Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN PENDAHULUAN SC DENGAN INDIKASI CPD

A. Pendahuluan DEFINISI

CPD adalah tidak ada kesesuaian antara kepala janin dengan bentuk dan ukuran panggul. Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya. Cephalopelvic Disproportion (CPD) adalah diagnosa medis digunakan ketika kepala bayi dinyatakan terlalu besar untuk muat melewati panggul ibu. Sering kali, diagnosis ini dibuat setelah wanita telah bekerja keras selama beberapa waktu, tetapi lain kali, itu dimasukkan ke dalam catatan medis wanita sebelum ia bahkan buruh. Sebuah misdiagnosis of CPD account untuk banyak yang tidak perlu dilakukan bedah caesar di Amerika Utara dan di seluruh dunia setiap tahunnya. Diagnosis ini tidak harus berdampak masa depan seorang wanita melahirkan keputusan. Banyak tindakan dapat diambil oleh ibu hamil untuk meningkatkan peluangnya untuk melahirkan melalui vagina. Panggul sempit dapat didefinisikan secara anatomi dan secara obstetri. Secara anatomi berarti panggul yang satu atau lebih ukuran diameternya berada di bawah angka normal sebanyak 1 cm atau lebih. Pengertian secara obstetri adalah panggul yang satu atau lebih diameternya kurang sehingga mengganggu mekanisme persalinan normal. B. UKURAN PANGGUL DAN PENYEBAB TERJADINYA CPD ANATOMI PANGGUL Tulang tulang panggul terdiri dari os koksa, os sakrum, dan os koksigis. Os koksa dapat dibagi menjadi os ilium, os iskium, dan os pubis. Tulang tulang ini satu dengan lainnya berhubungan. Di depan terdapat hubungan antara kedua os pubis kanan dan kiri, disebut simfisis. Dibelakang terdapat artikulasio sakro- iliaka yang menghubungkan os sakrum dengan os ilium. Dibawah terdapat artikulasio sakro-koksigea yang menghubungkan os sakrum (tl panggul) dan os koksigis (tl.tungging). Pada wanita, di luar kehamilan artikulasio ini hanya memungkinkan pergeseran sedikit, tetapi pada kehamilan dan waktu persalinan dapat bergeser lebih jauh dan lebih longgar,misalnya ujung koksigis dapat bergerak kebelakang sampai sejauh lebih kurang 2,5 cm.Hal ini dapat dilakukan bila ujung os koksigis menonjol ke depan pada saat partus, dan pada pengeluaran kepala janin dengan cunam ujung os koksigis itu dapat ditekan ke belakang. Secara fungsional, panggul terdiri dari dua bagian yaitu pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak diatas linea terminalis, disebut juga dengan false pelvis. Bagian yang terletak dibawah linea terminalis disebut pelvis minor atau true pelvis. Pada ruang yang dibentuk oleh pelvis mayor terdapat organ organ abdominal selain itu pelvis mayor merupakan tempat perlekatan otot otot dan ligamen ke dinding tubuh. Sedangkan pada ruang yang dibentuk oleh pelvis minor terdapat bagian dari kolon, rektum, kandung kemih, dan pada wanita terdapat uterus dan ovarium. Pada ruang pelvis juga kita temui diafragma pelvis yang dibentuk oleh muskulus levator ani dan muskulus koksigeus. a. Ukuran Panggul 1. Pintu Atas Panggul Pintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus vertebra sacrum, linea innominata, serta pinggir atas simfisis. Konjugata diagonalis adalah jarak dari pinggir bawah simfisis ke promontorium, Secara klinis, konjugata diagonalis dapat diukur dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah

yang dirapatkan menyusur naik ke seluruh permukaan anterior sacrum, promontorium teraba sebagai penonjolan tulang. Dengan jari tetap menempel pada promontorium, tangan di vagina diangkat sampai menyentuh arcus pubis dan ditandai dengan jari telunjuk tangan kiri. Jarak antara ujung jari pada promontorium sampai titik yang ditandai oleh jari telunjuk merupakan panjang konjugata diagonalis. Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium yang dihitung dengan mengurangi konjugata diagonalis 1,5 cm, panjangnya lebih kurang 11 cm. Konjugata obstetrika merupakan konjugata yang paling penting yaitu jarak antara bagian tengah dalam simfisis dengan promontorium, Selisih antara konjugata vera dengan konjugata obstetrika sedikit sekali. 2. Panggul Tengah (Pelvic Cavity) Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. Pengukuran klinis panggul tengah tidak dapat diperoleh secara langsung. Terdapat penyempitan setinggi spina isciadika, sehingga bermakna penting pada distosia setelah kepala engagement. Jarak antara kedua spina ini yang biasa disebut distansia interspinarum merupakan jarak panggul terkecil yaitu sebesar 10,5 cm. Diameter anteroposterior setinggi spina isciadica berukuran 11,5 cm. Diameter sagital posterior, jarak antara sacrum dengan garis diameter interspinarum berukuran 4,5 cm.3,4 . 3. Pintu Bawah Panggul Pintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang sama yaitu garis yang menghubungkan tuber isciadikum kiri dan kanan. Pintu bawah panggul yang dapat diperoleh melalui pengukuran klinis adalah jarak antara kedua tuberositas iscii atau distansia tuberum (10,5 cm), jarak dari ujung sacrum ke tengah-tengah distensia tuberum atau diameter sagitalis posterior (7,5 cm), dan jarak antara pinggir bawah simpisis ke ujung sacrum (11,5 cm). b. Etiologi CPD (Cephalus Pelvix Disproporsional ) Distosia adalah persalinan yang sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya kemajuan persalinan. Distosia dapat disebabkan oleh kelainan pada servik, uterus, janin, tulang panggul ibu atau obstruksi lain di jalan lahir. Kelainan ini oleh ACOG dibagi menjadi tiga yaitu: 1. Kelainan kekuatan (power) yaitu kontraktilitas uterus dan upaya ekspulsif ibu. a. Kelainan his : inersia uteri / kelemahan his b. kekuatan mengejan yang kurang misalnya pada hernia atau sesak nafas. 2. Kelainan yang melibatkan janin (passenger), misalnya letak lintang, letak dahi, hidrosefalus. 3. Kelainan jalan lahir (passage), misalnya panggul sempit, tumor yang mempersempit jalan lahir. Pola Kelainan Persalinan, Diagnostik, Kriteria dan Metode Penanganannya Pola Persalinan Kriteria Diagnostik Penanganan yang dianjurkan Penanganan Khusus Panggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran kelahiran pervaginam pada janin dengan berat badan yang normal. Ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal lain sehingga menimbulkan kesulitan pada persalinan pervaginam. Panggul sempit yang penting pada obstetric bukan sempit secara anatomis namun panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Selain panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari normal, juga terdapat panggul sempit lainnya. Panggul ini digolongkan menjadi empat, yaitu: 1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele, panggul Robert, split pelvis, panggul asimilasi. 2. Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia, neoplasma, fraktur, atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea. 3. Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis, spondilolistesis. 4. Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio koksa, atrofi atau kelumpuhan satu kaki. Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul dapat menyebabkan distosia saat persalinan. penyempitan dapat terjadi pada pintu atas panggul, pintu tengah panggul, pintu bawah panggul, atau panggul yang menyempit seluruhnya.

a. Penyempitan pintu atas panggul Pintu atas panggul dianggap sempit apabila diameter anterioposterior terpendeknya (konjugata vera) kurang dari 10 cm atau apabila diameter transversal terbesarnya kurang dari 12 cm. Diameter anteroposterior pintu atas panggul sering diperkirakan dengan mengukur konjugata diagonal secara manual yang biasanya lebih panjang 1,5 cm. Dengan demikian, penyempitan pintu atas panggul biasanya didefinisikan sebagai konjugata diagonal yang kurang dari 11,5 cm.Mengert (1948) dan Kaltreider (1952) membuktikan bahwa kesulitan persalinan meningkat pada diameter anteroposterior kurang dari 10 cm atau diameter transversal kurang dari 12 cm. Distosia akan lebih berat pada kesempitan kedua diameter dibandingkan sempit hanya pada salah satu diameter. Diameter biparietal janin berukuran 9,5-9,8 cm, sehingga sangat sulit bagi janin bila melewati pintu atas panggul dengan diameter anteroposterior kurang dari 10 cm. Wanita dengan tubuh kecil kemungkinan memiliki ukuran panggul yang kecil, namun juga memiliki kemungkinan janin kecil. Dari penelitian Thoms pada 362 nullipara diperoleh rerata berat badan anak lebih rendah (280 gram) pada wanita dengan panggul sempit dibandingkan wanita dengan panggul sedang atau luas. Pada panggul sempit ada kemungkinan kepala tertahan oleh pintu atas panggul, sehingga gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus secara langsung menekan bagian selaput ketuban yang menutupi serviks. Akibatnya ketuban dapat pecah pada pembukaan kecil dan terdapat resiko prolapsus funikuli. Setelah selaput ketuban pecah, tidak terdapat tekanan kepala terhadap serviks dan segmen bawah rahim sehingga kontraksi menjadi inefektif dan pembukaan berjalan lambat atau tidak sama sekali. Jadi, pembukaan yang berlangsung lambat dapat menjadi prognosa buruk pada wanita dengan pintu atas panggul sempit.3,4 Pada nulipara normal aterm, bagian terbawah janin biasanya sudah masuk dalam rongga panggul sebelum persalinan. Adanya penyempitan pintu atas panggul menyebabkan kepala janin megapung bebas di atas pintu panggul sehingga dapat menyebabkan presentasi janin berubah. Pada wanita dengan panggul sempit terdapat presentasi wajah dan bahu tiga kali lebih sering dan prolaps tali pusat empat sampai enam kali lebih sering dibandingkan wanita dengan panggul normal atau luas. b. Penyempitan panggul tengah Dengan sacrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak berkonvergensi, foramen isciadikum cukup luas, dan spina isciadika tidak menonjol ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Penyempitan pintu tengah panggul lebih sering dibandingkan pintu atas panggul.Hal ini menyebabkan terhentunya kepala janin pada bidang transversal sehingga perlu tindakan forceps tengah atau seksio sesarea. Penyempitan pintu tengah panggul belum dapat didefinisikan secara pasti seperti penyempitan pada pintu atas panggul. Kemungkinan penyempitan pintu tengah panggul apabila diameter interspinarum ditambah diameter sagitalis posterior panggul tangah adalah 13,5 cm atau kurang. Ukuran terpenting yang hanya dapat ditetapkan secara pasti dengan pelvimetri roentgenologik ialah distansia interspinarum. Apabila ukuran ini kurang dari 9,5 cm, perlu diwaspadai kemungkinan kesukaran persalinan apalagi bila diikuti dengan ukuran diameter sagitalis posterior pendek. c. Penyempitan Pintu Bawah Panggul Pintu bawah panggul bukan suatu bidang datar melainkan dua segitiga dengan diameter intertuberosum sebagai dasar keduanya. Penyempitan pintu bawah panggul terjadi bila diameter distantia intertuberosum berjarak 8 cm atau kurang. Penyempitan pintu bawah panggul biasanya disertai oleh penyempitan pintu tengah panggul. Disproporsi kepala janin dengan pintu bawah panggul tidak terlalu besar dalam menimbulkan distosia berat. Hal ini berperan penting dalam menimbulkan robekan perineum. Hal ini disebabkan arkus pubis yang sempit, kurang dari 900 sehingga oksiput tidak dapat keluar tepat di bawah simfisis pubis, melainkan menuju ramus iskiopubik sehingga perineum teregang dan mudah terjadi robekan.

d. Perkiraan Kapasitas Panggul Sempit Perkiraan panggul sempit dapat diperoleh dari pemeriksaan umum dan anamnesa. Misalnya padatuberculosis vertebra, poliomyelitis, kifosis. Pada wanita dengan tinggi badan yang kurang dari normal ada kemungkinan memiliki kapasitas panggul sempit, namun bukan berarti seorang wanita dengan tinggi badan yang normal tidak dapat memiliki panggul sempit. Dari anamnesa persalinan terdahulu juga dapat diperkirakan kapasitas panggul. Apabila pada persalinan terdahulu berjalan lancar dengan bayi berat badan normal, kemungkinan panggul sempit adalah kecil. Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan salah satu cara untuk memperoleh keterangan tentang keadaan panggul. Melalui pelvimetri dalama dengan tangan dapat diperoleh ukuran kasar pintu atas dan tengah panggul serta memberi gambaran jelas pintu bawah panggul. Adapun pelvimetri luar tidak memiliki banyak arti. Pelvimetri radiologis dapat memberi gambaran yang jelas dan mempunyai tingkat ketelitian yang tidak dapat dicapai secara klinis. Pemeriksaan ini dapat memberikan pengukuran yang tepat dua diameter penting yang tidak mungkin didapatkan dengan pemeriksaan klinis yaitu diameter transversal pintu atas dan diameter antar spina iskhiadika. Tetapi pemeriksaan ini memiliki bahaya pajanan radiasi terutama bagi janin sehingga jarang dilakukan. Pelvimetri dengan CT scan dapat mengurangi pajanan radiasi, tingkat keakuratan lebih baik dibandingkan radiologis, lebih mudah, namun biayanya mahal. Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan dengan MRI dengan keuntungan antara lain tidak ada radiasi, pengukuran panggul akurat, pencitraan janin yang lengkap. Pemeriksaan ini jarang dilakukan karena biaya yang mahal. Dari pelvimetri dengan pencitraan dapat ditentukan jenis panggul, ukuran pangul yang sebenarnya, luas bidang panggul, kapasitas panggul, serta daya akomodasi yaitu volume dari bayi yang terbesar yang masih dapat dilahirkan spontan. Pada kehamilan yang aterm dengan presentasi kepala dapat dilakukan pemeriksaan dengan metode Osborn dan metode Muller Munro Kerr. Pada metode Osborn, satu tangan menekan kepala janin dari atas kearah rongga panggul dan tangan yang lain diletakkan pada kepala untuk menentukan apakah kepala menonjol di atas simfisis atau tidak. Metode Muller Munro Kerr dilakukan dengan satu tangan memegang kepala janin dan menekan kepala ke arah rongga panggul, sedang dua jari tangan yang lain masuk ke vagina untuk menentukan seberapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut dan ibu jari yang masuk ke vagina memeriksa dari luar hubungan antara kepala dan simfisis. e. Janin yang besar Normal berat neonatus pada umumnya 4000gram dan jarang ada yang melebihi 5000gram. Berat badan neonatus lebih dari 4000gram dinamakan bayi besar. Frekuensi berat badan lahir lebih dari 4000gram adalah 5,3%, dan berat badan lahir yang melihi 4500gram adalah 0,4%. Biasanya untuk berat janin 40005000 gram pada panggul normal tidak terdapat kesulitan dalam proses melahirkan. Factor keturunan memegang peranan penting sehingga dapat terjadi bayi besar. Janin besar biasanya juga dapat dijumpai pada ibu yang mengalami diabetes mellitus, postmaturitas, dan pada grande multipara. Selain itu, yang dapat menyebabkan bayi besar adalah ibu hamil yang makan banyak, hal tersebut masih diragukan. Untuk menentukan besarnya janin secara klinis bukanlah merupakan suatu hal yang mudah. Kadang-kadang bayi besar baru dapat kita ketahui apabila selama proses melahirkan tidak terdapat kemajuan sama sekali pada proses persalinan normal dan biasanya disertai oleh keadaan his yang tidak kuat. Untuk kasus seperti ini sangat dibutuhkan pemeriksaan yang teliti untuk mengetahui apakah terjadi sefalopelvik disproporsi. Selain itu, penggunaan alat ultrasonic juga dapat mengukur secara teliti apabila terdapat bayi dengan tubuh besar dan kepala besar. Pada panggul normal, biasanya tidak menimbulkan terjadinya kesulitan dalam proses melahirkan janin yang beratnya kurang dari 4500gram. Kesulitan dalam persalinan biasanya terjadi karena kepala janin besar atau kepala keras yang biasanya terjadi pada postmaturitas tidak dapat memasuki pntu atas panggul,

atau karena bahu yang lebar sulit melalui rongga panggul. Bahu yang lebar selain dapat ditemukan pada janin yang memiliki berat badan lebih juga dapat dijumpai pada anensefalus. Janin dapat meninggal selama proses persalinan dapat terjadi karena terjadinya asfiksia dikarenakan selama proses kelahiran kepala anak sudah lahir, akan tetapi karena lebarnya bahu mengakibatkan terjadinya macet dalam melahirkan bagian janin yang lain. Sedangkan penarikan kepala janin yang terlalu kuat ke bawah dapat mengakibatkan terjadinya cedera pada nervus brakhialis dan muskulus sternokleidomastoideus.

C. PENATALAKSANAAN CPD (Cephalus Pelvix Disproporsional ) 1. Persalinan Percobaan Setelah dilakukan penilaian ukuran panggul serta hubungan antara kepala janin dan panggul dapat diperkirakan bahwa persalinan dapat berlangsung per vaginan dengan selamat dapat dilakukan persalinan percobaan. Cara ini merupakan tes terhadap kekuatan his, daya akomodasi, termasuk moulage karena faktor tersebut tidak dapar diketahui sebelum persalinan. Persalinan percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala, tidak bisa pada letak sungsang, letak dahi, letak muka, atau kelainan letak lainnya. Ketentuan lainnya adalah umur keamilan tidak boleh lebih dari 42 mingu karena kepala janin bertambah besar sehingga sukar terjadi moulage dan ada kemungkinan disfungsi plasenta janin yang akan menjadi penyulit persalinan percobaan. Pada janin yang besar kesulitan dalam melahirkan bahu tidak akan selalu dapat diduga sebelumnya. Apabila dalam proses kelahiran kepala bayi sudah keluar sedangkan dalam melahirkan bahu sulit, sebaiknya dilakukan episiotomy medioateral yang cukup luas, kemudian hidung dan mulut janin dibersihkan, kepala ditarik curam kebawah dengan hati-hati dan tentunya dengan kekuatan terukur. Bila hal tersebut tidak berhasil, dapat dilakukan pemutaran badan bayi di dalam rongga panggul, sehingga menjadi bahu depandimana sebelumnya merupakan bahu belakang dan lahir dibawah simfisis. Bila cara tersebut masih juga belum berhasil, penolong memasukkan tangannya kedalam vagina, dan berusaha melahirkan janin dengan menggerakkan dimuka dadanya. Untuk melahirkan lengan kiri, penolong menggunakan tangan kanannya, dan sebaliknya. Kemudian bahu depan diputar ke diameter miring dari panggul untuk melahirkan bahu depan. Persalinan percobaan ada dua macam yaitu trial of labour dan test of labour. Trial of labour serupa dengan persalinan percobaan di atas, sedangkan test of labour sebenarnya adalah fase akhir dari trial of labour karena baru dimulai pada pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam kemudian. Saat ini test of labour jarang digunakan karena biasanya pembukaan tidak lengkap pada persalinan dengan pangul sempit dan terdapat kematian anak yang tinggi pada cara ini. Keberhasilan persalinan percobaan adalah anak dapat lahir sontan per vaginam atau dibantu ekstraksi dengan keadaan ibu dan anak baik. Persalinan percobaan dihentikan apabila pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannnya, keadaan ibu atau anak kurang baik, ada lingkaran bandl, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah kepala tidak masuk PAP dalam 2 jam meskipun his baik, serta pada forceps yang gagal. Pada keadaan ini dilakukan seksio sesarea. 2. Seksio Sesarea Seksio sesarea elektif dilakukan pada kesempitan panggul berat dengan kehamilan aterm, atau disproporsi sephalopelvik yang nyata. Seksio juga dapat dilakukan pada kesempitan panggul ringan apabila ada komplikasi seperti primigravida tua dan kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki. Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa waktu) dilakukan karena peralinan perobaan dianggap gagal atau ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin sedangkan syarat persalinan per vaginam belum dipenuhi.

3. Simfisiotomi Tindakan ini dilakukan dengan memisahkan panggul kiri dan kanan pada simfisis. Tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi. 4. Kraniotomi dan Kleidotomi Kraniotomi adalah suatu tindakan yang memperkecil ukuran kepala janin dengan cara melubangi tengkorak janin dan mengeluarkan isi tengkorak, sehingga janin dapat dengan mudah lahir pervaginam. Kraniotomi, terdiri atas perforasi kepala janin, yang biasanya diikuti oleh kranioklasi. 5. Kleidotomi Tindakan ini dilakukan setelah janin pada presentasi kepala dilahirkan, akan tetapi dialami kesulitan untuk melahirkan bahu karena terlalu lebar. Setelah janin meninggal, tidak ada keberatan untuk melakukan kleidotomi (memotong klavikula) pada satu atau kedua klavikula. Dibawah perlindungan spekulum dan tangan kiri penolong dalam vagina, klavikula dan jika perlu klavikula belakang digunting, dan selanjutnya kelahiran anak dengan berkurangnya lebar bahu tidak mengalami kesulitan. Apabila tindakan dilakukan dengan hati-hati, tidak akan timbul luka pada jalan lahir. Pada janin yang telah mati dapat dilakukan kraniotomi atau kleidotomi. Apabila panggul sangat sempit sehingga janin tetap tidak dapat dilahirkan, maka dilakukan seksio sesarea. D. PENATALAKSANAAN Sebenarnya panggul hanya merupaka salah satu faktor yang menentukan apakah anak dapat lahir spontan atau tidak, disamping banyak faktor lain yang memegang peranan dalam prognosa persalinan. Bila konjugata vera 11 cm, dapat dipastikan partus biasa, dan bila ada kesulitan persalinan, pasti tidak disebabkan oleh faktor panggul. Untuk CV kurang dari 8,5 cm dan anak cukup bulan tidak mungkin melewati panggul tersebut. 1. CV 8,5 10 cm dilakukan partus percobaan yang kemungkinan berakhir dengan partus spontan atau dengan ekstraksi vakum, atau ditolong dengan secio caesaria sekunder atas indikasi obstetric lainnya 2. CV = 6 -8,5 cm dilakukan SC primer 3. CV = 6 cm dilakukan SC primer mutlak. Disamping hal-hal tersebut diatas juga tergantung pada : 1. His atau tenaga yang mendorong anak. 2. Besarnya janin, presentasi dan posisi janin 3. Bentuk panggul 4. Umur ibu dan anak berharga 5. Penyakit ibu

I.

Pengertian Sectio caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus atau vagina atau suatu histerotomi untuk melahirkan janin dari dalam rahim. II. 1. a. Jenis Abdomen Sectio jenis (sectio operasi sectio caesarea caesarea caesarea abdominalis) transperitonealis

SC klasik atau corporal (dengan insisi memanjang pada corpus uteri) Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira 10 cm. Kelebihan : Mengeluarkan janin dengan cepat Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik Sayatan bias diperpanjang proksimal atau distal Kekurangan Infeksi mudah menyebar secara intra abdominal karena tidak ada reperitonealis yang baik Untuk persalinan yang berikutnya lebih sering terjadi rupture uteri spontan SC ismika atau profundal (low servical dengan insisi pada segmen bawah rahim) Dilakukan dengan melakukan sayatan melintang konkat pada segmen bawah rahim (low servical transversal) kira-kira 10 cm Kelebihan : Penjahitan luka lebih mudah Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum Perdarahan tidak begitu banyak Kemungkinan rupture uteri spontan berkurang atau lebih kecil Kekurangan : Luka dapat melebar kekiri, kanan, dan bawah sehingga dapat menyebabkan uteri uterine pecah sehingga mengakibatkan perdarahan banyak Keluhan pada kandung kemih post operasi tinggi b. SC ektra peritonealis yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis dengan demikian tidak membuka cavum abdominal 2. Menurut 1. 2. 3. III. Vagina sayatan pada Sayatan Sayatan Sayatan (section sectio caesarea memanjang melintang huruf T caesarea vaginalis) dilakukan sebagai berikut : longitudinal ) Transversal ) T insicion )

rahim,

dapat ( ( (

Indikasi Operasi sectio caesarea dilakukan jika kelahiran pervaginal mungkin akan menyebabkan resiko pada ibu ataupun pada janin, dengan pertimbangan hal-hal yang perlu tindakan SC proses persalinan normal lama / kegagalan proses persalinan normal ( Dystasia ) Fetal distress His lemah / melemah Janin dalam posisi sungsang atau melintang Bayi besar ( BBL 4,2 kg ) Plasenta previa Kalainan letak - Disproporsi cevalo-pelvik (ketidakseimbangan antar ukuran kepala dan panggul) Rupture uteri mengancam Hydrocephalus Primi muda atau tua Partus dengan komplikasi Panggul sempit Problema plasenta

IV. Komplikasi Kemungkinan yang timbul setelah dilakukan operasi ini antara lain : 1. Infeksi puerperal ( Nifas ) Ringan, dengan suhu meningkat dalam beberapa hari - Sedang, suhu meningkat lebih tinggi disertai dengan dehidrasi dan perut sedikit kembung Berat, peritonealis, sepsis dan usus paralitik 2. Perdarahan Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka Perdarahan pada plasenta bed 3. Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila peritonealisasi terlalu tinggi 4. Kemungkinan rupture tinggi spontan pada kehamilan berikutnya V. POST PARTUM A. DEFINISI PUERPERIUM / NIFAS Adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama 6 minggu. (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002) adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. (Obstetri Fisiologi, 1983) B. Masa 1. Dalam 2. Minggu 3. Minggu PERIODE periode: partum pertama. partum partum. partum keenam.

nifas

dibagi Early 24 Immediate pertama Late sampai

kedua

dalam post jam post post post dengan

minggu

C. TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN 1. Menjaga kesehatan Ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologiknya. 2. Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya. 3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan perawatan bayi sehat. 4. Memberikan pelayanan keluarga berencana. D. 1. a. No 1. 2. TANDA Perubahan Sistem Involusi : Waktu Kembalinya TFU uterus ke Konsistensi GEJALA Fisik Reproduksi Uterus kondisi normal setelah hamil. After pain Kontraksi DAN

3.

4.

Segera lahir 1 lahir 12 lahir setelah dan Umbilikus jam jam 2 Pertengahan

setelah setelah setelah hari simpisis umbilikus

cm

di

atas

pusat

Turun

cm/hari

Lembut Terjadi

Berkurang

Proses

susu. Lochea Komposisi Jaringan endometrial, darah dan limfe. Tahap a. Rubra (merah) : 1-3 hari. b. Serosa (pink kecoklatan) c. Alba (kuning-putih) : 10-14 hari Lochea terus keluar sampai 3 minggu. Bau normal seperti menstruasi, jumlah meningkat saat berdiri. Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml. Siklus Menstruasi Ibu menyusui paling awal 12 minggu rata-rata 18 minggu, untuk itu tidak menyusui akan kembali

ini

dipercepat

oleh

rangsangan

pada

puting

ke -

normal. Ovulasi Ada tidaknya tergantung tingkat proluktin. Ibu menyusui mulai ovulasi pada bulan ke-3 atau lebih. Ibu tidak menyusui mulai pada minggu ke-6 s/d minggu ke-8. Ovulasi mungkin tidak terlambat, dibutuhkan salah satu jenis kontrasepsi untuk mencegah kehamilan. Serviks Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk beberapa hari, struktur internal kembali dalam 2 minggu, struktur eksternal melebar dan tampak bercelah. Vagina Nampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati ukuran seperti tidak hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk ramping lebar, produksi mukus normal dengan ovulasi. Perineum Episiotomi Penyembuhan dalam 2 minggu. Laserasi TK I : Kulit dan strukturnya dari permukaan s/d otot TK II : Meluas sampai dengan otot perineal TK III : Meluas sampai dengan otot spinkter TK IV : melibatkan dinding anterior rektal b. Payudara Payudara membesar karena vaskularisasi dan engorgement (bengkak karena peningkatan prolaktin pada hari I-III). Pada payudara yang tidak disusui, engorgement akan berkurang dalam 2-3 hari, puting mudah erektil bila dirangsang. Pada ibu yang tidak menyusui akan mengecil pada 1-2 hari. c. Sistem Endokrin Hormon Plasenta HCG (-) pada minggu ke-3 post partum, progesteron plasma tidak terdeteksi dalam 72 jam post partum normal setelah siklus menstruasi. Hormon pituitari Prolaktin serum meningkat terjadi pada 2 minggu pertama, menurun sampai tidak ada pada ibu tidak menyusui FSH, LH, tidak ditemukan pada minggu I post partum. d. Sistem Kardiovaskuler Tanda-tanda vital Tekanan darah sama saat bersalin, suhu meningkat karena dehidrasi pada awal post partum terjadi bradikardi. Volume darah Menurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4 minggu Persalinan normal : 200 500 cc, sesaria : 600 800 cc. Perubahan hematologik Ht meningkat, leukosit meningkat, neutrophil meningkat. Jantung Kembali ke posisi normal, COP meningkat dan normal 2-3 minggu. e. Sistem Respirasi Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24 x/menit, keseimbangan asam-basa kembali setelah 3 minggu post partum. f. Sistem Gastrointestinal menurun sehingga timbul konstipasi. makan kembali normal. rata-rata berat badan 5,5 kg.

siklus

Mobilitas Nafsu Kehilangan

lambung

g. Sistem Urinaria - Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius terjadi karena trauma. Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai 12 jam. Fungsi kembali normal dalam 4 minggu. h. Sistem Muskuloskeletal Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat hamil. Diastasis rekti 2-4 cm, kembali normal 6-8 minggu post partum. i. Hiperpigmentasi j. Rhesus VII. Sistem perlahan Sistem diberikan Integumen berkurang. Imun imunoglobin. Pathways

incompability,

anti

RHO

VIII. Asuhan Keperawatan Sectio Caesarea Dalam asuhan keperawatan digunakan pendekatan proses keperawatan sebagai cara untuk mengatasi masalah klien. Proses keperawatan terdiri dari 5 tahap yaitu: Pengkajian keperawatan (identifikasi, analisa masalah / data) dari diagnosa Keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. A. Pengkajian 1. Sirkulasi : Kehilangan darah selama prosedur kira-kira 400 500 cc. 2. Makanan / cairan : Abdomen lunak tidak ada distensi. 3. Neurosensori : Kerusakan gerakan dan sensasi dibawah tingkat anestesi spinal epidural 4. Nyeri / Ketidaknyamanan: Mungkin mengeluh ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya trauma bedah atau insisi, nyeri penyerta, distensi kandung kemih atau abdomen, efek-efek anestesi, mulut kering. 5. Pernafasan : Bunyi paru jelas dan vasikuler. 6. Keamanan : Balutan abdomen dapat tampak sedikit noda darah atau kering. 7. Organ Reproduksi : Fundus uteri berkontraksi kuat dan terletak di umbilicus. 8. Aliran lokhea sedang dan bebas bekuan berlebihan atau banyak. B. Diagnosa Keperawatan Menurut Doengeos E.marllyn (2001), Diagnosa keperawatan pada klien pra dan pasca SC adalah sebagai berikut : 1. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurang informasi tentang prosedur perawatan sebelum dan sesudah melahirkan melalui operasi SC 2. Nyeri berhubungan dengan kondisi pasca operasi 3. Cemas berhubungan dengan ancaman pada konsep diri. 4. Harga diri rendah situasional berhubungan dengan merasa gagal dalam kehidupan. 5. Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan fungsi fisiologis dan cidera jaringan. 6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, penurunan Hb, pasca prosedur invasif. 7. Gangguan pola eliminasi, konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot. 8. Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan cidera operasi dan efek anestasi 9. Kurangnya pemahaman mengenai perubahan fisiologi pada masa pemulihan, perawatan diri dan kebutuhan perawatan bayi berhubungan dengan kurangnya informasi. C. Rencana Asuhan Keperawatan.

Tahap perencanaan merupakan tahap penentuan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan atas tindakan yang telah direncanakan. Intervensi dari diagnosa keperawatan diatas haruslah tepat dan mempunyai dampak ungkit dalam mengatasi masalah yang ada, permasalahan yang mungkin muncul pada klien pra & pasca SC adalah : 1. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurang informasi tentang prosedur dan perawatan sebelum melahirkan melalui operasi SC. Tujuan : Klien dapat memahami tentang prosedur proses persalinan melalui SC dan bersedia bekerjasama dalam persiapan pra bedah Kriteria hasil : o Klien memahami prosedur persalinan melalui SC o Klien bersedia bekerja sama dalam persiapan pra bedah. Intervensi : 1. Diskusikan dengan klien dan orang terdekat alasan untuk SC. 2. Jelaskan prosedur praoperasi dan kemungkinan resiko yang dapat terjadi (Informed Consent). 3. Berikan kesaksian dalam proses penandatanganan persetujuan tindakan. 4. Dapatkan tanda vital dasar. 5. Kolaborasi dalam pemriksaan Lab. (DPL, elektrolit, golongan darah dan urine). 2. Nyeri berhubungan dengan kondisi pasca operasi. Tujuan : Rasa nyeri hilang Kriteria Hasil : o Klien mampu mengungkapkan rasa nyeri dan menggunakan rencana untuk mengatasi nyeri atau ketidak nyamanan serta mengungkapkan berkurangnya nyeri. o Klien tampak santai serta dapat tidur atau cukup beristirahat. Intervensi : 1. Kaji karakteristik nyeri dan lokasi ke tidaknyamanan. 2. Berikan informasi dan petunjuk antisipasi mengenai penyebab ketidaknyamanan. 3. Evaluasi tekanan darah dan nadi dan perhatikan perubahan perilaku. 4. Ubah posisis klien, kurangi rangsangan berbahaya dan berikan. 5. Ajarkan latihan relaksasi napas dalam bila nyeri ada. 6. Anjurkan tekhnik distraksi dan relaksasi. 7. Kaji rasa nyeri tekan uterus dan perhatikan infus oksitoksin pasca operasi. 8. Anjurkan mobilisasi dini dan menghindari makanan yang mengandung gas. 9. Palpasi kandung kemih dan perhatikan adanya rasa penuh. 10. Berikan analgesik sesuai yang diresepkan oleh dokter. 3. Cemas berhubungan dengan ancaman pada konsep diri. Tujuan : Cemas tidak terjadi. Kriteria hasil : o Klien mengerti, memahami dan mampu mengungkapkan cemas serta mampu mengidentifikasi cara untuk menurunkan tingkat atau menghilangkan cemas secara mandiri. o Klien mengatakan bahwa cemas sudah terkendali dan berada pada keadaan yang dapat ditanggulangi. o Klien terlihat santai serta dapat tidur dan beristirahat dengan cukup. Intervensi : 1. Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaannya. 2. Bantu klien mengidentifikasikan mekanisme koping yang lazim dan mengembangkan strategi koping yang dibutuhkan. 3. Berikan informasi yang akurat tentang keadaan klien maupun bayinya. 4. Anjurkan klien untuk sering kontak dengan bayi sesegera mungkin. 4. Harga diri rendah situasional berhubungan dengan merasa gagal dalam kehidupan.

Tujuan : Perasaan harga diri rendah situasional tidak terjadi. Kriteria hasil : o Klien mampu mendiskusikan masalah berhubungan dengan peran dan persepsi terhadap pengalaman kelahiran. o Klien atau pasangan dan mampu mengekspresikan harapan diri yang positif. Intervensi : 1. Tentukan respon emosional klien atau pansangan terhadapn kelahirsn SC. 2. Kaji ulang partipasi dan peran klien / pasangan dalam pengalaman kelahiran. 3. Beritahukan klien tentang hampir samanya antara kelahiran SC dan kelahiran melalui vagina. 5. Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan fungsi fisiologis dan cidera jaringan. Tujuan : Resiko tinggi terhadap gangguan dan cidera tidak terjadi. Kriteria hasil : o Klien mampu menerapkan perilaku untuk menurunkan risiko cidera dan perlindungan diri agar dapat bebas dari komplikasi. Intervensi : 1. Observasi tanda-tanda vital. 2. Observasi balutan terhadap perdarahan yang berlebihan. 3. Perhatikan kateter, jumlah lokia dan konsistensi fundus. 4. Pantau asupan cairan dan pengeluaran urin. 5. Anjurkan latihan kaki / pergelangan kaki dan ambulasi dini. 6. Anjurkan klien untuk merubah selalu posisi tubuh (duduk, berbaring dalam posisi datar). 7. Observasi daerah luka operasi (apakah sudah ada perubahan kearah penyembuhan atau tandatanda infeksi). 8. Observasi daerah ekstremitas bawah terhadap tanda tromboplebitis. 9. Berikan cairan infus sesuai dengan program. 10. Periksa Hb, Ht pasca operasi bandingkan dengan kadar pra operasi. 6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, penurunan Hb, prosedur invasif. Tujuan : Risiko tinggi infeksi tidak terjadi. Kriteria hasil : o Klien mampu mengungkapkan teknik untuk menurunkan resiko dan meningkatkan penyembuhan. o Klien tidak demam / bebas dari infeksi. Intervensi : 1. Anjurkan dan gunakan teknik a & antiseptik. 2. Perhatikan faktor yang menyebabkan terjadinya infeksi. 3. Observasi balutan abdominal terhadap eksudat atau rembesan 4. Ganti balutan luka bila basah. 5. Observasi luka insisisi terhadap proses penyembuhan. 6. Dorong klien untuk mandi air hangat setiap hari tetapi tidak mengenai luka operasi. 7. Berikan antibiotik sesuai pesanan oleh dokter. 7. Gangguan pola eliminasi, konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot. Tujuan : Konstipasi tidak terjadi Kriteria hasil : o Klien mampu mengungkapkan kembalinya motilitas usus yang dibuktikan oleh bising usus dan keluarnya flatus. o Pola eliminasi klien kembali normal. Intervensi : 1. Auskultasi bising usus. 2. Palpasi abdomen, perhatikan distensi atau ketidak nyamanan 3. Anjurkan makanan yang berserat tinggi 4. Anjurkan untuk ambulasi dini

5. 6. 7.

Anjurkan Identifikasi Berikan

cairan oral yang adekuat (misal : 6-8 gelas/hari). aktivitas klien yang dapat merangsang kerja usus. pencahar sesuai dengan pesanan dokter

8. Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan cidera operasi dan efek anestasi. Tujuan : Gangguan eliminasi urin tidak terjadi. Kriteria hasil : o Klien mendapatkan pola berkemih yang biasa / optimal setelah pengangkatan kateter. o Mekanisme mengosongkan kandung kemih pada setiap berkemih dapat terjadi. Intervensi : 1. Perhatikan dan catat jumlah dan warna urin. 2. Berikan cairan peroral (6-8 gelas/hari ). 3. Palpasi kandung kemih, pantau tinggi fundus uteri, lokasi dan jumlah aliran lokia. 4. Perhatikan tanda dan gejala ISK ( warna keruh, bau busuk, sensasi terbakar setelah pengangkatan kateter). 5. Gunakan metode untuk memudahkan pengangkatan kateter setelah berkemih (membasuh dengan air hangat ke perineum ). 6. Lepaskan kateter sesuai indikasi (biasanya 6-12 jam post partum). 9. Kurangnya pemahaman mengenai perubahan fisiologi pada masa pemulihan, perawatan diri dan kebutuhan perawatan bayi berhubungan dengan kurangnya informasi. Tujuan : Ibu mengerti tentang perawatan bayi Kriteria hasil : o Klien mampu mengungkapkan pemahaman tentang perubahan fisiologi pada masa pemulihan, kebutuhan perawatan diri dan perawatan bayi. Intervensi : 1. Berikan informasi tentang perubahan fisiologis dan psikologis yang berkaitan dengan kelahiran SC. 2. Kaji pengetahuan dan motivasi klien untuk belajar. 3. Kaji tanda atau gejala yang perlu perhatian khusus (demam, disuria dan peningkatan jumlah lokia ). 4. Berikan penyuluhan tertulis dengan menggunakan format yang distandarisasi. 5. Perhatikan status psikologis dan respon terhadap SC serta peran menjadi ibu. 6. Kaji ulang pemahaman klien tentang perawatan diri (perawatan perineal, perawatan luka dan personal hygine). 7. Ajarkan cara perawatan bayi. 8. Berikan informasi tentang Keluarga Berencana dan keuntungan beserta kerugiannya. D. Pelaksaaan Keperawatan Pelaksanaan keperawatan bertujuan untuk mengatasi masalah keperawatan dalam rangka mencapai tujuan yang diharapkan. Didalam pelaksanaannya terdapat tidak terlepas dari berbagai upaya upaya lain dalam hal kolaborasi, memfasilitasi koping, kesemuanya itu dilakukan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Tahapan pelaksanaan keperawatan antara lain : 1. Persiapan. Perawat menyiapkan segala sesuatu yang perlu dalam tindakan keperawatan, yaitu memahami tindakan keperawatan yang telah diidentifikasikan pada tahap intervensi, menganalisa pengetahuan dan ketermpilan yang diperlukan, memprediksi komplikasi yang mungkin terjadi, menilai kelengkapan persyaratan dan menciptakan lingkungan yang kondusif. Selain persiapan diatas, diperlukan pula keterampilan untuk mengidentifikasi implikasi aspek hukum dan kode etik yang mungkin muncul sebagai risiko dari kesalahan tindakan.

2.

Intervensi. Tujuan intervensi keperawatan adalah untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional klien. Adapun sifat tindakan keperawatan yaitu independen, interindependen dan dependen. 3. Dokumentasi. Mendokumentasikan proses keperawatan secara lengkap dan akurat adalah merupakan suatu prasyarat mutlak yang dituntut dalam semua aspek asuhan keperawatan. 4. Evaluasi. Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan. Tujuan evaluasi ialah menilai capaian Dx, intervensi keperawatan dan mengevaluasi kesalahan yang terjadi selama pengkajian, analisa, intervensi maupun pada tahap implementasi. Bentuk evaluasi yang dilakukan dapat dalam bentuk : A. Evaluasi Formatif yaitu evaluasi setelah rencana keperawatan dilakukan untuk membantu keefektifan tindakan yang dilakukan secara berkelanjutan hingga tujuan tercapai. B. Evaluasi Sumatif adalah evaluasi yang dilakukan pada akhir tindakan keperawatan secara obyektif, fleksibel dan efisien. DAFTAR PUSTAKA Carpenito L. J, 2001, Diagnosa keperawatan, Jakarta : EGC Doengoes, M E, 2000, Rencana Askep pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien, Jakarta : EGC Mochtar, Rustam, 1998, Sinopsis Obstetri, Jakarta : EGC Winkjosastro, Hanifa, 2005, Ilmu Kebidanan, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo