N 335

SNAT
SESSION ORDINAIRE DE 2012-2013
Enregistr la Prsidence du Snat le 5 fvrier 2013

RAPPORT DINFORMATION
FAIT

au nom de la commission du dveloppement durable, des infrastructures, de lquipement et de lamnagement du territoire (1), en conclusion des travaux du groupe de travail sur la prsence mdicale sur lensemble du territoire (2),
Par M. Herv MAUREY, Snateur.

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(1) Cette commission est compose de : M. Raymond Vall, prsident ; MM. Grard Cornu, Ronan Dantec, Mme velyne Didier, MM. Philippe Esnol, Alain Houpert, Herv Maurey, Rmy Pointereau, Mmes Laurence Rossignol, Esther Sittler, M. Michel Teston, vice-prsidents ; MM. Pierre Camani, Jacques Cornano, Louis Ngre, secrtaires ; MM. Jol Billard, Michel Billout, Jean Bizet, Vincent Capo-Canellas, Yves Chastan, Philippe Darniche, Marcel Deneux, Michel Doublet, Jean-Luc Fichet, Jean-Jacques Filleul, Alain Fouch, Francis Grignon, Mme Odette Herviaux, MM. Benot Hur, Daniel Laurent, Alain Le Vern, Jean-Franois Mayet, Stphane Mazars, Robert Navarro, Charles Revet, Roland Ries, Yves Rome, Henri Tandonnet, Andr Vairetto, Ren Vestri. (2) Ce groupe de travail est compos de : M. Jean-Luc Fichet, prsident ; M. Herv Maurey, rapporteur et MM. Jol Billard, Pierre Camani, Jacques Cornano, Ronan Dantec, Mme Evelyne Didier, MM. Alain Fouch, Alain Houpert, Benot Hur, Jean-Franois Mayet, Rmy Pointereau, Charles Revet, Yves Rome, Henri Tandonnet, Michel Teston.

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SOMMAIRE

Pages 5 7 8

AVANT-PROPOS ...................................................................................................................... COMPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL ......................................................................... I. LES INGALITS DANS LA RPARTITION TERRITORIALE DE LOFFRE DE SOINS TENDENT SACCROTRE ...........................................................................

A. LA RPARTITION GOGRAPHIQUE DES PROFESSIONNELS DE SANT EST DISPARATE ET PROBLMATIQUE.................................................................................... 8 1. Globalement, la dmographie des professions de sant est suffisante .................................... 8 2. Les carts de densit dpartementaux varient de un deux pour les mdecins gnralistes ......................................................................................................................... 10 3. Ces carts sont encore plus importants pour les mdecins spcialistes et les autres professions de sant............................................................................................................. 11 4. Les ingalits sont encore plus fortes au niveau infra-dpartemental .................................... 14 B. LACCS AUX SOINS EST TROP SOUVENT DIFFICILE POUR LES CITOYENS ............. 1. Les critres daccessibilit gographique font apparatre de vritables dserts mdicaux ............................................................................................................................. 2. Les temps dattente tendent sallonger .............................................................................. 3. Les conditions financires daccs aux soins sont aggravantes ............................................. 4. Ces disparits ont des consquences en termes dingalits de sant .................................... C. LES PERSPECTIVES DVOLUTIONS SPONTANES SONT INQUITANTES................. 1. La demande de soins de la population tend augmenter ...................................................... 2. Les projections de la dmographie mdicale sont dfavorables moyen terme ..................... 3. Le temps dexercice mdical effectivement disponible tend se rduire ................................ 4. Les critres du choix du lieu dinstallation sont dfavorables aux zones fragilises .............. 17 17 19 20 21 22 22 23 25 26

II. LES DISPOSITIFS EXISTANTS SONT INSUFFISANTS POUR REMDIER CETTE SITUATION ............................................................................................................ 28 A. LES MESURES STRUCTURELLES ONT UNE PORTE ENCORE TROP LIMITE............ 1. La planification rgionale de loffre de soins ....................................................................... 2. La nouvelle organisation de la permanence des soins ........................................................... 3. Le soutien au dveloppement des maisons et ples de sant .................................................. 4. Les dispositifs de rgulation linstallation de certaines professions de sant ...................... B. LES MESURES INCITATIVES NONT PAS EU DEFFET DCISIF .................................... 1. Les exonrations fiscales et sociales finances par ltat pour linstallation dans certaines zones .................................................................................................................... 2. Les incitations linstallation en zones sous-dotes finances par lassurance maladie ............................................................................................................................... 3. Le contrat dengagement de service public ........................................................................... 4. Les aides finances par les collectivits territoriales ............................................................ 28 28 29 31 32 35 35 35 37 38

III. DES MESURES PLUS VOLONTARISTES SONT INDISPENSABLES ........................... 46 A. ADAPTER LES TUDES DE MDECINE............................................................................. 1. Modifier les critres de slection pour laccs aux tudes de sant ....................................... 2. Diversifier lenseignement dispens aux tudiants ................................................................ 3. Rendre obligatoires les stages en mdecine gnrale et faciliter les conditions daccueil des tudiants ........................................................................................................ 46 46 47 50

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4. Organiser au niveau rgional les preuves classantes en fonction des besoins de chaque rgion ...................................................................................................................... 52 5. Mettre en place une anne professionnalisante pour les tudiants en mdecine gnrale dans les zones fragilises ...................................................................................... 53 B. METTRE EN UVRE LCHELLE TERRITORIALE UNE POLITIQUE DACCS AUX SOINS........................................................................................................................... 1. Territorialiser la lutte contre les dserts mdicaux ............................................................... 2. Favoriser la coopration et la dlgation entre les diffrentes professions de sant .............. 3. Favoriser lexercice regroup pluriprofessionnel ................................................................. 4. Rmunrer diffremment les mdecins .................................................................................. 5. Favoriser lallongement de la dure dactivit des mdecins ................................................ 6. Dvelopper des formes de mdecine salarie ........................................................................ 7. Encourager le dveloppement de la tlmdecine ................................................................. 54 54 54 56 57 58 59 61

C. CLARIFIER ET PROMOUVOIR LES DISPOSITIFS FINANCIERS EXISTANTS ................. 62 1. Rorienter les moyens disponibles vers les aides financires les plus pertinentes .................. 62 2. Faire des agences rgionales de sant le point dentre unique des aides financires ........... 62 D. MIEUX RGULER LINSTALLATION DES PROFESSIONNELS DE SANT ..................... 1. tendre aux mdecins le conventionnement slectif en fonction des zones dinstallation ....................................................................................................................... 2. Instaurer une obligation de service pour les mdecins spcialistes en dbut de carrire dans les zones particulirement sous dotes............................................................ 3. Informer les tudiants en mdecine de lventualit dinstaurer une obligation pour les mdecins gnralistes dexercer en zone sous-dote en dbut de carrire ........................ 63 65 66 68

CONCLUSION .......................................................................................................................... 69 SYNTHSE DES PROPOSITIONS DU RAPPORT ................................................................. 71 TRAVAUX DE LA COMMISSION .......................................................................................... 75 I. AUDITION DE MME MARISOL TOURAINE, MINISTRE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANT ............................................................................................ 75 II. AUDITION DE MME CCILE DUFLOT, MINISTRE DE LGALIT DES TERRITOIRES ET DU LOGEMENT ................................................................................. 85 III. EXAMEN DU RAPPORT ................................................................................................... 95 ANNEXE I LISTE DES PERSONNES AUDITIONNES ....................................................... 107 ANNEXE II DPLACEMENTS DU GROUPE DE TRAVAIL ............................................... 111 ANNEXE III LMENTS DE COMPARAISON INTERNATIONALE .................................. 113 ANNEXE IV RPONSES DES MDECINS AU QUESTIONNAIRE ...................................... 119

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AVANT-PROPOS

Mesdames, Messieurs, Alors que le nombre total de mdecins na jamais t aussi lev en France, lon assiste ces dernires annes la formation de zones sousmdicalises dans lesquelles les patients prouvent des difficults accder aux soins dans des conditions de proximit et de dlais satisfaisantes. Ces dserts mdicaux , ainsi quil est convenu de les qualifier, correspondent souvent des espaces ruraux, mais aussi certaines villes moyennes ou des zones priurbaines. Laccs la sant fait partie des services indispensables qui conditionnent lattractivit dun territoire. Cette carence de la prsence mdicale pose donc un problme majeur dgalit des territoires , en gnrant des situations inacceptables qui menacent lexistence mme de certains dentre eux. Elle pose aussi et surtout un problme dgalit entre les citoyens. Les dserts mdicaux apparaissent contraires au principe de protection de la sant qui est garanti tous par le prambule de la Constitution de 1946. Afin de rpondre ce dfi, la commission du dveloppement durable, des infrastructures, de lquipement et de lamnagement du territoire a dcid de consacrer au sujet de la prsence mdicale sur lensemble du territoire le premier groupe de travail quelle a mis en place aprs sa cration. Compos de manire pluraliste de seize snateurs issus des diffrents groupes politiques du Snat, ce groupe de travail, constitu au mois de juin 2012, sest donn comme objectifs dexaminer ltendue du problme, dvaluer lefficacit des dispositifs visant y remdier, et de faire merger les solutions qui pourraient lui tre apportes. Le groupe de travail a pu sappuyer sur des rapports parlementaires1 qui ont t consacrs cet inquitant phnomne, et surtout sur un important travail men pendant huit mois :
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- Rapport dinformation Snat n14 Session ordinaire 2007-2008 Offre de soins : comment rduire la fracture territoriale ? Jean-Marc Juilhard. - Rapport dinformation Assemble nationale n1132 Treizime lgislature Conclusion des travaux de la mission dinformation sur loffre de soins sur lensemble du territoire Marc Bernier. - Rapport dinformation Assemble nationale n1205 Treizime lgislature Rapport dinformation sur la permanence des soins Philippe Bonnec. - Rapport dinformation Snat n600 Session ordinaire 2010-2011 Sant et territoires : la recherche de lquilibre Marie-Thrse Bruguire. - Rapport Assemble nationale n401 sur la proposition de loi visant garantir un accs aux soins gal sur lensemble du territoire Quatorzime lgislature Philippe Vigier.

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une quarantaine dauditions afin dentendre lensemble des acteurs concerns : ordres professionnels, syndicats mdicaux et tudiants, associations dlus, associations de consommateurs, universitaires, membres de la Cour des Comptes, reprsentants des administrations sanitaires, gestionnaires des caisses dassurance maladie, etc ; des dplacements en rgion, dans le Finistre, et ltranger, en Allemagne ; un espace participatif mis en place sur la page du groupe de travail sur le site internet du Snat, qui a permis de recueillir plus dune cinquantaine de contributions manant de mdecins gnralistes et spcialistes, dtudiants en mdecine, dautres professionnels de sant, dlus locaux et de simples citoyens. Des questionnaires ont galement t diffuss par certains membres du groupe de travail auprs des mdecins de leur dpartement ; les auditions, par la commission du dveloppement durable en son entier, des deux ministres concernes : Ccile Duflot, charge de lgalit des territoires, et Marisol Touraine, charge des affaires sociales et de la sant. Les membres du groupe de travail ont apprci la qualit et lintrt des changes quils ont eu avec les personnalits auditionnes, auxquelles ils renouvellent leurs remerciements pour leur participation leurs travaux. Ils tiennent rendre hommage aux des professionnels de sant, et tout particulirement aux mdecins qui agissent quotidiennement dans des conditions souvent difficiles, avec comptence et un sens aigu de leur lourde responsabilit, celle de prendre en charge le bien le plus prcieux de leurs concitoyens : la sant. Le prsent rapport dinformation vise donc voquer sans tabou la problmatique des dserts mdicaux et tenter dy apporter des rponses pragmatiques, dans lintrt des territoires et de leurs habitants, et plus largement pour satisfaire lintrt gnral. Aprs avoir dress le constat et les perspectives en la matire (I), et relev linsuffisance des dispositifs existants (II), ce rapport prsentera les mesures volontaristes quil suggre (III).

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COMPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL

Prsident : M. Jean-Luc FICHET, Snateur du Finistre (SOC)

Rapporteur : M. Herv MAUREY, Snateur de lEure (UDI-UC)

Membres : M. Jol BILLARD, Snateur dEure-et-Loir (UMP) M. Pierre CAMANI, Snateur de Lot-et-Garonne (SOC) M. Jacques CORNANO, Snateur de la Guadeloupe (SOC) M. Ronan DANTEC, Snateur de la Loire-Atlantique (ECOLO) Mme Evelyne DIDIER, Snatrice de la Meurthe-et-Moselle (CRC) M. Alain FOUCH, Snateur de la Vienne (UMP) M. Alain HOUPERT, Snateur de la Cte dOr (UMP) M. Benot HUR, Snateur des Ardennes (UMP) M. Jean-Franois MAYET, Snateur de lIndre (UMP) M. Rmy POINTEREAU, Snateur du Cher (UMP) M. Charles REVET, Snateur de la Seine-Maritime (UMP) M. Yves ROME, Snateur de lOise (SOC) M. Henri TANDONNET, Snateur de Lot-et-Garonne (UDI-UC) M. Michel TESTON, Snateur de lArdche (SOC)

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I. LES INGALITS DANS LA RPARTITION TERRITORIALE DE LOFFRE DE SOINS TENDENT SACCROTRE Alors que la rpartition disparate sur le territoire des professionnels de sant rend plus difficile laccs aux soins pour les citoyens, les volutions prvisibles ne laissent pas esprer damlioration spontane.
A. LA RPARTITION GOGRAPHIQUE DES PROFESSIONNELS DE SANT EST DISPARATE ET PROBLMATIQUE

1. Globalement, la dmographie des professions de sant est suffisante La pnurie actuellement ressentie de professionnels de sant dans certaines zones du territoire nationale recouvre, paradoxalement, une dmographie historiquement abondante au niveau national. Alors que le pays compte quelque 200 000 mdecins aujourdhui, il nen comptait que 100 000 en 1980, poque o le manque de mdecins ne se ressentait pas. volution des effectifs lensemble des mdecins de 1968 2010

Les effectifs de la plupart des professions de sant font aujourdhui lobjet de quotas dentre en formation. Les tudiants en mdecine ont t les premiers concerns par le numerus clausus instaur ds 1971. Celui-ci a t fix initialement 8 500 tudiants admis en deuxime anne, alors que les dernires promotions avant son instauration taient deux fois plus nombreuses.

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Puis il a t progressivement rduit partir de la fin des annes 1970, en raison des craintes relatives une possible plthore mdicale . Inspir par le souci de matriser les dpenses de sant en exerant une contrainte sur loffre de soins, le numerus clausus des mdecins a atteint son plancher en 1993, au niveau de 3 500, avant de remonter progressivement, puis de manire plus nette depuis 2002. Il a t fix 8 000 pour 2012. Depuis leur mise en place, le numerus clausus pour les pharmaciens et les quotas pour les infirmiers, les masseurs-kinsithrapeutes et les sagesfemmes ont volu paralllement. Si les tendances sont les mmes que pour les mdecins, elles sont cependant moins marques. Dans lensemble, la dmographie des professions de sant a t dynamique au cours des quinze dernires annes. volution 1996-2010 des principales professions de sant
Taux de croissance annuel 1,35 2,16 0,27 2,56 3,57 -2,82 10,30 2,32 2,75 3,15 2,21 10,26

1996 Professions mdicales Mdecins Pharmaciens Chirurgiens-dentistes Sages-femmes Professions paramdicales de soins Infirmiers Infirmiers psychiatriques Professions de rducation et radaptation Ergothrapeutes Masseurs-kinsithrapeutes Orthophonistes Orthoptistes Pdicures-podologues Psychomotriciens Source : Adeli / Observatoire de la FEHAP et CNDP 174727 53234 40346 13888 300948 56083 1725 50835 13344 2115 8285 1797

2010 213592 73332 41984 20293 509106 36525 7510 71695 10054 3368 11506 7777

Avec une densit moyenne de 330 mdecins pour 100 000 habitants, la France se classait en 2010 au 14me rang des trente-quatre pays membres de lOCDE, la Grce tant la mieux dote, avec 610 mdecins pour 100 000 habitants, et le Chili le moins bien dot, avec une densit moyenne de 140. La densit mdicale de la France se situe au dessus de la moyenne des pays de lOCDE, qui est de 310 mdecins pour 100 000 habitants. Le problme nest donc pas celui du nombre des mdecins ou des autres professions de sant, mais celui de leur rpartition sur le territoire.

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2. Les carts de densit dpartementaux varient de un deux pour les mdecins gnralistes Les ingalits de rpartition gographique des mdecins entre rgions sont importantes, mme si elles tendent se rduire. En 1990, la majeure partie de la moiti Nord du pays se dmarquait du Sud par des densits en mdecins infrieures dau moins 15 % la densit moyenne nationale. Llede-France, lAlsace, la Lorraine et la Bretagne faisaient exception. En 2012, la distinction Nord-Sud reste prsente, mais est nettement moins marque et seules cinq rgions de la moiti Nord conservent des densits infrieures 15 % de la moyenne nationale : les Pays-de-la-Loire, le Centre, la HauteNormandie, la Picardie et la Champagne-Ardenne. Toutefois, la plupart des rgions ne sont pas homognes et comportent des dpartements plus ou moins denses en mdecins. Les carts de densit sont en fait beaucoup plus sensibles au niveau dpartemental que rgional. Pour les mdecins gnralistes, la densit dpartementale tait en 2011 en moyenne de 138,9 pour 100 000 habitants. Presquun dpartement sur deux prsente une densit infrieure la moyenne. La densit varie de 101,2 mdecins gnralistes pour 100 000 habitants dans lEure, 226,9 mdecins gnralistes pour 100 000 habitants Paris. La carte ci-aprs retrace les variations des densits dpartementales. Densit par dpartements des mdecins gnralistes en 2011

DENSITE_MG
[58 - 69] ]69 - 79] ]79 - 91] ]91 - 103] ]103 - 115]

Source : SNIR / CNAMTS

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La densit de mdecins gnralistes est particulirement importante sur le littoral atlantique, dans le quart Sud Ouest du pays, le long de la cte mditerranenne et dans les Alpes. Dans la moiti Nord de la France, elle est partout faible sauf dans les dpartements les plus urbaniss. Lessentiel des dpartements du Grand Bassin Parisien connat des densits trs faibles, lexception, bien sr, de Paris et de la premire couronne. Plus on va vers le Sud, plus les densits slvent. La rpartition des mdecins gnralistes est la fois urbaine et littorale. 3. Ces carts sont encore plus importants pour les mdecins spcialistes et les autres professions de sant Pour les mdecins spcialistes, la densit dpartementale tait en 2011 en moyenne de 137,3 pour 100 000 habitants. Un dpartement sur deux prsente une densit infrieure la moyenne, et un tiers une densit suprieure la moyenne nationale. La densit varie de 64,3 mdecins spcialistes pour 100 000 habitants dans la Haute-Loire, 501,3 mdecins spcialistes pour 100 000 habitants Paris, soit un cart presque de 1 8, quand il est de 1 2 seulement pour les mdecins gnralistes. La carte ci-aprs retrace les variations des densits dpartementales. Densit par dpartements des mdecins spcialistes libraux en 2007

DENSITE_SPE
[33 - 52[ [53 - 70[ [71 - 96[ [97 - 148[ [149 - 242]

Source : SNIR / CNAMTS

A lexception des dpartements incluant des villes universitaires dans la moiti Nord et dans le centre du pays, les dpartements de fortes densits sont ceux du littoral atlantique et surtout du Midi, de Bordeaux Nice. Au Sud

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dune ligne La Rochelle Thonon-les-Bains, on ne retrouve que quelques dpartements de faible densit. A linverse, des rgions entires de la moiti Nord sont marqus par de faibles densits : la Champagne-Ardenne, la Haute Normandie, la Picardie. Plus encore que pour les gnralistes, la concentration urbaine est la rgle et tout particulirement dans les plus grandes villes, capitales rgionales sige de facults de mdecine. Au Nord, part les Yvelines, tous les dpartements de fortes densits en spcialistes libraux sont dots de CHU. Ce nest pas le cas dans la moiti Sud du pays, o lon compte aussi des dpartements denses bien que dpourvus de CHU. La rpartition territoriale des autres professions de sant fait apparatre le mme tropisme vers le Sud, les littoraux et les grandes villes. Surtout, lon constate que les carts de densits entre dpartements sont galement plus marqus pour ces professions que pour les mdecins gnralistes. Ainsi, alors que la densit dpartementale des infirmiers libraux est de 105 pour 100 000 habitants en moyenne nationale, elle varie de 283 en Haute-Corse 34 dans les Hauts-de-Seine, soit un rapport de 1 9. Densit par dpartements des infirmiers libraux en 2011

DENSITE_INF
[33- 60[ [60 - 91[ [91 - 135[ [135 - 197[ [197 - 283[

Source : SNIR / CNAMTS

De mme, alors que la densit dpartementale des masseurskinsithrapeutes est de 82 pour 100 000 habitants en moyenne nationale, elle varie de 162 dans les Hautes-Alpes 40 dans lIndre, soit un rapport de 1 4.

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Densit par dpartements des masseurs-kinsithrapeutes en 2011

DENSITE_MK
[40 - 56[ [56 - 74[ [74 - 92[ [91 - 112[ [112 - 162[

Source : SNIR / CNAMTS

Dernier exemple, alors que la densit dpartementale des chirurgiens-dentistes est de 57 pour 100 000 habitants en moyenne nationale, elle varie de 109 Paris 29 dans la Creuse, soit un rapport de 1 3. Densit par dpartements des chirurgiens-dentistes en 2011

DENSITE_CD
[29 - 37[ [37 - 46[ [46 - 56[ (56 - 70[ [70 - 109]

Source : SNIR / CNAMTS

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Ces importantes ingalits de rpartition territoriale ont dailleurs motiv, comme on le verra plus loin, la mise en place pour certaines de ces professions de sant de dispositifs de rgulation par le conventionnement slectif avec lassurance maladie, les possibilits dinstallation conventionne se trouvant trs restreintes dans les zones sur denses. 4. Les ingalits sont encore plus fortes au niveau infradpartemental Les analyses prcdentes ne suffisent pas pour identifier prcisment la localisation des dserts mdicaux. En effet, mme un dpartement bien pourvu en professionnels de sant par rapport la moyenne nationale peut comporter des zones sous denses. Ainsi, les Alpes-Maritimes, qui est lun des dpartements les mieux dots en quasiment toutes les professions de sant, voient celles-ci gographiquement concentres sur les quinze kilomtres de la bande littorale, larrire pays correspondant un authentique dsert mdical. Il y a donc des dserts mdicaux dans quasiment tous les dpartements. Il convient donc de descendre un niveau danalyse infradpartemental. Le niveau qui semble le plus pertinent est celui des bassins de vie, dfinis comme les plus petits territoires au sein desquels les populations ont accs la fois lemploi et aux quipements de la vie courante. Parmi ces derniers, figurent les quipements de sant : mdecins, infirmiers, pharmacies, masseurs-kinsithrapeutes, dentistes, ambulances, maternits, urgences, hpitaux de court, moyen et long sjour. Les deux cartes ci-aprs, tablies par le conseil national de lOrdre des mdecins sur la base de donnes 2011, font apparatre les diffrences de densit des mdecins gnralistes lchelle des bassins de vie dans les rgions Bretagne et Haute-Normandie. Il en ressort clairement que la rpartition territoriale de cette profession essentielle, car pivot de lorganisation des soins de premier recours, nest absolument pas homogne lintrieur des limites dpartementales.

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Densit par bassins de vie des mdecins gnralistes en Bretagne

Densit des mdecins gnralistes libraux et mixtes pour 5 000 habitants l'chelle des bassins de vie

Finistere

Cotes-d'Armor Ille-et-Vilaine

Morbihan

Densit pour 5 000 habitants Densit faible (71) Densit moyenne (18) Densit forte (54)

Moyenne : 4,2 mdecins gnralistes libraux/mixtes pour 5 000 habitants Minimum : 1,7 MG libraux/mixtes pour 5 000 habitants (Argentre-du-Plessis) Maximum : 8,6 MG libraux/mixtes pour 5 000 habitants (Antrain)

Source : CNOM 2011

La rgion Bretagne recense 143 bassins de vie dont la densit des mdecins gnralistes libraux ou dexercice mixte se dcompose de la manire suivante : Un bassin de vie sur deux se caractrise par une densit faible, infrieure la moyenne ; 13 % des bassins de vie bretons se situent dans la moyenne de 4,2 mdecins gnralistes libraux/mixtes pour 5 000 habitants ; 38 % des bassins de vie enregistrent une densit suprieure la moyenne. Le bassin de vie d'Antrain a la spcificit d'avoir la plus forte densit mdicale sur son territoire (8,6 mdecins gnralistes libraux/mixtes pour 5 000 habitants).

Source : CNOM 2011 Auteur : CNOM, G. Le Breton-Lerouvillois, 2011

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Densit par bassins de vie des mdecins gnralistes en Haute-Normandie

Densit des mdecins gnralistes libraux et mixtes pour 5 000 habitants l'chelle des bassins de vie

Seine-Maritime

Eure

Densit pour 5 000 habitants Densit faible (31) Densit moyenne (17) Densit forte (22)
Moyenne : 3,6 mdecins gnralistes libraux/mixtes pour 5 000 habitants Minimum : 1,6 MG libraux/mixtes pour 5 000 habitants (Ezy-sur-Eure) Maximum : 8,7 MG libraux/mixtes pour 5 000 habitants (Valmont)

Source : CNOM 2011

La rgion Haute-Normandie recense 70 bassins de vie dont la densit des mdecins gnralistes libraux dexercice mixte se dcompose de la manire suivante : 44 % ont une densit faible. Le bassin de vie d'Ezy-sur-Eure recense la plus faible densit sur son territoire (1,6 mdecins gnralistes libraux/mixtes pour 5 000 habitants). 24 % des bassins de vie se situent dans la moyenne de 3,6 mdecins gnralistes libraux/mixtes pour 5 000 habitants. 32 % des bassins de vie enregistrent une densit suprieure la moyenne. Le bassin de vie de Valmont se distingue des autres bassins de vie par une densit de 8,7 mdecins gnralistes libraux/mixtes pour 5 000 habitants. A un niveau encore plus fin que le bassin de vie, les agences rgionales de sant (ARS) sont charges de dterminer les zones de mise en uvre des mesures destines favoriser une meilleure rpartition gographique des professionnels de sant prvues larticle L. 1434-7 du code de la sant publique. Ces zones, dites dficitaires ou fragiles , conditionnent le bnfice de certains dispositifs daide financs par lassurance maladie. Sur la base des rgles fixes par un arrt du 21 dcembre 2011 et prcises par une instruction ministrielle du 4 janvier 2012, les ARS ont chacune dvelopp leur mthodologie de dtermination de ces zones.

Source : CNOM 2011 Auteur : CNOM, G. Le Breton-Lerouvillois, 2011

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B. LACCS AUX SOINS EST TROP SOUVENT DIFFICILE POUR LES CITOYENS

1. Les critres daccessibilit gographique font apparatre de vritables dserts mdicaux La loi Hpital, patients, sant et territoires (HPST) du 21 juillet 2009 a introduit la notion daccessibilit gographique dans la dfinition mme des schmas rgionaux dorganisation des soins (SROS). La direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques (DREES) du ministre des affaires sociales et de la sant a consacr en juin 2011 une tude aux distances et temps daccs aux soins en France mtropolitaine. Celle-ci fait apparatre que 95 % de la population a accs en moins de quinze minutes des soins de proximit, fournis par les mdecins gnralistes, les infirmiers, les masseurs-kinsithrapeutes et les chirurgiens-dentistes libraux. En ce qui concerne les seuls mdecins gnralistes, une proportion de 84 % de la population dispose dau moins lun dentre eux dans sa commune de rsidence. Moins de 1 % de la population, vivant dans 4 % des communes franaises, se trouve plus de quinze minutes de trajet dun mdecin gnraliste en 2007. Cela concerne environ 600 000 personnes vivant dans des zones essentiellement rurales ou montagneuses et faibles densits de population, qui cumulent dailleurs lloignement aux autres quipements et services. Trois rgions sont plus affectes que les autres : la Corse, la Champagne-Ardenne et lAuvergne, avec respectivement 11 %, 2 % et 1,5 % de leur population plus de quinze minutes dun mdecin gnraliste. Ces mmes rgions cumulent lloignement aux soins de proximit et aux spcialistes libraux. Ainsi, en Corse, Auvergne ou Limousin, 20 % des habitants rsident plus de trente minutes en voiture du spcialiste le plus proche.

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Temps moyen daccs au mdecin gnraliste au 1er janvier 2007

Source : SNIIRAM / CNAMTS

La mme tude fait apparatre que la plupart des mdecins spcialistes libraux et les quipements mdicaux les plus courants (scanners et IRM) sont accessibles en moyenne en moins de vingt minutes de route. Et 95 % de la population peut accder aux soins hospitaliers courants en moins de quarante-cinq minutes, les trois quarts en moins de vingt-cinq minutes. La DREES a affin ces rsultats en publiant en mars 2012 une tude de laccessibilit potentielle localise aux mdecins gnralistes libraux. Cet indicateur local, qui tient compte du niveau dactivit des mdecins pour mesurer loffre et du taux de recours diffrenci par ge des habitants pour mesurer la demande, est calcul au niveau de chaque commune, mais

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considre galement loffre de mdecins et la demande des communes environnantes. En 2010, laccessibilit potentielle localise est, en moyenne nationale, de 71 quivalents temps plein (ETP) de mdecins gnralistes libraux pour 100 000 habitants, mais elle est infrieure 31 ETP pour 100 000 habitants pour les 5 % de la population ayant laccessibilit la plus faible. On peut considrer les rsultats de ces deux tudes comme satisfaisants pour 95 % de la population. Il nen demeure pas moins un rel problme daccessibilit aux soins pour les 5 % restants, qui reprsentent quand-mme plus de trois millions dhabitants. Surtout, la mesure des temps daccs nest pas la variable la plus pertinente. La disponibilit effective des mdecins, cest--dire le temps dattente pour obtenir une consultation, est dans les faits plus importante. 2. Les temps dattente tendent sallonger Selon les donnes de lassurance maladie, alors que le dlai dattente pour consulter un mdecin gnraliste nest en moyenne que de 4 jours, il est de 103 jours pour un ophtalmologiste, 51 jours pour un gyncologue et de 38 jours pour un dermatologue. Ces chiffres sont corrobors par ltude sur laccs aux soins rendue publique au mois doctobre 2012 par lUFC Que choisir. Cette association de consommateurs a procd une campagne dappels auprs de pdiatres, dophtalmologistes et de gyncologues afin dtablir des dlais dattente vrifis auprs de ces trois catgories de mdecins spcialistes. Le dlai dattente, pour un rendez-vous signal comme non urgent, varie entre 18 jours pour voir un pdiatre, 40 jours pour un rendez-vous chez un gyncologue et 133 jours pour un ophtalmologiste, soit prs de quatre mois et demi. Les dlais dattente maximum peuvent dpasser trs largement ces moyennes. Dans 10 % des cas, il a fallu attendre plus de neuf mois pour un ophtalmologiste et plus de trois mois et demi pour un gyncologue. Ltude de lUFC Que choisir cite le cas de la ville de Chteauroux, dans lIndre, ou deux des sept ophtalmologistes en secteur 1 avaient dj rempli au mois doctobre 2012 leur carnet de rendez-vous pour toute lanne 2013, et nacceptaient de nouveaux rendez-vous qu partir de fvrier ou avril 2014, soit dix-huit mois de dlai dattente. Une habitante de Neufchteau, dans les Vosges, tmoigne ainsi sur lespace contributif propos par le groupe de travail sur le site internet du Snat : Jhabite depuis deux ans dans cette ville et jai limpression dtre au moyen-ge au point de vue sant. Aucun rendez-vous possible chez les deux ophtalmologues, qui refusent les nouveaux clients, aucune consultation

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externe lhpital. Je suis diabtique et ai besoin dun fond dil et dun contrle de la vue tous les ans . Un autre tmoignage est livr sur lespace contributif par une habitante de Colombes, dans les Hauts-de-Seine : Jai la chance dhabiter moins de dix minutes dun CHU. Pourtant, je connais de grosses difficults pour accder des soins de premier recours : trs peu de gnralistes, gyncologues, ophtalmologues, pdiatres sur Colombes, qui est pourtant une ville de taille importante. Quand on en trouve un qui prend encore des patients, les seuls rendez-vous proposs sont incompatibles avec une activit professionnelle : or, comment emmener son enfant chez le pdiatre ou le gnraliste 15h00 un jeudi quand ses deux parents travaillent ? Jai la chance davoir un vhicule et je me dplace donc dans les communes avoisinantes, mais quen est-il de la proximit de la mdecine et des soins de premier recours ? Faut-il aller au CHU pour une simple angine ? Cette situation est extrmement proccupante, car elle peut priver les patients des soins dont ils ont besoin, ou retarder ceux-ci, au risque de mettre gravement en danger la sant des personnes concernes. 3. Les conditions financires daccs aux soins sont aggravantes Laccs des patients aux soins peut galement tre entrav par une barrire financire dans certaines zones qui ne sont pas proprement parler sous mdicalises, mais o le secteur 2 est trs majoritaire, voire exclusif pour certaines spcialits. Les personnes qui ne peuvent pas payer de dpassements, ou qui ne disposent pas dassurance complmentaire sant, peuvent alors se retrouver dans un dsert mdical relatif, en dpit dune abondance apparente de praticiens. Ainsi, ltude de lUFC Que Choisir prcite a analys limpact des dpassements dhonoraires pour laccessibilit trois catgories de spcialistes : les pdiatres, les gyncologues et les ophtalmologistes. Limpact des dpassements dhonoraires sur laccs aux soins apparat relativement limit pour les pdiatres, 70 % dentre eux exerant au tarif de la scurit sociale : pour cette spcialit, 17,8 millions de personnes vivent dans un dsert mdical si lon ne prend en compte que le secteur 1, contre 11,9 millions si lon considre tous les tarifs. Pour les gyncologues et les ophtalmologistes, la consquence des dpassements dhonoraires sur laccs aux soins est massive : la proportion des Franais vivant dans un dsert mdical est alors multiplie par prs de quatre. Cela sexplique par le fait que moins de la moiti (46 %) de ces spcialistes exercent en secteur I. Ainsi, alors que 9 millions de personnes vivent dans un dsert mdical pour laccs au gyncologue au regard du seul critre gographique, elles sont 34,2 millions dans ce cas si lon intgre les critres gographique et financier, soit 54 % de la population totale. De mme, 8,5 millions de personnes vivent dans un dsert mdical pour laccs

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lophtalmologiste sur la base du seul critre gographique, mais 28,7 millions si lon considre aussi le critre financier, soit 45 % de la population totale. LUFC Que Choisir observe que, au-del de lampleur des populations touches, cest la typologie des territoires concerns qui change, les zones les mieux dotes en mdecins se trouvant englobes dans ces dserts mdicaux relatifs au regard de laccessibilit financire. Ainsi, les grandes villes ne sont pas pargnes par un accs difficile aux spcialistes sans dpassements dhonoraires. 4. Ces disparits ont des consquences en termes dingalits de sant Les ingalits territoriales de sant sont un phnomne observ depuis le dbut des tudes de sant publique au XIX me sicle, et qui perdure dans un contexte gnral de progression de lesprance de vie. On peut les mesurer au niveau du canton ou du quartier urbain travers le taux de mortalit des populations, corrig de leur structure par ges, qui est un indicateur synthtique de leur tat de sant. Les variations de ce taux montrent que les ingalits territoriales de sant pousent les dynamismes conomiques et dmographiques, marquant une opposition de plus en plus claire entre centres urbains, marqus par une faible mortalit, et leurs priphries urbaines et rurales, caractrises par des niveaux de mortalit plus levs. Globalement, la situation sanitaire est meilleure en ville qu la campagne, meilleure dans les grandes villes que dans les plus petites. Au-del des dterminants sociaux et culturels des ingalits de sant, qui ont une grande influence, lon peut aussi tablir un lien avec les difficults daccs aux soins. Ainsi que le souligne le professeur Emmanuel Vigneron, toutes les tudes conduites sur le sujet aboutissent la conclusion que la consommation de soins diminue mesure que saccrot la distance lquipement ou au service1. Selon une enqute IFOP ralise en octobre 2011 pour le cabinet de conseil en assurance sant Jalma, 58 % des Franais interrogs dclarent avoir dj renonc des soins en raison de la difficult dobtenir un rendez-vous chez un spcialiste (38 % sagissant dun rendez-vous chez le gnraliste) ; 37 % en raison du cot de la consultation (18 % sagissant du gnraliste) ; 28 % du fait de lloignement gographique (15 % sagissant du gnraliste). Paradoxalement, comme lobserve le professeur Emmanuel Vigneron, il est difficile de rpondre la question de savoir si la proximit ou lloignement des producteurs de soins ont un effet bnfique ou nfaste sur ltat de sant. En effet, seul le recours aux soins est connu. Il faudrait une enqute pidmiologique en population gnrale qui permettrait, en incluant
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Emmanuel Vigneron Distance et sant - PUF 2001.

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les personnes ne recourant pas aux soins, peut-tre parce quelles en sont trop loignes, disoler les effets propres de lloignement de toute une autre srie de facteurs sources de confusion. Toutefois, certaines tudes localises portant sur des pathologies bien prcises, confirment le lien que lon peut intuitivement tablir entre difficult daccs aux soins et dgradation de ltat de sant. Dans une enqute ralise partir du registre du cancer du Calvados, on a observ que les patients ruraux prsentant un cancer colorectal taient moins souvent traits dans des centres anticancreux que les patients citadins. Cette diffrence, en partie explique par la distance, est cause dun retard de consultation, partant, dun retard de diagnostic et, finalement, dun pronostic aggrav en termes de chances de survie. De mme, le dveloppement de la chirurgie de la cataracte, qui est lopration chirurgicale la plus frquente et qui rpond un vrai besoin de la population ge, apparat encore trs limit aux rgions mridionales et atlantiques, avec quelques points forts autour des grandes villes, notamment universitaires. Cette ingalit de rpartition apparat bien plus lie la prsence dophtalmologistes de ville, qui peuvent faire le diagnostic de la maladie, qu des variations objectives des besoins1.
C. LES PERSPECTIVES INQUITANTES DVOLUTIONS SPONTANES SONT

1. La demande de soins de la population tend augmenter Les spcialistes en conomie de la sant sont unanimes pour estimer que la demande de soins est appele poursuivre sa hausse de long terme. Les soins de sant sont, en effet, des services suprieurs , dont le niveau de consommation saccrot plus que proportionnellement au niveau de revenu. Depuis la fin de la seconde guerre mondiale, dans lensemble des pays dvelopps, la dpense totale de sant a, jusqu la fin des annes 1980, connu un rythme de croissance plus rapide que celui de la richesse nationale, et a donc mcaniquement tendu reprsenter une part toujours plus importante du PIB. En 1970, la France consacrait 5,6 % de sa richesse la dpense totale de sant. En 2011, cette part tait passe 12 %. La France se situe ainsi dans le groupe de tte des pays de lOCDE, derrire les tats-Unis (17,6 % du PIB), galit avec lAllemagne et les Pays-Bas, mais nettement devant le Royaume-Uni (7,5 % du PIB). Lindication de ces chiffres doit saccompagner du rappel que la sant, trop souvent apprhende seulement

Emmanuel Vigneron Les ingalits de sant dans les territoires franais - Elsevier Masson 2011.

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comme un cot, est aussi un facteur de productivit et daccroissement de la population, qui contribue la croissance conomique densemble. La demande de soins primaires tend galement augmenter sous leffet du vieillissement de la population. Mme si lon vieillit dsormais en gnral en meilleure sant quauparavant, le pic de consommation de soins demeurant concentr sur la dernire anne de vie, les maladies chroniques voient augmenter leur incidence et leur prvalence. Au 31 dcembre 2011, 9,2 millions de personnes prsentaient au moins lune des trente affections de longue dure (ALD) reconnues par lassurance maladie, soit 16 % des assurs du rgime gnral. Au 31 octobre 2004, cet effectif ntait que de 6,5 millions de personnes, soit 12 % des assurs du rgime gnral. Chaque anne, le nombre de nouveaux bnficiaires du rgime ALD, qui ouvre droit une exonration du ticket modrateur, augmente en moyenne de 300 000 nouveaux individus. Ces pathologies chroniques plus frquentes, qui sont dailleurs souvent des multi-pathologies, se traduisent non seulement par une consommation de soins accrue, mais aussi par de nouveaux besoins en termes de coordination, dinformation et dducation thrapeutique. Par ailleurs, limpact du vieillissement dmographique se double dun effet de gnration : les personnes qui accdent aujourdhui au troisime ge auront t mdicalises toute leur vie, la diffrence des personnes nes avant lre de la scurit sociale. Elles en conservent des habitudes de consommation de soins, et des exigences lgard du systme de sant, bien suprieures celles des personnes ges des gnrations antrieures. 2. Les projections de la dmographie mdicale sont dfavorables moyen terme Face ces besoins de soins croissants de la population, la dmographie mdicale apparat sur une pente dclinante pour la dcennie venir, en raison principalement de leffet dcal dans le temps des dcisions de resserrement du numerus clausus jusque dans les annes quatre-vingt-dix. En effet, compte tenu de la dure des tudes mdicales et du temps ncessaire au renouvellement des gnrations de mdecins en activit, les consquences de ces dcisions sont trs longues se manifester. Selon les donnes du conseil national de lOrdre des mdecins, lge moyen des 199 821 inscrits en activit rgulire, libraux comme salaris, est de 51,5 ans. Les mdecins gs de plus de 60 ans reprsentent 23,5 % des effectifs, tandis que les mdecins nouvellement inscrits, dont lge est infrieur 35 ans, ne reprsentent que 6 % de leffectif total. Entre 2007 et 2012, les effectifs des mdecins gnralistes libraux ont diminu dans 84 dpartements de la France mtropolitaine et ceux des mdecins spcialistes libraux lon fait dans 44 dpartements. Plus dun dpartement sur deux a une moyenne dge des mdecins gnralistes libraux suprieure 53 ans. Plus de

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40 % des dpartements ont une moyenne dge des mdecins spcialistes libraux suprieure 54,2 ans. Les dpartements les moins bien dots en mdecins sont aussi parfois ceux o la moyenne dge de ceux-ci est la plus leve. Le conseil national de lOrdre des mdecins cite ainsi lexemple de lOrne, o 35 % des mdecins gnralistes libraux sont susceptibles de partir la retraite dici 2017 alors que les mdecins de 40 ans et moins ne reprsentent que 5,8 % des effectifs, et celui du Cher, o un tiers des mdecins gnralistes libraux sont gs de plus de 60 ans et plus alors que les moins de 40 ans reprsentent peine 5,8 % des effectifs. Au total, 35 dpartements cumulent la forte probabilit dun dpart massif dici 2017 et une faible prsence des mdecins gnralistes libraux gs de 40 et moins. La DREES a publi en fvrier 2009 une tude prsentant des projections pour la dmographie mdicale lhorizon 2030. Dans le scnario dit de rfrence, qui repose sur lhypothse dun maintien des comportements des mdecins identiques ceux observs actuellement, le numerus clausus, fix 7 300 pour 2008, serait progressivement augment pour atteindre 8 000 en 2011, maintenu ce niveau jusquen 2020, puis diminu progressivement jusquen 2030. Cependant, compte tenu de la longueur des tudes mdicales, leffet de la baisse du numerus clausus partir de 2021 nest pas perceptible lhorizon 2030. Sous ces hypothses, le nombre de mdecins en activit en France passerait de 208 000 en 2006 188 000 en 2019, soit une diminution de 9,7 %. Il augmenterait ensuite, pour atteindre 206 000 en 2030, un niveau lgrement infrieur son niveau actuel. Cette baisse du nombre des mdecins dans les dix prochaines annes apparat comme inluctable, compte tenu de linertie des phnomnes dmographiques. Ces projections dmographiques font aussi ressortir, dans lhypothse tendancielle selon laquelle les postes ouverts aux preuves classantes nationales seront 55 % des postes dinternes en mdecine gnrale, que le nombre des mdecins spcialistes diminuera plus fortement que celui des gnralistes. A cet gard, plusieurs des personnes auditionnes ont estim que la rpartition des postes par spcialits nest pas adapte aux besoins de la population, et que certaines spcialits apparaissent en voie de quasiextinction. Par ailleurs, la population franaise devant crotre denviron 10 % entre 2006 et 2030, la densit mdicale devrait chuter davantage que les effectifs : elle passerait de 327 292 mdecins pour 100 000 habitants entre 2006 et 2030, diminuant ainsi de 10,6 % pour retrouver son niveau de la fin des annes quatre-vingt. Elle atteindrait un point bas en 2020, date laquelle on compterait 276 mdecins pour 100 000 habitants. Cette diminution du nombre des mdecins, indpendamment des ingalits dans leur rpartition gographique, explique la perception aujourdhui gnralise dun creusement des dserts mdicaux. Alors que

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les gnrations nombreuses de mdecins des annes soixante et soixante-dix sont parties la conqute de nouveaux territoires, les mdecins prenant aujourdhui leur retraite ne trouvent plus que difficilement des successeurs. Jusquau redressement de la dmographie mdicale attendu partir de 2020, les pouvoirs publics vont donc devoir grer la pnurie. Ds lors, la question qui se pose est de savoir comment faire en sorte que cette pnurie pse le moins sur les territoires dj relativement dfavoriss ? 3. Le temps dexercice mdical effectivement disponible tend se rduire Leffet de la diminution du nombre des mdecins, dans labsolu et relativement laccroissement des besoins de la population, est amplifi par une rduction du temps dexercice mdical effectivement disponible. Car les jeunes mdecins, qui ne se distinguent pas sur ce point des autres professions librales, aspirent mieux concilier vie professionnelle et vie prive. Ils ne sont plus disposs, comme leurs prdcesseurs, travailler 60 70 heures par semaine dans des conditions de disponibilit qui faisaient de leur mtier un vritable sacerdoce, mais souhaitent, lgitimement, prserver du temps pour leur famille et leurs loisirs. Cet tat desprit des nouvelles gnrations explique leur prfrence marque pour le salariat. Sur les 6 053 mdecins qui se sont inscrits pour la premire fois au tableau de lOrdre en 2011, 68,8 % ont fait le choix de lexercice salari, et 9,5 % seulement de lexercice libral exclusif (1,2 % dune forme dexercice mixte). Le solde des nouveaux inscrits, soit 20,5 %, prfre le remplacement, qui est une forme dexercice de la mdecine plus rmunratrice et moins contraignante en termes dorganisation de son temps que linstallation en libral. Cette prfrence pour une priode initiale de remplacement de plus en plus prolonge explique, dailleurs, que lge moyen linstallation se soit sensiblement accru, pour atteindre aujourdhui 39 ans. La lassitude des mdecins lgard des contraintes du mtier explique galement le raccourcissement de la dure des carrires. En 2011, 927 mdecins libraux ont dcroch leur plaque prmaturment, avant datteindre lge de la retraite. Une proportion de 62,2 % dentre eux exerait la mdecine gnrale. Le temps mdical disponible est par ailleurs rduit par la charge croissante des tches administratives. Une tude sur les emplois du temps des mdecins gnralistes publie par la DREES en mars 2012 montre, sur la base dune enqute auprs dun chantillon reprsentatif, que 78 % des gnralistes dclarent travailler plus de 50 heures par semaine, la dure hebdomadaire moyenne tant de 57 heures, avec un cart de quatre heures entre les zones rurales (60 heures) et les zones urbaines (56 heures). Les mdecins gnralistes dclarent consacrer en moyenne quatre heures aux

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tches de gestion, secrtariat et comptabilit, en dehors des consultations et visites, soit 7 % de leur temps de travail hebdomadaire moyen. Le nouveau rapport au travail des jeunes mdecins est couramment prsent comme une consquence de la fminisation du corps mdical. Celle-ci est une ralit : alors que les femmes ne reprsentent que 42 % du total des mdecins inscrits auprs de lOrdre, elles constituent 56 % des nouveaux inscrits en 2011. A ce rythme, elles devraient reprsenter 50 % du total des mdecins ds 2020, et 53,9 % lhorizon 2030. Mais, sil est vrai quune femme mdecin consacrera davantage de temps quun homme ses enfants et sa famille certaines priodes de sa carrire, laspiration un meilleur quilibre de vie est aujourdhui trs galement partage par ses pairs masculins. Laspiration davantage dquilibre est plus une question de gnration, que de sexe. 4. Les critres du choix du lieu dinstallation sont dfavorables aux zones fragilises Avant de choisir un lieu dexercice, les mdecins analysent leur charge de travail future, cest--dire la patientle, les contraintes lies lorganisation de la permanence des soins, la proximit dautres professionnels de sant et dun plateau technique, mais aussi la qualit de vie en gnrale. Ce choix est rarement individuel. Il sagit le plus souvent dune dcision de couple, qui dpend des possibilits dactivit professionnelle pour le conjoint et de scolarisation pour les enfants. Une contribution transmise sur le site internet du Snat par un journaliste spcialiste des questions de sant, mdecin de profession, souligne ainsi le poids des conjoints et des familles : attirer un mdecin dans un dsert mdical, cest dj difficile, faire venir son conjoint ou sa conjointe, les enfants sil y en a ou ceux venir, cest sauf exception et en ltat actuel une vue de lesprit . Ces considrations nincitent pas linstallation dans les zones dj fragilises au regard de la densit mdicale. Une enqute BVA ralise en mars 2007 pour le conseil national de lOrdre des mdecins montre que 63 % des tudiants en mdecine et 60 % des jeunes mdecins nenvisagent pas dexercer en zone rurale. Ces taux sont respectivement de 62 % et 64 % pour lexercice dans en banlieue de grande ville dans une cit populaire. Ces chiffres ne sont gure surprenants, si lon prend en compte le fait que ces tudiants ou jeunes mdecins sont eux-mmes majoritairement, et dans des proportions de plus en plus grandes, dorigine urbaine, de centre-ville ou de banlieue favorise. Lenqute tudie qualitativement le dficit dimage dont ptissent ces territoires auprs des tudiants et des jeunes mdecins. Ceux-ci voient certains avantages aux zones rurales : des rapports humains avec les gens plus chaleureux, des revenus plus importants lis une patientle plus importante quen ville, une qualit de vie lie la disponibilit de lespace et la proximit

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de la nature. Mais ces avantages sont contrebalancs par des inconvnients qui semblent lemporter : une charge de travail surdimensionne, des difficults pour y attirer son conjoint, un plateau technique insuffisant, une offre culturelle et ducative plus restreinte. En ce qui concerne les banlieues, le seul avantage identifi est celui dune plus grande utilit sociale pour les patients. En contrepartie, les inconvnients perus semblent grands : un environnement peu agrable, un risque dagression plus grand quailleurs, une barrire culturelle surmonter. Bien sr, il ne sagit l que de reprsentations, qui ne sont pas forcment en adquation avec la ralit. Au cours des auditions, votre rapporteur a rencontr des mdecins heureux dexercer en zone rurale ou en zone urbaine sensible. Mais ces reprsentations majoritaires semblent, de fait, dterminantes chez les jeunes mdecins au moment o ils doivent choisir un lieu dexercice.

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II. LES DISPOSITIFS EXISTANTS SONT INSUFFISANTS POUR REMDIER CETTE SITUATION Le constat de lexistence de dserts mdicaux nest pas nouveau, et des dispositifs ont t mis en place pour y remdier par presque tous les gouvernements successifs depuis le dbut des annes quatre-vingt-dix. Il convient de distinguer les mesures structurelles, qui portent sur lorganisation gnrale de loffre de soins, des mesures incitatives plus ponctuelles, qui visent rendre plus attractives les zones sous mdicalises.
A. LES MESURES STRUCTURELLES ONT UNE PORTE ENCORE TROP LIMITE

1. La planification rgionale de loffre de soins Ladquation aux besoins de la rpartition territoriale des services de soins est de la responsabilit des agences rgionales de la sant (ARS). Cres par la loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires, dite loi HPST , les ARS ont en charge la planification rgionale de loffre de soins. Succdant aux agences rgionales de lhospitalisation (ARH), les ARS sont dabord axes sur les tablissements et services de sant et mdico-sociaux, mais sont galement comptentes pour la mdecine ambulatoire. tablissements publics de ltat caractre administratif, les ARS sont administres par un directeur gnral. Elles sont dotes dun conseil de surveillance de vingt-quatre membres, parmi lesquels sigent quatre reprsentants des collectivits territoriales. Il est prsid par le prfet de rgion. La confrence rgionale de la sant et de lautonomie, qui comporte une centaine de membres organiss en neuf collges, est une instance de dmocratie sanitaire place auprs de lARS afin dorganiser le dbat public sur les questions de sant. Des reprsentants du conseil rgional, des conseils gnraux, des groupements de communes et des communes constituent le premier collge collectivits territoriales . Chaque ARS a en charge llaboration de son plan rgional de sant (PRS). Le PRS vise dterminer les priorits des politiques de sant pour la rgion, dans les diffrents champs hospitalier, ambulatoire, mdico-social et de prvention, au plus prs des besoins de la population dans une logique territoriale. Le schma rgional dorganisation des soins (SROS) est loutil oprationnel de mise en uvre du PRS. Larticle L. 1434-7 du code de la sant publique dispose que le SROS a pour objet de prvoir et de susciter les

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volutions ncessaires de l'offre de soins afin de rpondre aux besoins de sant de la population et aux exigences d'efficacit et d'accessibilit gographique. Le SROS comporte un volet relatif loffre ambulatoire, dans lequel les ARS cherchent cibler les priorits daction sur les zones fragiles o loffre doit tre consolide et resserre sur quelques projets structurants pour le premier recours. Les principaux outils sont les structures dexercice coordonn : maisons de sant, rseaux ainsi que ples de sant pluriprofessionnels. LARS a galement pour tche de dfinir les territoires de sant pertinents pour les activits de sant publique, de soins et dquipement des tablissements de sant, de prise en charge et daccompagnement mdicosocial ainsi que pour laccs aux soins de premier recours. Le territoire de sant est aussi conu comme un espace de concertation entre professionnels mdicaux et sociaux, lus et usagers, dans le cadre des confrences sanitaires de territoires prvues par larticle L. 1434-17 du code de la sant publique. Ce mme article du code de la sant publique dispose que la mise en uvre du PRS peut faire l'objet de contrats locaux de sant (CLS) conclus par lARS, notamment avec les collectivits territoriales et leurs groupements, portant sur la promotion de la sant, la prvention, les politiques de soins et l'accompagnement mdico-social. Ces CLS participent la rduction des ingalits territoriales et sociales de sant et concernent les territoires particulirement vulnrables. Ils peuvent associer dautres acteurs que les collectivits territoriales : CPAM, CAF, associations, mutuelles, etc), pour crer une dynamique de sant locale, cohrente et coordonne, en rponse des besoins clairement identifis partir dun diagnostic local partag. Toutefois, lefficacit de ces dispositifs de planification de loffre de soins souffre dune limitation majeure. Seul le volet hospitalier du SROS est opposable par lARS aux projets de cration, extension, regroupement ou fermeture des tablissements de sant. En revanche, larticle L. 1434-7 du code de la sant publique, tel quil rsulte de la loi Fourcade du 10 aot 2011 qui est venue modifier la loi HPST, prcise expressment que le volet ambulatoire du SROS nest pas opposable aux professionnels de sant. 2. La nouvelle organisation de la permanence des soins La permanence des soins est le dispositif qui permet la prise en charge des soins non programms, ne relevant pas durgences vitales, pendant les priodes de fermeture des cabinets mdicaux, cest--dire la nuit de 20h00 8h00, les week-ends et les jours fris. Essentielle une bonne couverture sanitaire de la population, la permanence des soins a longtemps repos sur le praticien libral, qui larticle 77 du code de dontologie mdicale faisait obligation de demeurer toujours accessible pour sa patientle et de participer aux services de garde de jour et de nuit. Vcue comme archaque et trop

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exigeante par les praticiens, cette rgle na pas survcu aux grves des gardes obligatoires des annes 2001 et 2002. Depuis 2003, la permanence des soins est devenue une obligation collective fonde sur le volontariat individuel : les mdecins volontaires sinscrivent sur le tableau de garde tenu par le conseil de lOrdre dpartemental, une insuffisance de volontaires pouvant justifier une rquisition prfectorale valant obligation de garde. La participation la permanence des soins est compense financirement par le versement dastreintes. Le dispositif est organis autour dun mcanisme de rgulation des appels tlphoniques par le service daide mdicale durgence (SAMU) ou par des mdecins libraux en lien avec le 15. Le rgulateur peut dclencher lintervention du mdecin dastreinte, ou renvoyer vers laide mdicale urgente qui implique soit un transport adapt par ambulance ou, dfaut, par les pompiers vers les services durgence hospitaliers, soit le dplacement dune quipe de service mobile durgence et de ranimation (SMUR). Selon le Conseil national de lOrdre des mdecins, le pourcentage de mdecins volontaires pour participer la permanence des soins est suprieur 60 % dans 80 % des dpartements. Toutefois, ce chiffre nest quune moyenne, qui ne reflte pas de fortes disparits territoriales selon les secteurs de garde. Le dsengagement des mdecins est le plus marqu dans les zones urbaines, qui sont dj couvertes par des associations spcialises de type SOS Mdecins et par une offre hospitalire abondante. Bien que les astreintes soient plus frquentes, compte tenu du nombre rduit de mdecins, dans les zones rurales, le taux de participation la permanence des soins y est paradoxalement plus lev quen ville, car les solidarits confraternelles y sont plus fortes. Toutefois, cette forte mobilisation des mdecins dans les dpartements ruraux ne doit pas cacher le caractre fragile de lorganisation de la permanence des soins dans certains secteurs, compte tenu du vieillissement des praticiens, qui ne seront pas tous remplacs. Dune manire gnrale, il faut veiller ce que les contraintes lies la permanence des soins nexercent pas un effet dissuasif linstallation dans les zones sous dotes en mdecins. La tentation peut tre grande de regrouper les secteurs de garde, afin de rduire la frquence des astreintes, mais le risque est alors de rendre plus difficile laccs aux patients en allongeant les distances. La loi Fourcade du 10 aot 2011, soucieuse de prendre en compte les aspirations des mdecins, a supprim lobligation faite par la loi HPST tout mdecin de signaler au conseil dpartemental de lOrdre ses absences programmes pour faciliter lorganisation de la permanence des soins. Enfin, par dfinition, la permanence des soins napporte de rponse aux besoins des patients quaux heures de fermeture des cabinets mdicaux. Mais elle nest pas, en tant que telle, une solution la difficult

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croissante dans certaines zones pour consulter, dans des conditions raisonnables de distance et de dlais, un mdecin aux heures douverture. 3. Le soutien au dveloppement des maisons et ples de sant Les maisons et ples de sant pluriprofessionnels apparaissent aujourdhui comme un modle possible de rorganisation de la mdecine de premier recours, jusqu prsent majoritairement exerce de manire individualiste. Ce modle avait dj t expriment ds les annes 1980 dans les centres de sant salaris et dans quelques maisons de sant librales, mais ntait pas parvenu simposer. Il revient aujourdhui sur le devant de la scne comme une rponse la dsertification mdicale, et les expriences se multiplient, promues par des professionnels de sant et des lus. Certes, les mdecins libraux montrent depuis longtemps une prfrence pour lexercice regroup, qui est dsormais devenu le mode dexercice majoritaire. Mais, alors que le mode dexercice regroup le plus classique tait celui du cabinet de groupe, les maisons ou ples de sant pluriprofessionnels apparaissent comme une forme nouvelle de regroupement. Une maison de sant pluriprofessionnelle (MSP) est le regroupement dans des locaux communs de plusieurs mdecins gnralistes et infirmiers exerant temps plein, et dautres professionnels de sant exerant temps plein ou partiel : mdecins spcialistes, dentistes, masseurskinsithrapeutes, podologues, ditticiens, psychologues, orthophonistes, psychologues, etc. Un ple de sant pluriprofessionnel (PSP) est un rseau fonctionnel de praticiens libraux, dpourvu de locaux communs. Il peut associer des professionnels isols, mais aussi dj regroups en maisons ou centres de sant. Certaines MSP ou certains PSP peuvent tre adosss un hpital de proximit, une clinique prive ou un tablissement mdico-social. La simple juxtaposition de cabinets de groupe libraux ne forme pas une MSP ou un PSP. Ces structures, en rompant avec lisolement, permettent damliorer les conditions dexercice et le cadre de travail des professionnels de sant. Lquipement y est suprieur la moyenne, les pratiques coopratives dveloppes, les conditions de travail plus souples, avec notamment des priodes de congs plus longues activit gale. Pour les patients, elles offrent une plus grande accessibilit horaire, sans accrotre le temps de travail individuel des professionnels de sant. On assiste aujourdhui une vritable floraison dinitiatives. Selon la Fdration franaise des maisons et ples de sant, il existe dj environ 400 structures de ce genre, et environ 1 000 projets sont en cours. Le comit interministriel damnagement et de dveloppement du territoire (CIAT) du 11 mai 2010 a dcid un programme de 250 MSP en zones rurales sur la priode 2010-2013, dont les objectifs devraient tre raliss. Tous ces projets bnficient des financements du fonds dintervention pour la qualit et

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la coordination des soins (Fiqcs), gr paritairement par ltat et lassurance maladie, ainsi que, le plus souvent, des collectivits territoriales concernes. La condition du succs pour une maison ou un ple de sant est de pouvoir sappuyer sur un projet de sant. Lexprience montre que les initiatives qui ont russi ont t portes par des professionnels, le plus souvent mdecins, qui se sont engags avec persvrance et ont entran avec eux dautres professionnels de sant dans une aventure durant le plus souvent trois six ans avant laboutissement du projet. A linverse, le risque est grand pour les collectivits territoriales qui ralisent linvestissement dans les murs avant dtre certaines de lengagement des professionnels de sant, de voir celui-ci ne jamais se concrtiser. Ainsi, les cas ne sont pas rares de communes ou de communauts de communes qui ont financ, dans lespoir daccueillir une MSP, des btiments qui sont demeurs vides par la suite, ce qui constitue un intolrable gchis dargent public. Il est donc essentiel que les professionnels de sant et les lus avancent de pair. Toutefois, aussi utiles et efficaces que soient les maisons et ples de sant pluriprofessionnels, ces structures de soins prsentent des fragilits et des limites. Cette fragilit est dabord financire. En effet, une MSP ou un PSP qui rpond une certaine ambition a un cot de fonctionnement plus lev quun cabinet mdical traditionnel. Or, le mode de rmunration lacte est inadapt aux exercices pluriprofessionnels coordonns car il ne couvre pas la totalit des actions mener en plus des actes curatifs : coordination, prvention, ducation thrapeutique, valuation, etc. La fragilit est galement humaine : la mobilisation des professionnels de sant qui a permis le lancement du projet doit sinscrire dans la dure, ce qui nest jamais acquis. Enfin, la principale limite rside dans le fait que les MSP et PSP contribuent dune certaine manire acclrer le processus de concentration gographique des professionnels de sant. Ces structures peuvent aider maintenir la prsence de ceux-ci dans les zones en voie de fragilisation, mais ne peuvent pas rpondre aux besoins des zones dj dsertes. 4. Les dispositifs de rgulation linstallation de certaines professions de sant Les pouvoirs publics ont tent de traiter la racine le problme des ingalits de rpartition territoriale de loffre de soins en mettant en place des dispositifs de rgulation linstallation pour certaines professions de sant. En premier, il convient de mentionner le plus ancien de ces dispositifs, qui concerne les pharmaciens, dont linstallation est entirement

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rglemente depuis 1943. Larticle L. 5125-3 du code de la sant publique dispose que les crations, les transferts et les regroupements d'officines de pharmacie doivent permettre de rpondre de faon optimale aux besoins en mdicaments de la population rsidant dans les quartiers d'accueil de ces officines . Larticle L. 5125-4 du code prcit prvoit que toute cration d'une nouvelle officine, tout transfert et tout regroupement d'officines sont subordonns l'octroi d'une licence dlivre par le directeur gnral de l'agence rgionale de sant, aprs avis du reprsentant de l'tat dans le dpartement, des syndicats reprsentatifs de la profession et du conseil rgional de l'ordre des pharmaciens. Larticle L. 5125-11 du code prcit dispose que l'ouverture d'une officine dans une commune qui en est dpourvue peut tre autorise par voie de transfert lorsque le nombre d'habitants recenss dans la commune est au moins gal 2 500. L'ouverture d'une nouvelle officine dans une commune de plus de 2 500 habitants o au moins une licence a dj t accorde peut tre autorise par voie de transfert raison d'une autorisation par tranche supplmentaire de 4 500 habitants recenss dans la commune. Ce systme de rglementation a permis au cours des dernires dcennies de dvelopper un maillage troit de lensemble du territoire en officines de pharmacie. Toutefois, les pharmaciens sont dpendants, hauteur de 80 % en moyenne de leur chiffre daffaires, des mdecins prescripteurs. De ce fait, la rarfaction des mdecins dans les zones fragiles est susceptible dentraner assez rapidement un dlitement du rseau des pharmacies. Ainsi, on observe dans la priode rcente une tendance beaucoup plus forte la fermeture dofficines. Plus rcemment, ce principe dune rgulation par les pouvoirs publics a t tendu certaines professions de sant qui bnficiaient jusqu prsent dune libert totale dinstallation. Laccord conventionnel sign en septembre 2008 par lassurance maladie avec lensemble des syndicats d infirmiers libraux (avenant n 1 la convention nationale de 2007), entr en vigueur en avril 2009, est articul autour de trois axes : un zonage du territoire adapt aux besoins des patients : dans chaque rgion, cinq catgories de zones sont distingues : trs sous dote , sous dote , densit intermdiaire , trs dote et sur dote ; un dispositif daide linstallation et au maintien dinfirmiers libraux dans les zones trs sous dotes : aide lquipement et prise en charge par lassurance maladie des cotisations dallocations familiales ; une rgulation des conventionnements dans les zones sur dotes : toute nouvelle demande de conventionnement est conditionne au dpart dun infirmier de la zone.

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Expriment dabord sur une dure de trois ans, ce dispositif a rpondu aux objectifs viss. On a pu observer une progression de 33,5 % des infirmiers libraux dans les zones trs sous dotes (354 infirmiers supplmentaires) entre 2008 et 2011, et une diminution de 3 % des effectifs dans les zones sur dotes (283 infirmiers de moins), alors que ces zones avaient encore enregistr une progression des effectifs de 8,5 % sur la priode 2006-2008. Au total, 25 dpartements dont la densit tait infrieure 100 infirmiers libraux pour 100 000 habitants ont connu une amlioration de leur densit. Lexprimentation parvenue son terme, le dispositif a t prennis et renforc par lavenant n 3, sign en septembre 2011, qui prvoit un doublement du nombre des zones trs sous dotes et sur dotes , ainsi quune actualisation du zonage sur la base des donnes rcentes. Les projections ralises partir des volutions constates sur la priode 2008-2011 permettent desprer une rduction des carts de densit entre zones lhorizon 2015 : la densit dans les zones trs sous dotes passerait de 85 infirmiers pour 100 000 habitants actuellement 115 infirmiers pour 100 000 habitants ; la densit des zones sur dotes passerait de 192 actuellement 171 en 2015. Les organisations reprsentatives des infirmiers qui ont sign ces accords conventionnels sen disent trs satisfaites. Ce bilan positif a encourag lextension de ce mcanisme du conventionnement slectif dautres professions de sant : les masseurs-kinsithrapeutes (avenant n 3 la convention nationale sign en novembre 2011), les sages-femmes (avenant n 1 sign en janvier 2012), et les chirurgiens dentistes (avenant n 2 sign en avril 2012). Pour chacune de ces professions, un accord adapt ses spcificits a mis en place un dispositif de rgulation analogue celui des infirmiers libraux : un zonage adapt aux besoins des patients (par exemple, besoins de sages-femmes l o se trouvent les populations de femmes jeunes) ; une incitation linstallation et au maintien en libral dans les zones sous dotes et trs sous dotes : aide lquipement du cabinet et prise en charge des cotisations dallocations familiales en contrepartie dun engagement dexercice dans la zone pendant une dure minimale ; une rgulation de lactivit dans les zones sur dotes . Dernirement, la profession des orthophonistes est entre son tour, titre exprimental, dans un dispositif analogue (avenant n 13 la convention nationale sign en mai 2012). La rgulation dmographique base sur le conventionnement slectif est, sans aucun doute, lune des mesures les plus prometteuses pour amliorer la rpartition territoriale des professionnels de sant. Toutefois, elle souffre dune lacune importante : celle de ne pas sappliquer aux mdecins.

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B. LES MESURES INCITATIVES NONT PAS EU DEFFET DCISIF

A ct des mesures structurelles prcdemment voques, il existe un ensemble de dispositifs incitatifs cibls, dont lempilement se traduit par une absence de lisibilit et par limpossibilit dune valuation globale. La Cour des Comptes, qui a procd leur examen dans son rapport annuel 2011 sur la scurit sociale, nest pas parvenue en valuer les cots globaux. Ces dispositifs apparaissent toutefois onreux et parfois redondants. 1. Les exonrations fiscales et sociales finances par ltat pour linstallation dans certaines zones Les mdecins peuvent bnficier des dispositifs d exonration dimpt sur le revenu ou sur les socits au titre dune installation dans les zones de redynamisation urbaine (ZRU), dfinies par la loi du 4 fvrier 1995 dorientation pour lamnagement et le dveloppement du territoire, et dans les zones de revitalisation rurales (ZRR), prvues par la loi du 23 fvrier 2005 relative au dveloppement des territoires ruraux. Lexonration est totale pendant les cinq premires annes, puis dgressive durant neuf ans. Selon la Cour des Comptes, le bnfice moyen exonr tait en 2009, pour les dispositifs en ZRU et en ZRR, respectivement de 47 400 euros et 58 800 euros par mdecin concern. Ces exonrations fiscales se doublent, en ZRU comme en ZRR, dune exonration de charges sociales finance par ltat au titre de lembauche dun salari par un cabinet mdical. Elles saccompagnent, en ZRR seulement, dune possibilit dexonration de taxe professionnelle . La loi du 23 fvrier 2005 prcite a galement prvu une exonration dimpt sur le revenu au titre de la participation la permanence des soins, hauteur de soixante jours par an, pour les mdecins installs dans une zone dficitaire en offre de soins, telle que dfinie dans le schma rgional dorganisation des soins en application de larticle L. 1434-7 du code de la sant publique. Le gain moyen est estim, selon la Cour des Comptes, 1 500 euros par an. Le rapport de la Cour des Comptes fournit ainsi des valuations du gain individuel moyen par mdecin reprsent par ces dispositifs dexonration, mais pas de leur cot total annuel pour ltat. 2. Les incitations linstallation en zones sous-dotes finances par lassurance maladie Lavenant n 20 la convention mdicale de 2005, approuv par arrt du 23 mars 2007, a institu une majoration de 20 % des honoraires des mdecins gnralistes libraux exerant en groupe dans les zones dficitaires identifies par les SROS.

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Selon la Cour des Comptes, le bilan de cette mesure met en vidence un effet daubaine. Cette mesure, dun cot lev de 20 millions deuros pour 773 bnficiaires en 2010, ne sest traduite que par un apport net de lordre de 50 mdecins dans les zones dficitaires depuis 2007. En outre, la majoration de 20 % a reprsent en moyenne 27 000 euros par mdecin concern et a mme dpass 100 000 euros pour lun dentre eux, ce qui conduit la Cour sinterroger sur la ralit de lactivit correspondante et sur labsence de plafonnement de laide. Dans le cadre de la nouvelle convention mdicale, entre en vigueur le 26 septembre 2011, le dispositif dincitation de lavenant n 20 a t redfini, avec la mise en place de loption dmographie , complte par une nouvelle option sant solidarit territoriale . Loption dmographie largit le primtre du dispositif de 2007 tous les mdecins libraux, gnralistes ou spcialistes, de secteur 1 ou de secteur 2 adhrant loption de coordination, ou de secteur 2 pratiquant les tarifs opposables dans la zone. Elle concerne les mdecins exerant leur activit en groupe ou en ple de sant et ralisant au moins deux tiers de leur activit auprs de patients rsidant dans une zone sous dense. Le mdecin adhrent sengage sinstaller ou rester install dans la zone ou proximit immdiate (5 kilomtres en zone rurale, 2 kilomtres en zone urbaine) pour une dure de trois ans. En contrepartie, il bnficie dune aide forfaitaire linvestissement de 5000 euros par an pour les mdecins exerant en groupe et de 2 500 euros par an pour les mdecins membres dun ple de sant, ainsi que dune aide lactivit de 10 % des honoraires annuels dans la limite de 20 000 euros par an, pour les mdecins exerant en groupe, et de 5 % des honoraires annuels dans la limite de 10 000 euros par an, pour les mdecins membres dun ple de sant. Loption sant solidarit territoriale vise favoriser une solidarit entre mdecins face la difficult des praticiens exerant en zone dficitaire pour se faire remplacer. Elle est ouverte tous les mdecins libraux, gnralistes ou spcialistes, de secteur 1 ou de secteur 2 adhrant loption de coordination, ou de secteur 2 pratiquant les tarifs opposables dans la zone. Le mdecin adhrent sengage exercer au minimum 28 jours par an dans la zone dficitaire sous forme de vacations. En contrepartie, il bnficie dune aide lactivit de 20 % des honoraires annuels, dans la limite de 20 000 euros par an, ainsi que dune prise en charge des frais de dplacement. Il est encore trop tt pour faire le bilan et estimer le cot de cette nouvelle version du dispositif conventionnel dincitation linstallation dans les zones sous dotes. Le plafonnement annuel de lavantage rpond la principale drive releve par la Cour des Comptes, mais pas son observation quant leffet daubaine qui rsulte surtout dune mesure de ce genre. En effet, une incitation financire supplmentaire nest pas dterminante dans le choix dun mdecin de sinstaller en zone sous dote, puisque son activit y sera dj spontanment suprieure celle dun confrre en zone sur dote.

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Cest dailleurs pour cette raison que votre rapporteur demeure assez sceptique quant lintrt du dispositif des praticiens territoriaux de mdecine gnrale prvu par la loi de financement de la scurit sociale pour 2013, et repris dans lengagement n 3 du pacte territoire sant du mois de dcembre dernier. Il ne sagit en effet que dune garantie de revenu diffrentielle offerte, pendant deux ans, aux mdecins sinstallant pour la premire fois en zones sous dotes. Si elle peut rassurer les plus timors, elle ne sera certainement pas dcisive. Pour mmoire, la loi prvoit par ailleurs une drogation au parcours de soins en faveur des mdecins nouvellement installs en exercice libral, ou nouvellement installs dans les zones dficitaires dlimites par lARS (article L. 162-5-4 du code de la scurit sociale). Pendant cinq annes, les consultations des mdecins en question sont exonres des pnalits qui sappliquent normalement aux patients qui ne respectent pas le parcours de soins, soit quils nont pas de mdecin traitant, soit quils consultent sans prescription de sa part. Ce dispositif, la charge de lassurance maladie, ne constitue pas proprement parler une aide financire directe aux mdecins concerns, mais une manire indirecte daugmenter leur patientle. Il semble, en pratique, encore trs mconnu. Enfin, comme indiqu prcdemment, lassurance maladie finance aussi au profit de certaines autres professions de sant, dans le cadre de dispositifs de conventionnement slectif, des aides linstallation dans les zones trs sous dotes : depuis 2008 pour les infirmiers, depuis 2011 pour les masseurs-kinsithrapeutes et depuis 2012 pour les sages-femmes et les chirurgiens-dentistes. Ces aides prennent la forme dune aide forfaitaire lquipement du cabinet de 3 000 euros pendant trois ans (pendant cinq ans pour les chirurgiens-dentistes), et dune participation aux cotisations dallocations familiales. 3. Le contrat dengagement de service public Cr par la loi HPST sur le modle dinitiatives dj prises par certaines collectivits territoriales, le contrat dengagement de service public (CESP) propose une allocation de 1 200 euros par mois aux tudiants en mdecine, partir de la deuxime anne ou plus tardivement, contre leur engagement dexercer dans des zones sous dotes identifies dans les SROS, avec une priorit aux ZRR et aux ZUS, pendant une dure quivalente la dure de versement de lallocation et qui ne peut tre infrieure deux ans. Ce dispositif, financ par des crdits issus du fonds dintervention pour la qualit et la coordination des soins (FIQCS) de lassurance maladie, est pilot au niveau national. Il na jusqu prsent gure eu de succs, puisque seuls 350 CESP ont t signs sur les 800 proposs depuis son instauration.

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De cration rcente, le dispositif est encore insuffisamment connu par le public vis. Plus fondamentalement, il souffre de la rticence des tudiants en mdecine sengager pour lavenir dans un contexte dincertitude. Avant davoir pass les preuves classantes nationales, ils ne savent pas encore quelle sera leur spcialit, ni quel sera leur lieu de formation en troisime cycle. De mme, les zones sous dotes dans lesquelles ils devront obligatoirement exercer ne sont pas exactement connues au moment o ils contractent, car celles dfinies aujourdhui ne seront pas forcment les mmes que demain. Lorigine sociale des tudiants en mdecine, de plus en plus issus de milieux favoriss et urbains, explique galement en grande partie le peu de succs du dispositif. Ceci explique que le CESP semble surtout conu comme une aubaine pour certains tudiants qui ont dj, pour des raisons personnelles, un lien dattache avec un territoire bien prcis. Lengagement n 2 du pacte territoire sant propose de porter 300 le nombre de CESP conclus chaque anne jusquen 2017, en donnant davantage de latitude aux ARS pour dfinir les zones concernes, en tendant le dispositif aux chirurgiens dentistes, et en lui donnant plus de publicit. Votre rapporteur ne peut quesprer que les retouches ainsi apportes au dispositif suffiront surmonter les rticences des tudiants en mdecine son gard. 4. Les aides finances par les collectivits territoriales La loi du 23 fvrier 2005 relative au dveloppement des territoires ruraux a autoris les collectivits territoriales et leurs groupements attribuer des aides visant financer des structures participant la permanence des soins, notamment des maisons mdicales, ainsi que des aides visant favoriser linstallation ou le maintien des mdecins en zones dficitaires (article L. 1511-8 du code gnral des collectivits territoriales). Les dispositions rglementaires dapplication prcisent que ces aides peuvent consister dans : 1 La prise en charge, en tout ou en partie, des frais d'investissement ou de fonctionnement lis l'activit de soins ; 2 La mise disposition de locaux destins cette activit ; 3 La mise disposition d'un logement ; 4 Le versement d'une prime d'installation ; 5 Le versement, aux professionnels exerant titre libral, d'une prime d'exercice forfaitaire. En contrepartie de ces aides, leurs bnficiaires doivent sengager rester en exercice dans la mme zone pendant trois ans. Leurs engagements

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sont prvus par une convention tripartite passe entre la collectivit territoriale, lassurance maladie et le professionnel de sant. La loi du 23 fvrier 2005 prcite permet galement aux collectivits territoriales et leurs groupements daccorder des indemnits de logement et de dplacement aux tudiants de troisime cycle de mdecine gnrale qui effectuent leurs stages en zones dficitaires. Enfin, une indemnit dtude et de projet professionnel peut tre attribue par les collectivits territoriales et leurs groupements tout tudiant inscrit en facult de mdecine ou de chirurgie dentaire, s'il s'engage exercer en tant que mdecin gnraliste, spcialiste ou chirurgien-dentiste au moins cinq annes dans une zone dficitaire. Cest ce dispositif qui prfigurait le CESP, instaur au niveau national. La Cour des comptes observe que ces mesures ne font pas lobjet dun recensement des aides effectivement accordes, ni dune valuation, avec pour consquence le risque de redondance et de concurrence entre les collectivits territoriales, en labsence de coordination, pour attirer des jeunes internes ou des mdecins. Votre rapporteur, pour tenter dvaluer le cot de ces dispositifs, sest adress directement aux vingt-six ARS pour leur demander des lments dvaluation. Les rponses quil a pu obtenir confirment le foisonnement des aides accordes par les collectivits territoriales, notamment pour le soutien aux maisons de sant pluriprofessionnelles, et la difficult dune valuation prcise. Dans leur trs grande majorit, les ARS ont en effet rpondu quelles ntaient pas en mesure de communiquer dlments chiffrs. LARS de Franche-Comt est lune des rares qui a pu fournir un tableau de chiffres rcapitulant pour 2010, 2011 et 2012 (prvisions) les aides accordes dans cette rgion pour les maisons de sant par les diffrents intervenants : Etat, Europe, Conseil rgional, Conseils gnraux, ARS, MSA. Au total, 15,7 millions deuros ont t verss sur ces trois annes, avec une prdominance de la part Etat/Europe, qui sest leve 10,2 millions deuros.

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Tableau rcapitulatif des principales aides financires linstallation

Source : daprs la CSMF

AVENANT 20 AIDES LINSTALLATION OU AU MAINTIEN DES MEDECINS GENERALISTES

- Accompagnement individualis et offre de service pour analyses (carto@sante et instals@nt) - Aide forfaitaire annuelle reprsentant 20% de lactivit (C+V) du mdecin dans la zone Aide soumise conditions dont : - exercice en groupe - exercice pendant 3 ans dans la zone - 2/3 de lactivit en zone sousmdicalise.

Zones dficitaires en offre de soins dfinies Avenant n20 la Convention des par la MRS jusqu mdecins gnralistes et lentre en vigueur du spcialistes (Arrt du 23 mars SROS 2007). Assurance Maladie Mdecins gnralistes libraux Loption conventionnelle ne pourra plus tre souscrite aprs parution du SROS. Rglement arbitral : proration jusqu lentre en vigueur du SROS, puis disposition transitoire pendant 2 ans : 2/3 de laide re forfaitaire la 1 anne et 1/3 de me laide forfaitaire la 2 anne.

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Aide linvestissement (forfait annuel vers pendant 3 ans) : - 5000 / an pour les professionnels exerant en groupe ; - 2500 / an pour les professionnels exerant en ple de sant. Aide lactivit : - exercice en groupe : 10% de lactivit dans la zone (C+V) dans la limite de 20000 ; - Exercice en ple de sant : 5% de lactivit dans la zone (C+V) dans la limite de 10000 . Aide soumise condition : - Exercer au sein dun groupe ou dun ple de sant - exercice pendant 3 ans dans la zone ; - 2/3 de lactivit en zone sousmdicalise. Zones ou des besoins en implantation de professionnels de sant ne sont pas satisfaits. Mdecins libraux conventionns Assurance maladie Applicable ds ladoption des nouveaux schmas rgionaux dorganisation des soins.

OPTION DEMOGRAPHIE

Convention nationale des mdecins 2011 (Article 1.1 et annexe IV).

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CONTRAT DENGAGEMENT DE SERVICE PUBLIC

Allocation mensuelle verse partir de la 2e anne des tudes mdicales. En contrepartie, engagement dexercer, titre libral ou salari, dans une zone o loffre mdicale fait dfaut, pour une dure gale celle durant laquelle lallocation a t perue.

Etudiants en mdecine admis poursuivre des tudes mdicales lissue de la premire anne du premier cycle ou ultrieurement au cours des tudes.

ARS et Centre National de Gestion

- Zone de mise en uvre des mesures destines favoriser une meilleure rpartition gographique des professionnels de sant, maisons de sant, centres et ples. - En priorit les ZRR et ZUS - Zones o loffre mdicale est insuffisante ou la continuit de laccs aux soins est menace.

Art. L632-6 du Code de lducation Dcret du 29 juin 2010

AIDE A LINSTALLATION OU AU MAINTIEN DES PROFESSIONNELS DE SANTE ET DES CENTRES DE SANTE

Peut prendre la forme de : - prime dexercice forfaitaire - prime linstallation - mise disposition dun logement - prise en charge de tout ou partie des frais dinvestissement ou de fonctionnement lis lactivit de soins

Professionnels de sant Signature dune convention tripartite entre la collectivit ou le groupement qui attribue laide, lassurance maladie et les professionnels de sant Collectivits territoriales Zones dficitaires en offre de soins Article L1511-8 du code gnral des collectivits territoriales

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AIDE FISCALE

Exonration de limpt sur le revenu pour la rmunration au titre de la permanence des soins, hauteur de 60 jours par an.

Mdecins (ou leurs remplaants) installs en zone dficitaire et inscrits au tableau de permanence dans un secteur comprenant au moins une zone dficitaire, mais qui ne sont pas installs dans une zone dficitaire.

Art.151 ter du CGI Administration fiscale Zones dficitaires en offre de soins Instruction fiscale du 25 avril 2007.

AIDE FISCALE

Exonration de la cotisation foncire des entreprises compter de lanne qui suit linstallation. Accorde pour une dure de 2 5 ans.

Dlibration de la collectivit Cration dun cabinet dans une territoriale. commune de moins de 2000 habitants ou Demande auprs de en zone de revitalisation rurale (ZRR) ladministration fiscale, puis

Zones de revitalisation rurale (ZRR). Liste fixe par Arrt et rvise annuellement

Art.114 de la Loi sur le dveloppement des territoires ruraux du 23 fvrier 2005. Art.1464D et 1465 A du CGI

AIDE FISCALE

exonration d'impt sur les bnfices en cas d'implantation avant le 31 dcembre 2013 dans des zones d'aide finalit rgionale (AFR).

Cration dun cabinet dans les zones ligibles sous forme de socit soumise l'IS, condition que celle-ci emploie 3 salaris au moins la clture du premier exercice et au cours de chaque exercice de la priode d'application du dispositif (CDI ou CDD de 6 mois au moins).

Administration fiscale. Aucune dmarche particulire.

zones d'aide finalit rgionale (AFR) investissements productifs. Pour consulter le zonage : Dcret n2011-391 du 13 avril 2011, JO du 14 avril 2011

Article 44 sexies du CGI Instruction fiscale du 24 juillet 2009, n4A-12-09, BOI n74

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URSSAF EXONERATION DES COTISATIONS PATRONALES Embauche dun salari dans un cabinet install en zone de revitalisation rurale. Exonration dune partie des cotisations pendant 12 mois. Direction Dpartementale du Travail et de lEmploi (imprim) Zones de revitalisation rurale (ZRR). Liste fixe par Arrt et rvise annuellement

mdecins

Art. L131-4-2 CSS

Indemnit de logement et de AIDE AUX ETUDIANTS DE dplacement me CYCLE DE 3 MEDECINE GENERALE

cycle en mdecine Etudiants de 3 gnrale en stage dans les zones dficitaires

me

Collectivits territoriales

Zones dficitaires en offre de soins dfinies en application de larticle L1434-7 CSP.

Art.L.1511-8 du Code des collectivits territoriales Article D1511-52 du Code des collectivits territoriales

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AIDE AUX ETUDIANTS DE Indemnit dtude et de projet me CYCLE DE 3 professionnel MEDECINE GENERALE

Titulaires du concours de mdecine, inscrit en facult de mdecine ou de chirurgie dentaire

Collectivits territoriales

Zones dficitaires en offre de soins dfinies en application de larticle L1434-7 CSP.

Art.L.1511-8 du Code des collectivits territoriales Article D1511-54 du Code des collectivits territoriales

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III. DES MESURES INDISPENSABLES

PLUS

VOLONTARISTES

SONT

Laugmentation de la dsertification mdicale tmoigne de la difficult enrayer ce phnomne, mais aussi et surtout de linefficacit des politiques et des actions mises en place depuis deux dcennies. Lvolution prvisible de ce phnomne est un vritable dfi pour le systme de sant franais et pour nos territoires. Pour le relever, il faut dsormais faire montre de volont, de persvrance et de courage pour agir sans tabou ni a priori dans le seul souci de lintrt gnral. Comment, dans ce contexte, ne pas stonner que la ministre des affaires sociales et de la sant, Marisol Touraine, ait exclu par principe de recourir la coercition, et mme la rgulation ? Lors de son audition par la commission, dont le compte-rendu figure en annexe du prsent rapport, la ministre a estim que celle-ci se heurte la libert des patients pour choisir leur praticien et la libert dinstallation des mdecins, principes anciens dans notre pays. Elle est en outre injuste lgard des jeunes praticiens, qui porteraient seuls les consquences de problmes qui leur sont antrieurs . En rponse, votre rapporteur a soulign le caractre au moins tout autant injuste de lingalit daccs aux soins. Cest pourquoi il est donc aujourdhui ncessaire dagir sur tous les registres : revoir la conception mme des tudes de mdecine (A), apprhender diffremment les modalits daccs aux soins (B), clarifier et promouvoir les incitations financires existantes (C) et, enfin, de pas sinterdire par principe de rguler les choix dinstallation de lensemble des professionnels de sant (D).
A. ADAPTER LES TUDES DE MDECINE

Le constat qui est unanimement fait est que les tudes de mdecine sont quasi exclusivement tournes vers le milieu hospitalier et ne permettent pas, sauf exception, aux tudiants de dcouvrir la pratique de la mdecine de premier recours. Selon lexpression utilise par lune des personnalits auditionnes, on forme aujourdhui des mdecins hospitaliers. De surcrot, mme ceux dentre eux qui font le choix de la mdecine gnrale trop souvent par dfaut ne se sentent pas toujours suffisamment prpars, lissue de leur cursus, pour lexercice libral. 1. Modifier les critres de slection pour laccs aux tudes de sant La premire anne commune aux tudes de sant (PACES) est, comme son nom lindique, commune aux tudes de mdecine, de pharmacie, dodontologie et de sage femme. Le nombre des tudiants admis

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lissue du concours en seconde anne de ces quatre filires est fix par arrt, pour chaque facult : cest le numerus clausus, qui doit en thorie tenir compte des besoins de la population et lobjectif de rduction des ingalits gographiques, mais aussi trs concrtement des capacits de formation des tablissements concerns. Plusieurs personnalits auditionnes ont point les aspects critiquables de lintense slection qui sexerce en premire anne des tudes de sant, sur la base notamment des sciences dures que sont les mathmatiques, les biomathmatiques, la chimie thorique et organique, la biochimie, la biologie molculaire et cellulaire, la physique, la biophysique, la mdecine nuclaire, etc. Mme si le programme de la PACES comporte galement pour une part rduite des sciences humaines et sociales, ce mode de slection aboutit, de fait, rserver laccs aux tudes de sant aux bacheliers issus de la srie S ayant obtenu au moins la mention bien au baccalaurat. Par ailleurs, dans la mesure o lintensit de la slection favorise lclosion de prparations prives, elle renforce la part prpondrante des tudiants issus des catgories socioprofessionnelles suprieures. Or, ceux-ci tant surtout urbains, ils auront naturellement une certaine rticence, au terme de leurs tudes, sinstaller en zone rurale. Dans son rcent rapport de parlementaire en mission sur lenseignement suprieur et la recherche, notre collgue dput Jean-Yves Le Daut propose la suppression du concours en fin de premire anne et la mise en place dune spcialisation progressive dans le cadre dune licence par grand domaine (mdical, pharmaceutique, rducation, soins infirmiers, maeutique) qui permettrait dorienter, en fonction des rsultats acadmiques, les tudiants sur plusieurs annes. Certaines personnalits auditionnes ont quant elles envisag, comme en Allemagne et dans les pays scandinaves, une slection sur dossier ou par concours lissue du baccalaurat. Votre rapporteur considre donc comme absolument ncessaire denvisager une rflexion approfondie sur la question de la slection pour laccs aux tudes de sant. 2. Diversifier lenseignement dispens aux tudiants Les tudes permettant lobtention du titre de mdecin spcialiste, que celui soit qualifi en mdecine gnrale ou dans une autre spcialit, se poursuivent aprs la PACES par une priode de deux ans menant au niveau licence, pendant lequel sont enseignes les matires thoriques fondamentales. Des stages en hpital sont proposs aux tudiants ds la deuxime anne dece premier cycle. Le deuxime cycle des tudes mdicales, qui mne en trois ans au niveau master, comprend une partie thorique et une partie pratique sur les diffrentes pathologies. Ds la premire anne de ce cycle, les tudiants

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participent lactivit hospitalire, sans exercer de responsabilit diagnostique ni thrapeutique, avec le titre dtudiant hospitalier (anciennement externe ). Aprs avoir valid leur deuxime cycle des tudes mdicales, tous les tudiants se prsentent des preuves classantes nationales pour obtenir leur affectation en qualit dinterne dans lune des disciplines parmi les onze existantes. Cet internat leur permet dobtenir un diplme dtudes spcialises aprs une formation dont la dure est de trois cinq ans, selon les cas. La spcialit de mdecine gnrale est acquise au terme de trois ans. Ce cursus dtudes est exclusivement consacr aux matires mdicales et trs centr sur la frquentation des seuls centres hospitaliers universitaires (CHU). La difficult matriser dautres comptences ncessaires lexercice libral peut dcourager les jeunes mdecins sinstaller lissue de leurs tudes, et leur faire prfrer le confort de la pratique hospitalire ou dune pratique prolonge des remplacements. Votre rapporteur estime donc indispensable dintroduire ou de renforcer les cours de gestion, de communication, de psychologie, dthique, dconomie de la sant, afin de prparer les tudiants en mdecine tre de vritables acteurs de sant, autonomes, confiants dans leurs comptences et se sentant responsables de la sant des populations vivant sur le territoire o ils sont installs. En ce qui concerne plus particulirement la filire de mdecine gnrale, votre rapporteur considre en outre comme ncessaire de renforcer lacquisition des comptences dans des domaines tels que la psychiatrie, la pdiatrie ou le traitement des urgences, afin de faire du gnraliste un vritable mdecin de premier recours. Cela contribuerait la revalorisation du mtier de mdecin gnraliste, que plusieurs des personnes auditionnes ont appele de leurs vux.

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LES 3 CYCLES DES ETUDES MEDICALES

Post-I n t e r n a t As s is ta nt

D iplme dEtudes Spcialises Complmentaires (D.E.S.C.)

2m e anne Groupe I

12

Dernire anne de DESC

3me anne Groupe II

Diplme dEtudes Spcialises (D.E.S.)

22 Rgions 7 Interrgions TCEM 5 TCEM 4 TCEM 3 TCEM 2 TCEM1
3 5 ans se lon sp ci alit 1re ann e DESC I 1re et 2me ann es DESC II

11 10 9 8 7

I nt er na t

7 Centres dexamen E.C.N. i nterrgionaux

/ Epreuves C lassantes Nationales Obligatoires

Diplme de fin de 2me cycle de mdecine (= niveau Master) 6 5 4 1er et 2 me C Y C L E S

36 Facults de Mdecine
6 me anne de mdecine 5 me anne de mdecine 4 me anne de mdecine

DCEM4

examen examen examen

DCEM3 DCEM2

Diplme de formation gnrale en sciences mdicales

(= DFGSM = niveau Licence) = 180 crdits DFGSM3 (DCEM1)
3 me anne dtudes examen
Sages -femmes (3 ans) 101 7 Pharmacie (6 9 ans) 3 095

3 60 2 60

DFGSM2 (PCEM2)
2 me anne dtudes

examen

Si russite en mdecine 41 Centres dexamen

1 60
ANNEES D ETUDES CREDITS ECTS

P.A.C.E.S.
4 filires de sant
(53 200 inscrits)

Tous les Baccalaurats (pas de sl ection lentre) Etudiants habitant dans la Rgion
PACES = Premire Anne Commune aux Etudes de Sant DCEM2 = 2me anne du Deuxime Cycle des Etudes Mdicales TCEM = Troisime Cycle des Etudes Mdicales

Source : Direction gnrale de loffre de soins

120 0

4 concours de fin danne

8000 Pla ce s

D entai re (7 9 ans)

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3. Rendre obligatoires les stages en mdecine gnrale et faciliter les conditions daccueil des tudiants On ne peut pas attendre des tudiants quils choisissent la mdecine gnrale sils ne la connaissent pas. Or, leur formation en CHU ne leur fait connatre quun mode dexercice spcialis, encadr et marqu par une trs grande technicit. Le deuxime cycle des tudes mdicales comporte en thorie un stage dinitiation la mdecine gnrale dune dure de huit semaines, qui doit tre ralis au sein dun cabinet de mdecin gnraliste. Il est ouvert tous les tudiants et bnficie dune rmunration. En pratique, la proportion dtudiants en deuxime cycle qui a pu bnficier de ce stage dinitiation la mdecine gnrale reste faible : autour de 37 % en 2010. De ce fait, les tudiants en mdecine sont une minorit avoir eu un contact de terrain avec la spcialit de mdecine gnrale en mdecine ambulatoire avant les preuves classantes nationales, bien quun sur deux soit appel exercer cette activit. Ignorant lintrt de cet exercice, ils sont soumis lattrait des autres spcialits dcouvertes lors de leurs stages lhpital, et le praticien hospitalier en CHU devient leur rfrence. Paradoxalement, mme ceux qui choisissent la spcialit de mdecine gnrale lissue des preuves classantes nationales peuvent nacqurir quune exprience limite de lexercice ambulatoire. En effet, lors des trois annes de formation de la spcialit mdecine gnrale, les futurs gnralistes doivent effectuer deux stages de deux semestres dans des services hospitaliers agrs au titre de la mdecine gnrale, et seulement un semestre obligatoire dans le cadre de la mdecine ambulatoire auprs dun mdecin gnraliste. Certes, en fin de troisime cycle, ils peuvent effectuer un stage dune anne en situation de responsabilit professionnelle dans un cabinet de mdecine gnrale : le stage autonome en soins primaires ambulatoires supervis (SASPAS). Mais ce stage, qui constitue le vritable temps dautonomisation de linterne, ne revt quun caractre facultatif. A dfaut, cette anne est effectue en tablissement hospitalier. En 2010, 30 % seulement des promotions dinternes en mdecine gnrale ont eu accs au SASPAS. Ce qui implique que 70 % des tudiants qualifis en mdecine gnrale nont effectu que 6 mois sur 36 dans un cabinet de mdecine gnrale. Cest donc tout le systme des stages durant les tudes de mdecine quil convient de revoir. Les textes lgislatifs et rglementaires doivent tout dabord tre appliqus. Il nest pas admissible que le taux de ralisation du stage

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dinitiation la mdecine gnrale, thoriquement obligatoire, varie de 0 % dans certaines facults de mdecine 100 % dans dautres, comme Toulouse ou Brest. Le fait que certaines facults parviennent respecter cette obligation montre bien que celle-ci nest pas irraliste. Les doyens et les dpartements de mdecine gnrale doivent tre impliqus dans lobjectif de gnraliser effectivement ce stage de sensibilisation, qui est de nature susciter des vocations et rehausser la considration porte par lensemble des tudiants la mdecine gnrale. A brve chance, la ralisation du stage doit conditionner la validation du deuxime cycle des tudes mdicales. Le Pacte territoire-sant soumis la concertation par la ministre des affaires sociales et de la sant le 13 dcembre 2012 comporte prcisment, comme engagement n 1, la gnralisation du stage dinitiation la mdecine gnrale en revoyant notamment lencadrement rglementaire des stages dans les centres de sant, et en acclrant la recherche des matres de stage . Lobjectif est partag par votre rapporteur, bien que la ministre ne prcise pas les moyens quelle entend mettre en uvre pour y parvenir. Toutefois, il ne sagit pas seulement datteindre quantitativement cet objectif. Les matres de stage doivent tre soigneusement slectionns et motivs, afin de donner une image positive de la mdecine de premier recours aux tudiants quils encadrent. Les indemnits verses sont ncessaires mais sans doute pas dterminantes. Les mdecins doivent surtout tre convaincus quil est de leur propre intrt daccepter cette responsabilit. En effet, les tmoignages sont concordants pour souligner combien laccueil dun tudiant est utile pour le matre de stage lui-mme, qui voit sa pratique questionne par un regard neuf et peut mme ainsi bnficier dinformations actualises et de bonne source sur les dernires avances thrapeutiques. La fonction de matre de stage doit dailleurs pouvoir tre valorise au titre du dveloppement professionnel continu des mdecins. Par ailleurs, laccueil de stagiaires tudiants peut tre un moyen de trouver un successeur pour les mdecins en fin de carrire ou un renfort dans les secteurs o le nombre de mdecins est insuffisant. Le dveloppement des stages en zones rurale achoppe aussi sur la question des distances de transport ou du logement. Un certain nombre de collectivits territoriales proposent des allocations de transport ou de logement aux tudiants en mdecine dsireux de faire un stage sur leur territoire. De mme, de plus en plus de MSP squipent en logements pour laccueil des stagiaires. Ces initiatives doivent tre encourages et si possible gnralises. Ainsi, la prsence dun logement daccueil des stagiaires pourrait tre lun des lments du cahier des charges conditionnant la labellisation des MSP et leur financement.

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4. Organiser au niveau rgional les preuves classantes en fonction des besoins de chaque rgion La rpartition des tudiants en mdecine entre les diffrentes spcialits repose sur des preuves classantes nationales, qui se sont substitues au concours de linternat . Un rang de classement est attribu au niveau national chaque candidat, et chacun choisit son tour selon cet ordre une affectation, cest--dire un lieu de formation et une spcialit. Or, ce systme ne permet pas de matriser leffectif des gnralistes forms. En effet, la spcialit de mdecine gnrale est quasiment la seule ne pas pourvoir la totalit de ses postes. Ce phnomne est constant, et se reproduit chaque anne dans des proportions proches de 20 %. Ainsi, en 2010, sur un total de 3 632 postes en mdecine gnrale ouverts aux preuves classantes nationales, seuls 2 964 ont t pourvus, soit un cart de 668. Pourtant, le nombre de postes ouverts correspondant strictement au nombre de candidats reus, il ne peut pas y avoir thoriquement de postes laisss vacants. Lcart rsulte du choix fait par certains tudiants de ne pas valider leur dernier semestre de deuxime cycle afin de tenter dobtenir un meilleur classement aux preuves nationales de lanne suivante, dans lespoir de pouvoir choisir une autre spcialit que celle qui leur est propose parmi les postes restants, le plus souvent lorsque celle-ci est la mdecine gnrale. Les deux seules autres spcialits ne pas faire le plein des postes ouverts sont la sant publique et la mdecine du travail. Une solution simple consiste limiter les possibilits de redoublement volontaire des tudiants reus aux preuves classantes nationales, afin de rduire ce taux dinadquation entre postes ouverts et postes pourvus. Cest la voie choisie par le dcret du 10 aot 2011 qui nautorise redoubler quune seule fois et, surtout, qui a limit le total des redoublements 3 % des effectifs des candidats. Mais seule une volution en profondeur de la perception de la mdecine gnrale par les tudiants peut aboutir ce que celle-ci ne soit plus choisie uniquement par dfaut, par ceux qui ne sont pas suffisamment bien classs pour choisir une spcialit juge plus prestigieuse . La revalorisation du rle du mdecin gnraliste est donc indispensable. Par ailleurs, le choix exerc par ltudiant, en fonction de son rang de classement, dtermine non seulement sa spcialit, mais en mme temps la rgion o il effectuera son troisime cycle. Or, on observe une propension des mdecins sinstaller dans la rgion o ils ont fait leurs tudes, dans une proportion de 80 %. Ce phnomne renforce la ncessit dadapter aux besoins la rpartition rgionale des tudiants en mdecine. Il parat donc ncessaire de rgionaliser les preuves classantes, en ouvrant dans chaque rgion un quota de postes qui soit en adquation, tant dans son effectif global que dans sa rpartition entre les diffrentes

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spcialits, avec les particularits de la rgion en termes de dmographie mdicale. Bien sr, la rgionalisation des preuves classantes nationales ne pourra aboutir une meilleure adquation des flux de formation des mdecins aux besoins locaux que si les capacits daccueil des facults de mdecine sont paralllement rquilibres, pour tre adaptes aux besoins des territoires. Actuellement, les facults de mdecine parisiennes apparaissent nettement surdimensionnes par rapport aux besoins de la rgion le-de-France. 5. Mettre en place une anne professionnalisante pour les tudiants en mdecine gnrale dans les zones fragilises Lors de leur audition par le groupe de travail, les reprsentants de lInter Syndicale Nationale Autonome Reprsentative des Internes de Mdecine Gnrale (ISNAR-IMG) ont propos dinstaurer une quatrime anne professionnalisante dans le cadre du DES de mdecine gnrale. Cette proposition, que lintersyndicale dfend depuis 2008, a t notamment reprise par Mme lisabeth Hubert dans son rapport de 2010 sur la mdecine de proximit. Actuellement, les enqutes montrent que 55 % des internes de mdecine gnrale souhaitent exercer dabord en tant que remplaants parce quils se sentent insuffisamment prpars pour une installation directe, ce qui tmoigne des carences au moins ressenties de leur formation initiale. Une dernire anne professionnalisante, effectue sur le terrain, peut apporter au futur professionnel la formation complmentaire qui lui permettra dtre parfaitement autonome et efficient ds la fin de son cursus. Cette anne, qui aboutirait porter quatre ans la dure du DES de mdecine gnrale, contribuerait revaloriser cette filire par rapport aux autres spcialits. LISNAR-IMG nexclut pas que cette anne professionnalisante puisse comporter un semestre en ambulatoire et un semestre en milieu hospitalier, afin de complter lacquisition de comptences dans un domaine mdical spcifique. Votre rapporteur considre que cette exprience dune anne complte en ambulatoire, ou partage en lien avec un hpital local, doit se drouler prioritairement dans des territoires identifis comme sous denses en mdecins ou en voie de sous densification.

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B. METTRE EN UVRE LCHELLE TERRITORIALE UNE POLITIQUE DACCS AUX SOINS

1. Territorialiser la lutte contre les dserts mdicaux En matire de lutte contre la dsertification mdicale, il importe de raisonner lchelle dun territoire pertinent, au niveau infradpartemental. Il ne sagit plus davoir un mdecin dans chaque village, mais de dfinir des territoires de proximit sur lesquels laccs aux soins sera assur par les diffrents acteurs de sant. Ces dernires annes, des collectivits territoriales toujours plus nombreuses se sont engages sur le terrain de la politique de sant, bien que celle-ci soit thoriquement une comptence de ltat. Depuis 2000, la dmarche des Ateliers sant ville a t impulse dans le cadre de la politique de la ville afin de rduire les ingalits de sant dans les zones urbaines sensibles, en impliquant les municipalits. Mais limplication des collectivits territoriales nest pas limite aux zones urbaines. Ainsi, par exemple, le dpartement du Lot-et-Garonne a mis en place une commission de la dmographie mdicale qui associe des reprsentants du prfet, de lARS, du conseil dpartemental de lOrdre des mdecins, et de lassurance maladie. Le territoire du dpartement a t rparti en aires de sant , au nombre de quinze , dans le cadre desquelles la commission valide les projets de ples ou maisons de sant. Votre rapporteur estime opportun de gnraliser un tel systme, en mettant en place dans tous les dpartements une commission qui dfinirait des primtres de sant proches des populations et veillerait la satisfaction des besoins de soins lchelle de chacun de ces primtres. A ce titre, elle favoriserait le dveloppement des rseaux de soins, qui permettent une articulation souple et efficace entre la mdecine ambulatoire et les tablissements de sant.

2. Favoriser la coopration et la dlgation entre les diffrentes professions de sant Dans ce cadre territorial, la perspective dune forte diminution du nombre de mdecins dans les prochaines annes conduit rechercher les modalits dun transfert de tches vers dautres professions de sant afin de dgager du temps mdical et de permettre aux mdecins de se recentrer sur ce qui constitue leur cur de mtier et leur valeur ajoute spcifique. Cela implique doptimiser les comptences de chacune des professions de sant. Les infirmiers, par exemple, pourraient se voir confier laccomplissement dactes aujourdhui mdicaux, tels que les vaccinations, au lieu de se trouver cantonns des soins dhygine et de

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confort. Les pharmaciens, qui sont les professionnels de sant les plus densment prsents sur le territoire, pourraient contribuer au suivi des patients atteints de maladies chroniques. Les orthoptistes et les opticiens pourraient accomplir certains des actes que les ophtalmologistes ne sont plus en nombre suffisant pour assurer en totalit. Le mdecin gnraliste, ainsi recentr sur son cur de mtier, aura galement davantage de disponibilit pour mener certaines consultations approfondies qui ne sont aujourdhui difficilement ralise par des mdecins spcialistes insuffisamment nombreux. Actuellement, le code de la sant publique organise lactivit de soins en fonction de la dfinition des diffrentes catgories de professions de sant partir de lautorisation, donne par voie rglementaire, de lexcution de leurs tches. Ainsi, les professions de sant se trouvent restreintes dans leurs initiatives de rpartition entre elles de leurs activits par des dcrets de comptence rigides qui numrent des listes limitatives dactes. Pourtant, le niveau de formation de la plupart des professions de sant sest lev depuis plusieurs dcennies, et les comptences de ces professionnels peuvent tre aujourdhui utilement mises contribution. Les progrs technologiques (techniques mdicales de diagnostic, techniques opratoires, nouvelles thrapeutiques, tlmdecine) devraient galement faciliter lmergence de nouveaux partages des comptences entre les professionnels de sant. La loi HPST a mis en place un systme de drogation aux conditions lgales dexercice de leur profession qui autorise les professionnels de sant sengager dans une dmarche de coopration sous la forme de transferts de tches ou dactes de soins. Ces transferts doivent tre organiss dans le cadre de protocoles soumis lARS, qui vrifie quils correspondent des besoins de sant dans la rgion concerne et aux principes dicts par la Haute Autorit de Sant (HAS). Cette dernire peut tendre un protocole de coopration tout le territoire national. Dans ce cas, la dcision dune ARS dautoriser le protocole est prise sur simple information de la HAS. Pour aller au-del de ce dispositif drogatoire, il apparat ncessaire de sortir dune dfinition des professions de sant tablie sur des dcrets dactes, et de refondre les textes sur la base de la notion de mission, comme cest le cas ltranger. Ltablissement de rfrentiels mtiers pour chaque profession mettra en vidence des zones dactivits communes entre les professions, qui leur permettront de sengager plus aisment dans la voie des cooprations par transferts de comptences. Toutes les professions de sant ont y gagner. Ainsi, la banalisation des transferts de comptences pourra, terme, favoriser lvolution de la profession dinfirmier vers un enrichissement de ses missions, au terme dune formation de cinq ans et non plus trois seulement, comme lont souhait les reprsentants de lOrdre des infirmiers lors de leur audition. On peut rappeler galement que lexprimentation de maisons de naissance confies aux sages femmes a t approuve dans son principe par le Parlement dans le cadre

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du vote de la loi de financement de la scurit sociale pour 2011, mme si le Conseil Constitutionnel a finalement invalid cette disposition pour des raisons formelles de recevabilit. Dans ce domaine, votre rapporteur estime que le pacte territoire sant du 13 dcembre 2012 constitue un premier pas, puisque son engagement n 8 propose dacclrer les transferts de comptences dans la filire ophtalmologie. En effet, la rpartition des comptences entre les mdecins ophtalmologistes, qui figurent parmi les spcialistes les moins accessibles aux patients, et les opticiens ou les orthoptistes, mrite dtre rationalise. Mais il ne faudrait pas limiter cette seule filire mdicale une problmatique qui vaut pour toutes. Bien sr, le dveloppement de ces transferts de comptences suppose une rmunration adquate, que les nomenclatures tarifaires actuelles ne permettent pas, dans la mesure o elles sont tablies profession par profession. Les rgles de responsabilit propres chaque professionnel engag dans un transfert de comptences devront galement tre prcises. 3. Favoriser lexercice regroup pluriprofessionnel Les jeunes mdecins manifestent une prfrence pour lexercice regroup dans le cadre des maisons et ples de sant pluriprofessionnels, qui est notamment de nature lever leurs rticences sinstaller en zone rurale. Plusieurs mesures peuvent conforter cet engouement. La loi Fourcade du 10 aot 2011 modifiant la loi HPST a grandement amlior le cadre juridique de ces cooprations en crant la socit interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA). Cette formule, inspire dans ses principes des socits civiles de moyens, poursuit quatre objectifs qu'aucune autre structure juridique ne permettait jusqualors d'atteindre simultanment : rassembler des professions distinctes ; percevoir des financements publics, qu'ils manent de l'tat, de l'assurance maladie ou des collectivits territoriales, et qui puissent tre rpartis entre les membres de la SISA ; facturer l'assurance maladie certains des actes raliss ; organiser un cadre fiscal et social scuris tout en mnageant une souplesse d'accs et une sortie facile du dispositif aux professionnels de sant qui en sont membres ou souhaitent le devenir. Sur le plan financier, les nouveaux modes de rmunration forfaitaire des MSP et des PSP nont t mis en uvre qu titre exprimental, pour des priodes limites cinq ans. Il est grand temps de leur apporter de manire gnralise un financement prenne, comme le prvoit la loi de financement

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pour la scurit sociale pour 2013, dont larticle 45 ouvre la voie une ngociation conventionnelle interprofessionnelle sur le sujet de la rmunration des quipes de soins. Le montant de ce forfait quipe coordonne ou forfait structure , qui pourra couvrir notamment les charges de secrtariat, devra tre modul selon que la MSP ou le PSP sera ou non conforme un cahier des charges ouvrant droit labellisation : temps dorganisation, coordination ou protocolisation ; amplitude des horaires douverture ; possibilit de consultation sans rendez-vous par roulement ; systme dinformation commun toutes les professions ; capacit daccueil pour les tudiants, plateforme de tlsant, optimisation de la relation avec lhpital, etc. Certaines des aides dj existantes, par exemple lexonration de charges sociales pour lemploi dun salari, pourraient tre conditionnes ce type dexercice coordonn. 4. Rmunrer diffremment les mdecins Selon les Comptes nationaux de la Sant 2011, les mdecins ayant une activit librale ont dclar en moyenne pour 2008 un revenu tir de leur activit de 97 400 euros, avec un montant moyen de 121 300 euros pour les spcialistes et de 76 600 pour les omnipraticiens. Les carts vont du simple au double entre spcialits : de 173 900 pour les radiologues 77 400 pour les dermatologues. Il est permis de se demander si ces carts de revenus sont tous justifis. En secteur 2, les mdecins compensent des niveaux dactivits plus faibles quen secteur 1 par les dpassements dhonoraires. Avec un niveau relatif de 2,1 fois le salaire moyen, le revenu moyen des mdecins gnralistes en France se classe au 10me rang sur 20 pays de lOCDE, selon une tude de 2009 (12me rang pour le revenu moyen des mdecins spcialistes, avec un niveau relatif de 3,2 fois le salaire moyen). Mme sil est demand par certains syndicats, laccroissement de leur revenu nest pas une motivation essentielle pour la plupart des mdecins libraux do le caractre globalement inoprant des dispositifs financiers dincitation linstallation en zones sous-dotes. Cest bien plus leur mode de rmunration qui doit aujourdhui tre revu, afin dviter la course lacte . Il y a aujourdhui consensus sur la ncessit dvoluer vers un systme mixte qui, ct dune base de rmunration lacte, verrait se dvelopper des rmunrations forfaitaires pour le travail de coordination, de prvention, de formation et de sant publique. Le contrat damlioration des pratiques individuelles (CAPI), expriment partir du printemps 2009, est un dispositif de contractualisation individuel entre un mdecin conventionn et la caisse primaire dassurance maladie, par lequel le premier sengage amliorer la prise en charge de sa patientle en contrepartie dune rmunration complmentaire. Le CAPI a connu un succs certain, et a inspir le nouveau dispositif de rmunration

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sur objectifs de sant publique de la convention nationale signe le 26 juillet 2011. La pertinence de ces objectifs est toutefois conteste par certaines organisations reprsentatives des mdecins. Dans les zones sous-dotes, les deux dispositifs conventionnels de loption dmographie et de loption sant solidarit territoriale prsentent le dfaut de reposer essentiellement, hormis laide forfaitaire linvestissement, sur une majoration des honoraires de consultation, donc de rester dans une logique de paiement lacte. Il serait prfrable que, dans ces zones, les mdecins, ainsi dailleurs que les autres professionnels de sant de premier recours, puissent se voir confier de vritables mandats de sant publique ouvrant droit des rmunrations forfaitaires, plus adaptes que le paiement lacte pour valoriser leurs actions de sant publique et le suivi des maladies chroniques. Par ailleurs, la possibilit de droger au parcours de soins sans pnalits pour les patients, qui est prvue pendant les cinq premires annes suivant linstallation en zone sous-dote, mriterait dtre gnralise et prennise dans le temps, compte tenu de la difficult trouver un mdecin traitant dans ces zones et pour viter lallongement dun parcours de soins dj long. 5. Favoriser lallongement de la dure dactivit des mdecins Les projections de la dmographie mdicale, prcdemment prsentes, font ressortir un inflchissement dans les prochaines annes, jusquen 2020, avant que le nombre des mdecins en exercice retrouve progressivement en 2030 son niveau daujourdhui. Face cette perspective, plusieurs des personnes auditionnes par le groupe de travail ont voqu la solution palliative consistant favoriser lallongement de la dure dactivit des mdecins, afin de limiter lampleur de ce creux dmographique. Le mcanisme dincitation la cessation dactivit (MICA) qui a t mis en uvre partir de 1988, afin dinciter les mdecins libraux cesser de manire anticipe leur activit partir de 57 ans, obissait une logique exactement inverse. Il consistait en une allocation de remplacement de revenu qui tait verse au mdecin par la Caisse autonome de retraite des mdecins de France (CARMF) pour le compte de lassurance maladie jusqu lge de la retraite, soit 65 ans. Le MICA a t supprim en 2003, aprs avoir bnfici en moyenne 3 600 mdecins chaque anne, soit un quart des effectifs potentiellement concerns. Lanne mme de la suppression du MICA, la loi du 21 aot 2003 portant rforme des retraites a autoris les mdecins libraux cumuler leur retraite avec une activit librale , condition que le revenu net tir de cette activit soit infrieur au plafond de la scurit sociale. Mais la loi de financement de la scurit sociale pour 2009 a supprim ce plafonnement. Les

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mdecins du secteur public bnficient de la mme possibilit de cumuler une retraite et un emploi. En 2012, sur les 51 930 mdecins retraits inscrits au tableau de lOrdre, 8 950 avaient fait le choix de continuer dexercer la mdecine, soit 17,3 % du total. Le nombre des mdecins retraits-actifs tend augmenter rapidement : il a doubl entre 2007 et 2012. Le conseil national de lOrdre estime, qu ce rythme, ils reprsenteront 34 % de leffectif total des mdecins retraits en 2017. Votre rapporteur ne peut que constater lincohrence des politiques successivement conduites par les pouvoirs publics. La question qui se pose aujourdhui est de savoir en quoi ces mdecins retraitsactifs peuvent contribuer lutter contre la dsertification mdicale. En effet, sils contribuent au maintien de loffre de soins, rien ne garantit que leur rpartition gographique rponde aux besoins les plus pressants. Au contraire, les donnes du conseil national de lOrdre montrent que ces mdecins retraits-actifs , qui sont gs en moyenne de 69 ans, sont pour 30,9 % dentre eux concentrs en le-de-France. Lors de son audition par le groupe de travail, le Syndicat des Mdecins Libraux a prsent une proposition damlioration du rgime des mdecins ayant choisi loption du cumul-emploi. Actuellement, le mdecin retrait qui poursuit ou reprend une activit est tenu de cotiser aux rgimes de base et complmentaire dassurance vieillesse, sans que ces cotisations gnrent des points supplmentaires. Le SML suggre donc de donner un vritable statut au mdecin retrait actif , dans le cadre dune contractualisation avec lARS, qui saccompagnerait dun allgement de ses charges sociales. Selon votre rapporteur, lamlioration du statut des mdecins retraits actifs , qui aurait un cot certain pour la scurit sociale, est envisageable si elle nest pas conue comme un droit ouvert indistinctement tous, mais comme une incitation continuer dexercer offerte seulement dans les zones sous mdicalises. Il rappelle, dailleurs, que le Snat a adopt, dans le cadre de la discussion du projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2013, un amendement de notre collgue Gilbert Barbier exonrant du paiement des cotisations dassurance vieillesse les mdecins retraits reprenant ou poursuivant une activit dans les zones caractrise par une offre mdicale insuffisante ou des difficults dans laccs aux soins. 6. Dvelopper des formes de mdecine salarie Face aux lacunes de la couverture du territoire par la mdecine librale, qui ne rpond plus aux besoins des populations dans certaines zones, le recours la mdecine salarie peut tre une solution.

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Les centres de sant sont une forme de mdecine salarie ancienne, pouvant rpondre aux attentes actuelles des mdecins. Grs par des organismes publics ou privs non lucratifs, le plus souvent des mutuelles, ou par des collectivits territoriales, ils pratiquent le tiers payant, garantissent le secteur 1 et matrisent les dpassements pour les actes et prothses dentaires. En 2007, selon leur Fdration nationale on dnombrait 1 457 centres de sant, dont 507 centres dentaires, 518 centres infirmiers, 168 centres mdicaux et 264 centres polyvalents. Leur implantation gographique est cible sur les grandes villes. Les statuts et les missions des centres de sant ont t ractualiss par la loi HPST. Ils sont aujourdhui autoriss par les ARS et participent aux SROS, mais connaissent des difficults financires structurelles, qui proviennent dune absence de reconnaissance de leurs spcificit dans la rmunration que leur verse lassurance maladie. Le pacte territoire sant du 13 dcembre 2012 propose dailleurs, dans son engagement n 12, la ngociation dun accord national entre lassurance maladie et les centres de sant, sur la base dune mission confie lIGAS pour rnover leur modle conomique. Lexercice en centre de sant est attractif pour les mdecins, dont la rmunration en tant que salaris reste la plupart du temps lie leur activit, avec un allgement des tches administratives, un exercice collectif souvent pluridisciplinaire et une meilleure matrise de leur temps de travail. Cest pourquoi certaines communes dont la couverture en mdecins libraux est en voie de rduction entreprennent de recruter, dans le cadre de centres de sant municipaux, des mdecins quelles salarient. Ainsi, la ville de La Fert-Bernard dans la Sarthe, qui compte 10 000 habitants, aprs avoir vainement cherch trouver des successeurs trois de ses quatorze mdecins gnralistes qui allaient prendre leur retraite, a ouvert en 2011 un centre de sant qui emploie aujourdhui trois mdecins salaris par la municipalit, avec des niveaux de rmunration cals sur le grille salariale de la fonction publique hospitalire. Linvestissement initial a t limit, car le centre sest install dans des locaux dj disponibles, et le fonctionnement est financirement quilibr par la rmunration verse par lassurance maladie sur la base dun paiement lacte. La formule du centre de sant apparat donc, pour les collectivits territoriales, comme une solution de rechange en cas de dfaillance du mode dexercice libral. Toutefois, elle ne constitue pas en soi une solution gnralisable, car le dveloppement des centres de sant entranerait une pnurie de mdecins salaris, et parat trop lourde porter pour les communes rurales. Une autre formule de salariat mdical, propose lors de son audition par la prsidente du Regroupement autonome des gnralistes jeunes installs et remplaants (ReaGJIR), a retenu lattention de votre rapporteur. Il sagit de mettre en place une offre publique de soins

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ambulatoires consistant en mdecins salaris par les ARS pour assurer des remplacements dans les zones fragiles. 7. Encourager le dveloppement de la tlmdecine La tlmdecine peut constituer une solution partielle la rarfaction des praticiens libraux dans certains territoires, et rpondre au souci des mdecins gnralistes isols de pouvoir sappuyer en tant que de besoin sur lexpertise de mdecins spcialistes. Larticle 78 de la loi HPST dfinit la tlmdecine comme une forme de pratique mdicale distance utilisant les technologies de linformation et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de sant, parmi lesquels figure ncessairement un professionnel mdical et, le cas chant, dautres professionnels apportant leurs soins au patient . La tlmdecine est constitue par quatre types dactivits : la tl-consultation, qui est un acte mdical distance. Le patient dialogue avec le mdecin par le biais dun systme de visioconfrence ; la tl-expertise, qui est un change entre deux ou plusieurs professionnels de sant arrtant ensemble un diagnostic ou une thrapeutique sur la base de donnes biologiques, radiologiques ou cliniques changes sur un dossier mdical partag par voie lectronique ; la tl-surveillance, qui consiste en la transmission et linterprtation par un mdecin dun indicateur clinique ou biologique recueilli par le patient lui-mme ou par un professionnel de sant ; la tl-assistance, lorsquun mdecin assiste distance lun de ses confrres en train de raliser lacte mdical ou chirurgical. Alors quil ny a plus de vritables entraves technologiques, le dveloppement de la tlmdecine se heurte aux mmes obstacles qui freinent de manire gnrale linformatisation du systme de sant : miettement des prestataires de services, absence dinteroprabilit des divers logiciels, retard dans la mise en uvre du dossier mdical personnel, cloisonnement des systmes dinformations ville/hpital. Le dveloppement de la tlmdecine se heurte galement, de manire plus spcifique, des obstacles juridiques et financiers. En effet, selon le code de dontologie, chaque mdecin participant un acte de tlmdecine reste personnellement responsable, quil soit mdecin sollicitant ou sollicit. Il convient donc de clarifier juridiquement la responsabilit du mdecin sollicit vis--vis du patient tlconsult. Financirement, lexercice de la tlmdecine nest pas encore reconnu dans le cadre de la classification des actes mdicaux et le financement public a t jusqu prsent non prenne, dans le cadre dexpriences pilotes.

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Il convient dsormais dtablir une cotation spcifique aux actes de tlconsultation et de tl-expertise, afin que la tlmdecine puisse se dvelopper dans le cadre de la mdecine ambulatoire. Dans ce domaine galement, le pacte territoire sant du 13 dcembre 2012 ne parat pas la hauteur des enjeux. Son engagement n 7 propose seulement de concrtiser la mise en place de la tlmdecine par une exprimentation sur la filire dermatologie. Votre rapporteur estime quil nest plus temps de multiplier les exprimentations, sur lesquelles les pionniers travaillent maintenant depuis plus de vingt ans, mais bien de dployer la tlmdecine grande chelle . Bien sr, lune des limites intrinsques au dveloppement de la tlsant rside dans la ncessit de disposer dune couverture en haut dbit satisfaisante, ce qui nest pas encore le cas sur lensemble du territoire. En outre, les zones blanches correspondent le plus souvent aux zones de dsertification mdicale. On rejoint, ici, la problmatique de lamnagement numrique du territoire, et plus largement de lamnagement du territoire.
C. CLARIFIER EXISTANTS ET PROMOUVOIR LES DISPOSITIFS FINANCIERS

1. Rorienter les moyens disponibles vers les aides financires les plus pertinentes Force est de constater la multiplication des dispositifs incitant linstallation en zone sous dote financs par ltat, lassurance maladie ou les collectivits territoriales. Beaucoup de ces aides financires apparaissent coteuses, sources deffets daubaine, peu oprantes, voire redondantes. Il apparat donc ncessaire de procder un audit approfondi de lensemble de ces aides afin doptimiser les moyens qui leur sont consacrs en rorientant les financements, sur la base dune valuation du rapport entre leur cot et leur impact rel, vers les dispositifs les plus pertinents, et notamment vers les mesures proposes. A titre dexemple, il semblerait pertinent que les aides la construction des maisons de sant ne soient accordes que lorsque des professionnels de sant, notamment des mdecins, sont effectivement associs ces projets, pour viter la ralisation de maisons de sant sans mdecin. 2. Faire des agences rgionales de sant le point dentre unique des aides financires Toutes les enqutes montrent que les aides financires foisonnantes qui leur sont offertes demeurent trs peu connues des professionnels de sant, quils soient encore tudiants ou dj installs.

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Or, la loi HPST a confi aux ARS la mission de mettre en place des plates-formes dappuis aux professionnels de sant (PAPS) reposant sur un partenariat entre les diffrents acteurs rgionaux (ARS, caisses dassurance maladie, ordres professionnels, unions rgionales des professionnels de sant, facults et coles de formations, collectivits territoriales), afin de rendre lisible et cohrente loffre de services destination des professionnels de sant au niveau rgional. Quatre objectifs ont t assigns aux PAPS : informer les tudiants et les futurs professionnels de sant sur les formations initiales et les sensibiliser aux diffrents modes dexercice ; aider le professionnel lors de linstallation (simplifier ses dmarches, linformer sur les modes dexercice et les aides linstallation) ; faire merger et accompagner les projets dexercice coordonn ; suivre le dveloppement des professionnels et leurs projets tout au long de leurs carrires. Le dploiement des PAPS na dbut que le 1er juillet 2011, avec louverture dun site internet ddi par chaque ARS. Les PAPS ont donc vocation devenir le guichet unique pour linformation sur les aides financires linstallation. Le pacte territoire sant du 13 dcembre 2012 propose bon escient, dans son engagement n 4, damplifier le dispositif des PAPS par la dsignation au sein de chaque ARS dun rfrent-installation , qui ira la rencontre des tudiants et les accompagnera dans leurs dmarches dinstallation. LARS de Rhne-Alpes, qui a jou un rle pilote dans cette proposition du rfrent-installation , a ainsi pu faire passer le nombre de CESP conclus dans cette rgion dune dizaine en 2010 65 candidatures retenues en 2012, au prix de nombreux changes par mails et entretiens. Aussi, votre rapporteur estime tout fait essentiel que les facults de mdecine informent, ds les premires annes, les tudiants des dispositifs existants et souligne quil conviendra de veiller donner aux ARS les moyens dtoffer, autant que ncessaire, les services sur lesquels pourra sappuyer le rfrent-installation .
D. MIEUX RGULER LINSTALLATION DES PROFESSIONNELS DE SANT

Alors que des dispositifs de rgulation linstallation se sont progressivement mises en place depuis 2008 pour un grand nombre de dacteurs de la sant, les gouvernements successifs ont jusqu prsent refus daller au-del de mesures purement incitatives, lgard des mdecins. Pourtant, la mise en place de mesures plus volontaristes pour rduire les ingalits de densit mdicale, quil sagisse de dispositifs de rgulation ou de contrainte linstallation, est de plus en plus considre comme ncessaire.

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Ds 2008, aussi bien le rapport du snateur Jean-Marc Juilhard sur la dmographie mdicale, que le rapport du dput Marc Bernier sur loffre de soins sur lensemble du territoire, voquaient la possibilit de recourir un conventionnement slectif dans les zones surmdicalises. En fvrier 2011, la proposition de loi pour linstauration dun bouclier rural dpose par Jean-Marc Ayrault, alors prsident du groupe socialiste lAssemble nationale, proposait de subordonner une autorisation des ARS linstallation dans les zones surdenses dtermines par les SROS. Dans le cadre de la campagne des dernires lections prsidentielles, le parti socialiste a propos dans son programme officiel une rgulation de linstallation des mdecins, en demandant notamment aux jeunes mdecins dexercer dans une zone de sant prioritaire pendant les premires annes la sortie des tudes (engagement n 22 des Trente engagements pour le changement ). Le candidat Franois Hollande na pas repris cette proposition son compte et sest dclar oppos toute mesure de contrainte, mais il a nanmoins propos de limiter les installations en secteur 2 dans les zones surdotes. Si le prsident de la Rpublique sortant, Nicolas Sarkozy, stait prononc contre toute mesure allant lencontre de la libert dinstallation, il stait dclar en 2008 favorable lextension aux mdecins du systme de rgulation mis en place pour les infirmiers. En mai 2012, Le prsident du conseil national de lOrdre des mdecins avait suggr une rgulation des conditions de premier exercice pendant une priode de cinq annes, en partenariat avec les ARS. Lors de son audition par le groupe de travail, le reprsentant de lassociation des maires ruraux de France sest prononc en faveur dune obligation dinstallation de quelques annes en zone sous mdicalise, aprs valuation des dispositifs incitatifs existants. De mme, la fdration des villes moyennes prne des conventionnements diffrencis en fonction de la densit mdicale des diffrents territoires. Un grand nombre dacteurs du secteur de la sant ont jug ncessaire la mise en place de mesures de rgulation, si ce nest de coercition. En octobre 2012, la proposition de loi dpose par le dput Philippe Vigier proposait dinstaurer un dispositif dautorisation dinstallation pour lexercice de la profession de mdecin sinspirant du systme de rgulation applicable aux officines de pharmacie. Elle a t rejete par lAssemble nationale, les dputs socialistes tant dsormais hostiles toute contrainte relative linstallation des mdecins. Les esprits semblent donc mrs aujourdhui pour franchir un pas dans la rgulation.

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1. tendre aux mdecins le conventionnement slectif en fonction des zones dinstallation Dans le chapitre de son rapport annuel 2011 sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale consacr la rpartition territoriale des mdecins libraux, la Cour des Comptes rappelle que larticle 33 du projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2008 avait prvu dinclure dans le champ des ngociations conventionnelles ladaptation des rgles de conventionnement des mdecins en fonction des besoins de sant sur le territoire, mais que cette disposition avait t en dfinitive disjointe, la suite dune importante grve des internes lautomne 2007. La Cour rappelle galement que larticle 43 de la loi HPST avait prvu un mcanisme de solidarit, le contrat sant solidarit, faisant participer les mdecins installs en zones sur denses lexercice en zones sous denses. Dans le cas o les mdecins refusaient de signer un tel contrat ou sils ne respectaient pas les termes de leur engagement, ils devaient sacquitter dune contribution forfaitaire annuelle, au plus gale au plafond mensuel de la scurit sociale, soit en peu moins de 3 000 euros. Ce dispositif ne devait sappliquer que trois ans aprs lentre en vigueur de la prochaine gnration de SROS, soit au mieux en 2014. Cependant, compte tenu de la trs forte opposition des mdecins cette mesure, la ministre de la sant a indiqu ds le mois de juin 2010 quelle mettait volontairement entre parenthse cette disposition. De fait, la loi Fourcade du 10 aot 2011 modifiant la loi HPST a supprim la sanction et renvoy la ngociation entre lassurance maladie et les syndicats reprsentatifs de mdecins la dfinition des termes dun contrat type. La Cour des Compte estime que cette absence de rgulation persistante contraste avec la mise en place dun dispositif visant corriger les ingalits de rpartition encore plus marques que connaissent depuis 2008 les infirmiers libraux. Les reprsentants des infirmiers qui sont venus tmoigner devant le groupe de travail, tout comme ceux des masseurs-kinsithrapeutes, se sont dclars satisfaits du dispositif de rgulation par le conventionnement slectif qui leur est dsormais appliqu, et qui a prouv en quelques annes son efficacit pour rduire les carts de densit. Ils ont soulign que la dfinition des zones sur denses, laquelle ils ont t associs par les ARS, devait tre parfaitement fiable pour ne pas prter contestation. Ils ont observ que les surdensits entranaient une baisse du niveau des actes pratiqus et pouvaient gnrer une drive financire pour lassurance maladie. Selon eux, non seulement le conventionnement slectif simpose comme une vidence au regard de lintrt gnral, mais il permet en outre une saine rgulation de la concurrence lintrieur de la profession. En fait, les professionnels de sant aujourdhui rguls ne comprennent pas pourquoi les mdecins ne le sont toujours pas. De nombreux mdecins rencontrs par votre rapporteur admettent dailleurs cette ncessit.

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Votre rapporteur sest rendu Berlin, en compagnie du prsident du groupe de travail, pour y tudier le fonctionnement et le bilan du dispositif allemand de rgulation de linstallation des mdecins, dont les principes sont prsents en annexe du prsent rapport. Depuis la loi du 21 dcembre 1992 sur la structure du systme de sant, le territoire de lAllemagne se trouve dcoup en 395 circonscriptions mdicales, dans lesquelles des quotas par catgories de mdecins sont calculs par des commissions paritaires rgionales. Lorsque le nombre de mdecins dune spcialit dpasse 110 % du quota dune circonscription, il nest plus possible dy tre conventionn par lassurance maladie, hormis les cas de reprise dun cabinet mdical existant ou de prise en compte, sous le contrle de la commission paritaire rgionale, de disparits gographiques lintrieur dune circonscription globalement bien pourvue. En pratique, lapplication de la loi de 1992 apparat comme un processus complexe et dconcentr, qui implique les associations de mdecins conventionns, lassurance maladie et les associations de patients. Cette gestion partage explique que le systme soit aujourdhui gnralement bien accept par les mdecins eux-mmes. Toutefois, de lavis unanime de nos interlocuteurs, si le conventionnement slectif permet de dissuader linstallation dans les zones sur dotes, il ne garantit pas pour autant que les mdecins iront sinstaller dans les zones sous dotes. LAllemagne a donc rcemment mis en place un ensemble de mesures incitatives : supplments de rmunration, aides financires conditionnes aux tudiants en mdecine, flexibilisation des permanences du week-end, possibilit de dissocier le lieu de rsidence du lieu dexercice du mdecin. Votre rapporteur propose donc dtendre aux mdecins le principe du conventionnement slectif en fonction des zones dinstallation qui sapplique dj aux principales autres professions de sant. Ainsi, il ne leur serait plus possible dtre conventionns dans les zones sur dotes dfinies par les ARS, sauf cas de reprise dactivit, tandis que des dispositifs incitatifs continueraient de leur tre proposs dans les zones sous dotes.

2. Instaurer une obligation de service pour les mdecins spcialistes en dbut de carrire dans les zones particulirement sous dotes Ds mars 2007, lAcadmie de mdecine a recommand, dans un rapport intitul Comment corriger lingalit de loffre de soins en mdecine gnrale sur le territoire national ? , en labsence dvolution de la dmographie mdicale, lapplication, comme ultime recours, de mesures

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contraignantes, avec lobligation dexercer dans des zones prioritaires pour les mdecins qui y seraient affects, pour une priode de trois cinq ans . Plus rcemment, en mai 2012, le prsident du Conseil national de lOrdre des mdecins a rendu publiques, lissue de son sminaire annuel, plusieurs recommandations visant garantir lquit dans laccs aux soins. Constatant lchec des aides incitatives destines pallier lingale rpartition territoriale des mdecins, le CNOM a prconis la mise en uvre dune rgulation des conditions de premier exercice dans une priode quinquennale ventuellement rvisable organise au niveau rgional, en partenariat avec les universits et les ARS. Ainsi, lobtention de sa qualification ou lissue de son postinternat, chaque jeune mdecin serait dsormais tenu dexercer pendant une priode de cinq ans dans la rgion o il a suivi son troisime cycle. Les mdecins qui choisiraient de faire des remplacements obiraient aux mmes rgles, ainsi que les mdecins diplme tranger obtenant lautorisation dexercer. La dtermination des lieux dexercice, quelles quen soient les modalits, lintrieur de la rgion se ferait sous la conduite de lARS, en fonction des besoins identifis par units territoriales et en liaison avec le conseil rgional de lOrdre. Le CNOM a prcis que ce dispositif fort de rgulation ncessiterait des mesures daccompagnement, dincitation et de promotion de carrire, notamment en mdecine gnrale. Des dispositions dinitiative parlementaire ont galement propos dinstaurer une obligation analogue : lors de la discussion de la loi HPST au Snat, au mois de mai 2009, votre rapporteur avait prsent un amendement prvoyant que, compter de 2017, les mdecins dsireux dexercer leurs fonctions titre libral ou salari seraient tenus de sinstaller durant une priode minimum de trois ans dans un territoire dans lequel le schma rgional dorganisation des soins indique que loffre de soins de premier recours ne suffit pas rpondre aux besoins de sant de la population. Cet amendement, qui na pas t vot, devait sappliquer galement aux mdecins titulaires de diplmes trangers ; lAssemble nationale, le dput Philippe Vigier a dpos le 10 octobre 2012 une proposition de loi visant garantir un accs gal aux soins sur lensemble du territoire, dont larticle 5 prvoit, partir de 2020, une obligation dinstallation dune dure minimale de trois ans dans une zone dficitaire en offre de soins pour tous les mdecins dsireux dexercer en libral lissue de leur formation. Cette obligation sapplique galement aux mdecins ressortissants de lUnion europenne. La proposition de loi a t rejete en premire lecture par lAssemble nationale. Cette ide dune obligation dinstallation initiale en zone sous-dote pendant une priode de quelques annes, rclame par les maires ruraux, a soulev une vive opposition de la part de tous les syndicats mdicaux auditionns par le groupe de travail, et notamment des associations reprsentatives des tudiants en mdecine. Ceux-ci font valoir que cette

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nouvelle obligation poserait un problme dquit intragnrationnelle, en faisant peser sur les jeunes mdecins une contrainte que leurs ans nont pas connue. Toutefois, si lon peut comprendre le souhait des tudiants en mdecine de ne pas voir modifier les rgles du jeu pendant le cours de leur formation, leur objection fait fi de la gravit de la situation, de la ncessit de ragir, et de la notion dintrt gnral, qui doit primer sur toute autre considration. Cest ainsi que lon observe une situation particulirement critique pour ne pas dire inadmissible dans certains hpitaux locaux, et mme dans certains centres hospitaliers de chef lieu de dpartement nayant pas le statut de CHU, qui peinent recruter les mdecins spcialistes dont ils ont besoin. Ils doivent alors recourir des mdecins trangers, avec les problmes affrents de langue et de reconnaissance des diplmes, ou proposer des niveaux de rmunration trs levs, difficilement compatibles les contraintes de leur budget. Cest pourquoi votre rapporteur prconise dinstaurer, pour les mdecins spcialistes, une obligation dexercer pendant deux ans la fin de leurs tudes, temps plein ou partiel, dans les hpitaux des chefs-lieux de dpartements o le manque de spcialistes est reconnu par les agences rgionales de sant. Il ne sagirait pas proprement parler dune obligation dinstallation, mais de laccomplissement dun bref service public qui leur serait demand. 3. Informer les tudiants en mdecine de lventualit dinstaurer une obligation pour les mdecins gnralistes dexercer en zone sous-dote en dbut de carrire En ce qui concerne les mdecins gnralistes, pour lesquels le problme de rpartition gographique est pour le moment un peu moins aigu que pour les mdecins spcialistes, le groupe de travail na pas souhait proposer, ce stade, dinstaurer une obligation dexercer en zone sous-dote. Nanmoins, cette obligation pourrait apparatre comme une solution incontournable dans quelques annes, si les mesures proposes par ailleurs ne suffisent pas amliorer la situation sur le terrain. En tout tat de cause, il convient que les jeunes qui sengagent aujourdhui dans les tudes de mdecine aient clairement conscience quil sagit l dune obligation qui pourrait tre instaure avant la fin de leurs tudes. Votre rapporteur propose donc dinformer ds prsent les tudiants en mdecine de la possibilit dinstaurer, pour les mdecins gnralistes, une obligation de quelques annes dexercice en zone sousdote en dbut de carrire si, au terme de la prsente lgislature, la situation des ingalits de rpartition territoriale des mdecins na pas volu positivement.

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CONCLUSION

La formation de dserts mdicaux, paradoxale dans un pays comme la France qui dispose dun nombre globalement suffisant de mdecins et consacre une fraction considrable de sa richesse aux dpenses de sant, a des rpercussions inacceptables en termes dgalit daccs la sant. Elle appelle donc une action forte et volontaire de la part des pouvoirs publics, qui ne peuvent accepter que perdure et samplifie mme ce phnomne. A la lumire de lexprience, force est de constater que les mesures mises en place par les gouvernements successifs sont insuffisantes, pour ne pas dire inefficaces. Le souci de ne pas heurter les mdecins et les futurs mdecins a jusqu prsent paralys nos gouvernants. Il est cet gard rvlateur dobserver la prudence des hommes politiques sur ce sujet, particulirement lorsquils accdent aux responsabilits. Ainsi, Nicolas Sarkozy ou Jean-Marc Ayrault ont tour tour renonc aux mesures audacieuses quils avaient un temps proposes. Le gouvernement prcdent est mme revenu, par la loi Fourcade de 2011, sur les quelques mesures de la loi HPST de 2009 qui marquaient une volution pourtant timide en la matire. Aujourdhui, la gravit de la situation et des perspectives dvolution exige la prise en compte du seul intrt gnral. Le prsent rapport dinformation, dont la publication a t approuve lunanimit par la commission du dveloppement durable, des infrastructures, de lquipement et de lamnagement du territoire, tmoigne que la Haute Assemble a pleinement conscience de la gravit de la situation de la dsertification mdicale, de ses consquences et de ses enjeux, et de la ncessit dagir vraiment.

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SYNTHSE DES PROPOSITIONS DU RAPPORT

I. FAIRE VOLUER LES TUDES DE MDECINE

Proposition n 1 : Mener une rflexion approfondie pour adapter les critres de slection lors de laccs aux tudes de sant, afin notamment dlargir les origines sociales et gographiques des tudiants, peu propices linstallation dans les zones sous dotes. Proposition n 2 : Diversifier lenseignement aujourdhui centr sur la pratique hospitalire en introduisant des matires (gestion, communication, psychologie, biothique, conomie de la sant) favorisant linstallation en ambulatoire et prparant les futurs mdecins tre de vritables acteurs de sant. Proposition n 3 : Rendre effective lobligation des stages dinitiation en mdecine gnrale, en conditionnant la validation du deuxime cycle des tudes mdicales leur ralisation, et en favorisant laccueil des tudiant (aides au logement et au transport, quipement des maisons de sant en logements tudiants, encouragement et reconnaissance des matres de stages). Proposition n 4 : Adapter les preuves classantes nationales, qui ouvrent laccs au troisime cycle des tudes mdicales, aux besoins des diffrentes filires mdicales de chaque rgion. Proposition n 5 : Mettre en place une quatrime anne professionnalisante en fin de troisime cycle pour les tudiants en mdecine gnrale, accomplie de prfrence dans les zones sous denses.

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II. METTRE EN UVRE LCHELLE DES TERRITOIRES UNE POLITIQUE DACCS AUX SOINS

Proposition n 6 : Crer lchelle du dpartement une commission de la dmographie mdicale qui dlimitera des aires de sant et dfinira et organisera les moyens daccder aux soins sur ces territoires. Proposition n 7 : Favoriser la coopration et les transferts dactes entre les diffrentes professions de sant, pour amliorer la prise en charge des patients, en refondant les textes rglementaires dfinissant celles-ci sur la base de la notion de missions et non plus sur la notion dactes. Proposition n 8 : Favoriser lexercice regroup pluriprofessionnel en apportant un financement incitatif linstallation en maisons et ples de sant ( forfait quipe coordonne , forfait structure ou forfait secrtariat ). Proposition n 9 : Favoriser lallongement de la dure dactivit des mdecins en exonrant du paiement des cotisations dassurance vieillesse les mdecins retraits reprenant ou poursuivant une activit dans les zones sous mdicalises. Proposition n 10 : Dvelopper lorsque cela est ncessaire des formes de mdecine salarie, en confortant les centres de sant et en mettant en place une offre de soins ambulatoire assure par des remplaants salaris dans les zones fragiles. Proposition n 11 : Encourager le dveloppement de la tlmdecine en clarifiant juridiquement la responsabilit du mdecin sollicit et en tablissant une cotation spcifique aux actes de tl-consultation et de tl-expertise.

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III. CLARIFIER ET PROMOUVOIR LES MESURES INCITATIVES EXISTANTES Proposition n 12 : valuer et rorienter les aides financires linstallation en zones sous-dotes en fonction du rapport entre leur cot et leur impact rel. Proposition n 13 : Faire des agences rgionales de la sant le point dentre unique des aides financires, en dveloppant les plates-formes internet dappui aux professionnels de sant et en dotant de moyens adquats un rfrentinstallation dans chaque agence rgionale de sant. IV. MIEUX RGULER LINSTALLATION DES PROFESSIONNELS DE SANT Proposition n 14 : tendre aux mdecins le conventionnement slectif, qui existe dj pour les principales autres professions de sant, en fonction de la nature des zones dinstallation (zones sur dotes ou sous dotes). Proposition n 15 : Instaurer, pour les mdecins spcialistes, une obligation dexercer pendant deux ans la fin de leurs tudes, temps plein ou partiel, dans les hpitaux des chefs-lieux de dpartements o le manque de spcialistes est reconnu par les agences rgionales de sant. Proposition n 16 : Informer ds prsent les tudiants en mdecine de la possibilit dinstaurer pour les mdecins gnralistes une obligation de quelques annes dexercice en zone sous-dote en dbut de carrire si, au terme de la prsente lgislature, la situation des ingalits de rpartition territoriale des mdecins na pas volu positivement.

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TRAVAUX DE LA COMMISSION
I. AUDITION DE MME MARISOL TOURAINE, MINISTRE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANT Mardi 15 janvier 2013, la commission du dveloppement durable, des infrastructures, de lquipement et de lamnagement du territoire procde laudition de Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la sant. M. Raymond Vall, prsident. Nous accueillons Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la sant, pour voquer la prsence mdicale sur notre territoire, sujet majeur pour nos concitoyens et motif dinquitude pour les lus locaux que nous sommes. Nous attendons notamment, Madame la Ministre, des dcisions destines juguler la dsertification mdicale dans certains territoires. Ds sa cration, notre commission a mis en place un groupe de travail sur le sujet, prsid par JeanLuc Fichet et dont le rapporteur est Herv Maurey. Nos collgues ont conduit de nombreuses auditions et procd des dplacements sur le terrain. Les rsultats de leurs travaux nous seront prsents prochainement. Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la sant. Je vous remercie de maccueillir dans le cadre de ce groupe de travail. La question des dserts mdicaux est, avec raison, une proccupation majeure et lgitime pour nos concitoyens comme pour nos lus nationaux et locaux. La priorit du gouvernement est de lutter contre les ingalits sociales et territoriales. Contrairement une ide reue, le problme ne rside pas dans le nombre des professionnels de sant -terme quil faut prfrer celui de mdecins, car la dsertification touche lensemble du secteur-. La France compte 200 000 mdecins, chiffre historiquement lev, qui masque toutefois le fait que 50 % des Franais ont des difficults daccs aux soins, notamment daccs aux gnralistes et certains spcialistes, en ophtalmologie, en gyncologie, et dans une moindre mesure en pdiatrie. Ces ingalits se sont aggraves ces dernires annes, puisque les effectifs des gnralistes ont baiss dans 80 dpartements. Il y a donc aujourdhui urgence, nous ne pouvons accepter que la situation se dgrade davantage. Jajoute que les territoires ruraux ne sont pas seuls concerns : les banlieues, les quartiers sensibles et mme certains quartiers des grandes villes sont touchs, comme en tmoigne la diffrence entre lest et louest parisien. Avant de vous prsenter les douze engagements qui composent le Pacte territoire-sant que jai prsent le 12 dcembre dernier, une prcision : nous navons pas retenu la coercition comme outil daction. En effet, elle se heurte la libert des patients pour choisir leur praticien et la libert dinstallation des mdecins, principes anciens dans notre pays. Elle est en

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outre injuste lgard des jeunes praticiens, qui porteraient seuls les consquences de problmes qui leur sont antrieurs. Enfin, linstaurer pour ceux qui entreront demain dans leur premier cycle dtudes mdicales ne rsoudrait nos problmes qu lhorizon 2020 au plus tt. Or le creux dmographique sera atteint en 2016 : cest donc aujourdhui quil faut obtenir des rsultats. Second lment de prambule : il ny a pas de mesure miracle. Il importe dactionner ensemble tous les leviers notre disposition et de mobiliser lensemble des acteurs territoriaux : les lus, les administrations, les agences rgionales de sant (ARS). Cest pourquoi, ds lannonce du Pacte, jai demand aux directeurs gnraux des ARS de se mobiliser en faveur des objectifs fixs. Le Pacte territoire-sant se dcline en trois axes : changer la formation et faciliter linstallation des jeunes mdecins ; transformer les conditions dexercice des professionnels de sant ; investir dans les territoires isols. Changer la formation des jeunes praticiens passe dabord par le renforcement de lobligation deffectuer un stage dans un cabinet de mdecine de ville. Tous les tudiants y sont soumis, mais la mesure demeure inapplique. En outre, 1 500 bourses de service public seront accordes dici 2017, contre 300 ces dernires annes. Et 200 postes de praticiens territoriaux de mdecine gnrale seront crs ds 2013. Ce statut ne sera nullement un revenu minimum vie comme le dnoncent certains, mais une garantie de revenu destine scuriser linstallation, qui demande du temps et de lnergie. Enfin, un rfrent installation unique sera cr dans chaque rgion : un nom et un numro clairement identifis. Cest que jai t plusieurs reprises interpelle sur la difficult obtenir des informations, concernant les aides ou les zones o il est intressant de sinstaller. Deuxime axe du pacte prsent par le gouvernement : accompagner la transformation des conditions dexercice des professionnels de sant. Les jeunes praticiens et dautres moins jeunes sont aujourdhui dsireux de travailler en quipe de manire plus coordonne. Or ils sont forms exclusivement lhpital et pour lhpital ! Notre systme doit voluer. Cest la raison pour laquelle nous avons cr une rmunration forfaitaire dquipe, verse collectivement ds lors quun service supplmentaire est apport aux patients. Par exemple, louverture dun cabinet mdical sur des plages horaires plus larges, ou la cration de rponses aux besoins nouveaux des patients. Des ditticiens ont dj trouv par ce biais leur place dans des maisons pluridisciplinaires de sant. Plus gnralement, la mdecine ambulatoire est un lieu de formation au mme titre que lhpital. Nous travaillons avec Genevive Fioraso la mise en place dun label universitaire pour identifier les cabinets de ville dans lesquels une formation hors les murs est possible. Jai rcemment inaugur Argenton-sur-Creuse une maison de sant exemplaire cet gard.

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Nous voulons en outre dvelopper le potentiel offert par la tlmdecine, notamment en dermatologie et en matire de tlsurveillance cardiologique, et mettrons en place un programme spcifique de tlconsultations en tablissement dhbergement pour personnes ges dpendantes (Ehpad). Enfin, nous souhaitons acclrer les transferts de comptences et sommes dsireux cette fin douvrir les discussions avec les professionnels, notamment les ophtalmologues, spcialit dans laquelle les dlais pour obtenir un rendez-vous sont les plus longs. Troisime et dernier axe du pacte gouvernemental, linvestissement dans les territoires isols. Le prsident de la Rpublique sest engag rendre effectif laccs aux soins urgents en moins de trente minutes, dans tous les territoires, ds 2015. Nous nous y sommes attels ds lanne dernire. Nous lverons les obstacles administratifs et juridiques ce que des membres du personnel hospitalier, salaris, puissent travailler temps partiel en appui aux mdecins libraux. Nous renforcerons les hpitaux de proximit, qui sont au cur des territoires : le passage, par exemple une journe tous les quinze jours, de professionnels de sant des CHU et CHR dans les petits hpitaux de proximit, via le statut dassistant partag, sera facilit. Enfin, il est des secteurs dans lesquels des centres de sant composs de salaris sont ncessaires. Une mission a t confie conjointement lIGAS et lIGF pour dfinir leur modle conomique et en faire des structures efficientes. Voil, grands traits, la stratgie nationale de sant appele de ses vux par le Premier ministre. Elle requiert la mobilisation de tous. Soyez assurs de celle du gouvernement et de lensemble de ladministration pour la mener bien. M. Jean-Luc Fichet. Merci, madame la ministre, davoir rpondu notre invitation. Le fait que la commission du dveloppement durable et de lamnagement du territoire se saisisse de la question des dserts mdicaux a pu susciter les interrogations de la commission des affaires sociales. Or cest bien damnagement du territoire quil sagit, ds lors que lon sinterroge sur loffre de soins disponible dans les territoires, en particulier ruraux et priurbains. Vous apportez des rponses de nature incitative. Les mesures, dans certains cas, existaient dj mais mritent dtre ractives. Cest le cas des contrats dengagement par exemple. Je suis ravi que vous ayez voqu les centres hospitaliers de proximit, car daucuns sinterrogeaient srieusement sur leur fermeture. Je suis daccord avec vous sur le numerus clausus : nous avons suffisamment de mdecins. Mieux vaut concentrer nos efforts sur les moyens de les orienter vers les territoires sous-dots. Sur la coercition : jy tais initialement favorable, avant que les auditions que nous avons conduites me fassent changer davis. Toutefois, il existe des propositions de rgulation par le conventionnement qui mritent dtre regardes : un mdecin sinstallant dlibrment dans une zone dj bien dote sexposerait subir la suppression de son conventionnement avec

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lassurance maladie et des aides sociales et avantages fiscaux qui laccompagne. Un tel systme sapparente de la coercition sans sy rduire tout fait. Sera-t-il de nature pousser les mdecins vers les autres territoires ? Je nen suis pas certain mais au moins notre volont sera clairement affiche. Je crois que les professionnels de sant sont aujourdhui sensibiliss la question des dserts mdicaux. Que pensez-vous de cette ide dagir sur le conventionnement ? M. Herv Maurey. Je remercie madame la ministre davoir rpondu notre invitation voquer sans tabou ce problme de sant publique et dgalit entre nos concitoyens car comment appeler autrement la situation actuelle, quand certains Franais attendent un rendez-vous mdical 18 jours et dautres 18 mois ? Je suis daccord sur le fait quil nexiste pas de solution miracle. Lobjectif de rduire 30 minutes maximum le temps daccs des soins durgence est louable, mais pourquoi ne pas ltendre tous les types de soins ? Le problme est moins celui de la distance kilomtrique ou du temps de trajet que celui du temps dattente pour un rendez-vous. Je vous suis sur le travail dquipe et la rflexion que vous menez sur les rmunrations, comme sur dautres questions, dont le champ dapplication est hlas plus restreint : la tlmdecine ne concerne que la dermatologie, le transfert de comptences lophtalmologie, le rapprochement entre maisons de sant et universit se contente de recenser les meilleures pratiques Certaines solutions que vous voquez existent dj : lobligation pour les tudiants deffectuer un stage dans un cabinet de mdecine de ville figure dans le droit positif. Comment comptez-vous la rendre effective ? Vous augmentez le nombre des bourses de service public : mais quoi cela servirat-il ? Les tudiants nen veulent pas ! En rajouter ny changera rien. Rapprocher lhpital de la mdecine ambulatoire tait dj un objectif de la loi Bachelot, mais on ne parvient pas latteindre car on manque de mdecins dans les hpitaux Je suis en dsaccord sur votre projet de revenu garanti pour les mdecins territoriaux. En zone isole, ceux-ci sont dbords de travail et leurs revenus y sont donc corrects. Vous navez pas voqu la formation des futurs mdecins. Nous sortons dune audition dans laquelle on nous a dit explicitement quen France on ne formait pas des mdecins, mais des mdecins hospitaliers ! La gestion, la psychologie, lconomie de la sant sont absentes de lenseignement. La question de la coercition est taboue en France. A droite comme gauche, le lobby mdical empche de prononcer le mot. Jignore si coercition et rgulation sont synonymes pour vous. Vous dites en tout cas que la coercition est injuste. Soit. Mais les ingalits dont souffrent les Franais, sont-elles justes ? La coercition priverait les mdecins de leur libert dinstallation. Soit. Mais dans ce cas, rendons la mme libert aux

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pharmaciens, aux kinsithrapeutes, aux infirmires ! Pardonnez-moi de memporter ainsi, cest que jai cur de privilgier lintrt gnral sur celui des mdecins, pour mettre un terme la terrible situation que nous vivons, dans certains territoires, en matire daccs aux soins. Mme Marisol Touraine, ministre. Je remercie Jean-Luc Fichet pour le soutien quil apporte notre dmarche. Certaines mesures existaient dj, cest exact. Mais si elles nont pas donn de rsultats ce jour, cest que, prises isolment, elles taient voues lchec. A linverse, le plan du gouvernement est un ensemble de dispositions destines fonctionner de manire cohrente, et il sappuie sur la mobilisation de tous les acteurs dans nos territoires. Je suis frappe de constater que des dispositions que nous avons votes, que nous connaissons, narrivent jamais destination sur le terrain ! Sur les hpitaux de proximit, je rappelle que cest lun des facteurs de prsence ambulatoire sur un territoire. Jen viens la question de la rgulation fonde sur la politique de conventionnement. Les jeunes mdecins ne verraient pas de grande diffrence avec de la coercition pure et simple. En outre, les chances de succs dun tel dispositif sont minces. Et pour de nombreuses spcialits, le risque serait grand dacclrer linstauration dune mdecine deux vitesses, dans laquelle les praticiens seraient tents de se dconventionner pour aller sinstaller dans les zones o ils savent que la population est solvable. Cest le rsultat inverse que nous recherchons. Je reste confiante en observant que les professionnels et les jeunes mdecins malheureusement, pas tous prennent progressivement conscience des conditions daccs aux soins de leurs futurs patients. Herv Maurey ne ma pas bien entendue sur la formation des mdecins. Celle-ci est en effet exclusivement hospitalire. Do la cration dun label universitaire de formation hors hpital. Jajoute que nous avons engag une rvaluation de la maquette des tudes mdicales, comme cela se fait tous les dix ans. Nous veillerons introduire dans les enseignements les sciences sociales, les enjeux thiques, sensibiliser les tudiants la mdecine de parcours, qui est au cur de la stratgie nationale de sant, et valoriser dans les programmes le travail en quipe. Le ministre de la sant et celui de lenseignement suprieur et de la recherche y travaillent. Sur la coercition, jai eu loccasion dindiquer lAssemble nationale, lorsque la proposition de loi de M. Vigier est venue en dbat, les raisons pour lesquelles nous ny tions pas favorables. Elles sont toujours dactualit. M. Grard Cornu. Je reviens sur le projet de praticiens territoriaux. La question nest pas celle du salaire. Les mdecins qui sinstallent dans les zones isoles ont surtout peur dtre seuls. Concrtement, comment votre mesure va-t-elle fonctionner ?

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La question des transferts de comptences mrite dtre approfondie. La dmographie mdicale est ce quelle est. On nutilise pas assez les professionnels qui ont fait des tudes pousses, comme les pharmaciens, les kinsithrapeutes ou les infirmires. Le rflexe qui consiste se tourner automatiquement vers le mdecin tout propos doit tre combattu. Lvolution a eu lieu dans certains domaines : la loi rapporte au Snat par Alain Fauconnier permet dsormais aux opticiens, grce au vote unanime de notre assemble, de prolonger la dure dune ordonnance de trois cinq ans, dsemplissant les salles dattente de mdecins chez qui les dlais dobtention dun rendez-vous sont particulirement longs. M. Michel Teston. Ma question concerne lvolution dmographique en psychiatrie, qui est plus inquitante encore que celle de la mdecine gnrale. En 2005, la France comptait environ 13 000 psychiatres, or le chiffre devrait chuter de plus de 40 % dici 2020. Les diffrentes pratiques publique, librale, associative se concentrent en agglomration. Lge moyen des psychiatres est le plus lev de toutes les spcialits. Que comptez-vous faire pour cette spcialit ? M. Yves Rome. Jai not avec attention les volutions que vous souhaitez apporter pour remdier la fracture mdicale que connat notre pays. Vous avez rejet un peu rapidement les pistes voques par M. Fichet. Or, terme, il faudra parvenir, grce la coopration des collectivits territoriales, une offre de soins correctement rpartie sur le territoire. Un mot sur les dgts collatraux de la dsertification mdicale. Je prside la confrence nationale des services dincendie et de secours : 76 % de lactivit des sapeurs-pompiers sont lis aux secours personnes. La charge financire induite incombe exclusivement aux collectivits territoriales. Jaimerais que ce sujet fasse lobjet dun examen attentif dans le cadre de la rflexion que vous menez. Nous avons dj sollicit lIGF ; lIGAS devrait tre associe la rflexion. Je souhaite en outre que soit mobilis le secteur priv ambulancier, qui profite trs largement du dveloppement de son activit le jour, et dcide parfois de ne rien faire la nuit, surtout dans les zones dangereuses, en laissant le travail aux services dincendie et de secours... Cest un sujet important pour les territoires, notamment ceux dans lesquels vous avez agi avant de devenir ministre. M. Rmy Pointereau. La rgion Centre est le deuxime dsert mdical de France aprs la Picardie, et les maisons de sant pluridisciplinaires ne vont pas tout rsoudre. Avec un mdecin pour 1 000 habitants, le dpartement du Cher se situe en-de des normes de la rgion. Je ne crois pas aux trois premiers engagements : stages hors les murs, bourses, praticiens territoriaux. En revanche, lengagement n 9 me semble intressant : dans les territoires ruraux, on est vite plus de trente minutes dun accs aux soins durgence, en particulier dans le sud du Cher. Les urgences mdicales et chirurgicales sont un vrai problme. A Saint-Amand-Montrond, lARS a ferm les urgences mdicales le dimanche et les jours fris : or Bourges se trouve plus dune heure du sud du dpartement et son service durgence est satur

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Cette mesure a t un choc pour tout le dpartement. Vous lavez suspendue pour six mois. Oui, mais ensuite ? M. Charles Revet. Jassistais hier une runion de ma communaut de communes portant sur la mise en place dune maison mdicale ou dun ple de sant. Six mdecins souhaitent sinvestir dans ce projet. Ils soulignent qu sen tenir la configuration actuelle, dici trois ou quatre ans, il ne restera que cinq praticiens , contre douze aujourdhui. Cependant, lun deux avait apport un document relatif aux ples de sant : le lire, on comprend que monter un tel projet, cest btir une usine gaz ! La France connat des situations trs diverses, mais la rglementation ne peut-elle tre simplifie ? Quant aux jeunes, ils sont plus attirs par les centres hospitaliers. Ya-t-il moyen de prvoir quune partie de leurs stages soient effectu en milieu rural ou priurbain ? M. Roland Ries. Je vous remercie davoir mis laccent sur les disparits au sein des villes, car je suis maire dune grande ville et peux en tmoigner. Jai t frapp par un chiffre sur le risque dobsit des enfants : Strasbourg, lcart est de 1 4 entre les enfants des quartiers priphriques et ceux des quartiers centraux. Le mode de vie est en cause, mais galement linsuffisance de la prsence mdicale. Nous avons deux maisons de sant dans les quartiers, elles fonctionnent bien. Madame la ministre parle de financer linterdisciplinarit. Pourrions-nous avoir des prcisions sur ce point ? Mme Laurence Rossignol. Avant mme de pouvoir se soigner, dans un dsert mdical, il faut trouver un mdecin rfrent. En Picardie, des cabinets mdicaux ont t ferms, les mdecins qui restent sont dbords et refusent le rle de rfrent auprs de nouveaux patients. En consquence, les personnes ne renonceront pas forcment se soigner mais elles seront moins bien rembourses. Or la scurit sociale est trangement peu offensive sur ces questions Pour les patients, cest la double peine. Une remarque sur les reprsentations que nous nous faisons concernant le dialogue avec les professionnels de sant. On est pass de mesures dincitation lide dune coercition, dont a parl Herv Maurey. Il y a quelques annes, une tude de lordre des mdecins rvlait que 30 % des tudiants en mdecine nexeraient pas comme praticiens la fin de leurs tudes, en particulier les femmes. Pourquoi ? Sagit-il de femmes qui ont fait des tudes en attendant de se marier ? Aujourdhui, les jeunes mdecins veulent travailler en structure collective, ils aspirent pouvoir avoir une vie de famille. Or lhpital permet cela. Que sont devenus les rseaux de soins, notamment ceux mis en place lpoque du RU-486 ? Il faut bien sr rmunrer le temps que les praticiens passent travailler pour le rseau Apparemment, dautres priorits sont passes au premier plan. Mais il manque un continuum. Beaucoup de mdecins souhaitent tre salaris, et nous navons pas encore trouv les

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structures adquates, en dehors de lhpital. Je signale que les mdecins qui parlent au nom des gnralistes sont, eux, attachs au mode de rmunration ancien, ou plutt, archaque. M. Jacques Cornano. La couverture sanitaire en Guadeloupe pose problme, particulirement Marie-Galante. Cest pourquoi jai organis des rencontres entre les lus et la direction de lARS. La fermeture sans explication dun hpital a caus une grande dtresse parmi le personnel et les malades. Jai demand vous rencontrer, madame la ministre, avec une dlgation. Ce nest pas la directrice de lARS que nous voulons voir, mais vous ! Depuis des annes, laccs aux soins est un problme crucial : bien souvent, le temps de trajet est suprieur 30 minutes. Quun hlicoptre bas en Martinique ou Pointe--Pitre tombe en panne, et cest le drame. Nous avons connu plusieurs cas similaires celui qui sest produit en Corrze. Souvent, les patients sont obligs de prendre le bateau : la traverse dure entre 45 minutes et une heure quand la mer est calme ! Le prsident de la Rpublique stait engag, avant son lection, renouer avec lexcellence de notre systme de sant, renforcer lhpital public outre-mer, prendre en compte la gographie archiplagique de la Guadeloupe dans la mise en uvre des dcisions publiques. Nous avons besoin aujourdhui dune dcision claire et forte du gouvernement pour instituer la continuit territoriale comme rgle dorganisation du secteur de soins. Cest pourquoi toute la dlgation tient rencontrer la ministre. Il faut se rendre sur place pour mieux comprendre comment fonctionne notre systme de sant. Nous avons connu des situations trs graves deux reprises rcemment et je ne voudrais pas quun jour les media ne semparent dune affaire de ce genre Mme velyne Didier. Je participe au groupe de travail sur la prsence mdicale. La question est avant tout celle dune ingalit de la rpartition des mdecins sur le territoire. Pour ma part, lorigine, jtais favorable la coercition. Les professeurs de lducation nationale sont nomms dans telle ou telle acadmie. De mme les mdecins, y compris libraux , participent un service public et sont rmunrs par la scurit sociale sur des deniers publics. Je trouverai normal que la puissance publique donne des objectifs aux mdecins, sans que ceux-ci puissent sen exonrer. Je partage votre analyse sur lhpital de proximit. Encore faut-il que les vacataires viennent effectivement, autrement dit que ceux inscrits au tableau soient rellement prsents ! Nous avons construire le modle de demain. Les mdecins veulent plus de collgialit et une aide linstallation. Nous devons aller dans ce sens, et organiser une bonne rpartition des hpitaux et des ples de sant. M. Alain Houpert. Jentends les mots de coercition, rgulation, salariat Il est facile de taper sur les mdecins. Parmi les 200 000 mdecins,

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beaucoup nen peuvent plus, voire sont au bord du burn out. Ils ne veulent pas tre salaris, mais ils aspirent une autre vie. Comment en sommes-nous arrivs l ? On a parl de formation, de numerus clausus, mais bien rarement damnagement du territoire. Les dserts mdicaux sont avant tout des territoires dserts. Avec lurbanisation massive, les territoires ruraux abandonns sont de plus en plus ruraux Nous avons besoin dune vision holistique, globale, interministrielle, pour lamnagement du territoire : les ministres travaillent-ils entre eux sur le sujet ? Mme Marisol Touraine, ministre. M. Cornu se dit sceptique au sujet des praticiens territoriaux de mdecine gnrale. Ce dispositif a pourtant reu le soutien dun syndicat dinternes de mdecine gnrale. Les jeunes mdecins me le disent, lenjeu de linstallation, dans la dure, nest pas financier. Quand on simplante dans un territoire inconnu, il faut du temps pour tre accept. Il y a une mfiance, les jeunes mdecins doivent faire leurs preuves. Nous offrons donc larrivant une scurisation valable pendant un temps limit deux ans. Concrtement, nous dfinissons un revenu de rfrence ; sil nest pas atteint, la scurit sociale versera la diffrence. Mais au bout de deux ans, nous considrons que linstallation doit tre acheve, que la greffe doit avoir pris. Je partage votre analyse sur les transferts de comptences et sur le rle possible des professions paramdicales : les pharmaciens ont souvent le premier contact avec le patient. Nous devons jouer sur les comptences des infirmiers, des kinsithrapeutes Les mdecins doivent se recentrer sur le mdical. Jentends ce que dit M. Teston au sujet des psychiatres. Ils sont effectivement trs concentrs dans les grandes agglomrations, et le dfi est rel, dautant que les maladies mentales ont de plus en plus souvent un caractre chronique. Nous devons renforcer la formation des tudiants et amliorer celle des gnralistes qui sont souvent le premier recours. Le sujet sera trait, je lespre prochainement, dans un projet de loi de sant mentale. M. Rome, ma priorit est de faire le lien avec les territoires. Oui, M. Houpert, lamnagement du territoire est essentiel, et toutes les collectivits ont un rle jouer. Les jeunes mdecins, souvent levs dans une culture urbaine, rclament une vie culturelle, des coles leurs conjoints exercent souvent une profession en ville. Nous menons un travail de rflexion sur les services publics et je doute que la politique des gouvernements prcdents, qui consistait supprimer les services publics dans les territoires, ait beaucoup contribu lattractivit des zones concernes. Pourquoi, se demandent les mdecins libraux, aurions-nous l une responsabilit particulire, quand vous y fermez les services publics et hospitaliers ? Je suis daccord, M. Rome : les professionnels doivent entendre les attentes des Franais. Celles-ci sont trs fortes, jen ai parfaitement conscience.

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Oui, je connais un peu le problme que vous voquez au sujet des pompiers... Lopposition entre les services durgence hospitaliers et les SDIS ne date pas dhier. Nous verrons avec Manuel Valls comment cheminer sur cette question. La situation du Cher nest effectivement pas rjouissante : dans la liste des dserts mdicaux, la Picardie a cd sa premire place la rgion Centre. Celle-ci a la particularit de possder des centres trs urbaniss, comme Orlans ou Tours, et des territoires ruraux o loffre est trs insuffisante. Jai demand lARS un moratoire pour les urgences de SaintAmand-Montrond. Lenjeu est de faire voluer loffre de soins dune manire satisfaisante, de valoriser le temps mdical. A quoi bon mobiliser des mdecins la nuit pour des urgences chirurgicales sil ny a plus dintervention ? Ce sont autant de mdecins qui ne travailleront pas le lendemain Nous devons rflchir une structuration densemble : cela suppose de la coordination, des amnagements, des cooprations. Cela prend du temps, mais jy suis attache et cest la raison pour laquelle jai demand ce moratoire. M. Revet, la simplification est une exigence, mais jentends parfois des propos qui traduisent une forme de confusion. Les maisons pluridisciplinaires de sant ne sont pas la seule rponse. Il ne sagit pas de mettre en place des structures exclusivement publiques, o les mdecins nauraient plus aucune initiative. Beaucoup de jeunes internes sont prts sinstaller ailleurs que dans les grands centres urbains, mais les obstacles sont importants, voil pourquoi cette simplification doit avoir lieu. Quant aux stages, ils doivent se faire le plus souvent possible dans les secteurs o nous avons besoin de mdecins, ce qui exige de crer des structures de soutien. M. Ries, la politique du vlo Strasbourg contribue la prvention ! Et il y a dans cette ville des maisons de sant exemplaires. La lutte contre lobsit appelle un travail en quipe, que nous financerons comme un temps mdical consacr au suivi de la population. Le financement qui sera mis en place nest pas un financement pour les structures, pour leurs murs, comme dans les contrats de plan tat rgions : cest un financement de la scurit sociale pour service mdical rendu. Il sagit daccompagner dans la dure le travail mdical : cest une premire volution de la rmunration des mdecins, qui ne sera plus exclusivement un paiement lacte, mais dont une partie reposera sur une forfaitisation rendant compte du travail de prvention. Mme Rossignol, la scurit sociale na jamais intrt ce que les patients ne soient pas bien suivis, car la dgradation de leur tat de sant cote plus cher ensuite. Mais je sais quil est devenu difficile, dans certains territoires, de trouver un mdecin rfrent. Il est important de dgager du temps mdical, aujourdhui trop mang par des tches administratives. Do la simplification.

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Mme Laurence Rossignol. En attendant, comment font les patients qui ne sont pas rembourss faute de mdecin rfrent ? Mme Marisol Touraine, ministre. Le phnomne que vous relevez nest pour linstant pas majeur : le nombre de patients qui ont un mdecin rfrent est trs lev. Quant aux rseaux, ils se sont constitus sur la base dune pathologie ou taient centrs sur la prvention ; ils intervenaient auprs des professionnels de sant en structure dappui. M. Cornano, je connais la situation de Marie-Galante, de sa maternit, de sa chirurgie. Vous avez t reu au cabinet et le serez nouveau. Nous suivons attentivement la situation, en vue dune meilleure prise en charge des patients et des parturientes. Nous avons travaill lamlioration des transports en hlicoptre et nous voulons favoriser les dplacements des familles. Des progrs sont possibles, je vous propose dy travailler ensemble. Je partage lide de Mme Didier dun service public de sant, qui justifie de fixer des objectifs aux professionnels, des modalits dexercice, en quipe par exemple. Lenjeu est toujours la rduction des ingalits de sant, cest--dire la garantie pour chacun de pouvoir consulter un professionnel un tarif accessible. Cest pourquoi le gouvernement a fait de la lutte contre les dpassements dhonoraires une priorit. M. Raymond Vall, prsident. Je vous remercie pour ces rponses prcises et pour la manire dont vous avez pris le sujet en mains.

II. AUDITION DE MME CCILE DUFLOT, MINISTRE LGALIT DES TERRITOIRES ET DU LOGEMENT

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Mercredi 23 janvier 2013, la commission du dveloppement durable, des infrastructures, de lquipement et de lamnagement du territoire procde laudition de Mme Ccile Duflot, ministre de lgalit des territoires et du logement. M. Raymond Vall, prsident. Nous vous avons entendue dj deux fois sur le thme de lamnagement du territoire, Madame la ministre. Aujourdhui, nous souhaitons vous entendre sur un sujet plus prcis, celui de la prsence mdicale sur notre territoire. Ce sujet de proccupation majeur des lus a donn lieu la cration dun groupe de travail, dont Jean Luc Fichet est le prsident et Herv Maurey le rapporteur, qui devrait rendre ses conclusions dbut fvrier. Mme Ccile Duflot, ministre de lgalit des territoires et du logement. La prsence mdicale est un aspect majeur de lgalit entre les territoires et donc du mandat qui ma t confi par le prsident de la Rpublique et le Premier ministre.

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Laccs aux soins nest plus seulement une question de distance mais aussi de disponibilit, tant les dlais dattente dun rendez-vous sont parfois longs, aussi bien dans nos campagnes que dans nos quartiers urbains dfavoriss. Nous travaillons inverser cette situation en troite relation avec Marisol Touraine, dont le pacte territoire-sant rcemment annonc apporte des rponses ambitieuses. Jai, pour ma part, identifi trois leviers daction complmentaires des mesures engages par ma collgue. Le premier de ces leviers est lamlioration, dans les territoires, de loffre de soins de premiers recours mdecins gnralistes, kinsithrapeutes, dentistes, infirmiers ainsi que de premier secours, dans laquelle les hpitaux de proximit ont un rle dterminant jouer. Rduire le temps daccs ces derniers est une question vitale et le prsident de la Rpublique a pris lengagement quen 2015, nul ne se trouverait plus de 30 minutes dun service durgence. Mais la mobilit ne doit pas tre une contrainte. Pourquoi les patients devraient-ils tre les seuls se dplacer ? Je salue cet gard linitiative de Michel Vergnier, hros de la rouverture du service de radiothrapie de Guret, victime des ayatollahs du chiffre mais pour lequel un compromis a pu t trouv : ce sont dsormais des spcialistes de Limoges qui se dplacent plusieurs fois par semaine. La tlmdecine peut aussi constituer un puissant facteur de rapprochement des services de sant et des patients de diffrents territoires, comme lillustre le systme de consultations distance de lhpital de Beauvais. Le dveloppement de ces technologies ne se fera quen renforant le rle et la prsence de la mdecine de proximit, ainsi que par lintgration de ces besoins dans le plan trs haut dbit du gouvernement et dans les schmas territoriaux damnagement numrique. Le second levier daction est le renforcement et le rquilibrage de la densit mdicale sur le territoire. Entre les diffrents bassins de vie, la densit de mdecins gnralistes peut varier de 1 5. Les ingalits sont tout dabord criantes entre les rgions la prsence mdicale tant la plus faible dans le Centre et en Picardie et la plus forte en PACA ou en rgion parisienne. Mais ces carts ne doivent pas masquer les disparits qui existent lintrieur des rgions, par exemple entre louest et lest de lIle de France. Des dynamiques inquitantes sont galement luvre dans certaines rgions, en apparence pargnes telles que le Limousin, de nombreux mdecins libraux tant proches de la retraite. Sans un engagement des pouvoirs publics, des territoires entiers risquent ainsi de se retrouver sans mdecin au moment o le vieillissement de la population ne fait quaccrotre les besoins. Notre action consiste tout dabord inscrire laccs aux services mdicaux dans une politique globale daccs aux services au publics car la corrlation est trs forte entre la prsence de services de proximit commerces, quipements, services publics et le maintien dune offre de soins de qualit. Laction que je mne pour renforcer laccessibilit des services au

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public, notamment travers la mutualisation, devrait ainsi amliorer, la fois, la qualit de vie des habitants et celle des professionnels de sant prsents sur le territoire. Pour mieux identifier les difficults, jai galement demand la DATAR de lancer en 2013, en relation avec le ministre de la sant, une tude permettant didentifier les zones o la densit mdicale est fragile. Ses rsultats seront prsents lensemble des acteurs de terrain afin de dfinir les rponses les plus adaptes. Une attention particulire sera porte par exemple aux zones de montagne soumises de fortes contraintes. Troisime levier, enfin : ladaptation des pratiques mdicales des gnralistes aux besoins et au suivi des patients. Depuis 2011, la DATAR mne un programme de soutien la cration de maisons de sant pluridisciplinaires. Fin 2012, 189 projets ont t financs et ce nombre pourrait atteindre 250 en 2013. Je sais quen qualit dlus locaux, vous tes aussi nombreux avoir initi la cration de telles maisons. Relais dune politique coordonne de prsence mdicale, ces structures sont aussi garantes dune plus grande proximit et dune meilleure fluidit entre les diffrentes professions. Les mdecins sont eux-mmes favorables la cration de ces lieux de regroupement qui rompent avec une pratique isole de la mdecine au profit de collaborations multiples au service des patients. Le pacte annonc par Marisol Touraine valorise ces pratiques en prvoyant une rmunration forfaitaire des quipes de soins en contrepartie de services rpondant des objectifs de politique publique ou de la prise dengagements relatifs aux patients. Renforcement de loffre de soins de proximit, dveloppement dune politique intgre de services la population, renouveau des modalits dexercice dune mdecine de proximit au service des patients, tels sont les trois axes de mon action, qui complte celle de Marisol Touraine, avec pour ambition un gal accs la sant sur les territoires et le droit pour chacun de se soigner. M. Jean-Luc Fichet. La problmatique de loffre de soins relve au moins autant de la commission en charge de lamnagement du territoire que de celle des affaires sociales qui nous a pourtant reproch de nous y intresser. Cest ce constat qui nous a conduits crer le groupe de travail qui a procd plus de cinquante auditions depuis le mois de juin. Madame la ministre, vous voquez la tlmdecine mais noublions pas que, bien souvent, le milieu rural qui reprsente les deux tiers des communes naura accs au trs haut dbit que dans plusieurs annes. Les dernires connections sont prvues pour 2030, alors que les lus attendent des rponses ds aujourdhui ! Vous en avez rappel plusieurs, telles que les maisons de sant et les ples de sant, le maintien des hpitaux de proximit, qui vont dans le bon sens, au mme titre que le pacte territoire-sant. Ce dernier nest pas lui mme sans rappeler le bouclier rural qui devait garantir la population la prsence de diffrents services.

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La prsidente des centres de sant auditionne dans le cadre du groupe de travail nous indiquait que, mme dans le secteur de Nanterre-RueilMalmaison-Suresnes, il existait des disparits importantes doffres de soins, sauf pour les pharmaciens soumis des rgles dinstallation contraignantes. Les mesures incitatives atteignant trs vite leurs limites, ne pensez-vous pas que lon pourrait davantage sinspirer, pour les mdecins, de ce type de rgles contraignantes, qui existent aussi pour les infirmiers ou les kinsithrapeutes ? Il faut en effet aller plus loin que les douze engagements annoncs par la ministre de la sant. Pourrait-on en outre savoir comment vous travaillez ensemble et quels financements pourraient tre mis en place pour mener des actions efficaces et rapides ? M. Herv Maurey. Franois Hollande a rappel dimanche dernier quil tait attach lgalit des territoires ; preuve en est la cration du ministre dont vous avez la charge. Or, en matire mdicale, les ingalits sont criantes : dix-huit mois pour consulter un spcialiste dans certains territoires au lieu de quelques jours Paris ! Certaines des propositions du gouvernement sont intressantes mais elles ne sont pas la hauteur des enjeux. Pourquoi Marisol Touraine refuse-t-elle a priori toute mesure de contrainte au motif assez extraordinaire que ce ne serait pas juste pour les mdecins ? Pour vous, Madame la ministre de lgalit des territoires, que faut-il prfrer : tre juste avec les mdecins ou bien assurer plus dgalit dans laccs aux soins ? M. Rmy Pointereau. Avec la Picardie, la rgion Centre est effectivement celle o la densit de mdecins est la plus faible, certains dpartements comme le Cher comptant moins dun mdecin pour mille habitants. Laccs aux soins doit tre une priorit car il en va de la survie de nos territoires ainsi que de la vie et de la mort des populations. La proposition du prsident de la Rpublique sur les trente minutes me semble tre, pour ces raisons, une vidence. Madame la ministre, tes-vous en phase avec votre collgue Marisol Touraine ? LARS souhaite fermer le centre durgence de Saint-Amand, ce qui obligerait les habitants du sud du dpartement se rendre lhpital de Bourges situ plus dune heure de transport. Nous avons obtenu un moratoire dun an, mais, concrtement, quelle est votre autorit sur lARS pour maintenir ce centre ? Comment ne plus laisser libre cours ces fameux ayatollahs du chiffre ? Mme velyne Didier. Cela me fait plaisir de vous lentendre dire. M. Rmy Pointereau. Cela vous surprend ? Vous ne mavez jamais entendu dire que la culture du chiffre devait primer sur la sant. Mme velyne Didier. Vous personnellement peut-tre pas mais... M. Rmy Pointereau. Enfin, Madame la ministre, vous voquez la tlmdecine alors que, par exemple, lessentiel de mon dpartement est

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encore bien loin du trs haut dbit. La priorit me semble donc devoir tre donne aux soins. M. Jean-Jacques Filleul. Nous sommes tous attachs la continuit rpublicaine mais force est de constater que lhritage est lourd, en particulier dans la rgion Centre. Nous avons d nous battre pendant des annes contre les ayatollahs qui svissaient encore il y a peu pour viter la fermeture de la maternit et du plateau technique de lhpital dAmboise. De quels moyens dispose-t-on dans une rgion comme la ntre o, ct de zones rurales, les zones priurbaines rencontrent elles aussi des problmes spcifiques ? La densit de la circulation ne permet pas de se rendre aux urgences en trente minutes et les mdecins font dfaut le soir aprs 20 heures comme le week-end. Pour y remdier, javais propos la cration de relais de proximit durgence jugs, hlas, insuffisamment intressants par les mdecins libraux. Je crois pourtant ces structures lgres un mdecin et une infirmire ouvertes le samedi et le dimanche. Sinon, que feront nos concitoyens ? Ils continueront dencombrer les urgences de lhpital avec des bobos, entranant ainsi des dysfonctionnements dans les services. Comment allez-vous travailler, avec nous et avec le corps mdical extrmement conservateur dans une rgion aussi diverse ? Mme velyne Didier. Je voudrais tout dabord prsenter mes excuses mon collgue pour lavoir interrompu. M. Rmy Pointereau. Faute avoue est moiti pardonne. Mme velyne Didier. La difficult est que nous devons assurer un gal accs aux urgences tout en prenant en compte la disparit des territoires, ce qui appelle des rponses ncessairement diffrencies. Je partage la vision de Marisol Touraine qui considre que le problme de la prsence mdicale concerne non seulement les hpitaux et les mdecins mais aussi les pharmacies et les professions paramdicales. Une question demeure toutefois : comment votre action va-t-elle sarticuler concrtement avec celle du ministre de la sant ? Mme Ccile Duflot, ministre. Traditionnellement, dans notre pays, chaque administration fonctionne en silo, suivant uniquement sa logique propre. Cest ainsi que le critre, en apparence objectif, du chiffre a abouti meurtrir certains territoires perdant au mme moment leur maternit, leur centre des impts et un rgiment militaire. Il faut que dsormais, les questions de sant soient prises en compte dans le cadre dune vritable politique publique globale dgalit entre les territoires. Sagissant de la prise de mesures coercitives, vous ne serez pas tonns que ma position soit celle du gouvernement car, quand bien mme je pourrais avoir une autre opinion, il ne serait pas aujourdhui utile den faire tat. Il nous faudra pousser lanalyse plus loin et rflchir en termes dcosystme mdical territorial car on sait par exemple que labsence du mdecin peut avoir des consquences sur le maintien dune pharmacie.

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Laissons aux mesures prises par Marisol Touraine le temps de produire leurs effets tandis que, comme jai eu loccasion de le dire il y a quelques semaines devant la Haute assemble, nous travaillons paralllement une loi sur lgalit des territoires dont un des objectifs sera dinscrire la question de la prsence mdicale et celle des services publics dans une logique globale allant au-del du cloisonnement vertical. Cest dautant plus ncessaire que linstallation dun mdecin peut, son tour, tre favorise par la prsence des autres services publics, dont lcole, et de commerces. Autre sujet li, le trs haut dbit : si toute la tlmdecine ne fait pas appel cette technologie, la ncessit pour certains territoires davoir recours la tlmdecine devra tre prise en compte dans la dfinition des secteurs quiper prioritairement de ce type de rseaux. Comme le Prsident de la Rpublique, je plaide vigoureusement pour des politiques transversales de rparation des territoires meurtris et pour des politiques de dynamisation qui ne soient plus simplement conues de faon cloisonne, service public par service public, entreprise par entreprise ou mme niveau de territoire par niveau de territoire. Nous pourrions ainsi envisager une contractualisation territoriale pour lensemble des services au public dont les services dpartementaux dincendie et de secours (SDIS), comme jai eu loccasion de lvoquer avec lassociation des dpartements de France (ADF). Cela se traduirait par une plus grande proximit des quipes dintervention qui ne seraient pas localises dans la mme ville que le centre durgence. Dans la mme logique que celle qui prside lidentification des territoires fragiles par la DATAR, notre rflexion doit faire preuve danticipation. Les volutions de la dmographie mdicale pourraient en effet affecter durement des territoires qui ne semblent actuellement pas menacs. Plus concrtement, nous poursuivrons le financement des maisons de services publics et des maisons de sant dans le cadre des contrats de projets Etat-rgion (CPER) ; 20 millions deuros y seront consacrs en 2013 dans le cadre dun programme pilot par la DATAR. Des financements europens seront galement mobiliss au profit des maisons de sant. Il nous faut par ailleurs mutualiser les bonnes expriences. Cest dans cette perspective que jai voqu lide dun commissariat gnral lgalit des territoires charg de diffuser les initiatives prises avec succs dans certains territoires, accompagnes de leurs boites outils . Ce serait une faon de rinventer le rle de ltat. Monsieur Filleul, selon les types de territoires, des rponses particulires doivent effectivement tre apportes. Le travail en commun de plusieurs professionnels de sant est extrmement utile, en particulier dans les zones mdicalement dsertes. En outre, un effort doit tre fait pour mieux anticiper les gardes de faon les rendre moins pesantes pour le mdecin concern. Faisons le pari que cette mthode de maillage territorial et de vision transversale des services publics, qui na encore jamais t mise en uvre,

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produira les effets escompts. Il sera toujours temps dvaluer son impact dici deux ans et den changer si les choses ne samliorent pas. M. Herv Maurey. On se donne deux ans ? Mme Ccile Duflot, ministre. Jestime, titre personnel, que linversion de la logique actuelle, traditionnelle, ainsi que le maillage des services publics peuvent apporter des rponses peut-tre plus rapidement quattendu dans la mesure o elles nont encore jamais t mises en uvre. M. Pierre Camani. La prsence mdicale est un enjeu damnagement du territoire, qui ne se dcrte pas mais qui sorganise. Ainsi dans le Lot-et-Garonne, un dispositif concert a t mis en place sous lgide du conseil gnral, qui associe les services de ltat, lARS et les acteurs de sant, dont lordre des mdecins. La commission dite de la dmographie mdicale dfinit, au sein du territoire, diffrentes aires de sant et ne finance que les projets de maisons de sant labors par les professionnels concerns. Nous offrons ainsi un cadre cohrent dans lequel les acteurs publics sont invits participer des initiatives concertes plutt qu financer des projets concurrents. Envisagez-vous de faire des propositions sur ces sujets dans le texte sur lgalit des territoires ? M. Philippe Esnol. Je ne suis pas du tout favorable une svrit accrue lgard des mdecins. Nous devons assumer un hritage trs lourd car, alors mme que la situation tait prvisible depuis de nombreuses annes, peu a t fait au cours de la dcennie coule. Sen prendre aux gnralistes qui souffrent et dont le malaise est palpable depuis longtemps nest pas une bonne solution. Pour les pharmaciens, malgr la rglementation un problme de garde demeure. Mme dans un secteur urbanis, les personnes ges sont souvent incapables de se rendre la pharmacie de garde. Dans une zone trs dmographiquement dense comme le nord des Yvelines, il faut parfois plus dune heure pour se rendre lhpital, comme ceux de Poissy ou de Pontoise pourtant situs quelques kilomtres. Les passionns du chiffre nous ont ferm une maternit et lARS refuse aujourdhui la construction dune clinique de soins de suite pourtant finance par le secteur priv et installe dans une commune qui compte quatre Ehpad. Madame la ministre, des ingalits existent aussi en zone urbaine, auxquelles viennent, dans notre cas, sajouter une trs forte concentration de demandeurs dhbergements durgence et dasile politique puisque nous accueillons un centre du 115 et un centre daccueil de demandeurs dasile (CADA). Une mme commune ne peut pas accueillir toute la misre du monde ! M. Charles Revet. Lexistence de trois services durgence est souvent une source de perte de temps et donc defficacit. Envisagez-vous dagir en faveur dun regroupement de ces services ?

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Ne pourrait-on pas accorder une plus grande place la mdecine librale dans la formation des mdecins, car lexprience montre que certains peuvent y prendre got ? Quant aux maisons de sant, si elles permettent de rpondre au souhait des jeunes mdecins de travailler en groupe, reste savoir qui les finance. Lenveloppe de 20 millions deuros que vous annoncez sera-telle destine ces structures et, le cas chant, selon quels critres ? M. Philippe Darniche. Votre vision globale de lgalit des territoires est intressante mais les mesures proposes me semblent insuffisantes. Alors quavec sa croissance dmographique et sa situation conomique la Vende pourrait tre une terre propice linstallation des mdecins, tel nest pourtant plus le cas, essentiellement du fait des choix des jeunes mdecins lissue de leurs tudes. Comment influencer ces choix ? La solution propose, il y a quelques annes, dune contractualisation en cours dtude na pas donn les rsultats escompts. Je nai pas de solution miracle mais peut-tre pourrait-on revaloriser les gardes ce qui viterait de surcrot que la bobologie soit prise en charge par les urgences des hpitaux. Comment amener les spcialistes ne pas sinstaller seulement en ville ? L aussi des mesures incitatives plus importantes que celles que vous prvoyez seront ncessaires. M. Michel Teston. Autrefois la majorit des mdecins tait oppose au statut de salari. Aujourdhui cest linverse. Mais tous ne peuvent pas tre rattachs une structure hospitalire, faute de postes. Quelles pistes envisagez-vous ? M. Jacques Cornano. Madame la ministre, je souhaiterais avoir loccasion de mentretenir avec vous, comme je lai fait avec Mme Touraine, pour vous sensibiliser la problmatique de la couverture sanitaire en Guadeloupe, et notamment Marie-Galante, car cette question doit sinscrire dans un projet global de sant soucieux dquit territoriale et de justice sociale. La Guadeloupe est le seul dpartement compos de six les : BasseTerre, la Grande-Terre, les Saintes avec Terre-de-Haut et Terre-de-Bas, la Dsirade et Marie-Galante. Mme les Bretons nont pas ide des problmes rencontrs ! Avec la communaut de communes de Marie-Galante nous avions lanc une rflexion sur lavenir de lhpital de Marie-Galante, il y a dix-neuf ans. Nous proposions le rattachement de celui-ci au CHU de Pointe--Pitre pour mutualiser les moyens, avec la signature dune convention de partenariat ou la rotation dquipes de spcialistes. Or linverse sest produit. Lhlicoptre qui assure les rotations est souvent en panne. Cest pourquoi je souhaite la tenue dune runion de travail consacre ltude de la situation darchipel de la Guadeloupe, conformment au souhait du Prsident de la Rpublique. Mme Odette Herviaux. Je comprends les proccupations de mon collgue. Les Bretons ont le mme souci, avec Belle-Ile-en-Mer notamment.

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Mme Ccile Duflot, ministre. Comme vous la indiqu Marisol Touraine, propos des centres de sant avec personnel salari, une mission de lIGAS et de lIGF est en cours. Le pacte territoire-sant prvoit que deux cents praticiens de mdecine gnrale verront leur revenu garanti pendant deux ans. Monsieur Esnol, depuis vingt ans les ingalits entre rgions se sont rduites mais les ingalits infra-rgionales se sont accrues. Linstallation dune plateforme tlphonique dans une commune ne signifie pas que les lieux daccueil y sont implants. Il sagit de deux entits diffrentes. En outre il existe en milieu urbain dense des dserts mdicaux, avec parfois moins dun mdecin pour des milliers dhabitants, qui prsentent les mmes difficults que les dserts mdicaux en milieu rural. Monsieur Revet, vous mavez interroge sur les numros durgence. La question de larticulation entre ces numros pourra tre voque avec lassociation des dpartements de France. Sur les parcours de formation, parmi les lments indiqus par Mme Touraine, figure lobligation pour les mdecins en formation deffectuer un stage en mdecine gnrale pendant leur scolarit. Linsularit appelle une rflexion sur les services publics, notamment de sant. Il en va de mme pour tous les territoires isols ou enclavs, comme les zones de montagne. La Guadeloupe a effectivement un statut particulier, tout comme les les du Ponant. Nous tudierons, Monsieur Cornano, la possibilit dune rencontre prochaine. Monsieur Darniche, il ny a pas de corrlation entre laccroissement du niveau de vie et celle de loffre de soins. Beaucoup de paramtres interviennent dans le choix des localisations ; cest pourquoi il est important de travailler sur la couverture territoriale des services publics. Concernant la fminisation, les hommes jeunes souhaitent aussi avoir une vie de famille et soccuper de leurs enfants. La mre de famille nombreuse que je suis peut en tmoigner Enfin les maisons de sant doivent, pour obtenir un financement, dfinir un projet de sant et rpondre un cahier des charges prcis. Dans le cadre de notre rflexion avec Marisol Touraine, qui concernera aussi les financements en matire damnagement du territoire, nous veillerons articuler les deux dimensions, en associant lensemble des acteurs la dfinition des projets ARS, prfets, professionnels de sant , gage de succs dans la dure. Ces structures ne doivent pas se faire concurrence. Nous veillerons ce que les appels projets rpondent une vision territoriale partage des implantations de services publics. M. Raymond Vall, prsident. Il ma fallu six ans pour faire aboutir mon projet de maison de sant. Un vrai parcours du combattant ! Il est bien difficile pour un maire, un conseiller gnral voire un snateur de sattaquer la question du vide mdical.

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La loi Hpital-Patient-Sant-Territoire (HPST) comportait pourtant dans son intitul le mot territoire . Aussi il est inconcevable que le cahier des charges nassocie pas les deux problmatiques. Si un maillage du territoire tait dfini, par exemple par la DATAR ou le commissariat gnral lgalit des territoires, les lus locaux pourraient sen prvaloir pour obtenir un label de lARS ou pour obtenir un financement. Pour les territoires ruraux il faut mettre en uvre tous les leviers. Je nai pas vot la loi HPST. La ministre nous avait alors assur que les hpitaux ruraux seraient prservs : il nen a rien t. On a sacrifi de nombreux lits de soins de suite, de rducation et de mdecine. La notion de maillage territorial a t vide de son sens. La tarification lactivit (T2A) a provoqu le dpart des patients dans les CHU. Or le lien avec les familles est primordial. Comment les recevoir ? Les maisons de sant comme les hpitaux locaux, devenus des Ehpad, ne peuvent faire face. Dans le cas que jvoquais, la maison de sant a t construite dans lenceinte de lhpital, afin de mutualiser les ressources, le mdecin de garde pouvant sappuyer sur les infirmires ou la pharmacie de lhpital. Enfin il est indispensable que le raccordement au haut-dbit soit une priorit, dans la mesure o les projets correspondent au maillage et respectent le cahier des charges commun aux deux ministres. Il faut y consacrer des financements spcifiques. Certes les locaux de tlmdecine sont raccords lADSL. Mais est-ce suffisant si le sort dun patient cardiaque est suspendu lenvoi de son lectrocardiogramme au CHU ? Commenons par un maillage de premier niveau, avant den tendre les ramifications. Il appartient votre ministre de le dfinir. Russissons la deuxime gnration de maisons de sant, car il existe une volont daboutir. M. Charles Revet. Madame la ministre pourriez-vous nous apporter des indications sur votre politique en matire durbanisme ? Mme Ccile Duflot, ministre. Je vous rpondrai en prsentant le calendrier lgislatif de mon ministre. Deux projets de loi sont en prparation. Une loi-cadre sur lurbanisme et le logement tout dabord. La concertation a commenc ; elle concernera les rgles durbanisme, clarifiera larticulation entre les diffrents schmas durbanisme et damnagement du territoire tandis que la question des PLU sera sans doute insre dans le texte sur la dcentralisation. Plusieurs lois seront actualises cette occasion : la loi de 1989 sur les rapports entre propritaires et locataires, afin davancer dans le sens dun encadrement des loyers ; la loi de 1970, dite loi Hoguet, sur les professionnels de limmobilier, pour renforcer notamment les exigences en terme de formation et de qualification, souhait partag par les professionnels eux-mmes car la concurrence a abouti ces dernires annes une dgradation de la qualit des prestations ; ou encore la loi de 1965 sur les coproprits qui a beaucoup vieilli et contient des rgles de vote archaques, sources de blocages. Je suis heureux de la collaboration entre mes services et ceux de la ministre de la justice sur ce dernier point. Ce texte trs riche sera transmis au

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Conseil dtat au mois davril et devrait tre examin en Conseil des ministres au mois de juin, puis soumis au Parlement lt ou en automne. Le second projet de loi concerne le trs haut dbit. Il aura pour objet les services publics, leur mutualisation et une nouvelle articulation territoriale. Il pourrait devenir un des titres de la loi sur la dcentralisation, tant le sujet de lgalit des territoires nourrit de fortes attentes sur tous les bancs, aussi bien lAssemble nationale quau Snat, tandis que le calendrier lgislatif est trs charg. Les lus ruraux, mais pas seulement, sont attachs cette rflexion. Ainsi toutes les questions durbanisme, dgalit des territoires et de logement seront traites dans leur ensemble avant la fin de lanne. III. EXAMEN DU RAPPORT Mardi 5 fvrier 2013, la commission du dveloppement durable, des infrastructures, de lquipement et de lamnagement du territoire examine le rapport dinformation du groupe de travail sur la prsence mdicale sur lensemble du territoire. M. Michel Teston, prsident. Je voudrais excuser le prsident Vall, gripp et dans limpossibilit dtre avec nous aujourdhui. Nous examinerons dabord le rapport d'information du groupe de travail sur la prsence mdicale sur l'ensemble du territoire, mis en place au mois de mai dernier sur ce sujet crucial tant pour nos concitoyens que pour les lus locaux. Le groupe de travail a procd de nombreuses auditions et plusieurs dplacements. La commission a galement entendu sur ce sujet, les ministres Marisol Touraine et Ccile Duflot. Monsieur le prsident, Jean-Luc Fichet, et Monsieur le rapporteur, Herv Maurey, nous sommes impatients de connaitre les conclusions de vos travaux. M. Jean-Luc Fichet, prsident du groupe de travail sur la prsence mdicale sur lensemble du territoire. Seize snateurs ont particip aux travaux de notre groupe qui a men une quarantaine dauditions. Je suis heureux de la qualit du travail accompli et des conclusions prsentes en harmonie avec Herv Maurey. M. Herv Maurey, rapporteur. Outre les auditions que nous avons ralises, nous avons recueilli une cinquantaine de contributions via l espace participatif mis en place sur le site internet du Snat et nous avons adress des questionnaires aux mdecins de nos dpartements respectifs. Le rapport, intitul Dserts mdicaux : agir vraiment , a t adopt lunanimit au sein du groupe de travail. Des ingalits dans la rpartition territoriale de loffre de soins existent, qui tendent saccrotre. Paradoxalement, le nombre des professions de sant est globalement suffisant, puisque la France compte prs de 200 000 mdecins et, avec une densit moyenne de 330 mdecins pour 100 000 habitants, se classe au-dessus de la moyenne des pays de lOCDE. Le

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problme vient des ingalits de rpartition, avec des densits qui varient, dun dpartement lautre, de un deux pour les mdecins gnralistes libraux, de un huit pour les spcialistes, ou de un neuf pour les infirmiers libraux. Ces ingalits sont encore plus criantes un niveau infra-dpartemental : mme des dpartements bien dots en professions de sant, comme les AlpesMaritimes, comptent des dserts mdicaux. En outre, laccs aux soins est souvent difficile pour nos concitoyens. Selon la direction gnrale de loffre de soins du ministre de la sant, 95 % de la population mtropolitaine se trouve moins de 15 minutes de trajet des soins de proximit fournis par les mdecins gnralistes, les infirmiers, les masseurs-kinsithrapeutes et les chirurgiens-dentistes libraux. Mais quen est-il pour les 5 % restants, soit plus de trois millions dhabitants ? Surtout, plus que la distance, cest le temps dattente pour obtenir une consultation quil faut considrer : 4 jours en moyenne pour consulter un gnraliste, mais de 3 4 mois pour un ophtalmologue, et parfois jusqu 18 mois selon une enqute de lUFC Que Choisir. Ainsi, 58 % des Franais auraient dj renonc des soins en raison de la difficult dobtenir un rendez-vous. Enfin, les perspectives sont inquitantes. Limpact dcal dans le temps du resserrement du numerus clausus jusque dans les annes quatrevingt-dix se traduira par une diminution de prs de 10 % du nombre des mdecins entre 2010 et 2020, alors que la demande de soins augmente, notamment en raison du vieillissement de la population. Diminution du nombre des mdecins, mais aussi rduction du temps dexercice mdical : dune part, les jeunes gnrations de mdecins ne sont plus disposes travailler 60 ou 70 heures par semaine do leur prfrence pour lexercice salari , dautre part, la charge des tches administratives salourdit. De plus, selon une enqute ralise pour le conseil national de lOrdre des mdecins, 63 % des tudiants en mdecine nenvisagent pas dexercer en zone rurale. Les mesures mises en place par les gouvernements successifs pour remdier lexistence de dserts mdicaux, quelles soient dordre structurel ou incitatif, nont pas eu les effets escompts. La planification rgionale de loffre de soins a t labore sous la responsabilit des agences rgionales de la sant (ARS) cres par la loi hpital, patients, sant et territoires , dite HPST, du 21 juillet 2009. Mais dans les schmas rgionaux de loffre de soins (SROS) seul le volet hospitalier demeure opposable, le volet ambulatoire ne lest plus depuis la loi Fourcade de 2011. La permanence des soins napporte de rponse aux besoins des patients quaux heures de fermeture des cabinets mdicaux et ne rsout pas la question de la dsertification. Le soutien au dveloppement des maisons et ples de sant est une autre rponse : il existe dj environ 400 structures de ce genre et 1 000 projets seraient en cours. Toutefois, leurs cots de fonctionnement sont plus levs que ceux dun cabinet mdical traditionnel, et le mode de

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rmunration lacte est inadapt un exercice pluriprofessionnel coordonn. Ces structures contribuent acclrer le processus de concentration gographique des professionnels de sant. Enfin, certaines maisons de sant ne disposent pas de mdecin ! La dernire rponse structurelle consiste en une rgulation des installations. Le dispositif le plus ancien concerne les pharmacies. Le mcanisme a t appliqu aux infirmiers en 2008 et prennis en 2011. Il a t tendu en 2012 aux masseurs-kinsithrapeutes, aux sages-femmes, aux chirurgiens-dentistes et aux orthophonistes. Le principe est celui de la libert dinstallation, mais si la zone est dj sur-dote, le nouveau venu ne peut bnficier du rgime de conventionnement. Grce cette mesure, depuis 2008, le nombre dinstallations dinfirmiers en zones sous-dotes a augment. Il existe un ensemble de dispositifs incitatifs financs par ltat, lassurance maladie, ou les collectivits territoriales. La Cour des comptes a soulign leur absence de lisibilit. Elle nest pas parvenue en valuer les cots globaux, mme si certaines mesures sont trs onreuses : de lordre de 50 000 euros en exonrations fiscales et sociales la charge de ltat pour chaque installation en zone de revitalisation urbaine ou rurale. De mme, aux termes de lavenant n 20 la convention mdicale de 2005, lassurance maladie garantit une majoration de 20 % des honoraires des mdecins sinstallant dans les zones sous-dotes. Selon la Cour des comptes, cette mesure, qui a cot 20 millions deuros, pour 773 bnficiaires en 2010, ne sest traduite que par un apport net de lordre de 50 mdecins dans les zones dficitaires depuis 2007. Elle a surtout produit un effet daubaine. La loi HPST a cr un contrat dengagement de service public (CESP). Il sagit dune allocation de 1 200 euros par mois offerte aux tudiants en mdecine en change de leur engagement dexercer dans des zones sous-dotes. Seuls 350 CESP ont t signs : non seulement le dispositif est insuffisamment connu mais les tudiants en mdecine sont de plus en plus issus dun milieu ais ; et tous hsitent sengager avant mme davoir choisi une spcialit et une rgion dinstallation. Enfin, depuis la loi de 2005, les collectivits territoriales sont autorises attribuer des aides aux maisons mdicales, ou octroyer des bourses dtude aux tudiants qui sengagent exercer dans une zone dficitaire. Mais ces systmes sont opaques. Jai crit aux vingt-six ARS pour leur demander des lments dvaluation ; dans leur trs grande majorit, elles nont pas t en mesure de me communiquer de chiffres. Ces rsultats peu encourageants nous incitent faire montre de volont et de courage pour agir, sans tabou ni a priori. Il est ncessaire dintervenir sur tous les registres. Le premier registre concerne les tudes de mdecine : celles-ci forment des praticiens hospitaliers plus que des mdecins. Il faut engager une rflexion approfondie sur la slection initiale, brutale, fonde sur les disciplines scientifiques et qui favorise les tudiants des milieux urbains et

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aiss, car le passage par une prpa prive est devenu indispensable. Et les jeunes citadins ont peu dapptence pour sinstaller en milieu rural ! Diversifions les matires enseignes, avec des cours de gestion, de communication, de psychologie, dthique, dconomie de la sant. Moins de la moiti des tudiants accomplissent effectivement, cours de deuxime cycle, le stage dinitiation la mdecine gnrale qui pourtant obligatoire. Je propose que ce stage conditionne la validation deuxime cycle des tudes mdicales. Encore faut-il prvoir des aides logement, un accompagnement, un accueil appropri des stagiaires. en est du au

Enfin il est ncessaire de rgionaliser les preuves classantes, en adaptant le nombre de postes ouverts aux besoins de chaque rgion. Aujourdhui, la liste est nationale. Et des tudiants prfrent redoubler plutt que de devenir gnraliste. Un dcret de 2011 a cependant limit les possibilits de redoublement. Linstauration dune quatrime anne, professionnalisante, dans le cadre du troisime cycle de mdecine gnrale, comme la suggr lIntersyndicale nationale autonome reprsentative des internes de mdecine gnrale (Isnar-IMG), est galement intressante, surtout si elle se droule dans des territoires sous-dots. Un autre registre dans la lutte contre les dserts mdicaux consiste raisonner lchelle de territoires. Notre collgue Pierre Camani nous a prsent lexprience exemplaire du Lot-et-Garonne qui a mis en place une commission de la dmographie mdicale associant lARS, le conseil dpartemental de lOrdre des mdecins et lassurance maladie. Le territoire du dpartement a t rparti en quinze aires de sant , dans le cadre desquelles la commission valide les projets de ples ou maisons de sant, en fonction des besoins. Favorisons les dlgations de tches des mdecins vers dautres professions de sant, comme les infirmires ou les pharmaciens. Les mdecins gnralistes auront ainsi un peu plus de temps dactivit mdicale, ils pourront prendre en charge certains des actes aujourdhui raliss par les spcialistes. Encourageons lexercice regroup pluriprofessionnel, dans le cadre de maisons de sant. De nouveaux modes de rmunration forfaitaire sont indispensables, comme des forfaits structure pour couvrir les frais induits. Revoyons aussi le mode de rmunration lacte : ainsi, pour les pathologies lourdes, un mandat de sant publique, avec rmunration forfaitaire, serait plus pertinent. Amliorons le statut du mdecin retrait actif : ceux qui poursuivent leur activit cotisent la retraite sans en retirer un quelconque bnfice. Dans les zones sous-dotes, une exonration de cotisations serait bienvenue. Encourageons galement le recours la mdecine salarie, limage du centre de sant de La Fert-Bernard, que son maire nous a dcrit, ou la tlmdecine, qui ncessite une couverture en haut dbit adapte et ltablissement dune cotation tarifaire spcifique aux actes de tlmdecine.

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Troisime registre : il apparat ncessaire de procder un audit approfondi de lensemble des mesures dincitation. Inutile de financer des maisons de sant qui ne comptent pas de mdecins ! Les agences rgionales de sant doivent constituer, comme le propose le ministre de la sant, le point dentre unique des aides financires. Un rfrent en leur sein sera le garant de la coordination des aides et dune bonne information lattention des tudiants, souvent ignorants les dispositifs en vigueur. Enfin, la rgulation. Les mesures progressivement mises en place depuis 2008 ont eu des rsultats probants. Nous nous sommes rendus Berlin pour tudier le fonctionnement du systme allemand, o la rgulation a t introduite en 1992. Je propose dtendre aux mdecins le conventionnement slectif en fonction des zones dinstallation, tel quil sapplique dj aux principales autres professions de sant. Le conventionnement serait rserv aux zones sous-dotes dfinies par les ARS, sauf reprise dun cabinet en cas de dpart la retraite ; les dispositifs incitatifs seraient recentrs sur les zones sous-dotes. Doit-on aller au-del ? Instaurer une obligation de service des mdecins en dbut de carrire dans les zones sous-dotes ? Subordonner une autorisation des ARS linstallation dans les zones surdenses, comme le proposait Jean-Marc Ayrault, en 2011, dans une proposition de loi ? Nous avons conclu quil fallait dabord prendre des mesures fortes concernant les spcialistes. Dans certains dpartements dpourvus de CHU, on nen trouve plus. A Chteauroux, il ny a plus de cardiologue et lhpital surpaie des vacations ponctuelles de spcialistes ou recrute des mdecins trangers qui ne matrisent pas toujours notre langue ou dont le diplme nest pas reconnu on les laisse tout de mme exercer, car on a besoin deux... Je prconise dinstaurer pour les mdecins spcialistes une obligation dexercer pendant une priode de deux ans dans les hpitaux de chef-lieu, si une pnurie a t constate par lARS. En ce qui concerne les mdecins gnralistes, il est important que les tudiants prennent conscience quune telle rgulation est susceptible dtre mise en place dans lavenir et que les rgles du jeu peuvent changer. Certes cette mesure crerait une inquit entre gnrations, mais sen tenir cet argument, toute rforme serait impossible en France ! M. Grard Cornu. Ce rapport excellent aborde lensemble des problmatiques ; esprons quil servira de point de dpart de nouvelles mesures ! La qualit des soins, cest aussi la rapidit : des dlais dattente de plusieurs mois sont intolrables. Vous avez voqu le dispositif existant : noublions pas lobligation de consulter un gnraliste avant de consulter un spcialiste. Elle fait enrager les gnralistes comme les patients, et cote la Scurit sociale.

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La rgulation ? Elle fonctionne certes pour les gnralistes, mais, pour les spcialistes, le non-conventionnement ne serait sans doute pas un obstacle, tandis quil aurait des effets pervers pour les patients, en rservant aux riches laccs aux soins. Jtais opticien et audioprothsiste, je connais le sujet. Le point le plus important me semble la dlgation dactes dautres professions. La rgulation concerne les pharmaciens, les kinsithrapeutes, les dentistes, non les opticiens pour lesquels on observe un bon maillage de territoire. Ces professions pourraient accomplir 70 % des actes courants dophtalmologie et orienter les personnes vers le mdecin si ncessaire. Nestce pas prfrable un dlai dattente de plusieurs mois ? Il en va de mme pour les pharmaciens ou les infirmiers. Si le sujet est tabou, cest que les mdecins savent se protger Le projet de loi sur les droits des consommateurs rapport par Alain Fauconnier et adopt par le Snat permettait notamment aux opticiens de prolonger la dure d'une ordonnance de trois cinq ans. Mais nous avons reu une vole de bois vert de la part des ophtalmologues : ils ne manquent pourtant pas de consultations, puisquil faut six mois pour obtenir un rendezvous ! Le texte na jamais t adopt par lAssemble nationale. Il nous faudra beaucoup de volontarisme car le milieu mdical aime se protger mais il aime moins dlguer. Or le politique a son mot dire ! Mme velyne Didier. Lors des auditions menes par le groupe de travail, il est apparu que la prsence mdicale tait une question de rpartition, non de pnurie, sauf pour quelques spcialits. Pour de multiples raisons, 70 % des mdecins souhaitent devenir salaris, pour exercer un travail normal et non une semaine de 60 heures, sans compter les gardes. Ils veulent aussi travailler en quipe. Jai rencontr le prsident du Conseil de lordre en Meurthe-etMoselle : un contrat de remplacement avec SOS Mdecins a rgl la question des gardes de nuit. La collaboration entre le SDIS et le Samu est excellente. Cette organisation na entran aucune difficult. Mon interlocuteur soulignait galement que des mdecins habitent en ville et vont travailler la campagne. Quant aux stages, la facult de mdecine de Nancy veille ce quils soient effectus, auprs de mdecins libraux du milieu rural ou pri-urbain. En la matire la volont des doyens de facult est dterminante. Selon mon interlocuteur encore, lunicit du diplme est un obstacle la polyvalence ; il nest pas possible dans le systme actuel dacqurir diverses comptences. Enfin le paiement lacte nintgrerait pas le cot des nouvelles technologies. Parlons aussi des rseaux de soins et du rle de lhpital de proximit dans laccueil des malades. Cest une autre dimension importante de la prsence mdicale. M. Alain Le Vern. Les mesures proposes par le libral Herv Maurey sont trs autoritaires !

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Certaines dispositions existent dj. Ainsi, en Haute-Normandie, nous nous appuyons sur un partenariat entre les agences rgionales de sant (ARS), le doyen de la facult et les collectivits territoriales, en loccurrence la rgion, qui est pilote. Elle accorde des bourses aux tudiants stagiaires dans les zones dficitaires. Seuls 10 % des tudiants indiquent souhaiter devenir gnralistes. Le doyen est favorable des mesures coercitives daffectation, comme il en existe dans les grandes coles et dans dautres professions. Il faut sappuyer sur les hpitaux locaux et pas seulement les CHU qui doivent tre le lieu de laccs aux soins, notamment pour les urgences. On compte moins de 30 lieux daccs. Ceux-ci pourraient tre dvelopps en milieu rural, tout comme la tlmdecine. Concernant les maisons pluridisciplinaires de sant, dissmines sur le territoire, il revient aux ARS den assurer le pilotage, leur reconnaissance prludant un contrat avec la rgion. Plus simplement, les collectivits peuvent aussi financer des locaux afin de ne pas dcourager linitiative de certains mdecins dsireux de sorganiser librement pour assurer un service durgence. Laide linstallation est alors lgitime, et mme souhaitable, notamment dans les zones interstitielles suburbaines qui risquent, sinon, de devenir dficitaires dans une dizaine dannes, les mdecins les ayant quittes au profit dautres structures. Mme Laurence Rossignol. Je salue la qualit du rapport et son audace. Il met en lumire la contradiction dun systme fond la fois sur la libert dinstallation, le paiement lacte, le libre choix du mdecin, et sur un financement socialis. Cela a bien fonctionn tant que nous en avions les moyens. Ce nest plus le cas. Il est tonnant que ceux qui pourfendent les conservatismes dans la socit soient ici autant comprhensifs. Le mdecin rfrent ? Javais interrog la ministre, mais sa rponse ma laisse sur ma faim. Ce mcanisme fut instaur quand la Scurit sociale luttait contre le nomadisme mdical et la surconsommation de soins. Mais, alors quil a fallu quinze ans pour le mettre en place, les problmatiques ont chang. Linstauration dun filet de soins pourrait tre une des propositions de ce rapport, car la pnurie de gnralistes dissuade les assurs de consulter. Il faut adapter le systme, ainsi que les sanctions, la dmographie mdicale du territoire. Le phnomne nest pas marginal, comme le pense notre ministre : peu de mdecins acceptent de devenir mdecins rfrents. M. Benot Hur. Les rapports sur ce sujet ont t nombreux et ingaux. Le diagnostic est dsormais bien tabli. Linstauration dun mdecin rfrent avait pour objectif de limiter autant que possible le nomadisme mdical mais aussi le nomade ntant pas ncessairement le mieux soign les catastrophes mdicales. Gardons cela lesprit... Les auditions nous ont confirm ce que nous entendons dans nos circonscriptions : les praticiens mdicaux sont, comme les enseignants et de nombreuses autres professions, de plus en plus submergs par les tches

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administratives, qui occupent dsormais jusqu 35 % de leur temps de travail ! Le problme est moins celui de la pnurie que celui de la rpartition des mdecins, car en nombre de praticiens rapport la population, les comparaisons internationales sont plutt flatteuses pour notre pays. La plupart des tudiants apprhendent lexercice libral de la mdecine. Mais lorsquils sont accueillis et suivent des stages intressants, des vocations naissent. En outre, une part croissante de nos jeunes mdecins aspire exercer dans le cadre pluridisciplinaire des ples de sant. M. Jean-Jacques Filleul. Le rapport est dune grande qualit, mais ne fait gure mention des gardes mdicales. Ce problme trs compliqu est gnralement trait par les mdecins entre eux. Les maires ont rarement voix au chapitre. Ds 19 heures 30 ou 20 heures, il ny a plus de prsence mdicale, hormis les numros durgence 15 ou 17. Du coup, les urgences des cliniques ou des CHU sont encombres, parfois pour de la bobologie. Le rapport examine-t-il ce problme ? M. Ronan Dantec. Ce rapport souligne que notre territoire ne ressemble plus limage que nous en avions. Les problmes ne se concentrent pas dans ce que lon a appel la diagonale du vide . La Loire-Atlantique se porte plutt bien, elle est dynamique, mais plus de 40 kilomtres de Nantes, il est difficile de trouver un mdecin. Je partage lavis de Laurence Rossignol : notre systme doit tre rationalis financirement. Il faut le faire sans porter atteinte au principe cardinal de libert dinstallation. Si nous ne parvenons pas concilier les deux exigences, notre mdecine deviendra trs ingalitaire. Une fois lquilibre trouv, certains points resteront prciser, par exemple, la compensation du surcot de transport occasionn pour les mdecins en zone rurale. La question de linstallation des mdecins est indissociable dune autre, lavenir des hpitaux de proximit, structures susceptibles de soutenir les mdecins, qui redoutent lisolement. Il faut en outre dvelopper les liens qui unissent ces hpitaux aux CHU, dans une vision plus intgre. Je forme le vu que la masse de propositions que contient ce rapport ne soit pas enterre mais fasse lobjet de dispositions lgislatives prochaines. Il y a urgence ! M. Philippe Esnol. Dix-huit mois dattente pour obtenir un rendezvous chez un spcialiste, cest surraliste, et pourtant bien rel. Les mdecins me rptent quil y a une pnurie de gnralistes, cause du resserrement du numerus clausus, et ce quil faut bien appeler une crise des vocations pour la mdecine gnrale. Dici dix ans, disent les gnralistes, mme en zone urbaine nous ne serons plus assez nombreux. Comment les persuadera-t-on daller en zone rurale si la pnurie stend ? Agir sur le seul numerus clausus naura pas deffet trs court terme. Quelles rponses apporter et dans quels dlais, voil ce qui minquite.

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M. Vincent Capo-Canellas. Cest un excellent rapport. Toutefois, il met laccent sur les zones rurales et oublie un peu les banlieues, dans lesquelles dautres problmes se posent, notamment de scurit : en SeineSaint-Denis rcemment, dans une autre commune que la mienne, un mdecin a t victime dun vol de voiture avec violence. Dautres tombent dans des guets-apens. Laccompagnement que nous offrons aux mdecins dans ces situations est insuffisant, mais je conviens que les solutions apporter ce phnomne ne sont pas simples. M. Rmy Pointereau. Je renouvelle mes flicitations au rapporteur pour la qualit de son travail. Ne pourrait-on instaurer une obligation pour les mdecins dinformer les collectivits territoriales lorsquils partent en retraite ou quittent leur commune dexercice ? Dans mon chef-lieu de canton rcemment, un mdecin install depuis dix ans est parti pour Vierzon, dix kilomtres, conservant une partie de sa clientle, avant de quitter dfinitivement le Cher pour la Martinique. Nous lavons su trop tard. La situation aurait t plus facile grer si nous avions pu lanticiper. Autre exemple : Bourges, une zone franche a t cre. Tous les mdecins jusqu 30 kilomtres alentour sont partis sy installer, sans avertir les communes quils quittaient ! Enfin, je souhaiterais que soit ajoute au rapport la synthse des rponses des mdecins nos questionnaires. M. Robert Navarro. Ce rapport est globalement bon. Un domaine a nanmoins t pass sous silence. Dans ma jeunesse, les mdecins se dplaaient pour soigner les populations risque, les gitans par exemple. Aujourdhui, les personnes risque sont de plus en plus nombreuses ; or les services sociaux ne vont pas les voir, les mdecins encore moins. Dans lagglomration de Montpellier, des milliers dhabitants sont ainsi dlaisss. Du coup, ce sont les urgences et le CHU qui traitent, a posteriori, les situations les plus graves. Il faut dire aux mdecins : vous avez des droits, dont celui de vous battre pour rclamer de meilleures conditions dexercice, mais aussi des devoirs, comme celui dassistance la personne humaine. Ce principe mriterait dtre raffirm au cours des tudes universitaires. M. Benot Hur. Le mdecin est souvent en danger quand il se dplace dans ces zones-l. M. Robert Navarro. Allons ! Les gens malades ne vont pas agresser ceux qui viennent les soigner ! M. Benot Hur. Eux non, mais leur entourage oui ! M. Herv Maurey, rapporteur. Je conviens que lobligation de passer par un gnraliste pour voir un spcialiste doit tre revue : elle allonge les dlais, lorsque les gnralistes ne refusent pas tout bonnement dtre mdecin traitant.

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Le dconventionnement ne serait possible que dans les zones surdotes. Notez que les spcialistes qui choisissent de se dconventionner, dans des zones trs bien dotes comme Paris, nont pas toujours lactivit que lon croit. Je connais des dentistes parisiens dconventionns la recherche de patientle. La rpartition des comptences entre opticiens et ophtalmologues est un point qui figure dans le rapport. Selon les rgions, le taux de ralisation du stage en secteur ambulatoire varie de 0 % 100 %. Tout dpend de lattitude des facults Nous avons intgr au rapport les remarques que formulait Evelyne Didier sur limportance des rseaux de soins et le rle de lhpital. Celui-ci est bien sr un acteur majeur de la sant lchelle dun territoire. Aucun mur de Berlin ne le spare des praticiens libraux. Il est par exemple des hpitaux qui salarient des mdecins libraux, le patient rglant sa consultation lordre du Trsor public. M. Le Vern ne rsiste jamais lenvie de me lancer une petite pique. Bien que la Haute-Normandie soit trs performante en matire de sant, lvolution dmographique mdicale de lEure est la plus mauvaise de France. Cela montre bien quil faut des mesures volontaristes au plan national. Laurence Rossignol semble tonne de laudace dont ce rapport fait preuve. Les centristes nauraient donc pas daudace ? Lors de lexamen de la loi HPST, notre ancien collgue Franois Autain mavait qualifi de centriste rvolutionnaire . Cette tiquette ma plu, je ne la renie pas ! Jindique M. Hur que les sujets quil soulve sont bel et bien pris en compte dans le rapport. M. Filleul mentionne les gardes mdicales. Le manque de mdecins enclenche un cercle vicieux : comment organiser plus de gardes dans les rgions qui ont moins de mdecins ? Nous devons y remdier en dveloppant des synergies entre les libraux et lhpital. A Philippe Esnol jindique que nous plaidons pour un dispositif qui associe rgulation et incitation. A dfaut, je ne suis pas oppos davantage de contraintes pour les praticiens, car nous savons que la situation va saggraver et lintrt gnral doit primer sur les intrts particuliers. M. Capo-Canellas a raison de souligner que les dserts mdicaux ne se rencontrent pas exclusivement en zone rurale. Les difficults des zones urbaines sont abordes dans le rapport. A ce propos, je vous recommande le reportage de Public Snat qui expose le travail ralis dans une maison de sant de Seine-Saint-Denis avec les mdecins, mais aussi les travailleurs sociaux. Je rejoins Rmy Pointereau : informer les lus dventuels dparts des professionnels de sant sur leur territoire serait la moindre des choses.

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La remarque de Robert Navarro illustre le manque de mdecins, mais aussi lvolution des mentalits : les contraintes sont de moins en moins tolres. Cela vaut en zone rurale comme dans les grandes villes du sud de la France. M. Michel Teston, prsident. Tous nos collgues saccordent ainsi pour souligner la justesse du diagnostic, la pertinence de lanalyse et laudace des propositions formules dans ce rapport. Nous allons nous prononcer : je vous engage montrer une belle unanimit, afin de favoriser la mise en uvre rapide de solutions aux problmes de prsence mdicale sur notre territoire. M. Herv Maurey, rapporteur. En tant que parlementaire de la majorit, Jean-Luc Fichet se trouvait dans une position plus dlicate. Nous avons travaill tous deux dans le seul but de servir lintrt gnral, sans cder linfluence ou aux pressions des diffrents professionnels. La commission, lunanimit, dcide dautoriser la publication du rapport dinformation.

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ANNEXE I LISTE DES PERSONNES AUDITIONNES

Mercredi 27 juin 2012 Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques (DREES) du ministre de la sant : M. Franck Von Lennep, directeur et Mme Fanny Nikol, chef du bureau des professions de sant ; Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS) : M. Frdric Van Roekeghem, directeur, et Mme Vronika Levendof, responsable de la mission de veille lgislative ; Direction gnrale de loffre de soins (DGOS) : M. Franois-Xavier Selleret, directeur gnral. Mercredi 4 juillet 2012 Acadmie nationale de mdecine : Prs Pierre Ambroise-Thomas et Guy Vallancien ; Conseil national de lordre des mdecins (CNOM) : Drs Michel Legmann, prsident, Walter Vorhaueur, secrtaire gnral, et Patrick Romestaing, prsident de la section sant ; 6
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Cour des comptes : M. Antoine Durrleman, prsident de la chambre, et Michel Braunstein, prsident de section. Mercredi 11 juillet 2012

Confdration des syndicats mdicaux franais (CSMF) : Dr Michel Chassang, prsident ; Union nationale des omnipraticiens (UNOF) : Dr Michel Combier, prsident ; Syndicat des mdecins gnralistes (MG France) : Dr Claude Leicher, prsident ; Syndicat des mdecins libraux (SML) : Dr Christian Jeambrun, prsident.

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Mardi 25 septembre 2012 Association nationale des tudiants en mdecine de France (ANEMF) : MM. Pierre Catoire, prsident, et Benjamin Birne, viceprsident en charge de la dmographie mdicale ; Fdration franaise des masseurs-kinsithrapeutes rducateurs (FFMKR) : M. Cyrille Pernot, dlgu gnral ; Ordre national des chirurgiens dentistes : M. Christian Couzinou, prsident et Mmes Myriam Garnier, prsidente de la commission dmographie, et Sylvie Germany, juriste ; Conservatoire national des arts et mtiers (CNAM) : M. Jean de Kervasdou, professeur titulaire de la chaire dconomie et gestion des services de sant. Mercredi 26 septembre 2012 Assemble des dpartements de France (ADF) : MM. Pierre Camani, snateur, prsident du conseil gnral du Lot-et-Garonne, JeanPierre Hardy, chef du service Affaires sociales et Mme Marylne Jouvien, charge des relations avec le Parlement ; Association des maires de France (AMF) : Mme Genevive Darrieussecq et M. Jean-Pierre Bouquet, co-prsidents du groupe de travail sant ; Association des maires ruraux de France (AMRF) : M. Yves Husson, prsident des maires ruraux de Savoie. Mercredi 3 octobre 2012 Fdration des mdecins de France (FMF) : Drs Jean-Paul Hamon, prsident, Antoine Leveneur, prsident de lunion rgionale des professionnels de sant mdecins (URPS) de Basse-Normandie et JeanMichel Mathieu, prsident de la fdration des mdecins de France Centre ; Intersyndicale nationale autonome reprsentative des internes de mdecine gnrale (ISNAR-IMG) : Dr Emmanuel Bagourd, prsident, et Sabine Lefbvre, responsable des partenariats ; Syndicat national des jeunes (SNJMG) : Dr Alexandre Husson, prsident. Mercredi 10 octobre 2012 Inter syndicat national (ISNIH) : Dr Emanuel Loeb. des internes des hpitaux mdecins gnralistes

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Mercredi 17 octobre 2012 Universit de Montpellier : Pr Emmanuel Vigneron, professeur damnagement sanitaire ; UFC-Que Choisir : MM. Cdric Musso, directeur des relations institutionnelles, et Mathieu Escot, charg de mission sant ; Fdration franaise des maisons et ples de sant (FFMPS) : M. Pierre de Haas, prsident, et Michel Serin, premier viceprsident. Mardi 11 dcembre 2012 Regroupement autonome des gnralistes jeunes installs et remplaants (ReAGJIR) : Dr Aude Mainguy, prsidente. Mardi 18 dcembre 2012 Ministre de lenseignement suprieur et de la recherche : M. Yves Matillon, charg des formations des professions de sant ; Conseil national de lOrdre des infirmiers : MM. Jean-Yves Garnier, trsorier, et Yann de Kerguenec, directeur juridique. Mardi 8 janvier 2013 Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs (CNAMTS) : MM. Michel Rgereau, prsident, et Jean-Franois Nahmani, directeur de cabinet ; Confrence des doyens de facults de mdecine : M. Dominique Perrotin, prsident ; Direction gnrale de la scurit civile et de la gestion des crises (DGSCGC) : M. Stphane Donnadieu, conseiller mdical ; Commission Galien du haut conseil tlsant : Mme Ghislaine Alajouanine, prsidente ; franais de la

Fdration nationale des tablissements dhospitalisation domicile (FNEHAD) : Mme lisabeth Hubert, ancien ministre, prsidente ; M. Philippe Vigier, dput dEure-et-Loir ; Groupe Pasteur Mutualit : MM. Bruno Gaudeau, prsident, et Bertrand Mas, vice-prsident. Mardi 15 janvier 2013 M. Claude Dilain, snateur de la Seine-Saint-Denis.

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Mercredi 16 janvier 2013 Ordre national des pharmaciens : Mme Isabelle Adenot, prsidente, et M. Alain Delgutte, prsident du conseil central A ; M. Jean-Carles Grelier, conseiller rgional des Pays de la Loire et maire de La Fert-Bernard. Mercredi 23 janvier Fdration nationale des centres de sant (FNCS) : Dr Hlne Colombani, secrtaire gnrale.

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ANNEXE II DPLACEMENTS DU GROUPE DE TRAVAIL

ALLEMAGNE Jeudi 22 novembre 2012

09h05 Arrive Berlin. Accueil par M. Jacques Simbsler, conseiller pour les affaires sociales lambassade de France en Rpublique fdrale dAllemagne 10h00 Entretien avec M. Sven Heinrich du dpartement Droit des mdecins conventionns au Ministre fdral de la sant 12h15 Djeuner avec quatre parlementaires de la commission de la sant du Bundestag : Mme Marlies Volkmer (SPD), M. Jens Ackermann (FDP), Mme Martina Bunge (Die Linke) et M. Harald Terpe (Bndnis 90/Die Grnen) 14h00 Entretien avec MM. Roland Ilzhfer, Bernhard Gibis, Pascal Schpe et Sebastian John de la Fdration des associations de mdecins conventionns ( Kassenrztliche Bundesvereinigung , KBV) 16h00 Entretien avec Mmes Birgit Schliemann, Kristian Peters et Sabine Schultz, de la Fdration de la caisse dassurance maladie AOK ( AOK Bundesverband )

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FINISTRE Jeudi 13 dcembre 2012

09h15 Accueil lHpital de Lanmeur 10h00 Visite du Ple Sant de Lanmeur 10h45 Rencontre avec les professionnels de sant M. Jean-Yves Le Reste, responsable du Ple Sant, prsident de lassociation des professionnels de sant ; Mme Franoise Le Bot, directrice de lHpital de Lanmeur ; M. Richard Brban, directeur du Centre hospitalier de Morlaix ; MM. Frdric Pouchous, prsident, et Ronan Tanguy, membre du conseil dadministration, de la chambre syndicale des pharmaciens du Finistre ; M. Christian Lafosse, prsident de lordre des infirmiers du Finistre 14h00 Rencontre avec les lus locaux M. Michel Morvan, prsident du Pays Centre Ouest Bretagne (COB) ; M. Yvon Herv, prsident de lagglomration Pays de Morlaix ; Mme Nathalie Bernard, conseillre gnrale ; Mme Paulette Perez, maire de Scar ; M. Ernest Grec, maire de PouneourMenez ; M. Marcel Coant, maire de Scrignac 15h30 Rencontre avec les partenaires de sant MM. Herv Goby, directeur de lOffre de soins et de laccompagnement et Antoine Bourdon, directeur de la dlgation territoriale du Finistre (ARS) ; Dr Gildas LHeveder, chef de ple au CHRU de Brest ; M. Sbastien Seuron, sous-directeur gestion du risque la CPAM du Finistre

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ANNEXE III LMENTS DE COMPARAISON INTERNATIONALE

La problmatique des ingalits dans la rpartition territoriale des mdecins est partage par les pays voisins de la France. Le service de lgislation compare du Snat a publi en mai 2008 une tude relative la dmographie mdicale dans sept pays europens, qui porte la fois sur les dispositifs de limitation du nombre de mdecins et sur les dispositifs de rgulation de leur rpartition gographique. Les dveloppements suivants sont tirs de cette tude, actualiss le cas chant par les informations fournies par les conseillers affaires sociales des ambassades de France dans les pays concerns, que votre rapporteur a sollicits, et par les entretiens mens lors du dplacement Berlin.

I. LANGLETERRE PRIVILGIE LES RESTRICTIONS LINSTALLATION, APRS AVOIR TEST AUSSI LES INCITATIONS FINANCIRES

En Angleterre, la rgulation de la rpartition gographique des mdecins reposait en 2008 la fois sur des restrictions linstallation et sur des mesures dincitation linstallation dans les rgions sous mdicalises. La libert dinstallation nest totale que pour les mdecins du secteur priv, qui sont une infime minorit. La quasi-totalit des mdecins travaille pour le National Health Service (NHS) et environ 85 % des mdecins gnralistes ont conclu un contrat de prestations de services avec un Primary Care Trust (PCT), organisme du NHS charg principalement de la fourniture, la coordination et la gestion des prestations de sant courante, dites primaires, dans une zone donne. Par ailleurs, la rforme du NHS vote en mars 2012 va progressivement remplacer, partir de 2013, les 151 PCT par des Clinical Commissioning Groups (CCG). La signature du contrat de prestations de services est subordonne lvaluation de loffre de soins existant dans le territoire plac sous la responsabilit du PCT, ainsi qu celle des besoins futurs, lvolution dmographique et la taille des listes de patients par mdecin par rapport la moyenne nationale, mais sans que ces critres soient formaliss. Par ailleurs, un plan de dveloppement des soins primaires, destin faciliter le recrutement de mdecins gnralistes dans les zones sous mdicalises et de mdecins exerant des spcialits rares a t mis en uvre partir de 2005. Des montants denviron 17 millions deuros par an taient ainsi partags entre les autorits stratgiques rgionales de sant en fonction des

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difficults rencontres dans leur circonscription : plus le nombre de PCT de leur secteur dans lesquels la densit de gnraliste est infrieure la moyenne nationale tait grand, plus la dotation tait importante. Les autorits rgionales taient ensuite charges de rpartir ces fonds entre les PCT, en concertation avec les organisations professionnelles reprsentant les gnralistes et les doyens des facults de mdecine gnrale. Les sommes alloues devaient permettre la mise en place dincitations financires, la fourniture de personnels supplmentaires ainsi que lorganisation de plans de carrires. Aprs valuation, ce dispositif dincitations financires na pas t prorog par le nouveau gouvernement nomm en 2010. Les reprsentants des mdecins britanniques dfendent le principe de conditions de rmunrations fixes de manire uniforme au niveau national et refusent toute forme de rgionalisation de la rmunration, lexception de la prime spcifique tenant compte du cot de la vie Londres.
2. LA BELGIQUE MISE SUR LINCITATION LINSTALLATION DES PRATICIENS DANS LES ZONES SOUS-DOTES

En 2011, on comptait 301 mdecins pour 100 000 habitants en Belgique. Cette moyenne recouvre des disparits gographiques importantes : dans la rgion de Bruxelles-capitale, il y avait 474 mdecins pour 100 000 habitants, mais seulement 284 en Wallonie et 281 en Flandre. Sur les 589 communes belges, 256 sont reconnues comme tant en pnurie relative avec une densit infrieure 90 mdecins pour 100 000 habitants. Dans un cadre de totale libert dinstallation, la rgulation de la rpartition gographique des mdecins en Belgique repose exclusivement sur des mesures dincitation linstallation dans les rgions sous mdicalises ainsi que, dans le cadre de la politique de la ville, dans les quartiers dfavoriss des grandes agglomrations. LInstitut national dassurance maladie-invalidit dfinit les zones sous-mdicalises. Il sagit, dune part, des territoires dont la densit de population est dau moins 125 habitants au km 2 et qui comportent moins de 90 mdecins gnralistes pour 100 000 habitants et, dautre part, de ceux qui ont une densit de population infrieure et qui comptent moins de 120 mdecins gnralistes pour 100 000 habitants. Les quartiers dfavoriss sont numrs en annexe de larrt royal du 4 juin 2003 dterminant les zones daction positive des grandes villes. Les mdecins qui sinstallent dans lun de ces quartiers ou dans une zone faible densit reoivent une prime de 20 000 euros. Cette prime est attribue aussi bien aux premires installations quaux simples transferts de lieu dexercice, sous certaines conditions. Les intresss peuvent aussi bnficier des aides octroyes tout jeune gnraliste qui sinstalle lissue de ses tudes, par exemple un prt

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taux rduit dun montant de 15 000 euros accord pour une dure de cinq ans, avec franchise de remboursement pendant la premire anne.
3. LAUTRICHE PLANIFIE LA RPARTITION GOGRAPHIQUE DES MDECINS CONVENTIONNS

En 2010, on comptait en moyenne 478,1 mdecins pour 100 000 habitants en Autriche. Le Land le mieux dot tait Vienne, avec 661,3 mdecins. Le Burgenland tait le moins bien dot, avec 352 mdecins pour 100 000 habitants. La rgulation de la rpartition gographique des mdecins en Autriche repose uniquement sur des restrictions la libert dinstallation. Bien que la loi de 1998 relative aux mdecins pose le principe de cette libert, seuls les mdecins non conventionns dont le nombre dpasse dsormais celui des mdecins conventionns sont libres de sinstaller o ils le souhaitent. En revanche, linstallation des mdecins conventionns est strictement encadre. Les caisses dassurance maladie et les ordres rgionaux des mdecins concluent des contrats globaux qui fixent le nombre et la rpartition des mdecins conventionns ncessaires pour assurer la couverture sanitaire compte tenu des donnes locales. En principe, pour une dure de trajet donne, le patient doit avoir le choix entre au moins deux praticiens conventionns. Pour tre conventionns, les mdecins autrichiens doivent rpondre au pralable une annonce de poste faite par la caisse dassurance maladie du Land, puis tre retenu lissue dune procdure de recrutement mene conjointement par la caisse dassurance maladie et lordre des mdecins du Land. Par ailleurs, beaucoup de mdecins spcialistes travaillent dans le secteur hospitalier, qui joue un rle important dans le systme de sant autrichien. La gestion des postes des mdecins conventionns et des mdecins hospitaliers sinscrit dans le cadre gnral de la rforme en 2005 de la planification, de la gestion et du contrle de la couverture mdicale en Autriche, qui a t remis jour en 2010 et va maintenant jusqu lhorizon 2020. Cette planification repose, dune part, sur les besoins futurs, valus en fonction des perspectives de dveloppement dmographique et pidmiologique et, dautre part, sur le calcul de la densit mdicale des circonscriptions mdicales composant le Land. Cette densit est calcule en nombre dquivalents temps plein mdicaux pour 1 000 habitants, en tenant compte de la plus ou moins grande facilit quont les patients pour se rendre chez le mdecin. Puis elle est compare la densit moyenne fdrale. Il nexiste pas en Autriche de mesures dincitation linstallation dans les rgions sous mdicalises.

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4. LALLEMAGNE A MIS EN PLACE UN SYSTME DESTIN RGULER LINSTALLATION DES PRATICIENS

Laccs la mdecine de ville conventionne nest plus libre en Allemagne depuis la loi du 21 dcembre 1992 sur la structure du systme de sant, mise en uvre par une commission fdrale runissant, dune part, des reprsentants des caisses dassurance maladie et, dautre part, des dlgus des organisations professionnelles de mdecins. Cette commission fdrale dicte notamment des directives relatives la planification de la couverture sanitaire. Dans chaque Land, une commission paritaire compose de mdecins dsigns par lassociation des mdecins conventionns et de reprsentants des caisses de scurit sociale attribue aux mdecins conventionns les autorisations dexercice en fonction des directives de la commission fdrale. Ces directives dfinissent les spcialits mdicales y compris la mdecine gnrale soumises restriction dinstallation. Pour chacune de ces spcialits, elles dterminent autant dindicateurs de mdicalisation quil y a de catgories de circonscriptions mdicales. Les indicateurs de mdicalisation sont exprims en nombre dhabitants par mdecin. Le territoire fdral a t dcoup en 395 circonscriptions mdicales. Celles-ci sont classes en dix catgories, chaque catgorie correspondant un type durbanisation. Les directives concernent actuellement 14 groupes de mdecins, dont celui des mdecins de famille qui inclut les titulaires de la spcialit mdecine de famille , les gnralistes et les spcialistes de mdecine interne qui ne sont pas titulaires dune sous-spcialit. Pour les autres spcialits, qui sont celles qui comptent moins de 1 000 professionnels sur le territoire de la Rpublique fdrale, il nexiste aucune restriction. Il y a donc 140 indicateurs de mdicalisation : un par catgorie de circonscriptions mdicales et par groupe de mdecins. titre dexemple, pour les mdecins gnralistes, lindicateur stablit 1 474 habitants par mdecin dans les arrondissements ruraux des rgions rurales et 2 134 dans la Ruhr. Si lon considre les mmes catgories de circonscriptions, il est respectivement de 137 442 et 58 218 pour les anesthsistes. Les indicateurs de mdicalisation permettent de calculer des quotas par groupe de mdecins et par circonscription mdicale. Dans une circonscription donne, linstallation est possible aussi longtemps que le nombre de mdecins de la spcialit considre ne dpasse pas 110 % du quota. La commission du Land publie priodiquement un tableau indiquant, pour chacun des 14 groupes de mdecins et pour chacune des circonscriptions mdicales qui relvent de sa comptence, les possibilits dinstallation. Actuellement, dans la plupart des circonscriptions, aucune installation de spcialiste nest possible. En revanche, il est possible douvrir un cabinet de gnraliste dans les deux tiers des circonscriptions.

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Cette rgle de base est assortie dexceptions, qui permettent des installations dans les circonscriptions o le quota est atteint. Les principales exceptions concernent les reprises de cabinet et la prise en compte de besoins particuliers. La premire permet aux mdecins qui prennent leur retraite de vendre leur cabinet, mme si de nouvelles installations sont thoriquement impossibles dans la circonscription. La deuxime exception donne la commission paritaire rgionale la facult daccepter de nouvelles installations lorsque les mdecins dune sousspcialit sont en nombre insuffisant, mme si la spcialit dans son ensemble est considre comme suffisamment reprsente dans la circonscription, ou de prendre en compte des disparits gographiques lintrieur dune circonscription globalement bien pourvue. Une troisime exception permet linstallation comme membre dun cabinet de groupe, linstallation tant alors subordonne la limitation du volume dactivit.

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ANNEXE IV RPONSES DES MDECINS AU QUESTIONNAIRE

Trois snateurs membres du groupe de travail, dont votre rapporteur, ont adress un questionnaire crit aux mdecins de leurs dpartements respectifs. Les synthses des rponses figurent ci-aprs. I DPARTEMENT DE LEURE Un questionnaire a t adress 452 mdecins du dpartement de lEure, qui a suscit en retour 66 rponses. Soit un taux de rponse de 14,6 %. Question n 1 : Quelles sont, selon vous, les grandes tendances de lvolution des conditions dexercice de la mdecine ? La tendance la plus frquemment voque, dans 20 rponses, est celle du regroupement, notamment en maisons pluriprofessionnelles ou en centres de sant. 11 rponses voquent une volution vers le salariat et 3 vers une rduction du temps de travail. 6 rponses voquent une hyperspcialisation et une complexification de lacte mdical. 4 rponses voquent la fminisation de la profession, 2 le fait que le paiement lacte ne sera plus exclusif, 2 une meilleure coordination avec lhpital, 1 le changement dactivit au cours de la carrire et 1 seulement le dveloppement de la tlmdecine. La plupart des rponses ont une tonalit pessimiste : 9 rponses voquent une bureaucratisation, une perte dautonomie de dcision thrapeutique, un renforcement des tracasseries administratives et du contrle financier ; 10 rponses voquent une dgradation progressive ou une dshumanisation des conditions dexercice de la mdecine, notamment en raison de lagressivit des patients et de lassurance maladie ; 6 rponses voquent une pauprisation, une dsaffection, voire une disparition de la mdecine gnrale ; 3 rponses voquent lapparition de zones sous mdicalises o lexercice de la mdecine est de plus en plus difficile, notamment pour lorganisation de la permanence des soins.

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Question n 2 : Quel mode dexercice aurait votre prfrence (salari/libral, individuel/group) ? Vous parat-il souhaitable de pouvoir panacher lexercice salari et lexercice libral ? Les prfrences vont surtout lexercice libral, quil soit en groupe (17 rponses), individuel (11 rponses), ou indiffremment group ou individuel (6 rponses). Lexercice salari nest prfr que dans 11 rponses (5 group, 2 individuel et 4 sans prfrence). 5 rponses optent pour un exercice group, avec panachage entre lexercice libral et salari, et 2 sont indiffrentes entre exercice libral et salari. Les avis sont divergents en ce qui concerne le panachage entre exercice libral et salari : 14 rponses lui sont favorables, notamment pour les vacations hospitalires de spcialistes et parce quil permet de varier les domaines dactivits ; 9 rponses estiment quil nest pas souhaitable, de crainte du dveloppement de lactivit librale au dtriment de lactivit salarie, ou au contraire dune restriction du temps disponible pour lexercice libral, ou encore parce que le salariat diminuerait lefficacit et linvestissement personnel du mdecin. Question n 3 : Vous parat-il pertinent de revoir le partage des tches entre les mdecins et les professions paramdicales ? 33 rponses OUI (53 % des rponses exprimes), avec des arguments ou des rserves trs varis : la prise en charge globale du patient est bien trop vaste pour le seul gnraliste / uniquement dans le cadre de structures pluriprofessionnelles / condition que responsabilits soient clairement tablies / mais illusoire sur les territoires dsertiques / avec un risque de perte de la relation mdecin malade / possible avec les infirmiers, mais pas les pharmaciens / pour les actes de prvention et dducation des patients. 29 rponses NON (47 % des rponses exprimes), pour de multiples raisons : la dmultiplication des acteurs entrane une dresponsabilisation / il nest pas possible dter aux mdecins les activits plus faciles et moins consommatrices de temps, du fait du bas prix de la consultation / risque que les professions paramdicales sorte des limites largies un peu dangereusement, la connaissance mdicale tant si complexe / ncessit pour les patients dun seul interlocuteur responsable / risque de rduire lacte mdical un acte purement technique / risque de mauvaise communication et derreur mdicale / retour en arrire vers les officiers de sant du XIXme sicle.

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Question n 4 : Quel est, selon vous, le potentiel de la tlmdecine ? 44 rponses lestiment nul ou trs faible (68 % des rponses exprimes), en invoquant de nombreuses objections : perte de relations mdecin-malade que rien ne peut remplacer / danger des tlconsultations / trop risqu en termes de diagnostic / la pnurie de temps mdecin demeurera la mme / pas dintrt pour la mdecine gnrale / pas justifi par les dimensions du pays / chronophage pour le mdecin / pas de rmunration spcifique / dangereux de dissocier linterrogation et lexamen clinique de la consultation / moyen pour diminuer les bnfices des mdecins libraux / norme risque derreur mdicale. 16 rponses lestiment intressant (25 % des rponses exprimes), notamment pour les zones loignes des centres hospitaliers ou des spcialistes / pour des lments trs techniques / pour des cas exceptionnels, mme si rien de vaut lexamen en direct / pour permettre une meilleure concertation / pour les pathologies chroniques et pour viter les hospitalisations inutiles / pour la dermatologie et la griatrie. Plusieurs de ces rponses favorables relvent nanmoins que la tlmdecine ne peut pas remplacer le contact direct et lexamen clinique, et suppose que lon admet un taux derreur mdicale plus lev. 5 rponses, enfin, lestiment excellent ou norme (7 % des rponses exprimes, condition que la tlmdecine soit bien encadre et les techniciens de terrain bien forms, notamment pour les relations avec les spcialistes et linterprtation des actes techniques. Une de ces rponses trs favorables estime anormal que le dveloppement de la tlmdecine soit bloqu par labsence dinscription des actes de tlmdecine dans la nomenclature tarifaire. Question n 5 : Connaissez-vous, dans le dpartement o vous exercez, des zones tellement sous-dotes en offre de soins quelles peuvent mriter le qualificatif de dserts mdicaux ? 50 rponses OUI (81 %), mme si plusieurs rponses estiment le terme excessif. Certaines rponses prcisent que ces zones sous-dotes sont parfois diffrentes de celles identifies par lARS. Dautres quelles correspondent aussi des dserts en termes de services publics. 11 rpondent quils se trouvent eux-mmes dans une zone sous-dotes en offre de soins. 12 rponses NON (19 %), estimant que la dfinition dun dsert mdical est difficile, relve de la formule, et nest pas appropri la situation relative de la France par rapport dautres pays manquant vraiment de mdecins.

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Question n 6 : Quelle distance maximale seriez-vous prt accepter entre votre domicile et votre lieu dexercice ? 12 rponses 10 km, 8 rponses 15 km, 7 rponses 20 km, 4 rponses 5 km, 4 rponses 30 km, 1 rponses 25 km, 1 rponse 40 km, 1 rponse 50 km. 9 rponses indiquent 0 km, considrant comme trs prfrable dhabiter sur le lieu mme du cabinet mdical. Certaines rponses sont exprimes non pas en kilomtres, mais en temps de trajet : 6 rponses 30 minutes, 2 rponses 10 minutes, 1 rponse 20 minutes. Question n 7 : Les incitations financires sont-elles dterminantes pour dcider les mdecins sinstaller en zones sousdotes ? 44 rponses NON (70 % des rponses exprimes), avec des considrations varies : cest la qualit de vie, la proximit dun centre urbain, ou la qualit du contexte professionnel qui importent / ce sont les aides organisationnelles et lexercice regroup qui peuvent tre dterminantes / les aides sont risques pour les communes / loffre de place linstallation est trop abondante. Par ailleurs, 4 rponses ngatives estiment que les aides sont inefficaces parce que trop faibles leur niveau actuel. 19 rponses OUI (30 % des rponses exprimes), mais parfois avec des restrictions : uniquement sous forme de bourse dtudes / si les aides sont lies des structures de regroupement / si les aides sont exonres dimpt / ncessaires mais pas suffisantes. Question n 8 : Vous paratrait-il justifi de moduler le taux de prise en charge des cotisations sociales en fonction du fait quils exercent en zone sous-dote ou sur-dote ? 27 rponses OUI (45 % des rponses exprimes), avec parfois des rserves : dispositif complexe grer / risque de dconventionnement en zones sur dotes / acceptable si la mesure sapplique ensemble des mdecins et pas seulement aux nouveaux installs. 7 rponses EVENTUELLEMENT (12 % des rponses exprimes), mais estimant la mesure non dterminante. 26 rponses NON (43 % des rponses exprimes), avec des arguments varis : les installations en zone sous dotes permettent un accs immdiat une patientle et abondante / cette mesure serait source darbitraire / gnrerait une scission au sein du monde mdical / serait contraire lgalit rpublicaine / difficult dfinir les zones sous dotes.

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Question n 9 : Vous paratrait-il concevable de rendre le conventionnement des mdecins slectif selon quils sinstallent en zone sur-dote ou sous dotes, comme pour les infirmiers ou les masseurs kinsithrapeutes ? 30 rponses NON (55 % des rponses exprimes), considrant cette mesure comme contreproductive / comme entranant disparition de la libert dinstallation / comme un chantage abject / comme dissuadant linstallation en zone sur dote, mais nencourageant pas linstallation en zone sous dote. 25 rponses OUI (45 % des rponses exprimes), notamment si une rcompense est aussi prvue / si une commission au sein de lARS compose de reprsentants professionnels, dusagers, de reprsentant de lassurance maladie valide les zones par territoire de vie / condition de ractualiser le classement des zones suffisamment souvent. 3 rponses proposent en outre dinstaurer un quota en fonction de la population comme pour les pharmaciens. 1 rponse suggre une rgulation par le conseil de lOrdre des mdecins, sans prciser sous quelle forme. Question n 10 : Quelle rforme des tudes de mdecine pourrait assurer une meilleure adquation entre les postes offerts et les besoins dans les diffrentes spcialits ? 10 rponses voquent la ncessit de revaloriser la filire universitaire de mdecine gnrale. 5 rponses suggrent de slectionner les tudiants sur leur motivation pour le mtier, plutt que sur matrise des matires scientifiques / de ne pas recruter uniquement sur les mathmatiques et les sciences physiques mais aussi par un entretien de motivation / de modifier le filtre dentre, avec moins de sciences et plus dhumanits. 5 rponses proposent labandon des preuves classantes nationales au profit dun examen classant par rgion en fonction des besoins de la rgion / de mettre les postes de lECN en adquation avec les besoins sur le terrain. 5 rponses proposent davertir les tudiants en mdecine ds la premire anne dune contrainte linstallation selon les besoins sur le terrain / dun service de deux ans en zones sous dotes. 4 rponses proposent daugmenter, voire de supprimer le numerus clausus. 3 rponses estiment quil ne sagit pas dun problme de rforme des tudes mais de socit, les jeunes voulant de moins en moins travailler et gagner de plus en plus.

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2 rponses proposent de ne pas permettre le redoublement des tudiants obtenant un poste de mdecine gnrale aux ECN, de manire avoir une adquation stricte entre les postes offerts et le nombre dtudiants 2 rponses estiment que les rformes ne sont pas dterminantes, sagissant dune question dattractivit de certaines spcialits par rapport dautres. 1 rponse propose de limiter la dure de lexercice comme remplaant trois annes cumules. 1 rponse propose dinstaurer une prime ou une bourse dtude pour les spcialits dficitaires. Question n 11 : Quelle organisation des tudes de mdecine vous paratrait de nature donner aux tudiants une ide plus concrte des conditions dexercice en zone rurale ? 30 rponses voquent le dveloppement des stages en ambulatoire chez le praticien gnraliste, de prfrence en zone rurale 30. Mais 8 rponses considrent que le stage pratique dcourage les tudiants de sinstaller en zone rurale plus quil ne les y incite. 4 rponses suggrent de mettre fin lhospitalocentrisme / de changer les mentalits chez les spcialistes et les universitaires pour qui le gnraliste reste dabord celui qui a chou une spcialisation / de valoriser intellectuellement la mdecine gnrale. 3 rponses soulignent limportance davoir des enseignants exerant en zone rurale. 3 rponses proposent un stage en fin de troisime cycle dans les hpitaux de proximit. 3 rponses relvent que lexercice en zone rural ne rpond plus aux attentes des jeunes mdecins en faveur dun exercice regroup, salari et avec moins de contraintes et de temps de travail. 1 rponse suggre de rserver des places au concours des ruraux qui entendent le rester. 1 rponse estime que seule lamlioration gnrale des conditions de vie en milieu rural serait efficace. Question n 12 : Avez-vous personnellement rencontr des problmes de scurit dans le cadre de votre exercice professionnel ? Connaissez-vous des confrres qui en auraient rencontrs ? 41 rponses NON (69 % des rponses exprimes) 18 rponses OUI personnellement (31 % des rponses exprimes), en faisant souvent le lien avec la toxicomanie.

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En outre, 12 rponses OUI pour des confrres. Question n 13 : Quelle(s) mesure(s) suggreriez-vous pour remdier cette situation ? 6 rponses proposent une revalorisation des honoraires conventionnels, notamment par une forme de capitation. 1 rponse suggre une rmunration indexe sur le service effectivement rendu la population. 6 rponses prconisent le dveloppement des maisons pluriprofessionnelles en zones rurales, la fois centres de diagnostic, de soins et de formation. 1 rponse recommande le dveloppement des centres de sant, avec des mdecins salaris. 1 rponse propose de donner une place valorise la mdecine de premier recours, vrai parcours de soins qui dmarre chez le gnraliste. 1 rponse propose de soutenir la filire universitaire de mdecine gnrale, qui a un ratio enseignants/tudiants catastrophique. 1 rponse prconise une autorgulation de la profession pour les installations par le conseil de lOrdre des mdecins. 1 rponse suggre une obligation dexercer pendant dix ans pour les mdecins gnralistes. 1 rponse propose le conventionnement slectif pour les mdecins. II DPARTEMENT DU CHER Un questionnaire a t adress 200 mdecins gnralistes du dpartement du Cher, qui a suscit en retour 39 rponses. Soit un taux de rponse de 18 %. Question 1 : connaissez-vous des dserts mdicaux ? Rponse positive pour une large majorit = 32 OUI, comparer aux 6 NON et 1 NSP. Question 2 : les incitations financires sont-elles dterminantes pour sinstaller ? Rponse ngative majoritaire : 23, comparer 15 mdecins qui pensent que les aides financires sont utiles. On peut en conclure que le corps mdical est partag ce sujet. Question 3 : modulation du taux de prise en charge des cotisations sociales des mdecins en fonction de la zone dexercice ?

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Une majorit relative est favorable cette modulation (22 pour, 14 contre et 3 NSP). Question 4 : conventionnement slectif des mdecins en fonction de la zone dinstallation et dexercice ? Les avis sont l encore trs partags sur la mise en uvre dun conventionnement (21 pour, 15 contre et 3 NSP) Les rponses aux questions 3 et 4 sont homognes : environ 60 % de rponses favorables. Question 5 : distance souhaite entre domicile et lieu dexercice Les rponses sont htrognes de 0 km 30 km. Une trs lgre majorit accepterait une distance suprieure 10 kms. En fait, au-del de 15/20 minutes de trajet, on constate la rticence des mdecins se dplacer. Question 6 : pertinence du partage des tches entre mdecins et professions para-mdicales. Une majorit pense utile ce partage (23 pour, 14 contre et 2 NSP), soit 60 % en sa faveur. Question 7 : quel mode dexercice aurait votre prfrence ? Panachage exercice salari/exercice libral. Une large majorit se dgage pour une mdecine librale individuelle ou librale groupe (28 rponses en ce sens). 6 rponses sont pour le salariat. 5 ne se prononcent pas et 12 pensent un panachage possible. Question 8 : quelle rforme des tudes pour une meilleure adquation entre postes offerts et les besoins dans les diffrentes spcialits ? Les rponses sont trs diverses. Cependant il est noter que 13 mdecins ne se prononcent pas et que 7 rponses privilgient la solution consistant faire dpendre les postes offerts de mdecin aux besoins de la population, en mettant en place notamment un numerus clausus linstallation. Dautres rponses peuvent tre cites : installation pendant 5 ans dans la Rgion o se situe la facult et imposer plus dinternes dans les zones dficitaires en mdecins ;

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dcentraliser les tudes (en partie) dans les villes hors sige de facult ; organiser un concours dpartemental lentre en facult ; supprimer linternat ; revaloriser les honoraires de la mdecine gnrale ; panachage des stages entre gnralistes/hpital/spcialits sous dotes et augmenter leur nombre ; changer la mentalit des enseignants pour une formation plus solide. Question 9 : quelle organisation des apprhender lexercice du mtier en zone rurale ? tudes pour mieux

Plus dun tiers de mdecins souhaitent que des stages obligatoires soient effectus dans les zones rurales et un quart ne se prononcent pas. Il ne se dgage donc pas de solutions partages par une majorit. Dautres rponses peuvent tre signales, elles sont l encore trs diverses : enseignement fait par des hommes de terrain ; dveloppement des stages pratiques et critique des stages actuels qui font fuir au lieu de promouvoir ; meilleure information sur la qualit de vie en zone rurale et donner de la valeur leffort et linitiative ; multiplier les expriences ; rendre possible laccs des tudiants dans les cabinets privs ; obligation de remplacement en zone rurale ; amlioration des horaires pour les femmes-mdecins ; dsacraliser la mdecine hospitalire. Question 10 : Avez-vous rencontr des problmes de scurit ? La majorit na pas rencontre de problmes de scurit. 12 reconnaissent avoir subi des agressions physiques ou verbales. 5 connaissent des confrres ayant rencontr des problmes de scurit. Cest bien videmment trop.

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Question 11 : potentiel de la tlmdecine ? Les rponses sont contrastes : depuis cest dangereux, nulle pour la mdecine gnrale, cest une fausse piste, cest voir, jusqu cest norme. 8 mdecins ne se prononcent pas. On peut relever : un plus important ; un avis favorable si une aide est apporte ; une solution parmi dautres. Existence pralable de matriels adapts, de mdecins hospitaliers disponibles ou de spcialistes en nombre suffisant. Techniquement trs bien ; humainement dplorable. Conseils de spcialiste par tlphone. Question 12 : quelles sont les grandes tendances de lvolution des conditions dexercice de la mdecine ? Une synthse des rponses est difficile car elles sont varies, diverses et quelquefois contradictoires. On peut citer les rponses suivantes : dshumanisation et volution catastrophique. La mdecine se dirige vers une impasse ; dveloppement des maisons de sant / crer des maisons de garde ; dveloppement de linformatique avec dmatrialisation et accs direct aux donnes des patients ; valorisation de la mdecine gnrale ; Arrt du libral disparition de la mdecine gnrale au profit dofficiers de sant ou de la mdecine de groupe. volution vers le salariat ; mobilit professionnelle ; les jeunes mdecins (majorit de femmes) veulent rester en ville, et privilgient la qualit de vie. Ils ne veulent plus travailler comme avant ; surcharge administrative ; rduction de la surconsommation mdicale et ncessit dduquer les patients et la population ; souhaite dune meilleure reconnaissance financire et sociale des mdecins.

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Question 13 : quelles solutions mettre en uvre pour faire face lingale rpartition territoriale des professions de sant ? L encore, il ny a pas de rponses recueillant une majorit. Cependant, il est remarquer les rponses suivantes : ncessit dune contrainte linstallation (6) en instaurant par exemple un numerus clausus gographique ; conventionnement des mdecins en fonction de leurs zones dinstallation (4) ; augmentation des honoraires en zones prioritaires (5) ; allgement des charges en zone rurale ou incitations fiscales (4) ; obligation dinstallation dans les maisons de sant (2) ; mieux faire connatre le mode de vie en zone rurale et mieux prendre en compte la fminisation (2) ; financement des tudes si installation en zones dficitaires (2) ; tendre le service SOS mdecins dans les campagnes pour les gardes simplifier les tches administratives ; former des tudiants Bourges, Vierzon et Saint Amand ; dfiscaliser une partie des recettes en fonction de limportance de la dsertification ; rguler les choix et maillage du territoire pour une installation si un poste est vacant ; crer une agence de recrutement et daide linstallation ; amliorer lenvironnement mdical ; suppression de linternat pour les gnralistes ; mettre en zone franche mdicale tout le Cher ; cest dj jou, les ARS vont dcider la rpartition. En conclusion gnrale, il semble que les incitations financires ne suffisent pas renverser la tendance la concentration des mdecins en zone urbaine et quil faille sorienter vers des contraintes et des incitations pour une meilleure approche du milieu rural, cest--dire de lieux loigns des grandes agglomrations, des siges de facults de mdecine, ou des villes situes prs des rivages maritimes.

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III DPARTEMENT DE LINDRE Question 1 : connaissez-vous, dans le dpartement o vous exercez, des zones tellement sous-dotes en offre de soins qu'elles peuvent mriter le qualificatif de "dserts mdicaux"? Rponses obtenues : OUI = 28 / 30 Il existe beaucoup des zones en situation critique dmographique o des cabinets ferment sans successeur o les patients ont de grandes difficults tre pris en charge par les mdecins restants (dj saturs) et o cette situation va s'aggraver et sera son point critique dans 5 ans. Question 2 : les incitations financires sont-elles dterminantes pour dcider les mdecins sinstaller en zones sous-dotes ? Rponses obtenues : OUI = 13/30 NON = 17/30 Outre des avantages financiers, certains revendiquent plutt le droit au confort de vie. Les zones rurales noffrent pas la possibilit aux conjoints de trouver un travail. Les horaires 8h-20h (60 h/semaine) sont maintenant difficilement accepts par les plus jeunes. Conditions dexercice librales difficiles : impossibilit de financer un secrtariat un agent dentretien des prestations comptables exerant seul avec un acte de 23 . Fminisation de la profession et les femmes veulent avoir du temps pour soccuper de leurs enfants. Exposition mdico-lgale suprieure celle de lexercice dans une structure salarie, absence dindemnit journalire en cas de maladie dans les 3 premiers mois. La profession de mdecin en milieu rural est incompatible avec lvolution de la socit qui privilgie lorganisation du temps libre et des loisirs. Question 3 : vous paratrait-il justifi de moduler le taux de prise en charge des cotisations sociales des mdecins en fonction du fait qu'ils exercent en zone sous-dote ou sur-dote? Les trois quarts des mdecins rpondent pourquoi pas et se posent la question de lefficacit, compte tenu des rponses voques la question 2, ci-dessus, relative aux incitations financires.

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Question 4 : vous paratrait-il concevable de rendre le conventionnement des mdecins slectif selon qu'ils s'installent en zone sur-dote ou sous-dote, comme pour les infirmiers ou les masseurskinsithrapeutes? Rponses obtenues : 50 / 50 Oui : mesure dcitative en refusant le conventionnement en zone sous dote, ce qui prserve la libert dinstallation. Ne pas oublier que les mdecins ne travailleraient pas autant sil ny avait pas la Scurit sociale. Non : on doit garder le mme conventionnement que les autres professions (kinsithrapeutes, infirmiers, pharmaciens). Autres propositions : favoriser le panachage de lexercice salari et libral ; travail temps partiel pour les femmes ; la profession de mdecin en milieu rural est incompatible avec lvolution de la socit qui privilgie lorganisation du temps libre et des loisirs. Question 5 : quelle distance maximale seriez-vous prt accepter entre votre domicile et votre lieu d'exercice? En moyenne 15 20 km. Question 6 : vous parat-il pertinent de revoir le partage des tches entre les mdecins et les professions paramdicales? Plutt oui mais reste dfinir quelles tches, quelles spcialits et quelles responsabilits ? Un exemple de transfert possible : les vaccinations. La population consulte de plus en plus pour un simple rhume : campagne de sensibilisation mettre en place. Question 7 : quel mode d'exercice aurait votre prfrence (salari/libral, individuel/group)? Vous parat-il souhaitable de pouvoir panacher l'exercice salari et l'exercice libral? La majorit sexprime en faveur du salariat (horaires moins lourds plus de libert, moins de charges sociales, pas de frais de secrtariat, de comptabilit de frais dinstallation.) Rponses voques : exercice libral en groupe, avec possibilit de panachage salariat/libral, comme cela est possible lhpital.

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Question 8 : quelle rforme des tudes de mdecine pourrait assurer une meilleure adquation entre les postes offerts et les besoins dans les diverses spcialits? Rponses voques : augmenter le numrus clausus ; Favoriser lquipement des postes hospitaliers spcialiss pour les hpitaux locaux ou annexs ceux-ci ; stages obligatoires avec prise de responsabilits/ Question 9 : quelle organisation des tudes de mdecine vous paraitrait de nature donner aux tudiants une ide plus concrte des conditions d'exercice en zone rurale? trop dimportance est donne la mdecine hospitalire dans le cursus ; stage faire en dehors des CHU (mdecins gnralistes cabinets mdicaux et dentaires libraux plusieurs mois dans des zones rurales) dcouverte de la richesse de lexercice en milieu rural et de la compatibilit avec une vie satisfaisante. Question 10 : avez-vous rencontr des problmes de scurit personnelle dans le cadre de votre exercice professionnel ? Connaissezvous des confrres qui en auraient rencontr? Un trs faible pourcentage de mdecins ont t agresss en milieu rural, un peu plus en milieu citadin. Question 11 : quel est, selon vous, le potentiel de la tlmdecine? Dans lensemble, les mdecins interrogs sont plutt daccord pour la tl-expertise qui leur parat trs importante en milieu rural et qui peut, par ailleurs, valoriser le mdecin. Rponses trs favorables au dveloppement de la pratique de lchographie et la transmission aux spcialistes.

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Question 12 : quelles sont, selon vous, les grandes tendances de l'volution des conditions d'exercice de la mdecine? Question 13 : quelle(s) solution(s) vous semble(nt) devoir tre mise(s) en uvre pour faire face aux problmes d'ingale rpartition territoriale des professions de sant? Rponses obtenues aux questions 12 et 13 : Prvoir le numrus clausus action pour cibler les zones prioritaires cration de MSP = mise en situation professionnelle Proposer une installation en zone rurale temporaire ou priode limite, tous seraient daccord pour 5 ans. Avantages fiscaux consentis dans la convention aux personnes s'installant en ZP. Revoir le tarif des mdecins, le moduler en fonction de la zone Envisager une base de salariat. Revaloriser la mdecine gnrale pour rendre nouveau attractives les conditions dexercice du mdecin gnraliste. Majorer les prix des consultations. Encourager lexercice de groupe, le gnraliste seul est obsolte : aider financirement les SELARL, comme auparavant, ou les maisons mdicales, idales en milieu rural. Revoir le paiement lacte. Faire des abattements fiscaux pour ceux qui sinstallant dans des zones prioritaires. Inciter les tudiants aller l o on en a le plus besoin en dveloppant des stages uniquement dans ces zones prioritaires. Payer un tudiant en mdecine qui sengage servir en zone prioritaire. Savoir garder les tudiants Franais qui tudient ltranger. Les tudes mdicales devraient comporter un volet droit et gestion. Remettre en place la poly-installation (un cabinet principal et un secondaire). La formation mdicale serait revoir : 1 mdecin sur 100 exerce en CHU et 100 % sont forms en CHU. Un futur mdecin na jamais t rellement en contact avec les patients avant sa 6me anne, do la crainte de sinstaller seul, par manque dexprience.