Anda di halaman 1dari 12

Nama : Mila Ratnasari NIM : 03201112145 TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI Ny S USIA 1 HARI LAHIR PREMATUR DENGAN BBLR DI RUANG NEONATUS RSUD IBNU SINA GRESIK
Pengkajian Data Tanggal MRS Jam Data Subyektif 1. Biodata a. Biodata Bayi Nama bayi : By Ny S : 17 Maret 2013 : 21.00 WIB

Tanggal lahir : 17 Maret 2013 Jenis kelamin : Laki-laki Umur Alamat : 1 jam : Terang Bangi, Kandangan Cerme

2. Keluhan Utama Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya dengan berat badan 2220 gram dan panjang 44 cm. 3. Riwayat Kesehatan sekarang Ibu mengatakan bayi lahir spontan, dan premature serta ditolong oleh bidan di RSUD Ibnu Sina Gresik pada tanggal 17 Maret 2013 jam 21.50 WIB dengan berat badan kurang dari normal yaitu 2220 gram dan panjang badan 44 cm. 4. Riwayat kesehatan lalu Ibu mengatakan bahwa anak belum pernah mengalami penyakit apapun 5. Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit menular dan menahun, serta tidak penyakit turunan keluarga. 6. Riwayat Prenatal, Natal, dan Post Natal a. Riwayat prenatal Ibu mengatakan hamil kelima. Ibu memeriksakan kehamilannya di bidan diberi vitamin, tablet tambah darah.. Selama hamil ibu rutin periksa ke bidan sebanyak 15 kali yaitu pada TM I : pemeriksaan dilakukan 1 x, TM II : pemeriksaan dilakukan 3 x

60

TM III : pemeriksaan dilakukan 11 x, Ibu pernah mengalami Hipertensi saat memasuki Trimester III kehamilan. Selama periksa ibu mendapat suntikan TT 2x yaitu pada UK 12 minggu dan UK 16 minggu. Selain itu ibu juga mendapatkan tablet tambah darah, Vitamin B6, B12, dan kalsium, serta mendapatkan penyuluhan tentang perawatan payudara. b. Riwayat natal Ibu melahirkan saat usia kehamilannya 7 bulan bayi lahir di RSUD Ibnu Sina Gresik tanggal 17 Maret 2013 jam 21.50 WIB. Bayi lahir berjenis kelamin laki-laki dengan BB 2220 gram tidak menangis spontan, terdapat anus, gerak positif, tidak sesak dan tidak cacat. c. Riwayat post natal Ibu mengatakan telah melahirkan anaknya 1 jam yang lalu. ASI nya sudah keluar 1 jam setelah lahir bayi langsung minum ASI. Injeksi vit K 10 mg/ml,dosis pemberian 0,1 mg secara intramusculer di paha kiri,dan salep mata chloramphenicol 1% di kanan dan kiri, serta diberikan imunisasi HBo. 7. Pola kebiasaan sehari-hari a. Pola nutrisi Bayi minum PASI sebanyak 30 cc /2 jam dan setiap kali menangis diberi ASI kadang-kadang juga diberi PASI. b. Pola eliminasi BAB : 1 kali berupa mekonium berwarna hijau tua BAK : 2 kali, berwarna kuning jernih. c. Pola istirahat Bayi tidur saat sesudah diberi minum susu baik siang ataupun malam hari. d. Pola aktivitas Menangis keras bila lapar, BAB dan BAK, gerakan aktif. e. Pola personal hygiene Bayi belum dimandikan setelah lahir, tiap bayi BAK maupun BAB petugas kesehatan atau keluarga segera menggantinya dengan popok yang kering dan perawatan tali pusat atau luka jahitan ibu setiap hari. 8. Riwayat psikososial a. Psikologis Ibu, suami, dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayinya dan ibu sangat senang merawat bayinya.

Data Obyektif 1. Pemeriksaan Umum KU TD Ibu LILA BB TTV Suhu Pernafasan HR BB PB FO MO SOB : 36,20C : 47 x/menit : 138 x/menit : 2220 gram : 44 cm : 30 cm : 38 cm : 34 cm : sedang : 150/90 mmHg : 25 cm : naik 10 Kg selama kehamilan

Tangisan bayi merintih 2. Pemeriksaan fisik 1) Inspeksi Kepala : bentuk bulat, rambut hitam, tidak terdapat caput succedaneum maupun cephal hematoma, tidak ada kelainan lain pada kepala, ubun-ubun mudah diraba, dan belum menutup. Muka Mata : bentuk bulat, warna merah, simetris : simetris, tidak ada pengeluaran cairan, konjungtiva tidak anemis, sklera putih dan tidak ikterus Hidung Mulut Telinga : bersih, tidak ada secret, tidak ada pernafasan cuping hidung : bibir merah, reflek menghisap baik. : simetris, bersih, tidak ada pengeluaran serumen, tidak ada benjolan, telinga mudah dilipat Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada, jarak antara putting susu normal Abdomen : Tali pusat bersih, tidak ada perdarahan tali pusat, tali pusat terbungkus kasa seteril. Genetalia : tidak ada benjolan atau bentuk abnormal,testis sudah turun kescrotum, testis berjumlah 2 buah, lubang uretra ada dan normal, warna scrotum normal.

Integumen

: Verniks sedikit, rambut lanugo banyak, kulit tidak keriput

Ekstremitas : Atas : simetris, tidak pucat, tidak polydaktil maupun syndaktil, sendi lengan fleksi. Bawah : simetris, gerak lemah, sendi kaki fleksi.

2) Auskultasi Dada Abdomen 3) Perkusi Abdomen : tidak kembung : tidak ada wheezing maupun ronchi. : bising usus normal

3. Pemeriksaan Neorologis 1) Reflek moro/ reflek terkejut (+) kuat Timbul gerak terkejut saat diberi sentuhan mendadak pada bayi. 2) Reflek menggenggam (+) kuat Saat tangan disentuh jari pemeriksa, bayi akan menggenggam jari pemeriksa. 3) Reflek rooting/ mencari (+) kuat Bayi menoleh saat pipinya disentuh jari pemeriksa. 4) Reflek menghisap/ sucking reflek (+) kuat Bayi berusaha menghisap saat diberi puting susu/ dot. 5) Tonick Neck reflek (+) kuat Bayi mengangkat kepala ketika diangkat dari tempat tidur/ digendong. 4. PemeriksaanPenunjang 1) HB = 20,1 2) L = 8.130 3) PCV : 63 4) LED : 5) Trombosit : 147.000 6) MCV : 96 7) MCH : 31 8) MCHC : 32 9) B/U, D/T : 2,2 / 8,8 Identifikasi Diagnosa dan Masalah Dx : Bayi Ny S usia 1 jam dengan BBLR

Ds

: Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya pada tanggal 17 Maret 2013 jam 21.50 WIB dengan berat badan 2220gram dan panjang badan 44 cm yang ditolong oleh Bidan di Ruang Bersalin Rumah Sakit Ibnu Sina Gresik.

Do

: -

KU TTV : Suhu HR RR

: sedang : 36,20C : 138 x/menit : 47 x/menit : 2220 gram : 44 cm :8-9

BB PB AS

Warna kulit merah Tonus otot baik Kepala berbentuk bulat, rambut hitam Tidak terdapat caput succedaneum maupun cephal hematoma, tidak ada kelainan lain pada kepala

Ubun-ubun mudah diraba, dan belum menutup Tidak ada benjolan pada mulut, hidung dan organ yang lain Tidak ada tarikan antar tulang dada, jarak putting susu normal Verniks sedikit, lanugo banyak Telinga bersih dan mudah dilipat Ekstermitas atas dan bawah simetris dan gerakan sendi fleksi Reflek menghisap kuat Tangisan tidak spontan, tangisan merintih Tali pusat masih basah terbungkus kassa steril dan tidak terdapat perdarahan tali pusat

Reflek moro/ reflek terkejut (+) kuat Reflek menggenggam (+) kuat Reflek rooting/ mencari (+) kuat Reflek menghisap / sacking reflek (+) kuat Tonick neck reflek (+) kuat

Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial 1. Hipoglikemi 2. Hipotermi

Identifikasi Kebutuhan Segera 1. Pemenuhan nutrisi yang adekuat 2. Termoegulasi 3. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi cefotaxime 2 x 125 mg Intervensi Dx Tujuan : By Ny S usia 1 hari dengan BLLR : Setelah dilakukan asuhan kebidanan pada By.Ny S selama 1x24 jam diharapkan kedaan fisik dan imun bayi terjaga serta tidak ada komplikasi. Kriteria hasil : TTV dalam batas normal Suhu HR RR : 36,20C : 138 x/menit : 47 x/menit

Bayi tidak mengalami perdarahan tali pusat Kebutuhan nutrisi bayi terpenuhi dan bayi mendapatkan ASI ( + 8 x25-30 cc)

Intervensi

Bayi dapat tidur nyenyak BB bayi bertambah 20 -30 gram perhari

1. Beritahukan hasil pemeriksaan R/ memberikan pengetahuan pada ibu keluarga mengenai kondisi bayinya. 2. Bungkus bayi dengan kain kering yang lembut untuk menjaga kehangatan bayi. R/ suhu tubuh bayi dapat berubah-ubah dan mencegah pemindahan panas badan melalui konduksi, konveksi, evaporasi, dan radiasi. 3. Rawat tali pusat dengan cara membungkus dengan kasa steril R/ tali pusat merupakan tempat sumber bakteri tetanus dan mencegah infeksi pada tali pusat 4. Ajarkan ibu untuk mengganti popok bayi setelah BAK dan BAB R/ dengan mengganti popok setiap kali BAK/ BAB menghindari lagi dari kehilangan panas. 5. Anjurkan untuk memberi ASI eksklusif pada bayi R/ ASI memiliki kandungan gizi yang banyak dan penting bagi bayi guna untuk tumbuh kembang bayi. 6. Observasi TTV, Intake dan output R/ Memantau perkembangan bayi dan juga menemukan kelainan sedini mungkin 7. Ajarkan ibu cara menyusui yang benar. R/ cara menyusui yang benar akan lebih memperlancar pengeluaran ASI sehingga kebutuhan nutrisi bagi bayi terpenuhi

8. Mandikan bayi setelah 6 jam kelahiran R/ menunggu suhu bayi agar stabil terlebih dahulu karena bayi baru lahir masih sangat rentan terhadap hipotermi 9. Kaji berat badan bayi dengan menimbang berat badan setiap harinya. R/ mengidentifikasi adanya penurunan berat badan pada bayi dan memantau pertumbuhan bayi 10. Lakukan pencatatan R/ sebagai pendokumentasian hasil tindakan Implementasi Tanggal : 17 Maret 2013 Jam Dx : 23.00 WIB : Bayi Ny S usia 1 hari dengan BBL

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan 2. Membungkus bayi dengan kain kering lembut agar bayi tetap hangat dan mencegah terjadinya hipotermi dengan cara menggedong bayi dan menutupi kepala bayi dengan topi 3. Merawat tali pusat dengan membungkusnya menggunakan kasa steril kemudian melipat kasa menjadi segitiga kemudian membungkus tali pusat dari pangkal hingga ujung tali pusat agar terhindar dari infeksi. 4. Menganjarkan pada ibu untuk mengganti popok bayi setiap kali basah atau setelah BAK/ BAB untuk menghindari bayi dari hipotermi dan diaper rash dengan cara mengganti dengan popok yang kering, lembut dan hangat. 5. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif sampai bayi berusia 6 bulan karena ASI merupakan makanan terbaik untuk tumbuh kembang dan mempertahankan kondisi tubuh serta kebutuhan nutrisi. 6. Mengajarkan pada ibu cara menyusui bayinya dengan benar, yaitu : a. Letakkan payudara bayi pada siku kanan bagian dalam menghadap ke badan ibu tangan kanan memegang pantat dan paha bayi. b. Sangga payudara kanan dengan tangan kiri, jangan dibagian yang hitam atau aerola sentuh mulut bayi membuka mulutnya dan menghisap c. Ketika menyusui, kepala bayi ditengadahkan sedikit, masukan puting susu sampai daerah hitam (aerola) masuk mulut bayi sehingga puting susu masuk dalam lidah dan langit-langit mulutnya. d. Pakai ibu jari untuk menekan sedikit payudara yang dipakai untuk menyusui agar hidung bayi tetap bisa bernafas. e. Setelah 10-15 menit bisa dengan memasukkan jari kelingking.

f. Sebelum melanjutkan menyusui pada payudara lain, sendawakan bayi supaya tidak muntah, yaitu dengan cara menggendong bayi diatas dada dan gosok punggungnya sampai udara yang terhisap bersama ASI bisa keluar. 7. Memandikan bayi setelah 6 jam kelahiran 8. Menjaga bayi agar tetap hangat dengan cara menggedong dan menyelimuti bayi dengan kain yang hangat, kering dan lembut serta diletakkan diruangan yang hangat. 9. Melakukan pencatatan : bayi lahir spontan pervaginam, laki-laki, BBL : 2220 gram, PB 44 cm, pada jam 21.50 WIB. EVALUASI Tanggal Jam Dx S O : 18 Maret 2013 : 23.15 WIB : Bayi Ny S usia 2 hari dengan BBLR : ibu menyatakan bayi minum ASI, gerak aktif. : - Bayi tidak terjadi hipotermi - Bayi tetap hangat - Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada tali pusat - Bayi selalu diberi ASI tiap 2 jam atau ketika bayi menangis - Bayi dimandikan setelah 6 jam - Bayi selalu diruangan yang hangat - Berat Badan Bayi 2220 gram - Kelainan :Anemis tidak ada, jantung normal, liver baik dan paru tidak ada BB : 2240 gram - TTV : S : 36,10C, N : 138 x/mnt, RR : 32 x/mnt A P : Bayi Ny S usia 2hari dengan BBLR : ajarkan pada ibu untuk melakukan perawatan bayi sehari-hari. Tetap Pantau BB Bayi setiap 24 jam sekali Anjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif Tanggal S O : 19 Maret 2013 : Ibu menyatakan bayi minum ASI, gerak aktif, bayigumoh. : - Keadaan umum :sedang - S : 36,30C - RR : 49 x/mnt - N : 135 x/mnt

BB : 2260 gram - kelainan :Anemis tidak ada, icterus tidak ada, cyanosis tidakada, dypneatidakada : Bayi Ny S usia 3 hari dengan indikasi BBLR : minta pada ibu untuk melakukan perawatan bayi sehari-hari. Pantau BB Bayi setiap 24 jam sekali Rawat talipusat 2x/hr Anjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif

A P

ANALISA KASUS 1. Pengkajian Sedangkan pada tinjauan kasus By Ny S dengan berat lahir rendah di dapatkan data subyektif dan data obyektif yaitu BBL 2220 gram, PB 44 cm, FO = 30 cm. Langkah pertama dalam melakukan asuhan kebidanan adalah melakukan pengkajian atau pengumpulan data dimana pada langkah ini dikumpulkan semua informasi (data) yang akurat dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien (Varney, 2007). Berdasarkan teori BBLR diperoleh dari data subyektif dan data obyektif yang dilakukan melalui pemeriksaan fisik, pada tinjauan teori bayi dikatakan BBLR jika berat badan lahir < 2500 gram (Manuaba, 2007). Sehingga apa yang di jelaskan pada tinjauan pustaka dengan studi kasus tidak ada kesenjangan antara keduanya, hal ini menunjukkan adanya kesesuaian antara tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus yang sudah dibuat. 2. Identifikasi Masalah, Diagnosa Pada tinjauan kasus kali ini penulis menegakan suatu diagnose berdasarkan data subyektif dan data obyektif. Dan pada kasus By Ny S diagnose yang ditegakan adalah neo natal aterm dengan BBLR, hal berdasarkan data obyektif yaitu BBL hanya 2220 gram, FO : 30 cm, PB : 44 cm AS : 89, warna kulit merah, verniks sedikit, lanugo banyak, lemak sub kutan sedikit. Langkah ke dua dalam menerapkan asuhan kebidanan yaitu dilakukan identifikasi terhadap diagnosis atau masalah berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan. Data dasar tersebut kemudian diinterpretasikan sehingga dapat dirumuskan diagnosis dan masalah yang spesifik. Baik rumusan diagnosis maupun masalah, keduanya harus ditangani. Meskipun masalah tidak dapat diartikan sebagai diagnosis, tetapi tetap membutuhkan penanganan. Masalah yang sering berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami wanita yang diidentifikasi oleh bidan sesuai dengan hasil pengkajian. Masalah juga sering menyertai diagnosis (Varney, 2007). Pada tinjauan pustaka diagnosa ditegakan berdasarkan data subyektif dan obyektif. Sehingga tidak ada kesenjangan antara tinjauan teori dan tinjauan kasus.

3. Identifikasi Masalah Potensial Berdasarkan data yang ada pada studi kasus By Ny S di lahan praktek dapat diidentifikasikan masalah potensial yang mungkin terjadi yaitu terjadinya hipotermi dan hipoglikemi pada bayi. Langkah ketiga dalam melakukan asuhan kebidanan yaitu melakukan identifikasi masalah potensial dimana langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan.Bidan diharapkan dapat waspada dan bersiap-siap mencegah diagnosisi/ masalah potensial ini menjadi kenyataan.Langkah ini penting sekali dalam melakukan asuhan yang aman (Varney, 2007).. Dan pada tinjauan pustaka bayi dengan BBLR berpotensi terjadinya hipotermi, hipoglikemi (Suparyanto, 2010). Berdasarkan penjelasan diatas maka dapat dikatakan bahwa tidak ada kesenjangan antara tinjauan teori dan tinjauan kasus. 4. Tindakan Segera Pada tinjauan kasus tindakan segera yang dilakukan adalah termoregulasi dan pemenuhan nutrisi yang adekuat.Pada tinjauan pustaka tindakan segera untuk mencegah hipotermi pada bayi adalah dengan menjaga bayi agar tetap hangat. Langkah keempat mencerminkan kesinambungan proses manajemen kebidanan. Jadi, manajemen tidak hanya berlangsung selama asuhan primer periodik atau kunjungan prenatal saja, tetapi juga selama wanita tersebut dalam dampingan bidan (Varney, 2007). Sehingga dapat diketahui bahwa penerapan kebutuhan segera disesuaikan dengan kondisi pasien. Dengan demikian tidak ada kesenjangan antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus. 5. Intervensi Pada tinjauan khasus intervensi yang dilakukan meliputi memberitahukan hasil pemeriksaan, bungkus bayi dengan kain kering yang lembut dan menjaga kehangatan, merawat tali pusat, anjurkan memberikan ASI eksklusif, Observasi TTV intake dan output, Mandikan Bayi setelah 6 jam kelahiran, Kaji berat badan dan melakukan pencatatan. Tahap ke 5 dari asuhan kebidanan adalah penentuan intervensi atau rencana tindakan dimana direncanakan asuhan menyeluruh yang ditentukan berdasarkan langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen untuk masalah atau diagnosis yang telah diidentifikasi atau diantisipasi. Pada langkah ini informasi data yang tidak lengkap dapat dilengkapi (Varney, 2007). Sesuai dengan diagnosa yang terjadi maka asuhan kebidanan yang terjadi dilakukan berdasarkan prioritas masalah, intervensi yang dilakukan antara lain adalah menjaga kehangatan bayi, pemberian PASI tiap 2 jam, penimbangan bayi tiap hari. Dan pada tinjauan pustaka disebutkan bahwa intervensi yang dilakukan antaralain :Jangan memandikan atau menyentuh bayi dengan tangan dingin, Rawat bayi kecil di ruang yang hangat (tidak kurang 250C dan bebas dari aliran dingin). Serta jangan meletakkan bayi dekat dengan benda dingin (dinding atau jendela), Jaga bayi tetap hangat dan mencegah hipotermi. Berikan pakaian dan selimuti agar tetap hangat, rawat bayi di ruang yang hangat (tidak kurang dari 250C dan bebas dari aliran angin), jangan meletakkan bayi di tempat

yang dingin dan ganti popok setiap kali basah, Mempertahankan suhu bayi tetap hangat dengan cara meletakkan pada incubator, Observasi TTV dan berat badan bayi. Sehingga terdapat kesenjangan antara tinjauan pustaka dan Tinjauan kasus yaitu merawat tali pusat, memberikan ASI eksklusif dan Memandikan bayi setelah 6 jam. Pada tindakan merawat tali pusat diperlukan untuk mencegah terjadinya infeksi dan menjaga kebersihan bayi, untuk tindakan memberikan ASI eksklusif dilakukan untuk memberikan nutrisi dini yang diharapkan setelah diberikan ASI eksklusif bayi mengalami peningkatan metabolism sehingga dapat terjadi peningkatan suhu tubuhdan mencegah terjadinya hipoglikemia, sedangkan memandikan bayi setelah 6 jam adalah untuk menjaga kebersihan bayi dan dengan cara yang benar memandikan bayi yaitu memkai air hangat kuku dengan suhu 37-37,40C sehingga bayi tetap terjaga suhu tubuhnya. 6. Implementasi Pada tahap implementasi penulis dapat melaksanakan asuhan kebidanan sesuai dengan tujuan, criteria dan waktu yang telah ditentukan. Implementasi yang dilakukan berdasarkan pada intervensi yang telah dibuat. Pada langkah keenam, rencana asuhan menyeluruh dilakukan dengan efesien dan aman. Pelaksanaan ini bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan taHu sebagian dikerjakan oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya. Walau bidan tidak melakukannya sendiri, namun ia tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya (misalnya dengan memastikan bahwa langkah tersebut benar-benar terlaksana) (Varney, 2007). Hal ini sama dengan tinjauan teori yang menjelaskan bahwa implementasi dilakukan berdasarkan intervensi. Dengan demikian tidak ada kesenjangan antara keduanya. 7. Evaluasi Evaluasi Pada An S Usia 2 Hari Dengan Berat Badan Lahir Rendah Di Ruang Neonatus RSUD Ibnu Sina Gresik ditemukan hasil lain: Keadaan umum sedang, kesadaran composmentis, Nadi : 136x/menit, Suhu: 36,1 36,3C, RR : 49-50x/menit, berat badan meningkat, gerak bayi

aktif, bayi dapat menangis, pernafasan regular, BAB dan BAK tidak ada masalah, anemis tidak ada, icterus tidak ada, cyanosis tidak ada. Masalah teratasi pada hari ke 4, bayi diperbolehkan pulang. Evaluasi dilakukan secara siklus dan dengan mengkaji ulang aspek asuhan yang tidak efektif untuk mengetahui faktor mana yang menguntungkan atau menghambat keberhasilan asuhan yang diberikan.Pada langkah terakhir, dilakukan evaluasi keefektifan asuhan yang sudah diberikan. Ini meliputi evaluasi pemenuhan kebutuhan akan bantuan : apakah benar-benar telah terpenuhi sebagaimana diidentifikasi di dalam diagnosis dan masalah (Varney, 2007). Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaannya. Evaluasi merupakan tahapan akhir dari proses asuhan kebidanan yang berpedoman pada tujuan dan kriteriahasil yang telah ditentukan dalam intervensi.

DAFTAR PUSTAKA Manuaba 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : EGC Prawirohardjo. 2004. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Suparyanto. 2010. Bayi Berat Lahir Rendah. Tersedia di http://www.suparyanto.blogspot.com diakses tanggal 5 Januari 2013 Varney. 2008. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta : EGC