1.2.2.

Cncer colorretal hereditrio no polipide (HNPCC ou Sndrome de Lynch)

O cncer colorretal hereditrio no polipide (HNPCC), tambm conhecido como Sndrome de Lynch, representa cerca de 10% dos casos de cncer do intestino grosso. uma sndrome de predisposio gentica associada a risco aumentado de cncer intestinal e outros tumores, razo pela qual a preferncia atual pela denominao de Sndrome de Lynch, apesar do nome HNPCC continuar em uso. O risco aumentado de cncer resulta de alteraes em um grupo de genes de reparo do DNA. Quando esses genes esto alterados, o sistema de reparo no capaz de corrigir alteraes no cdigo gentico, facilitando o desenvolvimento de cncer.Se um indivduo portador da mutao, a chance de transmisso para cada filho de 50%. A penetrncia do gene da ordem de 80%, ou seja, se um indivduo herdar a mutao de um de seus pais, a chance de desenvolver cncer intestinal de 80%. Como vimos, h tambm risco aumentado de desenvolvimento de outros tumores. O tipo de tumor associado guarda relao com o gene do sistema de reparo que est mutado. Os dois principais genes envolvidos so o h-MLH1 e o h-MSH2, (60% a 70% das mutaes). O teste gentico de sequenciamento do DNA para identificao de mutaes nesses genes encontra-se disponvel em centros especializados e pode ajudar nas decises de tratamento, seguimento, orientao familiar e aconselhamento gentico. O teste de sequenciamento do DNA deve ser feito inicialmente no indivduo que teve cncer e pode ser feito a partir da coleta de sangue perifrico. Caso a alterao seja encontrada, os demais indivduos da famlia podem ser testados.Do ponto de vista clnico, o HNPCC caracteriza-se pelo aparecimento de alguns tipos de cncer em idade jovem, geralmente antes dos 50 anos de idade. Os tumores do intestino so mais comuns do lado direito e no so raras as situaes de mais de um cncer intestinal ao mesmo tempo, em diferentes localizaes. Como a mutao herdada, o indivduo nasce com a alterao gentica em todas as clulas. Como vimos, os genes alterados so responsveis por protenas que tm a funo de corrigir erros do DNA. Se as protenas estiverem alteradas, os erros no sero corrigidos e ser facilitado o desenvolvimento de cncer. Como todas as clulas do intestino contm a alterao, existe risco de aparecimento de tumores em diferentes locais do intestino, justificando a freqncia aumentada de mais de um tumor intestinal no mesmo individuo. Esta explicao constitui a base do tratamento cirrgico do cncer de intestino no polipide de padro hereditrio. Assim, se a cirurgia se restringir retirada do segmento que contm o tumor, como indicado para o tratamento do cncer colorretal espordico (sem predisposio gentica), o risco de desenvolvimento de cncer no intestino remanescente ser muito elevado, razo pela qual o tratamento preconizado a remoo completa do intestino grosso, sem incluir o reto, se o tumor estiver localizado no clon. Se o tumor estiver no reto, a cirurgia implica na remoo completa do clon e do reto, seguida de uma emenda entre o intestino delgado e a regio prxima do nus, geralmente sem a necessidade de exteriorizao definitiva do intestino.Os critrios clnicos para a caracterizao da sndrome foram inicialmente propostos por um grupo de especialistas que se reuniram em Amsterd com este propsito, e passaram a se chamar Critrios de Amsterd I: Trs membros da mesma famlia com cncer colorretal; Duas geraes sucessivas so acometidas; Um dos indivduos co cncer deve ser parente em 1 grau dos outros dois que apresentaram cncer; Um dos indivduos com cncer deve ter menos de 50 anos ao diagnstico; Deve-se excluir o diagnstico de Polipose Adenomatosa FamiliarExemplo de famlia de Syndrome de Lynch segundo os Critrios de Amsterd I:

Mais tarde, os critrios foram ampliados, e outros tumores foram includos, constituindo os Critrios de Amsterd II: Obedecer aos critrios de Amsterd I, considerando-se alm dos tumores de intestino grosso os seguintes tumores: cncer de endomtrio (revestimento interno do tero), pelve renal (via excretora renal) e ureter (conduto que leva a urina do rim para a bexiga) e intestino delgado.OBS: os tumores de ovrio, estmago, fgado e vias biliares e sistema nervoso central no fazem parte dos critrios, mas podem ser encontrados em freqncia aumentada nos portadores da sndrome.Exemplo de famlia de Syndrome de Lynch segundo os Critrios de Amsterd II:

Como os critrios para classificao da sndrome de Lynch so relativamente restritos, possvel que alguns indivduos e famlias tenham alteraes em genes de reparo do DNA mas no so classificados na sndrome por falta de critrios clnicos. Com o objetivo de fazer testes que podem sugerir uma predisposio gentica relacionada sndrome de Lynch, foram criados os critrios de Bethesda. Estes critrios servem para selecionar indivduos que merecem investigao gentica atravs de um teste chamado de Pesquisa de Instabilidade Microssatlite. As regies microssatlites so reas do DNA caracterizadas pela repetio de seqncias e funcionam como um cdigo de identidade. Nessas regies, se o sistema de reparo do DNA no estiver funcionando bem, como as seqncias so constantes e repetitivas, fica fcil perceber um erro, detectado pela instabilidade da regio. Assim, se a pesquisa de instabilidade microssatlite for positiva, possvel que haja erro no sistema de reparo do DNA, favorecendo a hiptese de cncer relacionado hereditariedade. Para que esse teste seja realizado, h necessidade de material proveniente de tumor ou plipo (no pode ser feito no sangue).O quadro abaixo resume a sugesto de exames para indivduos sob risco de pertencerem a famlias de Sndrome de Lynch:Exame Intervalo Idade de incioColonoscopia 1-2 anos 20-2 35 USG abdominal anual 25-35USG plvico anual 25-35EDA 1-3 anos anual 25-35 Na prtica, importante salientar que os portadores de cncer colorretal hereditrio no polipide devem ser tratados do ponto de vista cirrgico de modo diferentes dos portadores de cncer colorretal espordico. O cirurgio responsvel pelo caso deve se ater aos dados de histria familiar e ser conhecedor dos aspectos clnicos e moleculares da sndrome para orientar o paciente se seus familiares em busca de elevados ndices de cura e de preveno.Texto: Dr. Fbio de Oliveira Ferreira
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