi maka pasien berada dalam keadaan unresponsi;e. 2. AC3U :da metoda lain !ang lebih sederhana dan lebih mudah dari $C% dengan hasil !ang kurang lebih sama akuratn!a, !aitu skala :C"1, pasien diperiksa kesadarann!a apakah baik (alertness), bingung / ka au ( on,usion), mudah tertidur (drowsiness), dan tidak ada respon (unresponsi;eness) 5. M !"#a" r (# -4r (# - )at+#+*"$ 0 a. Ge,lek 4abinsk! :pabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu benda !ang run ing maka timbullah pergerakan re,lektoris !ang terdiri atas ,leksi kaki dan jari'jarin!a ke daerah plantar b. Ge,lek Kremaster # "ilakukan dengan ara menggoreskan kulit dengan benda halus pada bagian dalam (medial) paha. Geaksi positi, normal adalah terjadin!a kontrkasi ).kremaster homolateral !ang berakibat tertarikn!a atau mengerutn!a testis. )enurunn!a atau menghilangn!a re,lek tersebut berarti adan!a ganguan traktus orti ulspinal 5. U6" $yara( -ra!"a# 0 CF.C. Al,aktorius 2 penghiduan diperiksa dengan bau bauhan seperti tembakau, wangi'wangian, !ang diminta agar pasien men!ebutkann!a dengan mata tertutup C.FF. C. Apti us "iperiksa dengan pemerikasaan ,isus pada setiap mata . digunakan optotipe snalen !ang dipasang pada jarak 0 meter dari pasien . ,isus ditentukan dengan kemampuan memba a jelas deretan huru,' huru, !ang ada C.FFF/ Akulomotoris. C.FI/6GAKD=GF% , C.IF/:4"1%=C

"iperiksa bersama dengan menilai kemampuan pergerakan bola mata kesegala arah , diameter pupil , re,lek aha!a dan re,lek akomodasi C.I. 6rigeminus ber,ungsi sensorik dan motorik, %ensorik diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi , pipi, dan rahang bawah serta goresan kapas dan mata tertutup )otorik diperiksa kemampuan menggigitn!a, rabalah kedua tonus muskulusmasketer saat diperintahkan untuk gerak menggigit C.IFF/ >asialis ,ungsi motorik C.IFF diperiksa kemampuan mengangkat alis, mengerutkan dahi, men u urkan bibir , tersentum , meringis (memperlihatkan gigi depan )bersiul , menggembungkan pipi.,ungsi sensorik diperiksa rasa penge apan pada permukaan lidah !ang dijulurkan (gula , garam , asam) C.IFFF/ Iestibulo ' a usti us >ungsi pendengaran diperiksa dengan tes Ginne , Leber , % hwaba h dengan garpu tala. C.FM/ $loso,aringeus, C.M/;agus # diperiksa letak o;ula di tengah atau de;iasi dan kemampuan menelan pasien C.MF / :ssesorius diperiksa dengan kemampuan mengangkat bahu kiri dan kanan ( kontraksi ).trape@ius) dan gerakan kepala C.MFF/ .ipoglosus diperiksa dengan kemampuan menjulurkan lidah pada posisi lurus , gerakan lidah mendorong pipi kiri dan kanan dari arah dalam 2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang !ang diperlukan untuk menentukan pen!ebab penurunan kesadaran !aitu # 1. Daboratorium darah )eliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah ( 41C ), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, al ohol, obat'obatan dan analisa gas darah ( 4$: ). 2. C6 % an Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi'lesi otak

*. P=6 ( Positron =mission 6omograph! ) 1ntuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi'lesi otak, stroke dan tumor otak &. %P=C6 ( %ingle Photon =mission Computed 6omograph! ) 1ntuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke. (. )GF 1ntuk menilai keadaan abnormal serebral, adan!a tumor otak. 0. :ngiogra,i serebral 1ntuk mengetahui adan!a gangguan ;as ular, aneurisma dan mal,ormasi arterio;ena. E. =koense,alograph! 1ntuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral !ang disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, in,ark serebral !ang luas dan neoplasma. +. ==$ ( elektroense,alograph! ) 1ntuk menilai kejaaang epileps!, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan parut otak, in,eksi otak /. =)$ ( =lektromiograph! ) 1ntuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat pen!akit lain. 2.7 ASU8AN KEPERA9ATAN PENGKAJIAN PRIMER 1. a. :irwa! :pakah pasien berbi ara dan berna,as se ara bebas

b. . d. e. ,. g. h. i. j.

6erjadi penurunan kesadaran %uara na,as abnormal # stridor, whee@ing, mengi dll Penggunaan otot'otot bantu perna,asan $elisah %ianosis Kejang Getensi lendir / sputum di tenggorokan %uara serak 4atuk 2. 4reathing

a. b. . d. e. ,.

:dakah suara na,as abnormal # stridor, whee@ing, mengi dll %ianosis 6akipnu "ispnea .ipoksia Panjang pendekn!a inspirasi ekspirasi *. Cir ulation

a. b. . d. e. ,. g. h. i.

.ipotensi / hipertensi 6akipnu .ipotermi Pu at =kstremitas dingin Penurunan capillary refill Produksi urin menurun C!eri Pembesaran kelenjar getah bening SEKUN3ER

2. Giwa!at pen!akit sebelumn!a, :pakah klien pernah menderita # a. b. . d. e. ,. g. h. Pen!akit stroke Fn,eksi otak ") "iare dan muntah !ang berlebihan 6umor otak Fntoksiaksi insektisida 6rauma kepala =pilepsi dll. 2. Pemeriksaan ,isik a. :kti;itas dan istirahat "ata %ub!ekti,# kesulitan dalam berakti;itas kelemahan kehilangan sensasi atau paral!sis. mudah lelah kesulitan istirahat n!eri atau kejang otot "ata ob!ekti,# Perubahan tingkat kesadaran Perubahan tonus otot ( ,lasid atau spasti ), parali!sis ( hemiplegia ) , kelemahan umum. gangguan penglihatan b. %irkulasi "ata %ub!ekti,# Giwa!at pen!akit stroke Giwa!at pen!akit jantung Pen!akit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis ba terial.

Polisitemia. "ata ob!ekti,# .ipertensi arterial "isritmia Perubahan =K$ Pulsasi # kemungkinan ber;ariasi "en!ut karotis, ,emoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal . =liminasi "ata %ub!ekti,# Fnkontinensia urin / al;i :nuria "ata ob!ekti, "istensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ) 6idak adan!a suara usus( ileus paralitik ) d. )akan/ minum "ata %ub!ekti,# Ca,su makan hilang Causea Iomitus menandakan adan!a P6FK Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan "is,agia Giwa!at "), Peningkatan lemak dalam darah "ata ob!ekti,# Abesitas ( ,aktor resiko ) e. %ensori neural "ata %ub!ekti,# %!n ope C!eri kepala # pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub ara hnoid. Kelemahan

Kesemutan/kebas Penglihatan berkurang %entuhan # kehilangan sensor pada ekstremitas dan pada muka $angguan rasa penge apan $angguan pen iuman "ata ob!ekti,# %tatus mental Penurunan kesadaran $angguan tingkah laku (seperti# letargi, apatis, men!erang) $angguan ,ungsi kogniti, =kstremitas # kelemahan / parali!sis genggaman tangan tidak imbang, berkurangn!a re,lek tendon dalam Lajah# paralisis / parese :,asia ( kerusakan atau kehilangan ,ungsi bahasa, kemungkinan ekspresi,/ kesulitan berkata kata, resepti, / kesulitan berkata kata komprehensi,, global / kombinasi dari keduan!a. ) Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli taktil Kehilangan kemampuan mendengar :praksia # kehilangan kemampuan menggunakan motorik Geaksi dan ukuran pupil # reaksi pupil terhadap aha!a positi, / negati,, ukuran pupil isokor / anisokor, diameter pupil ,. C!eri / ken!amanan "ata %ub!ekti,# %akit kepala !ang ber;ariasi intensitasn!a "ata ob!ekti,# 6ingkah laku !ang tidak stabil $elisah Ketegangan otot g. Gespirasi "ata %ub!ekti, # perokok ( ,aktor resiko ) h. Keamanan

"ata ob!ekti,# )otorik/sensorik # masalah dengan penglihatan Perubahan persepsi terhadap tubuh Kesulitan untuk melihat objek .ilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh !ang sakit 6idak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah !ang pernah dikenali $angguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh $angguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan 4erkurang kesadaran diri i. Fnteraksi sosial "ata ob!ekti,# Problem berbi ara Ketidakmampuan berkomunikasi *. )enilai $C% :da * hal !ang dinilai dalam penilaian kuantitati, kesadaran !ang menggunakan %kala Coma $lasgow # Gespon motorik Gespon bi ara Pembukaan mata Ketiga hal di atas masing'masing diberi angka dan dijumlahkan. 3IAGNOSA KEPERA9ATAN 3AN INTER1ENSI 1. $angguan per,usi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai dengan peningkatan 6FK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak, depresi %%P dan oedema 6ujuan # gangguan per,usi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam. Kriteria hasil # ' 6idak ada tanda 2 tanda peningkatan 6FK ' 6anda 2 tanda ;ital dalam batas normal ' 6idak adan!a penurunan kesadaran

Fnter;ensi # )andiri # ' 6entukan ,aktor !ang berhubungan dengan keadaan tertentu, !ang dapat men!ebabkan penurunan per,usi dan potensial peningkatan 6FK ' Catat status neurologi se ara teratur, bandingkan dengan nilai standart ' Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana ' Pantau tekanan darah ' =;aluasi # pupil, keadaan pupil, atat ukuran pupil, ketajaman pnglihatan dan penglihatan kabur ' Pantau suhu lingkungan ' Pantau intake, output, turgor ' 4eritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk,muntah ' Perhatikan adan!a gelisah meningkat, tingkah laku !ang tidak sesuai ' 6inggikan kepala 1('&( derajat Kolaborasi # ' 4erikan oksigen sesuai indikasi ' 4erikan obat sesuai indikasi 2. Ketidake,ekti,an bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan na,as oleh sekret 6ujuan # bersihan jalan na,as e,ekti, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam. Kriteria hasil# ' Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas ' =kspansi dada simetris ' 4un!i napas bersih saat auskultasi ' 6idak terdapat tanda distress pernapasan ' $": dan tanda ;ital dalam batas normal Fnter;ensi# )andiri # ' Kaji dan pantau pernapasan, re,lek batuk dan sekresi ' Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi !ang optimal ' Penghisapan sekresi ' :uskultasi dada untuk mendengarkan bun!i jalan napas setiap & jam

Kolaborasi # ' 4erikan oksigenasi sesuai ad;is ' Pantau 4$: dan .b sesuai indikasi *. Pola na,as tak e,ekti, berhubungan dengan adan!a depresan pusat pernapasan 6ujuan # Pola na,as e,ekti, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam Kriteria hasil# ' GG 10'2& 7 permenit ' =kspansi dada normal ' %esak na,as hilang / berkurang ' 6idak suara na,as abnormal Fnter;ensi # )andiri # ' Kaji ,rekuensi, irama, kedalaman perna,asan. ' :uskultasi bun!i na,as. ' Pantau penurunan bun!i na,as. ' 4erikan posisi !ang n!aman # semi ,owler ' 4erikan instruksi untuk latihan na,as dalam, Catat kemajuan !ang ada pada klien tentang perna,asan Kolaborasi # ' 4erikan oksigenasi sesuai ad;is ' 4erikan obat sesuai indikasi &. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ;entilasi'per,usi sekunder terhadap hipo;entilasi 6ujuan # %etelah diberikan tindakan keperawatan selaama 1 jam, pasien dapat mempertahankan pertukaran gas !ang adekuat Kriteria .asil # Pasien mampu menunjukkan # '4un!i paru bersih 'Larna kulit normal

'$as'gas darah dalam batas normal untuk usia !ang diperkirakan Fnter;ensi # )andiri # ' Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia ' Kaji 6", nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap jam dan, laporkan perubahan tingkat kesadaran pada dokter. ' Pantau dan atat pemeriksaan gas darah, kaji adan!a ke enderungan kenaikan dalam PaCA2 atau penurunan dalam PaA2 ' 4antu dengan pemberian ;entilasi mekanik sesuai indikasi, kaji perlun!a CP:P atau P==P. ' :uskultasi dada untuk mendengarkan bun!i na,as setiap jam ' 6injau kembali pemeriksaan sinar M dada harian, perhatikan peningkatan atau pen!impangan ' =;aluasi :K% dalam hubungann!a dengan penurunan kebutuhan oksigen. ' Pantau irama jantung Kolaboraasi # ' 4erikan airan parenteral sesuai pesanan ' 4erikan obat'obatan sesuai pesanan # bronkodilator, antibiotik, steroid. "a,tar Pustaka Carol!n ). .udak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. =disi IFF. Iolume FF. :lih 4ahasa # )oni a =. " :di!anti. 5akarta # =$C < 1//E %usan )artin 6u ker. atient Care !tandarts. Iolume 2. 5akarta # =$C < 1//+ D!nda 5uall Carpenito. Handboo" #f Nursing $iagnosis. =disi +. 5akarta # =$C < 2001 Dong, 4.C. %ssential of &edical ' surgical nursing : A nursing process approach . Iolume 2. :lih bahasa # Ja!asan F:PK. 4andung# F:PK Padjajaran< 1//0 (4uku asli diterbitkan tahun 1/+/) %melt@er, %.C. N 4are, 4.$. (runner and !uddarth)s te*tboo" of &edical ' surgical nursing . +th =dition. :lih bahasa # Lalu!o, :. 5akarta# =$C< 2000 (4uku asli diterbitkan tahun 1//0) Corwin, =.5. Handboo" of pathophysiology. :lih bahasa # Pendit, 4.1. 5akarta# =$C< 2001 (4uku asli diterbitkan tahun 1//0) Pri e, %.:. N Lilson, D.). athophysiology: Clinical concept of disease processes. &th =dition. :lih bahasa # :nugerah, P. 5akarta# =$C< 1//& (4uku asli diterbitkan tahun 1//2)

"oengoes, ).=., )oorhouse, ).>., $eissler, :.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and docu&enting patients care. :lih bahasa# Kariasa, F.). 5akarta# =$C< 1/// (4uku asli diterbitkan tahun 1//*) .arsono, (u"u A+ar Neurologi ,linis, Jok!akarta, $ajah )ada 1ni;ersit! Press, 1//0) Padmosantjojo, ,eperawatan (edah !araf, 5akarta, 4agian 4edah %ara, >K1F, 2000

LAPORAN PEN3A8ULUAN PENURUNAN KESA3ARAN

A. PENGERTIAN
Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu. ( Corwin, 2001 ) Penurunan kesadaran adalah keadaan dimanapenderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga / tidak terbangun se ara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons !ang normal terhadap stimulus. Kesadaran se ara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal / mengetahui tentang dirin!a maupun lingkungann!a. ( Padmosantjojo, 2000 ) "alam menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah !aitu # 1. Kompos mentis

Kompos mentis adalah kesadaran normal, men!adari seluruh asupan dari pan a indra dan bereaksi se ara optimal terhadap seluruh rangsangan baik dari luar maupun dalam. 2. %omnelen / drowsiness / clouding of consciousness )ata enderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan perintah, masih dapat menjawab pertan!aan walau sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarn!a menurun. *. %tupor / %opor )ata tertutup dengan rangsang n!eri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu dua kata . )otorik han!a berupa gerakan mengelak terhadap rangsang n!eri. &. %oporokoma / %emikoma )ata tetap tertutup walaupun dirangsang n!eri se ara kuat, han!a dapat mengerang tanpa arti, motorik han!a gerakan primiti,. (. Koma "engan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bi ara maupun reaksi motorik. ( .arsono , 1//0 )

B. ETIOLOGI
1ntuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan 2 kemungkinan pen!ebab penurunan kesadaran dengan istilah 3 SEMENITE 3 !aitu # 1. S # %irkulasi

)eliputi stroke dan pen!akit jantung 2. E # =nse,alitis "engan tetap mempertimbangkan adan!a in,eksi sistemik / sepsis !ang mungkin melatarbelakangin!a atau mun ul se ara bersamaan. *. M # )etabolik )isaln!a hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum &. E # =lektrolit )isaln!a diare dan muntah !ang berlebihan. (. N # Ceoplasma 6umor otak baik primer maupun metastasis 0. I # Fntoksikasi Fntoksikasi berbagai ma am obat maupun bahan kimia dapat men!ebabkan penurunan kesadaran E. T # 6rauma 6erutama trauma kapitis # komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada. +. E # =pilepsi Pas a serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat men!ebabkan penurunan kesadaran. ( .arsono , 1//0 )

C. MANIFESTASI KLINIS
$ejala klinik !ang terkait dengan penurunan kesadaran adalah # 1. Penurunan kesadaran se ara kwalitati, 2. $C% kurang dari 1* *. %akit kepala hebat &. )untah pro!ektil (. Papil edema 0. :simetris pupil E. Geaksi pupil terhadap aha!a melambat atau negati, +. "emam /. $elisah 10. Kejang 11. Getensi lendir / sputum di tenggorokan 12. Getensi atau inkontinensia urin 1*. .ipertensi atau hipotensi 1&. 6akikardi atau bradikardi 1(. 6akipnu atau dispnea 10. =dema lokal atau anasarka 1E. %ianosis, pu at dan sebagain!a

3. PAT89AYS ( terlampir )

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang !ang diperlukan untuk menentukan pen!ebab penurunan kesadaran !aitu # 1. Daboratorium darah )eliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah ( 41C ), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, al ohol, obat' obatan dan analisa gas darah ( 4$: ). 2. C6 % an Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi'lesi otak *. P=6 ( Positron =mission 6omograph! ) 1ntuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi'lesi otak, stroke dan tumor otak &. %P=C6 ( %ingle Photon =mission Computed 6omograph! ) 1ntuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke. (. )GF 1ntuk menilai keadaan abnormal serebral, adan!a tumor otak. 0. :ngiogra,i serebral 1ntuk mengetahui adan!a gangguan ;as ular, aneurisma dan mal,ormasi arterio;ena. E. =koense,alograph!

1ntuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral !ang disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, in,ark serebral !ang luas dan neoplasma. +. ==$ ( elektroense,alograph! ) 1ntuk menilai kejaaang epileps!, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan parut otak, in,eksi otak /. =)$ ( =lektromiograph! ) 1ntuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat pen!akit lain.

F. PENGKAJIAN PRIMER
1. :irwa! a. :pakah pasien berbi ara dan berna,as se ara bebas b. 6erjadi penurunan kesadaran . %uara na,as abnormal # stridor, whee@ing, mengi dll d. Penggunaan otot'otot bantu perna,asan e. $elisah ,. %ianosis g. Kejang h. Getensi lendir / sputum di tenggorokan i. %uara serak j. 4atuk

2. 4reathing a. :dakah suara na,as abnormal # stridor, whee@ing, mengi dll b. %ianosis . 6akipnu d. "ispnea e. .ipoksia ,. Panjang pendekn!a inspirasi ekspirasi *. Cir ulation a. .ipotensi / hipertensi b. 6akipnu . .ipotermi d. Pu at e. =kstremitas dingin f. Penurunan capillary refill g. Produksi urin menurun h. C!eri i. Pembesaran kelenjar getah bening

G. PENGKAJIAN SEKUN3ER
1. Giwa!at pen!akit sebelumn!a

:pakah klien pernah menderita # a. Pen!akit stroke b. Fn,eksi otak . ") d. "iare dan muntah !ang berlebihan e. 6umor otak ,. Fntoksiaksi insektisida g. 6rauma kepala h. =pilepsi dll. 2. Pemeriksaan ,isik a. :kti;itas dan istirahat "ata %ub!ekti,# kesulitan dalam berakti;itas kelemahan kehilangan sensasi atau paral!sis. mudah lelah kesulitan istirahat n!eri atau kejang otot

"ata ob!ekti,# Perubahan tingkat kesadaran Perubahan tonus otot ( ,lasid atau spasti ), parali!sis ( hemiplegia ) , kelemahan umum. gangguan penglihatan b. %irkulasi "ata %ub!ekti,# Giwa!at pen!akit stroke Giwa!at pen!akit jantung Pen!akit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis ba terial. Polisitemia. "ata ob!ekti,# .ipertensi arterial "isritmia Perubahan =K$ Pulsasi # kemungkinan ber;ariasi "en!ut karotis, ,emoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal . =liminasi

"ata %ub!ekti,# Fnkontinensia urin / al;i :nuria "ata ob!ekti, "istensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ) 6idak adan!a suara usus( ileus paralitik ) d. )akan/ minum "ata %ub!ekti,# Ca,su makan hilang Causea Iomitus menandakan adan!a P6FK Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan "is,agia Giwa!at "), Peningkatan lemak dalam darah "ata ob!ekti,# Abesitas ( ,aktor resiko ) e. %ensori neural "ata %ub!ekti,#

%!n ope C!eri kepala # pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub ara hnoid. Kelemahan Kesemutan/kebas Penglihatan berkurang %entuhan # kehilangan sensor pada ekstremitas dan pada muka $angguan rasa penge apan $angguan pen iuman "ata ob!ekti,# %tatus mental Penurunan kesadaran $angguan tingkah laku (seperti# letargi, apatis, men!erang) $angguan ,ungsi kogniti, =kstremitas # kelemahan / parali!sis genggaman tangan tidak imbang, berkurangn!a re,lek tendon dalam Lajah# paralisis / parese :,asia ( kerusakan atau kehilangan ,ungsi bahasa, kemungkinan ekspresi,/ kesulitan berkata kata, resepti, / kesulitan berkata kata komprehensi,, global / kombinasi dari keduan!a. )

Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli taktil Kehilangan kemampuan mendengar :praksia # kehilangan kemampuan menggunakan motorik Geaksi dan ukuran pupil # reaksi pupil terhadap aha!a positi, / negati,, ukuran pupil isokor / anisokor, diameter pupil ,. C!eri / ken!amanan "ata %ub!ekti,# %akit kepala !ang ber;ariasi intensitasn!a "ata ob!ekti,# 6ingkah laku !ang tidak stabil $elisah Ketegangan otot g. Gespirasi "ata %ub!ekti, # perokok ( ,aktor resiko ) h. Keamanan "ata ob!ekti,# )otorik/sensorik # masalah dengan penglihatan Perubahan persepsi terhadap tubuh Kesulitan untuk melihat objek

.ilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh !ang sakit 6idak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah !ang pernah dikenali $angguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh $angguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan 4erkurang kesadaran diri i. Fnteraksi sosial "ata ob!ekti,# Problem berbi ara Ketidakmampuan berkomunikasi *. )enilai $C% :da * hal !ang dinilai dalam penilaian kuantitati, kesadaran !ang menggunakan %kala Coma $lasgow # Gespon motorik Gespon bi ara Pembukaan mata Ketiga hal di atas masing'masing diberi angka dan dijumlahkan.

P !"#a"a! )a%a G#a$*+w C+,a S&a#


R $)+! ,+t+r"-

Cillai 0 # )ampu mengikuti perintah sederhana seperti # mengangkat tangan, menunjukkan jumlah jari'jari dari angka'angka !ang disebutkan oleh pemeriksa, melepaskan gangguan. Cilai (# )ampu menunjuk tepat, tempat rangsang n!eri !ang diberikan seperti tekanan pada sternum, ubitan pada ). 6rape@ius Cilai & # >leksi menghindar dari rangsang n!eri !ang diberikan , tapi tidak mampu menunjuk lokasi atau tempat rangsang dengan tangann!a. Cilai * # ,leksi abnormal . 4ahu aduksi ,leksi dan pronasi lengan bawah , ,leksi pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang n!eri ( decorticate rigidity ) Cilai 2 # ekstensi abnormal. 4ahu aduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan bawah, ,leksi pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang n!eri ( decerebrate rigidity ) Cilai 1 # %ama sekali tidak ada respon Catatan # ' Gangsang n!eri !ang diberikan harus kuat ' 6idak ada trauma spinal, bila hal ini ada hasiln!a akan selalu negati, R $)+! . r/a# ata' /"&ara Gespon ;erbal diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun). Pemeriksaan ini tidak berlaku bila pasien # ' "ispasia atau apasia

' )engalami trauma mulut ' "ipasang intubasi trakhea (=66) Cilai ( # pasien orientasi penuh atau baik dan mampu berbi ara . orientasi waktu, tempat , orang, siapa dirin!a , berada dimana, tanggal hari. Cilai & # pasien 3 on,useK atau tidak orientasi penuh Cilai * # bisa bi ara , kata'kata !ang diu apkan jelas dan baik tapi tidak men!ambung dengan apa !ang sedang dibi arakan Cilai 2 # bisa berbi ara tapi tidak dapat ditangkap jelas apa artin!a (3ngren!emK), suara'suara tidak dapat dikenali makna katan!a Cilai 1 # tidak bersuara apapun walau diberikan rangsangan n!eri R $)+! , ,/'-a!ya ,ata 0 Perikasalah rangsang minimum apa !ang bisa membuka satu atau kedua matan!a Catatan# )ata tidak dalam keadaan terbalut atau edema kelopak mata. Cilai & # )ata membuka spontan misaln!a sesudah disentuh Cilai * # )ata baru membuka bila diajak bi ara atau dipanggil nama atau diperintahkan membuka mata Cilai 2 # )ata membuka bila dirangsang kuat atau n!eri Cilai 1 # 6idak membuka mata walaupaun dirangsang n!eri &. )enilai re,lek're,lek patologis #

a. Ge,lek 4abinsk! :pabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu benda !ang run ing maka timbullah pergerakan re,lektoris !ang terdiri atas ,leksi kaki dan jari'jarin!a ke daerah plantar b. Ge,lek Kremaster # "ilakukan dengan ara menggoreskan kulit dengan benda halus pada bagian dalam (medial) paha. Geaksi positi, normal adalah terjadin!a kontrkasi ).kremaster homolateral !ang berakibat tertarikn!a atau mengerutn!a testis. )enurunn!a atau menghilangn!a re,lek tersebut berarti adan!a ganguan traktus orti ulspinal (. 1ji s!ara, kranial # CF.C. Al,aktorius 2 penghiduan diperiksa dengan bau bauhan seperti tembakau, wangi'wangian, !ang diminta agar pasien men!ebutkann!a dengan mata tertutup C.FF. C. Apti us "iperiksa dengan pemerikasaan ,isus pada setiap mata . digunakan optotipe snalen !ang dipasang pada jarak 0 meter dari pasien . ,isus ditentukan dengan kemampuan memba a jelas deretan huru,'huru, !ang ada C.FFF/ Akulomotoris. C.FI/6GAKD=GF% , C.IF/:4"1%=C "iperiksa bersama dengan menilai kemampuan pergerakan bola mata kesegala arah , diameter pupil , re,lek aha!a dan re,lek akomodasi C.I. 6rigeminus ber,ungsi sensorik dan motorik, %ensorik diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi , pipi, dan rahang bawah serta goresan kapas dan mata tertutup

)otorik

diperiksa

kemampuan

menggigitn!a,

rabalah

kedua

tonus

muskulusmasketer saat diperintahkan untuk gerak menggigit C.IFF/ >asialis ,ungsi motorik C.IFF diperiksa kemampuan mengangkat alis, mengerutkan dahi, men u urkan bibir , tersentum , meringis (memperlihatkan gigi depan )bersiul , menggembungkan pipi.,ungsi sensorik diperiksa rasa penge apan pada permukaan lidah !ang dijulurkan (gula , garam , asam) C.IFFF/ Iestibulo ' a usti us >ungsi pendengaran diperiksa dengan tes Ginne , Leber , % hwaba h dengan garpu tala. C.FM/ $loso,aringeus, C.M/;agus # diperiksa letak o;ula di tengah atau de;iasi dan kemampuan menelan pasien C.MF / :ssesorius diperiksa dengan kemampuan mengangkat bahu kiri dan kanan ( kontraksi ).trape@ius) dan gerakan kepala C.MFF/ .ipoglosus diperiksa dengan kemampuan menjulurkan lidah pada posisi lurus , gerakan lidah mendorong pipi kiri dan kanan dari arah dalam

8. 3IAGNOSA KEPERA9ATAN 3AN INTER1ENSI


1. $angguan per,usi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai dengan peningkatan 6FK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak, depresi %%P dan oedema 6ujuan # gangguan per,usi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam. Kriteria hasil #

' 6idak ada tanda 2 tanda peningkatan 6FK ' 6anda 2 tanda ;ital dalam batas normal ' 6idak adan!a penurunan kesadaran Fnter;ensi # )andiri # ' 6entukan ,aktor !ang berhubungan dengan keadaan tertentu, !ang dapat men!ebabkan penurunan per,usi dan potensial peningkatan 6FK ' Catat status neurologi se ara teratur, bandingkan dengan nilai standart ' Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana ' Pantau tekanan darah ' =;aluasi # pupil, keadaan pupil, atat ukuran pupil, ketajaman pnglihatan dan penglihatan kabur ' Pantau suhu lingkungan ' Pantau intake, output, turgor ' 4eritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk,muntah ' Perhatikan adan!a gelisah meningkat, tingkah laku !ang tidak sesuai ' 6inggikan kepala 1('&( derajat Kolaborasi # ' 4erikan oksigen sesuai indikasi ' 4erikan obat sesuai indikasi

2. Ketidake,ekti,an bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan na,as oleh sekret 6ujuan # bersihan jalan na,as e,ekti, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam. Kriteria hasil# ' Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas ' =kspansi dada simetris ' 4un!i napas bersih saat auskultasi ' 6idak terdapat tanda distress pernapasan ' $": dan tanda ;ital dalam batas normal Fnter;ensi# )andiri # ' Kaji dan pantau pernapasan, re,lek batuk dan sekresi ' Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi !ang optimal ' Penghisapan sekresi ' :uskultasi dada untuk mendengarkan bun!i jalan napas setiap & jam Kolaborasi # ' 4erikan oksigenasi sesuai ad;is ' Pantau 4$: dan .b sesuai indikasi *. Pola na,as tak e,ekti, berhubungan dengan adan!a depresan pusat pernapasan

6ujuan # Pola na,as e,ekti, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam Kriteria hasil# ' GG 10'2& 7 permenit ' =kspansi dada normal ' %esak na,as hilang / berkurang ' 6idak suara na,as abnormal Fnter;ensi # )andiri # ' Kaji ,rekuensi, irama, kedalaman perna,asan. ' :uskultasi bun!i na,as. ' Pantau penurunan bun!i na,as. ' 4erikan posisi !ang n!aman # semi ,owler ' 4erikan instruksi untuk latihan na,as dalam Catat kemajuan !ang ada pada klien tentang perna,asan Kolaborasi # ' 4erikan oksigenasi sesuai ad;is ' 4erikan obat sesuai indikasi

&. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ;entilasi'per,usi sekunder terhadap hipo;entilasi 6ujuan # %etelah diberikan tindakan keperawatan selaama 1 jam, pasien dapat mempertahankan pertukaran gas !ang adekuat Kriteria .asil # Pasien mampu menunjukkan # '4un!i paru bersih 'Larna kulit normal '$as'gas darah dalam batas normal untuk usia !ang diperkirakan Fnter;ensi # )andiri # 'Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia 'Kaji 6", nadi apikal dan tingkat kesadaran setiapO jam dan prn, laporkan perubahan tinmgkat kesadaran pada dokter. 'Pantau dan atat pemeriksaan gas darah, kaji adan!a ke enderungan kenaikan dalam PaCA2 atau penurunan dalam PaA2 '4antu dengan pemberian ;entilasi mekanik sesuai indikasi, kaji perlun!a CP:P atau P==P. ':uskultasi dada untuk mendengarkan bun!i na,as setiap jam

'6injau kembali pemeriksaan sinar M dada harian, perhatikan peningkatan atau pen!impangan '=;aluasi :K% dalam hubungann!a dengan penurunan kebutuhan oksigen. 'Pantau irama jantung Kolaboraasi # '4erikan airan parenteral sesuai pesanan '4erikan obat'obatan sesuai pesanan # bronkodilator, antibiotik, steroid.

3AFTAR PUSTAKA
1. Carol!n ). .udak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. =disi IFF. Iolume FF. :lih 4ahasa # )oni a =. " :di!anti. 5akarta # =$C < 1//E 2. %usan )artin 6u ker. atient Care !tandarts. Iolume 2. 5akarta # =$C < 1//+ *. D!nda 5uall Carpenito. Handboo" #f Nursing $iagnosis. =disi +. 5akarta # =$C < 2001 &. Dong, 4.C. %ssential of &edical ' surgical nursing : A nursing process approach . Iolume 2. :lih bahasa # Ja!asan F:PK. 4andung# F:PK Padjajaran< 1//0 (4uku asli diterbitkan tahun 1/+/) (. %melt@er, %.C. N 4are, 4.$. (runner and !uddarth)s te*tboo" of &edical ' surgical nursing. +th =dition. :lih bahasa # Lalu!o, :. 5akarta# =$C< 2000 (4uku asli diterbitkan tahun 1//0) 0. Corwin, =.5. Handboo" of pathophysiology. :lih bahasa # Pendit, 4.1. 5akarta# =$C< 2001 (4uku asli diterbitkan tahun 1//0)

E. Pri e, %.:. N Lilson, D.). athophysiology: Clinical concept of disease processes. &th =dition. :lih bahasa # :nugerah, P. 5akarta# =$C< 1//& (4uku asli diterbitkan tahun 1//2) +. "oengoes, ).=., )oorhouse, ).>., $eissler, :.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and docu&enting patients care. :lih bahasa# Kariasa, F.). 5akarta# =$C< 1/// (4uku asli diterbitkan tahun 1//*) /. .arsono, (u"u A+ar Neurologi ,linis, Jok!akarta, $ajah )ada 1ni;ersit! Press, 1//0 ) 10. Padmosantjojo, ,eperawatan (edah !araf, 5akarta, 4agian 4edah %ara, >K1F, 2000 11. )arkum, enuntun Ana&nesis dan e&eri"saan -isis, 5akarta, Pusat Fn,ormasi dan

Penerbitan 4agian Flmu Pen!akit "alam >K1F, 2000

BAB I KONSEP TEORI

A. PENGERTIAN Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu. (Corwin, 2001) Penurunan kesadaran adalah keadaan dimanapenderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga / tidak terbangun se ara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons !ang normal terhadap stimulus. Kesadaran se ara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal / mengetahui tentang dirin!a maupun lingkungann!a. (Padmosantjojo, 2000) Ketidaksadaran adalah kondisi dimana ,ungsi serebral terdepresi, direntang dari stupor sampai koma.(brunner dan %uddarth, 2001) Kesadaran se ara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal / mengetahui tentang dirin!a maupun lingkungann!a. (Padmosantjojo, 2000) Koma adalah keadaan penurunan kesadaran dan respons dalam bentuk !ang berat, kondisin!a seperti tidur !ang dalam di mana pasien tidak dapat bangun dari tidurn!a. (:ru L.%udo!o,dkk,200E) "alam menilai Penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah !aitu (Gobert priharjo, 2000) 1. Kompos mentis Kompos mentis adalah sadar sepenuhn!a, dapat menjawab semua pertan!aan tentang keadaaan sekelilingn!a. 2. :pati Keadaan kesadaran !ang segan untuk berhubungan dengan kehidupan sekitarn!a, sikapn!a a uh tak a uh. *. %omnelen

Keadaan kesadaran !ang mau tidur saja. "apat ibangunkan dengan rangsang n!eri, tetapi tidur lagi. &. "elirium Keadaan ka au motorik !ang sangat, memberontak, berteriak'teriak dan tidak sadar terhadap orang lain, tempat dan waktu. (. %oporokoma / %emikoma Kesadaran !ang men!erupai koma, reaksi han!a dapat ditimbulkan dengan rangsang n!eri. 0. Koma Keadaan kesadaran !ang hilang sama sekali dan tidak dapat dibangunkan dengan rangsang apapun B. ETIOLOGI Pen!ebab koma adalah # (:ru L.%udo!o,dkk,200E) 1. Pen!ebab Fntra kranial Desi besar pada serebral dan herniasi. Dubang kranial dipisahkan menjadi kompartemen oleh lipatan dura. .erniasi adalah pergeseran jaringan otak ke kompartemen !ang se ara normal. a. .erniasi transtentorial un al. )erupakan impaksi girus temporal media anterior (un us) ke bagian anterior bukan tentorial. 5aringan !ang bergeser menekan sara, ketiga ketika ia melalui ruang subara hnoid dan mengakibatkan pembesaran pupil ipsilateral (kemungkinan karena serat para simpatetik ,ungsi pupil terletak pada daerah peroperal sara,). Koma !ang terjadi merupakan akibat dari tekanan lateral dari otak tengah !ang berbenturan dengan sudut tentorial !ang berseberangan karena pergesseran g!rus parahipokampus.

b. .erniasi transtentorial sentral. )erupakan gerakan simetik kebawah dari bagian thalamus atau melalui bukan tentorial, tanda utama adalah pupil miotik dan drowsiness. .erniasi temporal dan sentral dianggap sebagai pen!ebab tekanan progresi, batang otak dari atas # pertama otak tengah, kemudian pons dan terakhir medula. %ehingga terjadi tanda neurologis !ang berhubungan dengan tingkat !ang terpapar. $angguan metabolik $angguan metabolik mengakibatkan koma dan mengganggu pengiriman substrat energi (hipoksia , iskemia, hipoglikemia) atau dengan mengganti eksitabilitas neuron. =pileptik Pengeluaran listrik men!eluruh dan berkelanjutan dari korteks berhubungan dengan koma, walaupun tidak ada akti;itas motor epileptik. Koma !ang terjadi setelah kejang, merupakan tahap posti al, !ang disebabkan oleh kekurangan persediaan energi atau e,ek molekul toksik lokal !ang merupakan hasil dari kejang Fn,eksi (meningitis, ensa,ilitis, sepsis) Fn,eksi otak atau in,eksi berat di luar otak,bisa men!ebab kan demam tinggi adan!a @at ra un dalam darah dan tekanan darah rendah, !ang bisa mempengaruhi ,ungsi otak dan men!ebabkan koma. 2. Pen!ebab ekstra kranial. >armakologis A;erdosis beberapa obat dan toksin dapat menekan ,ungsi sistem sara,. :da pula !ang men!ebabkan koma dengan mengganggu nukleus batang otak termasuk G:% dan korteks serebral. Kelainan psikis )alingerin (pura'pura sakit atau terluka) histeria dan kataton (keadaan ski@o,renikdimana penderita tampak dalam keadaan stupor).

C. MANIFESTASI KLINIS )enurut Corwin =li@abeth ( 200/ ), mani,estasi klinisn!a adalah # 1. Perubahan respons pupil Perubahan pupil penting !ang dijumpai pada kerusakan otak adalah pupil pinpoint !ang tampak pada o;erdosis opiat ( heroin ) serta dilatasi dan ,iksasi pupil bilateral !ang biasan!a dijumpai pada o;erdosis barbiturat. Cedera batang otak memperlihatkan ,iksasi pupil bilateral dengan posisi di tengah. 2. Perubahan gerakan mata Pada idera batang otak, terjadi gangguan gerakan mata, dan mata ter,iksasi dalam posisi ke depan langsung. "e;iasi !ang miring dengan satu mata memandang keatas dan satu ke bawah, menunjukkan edera kompresi, pada batang otak. $erakan siklik un;olunter normal pada bola mata ( respons nigtagmus ) sebagai respons terhadap pemberian air es ke telinga menghilang pada dis,ungsi korteks dan batang otak. *. Perubahan pola na,as a. Kerusakan pada batang otak Pusat perna,asan di batang otak bagian bawah mengontrol perna,asan berdasarkan konsentrasi ion hidrogen dalam C%% !ang mengelilingin!a. Kerusakan batang otak men!ebabkan pola na,as !ang tidak teratur dan tidak dapat diperkirakan. A;erdosis opiat merusak pusat perna,asan dan men!ebabkan penurunan ,rekwensi perna,asan se ara bertahap sampai perna,asan terhenti. b. Kerusakan serebral Perna,asan he!nes'stokes juga merupakan perna,asan !ang didasarkan pada kadar karbondioksida. Pada kasus ini pusat perna,asan berespons berelebihan terhadap karbondioksida !ang men!ebabkan pola na,as tenang meningkat ,rekwensi dan kedalaman perna,asan kemudian turun dengan mudah sampai terjadi apnea ( de res endo breathing ). Perna,asan h!nes'stokes mirip dengan apnea pas a ;entilasi, !ang dijumpai pada kerusakan hemis,er serebri, dan sering berkaitan dengan koma metabolik. &. Perubahan respons motorik dan gerakan

Gespons motorik abnormal meliputi tidak sesuain!a atau tidak adan!a gerakan sebagai respons terhadap stimulus n!eri, re,leks batang otak seperti respons mengisap dan menggengam terjadi apabila pusat otak !ang lebih tinggi rusak. (. "is,asia "is,asia adalah gangguan pemahamaan atau pembentukan bahasa. :,asia adalah kehilangan total pemahaman atau pemben!ukaan bahasa. "is,asia biasan!a disebabkan oleh hipoksia serebral !ang sering berkaitan dengan stroke, tetapi dapat juga disebabkan oleh trauma atau in,eksi. Kerusakan otak !ang men!ebabkan dis,asia biasan!a mengenai hemis,er serebri kiri. 0. "is,asia bro a "is,asia bro a terjadi akibat kerusakan area bro a di lobus ,rontalis. Fndi;idu !ang mengalami dis,asia bro a memahami bahasa, tetapi kemampuan!a untuk mengekspresikan kata se aara bermakna dalam bentuk tulisan atau lisan terganggu. .al ini disebut dis,asia ekspresi,. E. "is,asia werni ke "is,asia werni ke terjadi akibat kerusakan area werni ke di lobus temporalis kiri. Pada dis,asia werni ke, ekspresi bahasa se ara ;erbal utuh, tetapi pemahaman bermakna terhadap kata !ang diu apkan atau tertulis terganggu. .al ini disebut dis,asia resepti,. +. :gnosia :gnosia adalah kegagalan mengenali ob!ek karena ketidakn!amanan memahami stimulus sensorik !ang datang. :gnosia dapat berupa ;isual, pendengaran, taktil, atau berkaitan dengan pengu apan atau pen iuman. :gnosia terjadi akibat kerusakan pada area sensorik primer atau asosiati, tertentu di korteks serebral. 3. PATOFISIOLOGI )enurut Corwin =li@abeth ( 200/ ) kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu di setiap lingkungan. :gar sadar penuh diperlukan sistem akti;asi retikular !ang utuh, dalam keadaan ber,ungsin!a pusat otak !ang lebih tinggi di korteks serebri. .ubungan melalui talamus juga harus utuh. )enurut 4runner dan %uddarth (2001) Guang kranial !ang kaku berisi jaringan otak (1&00 g),darah (E( ml), dan airan serebrospinalis (E( ml),;olume dan tekanan .pada ketiga komponen ini selalu berhubungan dengan keadaan keseimbangan.adan!a peningkatan salah satu

dari komponen ini men!ebabkan perubahan pada ;olume !ang lain. Keadaan patologis seperti lesi,epileptik,stroke,in,eksi dan bedah intrakranial dapat mengubah hubungan antara ;olume intrakranial dan tekanan.sehingga dapat men!ebab kan gangguan pada batang otak / diense,alon.ketika terjadi gangguan kompensasi intra ronial gagal dan terjadi peningkatan tekanan intrakranial (6FK) Peningkatan 6FK se ara singni,ikan dapat menurunkan aliran darah dan men!ebabkan iskemia. 4ila terjadi iskemia komplet dan lebih dari * sampai ( menit, otak akan menderita kerusakan !ang tidak dapat di perbaiki. .al ini terjadi di sebabkan oleh penurunan per,usi serebral !ang mempengaruhi perubahan keadaan sel dan mengakibatkan hipoksia serebral. Pada ,ase',ase ini menunjukkan perubahan status mental dan tanda 2 tanda ;ital bradikardi, tekanan den!ut nadi melebar dan perubahan perna,asan. Perubahan kesadaran biasan!a dimulai dengan gangguan ,ungsi diense,alon !ang ditandai dengan kebuntuan, kebingungan, letargi dan akhirn!a stupor ketika indi;idu menjadi sulit terganggu. Penurunan kesadaran !ang berkelanjutan terjadi pada dis,ungsi otak tengan dan ditandai dengan semakin dalamn!a keadaan stupor. :khirn!a dapat terjadi dis,ungsi medula dan pons !ang men!ebabkan koma. Penurunan progresi, kesadaran ini digambarkan sebagai perkembangan rostal'kaudal. E. F. PAT89AY:t r#a,)"r; K+,)#"-a$" )enurut 4runner dan %uddart ( 2001 ) komplikasi !ang mungkin terjadi pada pasien tidak sadar meliputi gangguan perna,asan, pneumonia, dekubitus, dan aspirasi. 1. $agal perna,asan dapat terjadi dengan epat setelah pasien tidak sadar.jika pasien tidak dapat berna,as sendiri, beri dukungan perawatan dengan memulai pemberian ;entilasi adekuat. 2. Pneumonia umumn!a terlihat pada pasien !ang menggunakan ;entilator atau mereka !ang tidak dapat untuk mempertahankan jalan na,as. *. Pasien tidak sadar tidak mampu untuk bergerak atau membalikkan tubuh, hal ini men!ebabkan dalam tetap pada posisi !ang terbatas. Keadaan ini men!ebabkan pasien mengalami dekubitus, !ang akan mengalami in,eksi dan merupakan sumber sepsis.

&. :spirasi isi lambung atau makanan dapat terjadi !ang men etuskan terjadin!a pneumonia atau sumbatan jalan na,as G. PENATALAKSANAAN ME3IS Prioritas pertama tindakan terhadap pasien tidak sadar adalah memberikan dan mempertahankan jalan na,as paten. Pasien dapat di intubasi melalui hidung atau mulut, atau dilakukan trakeostomi. %ampai ditetapkan pasien mampu berna,as sendiri, maka mesin ;entilator digunakan untuk mempertahankan oksigenasi !ang adekuat.Pemasangan kateter inta;ena digunakan untuk mempertahankan keseimbangan airan dan pemberian makanan dilakukan dengan selang makanan atau selang gastrostomi. %tatus sirkulasi pasien (tekanan darah, ,rekuensi jantung) dipantau untuk mengetahui per,usi tubuh !ang adekuat dan per,usi otak dapat dipertahankan. (4runner dan %uddarth, 2001) 8. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang !ang diperlukan untuk menentukan pen!ebab penurunan kesadaran !aitu # 1. Daboratorium darah )eliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah (41C), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, al ohol, obat'obatan dan analisa gas darah (4$:).

2. C6 % an Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi'lesi otak *. P=6 (Positron =mission 6omograph!) 1ntuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi'lesi otak, stroke dan tumor otak &. %P=C6 (%ingle Photon =mission Computed 6omograph!) 1ntuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke. (. )GF 1ntuk menilai keadaan abnormal serebral, adan!a tumor otak. 0. :ngiogra,i serebral 1ntuk mengetahui adan!a gangguan ;as ular, aneurisma dan mal,ormasi arterio;ena. E. =koense,alograph! 1ntuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral !ang disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, in,ark serebral !ang luas dan neoplasma. +. ==$ (elektroense,alograph!) 1ntuk menilai kejaaang epileps!, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan parut otak, in,eksi otak /. =)$ (=lektromiograph!) 1ntuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat pen!akit lain.

BAB II ASU8AN KEPERA9ATAC A. PENGKAJIAN 1. P !*-a6"a! Pr", r 1) :irwa! a. :pakah pasien berbi ara dan berna,as se ara bebas b. 6erjadi penurunan kesadaran . %uara na,as abnormal # stridor, whee@ing, mengi dll d. Penggunaan otot'otot bantu perna,asan e. $elisah ,. %ianosis g. Kejang h. Getensi lendir / sputum di tenggorokan i. %uara serak j. 4atuk 2) 4reathing a. :dakah suara na,as abnormal # stridor, whee@ing, mengi dll b. %ianosis . 6akipnu d. "ispnea e. .ipoksia ,. Panjang pendekn!a inspirasi ekspirasi *) Cir ulation a. .ipotensi / hipertensi b. 6akipnu . .ipotermi d. Pu at e. =kstremitas dingin ,. Penurunan apillar! re,ill

g. Produksi urin menurun h. C!eri i. Pembesaran kelenjar getah bening 2. P !*-a6"a! S -'!% r 1) Giwa!at pen!akit sebelumn!a :pakah klien pernah menderita # a. Pen!akit stroke b. Fn,eksi otak . ") d. "iare dan muntah !ang berlebihan e. 6umor otak ,. Fntoksiaksi insektisida g. 6rauma kepala h. =pilepsi dll. 2) Pemeriksaan >ungsional a. :kti;itas dan istirahat 3ata S'/y -t"(0 Kesulitan dalam berakti;itas Kelemahan Kehilangan sensasi atau paral!sis. )udah lelah Kesulitan istirahat C!eri atau kejang otot 3ata +/y -t"(0 Perubahan tingkat kesadaran Perubahan tonus otot ( ,lasid atau spasti ) Parali!sis ( hemiplegia ) Kelemahan umum. $angguan penglihatan

b. %irkulasi 3ata S'/y -t"(0 Giwa!at pen!akit stroke Giwa!at pen!akit jantung Pen!akit katup jantung "isritmia gagal jantung endokarditis ba terial Polisitemia 3ata +/y -t"(0 .ipertensi arterial "isritmia Perubahan =K$ Pulsasi # kemungkinan ber;ariasi "en!ut karotis, ,emoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal . =liminasi 3ata S'/y -t"(0 Fnkontinensia urin / al;i :nuria 3ata +/y -t"( "istensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ) 6idak adan!a suara usus( ileus paralitik ) d. )akan/ minum 3ata S'/y -t"( 0 Ca,su makan hilang Causea Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan "is,agia

Giwa!at "), Peningkatan lemak dalam darah 3ata +/y -t"( 0 Abesitas ( ,aktor resiko ) e. %ensori neural 3ata S'/y -t"( 0 %!n ope C!eri kepala # pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub ara hnoid Kelemahan Kesemutan/kebas Penglihatan berkurang %entuhan # kehilangan sensor pada ekstremitas dan muka $angguan rasa penge apan $angguan pen iuman 3ata +/y -t"( 0 %tatus mental Penurunan kesadaran $angguan tingkah laku (seperti# letargi, apatis,men!erang) $angguan ,ungsi kogniti, =kstremitas # kelemahan / parali!sis genggaman tangan tidak imbang, berkurangn!a re,lek tendon dalam Lajah# paralisis / parese :,asia (kerusakan atau kehilangan ,ungsi bahasa, kemungkinan ekspresi,/ kesulitan berkata kata, resepti, / kesulitan berkata kata komprehensi,, global / kombinasi dari keduan!a. ) Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli taktil Kehilangan kemampuan mendengar :praksia # kehilangan kemampuan menggunakan motorik Geaksi dan ukuran pupil # reaksi pupil terhadap aha!a positi, / negati,, ukuran pupil isokor / anisokor, diameter pupil ,. C!eri / ken!amanan 3ata S'/y -t"( 0

%akit kepala !ang ber;ariasi intensitasn!a 3ata +/y -t"( 0 6ingkah laku !ang tidak stabil $elisah Ketegangan otot g. Gespirasi "ata %ub!ekti, # perokok ( ,aktor resiko ) h. Keamanan 3ata +/y -t"(0 )otorik/sensorik # masalah dengan penglihatan Perubahan persepsi terhadap tubuh Kesulitan untuk melihat objek .ilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh !ang sakit 6idak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah !ang pernah dikenali $angguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh $angguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan 4erkurang kesadaran diri i. Fnteraksi sosial 3ata +/y -t"( 0 Problem berbi ara Ketidakmampuan berkomunikasi 3. P !*-a6"a! S"$t ," Keadaan umum 1. Kesadaran # 2. %uara bi ara bi ara *. 6anda'tanda ;ital # 6" meningkat dan den!ut nadi ber;ariasi %istem Fntegumen mengalami penurunan # mengalami gangguan !aitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa

1. Kulit

kulit !ang sangat kering dapat mengindikasikan dengan dehidrasi

:dan!a kehangatan setempat di sekitar luka dapat mengidikasikan in,lamasi dan in,eksi 5ika kekurangan A2 kulit akan tampak pu at dan jika kekurangan airan maka tugor kulit akan jelek 2. Kuku # Larna biru atau ungu pada dasar kuku dapat menandakan sianosis militus, hipertensi, dan Larna putih pu at pada alas kuku adalah akibat dari anemia Perdarahan di bawah kuku dapat terjadi akibat trauma, sirosis, diabetus endokarditis bakterial akut *. Gambut # 4erkurangn!a rambut pada ekstremitas khususn!a bagian tungkai, dapat menandakan ketidak adekutan sirkulasi arterial %istem Gespirasi $elisah, mudah tersinggung, kasar atau ke emasan dapat diakibatkan karena penurunan oksigenarteri akibat kondisi akut atau kronik 4un!i respirasi !ang terdengar tanpa stetoskop menandakan adan!a sumbatan sebagian saluran respirasi !ang disebabkan oleh in,lamasi, sekresi, kejang, atau suatu pen!empitan %istem Kardio;askuler %inus bradikardi P irama teratur namunterjadi penurunan ,rekuensi den!ut kutrang dari 007/menit.)enandakan terjadin!a hipotermia, dan intoksikasi obat %inus 6akikardi P irama teratur namun terjadi peningkatan ,rekuensi den!ut lebih dari 1007/menit. )enandakan pemakaian alkohol atau ka,ein dan juga menandakan adan!a s!ok, pen!akit jantung, dan ansietas %istem :bdomen Penampilan abdomen !ang amat tegang dan berkilau menimbulkan dugaan terjadin!a asites Larna kebiruan pada area periumbilikal menimbulkan dugaan adan!a perdarahan abdominal 6anda tuner abu'abu adalah ekimosis atau memar pada pinggang disebabkan oleh darah dalam peritonium atau pangkreatitis 4ising usus hiperakti, menandakan peningkatan gerak gastrik disebabkan oleh in,lamasi usus besar %istem Ceurologi 1. Pemeriksaan Cer;us Cranialis

Ketidakmampuan untuk mengidenti,ikasi atau merasakan sensasi pada wajah Ketidakmampuan menge ap atau mengenali rasa Ketidakmampuan mendengar kata !ang dibi arakan $erakan wajah !ang tidak teratur dan tidak merata 2. Pemeriksaan motorik .ampir selalu terjadi kelumpuhan / keslemahan pada salah satu sisi tubuh *. Pemeriksaan %ensorik .ilangn!a keseimbangan (Gomberg positi,)dengan klien jatah ke arah samping Ketidakmampuan untuk me!entuh hidung , gerakkan tidak berkoordinasi , tidak berirama, kaku dan lamban &. Pemeriksaan Ge,lek 6ak ada atau respon re,lek hiperakti, dan tendon dalam 6ak ada re,lek dapat menandakan neuropati atau gangguan neuron motor bawah. Ge,lek hiperaktikti, menandakan terjadin!a gangguan neuron motor atas %istem perkemihan 6erdapat in ontinensia atau retensio urine %istem muskulosketal Kelainan ga!a berjalan meliputi penghentakan kaki, kaki berlekuk' lekuk, pen!eretan kaki dan posisi batang tubuh terhadap kaki. Kelainan postural meliputi ki,osis (punggung bungkuk, lengkung posterior tulang belakang torakal !ang berlebihan), lordosis (bergo!ang ke kiri dan ke kanan saat berjalan peningkatan lengkung lumbal), dan skoliosis (lengkung tulang belakang lateral) %istem genetalia Larna merah terang dari klitoris menandakan terjadin!a in,lamasi. Pembekakan ,kemerahan ,atau n!eri labial terutama !ang bersi,at unilateral dapat mengindikasikan in,eksi pada kelenjar bartholin. 2. M !"#a" GCS :da * hal !ang dinilai dalam penilaian kuantitati, kesadaran !ang menggunakan %kala Coma $lasgow # atau

)ata )embuka se ara spontan 6erhadap suara 6erhadat n!eri 6idak berespon Gespon ;erbal Arientasi baik 4ingung Kata'kata tidak jelas 4un!i tidak jelas 6idak berespon Gespon motorik )engikuti perintah $erakan lo al >leksi,menarik >leksi abnormal =kstensi abnormal 6idak ada 5. P , r"-$aa! 3"a*!+$t"-

& * 2 1 ( & * 2 1 0 ( & * 2 1

1ji laboratorium digunakan untuk mengidenti,ikasi pen!ebab kesadaran !ang men akup tes glukosa darah, elektrolit, amonia serum, nitrogen urea darah (41C), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alkohol, obat'obatan dan analisa gas darah arteri.(brunner dan suddarth, 2001) 5. M !"#a" r (# -4r (# - )at+#+*"$ 0 a. Ge,lek 4abinsk! :pabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu benda !ang run ing maka timbullah pergerakan re,lektoris !ang terdiri atas ,leksi kaki dan jari'jarin!a ke daerah plantar b. Ge,lek Kremaster #

"ilakukan dengan ara menggoreskan kulit dengan benda halus pada bagian dalam (medial) paha. Geaksi positi, normal adalah terjadin!a kontrkasi ).kremaster homolateral !ang berakibat tertarikn!a atau mengerutn!a testis. )enurunn!a atau menghilangn!a re,lek tersebut berarti adan!a ganguan traktus orti ulspinal 1ji s!ara, kranial # . CF.C. Al,aktorius .idung diperiksa dengan bau bauhan seperti tembakau, wangi'wangian, !ang diminta agar pasien men!ebutkann!a dengan mata tertutup. d. C.FF. C. Apti us "iperiksa dengan pemerikasaan ,isus pada setiap mata . digunakan optotipe snalen !ang dipasang pada jarak 0 meter dari pasien . ,isus ditentukan dengan kemampuan memba a jelas deretan huru,'huru, !ang ada. e. C.FFF/ Akulomotoris. C.FI/6GAKD=GF% , C.IF/:4"1%=C "iperiksa bersama dengan menilai kemampuan pergerakan bola mata kesegala arah , diameter pupil , re,lek aha!a dan re,lek akomodasi ,. C.I. 6rigeminus ber,ungsi sensorik dan motorik, %ensorik diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi , pipi, dan rahang bawah serta goresan kapas dan mata tertutup. )otorik diperiksa kemampuan menggigitn!a, rabalah kedua tonus muskulusmasketer saat diperintahkan untuk gerak menggigit g. C.IFF/ >asialis ,ungsi motorik C.IFF diperiksa kemampuan mengangkat alis, mengerutkan dahi, men u urkan bibir, tersentum, meringis (memperlihatkan gigi depan) bersiul, menggembungkan pipi. >ungsi sensorik diperiksa rasa penge apan pada permukaan lidah !ang dijulurkan (gula , garam , asam) h. C.IFFF/ Iestibulo 2 a usti us >ungsi pendengaran diperiksa dengan tes Ginne , Leber , % hwaba h dengan garputala. i. C.FM/ $loso,aringeus, C.M/;agus # diperiksa letak o;ula di tengah atau de;iasi dan kemampuan menelan pasien. j. C.MF / :ssesorius diperiksa dengan kemampuan mengangkat bahu kiri dan kanan (kontraksi ).trape@ius) dan gerakan kepala

k. C.MFF/ .ipoglosus diperiksa dengan kemampuan menjulurkan lidah pada posisi lurus, gerakan lidah mendorong pipi kiri dan kanan dari arah dalam. B. 3IANGNOSA KEPERA9ATAN se ret 2. Pola na,as in e,ekti, berhubungan dengan takipneu *. $angguan per,usi jaringan serebral berhubungan dengan suplai A2 ke otak menurun !ang di tandai dengan hipoksia &. $angguan persepsi sensori berhubungan dengan peningkatan ;as ular mata !ang ditandai dengan penurunan lapang pandang (. Gesti injuri berhubungan dengan kerusakan jaringan otak !ang di tandai dengan gangguan kesadaran dan kejang 2kejang C. INTER1ENSI KEPERA9ATAN 1. 4ersihan jalan in e,ekti, berhubungan dengan aspirasi !ang ditandai penumpukan se ret T'6'a! 5alan na,as bersuh setelah di lakukan perawatan selama 1M2& jam Kr"t r"a ha$"# a) %uara na,as tidak bising b) %e ret mudah keluar ) 4un!i na,as jelas I!t r. !$" Ma!%"r" 1) :uskultasi bun!i na,as G/ # menunjukkan penumpukan se ret 2) 6inggikan posisi tidur pasien G/ #memungkinkan ekspansi paru maksimal *) Abser;asi jumlah dan karakter sputum G/# adan!a sputum !ang tebal /kental berdarah atau purulen di duga masalah sekunder. ekspansi paru menurun !ang ditandai dengan

1. 4ersihan jalan na,as in e,ekti, berhubungan dengan aspirasi !ang di tandai dengan penumpukan

&) Pengihisapan bila batuk lemah atau ronkhi G/# meningkat kan pengeluaran sputum K+#a/+ra$" 4erikan oksigen humidikasi dan airan intrea ;ena sesuai indikasi G/# membantu menghilangkan se ret dan meningkatlan pengeluarann!a. 2. Pola na,as ine,ekti, berhubungan dengan ekspansi paru menurun !ang di tandai dengan takipneu T'6'a! 0 Pola na,as e,ekti, setelah dilakukan tindakan keperawat selama 272& jam Kr"t r"a ha$"# a) GG 10'2& 7 permenit b) =kspansi dada normal ) %easak na,as hilang /berkurang d) 6idak suara na,as abnormal I!t r. !$" Ma!%"r" 1) Kaji ,rekuensi ,irama, kedalaman perna,asan. G/< ke epatan biasan!a meningkat 2) :uskultasi bun!i na,as G/< bun!i na,as menurun /tak ada bila jalan na,as obstruksi sekunder *) 4erikan posisi !ang n!aman # semi ,owler G/< memungkinkan ekspansi paru dan memudah kan perna,asan &) 4erikan instruksi untuk latihan na,as dalam G/< memungkin kan meningkatkan perna,asan. K+#a/+ra$" 4erikan oksigen sesuai ad;is.berikan obat sesuai indikasi G/#maksimal kan berna,as dan menurunkan merja paru *. $angguan per,usi jaringan serebral berhubungan dengan suplai A2 ke otak menurun !ang di tandai dengan hipoksia

T'6'a! gangguan per,usi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 17 2& jam. Kr"t r"a ha$"# 0 a. . 6idak ada tanda 2 tanda peningkatan 6FK 6idak adan!a penurunan kesadaran I!t r. !$" 0 Ma!%"r" 1) 6entukan ,aktor !ang berhubungan dengan keadaan tertentu, !ang dapat men!ebabkan penurunan per,usi dan potensial peningkatan 6FK G/# mempengaruhi penetapan inter;ensi, kemungkinan tanda/gejala neurologis 2) Catat status neurologi se ara teratur, bandingkan dengan nilai standart G/# mengetahui ke enderungan tingkat kesaran dan potensial peningkatan 6FK *) =;aluasi # pupil, keadaan pupil, atat ukuran pupil, ketajaman penglihatan dan penglihatan kabur G/#menentuakan apakah batang otak tersebut masih baik &) Pantau irama dan ,rekuensi jantung G/# adan!a bradikardi dapat terjadi sebagi akibat adan!a kerusakan otak () 6inggikan kepala 1('&( derajat G/# menurunkan tekanan arteri dengan meningkat kan drainase K+#a/+ra$" 4erikan oksigen sesuai indikasi dan obat sesuai indikasi. G/#menurunkan hipoksia &. $angguan persepsi sensori berhubungan dengan peningkatan ;asku ar mata !ang di tandai dengan penurunan lapang pandang T'6'a! # )eningkatn!a persepsi sensorik # perabaan se ara optimal Kr"t r"a ha$"# ' Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan ,ungsi persepsi b. 6anda 2 tanda ;ital dalam batas normal

' '

Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori I!t r. !$" Ma!%"r"

1) tentukan kondisi patologis pasien G/#untuk mengetahui tipe dan lokasi gangguan 2) Pastikan persepsi pasien dari umpan balik G/#perubahan persepsi, gangguan dari ,ungsi kongniti, *) 4uat jadwal istirahat !ang adekuat &) G/# mengurangi kelelahan K+#a/+ra$" Gujuk pada ahli ,isioterapi

(. Gesiko tinggi injuri T'6'a!

berhubungan dengan kerusakan jaringan otak

!ang ditandai dengan

gangguan kesadaran kejang 'kejang. %etelah dilakukan perawatan selama 172& jam di harap kan pasien terhindar dari resiko injuri. Kr"t r"a ha$"# "apat mengidenti,ikasi ,aktor 2,aktor risiko indi;idu I!t r. !$" Ma!%"r" 1) 4erikan bantalan untuk posisi !ang di butuh kan sesuai kebutuhan spesi,ik pasien G/# bantalan mungkin diperlukan untuk melindungi bagian 2bagian tubuh dan men egah terjadin!a penekanan sikulasi /s!ara,, 2) Cegah jatuhn!a airan di bawah dan di sekitar tubuh pasien G/ # airan antiseptik mungkin men!ebab kan terjadin!a luka bakar se ara kimiawi. *) :ntisipasi gerakan ,jalur, dan selang !ang tidak berhubungan selama melakukan perpindahan dan pengamanan G/ #men egah terjadin!a tegangan dan dislokasi, jalur FI,selang C$, kaateter dan selang dada &) Pantau /dokumentasi akti;itas kejang. () G/# kejang grand mal di hubungkan dengan penurrunan kadar )g, hipoglikemia. K+#a/+ra$" 4erikan obat' obatan sesuai petunjuk. G/# untuk mengontrol hiperakti;itas neuronal

3AFTAR PUSTAKA Corwin, =.5. Handboo" of pathophysiology. :lih bahasa # Pendit, 4.1. 5akarta# =$C< 2001 (4uku asli diterbitkan tahun 1//0) "oengoes, ).=., )oorhouse, ).>., $eissler, :.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and docu&enting patients care. :lih bahasa# Kariasa, F.). 5akarta# =$C< 1/// (4uku asli diterbitkan tahun 1//*) .arsono, (u"u A+ar Neurologi ,linis, Jok!akarta, $ajah )ada 1ni;ersit! Press, 1//0 ) %melt@er, %.C. N 4are, 4.$. (runner and !uddarth)s te*tboo" of &edical ' surgical nursing. +th =dition. :lih bahasa # Lalu!o, :. 5akarta# =$C< 2000 (4uku asli diterbitkan tahun 1//0)

Pathway kesadaran H Ge,lek batuk H :spirasi Penumpukan se ret 4ersihan jalan na,as in e,ekti, ke paru H Kompensasi paru H ekspansi paru H takipnea Pola na,as in e,ekti, .ipoksia $g. Per,usi jaringan otak Desi pada serebral $angguan metaboli epilepsi ,armakolog i $angguan batang otak / drense,alan (6halamus, h!pothalamus, epithalamus) Kompensasi intra roni al gagal 6FK Q edema %akit kepala C!eri kepala Kerusakan jaringan otak $g # kesadaran dan kejang'kejang Gesiko tinggi injuri $g. rasa n!aman # n!eri Papil edema Q Ias ular mata H Dapang pandang $g. Persepsi sensori C%% Q %!stem ;enosa mjd kolap Penurunan ;olume aliran darah ke otak %uplai A2 ke otak H