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Caso Clnico 47
1. Escolha para este paciente a associao antituberculosa mais eficaz, disponvel atualmente. O tratamento com antibitico e quimioterpicos fundamental no controle da TB (tuberculose). monoterapia s indicada em pacientes assintomticos! que n"o tem a forma ati#a da doen$a! mas t%m infec$"o latente obser#ada atra#s do teste cut&neo positi#o. 'a forma ati#a da doen$a! duas ou mais dro(as s"o associadas para o tratamento. dura$"o do tratamento depende das condi$)es do *ospedeiro! e+tens"o da doen$a! presen$a de resist%ncia aos frmacos administrados e toler&ncia aos medicamentos administrados. O tratamento mais curto dura , meses! e - ou . anos podem ser necessrios em casos mais (ra#e em que * multiresist%ncia aos medicamentos. /eralmente o tratamento de pacientes com 012 ! dura 34 meses. 5acientes tratados com isonia6ida de#em receber cloridrato de pirido+ina (7itamina B,) 38 a 98 m( diariamente para redu6ir a incid%ncia de efeitos noci#os no 0istema 'er#oso Central ou neuropatias perifricas. 5acientes que recebem isonia6ida de#em ser monitorados de#ido : to+icidade *eptica. Tratamento: 7rios esquemas s"o su(eridos! o primeiro inicial! e o se(undo! quando * mecanismos de resist%ncia ou abandono de tratamento anterior pelo paciente e o terceiro alternati#o. ;squema 3< >ase - meses 2osa(ens de acordo com o peso do paciente em =( t -8 =( -8 a .9 =( .9 a 49 =( cima de 49=( 38 m(@ =( .88 m( 498 m( ,88 m( 38 m(@ =( .9 m(@ =( 38 m(@ =( 38 m(@ =( -88 m( 3888 m( .88 m( -88 m( .88 m( 3988 m( 498 m( .88 m( 488 m( -888m( ,88 m( 488 m(

>rmaco ?ifampicina 1sonia6ida 5ira6inamida ?ifampicina 1sonia6ida

4 meses

;squema -< >ase . meses

>rmaco ?ifampicina 1sonia6ida 5ira6inamida ;tambutol ?ifampicina 1sonia6ida ;tambutol

2osa(ens de acordo com o peso do paciente em =( t -8 =( -8 a .9 =( .9 a 49 =( cima de 49=( 38 m(@ =( .88 m( 498 m( ,88 m( 38 m(@ =( .9 m(@ =( -9 m(@ =( 38 m(@ =( 38 m(@ =( -9 m(@ =( -88 m( 3888 m( ,88 m( .88 m( -88 m( ,88 m( .88 m( 3988 m( 488 m( 498 m( .88 m( 488 m( 488 m( -888 m( 3-88 m( ,88 m( 488 m( 3-88 m(

A meses

;squema .< >ase . meses

>rmaco ;streptomicina ;tionamida

2osa(ens de acordo com o peso do paciente em =( t -8 =( -8 a .9 =( .9 a 49 =( cima de 49=( -8 m(@ =( 988 m( 3888 m( 3888 m( 3- m(@ =( -98 m( 988 m( 798 m(

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;tambutol A meses 5ira6inamida ;tionamida ;tambutol -9 m(@ =( .9 m(@ =( 3- m(@ =( -9 m(@ =( ,88 m( 3888 m( -98 m( ,88 m( 488 m( 3988 m( 988 m( 488 m( 3-88 m( -888 m( 798 m( 3-88 m(

2. Quais as crticas cabveis com relao ao uso dessa associao como es uema de primeira linha! Os esquemas 3 e - podem ser utili6ados em (estantes. O esquema - utili6ado em casos de resist%ncia. O esquema . n"o de#e ser se(uido por (estante principalmente por que estreptomicina causa ototo+icidade e morte do embri"o no primeiro trimestre. 1dosos podem se beneficiar dos esquemas 3 e -7. 5ara os pacientes B17 positi#os que utili6am inibidores de protease e ou inibidores de transcriptase re#ersa n"o anlo(os de nucleosdeos 3!9.

Terapia 1: 0uspender durante , meses os inibidores para iniciar o tratamento com rifampicina. Terapia 2: Cinistrar - ou . meses iniciais com rifampicina e sem os inibidores! 3, a 34 meses isonia6ida (39 m(@ =() D diariamente E etambutol ( 98 m(@ =( ) F - #e6es por semana. Guando terminar a fase dos . meses iniciais! podeDse administrar estreptomicina e reiniciar os inibidores.

Terapia ": substituir os inibidores de protease por indina#ir ou nelfina#ir. 'os primeiros A meses rifabutina 398 m(@ dia como op$"o : rifampicina e se(uir i(ual : terapia -. a rifampicina intera(e com os inibidores de protease perdendo eficcia.

". #or ue se usam m$ltiplos tuberculost%ticos associados! O bacilo da TB encontrado de desen#ol#endo em macrfa(os e nos di#ersos lquidos corpreos e no escarro e pus. Guando um macrfa(o se rompe! libera uma car(a bacteriana muito ele#ada que pode c*e(ar a 384 bacilos@mH (pesquisa B ? em escarro)! sendo assim necessrio associar aos quimioterpicos tuberculostticos! um antibitico bactericida que a rifampicina. Os bacilos que se multiplicam em pB neutro e que se locali6am nas ca#idades! s"o mais suscept#eis : isonia6ida! estreptomicina e rifampicina! o etambutol diminui a #elocidade de crescimentos destes! e pira6inamida n"o atua contra os bacilos da ca#idade pulmonar. Contra os bacilos fa(ocitados pelos macrfa(os!tem mel*or desempen*o a pira6inamida! se(uido pela isonia6ida e rifampicina! a estreptomicina n"o tem efeito sobre esta popula$"o. outros de primeira escol*a! s"o estticos. rifampicina o Inico frmaco bactericida! os

&. 'trav(s de

ue mecanismos esses antituberculosos atuam!

#rimeira escolha

Estreptomicina e amicacina< inibi$"o da sntese protica! li(andoDse : unidade .80 ribossomal. Tem sua ati#idade intracelular limitada por n"o penetrar nas paredes celulares do macrfa(o e ser pouco ati#a em meio cido.

)ifampicina< inibi$"o da en6ima ?' Dpolimerase 2' Ddependente! se li(a : subunidade da en6ima forma comple+o frmacoDen6ima est#el resultando em supress"o do incio da sntese de 2' .

*soniazida< inibe a biossntese do cido miclico da parede do CJcobacterium tuberculosis! interfere na fase de elon(a$"o das cadeias de cidos (ra+os. Etambutol< mimeti6a arabinana na sntese do precursor! inibe arabino(alactana! impedindo a forma$"o da parede da micobactria. #irazinamida< antimetablito da nicotinamida! interfere na sntese do ' 2! (era ambiente cido e inspito para bactria.

+e,unda escolha

-icloserina< antimetablito da alanina! interfere na sntese de parede da bactria. Etionamida< inibe a biossntese do cido miclico da parede do CJcobacterium tuberculosis! interfere na fase de elon(a$"o das cadeias de cidos (ra+os. 0emel*ante isonia6ida. -apreomicina< se li(a :s subunidades .8 0 e 98 0 dos ribossomos e bloqueia o elon(amento da cadeia de ?' m. #'+< anlo(o do 5 B .

.. Qual a vanta,em do uso de a,entes bactericidas nessa situao! #anta(em resido no fato de que apesar do crescimento lento! a micobactria que lan$ada no or(anismo pelo rompimento do macrfa(o! capa6 de infectar um no#o macrfa(o e continuar seu ciclo. car(a bacteriana na TB sintomtica muito ele#ada! portanto a associa$"o dos tuberculostticos e bactericida (rifampicina! Inica do esquema trplice alm de estreptomicina) benfica! pois atuam em #rios locais onde o bacilo pode se desen#ol#er. /. -omo devem ser administrados! 0ustifi ue farmacocineticamente. ;m (eral s"o rapidamente absor#idos pelo T/1. isonia6ida tem sua biodisponibilidade e absor$"o diminuda pela in(est"o concomitante com alimento. O paciente de#e tomar os tr%s medicamentos pela man*" em KeKum! antes do caf da man*" e aps 48 minutos! o paciente pode se alimentar.

*soniazida<

isonia6ida rapidamente absor#ida por #ia oral e parenteral.

s concentra$)es

plasmticas m+imas de . a 9 (@ mH s"o atin(idas uma a duas *oras aps a aplica$"o. O frmaco se difunde por #rios lquidos e tecidos do or(anismo. 0"o encontrados teores si(nificati#os nos lquidos pleural! asctico e no lquido cefalorraquidiano. isonia6ida permanece no tecido infectado por um perodo bastante prolon(ado. O metabolismo da isonia6ida apresenta

#aria$)es (entica que determinam nas popula$)es *umanas o aparecimento de indi#duos que de 3!9 *oras para . *oras.

acetilam rapidamente e lentamente! nestes Iltimos a isonia6ida tem sua meia #ida aumentada

)ifampicina<

ps in(est"o da rifampicina na dose oral de ,88 m( ocorrem concentra$)es

plasmticas m+imas em - a 4 *oras. O antibitico se distribui por todo o lquido e tecidos do or(anismo em concentra$)es si(nificati#as! as quais determinam uma colora$"o amareloD a#ermel*ada na urina! fe6es! sali#a! suor e l(rimas. uma circula$"o %nteroD*eptica. rifampicina eliminada pela bile e sofre subst&ncia meia #ida da rifampicina #aria entre 3 a 9 *oras.

metaboli6ada por desacetila$"o! estando presente nessa forma desacetilada na bile. pro+imadamente .8 L da dose eliminada na urina! metade na forma inalterada. '"o necessrio aKuste em caso de disfun$"o renal.

Etambutol< O frmaco absor#ido pelo trato (astrointestinal e promo#e concentra$)es plasmticas m+imas em - ou 4 *oras aps a in(est"o. Mma dose Inica de 39 m(@ =( promo#e n#eis plasmticos de 9 (@ mH. O etambutol se deposita nos eritrcitos e liberado lentamente para o plasma. meia #ida do etambutol de . a 4 *oras. Os principais metablitos s"o um pro+imadamente 98L da dose do etambutol s"o deri#ado do cido dicarbo+lico e um aldedo.

eliminadas na forma inalterada na urina por secre$"o tubular e filtra$"o (lomerular.

#irazinamida< O frmaco bem absor#ido por #ia oral e se distribui por todo or(anismo. dose oral de 3 ( de pira6inamida promo#e concentra$"o plasmtica de 4 (@ mH em - *oras aps in(est"o. O seu principal metablito o cido 9D*idro+ipira6ico. qualquer (rau de comprometimento renal. pira6inamida eliminada na urina por filtra$"o (lomerular! portanto n"o de#e ser administrada a pacientes com

1. Que cuidados devem ser tomados em relao a seus riscos potenciais! ;stes medicamentos apresentam al(uns efeitos colaterais importantes! tal#e6 isso seKa um dos moti#os pela bai+a ades"o ao tratamento. Os efeitos mais importantes s"o neuropatia e *epatite. Os principais sintomas de neuropatia s"o dores nas pernas e formi(amento. O monitoramento *eptico de#e ser feito atra#s da dosa(em de transaminases e bilirrubina. com a isonia6ida dose dependente. pirido+ina. incid%ncia de efeitos colaterais neuroto+icidade de#eDse a interfer%ncia no metabolismo da

neurite perifrica pode ser e+tremamente dolorosa e a isonia6ida pode intensificar a

neurite alcolica. O principal efeito colateral desta dro(a a *epatite! que tem sua incid%ncia aumentada pela idade. O risco da rifampicina aumentar o metabolismo por indu$"o das en6imas microssomais 5498 e com isso! diminui a efeti#idade de al(uns medicamentos como anticoa(ulantes orais. ;sta um dos frmacos mais se(uros. O maior efeito colateral do etambutol neurite retrotubular! que dose dependente. estreptomicina pode atin(ir o oita#o ner#o craniano pois este suscept#el! causando da diminui$"o da audi$"o. 5ode se e#itar que esta diminui$"o #ire uma les"o irre#ers#el se o tratamento for rapidamente suspenso quando * quei+as de #erti(em e 6umbido. N a pira6inamida tem como principais efeitos colaterais problemas no T/1! pruridos! les)es urticariformes! artral(ia (de#ido ao aumento da concentra$"o plasmtica de cido Irico) e pode causar altera$)es *epticas le#ando ao aumento das transaminases! que na maioria dos pacientes transitrio.

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2. Que atitude profil%tica medicamentosa deve ser adotada frente aos contactantes do paciente 3pais e uatro irmos menores4! O tratamento da doen$a latente c*amado de quimioprofila+ia. O frmaco de primeira escol*a a isonia6ida 38 m(@ =( F m+imo 488 m(@ dia! nos pacientes adultos B17 positi#os e ne(ati#os! este tratamento tem A.L de eficcia de a ades"o do paciente for total (9- semanas)! porm o tratamento pode #ariar de paciente para paciente de , a 3- meses. isonia6ida pode ser tomada com o estOma(o #a6io e anticidos podem ser utili6ados depois de - *oras da administra$"o. 0e *ou#er resist%ncia : isonia6ida isoladamente! associaDse rifampicina (,88 m( ou rifabutina .88 m()! diariamente por - a 4 meses. ;squemas mais conser#adores associam tambm pira6inamida. Terapia de curta dura$"o pode ser utili6ada tambm< - meses de rifampicina ,88m( e pira6inamida 39 a -8 m(@ =( ou rifabutina .88 m( e pira6inamida 39 a -8 m(@ =(. aumentada para 98 m(@ =(. pira6inamida pode ser