Anda di halaman 1dari 53

HOSPITAL GMO. GRANT B.

UNIDAD DE PATOLOGA MAMARIA SERVICIO DE CIRUGA

APUNTES PATOLOGA BENIGNA DE LA MAMA

DRA. ZAIRA PIZARRO ZORO. DR. RODRIGO ZUIGA

P A T O L O G A
I. II. III. Embriologa Anatoma

MAMARIA

Fisiopatologa:1. La mama en etapa embrionaria. 2. Premenarquia o mama puberal. 3. Menarquia. 4. La mama en de edad reproductiva. 5. La mama durante el embarazo. 6. La mama durante el puerperio. 7. Cambios hormonales cclicos. 8. Lactancia. 9. Menopausia. Semiologa : 1. Anamnesis. 2. Examen Fsico. 3. Exmenes Complementarios.

IV.

V.

Clasificacin de las condiciones benignas ms importantes. Principios: 1. Malformaciones o Anomalas: a) Anomalas congnitas y adquiridas b) Anomalas por defecto o por exceso. c) Anomalas de nmero y situacin. 2. Enfermedades Inflamatorias. 3. Mastalgia: Dolor cclico - hormonal Dolor no cclico Dolor referido 4. Mastopata Fibroqustica: Etiopatogenia Anatoma patolgica Hiperplasia epitelial Hiperplasia ductal y lobulillar atpica Adenosis Quistes Fibroadenoma Tumores papilares Adenoma del pezn Hamartoma 5. Tumor phylloides.

PATOLOGA MAMARIA La glndula mamaria es una glndula modificada de la piel localizada en la pared anterior del trax cuya unidad ductal y lobular se extienden dentro de la grasa subcutnea. La glndula est dividida de 15 a 20 unidades glandulares consistentes en un complejo sistema de estructuras distales ms pequea. En la pubertad, en la mujer, la glndula crece progresivamente, A su alrededor los elementos fibrograsos aumenta, los conductos se alargan, y se forma un pequeo botn areolar, pero la maduracin no se completa sino hasta la lactancia. I. EMBRIOLOGA:

La mama es una glndula sudorpara modificada proveniente del ectodermis. Se origina en la regin ventral del feto, a cada lado de la lnea media, donde aparece un engrosamiento que va de la axila a la ingle y que se ha denominado lnea o cresta mamaria. Entre la quinta y sptima semana de la vida fetal persiste la regin pectoral de ste engrosamiento de hiperplasia formando el primordio mamario, mientras el resto se atrofia. Esto explica la presencia de pezones o mamas supernumerarias. Posteriormente se producen pequeas invaginaciones macizas que constituirn los alvolos de la glndula, al principio estos conductos galactforos desembocan en un hundimiento epitelial, que al momento del nacimiento se convierte en pezn Durante todo el perodo fetal la mama recibe a travs de la circulacin placentaria y del lquido amnitico el aporte de las hormonas maternas. En el recin nacido las hormonas maternas desaparecen, la glndula sufre una regresin y permanece en quietud durante toda la infancia para reiniciar su desarrollo en la pubertad con la aparicin de las hormonas ovricas. II. ANATOMA:

La mama adulta queda constituida como un rgano par situado en la pared anterior del trax entre las dos hojas de la fascia pectoral superficial, Proyectada sobre la segunda a sexta costilla y entre la lnea esternal y la lnea axilar media. Su consistencia es blanda, ms o menos homognea, discretamente nodular si la capa adiposa subcutnea es delgada. Con los aos la mama pierde su turgencia, el tejido de sostn se atrofia y el adiposo se disgrega hacindola aparecer ms nodular. La piel cubre su cara anterior, en el vrtice del cono se ubica el complejo areola pezn que se proyecta normalmente sobre el cuarto espacio intercostal. La piel a este nivel se engruesa y pigmenta, consistente en un epitelio estratificado escamoso con un denso depsito de melanina basal el cul da a la regin una pigmentacin oscura, el tejido adyacente a la dermis contiene fibras musculares lisas de disposicin radiada y circular. La areola tambin contiene folculos pilosos, sebceos y glndulas sudorparas. Contiene abundantes y variadas terminaciones nerviosas, glndulas sebceas y sudorparas, pero no folculos pilosos los que slo se distribuyen por fuera de la areola. Destacan pequeas prominencias que corresponden a un tipo de glndula intermedia entre
3

sudorparas y mamarias y que se conocen con el nombre de Corpsculos de Montgomery o Glndulas Areolares. Con la estimulacin, las fibras musculares de la areola se contraen endureciendo el pezn. El pezn est con mltiples conductos galactforos de tamao entre 2 y 4 mm. de dimetro. Ellos comnmente crean un vestbulo conocido como seno galactforo ubicado en la base del pezn. La unidad bsica, hormonalmente sensible y productiva de la mama es la unidad ducto lobulillar, esta unidad est rodeada por epitelio cuboide que esta rodeado por clulas mioepiteliales. Esta unidad est inserta en una base de tejido conectivo que es rica en capilares y que est enmarcado por tejido conectivo denso poco celular que soporta tejido colgeno y grasa. La glndula se dispone en unidades radiadas entre 15 y 20, los lbulos mamarios los cuales se dividen en lobulillos y stos a su vez en alvolos secretorios, cuyo eje corresponde a los conductos galactforos principales, y estn mas o menos separados entre s por tabiques fibrosos que unen la hoja anterior y la posterior de la fascia pectoral a las fibras del Ligamento de Cooper. Los conductos galactforos se originan en el pezn y se dirigen dorsalmente hacia la periferia. En su comienzo presentan microscpicamente una zona de transicin de epidermis a epitelio ductal y detrs del pezn una dilatacin visible denominada ampolla o seno galactforo. Los conductos continan su trayecto dividindose en ramificaciones cada vez ms pequeas y de lumen progresivamente mas estrecho a la unidad ductal terminal. Cada lbulo queda as constituido por varios lobulillos que son la unidad estructural y funcional de la mama. El lobulillo est formado por los conductos ms pequeos y los acinos o alvolos. stos elementos tienen un lumen rodeado de dos capas: a) Una ms interna de clulas ductales o luminales cuya altura decrece a medida que el lumen disminuye, cilndricas en los ductos de mayor tamao y cbicas en los acinos. b) Otra ms externa de clulas mioepiteliales de aspecto fusiforme con miofibrillas en su citoplasma. La contraccin de estas miofibrillas posibilitan la eyeccin lctea. Por fuera de ambas capas de clulas se dispone la membrana basal que separa los elementos epiteliales del estroma, que adopta una estructura diferente en su porcin intalobulillar y en la zona perilobulillar que circunda el lobulillo. La porcin intalobulillar tiene un aspecto laxo con numerosas clulas que vara y se modifica de acuerdo a los cambios hormonales del ciclo menstrual. El tejido conectivo perilobulillar es ms denso, compacto, cumple funciones de sostn y contiene elementos vasculares y nerviosos. Debajo de la piel y por encima de la fascia pectoral superficial se dispone el celular subcutneo, que se engruesa centrfugamente desde el pezn a la periferia. Contiene tejido conectivo fibroso laxo, tejido adiposo, vasos arteriales y venosos y es atravesado por el ligamento suspensorio o Ligamento de Cooper que proviene de la glndula y se inserta en la dermis.

Entre ambas hojas de la aponeurosis pectoral superficial se dispone el tejido glandular o cuerpo mamario y por detrs de ste otra capa de tejido adiposo retromamario. El cuerpo mamario tiene una forma semiesfrica con una prolongacin hacia la axila (Cola de la Mama).

Los principales msculos involucrados en la ciruga de la mama son el pectoral mayor, el pectoral menor, el serrato mayor, dorsal ancho, el subescapular y la aponeurosis del oblicuo mayor y el recto anterior del abdomen. Pectoral Mayor: Se origina desde la parte media de la clavcula, esternn, del 1 al 6 cartlago costal y aponeurosis del oblicuo mayor, se inserta en el tubrculo mayor del hmero. Est inervado por los nervios medial y lateral del pectoral mayor o nervios torcicos anterior y lateral. El nervio pasa por la primera parte de la vena axilar que atravesando la fascia clavia pectoral entra por la superficie posterior del msculo. El msculo da realce a la parte posterior de la mama, los linfticos de la mama circunscriben el msculo pectoral, es resecado en la mastectoma radical, su fascia anterior es removida en la mastectoma modificada. Su accin es flectar, abducir y rotar medialmente el brazo. Pectoral Menor: Se origina en la superficie esternal de la 2, 3, 4 y 5 costilla hasta el borde anterior de la apfisis coracoide. Est inervado por el nervio pectoral de la torcica anterior. Su accin es bajar el hombro. Su porcin superior divide la axila en una porcin baja, media y alta que es importante para la etapificacin del carcinoma por la ubicacin de las adenopatas que se disecan en la ciruga. Es extirpado en la mastectoma radical. Subclavio: Va desde la 1 costilla a la unin costocondral, se inserta en la cara inferior de la clavcula. Est inervado por el nervio subclavio y su funcin es bajar la clavcula. No es tocado en la ciruga de la mama.
5

Recto Abdominal: Se origina en los cartlagos costales 5, 6 y 7 hasta la cresta pubiana, su inervacin es la misma abdominal y de los msculos oblicuos. Flecta la columna vertebral y tensa la pared anterior del abdomen. La porcin inferomedial de la mama cubre la fascia superior del recto abdominal que puede ser excindida durante la mastectoma. Serrato Mayor: Se ubica en la superficie anterior desde la 1 a la 8 costilla anterolateralmente hasta el borde anteromedial de la escpula, est inervado por el nervio torcico largo que corre por la fascia que cubre el msculo y abduce y rota lateralmente la escpula fijando la escpula a la pared costal. Forma la pared media de la axila. La injuria de su nervio produce la escpula alada. Dorsal Ancho: Se inserta en las apfisis espinosas desde las vrtebras T-6 a L-5, sacro y cresta ilaca y las aponeurosis lumbar de la 10 y 12 costilla, desde all se dirige hacia el borde posterior de la corredera visipital, est inervado por el nervio toracodorsal. Extiende, abduce y rota medialmente el brazo. Forma la cara posterior de la axila. Es el lmite posterior de la diseccin axilar en la mastectoma, la injuria de su nervio produce su parlisis. Es usado para efectuar colgajos, msculo cutneo en la reconstruccin de la mama. Subescapular: Se origina en la fascia subescapular y se inserta en el tubrculo menor del hmero. Est inervado por el msculo subescapular. Su funcin es rotar y abducir el brazo. Forma parte de la pared posterior de la axila y la injuria de su nervio produce su parlisis. Vasos Linfticos: La irrigacin de la mama est aportada por varias fuentes. En los cuadrantes internos es aportada por las ramas perforantes de la mamaria interna que penetran por los espacios intercostales y a travs del msculo pectoral mayor en el borde lateral del esternn, por el 2,3 y 4 espacio intercostal. Todos los cuadrantes son irrigados por mltiples ramas perforantes msculos drmicas de la arteria tracoacromial. Los otros cuadrantes son irrigados por la arteria torcica lateral o mamaria externa por las ramas cutneas de los arcos intercostales posteriores especialmente el 3, 4 y 5. El drenaje venoso no sigue exactamente las ramas arteriales en la regin periareolar. All las venas forman un crculo anastomtico superficial en el tejido subcutneo alrededor de la areola. Este plexo drena centrfugamente hacia la periferia grandes venas subcutneas que conectan con las venas que acompaan las arterias que irrigan la mama. Anatoma de los Linfticos: Existe en plexo subepitelial y subdrmico que estn conectados por linfticos verticales. Centralmente el plexo subepitelial y subdrmico son
6

confluentes con el plexo subareolar que desembocan hacia grupos de linfonodos donde se espera encontrar ganglios linfticos metastsicos. Los ndulos axilares en un nmero que van de 24 a 33 se encuentran en un primer nivel entre el borde externo del pectoral menor y la cara interna del dorsal. Un grupo central que se encuentra bajo la vena axilar por la cara posterior del tendn del pectoral menor y un grupo central por sobre el tendn del pectoral menor incluyen ganglios de la mamaria externa, para mamarios y escapulares. Los linfonodos que acompaan a la mamaria interna son encontrados en los espacios intercostales y cara posterior de los cartlagos costales retroesternales.

III. FISIOPATOLOGA:
1. LA MAMA EN ETAPA EMBRIONARIA: Las glndulas mamarias derivadas del extodermo comienzan a detectarse en embriones de 4 mm. como una banda tisular. Este tejido se va engrosando para formar la cresta mamaria. A su vez el epitelio en la regin torcica se hiperplasia para luego formar el primordio mamario. A las 7 semanas parte de este epitelio, penetra al mesnquima y crece progresivamente en profundidad formando de 15 a 25 cordones que se ramificarn y desarrollarn originando conductos de 2 capas concntricas de clulas cuboidales. De la capa interna derivar el tejido secretorio y de la externa el mioepitelio; estos conductos van a ensancharse en sus extremos formando los alvolos mamarios. El desarrollo mamario durante la etapa fetal est influenciado por el efecto estimulante de las hormonas maternas, sobre todo en el 3 trimestre, pudiendo aparecer a los pocos das de nacido, secrecin de leche o leche de brujas por estmulo hormonal sobre el tejido mamario fetal, la que por lo general desaparece espontneamente el estmulo hormonal materno. 2. PREMENARQUIA O MAMA PUBERAL: Durante los primeros aos de la infancia las glndulas mamarias sufren pocos cambios aumentando el tejido graso proporcionalmente al peso corporal. Generalmente despus de los 7 aos de edad se inicia la adrenarquia, que se caracteriza por una mayor secrecin de andrgenos suprarrenales que adems de tener un efecto andrognico son capaces de transformarse en estrgenos perifricamente. Durante esta etapa el aumento de andrgenos suprarrenales va a constituir un estmulo preparativo sobre los diferentes tejidos hormonodependientes entre ellos el tejido mamario, y va a ser un factor fisiolgico importante al inicio de la etapa puberal al influir en la maduracin del eje hipotlamo hipfisis - ovario. Cuando se acerca la pubertad el proceso de desarrollo de los conductos se acelera con el comienzo de aparicin de los lobulillos aunque el crecimiento visible en esa poca es debido principalmente a la acumulacin de tejido adiposo. Durante este perodo la mama est formada slo por pequeos conductos detrs de la areola. 3. MENARQUIA: Los primeros ciclos menstruales son anovulatorios y la accin de los estrgenos que actan sobre los conductos lleva a la formacin de nuevos brotes epiteliales con ramificacin de los mismos. Simultneamente crecen el tejido conjuntivo periductal, el tejido adiposo y la vascularizacin. Con la aparicin de los ciclos ovulatorios y la presencia de progesterona se completa el desarrollo mamario y la formacin de lobulillos. La arola comienza a pigmentarse y el pezn se hace prominente. Sin embargo, el tamao y la forma de la mama estn dados simultneamente por el incremento en tejido adiposo, el cual forma parte de un tejido graso especializado, estimulable por hormonas sexuales femeninas que ha sido muy poco estudiado y cuya principal diferencia con el tejido adiposo de otros sitios del cuerpo es su conducta ante este tipo de estmulos hormonales y probablemente su mayor capacidad de concentrar y metabolizar dichas hormonas. El desarrollo ductal el precedido por proliferacin
8

del tejido conjuntivo que reemplaza el tejido graso y sirve de soporte a los conductos. Las mamas femeninas normales suelen empezar su desarrollo entre los 8 y los 14 aos de edad, circunstancia que generalmente seala el inicio de la pubertad. El perodo menrquico est dominado por la extensin ductal y desarrollo lobular describindose un amplio espectro entre lbulos normales a lbulos gigantes y fibroadenomas subclnicos que no demostraron diferencias histolgicas con lbulos grandes y pequeos fibroadenomas, demostrando la existencia de una continuidad normal entre lbulo y fibroadenoma clnico. 4. LA MAMA EN LA MADUREZ REPRODUCTIVA: Cierto tiempo despus de la menarquia (aproximadamente 1 ao), el eje hipotlamo hipofisiario logra la madurez necesaria para trabajar coordialmente con el ovario, produciendo en forma regular ciclos menstruales ovulatorios. Un ciclo ovulatorio se caracteriza hormonalmente por producir en su primera mitad y a medida que madura el folculo, concentraciones crecientes de estrgenos (principalmente estradiol), que despus de ascender hasta un pico disminuye durante la ovulacin para aumentar ms discretamente durante la fase ltea. Durante la segunda mitad del ciclo la hormona secretada predominante por el cuerpo amarillo es la progesterona, que adems posee un efecto proliferativo y de maduracin. La mayor parte de los cambios observados durante el ciclo menstrual son derivados de cambios en el estroma mamario. El estmulo hormonal producido durante el ciclo menstrual no es capaz de formar en el tejido mamario verdaderos alvolos glandulares en la nulpara. Este tejido glandular no totalmente diferenciado, propio de la mujer nulpara, no llega a representar ms del 20% del volumen total de la mama. 5 LA MAMA DURANTE EL EMBARAZO: Durante la lactancia la unidad lobular prolifera y crece en el primer tercio del embarazo el estroma perilobular est disminuido, y est difusamente desplazado por lbulos hipertrofiados muy cercanos uno del otro. Gotitas de grasa intracitoplasmtica y secrecin exudan dentro del lumen adyacente. En esta etapa y en la subsiguiente (puerperio) es donde la glndula mamaria logra diferenciarse totalmente. Desde el inicio del embarazo el tejido mamario se expone a concentraciones mantenidas y crecientes de estrgenos y progestgenos provenientes del cuerpo lteo del embarazo. A medida que contina el embarazo, se produce calostro compuesto por clulas epiteliales descamadas y fluidos acumulados. El calostro deja de aparecer en el perodo postparto inmediato. Durante la lactancia las clulas epiteliales muestran vacuolas y pequeas burbujas citoplasmticas en el borde luminal. Existe un aumento constante de los niveles circulantes de prolactina que aumenta en este perodo hasta 30 veces en relacin con las mujeres no embarazadas. Entre la 7 y la 10 semana de gestacin, el cuerpo lteo deja de ser prevalente para darle paso al tejido placentario que a partir de este momento va a constituir la fuente principal de hormonas hasta el final del embarazo. Los efectos del embarazo se ponen de manifiesto en las mamas a las pocas semanas
9

de concepcin. Las mamas empiezan a agrandarse y se tornan ms firmes. Las glndulas de la piel areolar se destacan y la piel se oscurece. Los pezones se agrandan y se tornan ms erectos. Estos cambios obedecen a los altos niveles sanguneos de estrgenos y progesterona y tambin a una concentracin de prolactina de origen hipofisiario que aumenta durante la gestacin. Los elementos canaliculares y lobulillares de las mamas proliferan y durante los ltimos meses del embarazo las clulas del epitelio lobulillar contienen una secrecin que es la precursora de la leche. Estos intensos cambios hormonales y metablicos que se suceden durante el embarazo, producen una verdadera transformacin y diferenciacin del tejido mamario hacindolo apto para la produccin de leche. Histolgicamente se observa el comienzo, proliferacin y ramificacin marcada de los conductos con incremento simultneo del tejido conjuntivo que reemplaza al tejido adiposo intersticial, hay un aumento de la vascularidad e infiltracin intersticial por linfositos, clulas plasmticas y eosinfilos. En el embarazo los acinos crecen desde los extremos de los conductos los que a su vez proliferan aun ms preparndose para la produccin de leche despus del parto. Este crecimiento distiende los lobulillos y los lbulos dando a la mama una estructura marcadamente lobular. Los pezones y la areola crecen y se hacen ms pigmentadas. A partir del 2 mes de embarazo comienzan a aparecer los verdaderos acinos glandulares con alvolos maduros, presentndose en el ltimo trimestre una verdadera diferenciacin acinar. A diferencia de los observados en la fase puberal, durante el embarazo el aumento del volumen de la mama se hace a expensas del incremento del parnquima mamario. En el primer tercio del embarazo: - El lbulo crece y prolifera. - El estroma disminuye. - Se producen gotitas de grasa citoplasmticas y exudan sus secreciones dentro del lumen. Segundo y tercer tercio: - Aparecen los verdaderos acinos. - Secundariamente el lumen de los conductos se dilata. - Las clulas epiteliales se vacuolizan. - Las clulas mioepiteliales se alargan. - Aparece el calostro.

Pese al aumento de la prolactina, la glndula no secreta leche, ya que la alta tasa de estrgenos y de progesterona inhibe las clulas epiteliales impidindoles responder a la accin de la prolactina. 6. LA MAMA DURANTE EL PUERPERIO: Como consecuencia de la cada de los niveles de estrgenos y progesterona hasta cifras inferiores a las de la fase folicular temprana del ciclo menstrual, en los primeros das del puerperio se produce la prdida del efecto inhibitorio sobre la galactopollesis producida por estas hormonas placentarias, permitiendo el predominio del efecto de la
10

prolactina. Esta hormona tiene un papel fundamental en la produccin de la leche al actuar directamente sobre las clulas alveolares para inducir las sntesis de protenas lcteas como casena y lactoalbmina. La evacuacin de la leche se produce por contraccin de las clulas mioepiteliales perialveolares, al ser estimuladas por la ocitocina que se libera principalmente por la accin del reflejo de succin. 7. CAMBIOS HORMONALES CCLICOS: Ciclo menstrual: En el perodo pre- menstrual las mamas adquieren mayor consistencia se hacen ms densas, tensas, nodulares y sensibles volviendo a la normalidad al iniciarse el ciclo menstrual. Durante los cambios hormonales la unidad lobular y su conducto terminal sufren alteraciones histolgicas. 1 Fase estrognica (proliferativa), especialmente durante la primera semana se presenta una proliferacin de las clulas cuboideas y ocasionalmente se observan algunas figuras mitticas. 2 Fase progesternica (secretoria) se observa actividad apocrina de la clula cuboidal. El estroma lobular adyacente se edematiza y el lmen de los conductillos se cierran con secreciones. 8. LACTANCIA: La leche sintetizada a partir de secreciones separadas de partculas proteicas, lpidos y lactosa. En este perodo se produce hipertrofia lobular y proliferacin lobulillar. La prolactina es una de 2 hormonas hipofisarias identificadas. Despus del parto se produce una disminucin repentina del estrgeno y progesterona circulantes debido a la expulsin de la placenta, pero el nivel de prolactina sigue siendo alto. Esta hormona es esencial para la lactacin. La otra hormona hipofisiaria que interviene en la lactacin es la ocitocina. Esta hormona ejerce una influencia especfica sobre las clulas mioepiteliales que forman una capa externa en torno de la capa interna de clulas epiteliales lactosecretantes de los acinos mamarios. La ocitocina estimula estas clulas mioepiteliales para que se contraigan y expulsen as la leche hacia los conductos colectores y los pezones.

9. MENOPAUSIA: La disminucin de la estimulacin hormonal produce una disminucin en el nmero absoluto de unidades lobulares. Tanto como una atrofia difusa de la unidad lobular residual. El tejido conectivo intralobular y paralobular se transforma progresivamente en colgeno y disminuyendo el componente celular.

11

IV. SEMIOLOGA:
1. ANAMNESIS: Aqu se destacan algunos datos de importancia tales como: Edad Antecedentes ginecoobsttricos: - Menarquia y Menopausia. -Menstruaciones -Edad al momento del primer parto -Antecedentes familiares de carcinoma mamario -Hormonoterapia -Lactancia -Traumatismos Debe ser bien llevado y en donde se investigarn los antecedentes hereditarios dentro de los cuales interesa, especialmente, la existencia de cncer en general, y cncer mamario en particular, de miembros de la familia, ya que est bien documentado que el cncer de la mama muestra una predisposicin a ocurrir con una incidencia del doble o el triple que el de la poblacin general, en las pacientes con madres o hermanas con esta enfermedad. Es conveniente insistir en los antecedentes fisiolgicos, especialmente los correspondientes a la iniciacin de la menarquia, problemas de la menstruacin, irregularidades menstruales, duracin de la misma, edad de la menopausia, tratamientos hormonales previos. Se consignarn los datos del nmero de gestaciones, partos y abortos, del primer embarazo, duracin de la lactancia y su hubo complicaciones como grietas del pezn, infarto lcteo, mastitis, etc. Es importante el dato de todas las afecciones e intervenciones anteriores especialmente sobre la esfera mamaria, endocrina y ginecolgica por su relacin con el cncer de la mama. Es importante destacar que hay un grupo de mujeres predispuestas a desarrollar un carcinoma mamario con ms frecuencia que la poblacin general y en ella se debe extremar la fineza del diagnstico precoz del carcinoma mamario. Este grupo de pacientes son las llamadas de Alto Riesgo. Debe preguntarse a la enferma sobre el primer sntoma, cmo not la aparicin de su enfermedad, qu le llam la atencin. La edad de la paciente es muy importante en el diagnstico diferencial de las lesiones mamarias. Los fibroadenomas se encuentran de los 15 a los 39 aos con un promedio de edad de 20 aos. Los cambios fibroqusticos de 20 a 49 aos, con un promedio de edad de 30 aos. Los papilomas intraductales y las ectasias ductales de 35 a 55 aos y a una edad promedio de 40 aos. El 80% de los cnceres se encuentra sobre los 40 aos de edad. Referente a los tumores o ndulos mamarios, debe insistirse su relacin con el ciclo menstrual, por lo general las lesiones son benignas y los cambios fibroqusticos de la mama aumentan en la fase premestrual y disminuyen despus de la menstruacin. Sobre otro sntoma que se debe insistir es el derrame por el pezn, si es espontneo o provocado, cantidad y color.

12

Si se han notado modificaciones en sus pezones, retraccin, elevacin o ulceracin. En relacin a la piel de la mama debe investigarse: retraccin, enrojecimiento, edema o piel de naranja, ulceracin. Otro signo que no se debe olvidar es la presencia de un tumor axilar sospechoso. El dolor y sensibilidad de las mamas se asocia a cambios fibroqusticos pero ste es cclico. Con respecto a los sntomas y signos de mayor frecuencia se destacan los siguientes: a) Dolor, cuyas principales caractersticas y posibles interpretaciones nos darn una orientacin diagnstica. b) Tumor, considerado primero como sntoma al ser detectado por la paciente y en relacin al cual se investiga el tiempo de evolucin, el ritmo de crecimiento, su asociacin al dolor y la forma en que fue descubierto. Posteriormente se enfoca como signo en cuya descripcin debe consignarse tamao, forma, lmites, ubicacin, consistencia y movilidad o adherencia a planos vecinos. c) Descarga por el pezn abordada tambin desde el punto de vista anamnsico, registrando su calidad, espontaneidad, tiempo de evolucin y buscndola en el examen fsico para precisar su tipo, nmero de conductos que secretan, uni o bilateralidad, facilidad con que escurre. d) Otros motivos de consulta como malformaciones, anomalas en el pezn, alteraciones de la piel, masas axilares. 2. EXAMEN FSICO: 1.- Inspeccin: - Tamao - Forma - Simetra - Alteraciones cutneas - Pezn y areolas: Umbilicacin Retraccin Desviacin Ulceracin, erosin o descamacin Secrecin - Presencia de mamas o pezones supernumerarios. 2.- Palpacin. 3.- Ubicacin de lesiones. El examen de la regin mamaria debe formar parte del examen fsico completo que se le practique a toda paciente que consulte por cualquier afeccin. Gran parte del xito que se obtenga en el diagnstico de las enfermedades mamarias se deber al cuidado que se tenga en el examen de la mama, si el mdico se limita solo a poner sus manos sobre las mamas, con mucha frecuencia se pasarn por alto las lesiones y no se podr tener una idea cabal del verdadero carcter del tejido mamario; el examen de la mama debe ser un procedimiento
13

metdico, en el cual hay que cambiar de posicin a la paciente, observar y palpar cuidadosamente la regin mamaria en toda su extensin, teniendo en cuenta de los mnimos detalles lo que permite realizar diagnstico de tumores mayores de 1 cm. Inspeccin: Realizamos la inspeccin con la paciente sentada y los brazos colgados hacia abajo a lo largo del cuerpo para valorar el tamao de las mamas, la simetra, su posicin, su conformacin, si son erectas o pndulas. Adems debemos comparar el contorno de ambas mamas y observar su superficie para poder apreciar si hay un relieve tumoral. Tambin debemos mirar detalladamente la zona de la areola y el pezn.

En las arolas mamarias es posible distinguir unas prominencias pequeas que corresponden a glndulas sebceas (tubrculos de Montgomery) y algunos folculos pilosos. Algunas mujeres presentan ms debajo de las mamas, siguiendo la direccin de una supuesta lnea mamaria embrionaria, unas formaciones solevantadas que corresponden a pezones, y eventualmente, mamas supernumerarias (recordar que esta condicin es normal en animales mamferos). Si el pezn de una mama est aplanado o retrado (umbilicado) y esto ha ocurrido en el ltimo tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una lesin cancerosa que haya retrado el pezn. Si esta condicin es antigua, probablemente no indique una condicin de cuidado como la anterior. La inspeccin debe ser realizada en forma completa y comparativa. No podemos olvidar que las lesiones malignas presentan adherencias cutneas muy precoces, an en tumores pequeos. Se debe a la reaccin fibrosa peritumoral, la cual infiltra a las prolongaciones perifricas y denticulares del tejido mamario, conocidas como ligamentos de Cooper y/o conductos galactforos y se
14

manifiestan por retracciones. Algunos procesos traumticos inflamatorios o cicatriciales pueden presentar retracciones. En cambio las lesiones benignas, como los quistes o fibroadenomas, no forman adherencias ni a la piel que las recubre, ni a las capas profundas. La investigacin de los signos de malignidad se basa esencialmente en la inspeccin, debido a que las adherencias cutneas se visualizan y se pueden fotografiar. A veces es necesario realizar una serie de maniobras manuales durante la inspeccin, para poner de manifiesto adherencias. a) Movilizacin de la piel sobre la glndula o masa tumoral. Con un dedo se desliza la piel de la zona sospechosa, en forma excntrica y si existe adherencia se ve una retraccin cutnea. Movilizacin de la piel en un movimiento de vaivn encima de la lesin, usando dos o cuatro dedos. Movilizacin cutnea a distancia, cerca de la regin subclavicular y se ve retraccin del pezn. Traccin del pezn en direccin opuesta a la zona tumoral y se ponen en evidencias adherencias peritumorales a los conductos galactforos y por este intermedio a la piel. b) Movilizacin del tumor o de la glndula debajo de la piel. Un dedo colocado sobre la piel puede mover el tumor y se hace evidente la retraccin impulsando el tumor hacia la zona de piel inmovilizada. c) Maniobras que provocan la contraccin del pectoral mayor. Se busca de esta manera hacer aparecer o acentuarse la existencia de adherencias profundas y su repercusin en la superficie cutnea. Tenemos como rutina comenzar el examen por las regiones supraclaviculares y cervicales inferiores, con la paciente sentada movilizando la cabeza de un lado para otro para contraer el omohioideo y poder distinguir las adenopatas del tendn del msculo, ya que la confluencia yugulo-subclavia es sitio frecuente de metstasis del carcinoma mamario. Luego procedemos a palpar la zona axilar, teniendo el pectoral mayor totalmente relajado, lo cual se logra de dos maneras: 1. Sosteniendo el brazo de la paciente con una de nuestras manos mientras la punta de los dedos de la otra realiza una exploracin suave y no brusca. 2. Tambin se puede lograr la relajacin apoyando el brazo del lado que estamos examinando sobre nuestro hombro y con la punta de los dedos en forma suave realizamos una exploracin de los ganglios de la regin axilar. No slo debemos advertir la cantidad de ganglios, sino tambin su consistencia, movilidad, adherencia a planos subyacentes o entre s. Este detalle es muy importante para los efectos de la clasificacin internacional. La segunda etapa de la palpacin de la mama debe iniciarse con la paciente acostada, comenzando sistemticamente por uno de los cuadrantes y examinando cuidadosamente los otros tres.
15

Generalmente comenzamos por el cuadrante superointerno, para pasar luego a los extremos. Cuando palpamos los cuadrantes internos, mandamos a elevar el brazo homnimo por encima de la cabeza de la paciente, para lograr la contraccin del pectoral mayor y obtener as una zona de mayor resistencia. La palpacin debe ser suave, con el plano digital y sin tratar nunca de agarrar la mama, ya que esto producira falsas impresiones. La palpacin con la paciente sentada es completamente incorrecta, ya que el cuadrante superoexterno es asiento de un 40% de la patologa mamaria, que se oculta en dicha posicin, igual sucede con la regin de la cola de la mama; esta posicin la usamos, exclusivamente para palpar la regin subareolar. El tejido mamario tiene un carcter nodular, sensacin que se adquiere con la prctica, el cual aumenta en la etapa menstrual y el examen debe posponerse para 5 o 6 das despus de la menstruacin. Los datos obtenidos con la palpacin deben expresarse en la historia de acuerdo a las caractersticas tpicas que exhiben todos los tumores como son: Situacin, tamao, forma, superficie, consistencia, movilidad, relaciones y sensibilidad. A su vez, debe ubicarse dentro de la topografa del rgano, especificando en que cuadrante se hallan o si estn ubicados en la regin subareolar. Esto es importante porque a veces la paciente es referida a otro mdico, a quin le debe ir delimitada la regin, tamao, forma, etc.; las lesiones malignas marcadas en rojo y las benignas en azul. Este dibujo es importante para apreciar los posibles cambios de volumen y de localizacin. Si se tiene la sensacin de palpar un ndulo, es necesario precisar: La ubicacin El tamao La forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes) La consistencia Si es sensible Si es posible desplazar o est adherido a los tejidos vecinos. Si la piel est comprometida (ej.: enrojecida o con aspecto de piel de naranja) Derrames por el pezn: Estos deben ser espontneos para que tengan valor. Ahora bien como parte del estudio del examen palpatorio debemos practicar la expresin de la areola hacia el pezn en su zona central para el estudio de las secreciones; comenzando de acuerdo con las agujas del reloj y tomando como inicio la regin que corresponde a la hora de las doce, para localizar cuales canalculos son los que producen la telorrea, debe dejarse anotado cul o cules son las regiones que producen la secrecin y sus caractersticas. El carcter del derrame es de importancia y puede ser: a) Seroso: Este tipo de derrame es fino, transparente, de color amarillento, generalmente debido a un papiloma intracanalicular de la regin subareolar, pocas veces un derrame seroso acompaa a un carcinoma. Cuando las mujeres tomas anticonceptivos orales por largo tiempo, ocasionalmente pueden desarrollar un discreto derrame bilateral seroso.
16

b) Hemorrgico: Este tipo de derrame es de color marrn o francamente sangre, es la expresin de la proliferacin epitelial intraductal; en la mayora de los casos sta es benigna y puede ser la manifestacin clnica de las hiperplasias epiteliales en las enfermedades qusticas, de los papilomas intracanaliculares, ectasia canalicular y en forma menos frecuente debido a los carcinomas intraductales papilares. A veces se observan derrames sanguneos bilaterales en las mamas muy agrandadas en las mujeres en los ltimos meses de embarazo. c) Acuoso: Es fino, transparente como cristal de roca, aunque raro, se observa en los carcinomas mamarios. Los otros tipos de telorrea como el verdoso, el grumoso, se asocian a la ectasia canalicular. El derrame lechoso, si no es cerca de la poca de la lactancia, debe ser considerado anormal y explorar a la enferma en busca de una lesin hipofisiaria. En un estudio de 500 casos se detect lo siguiente: - La descarga serosa correspondi en el 90% de los casos a ectasia de los conductos o mastopata fibroqustica; la cremosa se debi en un 91% a ectasia de conductos y la purulenta se debi siempre a procesos inflamatorios agudos o crnicos. Cuando fue cristalina correspondi en un 25% a papilomas y en otro 25% a ectasia de conductos. - El cncer mamario se presenta con flujo por el pezn en el 5.2 %. Cuando ello ocurre la descarga es hemtica en el 60% y constituye la primera manifestacin de enfermedad en el 3.3% de los casos. Los papilomas dan descarga hemtica en el 81%. - Al averiguar las posibilidades de malignidad observamos que el riesgo es mayor mientras ms edad tiene la consultante, cuando el flujo es hemtico y fluye espontneamente, cuando aparece por un slo conducto y cuando se acompaa de tumor palpable. Autoexamen de las Mamas: El autoexamen mamario es el mtodo ms sencillo, indoloro, barato y de fcil difusin a grandes masas de poblacin, para educarlas y concientizarlas en la deteccin precoz de las enfermedades mamarias. El autoexamen debe ser efectuado mensualmente. En las mujeres premenopusicas al tercer da del cese de su perodo menstrual y las postmenopusicas deben seleccionar una fecha que coincida con el da de su cumpleaos y que le recuerde con facilidad cundo debe efectuarlo. Tcnica de Autoexamen: a) Colocarse delante de un espejo, sentada o de pie, con los brazos colgados a los lados del cuerpo; observe cuidadosamente si hay algn cambio en la forma o tamao de sus mamas. Busque hundimientos o retracciones en la piel y si sale algn lquido u observa cambios en sus pezones. b) De frente al espejo levante los brazos sobre su cabeza y vea si en esta posicin se hacen evidentes o se acentan los hundimientos o retracciones.
17

c) Acustese de espalda sobre una cama o divn; se colocar debajo del hombro una pequea almohada o toalla de bao doblada, el brazo del lado que se examine deber estar levantado y la mano colocada detrs de la cabeza, con la palma de la mano hacia arriba. Con los dedos de la mano opuesta un poco doblada, toque toda su glndula mamaria suavemente buscando encontrar algn lugar duro o un tumor, siguiendo la direccin de las agujas del reloj. d) Colocar despus el brazo a lo largo del cuerpo y con los dedos extendidos de la mano opuesta toque la axila, en busca de ndulos o adenopatas. Luego proceda a examinar la glndula mamaria del lado opuesto en la misma forma que ha sido descrita. Para el mdico es a menudo difcil dirigir en forma personal el aprendizaje indispensable para el conocimiento correcto del autoexamen de las mamas. En tales circunstancias, es necesario que el mdico adiestre a algunos miembros del personal de enfermera o trabajadores sociales, con el objeto de que adquieran experiencia suficiente para impartir instruccin a las pacientes y lograr que adquieran la habilidad y destreza necesarias para la ejecucin adecuada del autoexamen mamario. Adems debe acondicionarse la sala de espera como un centro educacional, utilizando medios audiovisuales, afiches y folletos, para el auto aprendizaje con respecto al autoexamen de las glndulas mamarias. El mtodo ms sencillo y fcil para identificar las deficiencias de la instruccin recibida consiste, sin duda, en observar la forma en que las pacientes adiestradas ejecutan el autoexamen mamario. En caso de encontrar deficiencias en su ejecucin o confusin respecto a la tcnica, debe ponrsele remedio antes de que se convierta en un mal hbito. El hallazgo de un ndulo o tumor en las glndulas mamarias es uno de los acontecimientos ms temidos e impresionantes en la vida de las mujeres. El diagnstico precoz de los tumores es sin duda importante ya que toda demora en el tratamiento definitivo del cncer en su etapa ms temprana de evolucin provocara ciruga innecesaria en las pacientes con lesiones benignas. 3. EXMENES COMPLEMENTARIOS: Mamografa: Su sensibilidad es de 80% (capacidad de diagnosticar un cncer) Su especificidad es del 95% (capacidad de asegurar la no existencia de un cncer cuando no lo hay). Se usa como screening por cuanto es un mtodo barato que diferencia muy bien las microcalcificaciones que se producen en el carcinoma ductal que se presenta como el mas frecuente (70% de los canceres de mamas). Entre el 10 al 15 % de las lesiones palpables no son demostrables en la mamografa.

18

Clasificacin de BI-RAD Breast Imaging Reporting and Data System

Categoras

SIGNIFICADO

RECOMENDACIONES Necesita ms estudio, por ejemplo: Ecografa, Magnificacin, etc. Mamografa anual.

RIESGO CA.

BI-RADS 0 No concluyente. NO CONCLUYENTE

BI-RADS 1 Negativo. BI-RADS 2 Benigno.

Normal

0 Hallazgo mamogrfico caracterstico de benignidad Tratamiento segn patologa. Mamografa anual.

BI-RADS 3 Benigno.

No caracterstico, pero Control mamogrfico probablemente a corto plazo, no hallazgos sugerentes de superior a 6 meses. benignidad No caracterstico, pero sugerentes de malignidad Biopsia.

2%

BI-RADS 4 Probablemente maligno.

20% - 40%

BI-RADS 5 Maligno.

Con caractersticas de malignidad

Biopsia o ciruga.

90% - 100%

BI-Rads 6 es aquel en que la mamografa se ha efectuado en una paciente con cncer ya diagnosticado

Ecografa: No est indicada como screening, es complemento de la mamografa en el sentido de aclarar la naturaleza slido qustica de las imgenes nodulares, su sensibilidad es escasa para identificar microcalcificaciones.
19

Resonancia nuclear magntica se usa cada da mas especialmente para aclarar extensiones de los carcinomas ductales y recidiva de un cncer tratado Tomografa axial computarizada Cintigrafa Tcnicas de estudio patolgico: a) Citologa por puncin con aguja fina. b) Biopsia por puncin. c) Citologa de la descarga del pezn. Citologa Mamaria: Ventajas Las ventajas de este procedimiento se basan en lo siguiente:

a) Es un mtodo sencillo: Rpido de realizar y de evaluar. b) Econmico: Ya que no necesita mucho material ni costosos equipos para realizarlo. c) Inocuo: Es bajo el porcentaje de complicaciones por la obtencin de la muestra y no se necesita aplicar anestesia. d) Repetible: Puede utilizarse como mtodo de control o seguimiento de las diferentes afecciones benignas; en la evaluacin de la mama contralateral de la paciente tratada con Carcinoma; evaluacin de modificaciones de la cicatriz postoperatoria (hematomas, fibrosis, granulomas): tambin en las pacientes consideradas de alto riesgo mamario, control de lesiones observadas en pacientes embarazadas donde la citologa es de gran utilidad ante las limitaciones de otros mtodos diagnsticos complementarios. Confiabilidad Resumiendo las cifras de fiabilidad diagnstica sealadas por diferentes autores, podemos decir que la citologa es confiable en ms del 90% y que el porcentaje de falsos negativos est entre el 3 y el 8%, con 2 a 4% de falsos positivos. La sensibilidad y especificidad de ste mtodo est alrededor del 95% cuando se realiza dentro de un equipo multidisciplinario. El porcentaje de casos insatisfactorios para diagnstico citolgico por ausencia de material celular ser menor mientras sea el mismo personal el que tome las muestras. Cuando combinen diferentes mtodos diagnsticos como son: La clnica, mamografa, ecografa y citologa, aumenta el porcentaje de deteccin de lesiones malignas. Un nmero importante de citologas resultan inadecuadas para diagnstico por ausencia de clulas epiteliales en el extendido. Es importante para la correcta evaluacin de este material tomar en cuenta la edad de la paciente; si est embarazada o si es postmenopusica, as como tambin la informacin del diagnstico clnico, si la paciente es de alto riesgo o si toma medicamentos como hormonas y tranquilizantes.

20

-Secrecin por el Pezn: Cuando la secrecin es espontnea y abundante, efectuamos una ligera presin sobre la areola para obtener una gota gruesa; a continuacin deslizamos el portaobjeto de vidrio sobre la gota de secrecin evitando tocar el pezn y procedemos a fijar inmediatamente. Cuando la secrecin no es espontnea, exprimimos la mama a nivel de la areola para provocar su aparicin y realizamos el extendido como en el caso anterior. Se recomienda limpiar previamente el pezn con un algodn humedecido en suero fisiolgico. En nuestro material slo el 19,4% de los diagnsticos de los procesos patolgicos de la mama fueron obtenidos por secrecin. a) Impronta Intraoperatoria: Se realiza raspando con un bistur la superficie del corte del tumor o zona sospechosa biopsiada. El material obtenido se desliza sobre el portaobjeto, procediendo a la fijacin y a una tincin rpida; tambin se puede realizar por aposicin directa con presin del portaobjeto sobre la zona hstica a estudiar. La experiencia de las escuelas europeas con esta tcnica es de 96% de exactitud diagnstica. b) Biopsia Core. Es la posibilidad de extraer tejido por medio de una aguja gruesa por medio de una pistola. Se efecta bajo anestesia local en casos en que el tumor sea palpable. Si no lo es, este mtodo se efectuar por medio de la estereotaxia para lo cual deber contarse con la implementacin necesaria ( mesa, computador, etc.).La biopsia core permite efectuar cprtes al tejido con el fin de estudiarlo bajo visin citolgica, adems permite efectuarle estudios complementarios como receptores, inmunohistoquimica y otros.

V.

CLASIFIFICACIN IMPORTANTES:

DE

LAS

CONDICIONES

B E N IG N A S

MAS

PRINCIPIOS: * La mayora de los desrdenes benignos estn relacionados con procesos de la vida reproductiva normal. * Hay un espectro entre o normal, alteracin y a veces enfermedad. * La definicin entre anormal y normal es pragmtica.

1. MALFORMACIONES O ANOMALAS EN EL DESARROLLO: a) Anomalas congnitas y adquiridas : : : Amastia Atelia Sndrome de Polland Hipoplasia Mama tuberosa Hipertrofia mamaria Politelia Polimastia Mama axilar.

b) Anomalas por defecto o por exceso

c) Anomalas de nmero y situacin

21

2. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS:
Las inflamaciones mamarias o mastitis pueden ser un fenmeno aislado o formar parte del cuadro de una enfermedad generalizada. Se subdividen en agudas y crnicas. Mastitis agudas: Se caracterizan por la reaccin exudativa (edema e infiltracin leucocitaria). Su frecuencia mxima se da en la lactancia, en primparas, unas semanas tras el parto. Siguen en frecuencia las derivadas de traumatismos. Su principal puerta de entrada la constituyen las grietas del pezn, heridas y conductos galactforos. Menos frecuentes son las secundarias a metstasis spticas en septicemia. 1.-Mastitis aguda puerperal ocasionada habitualmente por el Staphylococcus Aureus que ingresa por va canalicular durante la succin o a travs de grietas del pezn por va directa o linftica. Se da en el 9% de las purperas, El 80% de los casos aparecen durante el primer mes del puerperio, luego decrecen hasta alrededor del 6 mes, cuando al RN le aparecen los dientes. Se produce una induracin dolorosa progresiva de la mama, de extensin variable, apareciendo los cuatro signos tpicos de la inflamacin, alertndose la paciente sobre todo por el dolor. Se sospechar sobre todo en la lactante con fiebre de 39-40 oC, con zona eritematosa inicialmente segmentaria, dolorosa e indurada en la mama y linfangitis mamaria con o sin adenopatas. En caso de no tratar esta fase la infeccin progresa y en aproximadamente 48 horas da un absceso mamario ms o menos importante, con destruccin de conductos, lobulillos y estroma, formndose una membrana pigena y pudiendo llegar a ocupar casi toda la mama. ste puede presentarse subareolar, intraparenquimatoso la mayor parte de las veces o retromamario, disecando la mama de la aponeurosis pectoral. La piel se enrojece, inicialmente sobre el absceso y luego se extiende a toda la mama. Los abscesos superficiales pueden llegar a fistulizarse y drenar espontneamente, aunque este drenaje no suele bastar. Aparecen adenopatas axilares. La analtica muestra leucocitosis con neutrofilia y aumento de la VSG. En pacientes con mal estado general e inadecuado tratamiento puede producirse una sepsis como un estadio evolutivo ms. Tratamiento: En los estadios iniciales de galactoforitis o linfangitis basta el calor seco local, vaciado de leche (no suspender lactancia), restriccin hdrica y antibioterapia (flucloxacilina, cefalosporinas, eritromicina). Si se ha formado un absceso puede intentarse su puncin y vaciamiento, pero si as no se resuelve, dado que con frecuencia son tabicados o se obstruye la aguja, habr que practicar el drenaje quirrgico abierto (preferible al cierre), preferentemente por va periareolar o concntrica a la areola, y, si no se puede, submamaria. A veces se requieren dos orificios como contraabertura. Se practicar cultivo del pus para la adecuada antibioterapia. Pueden dejarse drenajes penrose por 48 horas y se lavar el lecho cruento con antispticos. Esta
22

solucin quirrgica no debe diferirse para evitar la destruccin tisular y la cronicidad. En caso de sepsis el hemocultivo es obligatorio. Profilaxis: Incluye: -Higiene: Durante el embarazo lavado diario y retirada de posibles costras que se formen. -Tras lactar lavado y aplicacin de cremas protectoras. -Evitar la ingurgitacin mamaria. -Evitar las lesiones del pezn 2.-Abceso retroareolar recidivante o fstula mamaria secundaria a metaplasia escamosa originada en el interior de los grandes conductos o a ectasia intraductal, lo que lleva a la formacin de una fstula con reactivaciones sucesivas. Se da en mujeres jvenes o de mediana edad sin relacin con la lactancia. En la porcin retroareolar se forma un trayecto ms o menos importante de un ducto principal o de un seno al que se ve sustituido su epitelio cilndrico por un epitelio pavimentoso, con descamacin crnea a su luz, llegando a su obstruccin y dilatacin, formando las escamas a modo de un sebo como en un comedn, con propensin a infectarse, dando entonces un cuadro inflamatorio agudo. Se formar una supuracin que puede salir naturalmente por el pezn oformando una fstula a travs del mismo o de la areola. Se puede y se suele repetir varias veces. El tratamiento ser la amplia reseccin quirrgica pues no vale una simple incisin y drenaje, procedimiento ste abocado al fracaso y a la recidiva. 3.- Abceso periareolar por galactoforitis crnica Una forma particular de absceso mamario es el subareolar o periareola (recidivante en el 92% de los casos), que suele fisturizarse. Es bilateral en el 25% de los casos. Puede ocurrir en lactantes, si bien es ms frecuente en adultos, tanto en la pre menopausia como en la post menopausia (de 18-67 aos, con una media de 36 aos). Se desarrolla en los grandes ductos, sustituyendo el epitelio glandular por escamoso metaplsico, obstruccin de la luz, por material queratnico, seguida de dilatacin qustica y ruptura. Los grmenes causantes son principalmente estafilococos, 4.-Gangrena de la mama. 5.-Proceso inflamatorio retroareolar de la adolescente es un cuadro poco conocido, que aparece siempre en la adolescencia entre los 12 y los 15 aos. Es de iniciacin dolorosa con aparicin de una masa retroareolar que va en regresin espontanea en un lapso de 15 a 30 das. 6.-Ectasia de conductos y mastitis periductal. La dilatacin de los conductos bajo el pezn y la retencin y ectasia de secreciones en su interior se acompaa de fenmenos inflamatorios periductales que pueden complicarse con la formacin de absesos que tienden a fistulizarse o de mastitis de clulas
23

plasmticas con formacin de una masa tumoral cuya gravedad deriva de su posible confusin con un carcinoma. 7.- Absceso Neonatal. El estmulo endocrino materno ingurgita la mama del RN, incluso con produccin de leche predisponiendo a su infeccin. Es ms frecuente en el varn que en las nias. Si llegase a requerir tratamiento quirrgico hay que cuidar mucho no lesionar mucho tejido, sobre todo a nivel del brote de crecimiento mamario. 8.-Enfermedad de Mondor: es una tromboflebitis de las venas superficiales de la pared anterior del trax que acompaan a la arteria torcica lateral y desde la areola se dirigen a la axila, regin esternal o epigastrio. Como factor etiolgico se ha imputado un traumatismo local. A la palpacin se aprecia un cordn arrosariado, ms o menos largo, algo doloroso y que produce un surco en la piel. Existe trombosis y reaccin inflamatoria de la pared venosa y conectivo adyacente, con indemnidad arterial. MASTITIS CRNICAS (Pueden ser especficas e inespecficas) Caracterizada por la formacin de un tejido de granulacin rico en fibroblastos y macrfagos, con fenmenos exudativos en las frecuentes exacerbaciones. Su etiologa fundamental la constituyen los abscesos mal tratados mdica o quirrgicamente. Se forma una induracin ms o menos dolorosa, irregular, profunda, a veces con adherencia a piel y ocasionalmente con adenopatas axilares, que, por su lenta evolucin, remedan un carcinoma en ocasiones. La piel se pone tensa y enrojecida, y, en el curso de sus fluctuaciones, puede drenar y fistulizar repetidas veces. En las formas residuales se forma el "flemn leoso" con la mama dura, edematizada y a veces con "piel de naranja", siendo entonces muy complejo el diagnstico diferencial con el carcinoma, ya que no existen signos inflamatorios ni clnicos, ni analticos. La mama se observa comprometida en 1 o ms cuadrantes, piel gruesa, de color rojo violceo edema con piel de naranja, escaso dolor, no forma abcesos, solo fistulas , son abacterianas ,tienen tendencia a la recidiva ,no hay cuadro sptico, es difcil la diferenciacin con el carcinoma inflamatorio. El tratamiento incluye la realizacin del antibiograma y biopsia. El exponente ms frecuente de las mastitis crnicas es la mastitis granulomatosa.

Mastitis Crnicas Inespecficas:

Mastitis granulomatosa: Sinonimias: Mastopata fibrosa, displasia fibrosa, fibroesclerosis, mastitis linfoctica, lobulitis linfoctica esclerosante. Puede observarse desde 24 a 72 aos. Histolgicamente, se caracteriza por una fibrosis del estroma, con disminucin de las estructuras parenquimatosas, pudiendo existir una infiltracin linfocitaria, de grado variable, desde leve hasta intenso en forma de centros foliculares.
24

En su gnesis se postula un origen inflamatorio, o vascular, as como involucin del parnquima mamario por la edad. A veces se asocia con tiroiditis, artropata y diabetes mellitus, como posible enfermedad autoinmune. La mama se observa comprometida en 1 o ms cuadrantes, piel gruesa, de color rojo violceo edema con piel de naranja ,escaso dolor, no forma abcesos, solo fistulas , son abacterianas ,tienen tendencia a la recidiva ,no hay cuadro sptico, es difcil la diferenciacin con el carcinoma inflamatorio. Son cuadros de evolucin trpida que dan origen a masas de aspecto tumoral las que plantean el diagnstico diferencial con neoplasias. Pueden ser especficas e inespecficas. La mastitis granulomatosa idioptica (MGI) o inespecfica: Es una enfermedad inflamatoria benigna poco comn pero que por alguna razn en nuestro medio est en aumento. Fue descrita en 1972 por Kessler y Wolloch. Se han postulado mltiples teoras sobre su etiologa, entre ellas un origen autoinmune, una respuesta inmune local a la extravasacin de secreciones desde los lobulillos mamarios, o una causa hormonal considerando la incidencia creciente de esta patologa en usuarias de anticonceptivos orales. Adems, ha sido reportada la asociacin con eritema nodoso, lupus e hiperprolactinemia y, por ltimo, se ha sugerido la existencia de algn organismo infeccioso an no detectado. Histolgicamente, se caracteriza por la presencia de qranulomas no caseificantes, integrados por histiocitos y clulas gigantes multinucleadas (tipo Langhans y cuerpo extrano). Pueden formarse microabscesos, observndose a veces fenmenos de metaplasia escamosa. Afecta primordialmente a mujeres en edad frtil que cursan o han cursado un embarazo o una lactancia reciente. Clnica y mamogrficamente puede simular un cncer mamario y/o procesos inflamatorios mamarios benignos de diferentes etiologas. Como el diagnstico diferencial es difcil mediante mtodos rutinarios, la mayora de las enfermas son sometidas a biopsia, cuyo patrn principal es la inflamacin predominantemente lobular. Por lo mismo su diagnostico es de descarte con cultivos, y biopsia core. En trminos generales su manejo se basa en descartar granulomas inflamatorios especficos, descartar cncer. Su manejo es mdico con inmunosupresores de primera lnea corticoides sistmicos, aspiracin percutnea de abscesos. En segunda lnea se han utilizado tratamientos con metotrexato. De acuerdo a su etiologa este cuadro no se soluciona quirrgicamente ya que los episodios tienden a ser recurrentes y en distintos sitios mamarios. El diagnstico diferencial se plantea con carcinoma, necrosis grasa, ectasia ductal, rotura de quistes, tuberculosis, sarcoidosis, micosis, etc. Mastitis granulomatosas especficas: 1.-Tuberculosis mamaria: Lesin muy rara en la mama, (salvo en algunos pases). Se da entre 20-40 aos. El embarazo y la lactancia pueden favorecerla. Se han descrito algunos casos en mujeres ancianas y en hombres.

25

Macroscpicamente, se observa una tumoracin difusa, en ocasiones difcilmente diferenciable de un carcinoma, aunque en algunos casos su apariencia es ms de un absceso. La mitad de las pacientes presentan adenopatas axilares. Microscpicamente, se observan los tpicos granulomas caseificantes, constituidos por clulas epitelioides, linfocitos y gigantes de Langhans. La tincin especfica para el BK suele ser positiva, aunque no siempre. El proceso tuberculoso mamario puede ser primario o secundario. Se han descrito algunos casos coincidentes con carcinoma. 2.-Micosis, parasitaria y otras lesiones inflamatorias. Entre ellas debemos considerar: Blastomicosis, actinomicosis, histoplasmosis y toxoplasmosis. Suelen presentarse como abscesos, quistes, masas slidas, o lesiones asintomticas, detectadas por la mamografa. Clnicamente, pueden ser confundidas con otras formas de mastitis granulomatosas, o bien con carcinoma. 3. Sarcoidosis. Se trata de una lesin muy rara, que suele presentarse en pacientes con sarcoidosis generalizada. Algunos casos escritos no estn bien documentados, ya sea desde el punto de vista histolgico, o bien por falta de evidencia clnica o radiolgica. Se presenta como ndulo solitario o mltiple, a veces bilateral. Desde el punto de vista histolgico, ofrece el cuadro propio de la sarcoidosis, con granulomas no caseificantes, que poseen clulas epi-telioides y gigantes multinucleadas. En ocasiones, se confunde con mastitis granulomatosa idioptica. 4. Hidatidosis de la mama. 5.-Sifilis 6.-Granulomas a cuerpo extrao: Por introduccin de manera y atrgena o accidental de material orgnico en la mama, dando lugar a un proceso inflamatorio que lo encapsula y trata de expulsarlo. Se consideran capaces de inducir este fenmeno: Algodn, filamentos metlicos, arena o tierra, tejidos, astillas, cristal, talco, substancias que se emplearon por motivos estticos como siliconas, etc. Inicialmente se produce una reaccin macrofgica, a veces tambin leucocitaria, y luego se inicia una fibrosis que encapsula el proceso, pudiendo llegar a hialinizarse o a calcificarse. En ocasiones se forman ndulos que pueden llegar a retraer piel y pezn, con la consecuente duda diagnstica. B) MASTITIS CRNICAS, ECTASIA DUCTAL Ectasia ductal: La patologa benigna, especialmente la de tipo inflamatorio, que afecta a los conductos galactofros principales en la zona areolar, sigue siendo motivo de controversia y discusin. Mientras que algunos autores consideran que todos los procesos estn relacionados y las diversas denominaciones no son otro cosa que estadios diferentes de la enfermedad, (ectasia ductal, mastitis de clulas plasmticas, comedomastitis, mastitis
26

periductal, absceso subareolar, etc) otros, afirman con contundencia, que existen procesos inflamatorios a nivel de la placa areolar con individualidad propia. Uno de estos procesos sera sin duda la Ectasia Ductal. Se trata de un proceso benigno que acontece a nivel de los conductos galactforos (en la regin subareolar) originando dilatacin y distorsin de los mismos, junto con cambios en los tejidos circundantes en forma de fibrosis o inflamacin. Los cambios inflamatorios o reactivos que se originan a nivel de los conductos, los fenmenos que los propician y los procesos que se desencadenan, siguen siendo motivo de controversia; no siendo difcil encontrar teoras y opiniones contrapuestas al tema que nos ocupa; hechos que acrecientan el inters por una patologa frecuente, benigna y de fcil resolucin. Anatmicamente los conductos galactforos llamados de 1 orden, desembocan en el pezn en un nmero de 15-25.Su calibre es de 1-2 mm. Inmediatamente por debajo del pezn, muestran una dilatacin llamado el sinus galactofrico, 2-3mm, donde se acumula la leche antes de la succin. En esta zona los conductos galactforos, estn rodeados de tejido conjuntivo y fibras elsticas, responsables de la ereccin del pezn y de comprimir los conductos galactforos. Una vez en el interior de la glndula mamaria, cada conducto galactforo corresponde a un lbulo mamario y es el encargado de la canalizacin de la secrecin lctea. Mientras que a nivel de los acinis se producen los intercambios inicos con el tejido intersticial y el plasma, los conductos galactforos poseen dos capas de clulas, que los hacen prcticamente impermeables. A pesar de que la funcin de la glndula mamaria es la secrecin lctea, se acepta que en la glndula no lactante, puede encontrarse un lquido acuoso de composicin semejante a la del plasma, que es inapreciable a la expresin del pezn, pero que indica la contnua actividad funcional del rgano (ya sea de los acinis, como de los galactforos). Es posible que esta actividad empiece en la menarquia, bajo la accin hormonal y que pueda verse incrementada por factores externos(anticonceptivos, frmacos o estmulos mecnicos ) terminando prcticamente con la menopausia. No es frecuente la secrecin por el pezn en mujeres postmenopusicas, a no ser que presenten patologa tumoral. La alteracin de la estructura anatmica y funcional del rbol galactofrico es posible que sea la responsable en mayor o menor grado de toda la patologa de la zona areolar. ETIOPATOGENIA Los factores que pueden originar la ectasia ductal, son diversos, pero podramos agruparlos en: A) FACTORES EXTRINSECOS B) FACTORES INTRINSECOS A) Factores extrnsecos: Los fenmenos responsables se encuentran fuera del galactforo En la actualidad, Dixon parece considerar la ectasia ductal y la mastitis periductal dos entidades bien diferenciadas, sin relacin entre ellas (ni
27

en etiologa , ni en edad, ni en clnica). Para Dixon la base de toda la patologa no tumoral de la zona, se debe a una mastitis periductal que segn la paciente y la evolucin del proceso originara abscesos, dilatacin de conductos, fistulas etc. La mayora de autores que sostienen esta teora, se basan en la observacin de mastitis no puerperales y abscesos, en mujeres jvenes, responsables de la distorsin de la estructura galactofrica y su entorno, procesos que evolucionan con el tiempo hacia la ectasia ductal, vista en mujeres de mediana edad. La causa por la cual se desencadena la mastitis periductal no es del todo conocida. El origen bacteriano (grmenes principalmente anaerobios) no se ha observado en todos los casos. Pero la tesis que ms adeptos presenta es la base autoinmune del proceso. Aparece una zona con polimorfos nucleares y leucocitos. B) Factores intrnsecos: Por causas diversas, embarazos, lactancias etc.se producira una dilatacin de los conductos, con prdida de su impermeabilidad, lo que favorecera el paso de substancias del espacio intersticial al interior del galactforo, propiciando reacciones inflamatorias inespecficas, y presencia de detritus celulares y material lipdico responsables de la secrecin, retraccin etc. Otras teoras sostienen que un proceso inflamatorio sera el inductor de la destruccin de las fibras elsticas y que para terminar, la dilatacin de los conductos sera el final del proceso. Estos procesos que se iniciaran en los conductos, seran los responsables a su vez de abscesos, mastitis periductales, mastitis de clulas plasmticas etc. En fases ms avanzadas, la fibrosis, la retraccin y la involucin de la zona serian las lesiones a observar. INCIDENCIA Es bastante frecuente, suele observarse en mujeres en edad frtil, cercanas a la menopausia,1-2%. La media est entre 40-50a. Dolor. Es inconstante. Suele presentarse en la zona del pezn. Sensacin urente o de pinchazos. Se acenta cuando hay retraccin y reacciones inflamatorias. CLINICA Dolor: Es inconstante. Suele presentarse en la zona del pezn. Sensacin urente o de pinchazos. Se acenta cuando hay retraccin y reacciones inflamatorias. Masa: A veces es fcil palpar un engrosamiento a nivel de la base del pezn. Corresponde a los conductos galactforos dilatados y zonas fibrosas circundantes. Cuando hay retraccin y zona indurada puede inducir la sospecha de neoplasia. Tambin es posible observar una zona indurada periareolar dura, dolorosa con adherencias y cambios cutneos, propio de un proceso inflamatorio crnico. Secrecin por el pezn: Aparece en el 15-20% de los casos. La secrecin vara en color y en consistencia. En general suele ser verdosa u oscura densa y viscosa. En el momento de la intervencin, siempre hemos observado la presencia de los conductos galactforos dilatados y repletos de lquido, el por qu no todos se exteriorizan nos es desconocido.
28

Cuando existen inflamaciones puede existir una secrecin blanca, espesa, cremosa, estril, corresponde a los tpicos comedones, y se habla de que existe una comedomastitis. No suele verse en estos casos umbilicacin de pezn. La secrecin puede ser unilateral, bilateral y por uno o por varios conductos. Retraccin de pezn o umbilicacin de pezn-o umbilicacin: Aparece en la fase final del proceso, debido a la fibrosis que se origina. La umbilicacin puede no ir asociada a la secrecin. TRATAMIENTO Puede ser tpico (limpieza del pezn con sustancias antispticas), para evitar en caso de que este umbilicado, reacciones inflamatorias). Si ya existe un proceso inflamatorio a nivel local, con dolor y calor est indicado el uso de antiflamatorios por va general. En caso de mastitis crnica manifiesta, o con exacerbaciones, se pueden dar antibioticos de amplio espectro. Tambin se ha preconizado el uso de Vitamina A y E. Quirrgico Dado que la dilatacin de los conductos es irreversible, y si se mantiene la secrecin, con cuadros repetidos de inflamacin y mastitis, cabe pensar en realizar un tratamiento quirrgico extirpando la zona afecta. Si la lesin se extiende a la mayora de los conductos, la via periareolar suele ser la ms indicada. La reseccin debe ser amplia y completa, extirpando los conductos dilatados, hasta llegar a tejido sano. Pues de lo contrario, es fcil observar recidivas, en forma de abscesos o mastitis. Al corte de los galactforos, se aprecia la distorsin de los mismos, su gran dilatacin (superior a 2-3mm.) y el derrame de una sustancia pegajosa, viscosa de color verdoso o amarillento. Una vez practicada la reseccin se debe proceder a la reconstruccin del pezn (que est umbilicado) y a la recomposicin del tejido mamario, para evitar deformidades. Es fcil que el pezn vuelva a umbilicarse. Cuando la lesin afecta a 1 o 2 conductos galactforos, puede practicarse la extirpacin del tejido patolgico, por via transareolar, con resultados excelentes en cuanto a la va y la reconstruccin posterior. a. Hidatidosis de la mama. b. Sifilis c. Granulomas a cuerpo extrao Por introduccin de manera y atrgena o accidental de material orgnico en la mama, dando lugar a un proceso inflamatorio que lo encapsula y trata de expulsarlo. Se consideran capaces de inducir este fenmeno: Algodn, filamentos metlicos, arena o tierra, tejidos, astillas, cristal, talco, substancias que se emplearon por motivos estticos como siliconas, etc. Inicialmente se produce una reaccin macrofgica, a veces tambin leucocitaria, y luego se inicia una fibrosis que encapsula el proceso, pudiendo llegar a hialinizarse o a calcificarse. En ocasiones se forman ndulos que pueden llegar a retraer piel y pezn, con la consecuente duda diagnstica.

29

Patologa Dermatolgica de la Mama DERMATITIS: a) Inespecficas: -Actnicas: Usar fotoprotector de al menos factor 15, aplicar compresas de Linitul en caso de quemadura franca. -Eczemas hmedos o secos (en caso de ser resistentes al tratamiento biopsiar para descartar una enfermedad de Paget). -Alrgicas. * Post-irradiacin. * Psoriasis. b) Especficas: - Bacterianas: Grietas de pezn; inflamacin de glndulas areolares; foliculitis, fornculos;hidrosadenitis. -Fngicas: Pitiriasis versicolor; intertrigos (sobre todo sub-Vricas: Herpes; -Molluscum contagiosum. -Picaduras de insectos. Otras Dermopatas benignas: Pueden condicionar inflamaciones recidivantes que no se resuelven fcilmente mediante puncin/evacuacin o se extirpan en los casos rebeldes con anestesia local: a) Quistes epidrmicos y sebceos. b) Nevus. c) Queratosis seborreica. Placas verrucoides. d) Papilomas y achrochordones: (Se extirpan los pediculados ligando su base).

3. MASTALGIA Y NODULARIDAD: Frecuencia e importancia: Sin duda alguna el dolor mamario y la palpacin cclica de ndulos juntos o separados son los sntomas que con ms frecuencia, y angustia, llevan a la paciente a una consulta de Mastologa. En general entre un 45 y un 85% de las pacientes que acuden a estas clnicas lo hacen por estos sntomas. Un 50% de mujeres con un problema evidente en la mama muestran estos sntomas, pero en screenings realizados en la poblacin general hasta un 65-70% manifiestan padecerlos en algn momento. Datos anamnesis: A estas pacientes, en relacin con su cuadro cabe preguntarles: -Trminos descriptivos del mismo: Sensibilidad, pesadez, quemazn, -Periodicidad: Continuo o intermitente. -Patrn circadiano. -Duracin. -Intensidad -Lado dominante. -Distribucin en la mama e irradiacin. -Factores agravantes: Contacto fsico, movimientos, posturas, etc.
30

-Factores atenuantes: Analgsicos, calor local, etc. Alteracin del estilo de vida: Insomnio, problemas maritales, impide abrazar y ocuparse de sus nios etc. Formas clnicas de dolor mamario Dolor Cclico: Su etiologa sera anormalidades hormonales. La mama es un rgano sensible y en algunas mujeres mas que en otras. En el perodo premenstrual aumenta de volumen y se hace doloroso lo que constituye un fenmeno fisiolgico y normal. A pesar de la aceptacin de los cambios estructurales en la mama como resultado de la estimulacin cclica y regresin en el perodo reproductivo no hay explicacin histolgica del dolor premenstrual y nodularidad que forman gran parte del espectro de las enfermedades benignas de la mama. Sin embargo el edema podra aparecer como causa obvia, el dolor de la mama no est asociado con cambios en el lquido total del cuerpo siendo difcil cuantificar el edema total. Se ha descrito liberacin de histamina por las clulas cebadas con alteracin de la microcirculacin. La mayor importancia para nuestra comprensin de las enfermedades benignas de la mama es el factor que una anormalidad fisiolgica pueda ser demostrada en pacientes con dolor premenstrual severo. Estos pacientes han demostrado tener exagerados niveles de prolactina con estimulacin hipotalmica. Dolor No Cclico: - Cicatrices quirrgicas o radiantes

-Traumatismos: Dan un dolor no cclico, persistente y crnico, sobre todo a nivel de cicatrices de intervenciones previas. Un caso especial lo constituyen la retracciones fibrosas capsulares de las prtesis mamarias. - Inflamacin aguda, crnica (galactoforitis) - Carcinoma mamarioNo es frecuente que se acompae de dolor y si lo hace es no cclico. Pese al bajsimo porcentaje de pacientes afectas de cncer que debuta con dolor (alrededor de un 7%) siempre debe descartarse ste. - Enfermedad de Mondor - Idioptico -Adenosis esclerosante: Cursa frecuentemente con dolor, pero de caracteres inespecficos. - Medicamentos: La mastalgia asociada a la ovulacin es discutible y variable de mujer a mujer. La estrogenoterapia en la postmenopausia s es causa evidente de algunos casos de mastalgia. - Otras causas: -Dolor msculo-esqueltico. -Espondilitis. -Neuritis intercostales, toracocostales, intercostobraquiales, Angor.
31

-Otros factores en la mastalgia sin causa orgnica aparente: a) Retencin acuosa: Si bien se incrementa en fase premenstrual, con agua tritiada se demostr que este incremento no era superior en pacientes con mastalgia, frente a las que no la tenan. b) Psiconeurosis: No significativa en los ndices de neurosis depacientes con mastalgia frente a un grupo control de pacientes con varices (incluso eran algo superiores en el ltimo). c) Factores endocrinos: Se ha abogado por: +Aumento de la secrecin de estrgenos ovricos (no demostrado frente a grupo control) o de su conversin perifrica, como demostrara el aumento de la llamada mastopata fibroqustica en pacientes con sndrome de ovarios poliqusticos. -Dficit de secrecin de progesterona (hiperestrogenismo relativo): Entre todos los grupos los estudios no han sido uniformes, ni concluyentes. En casos de mastalgia cclica s se ha observado un incremento de la respuesta de la FSH y LH al estmulo de la Gn-RH, siendo normales sus valores basales. -Hiperprolactinemia: Si bien el incremento de la PRL se asocia inicialmente con una "inflamacin" mamaria, la hiperprolactinemia puede persistir y sin embargo normalizarse la sintomatologa mamaria. No se han hallado alteraciones significativas en sus niveles basales y solamente dudosas en su ritmo circadiano. Quizs podra pensarse en un fino defecto en la regulacin hipotalmica de la secrecin de PRL y/o gonadotrofinas en la base de la mastalgia cclica. -Hormonas tiroideas: En el hipotiroidismo se aprecia una mayor tendencia a la aparicin de clnica de mastopata fibroqustica. d) Otros factores: -Ingesta de metilxantinas (caf, t, chocolate y coca-cola): La mama se hiperestimulara por la interaccin de estas sustancias sobre la degradacin del ATP. -Dficit de cidos grasos esenciales (EFA): Conducira a una produccin deficiente de prostaglandina E2. Las pacientes con mastalgia tienen estigmas de este dficit, tales como un incremento de la secrecin sebcea. -Tratamiento: Las distintas hiptesis etiopatognicas y las distintas formas clnicas del dolor han conducido diversas posibilidades teraputicas: 1) Tranquilizar a la paciente y descartar el cncer: Ello basta para prcticamente el 85% de las pacientes. 2) Reglas higinicas: -Uso de sujetador sin elementos traumticos. -Eliminacin de las metilxantinas de la dieta. 3) Diurticos: Escasos resultados, podran considerarse casi como placebos. 4) Progestgenos: Basados en la hiptesis de la insuficiencia ltea han demostrado una actividad dudosa en estudios randomizados frente a placebos. Se han aplicado: -Va tpica: Pomada entre el 1 y 10% de progesterona. -Oral: Norestisterona, linestrenol, didrogesterona en segunda fase o a lo largo de todo el ciclo. 5) Bromocriptina: Como antiprolactnico a dosis de 2.5 mg al da ha demostrado gran efectividad. No obstante cabe contar con sus molestos efectos secundarios.
32

6) Danazol: Como antigonadotrofnico, a dosis inicial de 200 mg al da, para rebajarla a 100 mg al da como mantenimiento, ha demostrado ser el frmaco ms potente, su problema son los efectos colaterales andrognicos. 7) Tamoxifeno: Como antiestrgeno, a dosis de 10-20 mg al da, ha mostrado eficacia en el tratamiento de la mastalgia, pero la posibilidad de inducir cncer de endometrio y sarcomas uterinos, ha recomendado relegarlo a una segunda lnea. 8) Metiltestosterona: A dosis de 5 mg en das alternos ha dado resultados semejantes a los gestgenos, pero tiene un evidente efecto virilizante. 9) Aceite de onagra o prmula (Oenothara biennis) (Evening primrose oil): Rico en EFA (72% de cido linoleico y 7% de cido -linolnico) se ha mostrado eficaz en la mastalgia cclica. Tiene la ventaja de ofrecer a la paciente un "producto natural", pero su dosificacin es de seis cpsulas al da. 10) Piridoxina (Vitamina B6): En base a que favorece la decarboxilacin de dopa a dopamina, se supone que inhibira los niveles de PRL. Se ha usado a dosis de 200 mg al da, sin resultados clnicos significativos. 11) Tratamiento de la mastalgia no cclica: No suele responder al tratamiento endocrino,pues generalmente se debe a procesos fibrorretrctiles o inflamatorios. Se han ensayando, con diferentes resultados en cada caso: -AINEs. -Inyeccin local con anestsico local + corticoide. 12) Otros tratamientos: - Vitamina A: Resultados difciles de interpretar. - Vitamina E: Se han descrito algunos buenos resultados con 600 UI al da - Hormona tiroidea: Resultados irregulares, salvo en hipotiroidismo. - Antihistamnicos: Tranquilizantes: Si se asocia un cuadro de ansiedad, pero deben darse con precausin para evitar secundariamente cuadros de galactorrea y tensin mamaria y atrgenas. Un ltimo aspecto a considerar es el de la duracin del tratamiento. Dada la historia natural del cuadro, parece sensato en las formas cclicas recurrentes dar tratamientos limitados en el tiempo. Se recomienda un tratamiento continuo de tres meses o de seis (reevalundolo a los tres) y luego discontinuo si se dan recadas. En la postmenopausia por contra los tratamientos deben ser ms prolongados.

Dolor Referido:

Sndrome de Tietze, cartlagos costales Dolor cardaco Dolor pleural Neuralgia intercostal, discopata Herpes zoster

33

ALTERACIONES FUNCIONALES DE LA MAMA: TELORREAS: Las secreciones a travs del pezn representan el 3-10% de los sntomas mamarios y pueden presentar distintos aspectos, as como mltiples pueden ser las causas orgnicas y funcionales y la significacin de las mismas. * Clasificacin etiolgica: 1) Galactorrea fisiolgica del embarazo y lactancia. 2) Sndromes amenorrea-galactorrea. 3) Galactorreas y atrgenas: -Psicofrmacos (fenotiacinas, benzodiacepinas, sulpiride, -Metoclopramida y domperidona. -Reserpina y -metildopa. -Estrgenos. Opiceos. -Antiulcerosos: Cimetidina, ranitidina, famotidina, etc. 4) Galactorreas de portadoras de DIU medicados. 5) Succin-manipulacin de pezones. 6) Traumatismos e intervenciones sobre pared torcica. 7) Herpes mamario. 8) Patologa tiroidea (hipotiroidismo). 9) Hipoglucemias prolongadas. 10) Insuficiencia renal crnica. Hemodilisis. 11) Produccin ectpica (paraneoplsica) de PRL. 12)Telorreas orgnicas galactoragia (patolgicas) mamarias: Con distinta significacin en cuanto a su frecuencia: Papilomas (44%), ectasia ductal (33%), quistes (16%), carcinomas (11%). * Plan diagnstico: 1) Anamnesis. 2) Exploracin mamaria: La bilateralidad y multiductalidad har suponer un problema funcional, la unilateralidad y uniductalidad ser ms propia de procesos orgnicos. Por el aspecto de la secrecin: -Hemtica: Sospecha de lesiones hiperplsicas. -Opalina, parda, verdosa o cremosa: Propia del vaciado (quistes y ectasia ductal). -Purulenta: Ectasia ductal -Lechosa (galactorrea): Funcional/endocrina. 3) Exploracin ginecolgica. 4) Exploracin clnica tiroidea. 5) Pruebas de laboratorio: -Citologa de la secrecin: Con un 12-35% de falsos negativos y hasta 3-4% de falsos positivos, no excluye la biopsia en casos de atipia o sospecha. estradiol. -Cultivo de secreciones purulentas. -Determinacin de PRL, FSH, LH, progesterona y 17-Determinacin de TSH, T3 y T4.
34

6) Radiologa: a) Mamografa. b) Galactografa: Sobre todo en las formas unilaterales actualmente su realizacin es rara. c) TAC de la silla turca. monoductales. * Tratamiento: a) Sobre todo etiolgico, si se puede. b) Supresin de frmacos que puedan ocasionar y atrogenias. c) Antiprolactnicos: Bromocriptina; cabergolina; quinagolida. ANOMALAS DE LA LACTANCIA: 1.- Hipo y agalactia: Estos trminos hacen referencia a la escasa (20% de los casos) o ausencia total (1% de los casos de secrecin lctea en una purpera que desea criar a su hijo. Pueden ser primarias o secundarias tras un tiempo de lactancia normal. Entre las causas se encuentran: -Anomalas o ausencia de desarrollo mamario. Mala tcnica de lactancia. -Poca voluntad de lactar. -Traumas psquicos y "stress". -Patologas del pezn: Congnitas o adquiridas (grietas). -Mastitis: Como las grietas producen inhibicin materna por el dolor. -Espasmo esfinteriano: Raro. -Enfermedades generales (p.ej. TBC). -Idioptica. El tratamiento incluye: +Paciencia e instruir a la madre que desea lactar. Uso de pezoneras y sacaleche, por perodos de tiempo limitados. Aumento de la frecuencia con reduccin de la duracin de las mamadas. Si todo lo anterior falla recurrir a la lactancia mixta o artificial. 2.- Hipergalactia: Produccin excesiva de leche, incluso durante el embarazo, generalmente en mujeres con mamas hipertrficas. Esta leche no es aprovechada por el recin nacido, que a veces deja incluso de mamar, condicionando secundariamente una retirada de la leche. El tratamiento incluye: - Medios fsicos:-Eliminar la succin. -Sujetador o vendaje compresivo. -Sacaleches: Slo en caso de tensin mamaria. -Lavado con agua fra. -Calor local.- Dieta: -Restriccin del aporte de lquidos. -Dieta hiposdica. Complejo vitamnico B.- Farmacolgico: Con bromocriptina u otros antiprolactnicos. GINECOMASTIA: * Concepto: Hipertrofia del tejido mamario en el varn. Aunque puede ser uni o bilateral, predomina en el lado izquierdo, excepto en la cirrosis heptica, que es derecha.Cabe diferenciarla de la lipomastia o pseudoginecomastia en la que la hipertrofia es del tejido adiposo. Grupos de edad: -Neonatal: Es detectable en un tercio de los RN, siendo mxima entre los 8 y 12 das postparto, desapareciendo tras el 4o mes. -Puberal: Es la ms frecuente y generalmente desaparece en poco tiempo.
35

-Adulto: Se da en un 0.01%, excluyendo de este grupo las yatrgenas. A veces cursa con telorrea. -Senil: Entre los 60-70 aos. Cursa tambin a veces con telorrea. * Etiologa: Se debe a un incremento absoluto o relativo de la tasa de estrgenos o a una deficiencia absoluta o relativa de andrgenos: a) Endocrina: -Tirotoxicosis e hipotiroidismo. -Enfermedad de Cushing.. -Sndrome de Klinefelter. -Orquitis granulomatosas. -Tumores testiculares funcionantes. Tumores adrenocorticales feminizantes. -Tumores epifisarios. -Insulinomas pancreticos. b) Hepatopatas: -Cirrosis heptica. -Hepatitis. c) Traumatismos: -Craneales. -Testiculares. -Mamarios. d) Malnutricin: -Hambre endmica. -Prisioneros de guerra. -Campos de concentracin. e) Farmacolgica: -Estrgenos. -Obreros de industrias farmacuticas (estrgenos sintticos). Digitlicos. * Diagnstico: -Psicofrmacos. -Rauwolfia. -Isoniacidas. -Griseofulvina. -Busulfn y vincristina. -Espirolactona. -Ciproterona. f) Drogadiccin: -Cannabis. -Heroinmanos: Asocian malnutricin y hepatopatas adems. 1) Valorar clnicamente los distintos factores etiolgicos. 2) Mamografa y/o ecografa: Para el diagnstico diferencial con la lipomastia. * Tratamiento: El tratamiento farmacolgico carece generalmente de utilidad. El tratamiento quirrgico consiste en extirpar las glndulas con liposuccin agregada. TELARQUIA PREMATURA: El desarrollo prematuro de la glndula mamaria puede darse de forma aislada o en el marco de una pubertad precoz central: a) La telarquia prematura: -Se da generalmente en nias menores de 2 aos y representa una secrecin de estradiol inapropiada para un ovario inmaduro, reflejo de una activacin incompleta del eje hipotlamo-hipfisis-ovario, LH/FSH < 1. -O por estrgenos exgenos de origen farmacolgico o alimentario pueden inducir crecimiento mamario precoz en poblaciones susceptibles. -La somatomedina C y la edad sea son normales. -No progresa en el 90% de casos y regresa en un 30%, por lo que generalmente no requiere tratamiento si no se identifica la fuente de estrgenos. c) El sndrome de pubertad precoz central: -Se produce por una maduracin precoz del eje hipotlamo-hipfisisovario,con secrecin de gonadotrofinas con patrn puberal, LH/FSH >
36

d) La somatomedina C est aumentada y la edad sea avanzada. ANOMALIAS DEL NORMAL DESARROLLO E INVOLUCION DE LA MAMA (A.N.D.I.) INTRODUCCIN. CONCEPTO: El concepto de A.N.D.I. incluye un amplio espectro de alteraciones mamarias fruto de la coexistencia de manifestaciones de desarrollo, cambios cclicos e involucin de la misma, que pueden conducir a los ms variados cuadros histolgicos y clnicos, sin solucin de continuidad. Una serie de aspectos de distinta significacin han recomendado una clasificacin ms fisiopatolgica basada en la realidad funcional de la mama, que a una clasificacin en base a criterios histolgicos estticos. Estos aspectos son: 1) Problemas de nomenclatura: Cada autor en el pasado ha tratado de introducir su nomenclatura para estos procesos, lo cual conduce a la serie de cuestiones y problemas que se siguen. Un mismo trmino como p.ej. fibroadenosis tiene diferente significado para un patlogo, un clnico, un radilogo e incluso desde el punto de vista predictivo de su evolucin. 2) Frontera entre normalidad y anormalidad: Los rganos diana endocrinos pueden presentar los ms diversos aspectos en un espectro continuo bajo diferentes estmulos hormonales. Cabe definir cules de estos cambios pueden considerarse dentro de un margen de normalidad, o, dicho de otra manera, qu constituye enfermedad. As pues, ante un espectro continuo de alteraciones consideraremos: -Normal: Lo altamente frecuente en la poblacin y que condiciona escasas o nulas molestias. -Desorden o alteracin benignos: Menos frecuente y que condiciona sntomas moderados o severos. -Enfermedad benigna: Proceso infrecuente y/o severo. 3) Disociacin entre sntomas clnicos y cambios histolgicos: Antiguamente se trataba de correlacionar el hallazgo histolgico con la realidad clnica. La experiencia clnica demuestra una serie de hechos: -Alteraciones que antiguamente caracterizaban p.ej. a la llamada mastopata fibroqustica pueden observarse en mamas completamente asintomticas. -Ante un rea nodular o dolorosa biopsiada la realidad histopatolgica no difiere de la de otras reas de alrededor no problemticas. -Mamas sintomticas pueden no manifestar alteraciones histolgicas de ningn tipo. -Si-Si fuera posible biopsiar una misma zona de la mama en dos perodos diferentes de la vida de una mujer, obtendramos aspectos histolgicos diferentes, dado que la mama es un rgano en cambio constante bajo influencias de crecimiento, cambios cclicos e involucin. 4) Prediccin del potencial de malignizacin: Los problemas anteriores conducen a una mala definicin y entendimiento de los procesos y hace imposible la extrapolacin de resultados de distintos autores. CLASIFICACIN DE LAS A.N.D.I.: Incluye este apartado:
37

a) Desarrollo: -Hipertrofia de la adolescencia. -Fibroadenoma. b) Cambios cclicos: -Mastalgia. -Nodularidad. c) Involucin: -Formacin de quistes. -Adenosis esclerosante. En cada uno de los casos cabe considerar, como plantebamos previamente, unos casos en que puede considerarse normal, desorden y enfermedad benignos. HIPERTROFIA MAMARIA DE LA ADOLESCENCIA: Gran hipertrofia del estroma durante el perodo de desarrollo. Su etiologa es desconocida, aunque se presume una base hormonal, dado que en estadios precoces puede responder al tratamiento con danazol. El amplio espectro desde la hipoplasia a la gran hipertrofia de la mama engloba el proceso normal, lo que puede considerarse anomala y la enfermedad. Grados marcados, con repercusin psicolgica en la paciente son subsidiarios de tratamiento quirrgico. FIBROADENOMA: Considerado previamente como un tumor benigno, se incluye hoy en el epgrafe de las A.N.D.I. Se desarrollan predominantemente entre los 15 y 25 aos, paralelamente al desarrollo lobular, procediendo de un lbulo sencillo, aunque en su desarrollo pueda englobar lbulos adyacentes. Su aparicin por encima de los 35 aos, finalizado el perodo de desarrollo lobular es tan extraordinaria, que su demostracin histolgica se hace precisa. . Es convencionalmente considerado como un tumor benigno de la mama. Aunque existe una continuidad entre lbulo normal, lbulo aumentado, fibroadenoma subclnico y fibroadenoma clnico son entidades histolgicamente similares. El fibroadenoma tiene respuesta autolimitada. Estn compuestos de tejido estromal fibroso que rodea el epitelio hiperplsico. La apariencia histolgica sugiere proliferacin estromal que ha desplazado, estirado y distorsionado el sistema distal de la mama. Se encuentran frecuentemente en mujeres jvenes y frecuentemente son mltiples. La edad media han sido 37 aos y no menos de 12. La evolucin usual corresponde a un tumor pequeo e indoloro que una mujer joven descubre en forma accidental sin secrecin por el pezn, de crecimiento lento. No se forman ni crecen despus de la menopausia. El tumor se halla bien delimitado, da la impresin de estar encapsulado. La superficie del corte es blancuzca y semeja el color del tejido mamario normal. A medida que la proporcin del componente epitelial del tumor va en aumento, el tumor se torna ms pardusco. Microscpicamente consiste en 2 componentes, un estroma de tejido conectivo proliferante y una multiplicacin atpica de conductos y acinos. Su aspecto histopatolgico es idntico al de la hiperplasia lobulillar, con un espectro continuo desde formas mnimas de la misma hasta el fibroadenoma clnico. Su crecimiento es limitado, a diferencia de las neoplasias benignas. Rara vez supera los 3 cm y estabiliza su crecimiento. As hasta 3 cm entrara en el
38

rango de la normalidad, entre 3 y 5 del desorden y por encima de 5 de enfermedad (hasta los ms de 10 cm del fibroadenoma gigante). Tiene una mayor respuesta y ms completa a los cambios hormonales que los tumores benignos, como demuestran los cambios que sufre durante el perodo de lactancia y en la involucin puerperal y postmenopusica. Tras los quistes son las tumoraciones benignas ms frecuentes de la mama en la premenopausia. Generalmente solitarios, en un 10-17% de los casos pueden ser mltiples y en un 3-5% de casos bilaterales. Evoluciona a la fibrosis, fibrohialinosis, adipocitosis, calcificacin e infartos hemorrgicos. La clsica clasificacin entre intra y pericanalicular carece de significado clnico y pronstico. Clnicamente se trata de tumoraciones blanco-anacaradas. Se presentan de consistencia firme, redondos o lobulados, movibles. Se encuentran frecuentemente en mujeres jvenes y frecuentemente son, generalmente de 1-2 cm, con superficie mamelonada por fisuras y algn quistecillo a la seccin; de consistencia ms mixoide en la paciente joven y ms fibrosa y pseudoencapsulada con la edad. A la palpacin se aprecia el tpico ndulo benigno, duro, bien delimitado y desplazable, aunque a veces tarda en descubrirse hasta el reblandecimiento mamario postparto y lactancia, pese a existir desde edad precoz. Radiolgicamente tambin se manifiesta como ndulo benigno, con calcificaciones ocasionales (macrocalcificaciones arciformes). Ecogrficamente son ndulos slidos hipoecgenos, de dimetro mayor paralelo a superficie cutnea, bien delimitados. Para completar el diagnstico y a hacer el diagnstico diferencial pueden ser tiles la citologa por PAAF y predecir su actividad con termografa. La edad de aparicin (antes o despus de los 25-35 aos segn escuelas) y su tamao, adems de su repercusin psicolgica sobre la paciente, condicionarn la actitud teraputica QUISTES DE MAMA: La involucin de estroma y epitelio mamario no siempre tiene lugar de forma armnica, sino que con frecuencia en algunas zonas de la mama el estroma especializado es sustituido por el estroma fibroso de sostn sin atrofia epitelial paralela. La persistencia del epitelio funcionante de estos acinos, asociado a la distorsin o estrangulamiento de los ductos por el estroma fibrtico condiciona la aparicin de microquistes, que son la base para la formacin de macroquistes cuando el funcionamiento epitelial persiste, con una acentuacin de la obstruccin ductal. A los quistes mamarios se los puede describir como estructuras redondeadas revestidos por epitelio cuando todava son pequeos y en cierta medida se hayan aislados de los conductos en fondo de saco en los cuales se originan. Algunos microquistes se agrandan y se tornan visibles a simple vista hasta que adquieren suficiente tamao como para constituir tumores palpables. a. Quistes en fondo de saco: Slo son un fenmeno microscpico que se ve normalmente en las mamas de mujeres adultas normales. En la etapa incipiente de su desarrollo los conductos en fondo de saco son pequeos, estn tapizados por las 2 capas tisulares de epitelio que se ven
39

en los conductillos normales como una buena evidencia de un intento frustro de formar un lobulillo completo. No se ha podido rastrear el origen del carcinoma mamario en conductos con forma de saco. Sera un fenmeno benigno de importancia desconocida salvo que en ocasiones se convierten en quistes macroscpicos. b. Microquistes: A medida que los conductos en fondo de saco evoluciona algunos se dilatan irregularmente formando unos quistes muy pequeos, destacndose entre los conductos en fondo de saco entre los cuales se originan porque son mucho ms grandes. Muchas veces se halla revestida por una sola capa de epitelio aplanado que ha perdido las 2 capas netas de epitelio de los conductos en fondo de saco. c. Epitelio apocrino: El epitelio apocrino es un epitelio que reviste las glndulas apocrinas de la axila, vulva, prpados, conducto auditivo, y las mamas normales. Adems tapiza los quistes mamarios, as como muchas otras lesiones epiteliales benignas. Una gran proporcin de carcinomas mamarios son del tipo apocrino. El epitelio apocrino tiene grandes clulas cilndricas de citoplasma acidfilo y pequeos ncleos redondeados a modo de hocicos del polo central de las clulas y es extruido dentro de la luz del conducto o quiste para producir una secrecin apocrina. Se trata de un componente frecuente de la mama que evoluciona a partir del epitelio normal mediante metaplasia con ulterior degeneracin, atrofia y eventual desaparicin. Se observa en enfermedad qustica macroscpica en todas las edades. El epitelio apocrino metaplsico que reviste a la mayora de los quistes con el tiempo experimenta alteraciones regresivas que conducen a su desaparicin aplanndose hasta desaparecer por completo. Tambin se ha visto epitelio apocrino asociado con papiloma canalicular mltiple. Existen varios tipos de quistes de origen por completo distinto que deben distinguirse de los que son manifestacin de enfermedad qustica macroscpica, ellos son: 1. Quistes que contienen leche espesada (Galactoceles) 2. Quistes originados en ectasia canalicular. 3. Quistes debido a necrosis adiposa. 4. Quistes asociados con papiloma intracanalicular (cistoadenoma papilar). 5. Quistes inducidos por la administracin de estrgenos. La enfermedad qustica es una enfermedad benigna, cuyo tratamiento es la aspiracin. Constituyen las tumoraciones benignas ms frecuentes de la mama, con una mayor frecuencia en la perimenopausia (40-50 aos), siendo raros tras los 55 aos. A la palpacin y mamografa presentan las caractersticas de los ndulos benignos; la ecografa muestra claramente su contenido lquido. La puncincitologa y ecografa son el punto fuerte de su diagnstico.
40

Su fisiopatologa se deduce que no requieren un tratamiento activo, salvo el despistaje de posible patologa asociada y ponerlos en conocimiento de la paciente. De todas formas no es una mala poltica la puncin-aspiracin, con realizacin de citologa como forma diagnstico-teraputica de los quistes sencillos aislados. Estar indicada por contra la biopsia en los siguientes casos: -lesiones papilares intraqusticas. -Citologa sospechosa. -Mamografa y/o ecografa sospechosa. 4. MASTOPATA FIBROQUSTICA: Diferentes estudios necropsicos han demostrado la gran frecuencia de esta patologa que pueda abarcar hasta 90% de la poblacin femenina si se incluyen las modificaciones mnimas del lobulillo que otros consideran como variantes de la normalidad. En su sintomatologa se describen el dolor, la nodularidad y la aparicin de masas tumorales. En la enfermedad fibroqustica sus alteraciones son normales. El amplio concepto de los cambios hormonales asociados con desarrollo menstruacin, embarazo y menopausia han sido bien estudiados, el detalle del control fisiolgicos y cambios estructurales son bien comprendidos, sin embargo algunos estudios importantes han aumentado nuestro conocimiento final de estos puntos. Durante el perodo precedente a la menarquia la mama est formada slo por pequeos conductos detrs de la areola. El perodo menrquico est dominado por la extensin ductal y desarrollo lobular describindose un amplio espectro entre lbulos normales a lbulos gigantes y fibroadenomas subclnicos que no demostraron diferencias histolgicas con lbulos grandes y pequeos fibroadenomas, demostrando la existencia de una continuidad normal entre lbulo y fibroadenoma clnico. Los cambios cclicos y ms radicales impuesto por el embarazo y la lactancia da una clara explicacin de los cambios histolgicos en el estroma y tejido glandular encontrados en la mama normal que previamente han sido etiquetados como fibroadenosis. Complejos cambios adenosis esclerosante pueden ser tambin comprendidos de este modo. Desde que los cambios de involucin perimenopusicos son observados, entre los 35 a 55 aos de edad, se observan frecuentemente desrdenes de involucin. Cambios inflamatorios periductales pueden llevar a esclerosis o afinamiento de la pared ductal. Este modo puede ser un mecanismo normal para la involucin ductal, sin embargo secundariamente se producira ectasia ductal. La involucin lobular normalmente consiste en una disminucin ordenada de epitelio lobular y estroma, esto lleva a una desaparicin del lbulo o su reemplazo por un tejido fibrtico y hialino. La involucin lobular puede llevar a una involucin lobular qustica. En este proceso el acino con el lbulo distendido se transforma en microquiste pudiendo transformarse en la base para el desarrollo de macroquistes. Desde el punto de vista macroscpico, lo que fundamentalmente caracteriza la enfermedad es la presencia de quistes en cantidad y tamao variables, distribudos en el espesor de un tejido de color blanquesino o color blanco amarillento, de consistencia elstica homognea. Dichos quistes
41

presentan por lo general una superficie interna lisa y brillante, aunque en ocaciones pueden ser focalmente granular o trabeculada, especialmente en los de mayor tamao y paredes delgadas o engrosadas, tambin dependiendo del tamao. El contenido es igualmente variable y puede ser un lquido claro, fluido o algo espeso y con gamas de colores entre el amarillo y marrn claro o bien oscuro, sanguinoliento o verdoso. En ocasiones los quistes pueden presentarse en forma difusa, uni o bilateralmente y en otras relativamente localizados en un rea de aspecto tumoral indurada poco delimitada, pero mvil y sin acompaarse de retraccin. Microscpicamente hay una serie de cambios morfolgicos que acompaan la presencia de los quistes macroscpicos y que pueden encontrarse todos o slo algunos de ellos en diferentes casos o en diferentes reas. Ellos son: macroquistes, metaplasia apocrina, adenosis, fibrosis del estroma, hiperplasia epitelial lobulillar, inflamacin crnica, hiperplasia epitelial ductal y presencia de papilomas intraductales. De todas estas alteraciones, son la adenosis, la hiperplasia epitelial lobulillar y ductal, as como la papilomatosis, las que fundamentalmente pueden llevar al patlogo a diagnosticar incorrectamente como carcinomas todas estas proliferaciones epiteliales benignas. De los cuatro tipos de adenosis conocidos: esclerosante, microglanular, adenosis tumor y de acinos o conductos terminales son los tres primeros, cuando se presentan como lesiones palpables los que clnica, mamogrfica, macroscpica y microscpicamente pueden confundirse con carcinomas del cual pueden sin embargo, diferenciarse por ciertos rasgos macro y microscpicos que el patlogo experimentado debe tener siempre presentes, para no caer en el error, recordando que en casos dudosos en cortes por congelacin el diagnstico debe ser diferido hasta estudiar los cortes definitivos en parafina. La adenosis de conductos terminales como un elemento frecuente de la enfermedad fibriqustica prcticamente nunca se presenta como una masa palpable y microscpicamente no presenta rasgos que simulen un tumor maligno. Por su carcter proliferativo, es lgico que aquellas lesiones hiperplsicas lobulillares o ductales, as como los papilomas, pueden ser una fuente de error con lesiones malignas. ETIOPATOGENIA: El estudio del desarrollo de la glndula mamaria, con sus modificaciones durante el ciclo menstrual, las mediciones de los niveles hormonales plasmticos y urinarios y los estudios experimentales han permitido deducir que en la gnesis de la mastopata fibroqustica hay una importante participacin hormonal. ANATOMA PATOLGICA: La enfermedad fibroqustica afecta primariamente la unidad terminal ductolobulillar aunque la hiperplasia epitelial puede extenderse a los conductos mayores. Dependiendo de cual sea la manifestacin de la enfermedad que predomina en cada caso, morfolgicamente tendremos: Formacin de quistes macro y microscpicos, nicos o mltiples, con contenido lquido claro, amarillento o parduzco tapizados por epitelio biestratificado normal, aplanado o ausente. En este ltimo caso, hay una pared fibrosa y con frecuencia una respuesta inflamatoria en el estroma vecino. Estos
42

quistes, cualquiera sea su tamao, derivan de la unidad terminal ductolubulillar y no de los conductos. Metaplasia apocrina: es un trastorno muy comn; con frecuencia se observa tapizando quistes, pero se puede ver tambin en tbulos de calibre normal.El epitelio metaplsico es indistinguible del epitelio de las glndulas sudorparas normales. Las clulas tienen abundante citoplasma granular acidfilo, con frecuentes vacuolas supranucleares y pigmento caf amarillento Fibrosis del estroma: frecuentemente presente y de grado variable. El trmino Mastopata Fibrosa es aplicado a aquellos casos en los que la fibrosis estromal es un rasgo prominente. Fundamentalmente involucra al tejido fibroso intralobulillar laxo que responde a la accin de las hormonas, el cual pierde sus caractersticas, se hace ms denso, semejante al tejido fibroso perilobulillar que es denso, ms compacto y sin capacidad de respuesta a las hormonas Inflamacin crnica que se relaciona con la ruptura de quistes y liberacin de secrecin Cambios Fibroadenomatoides: La proliferacin estromal se acompaara de escasa proliferacin epitelial, semejante a los fibroadenomas. ADENOSIS ESCLEROSANTE: Se presentan conjuntamente alteraciones proliferativas y degenerativas, mostrando el cuadro ms agresivo y complejo de estas alteraciones, con reas de fibrosis estromal, desarrollo epitelial. En ocasiones forma reas nodulares localizadas que simulan tumores malignos, que pueden estar asociados a microcalcificaciones. El despistaje de la patologa maligna y el tratamiento sintomtico del posible dolor asociado son las bases del tratamiento de este proceso. PROCESOS PSEUDOTUMORALES DE LA MAMA: ECTASIA DUCTAL: Consiste en una dilatacin de los ductos principales o secundarlos de la mama, que alcanzan un dimetro superior a los 3 mm. Se da en mujeres perimenopusicas, entre los 40 y 60 aos sobre todo, siendo rara bajo los 35 aos. Se supone secundaria a una debilidad de la pared muscular de los ductos, quizs de origen inmunolgico, en relacin con los procesos involutivos mamarios, por lo que algunos la consideran una forma ms de ANDI. Tras la dilatacin se atrofia el epitelio y se acumulan secreciones, que posteriormente se sobreinfectan (comedomastitis), con marcado infiltrado linfoplasmocitario alrededor del ducto (mastitis por clulas plasmticas o mastitis periductal). Posteriormente puede sufrir un proceso de fibrosis simulando un tumor maligno retroareolar. Clnicamente cursa con telorrea verdosa o espesa; purulenta en fase de mastitis y palpacin de un tumor doloroso retroareolar, fijo a piel. Sufre frecuentes reactivaciones. El diagnstico es clnico, apoyado por la citologa y la visualizacin del ducto dilatado mediante la ecografa galactografa. El tratamiento es la exresis amplia del ducto afecto.
43

GALACTOCELE: Se produce por la interrupcin repentina de la lactancia, con acmulo de leche que se espesa y se altera formando un quiste. Por ello se da sobre todo en purperas, siendo raro en gestantes y excepcional en la infancia y en nulparas. Clnicamente se aprecia un ndulo sensible de hasta 6 cm, de contornos generalmente lisos, aunque a veces su superficie es granujienta. Es mvil y no tiende a adherirse. A la palpacin da sensacin de fluctuacin. Al apretarlo deja fvea y puede fluir un chorro de leche por elpezn. El tratamiento consiste en la puncin-evacuacin, con administracin de antibiticos si se sobreinfecta. En principio cabe huir del desbridamiento quirrgico, que puede conducir a l formacin de las llamadas trayectos fistulos que tardan mucho en cerrarse. HIPERPLASIAS EPITELIALES: Las hiperplasias epiteliales o epiteliosis intraductales o lobulares, a veces de aspecto papilar, son muy frecuentes en la premenopausia y tienden a regresar tras la menopausia. As pues, pueden considerarse como un aspecto ms de las anomalas mamarias Es el aspecto ms significativo e importante por su posible relacin con cncer. Solamente las que asocian atipias celulares pueden considerarse como patologas benignas, con mayor o menor grado de tendencia a la malignizacin. En la mayora de los casos es de grado mnimo con una proliferacin celular no mayor que en una mama normal. Debe precisarse el grado y la calidad de la proliferacin celular: leve, moderada, florida y atpica. Epiteliosis es la proliferacin epitelial slida, intraductal o acinar que llena gran parte del lumen. Algunas formas de hiperplasia epitelial mxima pueden ser difciles de distinguir del carcinoma intraductal. Son frecuentes las calcificaciones del lumen o del estroma. La mastopata y el cncer pueden coexistir y en la vecindad de focos de carcinoma intraductal pueden aparecer zonas de hiperplasia benigna. La clasificacin de la OMS para los tumores respecto a las proliferaciones intraductales de la mama podemos encontrarla bajo una terminologa tradicional, as como mediante la terminologa DIN (Ductal intraepithelial neoplasia), siendo la ltima la de 2003: Otras organizaciones, como el AFIP (Armed Forces Institute of Pathology), han basado sobre la misma sus modificaciones y precisiones particulares, orientadas a la adopcin de la actitud a seguir: MODIFICACIN AFIP (Armed Forces Institute of Pathology) (2003) Clasificacin: La neoplasia intraepitelial ductal se clasifica en los siguientes tres grados: DIN1 DIN 1a Hiperplasia ductal sin atipias (SIN riesgo o levemente aumentado) DIN 1b Hiperplasia ductal con atipias o DIN 1c Hiperplasia ductal con atipias extensas (msde 20 conductos involucrados) y CDIS grado 1 (micropapilar/ cribiforme) DIN 2: CDIS grado 2 (micropapilar/ cribiforme) con necrosis o atipias
44

DIN 3: CDIS 3 o de alto grado, con o sin necrosis. Si bien es cierto esta clasificacin se usa, en nuestro centro no la utilizamos de rutina ya que nos parece confundente. Pese a lo anterior es importante que la conozcan. HIPERPLASIA DUCTAL Y LOBULILLAR ATPICA: Se ha postulado la existencia de una correlacin entre el grado de la proliferacin y la posibilidad de desarrollar un carcinoma posterior. Un grupo reunido por el College of American Pathologysts recomend agrupar las pacientes con mastopata fibroqustica en las categoras siguientes:

1) Ninguna o discreta hiperplasia: No hay aumento del riesgo de un


carcinoma posterior. 2) Hiperplasia moderada o florida: 1.5 a 2 veces mayor riesgo que el de la poblacin general. 3) Hiperplasia ductal o lobulillar atpica: 5 veces mayor riesgo 4) Carcinoma ductal o lobulillar in situ: 8 a 10 veces mayor riesgo de carcinoma infiltrante posterior. ADENOSIS: Este trmino puede aplicarse a cualquier proceso hiperplsico que compromete primariamente a alguno de los elementos del tejido glandular mamario especializado. Este trmino puede aplicarse a cualquier proceso hiperplsico que compromete a alguno de los elementos del tejido glandular mamario especializado. Se le agrega habitualmente un calificativo para especificar estos elementos (Adenosis de conducto terminal, Adenosis esclerosantes, Adenosis nodular, Adenosis microglandular, Lesiones esclerosantes ductales, Adenoma del pezn o adenomatosis erosiva). El proceso bsico de la adenosis es la multiplicacin de los lobulillos mamarios de una manera un tanto desordenada de modo que da la impresin de que invade el estroma mamario circundante. En una etapa ms avanzada de la evolucin de la adenosis a menudo se instala fibrosis por lo general en la porcin central del foco. Cuando es suficiente como para formar un tumor palpable constituye una enfermedad aparte. La adenosis tumoral es clnicamente indistinguible del carcinoma. El tumor de la adenosis es firme, mal delimitado y est fijo en el rea de tejido mamario circundante como si fuese un carcinoma, pero se diferencia de ste en que no suele producir signos de retraccin. e. Papilomatosis: Lo mismo que la adenosis es una lesin microscpica benigna comn en la mama, y tampoco es lo suficientemente frecuente como para que se pueda considerar un fenmeno normal, pero es necesario distinguir bien la una de la otra. La adenosis es una proliferacin de los acinos, que aumentan de tamao y nmero. La papilomatosis es una proliferacin papilar del epitelio canalicular que rellena en parte los conductos ms pequeos y los distiende en cierta medida, se le ha llamado tambin epiteliosis.
45

Las 3 primeras son tan frecuentes que se las puede considerar constituyentes casi normales. Las 2 ltimas son mucho menos frecuentes.

TUMORES PAPILARES: Son neoplasias que se localizan en el interior de los conductos como una lesin pediculada, alargada, arborescente o vellosa, que tiene un eje conjuntivo vascular en su pediculo y que se extiende por las ramas cubierto por tejido papilar. Pueden ser nicos o mltiples.

a) Papiloma intracanalicular nico: Es un tumor alargado que se extiende a


lo largo de un conducto, ste puede presentar una dilatacin qustica de uno, dos o ms centmetros; generalmente se localizan en la regin retroareolar, en la zona de los grandes conductos; frecuentemente hay focos de necrosis y hemorragia; puede ser confundido con carcinoma papilar. b) Papilomas mltiples: Su histologa es similar al del papiloma nico, su diagnstico se hace habitualmente por la presencia de una masa palpable. Las posibilidades de recidiva y el riesgo de un carcinoma posterior son mayores que en los papilomas nicos. c) Papilomatosis: Los pseudopapilomas microscpicos que forman parte de las epiteliosis o lesiones proliferativas del epitelio que forman parte de las alteraciones de la mastopata fibroquistica no son tumores y son importantes slo como diagnostico diferencial. ADENOMA DEL PEZN O PAPILOMATOSIS FLORIDA DE LOS CONDUCTOS SUBAREOLARES: Puede presentarse a cualquier edad pero se observa de preferencia en mujeres entre la cuarta y quinta dcada de la vida. Clnicamente se manifiesta como un pequeo nodulo o induracin del pezn cuya superficie puede estar erosionada o ulcerada semejando una enfermedad de Paget. Frecuentemente hay descarga por el pezn la que es preferentemente sanguinolenta. Es una lesin benigna pero se han descrito raros casos de malignizacin.

RELACION

DE

LAS

LESIONES

BENIGNAS

CON

RIESGO

DE

CANCER

ULTERIOR

Durante largos aos mucho se ha escrito y estipulado acerca del riesgo de desarrollar un cncer mamario en pacientes con enfermedad benigna de las mismas. En forma general nunca se ha pensado que exista dicha relacin con algunas de dichas entidades como la ectasia ductal, presencia de fibroadenomas, diversas formas de adenosis, quistes simples nicos o mltiples sin el agregado de otros cambios morfolgicos y por supuesto lesiones inflamatorias o trastornos endocrinos sin cambios proliferativos. Hoy en da se sabe con certeza que de los diferentes cambios morfolgicos que se presentan en la enfermedad fibroqustica, son las proliferaciones epiteliales lobulillares y/o ductales, sobre todo cuando son Atpicas, las que
46

estn involucradas como factores de riesgo para el dearrollo ulterior de un carcinoma, entendindose como rasgo fundamental de la hiperplasia epitelial un aumento del nmero de capas que tapizan conductos y acinos lobulillares que normalmente es de 2. Trminos como papilomatosis y epiteliosis han sido utilizados intercambiablemente para designar la hiperplasia epitelial. En 1972, Black y colaboradores establecieron que una mujer con algn grado de atipia celular en una lesin benigna est sujeta a un riesgo de desarrollar un cncer mamario 5 veces mayor que otra sin evidencia de cambios atpicos. Para Gallager, la transformacin neoplsica est regularmente precedida por una hiperplasia epitelial, la cual es una forma no obligada de preneoplasia y por tanto no seguida inevitablemente por un carcinoma, pudiendo persistir, revertir a la normalidad o sufrir atrofia. Considera igualmente que las formas ms tempranas de cncer mamario son los carcinomas in situ lobulillares y ductales, morfolgicamente muy parecidos a las hiperplasias atpicas, existiendo por tanto entre ambas lesiones una zona gris donde el diagnstico histolgico es slo marginalmente confiable. BALANCE HORMONAL GLANDULA MAMARIA
DE LA MUJER CON CONDICIN FIBROQUISTICA DE LA

Hormonas Ovricas Desde hace mucho tiempo se ha correlacionado el hiperestrogenismo con los cambios fibroqusticos observados en esta dolencia. Experimentalmente se ha podido observar que la administracin crnica de estrgenos administrados por largo tiempo a animales de experimentacin intactos, logran reproducir cambios histolgicos similares a los encontrados en la enfermedad fibroqustica de la mama producindose sobre el tejido conjuntivo un edema que al hacerse crnico induce a la proliferacin de fibroblastos y fibrosis intra y perilobulillar. Sobre el epitelio mamario se produce una accin mitognica que suele acompaarse de proliferacin e hiperplasia ductal y perilobulillar. La continuidad de este proceso induce a alteraciones de los conductos con formacin de quistes y atrofia lbulo-alveolar. Los estrgenos penetran las clulas mamarias por difusin a travs de las membranas plasmticas y se concentran intracelularmente unindose a receptores proticos especficos formando complejos hormona-receptor activados, que luego son traslocados al ncleo donde interacta con un componente de la cromatina para modular la transcripcin de genes especficos. La sntesis de los receptores intracelulares para estrgenos es inducida por esta misma hormona. La progesterona y otros progestgenos en cambio disminuyen la sntesis de sus propios receptores y los de los estrgenos. El complejo estrgeno receptor debe ser retenido en el ncleo durante cierto tiempo para que exprese su potencial biolgico. Segn las caractersticas determinantes del efecto biolgico, los estrgenos naturales se clasifican en estrgenos de accin corta a estrgenos de accin prolongada, guardando una relacin directa con la potencia biolgica.la administracin de estradiol in vivo, induce tanto sntesis proteica como hiperplasia e hipertrofia en la glndula mamaria intacta, sin embargo, su accin sobre clulas epiteliales aisladas
47

produce sntesis proteica pero sin efecto mitognico. Esto hace pensar que los mecanismos para endocrinos a nivel de la glndula mamaria tienen un papel fundamental en la accin hormonal y nos permite un mejor entendimiento de la etiopatogenia de estos procesos.

CLASIFICACIN DE LAS CONDICIONES BENIGNAS MS IMPORTANTES PERODO PRESENTACIN CLNICA Fibroadenoma

Menarquia (Desarrollo lobular) Edad reproductiva (Cambios cclicos de menstruacin y embarazo) Menopausia (Perodo de involucin)

Dolor y nodularidad

Macroquistes Ectasia ductal Mastitis periductal Hiperplasia epitelial

a. Rasgos microscpicos que se ven normalmente en las mamas: Es rara la formacin de un carcinoma dentro de un adenofibroma en las mujeres. No forman tumor palpable y no predisponen a un carcinoma ulterior. - Conductos en forma de saco. - Microquistes: Quistes de menos de 3 mm. De dimetro. Se forman a partir de los conductos en forma de saco. - Epitelio apocrino. b. Lesiones microscpicas que se ven a menudo en las mamas de las mujeres pero no con la frecuencia suficiente como para considerar las componentes normales. No forman tumor palpable y no predisponen a un carcinoma ulterior. - Adenosis : cuando son muy extensas pueden formar un tumor palpable y constituyen una categora aparte. - Papilomatosis.

48

c. Lesiones clnicamente evidentes que a menudo forman un tumor palpable pero que no predisponen a un carcinoma ulterior. - Enfermedad fibrosa. - Papiloma intra canalicular solitario en un conducto terminal sub areolar: Existen 2 tipos principales de lesiones papilares, los papilomas intracanaliculares benignos, que son relativamente frecuentes, y los carcinomas papilomas malignos que son infrecuentes. Ambos originan una secrecin serosa o sanguinolenta por el pezn. El sntoma usual es la secrecin espontnea por el pezn. Puede tener relacin con carcinoma especialmente en las mayores de 60 aos (32%). d. Lesin microscpica que no forma tumor palpable pero que s corresponde a un carcinoma ulterior. - Neoplasia lobulillar (llamado carcinoma lobulillar in situ): Se le atribuyen 2 formas: el carcinoma lobulillar in situ y el carcinoma lobulillar infiltrativo. El carcinoma lobulillar in situ no se considera una enfermedad maligna, solo un marcador de mayor riesgo, no se realiza un tratamiento en especial como en el carcinoma in situ intraductal. Los acinos mamarios estn revestidos por 2 tipos de clulas, el ms importante es el epitelial que forma la capa luminal interna. Debajo existe una capa externa de clulas pequeas que se conocen como mioepiteliales. Las que proliferan a neoplasia surge de las clulas epiteliales y no de las mioepiteliales. e. Lesiones mamarias clnicamente evidentes que forman un tumor palpable y predisponen a un carcinoma ulterior. - Papiloma intracanalicular mltiple. Estn tomados varios conductos por lo general perifricos. Debe diferenciarse del papiloma intracanalicular solitario. Lo ms importante es que el carcinoma intracanalicular mltiple parece asociarse con el carcinoma y el solitario no. El papiloma intracanalicular solitario es un solo papiloma que crece en la porcin terminal de un conducto mamario principal por lo general en el rea subareolar. El papiloma intracanalicular mltiple en cambio, es una lesin mucho ms extensa en la cual muchos conductos, por lo general dentro de un sector ms perifrico de la mama contienen papilomas. Quistes macroscpicos. Miden 3 mm. De dimetro o ms y se ven a simple vista. HAMARTOMA: Se define como la mezcla anormal de los componentes normales del tejido mamario. Se presenta como un tumor bien encapsulado, de consistencia semejante al resto de la mama, compuesto por tejido glandular, estroma fibroso y generalmente abundante tejido adiposo por lo que tambin se le denomina adenolipoma.
49

5.

TUMOR PHYLLOIDES:

Es una neoplasia mamaria que puede ser benigna o maligna. Sus caracteristicas clnicas son similares a la del fibroadenoma, lo mismo que el fibroadenoma, tiene elementos epiteliales y mesenquimticos y la distribucin de estos elementos es un tanto similar. Su edad media de presentacin es alrededor de los 40 aos, aunque tambin puede ocurrir en la adolescencia. Clnicamente suele ser un tumor firme y bien delimitado. Patolgicamente tiene componentes epiteliales y estromales, pero lo importante es el estroma. La lesin puede permanecer muchos aos estable, tiene tendencia a recidivar, por extirpacin deficiente. Su tratamiento es quirrgico, su nombre deriva del aspecto foliado de su superficie lo que semeja las pginas de un libro, que dificulta su excresis (a diferencia del fibroadenoma cuya superficie es lisa), esto permitir que al quedar remanente post quirrgico, se produzca la recidiv; puede ser benigno o maligno y depender de la cantidad de mitosis por cada 10 campos mayores, de 1 a 3 mitosis ser benigno, 4 a 6 ser intermedio, sobre 7 ser maligno.El tumor phyllodes maligno se comporta como sarcoma, con tendencia a la recidiva local, a metastizar va hematgena. DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON EL FIBROADENOMA Edad Histologa Fibroadenoma 20 aos aprox. Menor celularidad. Tumor Phylloides 40 aos aprox. Mayor celularidad y pleomorfismo del componente estromal. Mayor posibilidad de recidiva local. 0 2 mitosis X 10 campos mayores = benigno 3 6 intermedio 6 maligno

Comportamiento biolgico Posibilidad Neo post.

No recidiva

Escaso

El tumor maligno se comporta como sarcoma, da metstasis hematgenas.

Ndulo palpable de mamas

50

Introduccin : Se define ndulo mamario de causa, en su mayora, benigna, aunque siempre debe considerarse la posibilidad de un cncer de mama. Cualquiera de los tejidos de la mama puede dar origen a un ndulo: conductos, acinos, estroma o tejido conectivo de sostn y tejido graso. El ndulo o masa mamaria constituye una causa frecuente de consulta ginecolgica que genera ansiedad y preocupacin tanto en las pacientes como en los mdicos, debido a la sospecha de un origen maligno. Determinar la naturaleza de un ndulo mamario es a menudo difcil, principalmente en mujeres premenopusicas, en quienes existe una marcada nodularidad del tejido mamario, ms pronunciada en los cuadrantes spero externos y en el rea inframamaria. Esta consistencia cambia durante el ciclo menstrual, y debe entenderse como proceso fisiolgico y no una seal de patologa. Las masas o ndulos ms frecuentes se caracterizan por su persistencia durante todo el ciclo menstrual. La mayora de las veces son descubiertos por la misma paciente; aunque suelen ser discretos o pobremente definidos, difieren de las caractersticas del tejido vecino y del rea correspondiente en la mama opuesta. La aparicin de los ndulos mamarios se debe en un gran porcentaje a condiciones benignas, pero es necesario realizar un diagnstico diferencial adecuado. Los ms frecuentes son los tumores bifsicos (fibroadenomas y cistosarcoma fillodes), los quistes mamarios (quistes clnicamente evidentes), reas prominentes de cambios fibroqusticos (placas fibrosas) y la necrosis grasa. En algunos casos el ndulo palpable de la mama se debe a un cncer. Otras masas mamarias menos comunes son el papiloma intraductal, el galactocele y los lipomas. Ocasionalmente aparece un ndulo que corresponde a un absceso de origen infeccioso, pero casi siempre se acompaar de cambios en la piel como eritema, edema y calor.

51

Ndulo de mama Clnica Anamnesis Examen Fsico

Edad Historia Familiar de CA Perodo del ciclo menstrual Antecedentes Biopsias previas

Tamao Velocidad de crecimiento Dolor Signos inflamatorios Adherencias Consistencia Bordes Superficie
PAF
Neumocistografa Citologa

Mamografa
Ecografa

52

Mamografa
Ecografa Slido PAF Biopsia Core Qustico Simple Drenaje Complejo Biopsia quirrgica Maligno

Maligno

Benigno Alta Protocolo de Cncer

Benigno

53