MANEJO DEL FLUOR EN ORTODONCIA

Las descalcificaciones del esmalte, tambin llamadas lesiones blancas y opacas alrededor de los aparatos ortodncicos, son muy comunes durante el tratamiento ortodncico fijo; casi siempre la descalcificacin va de la mano con la acumulacin de placa dental o restos alimenticios retenidos en los aparatos o en los materiales de adhesin. Usualmente, lo que ocurre es una produccin de acido como resultado de la descomposicin de las bacterias que provoca una desmineralizacin de la superficie del esmalte . En las etapas iniciales cl nicamente aparecen manchas blancas y opacas como resultado de la perdida del mineral del esmalte . !ubsecuentemente, si este proceso persiste, se provoca la formacin de la caries dental.

!e ha demostrado cl nicamente, que la formacin de manchas blancas y opacas alrededor de los aparatos de ortodoncia puede ocurrir a las " semanas

de haber iniciado el tratamiento apro$imadamente entre %&'().

y la prevalencia de la misma aparece en

La zona labio&*in*ival de los incisivos laterales es la que mayor presenta esta entidad, mientras que el se*mento posterior del ma$ilar casi no la padece ; sin embar*o, la incidencia de la formacin de estas manchas blancas en el esmalte son atribuidas en *ran parte a una hi*iene pobre y es mas com+n en hombres que en mujeres. La presencia de estas manchas blancas al final del tratamiento ortodncico compromete *randemente los resultados estticos del mismo, y aunque en la actualidad e$isten diversas formas de prevenirlo, contin+a siendo un *ran problema en la ortodoncia. El propsito fundamental de este articulo, es brindar puntos actualizados de los diversos factores que causan este mal durante el tratamiento ortodncico y como podemos prevenir el desarrollo de la desmineralizacin.

Etiolo* a
La presencia de las lesiones blancas y opacas durante el tratamiento ortodncico es ocasionada por m+ltiples factores; como, -L./. 0./1E23.4., 5E26E41./374 8E /.2079382.17!, !U-E253/3E 8E41.L 8E03L : !U53/3E41E 13E6-7 8E .//374; los cuales se ha demostrado que propa*an el desarrollo de la descalcificacin.

Factores microbianos !e ha documentado que la iniciacin y pro*resin de la debilidad de la superficie del esmalte o caries dental esta asociada directamente con el Streptococcus mutans y su prevalencia esta relacionada con la complejidad de la misma. Esto quiere decir que los Streptococcus mutans prefieren colonizar las ;reas de retencin de las superficies slidas y su presencia en un alto nivel en estas superficies incrementa el ries*o de caries. Lue*o de la iniciacin de la lesin cariosa, su pro*resin en causada por el Lactobacillus, y mientras mas

Lactobacillus mayor produccin de caries ; lo que nos indica que en pacientes con ortodoncia fija y pobre hi*iene es com+n observar nuevos sitios colonizados por la placa dental alrededor de la aparatolo* a y por ende mayor desarrollo de los Streptococcus mutans y Lactobacillus y posteriormente el inicio del proceso carioso caracterizado por la presencia de manchas blancas y opacas; que tambin esta relacionada con el tiempo de duracin del tratamiento ortodncico y con el numero de aditamentos ortodncicos que lleve el paciente. Factores Salivares La saliva jue*a un papel muy importante en la interfase del dinamismo de la perdida y deposito de minerales en la superficie del esmalte& placa. La cantidad de la desmineralizacin del esmalte y el *rado de descalcificacin esta influenciado por factores salivares como el p9, el *rado de amorti*uacin de la

misma, la e$posicin de la superficie del esmalte frente a los carbohidratos, el p9 de la placa y la composicin microbiana de la placa dental que son re*uladas por la saliva. La saliva tambin act+a como vehiculo para llevar iones de fluor al esmalte dental y prote*erlo. La superficie del esmalte que es m;s e$puesto a los carbohidratos de la dieta y con menos e$posicin a la saliva son aquellas que m;s sufren de la desmineralizacin. : por ello los lu*ares con mayor incidencia de

descalcificacin en pacientes con aparatolo* a ortodncica ocurre en los dientes anteriores del ma$ilar ; mientras que la superficie lin*ual de los incisivos inferiores tiene mayor incidencia para la formacin de calculo lo cual indica presencia de minerales; lo que nos su*iere que un cantidad de saliva suficiente act+a como vehiculo para la prevencin de la desmineralizacin. .l*unas evidencias muestran que la saliva puede influir tanto en el ries*o de caries como en la propia actividad cariosa. .hora, un adecuado nivel de saliva ayuda a mantener limpia la superficie de los dientes controlando el ataque de carbohidratos y equilibrando las actividades anti&microbianas. -or lo que esto es considerado como un factor importante para la prevencin y el manejo de la desmineralizacin del esmalte. La desmineralizacin del esmalte es causada por una disminucin del p9 de la placa y la acidez misma del p9 la cual es contrarrestada por la capacidad de alcalinidad que produce la saliva. 1anto el p9 como la capacidad del buffer de la saliva, es mantenido se*+n la cantidad de secrecin salivar presente. !in embar*o un ambiente con bajo nivel de p9 es propicio para la colonizacin de bacterias crio*nicas particularmente los Streptococcus

mutans, mientras que un alto nivel de p9 mantiene una mayor capacidad buffer de la saliva; por lo que e$iste una correlacin ne*ativa entre la capacidad de buffer de la saliva y la frecuencia de caries.

Higiene Oral La presencia de aparatolo* a de ortodoncia dificulta la hi*iene bucal y por lo tanto e$iste una mayor acumulacin de placa bacteriana en la superficie dental. Estos mismos aparatos restrin*e la auto limpieza de la len*ua, los labios y los carrillos de eliminar los restos alimenticios de la superficie dental, y por consi*uiente esto produce la fermentacin de carbohidratos aumentando el ries*o crio*nico por las bacterias como Streptococcus mutans y Lactobacillus. -or otro lado se ha evidenciado mediante estudios publicados que e$isten lu*ares espec ficos afectados de este mal como son, la zona del mar*en *in*ival y los bordes de las bandas ortodncicas con aumento de lactobacillus durante el tratamiento activo de ortodoncia Dieta 8urante el tratamiento fijo ortodncico, la frecuencia de la in*estin de carbohidratos aumenta el ries*o de la desmineralizacin debido a su fermentacin, en donde se producen ;cidos que transforma el p9 as como tambin la capacidad buffer de la saliva. /on el incremento de este proceso la

superficie del esmalte queda e$puesta a estos ataques ;cidos teniendo como resultado una perdida importante sus minerales durante el tiempo.

Aparatologa fija en Ortodoncia La colocacin de aparatos ortodncicos en la superficie dental crea un ambiente nuevo de retencin de placa dental; estas superficies irre*ulares de los aditamentos ortodncicos complican aun mas la autolimpieza de la len*ua, labios y carrillos, por lo que la presencia de carbohidratos, reduce la produccin salivar, disminuyendo el p9 y creando un ambiente adecuado para la colonizacin de los Streptococcus mutans y Lactobacilli. !e ha encontrado un mayor depsito de placa dental alrededor de las resinas que en el esmalte mismo, y as mismo m;s en la zona *in*ival de los brac<ets, lo que nos indica que la presencia de los aparatos ortodncicos

dentro de la cavidad bucal transforma toda la ecolo* a normal microbiana por un sistema m;s susceptible a afecciones. 1anto los arcos como las li*as ortodncicas se han evaluado con respecto a la descalcificacin, y es sabido que los dientes li*ados con .lastic<s tienen mayor presencia de microor*anismos crio*nicos que aquellos dientes li*ados con metales, aunque estudios recientes han demostrado i*ual numero

de acumulacin de Streptococcus mutans alrededor de los bac<ets ya sea con .lastic<s o con li*aduras met;licas 7tros estudios sostienen que e$iste una transformacin de produccin salivar durante el tratamiento ortodncico y desde que aumenta tanto el p9 como el buffer salivar *racias al incremento de saliva, e$iste una tendencia de detencin del proceso de desmineralizacin y esto pudiera ser una de las

razones por la que a al*unos pacientes se les formen manchas blancas alrededor de los aparatos ortodncicos. .l iniciar el tratamiento ortodncico, es l*ico pensar en la posibilidad de la desmineralizacin del esmalte en ciertos pacientes; varios autores recomiendan que se debe tomar en cuenta al*unos factores para as evitar en lo posible esta situacin entre estos factores se incluye, la cantidad del torrente salivar, la historia de presencia de caries en el esmalte, la incidencia de caries en el pasado ano, la presencia de placa dental, el test de la actividad de caries, el patrn de dieta del paciente y la presencia de a*uas fluoradas o no fluoradas en sus comunidades.

6anejo y -revencin
El ries*o de la desmineralizacin del esmalte durante el tratamiento de ortodoncia puede ser prevenida eliminando la presencia de placa dento& bacteriana mediante el mejoramiento de la hi*iene bucal o haciendo al

esmalte mas resistente al ataque microbiano mediante la aplicacin tpica de fluor . !in embar*o, el mantenimiento frecuente de una hi*iene ptima muchas veces es dif cil; por lo que la aplicacin de a*entes con fluor es la principal arma para prevenir la desmineralizacin durante el tratamiento activo en ortodoncia. !e ha encontrado que el fluor no solo inhibe el desarrollo de las manchas blancas, sino que tambin reduce el tama=o de las mismas ofreciendo una remineralizacin del esmalte durante el tratamiento de ortodoncia el efecto cariost;tico del fluor se debe principalmente por la formacin del fluoruro c;lcico !e ha documentado que una alta concentracin de fluor en el esmalte no es tan importante como lo es una moderada concentracin de fluor en los fluidos orales. -ara una m;$ima inhibicin de la caries, es imprescindible la presencia de fluor, aunque sea en menor concentracin ya sea en la saliva o en la placa. Una hi*iene bucal ptima en combinacin con el uso diario de a*entes con fluor es suficiente para reducir la descalcificacion. La utilizacin de a*entes con fluor en casa depende en su totalidad del paciente y como resultado de esto en pacientes ortodoncia se ha implementado el uso de cementos que liberen fluor. Colutorios con Fluor Los enjua*ues con 5luor !dico, se han estudiado bastante y se ha demostrado que estos pueden eliminar las manchas blancas en el esmalte y por ende son recomendadas a todos los pacientes con ortodoncia

Los enjua*ues bucales con 5luor !odico >.?@) o ?.%)A y con 5osfato de 5luor .cidulado >B.%)A usados frecuentemente se ha demostrado que reducen la incidencia de la desmineralizacin del esmalte durante el tratamiento activo en ortodoncia. 8espus de una revisin sistem;tica, se recomienda que el mayor mtodo contra la desmineralizacin durante el tratamiento activo en ortodoncia es el uso diario de 5luor !odico al ?.?@) en enjua*ue .!in

embar*o, 9irschfield, menciona que la aplicacin 1pica de 5luor durante el tratamiento de ortodoncia hace mas resistente al esmalte frente a la descalcificacin. Cei*er et. .l. reportaron una reduccin de un %@) en el numero de lesiones de manchas blancas al utilizar enjua*ues con fluor .s mismo se ha encontrado que el uso por dos semanas de enjua*ues con 5luor !odico con una frecuencia diaria aumenta la concentracin de fluor en la saliva si*nificativamente Gel con Fluor 6uchos investi*adores han utilizado *eles con 5luor Esta=oso >?.")A durante el tratamiento ortodncico y han reportado una disminucin de la descalcificacin del esmalte. 2ecientemente, 0oyd comparo el uso diario de BB??ppm de fluor en pastas dentales conjuntamente con colutorios de fluor sdico al ?.?@) o *eles de fluor esta=oso al ?.") aplicado dos veces al d a con cepillo dental y encontr que tanto los *eles as como tambin los

colutorios proveen una proteccin adicional contra la desmineralizacin, menciona que si e$iste diferencia si*nificativa al compararla con el uso solo del

cepillado dental, pero entre ellos nin*uno fue superior; estos resultados son muy similares a los que hallo 9astreite en sus estudios. Pastas dentales El uso de la pasta dental es la recomendacin mas com+n dada por el ortodoncista, pero se ha demostrado que no son muy eficientes para evitar las manchas blancas alrededor de la aparatolo* a ortodncica ,sin embar*o,

!too<ey recomienda el uso de pastas dentales con fluor sdico ya que estas si ayudan o previenen el desarrollo de las mismas

Barni con fluor El uso de a*entes protectores fluorados del esmalte como por ejemplo el 0arniz que contiene ?.#) de difluorsalino se ha demostrado que reduce la formacin de manchas blancas debajo de las bandas de las molares. E$isten mucho estudios que demuestran que estos 0arnices tambin son efectivos en prevenir la desmineralizacin del esmalte. -or lo que se postula su aplicacin durante el tratamiento de ortodoncia; en la actualidad se ha su*erido tambin la aplicacin del barniz con clorhe$idina para reducir la acumulacin de placa dento&bacteriana y por ende la descalcificacin. Selladores de fosas ! fisuras 5razier y colaboradores colocaron selladores de fosas y fisuras en la zona labial en la superficie del esmalte cerca de la aparatolo* a ortodncica y encontraron que estos previenen la desmineralizacin sin requerir de la

cooperacin del paciente

-ero el mayor problema de esta alternativa es su

complejidad as como tambin que e$iste una ruptura qu mica la capa del sellador lo que puede *enerar una desmineralizacin por debajo del sellador. Cementos con fluor integrado DasEiner recomienda la aplicacin de cementos que conten*an fluor
(F

de i*ual forma, se ha evidenciado que el uso del ionmero de vidrio reduce la desmineralizacin, y que al compararlos con el fosfato de zinc y con el poliacrilato de zinc, los ionmeros de vidrio ofrecen mejores resultados. En otro estudio, los cementos que liberan fluor como por ejemplo, el policarbo$ilato de zinc y resinas modificadas de ionmeros de vidrio han demostrado que son m;s eficientes en la prevencin de la desmineralizacin que los cementos de fosfato de zinc 6illett y colaboradores hallaron menos descalcificacin alrededor de los brac<ets al emplear el ionmero de vidrio que con resina compuesta, pero la diferencia no fue estad sticamente si*nificativa. Agentes de ad"esi#n con fluor Los a*entes de adhesin que conten*an fluor tienen el potencial de disminuir la descalcificacin del esmalte. 8e i*ual manera, se ha encontrado menos manchas blancas al comparar el uso de las resinas con fluor, con las convencionales El uso de los cementos de ionmero de vidrio para la colocacin de brac<ets reduce si*nificativamente la descalcificacin del esmalte alrededor de

los brac<ets. 2ecientemente, se su*iere la aplicacin de resinas modificadas con ionmero de vidrio ya que prote*e el esmalte !e ha lle*ado a la conclusin que el fluor liberado por las resinas modificadas con ionmero de vidrio es mayor y mas prolon*ado al compararlo con las resinas convencionales. /orry y colaboradores lle*an a la conclusin que las resinas modificadas con ionmero de vidrio, as como tambin las resinas a las que se les a*re*a fluor tienen un efecto cariost;tico similar, por lo que la inhibicin de las manchas blancas pueden ser eliminadas con el uso de resinas modificadas con ionmero de vidrio mas el uso de aplicaciones tpicas de fluor , lo que hace evidente que el ionmero de vidrio es mas eficiente para la prevencin de las lesiones del esmalte manifestada por la presencia de las manchas blancas que las resinas convencionales. $last#meros con Fluor Garias casas comerciales est;n produciendo y promoviendo li*aduras y cadenas elastomericas con fluor. 6uchos investi*adores su*ieren que el fluor liberado por estos aditamentos son efectivos para reducir el acumulo de la palca dental y la descalcificacin del esmalte alrededor de los brac<ets . !in embar*o, recientemente !hah y /ampbell han concluido que el fluor de los elastmeros no tienen una efectividad importante en contra del acumulo de la placa dentobacteriana Hoseph, Crobler and 2ossouE reportan que el 5luor liberado de las cadenas el;sticas era mas alto en la primera semana y lue*o disminu a considerablemente

!in embar*o, para lo*rar un ptimo resultado en la liberacin de fluor, es necesario cambiar estos el;sticos semanalmente; a pesar que estos elastmeros no ofrecen beneficios importantes anticario*enicos para el tratamiento ortodncico. En un estudio in vitro, realizado por Ihiltshire se mostr una liberacin de fluor de los elastmeros por mas de seis meses, as mismo se encontr en una comparacin in vivo que la liberacin de fluor era siete veces mayor durante el periodo de una semana, as mismo la presencia de pastas y colutorios con fluor aumenta considerablemente la liberacin de fluor de los elastmeros.

/onclusin
Las lesiones me manchas blancas se consideran como unas de las complicaciones mas comunes del tratamiento ortodncico; es responsabilidad del ortodoncista minimizar el ries*o para que el paciente no sufra de descalcificacin del esmalte durante el tratamiento ortodncico. La necesidad de propiciar una e$celente hi*iene en el paciente mas la utilizacin de los diversos a*entes fluorados son aspectos importantes que el paciente debe de conocer para as lo*rar erradicar o mas bien prevenir la desmineralizacin del esmalte tanto durante el tratamiento como despus del mismo.