REVISÕES & ENSAIOS
SEMIOLOGIA DO CRESCIMENTO DEFICIENTE: ROTEIRO DIAGNÓSTICO
A Pediatria tem sido definida como a
parte da Medicina que estuda o ser humano
em crescimento e desenvolvimento, desde o
nascimento até a adolescência inclusive. A
ciência que estuda o crescimento (auxologia)
é, pois, integrante da própria doutrina pediá-
trica e a vigilância do crescimento e desen-
volvimento da criança a mais importante ação
do pediatra.
Do ponto de vista social, a estatura dos
indivíduos de uma comunidade é um bom in-
dicador do estado de saúde de toda a popu-
lação, índice melhor, segundo Tanner, do que
o produto bruto nacional. Estatura é status,
o cartão de visita biológico do indivíduo. A
vantagem em ser alto é notada desde o nas-
cimento (recém-nascidos grandes têm me-
nor índice de morbidade e mortalidade do que
recém-nascidos pequenos), até a adultícia,
pois se verificou coeficiente de correlação
significante entre estatura e níveis de desem-
penho.
A baixa estatura pode ser considerada,
pois, um desastre biológico na vida do indi-
víduo, justificando uma das mais freqüentes
queixas dos pais ao pediatra: "meu filho não
cresce". Muitas vezes, o desconhecimento
dos pais sobre a ampla variação normal do
crescimento e a tendência incontrolável de
Instituto da Criança "Prof. Pedro de Alcantara" do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,
Unidade de Endocrinologia e Distúrbios do Crescimento.
1 Professor Titular de Pediatria
Aceito para publicação em 12 de julho de 1982.
EDUARDO MARCONDES
comparar crianças sem considerar os fatores
constitucionais, étnicos e sociais, fazem que
uma criança seja considerada de baixa esta-
tura pelos pais, quando na verdade, não o é.
Nesses casos, cabe ao pediatra a tarefa de
convencer os pais de que estão errados, evi-
tando, assim, erros alimentares (alimento da-
do à força a fim de favorecer o crescimento),
educacionais (sempre existe a possibilidade
da criança reagir desfavoravelmente à preo-
cupação dos pais o que pode gerar vários
distúrbios) e terapêuticos (uso abusivo de
medicamentos, com ênfase em hormônios).
Vê-se, portanto, que a baixa estatutra,
verdadeira ou falsa, é sempre um problema
importante. Deve o pediatra preparar-se para
o manejo adequado do problema, com ênfase
nos aspectos semiológicos e terapêuticos. O
objetivo dessa revisão é oferecer ao leitor um
roteiro semiológico para o estudo de crian-
ças portadoras de crescimento deficiente, o
que envolve as seguintes etapas:
Etapa l — reconhecimento da
presença de distúrbio do
crescimento
Etapa II — observação clínica
(anamnese e exame físico)
Etapa III — auxograma
Etapa IV — exames subsidiários
Não se pretende nesta revisão descrever
os quadros clínicos das doenças que evoluem
com baixa estatura: tal propósito transforma-
ria este artigo num livro de Pediatria, tendo
em vista o elevado número de entidades en-
volvidas no crescimento deficiente de uma
criança. De qualquer modo, há textos que
descrevem suscintamente as principais cau-
sas de baixa estatura 2 ' 3 ' 4 6 1 3 . Em resumo,
esta revisão tem como objetivo principal
mostrar um caminho na abordagem do pa-
ciente de baixa estatura, atualizando publi-
cações anteriores 6 e 7.
Nunca será demais lembrar que a vigi-
lância do crescimento estatura! (propósito
desta revisão) é uma parte apenas da Pedia-
tria Preventiva: não basta que a criança se
transforme em um adulto de estatura normal,
é necessário que esse adulto seja também
feliz e útil à sociedade.
Etapa l
A etapa l diz respeito ao reconhecimento
da presença de distúrbio do crescimento e
envolve aspectos conceituais. O que vem a
ser a baixa estatura?
O Instituto da Criança "Prof. Pedro de
Alcântara" do Hospital das Clínicas da Fa-
culdade de Medicina da Universidade de São
Paulo adota um critério bio estatístico na
conceituação do crescimento normal e de
seus distúrbios: conhecendo-se a estatura
normal para uma determinada idade e um
determinado sexo, pode-se estabelecer um
critério conceituai. O referencial de norma-
lidade é o conhecido estudo antropométrico
realizado em Santo André, Estado de São
Paulo.
A metodologia e os resultados finais re-
ferentes a estatura e peso já foram publi-
cados 8 6 1 2 . Por outro lado, as normas atual-
mente vigentes no Instituto da Criança para
a caracterização do crescimento físico e para
o diagnóstico e classificação dos distúrbios
do crescimento também já foram publicadas
por "Pediatria" (S. Paulo) 9 : nesta publicação,
o leitor encontrará as tabelas para estatura
e peso, para recém-nascidos e de 3 a 239
meses de idade, para crianças de sexo mas-
culino e de sexo feminino, nos percentis 2,5;
5,0; 10,0; 15,0; 20,0; 25,0; 35,0; 50,0; 65,0;
75,0; 80,0; 85,0; 90,0; 95,0 e 97,5.
Vale lembrar, contudo, os conceitos es-
senciais sobre o crescimento normal e seus
distúrbios com deficiência.
DIAGNÓSTICO
ESTATURA NORMAL = estatura localizada
entre os percentis 2,5 e 97,5
BAIXA ESTATURA = estatura inferior ao
percentil 2,5
SITUAÇÃO DE VIGILÂNCIA = estatura
localizada entre os percentis 2,5 e 10
CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO RELAÇÃO
PESO/ESTATURA
(IE = idade estatura e IP = idade peso)
BAIXA ESTATURA PROPORCIONADA = IE
e IP próximas
BAIXA ESTATURA
DESPROPORCIONADA =
IE superior a IP
IE inferior a IP
BAIXA ESTATURA DISTORCIDA =
inadequacidade de considerar a relação
altura/peso em virtude da presença de
graves deformidades
CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO PROPORÇÕES
CORPÓREAS SEGMENTARES
(SS = segmento superior e SI = segmento
inferior)
RELAÇÃO SS/SI NORMAL (patologia do
esqueleto possivelmente ausente)
RELAÇÃO SS/SI ANORMAL (patologia do
esqueleto possivelmente presente):
— relação SS/SI diminuída =
encurtamento da coluna
— relação SS/SI aumentada =
encurtamento dos membros inferiores
(micromelia):
— micromelia rizomélica
— micromelia mesomélica
— micromelia acromélica
CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO A(S) CAUSA(S)
ETIOLÓGICA(S) PRÊSENTE(S)
01 — de causa familiar
02 — doenças genéticas (gêmeas ou
cromossômicas)
03 — doenças neuroendócrinas
 04 — doenças do esqueleto
05 — doenças da nutrição
06 — doenças sistêmicas
07 — baixa estatura ao nascer (também
referido como baixo peso ao
nascer)
08 — carência psicossocial
09 — outras causas
10 — a esclarecer
00 — não esclarecido
A partir das tabelas, foram obtidas as
curvas de crescimento, instrumento indispen-
sável para o diagnóstico da estatura da crian-
ça e acompanhamento evolutivo de seus dis-
túrbios eventuais. As figs. 1 e 2 constituem
os impressos utilizados atualmente pelo Ins-
tituto da Criança.
Como resultado da etapa l, a criança que
se apresenta ao consultório do pediatra por
ser portadora de crescimento físico insufi-
ciente (por enquanto na opinião dos pais),
poderá ser enquadrada em uma das seguintes
alternativas:
1 — a criança tem estatura normal
2 — a criança tem estatura normal, po-
rém se encontra em situação de
vigilância
3 — a criança é portadora de baixa
estatura
A alternativa 1 ocorre com grande fre-
qüência no consultório do pediatra: a família
acha que o filho é baixo, mas ele não o é!
Tudo se deve ao despreparo dos pais na ava-
liação da estatura de seu filho e cabe ao
pediatra esclarecê-los, tarefa nem sempre
fácil, tal a ansiedade dos mesmos. Nesses
casos, o problema clínico da criança encerra-
se ao nível da etapa l, sobretudo se a análise
de duas ou três medidas da estatura revela
velocidade normal do crescimento (perma-
nência no mesmo canal, constate-se no grá-
fico).
Se estão presentes as alternativas 2
(vigilância) ou 3 (baixa estatura), dá-se pros-
seguimento ao estudo do caso, passando-se
então para a etapa II.
Etapa II
A etapa II é a feitura da observação clí-
nica da criança com crescimento deficiente.
Basicamente, não difere da cuidadosa obser-
vação clínica que integra todo e qualquer
atendimento pediátrico de bom nível: justifi-
ca-se, contudo, atenção especial para alguns
aspectos,
As famílias nas quais há uma criança
que implacavelmente se transformará em um
adulto de baixa estatura, necessitam de es-
pecial compreensão e apoio por parte do
pediatra desde o primeiro momento, vale di-
zer, desde a feitura da observação clínica
da criança que é, na verdade, o primeiro
momento formal da relação pediatra/família.
Cuidado, pois!.
ANAMNESE
"A história do paciente revela mais do
que os níveis do hormônio do crescimento" *.
Os seguintes aspectos são relevantes.
Crescimento em si mesmo — Claro está
que deficiência do crescimento físico é a
queixa dos pais. Interrogar sobre a idade da
criança por ocasião da detecção do problema,
se desde o nascimento ou se a partir dessa
ou daquela idade. Se há medidas da estatura
anteriores, tanto melhor: o gráfico do cresci-
mento mostrará o início da desaceleração do
crescimento e a intensidade do mesmo: caso
contrário, apelar para comparação com outras
crianças. Foi observado alterações das pro-
porções corpóreas? Em que pese a baixa
estatura atual, o ganho mensal em centíme-
tros velocidade é satisfatório?
Situações ilustrativas:
— baixa estatura ao nascer (grupo 07) —
de termo: desnutrição fetal (mau
prognóstico)
pré-termo: prematuridade (bom prog-
nóstico, possível normalização da es-
tura em 12 meses)
— baixa estatura com boa velocidade de
crescimento todo o tempo (perma-
nência no mesmo canal): crescimen-
to deficiente de causa familiar, grupo
01 (bom prognóstico, possível esta-
tura final satisfatória através do es-
tirão da puberdade)
— crescimento deficiente após 18 a 24
meses com desaceleração progress!
vá: hipopituitarismo (grupo 03)
 Desenvolvimento neuropsicomotor — O
crescimento deficiente pode ou não evoluir
com atraso do desenvolvimento neuropsico-
motor, com ênfase na deficiência mental:
por isso, o conhecimento do desenvolvimen-
to da criança é de importância na elucidação
da etiología da doença presente, Eventual-
mente serão solicitados testes para aferição
da inteligência da criança: se isso não for
possível, o pediatra utilizará as informações
contidas nos quadros 1 e 2. Comparação com
outras crianças da família (irmãos, primos) é
útil e a análise do desempenho escolar é
fundamental.

Situações ilustrativas:

— deficiência mental moderada: desnu-

trição (grupo 05), carência psicosso-
cial (grupo 08)
— deficiência mental grave: hipotireoi-
dismo (grupo 03), algumas mucopo-
lissacaridoses, como, por exemplo,
gargulismo (grupo 04),
 História alimentar — Não há crescimento
normal sem a ingestão de dieta normal, com
ênfase no aporte protéico-calórico, de vita-
mina D e de ferro. Um cuidadoso inquérito
alimentar, atual e pregresso, é fundamental
na anamnese de crianças com crescimento
deficiente: note-se que, no Brasil, uma das
causa mais freqüente de baixa estatura na
população infantil é a distrofia protéico-caló-
rica (ou desnutrição) associada à carência
psicossocial. É especialmente importante a
investigação da alimentação no primeiro ano
de vida, pois carências importante nessa épo-
ca da vida, ainda que superadas, podem dei-
xar como seqüela o atraso no crescimento
estatural. Qual a alimentação no período neo-
natal? O aleitamento materno foi suficiente?
O eventual complemento foi adequado? As
refeições de sal foram bem aceitas? A vita-
mina D foi ministrada?
Além das características da dieta, urge
investigar a ocorrência de manifestações re-
lativas ao aparelho digestivo que poderiam
comprometer a incorporação de nutrientes,
ainda que a dieta fosse normal. Assim, ano-
rexia, vômitos, diarréia e obstipação intestinal
devem ser cuidadosamente investigados
(início, término, intensidade).
Dinâmica das relações intrafamiliares e
estímulação ambiental — Se a alimentação
é o combustível do corpo, a estimulação é
do espírito e ambos são indispensáveis para
o crescimento normal. Está plenamente acei-
to que crianças submetidas a agravos emo-
cionais e/ou marginalizadas do ponto de vista
biopsicossocial têm crescimento físico defi-
ciente, além do reconhecido prejuízo do de-
senvolvimento emocional. A criança rejeitada,
não amada, superprotegida, abandonadar,cas-
tigada e muitas outras situações, ostensivas
ou veladas, cresce deficientemente e cabe
ao pediatra detectar todas essas condições,
não só através de inquérito pertinente mas
também — e sobretudo — observando o rela-
cionamento dos pais com a criança durante
o próprio atendimento. O mau relacionamento
entre mãe e pai ou entre irmãos deve ser
pesquisado. Baixa estimulação ambiental é
condição observada em relação a crianças
institucionalizadas com ênfase nas creches
sendo importante lembrar, que é crescente o
número de crianças de baixa idade, que per-
manecem de quatro a oito horas diárias em
creches, eventualmente sem nenhuma esti-
mulação. A marginalização social própria de
crianças faveladas e abandonadas não pode
ser esquecida e certamente é fator muito
importante no atendimento prestado por hos-
pitais públicos à clientela indigente ou simile.
Período neonatal em especial — Estatura
ao nascer já foi comentado anteriormente e
obviamente o peso também é importante.
Anoxia neonatal pode ser causa de cresci-
mento deficiente e por isso é indispensável
pesquisar o tipo de parto, se chorou ao nas-
cer ou se foram necessárias manobras de
reanimação, dificuldades respiratórias peri-
natais, duração e intensidade da ictericia
própria do recém-nascido e — como já refe-
rido — alimentação no período. Lembre-se
que a desnutrição fetal é causa importante de
crescimento deficiente e de mau prognóstico.
Passado mórbido — Todas as doenças
pregressas relevantes devem ser anotadas e
assinaladas no gráfico de crescimento o que
possibilitará uma eventual correlação entre
as mesmas e o prejuízo do crescimento.
Neste item enquadra-se proeminentemente o
grupo 06 (nanismo visceral) com ênfase nas
doenças do aparelho respiratório (sobretudo
asma brônquica rebelde), do aparelho renal
(nanismo renal) e do aparelho digestivo com
defeito da digestão e/ou absorção (nanismo
celíaco). Intercurrências significativas no
primeiro ano de vida podem determinar a
perda do "impulso para crescer": gastrente-
rites repetidas, por exemplo. Infecções crô-
nicas (infecção de vias urinarias, tuberculose,
esquistossomose) eventualmente evoluem
apresentando como dado clínico único (ou
principal) a deficiência de crescimento.
Antecedentes familiares — Em adição ao
interesse pela ocorrência de doenças de ca-
ráter familiar, importante em qualquer tipo
de atendimento, a anamnese da criança com
crescimento deficiente deve incluir dados
sobre a estatura de familiares: sugere-se, se
possível, a obtenção concreta da estatura dos
pais, irmãos e avós e indagação a respeito
de tios e primos. Tais dados permitem avaliar,
ainda que grosseiramente, o papel da herança
para o crescimento da criança em estudo
(Quadro 3). Importante, também, a consangüi-
nidade entre os pais.

Medicamentos utilizados — Tendo em
vista que certos tratamentos prescritos para
estimular o crescimento da criança podem
determinar baixa estatura final por causa de
aceleração da idade óssea, bem como a ação
deletéria sobre o crescimento da cortisona
e seus derivados, mister se faz um levanta-
mento de todos os medicamentos potencial-
mente lesivos para o crescimento recebidos
pela criança em estudo.
Idade da menarca — Se for o caso.
EXAME FÍSICO
O exame físico há de ser completo, no
geral e no especial. O reconhecimento de si-
nais indicativos da presença de tais ou quais
doenças integrantes do grupo 06 (nanismo
visceral, decorrência principalmente de doen-
ças dos aparelhos cardiorrespiratório, diges-
tivo, renal e hematopoiético), não serão ana-
lisados nesta revisão que se restringe aos
aspectos mais específicos do crescimento
físico.
Inspeção geral da criança — Interesse
especial para as alterações da forma do cor-
po como um todo e para o exame da fisio-
nomia da criança. Muitas doenças comprome-
tedoras do crescimento são diagnosticadas
pela inspeção da criança e não cabe, nas di-
mensões deste capítulo, a descrição de cada
uma delas.
Situações ilustrativas:
— Síndroma de Down
— Hipotireoidismo
— Acondroplasia
— Síndroma de Hurler
(gargulismo, MPS-I)
— Progéria
Antropometría — Peso, estatura, enver-
gadura, perímetros cefálico e torácico, seg-
mento inferior (distância púbis-chão) e seg-
mento superior (estatura-segmento inferior)
são as medidas antropométricas indispen-
sáveis,
A morfología geral e a relação peso/es-
tatura permitem detectar algumas situações,
como por exemplo:
— baixa estatura familiar (grupo 01) e
hipopituitarismo (grupo 03) = baixa
estatura proporcionada.
— desnutrição (grupo 05) = baixa esta-
tura desproporcionada com idade pe-
so inferior à idade altura.
— hipotireoidismo (grupo 03) = baixa
estatura desproporcionada com idade
peso superior à idade altura.
— raquitismo (grupo 05) e osteogênese
imperfeita (grupo 04) = baixa estru-
tura distorcida, impraticável o relacio-
mentó entre estatura e peso,
A relação segmento superior/segmento
inferior (SS/SI) é muito importante: seu va-
lor ao nascimento é 1,7 com progressiva
diminuição até atingir o valor 1,0 em torno
dos sete ou oito anos de idade para não mais
se modificar. A relação SS/SI permite detec-
tar algumas situações, como por exemplo:
— Hipopituitarismo (grupo 03) = relação
SS/SI normal em relação à idade cro-
nológica.
— Hipotireoidismo (grupo 03) = relação
SS/SI diminuída em relação à idade
cronológica.
— Doença de Morquio (grupo 04) =
relação SS/SI diminuída em relação
à idade cronológica.
— A condroplasia (grupo 04) = relação
SS/SI aumentada em relação à idade
cronológica (micromelia rizomélica).
 Avaliação do estado nutricional — Refe-
re-se em especial ao grupo 05. Caracterizar
o estado nutricional da criança, confirmando
a presença de eutrofia ou distrofia: nesse
caso, procurar sinais indicativos das três
mais freqüentes distrofias por carência que
podem comprometer o crescimento, desnu-
trição, raquitismo e anemia. Estabelecer diag-
nósticos de acordo com os critérios roti-
neiros, cuja análise mais detalhada escapa
aos objetivos desta revisão.
Avaliação do desenvolvimento pubertário
— No sexo masculino, engloba o exame de
genitais, pêlos pubianos, pêlos axilares, pê-
los faciais, volume testicular e timbre da voz.
No sexo feminino, mamas, pêlos pubianos e
pêlos axilares. O exame dos genitais em
especial é indispensável para a avaliação da
idade genital que, por sua vez, tem um signi-
ficado clínico muito importante, simile ao da
idade óssea. Sabe-se que quanto mais tarde
o aparecimento da puberdade, maiores as
oportunidades de uma estatura final normal:
assim, idade genital atrasada melhora o
prognóstico de crianças portadoras de cresci-
mento deficiente porém capazes de usufruir
o estirão da puberdade (nada adianta o atraso
da idade genital em crianças acondroplá-
sicas).
Exame do esqueleto — Evidentemente a
nível de exame clínico (estudo radiológico
integra a etapa IV). É importante o reconheci-
mento de alterações das proporções cor-
póreas gerais (cabeça, tronco e membros),
de curvaturas anômalas da coluna, dos sinais
de raquitismo (fontanelas amplas, bossa fron-
tal, rosário raquítico, alargamento epifisário,
curvaturas diafisárias), da presença de exos-
toses (pela palpação dos membros), das dis-
morfias de crânio e tórax e das curvaturas
decorrentes de fraturas.
Outros dados — O exame da denticão
pode ser útil na caracterização global do
atraso do crescimento. Idade dentária atra-
sada é comum no raquitismo e no hipotireoi-
dismo: anomalias dos dentes é observada na
Doença de Ellis-Van Creveld, na osteogênese
imperfeita. Opacificação da córnea é encon-
trada com muita freqüência no gargulismo.
Várias doenças cromossômicas evoluem com
alterações da implantação e morfologia dos
pavilhões auriculares, micrognatia, palato em
ogiva (estreito e alto), bem como, alterações
das pregas palmares. Pressão arterial elevada
pode ser o único dado clínico presente em
crianças com nanismo renal, além da baixa
estatura.
Recordemos as alternativas dois e três
em função da etapa l, respectivamente crian-
ça em situação de vigilância e criança porta-
dora de baixa estatutra. No caso da criança
estar em vigilância, poderão ocorrer as se-
guintes subalternativas ao final da etapa li:
— criança em vigilância com:
velocidade de crescimento normal
anamnese e exame físico normais
conduta — observação
— criança em vigilância com:
velocidade de crescimento em
desaceleração e/ou
anamnese e exame físico anormais
conduta — iniciar etapa III
Se a alternativa ao final da etapa I é a
presença de baixa estatura, a conduta é ini-
ciar a etapa III independente das conclusões
da etapa II.
Etapa III
É o auxograma, método gráfico de ex-
pressar os diferentes aspectos do crescimen-
to e que na opinião do autor é um excelente
meio de triar os casos. O método proposto
consiste num sistema biotipológico aberto
que se fundamenta no princípio das variações
individuais em torno de medidas médias
estabelecidas para cada idade e cada sexo.
Trata-se de um sistema de coordenadas car-
tesianas em cuja abscissa se encontram os
meses ou anos de idade e na ordenada a
idade cronológica (1C), idade altura (IA), ida-
de peso (IP), idade óssea (10), idade mental
(IM) e idade genital (IG). Verifica-se, assim,
que todas as unidades habituais dos parâme-
tros do crescimento (kg, cm, número de
dentes, relações corpóreas, desenvolvimento
sexual) são substituídas por uma única refe-
rência: o tempo.
Quanto à obtenção dos dados, IA, IP e
IG são decorrência do exame físico da crian-
ça. A 10 só pode ser obtida, é claro, pela
radiografia de mãos e punhos. Quanto à IM,
se possível, deverá ser obtida através da
aplicação de testes psicométricos, ou então
pelo próprio pediatra, de modo superficial
porém válido, pela observação da conduta da
criança, pelas informações da mãe e — se
for o caso — pela escolaridade. O pediatra
valer-se-á das informações contidas nos qua-
dros 1 e 2.
Dada a importancia da IO e da IM no dig-
nóstico diferencial dos diferentes tipos de
nanismo, convém apresentar alguns aspectos
importantes referentes às mesmas. Em re-
lação à idade óssea, recomenda-se ao leitor
o estudo de recente revisão do autor à
respeito 10.
IDADE ÓSSEA (IO)
IO é o índice de desenvolvimento esque-
lético. Está relacionada com o crescimento
físico (peso e altura) maturidade sexual,
dentição, desenvolvimento mental etc. De-
pende do sexo, raça, fatores nutricionais e
hormonais, bem como do órgão efetor, o
próprio osso.
A velocidade de ossificação é um traço
hereditário: estudos de gêmeos, irmãos co-
muns e primos e de duas gerações, valorizam
a influência genética. Afirma-se que a veloci-
dade de maturação é herdada autossomica-
mente e que há uma relação básica genetica-
mente controlada entre a maturação física e
a esquelética, relação que pode, entretanto,
ser mascarada e modificada pelos fatores
ambientais. O método é digno de confiança
para comparar a IO evolutiva, mas de valor
duvidoso na avaliação de uma única radio-
grafia.
O fato da IO ser determinada por compa-
ração com padrões preestabelecídos, e de
serem esses geralmente os apresentados por
Greulich & Pyle 5, faz que seja de validade du-
vidosa a aplicação dos resultados em crian-
ças não americanas. Sendo, no momento, im-
possível a confecção de um Atlas a partir de
casuística brasileira, a alternativa seria a de-
terminação dos desvios da IO de crianças nor-
mais brasileiras em relação ao Atlas de
Greulich e Pyle e obtenção de fatores de cor-
reção. Os seguintes dados podem ser consi-
derados na prática diária n:
— quanto ao desvio em relação ao Atlas
de Greulich & Pyle —
zero meses: lactentes de ambos os
sexos, pré-escolares e escolares de
sexo feminino
menos seis meses: pré-escolares e
escolares de sexo masculino
quanto ao desvio-padrão da média —
seis meses: lactentes de ambos
os sexos
doze meses: pré-escolares e
escolares de ambos os sexos
IDADE MENTAL (IM) — Vide quadros 1 e 2
Para a realização de uma auxograma afe-
re-se a idade mental da criança em estudo
geralmente através dos testes de Gesell e de
Terman-Merrill, embora muitos outros testes
pudessem ser igualmente empregados.
Falar-se de psicometria, ou seja, de "me-
didas" psicológicas é hábito comum mas não
totalmente correto, pois se as medidas físi-
cas têm unidades próprias (centímetros, gra-
mas, segundos), não existem tais unidades
psíquicas: usa-se, então, o padrão de tempo
(idade) para base de comparação psicológica,
tomando a posição de determinada criança
em relação a grande grupo de crianças da
mesma idade submetidas às mesmas provas.
Sabe-se também que a realização da criança
não é invariável; muitos fatores podem inter-
ferir na execução dos testes: doença, can-
saço, ansiedade, medo, mau aprendizado es-
colar pouca simpatia entre examinado e
examinador, negativismo voluntário por parte
da criança etc.
Nas crianças pertencentes à faixa etária
de 1 a 42 meses (três anos e meio) aplica-se
o teste de Gesell, que estuda as realizações
da criança em quatro setores: motor, adapta-
tivo, linguagem e pessoal-social.
Para as crianças acima de três anos cos-
tuma-se aplicar o teste de Terman-Merrill,
que é baseado no de Binet-Simon, e estuda
ampla faixa de idade: desde os dois anos até
o adulto superior. O teste de Terman-Merrill
contém grande número de provas verbais e
dependentes de escolaridade, o que poderá
ocasionar um relativo falseamento da IM no
estudo de crianças de meio sócio-econômico
inferior ou com problemas específicos de lin-
guagem. O examinador deverá avaliar na prá-
tica, contando com sua experiência profissio-
nal, se para um determinado caso será ne-
cessário outro teste.
Relações recíprocas entre os elementos
do auxograma (Fig, 3)
Figura 3 — Alguns auxogramas (não se cogitou da IG tendo em vista a idade
dos pacientes). A — Em a: auxograma hipotético de uma criança normal
ideal, porém, Irreal, isto é, altura, peso, maturidade óssea e idade mental
rigorosamente ao nível de 1C. Na realidade, a normalidade é uma linha quebra-
da, com pequenos desvios em relação à 1C, tal como representado em b.
B — Auxograma de um paciente do sexo feminino com nanismo primário
(Reg. 419.550). Em a: configuração típica. Em b: IP > IA provavelmente
porque a paciente estava iniciando a puberdade.
C — Auxograma de um paciente do sexo masculino com nanismo pituitario
(Reg. 807.277). Notar IA = IP praticamente, 10 < 1C (abaixo do valor cor-
respondente a — 1,96 s da média esperada para 1C, conforme a tabela à
pág. 64) e IM próxima de 1C.
O — Auxograma de um paciente de sexo feminino com nanismo hipotireoi-
diano (Reg. 745.355). Notar IP > IA, 10 < 1C (abaixo do valor correspondente
a — 1,96 s da média esperada para 1C conforme tabela à pág. 65) e IM muito
atrasada que é um dos dados mais conspicuos do hipotireoidismo.
E — Auxograma de um paciente do sexo masculino com nanismo carencial
por má nutrição proteica (Reg. 818.727). Em a: à admissão, notar IP < IA;
neste caso, IO está ligeiramente acima de IA e não entre IA e IP como
era esperado. Em b: após cura clínica, notar prre/u/zo do crescimento e
desenvolvimento residuais.
F — Auxograma de um paciente de sexo feminino portadora de acondroplasia
(Reg. 852.875). IP < IA o que indica obesidade, fato comum nesta condição
quando o paciente pertence a famílias de bom. nivel sócio-econômico como
é o caso presente. 10 abaixo do valor correspondente a — 1,96 s da média
esperada para a 1C, conforme tabela à pág. 65. O aspecto geral do auxo-
grama lembra hipotireoidismo, não fosse IM = 1C que afasta completamente
este diagnóstico.
G — Auxograma de um paciente de sexo feminino portadora de gargulismo
(Reg. 748.444). Note-se que o perfil é também compatível com hipotireoi-
dismo, pois estão presentes os seus dados básicos: IP > IA, IO < 1C
(abaixo do valor correspondente a — 1,96 s da média esperada para 1C, con-
forme tabela à pág. 64) e IM muito atrasada. Convém lembrar que hipoti-
reoidismo apresenta mucopolissacaridúria secundária e que, do ponto de
vista clínico, é diagnóstico diferencial de gargulismo.
1C vs. IA
A relação entre 1C e IA é a medida da
intensidade da baixa estatura: quanto mais
vertical a linha que une os pontos correspon-
dentes, mais grave é o nanismo. Isso permite
uma visualização muito boa do ponto de vista
gráfico da evolução do caso, conforme a "ver-
ticalização" ou "horizontalização" da referida
linha,
IA vs. IP
As relações entre a altura e o peso do
paciente propiciam informações valiosas:
IA = IP: é a criança proporcionada, encontra-
diço na baixa estatura familiar e nos casos
de hipopituitarismo, esses podendo eventual-
mente evoluir com IA>IP, mas com diferença
pouco pronunciada. IA>IP: é a situação carac-
terística de problema nutricional, seja primá-
rio seja secundário (doença celíaca, muco-
viscidose, diarréia crônica de variada etiolo-
gía). Nesses casos, o paciente, além da baixa
estatura, apresenta-se emagrecido: nos doen-
tes com má nutrição proteica primária, a
diferença entre IA e IP pode ser muito acen-
tuada, por exemplo, 1C = 2 anos, IA = 18
meses e IP = 4 meses. IA<IP: situação me-
nos freqüente, pode ocorrer no hipotireoi-
dismo, onde a IA costuma estar muito afetada
e a IP menos afetada por causa do mixedema.
IA e IP vs. IO
Considere-se o intervalo entre IA e IP
como sendo o "espaço somático", em relação
ao qual a IO pode-se localizar acima, no mes-
mo nível e abaixo. Acima e bem acima, ao
nível de 1C, corresponde à baixa estatura fa-
miliar, que não apresenta nenhum dado anor-
mal além da baixa estatura: acima, mas não
tão acima como referido antes, com atraso
não desprezível em relação à 1C, pode corres-
ponder aos hipopituitários. No mesmo nível,
configura-se a situação típica da desnutrição
primária, quase sem exceção. Finalmente,
abaixo (podendo ser muito abaixo), é a situa-
ção que costuma ser encontrada no hipoti-
reoidismo.
As relações entre a idade somática (IA
e IP) e a 10 têm um valor prognóstico. Consi-
dere-se IA e IP como crescimento (C) e IO
como maturidade (M). Normalmente, C e M
são tão bem balanceados que podem ser con-
siderados aspectos do mesmo processo, apre-
sentando uma velocidade equivalente, isto é,
a uma unidade de ganho de altura, por exem-
plo, corresponde uma unidade de ganho de
maturação, no mesmo tempo decorrido. To-
dos os processos capazes de perturbar o
crescimento e desenvolvimento da criança,
que evoluem com atraso equivalente de C e
M, determinam a conservação do potencial de
crescimento, visto que M cessa tarrfbém, à
espera de que C possa superar os agravos.
No caso contrário, atraso de C com M pro-
cessando-se normalmente, ocorre, por assim
dizer, "perda de tempo" para C, visto o pro-
gredir de M determinar uma diminuição do
tempo útil de crescimento.
1C vs. IM
A IM desempenha o importante papel de
contribuir para a divisão da baixa estatura em
dois grandes grupos, a saber: o que evolui
com rebaixamento intelectual e o grupo
que apresenta desenvolvimento intelectual
normal.
Hipotireoidismo, desnutrição (primária
principalmente), algumas mucopolissacarido-
ses (com ênfase em gargulismo) e algumas
doenças do grupo das alterações cromossô-
micas são os principais exemplos do grupo
que apresenta IM muito baixa. Na desnutri-
ção, a localização mais habitual da IM é entre
os parâmetros somáticos e a idade crono-
lógica.
1C vs. IG
Somente a partir de 10 anos de idade
cronológica é que se cogita de valorizar atra-
so da IG. Em crianças de baixa estatura de
causa familiar, sem nenhuma doença asso-
ciada, o atraso da IG é fator de melhora do
prognóstico quanto à estatura final: nessas
crianças, quanto mais tarde a puberdade,
maiores as oportunidades de uma altura final
satisfatória. Claro está que, em meninas, a
idade da menarca é considerada conjunta-
mente com a IG. O avanço de IG, que carac-
teriza os quadros de puberdade precoce
(muitas vezes associado ao avanço da IO), re-
presenta certamente piora do prognóstico
quanto à estatura final.
 No estudo dos casos, ao final da etapa
III poderá estar esclarecida a etiología do
crescimento deficiente. Em caso contrário,
passa-se para etapa IV.

Etapa IV

A etapa IV será cogitada em duas cir-

cunstâncias:
1) tentativa de elucidação diagnóstica.
2) documentação do caso,
Em relação à primeira, Sills u, no estudo
de 185 crianças com fracasso do crescimento,
afirma que em 2.607 estudos laboratoriais rea-
lizados, somente 34 (1,4%) foram úteis na
elucidação etiológica do caso, sendo 1,0% ao
nível de confirmação e apenas 0,4% ao nível
de elucidação. Assim, concordamos que ne-
nhum exame laboratorial ou radiológico deve
ser solicitado sem alguma indicação clínica,
desaconselhando-se enfaticamente as "bate-
rias de exames e testes". A determinação da
idade óssea, recorde-se, faz parte da etapa
III com vista à construção do auxograma:
obrigatório, pois, no estudo de todas as crian-
ças cujo estudo atinge a etapa III. Aceita-se
que 20 a 30% das crianças portadoras de na-
nismo não terão seu caso elucidado quanto à
etiología.
Em relação à segunda circunstância, cla-
ro está que se justifica a realização de tais
ou quais exames com vista ao ensino e à
investigação, em centros universitários.
Apresenta-se no quadro 4 alguns exames
subsidiários importantes para a elucidação do
tipo de nanismo apresentado por crianças
sem diagnóstico etiológico após a etapa III:
tais exames são considerados ao nível de 1.a
e 2.a linhas. O ponto de partida é um deter-
minado conjunto de sinais e sintomas.
Apresenta-se, em seguida, um roteiro
que se resume o exposto anteriormente. No-
te-se que há três terminais:
1) esclarecimento familiar (o que inclui
a própria criança conforme sua idade) em re-
lação a crianças com crescimento normal;
2) criança em observação: cuidados ge-
rais e orientação familiar quando a criança
está em vigilância com exame clínico normal
e velocidade de crescimento normal ou en-
tão quando a criança é portadora de baixa
estatutra com diagnóstico não elucidado e
 3) tratamento etiológico se for o caso:
cuidados gerais e orientação familiar para as
crianças cujo problema está definitivamente
esclarecido.
Se for lembrado que a maior parte das
crianças com grave deficiência de cresci-
mento não são passíveis de tratamento etio-
lógico, conclui-se que a observação conti-
nuada da criança, os cuidados gerais e a
orientação familiar constituem a verdadeira
linha de ação do pediatra na abordagem do
problema, sem prejuízo de um pequeno con-
tingente de casos realmente tratáveis do
ponto de vista etiológico.
Em relação à criança em vigilância com
velocidade de crescimento normal, elas po-
dem usufruir o estirão da puberdade e atingir
estatura final mínima satisfatória (1,50m para
o sexo feminino e 1,60m para o sexo masculi-
no): urge defender essas crianças de ações
iatrogênicas, orgânicas e psíquicas. Por outro
lado, a baixa estatura psicossocial assume
gradativamente um papel muito importante na
nosología pediátrica e é lamentável que mui-
tos pediatras resistam à evidência dos fatos
e insistam na busca de causas orgânicas da
baixa estatura, através de agressiva investi-
gação laboratorial, menosprezando a ação de-
letérica sobre o crescimento exercida pelo
ambiente adverso.
Finalmente, nunca será demais lembrar
que a principal causa da baixa estatura da
população infantil brasileira encarada como
um todo é a desnutrição, associada com fre-
qüência às agressões de variada patologia
infecciosa. O tratamento dessa condição, sa-
bemos todos, não é problema médico, mas
sim social e econômico, pendente da política
do poder público na acepção mais abrangente
que a palavra política puder comportar.
Endereço para correspondência:
Instituto da Criança
Hospital das Clínicas
Av. Dr. Enéias de Carvalho Aguiar n.° 647
São Paulo — SP — CEP 05403
Brasil
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