Você tem Fome de quê?

Abordagem Biopsicossocial de Transtornos Alimentares 59

Você tem Fome de quê? Abordagem Biopsicossocial de Transtornos Alimentares

Liliane Calil Guerreiro da Silva1

Lídio de Souza2
Resumo

O objetivo do presente estudo foi indicar os principais elementos geralmente associados ao surgimento e
manutenção dos transtornos alimentares mais comuns, a anorexia nervosa e a bulimia. A partir de uma breve
revisão da literatura, identificou-se a interação de uma diversidade considerável de fatores freqüentemente
associados aos referidos transtornos: a conjuntura de escassez e abundância alimentar; a difusão de um ideal de
beleza e de corpo saudável; estímulos sociais ao consumo alimentar; disfunções hormonais e de
neurotransmissores; a construção da identidade social de gênero; hábitos alimentares culturalmente construídos
e a associação de sobrepeso com doença. Dado o complexo quadro identificado, conclui-se que somente uma
abordagem multiprofissional, que reconheça a importância dos diversos fatores envolvidos nos transtornos
analisados, tanto no plano teórico quanto no plano das intervenções, poderá fornecer uma compreensão mais
adequada dos referidos problemas e possibilitará intervenções mais realistas e com maior probabilidade de
sucesso.
Palavras-chave: transtornos alimentares; anorexia nervosa; bulimia nervosa; abordagem
biopsicossocial.

Whato to Eat? Biopsychosocial Approach to Eating Disorders

Abstract

The objective of the present study was to indicate the main elements generally associated to development of the
most common eating disorders, nervous anorexia and bulimia. From a brief review of the literature an
interaction of a considerable diversity of factors frequently associated with the referred disorders was identified:
the context of scarcity and alimentary abundance; the diffusion of an ideal of beauty and healthy body; social
stimuli of food consumption; hormonal and neurotransmitter associated disorders, the construction of a gender
social identity; culturally constructed eating habits and the association of overweight with disease. Given the
complex framework identified, it was concluded that only a multi-professional approach, that recognizes the
importance of the diverse factors involved in the analyzed disorders, both on the theoretical and on the
intervention levels, can furnish a more adequate comprehension of the referred problems and allow more
realistic interventions with a higher probability of success.

Keywords: eating disorders; anorexia; bulimia; biopsychosocial approach.

1
Mestre em Psicologia pela Universidade Federal do Espírito Santo. E-mail: lilianecalil@ig.com.br
2
Professor do Programa de Pós-Graduação em Psicologia, Universidade Federal do Espírito Santo. E-mail:
lidio.souza@uol.com.br

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A condição básica para a sobrevivência dos seres
humanos é a satisfação de um conjunto mínimo de
necessidades nutricionais, mas o ato de comer não
pode ser perfeitamente compreendido se resumido a
indicadores nutricionais na medida em que se
encontra associado de forma inquestionável à
natureza cultural do homem. Desde que nasce, o
bebê se defronta com as regras definidas pela
cultura, inclusive com aquelas construídas em torno
da alimentação e de seus rituais. É na cultura que se
aprende o que se come, com quem se come, quando,
como e onde se come e, certamente, o quanto se
come. A variabilidade alimentar identificada nos
diferentes grupos sociais humanos indica que o ato
alimentar implica necessariamente em valoração
simbólica.
Esses padrões encontram-se entranhados na cultura
de tal forma que até mesmo nos contos de fadas, os
temas giram muito freqüentemente em torno da
comida: o medo de ser comida (em Chapeuzinho
Vermelho), a falta de comida (em João e o Pé de
Feijão) ou a escassez de alimento associada à gula
em “João e Maria” (Cashdan, 2000).
Muitos contos foram originados na Europa, entre os
séculos XVII e XVIII, e circulavam entre as pessoas
mais humildes. Abordavam o comer voraz e
excessivo, que caracterizava a gula como “desvio de
conduta”, e os personagens sempre acabavam sendo
punidos. Não poderia ser diferente, pois a Europa
neste período padeceu de uma fome generalizada e
neste contexto muitas famílias eram obrigadas a
tomar medidas drásticas, como abandonar as
crianças, para sobreviver. Os contos refletiam a
situação vivenciada naquele momento histórico.
A gula, apesar de considerada como um dos sete
pecados capitais, foi assimilada em determinadas
culturas como objeto de status social e insígnia de
poder. Um exemplo disso eram os banquetes a que
se submetiam, no império romano, César e sua
corte. Horas e, não raro, dias eram dedicados às
regalias alimentares, sendo comum a prática de
empanturrar-se de comida, vomitar e, em seguida,
continuar a longa refeição. Em Figueiredo (2000)
encontramos este procedimento descrito com
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detalhes e a seguinte afirmação do governador
romano Aulus: “A gula é a mais bela das virtudes
romanas, mais que qualquer outra, fundou o
império” (p. 157). Se prestarmos um pouco de
atenção, verificaremos que tais práticas guardam
alguma semelhança com sintomas característicos
da bulimia, como veremos adiante. Veríssimo
(1998) também relata, no plano ficcional, o
controle que o mundo dos sabores e aromas
exerce sobre um grupo de amigos cujas reuniões
periódicas para jantares requintados não se
alteram nem em função das sucessivas mortes que
ocorrem após cada um dos jantares.
Os hábitos alimentares são, desta forma,
indicativos importantes do modo de vida e dos
valores de um determinado povo. Os tabus
alimentares, os tipos de alimentos consumidos e a
forma de distribuí-los reflete as regras de
funcionamento social e de detenção de poder
dentro dos grupos sociais.
Num sistema capitalista, com uma distribuição
desigual de rendas, e, por conseguinte, de
alimentos, constatamos um paradoxo: a
coexistência da fome com a obesidade, ambos
considerados importantes problemas de saúde
pública. Neste sistema, a fome não decorre da
simples escassez, no dizer de Felinto (2000) ela
surge como um pecado do capital: “A fome
moderna... As latas de leite Ninho... seguiam
desfilando umas atrás das outras, inatingíveis, na
pequena imaginação da minha irmã. Não haveria
leite por semanas, por meses talvez” (p.109).
Neste contexto o alimento ganha a dimensão de
fetiche, de objeto de consumo e, em torno e
através dele, circula grande soma de
investimentos e se produz riqueza. O ato de
comer não se destina simplesmente a suprir as
necessidades físicas, mas torna-se cada vez mais
requintado, objeto de desejo, veículo de
modismos, e em conseqüência, pode induzir os
indivíduos a um consumo muito superior ao
necessário, frenético e impulsivo.
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O ritmo de vida contemporâneo principalmente nos
grandes centros urbanos, ao destruir os rituais que
existiam até pouco tempo atrás em torno das
refeições, não rompe apenas com os horários e a
qualidade/quantidade de alimentos consumidos,
fazendo com que se coma produtos de qualidade
discutível, em horários inadequados. Produz uma
mudança drástica também nos padrões de
sociabilidade. Tanto é assim, que pesquisa
desenvolvida por Garcia (1997) identificou
tentativas de assemelhar, durante as refeições, a rua
com o ambiente familiar:
As manifestações de afetividade que compõem as
representações sociais da alimentação no meio
urbano transferem para o convívio da “rua”
elementos predominantes do convívio doméstico.
As pessoas geralmente preferem sair para comer
acompanhadas por aqueles que têm maior ligação
afetiva, valorizam a comida caseira e criam
vínculos nos lugares onde habitualmente fazem
suas refeições. O vínculo afetivo também é
consolidado no ato alimentar. (p. 458)
Se por um lado constatamos o estímulo para
consumir mais, por outro temos que concordar que
os valores relativos à beleza física mais difundidos
nas sociedades ocidentais encontram-se vinculados
à estética do corpo magro, que também se relaciona
às necessidades de consumo. O ideal a ser atingido
é o de mulher magra o suficiente para servir de
cabide às roupas dos grandes estilistas.
Diante deste paradoxo, estímulos ao consumo de
alimentos e necessidade de dieta rígida para manter
um corpo esbelto, vemos surgir muitas alterações de
ordem alimentar, e entre elas podemos destacar: a
anorexia nervosa e a bulimia.
A literatura especializada tem nos mostrado que é
significativa a dificuldade em se estabelecer com
nitidez quais são os aspectos biológicos e os sócio-
culturais que contribuem para o surgimento e a
manutenção dos quadros de anorexia nervosa e
bulimia. O confronto entre o biológico e o cultural
nos parece inevitável, suscitando nas atuais
discussões a questão clássica entre o que é
influência da cultura e o que se associa a uma
característica mórbida invariável (Weinberg, 2001),
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muito embora se possa afirmar que a dicotomia
natureza versus cultura seja uma falsa questão.
Segundo Bussab & Ribeiro (1998), os aspectos
mais complexos da cultura também têm base
psicobiológica e focalizam o desenvolvimento
humano na dialética entre natureza e cultura, o
que impõe alta complexidade à solução dos
problemas humanos. Afirmam que
o ser cultural do homem deve ser entendido
como biológico. Há mais do que um jogo de
palavras na afirmação de que o homem é
naturalmente cultural, ou ainda, de que a chave
para a compreensão da natureza humana está na
cultura e a chave para a da cultura está na
natureza humana. O homem é a um só tempo,
criatura e criador da cultura. (p.176).
A aceitação desta premissa se reflete
necessariamente no modo de abordar os
problemas humanos, exigindo cuidados
metodológicos e analíticos que procurem
contemplar a sua complexidade. Enfoques
tradicionais, e reducionistas, que priorizam o
biológico, o psicológico ou o cultural, negando a
dialética acima referida, dificilmente poderão ser
considerados suficientes.
Nossos objetivos neste artigo são indicar alguns
dos principais elementos geralmente implicados
no surgimento da anorexia nervosa e da bulimia e
destacar que somente uma abordagem
biopsicossocial, que reconheça a importância de
diversos fatores de ordem biológica, psicológica e
sócio-cultural, poderá fornecer uma compreensão
mais adequada dos referidos problemas e
possibilitará intervenções mais realistas e com
maior probabilidade de sucesso.
Anorexia e Bulimia
A anorexia (cujas raízes gregas e latinas
significam “falta de apetite de origem nervosa”)
geralmente aparece no começo ou no meio da
adolescência e em 90% das notificações acomete
mulheres. Uma moça ou mulher jovem pára de
comer e às vezes começa a fazer exercícios físicos
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de forma compulsiva. Seu peso diminui e sua saúde
se deteriora rapidamente, mas ela insiste em negar
que seu comportamento apresente riscos para a
saúde. Ela pode afirmar que se vê ou que se sente
gorda, embora todo mundo perceba que está magra.
A bulimia - “apetite insanável de origem nervosa” é
definida por dois ou mais episódios de binge eating
(crises de voracidade) em que a pessoa consome
rapidamente grandes quantidades de comida, acima
de 5.000 calorias, a semana toda, por um período de
três meses. Essas crises são às vezes seguidas de
vômitos (intencionais e mecanicamente provocados)
ou purgação (o uso de laxantes ou diuréticos) e
podem alternar com períodos em que a pessoa
pratica exercícios compulsivamente e se abstém de
comer. Os sintomas podem se desenvolver entre o
início da adolescência até os 40 anos, mas
normalmente são mais graves durante a
adolescência.
Os principais critérios diagnósticos adotados pela
American Psychiatric Association (DSM IV; 1995)
são:
Anorexia nervosa:
a) recusa em manter o peso mínimo para a idade e
altura, por exemplo, perda de peso e manutenção
deste em menos de 85% do esperado, ou ausência
do ganho de peso esperado para aquele período de
crescimento, levando a um peso menor do que 85%
do esperado;
b) medo intenso de ganhar peso ou tornar-se gorda,
mesmo estando abaixo do peso;
c) distúrbio na maneira de vivenciar sua forma ou
peso corpóreo: influência indevida da forma ou
peso corpóreo na auto-avaliação, ou negação da
seriedade do baixo peso atual;
d) nas mulheres pós-menarca, a menorréia.
Bulimia nervosa:
a) episódios recorrentes de comer compulsivo. Um
episódio de comer compulsivo é caracterizado por
comer, em um curto período de tempo, uma
quantidade de comida que é definitivamente maior
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do que a maioria das pessoas comeria neste
intervalo e sensação de perda de controle sobre o
ato de comer durante o episódio;
b) comportamentos compensatórios recorrentes,
inapropriados para evitar o ganho de peso, como a
auto-indução de vômito, abuso de laxantes,
diuréticos, jejum ou exercício excessivo;
c) os itens (a) e (b) ocorrem no mínimo duas
vezes por semana, por três meses;
d) a auto-avaliação é indevidamente influenciada
pela forma e peso corporal;
e) o distúrbio não deve ocorrer exclusivamente
durante episódios de anorexia nervosa.
Aspectos biológicos
Um dos fatores associados aos distúrbios
alimentares são as disfunções identificadas na
atividade dos hormônios e dos
neurotransmissores, que mantêm o equilíbrio
entre dispêndio de energia e ingestão de
alimentos. Essa regulação constitui um processo
complexo que envolve diversas regiões do cérebro
e vários sistemas orgânicos. As vias nervosas que
descendem do hipotálamo, na base do cérebro,
controlam os níveis de hormônios sexuais,
tireóide, e a secreção do hormônio adrenal,
cortisol, os quais exercem influência sobre o
apetite, sobre o peso corporal, sobre o estado de
ânimo e também sobre as respostas ao stress. Os
neurotransmissores serotonina e norepinefrina
são encontrados nessas vias hipotalâmicas.
Estudos farmacológicos revelam a importância da
serotonina como um modulador dos padrões de
consumo “normal” de alimentos. As substâncias
que atuam de modo seletivo sobre o sistema
serotoninérgico exercem importantes efeitos sobre
a conduta alimentar. No âmbito dos pacientes
com transtornos alimentares observam-se
alterações da serotonina cerebral e de seus
metabólitos. Os transtornos da conduta alimentar,
por sua vez, podem ser corrigidos, ao menos
parcialmente, mediante a administração de
substâncias serotoninérgicas (Silva, 1994).
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Observa-se também a participação da leptina,
hormônio produzido em células adiposas brancas,
que uma vez na corrente sangüínea, interage com
receptores próprios em vários centros
hipotalâmicos. Hoje em dia, investiga-se a hipótese
de que a obesidade possa resultar de uma
diminuição da sensibilidade do organismo aos
efeitos da leptina. Negrão (1998) realizou estudo
para verificar se há uma diferença no padrão de
secreção diária de leptina entre os sexos. Concluiu
que as mulheres necessitam do dobro da
concentração plasmática de leptina, quando
comparadas aos homens, indicando que uma
possível resistência à leptina pode contribuir para
que as mulheres sejam mais suscetíveis que os
homens a transtornos acompanhados de alterações
neuroendócrinas.
Outra hipótese é que os distúrbios alimentares
sejam influenciados pela atividade das encefalinas e
endorfinas, substâncias similares aos opiáceos
produzidos no corpo.
Como a maioria dos distúrbios psiquiátricos,
existem também indicações de que a anorexia e a
bulimia fazem parte do histórico familiar. A taxa de
anorexia entre mães e irmãs de mulheres anoréxicas
é de 2% a 10%. Num estudo comparativo, a
anorexia foi constatada em 9 de 16 gêmeos
univitelinos de pacientes anoréxicos, mas apenas
em 1 dos 14 gêmeos fraternos.
Aspectos psicossociais
Considerando-se a sua complexidade, uma
abordagem destes fenômenos focalizando-se apenas
aspectos biológicos e fisiológicos seria por demais
reducionista. Os transtornos alimentares exigem
uma abordagem multidisciplinar que os considerem
como fenômenos culturais e como um problema
social.
Se por um lado as mulheres ocidentais têm
aumentado de peso a cada geração, por outro, o
corpo apresentado como ideal em termos de saúde e
beleza permanece magro e esbelto. Preocupações
relacionadas à imagem corporal e ao peso são então,
muito freqüentes em mulheres na cultura ocidental.
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Viertler (2000) analisou o contraste dos padrões
de beleza entre os índios brasileiros da tribo dos
Bororo e do Alto-Xingu, e verificou que os
primeiros consideravam belas as mulheres de
corpos finos, esbeltos e contidos por firmes faixas
em torno do abdome, enquanto os segundos
valorizavam a brancura da pele, corpos gordos e
membros grossos. Observou que esses padrões
guardavam relação com hábitos de vida e cultura,
sendo os Bororo caçadores coletores, tinham que
se movimentar em busca de alimentos enquanto
os Alto-xinguenses mantinham-se com habitação
fixa e estilo de vida sedentário.
Numerosos estudos populacionais têm
documentado que a maioria das adolescentes e
mulheres jovens avaliadas em nossa sociedade
não está satisfeita com a sua imagem corporal,
embora só a minoria esteja realmente com
sobrepeso. Melin & Araújo (2002) citam estudos
que identificaram a tendência das mulheres a se
avaliarem com maior peso do que realmente
apresentam:
Em geral, os homens estão mais satisfeitos com
seus corpos e os percebem com menos distorção.
Eles tendem a se considerar com sobrepeso
quando estão cerca de 15% acima do peso que as
mulheres já consideram sobrepeso. Num estudo
recente, somente 2% dos homens se percebiam
erroneamente com sobrepeso, enquanto 40% das
mulheres percebiam um excesso de peso
inexistente. Essas diferenças justificam
especulações sobre a contribuição dos fatores
culturais para o desenvolvimento dos TA em
homens e mulheres (p. 74).
Embora se possa verificar que o padrão de beleza
feminina valorizado atualmente seja o da mulher
magra, pode-se observar também que nem sempre
foi assim. Variações associadas a mudanças nas
expectativas culturais têm sido insistentemente
apontadas em alguns estudos: hoje se valoriza a
esbeltez enquanto no passado as rechonchudas
eram o objeto de desejo, fato abundantemente
demonstrado nas artes plásticas. No entanto, o
formato ideal contemporâneo do corpo feminino
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estaria se tornando tubular, substituindo o formato
“violão” (Queiroz & Otta, 2000).
Ao analisar as curvas do corpo dos modelos da
revista Vogue entre 1901 e 1993, tomando como
indicador a proporção do busto em relação à
cintura, Barber (citado em Queiroz & Otta, 2000)
identificou, nesse intervalo de tempo, uma redução
nas curvas dos corpos dos modelos, associando tal
mudança à elevação do nível de instrução e à maior
participação da mulher na economia.
Quanto mais intensa a pressão social para a estética
do corpo esbelto, mais provável se torna o
aparecimento de alterações alimentares,
principalmente se existir a crença de que controlar o
apetite é o caminho para atrair admiração e alcançar
sucesso social e nas relações amorosas.
Duas pesquisas citadas por Fleitlich (1997),
estudaram a puberdade como fase de risco para o
desenvolvimento dos transtornos alimentares. O
objetivo do primeiro estudo foi examinar a
associação entre o estágio de maturação sexual e
sintomas de transtorno alimentar. Participaram do
estudo 939 meninas do 6º e 7º anos de quatro
escolas da Califórnia. A média de idade foi de 12,4
anos e 40% eram brancas. Os resultados mostraram
que 4,3% das pacientes eram sintomáticas. No
segundo estudo foram focalizados os aspectos
cognitivos, comportamentais e psicoemocionais de
adolescentes, buscando delimitar grupos de risco
para o desenvolvimento de comportamentos
alimentares alterados. Os dados foram coletados
junto a 122 meninas de 12 a 18 anos, estudantes de
duas escolas de Nova Iorque. Evidenciou-se que
30% dos sujeitos tinham preocupações anormais
com as proporções corpóreas e 4% eram
patologicamente fixadas no peso.
Duas idéias relacionadas à anorexia nervosa são o
jejum e a negação da feminilidade. O jejum
prolongado, um hábito reconhecidamente religioso
que tinha a finalidade de demonstrar sua força
moral e pureza espiritual, foi geralmente praticado
por homens, mas também por algumas mulheres
nobres, na Europa Medieval. A mais famosa dessas
mulheres foi Catarina de Siena, nascida em 1347.
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Aos 15 anos, após afirmar ter tido visões de
Cristo, decidiu preservar sua virgindade e devotar
sua vida a ajudar os pobres. Morreu aos 33 anos,
provavelmente por inanição, e mais tarde foi
beatificada pela igreja católica.
O jejum prolongado da mulher anoréxica pode
significar resposta a pressões sociais para atingir
determinados padrões estéticos, ter uma
performance física admirável, o que lhe conferiria
sucesso nas relações sociais, no campo
profissional e na escolha do parceiro. Esta
resposta expressaria a anulação do corpo,
inclusive retardando o processo e
desenvolvimento da sua sexualidade, em função
da diminuição dos hormônios sexuais que ocorre
com a desnutrição.
Observamos a prevalência da anorexia na
adolescência e isto nos leva a articulações da sua
gênese com o período do desenvolvimento e
formação da identidade social. A puberdade é um
período de mudanças físicas importantes e os
jovens terão que readaptar sua imagem corporal,
juntamente com sua imagem global e seu papel
social, o que não ocorre imune a múltiplos
conflitos. Ao se defrontar com estes conflitos, a
decisão de não comer pode ser a única forma de o
adolescente demonstrar alguma autonomia para
decidir sobre aspectos da sua vida e do seu corpo.
A alimentação é algo que ele pode controlar.
Além disso, como o estudo desenvolvido por
Behar, Barrera & Michelotti (2001) identificaram
que neste período as mulheres jovens são mais
suscetíveis às pressões exercidas pelas
expectativas sociais relacionadas aos papéis
sociais femininos. A esse respeito Blowers,
Loxton, Grady-Flesser, Occhipinti & Dawe
(2003) constataram que as mulheres jovens
percebem como maior a pressão para serem
magras exercida pelos meios de comunicação, os
quais possuem forte associação com a pressão da
família e do grupo de amigas. Ou seja, a pressão
difundida pelos meios de comunicação torna-se
mais efetiva quando associada a outras fontes de
pressão do cotidiano.
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Um fato interessante é que dentro do quadro de
anorexia existem pacientes que negam estarem
preocupados com seu peso e aparência corporal,
alguns afirmam que têm problemas familiares, que
sentem falta de apetite, ou que não sabem explicar
seus comportamentos. Sob o aporte de investigação
da comunicação humana e sistemas humanos,
entende-se a anorexia e a bulimia como uma
história de mensagens desencontradas.
Relacionam-se às dificuldades na transposição das
etapas entre o início da adolescência e a idade
adulta, vivenciadas num contexto familiar rígido,
que dificulta mudanças de papéis. A anorexia
representaria então um protesto. Seguindo este
referencial, Paleo (1994) explica:
Nestas famílias, se observa, em termos gerais que
há um desajuste entre a filha que deseja tornar-se
independente dos pais e eles que não conseguem
entender e aceitar. Ela parece reclamar através de
sua conduta o direito de libertar-se, disputando
através do ato de alimentar-se, o poder com os
pais. Os pais, por sua vez, não conseguem
entender e apenas vêem que ela não come, vomita
e se desnutre. Percebemos então, problemas no
sistema de comunicação intrafamiliar, pois, o que
uma parte emite não é recebido pela outra e vice-
versa. O ato terapêutico consiste em resgatar e
esclarecer o novo critério de crenças que surge no
sistema familiar. (p. 16).
É importante assinalar que a anorexia pode ocorrer
inclusive em bebês, o que complica
consideravelmente o seu quadro de significações.
Lemes, Morais & Vítolo (1997) citam uma pesquisa
que identificou formas de anorexia que ocorrem no
bebê. Os autores se referem à anorexia na infância
como um acontecimento cotidiano na prática
médica, sendo inclusive, um dos primeiros
problemas a ser reconhecido pelo pediatra como de
origem psíquica. Eles distinguem dois tipos de
anorexia no segundo semestre de vida da criança:
anorexia simples, que surge como uma reação ao
desmame, a uma modificação alimentar ou a um
incidente patológico benigno grave, que provoca
uma anorexia passageira; e a anorexia complexa,
que se caracteriza pela intensidade do sintoma e por
sua resistência aos métodos habituais de tratamento.
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Somenzi (1996) relata um caso de transtorno
alimentar na infância sugerindo sua relação com
abuso sexual. Há argumentos correlacionando o
abuso sexual com posterior desgosto com a
feminilidade e sexualidade, o que pode afetar a
percepção da imagem corporal e predispor ao
desenvolvimento e manutenção dos transtornos
alimentares.
Castillo (1990) reitera que as alterações do
desenvolvimento nas primeiras etapas de vida e a
falta de interações apropriadas entre a criança e
seus pais ou cuidadores, são importantes aspectos
para a gênese de muitos transtornos do apetite e
da conduta alimentar.
Um outro aspecto que poderia estar na gênese
social tanto da anorexia quanto da bulimia, é a
associação entre sobrepeso e doença. Além de
associar o sobrepeso à culpa, por ter se submetido
à tentação da gula, a vinculação do status de
saudável a um corpo magro e esbelto acaba, por
conseguinte, gerando naqueles que possuem
aumento de peso o estigma de potenciais doentes,
sofredores, necessitados de tratamento e
candidatos à morte prematura. Então, segundo
esta concepção, aquele que é gordo tem que sofrer
porque optou pelo prazer alimentar e ser
demasiadamente indulgente com o seu apetite,
comendo além do necessário. E nada melhor para
aplacar a culpa e procurar eliminar o estigma do
que dietas bastante restritivas, purgações e
exercícios exaustivos.
Os tratamentos enfatizam sobremaneira a
reeducação alimentar do adulto, mas, dada a
complexidade que se configura, as mudanças não
podem depender exclusivamente dos sujeitos
afetados pelo problema, pois as escolhas
alimentares não estão inteiramente sob o seu
domínio consciente.
Sabemos que a formação destes hábitos está
intrinsecamente ligada à cultura e aos
condicionamentos alimentares construídos desde a
infância, no âmbito familiar e no meio social,
onde sofrem interferência direta e indireta dos
meios de comunicação, que constroem
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necessidades específicas que beneficiam os
mecanismos de mercado e de consumo, em última
instância.
Juntamente com a propagação da cultura do doce,
do chocolate, do sanduíche, do salgadinho, do fast
food enfim, constatam-se índices cada vez mais
altos de obesidade infanto-juvenil. O fato tem
chamado a atenção de pediatras e endocrinologistas,
que alertam para os efeitos nocivos do consumo
exagerado de carboidratos e gorduras e estimulam
campanhas de saúde pública para o seu controle.
Diante destas necessidades alimentares de segunda
ordem, quase que impostas pelo modo de vida e
pelos meios de comunicação, já bem assentadas no
adulto, identificamos o dilema do bulímico que cede
momentaneamente a um grande impulso e
voracidade pela comida, para logo em seguida,
sentir-se culpado, com medo da ruína, do insucesso,
da rejeição, da discriminação social e da doença. Os
sentimentos negativos associados à percepção
subjetiva da obesidade levam o bulímico à produção
de vômitos e à purgação para se redimir da sua
fragilidade e falta de autocontrole diante dos
alimentos, com conseqüências inevitáveis para a sua
saúde e conforto.
Considerações Finais
Como observamos, o quadro em que se inserem os
transtornos focalizados articula uma multiplicidade
de fatores, indicando que é impossível dissociá-los
do contexto histórico e cultural, centrando a atenção
apenas no sujeito e na sua fisiologia. Os transtornos
se articulam com a conjuntura de escassez e
abundância alimentar; com a difusão de um ideal de
beleza e de corpo saudável, inatingíveis pela
maioria das pessoas; com estímulos sociais ao
consumo alimentar; com disfunções hormonais e de
neurotransmissores; com a percepção distorcida do
peso e da configuração corporal; com a construção
da identidade social de gênero; com mudanças na
percepção do próprio corpo e da auto-estima em
decorrência de abuso sexual; com hábitos
alimentares culturalmente construídos e profundo das inter-relações entre alterações
compartilhados; entre outros. É importante
considerar que embora o quadro aqui esboçado seja
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complexo, reflete apenas parcialmente os fatores
considerados mais importantes na literatura da
área.
Para um melhor entendimento das conexões entre
fatores psicossociais e os transtornos alimentares
mais comuns na nossa cultura, a bulimia e a
anorexia, é fundamental a rejeição de modelos
reducionistas, que geralmente focalizam o
problema no próprio sujeito e o medicalizam, e a
adoção de uma perspectiva que contemple o
problema na sua complexidade bio-psico-social. É
urgente ampliar as investigações, de modo a
observar a sua ocorrência nas diferentes culturas,
bem como analisar as variações das apresentações
clínicas em conexão com as implicações de ordem
social.
Os especialistas relatam que o tratamento da
anorexia pode ser frustrante para a equipe de
saúde, para os familiares e para o próprio sujeito,
pois a recuperação é, em geral, prolongada e
difícil. Tem sido preconizado o uso de
antidepressivos e terapia cognitiva/
comportamental e observam-se, na anorexia,
recidivas em torno de 25%. Em relação à bulimia
chega-se a uma remissão total dos sintomas em
50% dos casos, após períodos de 6 meses a 5
anos.
Entretanto, as evidências sobre a eficácia do
tratamento são limitadas. Muitas mulheres com
anorexia e também bulimia não são tratadas e uma
parcela das que iniciam o tratamento abandonam
os estudos de acompanhamento de longo prazo,
principalmente as que têm recaídas. Sem dúvida,
identificar em cada caso os fatores relacionados
ao problema e proporcionar atendimento
multiprofissional, pode representar um avanço no
tratamento destas pacientes.
Considerando que os transtornos alimentares
representam um amplo campo de investigação,
onde a variedade dos fatores envolvida na sua
gênese abre portas para o entendimento mais
biológicas e os diversos condicionantes de ordem
psicológica, cultural e social, as abordagens
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psicossociais são, atualmente, as estratégias mais
recomendadas. A probabilidade de sucesso é maior,
pois englobam desde a reeducação alimentar através
das orientações nutricionais, o acompanhamento
médico-clínico e especializado cuidadoso, o uso
criterioso de psicofármacos e as terapias de apoio
psicológico e familiar.
Considerando a radicalidade com que a bulimia e a
anorexia se manifestam nas mulheres,
principalmente nas jovens, Behar, Barrera &
Michelotti (2001) adotam a perspectiva de
terapeutas feministas e propõem uma terapia que
consideram diferenciada:
que dê destaque às influências sócio-culturais que
compõem os transtornos alimentares e que
reconheça a transcendência da auto-estima, o
autocontrole e a força destas pacientes. As
mulheres devem aprender a valorizar seu corpo e
sentir-se confortáveis com eles, percebê-los como
fonte de prazer ao invés de objetos de sofrimento e
aflição, e que o fato de serem magras não
significa automaticamente obter uma
autoconfiança maior, ser bonita ou sexualmente
atraente (p. 1009).
Como objetos de estudo, a anorexia e a bulimia
possibilitam e exigem que nos adentremos nos
intrincados mecanismos que envolvem a mulher
nas suas relações com padrões e pressões sociais
relacionados à beleza, à sexualidade, à imagem
corporal, aos estímulos ao consumo, à aquisição
de autonomia e liberdade, e ao desempenho de
papéis sociais que lhe permitem atrair admiração e
obter sucesso, aspectos relacionados à construção
da cidadania das mulheres. Os conteúdos
simbólicos associados à anorexia e à bulimia são
algumas das respostas possíveis para as perguntas
muito bem formuladas na canção Comida, de
autoria de Arnaldo Antunes, Marcelo Fromer e
Sérgio Britto: “Você tem sede de quê? Você tem
fome de quê?”.

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Recebido em: 2/10/2003

Aceito em: 19/03/2004

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