UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO INSTITUTO DE MEDICINA SOCIAL

TEIAS E TRAMAS: RELAES PBLICO-PRIVADAS NO SETOR SADE BRASILEIRO DOS ANOS 90

MARIA DE FTIMA SILIANSKY DE ANDREAZZI ORIENTADOR: GEOGE EDWARD MACHADO KORNIS

Tese apresentada como requisito parcial para a obteno do grau de Doutor em Sade Coletiva rea de Concentrao em Polticas, Planejamento e Administrao em Sade do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

RIO DE JANEIRO 2002

RESUMO
TEIAS E TRAMAS: RELAES PBLICO PRIVADAS NO SETOR SADE BRASILEIRO DOS ANOS 90 O trabalho busca identificar as principais mudanas ocorridas no setor privado de sade no Brasil, dentro da conjuntura de reformas do modelo econmico e do Estado, iniciada, no pas, nos anos 90. Seu objetivo foi contribuir para a rediscusso das relaes pblico-privadas, ainda permeadas por uma contradio, de carter geral, entre o pblico e o privado. Prope que a heterogeneidade do setor privado de sade, em seus componentes de seguro e servios, ficaria mais bem entendida, caso se incorpore os mecanismos de acumulao de capital nas anlises sobre a Economia e as polticas do setor. Contrape, como isso, s anlises convencionais da Economia da Sade, uma outra forma de abordagem ao funcionamento dos mercados de seguros e servios privados de sade, essencialmente heterodoxa e contando com a contribuio terica de diversas correntes. Ela est baseada numa inter-relao de elementos da reproduo da sociedade capitalista a financeirizao e a crescente importncia dos servios para a produo e daqueles internos ao setor a natureza dos produtos e das mudanas tcnicas mediados pelos mecanismos de competio entre os agentes. Os principais achados foram a reduo importante da velocidade de crescimento da demanda por seguros privados de sade nos anos 90, em relao aos precedentes. E estaria consoante com as tendncias mais gerais da sociedade: a demanda decrescente, a reestruturao produtiva e suas conseqncias sobre a renda e o emprego, que ocorrem no pas, neste perodo. A oferta foi analisada dentro dos mercados definidos no estudo: seguros e servios. Quanto aos seguros, o acirramento da competio, num ambiente mais regulado pelo Estado, aponta tendncias a maior concentrao, que so discutidas quanto a seus determinantes tecnolgicos, competitivos e financeiros, ressaltando-se as principais vantagens e desvantagens de cada modalidade. A anlise dos servios mostra indcios de transformaes importantes quanto formao de cadeias de estabelecimentos hospitalares, a reestruturao produtiva dos hospitais, atravs de um intenso processo de terceirizao e as transformaes capitalistas em alguns sub-mercados, como os laboratrios de anlises clnicas, que se concentraram e internacionalizaram. O mercado de servios lucrativos passa a atrair fundos de investimento tanto internacionais quanto nacionais. A integrao com os seguros tambm notada em vrios exemplos. A despeito das mudanas terem apontado para uma maior heterogeneidade dentro do setor privado e para a consolidao de um segmento de grande capital, a conjuntura geral recessiva um elemento de incerteza acerca de seus rumos.

Palavras-chave Brasil: reformas em sade. Ateno privada sade Servios privados de sade Seguros privados de sade Relaes pblico-privadas Nmero de pginas 345 Nmero de pginas dos anexos - 02

SUMMARY THE SPIDERWEBS AND THE WOOFS: THE PRIVATE AND THE PUBLIC RELATIONSHIP PATTERN INSIDE THE BRAZILIAN HEALTH SECTOR DURING THE 90S. During the 90s occurred, in Brazil, an extensive reform process that included a state reform and a health system reform. A new health system SUS emerged from the Brazilian Constitution approved in 1988 and, specially, from the laws and the operational rules fixed during the 90s. Together with this new shape of the states health system it took place a new relationship pattern between the public and private health providers. This thesis focus on the dynamics of those heterogeneous health providers, taking in account not only the complex structure of the supply but also the moving of the demand for health care services. Our analysis aimed to integrate both sides of this health system dynamics seeking to identify trends for the near future. Keywords: 1) 2) 3) 4) Brazil health system reform 1990-1999. Brazil private health care. Brazil private health insurance Public and private relationship pattern in health.

RESUM LES TOLES DARAIGNE ET LES TISSAGES DE LA TRAME: LES RAPPORTS ENTRE LESPHRE PUBLIQUE ET PRIVE A LINTERIEUR DU SYSTME BRSILIEN DE SANT PENDANT LES ANNES 90. Le Brsil a connu pendant les annes 90 un large processus de reforme a linterieur du quel il y a eu une reforme de ltat e du systme de sant. Le noveau systme de sant brsilien le SUS a et fix par la nouvelle Constituition de 1988 et surtout par les lois et les normes operationeles qui ont et mis en place pendant les annes 90. La nouvelle forme du systme da sant brsilien a mene a un nouveau rapport entre le secteur publique et le secteur prive dassistance mdicale. La presente thse a commu axe centrale lanalyse de la dinamique tablie entre les diferent agents et instituitions qui actuent dans le secteur sant. Cette analyse a comme but integret soit lensemble des aspects de loffre soit ceux du cot de la demande pour esayer de identifiquer les tendences pour lavenir prochain. Mot-cls 1) 2) 3) 4) Brsil Reforme du systme de sant 1990-1999. Brsil Assistence mdicales prives. Brsil Assurance mdicales prives. Rapports entre lesphre publique et prive dy systme de sant.

APRESENTAO

Este trabalho integra uma trajetria de preocupaes conceituais e empricas referidas ao papel do setor privado em sade no Brasil que, de certa forma confunde-se com a minha prpria trajetria profissional. No possvel negar que o antigo seguro social brasileiro (o Instituto de Assistncia Mdica da Previdncia Social) e os desafios que impunha, com a sua grandiosidade de populao coberta e sua intrincada rede de prestadores pblicos e privados e, portanto, de interesses, tenha deixado marcas em quem passasse um perodo, curto que seja, em sua administrao. No demais lembrar que a atual proposta de separao entre financiamento e prestao de servios ou modelo de contratualizao no setor sade, bastante divulgada internacional e nacionalmente pareceria, nos anos 80, bastante demode. Estes anos tambm deixaram marcas em quem nele viveu, particularmente na gerao de sanitaristas que se viu, muito nova ainda, envolvida nas tarefas de mudana das instituies estatais de sade. Isto poderia explicar uma certa tranqilidade em admitir que no se busca aqui tomar as correntes mais fceis de anlise do problema, tanto do pensamento crtico quanto do mais ortodoxo, por parecerem pouco adaptadas complexidade do objeto. Propus-me, ento, como concluso do Doutorado de Sade Coletiva do Instituto de Medicina Social da UERJ, a dar continuidade a uma linha de pesquisa inaugurada com a Tese de Mestrado de 1991 O seguro sade privado no Brasil defendida junto a Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz, sob a orientao da Profa. Cristina Possas. A principal concluso deste trabalho de 1991 foi de que o sistema privado de sade no Brasil estaria trilhando caminhos j previstos por Hsio Cordeiro, em 1984: nos interstcios da crise econmica e dos ajustes fiscais do Estado, que passam a se tornar companheiras constantes das diferentes conjunturas do pas desde ento, com poucas excees, crescem alternativas de financiamento privado de sade atravs de seguros, em diversas formas e modalidades. E este mercado j apresentava indcios de ser de interesse do grande capital. Excludas de relaes contratuais com o seguro social, em 1983, atravs dos convnios-empresa, que deram um impulso inicial importante expanso das empresas mdicas, as operadoras de 4

planos e seguros de sade no viram seu mercado reduzido. Pois a contradio principal desta modalidade de enfrentamento dos riscos de assistncia sade de uma parcela da populao de melhor renda ou emprego, com o Estado, j estaria no financiamento, na gesto de fundos financeiros destinados sade. Principalmente num contexto nacional inflacionrio, na sua maior parte, e em que o aspecto financeiro da acumulao do capital j era dominante, internacionalmente. Nos anos 70 e 80, o pensamento crtico hegemnico da Sade Coletiva, que se materializava no movimento sanitrio, via a relao pblico-privada permeada, principalmente, pela predao do Estado (via seguro social) pelos interesses do pequeno e mdio empresariado mdico (hospitais privados lucrativos). Isto se manifestava no acesso privilegiado aos recursos pblicos para investimento e para custeio da rede de servios privados de sade. O que impediria os prestadores pblicos de se desenvolverem e causaria impacto negativo sobre a qualidade da ateno sade da populao. Os estudos admitiam que seus interesses eram consoantes aos da indstria produtora de bens para o setor sade, na incorporao de tecnologia mdica descolada das necessidades de sade. O modelo de pr-pagamento s empresas mdicas, embora interpretado a luz do interesse dos empregadores em controlar a forade-trabalho, era at apresentado como moderno pois, embora surgindo no seio do Estado, crescera, pretensamente, sua margem (ou por cima dele). No preciso muita teoria poltica para perceber que a escola da escolha pblica1 pode ser aqui aplicada com xito: a predao do Estado, que se resolvia com a estatizao progressiva, foi a tnica majoritria das anlises do perodo. Para o movimento mdico, que no esteve num campo idntico ao movimento sanitrio, a luta contra a explorao do trabalho conformou a agenda mais combativa do perodo. Isto se materializou na luta sindical contra os prestadores de sade privados e, tambm, diga-se, dos pblicos. E na defesa da manuteno
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da

tradicional

atividade

liberal,

na

forma

do

apoio

ao

Trata-se de corrente da Cincia Poltica, que se tornou em voga, internacionalmente, pari-passu ao retorno moda da teoria econmica neoclssica, nos anos 70, que desbancou a hegemonia keynesiana anterior (Hall, 1994). Tambm centrada no indivduo, transpe o chamado homo economicus indivduo racional, que busca a maximizao da sua utilidade, para o campo poltico. Assim, os indivduos, na sua relao com o Estado, tambm buscariam sua renda (comportamento rent-seeking). Para os burocratas ou polticos, esta busca suplantaria o interesse pblico, tendo como resultante que o Estado sempre acabaria predado pelos interesses destes agentes. A conseqncia principal seria de que, como na teoria econmica neoclssica, a resoluo das necessidades dos homens atravs das trocas (o mercado) seria sempre melhor promotora do bem-estar social do que atravs da coero (o Estado) (Buchanan, 1989).

desenvolvimento das cooperativas mdicas, como alternativa a consolidao da empresa lucrativa, no campo do pr-pagamento. J nos anos 90, as posies tornaram-se, antes de tudo, pragmticas. Por um lado, que poderamos denominar oficioso, pois seria o discurso oficial atualizado com as posies mais crticas anteriores2, mesmo que algo fora do contexto original, o estmulo ao crescimento das modernas formas do setor privado, o seguro sade em suas diversas modalidades que, aparentemente, no mais predavam o Estado (o pblico para o pblico e o privado para o privado). E, para o qual, os ajustes nos recursos do Sistema nico de Sade, inclusive para a compra de servios ao setor privado prestador de servios, jogaram o seu papel. Por outro lado, a regulao dos aspectos mais aberrantes (e menos populares) deste modelo, na forma competitiva que tomou no pas. Para o movimento sindical, a luta por uma melhor remunerao do fator trabalho, no seu relacionamento com as operadoras de planos privados de sade, ganha corpo, por cima da luta pela hegemonia do mercado de prpagamento, atravs das cooperativas mdicas, ao menos nas grandes metrpoles. Pode-se considerar at tais movimentos como indcios que, de forma similar a outros campos da vida social, o setor sade consolida-se, a partir dos anos 90, econmica, poltica e ideologicamente, como uma esfera legtima, antes de tudo, de desenvolvimento capitalista, de responsabilidade individual e de polticas pblicas residuais. De forma similar a mundializao financeira, cabe a todos, no que lhes diz respeito, curvarem-se aos seus ditames e encontrarem seu devido lugar neste novo sol. No mais estatizao progressiva mas regulao, como panacia a todos os males do modelo. S que esta nova ordem cria e aprofunda novas e antigas contradies. E, para aqueles no to bem aquinhoados por ela, no muda sem que se procure desvend-las. Este campo de interesses, aberto com a tese de Mestrado, passou, ainda, por trabalhos junto a OPAS, ao lado de Csar Vieira e Eugnio Mendes, onde

Como a defesa do SUS por parte da direo do Ministrio da Sade porm reformado na sua atuao, agora voltada a um discurso de priorizao dos pobres, atravs de Programas, como a Sade da Famlia, sendo o discurso da universalidade apenas uma retrica.

pude conhecer experincias distintas de articulao pblico-privada em sade, em pases onde o livre-mercado era entendido como a melhor forma de organizla e em outros, onde o privado era residual. No Doutorado, entendi que o aprofundamento do tema destas relaes entre o pblico e o privado, passaria, necessariamente, por uma compreenso mais refinada dos processos econmicos que se do no interior do setor sade. A busca, ento, de orientao nesta linha, no foi casual. Assim como no foi o programa de leituras, e a procura de disciplinas que contribussem para o objeto do estudo por parte do orientador, Prof. George Kornis. Entenderia, assim, que diferentes configuraes de mercado se desdobram em distintos poderes de regulao por parte do Estado e dos prprios cidados. A heterogeneidade, que no Brasil, tem sido, desde, ao menos, os anos 80, qui antes, a marca do setor privado de seguros e servios de sade, torna mais complexas as estratgias possveis de serem seguidas, se o alcance dos ditames da Constituio de 1988 for o norte. Propus-me, ento, a analisar as transformaes do setor sade privado brasileiro dos anos 90, a partir dos padres de competio existentes. As incurses que, eventualmente, se faz, pela literatura internacional sobre privatizao em sade, algumas incorporadas no bojo da discusso sobre os aspectos fiscais das polticas sociais, atravs de disciplina coordenada pela Profa. Sulamis Dain, no IMS, tem apenas o objetivo de aclarar ou exemplificar argumentos voltados s questes nacionais. Pois, estender o foco de anlise no seria uma tarefa possvel no momento e talvez, desnecessria para os objetivos do trabalho. Trata-se, portanto, de uma tese de polticas de sade, fortemente baseada no mtodo da Economia Poltica. Interpretam-se os dados quantitativos mais recentes sobre o setor e seleciona-se e traz-se tona informaes factuais, luz do mtodo. Pensa-se que sua contribuio esteja, principalmente, neste campo: terico-conceitual, do mtodo de abordagem e da contribuio para a formulao das polticas. No campo terico-conceitual, se procura refutar, a partir das limitaes inerentes a minha formao profissional, alguns postulados entranhados nas anlises mais recentes do setor sade, que tm origem na chamada Economia da Sade. inegvel que a Economia da Sade tem se tornado um campo cada vez 7

mais prprio dentro da Sade Coletiva, sendo um fenmeno nacional e internacional. Sem contar a sua difuso no meio mdico e de administrao de servios de sade. Como todo campo disciplinar, h uma disputa pela hegemonia, no terreno da teoria, pelos coraes e mentes dos pesquisadores (e por objetivos menos nobres). Os mtodos de luta podem ser variados e incluem, via de regra, a desqualificao das outras formas de explicar o mundo (e influenciar na sua conduo). Tal tem sido a relao desta disciplina com a teoria neoclssica em Economia. Neste sentido, um dos principais benefcios do Doutorado em questo, que tiveram uma influncia decisiva neste trabalho, foi a disciplina de Microeconomia, que assisti como ouvinte no Instituto de Economia da UFRJ, ministrada pelo Prof. Mrio Possas. Pondo de lado aquilo para o qual era necessria uma formao mais slida em Economia, basicamente no que toca a Matemtica, beneficiei-me da desmistificao de muito do que se aprende como verdade na anlise dos mercados em geral, acriticamente transplantados para o setor sade. Percebi que muito pouco se conhece ou divulga do intenso debate que travado no campo da Teoria Econmica, ou seja, servem-se suposies como verdades absolutas e inquestionveis. Infelizmente, digeridas como tais por aqueles que, se admite estarem afinados a outras correntes epistemolgicas, mas acabam, aqui, bebendo nas fontes do positivismo. No apenas com a Microeconomia, se beneficiaria a Economia da Sade para o entendimento mais real do setor. Como dos autores regulacionistas franceses, aos quais fui apresentada pelo Prof. George Kornis nas suas disciplinas do IMS. De fato, suas contribuies para a anlise das caractersticas mais recentes do desenvolvimento capitalista so notveis. Destaca-se, para a discusso presente, a anlise dos servios e da financeirizao do capital. O que no significa que estejamos adeptas de qualquer de um determinismo econmico que subestime o papel dos sujeitos nas transformaes da base material. Apenas no julgamos que isto esteja descolado das suas condies reais de vida. As prprias anlises empricas de mercados podem ser vistas sob diferentes ngulos, como percebi na disciplina de Economia Industrial, coordenada pelo Prof. David Kupfer, tambm no Instituto de Economia da UFRJ. Grande parte da anlise aqui realizada foi beneficiada pela sua capacidade de

sntese e organizao da extensa bibliografia existente. E tambm foi calcada na monografia final para obteno do crdito. A outra contribuio estaria no campo da regulao. Aqui a teoria neoclssica casa-se, diga-se a verdade, com algumas contradies, com o neoinstitucionalismo, tambm aprofundado num programa de estudos no IMS, coordenado pelo Prof. Cid Manso, para tecer um corpo normativo poderoso, que tem influenciado muito do establishment das Agncias Regulatrias brasileiras e dos rgos de defesa da concorrncia. At pela sua viso fcil (e elegante, segundo gostam de qualificar os economistas) do mundo e suas prescries de alcance universal. Abandona-se, assim, qualquer possibilidade da existncia de uma teoria positiva de regulao, a semelhana do que vinha apontando Luiz Carlos Bresser Pereira para a reforma do Estado no Brasil. Esta passa a ser vista a luz da poltica das estruturas de mercado, das anlises de interesses materiais e organizao dos agentes. Tal dvida intelectual acerca das vertentes atuais da teoria do Estado e sua reforma, atribumos Profa. Antonieta Leopoldi, tambm materializada em monografia final de disciplina junto ao Programa de Ps-Graduao em Cincia Poltica da UFF, tambm aqui aproveitada para compor a tese. Abandona-se, ainda, qualquer pretenso de fazer recomendaes a partir de um outro modelo estudado. Pretende-se explicitar contradies como um impulso para que amaduream as condies de resolv-las, na subjetividade dos agentes das mudanas. Esta tese organizada em cinco captulos. O primeiro uma discusso do objeto e do mtodo de anlise, onde se explicitam os objetivos e as hipteses de trabalho. Apresentam-se, tambm, os procedimentos metodolgicos que dizem respeito ao material emprico examinado. Da anlise do debate sobre relaes pblico-privadas em sade, identifica-se um dos elementos que pode ter sido responsvel, ao nosso ver, pela insuficincia em melhor se perceber os conflitos e contradies acerca do setor privado em sade no Brasil: a incorporao das tendncias de acumulao de capital no setor. Sem ela, o setor homogneo ou permeado por valores que surgem da alma dos sujeitos. A estatizao total ou a curvatura ao mercantilismo selvagem so, portanto, os dois lados de uma mesma moeda. O captulo 2 expe os elementos do entorno econmico, poltico e das polticas sociais que influenciam e so influenciados pelas mudanas que ocorrem 9

nas relaes pblico-privadas no Brasil dos anos 90. Estamos, aqui, falando da era keynesiana e sua crise. Discute-se a crise econmica internacional enquanto um elemento estrutural que permeia o cenrio internacional e nacional a partir dos anos 70, seus desdobramentos para o Estado nas questes fiscais e das polticas sociais. Examina-se, ainda, a formao do que os regulacionistas chamam de novo regime de acumulao o toyotismo e suas repercusses sobre a relao salarial. Discute-se a crise e retomada da hegemonia norte-americana, no contexto da identificao de distintas concepes atribudas aos termos globalizao ou mundializao financeira. Finalmente, o papel do setor servios na reproduo da sociedade capitalista atual, de onde se extrai o conceito de complexos indstria-servios como uma nova estrutura produtiva, cabendo aos ltimos procurarem garantir o escoamento do produtos da primeira. Discusso til para o entendimento da constituio do chamado complexo mdico-industrial. Em seguida, apresenta-se a implementao destas mudanas no Brasil, de uma forma tardia, no nosso perodo de anlise, os anos 90. No terceiro captulo analisada a demanda para seguros e servios de sade, no Brasil. Discute-se seus determinantes a partir da crtica aos postulados prevalentes. Posiciona-se acerca das vertentes dominantes de anlise do crescimento dos seguros privados no Brasil. Analisa-se esta evoluo em conjunturas pr-definidas, a partir de dados quantitativos extrados de trabalhos de consultoras para o prprio mercado e de pesquisas oficiais de base populacional, em particular da PNAD/IBGE 98, que no os refuta sobremaneira. So, tambm, examinadas algumas poucas pesquisas qualitativas. O captulo 4 trata da oferta, tanto de servios quanto de seguros de sade. Dois conjuntos de problemas aqui so tratados: o primeiro, mais terico, trata dos processos de acumulao de capital existentes no setor, vistos de uma perspectiva mais terica e o segundo baseia-se numa anlise emprica dos mercados, com os dados existentes das consultoras, das Pesquisas Assistncia Mdico-Sanitria (AMS) do IBGE, particularmente a do ano de 1999, do Ministrio da Sade, da Agncia Nacional de Sade Suplementar, das prprias empresas e da literatura especializada e no especializada (dados de imprensa). Analisam-se, com esses dados, como vem se dando, no Brasil, esses processos. O quinto captulo, recuperando os condicionantes da conjuntura geral, analisa o setor sade de uma forma mais integral, demanda e oferta. Responde 10

s hipteses formuladas, procurando entender a dinmica setorial dos anos 90, a partir dos processos de competio e como estes moldam os interesses e comportamentos dos agentes dos mercados. O eplogo um exerccio de prospeco e de identificao de lacunas que possam preencher um processo permanente de investigaes sobre o tema. Finalmente, julga-se interessante explicitar quem, principalmente, povoou mais continuadamente os pensamentos autorais, influenciando as opes de incluso ou excluso de temas, fatos, abordagens. Estes foram: os mdicos e os proprietrios de servios de sade de pequeno e mdio capital, ou os no lucrativos. O conceito econmico bastante assptico e de algum modo desconhecido de integrao vertical vem a significar, para os prestadores, a extenso de direitos de propriedade, e, por conseguinte, a perda da autonomia de controle de seu prprio negcio, numa via preferencial, que parte das seguradoras, dada a atual concentrao de poder econmico. Ou melhor, suas formas mais sofisticadas de dominao, atravs de relaes de terceirizao. o que uma pesquisadora norte-americana, em 1994, Betty Leyerle, denominou de regulao privada. A quem consome servios de sade, ou seja, ao conjunto da populao, a delegao de fatos extremamente importante para a vida e a morte nas mos de poucos, de olhos voltados para o Dow Jones ou para o Nasdaq.

CAPTULO I - A ARTICULAO PBLICO PRIVADA EM SADE.

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Este captulo contm duas ordens de questes. A primeira seo diz respeito ao objeto. So apresentados o problema e a estratgia de abordagem que se pretende seja incorporada na anlise sobre as relaes entre o pblico e o privado em sade. A discusso do Mtodo, efetuada na seo seguinte, , fundamentalmente, uma tentativa de estabelecer as mediaes necessrias entre as relaes pblico-privadas em sade e o seu contexto mais geral. Pela pouca familiaridade das categorias de anlise utilizadas nesta seo, dentro da rea da Sade Coletiva, fez-se necessria sua apresentao com algum detalhe. As mudanas que vm ocorrendo no Brasil e no mundo, no setor sade e na sociedade capitalista no final do sculo XX, ilustram e justificam a escolha do objeto em questo. Mas, a sua discusso mais detalhada remetida para o captulo seguinte.

I - DO OBJETO DO ESTUDO.

Este trabalho se props a estudar as transformaes recentes da relao entre o pblico e o privado no setor sade brasileiro. Para isso, se assentou em dois pilares. O primeiro se referiu ao que estamos aqui entendendo por mudanas na reproduo do capitalismo do final do sculo XX. Pois se entendeu indispensvel identificar quais seriam os elementos de carter geral que pudessem estar causando impactos sobre o setor sade brasileiro, capazes de alterar o balano anterior entre o pblico e o privado. O segundo, o desvendamento das relaes internas ao financiamento e a prestao de servios de sade, atravs da verificao emprica daquilo que estava se passando. No nosso perodo de anlise, que vai privilegiar, por motivos que veremos a seguir, a dcada de 90, a existncia de mercados privados, ou seja, ...demanda por um grupo de mercadorias que so substitutivas prximas entre si

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j estava, h muito, consolidada no pas para essas duas funes:

financiamento e proviso. Quanto a primeira, tambm entendida como intermediao financeira para o consumo de servios de sade, os anos 90 foram aqueles de maior visibilidade daquilo que se autodenomina Sistema Supletivo ou Suplementar (Mendes, 1993, 1996; Almeida, 1998)4, termo que aponta uma caracterstica ainda parcial, deste mercado. Esta se refere demanda, de alguma maneira usuria de assistncia sade privada, que necessita de formas coletivas de financiamento ao largo do sistema pblico. Este segmento vem se autoclassificando em cinco modalidades: seguro sade, medicina de grupo, cooperativa mdica, auto-gesto e planos de administrao (Towers, Perrin, Forster and Crosby apud Andreazzi, 1991). Porm, para melhor se entender o conjunto dos problemas econmicos que se do no seu interior, optou-se, tambm por razes que sero detalhadas em momento oportuno, por consider-lo seguro. Os servios de sade, por sua vez, compem distintos mercados. Subdivididos em hospitais e servios ambulatoriais e mdicos apresentam uma peculiaridade distinta do mercado de seguros: a enormidade de ofertantes e uma diferenciao de produtos grande, principalmente no seio dos servios ambulatoriais, criando nichos muito distintos de mercado. O setor sade como um todo pode ser considerado um componente expressivo para a definio das condies de reproduo da populao5 - da cesta de consumo das famlias, de despesas das empresas e dos oramentos pblicos. Os agentes econmicos6 dos mercados que o compem, sendo contribuintes importantes para a conformao do produto interno, seria algo raro se passassem ilesos das transformaes mais gerais ocorridas. E que estas no refletissem sobre as condies de funcionamento do Estado e dos mercados de sade.

Guimares (1981), p. 33. Denominao corroborada pela Lei 9656/98. 5 Trata-se aqui da renovao constante de um dos elementos da sociedade, a fora-de-trabalho, na economia capitalista. Isto pela existncia de um fundo de consumo destinado a cobrir as necessidades dos trabalhadores, enquanto tal, como a alimentao, habitao, sade, transportes, que fazem parte dos custos de reproduo, (ver Diccionrio de Economia Poltica, Editorial Progresso, 1984). 6 Os agentes econmicos seriam as unidades de deciso que se confrontam nos processos de produo e troca de bens e servios. Para Ferguson (1974), so de trs tipos: consumidores, empresrios e proprietrios de recursos.
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Pois mudanas de fundo ocorrem no Brasil, nos anos 90. Nestes anos, se consolidam no pas os elementos do novo ciclo de reproduo da sociedade capitalista, caracterizado pela reverso dos padres de crescimento do ps II Guerra e pela intensa financeirizao das atividades produtivas. Tais processos se do com um retardo de, ao menos, uma dcada vis--vis o que ocorreu com uma parcela importante dos pases centrais e perifricos, o que no impediu que repercutissem sobre todas as reas da vida social. As transformaes por que passaram os outros pases, particularmente as ocorridas nos perifricos, tm sido atribudas s polticas desenvolvidas, nos anos 80, por organismos financeiros internacionais. Em resposta a crise econmica do capitalismo central e a crise da dvida dos pases perifricos, as medidas mais importantes preconizadas foram o ajuste fiscal e a reforma do Estado, incluindose as privatizaes de empresas pblicas. Elas se constituem num elemento chave para o entendimento de uma nova articulao entre o financiamento e prestao pblica e privada no setor sade na Amrica Latina (Almeida, 1998; Laurell, 1995, 1998; Ock, 1995; Eibenschutz, 1995; Ug, 1997; Werneck Vianna, 1998). Se em outras situaes, o peso do vetor internacional, na forma da aplicao de receitas de reformas setoriais, possa ter sido determinante, no Brasil, a histria mais recente das polticas de enfrentamento da crise, incluindose as sociais e de sade, introduzem uma complexidade ao tema. Pois estas receitas foram concomitantes com uma ampliao de direitos sociais e responsabilidades pblicas que tomaram corpo na Constituio de 1988. Tornamse, aqui, mais explcitas as limitaes de uma abordagem que apenas se apie nas determinaes externas para explicar as transformaes no papel do pblico e do privado, sem entender como estas vem se articulando na trajetria de desenvolvimento interno do setor sade. 1.1 sade O perodo 50-80 teve no crescente financiamento provindo do seguro social, em vrios pases industrializados e em industrializao, inclusive no Brasil, o principal elemento propulsor da dinmica de desenvolvimento dos prestadores privados de servios de sade (Mesa-Lago, 1989). A partir da, ao contrrio, a 14 Mudanas recentes na articulao pblico-privada em

retrao do financiamento pblico, poltica implcita de privatizao, e o crescimento paralelo dos seguros privados de sade, dotam o incio do novo milnio de desafios singulares. Os mecanismos que se dariam no interior do prprio mercado, ou seja, os processos de produo e troca, passariam a ser indispensveis para o entendimento global do setor e para a formulao das polticas pblicas. Nos pases centrais, rupturas de padres prvios da articulao pblicoprivada no setor sade, j nos anos 80, aparecem na literatura europia, sobretudo britnica, ligada a uma discusso sobre privatizao do welfare state (Le Grand e Robinson, 1984). As reformas que ocorreram no Reino Unido nos anos 80, tiveram duas caractersticas importantes (Harrison, 1997): a) A desregulamentao do controle sobre a construo de servios de sade, com o desenvolvimento de um setor lucrativo, com a participao importante do capital externo, atravs das cadeias hospitalares norteamericanas. H, ainda, um desenvolvimento paralelo de seguros privados de sade financiados por empresas; b) A introduo de mecanismos de mercado no interior do sistema pblico atravs da denominada competio administrada (managed competition), em que os antigos mecanismos de financiamento de hospitais por oramentao global so substitudos pela compra de servios atravs das autoridades locais e mdicos generalistas, estes sim, com oramento fixo. Nos Estados Unidos, anlises dos anos 90, como a de Leyerle (1994), ressaltam mudanas relativas presena mais marcante de interesses privados lucrativos na regulao do sistema de sade. Pelo carter paradigmtico de um sistema em que a dinmica do mercado extremamente importante, faz-se necessrio se deter brevemente sobre as sua transformaes mais recentes. L, o financiamento atravs de seguro privado tinha, inicialmente um carter nolucrativo, atravs da Blue Cross e da Blue Shield7. No final dos anos 50, as companhias de seguro comerciais, no seu conjunto, dominam o mercado. No entanto, a prestao de servios mantm-se, fundamentalmente, artesanal (mdicos liberais) e no-lucrativa (hospitais comunitrios e pertencentes a
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So planos de pr-pagamento de carter no-lucrativo, organizados por associaes de hospitais e de mdicos, tendo surgido durante a Depresso norte-americana (anos 30) para viabilizar o consumo de ateno mdica, em bases de tarifas comunitrias, ou seja, disseminando o risco por toda a base de populao definida, sem diferenciaes pelos atributos individuais dos segurados, como idade ou patologia (Sommers e Sommers, 1961 apud Andreazzi, 1991).

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Fundaes de caridade) (Starr, 1982; Staples, 1989; Skocpol, 1996, Andreazzi, 1991; Noronha e Ug, 1995)8. A reforma do Estado deste pas, promovida por Reagan, foi no sentido da desregulamentao sobre o crescimento e incorporao tecnolgica das organizaes mdicas e o estmulo ao desenvolvimento de instituies mdicas de pr-pagamento (Health Maintenance Organizations/HMOs)9 como alternativa ao tradicional seguro de livre-escolha (Noronha e Ug, 1995). A caracterstica atual mais marcante do setor sade em relao aos anos anteriores o crescimento de diferenciados prestadores de servios com objetivos lucrativos e a crescente concentrao de capital. Formaram-se cadeias de empresas hospitalares e de HMOs, o fechamento ou a venda de instituies no-lucrativas e pblicas e a mudana de comportamento destas ltimas, como decorrncia de sua necessidade de sobrevivncia num outro ambiente competitivo (Mooney, 1994; Salmon, 1995). Os principais exemplos deste processo, segundo Salmon (1995) so: Em 1997, o faturamento das 4 maiores cadeias de hospitais excedia a venda das indstrias farmacuticas lderes; A tradicional prtica mdica liberal de consultrio est sendo progressivamente substituda por relaes de credenciamento ou assalariamento em: HMOs, dos quais controlados por corporaes, PPOs10 e MD chains11; Desenvolvem-se redes lucrativas de distribuio de medicamentos, algumas resultantes da integrao vertical de indstrias de medicamentos com planos de sade administrados (managed care);

Navarro (1989) considera que o motivo pelo qual nos Estados Unidos, no houve o desenvolvimento de uma poltica universal de sade financiada pelo Estado, como na Europa ocidental ps II Guerra, foram fatores polticos: caractersticas da luta de classes naquele pas, com organizaes da classe operria, fracas e divididas, ausncia de fortes partidos de esquerda. Argumentos parecidos sobre as caractersticas do movimento operrio, embora sob uma outra perspectiva terica podem se encontrados em Abel-Smith (1976). 9 As HMOs foram uma modalidade assistencial que se contraps ao tradicional seguro de indenizao (reembolso) de despesas mdicas consoante aos ditames da prtica liberal, nos EUA. Existindo desde os anos 50, estabelecendo relaes de assalariamento ou credenciamento com mdicos liberais, e introduzindo controles na utilizao dos servios de sade, a partir de meados dos anos 70 que recebe, por parte do Governo Federal, um estmulo para o seu crescimento. Pois foi considerada potencialmente capaz de reduzir custos em comparao com o modelo prevalente de indenizao (Salmon, 1995). 10 Trata-se de grupos de mdicos que se associam e estabelecem contratos de referncia preferencial com as seguradoras, mais baratos para estas e que garantem demanda mais estvel para os primeiros, ao invs de sua tradicional prtica liberal de consultrio (Salmon, 1995) 11 Estas, ao contrrio das PPOs, onde h uma associao de profissionais liberais que se mantm formalmente independentes, so firmas lucrativas de terceirizao do trabalho mdico que fazem contratos com as seguradoras. Os mdicos podem ser assalariados ou estabelecer contratos de longa durao com as MD chains. Salmon (1995) afirmava que esta modalidade, em meados dos 90, crescia a uma taxa bastante elevada.

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 As companhias de seguro sade privado passam por fuses e aquisies, com a conseqente maior concentrao do mercado. Relman (1980), ento editor do conceituado New England Journal of Medicine denominou esta nova configurao do mercado de novo complexo mdico-industrial. O tema do mix pblico-privado vem encontrando, assim, o crescente interesse dos organismos internacionais (PAHO, 1992), em contraste com um otimismo anterior sobre um progressivo rumo em direo estatizao do financiamento e prestao de servios de sade (Terris, 1980). No Brasil, h uma literatura especializada em reformas dos sistemas de sade nos anos 90 bastante extensa (Labra, 1995; Mendes, 1996; Giovanella e Fleury, 1995; Costa e Ribeiro, 1996; Ug, 1997; Werneck Vianna, 1998). Podem ser identificadas as seguintes transformaes: inicialmente, uma profunda crise fiscal do setor pblico de sade, que concomitante a uma importante reforma das polticas e do aparelho do Estado que se d com a implantao do Sistema nico de Sade/SUS (Mendes, 1996). O gasto privado com sade, ao contrrio da dcada de 80, onde menor que o gasto pblico (OPS, 1990) tende a igualarse com este, ambos em torno de 16 bilhes de reais, em 1996 (Gazeta Mercantil, 1996). Francamente adversa, nacional e internacionalmente, foi a conjuntura poltica em que os preceitos constitucionais de universalizao com eficcia deveriam ser concretizados. A importncia do SUS para o financiamento da rede hospitalar se torna decrescente em relao ao financiamento privado atravs de planos e seguros de sade (Vianna et al., 1987; Buss,1993) Ao lado desta mudana nas bases de financiamento, dados desagregados nos informam estar havendo modificaes no comportamento dos hospitais e das empresas de seguro sade que nos apontam elementos sobre a dinmica atual do setor prestador de servios de sade: As cooperativas mdicas e muitas empresas de seguro sade compram hospitais, refletindo um movimento de verticalizao cujos determinantes tanto podem estar na necessidade de conteno de custos hospitalares ou na manuteno de uma reserva estratgica de leitos.

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 Os

hospitais

filantrpicos,

tradicionais

parceiros

da

previdncia social e atualmente do SUS, com o estrangulamento de suas bases financeiras, buscam outras fontes de custeio, atravs das seguradoras e organizam planos de pr-pagamento prprios (Confederao das Misericrdias do Brasil, 1992). Para o investimento, terceirizam a oferta de inovaes tecnolgicas (Cotta et al., 1998). Muitos hospitais privados contratados descredenciam leitos no SUS (Medici, 1992 Apud Ock, 1995). Aqueles que se mantm no sistema so freqentemente apontados por seus gestores12 como de baixa qualidade. Alguns municpios com modelos de gesto com maior autonomia de utilizao de recursos federais complementam a tabela do SUS por alguns servios do setor privado13. Um dos desafios que advm destas transformaes o fortalecimento da regulao das prticas de sade. Esta apontada pelos organismos internacionais como uma das funes bsicas do novo Estado reformado, que a deve concentrar a sua interveno, ao invs do financiamento e proviso (Banco Mundial, 1993). No entanto, apesar do esforo em explicitar os elementos que devam norte-la (Almeida, 1998), estes no esto ainda suficientemente esclarecidos de modo a dotar o Estado e os atores envolvidos de informaes e guias para a ao14. Um dos problemas, ao nosso ver, est nas limitaes da teoria neoclssica (em especial, o equilbrio entre oferta e demanda e a racionalidade ilimitada dos agentes econmicos), bastante consolidada na literatura internacional e nacional em Economia da Sade15 para o entendimento do funcionamento dos mercados em sade. Mesmo autores clssicos da regulao de mercados, no geral (Kahn, 1988), partindo de uma abordagem econmica tradicional, da anlise das chamadas falhas de mercado ou imperfeies do processo competitivo (perfeito), questionam o funcionamento "natural" do mercado. Consideram-no, sim, historicamente imposto como ideal,

Comunicao pessoal de dirigente da Representao do Ministrio da Sade no Rio de Janeiro, 1994. Comunicao pessoal com Secretrio Municipal de Sade do interior do Estado do Rio de Janeiro, 1997. 14 Um exemplo o af regulador que tomou conta, desde 1998, no setor de Sade Suplementar, que contava, em 2000, com 26 Medidas Provisrias, 21 Resolues do Conselho de Sade Suplementar, 18 Resolues da Agncia Nacional de Sade Suplementar, algumas contradizendo as anteriores (Ramos, 2000). Em julho de 2001, foi promulgada a 43a Medida Provisria. 15 Ver, por exemplo, Musgrove (1996), Piola e Vianna (1995) e Mendes (1996).
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com o desenvolvimento do capitalismo mercantil e industrial. Kahn (1988) chama, ainda, a ateno para os limites do modelo neoclssico para tomar decises, na medida em que seu funcionamento restrito existncia de condies constantes, dificilmente vistas em conjunto nas situaes concretas. Em geral, respaldada na teoria microeconmica convencional, este autor considera-a incapaz de responder a uma outra ordem de problemas: como, e por que arranjos institucionais, resultados ideais podem ser alcanados. O tema da privatizao recorrente nas anlises sobre a configurao das polticas de sade no Brasil, principalmente aps os anos 60, mas centrados, principalmente, nas relaes entre hospitais privados e Previdncia Social. Muitas mudanas ocorreram desde ento, mas o conceito continua sendo aplicado amplamente a processos distintos. O que no tem impedido que houvesse esforos, na dcada de 90, no sentido da melhor caracterizao descritiva de segmentos do setor privado, como os hospitais privados (Frana, 1997; Cotta et al., 1998) planos e seguros de sade (Andreazzi, 1991; Almeida, 1998; Bahia, 1999) e cooperativas mdicas (Duarte, 2001). Na literatura latino-americana especializada de Sade Coletiva, podemos encontrar dissensos mais explcitos a uma uniformizao na abordagem do setor privado em sade, como os casos de Laurell (1995) e Dias (1995). A primeira autora expe a necessidade de hierarquizar os processos de privatizao do continente, identificando que o ncleo central do processo atual diferente dos anteriores. J o ltimo chama a ateno para a heterogeneidade do setor privado, com interesses e possibilidades de articulao distintos relativos s polticas pblicas. Assim, no de todo dispensvel a explicitao inicial da abordagem do que entendemos por privatizao no setor sade, para no dar margem a uma compreenso distorcida dos argumentos a serem apresentados. 1.2 Concepes sobre o pblico e o privado em sade.

A anlise das polticas prescinde da identificao das foras sociais apoiadoras e antagnicas, o que vlido no campo da reforma sanitria brasileira, no que tange articulao pblico-privada em sade. E essa identificao funo direta de como estas foras formulam as suas estratgias, 19

a partir de seus interesses materiais concretos. Diz a tradio oriental em estratgia16, comentando fatos concretos da vida da China, que certas lutas ocorridas teriam atingido escassos resultados, fundamentalmente porque os contendores teriam sido incapazes de unir seus verdadeiros amigos para atacar os verdadeiros inimigos. Caberia, por isso, fazer uma breve reviso dos conceitos de pblico, privado, articulao pblico-privada e privatizao, no caso especfico do setor sade, para elucidar como se interpretar, neste trabalho, as diversas contradies em jogo. 1.2.1 Contribuies da Histria, da Economia e da Poltica. Um conceito bastante difundido de privatizao (Hanke, 1994) de transferncia de ativos ou funes da propriedade ou controle pblico para o privado. Direitos de propriedade so direitos de disposio sobre recursos, ou ativos. Esta disposio pode no estar sempre subjugada a um livre-arbtrio por parte do proprietrio: podem existir relaes contratuais entre entes privados ou no, que impem restries ao uso da propriedade; ao proprietrio cabero direitos residuais sobre os recursos que esto fora da relao. A ele cabe tambm, em ltima anlise, a alienao dos ativos, caso contrrio estariam minados os pilares fundamentais da sociedade de classes: a posse privada de meios de produo, colocados em funcionamento, no capitalismo, atravs da compra de fora-de-trabalho. Os significados que tomam os conceitos de privado e pblico, no entanto, no so universais. So histricos. Para Sennett (2001), as primeiras ocorrncias da palavra pblico, na lngua inglesa, a identificam como o bem comum na sociedade; privado uma regio protegida da vida, definida pela famlia e pelos amigos. A anlise das mudanas dos significados, realizada por este autor, a partir do fim da sociedade feudal na Europa e em diferentes estgios da nova sociedade capitalista, corrobora a sua historicidade, sua dependncia das diferentes formas como os homens apropriam-se da natureza e relacionam-se entre si; reproduzem-se e reproduzem seus modos de vida material e suas relaes sociais. A religio, por exemplo, que , hoje, um assunto, na maioria dos
Que tem razes antigas, como o clssico Sun Tzu. A Arte da Guerra (traduo de James Clavell. Rio de Janeiro, So Paulo, Editora Record, 1990), livro situado entre os mais vendidos, hoje, no Rio de Janeiro..
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pases capitalistas ocidentais, da esfera privada. No feudalismo, ao contrrio, nestes mesmos pases, no era parte dos direitos do indivduo optar por uma ou outra religio. Sendo o homem por natureza, social, a prpria delimitao do que privado deriva das normas de convivncia. Na sociedade de classes, a norma dominante do que se constitui esfera da sociedade ser o resultado da dinmica da luta de classes. A teoria econmica ortodoxa, partindo de uma viso ahistrica do homem, do individualismo metodolgico, define bem pblico como aquele em que o consumo de uma pessoa no reduz a quantidade disponvel para o consumo de outras. Como se pode consumi-los sem ter de pagar por eles, no so produzidos para venda a consumidores individuais, s atravs de formas de ao coletiva (Musgrove, 1999), em ltima anlise do Estado. No descartando aqueles bens aos quais a sociedade decide que todos devem ter acesso, chama-os, todavia, de meritrios (e no pblicos). Por conseguinte, a origem da regulao, normas sobre a disposio privada dos recursos, est no campo poltico, no sentido em que surge de uma deciso social, a partir de uma luta e uma dada correlao de foras e no emerge das relaes econmicas de livre-mercado, ou auto-reguladoras17. Ou seja, parte da viso, que se torna hegemnica na sociedade de um dado bem ou servio (ou de suas particularidades) estar submetido ao interesse pblico, ou seja, aquele que emerge da luta como hegemnico: ...property does become clothed with a public interest when used in a manner to make it of public consequence, and affect the community at large ....(94 U.S. 113, 126, 1877)18 Como aponta Polanyi (1980), inclusive para a prpria sobrevivncia da sociedade de mercado de uma competio autodestrutiva. Podemos ainda tentar delimitar o campo pblico e privado a partir da discusso das relaes entre sociedade civil e sociedade poltica (ou Estado). Bobbio (1996) nos aponta que, na sua vertente atualmente mais utilizada (em Marx e em Gramsci), sociedade civil o espao onde se do (e se reproduzem) as relaes materiais entre os homens e tambm as ideolgico-culturais: ...Na contraposio Sociedade civil-Estado, entende-se por sociedade civil a esfera das
17 Nos Estados Unidos esteve, especificamente e at os anos 30, no campo jurdico. Kahn (1988) refere que uma das primeiras indstrias que passam a ser reguladas foi os bancos (1911) e, posteriormente, os seguros (1913, 1931). 18 Kahn (1988), p. 4I.: ...a propriedade torna-se envolvida por um interesse pblico quando usada de forma a que

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relaes entre indivduos, entre grupos, entre classes sociais, que se desenvolvem margem das relaes de poder que caracterizam as instituies estatais. Em outras palavras, Sociedade civil representada como o terreno onde surgem os conflitos econmicos, ideolgicos, sociais e religiosos que o Estado tem a seu cargo resolver, intervindo como mediador ou suprimindo-os; como a base da qual partem as solicitaes s quais o sistema poltico est chamado a responder...Sociedade civil e Estado no so duas entidades sem relao entre si, pois entre um e outro existe um contnuo relacionamento...19 Assim, na dependncia deste relacionamento20, o Estado, organismo que, segundo a tradio marxista, emana da separao da sociedade em classes irreconciliveis, com a funo de manter a ordem dominante, intervm na disposio dos recursos. Seja controlando-os diretamente (propriedade pblica), seja estabelecendo normas para o seu controle privado (regulao), seja garantindo um ambiente auto-regulatrio, principalmente atravs do Direito. Podemos, a partir da, estabelecer uma diferena entre pblico e estatal: este ltimo quando o Estado detm a propriedade do recurso. No entanto, mesmo quando o bem em questo esteja sob a propriedade de membros da sociedade civil, ele pode ser pblico. Emerge aqui como varivel importante para a nossa discusso o grau de controle do Estado sobre os bens pblicos, a partir das distintas relaes de propriedade. No capitalismo, o direito universal de disposio sobre a utilizao de recursos, sem interferncia direta do Estado, constituiu-se na bandeira de luta da nascente burguesia contra o absolutismo mercantilista anterior, com seus monoplios legais sobre os principais recursos da sociedade. Assim, o Estado liberal parte de uma despolitizao das relaes econmicas, com uma separao entre Estado e economia. Ou um Estado que assegura, antes de tudo, o direito de propriedade privada, o uso indiscriminado dos recursos para finalidades individuais, o livre jogo das foras de mercado. Esta concepo do Estado, prpria do liberalismo, pode ser encontrada, nos dias de hoje, na ilustrativa passagem do Relatrio de 1997 do Banco Mundial: ..."Os mercados no podem se desenvolver se no houver efetivos direitos de propriedade. E os

decorram conseqncias pblicas e afetem, de forma importante, a comunidade... (traduo livre). 19 Bobbio (1996), p.1210. 20 Ou, em outros termos, impulsionado pela luta de classes

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direitos de propriedade s so efetivos quando so preenchidas trs condies. A primeira a proteo contra o roubo, a violncia e outros atos predatrios...A segunda a proteo contra atos arbritrios do governo... A terceira... um judicirio razoavelmente justo e previsvel..."21. J o Welfare State representaria uma interveno poderosa do Estado nas relaes econmicas (sobre o uso ou propriedade dos recursos privados, submetendo a propriedade privada individual, em vrios campos, ao interesse pblico). Fruto das lutas polticas e sociais dos sculos XIX e XX que agregaram os direitos sociais universais aos polticos e individuais da Revoluo burguesa, no estatuto do cidado, tambm pode ser atribudo ao fracasso do liberalismo de sustentar o crescimento econmico sem crises e garantir a legitimidade da ordem social. Esta discusso permite concluir que a definio do pblico e do privado, como categorias universais, uma das verses de abordagem do problema. No a nica, entretanto, e nem ser aquela aqui utilizada. Antes, contudo de apresenta-la, ser vista com um pouco mais de detalhe a viso prevalente na Sade Coletiva latino-americana.

1.2.2 - Vises mais utilizadas na literatura latino-americana

A reviso da literatura latino-americana sobre privatizao, sob o ponto de vista das polticas sociais e, particularmente de sade, deixa margem a uma certa viso ahistrica dos conceitos de pblico e privado, insuficiente para a compreenso dos processos e interesses em jogo. Torres (1992) bastante didtica quando classifica as modalidades de privatizao em formais e informais, que podem, e freqentemente se apresentam articuladas entre si. As modalidades informais compreendem o desfinanciamento e o deterioro da infra-estrutura e das condies de trabalho das empresas ou servios pblicos de tal modo que elas entram num processo de morte lenta. As modalidades formais compreendem: A transferncia de um servio ou operao de um organismo pblico a
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Banco Mundial (1997), p. 43.

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uma organizao privada. A reduo da participao do Estado nas empresas de capital social. A venda de ativos. A compra de servios (contratos)22. Aplicando-se estes formas ao setor sade, pode-se encontrar, ao longo de sua histria, todas essas modalidades. A histria das polticas de sade do sculo XX mostra exemplos extremamente diversificados de combinaes pblicoprivadas na prestao e financiamento de cuidados de sade, com resultados tambm diversificados em termos de sade, de gastos, de equidade. O termo privatizao em sade, por conseguinte, de forma geral, como mostra Torres (1992), se presta a fenmenos bastante variados, como a terceirizao de servios hospitalares para firmas privadas, por um lado, e a transferncia completa da funo de assegurar cuidados de sade do seguro social para o seguro privado, por outro. Especificamente, mas no exclusivamente no Brasil, onde a combinao pblico-privada antiga, se aplica, o que formalmente correto, a tantos processos, antigos e recentes que ocorrem nas polticas de sade, que falar em privatizao sem adjetiv-la, sem entender a sua dinmica, pouco ajuda23. No Brasil, embora hoje mais raramente, os processos de privatizao ocorrido no setor tm sido apresentados como respondendo a idnticas determinaes. Uma anlise bastante encontrada sobre a evoluo recente das polticas de sade no Brasil, em comparao com outras na Amrica Latina, corrobora nossa assertiva: ..."Essas particularidades dizem respeito tanto a caractersticas de um pas com traos continentais quanto precoce privatizao da sade, quando comparada com as demais experincias, como a mexicana e a chilena"24.... " nesse perodo - dcadas de 60 e 70 - que se consolida no pas a privatizao da assistncia mdica promovida pela atuao do Estado pelo sistema de proteo social25 "...

Ver Torres (1992), pp. 15-16. Refora o argumento a seguinte passagem de Laurell: ..."Por exemplo, no setor privado se incluem o consultrio mdico de bairro, o hospital de beneficncia religiosa e a empresa mdica, freqentemente sem distino nenhuma. , ento, urgente precisar quais so os temas centrais da privatizao e distinguir os nveis do problema"...In Laurell (1995), p. 32 (traduo livre). 24 Cohn (1995) p. 225. 25 Ibid, p. 231.
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Dois problemas esto, aqui, sendo tratados, como se iguais fossem. Tratase, o primeiro, do crescimento das formas autnomas do setor privado, quanto ao financiamento para compra de servios por parte do sistema pblico de sade, que ocorre no Chile e no Mxico, nos anos 80 e 90, impulsionado por reformas do Estado. O segundo foi a poltica de expanso da cobertura de assistncia sade, por parte do seguro social, atravs de contratos com prestadores de servios de sade privados, que crescem com recursos tambm pblicos para investimento e que caracteriza o Brasil e outros pases em industrializao da Amrica Latina (Mesa-Lago, 1989). Esta unificao dos processos desdobra-se em um problema recorrente nas anlises do sistema pblico de sade brasileiro, mesmo nos anos 90: considerar a ainda prevalente participao do setor privado nos gastos pblicos com assistncia sade como questo central para definir o grau de privatizao do sistema de sade brasileiro. No entanto, a despeito desta reduo ao longo da dcada de 90, que ser apresentada com detalhes no decorrer deste trabalho, dificilmente se poderia afirmar que o sistema de sade brasileiro tenha se tornado mais pblico. Ou seja, que o grau de passagem para a esfera privada de decises sobre produo e consumo de servios e, tambm o grau de mercantilizao do setor, de transformaes de seus produtos em mercadorias, no tenha avanado de vento em popa. Uma outra grande fonte de confuso de processos, a partir da utilizao indiscriminada do conceito de privatizao, encontra-se no debate da Reforma do Estado e das modalidades de terceirizao da prestao de servios estatais e de gesto para alm do modelo autrquico, propugnada, desde os anos 80, pelos principais gestores do capitalismo global. No Brasil, Bresser Pereira (1996, Brasil/MARE, 1997) prope que a reforma do Estado seja dirigida a: Disciplina fiscal que elimine o dficit pblico. Securitizao26 da dvida externa, a partir de um diagnstico que ressalta a sua importncia na crise fiscal do Estado, atravs da privatizao de empresas estatais produtivas. Liberalizao comercial.
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Transformao dos mecanismos clssicos de emprstimos em troca do financiamento por ativos, negociveis em

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 Tornar o aparelho de Estado eficiente para implementar polticas pblicas redistribuitivas - sade e educao. Neste ltimo caso, eficincia significando, para o autor, o enfrentamento do enrijecimento da mquina de Estado, causada pela Constituio de 1988, que aprofundou um modelo burocrtico clssico, incongruente com os princpios da administrao moderna de empresas (basicamente a administrao por resultado e no processo, lento e caro). Este modelo foi constitudo pelo Regime Jurdico nico, a estabilidade no emprego e o regime previdencirio prprio, que agravaram a crise fiscal do Estado (Brasil/MARE, 1997). Prope, assim, uma segmentao do aparelho do Estado entre um ncleo burocrtico, com funes exclusivas de Estado (Executivo, Legislativo e Judicirio, arrecadao de impostos, Foras Armadas), um setor de servios sociais (educao, pesquisa, sade pblica, cultura e seguridade social) e de infra-estrutura. Para os servios e infra-estrutura, em que o importante a eficincia (relao qualidade/custos), prope o abandono da interveno direta, adotando-se formas regulatrias. Ao ncleo burocrtico, uma estratgia de insulao (administrao burocrtica clssica). Aos servios ou setor competitivo do Estado, flexibilidade descentralizao, controle por resultados, confiana nos agentes, eficincia e qualidade semelhantes ao setor privado e ao setor pblico no-estatal, que se consubstancia na criao das Organizaes Sociais (instituies de direito privado). Estas, podendo ser afetadas por privatizao e feudalizao, teriam algum grau de controle processual, mas principalmente, por resultados. O controle social previsto seria a constituio de Conselhos de Administrao dos diversos segmentos de beneficirios envolvidos. infra-estrutura, propriedade privada lucrativa. Experincias atuais de articulao pblico-privada em que h uma terceirizao da prestao servios estatais para instituies no lucrativas de direito privado, como a proposta das Organizaes Sociais, no seriam, intrinsecamente, incompatveis com a universalidade e equidade, que norteiam, juridicamente, o sistema de sade brasileiro. O que semelhante a outras situaes nacionais que assim se organizam, como o Canad, sistema de seguro pblico de sade onde os hospitais, na sua maioria comportar-se-iam como

mercados secundrios de valores.

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Organizaes Sociais. No entanto, o controle que o Estado detm sobre o funcionamento do sistema, neste ltimo caso, quase total, dada a sua condio de financiador. H que se contextualizar, portanto, a questo. Um setor privado, com funes pblicas, numa situao de fortalecimento do capital financeiro na sade, que o caso brasileiro, diferentemente do canadense, certamente teria grande probabilidade de ser captado por ele ou seguir mais facilmente sua lgica de prestao do servio. Alm disso, a exposio de Bresser Pereira, mais do que qualquer anlise dos propsitos da reforma do Estado, aponta para seu objetivo final, de ajuste dos gastos pblicos a uma reduo da carga tributria. Para o Terceiro Mundo, tambm de abertura dos mercados internos aos processos acirrados de globalizao produtiva e financeira, que tem significado o controle da inflao via poltica de juros altssimos, que se agrega a j presente carga dos servios da dvida externa. Neste sentido, o permanente ajuste fiscal para equilbrio das contas pblicas (Teixeira,1994) tornar-se-ia incompatvel com o financiamento pblico adequado desses prestadores terceirizados, aumentando a atratividade dos seguros privados de sade, como fonte alternativa de financiamento. 1.2.3 Alternativas de anlise Partindo-se do pressuposto de que o setor privado em sade no homogneo, e que os processos de privatizao devam ser vistos de forma hierarquizada, duas questes podem ser colocadas. A primeira, seria a identificao das categorias hierarquizadoras. A segunda, a utilidade de uma abordagem hierarquizada das relaes pblico-privadas em sade para a definio das polticas e para a regulao do setor. O que equivaleria perguntar se importaria, para as polticas pblicas, diferentes relaes de produo e troca no interior do setor sade? A concentrao do poder poltico poderia ser um desdobramento da concentrao do poder econmico, tendncia j percebida em mercados mais antigos do que o nosso? Que repercusses estes processos trariam sobre a democracia e os mecanismos decisrios do Estado? Julga-se til voltar Histria, com o intuito de tentar responder s questes acima colocadas. 27

Assim, parece ser hegemnico na literatura internacional, o entendimento que a organizao de cuidados sade27, nas sociedades ocidentais modernas, surge no mbito da sociedade civil (ou do mercado, como quer Roemer28). De profissionais liberais que prestam servios aos indivduos mediante alguma forma de remunerao. Para as populaes sem recursos para comprar estes servios no mercado, de mecanismos viabilizados pela caridade privada, principalmente religiosa, sem finalidades lucrativas, com o intuito de manter a ordem social. Com o advento da industrializao, da constituio de fundos, inicialmente mtuos, e depois sociais, que permitem a cobertura de servios de sade de extensas camadas sociais. Com o aprofundamento das lutas sociais, o Estado assume um papel ativo na cobertura de necessidades de sade da populao. O conceito do cuidado a sade como um bem pblico - deciso da utilizao dos recursos segundo critrios que vo alm da esfera do indivduo, e no o conceito econmico de vis ortodoxo supracitado - implica a interveno da sociedade poltica naquele mercado j existente, para garantir os novos direitos. Esta interveno se deu de diversas formas - por regulao da utilizao privada, pela compra dos servios prestadores privados, pelo financiamento e proviso organizados diretamente pelo aparelho estatal. O Estado tradicionalmente regulou os mdicos liberais e servios de sade, do ponto de vista de normas sanitrias e certificao. A partir do momento em que o Estado assumiu maiores responsabilidades na cobertura de sade da populao, parcerias diversas com instituies mdicas no comerciais tradicionalmente foram utilizadas, no Brasil e em outros pases, para oferecer servios subsidiados. Em inmeros exemplos, ele tambm utilizou servios liberais e de pequeno capital, j existentes, para garantir a cobertura de servios de sade populao, optando por esta ateno terceirizada ao invs da organizao de servios atravs do seu aparelho. Neste caso, potencialmente o Estado detinha, atravs do financiamento, um relativo poder de definir a utilizao dos recursos privados e promover uma maior equidade29. Potencialmente
E no as polticas de adaptao do homem ao meio-ambiente, como o saneamento bsico, com estreitas relaes com a sade das coletividades, muitas delas encaixando-se na definio econmica ortodoxa de bem pblico. 28 Roemer (1989). 29 importante aqui considerar de que modo o Estado controlado pelos interessados em polticas de sade eficientes e equnimes (escassamente no Brasil nas dcadas de 60 e 70, onde este modelo foi amplamente empregado) mas este um
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dispunha de conhecimentos suficientes para estabelecer os custos dos servios, pois mantinha servios prprios, e, portanto, poder de regular a taxa de lucro dos privados terceirizados. Por mais que aos prestadores interessasse obter recursos do Estado para sua apropriao particular, o seu desenvolvimento para o mercado estava limitado. Tanto pela demanda, j beneficiada pelo financiamento pblico, como pela competio com outros prestadores, j que barreiras entrada no eram significativas. Alm disso, pela possvel baixa acumulao, onde os lucros revertiam para a diferenciao tecnolgica, que era um dos principais mecanismos de competio, e para o fundo de consumo dos proprietrios. Do ponto de vista das possibilidades da populao obter um uso eficiente e equnime do conhecimento tcnico existente para a melhoria da sua sade, o modelo de terceirizao30 no se constitua um empecilho: o poder econmico dos prestadores privados era pequeno, no disputavam com o financiamento do Estado, embora pudessem disputar com os prestadores pblicos. As distores criadas pelos interesses lucrativos dos prestadores eram maiores do que em modelos onde o privado apresentava um processo de deciso no permeado, diretamente, por interesses de acumulao. O principal problema que repercutia sobre os custos e a qualidade da ateno sade estava fora da alada da prestao privada de servios, e tambm ocorria com os servios estatais - a influncia da indstria de insumos (equipamentos mdicos e medicamentos) nos padres de prtica mdica, que se refletia mais onde o lucro era o motivo da prestao do servio. No Brasil, isto ocorre atravs da opo de terceirizao para cobertura mdica da Previdncia Social que engendra o desenvolvimento de um setor de hospitais lucrativos, a maioria de pequeno porte e, aps a dcada de 70, tambm ambulatorial. Os hospitais contaram com subsdios pblicos para investimentos, dirigidos a grupos de mdicos, e para o consumo, atravs de contratos para custeio. H um crescimento restrito de empresas mdicas de pr-pagamento, lucrativas e no-lucrativas e outras modalidades de coberturas privadas de ateno sade financiadas por indstrias, que se desenvolvem no pas, especialmente a partir da segunda metade dos anos 5031.
problema geral, no abrandado pela concentrao do poder econmico 30 Ou de separao entre financiamento e prestao, como se tornou mais recentemente conhecido (ver Dain,2000) 31 Cordeiro (1984); Braga e Paula (1981); Donnangello (1975).

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Mas, na fase da dominncia do grande capital financeiro e dos oligoplios industriais e comerciais, no setor sade, outros fenmenos ocorrem. Anlises da evoluo do sistema de sade norte-americano (Mooney, 1994; Salmon, 1995) onde o Estado teve uma presena historicamente tardia na cobertura de servios de sade a uma parcela da populao e na regulao de mercados, sugerem que o surgimento do grande capital esteve associado com os seguros privados comerciais e com as estratgias de integrao dos seguros com os servios de sade, formando os conglomerados. Isto teve como base uma transformao tcnica da oferta de servios, a partir de uma diferenciao tecnolgica marcante que aumentou constante e marcadamente seu custo unitrio. Permitiu, de forma ascendente, a proletarizao da antiga mo-de-obra mdica liberal, separando o trabalhador de seus meios de produo. Estes processos ocorrem num contexto em que a direcionalidade da cincia e da tcnica, no mbito dos servios de sade, passa, cada vez mais s mos da indstria de insumos, que vem num processo de constituio em grandes oligoplios mundiais. Esta trajetria norte-americana pode ser resumida nos seguintes pontos: na constituio da indstria de insumos mdicos nos anos 50, a partir de grandes indstrias qumicas e eletroeletrnicas (Tavares, sem data); na transformao das prticas de sade, com a conformao do complexo mdico-industrial32; no crescimento de mecanismos de crdito, atravs de seguradoras, bancos e empresas mdicas de pr-pagamento, ao consumo de servios privados de sade; na integrao destes intermediadores financeiros ao capital comercial prestadores privados de servios de sade - formando o capital financeiro. Ela se reproduz, em diferentes tempos e graus, em vrios pases, inclusive no Brasil. No Brasil, a constituio do complexo mdico-industrial encontrada nos estudos clssicos de Economia Poltica da Sade de Cordeiro (1980 e 1984) e Braga e Paula (1981) e tambm Donnangelo (1975). O impacto sobre os servios

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de sade pode ser visto na seguinte afirmao: ... como se, tardiamente, a ateno sade vivesse sua Revoluo Industrial; o cuidado deixou de ser artesanal ou manufatureiro - prestado pelo mdico isolado e por servios bastante simplificados ...Da mesma forma, o capital - enquanto valor que se reproduz - instalou-se na ateno mdica, que passou a produzir mercadorias no sentido mais estrito da palavra.33 Como nos EUA, o desenvolvimento, no Brasil, do grande capital em sade no parece ter surgido do crescimento isolado do pequeno capital comercial prestador de servios, inclusive para o seguro social. Neste caso, o grande capital pode ser encontrado: a) entre as seguradoras b) entre uma pequenssima amostra de empresas mdicas que tiveram contratos iniciais com a Previdncia, sendo que uma tambm se transforma em seguradora34. No se conhecem exemplos, neste sentido, para os hospitais privados lucrativos contratados pela previdncia nas dcadas de 60 e 70. Tais fatos, em ambos casos nacionais, contaram com fortes incentivos do Estado. Sejam eles a transferncia formal da funo de financiamento as sade para as empresas que contratam seguros privados (EUA), sejam aquele mecanismo de "morte lenta35 que implica no Estado descuidar-se do financiamento da sade e estabelecer incentivos fiscais para as empresas e famlias buscarem garantias de sade no mercado. Entende-se, portanto, que aquele capital prestador de servios, hospitais lucrativos, no foi o principal agente transformador em qualidade, do processo atual de privatizao: mudaram, apenas, de regulador. O controle exercido pelas seguradoras sobre a prestao de servios de sade significa a possibilidade de extrao de mais lucro s custas do maior controle sobre a mo-de-obra. A lgica financeira dominante subordina a prestao do servio. A concentrao do poder
Termo importado da literatura norte-americana por Cordeiro (1980) Braga e Paula (1981) pp 87-88. 34 Trata-se aqui da trajetria da Golden Cross e da AMIL, ambas empresas de medicina de grupo que, surgindo no Rio de Janeiro, nos anos 70, tm um crescimento grande a partir da. Ao contrrio das grandes empresas mdicas de So Paulo, como a Interclnicas, que parecem ter priorizado uma atuao regional, voltada para o mercado corporativo, e com uma parcela significativa da ateno mdica ofertada atravs de servios prprios, a Golden Cross e a AMIL investem tambm em planos individuais. Alm disso, priorizam a intermediao financeira (por relaes de credenciamento com mdicos e outros servios de sade) ao invs da prestao de servios diretamente por profissionais assalariados. Investem, tambm, no mercado nacional. A primeira, em 1990, opta por transformar-se em seguradora. A segunda, como veremos adiante, transforma-se, a partir de 1994, na maior empresa de medicina de grupo, entre as filiadas a Associao Brasileira de Medicina de Grupo/ABRAMGE (Cordeiro, 1984; Andreazzi, 1991). 35 vver Torres, op. cit.
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econmico se faz presente, h significativas barreiras entrada. Para o capital interessa apoderar-se de mais recursos privados e pblicos que correspondam s suas necessidade de sobrevivncia num ambiente de competio entre grandes oligoplios. Constitui-se, hoje, numa das principais indstrias por onde acorre o grande capital mundializado (Chesnais,1996) A contradio com o pblico decisiva no mbito do financiamento: na gerncia dos riscos de sade. A capacidade do Estado de: regular preos e taxa de lucro, definir patamares de gasto com sade e mesmo outros aspectos da utilizao dos recursos privados bem mais reduzida. Nada garante que aplique seus lucros no aperfeioamento tcnico da prpria cincia mdica e sim no que o mercado financeiro aponte. Ao invs de 'viles" que predavam o Estado, para os principais pesquisadores de polticas de sade nos anos 8036, os hospitais privados assemelhar-se-iam mais a scios menores, que possuiriam escassa dinmica prpria, podendo, inclusive, apresentarem contradies com o grande capital financeiro e com a indstria de insumos. Esta linha de argumentao que norteou trabalho anterior (Andreazzi, 1991) que a principal contradio entre o pblico e o privado, dentro do setor sade brasileiro, estaria no financiamento da ateno e no na mera disputa entre prestadores pblicos e privados pelos recursos da seguridade social, parece mais consensual neste incio de novo sculo do que nos anos 8037. Sendo assim, a incorporao das formas de funcionamento dos mercados privados de financiamento e prestao de servios de sade, ou seja, das suas estruturas e dinmica, torna-se uma necessidade para o entendimento das relaes entre o pblico e o privado. Ajudam a definir interesses e definir campos. E em decorrncia, aportam para a investigao dos impactos sobre as prticas de sade e, pergunta pouco freqentada entre os investigadores, das possibilidades e limites do Estado em regular os mercados. Julga-se, portanto, necessrio, para abordar o tema da privatizao no setor sade, compreender os processos tomando como vetor a acumulao de capital e suas relaes com o Estado.
Sntese deste corpo de anlise pode ser encontrado do relatrio final da VIII Conferncia Nacional de Sade (Brasil/Ministrio da Sade, 1986). 37 Interessante notar que o debate travado no incio da dcada de 90 em torno da privatizao do setor de infra-estrutura brasileiro, tambm apontava a necessidade no deix-lo sob a lgica dos mercados financeiros e da comunidade empresarial, tanto por razes econmicas quanto de equidade na distribuio regional (Braga, Cintra e Dain, 1995)
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1.3 - Sntese do objeto e das hipteses de trabalho

O objeto do estudo a relao entre o pblico e o privado no caso do setor sade brasileiro, num contexto de mudanas globais da acumulao de capital e do Estado. Seu objetivo central estudar as mudanas ocorridas na estrutura e dinmica dos mercados de seguros e servios privados de sade no Brasil, a partir dos anos 80, identificando possveis impactos sobre as polticas de sade e sobre a prestao de servios de sade. Partindo-se da identificao de que: Mudanas importantes na reproduo da sociedade capitalista a partir dos anos 70, que sero vistas com detalhes no prximo captulo, tm trazido impactos no Estado, nas polticas pblicas e de sade, na organizao das empresas e dos padres de competio com reflexos sobre o financiamento e a prestao de servios de sade, nos seus componentes pblico e privado. Existem lacunas de conhecimento no Brasil que permitem aportar ao nosso objeto - a mudana nas relaes econmicas e polticas entre os agentes econmicos que compem os seguros e servios privados de sade e as possibilidades e limites do Estado em regul-las. Estas lacunas podem ser largamente atribudas aos mtodos de abordagem do problema, eivados de empirismo, limitando-se a descries, ainda que detalhadas, de segmentos do setor sade, onde a ausncia da perspectiva de acumulao de capital tem impedido a anlise dos agentes privados em suas especificidades, a partir de seus distintos interesses de classe. Foram formuladas as seguintes hipteses de trabalho: a) Ocorrem mudanas nas caractersticas dos mercados de seguros e servios de sade no Brasil. b) Estas mudanas, a partir da especificidade prpria da constituio de seu sistema de sade, tm uma grande probabilidade de estarem sendo influenciadas pela conjuntura mais geral, ou seja, de acompanhar as tendncias estudadas da acumulao de capital, o que tenderia a modificar as caractersticas da articulao pblico-privada em sade no pas. c) Existiriam impactos decorrentes dos processos estudados sobre as prticas de sade. 33

d) As mudanas na configurao do setor privado, o aumento da sua heterogeneidade, a partir dos processos ocorridos de acumulao interna de capital, afetariam a capacidade reguladora do Estado. II DO MTODO DE ABORDAGEM.

1.4 Sade e macro-processos

Dificilmente se conseguiria dar conta dos objetivos traados sem lanar mo de um mtodo que resgatasse as relaes que se do entre os macroprocessos de reproduo da vida material e os especficos, setoriais. Assim como entre estes e as dimenses polticas e ideolgicas. Entende-se, aqui, que este estudo sobre o funcionamento setorial, teria, como questo central, a mudana das relaes, sociais, que se estabelecem entre os homens no processo de produo, distribuio, troca e consumo de bens materiais relacionados a oferta de servios de sade. Isto concretamente referido a um determinado perodo histrico, que, no caso, se localiza no colapso da era keynesiana. Essas relaes freqentemente esto permeadas por conflitos - a competio - que no se do apenas no mbito da sociedade civil, mas passam pelo Estado. Ou seja, freqentemente os agentes utilizam-se do seu poder econmico para impor determinadas normas de funcionamento mediadas pelo Estado, atravs do poder poltico que adquirem. Como a sade tambm um bem simblico, embora no seja este o elemento privilegiado nesta anlise, se prescinde levar em conta os valores que lhe so subjacentes na sociedade capitalista. At porque, os aspectos polticos e ideolgicos da sade, necessrios reproduo da sociedade capitalista, no geral, podem estar em contradio com o seu aspecto mercadoria (como bem material). Assim entendemos estes aspectos: a) Por estarem inseridos nas relaes capital-trabalho, os cuidados sade constituem-se numa poltica de reproduo da populao (Possas,C., 1989).

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b) O cuidado do Estado com a sade uma das formas de coeso social, segundo uma perspectiva durkheiniana (como usada em Castel, 1998) ou de imposio de uma hegemonia, a longo prazo, dentro da sociedade de classes (como em Faleiros, 1987). c) Freqentemente sobre novas relaes de produo, persistem aspectos ideolgicos de formaes econmicas prvias. Isto pode ser visto em Braudel (1972) ou em pensadores marxistas como Mao-ts-tung (1937 {1961}). Este ltimo ressalta a possibilidade da existncia de uma superestrutura - organizao poltica, valores culturais - que entra em contradio com a estrutura - produo da vida material. Este fenmeno talvez explique a coexistncia de uma ideologia liberal e caritativa dentro de vrias categorias de profissionais de sade, particularmente os mdicos, ao lado de relaes capitalistas avanadas de produo (ver Machado, 1997). No h um setor sade impermevel aos processos que se do na sociedade como um todo, mesmo tendo particularidades materiais e simblicas. O tema da mudana, cuja especificidade setorial o nosso objeto, perpassa diferentes nveis de anlise da realidade: o da sociedade, o setorial propriamente dito (o sistema de sade) e o dos servios de sade, onde d-se concretamente a relao prestador de servio-paciente. Tratar-se-ia portanto, de entender, a partir de tendncias gerais da sociedade capitalista, como estas se manifestam numa rea especfica da produo da vida material, a sade, imersa em seu contexto poltico e simblico particular. Por outro lado, como as mudanas setoriais revertem e influenciam nas tendncias mais gerais. A anlise histrico-estrutural, assim, parece ser a mais adequada para entender esse aspecto da vida dos homens, a produo de servios de sade, por levar em considerao, simultaneamente: . a dinmica especfica do capital; . a dinmica do movimento social, que define o quadro regulatrio mais geral, do funcionamento dos mercados de servios de sade e do valor social dado sade.38
Pela importncia que tm tomado para o pensamento recente da Sade Coletiva no Brasil (Chaves, 1998; Almeida Fo,1997; Schrammn e Castiel, 1992) se faz aqui um breve esforo de identificar algumas reas de tangenciamento entre o mtodo escolhido e a chamada teoria da complexidade ou pensamento complexo (Morin, 1998). Esta corrente terica teve como um de seus mais importantes motores de desenvolvimento a crtica ao reducionismo positivista imperante nas
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O campo disciplinar da Economia (especificamente da Economia Poltica) da Sade acolhe esta abordagem. Dentro deste campo, de especial importncia foram os trabalhos desenvolvidos por Katz e Munoz (1988) e Katz e Miranda (1994), pois trataram da dinmica do setor sade numa abordagem heterodoxa, agregando elementos de estudos clssicos de Economia Industrial s consideraes polticas e institucionais. O primeiro trabalho citado j apontava que, no setor sade, identificava-se no apenas um, mas trs grandes mercados39, cujo funcionamento isolado e suas inter-relaes determinariam o comportamento setorial: o mercado de servios mdicos, de servios hospitalares e de medicamentos. No se poderia, alm disso, para os autores, estabelecer um recorte rgido do que pblico ou privado pois o peso relativo de cada um se constitui uma resultante endgena do sistema - do funcionamento da concorrncia dentro e entre os vrios mercados e de suas interdependncias. Segundo este primeiro trabalho, a morfologia dos mercados de sade teria como seus determinantes gerais: as condies de ingresso de novos ofertantes; a natureza da mudana tecnolgica, se capital ou trabalho-intensiva, com mo-de-obra qualificada ou no; a organizao dos ofertantes; a regulao estatal do mercado; processo de acumulao de capital.

Cincias. E na Sade Coletiva, em particular, durante os anos 90, com o abandono do materialismo dialtico que permeou grande parte dos estudos das dcadas anteriores, agora oumoded. Tangncias estas que se do na necessidade de ter abordagens mais integrais do real, dada a complexidade de seus sistemas constituintes: a unio do singular (particular) e do universal (geral), a relao de retroatividade entre efeito e causa, a impossibilidade de reduzir o real a algoritmos pela incerteza e incapacidade cognitiva de identificar todas as variveis e seus respectivos pesos especficos. Para o materialismo dialtico, por outro lado, o conhecimento aproximado e ascendente, e resulta da interao dialtica ente teoria e prtica. A universalidade da ordem/desordem do pensamento complexo pode se aproximar da universalidade da contradio para os marxistas, da unidade e luta dos contrrios, como princpio explicador do impulso interno mudana. Esta no de todo admitida no primeiro modelo, j que haveria uma simultaneidade da ordem/desordem e reorganizao, o que acaba aproximando-o do prprio funcionalismo. Para Morin (1998), os sistemas complexos so menos do que a soma de suas partes, porque reprimem potencialidades interiores a elas. Por outro lado, so mais do que as partes porque da interao com o singular emergem novas qualidades para o todo. 39 J havamos sugerido em 1991 (Andreazzi, 1991b) a necessidade de se agregar a estes trs mercados, o de equipamentos mdicos e o de seguros privados de sade. Nesta anlise, como j foi dito, por motivos metodolgicos, a indstria de bens vista como um pano de fundo. Mais recentemente, a prpria dinmica das inovaes vai delineando outros mercados, que anteriormente faziam parte daqueles primeiros apontados por Katz e Munoz (1988), como parece ser o caso tendencial dos servios de diagnstico e terapia.

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Do ponto de vista das articulaes entre o setor sade e as tendncias mais gerais de desenvolvimento da economia capitalista, o trabalho se apia, principalmente nas teorias marxistas sobre o capital financeiro e de institucionalistas norte-americanos como Stendl (1972{1990}), na anlise da concentrao. Mas tambm extrai elementos extremamente teis de modernos estudos franceses mais chegados escola regulacionista40, principalmente sobre as formas modernas de articulao da grande empresa e a economia dos servios. A vertente terica dominante da Economia da Sade, na atualidade, a teoria neoclssica (ver Piola e Vianna, 1995; Musgrove, 1999; Feldstein, 1988)41 considerada insuficiente para entender as relaes necessrias, pelos seguintes motivos: Em primeiro lugar, porque reducionista, no permitindo entender a relao do geral e do particular. Porque no admite a mudana: seu conceito de mercado um fenmeno natural, esttico - imutvel - ou seja, ahistrico, que existe independente das relaes sociais de produo. A noo de equilbrio entre a oferta e a demanda, que levaria inexoravelmente a uma maximizao do bem-estar social. Suas premissas acerca do comportamento dos homens - o chamado homo economicus - que partem do individualismo metodolgico: produtores maximizadores de lucro e consumidores maximizadores de utilidade. Tornando este comportamento apenas reflexo a leis naturais que independem de sua vontade e abstraindo, para o conjunto da histria, uma ideologia derivada do modo de ser burgus. Entre a mundializao financeira, processo assim denominado por Chesnais (1998) que caracterizaria o quadro mais geral de reproduo da sociedade atual, cujas caractersticas sero vistas no captulo a seguir, e a
40 Trata-se de corrente moderna da Economia Poltica que tenta entender como o capitalismo sobrevive apesar da luta de classes. Explicam o problema atravs dos modos de regulao formas institucionais, normas societais e padres de conduta estratgica, articuladas s transformaes que vem ocorrendo nas bases materiais de produo, denominando o conjunto de regimes de acumulao. Entre estas normas, encontram-se o trabalho, a competio e o Estado (ver Boyer e Durand, 1993; Jessop, 1991), 41 Teixeira (2001) tambm identificou esta tendncia a partir de outros autores anglo-saxes.

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dinmica setorial existiriam mediaes. No campo econmico, Possas (1989) identifica na concorrncia o elo de ligao entre a dinmica especfica dos capitais individuais buscando valorizao e as leis mais gerais de movimento da sociedade capitalista. Do ponto de vista da poltica, no movimento real dos atores, interesses de classe e fraes de classe, a partir da percepo destes grupos acerca da realidade (ideologia).

1.5 As condies de competio

A concorrncia seria para Possas (1989)42 uma esfera teorizvel, pois o fato de ela no possuir autonomia e nem precedncia terica sobre as chamadas leis de movimento do capital43, estando ...subordinada lgica que preside s determinaes mais gerais e s leis44..., no obstante, ...se ela executa as leis imanentes do capital, evidente que o faz de modos especficos...45 A concorrncia seria, ento, definida, na tradio clssico-marxista, pela disputa permanente entre empresas ou produtores/vendedores pela sobrevivncia no mercado, mais do que pelo maior lucro possvel . Em termos mais amplos, Marx entenderia a concorrncia ...como a ao recproca que os vrios capitais exercem entre si ao se defrontarem nos vrios planos em que o mercado se faz presente46... - produo, realizao (ao nvel do valor de uso dos bens, mudanas da qualidade dos produtos que influenciam a realizao do valor da mercadoria) e distribuio do excedente (ou da mais-valia) entre os diferentes ramos de atividade. A competio compele os agentes ao, com vistas acumulao de capital, mesmo que esta ao seja contraditria com a sua vontade individual, por uma questo de sobrevivncia no mercado. Possas (1989), ainda, nos aponta (a partir, sic, de Tavares, 1975) que, ao contrrio de outros autores que subestimariam a importncia da indstria, ...a concorrncia apresenta necessariamente especificidades setoriais - tecnolgicas

Ao contrrio de outros autores que procuraram interpretar Marx, Possas, aqui, estuda este autor a partir de sua obra madura - O Capital. 43 Que seriam trs, na tradio marxista: lei do valor (valor-trabalho e mais-valia), lei da tendncia queda da taxa de lucro e lei da concentrao/centralizao do capital. 44 Possas (1989) p. 62. 45 Ibid. 46 Ibid, p. 56.

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e em nvel das caractersticas da insero do produto na estrutura produtiva e de demanda ...Este aparece como um processo (competitivo) de ruptura da estrutura competitiva estabelecida, via de regra atravs da introduo de inovaes tecnolgicas, de produtos, de novos mercados, ou da centralizao de capitais existentes - em termos gerais, modificaes na distribuio das parcelas de mercado, o que abrange o caso de entrada ou sada de capitais no ramo considerado. O impacto desta alterao da estrutura competitiva tender a difundir-se ou a acomodar-se em maior ou menor rapidez, em funo da prpria origem e intensidade da ruptura inicial e das caractersticas estruturais (tcnicoprodutivas e de concorrncia) do ramo em questo....47 Para Marx e, de forma mais conhecida, para Shumpeter, umas das decorrncias mais importantes da concorrncia seria as inovaes de produto e de processo de produo. Se em Marx, a concorrncia estaria localizada na prpria base do processo de acumulao de capital, mais especificamente dos processos de concentrao e centralizao, decorre-se que tambm poder-se-ia da extrair sua lgica interna - ...processo de formao e dissoluo/consolidao de vantagens comparativas e posies monopolsticas48... Esta postura terica, segundo Possas, ...permite repensar a tradicional oposio entre concorrncia e monoplio, passando este ltimo a ser visto no como o contrrio, mas como o motivo fundamental da concorrncia..49 . Assim, no caberia, segundo Possas, indagar se a concorrncia possuiria alguma intensidade ou grau possvel de avaliao (que diminuiria no monoplio). Ao contrrio, a partir de Shumpeter, ele avalia que ocorreram mudanas substanciais nas formas de concorrncia no capitalismo: concentrao crescente; crescimento generalizado das barreiras entrada; maior rigidez dos preos e margens de lucro queda da demanda dos setores oligopolizados; novas formas de organizao das unidades de capital;

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Ibid, pp. 117-118. Ibid. p. 71. 49 Ibid, p. 71.

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 novas formas de concorrncia - diferenciao de produto, controle e comercializao, inovaes de processos e produtos; novas formas (financeiras) de valorizao do capital. ...novas dimenses histrico-estruturais derivadas do processo de

concentrao e centralizao de capitais, que ao gerar a grande empresa como nova forma de gesto da acumulao privada de capital, deu lugar no mesmo passo relativa autonomizao do capital financeiro, de um lado, e interpenetrao econmica do Estado50... A principal diferena desta abordagem em relao convencional que, de modo geral, tem orientado os pesquisadores da rea de sade (como, por exemplo, Musgrove, 1999; Mendes, 1996) que, para esta, haveria fundamentalmente duas formas de concorrncia: a perfeita e o monoplio. Pois a concorrncia imperfeita - o oligoplio - j seria uma deturpao da teoria. Para uma Teoria da Firma e da Organizao do Mercado, dentro da perspectiva terica neoclssica, caberia indagar se, dadas condies prvias de demanda e de oferta (condies tcnicas de produo e custos), como as decises de preo e produo do empresrio individual e a estrutura do mercado determinariam conjuntamente a alocao dos recursos. Partindo do pressuposto de uma alocao eficiente (inclusive socialmente) no equilbrio esttico da oferta e demanda (Ferguson, 1974). Neste ponto, em condies de concorrncia perfeita, o preo de mercado igualaria ao custo marginal51. Note-se, aqui, que existe uma base normativa para a articulao entre o pblico e o privado que a teoria de Pareto sobre a maximizao do bem-estar social, no suposto ponto de equilbrio entre a oferta e a demanda, nas condies de concorrncia perfeita. Cabendo ao Estado no interferir, para no criar distores, e prover apenas bens considerados meritrios52. Segundo Ferguson (1974), quatro condies definem a concorrncia perfeita:

Ibid, p. 171. Custo de produo de unidade adicional do produto. 52 Segundo Campos (1989), haveria, dentro do debate sobre a articulao pblico-privada em ade, um ponto de vista que ele denomina de libertrio, que ilustra este padro normativo de interveno do Estado, pelo qual ... Toda a aco reguladora do Estado se dever limitar a afastar a interveno de factores que possam deformar o funcionamento do mercado... (p. 102)
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a) as decises de preo de mercado no so influenciadas pelas decises de qualquer produtor em particular, havendo um grande nmero de pequenas empresas em relao ao mercado; b) produto homogneo; c) livre mobilidade de capital; d) todos os agentes econmicos do mercado gozam de completo e perfeito conhecimento. Mesmo Ferguson (1974) reconhece a pouca viabilidade da existncia da concorrncia perfeita no concreto, o que no invalida sua referncia como modelo, a qual todas as outras formas se referem como desvios. O monoplio puro tambm, segundo ele, raro. Este caracterizado se houver apenas um vendedor num mercado bem definido. A concorrncia no ramo de produo deixa de existir, mas persiste a concorrncia inter-ramo, ou seja, pela parcela da renda dos consumidores e a concorrncia potencial (a contestabilidade de Baumol et al., 1982) e a indireta, dos bens substitutos prximos. Para o monoplio, ao contrrio da concorrncia perfeita, o preo excede o custo marginal (so os lucros monopolsticos, to almejados pela concorrncia) embora, em funo da contestabilidade, ele tendesse a considerar um preo mais baixo do que o preo de monoplio, que funcionasse como barreira entrada de entrantes potenciais. Um terceiro modelo o oligoplio. Este existe quando as decises de um produtor afetam as decises dos demais, de preo e produo: ...As firmas so interdependentes; as polticas de uma afetam direta e perceptivelmente as outras. Conseqentemente, a concorrncia no pode ser impessoal...53 Neste caso, para ortodoxia econmica, como no h possibilidade das decises das firmas se constiturem num ajuste automtico lei da oferta e demanda, houve que se fazer um esforo analtico dedutivo do seu comportamento, a partir da hiptese maximizadora de lucros e da racionalidade ilimitada dos agentes econmicos, atravs da teoria dos jogos54. Ainda segundo Ferguson (1974), a concorrnciapreo ativa raramente seria vista nos mercados oligopolsticos, e sim a diferenciao do produto. Segundo ele, haveria efeitos do oligoplio sobre o bem estar pois o preo estaria, em geral, acima do custo marginal e pelos gastos
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Ferguson, 1974, p. 370. Trata-se de uma forma de abordagem anlise das decises empresariais a partir da determinao de padres de

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excessivos com diferenciao - propaganda, por exemplo - alguns injustificveis. Por outro lado, ele refere ser freqente, entre alguns economistas e todos os oligopolistas, a referncia de maior inovao e progresso tcnico nos modelos de oligoplio. Permaneceria, segundo Possas (1989), no pensamento neoclssico, uma nostalgia de um passado competitivo perdido, que acaba referncia para polticas normativas de regulao de mercados. Para ele a pergunta seria outra: quais as repercusses das mudanas nas formas de concorrncia do capitalismo atual. Para a vertente neoclssica da teoria econmica, os estudos de mercado se resumiriam na aplicao da teoria da firma, com suas premissa de maximizao de lucros, a anlise da estrutura de mercados - competitivos ou monoplios - e as implicaes preditivas sobre o welfare - como o grau de afastamento do preo do custo marginal, prprio do monoplio. No h consideraes sobre os aspectos histricos e institucionais dos mercados estudados (Hay e Morris, 1991). Das correntes que partem de modelos de competio imperfeita/oligoplio, Schmalensee (1994) aponta que se tornaram uma tradio os estudos baseados em Bain55 que, a partir da estrutura do mercado, deduziria sua conduta e performance. Por estrutura, entende-se um conjunto de variveis intrnsecas natureza do produto e tecnologia disponvel - e derivadas de polticas governamentais, estratgias corporativas ou, mesmo de origem histrica, relativamente estveis no tempo e observveis, em princpio. A estrutura determinaria a conduta dos vendedores, como o que produzir, o vetor de preos ou de quantidades correspondente, estratgias de distribuio e propaganda, nvel e direo da pesquisa e desenvolvimento; e tambm dos compradores. Determinaria ainda a performance, comparando-se resultados em termos de eficincia com o modelo ideal ou com alternativas factveis. Hay e Morris (1991) nos apontam haver a possibilidade de utilizar-se uma abordagem complementar esttico (estrutura-performance-resultado) - dinmica (processos de deciso): aes dos compradores ou vendedores que possam modificar a estrutura de mercado: inovaes, fuses e aquisies, barreiras a
comportamento racional em situao de interdependncia: de cooperao ou de no cooperao (Ferguson, 1974) 55 Bain,J.S. (1959) Industrial Organization. New York, John Wiley.

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entrada intencionalmente colocadas. Isto pode estar mais de acordo com o mtodo cientfico geral adotado, da existncia de leis gerais e de particularidades, onde a relao entre elas no de um determinismo mecnico, sendo possvel uma ao que reverta sobre as restries da base material e modifique-as.

1.6 - Procedimentos metodolgicos A anlise emprica realizada neste trabalho est fortemente assentada em duas ordens de dados. A primeira refere-se a dados secundrios provindo de fontes oficiais e do prprio mercado. Estas ltimas, em geral, tem sido as fontes ordinrias dos estudos prvios sobre o tema no Brasil, at ento. Quanto s oficiais, a liberao dos dados do Suplemento Sade da PNAD/IBGE de 1998, que foi a nica pesquisa nacional de base populacional nos anos 90 que incluiu perguntas bastantes abrangentes sobre as caractersticas da demanda para a ateno sade, permitiu que este aspecto pudesse ser explorado em detalhes. Trabalhou-se com as tabulaes j realizadas pelo IBGE, cujos resultados foram divulgados em CD-ROM e publicao oficial. Tal anlise foi complementada pela observao da evoluo de algumas variveis da Pesquisa de Condies de Vida/PCV, aplicada durante a dcada de 90 em So Paulo, de responsabilidade da Fundao SEADE. Tambm a Pesquisa censitria Assistncia Mdico-Sanitria, do IBGE, referida ao ano de 1999 trouxe elementos para a anlise dos mercados de estabelecimentos de sade. Tambm aqui se trabalhou com as tabulaes efetuadas pelo IBGE, publicadas em CD ROM e livro. Dificuldades relacionadas mudana de conceitos em relao a pesquisas anteriores foram contornadas centrando-se a anlise no mercado hospitalar, onde as alteraes no foram significativas para a observao de algumas variveis. Quanto aos dados oriundos da Agncia Nacional de Sade Suplementar, existentes at 2001, somente se pode trabalhar com os publicados na sua homepage (www.ans.gov.br56). Foi solicitada informao adicional, quanto distribuio dos beneficirios por empresas, sendo que estas permaneceriam no

56

Quando da pesquisa ainda era www.ans.saude.gov.br. No final de 2001 a sade foi cassada.

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identificadas mas, mesmo assim, o rgo alegou impossibilidade de fornecer a informao. Obteve-se, tambm, dados do mercado atravs de pesquisa junto s Associaes representativas dos segmentos medicina de grupo, auto-gesto e seguradoras, hospitais privados, assim como de grandes empresas. Tambm foram examinados apostilhas e relatrios de empresas de consultoria atuantes nos mercados estudados, como a Towers and Perrin. As informaes a respeito do SUS foram obtidas de outros pesquisadores, principalmente sobre a evoluo do financiamento pblico. Da pgina do Datasus na Internet57 foram tambm obtidos dados de gastos mais recentes do Ministrio da Sade e de produo de servios pblicos. Os dados qualitativos so, na sua maioria, tomados da imprensa especializada rgos associativos de mdicos, biomdicos, hospitais privados, medicina de grupo, seguradoras e cooperativas mdicas assim como da imprensa geral. Eles abarcaram um perodo que compreendeu os anos de 1997 a 2002, sendo que a partir de 2001, em funo de acesso obtido junto ao clip de imprensa de uma operadora de planos de sade, pode abranger os principais rgos do pas. Embora no de forma sistemtica, como inicialmente previsto, algumas entrevistas com executivos do mercado de seguros privados de sade foram efetuadas, de forma aberta, procurando, apenas, esclarecer certos aspectos que ficaram obscuros no material previamente analisado. As posies expressas pelos atores foram analisadas, cotejando-as com os seus interesses materiais, deduzidos dos processos de acumulao estudados. Com respeito s regras referentes tica em pesquisa, foi mantida absoluta anonimidade com relao aos informantes. Admite-se a existncia de desequilbrios na anlise entre os componentes seguros e servios privados de sade. Grande parte deles podem ser atribudos s dificuldades encontradas de obteno de dados tabulados. Pensa-se, contudo, que eles no invalidaram a identificao das tendncias
57

www.datasus.gov.br

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principais do setor sade nos anos 90, o que era, de fato, o objetivo central da tese. Pois manter a coerncia com o projeto inicial, sem aportes financeiros para viabilizar todos os passos necessrios a um alcance mais integral de suas metas, necessitou de alguns ajustes de percurso na direo do territrio do possvel.

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CAPTULO 2 - AS REFORMAS PRIVATIZANTES NO BRASIL NOS ANOS 90 O CONTEXTO SCIO-ECONMICO E POLTICO Este do privado. A primeira parte uma sntese destas mudanas, onde se faz necessrio um breve recuo aos anos 50 para o entendimento do que adotamos a denominao de era keynesiana e sua crise. Ao final, analisam-se com mais detalhes dois elementos que acompanham a conjuntura de crise: a crescente importncia do tercirio e a financeirizao das economias. Procura-se, ademais, perscrutar a literatura especializada com o intuito de identificar elementos aos quais as mudanas do setor sade possam estar referidas. Na segunda parte, um foco especial dado ao caso brasileiro. I A ERA KEYNESIANA: O PALCO DAS MUDANAS 2.1 - A Era Keynesiana: Anos 50 70. O que se convencionou denominar de era Keynesiana, como padro hegemnico de desenvolvimento das sociedades capitalistas, tem como pano de fundo a grande crise financeira mundial de 1929 e suas conseqncias econmicas e sociais - principalmente a quebra de empresas e o desemprego. As idias de Keynes sobre um novo papel do Estado capitalista encontram campo frtil no ps II Guerra. Nos Estados Unidos, anteriormente, j haviam sido implementadas por Roosevelt atravs da poltica do New Deal58. Aps 1945, h um fortalecimento sem paralelo da Unio Sovitica e dos partidos de esquerda na Europa que emergem com a estatura moral da resistncia mais decidida ao nazismo. O que induz os Estados Unidos, como potncia capitalista menos atingida, a implementar uma poltica de reconstruo econmica. O Plano Marshall, como contraposio a perspectiva de uma socializao dos meios de produo numa escala geogrfica mais ampliada, representou o keynesianismo captulo apresentar o cenrio geral no qual ocorrem as

transformaes do setor sade que tem implicado na rearticulao do pblico e

Franklin D. Roosevelt (1882-1945) foi Presidente dos Estados Unidos entre 1933 e 1945 (Encyclopaedia Britannica, 1979, Micropaedia, vol. VIII, pp. 666).

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em sua face mais radical. bem conhecido o iderio Keynesiano59, relembrandose aqui somente as caractersticas mais marcantes: a) Um novo papel econmico do Estado - para evitar as crises cclicas que caracterizam as economias capitalistas, cria um cabedal tcnico para o manejo de variveis macroeconmicas de modo a estimular a demanda agregada, induzindo o pleno emprego. Papel este contrrio a um padro no intervencionista que caracterizava estas economias anteriormente. b) Um novo papel do Estado da rea social, com o desenvolvimento do welfare state. c) Uma nova ordem financeira internacional (Bretton Woods, 1944), com a regulamentao mais rgida dos movimentos internacionais de capitais por instituies internacionais. considerada o perodo de ouro do capitalismo (ao menos para o sculo XX), com uma taxa de crescimento do produto sem igual. No que toca s polticas de sade, o desenvolvimento progressivo da seguridade social nos pases capitalistas avanados e de forma incompleta e retardatria, na periferia, torna o financiamento privado residual ou mesmo inexistente. Nestes casos, a prestao de servios estatizada ou respeita a configurao do mercado existente: mdicos liberais e instituies hospitalares no-lucrativas. Nos pases socialistas, abolem-se completamente os mecanismos de mercado. A exceo mais importante a este quadro os Estados Unidos. L, como vimos, o mecanismo do seguro sade privado financiado compulsoriamente pelas empresas, para um determinado segmento de trabalhadores, substitui a seguridade social como mecanismo coletivo de financiamento de servios de sade, at meados dos anos 60. A criao do seguro social de sade para idosos e pobres, em 1965, torna o financiamento pblico crescentemente importante. Nos pases de industrializao tardia da Amrica Latina, a Previdncia Social foi a responsvel pela expanso dos servios de sade neste perodo. Sua opo pela prestao prpria ou terceirizada destes servios configura o peso relativo dos setores pblico e privado (Mesa-Lago,1989) possvel extrair duas grandes tendncias deste perodo do ps II Guerra
59

As anlises que se seguem so tomadas de Kornis (1994), Teixeira (1994) e Hall (1994).

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que, como veremos a seguir, vai at meados da dcada de 70: a) O papel protagonista do Estado, principalmente na garantia de direitos, atravs do financiamento pblico (fiscal ou atravs do seguro social) e tambm da prestao direta de servios, assumido pelas condies polticas da poca: a existncia de um forte bloco socialista, o xito na promoo de um desenvolvimento econmico acelerado atravs do planejamento econmico, a participao poltica das massas populares. b) O desenvolvimento das foras de mercado no setor sade se d de forma desigual. , j, plenamente capitalista nos novos segmentos de insumos industriais. As regulamentaes impostas pelo Estado, principalmente pelo financiamento pblico, restringem o desenvolvimento do capital financeiro na rea de sade, nos pases desenvolvidos, com exceo dos Estados Unidos. Parece no haver um maior interesse do grande capital na rea de servios de sade, que se mantm de baixa densidade de capital. Sntese destes fatos pode ser vista no quadro 2.1:

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Quadro 2.1: Sntese das Mudanas Gerais a Partir da Crise dos Anos 70
ERA KEYNESIANA (1945-1973) Demanda regulada Produo em massa (crescente) fordismo Empresas departamentalizadas integrao vertical rgida. Regulao internacional do capital financeiro (Bretton Woods). Integrao de parte da Periferia (Brasil) produo e consumo capitalistas. Estado indutor do crescimento econmico e de polticas sociais universalizantes Democracias capitalistas de massa. Fortalecimento ideolgico do socialismo e poltico-militar do socialismo real. Tendncia seguridade social universal Tendncia a polticas de sade universais com financiamento fiscal ou da seguridade social VETOR DA MUDANA Crise estrutural do capitalismo retornos decrescentes, superproduo. Desregulamentao financeira provocada pelos EUA (crise e retomada da hegemonia norte-americana) ERA PS-KEYNESIANA (1973 - ...) Demanda decrescente Formas de organizao da produo ps-fordistas60 flexibilidade, descentralizao. Globalizao produtiva e financeira Financeirizao do capital Terciarizao Estrangulamento poltico, financeiro e fiscal dos Estados-nacionais. Crise das democracias parlamentares e do socialismo real Ideologia hegemnica utilitria e individualista. Desregulamentao e privatizao do financiamento e prestao de servios. Estado residual onde terminam os mecanismos de mercado.

Fontes: Kornis (1994), Boyer e Drache (1996), Braga (1998), Offe (1996), Teixeira (1994).

60

Trata-se de categoria tomada dos autores regulacionistas que veriam, nas transformaes tecnolgicas do capitalismo ps anos 60, o toyotismo ou produo flexvel com um alto grau de automao voltada para uma demanda decrescente, o incio de um novo regime de acumulao (tambm dito ps-fordista) (ver Kornis, 1998).

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2.2 - A Crise da Era Keynesiana: dos Anos 80 - ...

A crise econmica que se instala na segunda metade da dcada anterior, os novos arranjos de foras polticas que chegam ao poder em Estados nacionais de importncia, a derrocada do socialismo burocrtico, geram desdobramentos nas regulamentaes das atividades econmicas, no Estado e nas relaes internacionais que se fazem sentir nos dias atuais. Esta crise e a mais recente tendncia de desenvolvimento do capitalismo contemporneo, a globalizao, marcariam um contexto no qual as mudanas do setor sade brasileiro, nos anos 90, devem estar referenciadas. Os dois fenmenos encontram-se freqentemente associados (Kornis, 1994; Rocha, 1997; Ug, 1997). Uma linha de anlise apontando a crise como determinante da globalizao - problemas estruturais do capitalismo, fruto da sua tendncia superproduo61; e outra linha como conseqncia da globalizao, pela desregulamentao financeira promovida pelos Estados Unidos. Entenderemos aqui que estas explicaes possam ser complementares, ou seja, que se manifesta uma crise sistmica das economias capitalistas, a partir de meados dos anos 70, que inclusive vista nas estatsticas de crescimento do produto. Dada, no entanto, a condio dos Estados Unidos de acumular as funes de garantidor da liquidez mundial (atravs do duplo papel de sua moeda, alm da hegemonia militar), isto permitiu que respondesse crise promovendo uma desregulamentao importante da economia mundial, tendo como eixo a esfera financeira. Tal foi sua resposta s dificuldades de valorizao do capital investido na produo. Numa perspectiva da histria do capitalismo, Arrighi (1997) nos aponta que os perodos de especulao financeira marcaram as crises finais dos grandes ciclos sistmicos de acumulao de capital, o que se passa com o atual, comandado pelos Estados Unidos. O termo globalizao, enquanto descritor dos fenmenos da economia internacional atual, embora apresente uma certa impreciso conceitual (Tavares e Fiori, 1998; Batista Jr., 1997; Hirst e Thompson, 1998) passa a ser cada vez mais utilizado para expressar as mudanas ocorridas. Haveria assim, segundo Batista Jr. (1997), uma verso forte do termo, significando o domnio da economia
61

Pela tendncia ao aumento da composio orgnica do capital e de rendimentos decrescentes (ver Sweezy, 1970),

50

mundial por foras de mercado incontrolveis, tendo como atores corporaes internacionais que no devem lealdade a Estado-nao algum, considerada por ele como ideolgica62. E haveria uma verso fraca , entendida como tendncia internacionalizao comercial, financeira e do prprio processo de produo, facilitada pela evoluo do progresso tcnico nas reas de informtica e telecomunicaes, no sendo um fenmeno novo. amplificado, porm, pelas possibilidades tecnolgicas atuais. Harvey apud Arrighi (1997) e Hirst e Thompson (1998) salientam as transformaes em qualidade e amplitude dos instrumentos de valorizao financeira como marcantes especificidades da internacionalizao atual. Tambm, Braga (1998), aprofunda este aspecto especfico que ele denomina de financeirizao global. Trata-se da crescente tendncia a predominncia dos ganhos em mercados financeiros globais ser mais importante do que em atividades produtivas (produo e comrcio), gerando um desvio de recursos a serem invertidos na produo para a especulao. Segundo este autor, este seria o padro sistmico de riqueza - definio, gesto e realizao - do capitalismo atual, que envolve no mais somente uma articulao ao nvel do mercado - capital bancrio mais industrial - englobando a atuao, mesmo que indireta, do Estado - Bancos Centrais - na monetarizao da riqueza fictcia. Esta financeirizao tem conferido um dinamismo mnimo renda nacional e a acumulao de capital produtivo, contornando apenas as ameaas de uma grande Depresso, nas operaes conjuntas de autoridades monetrias nacionais. As instituies dominantes desta nova fase de acumulao predominantemente financeira (Chesnais, 1998) no seriam mais os bancos, entendidos como ncleos da constituio do capital financeiro, na formulao clssica de Hilferding (1909[1973]) e, sim, os mercados financeiros e organizaes financeiras no bancrias (mutual funds e fundos de penso), associadas financeirizao dos grupos industriais (Chesnais, 1998) As conseqncias da globalizao sobre a organizao do Estado e das polticas de bem-estar so vistas de maneiras muito distintas: - Para os seguidores da corrente econmica neoclssica e do liberalismo poltico, a globalizao tem uma valorao positiva que ter, como conseqncia inelutvel, um equilbrio geral maximizador do bem-estar coletivo.
tendo, como contrapartida, o subconsumo.

51

- Os autores mais afinados s correntes com as quais temos trabalhado at ento tendem a ver na globalizao restries importantes autonomia dos Estados nacionais em questes financeiras, monetrias e fiscais (Lerda, 1996). Os impactos microeconmicos sobre o setor produtivo tambm trazem implicaes maiores nas polticas de emprego e previdncia. A disparidade entre a taxa de crescimento da produtividade do trabalho (mudana da base tecnolgica) e do produto, levaria a sub-utilizao da mo-de-obra e ao desemprego, Mello (1998) aponta a incapacidade da globalizao de difundir amplamente o progresso tcnico e a homogeneidade social. Assim, a globalizao produtiva e financeira traria como contrapartida, interna aos pases, presses sobre os custos das empresas, que teriam que competir num mercado global que apresenta, em alguns setores, um baixssimo custo de mo-de-obra (Offe, 1996). Tais mudanas aprofundaram a heterogeneidade das sociedades industrializadas em termos de setores industriais, um altamente produtivo, de alta tecnologia e competitivo internacionalmente, outro que sofre a competio externa, basicamente do Leste asitico. Esta competio externa levaria as empresas a propugnarem, para adequao da produo a uma demanda instvel, a reduo de custos com a mo-de-obra atravs de diversas formas de flexibilizao e precarizao do contrato de trabalho, intensificando a disparidade dos rendimentos, a heterogeneidade do mercado de trabalho e agravando a pobreza. As empresas fariam presso, ainda, pela reduo de impostos e contribuies sociais (Gorender, 1997; Mello, 1998). A crise da produo em massa e a emergncia de um novo sistema de produo, enxuto, flexibilizado, induzido pela demanda no apresentaria, ao final, a perspectiva de crescimento anterior (Boyer et Durand, 1993). Para os regimes de previdncia social, tais fenmenos implicam numa reduo das contribuies compulsrias; para o fisco, reduo da disponibilidade geral de recursos oramentrios. Os impactos da globalizao financeira sobre as finanas pblicas seriam no sentido de transform-las em refns (Mello, 1998). A possibilidade de estabilidade monetria via ajuste fiscal para os pases devedores seria bastante reduzida pelo papel desregulamentador da nao hegemnica, os Estados Unidos, em sua capacidade de definir taxas de juros (Fiori, 1996,
62

Ou seja, no corresponde a realidade, serve aos interesses materiais destes atores.

52

Teixeira, 1994). Portanto, estaria imposta a sociedade constante necessidade de reformas fiscais, seja para conteno dos gastos, seja para o aumento de impostos, com repercusses sobre os servios pblicos. Em ltima anlise, flexibilizao dos servios do Estado, adaptando-os aos oramentos incertos e privatizao, para retornar o seu financiamento s prprias pessoas. A reduo das polticas pblica de bem-estar, inclusive sade, no encontra, como nica determinao, as restries fiscais dos Estados nacionais. Particularmente, na Periferia, a estas restries acrescida a sobrecarga da dvida externa. As prprias mudanas na base produtiva do capitalismo contemporneo, que se expandem atravs da globalizao, forjam novas relaes sociais entre classes e fraes de classes que acentuam a diferenciao. Isto, com sua contrapartida no campo ideolgico, vai contra a corrente do universalismo que caracterizou a era keynesiana (Kornis, 1998). Manifestando-se de maneira mais clara nos pases industrializados, mas estando tambm presente no nosso caso e exercendo razovel tenso em direo s reformas das polticas pblicas, apresentam-se: a) a crise da democracia parlamentar (Offe, 1983) e da alternativa poltica do socialismo real (Offe,1996); b) a hegemonia de uma ideologia baseada no individualismo (OBrien and Penna, 1998). Para Rosanvallon (1984), a oferta adicional de coberturas privadas se deu a partir de uma situao cultural favorvel ocorrida pela impossibilidade do Estado dar conta das demandas crescentes da sociedade, por decrscimo do produto e necessidade de aumento das cotizaes para a seguridade social, o que geraria uma carga tributria insuportvel. Associaram-se a isso questes demogrficas ligadas ao envelhecimento. Reformas de polticas de welfare, com respeito Previdncia Social, neste novo contexto, foram a implementao de regime misto de contribuio, mantendo-se a repartio gerenciada pelo Estado e introduzindo um regime de capitalizao complementar, seja atravs de poupanas individuais ou coletivas (Fundos de penso)63.
63

Esping-Andersen (1994), no obstante, analisa que estes regimes, como substitutos do seguro social, tem tido resultados pouco favorveis, dados os altos custos administrativos e a seletividade de populao coberta.

53

Pierson (1994) admite haver uma tendncia de mudana dos regimes de welfare na direo de uma poltica residual, voltada queles que no conseguissem coberturas atravs do mercado. Acordos capital-trabalho de bases nacionais que favorecessem uma poltica mais universal estariam dificultados, seja pelos interesses empresariais de competio nos mercados globais, seja pelo enfraquecimento do movimento sindical causado pela prpria diferenciao de insero no mercado laboral e pelo desemprego estrutural. Esping-Andersen (1994) admite que as reformas dos servios de bemestar, embora possam estar motivadas pela ampliao do leque de preferncias individuais, na prtica tem sido conseqncia, em muitos pases, da eroso gradual dos nveis de benefcios ou dos servios, pela conteno do gasto pblico. No entanto, as relaes entre os vetores internacionais e as polticas nacionais passam pelas opes de insero na economia globalizada. Parece-me que dois caminhos aqui tambm se apresentam, levando a concluses tericas e prticas distintas. Eles tm a ver com o que Kuttner (1998) chama de determinismo econmico. O caminho determinista entenderia ser a globalizao inexorvel, cabendo aos Estados-nacionais se curvarem aos seus imperativos64. O que na prtica tem significado a reestruturao de uma pequena parcela da Periferia, adaptando-se a uma insero subordinada ao Centro e o aprofundamento da regresso produtiva e da excluso social (Mello, 1998). O outro caminho seria o do desenvolvimento auto-sustentado, e, neste final de sculo, no campo capitalista, parece ainda estar circunscrito a uma parcela extremamente pequena de Estados-nacionais que estariam fora da rbita da Trade EUA-Japo-Unio Europia (Chesnais,1996). Ora, na Periferia e particularmente no Brasil, que nunca teve uma base produtiva homognea, ao contrrio, caracteriza-se pela heterogeneidade estrutural (ver Tavares, 1972) e tampouco welfare state universalista (apenas propostas da Constituio de 1988, nunca implementadas na prtica65), este novo contexto apresenta as suas particularidades. A primeira a sua extemporaneidade, seu atraso relativo s mudanas que j ocorriam nos pases

64 65

Ver caracterizao desta corrente em Batista Jr. (1997), que no compartilha desta viso. Pode-se citar tambm, para reforo do argumento, Soares (1999).

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centrais e na maior parte da Amrica Latina, por exemplo. A segunda o peso ainda importante do Estado, material, como no financiamento da rede de servios de sade, e simblico, visto, por exemplo, na imagem positiva do SUS que grande parte da populao ainda possui (ver Rodrigues e Trindade, 1997). A argumentao poltica que sustenta as propostas desta nova ordem est fortemente baseada na crtica ao Estado66 e na conseqente apologia dos mecanismos de mercado - competio e lucro - como os melhores promotores da eficincia alocativa. Seu instrumento, mais recente e mais incisivo, dando seqncia ao ajuste estrutural, tem sido a reforma do Estado. Esta parece seguir a trajetria de sua progenitora, a desregulamentao financeira: dos Estados Unidos, com a experincia Reagan (1980-1989) (e tambm Thatcher, na Inglaterra) para a Periferia, tendo como promoters as instituies financeiras (ver Ug, 1997, por exemplo). Torna-se quase lugar-comum nesta linguagem oficial que o Estado seria, por sua prpria natureza (de Estado) um mau prestador de servios e mau administrador de garantias de sade. Seus aclitos propugnam, assim, por uma reforma do Estado, que reduza suas funes de financiador e provedor de servios pblicos (e empreendedor de atividades econmicas). Se, no desenho inicial da reforma, a funo do Estado retornava aos seus aparelhos repressivos (ordem jurdica e policial, como se v no documento do Banco Mundial de 1993), as verses tupiniquins oficiais (Bresser Pereira, 1996) so mais brandas (e tambm a prpria posio do Banco Mundial em 1997 e do BID em 199867), apontando para o aumento da capacidade regulatria e a prestao terceirizada de servios sociais. Para tanto, sua estrutura atual estaria superdimensionada, cabendo um ajuste que preserve a qualidade da atuao e no a quantidade de escopos e atividades (Banco Mundial, 1993). Poderamos, anos 70: Sobre as empresas, a natureza do processo competitivo e as conseqentes possibilidades para o desenvolvimento capitalista nacional na Periferia.
66 Trata-se do alvo particular da escola da escolha pblica : as instituies de bem-estar social, exemplo para ela do comportamento do Estado (Buchanan, 1988), que justificaria as propostas de privatizao. 67 Ver Banco Mundial (1997) e Savedoff (1998)

com

isso,

sumarizar

as

repercusses,

consideradas

relevantes, dessa nova ordem econmica que emerge da crise de meados dos

55

 Sobre o Estado, as finanas pblicas e os regimes cambial e monetrio. Impulsiona a reduo do seu tamanho atravs da privatizao de empresas pblicas e a reduo do escopo das polticas sociais, desregulando, privatizando e terceirizando o financiamento e a prestao dos servios. Sobre a conscincia das classes sociais, os conflitos de classe e sua resultante em termos de polticas sociais - enfraquecimento econmico e poltico da classe operria e demais classes populares e seus partidos, heterogeneidade e diferenciao, individualismo.

2.3 - Mundializao, terciarizao e financeirizao: o setor sade em mudana

Dois componentes desta longa conjuntura depressiva e de novas relaes internacionais poderiam ser destacados como promotores de mudana: a financeirizao da economia e a terciarizao da economia, somados aos problemas de financiamento das polticas sociais (e de sade). Como vimos na seo anterior, o desfinanciamento do Estado decorreu das estratgias ortodoxas de ajustes fiscais, da diminuio do crescimento econmico e da reduo da carga fiscal das empresas, face ao aumento da competitividade internacional. A crise fiscal do Estado ocorre em paralelo ao aumento dos custos da ateno mdica, por fatores demogrficos e pelo prprio modelo prevalente de cuidados sade, chamado de modelo biomdico68, subjugado aos interesses do complexo mdicoindustrial. O entendimento mais detalhado dos impactos da globalizao financeira sobre o setor privado de sade nos remete ao desafio de estudar os sinais que emite para os agentes econmicos envolvidos com a produo e o financiamento de bens e servios, que orientariam a competio inter e intra-setorial. Buscar-se, pois, aqui, entender qual foi o papel dos servios de sade dentro da dinmica mais geral do capitalismo recente. Estariam os elementos ligados ao seu

68

Modelo biomdico dito aquele que enfatiza causas imediatas, de ordem biolgica, para o processo sade-doena. Conseqentemente, reduz a interveno do setor sade atuao sobre estas causas, atravs da ateno mdica individual.

56

consumo o crdito e a oferta propriamente dita atraindo, e em que magnitude, massas de capitais buscando valorizao?

2.3.1 - A financeirizao global e as empresas

O primeiro sinal seria a financeirizao. Esta acarretaria o desvio de capitais da esfera produtiva para a esfera financeira, sendo tambm alimentado pela especulao dos ttulos da dvida pblica em mercados secundrios de valores, que um freqente acompanhante dos estrangulamentos financeiros dos Estados (Chesnais, 1998). Nos lembra, ainda, Chesnais (1996) que a mundializao (ou globalizao) tem sido acompanhada de uma notvel concentrao de capital, sob a gide dos pases centrais. O capital, no processo de competio por uma demanda decrescente, toma formas distintas da grande empresa multinacional integrada verticalmente, departamentalizada que emerge da II Revoluo Industrial69. O predomnio do aspecto financeiro da acumulao de capital, favorecido pela desregulamentao internacional, permite esta centralizao. As grandes empresas produtivas, alm de contarem com uma forte rea financeira - bancos tradicionais ou novas instituies financeiras se concentram nos aspectos mais estratgicos da produo - tecnologia, desenho do produto - descentralizando a sua montagem e as vendas, o que tem significado uma certa desintegrao vertical, diferente do modelo anterior estudado por Chandler. Dupas (1999) identifica que, nesta nova dinmica do sistema capitalista, seria mais difcil estabelecer fronteiras ntidas entre indstria, servios em geral e servios financeiros. O produto financeiro seguro, por exemplo, tambm passa a ser oferecido por grandes corporaes industriais (na origem). Assim: ...Os grupos industriais tendem a organizar-se como empresasrede . As novas formas de gerenciamento e controle, valendo-se de complexas modalidades de terceirizao, visam ajudar os grandes grupos a reconciliar a centralizao do capital e a descentralizao das operaes, explorando as potencialidades proporcionadas pela teleinformtica e pela automao...O grau de

69

Encontra-se em Chandler (McCraw, 1998) uma boa caracterizao desta fase.

57

interpenetrao

de

capitais

de

diferentes

nacionalidades

aumentou.

investimento internacional cruzado e as fuses-aquisies transfronteiras engendram estruturas de oferta altamente concentradas, a nvel mundial...70, o que ocorre tambm com as seguradoras (Leopoldi, 1998): ..."Os anos de 1996 e 1997 foram marcados por grande movimentao no mercado segurador: grandes fuses de seguradoras estrangeiras com brasileiras, como a da Aetna com a Sul Amrica (US$ 425 milhes), a da AIG com a Unibanco Seguros (US$ 550 milhes)..., a da Allianz com a Bradesco (US$ 21 milhes)... e a da Cigna com o Banco Excel Econmico (US 70 milhes), entre outras"....71 questionvel afirmar que a dita desintegrao vertical, neste contexto de descentralizao de operaes e centralizao do capital, tenha significado um aumento da competio, ou seja, de volta a mecanismos de mercado em reas onde teria se tornado mais eficiente para a empresa impor hierarquias72. As novas tecnologias de informao teriam possibilitado para as firmas estender suas hierarquias para fora (Chesnais, 1996). Externalizariam riscos associados a demanda instvel e os desgastes de imagem e problemas legais associados informalizao do trabalho, sonegao fiscal e agresso ao meio-ambiente (Dupas, 1999). Os terceirizados, ao prestarem servios exclusivos para as empresas que nucleiam a rede, no teriam a autonomia de produo e venda de seus produtos num mercado competitivo. No possuiriam, portanto, uma posio social muito diferente do antigo trabalhador da empresa, somente perde antigos direitos referentes ao trabalho. Dupas (1999), ainda, afirma que o espao econmico mais provvel destinado as pequenas e mdias empresas (e as nacionais) seriam as franquias, terceirizaes e sub-contrataes, subordinadas s decises estratgicas das transnacionais e integradas as suas cadeias produtivas73 Mais recentemente (Chesnais, 1998) afirma ter havido uma mudana qualitativa do modo de ser da economia capitalista mundial, em que para se entender o seu movimento, h que partir da esfera financeira. Ora, o que a esfera financeira e de que modo ela se relaciona com a produtiva? formada de
70 71

Chesnais (1996), pp. 33. Gazeta Mercantil de 6-5-97 e 14-4-1998, apud Leopoldi (1998), p. 269. 72 Segundo Williamson (1984) 73 interessante notar que Hilferding, j em 1909, identificava este processo: ...Uma grande parte dos estabelecimentos pequenos se converteram em auxiliares das grandes empresas...so s independentes em aparncia...op. cit. , p. 389

58

um conjunto de transaes (e instituies) especializadas, num circuito de "autovalorizao", sem contrapartida ao nvel do intercmbio de mercadorias e servios e nem investimento, que sugeriu Marx a utilizao do conceito de capital fictcio74, mas que tem, em ltima anlise, vnculos com a produo e o comrcio: "Os capitais que os operadores financeiros pem para valorizar... nasceram invariavelmente no setor produtivo... Uma parcela desses rendimentos hoje em dia...elevada - captada ou canalizada em benefcio da esfera financeira, e transferida para esta. S depois desta transferncia que podem se dar, dentro do campo fechado da esfera financeira, vrios processos, em boa parte fictcios, de valorizao, que fazem inchar ainda mais o montante nominal dos ativos financeiros"75.

2.3.2 - A crescente importncia dos servios

O segundo sinal seria a terciarizao, entendida como a atual importncia do setor tercirio como gerador de produto e mobilizador de fora-de-trabalho, que caracteriza os pases industrializados. Com isto, poderia haver um crescente interesse neste setor de capitais buscando valorizao, no s nos prprios servios de sade, o que mais antigo, como tambm atravs de outros processos de acumulao, de natureza propriamente financeira, como a previdncia privada. No setor sade, este interesse estaria voltado para os seguros privados76. fato constatado em todas as economias capitalistas industrializadas j desde meados do sculo XX, e tambm em algumas de renda mdia, como o Brasil, o crescimento do setor tercirio na estrutura do mercado de trabalho e na composio das despesas familiares. Abordaremos, aqui, o problema, optando dentro da comparativamente pouco volumosa bibliografia que aborda, especificamente, os servios, por um
(traduo livre). 74 Ver em O Capital, livro 3. 75 Chesnais (1998) p. 15. 76 Ver a seguinte instigante passagem de Chesnais que, desafortunadamente, ele no desenvolve no livro (1996): ... Dado o volume que o capital monetrio representa, as suas prioridades (altas taxas de juros, inflao zero ) e seu horizonte temporal (de curto ou curtssimo prazo) ditam o comportamento das empresas e dos centro de deciso capitalistas, como um todo. Suas prioridades refletem-se tambm no nvel e na orientao setorial do investimento produtivo (telecomunicaes, mdia, servios financeiros, setor de sade privado)... (p. 16).

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autor regulacionista francs, complementado com trabalhos mais recentes nacionais e internacionais. H vrias teorias explicativas do fenmeno, sendo que a viso prevalente atribui ao setor servios uma produtividade estagnada, em contraposio indstria. Gadrey (1996) identifica esta viso j nos clssicos (em Adam Smith e, depois, em Alfred Marshall) e, inclusive, nas interpretaes mais conhecidas de Marx. Modernamente, esta viso difunde-se a partir de Baumol, tendo como autor pioneiro Daniel Bell, atravs das teorias da sociedade ps-industrial. A baixa produtividade repercutiria na estagnao do crescimento destas economias, observada empiricamente a partir dos anos 70. Por esta viso, a hiptese de atrao de capitais para os servios de sade no estaria fundamentada. Outras vises, no entanto, tornam complexas esta pretensa dualidade indstria-servios, identificando, ao contrrio, uma complementaridade no consumo e na produo, a partir das caractersticas ps-fordistas do capitalismo. A formao de complexos indstria-servios (como o complexo mdico-industrial), representaria uma nova articulao produtiva, complementar, atravs de terceirizaes. Poderia tambm representar uma diversificao da prpria indstria, tendncia contrria aos padres homogneos da forma prevalente fordista de produo anterior. Assim, os servios passariam a fazer parte das estratgias de competio das indstrias. Escoariam, inclusive, a produo de bens industriais, o que ocorre no apenas com a sade, embora aqui a legitimidade do agente seja peremptria. Por outro lado, o setor Servios no apresentaria uma homogeneidade, sendo que as suas partes mais dinmicas seriam voltados para clientes empresarias (informtica e telecomunicaes). Tais teses so denominadas neo-industriais. Para Gadrey (1996), ao se analisar estes dois ramos da produo, a indstria e os servios, haveria que se identificar as duas coisas: concorrncia e complementaridade. A crescente demanda por servios por parte das empresas industriais significaria, entre outras explicaes, a reduo do risco e incerteza face conjuntura de demanda decrescente, que caracteriza o perodo ps 70, contexto externo, portanto, adverso, compartilhando-os ou transferindo-os a terceiros. Estudos empricos mostraram que tal demanda fortemente dirigida para as atividades que no se constituam no ncleo do negcio da empresa industrial (seu core-business). 60

Uma outra vertente da complementaridade indicada por Chesnais (1996): A contraposio entre o setor industrial e os servios est sendo, ento, fortemente abalada, tanto pelos servios invadindoo setor manufatureiro, como pela indstria, cujas companhias, por sua vez, esto se diversificando no sentido dos servios... uma interpretao inicial do interesse que os grupos industriais tm pelos servios, a ponto de neles investirem, no exterior, de forma bastante vultosa. Dois elementos parecem atuar simultaneamente: 1) o domnio que esses querem manter sobre aspectos complementares dos quais depende parte da rentabilidade de suas operaes; 2) o lugar que certos servios continuam ocupando, em relao ao movimento total de valorizao do capital...77. Nos anos 70, nos pases desenvolvidos, as atividades de servios teriam passado por processos organizacionais semelhantes industrializao: a partir de situaes de tipo artesanal, beneficiando-se de economias de escala e de estandardizao dos produtos, observou-se a concentrao econmica da oferta. Nos anos 80, as tecnologias informacionais, que permitiram uma produo industrial competitiva descentralizada, diversificada e mais adaptada demanda, so tambm incorporadas ao prprio setor Servios. A tendncia, segundo Gadrey (1996) seria para uma maior oferta de solues globais bens e servios, flexibilizadas para aprofundar a diferenciao havida na nova conjuntura psfordista. Para ele, ainda,...para toda uma srie de servios profissionais (ensino, sade, consultoria, por exemplo), a industrializao no nem o devir nem uma fase transitria: a racionalizao profissional destas atividades segue outras vias que as da produtividade, da estandardizao, das economias de escala ou do auto-servio: formalizao dos mtodos, aquisio de rotinas intelectuais individuais e coletivas, avaliao de resultados com mltiplos critrios, utilizao da tecnologia como complemento e suporte e no como substituta do trabalho.78... O passo seguinte para o desenvolvimento do setor servios dos pases centrais, nesta conjuntura das da mundializao do capital, bens, tem em sido que a a internacionalizao empresas. Ao contrrio dos

internacionalizao poderia se dar atravs do comrcio de mercadorias ou do investimento direto, os servios, por demandarem, na grande maioria dos casos,
77 78

Chesnais (1996), p. 188. Gadrey (1996), pp. 82-83 (traduo livre)

61

a aproximao espacial entre a produo e o consumo, a tem empreendido atravs do investimento direto (Horta, Souza e Waddington, 1998) O comrcio internacional de servios aps os anos 80, embora representasse menos do que 30% de bens, tem apresentado um crescimento crescente (Gadrey, 1996; Horta, Souza e Waddington, 1998). No poderia ser negligenciado o seu papel de soluo integrada internacionalizao do setor manufatureiro. Em meados dos anos 90, os investimentos diretos em servios representaram 40% do total, onde a principal parcela coube aos servios financeiros. Um marco do processo foi o ano de 1995, onde foi assinado o Acordo Geral de Comrcio de Servios (GATS), pelo qual os pases signatrios comprometem-se a uma progressiva liberalizao de seus mercados internos (Adlung e Carzaniga, 2001). No entanto, existiriam diferenas significativas entre os tipos de servios quanto a acordos de liberalizao, onde sade e educao estariam entre os menos representados. Ao contrrio dos bens industriais, o comrcio internacional de servios funda-se no na troca de mercadorias, mas de pessoas ou de informao, onde os fatores culturais tm um maior peso. Conseqentemente, h maior necessidade de adaptaes s normas e atitudes das diferentes categorias de usurios nacionais. As classificaes das atividades de servios podem ressaltar diferenas baseadas na sua finalidade: agregadas ao uso de um bem ou produto final. Ou sua qualidade de fornecimento a empresas ou pessoas fsicas (servios pessoais). Podem variar de acordo com sua natureza jurdica, em mercantis e no mercantis. Tambm na proximidade fsica entre o ofertante e o consumidor. Segundo Horta, Souza e Waddington (1998) este tem sido o critrio usado pela ONU: 1. Quando no h necessidade de locomoo esto embutidos em bens, como, por exemplo, softwares, e outros produtos de logstica informacional, como seguros. 2. Os consumidores se locomovem para um mercado produtor ou ambos se locomovem para um terceiro local, como o caso do turismo. 3. Os produtores se locomovem para o mercado consumidor, o que o caso dos servios pessoais ou de proximidade. 62

J Gadrey (1996), identifica quatro modalidades de investimento direto em servios: a) Implantao dos estabelecimentos de servios no pas. b) Parcerias, franchises, joint-ventures com firmas locais, onde esto, basicamente, envolvidos, a organizao, controle de qualidade e tecnologia. c) Agncias para venda de produtos (informacionais, essencialmente, como seguros, por exemplo), em que a maior parte da gerncia do negcio est no pas de origem. d) Representantes locais dos produtos informacionais. De acordo com Adlung e Carzaniga (2001), a opo a) implicando movimentos de fora-de-trabalho e capital representa uma parcela nfima do comrcio mundial em servios. Chesnais (1996) aponta que a opo b) que, como veremos, ser a prevalente no mercado de seguros sade brasileiro, apresenta a vantagem de ser menor onerosa para a multinacional, pois os parceiros locais so os que suportam o peso dos investimentos e das flutuaes da demanda. Grande destaque tem dado importantes autores da escola regulacionista francesa (Chesnais, 1996, 1998; Gadrey, 1996) ao crescimento dos servios privados de sade como fronteira de expanso do capital, a partir dos anos 80. Gadrey, estudando a Frana (um pas com uma razovel cobertura pblica de seguro sade), destaca o crescimento do emprego nos servios privados de sade e das despesas das famlias com este item. A sade estaria classificada na categoria, por ele denominada, de servios mercantis, onde se acrescentam as telecomunicaes, os servios financeiros, os seguros e o entretenimento. Juntamente com os servios destinados s empresas, formariam um tercirio de crescimento explosivo. Seus preos, nos anos 80, cresceram mais que o ndice geral de preos. No volume do comrcio mundial em servios, no entanto, os servios de sade ainda representariam em 1998, cerca de 7-8% do total (Adlung e Carzaniga, 2001). Estes autores atribuem o fato forte participao do Estado, cuja mudana se daria de forma mais lenta do que em outros setores, como servios financeiros e telecomunicaes. A forma mais significativa do investimento direto na rea de servios de sade foi o estabelecimento de uma presena comercial, sem deslocamentos de fora-de-trabalho, onde as restries regulamentares nacionais 63

costumam ser grandes. De fato, sob o GATS, nenhum pas havia assinado acordos envolvendo este aspecto.

2.3.3 A privatizao no setor sade

Com isso, podem ser identificados os elementos centrais componentes das reformas do setor sade, implementadas sob a ptica dominante da apologia dos mecanismos de mercado. Estes foram a desregulamentao, a privatizao dos mecanismos de financiamento (seguro social) e/ou gesto e a competio administrada. A magnitude e caractersticas de cada esto de acordo com fatores internos a cada pas, na dependncia da configurao anterior do Estado de BemEstar Social. No somente a suposta ineficincia do Estado (como vimos, dita prpria de sua natureza) serve como justificativa das reformas privatizantes como, especificamente, toma-se, como pretensa meta, a necessidade, agora premente, de conteno dos custos crescentes da ateno mdica79. As modificaes decorrentes das polticas de estmulo privatizao foram distintas, como vimos no captulo anterior. No caso de um welfare residual80, como o norte-americano, as reformas se do sob uma base privada regulada, sob o invlucro do aumento da competio para promover a reduo de custos. Em regimes de welfare socialdemocratas, as reformas visaram a desregulamentao do controle sobre a construo de servios de sade, com o desenvolvimento de um setor lucrativo e a introduo de mecanismos de mercado na organizao de servios estatais.Poderamos, assim, elaborar, para o setor sade, um outro quadro, 2.2, esquemtico de eras e mudanas, a partir do modelo exposto anteriormente, que nos ajudaria a identificar os elementos chave a serem estudados da dinmica atual, no Brasil:

79 Os custos crescentes da ateno sade, um dos efeitos do modelo biomdico, j se faziam sentir na era keynesiana. Mas no eram ainda considerados como problema. Com altas taxas de crescimento, estes custos eram repassados para os financiadores, que os absorviam. . Nos Estados Unidos, por exemplo, o gasto total com sade cresce 5,8 vezes entre 1950 e 1970, quase o mesmo do que entre 1970 e 1986, onde cresce 6 vezes, mas a questo dos custos crescentes torna-se mais visvel (Staples,1989). Numa outra srie, que trabalhou com gasto percapita, v-se que entre 1960 e 1980 este cresce 2,68 vezes e entre 1980 e 1996, 1,88 (Andrade e Lisboa, 1999). 80 Usando-se a tipologia proposta por Esping-Andersen (1991).

64

Quadro 2.2: Sntese das Mudanas nas Polticas e no Setor Sade a Partir da Crise dos Anos 70
ERA KEYNESIANA (1945-1973) VETOR DE MUDANA CRISE DA ERA KEYNESIANA (1973 - ...) Reformas do estado com a conteno do gasto pblico e introduo de mecanismo de racionamento pelo mercado.

Desenvolvimento tecnolgico permite que haja, a partir da dcada de 50, um desenvolvimento capitalista nos servios de sade. Seu carter foi restrito pequeno capital, grupos mdicos. A dinmica dos servios privados de sade estava condicionada pela dinmica do Estado (do financiamento pblico).

Financeirizao do capital. Terciarizao da economia. Reforma do Estado.

Movimentos do grande capital para a rea de seguros e servios de sade: Crise do financiamento internacionalizao, formao pblico. de cadeias (EUA), crescimento de seguros Globalizao. privados (Am. Latina). Dinmica dos servios privados se libera do financiamento pblico. Regulao privada dos padres de prticas de sade (EUA- managed care).

Fontes: Cordeiro, 1980, 1984; Ug, 1997; Laurell, 1995, 1998; Leyerle, 1994.

II - OS ANOS 90: O BRASIL ENTRA EM CENA.

Pode-se afirmar com folga que a dcada de 90, no Brasil, protagonizou mudanas extremamente relevantes no seu modelo econmico, que so at denominadas, pelos seus principais condutores, de fim da era Vargas. Embora no se disponha, ainda, de um quadro-sntese definitivo dos resultados da implementao do novo modelo econmico de insero dependente do Brasil no circuito da mundializao do capital, se faz importante apontar as mudanas mais significativas. A primeira metade da dcada foi caracterizada pela hiper-inflao, estagnao relativa e implementao de processos de ajuste fiscal e reestruturao produtiva. Estes, no fundo, significaram o questionamento do modelo anterior de industrializao por substituio de importaes (Braga, Cintra 65

e Dain, 1985). Se tal modelo se deu nos interstcios de uma conjuntura mundial que permitiu e at estimulou industrializaes perifricas, atravs de investimentos diretos e emprstimos, a nova onda de internacionalizao de capitais e competio oligopolista global passa a pressionar esses mercados para a abertura comercial. O impulso s privatizaes de empresas estatais, na teoria, obedeceria aos ditames do ajuste fiscal do setor pblico. Como seus resultados, quanto ao equilbrio das contas pblicas, no Brasil, foram opostos, o que pode ser medido pelo vertiginoso aumento da dvida pblica ao final da dcada (Braga, 2001), outros motivos devem ter se imposto na poca. Dentre eles, interesses de dominao direta dos mercados internos dos pases perifricos ao invs de exportao de capitais via emprstimos, caractersticos dos anos anteriores. A extensa mudana de mos do PIB brasileiro nos anos 90 (Biondi, 1999), com a participao crescente do capital internacional, no deve ter prescindido de seus scios internos: instituies financeiras, algumas inteiramente novas, envolvidas nos processos de privatizao, com conhecimento e relaes com o Poder institudo que ainda no dispunham seus scios internacionais. Com base nas conjunturas econmicas identificadas nos anos 90, e incorporando e ajustando a anlise das dcadas anteriores, efetuada por Teixeira (1994), aos objetivos do trabalho, possvel estabelecer uma periodizao que possa orientar o estudo, a ser efetuado adiante, da evoluo dos mercados de sade: De 1968 a 1978 dois perodos, na verdade, aqui se apresentam, segundo Teixeira: o milagre (at 1973), caracterizado por altas taxas de crescimento do produto, impulsionado por reformas que atacaram o problema do financiamento das atividades produtivas; e o II PND (19741978), caracterizado por incertezas macro-econmicas que levaram a uma acelerao da dvida externa. Polticas de corte keynesiano refrearam os efeitos internos da crise econmica mundial instalada81, postergando-a para o perodo seguinte.

81

Ver Souza (1989)

66

De 1979 a 1983 Recesso econmica, e suas conseqncias sobre as polticas de emprego e os gastos da Previdncia Social; acelerao inflacionria.

De 1984 a 1989 tambm caracterizada por Teixeira (1994) por dois perodos: a recuperao econmica de 1984 a 1985 e o perodo seguinte da Nova Repblica, onde a heterogeneidade na conduo da poltica econmica resulta em um perodo de grande crescimento do produto e controle da inflao (Plano Cruzado), seguido do seu intenso descontrole. Aumentam, nos ltimos anos, a despeito dos desequilbrios macroeconmicos, os gastos sociais do governo central e de sade, em relao ao perodo anterior (Mdici, 1994).

1990 a 1994 caracterizado por outro forte perodo de recesso econmica com descontrole inflacionrio e ajustes fiscais do Estado e pela instaurao de um novo modelo econmico caracterizado pela liberalizao do mercado interno e privatizaes de empresas produtivas.

1995 a 1998/2001 perodo da estabilizao da inflao atravs do Plano Real, porm com medocre crescimento do produto no seu incio e recesso, ao final. Mantm-se e aprofunda-se o modelo econmico instaurado no perodo Collor anterior.

Os impactos das reforma estruturais dos anos 90, alm de alcanarem o financiamento pblico da seguridade social e o desenho do aparelho de Estado, chegam ainda ao marco regulatrio das atividades econmicas produtivas e do capital financeiro. Segundo Sola (1993), a transformao econmica das relaes entre o Estado e a sociedade de mercado ocorre notoriamente a partir do Governo Collor (1990). Esta se deu, principalmente, na liberalizao comercial, nas privatizaes de empresas estatais, no tratamento indiferenciado do capital estrangeiro e na desregulamentao financeira. Os resultados das reformas privatizantes no tm sido comparveis a era Vargas na promoo de condies superiores de vida das pessoas. O 67

crescimento do PIB foi medocre, tendo ocorrido duas recesses, uma durante o Governo Collor, em 1992, e outra em 1998 (Mattoso, 1999). Segundo este autor e tambm Singer (1999), afora um breve perodo ps-implantao do Plano Real (1995), em que a queda da inflao e a importao macia de produtos propiciaram uma melhora do poder de compra da populao mais pobre, foi uma dcada em que a renda ficou ainda mais concentrada. Cai a renda relacionada ao trabalho e aumenta o desemprego e o subemprego (Pochmann, 2001). Segundo os dados da PNAD 1998, entre 1988 e 1998, h uma queda importante do rendimento mdio das pessoas maiores do que 10 anos (grfico 2.1). Sua recuperao em 1995, aos valores encontrados em 1989, no significou uma elevao constante posterior e, sim, estagnao. Pochmann (2001) cr que embora tenha havido esta recuperao estagnada da renda mdia, aliada a um pequeno grau de desconcentrao da desigualdade da renda, na segunda metade da dcada de 90, h que avaliar os dados luz da desestruturao do mercado de trabalho. Pois, um contingente importante de desempregados e desocupados sai do clculo da distribuio da renda, por no apresentarem renda. Com uma metodologia que considerasse esta populao, a desigualdade dos anos 90 estaria entre as mais altas, desde a existncia deste dado (1960).

68

Grfico 2.1: Rendimento mdio mensal real (em R$) das pessoas > 10 anos, Grandes Regies, 1988-1998
450 400 350 300 250 200 150 100 50
1988 1989 1990 1992 1993 1995 1996 1997 1998

Brasil Norte urbano Nordeste Sudeste Sul Antiga Centro-Oeste

Fonte: CD ROM PNAD 1998 IBGE

Quanto aos impactos especficos sobre o trabalho, o chamado processo de reestruturao produtiva seria o elemento estrutural vinculado s suas mudanas. O movimento internacional de competio entre as empresas, com sua nova onda de substituio de mo-de-obra por tecnologia, atravs da automao, inclusive da robotizao e de tcnicas para maior extrao da maisvalia, atravs do aumento da produtividade do trabalho (o toyotismo) passa a atuar sobre economia brasileira na dcada de 90, a partir da liberalizao comercial. Particularmente destacada foi a produtividade do trabalho. Seus resultados aprofundaram a heterogeneidade estrutural da formao econmica brasileira: as empresas que se mantiveram no lograram desconcentrar o progresso tcnico ou aumentar a renda. Pelo lado do emprego, os dados de Pochmann (2001) so contundentes: 3,2 milhes de empregos formais destrudos na dcada de 90, dos quais 17,1% foram de responsabilidade direta da reformulao do setor produtivo estatal. Isto fez com que a taxa de assalariados entre os ocupados se reduzisse de 64%, em 1989, para 58,7%, em 1999, com as conseqncias previsveis sobre a contribuio para a previdncia social. Um outro aspecto deste movimento a flexibilizao do trabalho que sobra, que tende alta rotatividade e maior precariedade quanto aos benefcios sociais: ...a terceirizao, a subcontratao e a rotatividade constituram os novos mecanismos para a reduo salarial e a subordinao dos empregados

69

que restaram, com o objetivo de gerar lucros a qualquer custo...82. Isto parece ter caracterizado a gerao de novos postos de trabalho: ...Nos anos 1990, a cada cinco ocupaes criadas, quatro referem-se ao conjunto de trabalhadores autnomos, sem remunerao e assalariados sem registro formal..83. salrios-mnimos. Alm dos trabalhadores das estatais, a O de segmento ocupacional mais atingido pelo processo situava-se entre trs e sete indstria transformao tambm foi uma das mais atingidas. De cada 100 empregos gerados entre 1989 e 1999, 23 foram de empregados domsticos, 15 de vendedor e 10 na construo civil. Os novos postos de trabalho, ainda, se caracterizariam por salrios inferiores e um contingente mais jovem que os ocupa (Lessa et al., 1997). A taxa de desemprego aberto aumentou ao longo da dcada, passando de 3,0% da PEA em 1989 para 9,6%, em 1999. Os resultados foram pfios: dficit na balana comercial, pela substituio da produo interna por importaes, manuteno da inflao, se no em dois dgitos, como antes de 1995, num crescimento permanente de um. A poltica de controle da inflao atravs do aumento da taxa de juros provoca o disparo das dvidas pblicas, externa e interna, a patamares nunca dantes vistos nas dcadas recentes, restringindo ainda mais as possibilidades de financiamento do Estado. O crescimento do produto ao longo da dcada 1,9% ao ano foi o mais baixo de todo o sculo XX (Pochmann, 2001). A liberalizao comercial e a privatizao de estatais produtivas tambm se acompanharam de uma mudana patrimonial importante: quebra de pequenas e mdias empresas, fuses e aquisies, muitas com a participao de capitais internacionais, desnacionalizao importante de variados setores, inclusive o financeiro. No redesenho do aparelho de Estado brasileiro, alm das prprias privatizaes de empresas produtivas, houve xitos na implementao das reformas delineadas por Bresser Pereira (1996) no captulo anterior. A partir de uma hiperatividade decisria do Executivo Federal, atravs de Medidas Provisrias (Diniz, 1997)84, vo se forjando novas instituies e formas de
82 83

Ibid, p. 31 Ibid, p. 48. 84 Exemplo do paradoxo de Evans (1993) em que do prprio Estado, considerado a raiz do problema, que parte a

70

funcionamento. As principais que causaram impacto na rea de sade foram: a) A descentralizao da execuo de polticas sociais, que significou para o sistema pblico de sade a implementao da prpria agenda do SUS, porm com um descompromisso financeiro da Unio que passava longe de sua proposta bsica. E um decorrente aumento da participao das instncias descentralizadas de Poder no financiamento da sade (Faveret et al., 2001). Esta descentralizao tomou tambm a direo de organismos paragovernamentais sem fins lucrativos, as Organizaes Sociais, que foi o destino de algumas instituies federais de sade de maior porte e complexidade (Ribeiro, 2001). b) A constituio de Agncias Reguladoras para regular mercados. Na rea de sade foram duas, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (1997) e a Agncia Nacional de Sade Suplementar (1999). Estas novas instituies teriam como caractersticas: 1) A autonomia administrativa e financeira, relacionando-se com o Executivo atravs de contratos de gesto, para contrapor-se s anlises prvias do engessamento do aparelho de Estado. 2) O assim denominado insulamento burocrtico, respaldado em modelos weberianos do tipo ideal de burocracia, que se manifestaria na impossibilidade de demisso dos Diretores da Agncia por motivos de mudana de governo, o que lhes propiciariam, rent-seeking85. 3) Ainda tomando o insulamento como norte, perodos de quarentena quando de mudanas de Direo, quanto a cargos a serem assumidos em empresas antes reguladas.
soluo. 85 Termo utilizado pela escola da escolha pblica (Buchanan, 1988) para designar a tendncia inelutvel dos burocratas do Estado de buscar a sua prpria renda e no o interesse pblico. O que o projeto da reforma do Estado atravs das Agncias Reguladoras no explica porque elas no teriam, inclusive mais independentes das contingncias eleitorais e possibilidades de mudanas da correlao das foras polticas no Poder, os mesmos incentivos. Tambm Evans (1993) aponta que so vistos comportamentos predadores no Estado desenvolvimentista como no Estado ajustado.

pelo

modelo,

uma

independncia

racionalidade decisria e uma maior impermeabilidade ao

71

4) O envolvimento do principal atravs da acessibilidade da informao, o que poderia ser considerado ainda incipiente, dado todos os sigilos que envolvem as atividades de algumas Agncias, como o caso da sade suplementar. Estaria parcialmente contemplado no que toca a prestao pblica de contas atravs de audincias pblicas e a incorporao dirigida pela Agncia de membros da sociedade civil envolvidos com o setor a regular86. 5) A preconizada accountability87, da qual ainda no se conhece exemplos, mas que significaria o compromisso dos dirigentes da Agncias com o cumprimento de metas estabelecidas com a administrao central atravs de contratos de gesto. E as penalidades correspondentes ao seu no cumprimento. Tambm no caso da reforma do Estado brasileira dos 90, no h uma sistematizao mais integral de seus resultados. Valem algumas consideraes para o entendimento dos processos especficos da relao Estado/mercado, no setor sade. Assim, Glade (1998) considera que a diversificao e proliferao do setor paraestatal tm sobrepujado a capacidade do Estado de monitorar e controlar as suas operaes. Tambm Pereira (1997) comenta os limites na implementao de reformas baseadas no neo-institucionalismo, ou seja, no desenho de mecanismos (incentivos) para que o agente (Estado) aja em nome do principal (consumidor) na regulao dos mercados e onde a prestao de contas joga um papel importante. Estes seriam a informao do principal, sua incapacidade de monitoramento dos polticos dentro dos esquemas da democracia formal e a manipulao da mdia sobre a informao, a partir da dominncia exercida pelo poder econmico88
86 No objetivo deste trabalho deter-se a fundo nos mecanismos institucionais de regulao mas espanta que o Conselho Nacional de Sade, rgo mximo de controle social do Sistema de Sade, por onde, principalmente, deva se dar a prestao de contas de todo o Ministrio, seja considerado um membro do Conselho de Sade Suplementar, quando este deveria estar sob o comando do primeiro. 87 Termo que, segundo o Websters Third New International Dictionary, Vol 1 (G & C Merrian, Co, 1976), significaria: ... the quality or state of being accountable , liable or responsible(p. 13) 88 Embora o neo-institucionalismo alimente hoje as propostas de reforma das polticas sociais do BID, que possivelmente influenciem muito as aes desenvolvidas pela Agncia Nacional de Sade Suplementar, existe uma negligncia em tratar a informao do principal como um elemento importante do modelo. Tal afirmativa se respalda na negativa de seus diretores em fornecer informaes do mercado para este trabalho, alegando que estas teriam sido obtidas das firmas seguradoras mediante negociaes que envolveram sigilo. H, portanto, uma avaliao, idealista at pelo modelo de

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No setor de seguros, nos aponta Leopoldi (1998) que as mudanas que ocorrem no Brasil com a globalizao e a reforma do Estado partem da reconfigurao do setor financeiro no mundo aps 73 e suas repercusses sobre as seguradoras: declnio do banco comercial tradicional e crescimento do mercado de ttulos e valores, internacionalizao, desregulamentao e fim da segmentao do mercado. Surgem entidades que ligam bancos, seguradoras e indstrias, organizadas em conglomerados: ...neste perodo a companhia seguradora passa a ser tratada antes de tudo como uma investidora, pois produz grandes volumes de provises que tendem a ser aplicadas em investimentos no mercado financeiro...89. Por outro lado, segundo, ainda, esta autora, grandes corporaes, como a Ford, Mercedes-Benz e Coca-Cola criam as suas prprias seguradoras. Um dos mais potentes motores de propulso das reformas foi o ajuste fiscal do Estado. No caso da sade, possvel avaliar as suas conseqncias atravs do financiamento pblico, principalmente o federal. Na primeira metade da dcada de 80, h uma inflexo importante deste gasto, no contexto do quadro recessivo instalado. H uma reverso desta tendncia no perodo de 1985 a 1989, mas que no chega aos maiores patamares dos anos 70, na sua diviso pela populao (Mdici, 1988 apud Andreazzi, 1991). A comparao da dcada de 80 com a de 90 dramtica: ...Os gastos pblicos com sade, no perodo 1980-1990, em relao ao PIB, atingiram o valor mximo de 3,3% em 1989. Esta participao reduziu-se fortemente nos anos seguintes, voltando a aumentar em 1994 e atingindo 2,7% em 1995...O gasto federal com atividades promovidas pelo Ministrio da Sade representou, em 1996, cerca de 10,4% da arrecadao da Unio, valor inferior ao atingido em 1989, calculado em 19%...O gasto pblico com sade nos trs nveis de governo, que em 1989 foi de 13,2 bilhes de dlares (US$ 96 per capita), diminuiu nos anos subseqentes atingindo em 1992 apenas 8,7 bilhes de dlares (US$ 63 per capita). Essa forte reduo foi paralela do gasto federal, que historicamente integra trs quarta partes do gasto pblico total e que, em 1992, foi 42% menor que em 1989. A partir de 1993, o gasto

anlise, acerca da capacidade do agente tomar decises em nome do principal sem contar com ele para exercer os constrangimentos necessrios quando de conflitos com os interesses das firmas. 89 Leopoldi (1998) p. 242.

73

pblico federal voltou gradualmente a crescer, chegando em 1996 a 14 bilhes de dlares, cerca de 25% superior ao de 1989 (10,9 bilhes de dlares)... 90 Existe uma dificuldade razovel de se obter sries comparveis de gasto com sade ao longo de todo o perodo de interesse, ou seja, desde, ao menos da dcada de 7091. Alm da diversidade de padres monetrios, no exata e facilmente conhecido o que, de fato, est compondo o dado em questo. Para os 90, por exemplo, a srie do gasto do Ministrio da Sade que comporta os anos de 1993 a 1999, mesmo em valores reais (deflacionados a valores constantes de dezembro de 1998) mostra um aumento de R$ 12,8 milhes para R$ 18,3 milhes do incio ao final do perodo, com um pico de R$ 19,3 milhes em 1997 (Piola e Biasoto, 2001). Estes autores e tambm o trabalho de Piola, Ribeiro e Ock (2000) identificam dois itens que passam a fazer parte do gasto, que no aportam, no entanto, ao produto final, aes de sade, e nem estariam presentes nesta rubrica nas sries anteriores: os encargos de dvidas e os encargos previdencirios da Unio. Retirando-se estes dois elementos, naquilo que foi denominado em ambos os trabalhos de disponibilidade lquida do Ministrio da Sade, os valores so realocados na faixa de R$ 11,8 milhes, em 1993 a R$ 15,3 milhes, em 1999, passando por R$ 16,1 milhes, em 1997. A evoluo dos gastos com o Ministrio da Sade, a partir das tabelas destes autores visto no tabela 2.1. Tabela 2.1: Gastos de Ministrio da Sade e gasto federal percapita. Brasil, 1993-1999
ANO GASTO TOTAL GASTO TOTAL GASTO TOTAL GASTO TOTAL POPULAO PERCAPITA PERCAPITA 1 1, 2, 3 2, 3 3 2, 3 MS - MS MS MS TOTAL
1993 12.822.000.000,0011.822.000.000,0011.047.733.930,7310.186.110.632,43 151.556.521 1994 13.021.000.000,0011.725.000.000,0011.219.196.967,0910.102.533.172,50 153.726.463 1995 18.614.000.000,0015.299.000.000,0016.038.256.074,4413.181.974.840,60 155.822.296 1996 16.154.000.000,0013.940.000.000,0013.918.662.760,6412.011.028.778,22 157.070.163 1997 19.394.000.000,0016.133.000.000,0016.710.322.247,1113.900.568.671,38 159.836.416 1998 17.665.000.000,0015.350.000.000,0015.220.575.564,3613.225.917.628,81 161.790.311 Sem 1999 18.375.000.000,00 informao/s.i. 15.832.328.106,15 s.i. 163.947.554 72,90 72,98 102,93 88,61 104,55 94,08 96,57 67,21 65,72 84,60 76,47 86,97 81,75 s.i.

Fontes: Piola e Biasoto (2001); populao Datasus/IBGE Notas: 1- em R$ de dez/98 2- Sem EPU e dvida 3- em US$ de 1998

90 91

OPAS/OMS, Representao do Brasil (1998), pp. 51-52 e 79-80. Opinio tambm compartilhada por Piola e Biasoto (2001).

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Comparam-se parcialmente estes dados com os anos 80 atravs de srie apresentada por Ock (1995) a partir de Mdici e Marques (1994). Faz-se necessrio lembrar que no so perfeitamente comparveis os valores pois haveria que se estabelecer o peso da inflao em dlar entre os perodos de converso, 1992 e 1998. De qualquer modo, o maior valor percapita encontrado para a dcada de 90, ao se expurgar encargos previdencirios da Unio e dvidas, equivale ao ano de 1989 (quadro 2.3). Quadro 2.3: Gastos pblicos percapita na dcada de 80. Brasil, anos selecionados

ANO
1980 1984 1985 1989 1990

TOTAL PERCAPITA (DLAR MDIO DE 1992) 81,59 63,58 70,69 99,26 87,13

FEDERAL PERCAPITA (DLAR MDIO DE 1992) 61,82 46,44 52,47 80,37 65,86

Fonte: Mdici e Marques (1994) apud Ock (1995)

Tambm o trabalho da OPAS/Representao do Brasil, de 1998 apontou que em 1996, o gasto pblico federal de 89 dlares percapita, seria menor, novamente, do que o encontrado em 1989. Alm dos necessrios refinamentos metodolgicos necessrios a dar mais consistncia a estas relativamente longas comparaes temporais, que devero ser objeto de trabalho posterior mais detalhado, pensa-se que so necessrias duas padronizaes: a) b) pela notria importncia da inflao especfica do setor; pela variao na estrutura demogrfica, particularmente dos maiores do que 65 anos de idade, dado o aumento da magnitude e densidade tecnolgica na utilizao de servios mdicos desta faixa etria (Newhouse, 1993; Mdici e Campos, 1992). Alm desse aspecto, importante assinalar a retrao das fontes fiscais para a sade, aps 1999, em que um novo imposto, o CPMF (Contribuio Provisria sobre Movimentaes Financeiras), passa a ter um papel crescente no financiamento do Ministrio da Sade. O que significa que maiores recursos tm sido extrados da sociedade para a manuteno (ou melhor, reduo) de um

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determinado nvel de benefcios. Pois a despeito do aumento observado do gasto do Ministrio da Sade da primeira para a segunda metade da dcada de 90, Braga (2001) ressalta que, em 1994, ele teria representado 5,3% do dispndio efetivo do governo federal, enquanto que, em 1998, caiu para 3,5%. Quanto ao gasto pblico total, os dados so mais pontuais, referindo-se a anos selecionados, j que sua obteno, por conter fontes dispersas por todo o territrio nacional, mais difcil. Mesmo o Sistema de Oramentos Pblicos de Sade/SIOPS, implantado ao final da dcada de 90 pelo Ministrio da Sade, ainda no tem a sua cobertura integralizada quanto ao conjunto dos municpios do pas92. Em 1995, o IPEA estimou-os em R$ 21,9 bilhes (valores correntes), sendo que 17% de origem municipal, 19%, estadual, e 64%, federal. Esta participao federal foi menor do que nos anos 80, onde esteve na faixa entre 70% e 80% (Mdici, 1994b). possvel que este gasto total tenha crescido algo, por conta do aumento da participao dos municpios. Faveret et al. (2001) estima os gastos prprios dos estados e dos municpios, em 1998, a partir do SIOPS, nos seguintes valores (em R$ de 2000): R$ 5.694,2 milhes para os estados e R$ 8.100,0 milhes para os municpios, num total de R$ 13.794,2 milhes. A valores de 1998, isto corresponderia a R$ 15.365,0 milhes de reais de 1998 (pela variao do IPC/FGV). Somando-se aos gastos federais de R$ 13.225,9 milhes deste mesmo ano (sem EPU e dvida), daria um gasto total estimado em R$ 28.590,9 milhes, em 1998 (valores correntes). Dolarizando-se este valor, teramos US 24.634.585.560,00 (de 1998), o que significaria um percapita de US 152,26, cerca de 50% mais elevado daquele encontrado por Mdici (1994b) para o ano de 1989. O que somente no significaria um aumento real da participao dos entes descentralizados no financiamento pblico da sade, caso a inflao em dlar deste perodo tivesse num patamar de cerca de 5% ao ano. Com todas essas limitaes, permitramo-nos concluir que o to propalado, pelo Ministrio da Sade, aumento do gasto pblico federal, na segunda metade dos 90, quando analisado em relao populao, equipara-se ao ano mais expressivo da dcada de 80, 1989. Alm disso, pode ter sido corrodo pela inflao setorial. Quanto ao gasto percapita de estados e municpios, h indcios, de fato, de que aumentam na

92

Ver no site do Ministrio (www.saude.gov.br) a cobertura do SIOPS por municpio.

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dcada de 90, em relao aos 80. Porm isto deve, tambm, ser relativizado vis--vis a desvalorizao da prpria moeda de referncia no perodo o dlar. ....................................................................... Tendo identificado os principais elementos de carter geral que possam estar se constituindo nos componentes mais importantes para a explicao da dinmica atual do setor privado de sade no Brasil, passaremos nos captulos seguintes a analisar a evoluo dos mercados privados de financiamento e prestao de servios, do ponto de vista da demanda e da oferta.

77

CAPTULO 3 TENDNCIAS DA DEMANDA PARA ATENO PRIVADA SADE NO BRASIL Este captulo mostra a evoluo da demanda por seguros e servios de sade, no perodo estudado. A anlise est centrada nos anos 90. No entanto, para compreender melhor sua relao com o conjunto das mudanas ocorridas no Brasil, nesta poca, faz-se necessrio um recuo a perodos anteriores, dentro das conjunturas identificadas no captulo precedente. A demanda em sade, como se ver adiante, um assunto de razovel complexidade, em que, se faz necessria, a utilizao de mltiplas abordagens que possam dar conta das suas determinaes. Mas necessrio se concentrar no aspecto principal do assunto, de apreender suas macro-tendncias, que permita aportar anlise do processo competitivo nos mercados em estudo. I A EVOLUO RECENTE DA DEMANDA PRIVADA DE SADE NO BRASIL. A demanda por servios privados de sade, principalmente, financiados pelo oramento das famlias parece estar h muito tempo estabelecida no pas. Embora os dados obtidos de fontes secundrias a partir da dcada de 80 no possam ser comparveis com os mais atuais93, eles mostram, no entanto, que se trata de algo significativo, e que se mantm, a despeito do crescimento de alternativas coletivas de financiamento privado ao consumo desses servios. Assim, os estudos populacionais do incio da dcada de 8094 mostraram que 20,4% da populao usuria de servios de sade buscava servios ditos particulares. Havia uma relao direta e positiva com a renda, sendo que para a camada de renda maior do que 20 salrios-mnimos, esse percentual foi de 44%. Mendes (2000), a partir da PNAD/IBGE de 1986, identificou que 33,9% da populao brasileira utilizaram o que ele denominou de Sistema de desembolso direto. J a anlise efetuada pela Revista de Administrao em Sade/RAS, editada pelo PROHASA/FGV95 de So Paulo, a partir da Pesquisa de Condies
Os dados coletados no so totalmente intercambiveis: as perguntas e categorias usadas so diferentes. Trata-se da PNAD de 1981, estudada pela autora em 1991 (ver Andreazzi, 1991). 95 Programa de Estudos Avanados em Administrao Hospitalar e de Sistemas de Sade do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e da Escola de Administrao de Empresas de So Paulo da Fundao Getlio Vargas.
94 93

78

de Vida da Fundao SEADE96/SP, verses 1990, 1994 e 1998, revelou que a parcela dos usurios da medicina privada na Regio Metropolitana de So Paulo teria sido estimada em 14,5%, em 1990, 8,9% em 1994 e 5,7% em 199897. Estando, portanto, em declnio. Dados dos anos 80 e 90 podem ser tomados da Pesquisa de Oramentos Familiares/POF do IBGE, no sentido de avaliar a magnitude desta demanda, embora a pesquisa tivesse como objetivo fundamental a anlise do gasto das famlias. As verses de 1987 e 1996 da POF, referentes s Regies Metropolitanas brasileiras, foram estudadas por vrios autores98 Sua abrangncia, no ano de 1987, foi de quase metade da populao urbana e, em 1996, um pouco mais de um tero dela. Houve similitude nas categorias utilizadas, o que facilitou as comparaes intertemporais (Ock, Silveira e Andreazzi, 2002) Estes trabalhos coincidem no achado de um substantivo aumento do percentual de gastos totais das famlias com sade no perodo, mesmo considerando as diferenas demogrficas e econmicas entre as duas amostras da populao. Contribuiu, fundamentalmente, para este aumento, o maior peso dos pagamentos de prmios de seguros privados de sade na composio do gasto, os gastos com medicamentos e com assistncia odontolgica. A participao relativa do gasto total com sade passou de 5,31% das despesas das famlias, em 1987, para 6,50%, em 199699. No entanto, o gasto absoluto per capita das famlias com sade em todas as classes de rendimento diminuiu, de R$ 428,40, em 1987, para R$ 294,50 em 1996 (valores de setembro de 1996). Por item de gasto, os movimentos foram distintos, sendo que aumentaram os gastos com seguro-sade e diminuram aqueles com servios mdicohospitalares. Alm do gasto relativo com este ltimo item ter cado quase pela metade, o absoluto estimado passou de R$ 5,2 bilhes para R$ 2,9 bilhes (em reais de dez/96). Por classes de renda, os itens que mais pesaram, tambm, so distintos, sendo que no ano de 1996, o peso relativo aos gastos com remdios foi maior no estrato inferior, enquanto o peso dos gastos com planos de sade foi maior no estrato superior (Ock, Silveira e Andreazzi, 2002). A magnitude do
Sistema Estadual de Anlise de Dados Revista de Administrao em Sade/RAS, vol. 2, no 8, jul-set, 2000, pp. 3-8. So Paulo, Sociedade Mdica Brasileira de Administrao em Sade e PROHASA, FGV. 98 Mdici (1998); Mendes (2000); Ock, Silveira e Andreazzi (2002) 99 Para Mendes (2000), foi de 9,10% das despesas das famlias, em 1987 e 11,04%, em 1996. As diferenas encontradas
97 96

79

aumento do gasto percapita com planos de sade foi, indiscutivelmente maior para as famlias de menor renda, como se v no quadro 3.1. Quadro 3.1: Gasto Mdio Per Capita Familiar, Assistncia Sade, segundo Estratos de Renda Selecionados e Tipos de Despesa - Total das reas da POF, 1987/88 e 1995/96 (Em R$ de set.1996)
Tipos de Despesa Remdios Plano de sade At 2 Sal. Variao 5 a 6 Sal. Variao Mais de 30 Sal. Variao Mn. (%) Mn. (%) Mn. (%) 1987 1996 1987 1996 1987 1996 74,6 48,1 2,6 10,4 -35,5 300,0 -39,2 87,6 65,2 10,4 30,8 27,4 16 -25,6 196,2 -41,6 274 242,9 391,3 162,1 296,4 260,1 -40,8 22,0 -33,5

Servios 15,8 9,6 MdicoHospitalares culos e lentes Outros (1) TOTAL 6,4 1,1

-82,8 148,1 -13,5

11,5

-82,6 -25,9 -18,2

71,3 396,9

27,3 180,4

-61,7 -54,5 -32,7

10,6 26,3 110 95,4

25,1 18,6 162 133

1.376,40 926,3

Fonte: Ock, Silveira e Andreazzi (2002)

Mesmo no sendo possvel, com os dados apresentados, afirmar que a reduo absoluta e relativa dos gastos diretos com assistncia mdico-hospitalar das famlias, entre 1987 e 1996, tenha significado uma reduo da demanda por estes servios, esta hiptese plausvel. Embora parecendo em declnio, nos anos 90, esta demanda por servios privados de sade, financiados diretamente pelas famlias, existe em todas as classes de renda, inclusive nas consideradas baixas. Estudos desenvolvidos pela autora, no final da dcada de 90, em municpios perifricos da Regio Metropolitana do Rio de Janeiro, mostraram que parcela significativa da populao de baixa renda utilizava servios privados de sade, atravs de desembolsos diretos. Num distrito da periferia de Duque de Caxias (RJ), foi encontrado, em 1997, que 9% das consultas mdicas foram pagas diretamente pelo usurio (Soares et al., 1998). Em So Gonalo (Soares et al., 2000) este
devem se dar em funo da no incluso dos itens aumento e diminuio do passivo no gasto total das famlias.

80

percentual foi de 12%. O dobro desta taxa referiu-se s consultas financiadas por um terceiro pagador privado: 18% dos entrevistados da primeira rea, e 23% da outra (Soares et al., 1998 e 2000). Um dado indireto do gasto das pessoas fsicas e jurdicas com sade pode ser obtido da Receita Federal. Para o ano base de 1996, Almeida (1998) encontrou os resultados que sero expostos a seguir. Quanto s pessoas fsicas, na faixa da alquota de 15%, 2,2 milhes contribuintes deduziram, em 1997, R$ 1,1 bilhes, significando uma renncia fiscal de R$ 168 milhes no Imposto de Renda de Pessoa Fsica/IRPF; na faixa da alquota de 25%, 1,6 milhes de contribuintes deduziram R$ 2,9 bilhes, representando outros R$ 726 milhes de renncia fiscal no IRPF. No caso do Imposto de Renda de Pessoa Jurdica/IRPJ, 34,7 mil empresas efetuaram dedues sobre o lucro real relativas a despesas com sade, totalizando R$ 3,2 bilhes, configurando uma renncia fiscal da ordem de R$ 800 milhes no IRPJ (alquota base 25%). Em resumo, as estimativas indicam que, na declarao do IRPJ e IRPF de 1997 (ano-base 1996), as dedues relativas a despesas com sade totalizaram cerca de R$ 7 bilhes, representando cerca de R$ 2 bilhes de renncia fiscal. Deve-se considerar, no entanto, estes nmeros apenas como magnitudes, pois Dain (2000) j referiu uma deduo maior para os anos de 1996 e 1997, no caso das pessoas jurdicas. Para as empresas, a Secretaria da Receita Federal teria estimado que deduziram com o pagamento de assistncia mdica para os seus empregados R$ 2.368 milhes, em 1996, e R$ 2.175 milhes, em 1998. Para o ano de 2000, segundo Dain (2000), o valor estimado para as dedues mdicas j seria menor, de R$ 1.168.716,5 mil. Esses dados estariam bastante inferiores s estimativas obtidas do mercado sobre o faturamento dos seguros, e da POF sobre gastos das pessoas fsicas, o que aponta para a pequena cobertura da Receita Federal para estim-los100. A tendncia de queda do gasto privado com sade das famlias, entretanto, estaria de acordo com o

100 Neste caso, dado o incentivo fiscal para a declarao, possvel se indagar acerca de dois aspectos que questionariam a justia fiscal existente nesta possibilidade de deduo e sua efetividade: a) somente quem tem possibilidade de deduzir estas despesas quem tem um patamar de renda onde h a obrigatoriedade da declarao. Vimos que, mesmo famlias de baixas rendas apresentam gastos privados com sade, diretos ou atravs de seguros; b) amplamente disseminada a prtica, dentro do mercado de desembolso direto, da deduo do preo do servio de sade sem a exigncia de nota fiscal.

81

encontrado nas POFs de 1987 e 1996 e estimativas para a Regio Metropolitana de So Paulo a partir das PCVs (Fundao SEADE). A demanda especfica por mecanismos de intermediao financeira ao consumo de servios privados de sade ou seguros, constitui-se de pessoas fsicas e pessoas jurdicas. Estas ltimas respondem pela maior fatia de beneficirios deste setor: 75% (Catta Preta, 1998; Gazeta Mercantil, 1998). Este percentual parece ter se mantido estvel, pois, em 1981, Andreazzi (1991) j estimava um percentual similar, a partir dos dados da PNAD/IBGE de 1981. Suas tendncias de evoluo podem ser estimadas a partir dos dados do mercado, que no so inteiramente compatveis com os detectados pelo IBGE PNADs de 1981 e 1998. Como se v na tabela 3.1, a principal inconsistncia ocorre ao final da dcada de 90, onde o dado do mercado maior do que aquele verificado pelo IBGE. Parte da explicao para isto pode ser deduzida do fato de muitos indivduos poderem estar duplamente cobertos, o que no foi captado pelo questionrio da PNAD Sade, onde se perguntou sobre a existncia de, ao menos, um plano privado de sade. Tabela 3.1: Estimativa de crescimento global do mercado de seguros privados de sade no Brasil. Anos selecionados.
ANO USUARIOS

At 1970 1970 1972 1977 1981 1987 1989 1991 1992 1994 1995 1996 1998

S/ dados 2.000.000 4.800.000 5.994.344 11.070.000 24.400.000 31.140.000 28.500.000 32.000.000 34.400.000 35.000.000 41.000.000 38.700.000

Fontes: at 1989 - Andreazzi(1991); entre 1991 e 1994 - Mendes(1996); para 1995: Gazeta Mercantil (1996); para 1996 Catta Preta (1997); para 1998: PNAD/IBGE 1998.

A reta de regresso linear ajustada no grfico 3.1, elaborado a partir desses dados confirmaria uma tendncia ascendente ao longo de todo o perodo

82

de anlise, quase 30 anos. Interessaria verificar, contudo, se houveram diferenas ao longo desta trajetria.
Fontes: at 1989 - Andreazzi(1991); entre 1991 e 1994 - Mendes(1996); para 1995: Gazeta Mercantil (1996); para 1996 Catta Preta (1997); para 1998: PNAD/IBGE 1998.
Grfico 3.1: Crescimento do mercado de seguros privados de sade. Brasil. 1970-1998

45.000.000 40.000.000 35.000.000 30.000.000 25.000.000 20.000.000 15.000.000 10.000.000 5.000.000 0

19 70 19 72 19 74 19 76 19 78 19 80 19 82 19 84 19 86 19 88 19 90 19 92 19 94 19 96 19 98

Avaliando-se a taxa mdia anual de crescimento nos intervalos de tempo correspondentes s conjunturas j apresentadas, verifica-se que houve uma desacelerao do incio para o final do perodo. Mesmo se fosse considerado, para o ano de 1998, um nmero maior de usurios do que o encontrado na PNAD, isto no reverteria num aumento significativo da taxa encontrada para a conjuntura do Plano Real (quadro 3.2). Quadro 3.2: Taxa de crescimento mdio anual101 dos usurios de seguros privados de sade segundo conjunturas (em %)
Conjunturas Milagre e II PND Recesso Figueiredo Recesso primeira metade 90 Estabilizao (Real) 1970 - 1978 1979 -1983 1990 1994 1995 -1998 % 32,9 20.4 2,2 3.5

Fontes: at 1989 Andreazzi (1991); entre 1991 e 1994 - Mendes(1996); para 1995: Gazeta Mercantil (1996); para 1996 - Catta Preta (1997); para 1998: PNAD/IBGE 1998.

Por esta periodizao, h uma desacelerao progressiva do crescimento que, ao final dos 90, se reverte de forma muito pouco expressiva. Destacando-se,
101

Calculada a partir da seguinte frmula: (y t + n - yn) / yn Taxa = ___________________ X 100 t

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como tendncia mais geral, um certo declnio do mercado na dcada de 90 relativamente aos perodos anteriores. Est em consonncia com esta linha de anlise o dado recente da evoluo do mercado em So Paulo. Sua Regio Metropolitana possua 44,9%, da populao coberta por seguros privados de sade, em 1998, segundo a PNAD/IBGE, a maior taxa encontrada entre essas Regies. A Pesquisa de Condies de Vida da Fundao SEADE teve como rea de abrangncia, inicialmente (1990), a Regio Metropolitana de So Paulo. Mas as ltimas (1994 e 1998) obtiveram uma amostra do interior do Estado, atravs de um conjunto de municpios com populao acima de 50.000 habitantes102. Em 1990 no se encontraram dados sobre titulares e sim, indivduos beneficirios de convnios, onde 60,9% eram feitos pela empresa empregadora (Fundao SEADE/PCV Sade). Por isso, no quadro 3.3, que resume os achados desta Pesquisa, os dados de titulares se referem a 1994 e 1998: Quadro 3.3: Posse e tipo de convnio e plano de sade. Em %. So Paulo, dcada de 90.
Estado 1994 1998 Posse de seguro privado de sade (indivduos) Titulares com planos de sade particulares Titulares com planos de sade da empresa empregadora Titulares com planos de sade de sindicatos 43,5% 32,4% 64,6% 3,0% 44,2% 52,7% 45,9% 1,4% Regio Metropolitana 1990 1994 1998 43,3% 44% 34,9% 62,3% 2,8% 44,8% 53,8% 45,1% 1,1% Interior 1994 1998 42,3% 26,4% 70,0% 3,6% 43,2% 50,6% 47,3% 2,1%

* * *

Fontes: 1990 Fundao SEADE PCV-Sade; 1994 e 1998 RAS, vol.2, n.8 * - sem informao

Observa-se que, durante todo o perodo da pesquisa, a dcada de 90, em So Paulo, regio de ponta na origem e desenvolvimento deste mercado, no houve diferenas significativas na cobertura de planos de sade dos indivduos/titulares. Houve, sim, uma expressiva substituio da fonte pagadora que, da empresa empregadora e, em menor escala, do sindicato, passa ao prprio indivduo. H, no entanto, que observar que na metodologia desta
102

Notas obtidas da Resenha Pesquisa das Condies de Vida 1998 SEADE-SP In: Revista de Administrao em Sade/RAS, op. cit.

84

pesquisa103, a condio de convnio do empregador apenas era aplicvel quando este financiava o plano. No enquadraria situaes que o mercado denomina de plano de adeso, onde o empregador (ou uma entidade promotora) pode intermediar a relao com a firma seguradora, mas a contratao do seguro voluntria para o empregado (ou associado), que banca, financeiramente, o plano de sade. Tendo caractersticas mistas entre a forma particular e exclusivamente do empregador, seu custo, em geral, tambm intermedirio entre elas, assim como as coberturas e outros benefcios. No Rio de Janeiro, um inqurito populacional desenvolvido pela FIOCRUZ e FGV, cujos resultados so significativos para as famlias onde existem indivduos com as seguintes condies consideradas traadoras - hipertenso, gravidez e diarria (Lobato, 2000) - tambm verificou que ...os casos de financiamento exclusivo das famlias - 62,3% - so mais do que o dobro da soma dos casos onde a famlia divide com a empresa o financiamento 24,1%, ou a empresa financia exclusivamente a cobertura extra-SUS 24,11%...verifica-se que a situao mais diferenciada est no estrato intermedirio...104 (de renda). O que estes dados inequivocamente informam que o financiamento integral do empregador tem sido substitudo por formas em que h uma participao financeira parcial ou total do indivduo segurado, ainda que este conte com uma pessoa jurdica que intermedeie o contrato de seguro. Embora o perodo de anlise seja mais curto, dados da ABRAMGE tambm mostram uma certa tendncia ao aumento dos clientes particulares no seu universo de beneficirios (quadro 3.4): Quadro 3.4: Participao do plano individual na carteira de beneficirios. ABRAMGE
ANO Total Empresa Particular % do particular 1997 17.800.000 14.240.000 3.560.000 25,0 1998 18.300.000 14.640.000 3.660.000 25,0 1999 18.000.000 13.500.000 4.500.000 33,3 2000 18.400.000 14.300.000 4.100.000 28,7

Fonte: www.abramge.com.br (acesso em 2001)

A tendncia estagnao, na dcada de 90, do mercado enquanto um todo, tambm pode ser depreendida de depoimentos de executivos do setor:
103 104

CD ROM PCV 98 Fundao SEADE. Lobato (2000), pp. 142-3.

85

..embora se observe que uma grande parte de novas vendas decorram da troca de empresa seguradora ou do plano de sade ...(Ayres da Cunha, presidente da Blue Life Seguros)105. ...Com 6,1 milhes de clientes, em 1999, as seguradoras viram este nmero baixar para 5,85 milhes, em 2000106... Teria o caso So Paulo, cujo desenvolvimento de seguros privados de sade antigo, principalmente articulado a uma poltica de benefcios por parte das empresas (Oliveira e Teixeira, 1978; Cordeiro, 1984), chegado ao seu limite? Ou a estagnao j seria uma tendncia nacional? Para enfrentar esta questo chave, haveria que buscar compreender os determinantes da demanda por seguros privados de sade, visando, com isto, estimar suas possibilidades e limites atuais, em distintos cenrios que impactam sobre o processo de reproduo social.

II - MODELOS EXPLICATIVOS DA DEMANDA EM SADE

A partir da reviso de trabalhos da rea de Sade Coletiva que apresentam modelos explicativos da demanda em sade, julgamos poder classific-los em duas grandes linhas. A primeira centra-se no comportamento do indivduo, sendo a mais utilizada pela Economia da Sade. A segunda linha parte da ao de grupos sociais, onde estaria o indivduo inserido, sendo encontrada, com maior freqncia, nos trabalhos mais tradicionais da rea. Sintetizaremos seus preceitos nos itens a seguir.

3.1 - Modelos centrados no comportamento do indivduo As interpretaes correntes da demanda em sade, principalmente na literatura internacional da Economia da Sade, que se baseia na vertente econmica neoclssica (Cruz, 1991; Iunes, 1995), so feitas a partir da teoria

In O setor de seguros sade um dos que mais evoluiu em qualidade de servio Seguros e Riscos, set 1996, pp. 4344. Ver ainda depoimento do Diretor Tcnico da AMIL in Bahia (1999), p. 119, j em 1997. Almeida (1998) tambm sugere tal tendncia. 106 Cristina Calmon: Seguradoras desistem da pessoa fsica - Valor Econmico, 15/10/01, pg. C3.

105

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da utilidade. Por esta teoria, os consumidores procurariam a maximizao dos benefcios obtidos, a partir de suas preferncias. A demanda entendida como um ato resultante da vontade soberana do indivduo, a partir do pressuposto de uma racionalidade ilimitada. Obviamente, contando com as restries advindas do oramento, face aos preos pelo quais deve pagar, em relao aos preos de outros bens. No modelo, o consumidor uma ilha, onde a utilidade de um no influencia nas decises de consumo dos demais (Kreps, 1990). O indivduo, ainda, capaz de tomar decises racionais a partir de um nvel de informao universalmente compartilhado. A teoria nega o carter histrico das preferncias. Propaganda e marketing teriam apenas como funo difundir informao, para reduzir o tempo e custo de sua busca. O limite do oramento, ao contrrio de externalizar, em parte, a forma como se d a reproduo da vida material do indivduo, um mero acidente do modelo. As polticas sociais voltadas ao subsdio ao consumo de determinados bens e servios, e que resultam de contextos polticos nos quais o indivduo est inserido, so aqui implicitamente representadas por bens de preo zero aos quais se comparam os preos dos servios privados correspondentes. Na rea de sade, especificamente, desde a dcada de 60, partindo de grandes expresses do pensamento econmico norte-americano107, j se contesta a aplicabilidade desta teoria, tendo-se que recorrer s chamadas falhas de mercado, no como exceo, mas como regra. A principal falha, neste caso, diz respeito heterogeneidade de informao entre os agentes econmicos envolvidos na relao de consumo - mdico e paciente. E, tambm, na impossibilidade do paciente consumir servios que no sejam legitimados, na maioria dos casos, por uma recomendao formal do prestador - que age em nome de, como agente, do usurio. Outros aspectos enfatizados por Sics (2000) referem-se s circunstncias anormais que envolvem o consumidor quando de uma doena, que afetariam a racionalidade de suas decises. E, por ltimo, a demanda por ateno sade seria irregular e imprevisvel, o que, ao nosso ver, facilitaria seu financiamento atravs de seguros.

107

Arrow (1963) apud Sics (2000)

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Cruz (1991) ainda agregaria, a esses determinantes da demanda em sade, fatores demogrficos como idade, sexo e tamanho da populao (nmero de consumidores individuais). Tambm neste campo, Musgrove (1985), estudando especificamente os servios de sade, com uma preocupao mais emprica, atenta ao funcionamento real do setor, ressalta os seguintes elementos: a) a renda dos consumidores; b) os custos em dinheiro e tempo (e no somente preo, j que ele trabalha demanda privada e pblica, conjuntamente); c) o estado de sade como doena percebida, por sua vez, derivada do quadro epidemiolgico e sanitrio, acrescido dos conhecimentos e prticas dos indivduos. Baseando-se em estudos prvios por ele realizados, informa que os efeitos da renda sobre a demanda em sade so provavelmente extensos. Os gastos com sade crescem proporcionalmente mais do que a renda nas famlias mais ricas, comportando-se como um bem de luxo. Reduzindo-se a renda, este gasto no se reduz na mesma proporo, havendo uma relativa inelasticidade responsvel pelo aumento da proporo de despesas com sade no oramento destas famlias relativamente s mais abastadas. Controlando a renda, a localizao (efeito da oferta) apresentou um impacto marcante sobre os gastos com sade, revelando um "custo de deslocamento" face distribuio da capacidade instalada de servios de sade. Os estudos de demanda, dentro desta perspectiva, teriam um recorte basicamente quantitativo, procurando correlacionar variveis e verificando a elasticidade (variao) da demanda vis--vis elementos importantes para o modelo, como os preos. Rice, McCall and Boismier (1991), por exemplo, como idade mais baixa, estratos teriam identificado, mais elevados,

quanto a demanda por seguros de sade, que caractersticas dos indivduos, scio-econmicos caracterizados por renda e escolaridade, estado marital, e melhor estado de sade percebido, estariam associadas positivamente com coberturas de seguro. Este ltimo achado se mostrou relevante, j que no indicaria uma relao positiva, no agregado, entre percepo de doena e busca por seguro sade. Feldstein (1988) identificou os seguintes elementos que influenciam a demanda por seguro sade:

88

a) Grau de averso ao risco por parte do indivduo.Probabilidade de ocorrncia do evento daqueles eventos com uma muito baixa ou muito alta freqncia de ocorrncia decorreria uma menor probabilidade da pessoa pagar valores acima do prmio puro (sem custos administrativos e comerciais) do que para eventos de ocorrncia intermediria. b) Magnitude da perda. c) Preo do prmio quanto mais acima do prmio puro, sem custos adicionais da administrao do seguro, menor os eventos que o indivduo estaria disposto a cobrir. d) Renda do indivduo ...A rendas altas e baixas, a utilidade marginal do seguro relativamente alta ou baixa, de modo que as pessoas preferem se auto-segurar...108.. e) Tratamento fiscal da cobertura de seguros, que um subsdio para sua compra (e que maior para as pessoas com mais renda, que so, inclusive, contribuintes). Uma outra caracterstica observada nesses modelos a ausncia de articulao ou hierarquias entre os fatores explicativos da demanda, que, em geral, permeiam os estudos sobre o assunto. 3.2 - Modelos centrados nas relaes sociais Ao contrrio do modelo anterior, aqui se parte das relaes entre indivduos ou entre classes sociais. Na explicao da maior ou menor demanda privada em sade, nos estudos atuais mais conhecidos, no Brasil, tem sido priorizados o papel das polticas pblicas e dos valores constitutivos de determinadas camadas sociais. As anlises decorrentes, expostas a seguir, esto mais voltadas ao crescimento dos seguros privados de sade. Uma das vertentes mais citadas, desse modo, a da universalizao excludente (Faveret e Oliveira, 1989). De acordo com ela, a universalizao do sistema de sade brasileiro, na dcada de 80, veio acompanhada da excluso das camadas mdias e trabalhadores qualificados do segmento pblico, o que permitiu a acomodao das camadas sociais de menor renda e insero no

108

Feldstein (1988), p. 121 (traduo livre)

89

mercado de trabalho. O mecanismo de racionamento dando-se por uma queda da qualidade mdia da assistncia pblica de sade. Mendes (2000), muito recentemente, a partir deste raciocnio, afirma que o processo de expulso por cima no parou de se dar: ...Inicialmente limitada a contingentes da classe mdia, mdia alta e a trabalhadores de grandes e mdias empresas, foi ampliando-se para atingir crescentemente parte da classe mdia baixa e trabalhadores de pequenas empresas... A emergncia de planos populares e de planos de coberturas parciais, dever dar continuidade a esse processo de sada do sistema pblico para os planos de sade.... ...H estimativas de que o SAMS (Sistema de Ateno Mdica Supletiva), apenas pela dinmica inerente universalizao excludente, poder alcanar 60 milhes de brasileiros... 109 Para o autor, portanto, possvel prever a manuteno do crescimento do mercado de seguro sade privado, a partir de uma diferenciao de produto que seja compatvel com o oramento das camadas mais baixas de renda e com as empresas menores e menos lucrativas. Isso na medida em que o SUS no reverta suas polticas de cobertura e qualidade. Esta tese no consensual, entretanto. Dentre os autores que a contestam est Bahia (1999). Para esta autora, tal referencial seria classificado, do ponto de vista epistemolgico, como positivista, pois entenderia a deteriorao do SUS como um fato social que exerceria coero sobre os indivduos, levando-os a demandarem coberturas privadas. Uma das principais debilidades da tese da universalizao excludente, permitiria, inclusive, interpretaes que poderiam at ser consideradas caricatas. Segundo a autora: ...o SUS no o culpado pelos planos e seguros privados, que se originaram quando sequer se suspeitava sobre a sua formulao e implementao...110. Com isso, novamente Bahia (1999) pensa que a sada encontrada pelas classes mdias e parte dos trabalhadores ...reforaria a hiptese de um padro de acumulao de direitos assistenciais...Um conceito adequado para definir esta sobreposio de direitos o de benefcio condominial, cunhado por Werneck Vianna (1995) para definir a proteo contra os riscos provida pelas empresas a
109 110

Mendes (2000), p. 21. Bahia (1999), p. 313

90

partir da soluo encontrada pelas famlias de maior renda de morar em condomnios fechados. Isso no evita que essas famlias continuem usufruindo de servios comuns ao restante da populao...111 A universalizao excludente, dentro do referencial positivista a ela atribudo por Bahia (1999), no consideraria, por fim, o problema dos valores, como seria o caso de Costa (1995), que j privilegiaria uma explicao baseada nos anseios dos trabalhadores de setores de ponta da economia por polticas diferenciadas de sade, resistindo universalizao. Esta vertente de anlise buscaria, na conformao da classe operria e das suas polticas de proteo social no Brasil, uma tendncia de reestruturao de clientelas para ateno sade (Costa, 1995). Pois identificaria uma especificidade do seu welfare state, em que prevaleceu uma concepo de diferenciao por mrito. Assim, com a unificao do INPS em 1966, amplia-se a demanda por ateno diferenciada atravs de seguros ou planos privados de sade, incluindo a auto-gesto. Este mercado j existia, porm de forma ainda restrita, para as empresas do ABC paulista no surto de industrializao intensiva da dcada de 50 e para algumas categorias de trabalhadores. Demanda esta que corresponderia s expectativas de controle da mo-de-obra formal, por parte dos empresrios e, tambm, s expectativas dos prprios trabalhadores, como um fringe benefit negociado nos contratos coletivos de trabalho (Oliveira e Teixeira, 1978). No foram considerados de todo satisfatrios ambos os modelos. A principal debilidade sentida foi uma maior problematizao das relaes da demanda com as necessidades de sade e a oferta. Antes, todavia, de apresentar o caminho percorrido neste trabalho para apreender os determinantes da demanda e suas inter-relaes, apresentaremos o resultado de pesquisas quantitativas e qualitativas realizadas no pas na dcada de 90, que estudaram o assunto. Pois este debate sobre o crescimento do mercado de seguros privados no Brasil tem conseqncias sobre a anlise da oferta e a orientao das polticas.

111

Ibid, pp. 315-316.

91

III RESULTADOS DE ALGUNS ESTUDOS DE DEMANDA BRASILEIROS DA DCADA DE 90 Nos anos 90, possvel encontrar informaes acerca da demanda por seguros e servios de sade em algumas pesquisas, de base populacional, que j eram periodicamente aplicadas por rgos oficiais de estatstica. Este foi o caso do Suplemento Sade da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios, que realizada anualmente e da Pesquisa de Padres de Vida de 1997, ambas do IBGE. No mbito estadual, tambm foram includas variveis acerca da demanda em sade na Pesquisa de Condies de Vida, desenvolvida pela Fundao SEADE, em So Paulo, nos anos de 1990, 1994 e 1998. Duas destas pesquisas foram aqui escolhidas para uma anlise mais aprofundada, a referente a So Paulo e a nacional mais recente e abrangente em termos de cobertura112, a PNAD de 1998. 3.3 A Pesquisa de Condies de Vida/PCV So Paulo A verso 1990 da PCV, analisada por seu patrocinador (SEADE, 1992), identificou caractersticas da demanda por planos privados de sade, na Regio Metropolitana de So Paulo, referentes ao incio desta dcada. Considerando-se o tipo famlia com recursos assistenciais prprios como sendo aquela em que, pelo menos, um de seus membros beneficirio de convnios mdicos de pr-pagamento e/ou usurio de servios privados de sade, encontraram-se as seguintes caractersticas, em contraposio quelas sem recursos assistenciais prprios: no variaram quanto morbidade referida, porm dada esta morbidade, procuraram mais por servios de sade; apresentaram renda per capita mdia de 4,3 salrios-mnimos, quase 2 vezes mais alta que a categoria famlias sem recursos assistenciais prprios, usuria exclusiva do SUS, com 2,4 salrios-mnimos; tem escolaridade maior;

112 A PPV 1997 teve uma abrangncia limitada a reas urbanas das Regies Sudeste e Nordeste (Ock, Silveira e Andreazzi, 2002). J a PNAD somente no abrangeu as reas rurais da Regio Norte (IBGE, 2000a).

92

os chefes so proporcionalmente mais ocupados (80,7% contra 69,9%), assalariados (78,6% contra 56,9%), com carteira assinada (91,8% contra 73,7%) e a situao de desemprego trs vezes menor (2,2% contra 6,7%) (SEADE, 1992).

3.4 A Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios/PNAD Suplemento Sade/1998 A anlise descritiva realizada pelo prprio IBGE (IBGE, 2000a) nos mostra os seguintes dados: 38,7 milhes de brasileiros seriam cobertos com, pelo menos, um plano privado de sade, 24,5% da populao, sendo que 9,7 milhes destes segurados privados (25% do total) estavam vinculados a planos de assistncia de servidores pblicos civis ou militares. A diferena urbano-rural da cobertura seria de 95% a 5%, respectivamente, em relao ao total de cobertos. A diferena de cobertura por sexo pequena (25,7% homens e 23,0% mulheres). Por faixas etrias, variou de 20,7% na populao at 18 anos a 29,5% na populao de 40 a 64. Nos maiores de 65 varia de 26,1% para os homens e 28,2% para as mulheres. A proporo de titulares no conjunto dos segurados foi de 41,9%. Para os maiores de 65 anos, todavia, houve mais titulares do que dependentes, 54,7%. Outras caractersticas, consideradas marcantes nos modelos de anlise da demanda de sade que foram apresentados, sero detalhadas, a seguir: Para tanto, se apoiar, tanto na sntese j efetuada pelo IBGE (IBGE, 2000a), quanto em tabulaes prprias a partir dos dados divulgados (CD ROM PNAD 1998). 3.4.1 - Morbidade, demanda e utilizao de servios de sade Como no estudo de Rice, McCall and Boismier (1991), citado anteriormente e na pesquisa da SEADE/SP, os resultados da PNAD/98 sugerem a no existncia de uma relao positiva entre maior necessidade de sade expressa por indicadores de morbidade percebida e maior cobertura de planos de sade. A cobertura de planos de sade encontrada foi maior quando a

93

necessidade percebida foi menor: 25,9% na auto-avaliao de sade "muito boa e boa" contra 14,5% "ruim ou muito ruim"., Como elemento de confuso, percebe-se que a morbidade referida, esteve influenciada pelos padres de reproduo social, como por exemplo, pela renda, encontrando-se maior freqncia de alta morbidade nos estratos mais baixos. Existiram diferenas: na percepo de estado de sade ruim e muito ruim - 6,3%, para renda familiar at 1 salrio-mnimo (s.m.) contra 1,2% para mais de 20 s.m.; quanto a restrio de atividades das ltimas 2 semanas por motivo de doena - observam-se variaes de 6% para os com renda familiar at 1 s.m. para 5% nos maiores do que 20 s.m. A moradia ou, mesmo, o trabalho, poderia ser um outro fator de confuso, pois embora o ndice de satisfao com o prprio estado de sade no tenha variado para a populao urbana em relao rural (a morbidade seria a mesma), a cobertura de plano de sade marcadamente distinta 29,2% contra 5,8%, respectivamente. Quanto s relaes entre morbidade, demanda e utilizao de servios de sade, suas taxas so apresentadas no quadro 3.5: Quadro 3.5: Morbidade, demanda e utilizao dos indivduos. Brasil, 1998
TOTAL TOTAL > 65 anos Urbana Rural 158.232.252 9.516.837 126.910.530 32.321. 722 MORBIDADE* N. % 9.962.165 1.426.274 6,3% 15,0% DEMANDA** N. % UTILIZAO N. % 12,7% 21,8% 13.5% 9,2%

20.541.518 13,0% 20.129.225 2.102.715 22,1% 2.070.891

17.498.632 13,8% 17.157.179 3.042.886 9,4% 2.972.046

*definida por restrio das atividades nas ltimas 2 semanas **pessoas que procuraram servios de sade nas ltimas 2 semanas Fonte: IBGE (2000a) - PNAD/1998 Acesso e Utilizao de Servios de Sade

O que este quadro indicaria de mais importante a inexistncia de barreiras expressivas utilizao de servios de sade, o que ocorrer quando se analisa este indicador por tipo de servio de sade utilizado. Segundo os analistas da 94

PNAD,

..a percentagem

de demandas atendidas foi bastante elevada para

todos os nveis de rendimento familiar... A prevalncia (da utilizao de servios) observada para famlias de at 1 salrio-mnimo foi de 97,0% passando para 99,7% para famlias com rendimento acima de 20 salrios-mnimos...
113

recurso utilizado varia, no entanto, com a renda, sugerindo diferentes resolutividades, para cada categoria social: ...existe uma alta correlao positiva entre o acesso ao mdico e o poder aquisitivo da populao. Enquanto 49,7% das pessoas de menor renda familiar declararam ter consultado mdico nos ltimos 12 meses, este valor sobe para 67,2% no caso daquelas pessoas com mais de 20 salrios-mnimos de renda familiar..114. Indicaria, ainda, a inexpressiva diferena destas barreiras dentro das condies urbana e rural de vida, a despeito da magnitude das taxas ser diferente, como seria de se esperar, pela provvel dificuldade de acesso, em funo da distncia aos servios de sade (o efeito de deslocamento de Musgrove, 1985). A situao especfica da populao maior de 65 anos apresentar maiores taxas de utilizao de servios esperada. Excluindo-se da anlise da utilizao de servios aqueles indivduos cuja procura se deu para marcao de consultas, perceberam-se as seguintes relaes: Os indivduos com plano de sade procuraram servios majoritariamente para exames de rotina, preveno ou vacinao 40,7%, contra 26,6% por doena (observe-se que a sua morbidade medida pela auto-avaliao do estado de sade tambm menor). Os indivduos sem plano de sade procuraram mais por doena 37,1%, sendo que 35,5% para preveno. Mesmo sabendo que sua morbidade maior, possvel aqui levantar a hiptese de que a maior procura devido doena, desta categoria, possa refletir, ou uma maior dificuldade de acesso, ou uma maior dificuldade de disposio sobre o prprio tempo. Neste caso, a procura de servios de sade ocorreria nos casos mais extremos. As outras diferenas marcantes de procura entre as duas categorias foram problema odontolgico e tratamento ou reabilitao, acentuadamente maiores para os cobertos por planos privados de sade. A procura por acidente ou
113 114

IBGE (2000a), p. 28 Ibid, pp. 28-29

95

leso no apresentou diferenas significativas entre os cobertos e no cobertos. De fato, representam situaes, em geral, de urgncia, em que as restries que pesam sobre a demanda distncia, gastos seriam contrabalanadas pelo potencial benefcio da ateno mdica. 25% dos beneficirios de planos de sade no foram atendidos pelo plano, percentagem esta que bem mais expressiva para problemas odontolgicos 62,7%. Grande parte destes ainda foi paga diretamente. Embora, conseqentemente, a morbidade percebida seja maior para as populaes de menor renda, as possibilidades de utilizao de servios, principalmente aqueles que envolvam mdicos, tratamento odontolgico, reabilitao e cuidados preventivos so menores. Neste nvel agregado de anlise, suficiente apenas para fazer previses mais abrangentes, a maior morbidade percebida no implicou uma maior procura por planos privados. Mantendo-se constantes as restries de ordem scioeconmica para obter planos de sade, a demanda possa variar com a morbidade, seria o caso de um outro desenho de estudo, e/ou um outro recorte dos dados da prpria PNAD, utilizando os micro-dados. 3.4.2 - Trabalho O trabalho enquanto uma categoria independente do financiamento direto ou no do empregador para o plano de sade, ou seja, a atividade, foi um elemento essencial na definio da cobertura115: 80,1% dos titulares (com 10 anos ou mais) de seguros privados de sade estavam ocupados na semana de referncia. Possibilitaria em todos os casos de afiliao, individual ou coletiva, ao seguro, um padro de consumo diferenciado famlia trabalhadora. Dos titulares maiores do que 10 anos, 9.904.664 obtiveram o seguro diretamente atravs do trabalho (estatal e privado), 62,% do total. Destes, 8.851.538 estavam ocupados, uma taxa de 89,4%. Em relao s formas de obteno do plano entre os titulares maiores do que 10 anos, observou-se que a taxa de ocupados era um pouco menor 73,3% entre os que obtiveram o plano de forma direta e bem menor ainda 30,9% entre os que obtiveram por outras formas. Estas, pelo seu percentual elevado de no ocupados devem corresponder a pessoas cujos planos
115

O que j foi apontado em todos os estudos brasileiros sobre o assunto, como Mdici (1990), Andreazzi (1991), Ock

96

so pagos por terceiros. Sua participao, no entanto, no total de titulares, no foi expressiva 1.195.289 pessoas, 7,5% do total.

Quadro 3.6: Distribuio dos titulares de 10 anos ou mais com plano de sade por ramo de atividade. Brasil,1998
Ramo de Atividade No Ocupadas na Semana de Referncia Social Indstria de Transformao Comrcio de Mercadorias Administrao Pblica Prestao de Servios Servios Auxiliares da Atividade Econmica Transporte e Comunicao Outras Atividades, Atividades Mal Definidas ou No Declaradas. Outras Atividades Industriais Agrcola Indstria da Construo TOTAL
Fonte: CD ROM PNAD/98 IBGE

Titulares com Planos de Sade N. 3 166 654 2 539 017 2 518 770 1 641 749 1 593 040 1 151 092 873 909 773 053 642 894 373 592 335 916 286 782 15 896 988 % 19,9 16,0 15,8 10,3 10,0 7,2 5,5 4,9 4,0 2,4 2,1 1,8 100

A distribuio dos titulares maiores do que 10 anos por ramos de atividade vista no quadro 3.6. Dividindo-se estes valores pelo nmero de indivduos maiores do que 10 anos, obtido na prpria PNAD, por ramo de atividade, foi possvel perceber que a cobertura de planos de sade variou bastante, sendo mais alta na administrao pblica 49,6% - e mais baixa na agrcola 2,1% (quadro 3.7).

(1995), Almeida (1998), Bahia (1999).

97

Quadro 3.7: Cobertura de planos de sade entre os indivduos maiores do que 10 anos por ramo de atividade. Brasil, 1998
Ramo de Atividade Social Indstria de Transformao Comrcio de Mercadorias Administrao Pblica Prestao de Servios Servios Auxiliares da Atividade Econmica Transporte e Comunicao Outras Atividades, Atividades Mal Definidas ou No Declaradas Outras Atividades Industriais Agrcola Indstria da Construo Populao > 10 Anos 6 727 273 8 230 597 9 416 999 3 212 689 13 393 572 2 706 949 2 786 601 1 308 766 Titulares com Planos de Sade 2 539 017 2 518 770 1 641 749 1 593 040 1 151 092 873 909 32.3% 773 053 642 894 27.7% 49.1% Taxa de Cobertura de Planos de Sade 37.7% 30.6% 17.4% 49.6% 8.6%

861 609 16 338 100 4 979 958

373 592 335 916 286 782

43.4% 2.1% 5.8%

Fonte: CD ROM PNAD/98 IBGE

No total, 60% dos titulares dos planos tm financiamento integral (13,2%) ou parcial (46%) do empregador. Mas atravs das formas de obteno do plano de sade, se v que a participao do empregador, seja estatal, ou privado, foi diferente, conforme os ramos de atividade. Os titulares maiores do que 10 anos que declararam que esta obteno se dava de forma direta representaram 37,6% do total. Por categoria de atividade, esta forma variou entre o ramo agrcola, que representou 59,9%, comrcio de mercadorias, 50,2% e prestao de servios, 52,8%. Isto tambm ocorreu naqueles que se disseram no ocupados, com 66,7% do total. Ao contrrio do que ocorreu com a indstria de transformao, outras atividades industriais, transportes e comunicaes e administrao pblica, em que houve uma maior participao do trabalho na obteno do plano. O caso extremo foi o ramo outras atividades industriais, onde apenas 6,7% do total obtiveram diretamente o plano (grfico 3.2).

98

Grfico 3.2: Formas de obteno de planos de sade dos titulares. Brasil, 1998
100% 80% 60% 40% 20% 0%
NO OCUPADAS NA SEMANA DE REFERNCIA SEM DECLARAO DE OCUPAO SOCIAL AGRCOLA PRESTAO DE SERVIOS SERVIOS AUXILIARES DA ATIVIDADE ECONMICA ADMINISTRAO PBLICA OUTRAS ATIVIDADES, ATIVIDADES MAL DEFINIDAS OU NO DECLARADAS. COMRCIO DE MERCADORIAS INDSTRIA DE TRANSFORMAO INDSTRIA DA CONSTRUO OUTRAS ATIVIDADES INDUSTRIAIS TRANSPORTE E COMUNICAO

Plano de Assistncia ao Servidor

Atravs do trabalho

Direto

Outros

Fonte: CD ROM PNAD/98 IBGE

3.4.3 Renda Segundo os analistas da prpria PNAD, ..."Observa-se uma associao positiva entre cobertura do plano de sade e renda familiar"...116 : 2,6% nos de enda menor que 1 salrio-mnimo contra 76% nos de 20 ou mais (grfico 3.3).

116

IBGE (2000a) p. 23

99

Grfico 3.3: Brasil. Cobertura de planos de sade por faixas de renda familiar, 1998

TO

EN

L.

L.

L.

SA

L.

L.

L.

IM

SA

SA

SA

SA

SA

SA

EN

10

20

20

AT

10

SE

AI

AI

AI

AI

No cobertos

AI

Cobertos

Fonte: CD ROM - PNAD/1998 - IBGE

Das faixas de renda, o quanto atribudo ao trabalho, v-se a seguir (quadro 3.8). Assim, a relao do vnculo trabalhista com cobertura de planos de sade menor para a faixa de renda maior do que 10 salrios-mnimos, com respeito quelas menores de 10. Quadro 3.8: Situao dos titulares por classes de renda e forma de acesso ao plano de sade. Brasil, 1998. (em %)
Classes de rendimento Total At 5 sm. 5-10 sm. >10 sm.
Fonte: IBGE/PNAD 1998

Atravs do trabalho 59,1 64,6 64,0 55,1

Outros 40,9 35,4 36,0 44,9

3.4.4 - Outras caractersticas a) Participao de gastos com plano de sade Dos titulares, 23,3% no desembolsaram nenhum valor para planos de sade. Surpreendentemente, a proporo para os que obtm ou no seguro atravs do trabalho no foi muito desigual: 22,2% e 25,0%, respectivamente. Estes ltimos, no entanto, devem corresponder majoritariamente categoria

SE

AI

EC

LA

L.

100

Outros, contendo uma parcela cujos planos devem ter sido pagos por terceiros. Embora a participao dos titulares no financiamento do plano tenha variado positivamente com a renda, o trabalho esteve associado a uma carga menor de despesas das famlias com planos privados de sade, em todas as faixas de renda, como se v no grfico 3.4:
Grfico 3.4: % acumulado de titulares que apresentaram desembolsos com o plano de sade, por afiliao individual ou atravs do trabalho. Brasil, 1998
100 90 80 70 60
Individual - Mais do que 10 s.m. Individual 5 - 10 s.m. Individual - At 5 salrios-mnimos

50 40 30 20 10 0 At 30 reais At 50 reais At 100 reais At 200 reais At 300 reais At 500 reais
Trabalho - At 5 salrios-mnimos

Trabalho - 5 10 sm.

Trabalho - Mais do que 10 sm.

Fonte: CD ROM - PNAD/1998 - IBGE

Dos titulares com acesso a planos por outros meios, que no o trabalho, o desembolso mensal variou positivamente com a renda. Assinala-se que, para os planos contratados diretamente com a seguradora, 90% daqueles situados na faixa de renda abaixo de cinco salrios mnimos desembolsaram at 50 reais mensais. Para a faixa de 5 a 10 salrios-mnimos, at 100 reais mensais e acima de 10 salrios, at 200 reais mensais. b) Tipos de planos A modalidade de contrato de seguro privado de sade mais freqente permitia ao segurado usar redes prprias e credenciadas de assistncia sade,. Importante notar a existncia de uma segmentao importante do mercado que, como veremos, ter como contrapartida uma intensa diferenciao do produto seguro privado de sade: por tipo de cobertura oferecida, pela dimenso 101

da rede de servios, possibilidades de escolha, qualidade desta rede, entre outros, consagrada, inclusive na legislao - Lei 9656/98. Como esta segmentao pode corresponder a algumas caractersticas da demanda, v-se a seguir (tabela 3.2): Tabela 3.2: Titulares por tipo de cobertura a que tem direito e classes de rendimento.
Renda Total S consulta mdica N. %
3828 3,3%

Cons. + exames N. %
8912 7,6%

S internaes N. %
518 0,4%

Cons. + ex. + internaes N. %

102790 87,3%

at 1 sm 1-2 sm 2-3 sm 3-5 sm 5-10 sm 10-20 sm mais de 20 sm s/ rend s/ decl. Total

117781

434315 716497 2140461 4541190

12581 22322 49083 61826

2,9% 3,1% 2,3% 1,4%

44720 76501 155172 244072

10,3% 10,7% 7,2% 5,4%

1555 2285 12816 22206

0,4% 0,3% 0,6% 0,5%

364060 598754 1869810 4124926

83,8% 83,6% 87,4% 90,8%

4053462

28664

0,7%

156366

3,9%

25544

0,6%

3769675

93,0%

3392121

9322

0,3%

50944

1,5%

27517

0,8%

3272333

96,5%

69232 642804 16107863

510 3562 191698

0,7% 0,6% 1,2%

6105 12379 755171

8,8% 1,9% 4,7%

0 5908 98349

0,0% 0,9% 0,6%

61955 611989 14776292

89,5% 95,2% 91,7%

Fonte: CD ROM PNAD/1998 IBGE

Dos beneficirios de planos privados de sade, 91,7% possuam cobertura para consultas, exames complementares e internaes, o tipo mais freqentemente encontrado para todas as faixas de renda: ...A distribuio deste tipo de plano semelhante nos titulares do sexo masculino e feminino e nos

102

diferentes grupos etrios117... As diferenas de cobertura deste tipo de plano, por renda, no foram to acentuadas como ocorreu nos tipos apenas consultas e consultas e exames. No primeiro a diferena da taxa de cobertura entre os titulares com renda familiar de mais de 20 salrios-mnimos e os at 1 salrio foi de 0,3% a 3,3%, respectivamente, variando neste intervalo inversamente renda. Isto tambm ocorreu no tipo consultas e exames, que apresentou uma diferena ainda mais acentuada, de 1,5% para mais de 20 salrios mnimos para 10,7%, entre 2 e 3 salrios. A ausncia do empregador como financiador parcial ou total do plano de sade no mudou as caractersticas da cobertura. Um padro similar tambm foi encontrado para os titulares que pagam diretamente o plano: 91,4% possuam cobertura integral, 1,5% apenas consultas e 4,6% consultas e exames. Dos planos de consulta mdica apenas, a maioria dos que pagavam (66%) desembolsava at 30 reais com a mensalidade do plano de sade. Quando o plano cobria apenas internao, cerca da metade pagava at 50 reais. Os planos integrais tiveram uma distribuio mais uniforme entre as faixas de renda, sendo que 68% dos pagantes desembolsavam at 100,00 reais. c) Presena de co-pagamento De modo geral, foi pequena a percentagem de titulares que referiram um desembolso adicional por utilizao de servios, 3,46 milhes de pessoas, 21,4% do total. No entanto, isto foi muito mais freqente nos planos apenas com consulta mdica, onde 38,5% dos titulares fizeram este desembolso.

3.4.5 Efeitos de localizao a distribuio regional da demanda por seguros

de sade A anlise da utilizao de servios, extrada dos dados da PNAD/98, revelou a existncia de uma demanda reprimida para servios de sade, principalmente para a populao rural e uma importante dificuldade de acesso para ateno sade que envolva mdicos. Estes problemas estiveram distribudos no uniformemente entre os estratos de populao analisados, sendo associados principalmente s distintas condies de vida.
117

IBGE (2000a) p. 25.

103

Relaes mais refinadas entre cobertura de planos de sade e utilizao de servios de sade podero ser extradas da anlise do micro-dado da PNAD, o que no estava previsto neste trabalho. A utilizao est condicionada, por sua vez, pela oferta de servios de sade, sua base material efetiva, que no pode ser avaliada a partir da populao e, sim, da capacidade instalada existente. A oferta de servios de sade uma categoria, na maior parte, local ou regionalmente referenciada, pois, como se ver adiante, os servios de sade enquadrar-se-iam como de proximidade. Sua influncia sobre a demanda mais bem verificada a partir de suas configuraes regionais ou locais. Os indicadores da PNAD, no entanto, de acordo com os seus procedimentos metodolgicos, no alcanam representatividade a nveis mais descentralizados do que as Regies Metropolitanas e interior dos Estados. Por outro lado, a oferta de empresas seguradoras influencia nas possibilidades de obteno do seguro. Derivados dos modos como se difundiram regionalmente as condies de reproduo da sociedade brasileira, os indicadores de oferta de servios e de empresas de seguros de sade, assim como os indicadores econmicos e sociais mais gerais, encontram-se diferentemente alocados no territrio. Mesmo no sendo aqui aprofundados, pela sua complexidade, a no ser num nvel de anlise ampla e difusamente compartilhado, possvel tentar estabelecer algumas relaes entre esta oferta e a cobertura de planos de sade. Assim, a PNAD98 confirmou outras pesquisas oficiais (como a PPV/IBGE 1997118) e no oficiais, tais como dados da ABRAMGE119 quanto distribuio desigual da cobertura de planos de sade entre as Regies brasileiras. Mostrou tambm que houve diferenas entre as Regies Metropolitanas e o interior (quadro 3.9). Uma anlise inicial da PNAD/98 apontaria para as clssicas disparidades Sudeste/Nordeste, em termos desta cobertura. Seus resultados para a Regio Metropolitana de So Paulo, de 44,9%, estiveram bastante prximos dos obtidos

118 119

Em Bahia (1999) e Mendes (2000) www.abamge.com.br e, tambm, www.ans.saude.gov.br. Tambm Almeida (1998)

104

pela Fundao SEADE neste mesmo ano120. Para o interior deste Estado, de 34%, foram um pouco menores do que esta ltima fonte (quadro 3.10). Quadro 3.9: Cobertura de Planos de Sade 1998
Regio Regio Norte Belm Restante Regio Nordeste Regies Metropolitanas Restante Regio Sudeste Regies Metropolitanas Restante Regio Sul Regies Metropolitanas Restante Regio Centro-Oeste Brasil
Fonte: CD ROM PNAD/Sade 1998/IBGE

Total 7.555.722 959.609 6.596.113 45.727.682 8.656.609 37.071.073 68.982.576 31.514.038 37.468.538 24.223.412 5.859.471 18.363.941 11.000.575 157.489.967

Cobertos 1.324.681 301.000 1.023.681 5.674.780 2.447.375 3.227.405 22.995.467 12.859.596 10.135.871 6.132.643 2.084.035 4.039.608

Taxa de cobertura 17,5 31,4 18,3 12,4 28,3 8,7 33,4 40,8 27,1 25,3 35,6 22,0

2.481.465 22,6 38.609.036 24,5

Quadro 3.10: Cobertura de planos de sade nas regies metropolitanas 1998

REM Belm Fortaleza Recife Salvador Belo Horizonte Rio de Janeiro So Paulo Curitiba Porto Alegre Total 959609 2720937 3123835 2811837 3979852 10386140 17148046 2530159 3329312 Populao coberta 301000 623334 890182 933859 1431696 3742585 7685315 887063 1196972 % 31,4 22,9 28,5 33,2 36,0 36,0 44,9 35,1 36,0 Titulares 136724 282226 379544 403880 632079 1639743 3452307 382228 525548

Fonte: CD ROM PNAD/Sade 1998/IBGE

A partir da visualizao do grfico 3.5, se tentou uma rediviso que agrupasse regies que tendessem para uma homogeneidade em termos da cobertura de planos privados de sade. O agrupamento obtido, embora subestime, um pouco, a Regio Metropolitana de So Paulo e superestime as de

120

Ver RAS, vol. 2, no 8, jul-set, 2000, pp. 3-8.

105

Fortaleza e Recife, pode ser operacionalizvel e no est muito longe das coberturas encontradas (quadro 3.11): Quadro 3.11: Cobertura de Planos de Sade por regies agregadas 1998
Regies Regies Metropolitanas da PNAD/98 Sudeste, Sul e Centro-Oeste (s/ Reg.Metr.) Norte e Nordeste (s/ Reg.Metr.)
Fonte: CD ROM PNAD/Sade 1998/IBGE

Populao

Cobertos

Taxa de cobertura (%) 37,7 24,9 9,7

46.989.727 17.692.006 66.833.054 16.656.944 43.667.186 4.251.086

Refletiu-se, a partir destas diferentes coberturas de planos de sade, que caractersticas regionais da oferta de servios de sade poderiam explicar as diferenas. Para as Grandes Regies pudemos visualizar algumas relaes desta cobertura com indicadores de capacidade instalada de servios de sade, pblicos e privados, gastos pblicos e nmero de operadoras de planos de sade. Efetuaram-se, para efeitos de validao do modelo, relaes com variveis, para as quais j estavam conhecidas as associaes com a demanda por planos de sade, ao nvel do indivduo, atravs dos prprios dados da PNAD/1998: educao, renda, trabalho e demogrficas e que encontram respaldo na literatura nacional e internacional revisada no incio deste captulo. Acima de tudo, a utilizao deste procedimento metodolgico teve como objetivo apenas hierarquizar elementos associados cobertura por planos de sade no Brasil, com vistas a discutir os cenrios. O resumo dos dados encontrados apresentado no quadro 3.12:

106

Quadro 3.12 : Relaes entre cobertura de planos de sade e variveis demogrficas e scio-econmicas selecionadas. Brasil, 1998
Cobertura de planos de sade (%)(1) At 3 anos de instruo (%)(2) Taxa de atividade (%)(2) Contribuintes (%)(2) Rural (%)(1) 60 anos ou mais (%)(1) > 10 salrios (%)(2) Rendimento mdio mensal (em R$)(2) Leitos por 1000 hab (1). % leitos privados sem SUS Operadoras com registro provisrio na ANS (07/2000) N. empresas de medicina de grupo Gasto do SUS com assistncia sade (1998, em bilhes de reais) Total 25 33,2 60,2 44,3 20,4 8,8 6,7 314 3,0 16,7 2722 701 8.8 N 18 35,1 57,2 35,3 0,0 6,0 6,7 246 2,2 27,4 80 24 0,4 NE 12 51,2 60,2 25,2 36,5 8,5 2,8 176 2,7 10,4 SE 33 25,1 58,3 56,8 11,3 9,6 9,4 391 3,0 21,6 S 25 24,6 65,1 48,7 22,0 9,0 6,6 349 3,3 9,6 CO 23 29,7 63,4 41,9 18,4 6,5 7,6 334 3,5 16,7 155 42 0,6

323 1692 472 70 448 117 2,2 4,2 1,5

Fonte: PNAD Suplemento Sade 1998 IBGE, e CD ROM PNAD 1998/IBGE Nota: (1) percentual sobre a populao geral (2) percentual sobre maiores de 10 anos

a) Oferta de servios de sade no muito ntido o efeito da maior cobertura de leitos. Quanto proporo de leitos privados sem SUS, parece no haver relao (grfico 3.6).

Grfico 3.6: Leitos por 1000 hab. e cobertura de planos de sade por Grandes Regies. Brasil, 1998/1999
4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 0 5 10 15 20 25 30 35 Cobertura de planos de sade

Fonte: AMS 1999/IBGE; CD ROM PNAD/1998

107

Grfico 3.7: % leitos privados sem convnios com o SUS e cobertura de planos de sade por Grandes Regies. Brasil, 1998
30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 0 5 10 15 20 25 30 35

Cobertura de planos de sade

CD ROM PNAD/1998; Datasus (www.datasus.gov.br)

b) Oferta de operadoras de planos de sade O grfico 3.8 e 3.9 sugeriram uma relao positiva entre cobertura e nmero de operadoras, e tambm nmero de empresas de medicina de grupo.

Grfico 3.8: Nmero de operadoras de planos de sade com registro provisrio na ANS (em 2000) e cobertura de planos de sade por Grandes Regies. Brasil, 1998
2000 1500 1000 500 0 0 5 10 15 20 25 30 35

Cobertura de planos de sade

Fonte: ANS (www.ans.saude.gov.br); CD ROM PNAD/1998

108

Grfico 3.9: Nmero de empresas de medicina de grupo e cobertura de planos de sade por Grandes Regies. Brasil, 1998
500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 0 5 10 15 20 25 30 35 Cobertura de planos de sade

Fonte: ABRAMGE (www.abramge.com.br); CD ROM PNAD/1998

c) Gasto do SUS Com a exceo de um outlier, parece haver uma relao positiva. Isto pode estar refletindo que a maior complexidade de servios de sade possa estar associada a presena de um maior nvel de financiamento privado, o que aumentaria o gasto pblico com a compra destes servios privados (grfico 3.10).

Grfico 3.10: Gasto do SUS com assistncia sade (em bilhes de reais) e cobertura de planos de sade por Grandes Regies. Brasil, 1998
5 4 3 2 1 0 0 5 10 15 20 25 30 35

Cobertura de planos de sade

Fonte: Datasus (www.datasus.gov.br); CD ROM PNAD/1998

109

c) Escolaridade H uma relao negativa: quanto maior a cobertura, menor a proporo de indivduos com pouca escolaridade, at um ponto de estacionamento, em torno de 20% (grfico 3.11).

Grfico 3.11: Populao com at 3 anos de estudo (%) e cobertura de planos de sade por Grandes Regies. Brasil, 1998
60,0 50,0 Escolaridade 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 0 10 20 30 40 Cobertura de planos de sade

Fonte: CD ROM PNAD/1998

d) Atividade Parece no haver qualquer relao (grfico 3.12), o que no ocorre com aquelas atividades em que existe uma proteo social oficial ao trabalho, como se pode ver quanto contribuio para a Previdncia Oficial (grfico 3.13).
Grfico 3.12: Taxa de atividade (%) da populao e cobertura de planos de sade por Grandes Regies. Brasil, 1998
66,0 64,0 62,0 60,0 58,0 56,0
0 5 10 15 20 25 Cobertura de planos de sade 30 35

Fonte: CD ROM PNAD/1998

110

Grfico 3.13: Contribuintes de Previdncia oficial (%) e cobertura de planos de sade por Grandes Regies. Brasil, 1998
60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 0 5 10 15 20 25 Cobertura de planos de sade 30 35

Fonte: CD ROM PNAD/1998

e) Populao rural retirando-se a Regio Norte em que a PNAD somente cobre as reas urbanas, h uma relao negativa com a cobertura de planos de sade, confirmando o encontrado para os indivduos: quanto maior a cobertura, menor o percentual de populao rural no total (grfico 3.14).
Grfico 3.14: Participao da populao rural (%) e cobertura de planos de sade por Grandes Regies. Brasil, 1998
40,0 30,0 20,0 10,0 0,0
0 5 10 15 20 25 30 35

Cobertura de planos de sade

Fonte: CD ROM PNAD/1998

f) Populao maior do que 60 anos o efeito incerto como tambm ocorre nas tabulaes da PNAD/98, tendo como base os indivduos e famlias (grfico 3.15).

111

Grfico 3.15: Populao de 60 ou mais (%) e cobertura de planos de sade por Grandes Regies. Brasil, 1998
12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 0 5 10 15 20 25 30 35

Cobertura de planos de sade

Fonte: CD ROM PNAD/1998

g) Renda tanto a proporo de populao com renda familiar igual ou maior do que 10 salrios-mnimos quanto o rendimento mdio mensal, tem relao positiva (grfico 3.16 e 3.17).

Grfico 3.16: Renda familiar igual ou maior do que 10 salrios-mnimos (%) e cobertura de planos de sade por Grandes Regies. Brasil, 1998
10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 0 5 10 15 20 25 30 35

Cobertura de planos de sade

Fonte: CD ROM PNAD/1998

112

Grfico 3.17: Rendimento familiar mdio mensal (em R$) e cobertura de planos de sade por Grandes Regies. Brasil, 1998
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 5 10 15 20 25 30 35

Cobertura de planos de sade

Fonte: CD ROM PNAD/1998

Revelaram-se, assim, sugestivas de relao as variveis de escolaridade, contribuio previdncia, renda e participao da populao rural no total. O percentual de pessoas maiores de 60 anos revelou-se dbio. O que confirma as anlises ao nvel do indivduo e da famlia, a partir da PNAD/98. A oferta de servios de sade e os gastos pblicos de sade, neste nvel agregado de anlise, seriam pouco potentes para explicar as coberturas privadas. A oferta de operadoras de planos de sade parece estar associada. Procurou-se verificar como se comportavam as coberturas de seguros privados de sade para um nvel mais desagregado da oferta. Para a taxa de leitos por 1000 hab., notou-se, ainda, no haver diferenas significativas entre as Regies Metropolitanas e o restante do Sul-Sudeste e Centro-Oeste, embora, ao nvel local, elas possam ser mais dspares. Por outro lado, a maior privatizao do financiamento da sade nas Regies Metropolitanas deve estar explicando o percentual de leitos sem relao com o SUS, a mais expressivo (quadro 3.13).

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Quadro 3.13: Cobertura de planos de sade e indicadores de oferta. Regies selecionadas, 1998
Cobertura de planos de sade Leitos1000 % leitos privados no (%) hab (1999) SUS (1999) Regies Metropolitanas da PNAD/98 Restante Sudeste, Sul e Centro-Oeste Restante Norte e Nordeste 37,7 24,9 9,7 3,00 3,33 2,78 21,59 8,44 6,34

Fontes: CD ROM PNAD/Sade 1998/IBGE; AMS/IBGE 1999

Poderiam, ainda, haver diferenas regionais de cobertura nas mesmas faixas de renda, particularmente nas mais elevadas, onde seria maior a possibilidade de obteno de seguro privado, na ausncia da intermediao do trabalho (tabela 3.3)? Tabela 3.3: Distribuio dos Cobertos por planos privados de sade segundo renda. Regies selecionadas, 1998
Classes de Renda At 1 sm. 1-2 sm 2-3 sm 3-5 sm 5-10 sm 10-20 sm Mais que 20 sm s.rendimento s.declarao Total R. Metr. N. 153 575 428 723 736 633 2 327 058 4 780 031 3 965 822 4 027 054 145 865 1 080 699 Taxa (%) 8 10 16 26 41 59 82 10 49 38 Restante SE, S e CO N. Taxa (%) 147 718 3 532 822 6 835 922 10 2 549 470 18 4 939 694 33 4 251 592 52 3 069 053 72 91 395 6 264 754 31 16 682 420 25 Restante N e NE Taxa (%) 87 546 1 242 891 2 337 114 5 719 098 11 1 215 616 26 924 358 46 627 742 62 42 085 3 64 178 7 4 260 628 10 N. Total Taxa (%) 388 839 3 1 204 436 5 1 909 669 9 5 595 626 19 10 935 341 35 9 141 772 54 7 723 849 76 279 345 6 1 409 631 35 38 588 508 25 N.

17 645 460

Fonte: CD ROM PNAD/Sade 1998, IBGE

A tabela acima mostra que, no apenas existiram estas diferenas, entre Regies, como as mais pronunciadas se deram na faixa maior do que 20 salriosmnimos. Poderamos considerar ser esta uma das poucas possibilidades de expanso da demanda identificadas. Pois, ao considerar a hiptese da cobertura individual, nesta faixa de renda, isto poderia se contrapor estagnao pelo lado dos impactos da conjuntura econmica recessiva sobre o faturamento das empresas e o nvel do emprego formal. Mas isso j faz parte da anlise.

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Neste ponto, poderamos voltar a pergunta inicial formulada, se poderamos considerar que o limite atual para a expanso da cobertura de planos privados ter chegado ao seu desenvolvimento mximo nas Regies Metropolitanas, destacando-se a de So Paulo. Pois aqui a estabilidade desta cobertura alcana mais de uma dcada. Poderia o patamar alcanado em So Paulo ser atingido pelas outras reas geogrficas do pas? E, o importante desvio do financiamento da empresa empregadora ao prprio indivduo, tambm, poderia ser considerado uma tendncia mais geral?. O que diferenciaria estas reas entre si? No entrando aqui nos determinantes histricos de sua especificidade, trabalharemos aqui com os indicadores de ocupao e renda, que foram considerados entre os mais expressivos para a discusso da demanda por planos privados de sade, buscando avaliar o desenvolvimento futuro do mercado. Comparamos, em primeiro lugar, a distribuio da populao por faixas de renda familiar per-capita das metrpoles com as demais Regies (grfico 3.18).
Grfico 3.18: Freqncia acumulada da populao por faixas de renda, 1998
120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 at 1 sm. at 2 sm. at 3 sm. at 5 sm. at 10 sm. at 20 sm. mais do que 20 sm. REM Restante S-Se-CO Restante N-NE

Fonte: CD ROM PNAD 1998/IBGE

Nota-se: que a populao com mais de 20 salrios-mnimos no apresenta diferenas expressivas entre as Regies selecionadas, quanto sua participao percentual; que a distribuio da populao nas Regies Metropolitanas/REM se assemelha ao restante do Sul/S e Sudeste/SE e da Regio Centro-Oeste/CO,

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mas apresenta uma diferena significativa no restante do Norte e Nordeste, principalmente nas faixas entre 2 e 10 salrios-mnimos. As diferenas de cobertura encontradas entre as REM e o restante do SE,S e CO podem estar relacionadas participao da populao rural, ao porte e ramos de atividades das empresas, assim como, a formalizao do mercado de trabalho. Como j foi identificada acima, uma varivel relevante que pode explicar estas diferenas o percentual dos ocupados que contribuem para previdncia oficial. Sua distribuio pelas categorias regionais selecionadas pode ser vista abaixo.
Quadro 3.14: Taxa de contribuio a Previdncia dos Ocupados, por Regies selecionadas Regio % Regies Metropolitanas 61,0 RM So Paulo 64.7 Restante SE, S e CO 47,6 Restante N e NE 22,1
Fonte: CD ROM PNAD/98 - IBGE

No pareceu ser tranqila a possibilidade de igualar as coberturas entre as trs categorias regionais trabalhadas, em condies constantes, na medida das diferenas atuais importantes, na renda, nas condies de urbanizao e de trabalho. A anlise global dessas pesquisas permite-nos concluir que, seja a partir dos modelos explicativos da demanda por seguros privados de sade centrados nas relaes sociais, seja num referencial ortodoxo, a partir das preferncias do consumidor, dois elementos pareceram ter uma importncia crucial nas probabilidades do indivduo estar ou no coberto por seguros privados de sade no Brasil, na dcada de 90, segundo pesquisas de base populacional oficiais: sua posio no mercado de trabalho e sua renda. Essas caractersticas no explicam mas podem refletir padres de reproduo social de classe. O que permitiria desenhar cenrios a partir do comportamento presumvel das variveis mais relevantes. Antes, todavia, necessrio explicitar, de modo mais preciso, como se percebe a articulao deste nvel de apreenso da realidade o emprico quantitativo - com os marcos mais globais de desenvolvimento da sociedade brasileira, do ponto de vista da produo e das polticas. A partir da discusso dos 116

modelos prevalentes de anlise da demanda em sade, ser explicitado aquele a ser utilizado. IV CONSTRUO DO MODELO DE ANLISE DA DEMANDA EM SADE 3.5 Anlise crtica dos modelos explicativos da demanda em sade No foram, de todo, satisfatrios para o entendimento de uma crescente procura por ateno privada sade os modelos explicativos mais conhecidos no Brasil, apresentados no incio deste captulo. Tampouco a leitura isolada dos dados, que se prestariam a diferentes relaes de causa-efeito. Os estudos populacionais de demanda aqui examinados, de certa forma, poderiam corroborar as explicaes de corte econmico neoclssico e, tambm, os estudos descritivos efetuados no Brasil quanto importncia das variveis de moradia (as diferenas urbano/rurais), renda e trabalho, na demanda por planos e por servios de sade. Uma das principais debilidades deste enfoque, centrado no indivduo, que, no caso dos seguros privados de sade, no Brasil e outros pases, no ele quem decide sobre a aquisio destes tipos de cobertura. No estudo da FIOCRUZ/FGV de 1997, quando se inquiriu acerca do motivo para uma cobertura extra-SUS, a maior parte das famlias, particularmente na categoria 50% mais pobres, alegou o financiamento da empresa. Mesmo que no centradas no individualismo metodolgico, algumas assertivas da teoria da demanda neoclssica se aproximam, implicitamente, dos outros modelos explicativos sobre o assunto no Brasil. Ao descartarem o papel da oferta na criao de necessidades sociais de consumo, no se afastariam, no fundamental, ou seja, nas conseqncias prticas, da teoria da utilidade. As preferncias do consumidor justificariam, assim, porque determinadas categorias de renda ou de trabalhadores seriam mais ou menos cobertas por seguros privados de sade, ou mesmo demandariam servios privados de sade, de forma diferenciada.

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No entanto, as anlises mais tradicionais da Sade Coletiva brasileira, da dcada de 70121, j haviam dado conta da relao entre necessidade, demanda e oferta em sade. Valeria a pena retom-las, na falta de abordagens mais completas posteriores. Em primeiro lugar, assumem a existncia de necessidades humanas122. Para que estas se tornem necessidades sociais de consumo, h que se haver uma oferta correspondente, que atue sobre os impulsos iniciais e indistintos dos homens no sentido de mold-los aos seus interesses. Influncia esta se dando, em geral, ao nvel do cultural e do ideolgico. Assim, reparao da sade seria uma necessidade humana. Assim como concretiz-la com mais ou menos conforto, uso do tempo, etc., caractersticas estas relacionadas com as formas diferenciadas de viver entre os homens, por sua vez, derivadas do grau de diferenciao social. Realiz-la atravs de tais e quais servios privados, intermediados por tais e quais planos de sade no so fatos que dependam de preferncias natas do consumidor, mas da organizao da oferta. Assim, como j apontava, inclusive, Musgrove (1985), os agentes econmicos produtores de bens e servios, ou seja, a oferta, exercem um papel fundamental na estruturao e dinmica do mercado. Alm disso, no seria possvel isolar a demanda privada por cobertura de riscos com sade das formas coletivas engendradas pelo Estado, podendo-se at afirmar que os servios pblicos sejam um bem substitutivo (discusso que ser aprofundada mais frente). A demanda, como vimos, dependente da posio que o indivduo ocupa dentro do sistema de produo, que limita as suas possibilidades de reproduo material, inclusive o prprio perfil de necessidades de sade, expresso numa morbidade apresentada. As restries oramentrias no seriam um acidente de percurso do modelo da demanda, mas um dos fatores decisivos para a configurao das suas preferncias. Por outro lado, das relaes sociais estabelecidas emergem os sistemas polticos e culturais que no apenas influenciam as preferncias, como a canastra de bens e servios a serem demandados aos setores cujas decises so da alada ou das finanas pblicas, ou do indivduo/famlia. Breilh (1995) extrai um conceito interessante dos estudos de Torrado publicados em 1983 sobre

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Como a de Cordeiro (1980) Provenham elas do estmago ou da fantasia, ou seja, das necessidades de reproduo da vida humana, materiais ou de ordem subjetiva (ver Marx, O Capital, livro I)

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consumo familiar, que explicariam a ao dos sujeitos: estratgias de vida ou de sobrevivncia, derivadas das relaes entre produo e consumo de distintas classes sociais. A definio social acerca da responsabilidade pblica ou privada tambm conta entre as esferas privilegiadas dos ofertantes de servios, do ponto de vista de suas estratgias de competio. Para esta abordagem, portanto, o estudo dos padres de demanda implica levar em conta a oferta: as polticas e os servios de sade, pblicos e privados. Entenderia, alm disso, esta abordagem, a ao humana como processo coletivo, mediado por uma conscincia disputada pelas ideologias em choque. Estas, por sua vez, representam interesses materiais concretos. Tentando operacionalizar esta vertente de anlise no caso da sade, pensa-se necessrio levar em conta as informaes que apontem tendncias pelo lado: Das necessidades, expressas do ponto de vista epidemiolgico e do ponto de vista de sua representao nas reinvidicaes das camadas sociais envolvidas. Da demanda como ato do indivduo, inserido num contexto de aes e lutas sociais. Da oferta - respostas do Estado e dos agentes econmicos ofertantes, seja por suas estratgias competitivas no mercado, seja atravs da ao coletiva de suas entidades de representao. Os estudos quantitativos so vistos, neste caso sob um novo enfoque. So uma aproximao parcial da realidade, no dando conta convenientemente, dos aspectos subjetivos dos sujeitos sociais, suas motivaes, as mediaes entre as condies de vida material e suas representaes ao nvel da conscincia. As correlaes entre as variveis no esto permeadas por um empirismo aparentemente desprovido de marcos tericos, mas entram numa relao dialtica com as construes tericas sobre a realidade, permitindo que sua aproximao cientfica ocorra em nveis mais elevados. Com isso, faz-se, tambm, possvel retomar literatura brasileira mais recente sobre o assunto: a vertente que enfatiza as relaes sociais ao invs do indivduo. Explicitamente, ela no toma como referncia a teoria da utilidade, como o faz grande parte da literatura internacional atual da Economia da Sade. No entanto, mesmo o mais complexo debate brasileiro no desprovido de 119

conflitos. Ao final, exporemos como estaremos aplicando as interaes por ns percebidas entre oferta, demanda e necessidade, na anlise concreta dos seguros privados de sade. 3.6 Contribuindo para o debate brasileiro sobre a demanda por seguros privados de sade Teria a tese da universalizao excludente contribudo para o entendimento acerca do aumento da populao coberta por seguros sade no Brasil? Por um lado, pensramos que sim, pois, no momento em que foi apresentada, em 1989, na euforia123 da implantao do SUS, foi uma das poucas vozes que chamaram a ateno para este crescimento. Era considerado secundrio pelos formuladores de polticas de sade, de ento, a incluso dos trabalhadores e da classe mdia, que j estava migrando para esses seguros, desde antes de 1988. Mais que ao SUS, seria preciso indagar sobre o papel da estratgia da universalizao da assistncia sade, baseada fundamentalmente nas contribuies para a seguridade social, no crescimento de uma demanda de seguros privados de sade. Essa estratgia de universalizao teria significado uma redistribuio de recursos que eram entendidos anteriormente como de proteo a direitos relativos ao trabalho formal. A incluso da imensa populao marginal na ateno sade para a ditadura, j vinha se dando desde, ao menos 1974, com o PPA (Plano de Pronta Ao da Previdncia Social). Isto sem recursos adicionais de monta do oramento fiscal, que poderiam significar uma redistribuio do capital para o trabalho (Braga e Paula, 1981), ficando, ao contrrio, restrita internamente s diferentes fraes, formais e informais, dos trabalhadores. Se ao SUS cabem culpas de no ter preparado suficientemente sua ampla base social, na poca, da necessidade de recursos adicionais vultosos para se alcanar a universalizao. Pois o entendimento dos condutores hegemnicos das polticas de sade de ento era de que os recursos existiam, mas eram mal administrados e se esvaiam, em grande medida, pelos canais da

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No sentido similar ao de Paulo Henrique Rodrigues em sua tese de Mestrado defendida junto ao IMS-UERJ em 1999: Do triunfalismo burocratizao: a despolitizao da reforma sanitria brasileira.

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corrupo (Mdici, 2001 apud Cordeiro,2001). O que, na verdade, fazia coro com os diagnsticos do Banco Mundial para o Brasil (Banco Mundial, 1981). Sem entrar ainda no mrito se as solues encontradas corresponderam aos anseios das camadas que migraram para os seguros privados de sade, no se pode culp-las pelo engajamento em projeto de solidariedade que as considerava privilegiadas, na sua concepo hegemnica. E, em que a equidade significava uma redistribuio delas para os pobres (Banco Mundial, 1993). Sem contar que a utilizao do conceito substantivo de direito para a cobertura privada de seguro sade (Bahia, 1999) seja polmica No fica claro, entretanto, se isto est referido ao direito ao consumo, portanto individual, no compulsrio, e dependente da renda das famlias, na sociedade de classes, que similar ao direito de consumo de bens e servios, no geral, e, da esfera do Direito do Consumidor. Ou ento, tambm voluntrio, dependente da relao capitaltrabalho. Ou est referido ao direito social, universal, independente da posio de classe, que somente o oramento pblico teria a funo de garantir, o que no nos parece ser o caso. A socializao parcial das possibilidades de obter o consumo de servios de sade, por vias privadas, para algumas categorias da populao, atravs dos subsdios fiscais atuais, seria, de fato, uma coletivizao de benefcios que so da esfera, apenas, do indivduo, o que uma incoerncia. Comparando-se com estes abatimentos para o ensino particular, percebe-se os mesmos problemas, pois os indivduos que no tm renda a declarar, tambm no abatem despesas. Porm estes problemas ficam abrandados pelo fato de no haver, no geral, uma utilizao do ensino pblico e privado, simultaneamente. A no ser que a autora em questo defenda um modelo institucionalmente segmentado entre o pblico e o privado, para o caso da ateno sade, com os devidos abatimentos de contribuies e impostos, o que, nas circunstncias atuais de funcionamento do mercado, bem mais problemtico. Haja vista a experincia dos convnios-empresa do INAMPS (convnios com medicinas de grupo, em que havia um desconto da contribuio previdenciria para o empregador), em que no se conseguia evitar que o beneficirio destes convnios utilizasse o sistema pblico, que tinha portas abertas. Custava em dobro, para o seguro social, os beneficirios dos convnios pois, alm de ter que dar desconto da contribuio compulsria do empregador, tinha custos com estes 121

segurados pela utilizao de servios prprios ou de outros rgos pblicos. Teria sido este o principal motivo porque a ditadura os extinguiu, em 1993 (Connill, 1988). E tambm a experincia chilena onde, em geral, se estimou que mais de 20% dos usurios das ISAPRES, sistema de planos de sade privados, em 1990, utilizavam servios pblicos de sade124, situao que se manteve nos anos 90 (Miranda e Paredes, 1998). O ressarcimento ao SUS com gastos de pacientes de convnios, poderia mitigar estes custos. O principal problema deste modelo segmentado, ao nosso ver, estaria em outras esferas, a serem apresentadas mais adiante125. Essas foras repulsivas do setor pblico de sade, de fato, se fizeram presentes neste perodo? H um senso comum, bastante atribuvel ao papel divulgador da grande imprensa, acerca da deteriorao da rede pblica, principalmente nos anos 90. Para nossos objetivos, entretanto, necessrio ir alm, buscando alguns indicadores deste processo. Um deles seria o gasto pblico per-capita, visto no captulo anterior. De difcil avaliao, pela insuficincia de fontes provindas dos municpios e pela comparao histrica, dada a heterogeneidade de componentes dentro dos perodos. H fortes indcios, no entanto, que o gasto pblico com sade, em relao ao PIB decresce na dcada de 90 em relao aos 80. Contando com um forte ajuste, no incio da dcada de 90, os gastos percapita, mesmo elevados na segunda metade dos 90, lograram, apenas, alcanar os patamares da segunda metade dos 80. Analisando, tambm, os indicadores de oferta e utilizao que constavam no banco de dados do seguro social126, Mendes (1993) encontrou que o nmero de internaes durante a dcada de 80 manteve-se num patamar estvel, entre 10,7%, em 1981 e 9,4%, em 1989. Para os anos 90, decresceu a quantidade de internaes pagas, passando de 8,5% da populao em 1995 para 7,6% em 1999 (Ministrio da Sade/Secretaria de Assistncia Sade, 2000). Estes ndices, particularmente os da dcada de 90, podem ser considerados baixos quando comparados
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internacionalmente

(Anderson

&

Poullier,

1999)

quando

Entrevista pessoal com Assessor de Planejamento do Ministrio da Sade do Chile, em julho de 1991. Na estrutura competitiva e concentrada do mercado atual de planos de sade, na multicausalidade da doena, o que implica que a atuao sobre seus determinantes seja problema resolvvel na esfera individual e na perda de possibilidades redistributivas e de utilizao potencializadora de desenvolvimento que somente um esquema de financiamento pblico permite. Mas estas so questes do captulo 5, pois dependem de uma avaliao mais fina da oferta, o que ainda ser apresentado no captulo 4. 126 Que, reiteramos, deveria ter uma cobertura bastante abrangente da oferta pblica total, dada a poltica de universalizao das urgncias preconizada pelo PPA (Mendes, 1993)

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comparados queles das prprias operadoras de planos de sade. Embora o Ministrio da Sade considere este decrscimo consoante com as tendncias internacionais de incentivo s prticas assistenciais ambulatoriais, h que se considerar se a cobertura , ainda, baixa. Por exemplo, para as modalidades de planos de auto-gesto associados ao Comit de Integrao das Entidades Fechadas de Assistncia Sade/CIEFAS127 e para a Unimed-Rio128, ao final dos anos 90, a taxa encontrada ficou em torno de 12 a 13%. Quanto s consultas mdicas, onde cerca de 15% podem ser consideradas de urgncia129, Mendes (1993) referiu um aumento do incio para o final da dcada de 80, de 179 milhes para 238 milhes. Porm a cobertura era, ainda muito baixa, de 1,62 per-capita. Nos anos 90, ela sobe para 2,26, em 1997, 2,21, em 1998 e 2,19, em 1999, ndices encontrados na pgina da DATASUS na Internet Indicadores e Dados Bsicos, 1998, 1999 e 2000130. A diferena da cobertura alcanada pelo SUS vis--vis a assistncia suplementar e dados internacionais na ateno ambulatorial mais marcante que nas internaes: em torno de 6 consultas/usurio/ano na rede da Unimed-Rio131, no incio do milnio; 4,95, segundo a ABRAMGE132 para 1998. O estudo de Newhouse (1993), de coorte prospectivo, acompanhando uma amostra de segurados privados menores do que 65 anos, durante 3 a 5 anos, nos EUA, nos anos 80, encontrou taxas de 2,73 a 4,0, sendo que esta ltima naqueles sem co-pagamento. Estes indicadores sugerem que a expanso de cobertura dos anos 80 no significou uma expanso significativa da oferta. Para os anos 90, o quadro no muda, sendo congruente com os achados da PNAD/98 e da PCV-So Paulo, na sugesto de problemas ligados ao acesso rede de servios de sade pblicos no Brasil, no final da dcada de 90. No entanto, como bem expressaram Levcovitz, Lima e Machado (2001), estudos mais integrais que avaliem os impactos da descentralizao nos anos 90 sobre indicadores de acesso e qualidade e de sade, propriamente ditos, ainda

www.ciefas.org.br em 09/2001. Entrevista com gerente de indicadores de sade. 129 Segundo os parmetros do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social de 1982 (Portaria 3046), que, por sua, vez, foram baseados em srie histrica anterior, segundo informaes correntes da Secretaria de Planejamento do INAMPS, em 1993 (dado de experincia pessoal da autora). 130 www.datasus.gov.br em fevereiro de 2002. Retirando-se do denominador a populao usuria de planos de sade, estes ndices devem ficar em torno de 2,9 consultas/habitante/ano, ainda baixos. 131 Entrevista com gerente de indicadores de sade. 132 www.abramge.com.br , em 09/2001.
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esto por serem feitos. Isto dificultaria, portanto, qualquer concluso bem fundamentada sobre o assunto at o momento. Acrescenta-se, ainda, que contemplem as diferenas regionais, que devem ser significativas133. Os estudos qualitativos tambm acrescentam pistas, embora em mbito regional limitado. Lobato (2000), no Rio de Janeiro, identificou uma diferena importante de acesso a consultas mdicas em geral entre aqueles com cobertura SUS e extra-SUS, principalmente em adultos. Pesquisa do Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade/CONASS de meados dos 90 (Rodrigues e Trindade, 1997) evidenciou que as filas de espera seriam o principal motivo de no utilizao do SUS. Quanto satisfao daqueles que conseguem atendimento no SUS, novamente Lobato (2000) no encontrou diferenas significativas entre SUS e extra-SUS, levando-a a reforar a tese de que o principal problema do sistema pblico seria, de fato, o acesso e menos a qualidade134. Tambm Cotta et al. (1998), entrevistando usurios de uma regio localizada no interior do Sudeste, encontrou que 45% dos que buscaram cobertura no-SUS referiram, como motivo, a garantia de atendimento e acesso. Se a tese da universalizao excludente chama corretamente a ateno para o aspecto principal o deterioro das polticas pblicas de sade, no Brasil como determinante para o desvio de uma demanda do pblico para o privado, importante lembrar que coloca seu foco numa temporalidade equivocada. O crescimento principal do mercado de planos de sade, identificado pela taxa de crescimento mdio anual do nmero de beneficirios, se deu nas dcadas de 70 (sob os auspcios do seguro social) e 80. Nesta ltima dcada, sim, associado s prprias polticas de racionalizao implementadas pela ditadura na crise da primeira metade da dcada, que o certo desafogo oramentrio da segunda (e o SUS nos anos 90) no lograram reverter. O papel dos principais responsveis pela implementao do SUS, j nos anos 90, parece estar no campo poltico-ideolgico: sob o discurso da universalizao, h uma sub-reptcia forja, no campo das idias, de uma
133 Como exemplo das disparidades, em dezembro de 2001 foi desenvolvido, pela autora, um Seminrio com Secretrios Municipais de Sade do Rio de Janeiro sobre o tema do financiamento. Uma anlise efetuada sobre os impactos da Emenda Constitucional/EC-29, referente a vinculao dos oramentos pblicos de sade a patamares mnimos, nos revelou que o gasto per-capita atual com sade por parte da maioria dos pequenos municpios do interior, considerando recursos prprios e transferncias atravs do SUS era maior do que dos municpios da Regio Metropolitana, mesmo considerando a maior complexidade de sua rede de ateno sade. 134 O que deve ser relativizado, no entanto, em face de diferentes nveis de informao acerca dos padres de qualidade, ou mesmo, diferentes representaes de qualidade, na dependncia da classe social.

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representao hegemnica: a utilizao do sistema pblico pelas categorias de maior renda tira o lugar dos mais pobres135. O que poderia ser considerado como o cimento ideolgico da focalizao e da consolidao do sistema segmentado. Tal abordagem qualitativa dos determinantes da demanda, complemento necessrio ao estudo, ficar, no entanto, como projeto de continuidade da linha de pesquisas. Teria a tese da universalizao excludente uma outra debilidade, tambm presente naquelas que privilegiam o papel dos organismos internacionais na privatizao dos sistemas pblicos de sade. Pois se colocam o foco correto na oferta como produtora de valores e meios para isso, superestimam sua capacidade de faz-lo na ausncia de necessidades indistintas. A hiptese de que esta necessidade no seria, fundamentalmente, de seguros ou servios privados como smbolos de status, como privilegia uma das correntes analisadas, mas de ordem distinta: a) ou de um resguardo para situaes em que se tem receio do sistema pblico no dar conta adequadamente, o que seria uma necessidade de seguro propriamente dita136, e que esto associadas s polticas pblicas, estando de acordo com Faveret e Oliveira (1989); b) ou da manuteno do acesso a certas caractersticas da oferta de servios de sade que j estavam presentes na realidade material de certas camadas da populao que consumiam servios de sade de forma privada, com bastante anterioridade aos perodos de anlise. E no imaginrio de outras, como boa prtica mdica: amenidades, livre-escolha, facilidade de horrio, tempo menor de espera, relao mdico-paciente personalizada137. Considerando o carter heterogneo da formao social brasileira, dificilmente seria possvel um sistema nico de sade que no contemplasse a manuteno de padres de consumo diferenciados j estabelecidos. Pois sua modificao j seria parte de uma revoluo da cultura paralela ao nivelamento das condies materiais de vida. No entanto, contemplar esta diferenciao numa poltica solidria ou entregar esta demanda prpria sorte e merc dos interesses

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Manifesta por vrios representantes de comunidades de baixa renda em aula proferida pela autora no municpio de Terespolis (junho de 2001) e num Centro Cultural no Rio de Janeiro (outubro de 2001) 136 Farias (2001), aplicando mtodos qualitativos para o estudo da aderncia da populao medicina suplementar corroboram a insegurana como fator principal. 137 De fato, estudos prvios da OPAS (apud Mdici, 1989) mostraram que, no incio dos anos 80, as fontes privadas de gasto das famlias representavam 37,6% do total de gastos com sade, sendo que 25,66% eram de pessoas fsicas e 5,07% tinham origem em sistemas patronais.

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do mercado so duas opes de poltica completamente distintas. Opes estas que se situam nos limites das diferenas entre necessidades e necessidades sociais de consumo. Por outro lado, afirmar os valores constituintes do operariado brasileiro, quanto a protees diferenciadas por mrito, como dados, superestimaria a busca por coberturas de seguros privados, por parte dos trabalhadores formais. No limite, so as suas preferncias. Desconheceria, no entanto, que a implantao das medicinas de grupo em So Paulo, nas dcadas de 60 e 70 no ocorreu sem resistncias por parte do movimento sindical (Possas, 1981). Oliveira e Teixeira (1978) j apontavam que o interesse das indstrias, no Brasil, em manter servios de sade remonta aos primrdios da industrializao. At os anos 60, muitas o fizeram atravs de Departamentos Mdicos prprios. A partir da, numa perspectiva de ...modernizao e desburocratizao das grandes empresas, surgiu e vem crescendo a prtica de comprar a outras empresas especializadas os servios complementares de que necessitam, mas que no constituem sua ocupao principal...o mesmo se deu com relao assistncia mdica aos empregados...tendo se constitudo...os grupos mdicos...138 A bem da verdade, neste seu incio de expanso, dcadas de 60 e 70, o prprio INPS fomenta seu desenvolvimento. Oliveira e Teixeira (1978), assim como Possas (1981) identificavam, ainda, nesta forma de organizao da prtica mdica, questes a ela imanentes, inclusive em outros casos internacionais: o controle da mo-deobra e a manuteno da produtividade, numa estratgia de enfrentamento do absentesmo e de seleo de trabalhadores mais hgidos. Vrios sindicatos se incorporaram, no final dos anos 80, na luta pela constituio de um sistema pblico ampliado e de qualidade. Os valores do operariado brasileiro, assim sendo, podem tambm ser vistos como estratgias de sobrevivncia e so contraditrios, no devendo ser considerados, pois, como dado imutvel da realidade. Alm disso, diferenciao, como no caso anterior, no igual a seguro privado, a no ser que a oferta assim o forje. Como nada faz supor que os objetivos mais caros ao capital na oferta de assistncia suplementar (o controle da fora-de-trabalho) tenham mudado, o que

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Oliveira e Teixeira (1978), p. 185.

126

mudou foi a pfia resposta do SUS, na maior parte dos casos, aos anseios dos trabalhadores. No balano entre controle e estratgia de sobrevivncia, possvel que esta fale mais alto, inclusive porque os benefcios dos trabalhadores so extensos, em geral, a sua famlia. Como ilustrao destas contradies, possvel novamente citar o estudo da FIOCRUZ/FGV de 1997 (Lobato, 2000). Em torno de 60% dos entrevistados alegaram razes que poderiam ser classificadas como estratgias de sobrevivncia139 para explicar as coberturas extra-SUS, com incidncia maior nos 50% menos pobres. Assim, embora a utilizao de um "mix" pblico-privado para o consumo de servios de sade seja observado de longa data, questionvel aplicar unicamente a teoria da utilidade para a sua compreenso, dada a mediao das polticas pblicas de sade como inibidora/estimuladora da demanda privada de servios. Ou seja, para uma parcela das famlias que hoje recorrem a planos privados de sade, suplementariamente ao SUS, pouco se sabe o quanto isto representa de substituio de outros gastos com bens e servios essenciais. Ou, mesmo, o quanto isto pode estar pesando no seu endividamento ou na sua possibilidade de progresso vertical. Assim tambm ocorreria com as empresas, o quanto pode estar comprometendo sua competitividade, desviando recursos de inovaes e de investimentos no trabalho. O extremo desta indagao se reflete em recente afirmao de uma Deputada Federal do Rio de Janeiro140 de que as pessoas estariam deixando de comer para pagar planos de sade. As caractersticas prprias da demanda sugerem que as possibilidades de resolver necessidades de sade dependem da insero diferenciada no consumo e na produo. O quanto, entretanto, desta diferenciao molda as preferncias, ou padres culturais de consumo social, ou reflete movimentos de autodefesa vis-vis as polticas pblicas de sade implementadas no perodo de anlise, um debate atual que pode ser considerado dos mais importantes no tratamento das relaes pblico-privadas no Brasil. Principalmente, pelas suas conseqncias
139 No entrando aqui na discusso sobre as restries metodolgicas do estudo quantitativo, questionrio fechado para captar os processos de formao de valores e ideologias, considerando os seus resultados apenas exploratrios sobre o assunto, as perguntas foram : No confiamos no servio pblico, O servio pblico no atende s necessidades, O servio particular melhor 140 Jandira Feghali (PcdoB), em audincia pblica na Assemblia Legislativa do Rio de Janeiro, maio de 2001. Tambm os dados apresentados por Lobato (2000) mostram que 55,5% das famlias com cobertura extra-SUS consideravam seus gastos importantes e muito-importantes, mesmo naquelas onde h uma co-participao famlia-empregador no financiamento.

127

prticas na orientao das polticas de sade. Mesmo porque, nada faz crer, que o quadro seja esttico. Finalmente, pode ser mais sensato pensar que as duas foras tenham interagido para conformar o mercado atual de seguros privados de sade no Brasil. Ou seja, sob uma base social extremamente heterognea, resultado de modelos de desenvolvimento econmicos, tambm, caracterizados pela heterogeneidade, com difuso precria do progresso tcnico, inseridos nos circuitos de desenvolvimento do capitalismo mundial de forma dependente, se conformam as polticas sociais, marcadas por esse estigma de origem141 Embora no impossibilite, tal base, aprofundada pelas polticas neoliberais dos anos 90, um obstculo ao avano de polticas sociais universais142. Assim, um mercado para ateno sade privada liberal, encontrado no Brasil, desde a sua formao, evidentemente limitado pela capacidade de pagamento da populao. Mantendo uma linha de anlise j apontada em 1991, com o aumento dos custos da ateno mdica, parte deste mercado j existente substitui seus gastos diretos por gastos com seguro sade, principalmente a partir do final da dcada de 70. Mesmos autores neoclssicos admitem que este fenmeno ocorra: ... Uma implicao interessante desta relao entre o preo do seguro e o tamanho da perda que a medida em que o custo da ateno mdica aumenta, tambm aumenta a magnitude da provvel perda, e isto por si mesmo tem resultado num aumento (num desvio) na demanda por seguro sade...143 (em condies constantes). Empresas mdicas e seguradoras beneficiam-se desta demanda, que sempre foi limitada pela renda das famlias, tanto na prtica como na teoria mais convencional. Ou seja, composta por uma classe social proprietria de foras produtivas substanciais ou uma pequena burguesia abastada que, se tm pouca expresso relativa na populao, numericamente contam, no Brasil, para a conformao de um mercado. No restam dvidas, finalmente, que parte da clientela que usava o sistema pblico ou o SUS, mesmo de forma parcial, para os procedimentos mais caros, tenha acumulado uma cobertura privada para riscos de sade, seja atravs do

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Aureliano e Draibe (1989) caracterizam o welfare state brasileiro como de tipo meritocrtico-particularista e bastante fragmentado na implementao de polticas. 142 Segundo a explicao regulacionista, no faz parte do modo de regulao ps-fordista a homogeneizao e sim a diferenciao (ver Kornis, 1998). 143 Feldstein (1988) p. 121. (traduo livre)

128

trabalho e seja de forma individual. Ou seja, a tese da universalizao excludente, se ampliada no tempo, incluindo as conjunturas de ajuste fiscal que percorrem, com pouca exceo, os anos 80 e 90, explicaria, em parte, a expanso da demanda nesses anos. Principalmente para aquela parcela da populao que no teve na substituio do gasto privado direto com servios de sade por seguro, sua justificativa principal de filiao. Ou seja, a classe operria e uma pequena burguesia proletarizada. A estagnao da demanda ao final da dcada de 90 um outro debate. Mantendo-se significativamente pouco alteradas as foras propulsoras para fora da oferta pblica nos anos 90, necessrio se perguntar: 1. Estaria se desacelerando a demanda por seguros privados de sade em funo de problemas ligados ao oramento das famlias e empresas neste perodo, sendo de ordem conjuntural? O que poderia conferir uma transitoriedade estagnao do mercado. 2. Ou, isto se deveria a um esgotamento estrutural do mercado, que tivesse que ser ultrapassado por revolues que dotassem no aumento da renda das famlias e/ou a homogeneidade do progresso tcnico uma condio indispensvel? 3. Estas revolues tambm no trariam elementos opostos ao padro atual de desenvolvimento segmentado da poltica de sade, ou seja, a maior homogeneidade social? A primeira pergunta parece, at, mais fcil de responder. Considerar possvel, no atual modelo, reverter suas tendncias regressivas em termos da renda e da maior heterogeneidade social desconsiderar a discusso que j houve, no captulo 2, sobre os determinantes e impactos da mundializao financeira. Desconsiderar que uma estratgia de extrao de renda da periferia para contra-restar a crise do capitalismo central. Afora o fato de no ter retirado os pases centrais de uma perspectiva medocre de expanso, em que a recesso uma ameaa permanente. Suas conseqncias, no Brasil, tm sido dramticas, tanto pelo lado da renda como das possibilidades de trabalho, elementos diretamente relacionados posse de seguros privados de sade. Braga (2001) parece descartar, implicitamente, tal possibilidade, ao comentar que um crescimento da assistncia suplementar, com altos e baixos conjunturais, na dependncia da renda e do emprego, correria com ...aumento 129

de tenses de vrios tipos no Sistema de Sade...agravadas pela ausncia de poltica pblica construtiva (sobre) condies scio-econmicas brasileiras...144 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . Vimos aqui que o modelo econmico implantado nos anos 90 de subordinao aos ditames da mundializao financeira j encontra um mercado, ou seja, uma demanda por ateno privada sade, razoavelmente organizada. Este mercado seria o fruto de alguns movimentos anteriores: Das polticas prvias de ditadura de terceirizar a ateno de sade aos beneficirios do seguro social , tambm atravs do pr-pagamento, alm da compra de servios a prestadores privados de servios de sade pagos por unidades de servio. Este mercado se mantm a despeito do fim dos convnios-empresa, pois estaria compatvel com uma perspectiva de controle da mo-de-obra por parte dos empregadores e contariam com subsdios fiscais e com facilidades de transferncia de custos aos preos dos produtos (Mdici, 1989; Andreazzi, 1991). Da poltica de algumas grandes empresas estatais e no estatais, estabelecidas de longa data no Brasil, de desenvolver benefcios adicionais para a mo-de-obra, como sade e previdncia privada (Andreazzi, 1991; Bahia, 1999), com objetivos tambm de controle. Mas acrescidos pelo interesse de setores da ditadura de desenvolver algumas reas estratgicas, numa perspectiva de desenvolvimento econmico associado, porm contando com uma infra-estrutura nacional-estatal (Souza, 1989). As chamadas relaes humanas no trabalho145 entrariam aqui como um elemento de atrao de uma mode-obra especializada. E, podendo a empresa contabilizar, ainda, com os recursos destes fundos para aplicao na prpria empresa (Anderazzi, 1991). Da universalizao excludente dos anos 80 e 90, que estimulou a migrao de categorias sociais empresas de menor porte e produtividade e famlias de mais baixa renda para as quais estes

Braga (2001) pp. 43-44. Corrente da Administrao de Empresas que defende uma poltica voltada ao bem-estar do trabalhador, com estratgia de aumento da sua produtividade e convergncia de interesses com o das empresas (ver Chiavenato,1976.
145

144

130

gastos

seriam

significativos,

de

crescente

participao

nos

oramentos das famlias146 e das empresas147. Dos custos crescentes da ateno mdica, no perodo, que induziu a transmutao de uma demanda anterior para servios privados de sade, financiados diretamente pelo desembolso das famlias, para uma demanda por seguros. Evidentemente limitada pela renda destas famlias (Anderazzi, 1991). Ao contrrio de outros pases centrais e perifricos, em que as reformas privatizantes estimulam o crescimento de um mercado privado, no Brasil, dada a sua maturidade prvia, este mercado parece ter crescido muito pouco nos anos 90. A despeito de terem se mantido alguns dos motores responsveis pelo seu crescimento: a incapacidade da poltica pblica de sade de oferecer, amplamente, servios integrais de sade de qualidade, o controle da mo-deobra, os subsdios fiscais, os custos crescentes da ateno mdica privada. Contudo, um quadro completo das transformaes somente poder ser feito, com mais detalhe, aps analisarmos a oferta de seguros e servios privados de sade no Brasil neste perodo, o que faremos a seguir.

Vide POFs de 1987 e 1996, para as famlias (Ock, Silveira e Andreazzi, 2002) Na pesquisa anual aplicada pela consultora Towers e Perrin, referente ao ano de 2000, numa amostra de 225 empresas de vrios portes, os custos com assistncia mdica e odontolgica representaram cerca de 7% da folha salarial, fora encargos, e vinham numa tendncia de aumento. As empresas estariam, ainda, pouco satisfeitas com essa assistncia, sendo que os custos elevados responderam por 46%, a maior parte, desta insatisfao (www.towers.com. em 4/03/02)
147

146

131

CAPTULO 4 A OFERTA PRIVADA: HETEROGENEIDADE DE AGENTES E DE INTERESSES Tratar-se-, neste captulo de entender, com mais detalhe, como tem funcionado, no perodo de escolha, os mercados que compem o setor sade. Para Katz e Munoz (1988) e Katz e Miranda (1994), em quem se baseia, mais intensamente, o mtodo de abordagem seguido, o mercado de bens intermedirios e insumos especficos para a sade , por si, extremamente complexo, fugindo ao escopo deste trabalho analis-lo diretamente. Os autores que assim o fizeram (como Tavares, s/ data) j apontaram sua evoluo a partir de um setor artesanal, presente at os anos 50. Com o desenvolvimento da indstria petroqumica e de eletro-eletrnicos, h uma progressiva concentrao e internacionalizao, constituindo-se em um dos setores industriais mais dinmicos em termos de inovaes, na atualidade. Com raras excees, o mercado internacional e nacional , hoje, dominado por firmas privadas, muitas delas ramos de conglomerados industriais (Stevenson,1978). Na indstria de material mdico, em 1989, sete empresas, apenas, respondiam por 90% da produo mundial, concentrao mais alta do que a indstria de automvel (Chesnais, 1996). Interessa-nos aqui, portanto, o estudo dos servios mdicos e hospitalares, dentro da morfologia de Katz - que dirigem a sua produo a entes privados - indivduos, famlias, empresas, grupos organizados da sociedade civil e, tambm, dos agentes econmicos cujo modo de ser se constitui no crdito ou na administrao de fundos privados para o consumo destes servios. Ou seja, do conjunto das firmas, cuja acumulao advm do consumo de servios privados de sade e/ou de seu financiamento (da intermediao financeira). No Brasil, os dados at ento existentes (mesmo com a ressalva de sua origem, a partir das prprias empresas), aliado a estudos prvios sobre a organizao do setor sade no Brasil (Donnangelo, 1975; Cordeiro, 1984; Andreazzi, 1991; Castelar, 1993) mostram que o crescimento do mercado privado de sade seguiu a seguinte trajetria (quadro 4.1):

132

Quadro 4.1 : Principais marcos do desenvolvimento do setor privado de sade no Brasil

SEGURO At a dcada de 50 Mutualismo SERVIO Entidades filantrpicas predominavam sobre hospitais lucrativos Medicina liberal financiada por gastos diretos Poltica do IAPI favorecia crescimento de hospitais privados lucrativos

1 Plano de Pr-pagamento grupal no ABC paulista (1956); 4 empresas de medicina de grupo Dcada em SP (1960); SENASA (RJ), 1 Plano de seguro de 50 individual (1963); 1 convnio-empresa 1967 IAPI/WOLKSWAGEN (1965); DL 73 (Sistema Nacional de Seguros Privados) com a criao do seguro sade (1967). Linhas de financiamento do 1 UNIMED (SP) (1968); grande desenvolvimento FAS/CEF e convnios do das empresas de medicina de grupo; ausncia de 1968INPS/INAMPS favoreceram regulamentao operacional do seguro sade; 1 1978 crescimento de hospitais e norma regulamentadora do seguro sade (1976); Lei da Previdncia Privada Complementar (1977). clnicas ambulatoriais privadas lucrativas Desenvolvimento da medicina de grupo e cooperativas mdicas. 2 norma regulamentadora do seguro sade; Crise da Previdncia - Plano de expanso de planos individuais (1981); reorientao da assistncia 1979congelamento dos valores do convnio-empresa mdica da Previdncia Social 1983 (1983). formulao da nova forma de pagamento aos hospitais contratados 3 norma regulamentadora do seguro sade com Maior regulao da Previdncia sobre seus privados incio dos planos empresa (1988); Crescimento do 1984contratados e conveniados setor de seguros sade privados enquanto um 1989 principalmente atravs da todo; Desenvolvimento do capital financeiro na mudana das suas formas de rea do financiamento privado de sade. pagamento. Projeto de Lei para a regulamentao de planos e Privilegiamento de convnios seguros privados de sade, desde 1991; Lei 9 656 do SUS com rgos pblicos, 1990(1998) universitrios e filantrpicos. 1999 Restries no financiamento pblico para investimento para hospitais lucrativos. 1a dcada Criao da Agncia Nacional de Sade de 2000 Suplementar (2000)
Fontes: at dcada de 80 Andreazzi (1991); ps-80 elaborao atual da autora.

Antes de entrar na temtica especfica deste captulo, faz-se necessrio, ainda, esclarecer conceitos que optamos por utilizar. Pois, como orientou Possas (1989), a competio apresenta especificidades tecnolgicas e compreender o seu movimento requer a delimitao do campo do estudo. Poderamos, deste modo, utilizar o conceito de indstria, assim como mais usual para outros setores da produo material, para designar o conjunto das empresas que atuam 133

nos mercados de financiamento e prestao de servios de sade, nas suas diferentes modalidades? um conceito utilizvel para o setor tercirio, em geral? Embora entendendo que existam conceitos distintos para indstria, tomaremos aqui as seguintes definies operativas de Guimares (1981), a partir de Robinson148: ... define indstria como um grupo de firmas engajadas na produo de mercadorias semelhantes em seus processos de fabricao..149 Firma, por sua vez, ... definida como um locus de acumulao de capital
150

... Para

Guimares (1981), na medida em que a rea relevante, de fcil expanso para a firma, tem ultrapassado aquelas em que h semelhana de processos produtivos, deve ser acrescentado, definio de firma de Robinson, o fornecimento do produto da indstria a um mesmo mercado. Tambm Marx, no livro Segundo de O Capital (Marx, 1885{1984}), ao discutir o ciclo global do capital monetrio, nos alerta para a existncia de ramos autnomos da indstria em que a produo e o consumo coincidem, os servios: ..."nos quais o produto do processo de produo no um novo produto material...(p. 42)", e que no final do sculo XIX, economicamente se destacavam, como importantes, a indstria dos transportes e das comunicaes. Justifica-se, assim, a sua utilizao. Isto implicar na escolha, neste captulo, de certas categorias mais consagradas para a anlise do setor secundrio, desde que vistas sob o ngulo especfico dos servios, como j discutimos no captulo II. Duas indstrias sero, portanto, aqui analisadas. A primeira, de intermediao financeira, ser tratada genericamente como seguro, como j havamos feito em 1991, tendo em vistas razes que exporemos a seguir. A segunda a dos servios de sade que, para Katz e Munoz, compem os mercados mdico e hospitalar. Este captulo est dividido em duas partes. A primeira tratar de algumas caractersticas histricas e institucionais dos mercados. A partir destas caractersticas, se apresentar um esquema interpretativo dos processos de acumulao de capital identificados. Na segunda parte, se avaliar como tm se dado a competio no interior dos mercados. Deixaremos para o captulo seguinte
Robinson,J. (1953) Imperfect competition revisited. In: Collected Economic Papers, v. 2. Oxford, Basil Blackwell, 1960. 149 Guimares (1981), p. 25. 150 Ibid. E no uma funo de produo, como preconiza a teoria neoclssica (Ferguson, 1974)
148

134

as observaes sobre as mudanas encontradas nos anos 90, de uma forma mais integrada. I CARACTERSTICAS ESPECFICAS DOS MERCADOS E ACUMULAO DE CAPITAL 4.1. Seguros privados de sade 4.1.1. Definies A intermediao financeira ao consumo de servios privados de sade no Brasil teve uma trajetria, ao longo da sua histria, forjada por diferentes formas de propriedade e instituies. A constituio de fundos para cobertura de riscos de doena, na histria do capitalismo, no recente. Remonta ao incio da industrializao, na Europa, a sua constituio como mutualismo. Tambm no novidade o financiamento da assistncia mdica por empresas a seus empregados (Roemer, 1980). Ambas as formas de financiar assistncia privada sade j estariam presentes no Brasil desde o sculo XIX, quando no antes disso (Singer, Campos e Oliveira,1978). Como poltica de reparao da mo-de-obra, inseridos na relao capital-trabalho, foram modalidades limitadas. Pelo mutualismo ser voluntrio, a seleo adversa (seleo de pessoas com risco maior do que a mdia) criou problemas de custos que inviabilizaram-no financeiramente: ...As organizaes de ajuda mtua no obstante, inclusive, terem sido, subsidiadas pelo governo, em alguns pases, fracassaram em sua grande maioria. Gentile de Mello (1979) atribui este fato seleo negativa dos riscos imposta pelo seu carter voluntrio151. Tambm foi limitada a assistncia fornecida pelas empresas. As lutas dos trabalhadores e a prpria poltica de legitimao dos Estados nacionais lograram o desenvolvimento do seguro social como resposta aos problemas da seleo de risco, da cobertura limitada e dos custos dos esquemas mutualistas anteriores. Assim o permitiu seu carter compulsrio para as categorias populacionais definidas e os subsdios pblicos contidos no seguro social. Tal trajetria se
151

Andreazzi (1991), p. 44-5.

135

reproduz no Brasil, de forma bastante conhecida na rea de Sade Coletiva, no carecendo detalh-la. Paralelamente a esta progressiva coletivizao e estatizao do financiamento da ateno sade, bastante justo admitir que, em maior ou menor grau, nas sociedades ocidentais, e tambm no Brasil, os indivduos e, mesmo, as empresas, tenham mantido uma canastra diferenciada, pblica e privada, de ateno sade. Obviamente, limitada pelo seu oramento e pela oferta pblica. Estas empresas e indivduos se defrontaram com modificaes importantes da prtica mdica que engendraram uma inflao acelerada de custos no setor. As conseqncias so de que o servio de sade passou a depender, cada vez mais, de mecanismos de financiamento coletivo para seu consumo. No campo privado, a resposta logrou se forjar como seguro. Assim, independente das formas como o mercado, ao longo da sua histria, foi se autodenominando assistncia suplementar, planos de sade, convnios mdicos de pr-pagamento -, privilegiando a sua relao com a oferta pbica de cobertura de ateno sade, se trabalhar aqui com o termo seguro sade como sntese de suas diversas modalidades. Isto, porque interessa discutir se existem caractersticas comuns a distintos agentes econmicos, que historicamente se constituram, de modo a identificar se tratar, ou no, de uma mesma indstria. Neste sentido, poderemos partir do seguinte conceito de seguro sade: Todo e qualquer mecanismo de financiamento privado de consumo de ateno sade (e no apenas servios de sade, pois pode incluir, por exemplo, o fornecimento de medicamentos ao nvel ambulatorial), contemplando o pagamento de prestaes a uma empresa, que se obrigar a fornecer esta ateno ou reembolsar seus gastos, mediante contrato firmado entre as partes152. Guerra (1998), com muita propriedade, ao comentar esta definio, acrescenta deverem estar mais explcitos dois elementos, para melhor caracterizar a contratualidade da relao de seguro: a temporalidade e a definio das coberturas.

152 Como o utilizado na tese de Mestrado de Andreazzi (1991), com algumas poucas adaptaes:

136

Entende-se,

ento,

que

este

grupo

de

firmas

(das

diversas

modalidades) teria um produto comum, que so contratos para cobertura de riscos de adoecimento153, e um processo tcnico comum: a aturia e a gerncia de sinistros, alm de um mercado comum, de intermediao financeira para o consumo de servios privados de sade, na sua forma mais pura. Guerra (1998) nos esclarece mais alguns pontos: ... Ao adquirir um plano, o beneficirio paga prestaes mensais que lhe propiciaro cobertura para eventos definidos contratualmente. Contudo, estes montantes pagos devem ser mensurados adequadamente, pois a empresa deve constituir uma estrutura financeira que a possibilite cumprir com suas obrigaes. Como a ocorrncia de sinistros incerta, aleatria, os valores pagos devem ser calculados com base estatstica, observando-se a probabilidade de ocorrncia... Mutualismo, aleatoriedade e incerteza so caractersticas da atividade seguradora ..154. Isto no diferente da definio da ANS sobre o setor que regulamenta: Plano Privado de Assistncia Sade ..:a prestao continuada de servios ou cobertura de custos assistenciais a preo pr ou ps estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistncia sade, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou servios de sade, livremente escolhidos, integrantes ou no de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistncia mdica, hospitalar e odontolgica, a ser paga integral ou parcialmente s expensas da operadora contratada, mediante reembolso e pagamento direto ao prestador..(Medida Provisria No 1.976-30, de 28 de agosto de 2000). 4.1.2 Caractersticas gerais e especficas de mercados de seguros privados de sade. Seguro significa cobertura de riscos, que devem necessariamente ser aleatrios, imprevisveis ao nvel individual mas mensurveis no grupo segurado, e, alm disso, quantificveis em termos das perdas. No seguro, a expectativa do benefcio est diretamente relacionada com o prmio e espera-se que o benefcio

153

Corrobora este ponto de vista a seguinte passagem de Guerra (1998): ... Estes estratos (cooperativas, medicina de grupo e seguradoras) a principio, atuam com a varivel risco (p. 5).... 154 Guerra, op. cit. p. 3.

137

esperado tenha uma distribuio uniforme. As perdas devem ser razoveis; caso extremamente dispendiosas, necessitam mecanismos de resseguro, de modo a no tornar o prmio excessivamente alto ou a carteira insolvente. Enfim, trata-se de um fundo, limitado, definido por tcnicas matemticas, baseadas na lei das probabilidades, chamada de tcnica atuarial. Para a rea de sade, a lgica do seguro est baseada no princpio de que os cuidados sade so decorrentes de riscos de adoecimento, que so aleatrios, e considerados, apenas, no seu aspecto individual. Estes riscos podem ser melhor dispersos em se considerando grandes nmeros de indivduos. Os riscos, assim considerados: a morbidade do grupo e os custos respectivos da interveno, entram no clculo do prmio cobrado. O limitado fundo resultante, que, tambm, deve ser bastante preciso para garantir sua sade financeira, utilizado quando se apresenta um sinistro, no caso a doena ou outros eventos que requeiram cuidados de sade. As prestaes de sade, ou seja, os benefcios, esto, a princpio, limitados pelo fundo. O seguro requer uma responsabilizao, em ltima anlise, de quem arca com as despesas que ficarem alm do disponvel neste fundo: a) o indivduo contratante; b) a empresa que cofinancia seguro para seus empregados; c) um fundo ressegurador, em geral, uma outra companhia seguradora privada especializada; d) a instituio seguradora que lana mo de seus recursos acumulados para cobrir o dficit, caso no tenha havido um clculo adequado; e) o Estado que porventura lance mo de programas de recuperao da sade financeira destas empresas de seguro. Vrios foram os problemas associados ao seguro como forma de viabilizar a responsabilidade individual com a reparao da sade. Eles so agravados pelos custos crescentes dos servios de sade. E so particularmente encontrados num ambiente de competio entre entidades seguradoras. Denominam-se estes problemas, na teoria neoclssica (Musgrove, 1999), falhas de mercado, no sendo especficas dos seguros de sade: 1. Risco moral (moral hazard) Trata-se do incentivo para o segurado comportar-se de forma diferente porque tem seguro - consumir mais servios e aqueles menos custo-efetivos (por exemplo, um hospital para um problema simples), reduzir auto-cuidados preventivos. Em funo deste aumento de utilizao, os prmios (contribuies) seriam mais caros.

138

Musgrove (1999) admite que haja escassas evidncias empricas sobre a real importncia do risco moral. 2. Seleo adversa - seleo de clientes custosos, adversos ao interesse das seguradoras, em funo da demanda maior destes indivduos por seguro, derivada de sua percepo, mesmo distorcida, dos prprios riscos de sade. Uma resposta para isto a diferenciao de preo de acordo com o risco, o que acaba expulsando deste mercado uma parcela da populao, at porque o maior risco de sade agrava as possibilidades financeiras da famlia. 3. Seleo de risco (cream-skimming) - para resguardar-se da falha acima, as seguradoras desenvolvem sistemas para filtrar indivduos ou condies especiais de alto risco (como os velhos ou os portadores de determinadas patologias). Isto aumenta seus gastos administrativos ou cria barreiras para a admisso, tornando o seguro particularmente caro para candidatos individuais. Quando cobre grupos populacionais, onde a possibilidade de seleo adversa menor, o problema mitigado e, portanto, o prmio pode ser mais barato. Ressalta-se aqui que a seleo de risco vai de encontro, tambm, aos interesses dos empregadores de selecionar uma mo-de-obra mais hgida, que diminua seus custos de reparao da sade (e, portanto, com prmios de seguro), e aumente a produtividade global da empresa. As conseqncias identificadas desses problemas so a iniqidade da ateno pois os indivduos de maior risco so aqueles que mais probabilidade tm de no obter seguro ou obt-lo por um preo alto que agrave seu risco j aumentado. Os idosos so um exemplo. Onde o financiamento atravs de seguro privado de sade majoritrio, mesmo sendo compulsrio para determinadas categorias de trabalhadores, altamente regulado e contando com subsdios fiscais do Estado, como o caso norte-americano, tornou-se necessrio criar um seguro social para este grupo populacional (Kuttner, 1999). No Chile (Miranda e Molina, 1998), isto tambm ocorre, parecendo, pois, confirmar serem, estas falhas, caractersticas econmicas intrnsecas inatingveis pela regulao pblica.

139

4.1.3 - Seguro sade privado, seguro social e fundos pblicos: bens substitutos? O seguro difere do mutualismo pela solidariedade entre os partcipes deste ltimo, de modo a permitir uma maior flexibilidade dos limites do fundo face aos riscos reais. Embora o seguro social tenha, efetivamente, adotado as tcnicas atuariais para a composio de seu fundo, como faz o seguro privado, basicamente para a anlise de contribuies e previso de riscos, ele distinto do primeiro. Sendo compulsrio o seguro social, no existe seleo de risco e nem seleo adversa. Mesmo limitada na sua concepo de sade / doena (ainda priorizando o risco individual), a gesto pblica do fundo de seguro apresenta uma srie de vantagens operacionais. Estas se manifestam, muito vivamente, no recorrente debate norte-americano acerca dos benefcios do single-payer (pblico) versus os mltiplos pagadores privados competitivos que conformam o sistema de financiamento hegemnico nos EUA. Pois, os custos administrativos do sistema nico so significativamente menores, inclusive por este no demandar despesas com emisso de aplices, propaganda e corretagem e por no necessitar de mecanismos custosos de seleo de riscos. Isto torna possvel, pelas possibilidades redistributivas entre os grupos que compem o fundo (Gentile de Mello, 1964), a extenso do seguro social queles indivduos dificilmente interessantes para as empresas privadas de seguros, como os idosos e trabalhadores de setores econmicos de baixa produtividade. O seguro privado tem relaes de concorrncia e complementaridade com o seguro social. Concorrem pelo montante social que certas camadas da populao destinam a cuidados com sade, atravs do Fundo Pblico (Ock, 1995). Podem ser complementares porque, por definio, como o mesmo Gentile de Mello j nos ensinava em 1964, o seguro sade privado trabalha com alguns riscos, e tem como limite as restries oramentrias da demanda. A sobrevivncia das firmas no mercado no permite que assumam a universalidade populacional e integralidade da ateno sade. Por isso, lhe interessa que o Estado cubra aquilo que os seus mecanismos de seleo de risco no recomendam atender, inclusive para reduzir conflitos com os consumidores.

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Cabe ainda ressaltar que, mesmo dentro da lgica do seguro privado, existem solues para os problemas de seleo de risco que so as taxas baseadas no risco (e custo) de uma comunidade, e no dos consumidores individuais, mesmo quando no h compulsoriedade de contribuio. Historicamente isto ocorreu no incio do desenvolvimento do mercado de seguro sade norte-americano, atravs dos exemplos das Blues (Blue Cross e Blue Shield). Elas dominaram o mercado at os anos 50, podendo ser comparadas com o mutualismo, de recorte comunitrio. Pela competio com as seguradoras comerciais, que praticavam taxas baseadas no indivduo, e pela seleo de riscos, lhes permitindo atrair usurios mais jovens e mais hgidos, a preos mais baixos, os custos das Blues aumentaram, pela seleo adversa de pessoas mais custosas. A conseqncia foi a sua mudana de poltica de preos, assemelhando-se s seguradoras, por questo de sobrevivncia no mercado155 (Sommers e Sommers, 1961; Leyerle, 1994). Tal abrandamento das caractersticas econmicas do seguro privado de sade, portanto, bastante difcil de alcanar num ambiente competitivo. Finalmente, tm se tentado resolver, nos marcos da sacrossanta liberdade comercial, a questo da seleo de risco, com propostas de ajustes (Polzer, 1994). Essa seleo tem sido um problema grave na conjuntura norte-americana atual, tanto para carteiras de seguro, quanto para os prestadores de servios de sade que participam de contratos de remunerao com seguradoras onde se inclui transferncia de riscos (como o managed care156). O ajuste de risco seria uma transferncia feita por uma entidade reguladora entre planos de sade, baseada no risco da populao coberta por cada plano. H ceticismo, no entanto ..." enquanto alguns que investiram em desenvolver mtodos para ajustar os prmios pelos riscos esto obstinados quanto as possibilidades, outros pesquisadores so cautelosos sobre o potencial do ajuste de risco; muitos analistas so cpticos"...157

Lembra-se aqui o conceito de Marx sobre a competio, que independe da vontade do empresrio. A no ser que este logre desencadear uma revoluo das tcnicas uma inovao shumpeteriana que ultrapasse as condies primitivas da competio, em seu favor. 156 Estratgia desenvolvida nos EUA para contrapor-se ao pagamento tradicional por servio prestado, mediante o reembolso ou o pagamento direto ao prestador. Essa estratgia inovadora visa repartir os riscos da seguradora com o profissional de sade, em geral um mdico ou grupo de mdicos de ateno primria. 157 Polzer (1994), p. 448 (traduo livre)

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Tampouco so comparveis, do ponto de vista de suas lgicas internas, modelos de financiamento baseados no seguro e aqueles baseados nos fundos pblicos, organizados no pelo direito de contribuio, mas a partir dos direitos sociais universais. Pois, a lgica do Direito, parte do princpio de que a todos os indivduos cabem cuidados de sade e que de responsabilidade coletiva seu financiamento. S viabilizado atravs de um estado (ou uma forma mais avanada de gerncia das coisas pblicas158) que recolha contribuies para tal. No prope, como o seguro, administrar apenas um fundo para cobrir riscos de adoecimento e cuidados da decorrentes. J que, pela definio mais ampla de suas responsabilidades, est em sua alada arcar com as despesas que ultrapassem o fundo, se pode, aqui, tratar a sade de uma forma mais abrangente, atuando sobre seus determinantes, ligados s condies de vida das pessoas. Numa viso obviamente no compartida pela ortodoxia convencional, a sociedade pode, atravs deste mesmo Estado159, criar riqueza que lhe permita cobrir necessidades (e custos) crescentes. Os recursos podem ser dinamicamente (no tempo) ilimitados. sociedade, -lhe, certamente, colocada opo de utilizao dos recursos conjunturalmente limitados160. No entanto, mesmo conceitualmente distintos na sua abrangncia,

possibilidades de cobertura, redistribuio e atuao sobre os riscos de sade, mutualismo, seguro privado, seguro social, seguridade social pblica (com direitos universais sade) podem ser considerados substitutivos prximos para determinadas camadas da populao e para alguns riscos. Isso nada mais do que uma traduo, para o jargo econmico, da discusso j feita acerca da influncia da oferta pblica de servios de sade e financiamento sobre os determinantes da demanda de seguros privados de sade. Ou seja, as quantidades ou coberturas de uns interferem nas quantidades ou coberturas dos outros.
Obviamente numa perspectiva histrica de mais longo prazo Ou seu substituto, socialmente mais avanado.Aqui o que se pretende colocar que, nas sociedades capitalistas, o Estado, atravs de instrumentos de poltica econmica (basicamente poltica fiscal e monetria), pode incitar, dentro de certos limites, o crescimento do produto, atravs da induo da demanda agregada e do investimento (polticas keynesianas clssicas). Para o marxismo, no entanto, os limites destas polticas esto na tendncia estrutural das economias capitalistas crises de superproduo, as mais graves no passveis de serem contrarestadas por aqueles instrumentos, que levariam a inflao e, ao final, estagnao econmica. Processo real este que a economia mundial atravessa desde o final dos anos 70, mas que obviamente explicado de modo diverso pelas outras grandes correntes do pensamento econmico atual: o Keynesianismo e a liberal-ortodoxia em suas diversas matizes. 160 na deciso sobre as prioridades de alocao dos recursos que se pode avaliar o grau de democracia ou seja, de afirmao prtica das decises majoritrias dentro da sociedade em questo.
159 158

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Mesmo no caso do seguro privado, alguns autores identificariam, na verdade, duas concepes opostas...a primeira, anglo-sax, v o seguro como simples atividade de mercado. A segunda sublinha a importncia do quadro institucional para garantir a segurana das empresas e dos particulares... dois paradigmas fundadores do seguro se contrapem: um pertence ao mundo dos jogos do dinheiro, do risco individual...o outro compartilha os riscos, atravs de sociedades mtuas161 Autores marxistas (Martnez, Reyes y Martnez, 1988) explicariam esta dualidade de concepes na relao do seguro com as condies sociais da produo. Tendo surgido entre os mercadores, na sociedade antiga, na sua forma mutualista, baseada na reciprocidade dentro de uma categoria de produo, respondia s necessidades do capital mercantil, de se assegurar contra os riscos econmicos do comrcio, principalmente martimo. Quando a acumulao financeira tornou-se o elemento decisivo na reproduo do capital, o aspecto do seguro, como massas de capital dinheiro a serem utilizadas nos seus circuitos de autovalorizao, ganha a hegemonia na conduo deste negcio. Ou, como Alberti et al. (1998) apontam, especificamente sobre o Brasil: ... as diferentes perspectivas que o Estado e a sociedade traaram para o setor na nossa histria recente: de problema nacional com forte significado social, na era Vargas, a setor de amparo produo e de servios, no perodo desenvolvimentista, a atividade de seguros tem hoje uma identidade claramente vinculada ao setor financeiro e ao campo dos investimentos.162.. interessante o comentrio dos autores marxistas supracitados de que, historicamente, o seguro no surgiu com o capitalismo e sobreviveu, inclusive, a ele, em pases de economia socialista. Embora, nestes, novamente na forma mutualista e voltado apenas para a cobertura de danos materiais produo (comrcio martimo, incndio e outros). Reforam a tese da trocabilidade entre os modelos de financiamento de sade aqui estudados, opinies de outros autores:

161 162

Michael Albert apud Alberti et al. (1998), p. 5. Alberti et al. (1998), p. 15

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...As caixas de penses e sociedades mtuas tiveram uma fase de grande proliferao no Brasil do incio do sculo, principalmente entre 1910 e 1915. Estas caixas, segundo a opinio de Almcar Santos, eram adversrias diretas das companhias de seguro de vida, j que disputavam a mesma clientela163... So representativas, ainda, posies apresentadas por empresrios do prprio mercado de seguros privados de que haveria um certo trade-off entre esses vrios e distintos arranjos societrios: ..."Essa assistncia mdico-social deve se concentrar permanentemente naquele estrato populacional em que a renda no supera um salrio mnimo mensal, que vive um regime de subemprego, sem condies mnimas de sobrevivncia, dependente do apoio oficial"..."Todas as empresas contribuintes obrigatrias da Previdncia Social teriam a faculdade de optar pelo Sistema Complementar, para prover a cobertura de risco de assistncia mdica de seus quadros funcionais. Esse esquema retiraria do INAMPS uma carga aprecivel de trabalho administrativo, assistencial e financeiro, permitindo melhor desempenho da assistncia mdico-social especfica do INAMPS, direcionada, como j acentuamos, quelas faixas mais carentes da populao"...164 E tambm: ...No governo Costa e Silva, o ministro do Trabalho, Jarbas Passarinho elaborou um novo projeto, no qual o seguro de acidentes do trabalho era trazido para o Estado...O protesto do setor segurador foi grande. Acusaram a medida de autoritria e inconstitucional, alm de prejudicial ao setor, que obtinha cerca de 30% dos seus prmios do seguro de acidentes do trabalho165... Enfim, reforamos, aqui, que o fato de serem substitutivos prximos entre si, no significa que seguro privado, seguro social e seguridade social sejam a mesma coisa e, portanto, possam utilizar a mesma tcnica. Diferem, do ponto de vista poltico, como modos de articulao entre as classes sociais, com distintos nveis de resposta s suas necessidades materiais, de distribuio de responsabilidades de financiamento e de graus de democracia nas decises. Diferem, do ponto de vista econmico, enquanto fundos redistributivos ou no a serem aplicados em distintos projetos. Diferem, ainda, do ponto de vista institucional, tendo, seus agentes,
163 164

Costa in ibid, p. 55. Abid, aturio da Companhia Internacional de Seguros e Presidente da Comisso Tcnica de Seguros de Vida e Sade da Federao Nacional de Seguros Privados/FENASEG In Andreazzi (1991), pp. 157-158.

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objetivos lucrativos ou no lucrativos. Diferem, do ponto de vista tcnico, pois a tcnica do seguro no aquela utilizada para compor um oramento pblico nos moldes da seguridade social. Tampouco a seleo adversa e de risco fazem parte de um esquema compulsrio de seguro social. No caso brasileiro, onde para a sade j prevalece, enquanto marco legal para o financiamento da sade, o conceito de seguridade universal, em que o fundo pblico o determinante na equalizao da cobertura de servios, essas diferenas tornam-se mais marcadas. Essa posio no consensual, entretanto, para outros autores que, tambm, analisam o mercado da assistncia suplementar, sob o ponto de vista do seguro: ...A partir das noes das teorias sobre seguro se discute diferenciaes quanto a sua natureza pblica ou privada...A definio dos seguros privados por oposio aos sociais atravs da oposio de caractersticas contratos dos seguros privados com os sociais, tais como a relao vertical entre a seguradora e o indivduo, a voluntariedade e a proporcionalidade entre contribuio e benefcio, freqentemente utilizada, no se adequa totalmente aos planos e seguros privados de sade......Isso no significa subscrever nem as definies que tomam os planos e seguros privados de sade como o oposto das polticas universalizantes......quanto quelas que os consideram somente uma forma rudimentar do direito sade... coincidem quando homogenizam todas as instituies securitrias entre si , sejam os Estados de bem-estar social sejam seguradoras privadas...Ewald refora a concepo sobre a natureza comum das instituies securitrias. Para este autor as instituies de seguro diferem quanto aos seus objetivos, clientelas e base legal mas compartilham a tecnologia do risco. Neste sentido o termo seguro denota no apenas estas instituies, mas o fator que lhes confere unidade. O seguro designa sobretudo uma tecnologia abstrata e no exatamente um conceito. O seguro uma tecnologia de risco... Conseqentemente, a par da concordncia com os tericos do risco quanto natureza semelhante das instituies securitrias necessrio encontrar referncias para enfrentar um duplo desafio: o de discernir as que operam planos e seguros sade das que seguram outro tipo de risco e diferenciar as mltiplas organizaes securitrias na atuam na rea de sade.. .166.

165 166

Leopoldi (1998), p. 223. Bahia (1999), p.54- 55; 66-67.

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Concluindo, para a autora, concordando com o autor por ela citado (Ewald), mais importante do que as diferenas entre seguro privado, social e seguridade, so as diferenas do seguro sade e outros tipos seguros e entre as diversas modalidades existentes das instituies securitrias de sade. Tal afirmao, obscurece, no nosso entender, o papel das polticas sociais no capitalismo que, embora, em ltima anlise, sejam congruentes com a reproduo das relaes sociais prprias deste modo de produo (trabalho assalariado), so mais favorveis ao avano dos direitos da maioria. Por serem mais permeveis democracia do que as formas privadas de gesto, so um campo de luta mais favorvel para o enfrentamento dos riscos imanentes da vida material e a socializao mais eqitativa dos mesmos. Essa socializao s permitida, todavia, atravs de formas de compatibilizao entre contribuio e benefcios que se do atravs do oramento pblico. Ou seja, qualquer tentativa historicamente existente, at o momento, de induzir, por polticas de regulao do Estado, um comportamento, em termos de cobertura de riscos, do seguro privado de sade a semelhana do seguro social, tem significado a utilizao de recursos fiscais, e no tm tido xito, como o demonstram o caso norte-americano e tambm o chileno (Miranda e Molina, 1998). Por outro lado, ressaltar a natureza comum da tcnica do seguro entre formas to distintas de proteo contra os riscos da vida seguro privado, seguro social e, inclusive, seguridade social indicaria, segundo nossa viso, duas ordens de problemas. O primeiro seria a natureza no ideolgica, ou neutra da tcnica do seguro. Como sobejamente conhecido e j apontado anteriormente, enquanto caractersticas prprias do mtodo, a tcnica do seguro no se presta a ultrapassar condies da vida social que causam riscos sade, atuando sobre seus determinantes (como o caso da seguridade baseada no oramento pblico). Tampouco permite a cobertura de riscos freqentes e significativos, como aqueles advindos do envelhecimento, atravs do uso, como fator moderador e de equilbrio do fundo, de recursos fiscais (caso do seguro social). O segundo problema refere-se aos incentivos relacionados s formas de propriedade, que remetem ao debate sobre a natureza da firma. Neste caso, ao se ressaltar, fundamentalmente, a tcnica do seguro como comum s diversas instituies, pblicas, privadas, lucrativas, no-lucrativas, se privilegia a existncia da firma como uma funo de produo. So negligenciados seus aspectos 146

institucionais estrutura de governana - financeiros ou como unidade de acumulao de capital. Esta discusso especfica estar mais apropriada adiante, no entanto, ao analisarmos as modalidades no interior do prprio mercado de seguros privados de sade. 4.1.4 Sntese da discusso O que seria a indstria de seguros privados de sade? Poderemos tratar, do ponto de vista econmico, as diversas formas como tem se organizado a chamada assistncia suplementar, no Brasil, como seguro sade privado, por duas razes principais. Pelo lado da demanda, seus produtos podem ser, em teoria, substitutivos perfeitos entre si. Diferenciamos, dessa forma, o seguro privado do social (e da seguridade) pois embora sejam substitutos prximos, ou seja, as quantidades de um interfiram, at um limite, sobre as do outro, tm diferenas marcantes. Os seguros privados de sade apresentam as seguintes caractersticas imanentes: risco moral, seleo adversa e seleo de risco, o que no ocorre com as demais modalidades pblicas de financiamento. Assim, para as empresas, dotar seus empregados de um benefcio de sade sob a forma de um fundo prprio (autogerido ou terceirizado para uma outra empresa) ou da compra destes servios a uma organizao de prpagamento ou seguradora, depende de um leque grande de variveis internas e externas, sendo que a substituio entre estes modelos quase total. Tambm o para as famlias, com uma amplitude menor de escolhas. Pelo lado da oferta, a caracterstica central de todas as modalidades da assistncia suplementar seria uma base tcnica comum, j identificada, anteriormente, como seguro, especialmente: A aturia, ou seja, a tcnica de correta previso e monetarizao de riscos. A gerncia de sinistros. A produo para o mesmo mercado, como acrescentou Guimares (1981). A fuga aos pressupostos contidos nessa base tcnica traria riscos solvncia financeira da carteira de seguros que, obviamente, s o mutualismo 147

poderia, em tese, contornar, a partir da solidariedade interna de seus membros ou do aporte financeiro da empresa patrocinadora (ou do questionvel apoio do Estado). 4.1.5 Segmentao da indstria O reconhecimento do seguro como base tcnica comum a diversas modalidades, lucrativas ou no, existentes, no significa que as diferenas entre elas no importem para se avaliar as possibilidades de crescimento de cada uma, a sua competitividade. Williamson (1984) diria que houve, por parte da teoria econmica convencional, uma relutncia em admitir que as caractersticas organizacionais importam, o que teria freado a pesquisa social no tema das suas conseqncias econmicas. Mais importante ao nosso ver seria a subestimao do aspecto central da existncia da firma na sociedade capitalista, a acumulao de capital. A firma, segundo Guimares (1981), seria demarcada por duas caractersticas: 1. a partir do trabalho de Penrose (1959)167 a existncia de uma gerncia central que responsvel pela definio ou alterao da sua estrutura administrativa, estabelecendo as polticas gerais e tomando decises, ao menos, sobre as estratgias financeiras e de investimento e o preenchimento dos cargos gerenciais mais elevados; 2. o compartilhamento e controle dos lucros das partes constituintes pela gerncia central responsvel pelas decises de investimento. Para ele, as partes constituintes isoladas seriam classificadas como quase-firmas. Tal definio do campo compatvel com outros autores que estudam a conformao de conglomerados financeiros, como Alcorta (1992)168. Este autor ressalta que, sejam originrias do capital bancrio, industrial ou comercial, estas firmas interligadas possuiriam ...sinergias ou lucros sistmicos169..., fora do alcance de empresas individuais. Por isso, a firma ...no corresponde necessariamente a uma firma jurdica real, podendo compreender na verdade vrias entidades de tal natureza170....

167 168

Penrose,E.T. (1959) The theory of the growth of the firm. Oxford, Basil Blackwell, 1972. Trata-se de uma tese de Doutorado em Economia defendida junto Universidade de Sussex. 169 Alcorta (1992). p. 15 (traduo livre). 170 Guimares (1981), p. 25.

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No caso do seguro sade privado no Brasil, observamos que, na rea de Sade Coletiva, as formas de organizao apresentadas pelos autores que se referiram ao tema (Mdici, 1990; Andreazzi, 1991; Mendes, 1993 e 1996; Ock, 1995, Almeida, 1998) acabaram adotando aquelas do prprio mercado: autogesto, medicina de grupo, seguro-sade, cooperativas mdicas, planos de administrao. O que no deixa de ter o mrito de destacar os seus aspectos institucionais. Pois, a origem destas modalidades, a partir de distintos movimentos de capital, elucida os interesses em jogo. O incio da constituio do setor, como auto-gesto, j denota um objetivo, seja de autodefesa de grupos populacionais, seja resultante da relao capitaltrabalho. Como entes privados organizados especificamente para o negcio de seguros de sade, surgiram as empresas mdicas de pr-pagamento, na segunda metade dos anos 50. J representavam um movimento dos mdicos e hospitais privados rumo diferenciao interna da categoria, pelas relaes de produo assalariadas ou terceirizadas que a se estabeleceram. Mas, limitavamse, entretanto, ao pequeno e mdio capital, articulados ao aparelho de Estado: ...A constituio e o desenvolvimento das empresas mdicas de pr-pagamento no Rio de Janeiro seguiram dois padres: primeiro, de carter limitado, segundo o qual as empresas se constituram a partir de investimentos feitos por mdicos de rendas que auferiram em sua prtica autnoma; tais mdicos apoiaram-se em estreitas relaes com a tecnoburocracia previdenciria para assegurar o sucesso desses investimentos...171. Embora essas empresas mdicas tenham realizado contratos com empresas baseados em custos operacionais, onde funcionam como administradoras de planos de terceiros, sua carteira numericamente mais expressiva provinha da modalidade de pr-pagamento (Andreazzi, 1991). Neste campo do pr-pagamento, com base em estruturas de prestao de servios mdicos, surgem as cooperativas, como reao ao assalariamento mdico. Nas cooperativas mdicas, os mdicos so, simultaneamente, scios da

171

Cordeiro (1984) p. 163.

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cooperativa e prestadores de servio. A Unimed, sua principal entidade congregadora foi fundada em Santos em 1968 (Mdici, 1989 e 1990). A entrada no setor do grande capital posterior, datando da segunda metade dos anos 70, aps a regulamentao especfica do Conselho Nacional de Seguros Privados/CNSP e da SUSEP172. As empresas seguradoras anteviam, j, uma taxa de retorno alta: era um mercado em ascenso, numa conjuntura que combinava recesso e inflao, onde os resultados dos seguros de bens materiais estavam comprometidos (Andreazzi, 1991). Segundo Lima (1998), entre 1981 e 1993, em funo da recesso alternada com a hiperinflao, o comportamento da indstria de seguros no Brasil, medida pela relao prmios/PIB, somente no foi pior em funo do crescimento constante dos ramos sade e automveis. As perspectivas de executivos de grandes seguradoras como o BRADESCO Seguros e o ITA Seguros, nos anos 80, seriam do seguro sade se constituir a terceira carteira em arrecadao de prmios, maior do que o seguro de vida173. O que tambm confirmaria as previses de Cordeiro (1984): ...Um segundo padro, mais recente, se expressa pelo movimento, para o setor mdico-empresarial, do capital financeiro oriundo dos seguros privados de sade, a princpio de empresrios e ultimamente de conglomerados transnacionais. Esta ltima forma de penetrao do capitalismo na prtica mdica , em nosso entendimento, a mais vivel para a expanso do complexo mdico-empresarial. Este processo tenderia a incorporar grupos mdicos e hospitais particulares isolados em grandes empresas que fariam parte de conglomerados subordinados ao capital financeiro...174. A classificao adotada pela ANS175, consolida esta trajetria histrica. II - operadoras de seguros privados de assistncia sade: as pessoas jurdicas constitudas e reguladas em conformidade com a legislao especfica para a atividade de comercializao de seguros e que garantam a cobertura de riscos de assistncia

172 173

Resoluo CNSP 11/76 de 21-05-76 seguida da Circular SUSEP 59 (ver Andreazzi, 1991). Ver "Falam os Especialistas sobre Seguro Sade" in FENASEG - Cadernos de Seguro, 1984, 3(19):11-23.in Andreazzi(1991) 174 Cordeiro (1984) pp. 163-164. 175 Medida Provisria No 1.976-30, de 28 de agosto de 2000.

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 sade, mediante livre escolha pelo segurado do prestador do respectivo servio e reembolso de despesas, exclusivamente. E, ainda, pela Resoluo da ANS no. 39 de 27/10/2000, que trata da segmentao e da classificao das operadoras de planos de sade: 1. Administradoras empresas que administram planos ou servios de assistncia sade, sendo que, no caso de administrao de planos, so financiados por operadora, no assumem o risco decorrente da operao desses planos e no possuem rede prpria, credenciada ou referenciada de servios mdico-hospitalares e odontolgicos (Art. 11). 2. Cooperativa mdica sociedade de pessoas sem fins lucrativos, constitudas conforme o disposto na Lei no. 5764 de 16/12/1971, que operam Planos Privados de Assistncia Sade(Art. 12). 3. Cooperativa Odontolgica sociedade de pessoas sem fins lucrativos, constitudas conforme o disposto na Lei no. 5764 de 16/12/1971, que operam exclusivamente planos odontolgicos (Art. 13) 4. Auto-gesto Classificam-se na modalidade de auto-gesto as entidades de auto-gesto que operam servios de assistncia sade, ou empresas que, por intermdio de seu departamento de recursos humanos ou rgo assemelhado, reponsabilizam-se pelo Plano Privado de Assistncia Sade destinado, exclusivamente a oferecer cobertura aos empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem como a seus respectivos grupos familiares definidos, limitados ao terceiro grau de parentesco consangneo ou afim, de uma ou mais empresas, ou ainda a participantes e dependentes de associao de pessoas fsicas ou jurdicas, fundaes, sindicatos, entidades de classe profissionais ou assemelhados (Art. 14). 5. Medicina de grupo empresas ou entidades que operam planos privados de assistncia sade, excetuando-se as modalidades anteriores (Art.15). 6. Odontologia de grupo empresas ou entidades que operam exclusivamente planos odontolgicos, excetuando-se as modalidades anteriores(Art. 16) 7. Filantropia Classificam-se na modalidade de filantropia as entidades sem fins lucrativos que operam Planos Privados de Assistncia Sade 151

e tenham obtido certificado de entidade filantrpica junto ao Conselho Nacional de Assistncia Social e declarao de entidade pblica federal junto ao Ministrio da Justia ou declarao de entidade pblica estadual ou municipal junto aos rgos dos Governos Estaduais e Municipais(Art. 17). A legislao mantm as restries de origem, no Brasil, para as seguradoras acumularem o seguro com a assistncia direta sade176: Para o cumprimento das obrigaes constantes do contrato, as pessoas jurdicas de que trata esta Lei podero: I - nos planos privados de assistncia sade, manter servios prprios, contratar ou credenciar pessoas fsicas ou jurdicas legalmente habilitadas e reembolsar o beneficirio das despesas decorrentes de eventos cobertos pelo plano; II - nos seguros privados de assistncia sade, reembolsar o segurado ou, ainda, pagar por ordem e conta deste, diretamente aos prestadores, livremente escolhidos pelo segurado, as despesas advindas de eventos cobertos, nos limites da aplice. Pargrafo nico. Nos seguros privados de assistncia sade, e sem que isso implique o desvirtuamento do princpio da livre escolha dos segurados, as sociedades seguradoras podem apresentar relao de prestadores de servios de assistncia sade O entendimento de que as firmas, de fato, possam suplantar estas restries da regulao s possvel de se entender nos marcos da constituio dos conglomerados financeiros. Com isso, com o intuito de delimitar a oferta atual, a partir de grandes linhas classificatrias, so identificadas trs grandes modalidades: a) Seguros sade. Os seguros sade apresentam uma peculiaridade importante que a impossibilidade da companhia seguradora, ao contrrio da organizao mdica de pr-pagamento, prestar diretamente assistncia mdica; b) Organizaes mdicas de pr-pagamento - diferenciadas dos seguros pela congregao, na mesma entidade, do aspecto financeiro - cobertura de riscos - e

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Art. 2 da Medida Provisria No 1.976-30, de 28 de agosto de 2000.

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do aspecto da assistncia mdica propriamente dita, em propores diversas. Subdividem-se, em funo da organizao do capital (origem e finalidade) em: . empresas comerciais; . instituies sem fins lucrativos; . cooperativas mdicas. c) Autogesto. Os planos de autogesto so os prprios responsveis pela cobertura dos riscos da populao que o constituiu. So organizados, em geral, no bojo de planos de Previdncia complementar fechada. Restariam as empresas de terceirizao de planos de auto-gesto, que so um segmento pequeno da indstria. Alm da existncia de firmas separadas, nota-se que tanto as seguradoras, quanto as organizaes de pr-pagamento, fazem contratos coletivos, cujo risco assumido pelas empresas contratantes, o que no deixa de significar uma terceirizao da auto-gesto. Mais recentemente, Bahia (1999) tenta estabelecer as diferenas entre as modalidades, a partir das formas de gesto do risco pelas empresas a reteno, a transferncia e o compartilhamento entre elas, seus contratantes e seus contratados (prestadores de servios de sade). Identifica, assim, uma matriz mutualista e uma matriz securitria. A primeira, na qual os subscritores do seguro, empresrios, empregados ou ambos, reteriam o risco. Trata-se, a segunda, da funo mais tradicional de empresas que comercializam seguros. A anlise do mercado, no entanto, inclusive a apresentada pela autora, aponta um nmero razovel de exemplos em que se nota a convivncia, no interior da mesma firma, das duas matrizes: Empresas de auto-gesto, que se propem a implantar uma gesto do plano baseada na aturia, como a CASSI (do Banco do Brasil)177. Bem recentemente, o mercado receia
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que

PETROS

(Petrobrs)

transformada em PETROSADE

busque clientes no mercado,

competindo diretamente com as outras modalidades. Seguradoras que administram planos fechados de empresas, o que tpico da matriz mutualista (ainda nos anos 80, como foi o caso da

177 178

www.cassi.org.br em 03/02 Folha de So Paulo, 05/06/01

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Sulamed, do grupo Sul Amrica). Tambm ocorre com outras modalidades, como as cooperativas mdicas.179 Assim, no, fundamentalmente, pela organizao da informao disponvel, que impediria a anlise do mercado sob o ponto de vista dessas matrizes180, mas pelas estratgias das empresas face aos desafios impostos pela concorrncia, as diferenas entre as modalidades vo se aplainando181. Embora de forma no consciente, possvel que as limitaes destas matrizes para estabelecer uma clivagem entre as modalidades empresariais se deva viso tradicional da firma, a contida, como uma funo (tcnica) de produo. Considera-se isto insuficiente para empreender uma anlise prospectiva do mercado que ultrapasse o empirismo, j que subestimaria, de incio, seus aspectos institucionais. Alm disso, subestimaria o prprio motivo de ser das firmas, no capitalismo: acumular capital mudar escala. No apenas para Marx, mas tambm para Weber, o gosto pela busca do dinheiro, per si, histrico, correspondendo ao capitalismo: ...Perseguir a riqueza em proveito prprio era um fenmeno que, como um ethos moral de carter geral, se encontrava apenas no capitalismo moderno. Marx foi to especfico em relao a essa questo quanto Weber182... O capital no tem predileo por um ou outro ramo da produo, embora a mobilidade do capital entre os ramos no esteja isenta de custos de sada. Tal fato s no ocorre quando transformado em capital financeiro. Cabe, aqui, ainda, um comentrio que diz respeito abordagem de categorias institucionais no-lucrativas como firmas/unidades de acumulao de capital. Entendendo que os incentivos derivados destas formas de propriedade so distintos da empresa lucrativa, o que se procurar perceber como o ambiente competitivo acaba repercutindo sobre as estratgias das filantrpicas ou no-lucrativas, de modo que a resultante seja comparvel. Kuttner (1998), que um economista de recorte presumivelmente keynesiano, que analisou a evoluo

Ver Andreazzi (1991). Para as cooperativas mdicas, em 2001, o dado baseado em entrevista com gerente de sinistros. 180 Ver Bahia (1999),p. 160, que contradito mais frente pela afirmao de que: ... Tais contratos (de custo operacional) no apenas tornam as empresas de assistncia mdica suplementar indiferenciadas, j que independente de sua natureza jurdico-institucional, estas se dispem a administrar planos...(p. 204) 181 Isto j havia sido afirmado por Sommers e Sommers, em 1961, para o caso norte-americano (em Andreazzi, 1991). Nos quase idnticos termos da formulao por mim adotada em 1991, a partir destes ltimos autores norte-americanos, se posicionou Almeida (1998). 182 Giddens (1993), p. 91

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recente da privatizao, nos Estados Unidos, destacando o setor sade, nos revela: ...Como no caso dos hospitais, medida que as companhias lucrativas venham a dominar o setor de HMOs, as HMOs no lucrativas comeam, defensivamente, a imitar as lucrativas selecionando riscos, limitando servios, promovendo um marketing agressivo e construindo rede de provedores cuja lgica mais empresarial do que clnica183... 4.1.6 Processos de acumulao de capital Como a atividade seguradora acumularia capital? Para o capital produtivo, o seguro de bens materiais entraria na conta dos custos de conservao do capital constante. Como fundo de reserva para a manuteno da produo, ameaada por diversos riscos, advm-se a sua transformao em capital graas existncia dos capitalistas de seguro. Tal raciocnio, em circunstncias especiais, ou seja, na dependncia das polticas sociais (quando haveria graus de socializao destes custos de manuteno da fora-de-trabalho atravs do Estado), pode ser transposto aos seguros de vida, inclusive sade. Para a economia convencional, entra na conta das empresas como custos de manuteno uma parcela dos gastos operacionais. Para os autores marxistas, parte da maisvalia. O ganho do capitalista de seguro, na sua verso tradicional de prestador de servios s empresas e s famlias, advm da diferena entre os prmios coletados e sinistros pagos. Para o segurador, como capitalista financeiro, de uma correta poltica de investimentos do capital dinheiro que administra. O fundo de seguros pode reverter, ento, produo como crdito para as empresas ou pode entrar no circuito de autovalorizao financeira. A taxa de sinistralidade, no caso da sade, depende, pois, da magnitude do risco doena e dos gastos para sua reparao. Como o gasto com sade tem, empiricamente, crescido, a manuteno, para o capitalista de seguro, de sua taxa de lucro num patamar estvel, implica:

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Kuttner (1998), p. 135 (traduo livre).

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a) O aumento deste prmio disputando, pois com outros gastos de operao, manuteno e investimento, a parcela do lucro das empresas ou do oramento das famlias. Este aumento, no entanto estaria na dependncia do processo competitivo entre os capitalistas de seguro e, tambm, das polticas de regulao do Estado, acaso existentes. b) A interferncia sobre os gastos - no caso da sade, ao contrrio dos outros seguros, ocorreram algumas circunstncias especiais. Houve um processo de organizao de estruturas de crdito ao seu consumo, por parte dos prestadores de servio: no Brasil, empresas de pr-pagamento e cooperativas mdicas; nos EUA, HMOs (Health Maintenance Organizations). Sua base tcnica igual ao seguro tradicional, mas podem ter um maior controle sobre os gastos e tambm uma maior interferncia sobre os riscos, atravs de tcnicas de preveno ao nvel do indivduo. Isto gerou um outro ambiente competitivo. Ambiente que levou as prprias empresas seguradoras a estratgias de controle dos gastos, na medida em que sua margem de manobra sobre os prmios reduzida pela competio. Se, nos EUA, as empresas originais de manuteno de sade/HMOs eram organizadas, basicamente por prestadores de servios, hoje, as seguradoras controlam uma parte significativa do mercado (Salmon, 1995). No Brasil, embora as seguradoras no possam organizar diretamente a prestao de servios mdico-assistenciais, elas, assim como outras modalidades de seguro, tm investido em tcnicas de controle dos gastos, ao nvel, principalmente, dos prestadores de servio. Podem, tambm, e o tm feito, organizar quase-firmas de medicina de grupo, onde estas restries so contornadas, como foi o caso recente da Sul Amrica Aetna, que registrou uma empresa de medicina de grupo184. c) A tentativa de interferncia nos riscos no caso dos riscos envolvidos com o processo de sade doena, as concepes mais atuais apontam para sua multicausalidade, com uma influncia decisiva do ambiente social e natural na sua gnese185. O que no implica em que se possam desenvolver algumas atividades de controle ao nvel do indivduo. Uma das limitaes do investimento nesta estratgia, para os capitalistas de seguro, que os seus
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Encontrada na home-page da ABRAMGE na lista das 20 maiores empresas em 2001. Consubstanciada pelos pases membros da OMS na Declarao de Ottawa em 1986

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resultados podem se dar num prazo maior do que o perodo do contrato com o indivduo ou grupo em questo. Ou seja, para ele seria um custo passvel ou no ser por ele recuperado (e sim, por seu concorrente). O que no impede que muitas operadoras de planos de sade invistam em algumas estratgias de preveno, embora ainda no se conte com estudos mais abrangentes, no Brasil, que avaliam os resultados destes programas186. d) A maximizao dos ganhos no circuito financeiro cabe aqui diferenciar possveis estratgias numa conjuntura econmica francamente inflacionria, como foi aquela dos anos 80 at a primeira metade dos anos 90, com poucas excees, e a relativa estabilizao ps-Real (1994). No primeiro caso, ganhava-se na espiral inflacionria atravs de um volume de prmios retidos, de vrias maneiras, inclusive pela diferena do tempo de pagamento dos sinistros. Na ps-estabilizao, abunda na literatura da ABRAMGE187 a constatao sobre a dificuldade de algumas empresas de adaptarem-se aos novos tempos. Neste novo momento, importa mais o equilbrio atuarial do plano, para que a taxa de sinistralidade no ultrapasse os limites de solvncia, o que torna necessria a avaliao mais criteriosa dos riscos cobertos e uma gerncia estrita sobre os sinistros. 4.2 - Servios Privados de Sade 4.2.1 Definies Constituiriam os servios de sade, mesmo sub-divididos nos servios mdicos e hospitalares188, um setor extremamente diferenciado. A natureza das mudanas tecnolgicas, que explicam esta diferenciao, tem sido intensas. At a dcada de 50, o cuidado com a sade era oferecido de uma maneira quase artesanal, atravs do mdico, profissional liberal em seu consultrio e prestando servios aos hospitais, geralmente organizados de forma no lucrativa. Pari passu s transformaes industriais na produo de medicamentos e equipamentos mdicos muda o significado da prtica mdica, que passa a ser instrumento para

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Para uma reviso de alguns trabalhos internacionais neste sentido, ver Trindade e Fernandes (2000) Medicina Social, revista bimensal, vrios nmeros entre os anos de 1995 a 2001 188 De acordo com a metodologia de Katz supracitada.

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viabilizar a realizao das mercadorias produzidas. A tecnificao do ato mdico, dentro do hospital, ao princpio deste processo (dcadas de 60 e 70) e, depois, tambm no ambulatrio (dcada de 70), cria as possibilidades para uma maior organizao social da prtica mdica, inclusive para o seu empresariamento. No obstante esta diferenciao no interior dos servios de sade possvel tentar aplicar as definies de mercado e indstria at aqui trabalhadas. Por um lado, como produtos substitutivos prximos, possvel clivar, de fato, a assistncia mdica e hospitalar da odontolgica e, qui, de servios de enfermagem de longa durao189. Com uma trocabilidade maior estaria a chamada medicina alternativa, pois em algumas situaes, ela funcionaria, muito mais, como uma adio, do que uma substituio medicina ortodoxa. Base tcnica comum entre os servios mdicos e hospitalares seria a cincia mdica ocidental ortodoxa. Como elo entre as diversas combinaes de equipamentos, mo-de-obra especializada e tecnologia, que competiriam em sub-mercados, estaria o mdico como ordenador da demanda pelos seus diversos produtos. Ou seja, com exceo do mercado mdico, no h demanda espontnea dos que, efetivamente, iro consumir os servios do mercado hospitalar e diversos sub-mercados laboratrio, imagens, etc. Figueras (1991) afirma ser a sade uma indstria multiproduto, sendo possvel analisar o agregado ou cada uma das partes, conforme o interesse do estudo. Ao contrrio do seguro privado, cuja trocabilidade com as formas sociais de financiamento limitada, no caso dos servios de sade, possvel prever que seja maior. Por um lado, porque a tica das prticas profissionais em que se baseia este mercado Mdica, Odontolgica, da Enfermagem no permite que haja diferenciaes tcnicas de atendimento a partir de caractersticas do indivduo, como, por exemplo, o seu oramento. Por definio, as diferenas eticamente permitidas referem-se a aspectos da forma e no do contedo aparncia das instalaes, comodidade dos horrios.

189 Estes apresentam um crescimento muito grande nos pases industrializados (as nursing home care), mas ainda no tem expresso no nosso pas.

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Tal circunstncia colocaria a assistncia mdico-hospitalar privada (e o seguro sade privado) na categoria terica de bem suntuoso. Corrobora essa afirmao o fato de, no Brasil, concordam autores como Frana (1997); Almeida (1998) e Bahia (1999) que os servios de sade privados que prestam servios para as seguradoras privadas e para o SUS so, na sua maioria, os mesmos. Corrobora ainda, a experincia social-democrata mais igualitria no consumo de servios de sade Canad, Escandinvia, Reino Unido pr-Thatcher em que a utilizao de servios privados de sade bastante pequena (Almeida, 1998). Finalmente, corroboraria a hiptese da trocabilidade entre o servio mdico-hospitalar pblico e privado, fato amplamente conhecido na prtica, de profissionais de sade desviarem clientela pblica para seus servios prprios. Os mecanismos podem ser vrios: deteriorao proposital das instalaes e equipamentos, baixa qualidade tcnica tambm proposital, horrios incompatveis, absentesmo alto, ou, mesmo, por uma opo da prpria gerncia poltica do setor de no expandir a oferta. Identificaria-se uma diferena marcante do mercado de servios de sade relativa ao modelo de anlise dos mercados, em geral: o consumo de servios de sade, sua intensidade e combinao, passam necessariamente pela indicao do mdico que, assim, age em nome do paciente. Suas aes, portanto, ..."tem conseqncias sobre os custos e qualidade da ateno e podem ter considervel efeito sobre o uso racional de medicamentos para os pacientes individuais e para a ateno de sade, como um todo..."190 . 4.2.2 Caractersticas do mercado de servios de sade razoavelmente consensual que o mercado de servios de sade possua algumas caractersticas especficas. Para as vertentes econmicas mais tradicionais, elas tambm se encaixariam nos seus conceitos de falhas de mercado - imperfeies do processo competitivo. Outras as classificariam como custos de transao, ou seja, custos de funcionamento de mecanismos de mercado. So elas:

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Dong et al. (1999), pp. 686-7.

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2. Assimetria de informao - os consumidores possuiriam muito pouca informao relativa aos produtores: ..."; os pacientes poderiam aceitar, ou at mesmo demandar, tratamentos que no comprariam se completamente informados, mas que so vantajosos, financeiramente, para os profissionais mdicos... 191 (ou para a indstria produtora)192. 3. Existncia de externalidades - muitos dos cuidados sade, como os preventivos e o tratamento de doenas infecto-contagiosas, acarretariam benefcios que extrapolam o consumidor. Isto tornaria, muitas vezes, difcil que os consumidores individuais se disponham a pagar por eles, no nvel que seria eficaz, como por exemplo, no caso de campanhas de vacinao (Musgrove, 1999). 4. Presena do terceiro pagador - de seguros sociais ou privados, em que o consumidor no teria, no ponto de uso do servio, as restries oramentrias clssicas da compra direta, o que poderia lev-lo a consumir mais servios do que o necessrio para seu bem-estar. Quando um ou mais componentes, apenas, da ateno mdica coberto, o preo deste componente ao consumidor, relativo ao preo de outros componentes da ateno fica distorcido (Feldstein, 1988). Ou ento, a sua utilizao. 5. Presena de inmeras instituies no-lucrativas que tornaria necessria a identificao de outros objetivos maximizadores diferentes do lucro para os produtores de servios de sade, sejam eles mdicos ou donos de hospitais e outros tipos de estabelecimento. Nos Estados Unidos, tornaram-se tambm bastantes conhecidos os estudos de Feldstein (1988), para analisar os objetivos dos hospitais no-lucrativos, que se constituam na grande maioria na poca. Segundo esta abordagem terica, verificou-se que no era a maximizao do lucro do hospital que ocorria, e sim a maximizao do rendimento individual dos mdicos que atuavam no hospital. E, tambm, a viabilizao dos interesses estratgicos de outros agentes econmicos que faziam parte dos Conselhos de Administrao destas instituies empresrios, representantes das indstrias relacionadas rea de sade, capital financeiro, sob a forma de seguradoras ou bancos investidores. Todos interessados, por motivos diversos, numa forma de competio por
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Musgrove (1999), p. 84. Acrscimo da autora.

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diferenciao de produtos, no caso, incorporao tecnolgica, inflacionria de custos. 6. Como conseqncia das caractersticas acima, algum grau de induo da demanda pela oferta193. 4.2.3 Organizao histrica da indstria de servios de sade Afirmava Roemer (1989) que, tradicionalmente, na sociedade ocidental, os mdicos constituram uma parcela da pequena burguesia que organizava sua prtica de forma liberal, recebendo uma remunerao em troca de seus servios. Sua demanda, desta forma, estava limitada pelo oramento das famlias, sendo buscada, portanto, nas camadas mais abastadas da populao. Por isso, durante muito tempo, e at os dias de hoje, em certas regies, a ateno mdica teve como produtos substitutivos prximos queles oferecidos por: curandeiros, parteiras, cirurgies prticos e outros profissionais que compartilhavam conhecimentos distintos entre si e da cincia oficial. Embora vrias formas de remunerao tenham sido encontradas ao longo do tempo, o ps-pagamento por ato mdico ou profissional a mais conhecida. Com a industrializao e a constituio de fundos mtuos, precursores do seguro social, estes tambm passam a estabelecer contratos com os mdicos baseados em outras formas de remunerao. Uma delas foi o assalariamento, pelo avano de modalidades capitalistas de prestao de servios de sade, que passaram a explorar mais-valia do trabalho. A origem do setor privado de servios de sade, no Brasil, est associada, como em muitos outros casos nacionais, atividade liberal mdica e aos hospitais filantrpicos, de ordens religiosas e mutuais. Viu-se que o setor hospitalar seguiu, no pas, um padro parecido com o havido no mundo ocidental (Roemer, 1980): organizou-se, a princpio, em instituies gerenciadas por Ordens Religiosas e financiadas atravs de donativos, as Santas Casas e hospitais religiosos (Confederao das Misericrdias do Brasil, 1992). Com o grande fluxo de
Uma outra forma de afirmar tal caracterstica a demanda inelstica em relao ao preo: ...Em outras palavras, independente do preo - por se tratar de uma necessidade - o consumidor estaria disposto a pagar o que fosse preciso, se recursos financeiros suficientes tivesse, no sentido de resolver ou atenuar o seu problema de sade. De fato, essa caracterstica da demanda permite que os preos dos servios mdicos, hospitalares e dos medicamentos sejam elevados, em certa medida, acima das demais atividades econmicas, a despeito da restrio oramentria das famlias...(Ock, Silveira e Andreazzi, 2002), p. 20.
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imigrantes ocorrido a partir da segunda metade do sculo XIX at as duas primeiras dcadas do sculo XX, as entidades mutualistas, sem fins lucrativos, que surgiram, tambm mantiveram hospitais, particularmente em grandes centros urbanos. A organizao de bases de financiamento provindas do seguro social, a partir dos anos 30, implicou em um crescimento importante da prestao privada lucrativa de servios de sade, seja sob a forma de hospitais e clnicas contratadas atravs de ps-pagamento por servios produzidos, seja atravs de empresas mdicas de pr-pagamento (Braga e Paula, 1981; Cordeiro,1980 e 1984). Breves foram os perodos em que o seguro social implementou uma poltica de auto-suficincia de oferta hospitalar atravs de organizaes estatais (Luz, 1979). Mdici (1990) tambm apontava que a rede hospitalar privada, na metade dos anos 50, j era maior do que a pblica, e era financiada, em grande parte, pelo Estado, para alm de suas formas originais, assentadas na caridade. Na dcada de 1960, com a existncia de recursos de capital atravs do Fundo de Ao Social/FAS da Caixa Econmica Federal, houve um grande surto de crescimento dos hospitais privados. 4.2.4 Segmentao da indstria Os servios de sade, em funo da diferenciao de produtos existente, compe-se de diferenciados e numerosos segmentos, sintetizados por Katz e Munoz (1988) em dois tipos: o mdico e o hospitalar, em termos amplos. O segmento mdico pode ser classificado em liberais autnomos, credenciados pelos seguros e assalariados. No caso do hospitalar, trabalhando com a nomenclatura vigente nas pesquisas sobre a oferta de servios de sade (Assistncia Mdico-Sanitria do IBGE), adotaremos a denominao geral de estabelecimentos de sade, com internao e sem internao. Para analisarmos essa indstria, do ponto de vista dos processos de acumulao de capital, pensa-se necessrio estabelecer uma clivagem das firmas, a partir da sua natureza jurdica. So identificadas, desse modo, duas grandes categorias: os estabelecimentos lucrativos e os no-lucrativos. Para o IBGE (2000b), os primeiros so constitudos como empresas comerciais ou mistas. Os segundos apresentam uma diversidade maior: so Fundaes, 162

Servios Sociais Autnomos, Entidades Filantrpicas, Cooperativas, Sindicatos ou Instituies Beneficentes. 4.2.5 - Processos de acumulao de capital. Como a atividade de servios acumularia capital? Na tradio marxista194, servios so ramos autnomos da indstria nos quais a produo e consumo ocorrem no mesmo momento. O valor de troca determinado, como o das demais mercadorias, pelo valor dos elementos de produo, acrescido da mais-valia, criada pelo mais-trabalho dos trabalhadores empregados. Seu valor transferido, como valor adicional, ao produto. Existiria, j na poca em que Marx escreve O Capital (segunda metade do sculo XIX), relaes capitalistas no denominado domnio da produo imaterial, porm de forma, ainda, muito reduzida. Para Gadrey (1996), tal definio no difere muito da tradio clssica, que considera como servio quando a produo for imaterial (perecvel no mesmo instante da produo). Gadrey (1996), assim, operacionaliza os servios: ...uma atividade de servios uma operao, visando a transformao do estado de uma realidade C, possuda ou utilizada por um consumidor (ou cliente, ou usurio) B, realizada por um prestatrio A demanda de B (...ou com a concordncia de...)...no susceptvel de circular economicamente independente do suporte C...195 Alm do valor retirado do mais-trabalho, para o capitalista de servios pode haver: a) b) Ganhos comerciais ao negociar fatores de produo e na venda dos seus servios, na dependncia das estruturas de mercado. Ganhos financeiros.

4.3 Acumulao de Capital no Setor Sade: Uma Anlise Integrada. Com os vrios aspectos da produo de seguros e servios de sade vistos, segue-se uma anlise mais integradora dos mecanismos de acumulao
194 195

O Capital, Livro Segundo e Livro Quarto. Gadrey (1996), p. 17 (traduo livre)

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de capital existentes no setor sade aqui identificados. Tal procedimento se faz necessrio, na medida em que apontamos na metodologia, a partir de Katz, serem estes mecanismos um dos fatores importantes para o nosso esquema de anlise dos mercados em sade. Servios de sade Seria o esquema clssico de reproduo ampliada de Marx196, ou seja D (dinheiro)-M (Fora-de-trabalho e Meios de produo) ...P (processo de trabalho)... M (mercadoria) - D( dinheiro + mais-valia) onde M no circula e a acumulao ocorre pela apropriao da maisvalia dos trabalhadores pelo empresrio de servio: "...mas o valor de troca desse efeito til determinado, como o das demais mercadorias, pelo valor dos elementos de produo consumidos para obt-lo somados mais-valia, criada pelo maistrabalho dos trabalhadores empregados na indstria..."197 Nos escritos de Marx, e particularmente no Livro 4 (Teorias da Mais-Valia), no captulo denominado Produtividade do Capital. Trabalho Produtivo e Improdutivo, onde ele se detm sobre as atividades de servios, ele ressalta que o que definiria o trabalho como produtivo a relao social de produo a confrontao do trabalho humano com os outros meios de produo, como mercadoria, o que s ocorre com o assalariamento. Haveria outros ganhos, entretanto, para este empresrio de servios: a) Ganho comercial decorrente da diferena entre a compra de meios de produo e a venda da mercadoria acima do valor que dependeria, em grande parte, das estruturas de mercado dos fatores de produo e o de servios propriamente dito. Ou seja, dos poderes econmicos relativos de cada agente e de sua capacidade de atuao conjunta em prol de seus prprios interesses198. b) Ganho financeiro

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O Capital, Livro Segundo, captulo I O Ciclo do Capital Monetrio O Capital, Livro Segundo, pp. 42-43 198 ...As metamorfoses M-D e D-M so, porm, transaes que ocorrem entre comprador e vendedor; eles precisam de tempo para se pr de acordo, tanto mais que a ocorre uma luta em que cada lado procura tirar vantagens do outro, e so homens de negcio que se enfrentam... As mudanas de estado custa tempo e fora-de-trabalho, no para criar valor, mas para realizar a converso de uma forma em outra...(O Capital, Livro Segundo, p. 95)

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i. Indstria D -M ...P ... M - D onde M tem que ser consumido por recomendao do mdico (medicamento) ou como meio de produo do servio de sade (como bem de consumo intermedirio). Apresentando aqui lucros de monoplio (preo muito acima do custo marginal ou ento, do custo mdio de produo) e produtividade elevada (decorrente da incorporao do progresso tcnico, que reduz custo de produo das mercadorias). Seguro

Para o seguro, h, como crdito s famlias e empresas, uma apropriao da parcela da mais-valia do capital produtivo em geral ou do salrio, como fundo de consumo, com gastos de reparao da fora-de-trabalho. Parte desta parcela transferida aos servios, quando de um sinistro. Disputaria, ainda, com os capitalistas de servios, parcela da mais-valia produzida no prprio servio de sade. Existe, ainda: a) Ganho comercial provindo da diferena entre prmio e sinistro, seja pelas negociaes com os compradores do seguro, seja com os vendedores de servios. b) Ganho financeiro onde importa aqui considerar que, embora o esquema, visto abaixo, destaca o processo de acumulao financeira - transformao de D em Dn linhas - as tradies que seguimos, inclusive as verses heterodoxas (Chesnais, 1996; 1998) questionam a autonomia absoluta da esfera financeira. Pois estes movimentos de auto-valorizao do capital se do depois que este sai da esfera produtiva. No entanto: ...a capacidade de o capital fazer valer suas exigncias na partilha da maisvalia vai depender do grau de centralizao e de concentrao atingido pelo capital monetrio.199

199

Chesnais (1996), p. 247.

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Produtivo Servio

Financeiro

Circuito D ......D-M-D .....D ...............D...........D II INDSTRIA DE SEGUROS E SERVIOS DE SADE: ESTRUTURA E

DINMICA Nesta parte se apresentaro as caractersticas da estrutura das indstrias de seguros e servios de sade, assim como os elementos do processo competitivo entre as empresas. Seu objetivo principal apreender as mudanas ocorridas no perodo de anlise. Os resultados encontrados esto organizados de uma maneira quase similar para as duas indstrias em estudo. Inicia-se pela apresentao dos principais mecanismos de regulao e pela importncia econmica de cada uma. Segue-se a discusso sobre a natureza dos produtos e das mudanas tcnicas e a identificao da presena ou no de determinantes tecnolgicos que favoream a grande empresa e, portanto, que facilitam a concentrao na indstria. Apresentam-se, na ordem, achados relativos s estratgias das empresas e a distribuio do Market-share (participao relativa das firmas no mercado). Finaliza-se com a breve descrio das formas de organizao dos ofertantes. A anlise mais fina dos processos considerados mais relevantes remetida ao captulo 5. 4.4 Seguros Privados de Sade 4.4.1 Regulao As polticas estatais dirigidas a este mercado, at o final dos anos 90, estavam, principalmente, voltadas ao estmulo para o seu funcionamento. Eram elas, basicamente: Poltica de contratao privilegiada por parte do seguro social, atravs de convnios empresa de pr-pagamento (Cordeiro, 1984), que durou at 1983, quando estes so extintos (Connill, 1988). Poltica fiscal altamente favorvel, situao que se mantm. 166

A regulao propriamente dita tem um marco inicial no Decreto Lei 73 de 1966 (Sistema Nacional de Seguros Privados). Sua regulamentao posterior, pelo Conselho Nacional de Seguros Privados/CNSP e pela Superintendncia de Seguros Privados/SUSEP restringiu-se s seguradoras, que so autorizadas a operar neste mercado, a partir de 1976. As empresas mdicas vm contanto, neste perodo, com a sua regulamentao especfica enquanto servio de sade, atravs do registro obrigatrio e fiscalizao nos Conselhos de Medicina. Os planos de auto-gesto, do ponto de vista econmico-financeiro, foram regulados, a partir de 1977, atravs da Lei que criou a Previdncia Privada Complementar200 Mas somente foi a partir da Lei 9656/98, da Lei 9961/00 que criou a Agncia Nacional de Sade Suplementar e das Medidas Provisrias e demais instrumentos normativos que se seguiram, que passa a existir uma regulao integral do mercado. At o momento, as diretivas que podem causar impactos sobre a competitividade das firmas e que, repercutem, portanto, na estrutura e dinmica deste mercado, podem ser vistas esquematicamente no quadro 4.2:

200

Ver a histria desta regulao, at 1990, em Andreazzi (1991). Nos anos 90, em Bahia (1999).

167

Regulao estatal do Assistncia Suplementar, Brasil, aps Lei 9656/98 Poltica fiscal* Produto Condies de Entrada Lei 10.185 de 2/02/ 2001 operacionalizao de seguro sade deve ser feita por pessoas jurdica que comercialize apenas este produto Condies de Sada Poltica financeira As sociedades annimas tem suas contas aprovadas pela Comisso de Valores Mobilirios. RDC ANS 77 de 17/07/01. As sociedades annimas tem suas contas aprovadas pela Comisso de Valores Mobilirios. RDC ANS 77 de 17/07/01. Preo RDC ANS 66 de 04/05/01 Normas para reajustes (pessoa fsica). Cdigo de defesa do consumidor RDC ANS 66 de 04/05/01 Normas para reajustes (pessoa fsica). Cdigo de defesa do consumidor RDC ANS 66 de 04/05/01 Normas para reajustes (pessoa fsica). Cdigo de defesa do consumidor RDC ANS 66 de 04/05/01 Normas para reajustes (pessoa fsica). Cdigo de defesa do consumidor Especficas do Ministrio da Previdncia Qualidade Fuses

Seguradoras

COFINS, IOF, IRPJ, CSLL, ISS, PIS-PASEP

RDC 7 de 18/02/00 Dispe sobre o oferecimento obrigatrio do plano referncia

N.i.

N.i.

Legislao especfica de defesa da concorrncia.

Medicina de Grupo lucrativas

COFINS, IRPJ, CSLL, IOF, ISS, PIS-PASEP

RDC 7 de 18/02/00 Dispe sobre o oferecimento obrigatrio do plano referncia

N.i. Registro nos Conselhos de Medicina

N.i.

Legislao especfica de defesa da concorrncia.

Medicina de Grupo - nolucrativas e hospitais filantrpicos

IOF

RDC 7 de 18/02/00 Dispe sobre o oferecimento obrigatrio do plano referncia

N.i. Registro nos Conselhos de Medicina RDC ANS 77 de 17/07/01.

N.i.

N.i.

Cooperativa mdica

ISS (contestado), PIS/PASEP, COFINS COFINS, IRPJ, CSLL, IOF, ISS, PIS-PASEP

Auto-gesto

RDC 7 de 18/02/00 Dispe sobre o oferecimento obrigatrio do plano referncia Especficas do Ministrio da Previdncia

N.i. Registro nos Conselhos de Medicina Especficas do Ministrio da Previdncia RDC ANS 77 de 17/07/01. Especficas do Ministrio da Previdncia

N.i.

N.i.

Especficas do Ministrio da Previdncia

N.i.

N.i.

168

Todas

Lei 9656/98; RDC ANS 27 de 23/06/00 - Procedimentos par areviso tcnica de produtos. RDC ANS 28 de 28/06.00 RDC ANS 85 de - Nota Tcnica de RDC ANS 84 de 25/09/01 21/09/01 - Alienao RDC ANS 66 de Registro de RDC ANS 83 de Informaes sobre 04/05/01 Contribuio de Produtos. RDC da carteira (mantm 16/08/02 produtos (somente empregados e ANS 42 de 15/12/00 RDC ANS 77 de contratos); RDC ANS Normas para acompanhamento de Transferncia de 17/07/01 - Garantias 82 de 16/08/01 reajustes empregadores - Cobertura parcial N.i. controle indicadores de (pessoa fsica). ao INSS e Taxa temporria para financeiras , reservas alienao acionrio (a ser utilizao de de Sade doenas prtcnicas iniciais compulsria da Cdigo de servios de sade e submetido existentes. RDC carteira. Cdigo de defesa do Suplementar. ANS) qualidade). Cdigo consumidor ANS 81 de 15.08.01 defesa do de defesa do - Rol de consumidor consumidor Procedimentos mdicos (para cobertura parcial temporria e agravos) Cdigo de Defesa do Consumidor Fontes: * Dain (2000), ajustado por Unimed-Rio para as cooperativas; www.ans.gov.br; COFINS-Contribuio sobre o faturamento, CSLL-Contribuio sobre o lucro lquido, IOFImposto sobre Operaes financeiras, IRPF - Imposto de Renda de Pessoa Fsica, IRPJ - Imposto de Renda de Pessoa Jurdica, ISS - Imposto sobre Servios, INSS - Instituto Nacional do Seguro Social.

169

No caso especfico da poltica fiscal, tema que tratado com detalhes em Dain (2000), v-se que, do conjunto dos impostos pagos pelas empresas seguradoras, as instituies de assistncia social sem fins lucrativos esto isentas do IRPJ e CSLL (Contribuio Social sobre o Lucro Lquido). No caso das cooperativas que prestam servios de sade, no h incidncia do ISS (Imposto sobre Servios), COFINS (Contribuio seguridade social sobre o faturamento das empresas) , IRPJ e CSLL. Isto poderia se constituir num incentivo, a ser considerado pelos agentes econmicos, nas suas decises acerca da natureza jurdica das firmas. 4.4.2 - Faturamento No se dispe de dados precisos para avaliar a magnitude do faturamento das empresas seguradoras de sade, no Brasil. A partir das estimativas de consultoras, possvel apresentar a tabela 4.1 como uma tentativa de avaliar tendncias. Pois os nmeros no so de todo comparveis, mesmo dolarizados, dado terem sido tomados como base de converso em diferentes anos. Tambm no partiram de fontes similares para todo o perodo. As concluses a que se chegar sobre o assunto, portanto, devem ser feitas luz deste handicap, encontrado, no entanto, em todos os trabalhos recentes examinados201. Tabela 4.1: Prmios de seguro sade: total e percapita. Brasil, anos selecionados. Em US* correntes
ANO 1987 1989 1991 1992 1993 1994 1996 1998 PRMIOS DE SEGURO SADE 1.850.000.000,00 2.430.000.000,00 4.100.000.000,00 4.900.000.000,00 6.400.000.000,00 7.180.000.000,00 14.800.000.000,00 19.171.080.000,00 PRMIOS PERCAPITA Nmero 75.82 78.03 143,86 153,13 Sem informao 208,72 360,98 495.38 Variao 100,00 102.92 189.74 201.96 Sem informao 275.29 476.10 653.36

Fontes: 1987-1989 - Andreazzi (1991), a partir de Towers, Perrin, Forster and Crosby; 1991-1993;1996-1998 - Mendes (2000), a partir de Forster Higgins e ABRAMGE; 1994 e 1996 - Almeida (1998) a partir de Towers, Perrin e Crosby e ABRAMGE. Para os dados de 1998 coincidem Almeida e Mendes, mas foram ajustados a mais a partir de dados da auto-gesto (www.abraspe.org.br e www.ciefas. org.br). O per-capita de 1998 foi dividido pela estimativa de cobertura da PNAD98 38,7 milhes de pessoas.

201

Almeida (1998), Bahia (1999), Mendes (2000), Dain (2000)

170

A comparao do crescimento dos prmios de seguros privados de sade com as quantidades de usurios202 (quadro 4.3) mostra tendncias contrrias. Enquanto que na dcada de 90, como se viu no captulo 3, h uma desacelerao do crescimento mdio anual dos usurios em relao de 80, nos 90 o faturamento parece crescer ainda mais em relao ao perodo anterior. Este crescimento se acentua, inclusive, no final da dcada de 90. Quadro 4.3: Taxa de crescimento mdio anual203 do faturamento de seguros privados de sade segundo conjunturas (em%)
Conjunturas Milagre e II PND Recesso Figueiredo Recuperao Recesso primeira metade 90 Estabilizao (Real) 1970 - 1978 1979-1983 1984-1989 1990-1994 1995-1998 Valor Sem informao Sem informao 15,7* 28,1 37,0

* estimada para todo o perodo a partir dos anos de 1987 e 1989.

Fontes: at 1989 - Andreazzi(1991); entre 1991 e 1994 - Mendes(1996); para 1995: Gazeta Mercantil (1996); para 1996 - Catta Preta (1997); para 1998: Mendes (2000), ajustado pelos dados do Ciefas e Abraspe

(www.abraspe.org.br e www.ciefas. org.br).

Se os dados estiverem corretos, possvel que o crescimento dos prmios de seguros privados de sade, na segunda metade da dcada de 90, tenha sido maior do que o ndice de preos ao consumidor para todo o setor sade, medido pela Fundao Getlio Vargas. Isto refletiria uma maior capacidade do setor financeiro em extrair e reter recursos para ateno sade das famlias e das empresas. De acordo com a tendncia internacional (Ock, 2000), este crescimento dos prmios estaria tambm acima da inflao geral (quadro 4.4):

202

Obtidas atravs das mesmas fontes, as empresas e suas entidades representativas, com exceo de 1998, onde o dado do mercado foi maior do que a PNAD/98. 203 Calculada a partir da seguinte frmula: (y t + n - yn) / yn taxa = ___________________ X 100 t

171

Quadro 4.4: Comparao do crescimento dos prmios de seguro sade com a inflao geral e especfica do setor sade
Prmios de Seguros sade (em US correntes) Ano 1994 1996 1998 Nmero 7.180.000.000,00 14.800.000.000,00 19.171.080.000,00 Variao 100,00 206,13 267.01 Variao do ndice Consumidor - setor sade 100,00 Sem informao 191,40 Variao do de Preos FGV 100,00 148,45 166,14 Nacional de Preos ao ndice Geral

Fontes: Conjuntura Econmica, FGV (out/2001); Mendes (2000), Almeida (1998), ajustado por www.ciefas.org.br e www.abraspe.org.br

A despeito do aumento de custos para os servios de sade ter sido menor do que a variao dos prmios de seguro, no perodo, os empresrios hospitalares referem que seus preos estariam congelados. Segundo Adriano Londres, presidente do Sindicato dos Hospitais, Clinicas e Casas de Sade do Municpio do Rio de Janeiro: ...Enquanto os custos aumentaram, em mdia, 42% (nos ltimos cinco anos), as operadoras de planos de sade praticamente no reajustaram os valores pagos aos hospitais pelos servios prestados. A pesquisa mostra o drstico estrangulamento a que esto submetidos os hospitais e clnicas do municpio 204.. . A estimativa da variao do faturamento, vista por modalidades, apresentada a seguir (quadro 4.5). Observa-se que duas modalidades, a medicina de grupo e as cooperativas tiveram variaes menores do que o total do setor. A primeira delas, inclusive, menor do que a variao setorial e, inclusive, geral, do ndice de preos. Tal fato, se correto, poderia indicar dificuldades em vrias empresas. De fato, a partir de 2001, at fevereiro de 2002, a Agncia Nacional de Sade Suplementar decretou liquidao em 5 empresas de medicina de grupo e instituiu regime de direo fiscal em 11 empresas de medicina de grupo e 2 cooperativas mdicas.

204

Custo hospitalar sobe 42% em cinco anos In Gazeta do Rio, 02/10/01, p. 1-2. Tambm O sistema hospitalar privado agoniza In O Globo, 24/01/01

172

Quadro 4.5: Variao do faturamento. Seguro privado de sade. Brasil, anos selecionados
Ano 1994 1996 1998 Med. Grupo 100,0 139,6 147,2 Cooperativas 100,0 200,4 200,0 Seguradoras 100,0 385,2 524,5 Auto-gesto 100,0 229,4 384,0

Fontes: Mendes (2000), Almeida (1998), ajustado por www.ciefas.org.br e www.abraspe.org.br

Estas dificuldades encontram ressonncia em depoimentos de pessoas ligadas ao setor: ...Anlise realizada em 2000 pela Agncia Nacional de Sade Suplementar mostrou que 78 das 112 operadoras de planos pesquisadas apresentam problemas econmicos...Estas empresas...correspondem a 34% do total de conveniados de planos de sade...As empresas, principalmente as de pequeno porte, esto com dificuldades de adaptao s novas regras, afirma o Presidente da Associao Brasileira de Medicina de Grupo/ABRAMGE, Arlindo de Almeida...A crise que atinge as operadoras de planos no afeta com a mesma intensidade as seguradoras, de acordo com o Diretor da rea de sade da Federao Nacional das Seguradoras...Segundo ele, isso acontece porque as seguradoras j estavam sob a regulamentao da SUSEP... 205 ...A maioria das empresas deve fechar as contas deficitrias. Das 1700 operadoras de planos de sade que atendem a populao brasileira, a perspectiva da ABRAMGE de que 122 saiam do mercado em 2002 por dificuldades financeiras...Flvio Wanderley, presidente regional da ABRAMGE...adianta que 76% das empresas vo fechar 2001 com dficit de 5% em suas contas206... A distribuio do faturamento entre as diversas modalidades apresentada em seguida em tabela 4.2 e grfico 4.1.

205 206

Crise atinge 70% das empresas Agora, SP, 10/10/01, P. H6 Plano de sade enfrenta dficit em 2002 Dirio de Pernambuco, 06/01/2002, P. B5

173

Tabela 4.2: Estimativa de prmios de seguro sade por modalidade. Em US correntes. Brasil, anos selecionados
Prmios de seguro sade (US) Ano 1987 1989 1991 1992 1993 1994 1995 Total
1.850.000.000,00 2.430.000.000,00 4.100.000.000,00 4.900.000.000,00 6.400.000.000,00 7.180.000.000,00 8.600.000.000,00 4.588.000.000,00 4.600.000.000,00 7.680.000.000,00 4.625.691.195,24 si

Med. Grupo Cooperativas Seguradoras

1.000.000.000,00 350.000.000,00 1.000.000.000,00 570.000.000,00 sem informao/si si si si si si si si si 780.000.000,00 80.000.000,00 150.000.000,00

Auto-gesto
420.000.000,00 670.000.000,00 si si si 2.000.000.000,00

2.650.000.000,00 1.750.000.000,00

1996 14.800.000.000,00 3.700.000.000,00 3.507.600.000,00 3.004.400.000,00 1997 15.300.000.000,00 3.884.945.834,89 2.815.054.165,11 4.000.000.000,00 1998 19.171.080.000,00 3.900.000.000,00 3.500.000.000,00 4.091.080.000,00 1999 12.122.501.063,38 2.764.780.944,28 2.126.754.572,52 2.605.274.351,34 2000
si 3.124.481.557,26 si 3.002.267.322,90

Fontes: 1987 e 1989 - Andreazzi (1991) apud Towers, Perrin, Forster and Crosby; 1994 e 1996 - Almeida (1998) apud Medici e Czapski (apud Towers, Perrin, Forster and Crosby); 1995 - Pinto (1996); faturamento 1991-1993/ 1998 - Mendes(2000), ajustando o dado da auto-gesto, maior do que o apresentado por ele/ ; Faturamento das modalidades 1997(auto-gesto e seguradora) e 1998 (med. grupo e cooperativas) - Dain (2000); Medicina de grupo 1997 a 2000 - www.abramge.com.br. O dado de faturamento da abramge compatvel com Dain (2000); 1999 - ans apud abramge/ Auto-gesto 1998 - www.ciefas.org.br (Pesquisa CIEFAS 1998). Medicina de grupo e auto-gesto - dolarizados a dlares correntes do meio do perodo. Dados de faturamento das seguradoras - Busnardo (1998) a partir do IRB; 2000(projeo a partir dos dados da SUSEP at ago/01)

Grfico 4.1: Participao percentual das modalidades no faturamento estimado. Brasil, anos selecionados
100% 80% 60% 40% 20% 0% 1987 1989 1994 1996 1997 1998 1999

Auto-gesto Seguradoras Cooperativas Med. Grupo

Fonte: Tabela 4.2

Nota-se, pelos dados acima, uma reduo do faturamento em todas as modalidades, a partir de 1999. Como neste ano ocorre a maxidesvalorizao do dlar, isto poderia estar falseando uma queda das receitas das empresas. Em 174

funo disto, na tabela 4.3, esta receita mostrada em Reais. V-se que no houve reduo do faturamento e, que nos anos finais da dcada de 90, as modalidades medicina de grupo e seguradora teriam crescido mais do que as outras. Tabela 4.3: Estimativa de prmios de seguro sade por modalidade. Em Reais correntes e ajustados para 1998. Brasil, 1998-2000.
Prmios de seguro sade (Reais correntes) Ano Total Med. Grupo Cooperativas Seguradoras Auto-gesto

Reais correntes 1998 16.518.249.181,00 3.360.330.863,00 3.015.681.544,00 3.524.969.843,00 6.617.266.931,00 1999 22.800.000.000,00 5.200.000.000,00 4.000.000.000,00 4.900.000.000,00 8.700.000.000,00 2000
s.i 5.650.000.000,00 s.i 5.429.000.000,00 s.i

Reais ajustados pela variao do IPC/FGV (Ano base=1998) 1998 16.518.249.181,00 3.360.330.863,00 3.015.681.544,00 3.524.969.843,00 6.617.266.931,00 1999 2000
4.958.748.270,00 4.681.001.842,00 3.561.871.853,00 4.672.666.639,00 4.816.822.301,00 8.296.367.299,00

Fontes: faturamento 1991-1993/ 1998 - Mendes (2000), ajustando o dado da auto-gesto, maior do que o apresentado por ele/ ; Faturamento das modalidades 1997(auto-gesto e seguradora) e 1998 (med. grupo e cooperativas) - Dain (2000); Medicina de grupo 1997 a 2000 - www.abramge.com.br. O dado de faturamento da abramge compatvel com Dain (2000); 1999 - ans apud abramge/ Auto-gesto 1998 www.ciefas.org.br (Pesquisa CIEFAS 1998). Medicina de grupo e auto-gesto - dolarizados a dlares correntes do meio do perodo. Dados de faturamento das seguradoras - Busnardo (1998) a partir do IRB; 2000(projeo a partir dos dados da SUSEP at ago/01) Conjuntura Econmica/FGV outubro de 2001

A relao faturamento por modalidade e o nmero de usurios que lhe serve de denominador sero apresentados na tabela 4.4. O dado de usurios estimado por Montone em 2001, a partir da ABRAMGE, considerado superestimado, o que levaria a uma reduo do faturamento por usurio. Pois a estimativa do tamanho total do mercado, em 2001, poderia ser calculada partindose de uma faixa entre os 38.700.000, da PNAD de 1998 e os 41.000.000 referidos por consultores privados, em 1996. Acrescentando uma taxa de crescimento anual de 3,5%, que foi aquela, lembramos, calculada no captulo 2 para o perodo do plano Real, a partir dos dados do mercado, daria em torno de 43 a 45 milhes de pessoas, abaixo, portanto, da estimativa da ABRAMGE, para o mesmo ano.

175

Tabela 4.4: Estimativa de usurios de seguros privados de sade por modalidades e relao faturamento/usurio/ano. Brasil, anos selecionados
Nmero de usurios Faturamento por usurio (em US)

An o

Total

Med. AutoMed. Cooperativ Segurador Auto- Tot Cooperativ Segurador Grup gest Grupo as as gesto al as as o o
3.600.000,00 7.320.000,00 S.i. S.i. S.i. 8.500.000,00 8.050.000,00 6.000.000,00 S.i. S.i. 5.100.000,00 S.i. S.i. S.i. 700.000,00 900.000,00 S.i. S.i. S.i. 5.000.000,00 5.000.000,00 75,82 66,23 7.500.000,00 78,03 66,67 S.i. S.i. S.i. 143,86 153,13 S.i. S.i. S.i. S.i. S.i. 218,26 97,22 77,87 S.i S.i S.i 205,88 S.i 350,76 S.i. S.i. 193,25 S.i. 114,29 166,67 S.i. S.i. S.i. 156,00 S.i. 500,73 S.i. S.i. 449,19 588,68 84,00 89,33 S.i. S.i. S.i. 250,00 S.i. 509,78 S.i. 656,41 337,64 S.i. S.i. S.i. S.i.

1987 24.400.000,0015.100.000,00 1989 31.140.000,0015.000.000,00 1991 28.500.000,00 1992 32.000.000,00 1993 S.i.

1994 34.400.000,0016.000.000,00 1995 35.000.000,0015.050.000,00 1997 S.i. 17.800.000,00

8.000.000,00 208,72 165,63 8.050.000,00 245,71 S.i. 9.000.000,00 360,98 210,36 11.700.000,00495,38 213,11 S.i. S.i. 169,81

1996 41.000.000,0017.589.000,00 10.000.000,00 1998 38.700.000,0018.300.000,00 2000 S.i. 18.400.000,00

1999 48.500.000,0018.000.000,00 11.000.000,00

5.800.000,00 13.700.000,00294,95 153,60

Fontes: 1987 e 1989 - Andreazzi (1991) apud Towers, Perrin, Forster and Crosby; 1994 e 1996 - Almeida (1998) apud Medici e Czapski (apud Towers, Perrin, Forster and Crosby); 1995 - Pinto (1996); faturamento 1991-1993/ 1998 - Mendes(2000), ajustando o dado da auto-gesto, maior do que o apresentado por ele/ ; Faturamento das modalidades 1997(auto-gesto e seguradora) e 1998 (med. grupo e cooperativas) - Dain (2000); Medicina de grupo 1997 a 2000 - www.abramge.com.br. O dado de faturamento da abramge compatvel com Dain (2000); 1999 - ans apud abramge/ Auto-gesto 1998 - www.ciefas.org.br (Pesquisa CIEFAS 1998). Medicina de grupo e auto-gesto - dolarizados a dlares correntes do meio do perodo. Dados de faturamento das seguradoras - Busnardo (1998) a partir do IRB; 2000(projeo a partir dos dados da SUSEP at ago/01). Usurios 1999 - Montone (2001). S.i. sem informao

4.4.3 - Natureza do produto e das mudanas tcnicas. Essa discusso ser sintetizada atravs da anlise da funo de custos. Esta entendida como foras, derivadas do processo tecnolgico de produo e empiricamente observveis, que interfeririam sobre a deciso das firmas quanto a formao de preos, a escolha de quantidades e outras estratgias. Para os seguros privados de sade, o custo total seria o resultado da soma de diversos elementos. Os principais seriam: a ateno mdica, os custos comerciais e os custos de administrao. Esquematicamente, teramos: Custo total = Custo da ateno mdica + Custo comercial + Outros (custos de administrao, marketing, impostos)

176

Catta Preta (2000), que um executivo de atuao antiga no mercado, estima que a distribuio mdia dos custos das operadoras de planos de sade no Brasil, seria como se segue: ateno mdica 70 a 80%; despesas administrativas 12% despesas comerciais 4% impostos 4%.

O custo da ateno mdica seria o principal elemento do custo total do setor. Ele, por sua vez, seria uma funo direta do risco (morbidade) e do preo da ateno mdica. Seria, ainda, uma funo inversa do que poderamos entender como capacidade gerencial da seguradora induzir um melhor desempenho, atuando sobre: 1. A morbidade de sua carteira, atravs das tcnicas de seleo de risco e do investimento em promoo e preveno da sade. 2. O preo da ateno mdica, pela gerncia dos sinistros, no sentido da governana dos contratos (correo de fraudes) e na introduo de incentivos voltados a uma alocao eficiente de recursos por parte dos prestadores de servio. Esquematicamente, teramos:

Custo da ateno mdica = f morbidade; preo mdio da ateno mdica capacidade gerencial Da decorre: haver uma relao direta do custo com a morbidade e o preo; e uma relao inversa com a capacidade gerencial. Quanto s estratgias de gerncia dos sinistros, a maioria dos autores analisados (Glaser, 1991; Mdici, 1994, Tobar, Rosenfeld e Reale,1999) concorda que h uma influncia importante do modo de pagamento sobre o comportamento dos prestadores de servio. Um desses modos foi o simples reembolso das despesas. Com o aumento dos gastos com ateno mdica, possvel igualar preo com custo naquelas modalidades de planos em que a assistncia medica oferecida por servios prprios da empresa. Ou seja, promover uma integrao 177

entre o seguro e o servio. Em outra situao, a empresa seguradora contrata com terceiros - mdicos, hospitais, laboratrios, etc. - esta assistncia, podendo estabelecer, ex-ante, alguns parmetros de custos, atravs de tabelas referenciais. Situaes mistas, no Brasil, tem sido as mais freqentemente encontradas. De qualquer modo, estudos empricos sobre empresas de medicina de grupo, tem mostrado que, de fato, as empresas com servios de sade prprios apresentaram uma estrutura de custos mais reduzida do que as que contratavam servios (Medici, 1991). As tendncias favorveis e contrrias integrao seguro-servio sero problematizadas mais frente. Muitas das medidas prticas de controle do preo da ateno mdica voltam-se ao desenho apropriado de incentivos para a reduo da utilizao de procedimentos mdicos e hospitalares, diminuindo, assim, a sinistralidade. o que o mercado tem denominado de managed care. Este sistema teria sido responsvel, nos EUA, no ano de 1997 (Catta Preta, 1997), por 73% dos contratos de seguros privados de sade. Est tornando-se atrativo para alguns empresrios brasileiros, como refere Shubert, presidente da Cigna Internacional que, em 1997, controlava a Golden Cross : ... possvel obter um equilbrio entre qualidade do servio e o corte de custos, o consumidor pode receber melhor servio sem custos crescentes, eliminando dois gargalos: o uso desnecessrio ou inadequado do sistema e o custo de comercializao...207 Tambm a Aetna, que se associou a Sul Amrica para criar a Sul Amrica Aetna, em 1997, para atuar nas reas de seguro sade e previdncia privada, pretendia implantar o managed care, para ter maior controle sobre gastos entendidos como desnecessrios (Gazeta Mercantil, 1998)208. Por sua vez, o preo mdio da ateno mdica uma funo do custo dos diversos e heterogneos servios de sade, ponderada pela quantidade de utilizao de cada um.

207 208

Gazeta Mercantil, 1998, p. 53. Embora seja claro que o managed care seja bem-visto pelas empresas brasileiras, tendo como vanguarda as multinacionais, discutvel a sua viabilidade no pas. Assim como nos EUA, espera-se resistncias por parte de mdicos, hospitais e tambm usurios s restries por ele impostas, como foi o caso da reao Medida Provisria 2177-43, de julho de 2001, que teve de ser transformada em projeto de Lei, por conter uma abertura para a implantao desse sistema. Esta discusso especfica, no entanto, ser realizada mais a frente.

178

Fora-de-trabalho e bens intermedirios, de capital e insumos utilizados na prestao de servios mdicos, so altamente relevantes para o custo, embora a determinao de seu preo esteja relacionada ao modo de regulao dos mercados correspondentes. Estes bens so utilizados, entretanto, em variadas combinaes, segundo tecnologias mais ou menos eficientes em seus critrios alocativos, a partir de uma efetividade esperada, gerando custos bastante distintos. Contabilmente, o custo da ateno mdica, ou sinistros, pode, ainda, ser avaliado na sua relao com os prmios devidos seguradora, atravs da taxa de sinistralidade. Esta taxa uma medida do equilbrio financeiro da carteira de seguros e tambm depende de um adequado desenho do produto. No Brasil, at o momento, na medida em que a ANS ainda no liberou dados mais recentes, as medidas mais consistentes de sinistralidade so obtidas da modalidade seguradora. Entre a dcada de 80, poca de crescimento mais acelerado deste seguro, e o ano de 1995, esta taxa apresentou uma tendncia ascendente e mais elevada do que os demais ramos de seguro (quadro 4.6): Quadro 4.6: Taxas de sinistralidade das empresas seguradoras (em %); Total de seguros e seguro sade. Brasil, anos selecionados.
Ano 1986 1987 1994 1995 Total 40,6 46,9 47,9 52,3 Seguro Sade 65,6 69,8 61,5 69,9

Fonte: Andreazzi (1991) para 1986 e 1987 Gazeta Mercantil (1996) para 1994 e 1995.

Catta Preta (1997) estima uma sinistralidade mdia para o seguro sade, no seu conjunto, de 81,5%, mais elevada para a modalidade de autogesto, o que, para ele: ...torna invivel, econmica e financeiramente, qualquer plano ou seguro privado de sade Para que o problema possa ser resolvido na sua essncia, fundamental que as Operadoras tenham programas de gerenciamento de custos, associados a programas de sade pblica e campanhas de preveno ...209 Um outro indcio indireto dos custos seria a utilizao de servios de sade. H dados dispersos oriundos das diversas modalidades, para o final da dcada de 80 e para o final dos anos 90 (quadro 4.7).

179

Observa-se que as seguradoras, no final da dcada de 80, apresentavam baixos indicadores de utilizao ambulatorial, em funo, principalmente, dos seus produtos estarem voltados para a cobertura hospitalar (Andreazzi, 1991). No final dos anos 90, estes indicadores mantm-se, ainda, mais baixos do que as outras modalidades. Mesmo mantendo a comercializao de produtos somente hospitalares, maiores controles sobre a utilizao de servios de sade podem ser aventados como uma possibilidade de explicao da performance gerencial das seguradoras em reduzir a utilizao. At porque tambm seus indicadores de hospitalizao so menores. Observa-se, ainda, que as cooperativas, com um modelo pouco intervencionista de gerenciamento da utilizao dos mdicos, no seu incio de funcionamento, parecem ter se rendido a uma maior necessidade de controle. Haja vista a tendncia inversa da taxa de internao por segurados: enquanto cresce, dos 80 para os 90, para a maioria das modalidades, reduz-se para as cooperativas. interessante notar que o crescimento desta taxa est na contramo do que ocorre com a taxa geral de internaes, no Brasil, e com aquelas pagas pelo SUS210. Pelos dados abaixo, possvel deduzir que algum grau de aumento de custos decorrente do aumento da utilizao de servios de sade ocorreu dos 80 para os 90, para todas as modalidades. Para as cooperativas, isto ocorreu de forma mais clara, quanto utilizao ambulatorial.

Catta Preta (1997) p. 10. Ver captulo precedente e tambm mais frente, quando da anlise da estrutura e dinmica do mercado de servios de sade.
210

209

180

Quadro 4.7: Indicadores de utilizao de servios de sade. Modalidades de seguro sade privado. Brasil, anos selecionados
Consulta/segu Internaes/seguMdia de Exames/consulta rado/ano rado/ano (%) permanncia Final dos Final dos 1987 90 1987 Final dos 90 1987 Final dos 90 1987 90 Sem Medicina de informao/s Grupo 4 4,9 0,8 i 7 9,9 3.8 s.i. Auto-gesto2,9 1,1 7 3.2 Ciefas 2,9 2,2 13 3,8 Auto-gestoAbraspe 3,4 1,7 12,7 2,8 Sem informao/s Cooperativas 3,4 4,8 1,2 i 13 9,2 4 4 Seguradoras 0,8 2,8 0,5 1,7 6 8,7 2.8
Fontes: 1987- Andreazzi(1991); Med. Grupo e cooperativas 1998 - Dain (2000); Seguradoras 1998 - Catta Preta (2000). Pesquisa CIEFAS 1999 (www.ciefas.org.br em 02/2002); Pesquisa ABRASPE 2000 (www.abraspe.org.br em 02/2002) Cooperativas, final dos 90 - Pesquisa da Confederao das Unimeds referente a 2000

Quanto aos custos administrativos e comerciais, para o setor de seguros, em geral, foram prximos de 18% e 20%, respectivamente, em 1995 e 1996 (Lima, 1998). Este autor entende que os custos administrativos brasileiros so elevados para os padres internacionais. Assim tambm ocorre com os custos comerciais, o que por ele atribudo s altas taxas de corretagem historicamente existentes no pas. Esta opinio compartilhada com a do VicePresidente da Sul-Amrica, que refere serem estas despesas, no mercado internacional, em torno de 10%211. Na pesquisa 2000/2001 da empresa de consultoria Towers and Perrin (www.towers.com em 10/2001), que feita anualmente, estando em 2000 na vigsima edio, num universo de 255 empresas, encontrou-se que o custo mdio mensal por usurio (em Reais correntes), entre as modalidades, se comportou da seguinte forma:
211

Auto-gesto 49 Seguro com medicina de grupo 58 Seguro com cooperativa mdica 52 Seguro com seguradora 113 Auto-seguro administrado com medicina de grupo 48

Gazeta do Rio, 13/07/01, p. A4.

181

Auto-seguro com cooperativa mdica 39 Auto-seguro com seguradora 74 Auto-seguro com empresa terceirizada - 74

Estes nmeros confirmariam o menor custo associado a no existncia de intermedirios assumindo os riscos, o que o caso da auto-gesto. A terceirizao, no entanto, do plano de sade auto-segurado, para organizaes mdicas de pr-pagamento no alterou, significativamente, o custo. O custo maior da seguradora no se justifica, como vimos anteriormente, por uma pretensa maior utilizao de servios. A impossibilidade de integrao com os servios de sade e, qui, produtos mais caros voltados para a maior renda, com uma participao relativamente maior na sua carteira, podem compor parte da explicao deste fenmeno. possvel identificar, a partir dessa estrutura de custos, economias de escala e de escopo que representariam possveis vantagens competitivas entre as modalidades de seguro sade e entre as empresas grandes e pequenas. Foram, assim, identificadas: a) Economias dinmicas de escala de ordem estocsticas - Grandes nmeros de segurados permitem uma maior disseminao do risco de adoecer, tendendo ao encontrado para a populao, enquanto um todo. Ao contrrio de pequenos grupos, que podem selecionar indivduos sujeitos a maiores riscos: ...O consultor Vincio Carlos Rossi, da CRC Consultoria - Administrao em Sade, explica que o sistema de auto-gesto precisa de uma escala mnima populacional para equilibrar seus custos. Esse nmero seria entre 1 mil e 1,5 mil pessoas. Na auto-gesto, quanto maior a populao, menor a variao de custo..212. b) Deseconomias de escala pelo fator organizao - Sabe-se que o papel deste fator ainda polmico, j que estudos empricos realizados nos EUA na dcada de 70 identificaram a queda dos custos administrativos das firmas de seguro sade com o aumento do seu tamanho (Vogel and Blair apud Feldstein, 1988). Uma das correntes de estudos sobre o assunto pensa que, ao menos no curto prazo, haja retornos decrescentes

212

Gazeta Mercantil (1998), p. 58

182

de escala para as estruturas organizacionais departamentalizadas (Kon, 1994). As formas modernas de organizao da grande empresa, estudadas por Chesnais (1996), que conjugam a centralizao do capital com a descentralizao gerencial e relaes as mais variadas de flexibilizao, acordos, franchises, etc., seriam respostas para contornar esta questo. O que, como forma empiricamente verificvel, parece ter viabilizado a internacionalizao do setor servios (Gadrey, 1996). Kon (1994) aponta uma resoluo desta polmica, afirmando que as modernas teorias do crescimento da firma enfatizam a sua capacidade adaptativa de alterao da estrutura administrativa, tornando difcil estabelecer, com certeza, um ponto onde se tornaria grande ou complexa para ser eficientemente gerida. c) Economias de escala na gerncia da rede de prestadores - de se esperar que aumente a possibilidade de obter preos diferenciados dos prestadores de servio, a partir de um volume elevado de demanda referida. Isto acarretaria uma vantagem de negociao para as grandes firmas seguradoras. No entanto, possvel que a influncia da escala, neste caso, seja contraditria. Por um lado, a utilizao macia de tecnologia de informao para a gerncia implica em custos fixos elevados e indivisibilidades para o investimento no sistema. Por outro, podem ocorrer deseconomias de organizao. A tecnologia de pagamento de prestadores pode ser um fator de economias, quando baseada em custos fixos. Quando baseadas nas contas individuais, podem ocorrer deseconomias de escala (Feldstein, 1988), sendo este o caso mais freqentemente encontrado no Brasil. Assim, os custos mais elevados de gerenciamento de redes de prestadores possivelmente explicariam, em parte, os resultados de Mdici (1991) quanto ao custo menor das empresas de medicina de grupo com rede prpria. d) Economias dinmicas de escala, referentes a aprendizado So observveis, na prtica, como se pode ver no exemplo de uma das principais empresas de medicina de grupo de So Paulo, na atualidade, a Interclnicas, que iniciou suas operaes ainda em 1966. Das seguradoras, a Bradesco Sade, quando entrou no mercado, em 1984, comprando uma grande carteira j formada, j era a segunda colocada 183

em termos de beneficirios. Esta posio estava mantida em 1998, tendo assumido a liderana por um perodo, entre 1987 e 1995 (Andreazzi, 1991; Busnardo213, 1998). e) Economias de escala por indivisibilidades, nas estratgias de integrao vertical (seguro-servio) - Alguns servios mdicos, principalmente os hospitalares e os de alto custo, em funo dos custos fixos elevados, apresentam indivisibilidades e retornos crescentes de escala. Ainda, a compra de material e medicamentos pode ser mais vantajosa a medida que aumente seu volume. f) Economias de grandes nmeros, quanto ao custo comercial - o esforo de vendas, atravs de propaganda em meios de comunicao, apresenta custos fixos elevados, afetando, de forma desigual, as grandes e as pequenas empresas. No Brasil, embora esta seja uma estratgia bastante utilizada, compartilhada com a utilizao de propagandistas/corretores. Tais custos, evidentemente, so inexistentes no caso dos planos de autogesto. g) Economias de escopo - Beneficiam aquelas modalidades e empresas que possuem redes de comercializao para outros produtos correlatos, como seguros voltados para pessoas fsicas e jurdicas. As seguradoras ligadas a bancos tm vantagens quanto aos custos comerciais: ...Os grandes grupos seguradores atuam em praticamente todo o territrio nacional, principalmente aqueles pertencentes a instituies bancrias, que utilizam-se de sua rede de agncias para oferecer produtos de suas seguradoras... 214 As seguradoras, ainda, teriam vantagens sobre a medicina de grupo e cooperativas mdicas, neste aspecto, pela existncia de reservas de capacidades de recursos humanos. E pela experincia acumulada de tecnologia informacional, para responder a legislao acerca das garantias financeiras e sua informao peridica para a ANS. As organizaes mdicas de pr-pagamento, principalmente as menores, contariam com bem menos expertise neste campo.

213

Trata-se de paper, realizado por aluno de Graduao em Economia da UFRJ, orientado por mim e por George Kornis. 214 Lima (1998) p.25.

184

h)

Economias relacionadas s vantagens financeiras - Para autores como Lopes (1993) que trabalham com a abordagem das vantagens competitivas das firmas, baixo custo e diferenciao conformariam aquelas consideradas bsicas. H outras, entretanto, que tornam a estrutura de custos distinta para as empresas. Uma o tratamento fiscal, mais favorvel s empresas mdicas no-lucrativas e filantrpicas e as cooperativas. A outra se refere aos aspectos financeiros. As vantagens financeiras dos grandes grupos, e daqueles em que h uma

juno ou fuso do capital produtivo (indstria ou servios) com o capital financeiro so diversas. Os autores estudados215 enfatizam que as principais se referem facilidade de crdito e acesso a capital para investimento em modernizao tecnolgica (diferenciao de produto). Estes sero mais fceis na razo do aumento da capacidade de endividamento, seja pelo porte da empresa, seja pela sua condio de quase-firma, ou seja, pertencente a conglomerados financeiros, o que aumentaria sua competitividade. Outras vantagens referem-se a maior liberdade de manipular as diferentes polticas fiscais em favor de todo o grupo financeiro. Alm disso, a corporao financeira teria vantagens na competio por preo, podendo fazer reservas para os perodos de crise. Seu poder de resistncia a circunstncias adversas tambm adviria do fato de poder reduzir o preo das aes. Na competio com empresas individuais, os conglomerados financeiros tambm tm maiores vantagens competitivas referentes a crditos bancrios serem liberados mediante a compra de seguros coletivos. Tanto para os servios de sade, quanto para os seguros, a identificao de economias de escala indica a existncia de escalas mnimas a partir das quais a oferta torna-se possvel, de modo econmico. No entanto, ainda: ... difcil estimar empiricamente a extenso das economias de escala entre diversas operadoras de seguros sade ...216

215 216

O Capital, livro Terceiro, Seo V/ Hilferding (1909), captulo VII La sociedad por acciones; Alcorta (1992). Feldstein (1988), p. 161 (traduo livre)

185

4.4.4 - Condies de entrada e de sada O conceito de barreiras entrada remete s vantagens detidas por firmas estabelecidas num mercado sobre as firmas novas217: ... a condio de entrada se refere extenso pela qual, no longo prazo, as firmas estabelecidas podem elevar seus preos de venda acima dos custos mdios mnimos de produo e distribuio, sem induzir novas firmas a entrarem na indstria...
218

Segundo a

linha de trabalho desenvolvida por Bain, em 1956, as firmas tenderiam a agir em coluso visando impedir a entrada potencial. Para tanto, girariam seus preos em torno de um limite menor do que seria o preo de maximizao dos lucros, para no induzir ou permitir a entrada de pequenas firmas. As principais fontes de barreiras entrada, estruturais e estratgicas (criadas pelas firmas em funo da concorrncia) seriam: A) Vantagens absolutas de custo das firmas estabelecidas: Em funo de aprendizado, acesso a financiamento e acesso a fatores de produo, h uma possibilidade de aumento dos custos das firmas rivais (Viscusi, Vernon e Harrington, 1997). B) Vantagens da existncia de preferncias dos consumidores marcas. Neste caso, verifica-se que o esforo de vendas (propaganda, marketing) um dos principais fatores empiricamente observveis de barreiras a entrada, sendo que uma das estratgias das firmas para impedir a entrada seria afundar custos (sunking costs) neste item. C) Economias importantes de escala requerimento de grande capital para a entrada; tamanho mnimo elevado em relao demanda, tendendo para o monoplio natural219, o que seria um fator estrutural do mercado. D) Existncia de patentes e franquias. E) Integrao vertical. importante notar que as barreiras entrada no so, necessariamente, permanentes. Uma inovao tecnolgica, por exemplo, que altere processos e custos de produo, muda completamente as condies de entrada na indstria.
217 Os principais autores que trabalharam este conceito foram Bain (1956), Sylos-Labini e Modigliani, dentro do tema da competio oligopolstica. Ver Kon (1994) 218 Kon (1994), p. 39. 219 Monoplio natural seria quando operassem na indstria, custos decrescentes do longo prazo, cujo ponto mais baixo corresponderia a uma quantidade maior do que a demanda efetiva do mercado, no comportando mais do que uma firma. Para a teoria neoclssica, poderia justificar a nacionalizao desta indstria (Kahn, 1988).

186

A maioria dos autores que tratam da questo (Kon, 1994; Viscusi, Vernon e Harrington, 1997) concorda que, quanto maiores as barreiras, ou ento, quanto menor a contestabilidade (concorrncia potencial), mais as firmas estabelecidas conseguem aumentar o preo relativo aos custos mnimos de produo e distribuio (ou, numa outra perspectiva terica, ao custo marginal). Obviamente pelas razes j mencionadas a concorrncia se d no apenas intramodalidade mas intermodalidade. Barreiras entrada e sada no mercado brasileiro de seguros privados de sade existiram, referentes regulao do Estado, at 2001, somente para as seguradoras e auto-gestes, controladas, respectivamente, pela SUSEP e Secretaria de Previdncia Complementar do Ministrio da Previdncia. No caso das companhias seguradoras, em funo de sua legislao especfica (Decreto Lei 73/66), elas sempre necessitaram cumprir certas regras financeiras (capital mnimo, reservas tcnicas) junto a SUSEP, para estabelecerem-se no mercado. Em 2001, como decorrncia da regulao do mercado realizada pela ANS, foi ditada, pela RDC 77 de 17/07/2001, para as operadoras de planos de sade, uma srie de exigncias financeiras quanto s condies de entrada: reservas tcnicas iniciais, garantias financeiras, da mesma forma que para as seguradoras especializadas em sade. Ela cria, em primeiro lugar, uma diferenciao importante entre as firmas estabelecidas e as potenciais entrantes: as primeiras teriam um prazo de at 6 anos para integralizar o capital necessrio, enquanto que, para as ltimas, isto imediato. A Diretora de Normas e Habilitao da ANS resume os requerimentos da Norma: ...s a exigncia de capital mnimo reclama a injeo de algo entre R$ 400 mil e R$ 3,2 bilhes, dependendo da regio de atuao...220. Ressalta-se que o capital inicial possvel de ser integralizado atravs de capacidade instalada prpria. No possvel, pelos dados existentes, extremamente conflitantes, estabelecer, com certeza, at 2001, um quadro evolutivo do nmero de empresas existentes no mercado, com exceo das companhias seguradoras. A tendncia geral parece ser de crescimento, entretanto.

220

Vagner Ricardo: Disputa acirrada entre planos de sade - Gazeta do Rio, RJ, 26/09/01, p. 2

187

Para as empresas seguradoras, observa-se que, at 1996, h um crescimento progressivo do nmero de empresas entrantes. A partir da, at 1999, contabilizam-se 12 sadas. A visualizao desta evoluo na tabela 4.5, dentro dos perodos de tempo que correspondem s conjunturas econmicas definidas no Captulo 2, mostra que estas decises de entrada estiveram relacionadas, em grande parte, regulao. Os anos de 1981 e 1988 foram importantes para a melhor adaptao do seguro concorrncia, com a permisso de pagamento direto ao prestador (e no reembolso) e rede referenciada (Andreazzi, 1991). J o crescimento aps 1994 foi coincidente com uma outra mudana normativa que permitiu a existncia de contratos com coberturas reduzidas, desde que com conhecimento do contratante (Bahia, 1999). Neste momento anterior regulamentao pelo Ministrio da Sade, era possvel para as seguradoras aproveitarem-se, como j vimos, de economias de escopo, para a entrada no mercado de sade. Mas no final dos 90, perodo de retrao da demanda, ocorrem sadas. Em 2001, Montone afirmava haver 60 seguradoras registradas junto a ANS, o que poderia representar uma certa reserva de mercado para futuras entradas.

188

Tabela 4.5: Nmero de companhias seguradoras que comercializam seguros sade. Brasil, 1977-2001.
Ano 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Seguradoras
1 2 2 3 3 4 4 6 Sem informao (s.i) s.i. s.i. 7 s.i. s.i. 8 21 22 s.i. 40 42 39 37 28 s.i. 60

Fontes: Seguradoras: At 1988 - Boletim Estatstico IRB; Ps 1988 SUSEP; 2001 Montone, ANS.

Segundo esta tabela, as entradas, portanto, para as seguradoras, parecem no terem estado bloqueadas, assim como as sadas. As novas regras regulatrias, porm, tm afetado a deciso das companhias seguradoras de manterem-se no mercado. Com a Lei 10.185 de 2 de fevereiro de 2001 que determina que a operacionalizao de seguro sade deve ser feita por pessoas jurdicas que comercializem apenas este produto, obrigando s empresas a formao de novas firmas, especializadas em seguro sade, companhias seguradoras com reduzido market-share manifestaram pela sada do mercado221. Pois no poderiam mais contar, diretamente, com as economias de escopo para a constituio da estrutura administrativa das novas empresas222. Muitas destas
221 222

O Dia, 14.07.01: Seguradoras deixam o setor Segundo o coordenador do Departamento Econmico da SUSEP...algumas das companhias no tinham foco na rea de sade. Eram mais fortes em outros ramos. A alterao na lei aumenta custos. Agora, tudo indica que o mercado ficar

189

companhias so grandes, embora possuam relativamente poucas aplices vendidas do ramo sade. Entre este primeiro caso est a Generali Seguros, conglomerado financeiro italiano, formado, entre outras, por 118 seguradoras e 50 empresas financeiras que vendeu sua carteira de clientes para a HSBC223. Para as que ficam, haveria duas opes: cindir a carteira em duas seguradoras, uma das quais especializada em sade ou criar uma operadora especializada, o que parece ser o caminho mais atraente. De fato, ao se ver a relao das 20 maiores empresas de medicina de grupo, em 2001 (pelo nmero de beneficirios), mais a frente, se encontraro empresas que, tendo optado anteriormente por operar atravs de seguradora, voltaram a condio de empresa mdica. Este foi o caso da Golden Cross, que havia se transformado em seguradora em 1991. Encontrar-se-, ainda, uma empresa ligada gigante do setor de seguros, Sul Amrica Aetna, ainda pequena. Esta entrada, por isso, no deve ter envolvido toda a carteira de sade da seguradora com o mesmo nome. Pode-se pensar, ento, que a exigncia da criao de empresa seguradora especializada em sade, se constituiu numa barreira entrada institucional, devido s economias de escopo para a entrada, num mercado em que, anteriormente Lei, no havia impedimento para a comercializao de seguro sade em menor escala. Haja vista a grande quantidade de seguradoras que detinham uma pequena parcela do market-share dos seguros sade stricto sensu. Com vistas a avaliar a real importncia das barreiras entrada e, tambm, da escala, apresenta-se, em seguida (quadro 4.8), a distribuio percentual dos prmios entre as seguradoras que comercializavam seguro sade, at 1998:

nas mos das grandes do setor... In: ibid. H que notar, entretanto, que, quanto a utilizao de redes de comercializao comum, seria possvel contornar a legislao atravs de contratos preferenciais entre firmas pertencentes ao mesmo conglomerado. 223 Segundo O Dia, 14/07/01:Seguradoras deixam o setor. Tambm Jornal do Commercio, RJ, 14/07/01, p. A6: Nove seguradoras ameaam fechar.

190

Quadro 4.8: Participao das seguradoras no mercado, distribudas pelos prmios (em %), Brasil, 1977-2001
1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Comind - 100% Comind - 90,6% Comind - 73,7% Comind - 58,1% Ita - 63,8% Ita - 73,1% Ita - 79,4% Ita - 52,5% Bradesco - 51,6% Bradesco - 54,3% Bradesco - 56,6% Bradesco - 85,8% S.i.. S.i. Bradesco - 37,2% Bradesco - 66,1% Bradesco - 46,9% S.i. Ita - 9,4% Ita - 26,3% Ita - 41,8% Comind - 33,9% Comind - 18,4% Generali - 11,2% Bradesco - 40,2% Ita - 42,1% Ita - 29,0% Ita - 18,7% Sul Amrica 10,6% S.i. S.i. Golden Cross 34,7% Sul Amrica 16,9% Sul Amrica 31,3% S.i. Sul Amrica 24,0% Generali - 0,1% Generali - 2,3% Generali - 8% Comind - 8,9% Comind - 2,7% Iochpe - 3,9% Sul Amrica 10,0% Sul Amrica 14,6% Generali - 1,8% S.i. S.i. Sul Amrica 27,6% Golden Cross 16,4% Golden Cross 19,3% S.i. Golden Cross 16,8% Golden Cross 15,6% Golden Cross 13,5% Golden Cross 10,3% Internacional 0,5% Internacional 0,5% Generali - 2,3% Cigna - 1,6% Generali - 1,7% Demais - 0,7% Iochpe - 2,8% Generali- 1,7% Generali Cigna - 3,8% 2,6% Iochpe - 1,4% Demais - 0,4% S.i. S.i. S.i. S.i. Sul Amrica Unibanco - 0,2% Multiplic - 0,2% Sul Amrica Porto Seguro Unibanco - 0,4% 0,1% Sul Amrica Porto Seguro Unibanco - 0,9% 0,8% S.i. S.i. Sul Amrica Seguros Gerais - Bamerindus 4,8% 4,4% Bamerindus Martima - 5,0% 4,5% Sul Amrica Seguros Gerais - Martima 6,5% 4,8% HSBC Porto Seguro Bamerindus 5,4% 4,9% Demais - 2,2% Demais - 2,7% S.i. S.i. Demais - 0,2% Demais - 0,1% Demais - 0,8% S.i. Demais - 0,7

Bradesco - 28,9% Sul Amrica 28,4% Bradesco - 27,2% Sul Amrica Aetna - 26,7% Sul Amrica Aetna - 31,9% Bradesco - 26,5% Bradesco - 29,1%

Demais - 20,1% Demais - 19,3% Demais - 24,0% Demais - 19,3%

S.i. sem informao

At 1984, poucas seguradoras atuavam no mercado de sade. Neste ano, entra a BRADESCO, que havia comprado o Plano Internacional da Golden Cross (Andreazzi, 1991). No ano seguinte, j era a empresa lder, situao que manteve at 1996, quando assume esta condio a Sul Amrica Seguros, mantendo esta liderana at hoje. A partir de 1983, muitas seguradoras pequenas atuam no mercado. Poucas, porm, crescem, significativamente, seu market-share. Quanto a BRADESCO Seguros, pode-se ver que, se em 1990 ela detinha 81,25% dos prmios arrecadados, seu market share cai progressivamente, at que em 1997 chega a 26,63%. Alm do crescimento da Sul Amrica, um outro motivo merece ser considerado, que foi a transformao da empresa mdica Golden Cross em seguradora, em 1991, entrando na vice-liderana do mercado.

191

Na dcada de 90, nota-se a participao decrescente da Golden Cross, terceira colocada e uma fuso significativa do grupo Sul Amrica com a Aetna Seguros, uma das empresas lderes do mercado norte-americano (Busnardo, 1998). Essas grandes empresas entrantes foram seguradoras que atuavam em outros ramos de seguros e que provavelmente vislumbraram no seguro sade uma boa oportunidade. De fato, tratou-se da primeira carteira da BRADESCO Seguros e do Grupo Sul Amrica, enquanto um todo, segundo dados da SUSEP de 1998. Pode-se concluir, a partir disso que vantagens de custos relacionadas a escala e escopo parecem ter favorecido as firmas grandes. Fidelidade a marcas ou vantagens significativas de primeiro a mover-se no impediram a mudana de posies relativas em funo da competio entre elas: ...Diversas seguradoras ensaiam entrar neste segmento, mas poucas o fazem. Trata-se de uma carteira complicada, que necessita de uma grande infra-estrutura operacional para atender no s os clientes, como cruzar informaes entre pacientes, mdicos e prestadores de servio, para evitar um dos maiores problemas, a fraude...224. Isto ainda no teria impedido, entretanto, a entrada de pequenas empresas no mercado. Mas estas no lograram se alar, neste perodo, condio de grandes. Todas elas, empresas seguradoras, tambm se aproveitando de economias de escopo para a diversificao de mercados de atuao, fato que no ser mais possvel com a nova legislao. Para as grandes BRADESCO e SUL Amrica, que j eram, na poca, as firmas lderes no mercado de seguro, houve claras vantagens de participao em grandes grupos financeiros na sua posio de destaque, logo na entrada. A BRADESCO, por exemplo, j detinha 240.000 vidas. Quanto a Sul Amrica, j havia uma experincia prvia neste mercado antes de 1986, com a modalidade de Planos de Administrao, atravs da quase-firma SULAMED. Esta, em 1989, referia possuir convnios de seguro sade com algumas empresas de grande porte, tais como a Ford, a General Motors e a Alcoa (Andreazzi, 1991). No caso das empresas mdicas de pr-pagamento, inclusive aquelas constitudas a partir do capital investido em servios de sade (como os planos

224

Gazeta Mercantil (1998) p. 50

192

prprios de hospitais lucrativos e filantrpicos), e para as cooperativas, os dados do mercado parecem refletir um crescimento, at hoje, do nmero de firmas. possvel notar este fato nas dcadas de 70 e 80 (Andreazzi, 1991). Desta forma, entre 1954 e 1972, encontrado um aumento das empresas mdicas da ordem de 1 para 100 firmas, s em So Paulo. Quanto s cooperativas mdicas, nos 20 anos que sucederam a criao da primeira singular225 (1968), se chegou a mais de 130 em todo o pas. Relativamente auto-gesto, a ABRASPE (Associao Brasileira de Servios Assistenciais Prprios de Empresas), uma das entidades organizadoras deste segmento, possua, em 1989, 99 empresas filiadas. J na dcada de 90, os dados dos autores estudados (Pinto, 1996; Almeida, 1998; Dain, 2000) so distintos, gravitando entre 500 e 700 empresas de medicina de grupo, 300 cooperativas mdicas e entre 150 e 350 empresas de auto-gesto. Tomando uma mesma fonte a Assessoria de Imprensa da ABRAMGE, se pode ver como evoluiu a posio relativa das 10 maiores firmas de medicina de grupo, entre 1989 (Andreazzi, 1991), 1994 (Diniz, 1997) e 2001 (homepage da ABRAMGE), anos escolhidos em funo da existncia do dado secundrio (quadro 4.9):

225

- Singulares so a denominao dada s cooperativas locais, localizadas em um municpio ou micro-regio, base de todo o sistema.

193

Quadro 4.9: Posies das empresas filiadas ABRAMGE (por nmero de beneficirios). Brasil, Anos selecionados.
1989 1 Interclnicas (SP) 2 - Amico (SP) 3 Intermdica So Camilo (SP) 4 - Amil (RJ) 5 - Medial (SP) 6 - Promdica (SP) 7 - Amesp (SP) 8- So Luiz (SP) 9 - Jundia Clnicas (Jundia, SP) 10 - Iguatemi (SP) 1994 1- Amil (RJ) 2- Amico (SP) 3 Interclnicas (SP) 4 Intermdica (SP) 5 Medial (SP) 6 Amesp (SP) 7 Promdica (BA) 8 S.L. Sade (SP) 9 Health (SP) 10 Sade Unicor (SP) 11 Semepe (PE) 12 Instituto Iguatemi (SP) 13 Nacional Sade (SP) 14 Jundia Clnicas (SP) 15 Assim (RJ) 16- Samp (SP) 17 Semic (RJ) 18 Ciamel (SP) 19 So Camilo (SP) 20 Paran Clnicas (SP)
Fontes: Andreazzi (1991); Diniz (1997); ABRAMGE (2001)226

2001 1- Amil (RJ) 2 Golden Cross (RJ) 3 Medial (SP) 4- Cigna Sade/AMICO 5- Interclnicas (SP) 6 ProSade SAMCIL (SP) 7 Amesp (SP) 8 ASSIM (RJ) 9 SIM (SP) 10 Promdica (BA) 11- Sta. Casa Misericrdia Belo Horizonte (MG) 12 Sta. Helena Assist. Mdica (SP) 13 SAPS (SP) 14- Clinihauer (PR) 15 Sobam (SP) 16 HAP Vida (CE) 17 Sta. Amlia Sade (SP) 18 Paran Clnicas (PR) 19 Seisa 20 Sul Amrica Aetna Sade S/A

Percebe-se, desta trajetria das empresas de medicina de grupo filiadas a ABRAMGE que: a) no intervalo de mais de 10 anos, entre 1989 e 2001 no h mudanas significativas entre as 5 primeiras, apenas nas suas posies como empresas lderes; b) abaixo da oitava posio, ou seja de empresas com menos beneficirios que a AMESP (que, pela sua home-page227, referia ter 300.000 beneficirios), a variao de posicionamento grande; c) se, at 1994, as empresas constantes na lista eram, fundamentalmente paulistas e fluminenses, ganham destaque em 2001, entre a dcima e vigsima posies, firmas de outros Estados como Minas Gerais e Paran; No caso das cooperativas mdicas, sua predominncia ou at, a exclusividade, em cidades de porte mdio do interior, um fenmeno que j vem
226

www.abramge.com.br

194

sido apontado h bastante tempo (Andreazzi, 1991, Bahia, 1999), podendo ser considerado uma relativa barreira entrada, por acesso a fatores. Incerteza a parte, nada impede que se possa considerar que, de algum modo, a entrada no esteve impedida, inclusive tendo aumentado na dcada de 90 (o que j vimos ter ocorrido com as seguradoras), em funo de fatores como marca, propaganda, vantagens relacionadas a aprendizado, retornos crescentes de escala. Contudo, as empresas lderes mantiveram, na maioria dos casos, as principais posies no ranking. 4.4.5 - Distribuio do market share Uma fonte de dados atualmente existente para medir o grau de concentrao a Agncia Nacional de Sade Suplementar/ANS, que coleta dados peridicos das empresas. A divulgao da informao sobre as quantidades de aplices comercializadas viabilizaria o clculo do market share das firmas que comercializam seguros privados de sade, nas distintas segmentaes de mercado e modalidades. No entanto, mediante solicitao da autora, esta Agncia considerou tal dado confidencial, o que no tornar possvel, portanto, a anlise mais precisa, apenas estimativas baseadas em fontes dispersas. No se cr que tal fato comprometa sobremaneira as concluses do trabalho. A anlise, ento, se far, em funo destas restries. Informaes aproximadas do nmero de usurios em cada modalidade esto esparsas e possuem diferentes fontes. Sem querer tom-las como verdades absolutas, tenta-se apreender as tendncias que podem apontar. Assim, ao longo do tempo, procura-se identificar as vantagens de cada uma delas (tabela 4.6 e grfico 4.2 ).

227

www.amesp.com.br

195

Tabela 4.6: Participao do nmero de usurios entre diversas modalidades de planos e seguros privados de sade. Brasil, anos selecionados.
Seguro sade Medicina de Grupo Cooperativas Mdicas Auto-gesto Plano de Administrao Total 1987 1989 1995 % N % N % N 3,3 800.000 2,9 900.000 11.0 3.850.000 62 15.000.000 48 15.000.000 43.0 15.050.000 14 20 1,2 3.500.000 4.800.000 300.000 24 24 1.3 7.320.000 23.0 8.050.000 7.500.000 23.0 8.050.000 420.000 0 S.i. % 12 42 24 22 0 1996 N 4.700.000 17.300.000 10.000.000 9.000.000 S.i.

100 24.400.000 100 31.140.000 100 35.000.000 100 41.000.000

Fontes: Andreazzi (1991) para 1987 e 1989; Pinto (1996) para 1995; Catta Preta (1998) para 1996; Montone (2001) para 1999.

Grfico 4.2: Participao percentual dos usurios de planos e seguros privados de sade. Brasil, anos selecionados.
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1987 1989 1995 1996 Medicina de Grupo Seguro sade Auto-gesto Cooperativas Mdicas

Fontes: Andreazzi (1991) para 1987 e 1989; Pinto (1996) para 1995; Catta Preta (1998) para 1996

A diferena da dcada de 90 para a de 80 que a modalidade medicina de grupo perde, proporcionalmente, em fatias do mercado, para o seguro sade, as cooperativas mdicas e a auto-gesto. Parte da explicao se deve a referida mudana de modalidade da Golden Cross, requerendo carta-patente de seguradora, em 1991. Mdici, em 1991, alm disso, previa uma certa tendncia das grandes empresas constiturem planos prprios de auto-gesto.

196

Diniz (1997), a partir de outras fontes, apresenta dados bastante aproximados daqueles aqui vistos. Ela conclui, de forma parecida, ressaltando que, embora a medicina de grupo tenha perdido participao relativa no mercado, no houve uma perda de usurios real para as outras modalidades e, sim, uma interrupo do crescimento mantido anterior. Indiscutivelmente, o que ela e outros autores228 reconhecem foi o crescimento das seguradoras no mercado, na dcada de 90, o que j havamos apontado, como tendncia, em 1991. Dentro da modalidade companhia seguradora, a concentrao alta, desde o incio de sua operao, em 1977, quando havia somente uma empresa no mercado. Utilizando-se a receita como proxy para verificar concentrao (por falta do nmero de aplices comercializadas), constata-se que, durante toda a dcada de 80, as entradas de empresas no mudaram o fato de 2 a 3 responderem por 80 a 90% do mercado. Na dcada de 90, h mais entradas e nota-se uma certa desconcentrao. De 1995 a 1998, mantm-se 3 empresas com um market share significativamente maior do que as demais, porm as menores j detm entre 19 e 20% do mercado. Em 2000, dados da FENACOR (Federao Nacional dos Corretores de Seguros) revelaram que as trs maiores ficaram com 78,2%, sendo que a Sul Amrica com 45,6%, a Bradesco Sade com 27,2% mas a Golden Cross, que j vinha decrescendo progressivamente, cai de 8,9%, em 1999 para 5,5%229. As duas primeiras tambm esto entre as trs empresas lderes do mercado de seguros, em geral, com 15,6% e 13,5% do market share, respectivamente. Quanto s caractersticas das firmas operadoras de planos de sade, alm de seu grande nmero, podemos avanar em alguns aspectos, de forma exploratria, dada as incompatibilidades de dados. Quanto ao tamanho mdio, uma das fontes examinadas (Pinto, 1996), mostra que, relativamente s seguradoras, as firmas das demais modalidades, de uma maneira geral, possuem uma mdia menor de beneficirios, principalmente a medicina de grupo. Possivelmente, entre estas empresas, encontraramos algumas poucas firmas nacionais de maior porte, que competem com as grandes seguradoras e uma quantidade grande de firmas regionais ou locais.
228 229

Inclusive no acadmicos como Regina Carvalho do Conselho Federal de Medicina In Viana e Ock (1997) Jornal do Commrcio, 06/04/01: Pesquisa indica quem lidera em cada ramo.

197

Sabemos, no entanto, pelos Boletins Estatsticos do Instituto de Resseguros do Brasil/IRB, verso 1997, que muitas firmas registradas na SUSEP comercializavam uma quantidade pequena de aplices de seguro sade. Estas no devem ter sido consideradas por Pinto (1996) (tabela 4.7). Mesmo com o dado do IRB, 42 firmas, o nmero mdio de beneficirios das companhias seguradoras seria mais alto do que as demais modalidades 112.262. Por outro lado, o dado de Dain (2000), referente ao nmero de firmas, para as demais modalidades, em 1998, foram de 740 para a medicina de grupo, 360 para as cooperativas e 300 para a auto-gesto. Para esta ltima modalidade a diferena grande, e o nmero mdio de beneficirios seria parecido ao das organizaes de pr-pagamento. Tabela 4.7 : Nmero e tamanho mdio de firmas por modalidades. Planos e seguros privados de sade. Brasil, 1996.
Modalidade Seguro Sade Medicina de Grupo Cooperativas Auto-Gesto Total
Fonte: Pinto (1996)

Nmero de beneficirios 4.715.000 17.302.000 10.004.000 8.979.000 41.000.000

Nmero de firmas 29 555 304 150 1.038

Nmero mdio de beneficirio por firma 162.586 31.175 32.908 59.860 40.000

Dain (2000), a partir de dados da ABRAMGE, identifica, quanto ao porte das empresas de medicina de grupo, que: ...poucas grandes concentram-se nas capitais de So Paulo e Rio de Janeiro; as mdias empresas j aparecem em outros estados, concentrando-se porm nas capitais ou em grandes cidades do Interior, como Jundia, Campinas e Ribeiro Preto no Estado de So Paulo; o grupo de empresas intermedirias, com populao coberta entre 10 e 50 mil usurios, atua principalmente em cidades de mdio porte do Interior e at em algumas capitais, abrangendo um maior nmero de estados; j as menores empresas, com menos de 10 mil usurios, encontram-se espalhadas pelo interior ou so empresas novas nas capitais em fase de formao de carteira;

198

 as empresas de maior porte oferecem, na maioria dos casos, planos para seus usurios bastante amplos em termos de cobertura. Isso se justifica por atuarem nos grandes centros, onde dispem de todos os recursos, materiais e humanos, de toda inovao tecnolgica, alm da grande massa que assistem permitir a diluio dos riscos inerentes a tais garantias, bem como pelo poder aquisitivo da populao dessas regies. Conforme diminui o tamanho das empresas e que se avana para o interior do pas, o nvel de cobertura se reduz significativamente, o que lgico, pois os fatores que permitem aquela amplitude das maiores operadoras de planos de sade faltam para estas menores...230 Mas, pelos dados constantes da pgina da ANS na internet231, havia, at 28/02/2001, 2739 operadoras ativas registradas, nmero muito mais expressivo do que aquele fornecido por Pinto (1996). Como este deve ter se baseado nas entidades representativas e estas no filiam todo o universo de firmas232, isto deve explicar, em parte, a discrepncia. Das firmas registradas na ANS, 1693 ou 61,8% do total referiram localizao na Regio Sudeste, 35,05% no Estado de So Paulo. A apresentao de Janurio Montone, Diretor da ANS, perante o Conselho Nacional de Sade, em Braslia, a 06/06/01 (Montone, 2001), nos permitir algumas dedues, acerca da concentrao do mercado. Segundo este documento, em fevereiro de 2001, o nmero de beneficirios informados pelas operadoras que se registraram junto a ANS (em nmero de 1728) era de 27.473.258, quase 10.000.000 abaixo da estimativa de cobertura apresentada pela PNAD/98. O prprio documento compara a sua base de dados quela atribuda a ABRAMGE, encontrado na home-page desta Associao, em 2000, referente a 1999, que era superior ao dado da PNAD/1998, em quase 10.000.000 de vidas233 (tabela 4.8).

230 231

Dain (2000), pp. 168-169. www.ans.saude.gov.br 232 Diniz (1997) calcula que 40% das empresas de medicina de grupo so filiadas a ABRAMGE. 233 Como j referimos, o dado da ABRAMGE, mesmo considerando as coberturas sobrepostas no detectadas pela PNAD, pode estar algo superestimado.

199

Tabela 4.8: Comparao de bases de dados ABRAMGE e ANS - nmero de beneficirios de planos privados de sade
MODALIDADE Seguro sade Medicina de Grupo Cooperativas Mdicas Auto-gesto Total
Fonte: Montone (2001)

1999 (ABRAMGE) N % 5.800.000 12,0 18.000.000 11.000.000 13.700.000 48.500.000 37,1 22,7 28,2 100

2001 (ANS) N % 5.100.000 19,3 11.400.000 6.400.000 3.500.000 26.400.000 43,2 24,2 13,3 100

O nmero de operadoras apresentadas pela ANS excede bastante o dado da ABRAMGE, destacando-se a modalidade de auto-gesto como aquela com maior discrepncia entre as duas fontes (tabela 4.9). Para Montone (2001), menos do que baixa cobertura de registro de empresas, estaria havendo uma dissimulao do nmero de beneficirios por parte das operadoras: ...No fundo, o que elas no querem conceder o cadastro. por ele que calculamos o valor da taxa a ser paga por cliente. Com os nomes, podemos cruzar dados com o Datasus, saber qual deles foi atendido em hospital pblico e cobrar dos planos, explicou Luiz Felipe Conde, procurador da ANS234... Tabela 4.9: Comparao de bases de dados ABRAMGE e ANS - nmero de empresas de planos privados de sade
MODALIDADE Seguro sade Medicina de Grupo Cooperativas Mdicas Auto-gesto Total
Fonte: Montone (2001)

1999 (ABRAMGE) N % 28 2,0 840 53,0 364 355 1587 23,0 22,0 100

2001 (ANS) N 60 1.604 595 263 2722 % 2,0 59,0 22,0 17,0 100

Uma alternativa para a visualizao integral do mercado, partindo de uma metodologia de comparao entre diversas fontes, na falta da liberao do dado da ANS, ser apresentada a seguir. O primeiro problema a ser resolvido como considerar as cooperativas mdicas. Seriam elas empresas separadas ou uma nica empresa, atravs das
234

O Dia, 27/09/2000, p. 11: Empresas no querem pagar.

200

relaes de intercmbio e outras, de apoio mtuo, que se estabelecem entre as suas singulares. Do ponto de vista do funcionamento, as singulares da Confederao das Unimeds do Brasil e da Aliana Cooperativista Nacional Unimed235, so empresas separadas. A diferena das cooperativas para a ABRAMGE, que tambm possui mecanismos parecidos com as Unimeds, de intercmbios, pelo menos da urgncia/emergncia, que as singulares possuem uma base geogrfica de atuao bem definida, no havendo possibilidade do mdico ser cooperado de mais de uma singular. No caso das medicinas de grupo, nos seus mercados locais, as empresas competem, sim, umas com as outras, no se identificando, at ento, a formao de cartel (oligoplio organizado), com poucas excees a serem apresentadas frente. Assim, considerando as cooperativas mdicas como uma nica firma, com as suas diversas relaes de reciprocidade que permitem uma cobertura nacional, elas liderariam o mercado nacional, com cerca de 12.000.000 de beneficirios, segundo a prpria Confederao236 e pesquisas de mercado: ...A Unimed continua liderando o mercado nacional de planos de sade, com 25% de participao fatia cinco vezes que a levada pela segunda colocada, uma seguradora (possivelmente a Sul-Amrica Aetna). o que revela pesquisa da LatinPanel (empresa dos grupos Ibope, NPD e TNS) realizada em fevereiro (de 2001) e s revelada agora. Feita com uma amostragem de 14.501 indivduos com mais de 18 anos representantes de uma populao de 74 milhes de pessoas. A cooperativa de mdicos tem 20,8% de share nos planos para pessoa jurdica e 31% nos contratos para pessoa fsica237... As instituies auto-gestionrias ainda no competem com as outras modalidades em mercados abertos238. Logo, no parece ser ainda o caso somalas s outras modalidades que assim o fazem, para efeitos de anlise da

Dissidncia da Confederao das Unimeds, criada em 1998, com uma base de 174 singulares e 16 Federaes (www.alianacoperativista.com.br em 03/2002). 236 Pesquisa da Confederao das Unimeds referente a 2000 237 O Estado do Paran, 15/05/01, p. 11, Panorama Econmico: Na frente 238 Competem, sim, anteriormente, na deciso da empresa patrocinadora da cobertura de sade suplementar, de organizar ou co-patrocinar plano prprio fechado ou terceirizar para as firmas constitudas no mercado. Recentes fatos parecem vislumbrar mudanas neste campo. Uma delas foi a formao da Petrosade, sociedade civil sem fins lucrativos, a partir do plano de auto-gesto da Petrobrs: ...As empresas da rea de sade no gostaram muito da idia...O temor delas o apetite da nova empresa ser maior e no se restringir apenas Petrobrs... (Folha de So Paulo, 05/06/01, Painel S.A).

235

201

concentrao. As duas medidas de concentrao, entretanto, com e sem autogesto, sero apresentadas. Um outro aspecto refere-se segmentao geogrfica dos planos de sade, onde a Lei 9656/98 define possibilidades de atuao em mercados nacional, regional e municipal/local, podendo as empresas competirem simultaneamente em todos eles, atravs de produtos diferenciados. Tudo isto cria uma certa dificuldade de delimitar o mercado relevante para efeitos da discusso da concentrao Esta tentativa de avaliar o mercado, quanto participao das empresas em todas as modalidades serviu de motivo para a construo do quadro 4.10. Segundo o estudo da Panel supracitado, a segunda colocada em seu ranking representaria a quinta parte da Unimed. de supor tratar-se de uma grande seguradora, possivelmente a Sul Amrica Aetna, primeira no ranking de prmios, em 2000 desta modalidade, com um nmero de beneficirios estimado em 2.400.000. Ela seguida muito de perto pela Bradesco Sade. Entrevista pessoal com gerente do ramo de seguros privados de sade referiu possuir esta seguradora em torno de 2.000.000 segurados. Para o tamanho total do mercado, em 2001, partiu-se dos 43 a 45 milhes de pessoas, calculados a partir de dados da PNAD de 1998 e da ABRAMGE (41.000.000), em 1996, acrescidos de uma taxa de crescimento anual de 3,5%. Para o clculo da auto-gesto, considerou-se uma market-share total de 28,2%, a partir, tambm, da estimativa da ABRAMGE de 1999.

202

Quadro 4.10: Participao estimada de empresas de seguro sade privado no mercado. Brasil, 2001.
Abrangncia do Mercado Modalidade Firma Confederao das Unimeds e Aliana Cooperativista Nacional Unimed Sul Amrica Aetna Bradesco Seguros Intermdica Sade Amil Golden Cross GEAP CASSI Petrosade Amico/Cigna Nmero Aproximado de Beneficirios 12.000.000 MarketShare (com a autogesto) 26,6% Market-Share (sem a autogesto)

Nacional (via Intercmbio)

Cooperativa

37.2%

Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Nacional Regional Total

Seguradora (a partir de 2001, tambm Med. Grupo) Seguradora Med. Grupo Med. Grupo Seguradora (a partir de 2001, tambm Med. Grupo) Auto-gesto Auto-gesto Auto-gesto Med. Grupo

2.400.000 2.000.000 1.200.000 850.000 800.000 741.000 600.000 360.000 350.000 45.000.000

5.3% 4.4% 2.7% 1.9% 1.8% 1.6% 1.3% 0.8% 0.8% 100,0%

7.4% 6.2% 3,7% 2.6% 2.5%

1,1% 100,0%

Fontes: Sul Amrica e Bradesco - O Estado do Paran (15/05/01); Intermdica - Carta Capital (18/07/01, p. 70); Cigna - Valor Econmico (14/03/01); AMIL - www.amil.com.br; Golden Cross e Bradesco entrevista pessoal; CASSI Barroso (1996); GEAP www.geap.org.br (em 03/02)

Podemos comparar este quadro com os dados apresentados por Montone (2001) a partir dos registros da ANS. Para esta Agncia, as autogestes esto includas e as cooperativas mdicas esto contadas separadamente (e no como uma Aliana Estratgica, o que parece mais relevante para efeitos da competio) (quadro 4.11).

203

Quadro 4.11: ndices de Concentrao239 do Mercado de Seguros Privados de Sade, a Partir de Diferentes Fontes
Estimativa construda a Partir do Mercado (Sem Autogesto) 0.446 0.571 0.596 Estimativa Construda a Partir do Mercado (Com Autogesto) 0.319 0.409 0.427 Registro da ANS (com Autogesto) 0.123 s.i 0.216

C2 C5 C6

Fontes: Montone (2001); Confederao das Unimeds (2000); O Estado do Paran (15/05/01); Carta Capital (18/07/01, p. 70); Valor Econmico (14/03/01); www.amil.com.br; entrevista pessoal com executivos do mercado.

As Alianas Estratgicas seriam uma outra forma de concentrao, ou melhor de resistncia concentrao, mantendo-se as estruturas jurdicas independentes das firmas. Diniz (1997) encontrou, em So Paulo, uma delas, em que se aliaram sete empresas de medicina de grupo ...cujos donos so amigos e passam a usufruir de estrutura nica (05 clnicas) para atendimento de beneficirios com o objetivo de diluio de custos. So 03 no ABC e 02 em Osasco. A gesto da mesma feita por 03 Diretores representantes dos 07 scios, que definem as normas bsicas de funcionamento da estrutura...240 Assim, haveria uma concentrao relativa, com um pequeno nmero de grandes firmas competindo no mercado nacional. No se pode afirmar a existncia de acordos formais ou de oligoplio conivente (colusivo) e organizado, ou cartis: no h uma entidade que agregue as firmas, dividindo mercados e estabelecendo preos. H, sim, atuao em bloco das modalidades na defesa de interesses especficos, face aos outros atores que interagem no mercado: consumidores, rgos reguladores, prestadores de servio. Encontram-se, ainda, alianas estratgicas no interior das modalidades medicina de grupo e cooperativas mdicas. Parece ter ocorrido, na dcada de 90, um movimento intenso de fuses e aquisies, das quais as mais significativas contaram com a participao de capital estrangeiro (principalmente seguradoras norte-americanas). Das fuses ocorridas entre as seguradoras, merece destaque para a anlise especfica do mercado de seguro sade a ocorrida com a Sul Amrica. Isto porque a Aetna se

239

C2 a participao percentual dos beneficirios das 2 primeiras firmas em relao ao total do mercado. Similarmente ocorre com C5 e C6. 240 Diniz (1997), pp. 85-86

204

constitui numa das grandes firmas norte-americanas de seguros privados de sade (Leopoldi, 1998). O outro destacado processo de fuso da dcada de 90 foi a da Golden Cross com a Cigna e o Banco Excel, em 1997, tambm motivado pelas dificuldades financeiras por que atravessava aquela empresa, na poca. No foi exatamente uma fuso, e sim contrato de gesto com clusula de compra futura do capital da Golden241. Fuso esta no efetivamente consolidada, dado que volta a ser majoritariamente controlada pela famlia Afonso, em 1999242. A desistncia da Cigna na associao com a Golden Cross no significou a sua sada do mercado brasileiro. Em 1997 ela tambm adquire a AMICO, que era a segunda empresa no ranking da ABRAMGE de 1994, e j havia pertencido a um grupo norte-americano. De fato, esta empresa, em 1979, foi vendida para a Hospital Corporation of America/HCA (Andreazzi, 1991) que, posteriormente teria passado sua participao, em funo da legislao protecionista do mercado interno decorrente da Lei Orgnica da Sade (1990). Dentre as empresas de medicinas de grupo, observam-se tambm fuses. A Intermdica, por exemplo, quarta empresa no ranking da ABRAMGE, de 1994 a 1999 adquiriu 2 empresas do interior do estado de So Paulo243, integrando-se tambm a uma seguradora, a Intermdica (Diniz, 1997). 4.4.6 - Integrao vertical A integrao vertical uma forma especial de diversificao da produo de uma firma, em que ela se expande dentro da cadeia de produo distribuio consumo. Assim o faz, substituindo por produo prpria, sejam os insumos (integrao para trs), sejam a distribuio ou outros servios (para frente) (Kon, 1994). O movimento de integrao, no caso da ateno privada de sade, pode vir tanto na direo das empresas de seguro integrarem-se com os prestadores de servio, como, por exemplo, comprarem hospitais. Ou, ento, dos prestadores
Valor Econmico, 14/03/01: Cigna traa plano estratgico para crescer no seguro de sade ...sabe-se no mercado que o negcio foi frustrado por dvidas que apareceram depois de assinado o contrato e que exigiam um aporte de recursos muito maior do que o previsto para incorporar a empresa. No segundo semestre de 1999 o contrato foi desfeito e, no fim das contas, a matriz da Cigna bancou um prejuzo de cerca de US 400 milhes com a operao...(Valor Econmico, 14/03/01). 243 Carta Capital, 18/07/01, p. 70: Para onde vai a sade?
242 241

205

criarem planos de sade, como forma de utilizarem-se, mais vantajosamente, do financiamento. Este ltimo caso pode explicar a criao de operadoras de planos de sade por parte de hospitais filantrpicos e de hospitais lucrativos, inclusive de forma associada, como foi o caso da Assim, importante empresa mdica de prpagamento do Rio de Janeiro. No existem divergncias entre os vrios autores que j analisaram o mercado244, ao menos at meados da dcada de 90, que a forma principal de relacionamento das operadoras de planos de sade e os prestadores o credenciamento, no exclusivo. Para as seguradoras, isto foi decorrente dos seus limites legais a ter rede prpria. Para as medicinas de grupo, embora no tendo estas restries, Dain (2000), a partir de dados da ABRAMGE de 1998, informava que 76,5% dos mdicos que prestavam servios s empresas eram credenciados. A opo por rede prpria de servios de sade poderia ser uma estratgia adicional ao credenciamento das empresas mdicas. freqentemente utilizada para responder a diferenciao de produto por faixas de renda, cabendo aos planos mais baratos o uso exclusivo desta rede (Andreazzi, 1991). No caso geral das organizaes mdicas de pr-pagamento, novamente Dain (2000) encontrou, no ano de 1998, a partir dos dados da ABRAMGE e da Unimed que 5,6% dos hospitais e 5,8% dos leitos, para as empresas de medicina de grupo e 1,9% dos hospitais e 0,8% dos leitos, para as cooperativas, eram prprios. Na pesquisa de campo de Diniz (1997), realizada em 1994 entre as maiores empresas de medicina de grupo de So Paulo (8, situadas entre as 20 maiores, pela ABRAMGE), foi encontrado que a maioria teria ao menos 1 hospital, centro mdico ou ambulatrio prprio. Como no analisou pequenas empresas, no foi possvel avaliar se tal fato estivesse relacionado maior capacidade de investimento, em funo do porte, embora ela sugira que isto tenha ocorrido. No encontrou, no entanto, um forte interesse dos dirigentes destas empresas em aprofundar a integrao. Os motivos alegados foram os altos custos da manuteno de rede prpria. A opo pela integrao clssica, ou seja, por rede prpria, caracterizou, no incio de funcionamento da indstria, muitas grandes empresas de medicina de

244

Como, por exemplo, Mdici (1990), Diniz (1997) e Bahia (1999).

206

grupo, como a Interclnicas (Andreazzi, 1991), sendo considerada uma das modalidades na classificao norte-americana das HMOs (staff-model245) Os dados mais recentes de empresas de medicina de grupo de porte mdio a grande parecem mostrar que a opo por rede prpria parece ter aumentado do incio para o final da dcada de 90. A Intermdica, por exemplo, em 2001, aps um processo de aquisies, referia uma rede de 7 hospitais e 54 centros mdicos ambulatoriais246, mais do dobro daquela referida em 1994. Na rede das cooperativas, muitos servios prprios tambm tm sido construdos247. 4.4.7 - Outras estratgias competitivas a) Preo. H opinies autorizadas que no consideram a guerra de preos como a principal estratgia competitiva encontrada neste mercado. Para Lopes (1993), por exemplo, o mercado de seguros sade se enquadraria numa tipologia onde haveria mais preocupao com as caractersticas do produto (qualidade) e a atualizao da tecnologia empregada. E onde o preo baixo pode significar um produto que poucos consumidores desejem. O que significa que no ocorram guerras de preos: ...As vantagens (dos clientes corporativos) motivaram a Golden Cross a lanar uma campanha agressiva para retirar clientes da concorrncia...anuncia preos abaixo do mercado...a idia desafiar clientes com potencial, oferecendo cotaes mais atrativas antes da renovao de antigos contratos...A estratgia ter cotao at 10% abaixo dos concorrentes...argumenta o diretor comercial da empresa...248 Uma anlise rpida dos preos de planos de sade individuais, dentro das coberturas permitidas e faixas de idade, de fato no revelam diferenas significativas, tendendo a gravitar em torno de um patamar (tabela 4.10):

245 246

Ver Mdici (1991) Carta Capital, 18/07/2001. p. 70: Para onde vai a sade? 247 Unimed diversifica atividades no Sul de Minas Gerais - Gazeta Mercantil, 29/08/01, Editorial; Unimed abre novo hospital - Jornal do Commercio do Recife, 18/10/01; Unimed oferece Centro de Exames - O Liberal (PA) 8/11/01, p. 5 248 Planos de sade acirram disputa por empresas- Gazeta do Rio, 04/10/01.

207

Tabela 4.10: Preos (mensais) de planos individuais de sade. Rio de Janeiro, novembro de 2001.
Amil Golden Cross Unimed 18 a 29 anos R$ 107,30 R$ 113,78 R$ 106,42 30 a 39 anos R$ 128,76 R$ 124,13 R$ 121,82 40 a 49 anos R$ 140,35 R$ 151,39 R$ 165,18

Fonte: Jornal Extra 18/11/01, p. 19

J os planos coletivos passam, em geral, pela deciso de um agente responsvel pela negociao da pessoa jurdica, seja empresa ou associao. O preo, em geral, pode ser uma das variveis decisrias. Geralmente, existem tambm estratgias dos corretores voltadas para a aquisio da boa-vontade deste negociador. 2- Diferenciao de produto. A diferenciao de produto e a segmentao da demanda so estratgias conjuntas bastante utilizadas pelas operadoras de planos privados de sade. Sicsu (2000) considera a principal. Um dos sub-produtos da diferenciao a possibilidade de burlar a regulao de reajustes dos planos por parte da ANS: ...nos ltimos doze meses, a inflao acumulada em Belo Horizonte foi de 7,73% do IPC-BH e os 12 planos de sade pesquisados pelo IPEAD (Instituto de Pesquisas Econmicas e Administrativas da UFMG) tiveram um reajuste mdio de 9,12%...explica...lanamento de planos novos, uma espcie de maquiagem que costuma acontecer quando um plano deixa de ser economicamente vivel gerando uma espcie de migrao de clientes de um plano para outro...249 No caso do seguro individual, a segmentao da demanda tem, como varivel importante, a renda familiar. Para algumas operadoras, pode se constituir numa estratgia seu enfoque dos negcios num segmento de renda. Nos produtos diferenciados segundo a renda, a varivel cambiante, em geral, a rede de servios de sade. Ou, ento, a cobertura do plano, atualmente dentro das opes permitidas pela Lei 9656/98.. No caso dos planos coletivos, a segmentao da demanda internalizada na empresa contratante, havendo produtos com diferentes preos, onde a varivel cambiante principal tambm a rede de servios utilizada.

249

Mdicos no tem reajuste nas consultas h 6 anos Estado de Minas Gerais, 16/06/01.

208

Em resumo: ...O produto seguro sade difere tanto de acordo com as caractersticas reais, tais como tipo de cobertura, co-pagamentos e mtodos de pagamento de sinistros, como de acordo com diferenas percebidas, tais como reputao no pagamento dos sinistros. Deveremos, da, esperar, diferenas de preo entre as companhias... as seguradoras competiro na base de preos assim como em termos de diferenas de produto...250 Estas diferenas de produto podem ser sistematizadas nos seguintes itens: a) Acesso aos prestadores: a diferenciao mais marcante refere-se a existncia ou no de livre-escolha do profissional de sade ou servio a ser utilizado, relacionada ao mtodo de pagamento por reembolso, cujo prmio mais caro que os demais. a modalidade de seguro sade mais tradicional, tipicamente veiculada por companhias seguradoras. As organizaes mdicas de pr-pagamento, verificando a existncia de demanda diferenciada por este produto, passaram a oferec-lo ao segmento de alta renda dos planos individuais e de empresas. Isto, para elas, representou uma diferenciao j que a sua origem histrica, tanto no Brasil, como nos EUA, se baseou na utilizao de capacidade instalada prpria. Em geral, o processo competitivo aplainou esta diferena entre as duas modalidades, mais marcante no seu incio. Ambas oferecem uma quantidade de opes relacionadas s distintas possibilidades de utilizao de redes de prestadores, com preos decrescentes de prmios: da livreescolha total (para os diretores das empresas, por exemplo, no caso dos planos coletivos)251, passando por rede credenciada de prestadores, at servios prprios (Andreazzi, 1991; Lopes, 1993; Bahia, 1999). Dentro da estratgia de crescimento da Unimed, se colocou, tambm, a criao de uma seguradora, para cobrir os contratos de livre-escolha (Andreazzi, 1991). b) Coberturas: anteriormente a Lei 9656/9, as coberturas contratadas eram bastante diferenciadas. No entanto, os problemas de excluso de determinadas patologias ou limites de tratamentos eram comprometedores da qualidade da ateno mdica e geravam insatisfaes no mercado.

250 251

Feldstein (1988), p. 156 (traduo livre). Os planos de assistncia mdica sofisticam-se, garantem opo de livre-escolha em alguns casos e partem para a conquista do segmento de executivos nas camadas hierrquicas mais altas das organizaes...(Lopes, 1993, p. 5).

209

Geravam, tambm, processos freqentes na Justia, principalmente nos anos 90, aps a promulgao da Lei de Defesa do Consumidor. A regulamentao atual foi forada pelo movimento de consumidores e profissionais de sade em direo a uma maior restrio quanto s excluses de cobertura. Partindo-se de uma grande diferenciao contratual, a Lei 9656/98 define cinco possibilidades de cobertura: ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrcia, odontolgica e referncia, que o mximo de cobertura. Dentro de cada modalidade, o atendimento integral, respeitando-se as carncias, a cobertura parcial temporria para doenas pr-existentes, assim como a possibilidade de estabelecer agravos252. Vale a pena notar que a prpria no regulao anterior a 1998 permitiu que muitas organizaes de pr-pagamento, com precria cobertura ambulatorial, voltadas demanda de baixa renda, se constitussem. Executivos do mercado crem que elas tero dificuldades em adaptarem-se s exigncias da nova legislao, quanto integralidade proposta da ateno mdica, mesmo ao nvel ambulatorial: ...A multiplicao de planos de sade colocados no mercado tambm ocorreu no contexto de contratos muito limitados, dirigidos a estratos de renda familiar baixa. Alguns chamam esses planos de fura-filas do SUS, pois fornecem a previso de tempo de internao limitados a poucos dias e, imediatamente, os pacientes so transferidos aos hospitais da rede pblica...253 Recentemente, com a crise do incio do milnio, os planos ambulatoriais parecem estar se tornando atraentes, como estratgia de venda de produtos, a mais baixo preo: ...O mercado mdico-hospitalar est enfrentando um perodo de estagnao, agravado pela crise econmica mundial. O nico setor com provvel tendncia de crescimento o servio de plano ambulatorial...A avaliao ...de Arlindo de Almeida, Presidente da ABRAMGE...
252

Cobertura parcial temporria/CPT e agravos so as possibilidades existentes na regulao da assistncia suplementar para lidar com as chamadas doenas pr-existentes (ao contrato). Aps uma avaliao pelo mdico da seguradora, essas duas opes deveriam ser oferecidas aos novos clientes. A CPT consiste de carncias para determinados procedimentos relacionados pr-existncia e tem sido o meio mais utilizado. Os agravos seriam sobre-prmios correspondentes. Na prtica, tem sido difceis de calcular e, por isso, menos utilizados. 253 Coriolano (1998), p.38.

210

justificada pelo oferecimento de preos em mdia 40% mais baratos do que o de cobertura global...A Memorial Sade, rede especializada em gesto de plano ambulatorial...prev fechar 2001 com 45.000 novos associados o equivalente a 30% de crescimento- e um aumento de R$ 25 milhes no faturamento, sete a mais do que o ano passado... 254 a) Abrangncia geogrfica: A abrangncia mais freqente dos produtos registrados, ainda de acordo com os dados de 2001 da ANS, foi de grupos de municpios, com 52,8% do total. A abrangncia nacional significou 5044 produtos, 15,9% do total. Os demais se situaram em estados ou grupo de estados. Produtos de abrangncia apenas municipal representaram 12% do total. c) Formas de pagamento: o percentual de co-participao do segurado na utilizao dos servios, juntamente com as franquias, tem contado com crescente interesse no Brasil. Eles so utilizados h bastante tempo no EUA, por poderem representar um produto de preo mais acessvel (Newhouse, 1993). Tambm atraente para as empresas seguradoras pelo fato de, contando com uma restrio monetria no ato da utilizao do servio de sade, poder reduzir, em alguma medida, o consumo destes servios. d) Rede de prestadores de servio - Constitui-se numa importante forma de diferenciar produtos, tanto nos planos coletivos quanto nos individuais. e) Outros: identificam-se, ainda, outras formas de diferenciao, poucas expressivas numericamente, para as pequenas seguradoras que entraram recentemente no mercado, como seguros-sade associados com seguros viagem (vida, bagagem). Outros produtos opcionais encontrados so ambulncias, transporte areo, atendimento domiciliar, planos de preveno (check-ups) e sade ocupacional nas empresas. Em fevereiro de 2001, a ANS referia o registro de 31.776 planos de sade ativos. Dividindo-se estes planos pelo numero de operadoras ativas registradas, teremos uma mdia de 11,6 produtos (planos) por operadora. 51,9% destes planos englobavam cobertura hospitalar (com ou sem obstetrcia

254

Mercado de medicina hospitalar fecha o ano de 2001 estagnado- Gazeta do Rio, 06/12/01, P. 1.

211

e com ambulatrio adicional ou no); 12,5% eram apenas odontolgicos. Planos mdicos apenas ambulatoriais correspondiam a somente 8,2% do total. De modo geral, a diferenciao do produto foi maior nas modalidades individual e familiar e coletivo por adeso do que no empresarial puro. Este representou 23,8% dos planos, chegando a 29,8%, quando associado ao coletivo por adeso. Isto quando sabemos que a participao do plano empresarial na quantidade de beneficirios mais expressiva do que o individual. 4.4.8. Formas de organizao dos ofertantes255 O setor segurador privado bastante organizado, onde cada uma das modalidades possui entidades especficas de representao que chegam a alcanar uma abrangncia nacional. Quanto medicina de grupo, duas entidades se organizam ao nvel nacional, com as suas contra-partes regionais: o Sindicato Nacional das Empresas de Medicina de Grupo/SINAMGE e a Associao Brasileira de Medicina de Grupo/ABRAMGE. O Sindicato mais envolvido com os aspectos corporativos da relao patro-empregado e a Associao com os aspectos polticos da modalidade. As cooperativas mdicas esto estruturadas em singulares, organizaes territoriais, Federaes estaduais ou interestaduais e a Confederao, nacional. As singulares tm a autonomia de realizar os convnios e estabelecer as relaes com os servios de sade, embora a Confederao estabelea os convnios de nvel nacional e as normas mais gerais de funcionamento. As empresas que possuem planos de auto-gesto criaram, em 1980, a Associao Brasileira de Servios Assistenciais Prprios de Empresas/ABRASPE. A outra entidade o Comit de Integrao das Entidades Fechadas de Assistncia Sade/CIEFAS que, em 2000, possua 108 empresas filiadas, a maioria composta de estatais e ex-estatais256.

255 256

Esta seo baseia-se no trabalho de Andreazzi (1991b). As atualizaes tm os seus crditos referidos. Pesquisa Nacional CIEFAS 2000- Publicao especial.

212

Finalmente, as companhias seguradoras tm uma entidade mais geral, de todo o ramo, a Federao Nacional de Empresas de Seguros/FENASEG, contando com uma rea de seguro sade. Nota-se que todas estas entidades teriam alguns objetivos centrais em comum, derivados das necessidades de interferir nos processos de regulao estatais ou de organizarem-se para negociar com os outros setores do mercado de bens e servios de sade. Todas as modalidades apresentam contradies explcitas com os prestadores de servios, sejam eles os mdicos ou os hospitais. Pode envolver questes relativas a condio de assalariamento da fora-de-trabalho. Mas destacam-se aquelas derivadas do pagamento de redes credenciadas regulao. Alm de se depararem com as organizaes de autodefesa dos prestadores, uma outra categoria que tambm se organizou para defender seus interesses perante as entidades das seguradoras so os consumidores. J desde o final dos anos 80, se identificam movimentos associativos como, no Estado do Rio de Janeiro, a Associao dos Participantes de Planos de Sade Privados e Previdencirios do Rio de Janeiro/APLASPE, criada com a ajuda da Comisso de Defesa dos Consumidores da Cmara Municipal. H exemplos em Estados menores, como na Bahia, com a criao, em 2000, da Associao dos Usurios do Sistema de Sade257. Alm das entidades gerais de defesa do consumidor, como o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC) e de portadores de patologias, bastante atuantes no campo dos seguros privados de sade e com assento no Conselho de Sade Suplementar/CONSU. No que diz respeito s concepes sobre o papel do Estado e o modelo de organizao de servios de sade do pas, evidentemente que as propostas do setor, hoje, tendem a reforar a existncia de um sistema dual e segmentado, em que as parcelas mais ricas e os setores econmicos mais produtivos seriam a clientela do seguro privado, cabendo ao setor pblico aquelas parcelas mais pobres, os idosos e as patologias consideradas menos lucrativas. estabelecimento de honorrios, formas de remunerao e mecanismos de

257

A Tarde, 02/09/00.

213

No surpreendentemente, esta perspectiva coincidiu com as propostas do Banco Mundial quanto ao foco do Estado num pacote bsico de ateno sade (Banco Mundial, 1993) e com as ambigidades do Ministrio da Sade, nos anos 90 (Ministrio da Sade, 1996). Estas sugerem a priorizao do setor pblico para a ateno primria e a Sade da Famlia, destinada s camadas de baixa renda, deixando, na prtica, mais espao aberto ao desenvolvimento do seguro privado. Para que o duplo pagamento das empresas, a seguridade social e aos seguros privados, no se torne uma carga muita pesada, desde 1982 (Andreazzi, 1991), entidades, como a FENASEG, patrocinam a implantao da reduo opcional da contribuio previdenciria. 4.5 Servios Privados de Sade Compreenderia o estudo da oferta de servios privados de sade os conjuntos de firmas voltados concretizao de cuidados sade para as pessoas, sejam eles financiados pelas famlias, diretamente, seja por terceiros que se constituem, em geral, na atualidade, inclusive no Brasil, pelas empresas. Um analista superficial do setor sade no suporia a existncia de um mercado apenas conformando este setor. Para Katz e Munoz (1988), dois seriam os bsicos, o mdico e o hospitalar ou, dito de forma mais genrica o de estabelecimentos de sade. Esta parte trata da estrutura e dinmica destes dois mercados. A regulao e o faturamento sero vistos em conjunto, inicialmente. Os elementos da estrutura e do processo competitivo sero apresentados, em seguida, separadamente. 4.5.1 Regulao: As normas reguladoras dos mdicos so aplicveis ao conjunto do mercado (quadro 4.12 e 4.13):

214

Regulao estatal dos Mdicos Poltica fiscal* Produto Condies de Entrada Condies de Sada Poltica financeira Preo Existe uma tabela de referncia mnima da Associao Mdica, que usada na negociao com as operadoras de planos de sade Qualidade A seguradora pode descredenciar justificadamente (informando os Conselhos, a Agncia Reguladora e os usurios do plano). Fuses

Credenciados Autnomos

IRPF

N.i.

N.i.

N.i.

N.i.

Credenciados pessoa jurdica

IRPJ

Cdigo de tica impe liberdade de tratamento, dentro do conjunto de procedimentos legais. Podem haver incentivos contratuais voltados padronizao ( conflituoso) Cdigo de tica impe liberdade de tratamento, dentro do conjunto de procedimentos legais

N.i.

N.i.

N.i.

N.i.

A seguradora pode romper o contrato (informando os Conselhos, a Agncia Reguladora e os usurios do plano).

N.i.

Liberais

IRPF

N.i.

N.i.

N.i.

No h. Exixte uma tabela de referncia mnima da Associao Mdica, no impositiva

N.i.

N.i.

Conselhos Regionais aceitam processos ticos. Justia aceita Registro no Conselho Todos ISS No h N.i. processos No h Regional de Medicina administrativos e penais contra a mal prtica. Fontes: * Dain (2000); www.ans.gov.br; COFINS-Contribuio sobre o faturamento, CSLL-Contribuio sobre o lucro lquido, IOF- Imposto sobre Operaes financeiras, IRPF - Imposto de Renda de Pessoa Fsica, IRPJ - Imposto de Renda de Pessoa Jurdica, ISS - Imposto sobre Servios, INSS - Instituto Nacional do Seguro Social. Livre solicitao de baixa no registro do Conselho de Medicina

215

Regulao estatal dos estabelecimentos de sade Poltica fiscal* Produto Condies de Entrada Condies de Sada Poltica financeira Contas devem ser aprovadas pela mantenedora. O N.i. N.i. titulo de filantropia exige o oferecimento de 70% dos leitos ao SUS As sociedades annimas tem suas contas N.i. N.i. aprovadas pela Comisso de Valores Mobilirios Preo Qualidade Fuses

No lucrativo

IOF,

N.i.

N.i.

N.i.

N.i.

Lucrativo

IRPJ, CSLL, IOF, ISS, COFINS, PISPASEP

N.i.

N.i.

N.i.

Legislao especfica de defesa da concorrncia

Conselhos Regionais aceitam processos ticos. Existem tabelas de Justia aceita Cdigo de tica referncia mnima processos Contribuio impe liberdade das Associao e administrativos e de empregados de tratamento, Sindicato de penais contra a mal e dentro do Estabelecimentos prtica. A empregadores conjunto de de Sade, que seguradora pode Registro no Conselho Livre solicitao de ao INSS, Taxas procedimentos Regional de Medicina baixa no registro usada na descredenciar de registro e Todos N.i. N.i. legais. Podem e no rgo de do Conselho de negociao com as justificadamente fiscalizao na haver incentivos operadoras de (informando os Vigilncia Sanitria Medicina Vigilncia contratuais planos de sade. Conselhos, a Sanitria e no voltados Para o Agncia Conselho de padronizao ( atendimento Reguladora e os Medicina conflituoso) usurios do plano). particular, livre negociao. A Vigilncia Sanitria pode fechar o estabelecimento. Fontes: * Dain (2000); www.ans.gov.br; COFINS-Contribuio sobre o faturamento, CSLL-Contribuio sobre o lucro lquido, IOF- Imposto sobre Operaes financeiras, IRPF - Imposto de Renda de Pessoa Fsica, IRPJ - Imposto de Renda de Pessoa Jurdica, ISS - Imposto sobre Servios, INSS - Instituto Nacional do Seguro Social. N.i. - No identificado

216

4.5.2 Faturamento:

O faturamento global do conjunto pode ser estimado pelos dados a seguir. a) A partir de estimativa do gasto dos seguros privados de sade com sinistros, j apresentada neste captulo Este gasto poderia ser calculado utilizando a sinistralidade mdia apontada por Catta Preta (1997) para os seguros privados de sade, em torno de 80%. Assim, a partir do faturamento apresentado pelas entidades representativas das operadoras de planos de sade258 (ver tabela 4.1), ele corresponderia a US 14.800.000,00 em 1996 e US 19.171.080.000,00 em 1998. Ento teramos um gasto com assistncia mdica de US 11.840.000,00 em 1996 e US 15.336.864,00 em 1998 (dlares correntes). Estas despesas, no entanto, englobam gastos com servios e gastos com insumos (medicamento, gases, material hospitalar). Considerando, a partir de uma estrutura hipottica de custos259, que 40% correspondam a honorrios profissionais, 20% a taxas diversas que so apropriadas pelos estabelecimentos de sade e os demais 40% a insumos, teramos um fluxo financeiro pertencente aos mercados mdicos e de estabelecimentos, sensu
258 Mendes (2000), a partir de Forster Higgins e ABRAMGE, ajustados a mais a partir de dados as auto-gesto (www.abraspe.org.br e www.ciefas. org.br. 259 Baseada em experincia pessoal da autora.

217

estricto, de US 7.104.000,00 em 1996 e US 9.202.118,00 em 1998 (dlares correntes). b) A partir da POF/IBGE Ock, Silveira e Andreazzi (2002) projetam um gasto total com assistncia a sade das famlias, da ordem de 13 bilhes de reais (correntes) em 1996260. Destes, 21,2% seriam gastos diretos das famlias com assistncia mdico-hospitalar, correspondendo a R$ 2.756.000,00 (US 2.742.000,00 de 1996). Com planos privados de sade, as famlias gastaram 29,2% do total com sade. Considerando que 80% pagam sinistros e destes 60% se destinam ao mercado mdico e de estabelecimentos, o fluxo final seria de R$ 1.822.080,00 (US 1.812.825,00 de 1996). Originar-se-ia, assim, no ano de 1996, nas famlias, um total de R$ 4.578.080,00 (US 4.554.850,00 de 1996), especificamente, para os mercados de servios de sade. c) A partir dos gastos do SUS, para o pagamento de assistncia mdico-hospitalar para o setor privado (contratado, filantrpico e sindicatos), teramos a seguinte evoluo no final dos 90 (tabela 4.13): Tabela 4.13: Pagamentos ao setor privado - SIA e SIH/SUS (Em R$ correntes)

260

Mendes(2000) estima um valor mais alto: R$ 16.122.763.881,00 em 1996 (valores correntes)

218

Hospitais

Ano

(SIH261)

Ambulatrio (SIA + PAB262) 1.297.993.087,78 1.334.924.635,47 1.526.079.121,31

TOTAL

TOTAL + 25%263

1996 1.915.840.975,58 1997 1.878.478.246,03 1998 2.137.277.348,32

3.213.834.063,36 4.017.292.579,20 3.213.402.881,50 4.016.753.601,88 3.663.356.469,63 4.579.195.587,04

Fonte: datasus.gov.br em 22/02/02

Descontando-se os mesmos 40% correspondentes a gastos com insumos, o fluxo destinado aos mercados mdicos e de estabelecimentos seria de R$ 2.410.000,00 (US 2.398.000,00 de 1996) em 1996 e R$ 2.748.000,00 (US 2.368.000,00 de 1998), em 1998.
A estimativa final do fluxo financeiro nos mercados de servios de sade, sem contar o gasto com insumos (medicamentos e demais materiais) seria, ento, assim estimada (quadro 4.14):

261 262

Sistema de Informaes Hospitalares do Datasus Sistema de Informao Ambulatorial e Programa de Ateno Bsica, tambm obtidos do Datasus. 263 Trata-se de uma complementao que paga pelo Ministrio da Sade mas no contabilizada no dado inicial apresentado pelo Datasus (ver Notas Tcnicas na home-page do Datasus Informao de Sade)

219

Quadro 4.14: Estimativa do fluxo financeiro para os mercados mdico e de estabelecimentos de sade (sem insumos). Brasil, 1996 (em US correntes). Valores Participao percentual Fontes
Pagamento de assistncia mdica pelos seguros privados de sade Gastos direto das famlias Contratos com o SUS (SIA e SIH) Total 7.104.000,00 2.742.000,00 2.398.000,00 12.244.000,00 58,0 % 22,4 % 19,6 % 100,0 %

Fontes: www.datasus.gov.br; Ock, Silveira e Andreazzi (2002); Mendes(2000), ajustado por www.abraspe.org.br

Como se pode perceber, razovel considerar que os seguros sade fossem, ao final da dcada de 90, o maior financiador da indstria de servios privados de sade, seguido pelas pessoas fsicas, na forma de desembolsos diretos e, finalmente, pelo SUS264. De todas as fontes, as pessoas fsicas vem apresentando uma tendncia declinante com este item de seu consumo de sade, desde os anos 80, o que tambm ocorreu com o SUS. O contrrio ocorre com o financiamento atravs dos seguros privados de sade, que aumentou, no perodo. O que permite deduzir pela reduo dos limites de autonomia dos servios de sade face aos financiadores e as mudanas nas formas de competio, no mais por uma demanda individual, mas organizada de forma cada vez mais oligopsnica. 4.5.3 Os servios mdicos. Este segmento dos servios de sade composto, tradicionalmente, por profissionais individuais que vendem seus servios. 4.5.3.1 Natureza do produto e das mudanas tcnicas O custo dos servios mdicos pode ser representado como uma soma dos custos de reproduo da prpria fora-de-trabalho mdica, custo de meios de produo (capital e insumos) acrescido de custos administrativos, comerciais e impostos.

Refora e estimativa a afirmao do mdico Eduardo de Oliveira, presidente da associao dos Hospitais do Estado de So Paulo: ..."Cerca de 60% a 70% do faturamento da maioria dos hospitais vem do chamado segmento alternativo, que inclui as cooperativas de medicina de grupo, as operadoras de sade, seguradoras e planos de autogesto... . O restante vem do sistema pblico, bancado pelo governo (Silvana Mautone para Uol Notcias SP, em 22/10/01).

264

220

Custo total dos servios mdicos = Custo de reproduo da fora-detrabalho + custo de capital (equipamentos, instalaes) + custo de outros fatores de produo (insumos especficos e no-especficos) + Custo administrativo + Custo comercial + Outros (impostos, marketing, seguros) Analisando-se a natureza tcnica dos servios mdicos, poderamos encontrar ganhos de escala. Para a aquisio e manuteno de muitos equipamentos biomdicos, necessria uma escala razovel de funcionamento para ter um preo competitivo. Os custos administrativos, que representam principalmente custos de gerenciamento das relaes com os financiadores e de apoio secretarial e de enfermagem, podem apresentar economias de grandes nmeros, at um certo ponto265. Os custos comerciais, pelos aspectos ticos que envolvem a propaganda mdica no Brasil, no seriam muito importantes. A presena de ganhos de escala, dentro da relao de produo artesanal que caracteriza o mercado, no levaria a concentrao e sim a mudana desta relao, atravs das transformaes capitalistas que assalariam o mdico e engendram a formao de um outro mercado, o de estabelecimentos de sade. Dentro de marcos ainda artesanais, a formao de grupos mdicos e a cooperativizao podem se constituir em vantagens de custo em relao prtica puramente individual. No Brasil, a presena da prtica mdica em grupos, em relao a individual, embora no quantificvel nas fontes trabalhadas, parece estar bastante disseminada. Nos Estados Unidos, a presena de firmas lucrativas de terceirizao de mdicos foi crescente nos anos 90 (Salmon, 1995) Pelo apelo econmico que traz, tem sido captada pelos empresrios imobilirios. Tornam-se assim, para freqentes, mdicos, nos que centros oferecem urbanos, servios empreendimentos outros. A outra face do processo, a prpria mercantilizao da fora de trabalho mdica, no Brasil, j no final da dcada de 70, nas grandes metrpoles, estava bastante adiantada, concomitantemente a expanso das empresas mdicas, principalmente em So Paulo (Cordeiro, 1984) e dos hospitais lucrativos. Estas imobilirios

administrativos compartilhados: fax, marcao de consultas, segurana, limpeza e

221

transformaes capitalistas, no entanto, no tanto substituem, como vem complementar a prtica liberal. Na Grande So Paulo, nos anos 80, por exemplo, se observava um claro processo de assalariamento profissional. Atividades liberais excluvisas representavam apenas 8,4% dos mdicos. Cerca de 40% dos mdicos participavam do mercado com uma nica situao de trabalho, enquanto 57% se enquadravam em formas compostas. 1991). O mercado mdico, por conseguinte, no incio do perodo de anlise, se caracterizava por uma grande diversidade de situaes, em que a atividade liberal pura era francamente minoritria, prevalecendo a composio entre o assalariamento (muitas vezes o multisalariamento), a informalidade e a forma liberal. J em 1995, o estudo de grande abrangncia da dcada de 90 Pesquisa Perfil dos Mdicos no Brasil Conselho Federal de Medicina/FIOCRUZ (Machado, 1997) mostrou que dos postos de trabalho do setor privado, a situao de trabalho mais freqentemente encontrada era de conveniados com planos de sade, com ou sem SUS adicionais. A exclusivamente particular, representando 16,5%, era proporcionalmente maior na Regio Norte (23,8%), enquanto que os prprios da medicina de grupo (10,6%) estavam principalmente concentrados no Sudeste. A participao em convnios ou cooperativas foi de 79%. Destes 65,7% estavam filiados Unimed... Os convnios mais citados pelos mdicos por ordem de importncia em seu rendimento mensal (O SUS ocupa o segundo lugar ao serem considerados os convnios individualmente...) so os seguintes: Unimed (33,6%), estatais (20,3%), Golden Cross (8,0%) e Sul Amrica (7,6%)...266 Regionalmente, se percebe que o SUS e a Unimed foram mais freqentes na Regio Sul. A participao de conveniados no total de postos de trabalho foi de 61,4% para as capitais e 38,6% para o interior. Todas as medicinas de grupo e convnios de auto-gesto respeitaram esta tendncia. O SUS e a Unimed, por outro lado, tem uma participao percentual maior no interior do que nas capitais. Os hospitais, pblicos e privados, eram o maior setor de atividade. No Estado do Rio de Janeiro, 7,5% dos mdicos trabalhavam em atividades mistas e 46,7% de forma assalariada (Paim,

265 266

Ver discusso sobre deseconomias de organizao no item 4.4.3 deste captulo. Machado (1997), p. 114.

222

Dos

mdicos,

18,4%

eram

empresrios,

situao

esta,

mais

freqentemente, encontrada no interior do que nas capitais e nas regies CentroOeste e Nordeste. A expanso do nmero de postos de trabalho mdico na dcada de 90 tambm foi notada pelo IBGE (2000b): entre 1992 e 1999 este encontrou um crescimento de 30,2% no setor pblico e 48,5% no setor privado. 4.5.3.2 - Condies de entrada e de sada. Distribuio do marketshare. Integrao vertical. Outras estratgias competitivas A existncia de barreiras entrada relacionada a preferncias dos consumidores por profissionais j estabelecidos pode ser deduzida pelas variaes de rendimentos encontradas entre os mdicos. Elas foram grandes, na dependncia do tempo de trabalho. Em 1985, os mdicos de 50 a 60 anos declararam haver recebido, em mdia, 28 salrios mnimos mensais, ao passo que os profissionais com menos de 30 anos, sete salrios mnimos mensais (OPAS, 1990). Este resultado tambm foi encontrado, dez anos mais tarde, por Machado (1997), uniformemente nas regies do pas. Alm do tempo, foi tambm relacionado ao sexo e especialidade. Estas variaes refletem tanto heterogeneidade no market share quanto diferenas de preos entre os mdicos. No entanto, a diferenciao de produto associada incorporao de tecnologias parece ser uma importante estratgia de competio neste mercado, parecendo tambm ser fonte de barreiras a entrada. Ainda no estudo de Machado (1997), a renda maior, dentre as especialidades, era encontrada naquelas criadas para a aplicao de novos mtodos de diagnose e terapia, como radioterapia, endoscopia digestiva, medicina nuclear e as cirurgias, como a Crdio-Vascular, Proctologia, Otorrinolaringologia e Plstica. Por outro lado, naquelas em que a fora de trabalho mdico se constitua no principal meio de produo, a renda mensal foi menor, sendo at a metade das primeiras especialidades. Foram elas, a Medicina Sanitria, Pediatria, Medicina Interna e Pneumologia. O quanto do aumento do faturamento por diferenciao tecnolgica retido pelo mdico ou repassado a indstria produtora de bens no foi possvel avaliar neste trabalho. Em funo da estrutura de mercado concentrada da

223

indstria, de supor que seu ganho comercial, na relao com os mdicos, seja grande. O resultado destes elementos estruturais e estratgicos seria a distribuio bastante heterognea da oferta de mdicos, j existente, nos anos 80, no Brasil. Nesta poca, a concentrao de mdicos por 1000 habitantes variava, em 1986, de 3,15 no Estado de Rio de Janeiro para 0,55 no Estado de Piau (OPAS, 1990). A distribuio dos postos de trabalho entre os setores pblico e privado era quase equivalente. Girardi (1991), alm disso, a partir dos dados das Pesquisas do IBGE Assistncia Mdico-Sanitria dos anos 80, mostrava que a expanso dos postos de trabalho mdicos foi maior do que a oferta representada pelos egressos das escolas de Medicina. Entre 1976 e 1984, o volume de empregos mdicos cresceu 8% ao ao267 gerando, aproximadamente, 1,5 empregos por mdico. Nos anos 90, a Pesquisa Perfil dos Mdicos no Brasil (Machado, 1997) no vai contestar, e significativamente, concentrao dos essas tendncias. nas So elas: e expressiva regies urbanizao mdicos capitais nas

economicamente mais poderosas do pas, Para o pas, a oferta de mdicos por 1000 habitantes, em 1995, foi de 1,19, sendo 3,38 para as capitais e 0,53 para o interior. 65,9% dos mdicos atuavam em estabelecimentos pblicos, 59,3% em privados; 74,7% mantinham atividades de consultrio. No total, a mdia era de 3 atividades por mdico. Encontra-se, nesta mesma fonte, uma comparao entre as dcadas de 80 e 80 quanto ao indicador mdico por 1000 habitantes. possvel, com este indicador, avaliar de forma aproximada e comparativa, a adequao da oferta de mdicos em relao demanda estimada da populao por ateno mdica (Banco Mundial, 1993). Foram obtidos dados dos anos 90 para os pases de renda mdia alta. Comparando-se os resultados brasileiros, apenas a Regio Sudeste teria apresentado uma proporo populao/mdico dentro dessa mdia. H um crescimento geral no perodo, mais acentuado na Regio Centro-Oeste (quadro 4.15).

267

Comparando-se com o crescimento da Populao Economicamente Ativa, em geral, 4,1% ao ano, se v significativa expanso dos servios de sade, pblicos e privados.

224

Quadro 4.15: Mdicos/1000 Habitantes (A) e Populao Por Mdico (B). Brasil, Anos 80 E 90.
Brasil N NE SE S CO Economias de renda mdia alta
Fontes: Machado (1997); Banco Mundial (1993)

Dcada de 80 A B 0,85 1176 0,44 2273 0,56 1786 1,08 926 0,98 1020 0,66 1515

Dcada de 90 A B 1,19 840 0,52 1923 0,66 1515 1,64 610 1,23 813 1,23 813 640

Crescimento (%) 40,00 18,18 17,86 51,85 25,51 86,36

Tal oferta de trabalho maior do que a demanda em algumas regies, tambm sugerida pela quantidade elevada de postos de trabalho por mdico, no parece estar confirmando a teoria clssica do suposto encarecimento da mo-deobra mdica: no trabalho do CFM/FIOCRUZ (Machado, 1997), os mdicos referiram um desgaste profissional significativo (apenas 20% no referiram), e mais intenso no incio da vida profissional: ... o multiemprego (...subempregos, salrios inferiores mdia...) e a trabalhar mais intensamente em regime de planto... 268 4.5.3.3 Formas de organizao dos ofertantes A heterogeneidade da insero dos mdicos no mercado, como de se esperar, gera interesses distintos e formas de organizao diversas para represent-los. A Associao Mdica Brasileira/AMB uma entidade tradicional de defesa do carter liberal da profisso. Coube a AMB, na metade da dcada de 60, originar a proposta de formao das cooperativas mdicas. Os mdicos liberais, a partir da, comeam a enfrentar uma perda progressiva de sua capacidade de definir suas condies de insero independente no mercado, tendo que negociar honorrios e, mesmo, o tipo de prtica desejvel pelos financiadores. A disputa direta pelos pacientes substituda pela disputa pelos credenciamentos, nos quais os financiadores tentam definir as regras do jogo. Existem distintas condies de
268

Machado, op. cit., p. 170.

225

competividade entre os mdicos como, por exemplo, os anestesistas, que organizaram uma cooperativa e impuseram uma tabela de honorrios prpria, maior do que aquela das seguradoras. Estas diferenas, que so aproveitadas pelas seguradoras para impor suas condies, geraram a proposta de credenciamento universal, em que os pacientes teriam direitos livre-escolha, onde o mdico pudesse cobrar qualquer preo, a ser reembolsado total ou parcialmente, conforme o plano do usurio269. Tal resistncia ao empresariamento, no entanto, tem sido hoje assumida menos pelas cooperativas do que pelos Conselhos de Medicina, na medida que aquelas no lograram alcanar uma abrangncia universal na categoria, a despeito de sua perspectiva inicial. A proposta para contrapor-se s tendncias de controle da prtica mdica por parte dos seguros privados de sade, que compartida com as demais entidades mdicas, AMB e sindicatos, a Central de Convnios. Esta tem funcionado, em poucos Estados e com uma cobertura ainda pequena, como um elo de ligao entre os financiadores e os mdicos, agregados de forma universal, com livre-escolha por parte do paciente. Caberia a Central negociar preos e assumir as transaes burocrticas de pagamento e controle.

4.5.4 - Os estabelecimentos de sade

Trata-se de uma indstria extremamente heterognea que, sob uma base comum de aplicao da cincia biomdica, h uma to grande diferenciao de produtos no substituveis prximos entre si, que difcil afirmar se tratar de uma ou vrias. Pode ser subdividida, em funo da base tcnica prevalente, em com internao e sem internao. 4.5.4.1 - Natureza do produto e das mudanas tcnicas. O esquema geral de custos semelhante quele j visto para os mdicos:

269

Ou ento quando o mdico aceitasse receber pela Tabela dos Planos de Sade, como constava em projeto de alterao da Lei 9656, que tramitava na Cmara, em 2001, de autoria do Dep. Inocncio de Oliveira (PFL), com a aprovao do Presidente do Sindicato dos Hospitais e Servios Particulares e da Presidente do Sindicato dos Mdicos do Cear In: Usurio poder escolher mdico no credenciado O Povo (CE), 13/07/01.

226

Custo total dos servios de sade= Trabalho + Capital + Insumos + Depreciao do capital + Custo comercial + Custo administrativo + Outros (Marketing, Impostos, Seguro) Tal como no mercado de seguros, existem nos servios de sade, elementos, derivados do processo de produo, que tenderiam a favorecimento da grande empresa. Feldstein (1988) afirma a existncia de economias de escala no processo de produo de servios hospitalares, especialmente por: a) maior especializao do trabalho, aumentando a produtividade; b) aquisio de equipamentos cujos produtos apresentam retornos crescentes de escala; c) possibilidade de descontos na aquisio dos insumos, vinculados a grande volume. Segundo estudos haver empricos leves realizados economias nos de Estados escala: Unidos, hospitais ele com

afirma:...parece

aproximadamente 200-300 leitos parecem ter os custos mdios mais baixos. A forma desta curva de custos mdios suave/ ou seja, ela no cai abruptamente nem o ponto mnimo est muito abaixo daquele referente aos hospitais localizados ao final da curva...:O achado de leves economias de escala sugere que muitos hospitais podem existir numa comunidade, possivelmente competindo uns com os outros... Numa grande comunidade, h poucas razes porque no haveria mltiplos hospitais, embora seja improvvel que tenham os mesmos servios especializados...270 Ao contrrio da indstria produtora de bens, e como visto com os seguros sade, os servios de proximidade, como seriam os de sade, possuem algumas caractersticas distintas, que implicam na necessidade de delimitar a rea de abrangncia do seu mercado. Para Feldstein (1988), esta depende, basicamente, da distncia que o paciente percorre para chegar ao servio. Neste sentido, possvel falar, portanto em oligoplios e, mesmo, monoplios locais (inclusive

270

Feldstein (1988), pp. 242-243 (traduo livre).

227

naturais). O que refora a direo da acumulao em mltiplas plantas no caso dos servios de sade. Uma tentativa de avaliar o papel da escala no mercado hospitalar, no Brasil, ser vista atravs da distribuio dos estabelecimentos com internao segundo o porte, para o ano de 1999, onde foi aplicada a ltima pesquisa censitria do IBGE sobre estabelecimentos de sade, a AMS. A definio clssica dos portes parte do nmero de leitos (Ministrio da Sade, 1983): Menos ou igual a 50 leitos Pequeno porte; De 51 a 150 leitos Mdio porte; De 151 a 500 leitos Grande porte; Acima de 500 leitos Porte excepcional.

Resultados tambm referentes ao setor pblico sero apresentados apenas a ttulo de comparao (grfico4.3).

Grfico 4.3 - Perfil dos Estabelecimentos com Internao por o Natureza Jurdica. Brasil, 1999 (em n de leitos).
3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Pblicos <= 50 Privados lucrativos > 50 e <= 150 > 150 e <= 500 Privados no-lucrativos > 500

Fonte : CD ROM /AMS 2000

Por motivos talvez diversos, o principal tipo de hospital encontrado na categoria pblico e privado lucrativo o de menos de 50 leitos. O primeiro pelo provvel peso numrico dos estabelecimentos municipais. O segundo pela

228

expanso de pequenos hospitais, na possvel medida dos custos fixos iniciais elevados. O privado no lucrativo apresenta um peso relativo maior das categorias de porte mdio e grande, contando tambm com hospitais de mais de 500 leitos, o que no ocorre com os lucrativos. Desconsiderando a hiptese, pouco provvel, de terem sido privilegiados, recentemente, por linhas de financiamento para expanso de capacidade instalada, pensa-se que isto reflita, antes de tudo, fatos do passado. Ou seja, a rede hospitalar de maior porte, que necessitou, para sua entrada no mercado, de recursos iniciais mais vultosos, tem maior probabilidade de ter sido organizada por capitais estatais ou pelos mecanismos da caridade passada igreja e associaes de ajuda mtua hoje pouco capazes de grandes investimentos. Os capitais privados mercantis para o setor hospitalar tm sido dirigidos, em maior grau, para empreendimentos de menor porte. Comparando-se o total da rede por porte, se v que varia muito pouco a participao dos hospitais de pequeno e mdio porte no total, entre 1992 (ano em que o IBGE aplicou a ltima pesquisa anterior a de 1999) e 1999: de cerca de 60% para 64,2%, para os pequenos e 29% para 27,4%, para os mdios. Quanto aos grandes, h uma pequena diminuio de sua participao percentual no perodo de cerca de 12% para 8,3%271. A utilizao da capacidade instalada da rede hospitalar pode ser parcialmente deduzida, com os dados da AMS, com o objetivo de comparar a eficincia da utilizao dos recursos, a partir da escala e da natureza jurdica do estabelecimento. Metodologicamente correto seria avaliar o ndice de Renovao ou Giro de Rotatividade (Ministrio da Sade, 1983). Ele calculado dividindo-se as sadas pelo nmero de leitos, num determinado perodo. Com os dados atuais, no entanto, podemos fazer uma aproximao ao indicador, pois ao invs de sadas, temos internaes. Assim, a diferena deste indicador, entre os leitos pblicos e privados, se foi maior nos anos 70, parece ter diminudo bastante272, a
Dados de 1992 coletados por Frana (1997). A autora considera ser uma tendncia, desde a dcada de 70, o fechamento de leitos em grandes hospitais. Parte disso ocorre em hospitais especializados de longa permanncia, principalmente psiquitricos. 272 Frana (1997), para os anos anteriores a 1992, tambm nota uma expanso da produtividade de leitos pblicos desde a dcada de 70. De fato, no perodo, muitos hospitais especializados pblicos de longa permanncia foram transformados em hospitais gerais. Para os privados, no geral, a autora encontrou um crescimento bem menor e mais linear, de 31,2 pacientes por leito privado em 1976, 36, em 1982, e 37,2, em 1992 o que, comparado com as taxas de 1999, significou que os ganhos de produtividade para o setor privado, enquanto um todo, persistiu. Ela chama a ateno para a notvel equalizao desta taxa entre os leitos pblicos e privados, em 1992. No entanto, conforme se viu, em 1999, isto no se manteve, os pblicos tendo se estagnado e sendo sua taxa comparvel apenas ao segmento privado contratado pelo SUS.
271

229

despeito dos leitos contratados ao SUS terem apresentado, segundo o Datasus, medis de permanncia mais elevadas do que os pblicos. Mas os leitos privados no relacionados ao SUS apresentam uma rotatividade maior do que os conveniados ao SUS. Destacam-se os no conveniados lucrativos como de maior rotatividade. Para os no lucrativos, a diferena SUS e no SUS no se revelou significativa, ambas em torno de 42 internaes/ano. A baixa rotatividade dos pblicos, associada a mdias de permanncia no to altas, deve estar sofrendo influncia dos hospitais de pequeno porte, municipais, e reflete, provavelmente, uma resolutividade mais baixa (quadro 4.16 e 4.17).

Quadro 4.16: ndice de Renovao dos Hospitais. Brasil, Anos selecionados.

Pblicos Privados SUS lucrativos SUS no lucrativos No SUS lucrativos No SUS no lucrativos 1999 37,3 38,5 33,0 41,7 52,7 42,7 1992 34,2 37,2 s.i. s.i. s.i. s.i. 1982 30,0 36 s.i. s.i. s.i. s.i. 1975 15,7 31,2 s.i. s.i. s.i. s.i.

Fontes: 1999 CD ROM AMS/1999; 1976-1992 - Diniz (1997) s.i. - sem informao

Quadro 4.17: Mdias de permanncia das AIHs por regime segundo natureza, Brasil, 1992 e 1999.
Pblico Privado Contratado Filantrpico* Universitrio Total
* h 3 categorias em 1999 Fonte: DATASUS

1992 7,4 6,7 7,9 5,1 7 6,8

1999 5,7 6,2 7,6 Entre 4,1 e 5,5 7,3 6,3

O caminho percorrido pelos servios de sade, desde os anos 80, indica a natureza da mudana tecnolgica que se revelou mais marcante. Estas foram a reduo da utilizao de hospitalizao em prol do ambulatrio e da ateno domiciliar. H debates, entretanto, sobre a importncia relativa dos fatores indutores destas transformaes.

230

Nos Estados Unidos, Sloan e Valvona (1986), estudando uma srie histrica de internaes cirrgicas, anterior a implementao dos DRGs273, j notavam a tendncia de reduo, em geral, das mdias de permanncia. Realizando um estudo quantitativo de regresso mltipla, os autores atriburam tecnologia cambiante da ateno hospitalar um peso significativo na reduo dos dias de internao, ao invs das medidas gerenciais sobre a mdia de permanncia, j adotadas na poca274. J nos anos 90, Ginzberg (1996) refere que houve uma importante reduo nas taxas de internao e nas mdias de permanncia. Ele d mais nfase aos incentivos para a mudana nos processos gerenciais que ocorreram, inicialmente, com a implantao do pagamento prospectivo pelo Medicare/Medicaid, que representaram, em 1992, 43% do faturamento do setor hospitalar norteamericano. E, posteriormente, com o managed care. Estas redues impactaram nas taxas de ocupao hospitalar, que tambm diminuram. Nas reas onde no havia carncia de leitos, o excesso de capacidade ociosa tornou os hospitais mais vulnerveis perante os financiadores, na negociao por preos. As margens de lucro tambm diminuram. As estratgias adotadas pelos hospitais incluram a reduo de leitos e o desenvolvimento de tecnologias inovadoras, principalmente ambulatoriais, no includas ainda no pagamento prospectivo, para onde a demanda foi desviada. Os hospitais mais vulnerveis, muitos deles em reas perirurais, fecharam. Estas mudanas no padro de utilizao de hospitais - reduo da mdia de permanncia, mudanas no nmero e tipo de internaes, desvio de casos para o ambulatrio foram tambm referidas de maneira mais disseminada nos pases industrializados (Sochalski, Aiken and Fagin, 1997). Tais fatos se refletem no maior crescimento proporcional dos gastos ambulatoriais em procedimentos de alto custo que tem se observado recentemente, no sistema pblico brasileiro (Ock, sem data).

273

Diagnosis Related Groups, pagamento prospectivo de internaes por grupo de patologias, implantado pelo seguro social americano (Medicare e Medicaid), nos anos 80, numa tentativa de conteno dos custos com internao. 274 Como se a tecnologia fosse neutra.

231

4.5.4.2 - Condies de entrada e de sada

justo pensar que a presena dos retornos crescentes de escala, e o

aumento dos requisitos de capital para a instalao de empreendimentos hospitalares e tambm ambulatoriais, de maior custo, impactem nas condies de entrada. As principais fontes de barreiras entrada encontradas para os seguros, tambm so vistas nos servios de sade: Vantagens absolutas de custo das firmas estabelecidas: por aprendizado, acesso a financiamento, acesso a fatores de produo. Vantagens da existncia de preferncias dos consumidores marcas. Economias importantes de escala requerimento de grande capital para a entrada. Tamanho mnimo elevado em relao demanda, tendendo, nos mercados locais, para o monoplio natural, o que seria um fator estrutural do mercado. Integrao vertical. O requerimento de uma certa escala para entrada tem sido reduzido pela disseminao da prtica de terceirizaes de setores inteiros do estabelecimento de sade. A consignao de equipamentos pela indstria de bens tem sido uma outra forma de facilitar o cumprimento dos requisitos de capital para a entrada. Esta indstria, como forma de viabilizar a realizao de suas mercadorias, procura manter o prestador de servio preso a exclusividade de insumos, sendo prtica de cunho classicamente monopolista (Kahn 1988). Um exemplo do primeiro modo de entrada visto no depoimento do Diretor da Md-Lar, empresa de home care275: ...o investimento para a abertura da filial de Campos pequeno porque a maior parte os servios sero prestados com equipamento terceirizado...276

275 276

Cuidados domiciliares que substituem a internao. Med-Lar levar servios de home care para Campos Gazeta do Rio, 5/07/01

232

4.5.4.3 - Distribuio do market share Integrao vertical

A anlise do grau de concentrao desta indstria de estabelecimentos de

sade, no Brasil, particularmente de hospitais, difcil, por no haver dados consolidados que permitam contabiliz-los segundo a origem do capital. Tradicionalmente, foi formado por pequenas e mdias empresas de capital nacional que se beneficiaram, nos anos 70 do financiamento do FAS-CEF (Cordeiro, 1984). Mais recentemente, com o desenvolvimento dos seguros privados de sade, nota-se um movimento, ainda incipiente, de formao de cadeias de estabelecimentos de sade ligados ou no aos planos de sade. Tomando-se como base a Pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria/AMS 99 e as anteriores (IBGE, 2000b)277, observa-se que houve, a partir da dcada de 70, um crescimento constante do nmero de estabelecimentos de sade, em sua maior magnitude atribuvel ao segmento sem internao. Este crescimento visivelmente acentuado na dcada de 80, desacelerando-se na de 90278 (tabela 4.18 e quadro 4.17). Extraindo os dados de SADT, coletados de forma diversa em 1999 em relao aos anos anteriores, tanto para os estabelecimentos gerais quanto para os estabelecimentos sem internao (onde, teoricamente, no se modificou a metodologia da pesquisa), o crescimento est presente nos anos 90, menor, entretanto, do que nos 80. Os estabelecimentos sem internao, na dcada de 80, apresentaram um crescimento maior do que a mdia dos estabelecimentos. De fato, tanto Buss (1993) quanto Viacava e Bahia (1996) chamam a ateno para o crescimento de uma oferta de ateno primria estatal, principalmente ao nvel de municpios e Estados, detectada pela AMS 92. Mas, observando-se a srie histrica abaixo e as taxas de crescimento mdio anual destes estabelecimentos em diferentes conjunturas, se v que os privados, com exceo dos anos de 1979 a 1983, cresceram mais do que os pblicos. Entre 1984 e 1994 apresentaram altas taxas

277

Esta pesquisa foi aplicada anualmente pelo IBGE, nos anos 80. A ltima publicao (IBGE, 2000b) apresenta dados de 1976 a 1990. Nos anos 90, houveram duas verses, a de 1992 e a de 1999. Est sendo organizada a verso de 2002. 278 De fato, entre 1992 e 1999, negativo. Entretanto, isto deve ser visto com reserva, pois entre 1992 e 1999 foi modificado o universo de coleta de dados do IBGE, excluindo-se determinados servios de diagnstico e terapia (SADT), anteriormente presentes na pesquisa.

233

de crescimento mdio anual que se desaceleram bastante na conjuntura do Plano Real. Tabela 4.18: Estabelecimentos de sade total, com e sem internao em funcionamento. Brasil, 1976-1999
ANO 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1992 1999 TOTAL 13 133 14 288 15 345 17 079 18 489 21 762 23 314 25 651 27 552 28 972 30 872 32 450 33 632 34 831 35 701 Estabelecimentos Leitos Sem internao Com internao Total Pblico Privado Total Pblico Privado Pblico Privado 7 822 5 805 2 017 5 311 960 4351 119 062 324 826 8 783 6 289 2 494 5 505 1001 4504 121 209 334 503 9 637 6 767 2 870 5 708 1072 4636 124 575 350 877 11 043 12 379 15 420 16 819 18 971 20 691 22 294 23 952 25 388 26 509 27 704 28 421 7 586 8 828 12 293 13 528 15 299 16 816 15 607 17 195 18 471 19 649 20 817 21 824 24 978 24615* 29 993 3 457 3 551 3 127 3 291 3 672 3 875 6 687 6 757 6 917 6 860 6 887 6 597 6 036 6 110 6 342 6 495 6 680 6 861 6 678 6 920 7 062 7 123 7 127 7 280 1162 1217 1322 1400 1450 1547 1469 1595 1703 1823 1889 2034 2114 2613 4874 4893 5020 5095 5230 5314 5209 5325 5359 5300 5238 5246 5316 5193 118 463 122 741 124 866 127 580 127 521 127 537 137 543 114 548 115 842 120 776 119 530 124 815 135 080 143 518 369 860 386 427 397 903 402 921 406 534 411 184 394 740 397 798 403 856 406 420 403 365 408 743 409 277 341 427

49 676 42 246 41008* 33578* 48 815 41 009

17 268 7 430 8963* 11 016 7 806

*no esto considerados os estabelecimentos classificados como SADT, para efeitos de comparao entre a srie histrica Fonte: IBGE/2000b

234

Quadro 4.17: Taxa de crescimento mdio anual279 do nmero de estabelecimentos de sade segundo conjunturas (em %)
Totais Milagre e II PND Recesso Figueiredo Recuperao Recesso primeira metade 90 Estabilizao (Real) 19701978* 19791983 19841989 19901994 19951999 8,4 12,5 5,3 5,2 2,7 ESTABELECIMENTOS DE SADE Sem internao Com internao TotalPblicosPrivadosTotalPblicosPrivados 11,6 17,9 6,8 6,2 3,2 8,3 25,4 4,8 4,7 3,2 21,1 1,6 15.5 10,9 3,3 3,7 2,7 0,8 0,9 0,7 8,9 1,7 6,4 6,3 1,8 3,3 1,8 0.3 0,2 -0,3

* - Nesta conjuntura, o dado existente a partir de 1976. Fonte: IBGE/2000b

Quanto aos estabelecimentos com internao, nota-se um crescimento at 1984, ano que sucedeu a implantao da AIH pelo seguro social (INAMPS). Nos anos 90, no h crescimento negativo dos hospitais apenas s custas dos pblicos, que j haviam iniciado uma expanso desde o perodo da Recuperao. Os privados retrocedem, numericamente, entre 1992 e 1999, correspondendo a 123 hospitais perdidos. interessante observar que tanto o aumento dos estabelecimentos pblicos, quanto os nicos investimentos em novos estabelecimentos que ocorrem no setor privado, esto localizados em regies tradicionalmente mal servidas deste tipo de servio: Regio Norte e Estados do Centro-Oeste e Nordeste (IBGE, 2000b) e no em regies onde havia uma maior oferta. Ao contrrio da assistncia ambulatorial, a maior parte dos hospitais privada: 81,2% em 1978, 75,3% em 1984, 75,9% em 1987, 80,4% em 1989 e 71,5% em 1992 (Andreazzi, 1991b; Buss, 1993; Viacava e Bahia, 1996) A participao dos estabelecimentos privados, representou, em 1999, 66,6% do total. O que significa que podemos verificar uma tendncia de reduo da diferena pblico-privada no conjunto dos estabelecimentos com internao. Quanto natureza jurdica, verificou-se que, desde o final da dcada de 70, h um aumento relativo dos hospitais lucrativos at 1992 e, a partir da, reduo.

279

Calculada a partir da seguinte frmula:

Taxa

___________________ X 100

(y t + n - yn) / yn t

235

Com os no lucrativos ocorre o contrrio, porm aqui a variao foi pequena (grfico 4.4).

Grfico 4.4: Evoluo dos estabelecimentos com internao por natureza jurdica. Brasil 1978-1999.
4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1978 Pblico 1992 Privado Lucrativo 1999 Privado no-lucrativo

Fonte: CD ROM AMS 1999

Em sntese, as caractersticas encontradas para a evoluo da rede de servios de sade, entre os anos 80 e 90, foram: A partir de 1984, os estabelecimentos privados sem internao apresentaram um crescimento maior do que os pblicos, embora numericamente representassem uma fatia bem menor do subsetor. Na segunda metade dos anos 90, h um equilbrio de crescimento, entre os pblicos e os privados, no ambulatrio. Na segunda metade da dcada de 90, os estabelecimentos privados com internao apresentaram crescimento negativo de estabelecimentos e leitos. Esta desacelerao, relativa aos pblicos, e ao contrrio do ambulatrio, j ocorria desde os anos 80, subseqente a implantao da AIH (Autorizao de Internao Hospitalar do SUS). No obstante os recursos do REFORSUS, disponveis para os estabelecimentos pblicos na segunda metade da dcada de 90, 236

os ambulatrios e hospitais pblicos tm um maior crescimento na conjuntura da Recuperao (1984-1989) do que na dcada de 90. Com respeito aos leitos, o quadro descrito acima at mais dramtico. Quanto aos pblicos, foram reduzidos na segunda metade da dcada de 80. No reduzindo os estabelecimentos, isto deve ter significado uma desativao de leitos. Estes voltam a ter um crescimento positivo nos anos 90, ultrapassando os maiores patamares da srie histrica que se inicia a partir de 1976. A taxa de crescimento de leitos menor do que de estabelecimentos com internao (quadro 4.18). Quanto aos privados, a reduo tambm observada na conjuntura Recuperao se aprofunda na dcada de 90, subseqente a implantao do SIH/SUS, que parece ter sido um fator de reduo da capacidade instalada de leitos, em funo da necessidade de racionalizar a permanncia. Entre 1992 e 1999, segundo o IBGE, 67.850 leitos privados so perdidos.

Quadro 4.18: Taxa de crescimento mdio anual do nmero de estabelecimentos de sade segundo conjunturas (em %)
Conjunturas Milagre e II PND 1970-1978* Recesso Figueiredo 1979-1983 Recuperao 1984-1989 Recesso primeira metade 90 1990-1994 Estabilizao (Real) 1995-1999 Total 3,6 2,3 -0,6 -0,2 -1,8 Com internao Pblicos Privados 2,3 4,0 1,9 2,5 -1,3 -0,4 2,5 -1,0 1,0 -2,8

*Nesta conjuntura, o dado existente a partir de 1976 Fonte: IBGE/2000b

Quanto adequao da oferta demanda, pelos resultados da AMS/99, se encontrou uma taxa de 2,9 leitos por 1000 habitantes (quadro 4.19), com uma distribuio desigual entre os Estados da Federao e entre as Regies Metropolitanas e o interior. A comparao destes dados com os obtidos nas dcadas de 80 mostram uma reduo considervel da oferta de leitos que, se entre 1981 e 1984 pode estar principalmente relacionada estagnao da capacidade instalada face ao crescimento populacional, nos 90 a isto se soma a desativao. A maior

237

intensidade verificada na reduo de leitos tambm se deu na regio mais bem servida anteriormente, o Sudeste. Quadro 4.19: Leitos/1000 hab. e Internaes/1000 hab. Brasil. Ano
1981 1982 1983 1984 1992 1999 Leitos/1000 Hab 4.18 4.13 4.05 3.98 3.80 2.99 Internaes/1000 Hab. 141 139 131 134 133 118

Fontes: At 1984 IBGE apud Mdici (1990); 1992 e 1999 IBGE (2000b).

A taxa de hospitalizao por 100 habitantes reflete uma situao um pouco mais confortvel. Comparando o encontrado, tanto em 1992, quanto em 1999, com o padro atual do Ministrio da Sade, 9 por 100 hab/ano, se diria que so altas (quadro 4.19). Tratar-se-iam, ao nvel hospitalar, problemas, ou quantitativamente ou qualitativamente mal vistos no ambulatrio, o que, em ltima anlise, aumenta os custos totais da ateno mdica. Tentaremos fazer algumas comparaes internacionais destas taxas no sentido de deduzir, a partir deste indicador, possveis carncias de oferta. Sabendo das dificuldades deste tipo de enfoque, escolhemos pases que tivessem algum grau de semelhana scio-econmica ou de indicadores de sade e alguns outros, economias industrializadas desenvolvidas, somente para visualizar patamares mais avanados (quadro 4.20): Quadro 4.20: Leitos/1000 hab. Pases e anos selecionados Pas
Venezuela Argentina Costa Rica Cuba Amrica do Norte Economias de Mercado consolidadas Dcada de 70 2.7 (1978) 5.4 (1978) 3.1 (1978) 4 (1978) s.i. Dcada de 80 2.7 (1984) 5.4 (1984) 2.9 (1984) 6.1 (1984) 6.2 (1980) s.i. Dcada de 90 2.6 (1991) 4.4 (1991) 2.2 (1991) 6.0 (1991) 5.3 (1995) 8,3 (1993)

Fontes: Am. Latina Katz e Miranda (1994); Am. Norte OPS (1999); demais: Banco Mundial (1993)

238

H que se notar que os modelos de sistemas de sade do tipo europeu, em que predomina o financiamento pblico e o pagamento dos hospitais por oramentao global, apresentaram uma oferta de leitos por 1000 hab., maior do que o dado da Amrica do Norte. A avaliao deste indicador, portanto, controversa quanto sua capacidade de aferir adequao da oferta demanda. Indubitavelmente, no entanto, no se nota um excesso de leitos, quando se compara o Brasil com alguns outros pases de renda mdia semelhantes e, tambm, os desenvolvidos. O entendimento de muitos autores nacionais (Castelar, 1993; Buss, 1993) que a oferta nacional de leitos e de internaes satisfatria mas as diferenas regionais so marcantes refletindo um padro que acompanha o nvel de desenvolvimento scio-econmico. Os padres de competio entre os estabelecimentos devem ser distintos na dependncia das estruturas de mercado. Espera-se que nos mercados com oferta excedente de leitos, que tambm correspondem aqueles com maiores coberturas de financiamento privado, os hospitais tenham perdas comerciais em face da oligopsonizao da demanda. Ao contrrio das regies com insuficincia de demanda. Porm nestas, o financiamento privado tambm menos expressivo. Mais importante, todavia, para a anlise da concentrao dos servios de sade, so os recentes movimentos de fuses, com a participao de capital internacional, principalmente de investimento, que vem ocorrendo na regio de maior concentrao de beneficirios de seguros privados de sade, So Paulo. Sendo, contudo, ainda pouco representativos do conjunto da rede de servios de sade, devem ser vistos como um dos possveis cenrios para o desenvolvimento de parcela do setor hospitalar. Costa (2000), que tambm tem analisado o processo de internacionalizao da economia brasileira, aponta que os investimos diretos em servios so de uma magnitude menor do que em seguros privados de sade. Vale a pena, no entanto, assinalar para onde este investimento tem se dirigido:

239

...Grupos como Notre Dame Intermdica, So Luiz, Delboni Auriemo e Vita lideram uma onda de aquisies que deve resultar na formao de grandes redes hospitalares e atrair investidores estrangeiros...280 Por trs de vrios dos processos de aquisies de servios de sade est a IFC International Finance Corporation, brao do Banco Mundial que financia o setor privado e tambm outros fundos de investimento, inclusive fundos de penso nacionais. Exemplos de processos de fuso e investimentos, encontrados nos anos 90, entre os quais ocorre a participao da IFC, e outros fundos de investimento e penso, so: a) International Hospital Corporation/IHC, Vita ...Seus planos prevem o controle, em quatro anos, de 15 instituies de porte mdio ou com elevado grau de especializao clnica, espalhadas em diversos estados brasileiros. Para isso, planeja investir US 133 milhes at 2003. ...a organizao quer atuar exclusivamente na Amrica Latina: Vemos grande potencial de crescimento no Brasil diz Lawrence Meagher, presidente... ..Meagher e os diretores do Vita, grupo paulista associado ao IHC, formalizaram...a incorporao e fuso de duas clnicas de medicina diagnstica o Centro de Bio-Imagem (CBI) e a Radiolgica Dr. Carlos Corra...O IHC participa com 70% do negcio. A nova empresa controlada pela Vita Participaes e Empreendimentos e pela Fundao Codesc de Seguridade Social (Fusesc)...A administrao da clinica leva a marca IHC Hospitalium, outra empresa do grupo Vita. A joint-venture formada no fim de 1998 entre o IHC e a brasileira Hospitalium Planejamento e Administrao Hospitalar j opera os hospitais das siderrgicas Aominas e CSN (Companhia Siderrgica Nacional). Os ncleos IHC so caracterizados por uma ampla padronizao desde o mtodo gerencial at o visual do uniforme e instalaes.

280

Valor Econmico, 5/06/2001

240

...criaram a holding Vita Participaes para ser integradora de investidores, a maioria institucionais, para tocar seus projetos. A IHC ter participao de 51% de todos os empreendimentos. ... v a possibilidade de assumirem instituies em dificuldades financeiras. O grupo comeou com propostas aos hospitais nos quais a Hospitalium j atuava desde 1995. O IHC introduz um sistema de gesto da qualidade e um programa de informatizao plena das unidades, cortando custos e dinamizando a gesto de recursos humanos e contabilidade... Filiado texana Baylor University Medical Center, um dos dez maiores centros integrados de sade nos EUA, o IHC foi fundado h seis anos...O grupo j construiu 50 hospitais, unidades de US 30 milhes, em mdia, cada uma... ...Conta com o apoio de fundaes americanas...e instituies e organismos financeiros, como IFC (Bird), National Financiera (o BNDES mexicano), Bank of Americas e Chase281. Em 2001, o grupo Vita j contava com mais trs hospitais: em Florianpolis, Curitiba e Moji das Cruzes (SP)282. Um dos empreendimentos do grupo conta com a participao do Fundos de Penso dos Funcionrios das Empresas do Sistema Financeiro do Estado de Santa Catarina/FUSESC: ...Pioneiro no Estado, o Centro Integrado de Bioimagem Mdica de Santa Catarina (CBI) de propriedade...(da) FUSESC e tem convnio com todo s planos e seguros de sade...e com o SUS...pode fazer desde os Raio X...at...ressonncia magntica... 283 b) Latin Health Fund: ...constitudo h quatro anos em Boston (EUA)... Ele dono da rede de hospitais Cima, que tem trs unidades no Mxico e uma na Costa Rica e das farmcias Almada, maior rede de drogarias do Chile, presente tambm no Per.
281 282

Gazeta Mercantil, 12/05/1999. Tambm referido em Costa (2000) Gazeta Mercantil, 15/03/2001, p. C7. 283 Alfeu Luis Abreu, presidente da Associao Brasileira de Entidades Fechadas de Previdncia Privada (ABRAPP) in

241

O fundo entrou no Brasil pelo Paran, com a compra da rede Drogamed. Hoje, tem participao no projeto Vita. E scio minoritrio da Diagnsticos da Amrica. O LHF administra ainda, a eHealth Latin Amrica, uma biblioteca mdica virtual, e a Infomed, empresa especializada na transmisso de contas entre hospitais e planos de sade284... c) Icatu Health Service/IHS: As oportunidades de negcio no setor mdico-hospitalar tm estimulado a formao ou o desembarque no Brasil de fundos de investimentos especficos para esta rea. Um dos pioneiros o IHS, parceria do grupo financeiro brasileiro com a IFC (..Banco Mundial) e o grupo portugus Jos de Mello (uma espcie de Votorantim de Portugal, com um brao no setor sade). O fundo administra empresas como Med-Lar (internao domiciliar), Find (avaliao e auditoria mdica para seguradoras e planos de sade)., Gestal (gesto hospitalar) e Aldeia (clnica de tratamento de dependncia qumica). Sua poltica no financiar projetos, mas participar do negcio por meio de associao com os empreendedores. Flvio Brande, o advogado frente do IHS, trocou os tribunais...na metade da dcada de 80, quando a American Medical International o convidou para ser presidente da empresa no Brasil...mas a Constituio de 1988 proibiu o investimento estrangeiro no setor mdico-hospitalar. Resultado: a empresa saiu do Brasil. ...Seus scios esto estudando a constituio de outro fundo, para a compra de hospitais. E tem sido procurados por investidores institucionais nacionais e estrangeiros interessados em formar parcerias. Os scios do IHS j investiram R$ 50 milhes no pas...285 Cabe destacar que dentre as ramificaes dos grupos empresariais aqui envolvidos, est a Icatu Hartford Seguros. Ela, no ranking das maiores

Barroso (1996), p. 28 284 Valor Econmico, 5/06/2001 285 Valor Econmico, 5/06/2001

242

seguradoras (por prmios) da Revista Exame, de julho de 2001, esteve em 230 lugar (de 50). d) Grupo So Lus: Grupo, com dois hospitais em So Paulo, estaria investindo RS 150 milhes na construo de duas novas unidades, uma em So Paulo e outra no Rio de Janeiro286.

e) Seguradora AIG: ..."A rede de farmcias Ahumada, do Chile, formou uma joint venture com a AIG Capital Partners, uma unidade da seguradora americana AIG, para distribuir produtos farmacuticos, de limpeza e servios de seguro-sade no Brasil. As duas empresas prometem investir US 60 milhes no empreendimento..." 287

No sub-mercado de diagnose, pouco visto ainda pelos dados secundrios, parece estar havendo uma modificao substancial na estrutura e a concentrao se faz a passos mais largos: ... Os laboratrios, com o objetivo de alcanar volume de atendimento e recursos financeiros para a modernizao de suas atividades, caminham para uma completa reestruturao...288 Houve, principalmente a partir dos anos 80, transformaes nas tcnicas de laboratrio e imagem que parecem ter criado um ambiente favorvel a essas modificaes. Na Patologia Clnica, elas foram a substituio do trabalho humano pela mquina (principalmente com a introduo do Counter - equipamento para contagem de clulas sanguneas, antes feito mo, atravs da a cmara de Newbauer), a informatizao dos procedimentos e a padronizao de kits para Imunologia. Estas mudanas introduziram no processo de produo do laboratrio uma maior produtividade, permitindo que houvesse retornos crescentes de escala e, por conseguinte, criando barreiras a entrada por capitais fixos iniciais elevados. Aqui
286 287

Gazeta Mercantil, 15/03/2001. The Wall Street Jornal of Americas (Jornal do Brasil de 29/05/2000). 288 Abrao (1999), p. 2.

243

esto presentes as novas caractersticas da grande empresa, descritas por Chesnais (1996), adaptadas realidade do mercado de servios pessoais, em que a proximidade um elemento fundamental. Estas so a centralizao do capital e da tecnologia e a descentralizao de partes do processo de produo que, no caso, significa da coleta e de alguns exames padronizados nos kits diagnsticos. A eficincia destes processos tem sido um elemento que impulsiona hospitais e outros estabelecimentos de sade a optarem por terceirizar estes servios para grandes empresas, substituindo os antigos laboratrios prprios: ...Boa parte deles (dos laboratrios de pequeno e mdio porte) pode se transformar em simples posto de coleta para as centrais de diagnstico e, ainda assim, sendo obrigados a prestar servios a preos vis. Nesses casos, a ameaa de quebradeira geral, pois a situao favorece amplamente o tomador de servios...289. Trajetrias essas que favorecem e so favorecidas pela grande empresa, pela competio desigual. Como resultante, no mercado, ocorrem movimentos de centralizao de capital que tem atrado o interesse de capitais internacionais. Exemplos desta histria foram os Laboratrios Lamina e Bronstein, no Rio de Janeiro. J na dcada de 90, passaram a constituir uma rede de coleta descentralizada de proximidade por vrios bairros da cidade, mantendo seus laboratrios centrais, onde era concentrada a tecnologia. Em 2001, h uma fuso de ambos, com a participao de capital norte-americano, atravs da empresa Diagnostics of Amrica/DA:...Formado em setembro de 2000, aps a unio entre os laboratrios paulistas Delboni Auriemo e Lavoisier... hoje o DA rene 80 unidades no pas 36 delas no Rio - ...ressalta que a estratgia da DA ser sempre comprar novas unidades: Nosso foco ser sempre comprar pequenas empresas com forte atuao em capitais ou em grandes centros urbanos...290. De uma grande quantidade de laboratrios grandes e pequenos, o mercado do Rio de Janeiro tem sido oligopolizado por alguns grupos: o Srgio Franco (tambm sondado pelo Diagnosis291, o Diagnosis of Amrica e, recentemente, houve uma entrada de um grande laboratrio de So Paulo, o Fleury: ...Os planos do Fleury para o Rio no se resumem apenas unidade de dois mil metros quadrados que ...estar operando em Botafogo. Russo (diretor superintendente)

289 290

ibid Marina Perin: Diagnsticos da Amrica em expanso In: Gazeta Mercantil, 19/07/01. 291 Gazeta do Rio, 12/07/01, p. 3: Fleury movimenta setor de anlises clnicas

244

revela que o grupo est disposto a aproveitar o enfraquecimento dos laboratrios menores para entrar na disputa pelo chamado mercado intermedirio, justamente o foco de atuao do lder Diagnsticos da Amrica...O coordenador do MBA do IBMEC,...avalia a chegada do Fleury como um reforo ao processo de fuses e aquisies de laboratrios menores: Hoje s os grandes laboratrios tm condies de sobreviver. um setor que troca preo por volume de operaes e as consolidaes so um processo inevitvel. No vejo como os pequenos podero sobreviver sozinhos. As dificuldades de permanncia dos pequenos e mdios aumentam devido s presses exercidas pelos planos de sade e seguradoras. Quem afirma o Presidente da Associao Brasileira de Patologia Clnica: Alm de no estar agentando as presses do dlar, os pequenos no tm poder de fogo para negociar com seus principais pagadores. Os planos e seguros insistem em uma poltica de reduo dos preos dos servios. Quem no adere acaba quebrando...292 Ilustra este aspecto a seguinte notcia publicada na Gazeta Mercantil de 9/5/2000: "A IFC (International Finance Corporation), brao do Banco Mundial que financia o setor privado, concedeu ontem os dois primeiros emprstimos, no valor total de US 35 milhes. Ambos os contratos...foram com empresas paulistas na rea de sade...O Presidente do conselho de Administrao do Laboratrio Fleury disse que a empresa...recusou ofertas de capital feitas por fundos de private equity, porque os scios no querem ingerncia na gesto. Ao contrrio de suas concorrentes, como o Laboratrio Delboni Auriemo/Lavoisier, que tem o fundo do Chase Manhattan como scio......O portflio total dos investimentos da corporao no Brasil soma US 1,1 bilho..." Os prestadores e profissionais da rea vm na cooperativizao a sada para os pequenos e mdios laboratrios: ...a nova estratgia de negcios no ramo das anlises clnicas que a concentrao em grandes redes, com a participao de grupos financeiros na gesto.... J existem no Brasil dois exemplos desse modelo de reestruturao, sendo um deles o ingresso de um fundo de investimentos de poderoso grupo financeiro dos EUA em importante laboratrio paulista...O outro a formao de uma
292

Ibid.

245

cooperativa nacional de pequenos e mdios laboratrios que j rene cerca de 60 participantes. ..293 Na rea do diagnstico por Imagem, ocorrem processos semelhantes. As inovaes importantes da rea, inclusive a informatizao dos equipamentos, atravs da introduo dos tomgrafos e aparelhos de ressonncia magntica criaram custos fixos elevados no setor, barreiras a entrada e retornos crescentes com a escala. A centralizao do capital, substituio de servios prprios por terceirizados nos estabelecimentos de sade, tambm aqui vem ocorrendo. Um outro fato digno de nota foi a diversificao das atividades de grupos ligados, primitivamente, ao diagnstico por Imagens mais moderno para a atividade hospitalar. Tal tem sido a trajetria do grupo Labs do Rio de Janeiro. Este grupo scio principal da Rede DOr, grupo de trs hospitais surgido em 1999. O primeiro deles Barra DOr foi construdo numa zona de expanso imobiliria de renda mdia e alta, com uma infra-estrutura de servios de sade praticamente inexistente: ...sua clientela formada 97% por segurados. Segundo Weksler (diretor) o investimento inicial de US 50 milhes est sendo pago e a previso de que, a partir do ano que vem (2002) , o Barra DOr passe a dar um retorno entre US 7 e 10 milhes por ano. Apesar de, justamente para trabalhar em escala com este tipo de cliente , as duas unidades da rede terem um nmero de leitos acima da mdia dos congneres 160 no Barra DOr e 200 no Copa DOr ambos oferecem apenas quartos particulares...o Quinta DOr, na zona norte carioca, ter leitos em enfermarias e quarto compartilhado : Queremos investir no pblico das classes C, D e E294... Exemplos de integrao para o mercado de seguros, j foram vistos ao longo do texto. Embora os planos prprios no sejam, como visto na AMS 1999, ainda to freqentes no mercado hospitalar, pensa-se que, em alguns mercados regionais, eles sejam importantes. o caso da ASSIM, no Rio de Janeiro, que uma das principais medicinas de grupo deste mercado, tambm aparecendo entre as 20 maiores da ABRAMGE. A ASSIM foi formada pela conexo em rede de vrios hospitais privados. Estes no tm com a operadora, todavia, uma relao de exclusividade. Tambm o caso dos planos prprios de entidades filantrpicas, em

293 294

Abrao (1999), p. 2. Gazeta Mercantil, 15/03/2001, p. C7: Hospitais classe A investem em convnio popular

246

cidades do interior. Refora este tipo de estratgia a trajetria do grupo Memorial Sade: ...O Grupo Memorial Sade, um dos controladores do plano de sade Assim, est investindo R$ 3 milhes na compra do Hospital Rio Oeste (Igase), em Santa Cruz (Rio de Janeiro), que pertencia a Golden Cross... dispe de 80 leitos...O Memorial Sade, que conta com trs hospitais, duas clnicas e um centro mdico, tambm trabalha na expanso de seus servios pelo sistema de franquia para Braslia, Par e Esprito Santo295... 4.5.4.4 - Outras estratgias competitivas No se encontram na literatura acadmica especializada os padres de competio dos estabelecimentos de sade brasileiros. Pode-se tentar identificar alguns elementos tomados de estudos dos Estados Unidos onde, como aqui, h um peso importante de firmas no lucrativas. Tradicionalmente, ali, a diferenciao de produto foi um padro mais significativo de concorrncia do que os preos. Supondo-se que o mercado de um hospital, por exemplo, teria uma determinada abrangncia geogrfica e social, alm da qual a demanda seria pequena e isto variaria inversamente com a complexidade tecnolgica, os estudos encontram um certo grau de oligopolizao (Feldstein, 1988). Este mesmo autor, em 1994, dentro de uma perspectiva econmica neoclssica, identificou que o principal fator que determinava as estratgias de competio, para os hospitais, era o mecanismo pelo qual eram pagos pelos financiadores. Em funo de no ser o consumidor, em geral, quem compra os servios hospitalares diretamente, o mecanismo pelo qual o seguro privado ou social os paga teria uma poderosa influncia sobre o comportamento dos prestadores, organizaes ou indivduos maximizadores de lucro. Segundo o modelo de Feldstein, nos EUA, quando o principal mecanismo de pagamento era a unidade de servio (ps-pagamento por produo), os hospitais engajavam-se numa competio por diferenciao de produto, para atrair mdicos que indicassem a demanda296. A conseqncia disso foi o aumento
295 296

Gazeta do Rio, 06/07/2001: Memorial compra hospital da Golden Cross Pois especfico do mercado de servios a forma como estes se relacionam com os mdicos. Nem sempre prevalece o assalariamento pois esta relao pode se dar atravs de corpo clnico aberto, quando os mdicos so os responsveis por atrair a demanda para o servio, especialmente para o hospital.

247

dos custos. Quando o mecanismo de pagamento tornou-se fixo - o DRG - para o Medicare, e foi permitido aos financiadores negociar descontos com os prestadores, os hospitais engajaram-se numa competio por preos, sem perder de vista a quantidade de procedimentos, em funo dos seus altos custos fixos. O autor afirma que a competio teve a capacidade de reduzir custos na dependncia da estrutura do mercado. Ou seja, quanto maior o grau de monoplio do mercado hospitalar297, maior a sua possibilidade de definir os preos. Do mesmo modo, quanto menor a competio entre planos de sade, o hospital fica mais vulnervel na negociao. A capacidade de o mercado competitivo hospitalar reduzir custos controversa, todavia. Mooney (1994), por exemplo, questiona o quanto desta reduo do gasto hospitalar no teria significado, nos EUA, um desvio dos servios ofertados, para setores menos regulados, como a ateno ambulatorial e domiciliar. Para este autor, as principais estratgias adotadas pelos hospitais para fugir deste novo ambiente, de pagamentos fixos e oligopolizao dos seguros privados, foram: - reduo do tempo mdio de permanncia; - desvio para a ateno domiciliar de casos graves, com o aumento das mortes neste local. Saltman e von Otter (1992) acrescentam: a busca de um case-mix298 mais lucrativo, atravs de mecanismos de seleo dos pacientes. No Brasil, justo pensar que vrias destas tendncias se apresentam, desde os anos 80. Uma delas a adaptao dos vrios tipos de prestadores privados s mudanas nas formas de financiamento fluxo financeiro e modalidades de pagamento. a) Financiamento: Segundo dados da AMS 1999, dos estabelecimentos de sade com internao lucrativos, um pouco mais do que a metade (54,8%) referiu convnio com o SUS, ao passo que na categoria no lucrativo, apenas 164 estabelecimentos, 8,3% do total, no referiram SUS.
297 298

Que, como vimos, tem uma abrangncia geogrfica e social mais ou menos delimitada. a composio dos casos que so tratados no estabelecimento, segundo atributos do paciente, como idade, sexo e

248

Quanto aos estabelecimentos de cooperativas, que seriam em nmero de 53, em todo o Brasil, sua misso principal, no caso de estar vinculada a operadora de plano de sade299, seria a prestao de servios para o plano. O relacionamento com o SUS somente seria interessante quando a capacidade instalada superasse as necessidades prprias do plano de sade, na medida em que as tabelas de pagamento do SUS so mais baixas. De fato, entre estes estabelecimentos, a maior participao do SUS no financiamento ocorre na Regio Nordeste, onde 60% deles tm convnios. Por outro lado, estes estabelecimentos de cooperativas parecem, ao menos em certas localidades, se abrirem para atendimentos de pacientes com planos de terceiros: 58,5% do total possuem estes planos. Estes ocorrem mais freqentemente no Nordeste e Sul, onde a cobertura de planos de sade menor, e menos no Sudeste e nas Regies Metropolitanas (grfico 4.5).

Grfico 4.5: Estabelecimentos com internao por natureza jurdica e relao com o SUS. AMS, 1999.
3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Pblicos Lucrativos No lucrativos Total Com SUS

Fonte: CD ROM AMS/IBGE 1999

Quanto aos estabelecimentos pblicos com internao, no de todo surpreendente, dada a conjuntura de restrio oramentria, que no ampliassem seu leque de captao de recursos financeiros. Assim, na AMS 1999, de 2613 estabelecimentos com internao pblicos, 41, correspondendo a 2836 leitos ou seja, 1,6% dos estabelecimentos no referiram e 2,0% dos com leitos o pblicos 10,9% totais, dos respectivamente, convnios SUS.

patologia. 299 Devendo ser a maioria j que Dain (2000), para o ano de 1998, referiu a existncia de 40 hospitais prprios de

249

estabelecimentos pblicos apresentaram convnios com planos de terceiros. Sua distribuio, simultaneamente ou no, ao relacionamento com o SUS vista no grfico 4.6.
Grfico 4.6: Presena de planos de terceiros em estabelecimentos pblicos com internao. Brasil, 1999 (%)
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Com SUS sem SUS Total

Sem plano de terceiros

Com planos de terceiros

Fonte: Datasus/CD ROM AMS/IBGE 1999

Pensou-se, a princpio, serem os estabelecimentos pblicos sem SUS pertencentes a planos fechados de auto-gesto para determinadas categorias de funcionrios pblicos. De fato, 83% deles referiram possuir planos prprios. At os anos 80, era consenso que o seguro social representava a principal fonte de financiamento dos servios privados de sade no Brasil, quadro que, a partir da, se modifica. A extrema conteno de despesas com a rede hospitalar privada do SUS, nos anos 90, aprofundou a tendncia j presente do aumento da importncia dos seguros privados para o pagamento das internaes. A defasagem importante da tabela do SIH/SUS relativa a tabela de referncia mnima do setor privado (Carneiro, 1990) foi um incentivo apropriado para a rede hospitalar privada evitar, se possvel, o relacionamento com o setor pblico de sade. Frana (1997), a partir de entrevistas com dirigentes de hospitais privados de Belo Horizonte (MG), procurou delimitar mais o problema, afirmando que a relao entre o custo real e a tabela do SUS no uniforme entre os diversos procedimentos hospitalares. Isto induziria, quando possvel, um relacionamento
Unimeds.

250

seletivo: ...A tabela extremamente baixa para procedimentos de menor complexidade, tanto na assistncia ambulatorial quanto hospitalar... ...Mas para muitos procedimentos mais complexos a diferena relativamente pequena: uma tomografia custa US$ 93,00 na tabela do SUS e US$ 107,00 na tabela da AMB. O setor pblico acaba sendo mais penalizado por realizar maior volume de procedimentos de menor complexidade...300 Depoimentos mais recentes reforam esta posio: ...Romper com os procedimentos de baixa complexidade do SUS um desejo que os hospitais pblicos e filantrpicos de Minas Gerais alimentam em silncio...se pudessem escolher,...avalia a direo da Federao Brasileira de Hospitais, trabalhariam apenas com transplantes, hemodilise, oncologia e partos de alto risco... j que apenas para os procedimentos de alto risco, a tabela (do SUS) se aproxima do valor real, sustenta o Diretor do Felcio Rocho...dizendo reavaliar diariamente as vantagens de ser filantrpico e destinar pelo menos 70% da estrutura ao SUS. A centenria Santa Casa de Belo Horizonte no suportou nus de bancar 82,2% de seus procedimentos pelo SUS. Com um dficit de R$ 43 milhes, decidiu, no ltimo 5 de julho, atender apenas casos especiais pelo SUS...301 A outra explicao refere-se a poltica de privilegiamento do relacionamento com hospitais pblicos e filantrpicos, estabelecida na Lei 8080/90. Dessa forma, entre 1992 e 1999, a reduo que ocorre do nmero de AIHs pagas se d, principalmente, nos prestadores contratados, a maioria lucrativos (grfico 4.7 e 4.8).

300 301

Frana (1997), pp. 86-87. Hoje em Dia, 22/07/2001, p. 1: Hospitais X SUS

251

Grfico 4.7: Evoluo das AIHs pagas. Brasil, 1992-1999

18.000.000 16.000.000 14.000.000 12.000.000 10.000.000 8.000.000 6.000.000 4.000.000 2.000.000 0 Pblico privado Universitrio Total

Nmero

1992 1999

Fonte: DATASUS

Grfico 4.8: AIHs pagas - Prestador privado. Brasil, 1992-1999

8.000.000 7.000.000 6.000.000 nmero 5.000.000 4.000.000 3.000.000 2.000.000 1.000.000 0 Contratado Filantrpico 1992 1999

Fonte: DATASUS

No gasto do Ministrio da Sade com AIHs, esta reduo at mais dramtica. Entre 1992 e 1999, decai a antiga participao percentual expressiva dos privados, principalmente contratados. Os universitrios ampliam consideravelmente sua participao no gasto302. Os filantrpicos mantm a sua participao em torno de 30% (grfico 4.9 e 4.10).

302

Frana (1997), analisando estes dados de forma desagregada, em Belo Horizonte, chama a ateno para este crescimento, atribundo-o, principalmente, mudana de classificao de hospitais, pblicos e privados, para aumentar o repasse atravs de gratificao (o FIDEPS) para alguns, considerados estratgicos, como compensao ao congelamento da tabela do SIH/SUS.

252

Grfico 4.9: Participao dos hospitais segundo natureza jurdica no gasto do MS com AIHs. Brasil 1992 e 1999.

100% 80% 60% 40% 20% 0% 1999 Pblico Privado 1992 Universitrio

Fonte: DATASUS

Grfico 4.10: Participao dos hospitais privados no gasto com AIHs. Brasil, 1992 e 1999 (em %).
80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 1999 1992 Filantrpico Contratado

Fonte: DATASUS

Em suma, as tendncias que se manifestam no tocante ao financiamento do SUS variam de acordo com a natureza jurdica do hospital:

253

Diminuio da participao da rede privada lucrativa nos gastos com assistncia hospitalar do SUS e na produo de internaes, de 1992 para 1999;

Para a rede privada filantrpica, a variao de sua participao, entre 1992 e 1999, no foi to expressiva no tocante aos gastos com assistncia hospitalar do SUS; em relao s internaes, h, inclusive, um pequeno aumento relativo neste perodo.

O crescimento do mercado de seguro sade privado muda a importncia das fontes de financiamento da rede privada com internao. Corroborando o que foi estimado, a partir dos gastos das pessoas fsicas e do pagamento de sinistros pelas seguradoras, em 1999, j no era mais o SUS o principal financiador e, sim, a soma de planos de sade de terceiros e, de forma menos freqente, planos prprios dos estabelecimentos. Assim, segundo a AMS/IBGE 1999, enquanto o SUS financiou 68,9% da rede, os planos esto presentes em 81,2% dos estabelecimentos privados, sendo a diferena entre os lucrativos e os no lucrativos de 83,5% para 75,1%, respectivamente. Em 1992 (Viacava e Bahia, 1996), os planos e seguros privados de sade financiaram 84% dos hospitais; 40% do total dos hospitais eram conveniados, simultaneamente, pelo SUS e pelos planos privados de sade. Estas tendncias parecem, portanto, no ter mudado, significativamente, na dcada de 90. O padro de financiamento, entretanto, distinto, segundo a natureza jurdica do estabelecimento (grfico 4.11 e 4.12):

254

Grfico 4.11: Estabelecimentos privados com internao com fins lucrativos por fonte de financiamento. Brasil, 1999

16% 46%

29% 4% 5%

SUS SUS e terceiros S prprio So particular So terceiros

Fonte: Datasus/ CD ROM AMS/IBGE 1999

Grfico 4.12: Estabelecimentos privados com internao sem fins lucrativos por fonte de financiamento. Brasil, 1999
69%

4% 1% 3% 23%

SUS SUS e terceiros So prprio So particular So terceiros

Fonte: Datasus/ CD ROM AMS/IBGE 1999

A expressiva diferena entre a presena de convnios com o SUS entre hospitais lucrativos e no-lucrativos pode ser atribuda aos incentivos fiscais dos ltimos. O certificado de filantropia, obtido por aqueles estabelecimentos que tenham ao menos 70% de sua clientela atendida pelo SUS, lhes garante uma srie de abatimentos de impostos e contribuies sociais303. A presena de planos de terceiros como financiador dos estabelecimentos com internao foi praticamente a mesma entre aqueles que tambm tinham SUS e os que no tinham: 65% contra 67%. Portanto, ao contrrio de um sensocomum, o fato do estabelecimento privado no ter convnio com o SUS no
303 Isto pode estar se tornando significativo para a sobrevivncia de algumas instituies. Muito recentemente (dezembro de 2001), por exemplo, o Hospital Albert Einstein, em So Paulo, estudava possibilidades de se credenciar ao SUS, para procedimentos de alta complexidade transplantes com esse intuito de reduo de impostos (Estado de So Pulo de

255

aumenta a probabilidade que ele possua outras fontes coletivas privadas: outros fatores devem estar a atuando. Mas, se formos ver entre os segmentos lucrativos e no lucrativos, esta diferena se faz presente: para os no-lucrativos, a ausncia de SUS tambm reduziu a participao de planos de terceiros: 36,6% entre os que no tem SUS e 61,8% entre aqueles com SUS. Para os lucrativos, no foram encontrados resultados to dspares. O plano prprio tem uma freqncia menor do que os planos de terceiros no financiamento da rede privada: 14,2% dos estabelecimentos privados com internao lucrativos e 15,2% dos no lucrativos. Ao contrrio dos planos de terceiros, foi encontrado mais facilmente nos estabelecimentos que no tem SUS: 22,8% contra 12,2%. A presena do plano de terceiros simultaneamente ao plano prprio reduz mais ainda o nmero de estabelecimentos elegveis, parecendo existir uma opo do mercado hospitalar de fazer plano prprio de uma forma algo exclusiva. Com a nova metodologia, mais detalhada, a ser aplicada para a AMS 2002, ser possvel avaliar melhor as caractersticas destes planos prprios. Seriam eles, por exemplo, pertencentes a auto-gestes? A reduzida e decrescente participao do financiamento privado direto exclusivo esperada na conjuntura de aumento dos custos da ateno mdica. At para hospitais que atendiam o estrato mais aquinhoado, em termos de renda, se nota um movimento recente de ampliao para os seguros privados. possvel que os estabelecimentos que ainda se mantenham nestas condies sejam voltados a procedimentos no cobertos por seguros, como cirurgias plsticas. Mesmo para estes servios, tem sido pensada a criao de mecanismos de crdito como consrcios. ...A velha resistncia dos hospitais mais sofisticados em lidar com os convnios se deve ao fato de que seus servios costumavam estar acima dos preos pagos pelas operadoras. Com a previso de ganho em escala, os hospitais tambm procuraram baixar seus custos, de forma a viabilizar os contratos com as seguradoras. Tome-se o exemplo da tradicional Clnica So Vicente, no Rio. Reconhecido centro de excelncia em Cirurgia Cardaca, o hospital est oferecendo servio para planos de sade, do bsico ao top... Com 90 leitos, a Clnica So Vicente, segundo Londres (diretor), est passando por
14/12/01)

256

uma metamorfose na qual se inclui o aumento, em dez anos, de 40% para 85% dos pacientes com planos de sade...304 Comparando-se estes dados com 1992305 (tabela 4.19), verificam-se as seguintes tendncias: Reduo absoluta e relativa dos estabelecimentos sem convnio e aumento dos estabelecimentos apenas com convnios com empresas. Aumento dos estabelecimentos com relao exclusiva com o SUS, o que coerente com o aumento da rede pblica. Reduo relativa dos estabelecimentos com SUS e empresas, simultaneamente, o que parece apontar uma tendncia de polarizao da rede, indita ainda, no Brasil. Tabela 4.19: Evoluo da Distribuio dos Hospitais segundo Tipo de Convnio.
ANO 1992 1999 Sem convnio NO % 277 164 3.9 2.2 Apenas SUS NO % 2890 3590 41.0 48.8 SUS e empresas NO % 2760 2292 39.1 31.2 Apenas empresas NO % 1130 1760 16.0 23.9 Total NO % 7057 7806 100.0 100.0

Fonte: 1992 - VIACAVA e BAHIA (1996)/ 1999 AMS IBGE

Quanto aos leitos, viu-se que, dos leitos privados, 83,2% tinham convnios com o SUS, em 1999, percentuais tambm menores para o segmento lucrativo: 73,4% contra 92,9% para os no-lucrativos. Quanto s internaes, 78,8% foram pagas pelo SUS, sendo que 63,3% no segmento lucrativo e 92,7% no nolucrativo. Comparando-se com dados anteriores, vemos que Vianna et al. (1987), na segunda metade da dcada de 80, estimou que 89,5% dos leitos privados eram financiados atravs do seguro social. Estudos posteriores apontam para a reduo proporcional desta fonte para a manuteno destes leitos. Para 1992, Buss (1993) encontrou um percentual de 75%. interessante notar que, segundo a AMS 1999, para o segmento lucrativo, houve uma importncia maior do SUS na
Gazeta Mercantil, 15/03/02, p. C7 Hospitais classe A investem em convnios populares Registra-se aqui que, pelo trabalho encontrado na literatura, h uma discrepncia de 5% do nmero total de estabelecimentos de sade com internao, relativo ao dado registrado na publicao do IBGE (2000b) que foi de 7430. Para 1999, no entanto, os estabelecimentos no foram considerados pelo tipo (hospitais), tendo sido classificados pelo atendimento (com internao), incorporando as Unidades Mistas (777 em 1992). Para efeitos de comparao, assume-se que existe este erro.
305 304

257

manuteno dos leitos e pagamento das internaes do que no convnio com estabelecimentos. possvel, portanto, admitir serem os no conveniados com o SUS de menor porte do que os conveniados. O que, em via contrria, significaria uma maior necessidade de ampliao do leque de fontes de financiamento para a manuteno de leitos, nos hospitais de maior porte. Essas caractersticas, quando analisadas por Regies, mostraram nuances. Para os leitos privados no lucrativos, as diferenas regionais foram pouco marcantes. Apenas o Nordeste apresentou uma participao quase total do SUS no financiamento de seus leitos. Para os lucrativos, ao contrrio, houve um efeito de localizao. O Nordeste e o Sul ficaram acima da mdia, enquanto que o Norte e o Sudeste abaixo.

b) Diferenciao de produto: As diferenciaes qualitativas da rede de servios de sade, historicamente, implicaram em diferentes preos, tanto ao consumidor, como, principalmente, na negociao com as seguradoras (Fedstein, 1988). plausvel, portanto, admitir que a diferenciao do produto, no sentido de mudanas de qualidade real ou imaginria dos servios, seja uma importante forma de competio entre os hospitais e outros servios de sade, tambm no Brasil. Pode-se tentar perceber por onde e como tem se dado este processo atravs de alguns servios selecionados. Um deles so os leitos complementares de cuidados intensivos. Para efeitos comparativos, existem parmetros de cobertura padronizados pela prpria Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade uma proporo prxima 10% dos leitos totais (Consulta Pblica no 1, de dezembro de 2000). Tabela 4.20: Leitos complementares de cuidados intensivos. Brasil, 1999.
Leitos complementares de cuidados intensivos 5278 9290 8716 23284 Leitos totais 11264 169559 32368 212587 % Cuid. Int./Leito total 46,9 5,5 26,9 11,0

Pblicos Privados lucrativos Privados no lucrativos Total

Fonte AMS/99

258

Um primeiro aspecto a notar que a relao total leito complementar de cuidado intensivo/leito total ficou um pouco acima dos parmetros estipulados 10% dos leitos. Quanto distribuio geogrfica destes leitos, verificou-se que a maior parte dos Estados do Sudeste e Sul estava acima do dobro da mdia. A relao leito de UTI por 1000 habitantes, na Regio Metropolitana do Rio de Janeiro foi de 0,27 e na de So Paulo, 0,26, cerca de duas vezes a mdia nacional, de 0,14, enquanto UF`s como Amazonas, Acre, Rondnia e Sergipe, no atingem 0,05 camas de UTI por 1000 habitantes. A distribuio destes leitos pelos estabelecimentos com internao bastante desigual onde o estabelecimento privado lucrativo apresentou uma relao bastante pequena 5,5%, enquanto os no lucrativos apresentaram 26,9%. Nos estabelecimentos pblicos, com internao, por outro lado, representaram quase a metade, 46,9%. Do total de leitos de UTI, 56,6% teriam convnios com o SUS, taxa menor do que os 80% para os leitos totais, como visto anteriormente. Isto pode revelar uma opo dos privados de vender seus leitos mais complexos, preferencialmente, para os seguros privados, em funo da melhor remunerao. Ou ento que os privados conveniados ao SUS sejam de menor complexidade do que os no conveniados. Um outro indicativo da competio por diferenciao de produto seria a distribuio de equipamentos pela natureza jurdica dos estabelecimentos que vista, em sntese, a seguir (grfico 4.13):

259

Grfico 4.13: Distribuio de alguns equipamentos pela natureza jurdica do estabelecimento. Brasil, 1999
100% 80% 60% 40% 20% 0%
Im ag em M t od os M t od os Ra di ot er ap ia Eq ui p. e He m od i lis e

Privado no SUS Privado SUS Pblicos

t ico s

gr f ico s

M ed .N uc le ar

Fonte: CD ROM AMS/IBGE 1999

Nota-se que, entre os servios de menor custo mtodos grficos - h um equilbrio na distribuio entre as categorias jurdicas. medida que o custo sobe, isto muda. Na Imagem, predominam os servios privados no SUS. Nos Mtodos ticos, a diferena entre o privado SUS e o privado no SUS no to pronunciada quanto no item anterior. No altssimo custo, aqui representado pela Medicina Nuclear e Radioterapia, h, novamente, um equilbrio que se assemelha ao baixo custo. Finalmente, na hemodilise, que, em 1999, ainda se encontrava no incio da implementao da Lei 9656/98, que estabelece algumas exigncias de cobertura para os beneficirios de planos privados de sade, nota-se um predomnio dos privados SUS. Estas tendncias so reforadas, quando se analisa a participao dos distintos prestadores de servios no atendimento ambulatorial no bsico, constante do SIA/SUS (Sistema de Informao Ambulatorial do SUS) Assim, 61,7% dos procedimentos realizados, em 1999, ocorreram em prestadores pblicos, incluindo universidades. Isto variou, no entanto, por tipo de procedimento. Em geral, a participao dos prestadores privados, na quantidade de exames aprovados, aumenta com a complexidade, como se v no grfico 4.14 260

destacando-se: Outros exames de Imagem, Hemodinmica, Radioterapia, Quimioterapia e Fisioterapia. A Terapia Renal Substitutiva, com 9% apenas de participao do setor pblico, um caso a parte, onde outros determinantes devem existir. Destaca-se, ainda, a maior participao do segmento privado no lucrativo no alto custo, como a radioterapia, quimioterapia e hemodinmica. E dos privados lucrativos na fisioterapia306, alm da j citada terapia renal substitutiva.

Grfico 4.14: Distribuio das quantidades aprovadas de procedimentos selecionados. Brasil, SIA/SUS, 1999
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% % no-lucrativos % privados lucrativos % Pblicos

Fonte: DATASUS

No entanto, de esperar que isto no se reflita nos valores pagos, onde 51,3% foram destinados aos prestadores pblicos (grfico 4.15).

IA AP l R ta A TE VA PI To A TI IO R IS TU TE A -F TI I IO 16 BS IM AP U R SU OS -Q TE IC AL 15 M IO N A E N AD R IA I D A G -R O PI 14 LO A O EM CA I H ER EN N -T ES CLI AG 13 M IM IA XA G ES -E LO M A 11 A O IC E X AF AT S -P R O G 10 O TR N AR U SO -O LE C A/ 09 U R O N IC LT A -U ST IN O 08 IC N ED AG I -M D 07 IO AD -R

06

306

Trabalhos realizados com alunos de graduao do curso de Fisioterapia da UFRJ mostram que a organizao do trabalho nas clnicas privadas de fisioterapia encontra-se numa fase em que a introduo de tecnologia permitiu a decomposio do trabalho e ganhos de produtividade. Porm no atravs do assalariamento mas de formas prcapitalistas de explorao do trabalho. Em geral, se encontraram clnicas com um fisiotapeuta graduado e de 5 a 10 estagirios no pagos ou com uma pequena bolsa.

261

Grfico 4.15: Valores pagos para procedimentos ambulatoriais selecionados do SIA/SUS. Brasil, 1999
100% 80% 60% 40% 20% 0%

% No-lucrativos % Privados % Publicos

Fonte: DATASUS

A concorrncia por diferenciao de produto incorporao tecnolgica como em outros casos (Feldstein, 1988) aumenta o custo dos servios. O mecanismo mais perverso a premncia de fazer exames e procedimentos teraputicos, mesmo desnecessrios, como forma de cobrir os investimentos realizados e formar fundos de reserva para os futuros necessrios para manter-se frente da competio307. 4.5.4.5 - Formas de organizao dos ofertantes Quatro grandes organizaes tradicionais de representao poltica e sindical so identificadas: os sindicatos, as associaes de hospitais, de estabelecimentos de sade e de misericrdias (Andreazzi, 1991b). Os sindicatos de proprietrios de hospitales e casas de sade possuem bases territoriais, existindo, geralmente, uma Federao ao nvel estadual. Seguindo a tradio corporativa que lhes deu origem, no fazem discriminaes pela razo social de seus afiliados, pois sua misso precpua organizar a relao com seus empregados.

06

IA AP IA l ER P ta T RA To SIO TE IA I -F IO AP ... 16 UIM ER AL N ... T -Q IO E 15 AD IA R O D -R P E M . . . 14 ERA S H L I C .. . -T M E I A 13 X A G M E O - E L X A ... 1 1 A T O S E GR R -P RO NO EA 10 UT SO CL / U - O A N ... 09 LTR NA OS I -U IC GN 08 ED IA D -M IO 07 AD -R

Entrevista com Gerente de Sinistros de uma seguradora, localizada no Rio de Janeiro, informou que hospitais com forte densidade tecnolgica apresentam uma tendncia de utilizar mais procedimentos, dentro da mesma morbidade. Ele atribui o fato a necessidade de bancar os custos com os investimentos passados e futuros e com a manuteno dos equipamentos.

307

262

As organizaes de carter poltico refletem os distintos interesses dos segmentos do mercado quanto ao relacionamento com os financiadores, tradicionalmente com o SUS e, mais tarde, com as seguradoras privadas. Hegemonizada pelo setor lucrativo, existem as Associaes Estaduais (e, tambm, municipais) de Hospitais, que se agregam, ao nvel nacional, na Federao Brasileira de Hospitais/FBH. As entidades filantrpicas organizaram as Federaes e a Confederao Brasileira de Misericrdias/CBM. Alm delas, existe a Federao Nacional de Estabelecimentos de Sade/FENAESS, que agrega, principalmente, estabelecimentos ambulatoriais. Finalmente, em 2001, o que sugestivo do aprofundamento da heterogeneidade do setor hospitalar, criada por 25 hospitais privados308, mais uma entidade, a Anahp (Associao Nacional de Hospitais Privados). As Associaes de Hospitais e a Federao, assim como a Associao Mdica Brasileira/AMB, negociam uma tabela referencial mnima de preo de servios hospitalares. Sua capacidade de impor esta tabela , contudo, parcial. Para as seguradoras, a tabela , na maior parte seguida. Nos ltimos anos, porm, as seguradoras lograram mant-la congelada, a despeito da inflao. As contradies mais agudas com o SUS e os financiadores privados, alm dos preos, dizem respeito aos mecanismos de regulao e controle de custos. Ilustra os embates travados, declarao recente do Presidente da Associao de Hospitais e Servios de Sade do Estado da Bahia (Ahseb), Jos Augusto Andrade, sobre as tentativas do governo federal de implantar o managed care, assim como os mecanismos de racionamento do SUS: ...Esse o jogo democrtico e ns vamos lutar para evitar a aprovao de um projeto que no foi discutido com as entidades de classe, ao contrrio da lei 9.656 em vigor, e que cria mecanismos para impedir o paciente de procurar os hospitais, clnicas e laboratrios, mesmo tendo um plano de sade para isso... E mais: ...Os dirigentes de servios de sade da iniciativa privada no estado pediram Secretaria da Sade para que interceda junto ao Ministrio da Sade para evitar o grande nmero de cancelamentos de procedimentos feitos por hospitais, clnicas e laboratrios conveniados, com a justificativa de que estourou o teto financeiro de verbas do SUS para a Bahia. A no remunerao pelos servios prestados aos
308

Dos melhores, segundo Reynaldo Brandt, presidente do Hospital Israelita Albert Einstein, In: Folha de So Paulo, 11/09/2001, p. A3

263

pacientes do SUS est agravando a situao dos prestadores de servio que h muito j reclamam da defasagem dos valores da tabela...309

....................................................... ...........
Tendo descrito os principais achados das fontes obtidas, passaremos, no captulo seguinte, a uma anlise integradora das mudanas identificadas no setor privado de sade brasileiro. Retomando os elementos derivados da conjuntura mais geral, internacional e nacional, especificamente a financeirizao do capital, se analisar sua repercusso sobre as empresas produtoras de servios e de cobertura de riscos de sade. Os desafios da nova conjuntura para a articulao pblico-privada na sade so, ao fim, problematizados.

309

Gazeta Mercantil-Bahia, 22/08/01, Editoria

264

CAPTULO 5 - DESCONSTRUINDO A TRAMA: O SETOR PRIVADO DE SADE BRASILEIRO NA DCADA DA SUBMISSO Retomaremos aqui as preocupaes que justificaram a prpria realizao deste extenso trabalho. O que seria qualitativamente novo no setor privado de sade no Brasil, dentro das mudanas ocorridas nesta conjuntura de completa transformao do rumo do pas quanto aos processos de insero internacional, de direo da poltica econmica e de trato com as questes sociais, que caracterizaram os anos 90? Pois a existncia do setor privado prestador de servios e voltado intermediao deste consumo no fato novo. Que desafios, esta nova dinmica do privado aportaria na relao com o Estado? No estaria, entretanto, inteiramente tecido e tramado um completo enredo. No s a dinmica parece muito acelerada, quanto a intensificada heterogeneidade do pas clama pelo ajuste das anlises a situaes muito diferenciadas. Mas um quadro geral de transformaes e tendncias possvel de ser apresentado. 5.1 Consolidao de um mercado de seguros privados de sade no Brasil Uma primeira concluso extrada da anlise da evoluo do mercado de seguros privados de sade levaria a considerar bastante questionvel seguir a tendncia da grande imprensa brasileira ao atribuir aos anos 90 o seu intenso crescimento. Embora, at 1998, no se contasse com dados mais abrangentes e confiveis sobre o tamanho do mercado, apenas estimativas parciais, realizadas por consultoras privadas. Neste ano, quando se pode dispor de uma pesquisa de base populacional extensiva para todo o Brasil, o Suplemento Sade da PNAD310, notou-se que aquelas estimativas no estiveram muito longe da realidade. Elas projetaram uma quantidade de beneficirios de 41 milhes de pessoas para 1996 (Catta Preta, 1997), enquanto que a PNAD 98 encontrou 38,7 milhes com, ao menos, um plano, quando se sabe que existe uma quantidade determinada de pessoas que apresentam superposio de coberturas. A prpria PNAD de 1981 apresenta indcios de uma demanda para coberturas privadas dos empregadores de algum vulto.

Que, na verdade, no refutou sobremaneira a Pesquisa de Condies de Vida da mesma instituio o IBGE no ano anterior.

310

265

Arriscamo-nos, ento, a afirmar que to ou mais importante do que nos anos 90 foi o crescimento desta alternativa privada de financiamento de sade nos anos 70 e 80. A anlise da taxa de crescimento em diferentes conjunturas mostra uma desacelerao nos 90, relativa aos perodos anteriores. Apenas menos percebida pela literatura especializada de Sade Coletiva e pelos formadores de opinio, particularmente da mdia. 5.1.1 Os motores da mudana Dentro do contexto das polticas de sade do pas, pensa-se que a formao de um mercado privado de ateno sade possa ter representado, em distintas conjunturas econmicas e polticas do pas, coisas tambm distintas. Se originada foi, em pocas mais precoces, de polticas de seguridade privada de empresas, seu impulso, nos anos 60 e 70, esteve inequivocamente associado estratgia de assistncia sade da Previdncia Social (os convnios-empresa), conjugada a de determinados empregadores de controlar a mo-de-obra. Nos anos 80, dois fatores devem ter dado um outro impulso ao seu crescimento. Por um lado, os custos crescentes da medicina que era consumida anteriormente de forma liberal, por uma parcela da populao, possibilitando o crescimento de um mercado individual/familiar de seguros. A progressiva universalizao da cobertura de ateno sade dos anos 80, sem aportes significativos do oramento fiscal311, seria o outro impulso. Ele foi, neste momento, ainda contraditrio com o discurso poltico a hegemnico que enfatizava o sistema pblico, mesmo por parte dos dirigentes setoriais da primeira metade desta dcada, portanto sob o regime ditatorial. Tem-se buscado, de fato, no Brasil, a partir de 1988, empreender a transformao de um modelo de financiamento misto de sade pblico-privado, mas hegemonicamente calcado no seguro social, para um baseado na seguridade. Assume-se, nos marcos constitucionais, que o risco de adoecer tem uma causao social hierarquicamente determinante, devendo o Estado desenvolver polticas para promover e prover assistncia sade, independentemente da posio social ocupada pelo cidado. O ponto de partida de tal universalidade das polticas,

311

A no ser por um breve perodo entre 1986 e 1989.

266

entretanto, foi a diferenciao social marcante, engendrada na histria de nossa formao econmico-social heterognea. Nestas condies, a migrao em massa do financiamento privado para o pblico exclusivo, para determinadas categorias sociais, dificilmente seria concretizada sem se desse uma poltica de alocao de recursos pblicos adequada a uma universalizao com qualidade e acesso. Nada disso ocorrendo, seria de se esperar uma aderncia ativa ou passiva a uma expanso de alternativas privadas de financiamento para o consumo de servios de sade por parte destas categorias sociais. A principal diferena dos anos 80 para os 90 se daria na mudana do modelo de gesto da economia e das polticas sociais, agora inteiramente submisso aos ditames da mundializao financeira. Neste caso, tornava-se importante, tambm do ponto de vista poltico e ideolgico, destacar, estimular e proteger o crescimento desta alternativa privada de financiamento da sade e os problemas paralelos do SUS. Estes problemas foram, criados, em grande parte, pelo desfinanciamento conseqente ao prprio desenrolar exitoso do modelo econmico. Vrias foram as tentativas existentes neste perodo, como projetos de Lei, para sacramentar a segmentao, consolidada na vida, entre o SUS para os pobres e os seguros privados, para categoriais sociais que, ao menos, estivessem inseridas no mercado formal de trabalho, ao menos para determinados riscos de sade. Do debate acerca dos determinantes deste processo de desenvolvimento dos seguros privados de sade, ao menos no Brasil, se destacam alguns componentes. Uns enfatizam o controle da mo-de-obra por parte das empresas, ou ainda, suas polticas de recursos humanos, atravs de benefcios, compensando, de alguma forma, salrios reduzidos. Tal vertente teve mais visibilidade na literatura dos anos 70 sobre o tema, perodo, como vimos, de grande crescimento da demanda. Hoje, persiste no discurso de executivos do mercado, especialmente de organizaes auto-gestionrias de sade e previdncia privada312. A substituio dos gastos diretos das pessoas fsicas por seguros, numa conjuntura inflacionria, j no incio dos anos 80, pode explicar, tambm, uma pequena parte do crescimento deste mercado, de planos particulares, para
312

Como foi o caso de Alfeu Luis Abreu, presidente da Associao Brasileira de Entidades Fechadas de Previdncia Privada (ABRAPP) in Barroso (1996).

267

camadas sociais polares. Por um lado, a mais abastada, atravs de planos hospitalares (por onde comea a atividade das companhias seguradoras no seguro sade, neste perodo). Ou para as menos abastadas, atravs de planos ambulatoriais, restritos nas coberturas oferecidas e organizados, especialmente, por pequenas empresas de medicina de grupo. Tal foi o incio, inclusive, de atuais grandes empresas do setor, como a Golden Cross e a AMIL (Cordeiro, 1984; Andreazzi, 1991). Nos anos 90, destacadamente, ocorre o principal debate, entre os pesquisadores da Sade Coletiva, sobre o assunto: a) a tese da universalizao excludente e b) dos valores constituintes da classe trabalhadora brasileira, caracterizada pela heterogeneidade e diferenciao de status em relao aos demais setores subalternos. E, como pano de fundo, ainda no declarado no debate, no Brasil, mas bem claro para os organismos financeiros internacionais e as prprias empresas de seguro, a teoria da utilidade, hegemnica da Economia da Sade internacional. Por esta teoria, a demanda explicada pelas preferncias do consumidor com determinados perfis de renda e de trabalho por coberturas privadas de asseguramento de riscos com sade. Com o intuito de se posicionar neste debate, resgatamos da Epidemiologia Social, a partir de trabalho do grupo equatoriano (Breilh, 1995) o conceito de estratgias de sobrevivncia. Dada uma condio de reproduo da vida material dos homens, estes elaborariam formas de adaptao s circunstncias vigentes, independentemente se elaboram, no campo da ideologia, valores que justifiquem o rumo tomado. Ou seja, os valores, ao contrrio do recorte presumivelmente weberiano que norteia a tese b) acima citada, no so anteriores s formas de reproduo da vida material dos homens. Embora consideremos seriamente as ponderaes de autores clssicos do marxismo como Althusser313 e Mao-ts-tung, acerca da relao dialtica entre estrutura314 e superestrutura315, podendo esta influenciar nas transformaes da primeira, se desconhece que eles tenham refutado Marx em seu postulado acerca da determinao em ltima anlise do poltico-ideolgico-jurdico pelo material.

313 314

Louis Althusser - Sobre a Reproduo; Mao-ts-tung Sobre a Contradio. So as relaes que se do ao nvel da vida material dos homens. 315 o arcabouo poltico, jurdico e institucional existente na sociedade que regula as relaes entre os homens.

268

Mesmo estudos para avaliar os aspectos subjetivos dos sujeitos, quanto aos motivos de afiliao a planos privados de sade316 destacam a questo da Insegurana, e no preferncia ou desejo, como questo bsica de filiao a planos de sade. Ao lado, evidentemente, daqueles que o recebem de forma compulsria, pelas empresas. Assim, dada uma condio de oferta pblica e de possibilidades financeiras prprias que no garantem segurana face aos riscos do adoecimento, questo esta vinculada reproduo da populao enquanto tal, decorre uma demanda para coberturas privadas de seguro. Ela apenas existente pelo fato da oferta ter logrado transformar necessidades humanas em necessidades sociais de consumo de seus produtos, e no outros. A oferta pblica traduz aqui o resultado de lutas em torno da socializao de custos com a reproduo da vida e reparao da sade317. Luta esta que se constitui numa outra estratgia de superao das condies materiais insatisfatrias, distintas das sadas individuais. Mas que esteve arrefecida, no Brasil, como aponta Boito Jr (1999) neste perodo, particularmente no tocante ao movimento sindical. Entendemos que a universalizao excludente foi uma tese que chamou a ateno para um fato desprezado pelos analistas de polticas de sade do final da dcada de 80: a insuficincia da oferta pblica como fator de expulso de camadas da antiga populao usuria. Seus equvocos, no nosso entendimento, foram ter localizado, por esta poca318, fenmeno cuja temporalidade j vinha de antes, a partir da conjuntura econmica recessiva de 1979 e que a descompresso financeira do perodo de Recuperao (1984-1989) no consegui reverter. E, ainda, valorizar positivamente tal excluso das camadas mdias, em termos da estratgia de alcance da equidade. No procurou projetar seus efeitos no longo prazo, quanto s tendncias minimalistas que regimes focalizados na assistncia pblica para as camadas mais desassistidas exibem em outras experincias histricas. Haja vista os alertas de Navarro (1989) sobre os Estados Unidos, onde estas camadas no se beneficiam de no terem que dividir com camadas melhor aquinhoadas o oramento pblico. Pois este no alcana nem
Alguns mais baseados em questionrios fechados e no mtodo quantitativo como o de Lobato (2000) e, por outra vertente terica, o de Farias (2001), no Rio de Janeiro, ao final da dcada de 90. 317 Decorrente, em ltima anlise, da luta de classes e das respostas das fraes da classe dominante para impor uma hegemonia necessria a manuteno das relaes sociais de produo. 318 E no ps-implantao do SUS, o que uma tergiversao de Bahia (1999), pois o SUS foi criado pela Lei Orgnica de 1990, posteriormente, portanto, a prpria divulgao do trabalho de Faveret e Oliveira (1989).
316

269

quem dele necessita, at por conta da dificuldade de ganhar o contribuinte para bancar financeiramente gastos com programas custosos dos quais eles no usufruem os benefcios. Tambm de se esperar que a aderncia perspectiva de reconstruo de uma seguridade universal com qualidade por parte da atual demanda brasileira de seguros privados, nada mudando significativamente em termos da oferta pblica de servios de sade, seja fruto da prpria dinmica excludente e custosa das alternativas privadas existentes. O que significaria uma crise polticoideolgica, em que se voltem para o financiamento pblico como resposta s mazelas do privado. Isto, embora presente no caso paradigmtico norteamericano, poca da Assemblia Constituinte, estava pouco maduro na sociedade brasileira, na vivncia concreta dos usurios dos sistemas suplementares de sade, o que no o caso atual. O que no significa que seja de todo correto considerar estarem maduras, na sociedade brasileira, condies para uma cobertura pblica universal de sade, sem a concorrncia paralela de uma oferta privada de servios, independente do amadurecimento das condies poltico-ideolgicas e materiais que tendam a homogeneizao das condies de vida das pessoas319. Pois se constitua num padro histrico de determinadas classes e fraes de classe a utilizao parcial ou total do mercado privado de servios de sade que, na ausncia de subsdios pblicos ao consumo, o que no o caso no Brasil, entrariam na conta do consumo de bens suntuosos. Problema este da esfera do direito individual, tpico caso de relao englobada no chamado Direito do Consumidor. Considerar, em funo disso, ser o seguro privado de sade uma forma de direito sobreposto ao direito social universal sade320, garantido na Constituio de 1988, seria polmico. Da esfera de deciso voluntria do indivduo ou da empresa, a nica socializao verificada na atualidade referiu-se a possibilidade de deduzir parte de seus gastos do Imposto sobre a Renda. Direito, ademais, no compartido por todos os indivduos que incorrem nestes gastos, e, sim, por aqueles que tem uma renda onde se faz necessria a declarao. No se
319

Diria Braga (2001), p. 13, por outro ngulo: ...esto excludas as possibilidades extremas de estatizao ou privatizao ampla, na medida em que ambas no encontram razes histricas e implicariam, na primeira, um enquadramento politicamente insustentvel dos interesses empresariais e daqueles dos prprios mdicos, enquanto que na segunda, elevado irrealismo tanto do ngulo do emprego e da distribuio da renda nacional quanto da viabilidade poltica...:

270

pensa serem os arranjos privados atuais, na conjuntura de institucionalizao do direito social sade, nada mais do que materializao de opes que se do na esfera dos direitos individuais. O fato do consumo de seguro sade privado ter se tornado uma estratgia de determinadas parcelas da populao, face ausncia, de fato, da concretizao do papel do Estado na sade, por opo poltica dos governantes ps-88, no lhe daria o mesmo status de direito social321. Mesmo que, implicitamente, o Estado brasileiro atual venha trabalhando neste sentido. Tanto para retornar aos empregadores a tarefa de reparar a sade da mo-deobra por mecanismos compulsrios. E pequena e mdia burguesia, a sade de sua prpria famlia. Ambos setores contando com subsdios pblicos, via incentivos fiscais aos quais podem se somar abatimentos das contribuies compulsrias para a seguridade. Ou seja, transferir as condies de operacionalizao de uma cobertura parcial de riscos de ateno sade ao mercado, mesmo com produtos padronizados, preos controlados e fiscalizao sobre as empresas, para dotar esta transferncia de algum grau de credibilidade. O que no implica que o mercado de seguro sade seja impermevel, assim como qualquer mercado, a decises polticas acerca da configurao especfica mais adequada. E a contradies que possam levar a sociedade, em ltima anlise, como o fez em outras sociedades capitalistas em certas circunstncias histricas e outros setores da produo material, a nacionalizar ou intervir fortemente no mercado. O consumo, por conseguinte, de servios privados de sade financiados por recursos privados, inclusive atravs de seguros, tomados como expresso de direitos individuais, no significa que a sua qualidade, assim como a dos prestadores pblicos, no seja de interesse da sociedade como um todo. Tambm de interesse da sociedade a proteo do consumidor contra os abusos do poder econmico, na sua relao contratual com as seguradoras. Questes, portanto, do mbito do Estado em suas atividades de regulao. Embora ineficiente, no se pode acusar a primeira tarefa de inovadora, pois uma atividade regulatria do Estado to velha quanto a administrao colonial portuguesa no Brasil: ...Os servios de sade das tropas militares estavam sob a responsabilidade dos representantes do Cirurgio-mor dos Exrcitos de Portugal que superintendiam ,
320 321

Em Bahia (1999). Direito ao consumo em funo da renda no especfico de seguro sade e, sim, de qualquer mercadoria.

271

no que era relativo ao ensino e ao exerccio da cirurgia, aos sangradores, parteiras, dentistas, aos que se ocupavam em aplicar bichas e ventosas, aos que locavam ossos deslocados (algebristas), aos hospitais, mdicos e servios mdicohospitalares... ...Em 1809, o Prncipe Regente criou o lugar de Provedor-mor de Sade da Corte e Estados do Brasil, com a finalidade de preservar o bem pblico e particular, sujeito a ser alterado por contgio comunicado por embarcaes...Em 1810 eram estabelecidas normas para a vigilncia de boticas, controle do exerccio profissional, exames de cirurgies para concesso de licena para praticar a medicina, bem como exames de medicina e farmcia para leigos...322 Feldstein (1988) admite que uma das diferenas fundamentais do mercado de servios de sade em relao a outros mercados ...porque (ele) inclui uma crescente demanda por proteo ao consumidor...323 Como no caso norte-americano, a transmutao da demanda privada por servios de sade em demanda por mecanismos de crdito teve como um de seus determinantes o aumento dos custos dos servios. No entanto, isto ter assumido, especificamente, a forma de genrica de seguro privado decorreu da oferta, ou seja, do interesse de agentes econmicos em desenvolver este mercado a partir da necessidade existente de mecanismos de financiamento ao consumo de servios. E destes mecanismos de crdito terem se transformado em mercadorias, pela existncia dos capitalistas de seguro e das circunstncias conjunturais que projetaram o interesse na entrada de capitais neste mercado. Tende a confirmar-se a crescente importncia do gasto das famlias e empresas para o desenvolvimento do setor privado de servios de sade nos anos 80 e 90. Pela estimativa dos gastos das famlias com assistncia mdicohospitalar e do faturamento de seguros privados de sade, comparada com o gasto pblico total em sade, se perceberia uma diminuio relativa da participao pblica no total destes gastos, dos 80 para os 90 (grfico 5.1). Parece tambm se evidenciar, pelo lado do financiamento, a hiptese inicial sobre os mecanismos que se do no prprio mercado explicarem em maior intensidade, sua dinmica.

322 323

Singer, Campos e Oliveira (1978), pp. 96; 98-99. Feldstein (1988), p. 11 (traduo livre).

272

Grfico 5.1: Distribuio estimada do gasto com sade. Brasil, 1987 e 1996 (em %)
100% 80% 60% 40% 20% 0% 1987 1997 gasto pblico gasto direto premios

Fontes: Gasto direto POF/IBDE apud Ock, Silveira e Andreazzi (2002); Prmios Tabela 4.1 Gasto pblico Ock (1995) e Faveret et al. (2001)

Os estudos quantitativos analisados, como no poderia deixar de ser, corroboraram a centralidade das condies de reproduo material da vida, como a renda e o emprego, para a conformao do perfil da demanda por planos de sade. Ao contrrio, portanto, do que prega a teoria dominante. Nesta, as restries oramentrias do consumidor so quase um acidente e a deciso de consumo cabe a ele, o que completamente contraditrio com a, ainda, principal forma de obter este seguro no Brasil, atravs do empregador. O achado da morbidade entre os que tm plano privado de sade ser menor do que entre os que no tm poderia ser at considerada uma irracionalidade do consumidor racional, se isto de desse na ausncia de restries de renda. Ou ento j o resultado da seleo adversa324. Esteve, tambm presente, ao longo da dcada de 90, a maior heterogeneidade do mercado-de-trabalho e todos os mecanismos polticoideolgicos que favoreceram as estratgias individualistas de vida, circunstncias favorveis a consolidao do mercado privado de ateno sade. A desacelerao do crescimento da demanda privada por seguros nos anos 90 no deve ter significado que os motores anteriores tenham deixado de agir: o interesse pelo controle da mo-de-obra, o deterioramento da oferta pblica
324

Bahia (2001a), a partir da PPV/1997, observando a homogeneidade de declarao de doena crnica entre os beneficirios e os no beneficirios de planos de sade, conclui pela no comprovao da seleo adversa por morbidade. Em relao a esta seleo por idade, teria sido observada no Sudeste. No entanto, isto pode se explicar pela conhecida vinculao ao emprego e a planos intermediados por instituies da maioria da demanda privada, em que a avaliao de risco individual inexistente ou precria. O que no exclui sua existncia e possvel impacto mais visvel com o

273

de servios, o aumento de custos da histrica ateno mdica liberal. Outros fatores, entretanto, deve ter pesado mais nas decises dos indivduos e das empresas. Para as empresas, os anos 90, confirmam, no pas, as tendncias estruturais do capitalismo atual quanto reestruturao produtiva poupadora de mo-de-obra, a demanda decrescente e crises peridicas de sub-consumo, que tem imprimido a marca da mediocridade ao seu crescimento. Os trabalhos brasileiros sobre o tema, sendo especialmente conhecido o de Pochmann (2001) e tambm o de Mattoso (1999) apontam para a reduo da mo-de-obra formal e o aumento do desemprego. Isso por superposio ao prprio processo heterogneo de constituio do capitalismo brasileiro. Pois este apresentou forte concentrao do progresso tcnico, que impediu, mesmo anteriormente ao desenvolvimento do novo modelo econmico dos 90, uma maior homogeneizao do mercado de trabalho e da produo, como informa o clssico trabalho de Tavares (1972). Isto tem se traduzido, nos inquritos populacionais realizados, principalmente em So Paulo, na reduo percentual da forma coletiva de seguro sade patrocinada pelas empresas e aumento conseqente da individual. O desvio do financiamento da empresa para o indivduo, seja por aumento das coparticipaes, seja pela transformao de seguro coletivo em individual (ou em plano de adeso, onde uma pessoa jurdica faz a intermediao do contrato, sem banc-lo financeiramente), por perda do vnculo trabalhista, foi notado tambm por Lobato (2000). Mercado individual de seguro depende, fundamentalmente, da renda. Esta tem sido intensamente comprometida na ltima dcada, conforma apontam os indicadores da PNAD de 1988/ IBGE. Tudo isto, mantendo-se constantes os elementos da conjuntura apontam para um crescimento bastante restrito do mercado de seguros privados de sade neste incio de milnio. 5.1.2 Os cenrios de desenvolvimento do mercado: demanda estagnada? Seria possvel prever um cenrio expansivo para os mercados privados de sade? Para os servios financiados diretamente pelas pessoas fsicas,
acirramento da competio.

274

possivelmente no, visto os custos atuais desta alternativa, e as tendncias de reduo deste gasto no oramento das famlias, atravs das POFs/IBGE. Para os seguros, quais seriam as possibilidades de expanso do mercado, que poderiam favorecer uma ou outra modalidade? A partir da anlise das coberturas atuais, que so heterogneas nas regies do pas, pode-se vislumbrar algumas (pequenas) possibilidades de crescimento da demanda: Para a populao acima de 10 salrios mnimos, cuja compra no dependa da relao de emprego formal, em queda - elevaria a taxa de cobertura de seguros do Sudeste, Sul e Centro-Oeste para uma faixa intermediria entre a encontrada na PNAD/98 de 72% e as Regies Metropolitanas 82%325 O que cerca de 490.000 pessoas. Pelo mesmo raciocnio, o restante do Norte e Nordeste teria uma cobertura igual ao Restante do Sudeste, Sul e Centro-Oeste para a populao acima de 10 salrios mnimos, dos atuais 62% para 67% de cobertura, gerando uma demanda de mais 111.000 pessoas. Este cenrio otimista, portanto, acrescentaria demanda atual, ao redor de 600.000 pessoas, o que representaria um crescimento de 1,5% do mercado, de 1998 para 2001. Ressalta-se que ele est bastante aqum do estimado por outros autores. Mendes (2000) informa que, apenas pela dinmica inerente universalizao excludente, o mercado poderia alcanar 60 milhes de pessoas, atravs de planos populares e de planos de coberturas parciais. Almeida (1998) refere que, pelas estimativas da FENASEG de 1996, na medida e que apenas...27,6% da PEA (20,5 milhes de pessoas) so titulares de planos e seguros de sade, o que representa, para essa entidade, uma grande possibilidade de crescimento do setor privado de assistncia mdica suplementar...Outros atores, entretanto, apontam os limites do mercado...A mesma opinio defendida pela ABRAMGE , que afirma que o mercado atingiu o seu limite...:326. geraria uma demanda adicional de

325

Isto porque, como se viu no captulo 3, embora a distribuio por faixas de renda e a oferta de leitos sigam um padro similar, a condio urbana, fortemente associada a cobertura por seguros, diferente entre estas duas regies. 326 Almeida (1998), pp. 28;32.

275

Mendes (2000) localiza nas regies Norte e Nordeste reas de expanso. O grande problema desta previso que o modelo econmico implantado nos anos 90 no significou uma desconcentrao regional, do produto e da renda. Ao contrrio, houve uma elevao da diferena de renda percapita inter-regional. A nica regio que aumentou um pouco a sua participao relativa nestes itens foi o Centro-Oeste (Pochmann, 2001). Quanto ao emprego, h sim, uma certa desconcentrao do Sudeste para as outras regies e das regies metropolitanas para o interior, sem contrapartida na renda327. Pela linha de raciocnio de Mendes (2000), a previso de expanso da demanda privada por financiamento sade baseou-se na ausncia de indcios de que o atual modelo de conduo das polticas econmicas e sociais no Brasil privilegie o gasto pblico. Ela tambm se esbarra prpria informalidade da economia. E, principalmente, na intensificao da acumulao de capital via substituio de mo-de-obra por tecnologia e via a precarizao do trabalho, que reduz a base de populao potencialmente capaz de obter coberturas de seguros privados de sade atravs do empregador. Uma das debilidades da hiptese de Mendes (2000), sem entrar no mrito da dinmica do trabalho, se refere prpria renda. Vimos pela PNAD que nos planos mais baratos, a maioria da populao pagava entre 30 e 50 reais per capita por planos de sade, o que poderia significar uma possibilidade de aumento da cobertura nas faixas entre 5 e 10 salrios mnimos. Considerando uma expanso que significasse uma cobertura intermediria de planos privados de sade situada entre a encontrada na PNAD para esta faixa de renda e a seguinte, entre 10 e 20 salrios mnimos, em todas as categorias regionais, se acrescentariam 2.900.000 pessoas s existentes. Isto est longe dos 22 milhes necessrios para se alcanar os 60 milhes de cobertos da FENASEG. Nota-se que esses clculos acabam se aproximando da projeo linear realizada a partir da tendncia de crescimento do mercado nas dcadas anteriores, alcanando 45.000.000 de indivduos, em 2001. Acresce-se a isto o fato de que a PNAD/98 foi implantada anteriormente s conseqncias prticas da Lei 9656/98, o que impede que a cobertura
327

ambulatorial

necessariamente

no

inclua

SADT

e,

inclusive,

...Dessa forma a dcada de 90 implicou, na maior parte das vezes, destruio de empregos de maior qualidade nas regies mais desenvolvidas e criao de ocupaes de menor rendimento nas regies menos desenvolvidas...( Pochmann, 2001, p. 92).

276

procedimentos de alto custo. Isto deve ter aumentado os prmios entre 1998 e a atualidade. Estamos aqui tratando de coberturas parciais, de planos de mais baixo custo para uma parcela de menores recursos que, internacionalmente, como mostra o Chile, no se constituem rea de interesse de expanso das empresas privadas de seguro-sade (Miranda e Paredes, 1998). O prprio Vice-Presidente da Bradesco Seguros, em 1996, afirmava que ...O seguro sade um produto tipicamente de classe mdia mediana para cima...nos Estados Unidos, por exemplo, o seguro individual s contratado pela nata da populao... Uma alternativa seria a formao de associaes ou cooperativas por categoria de classe, de forma que estas sociedades possam ter o mesmo poder de barganha de uma empresa...328 Tal posicionamento da FENASEG, contraditrio, inclusive, com o posicionamento de associados individuais, s encontra explicao se considerarmos a possibilidade de subsdios estatais a este consumo, o que no estaria descartada enquanto soluo interessante ao grande capital. Os cenrios pessimistas implicam uma estagnao ou mesmo reduo do tamanho do mercado atual. Vrios seriam os motivos para se considerar esta hiptese como a mais realista, todas de ordem estrutural. Tendo j sido expostos em detalhes no captulo 1, vale a pena lembr-los, brevemente: 1. A queda importante do rendimento mdio das pessoas maiores do que 10 anos, entre 1988 e 1998. 2. Quanto ao trabalho, uma expanso do mercado para 60 milhes de pessoas dependeria da homogeneizao, ao nvel nacional, de um mercado de trabalho formalizado. Isto seria bastante improvvel no quadro atual de diviso internacional do trabalho e liberalizao do comrcio que aprofundaram a heterogeneidade estrutural da formao econmica brasileira. A dinmica do emprego nos anos 90, em que imperou a precariedade, no tem beneficiado aqueles mais associados cobertura de seguros privados e outras vantagens associadas a relao formal de trabalho, que inclusive, contam com benefcios fiscais. O que permite deduzir que o balano entre os benefcios fiscais e os custos da

328

In Previdncia Seguros, agosto de 1996, pp. 31-32

277

formalidade possa tender, em muitos casos, para o privilegiamento dos ltimos, nas estratgias das empresas. Na medida em que os segmento ocupacional mais atingido pelo processo situou-se entre trs e sete salrios-mnimos, caso assim se mantenha, limita, inclusive, as nossas previses otimistas de expanso nesta faixa. As indstrias mais atingidas (estatais e de transformao) foram aquelas em que a cobertura por planos privados de sade era mais expressiva em 1998, pelos dados da PNAD/IBGE. Dos novos empregos, por outro lado, a metade foi em ramos de atividade onde a cobertura de planos de sade mais baixa. Nesse sentido, a precariedade do trabalho significaria, na realidade, para uma dada faixa de renda, uma maior carga individual/familiar com despesas de reproduo da mo-de-obra previdncia, sade antes parcialmente socializadas no contrato formal de trabalho. Contestando, enfim, as expectativas quanto ao sucesso do novo modelo econmico (OPAS/Representao do Brasil, 1998), poucos afirmam, hoje, que seus resultados, quanto ao crescimento e ao controle do dficit pblico, tenham sido exitosos. Em ltimo, porm no menos importante lugar, impactando sobre a renda das famlias e das empresas que custeiam planos de sade para seus empregados, est a inflao mdica. Sendo um outro elemento crucial para definir possibilidades mantidas de consumo, a partir de um mesmo patamar de renda, ela segue seu curso ascendente, conforme o monitoramento dos indicadores setoriais efetuado pela Fundao Getlio Vargas: Modificando-se as regras regulatrias atuais do mercado, duas outras opes de crescimento podem se colocar: a) Para camadas de renda mdia baixa, pela recolocao no mercado, a partir de alteraes da Lei 9656/98, de planos mais baratos, ambulatoriais, com rede de servios de sade reduzida e coberturas limitadas, que j existiam anteriormente Lei. O que seria extremamente contraditrio com alguns dos determinantes da regulao, que foram os movimentos de consumidores em torno destes problemas. conveniente aqui ressaltar que tal medida existiu, patrocinada pelo Governo Federal, com uma estratgia sub-reptcia de edio, atravs de Medida 278

Provisria, e foi amplamente contestada por vrios segmentos da populao, notoriamente por rgos e entidades de defesa dos consumidores. b) Atravs de maiores subsdios pblicos, no por renncia fiscal, pois esta j no apresenta tetos mximos de contribuio para assistncia sade privada, mas por financiamento demanda para o consumo alternativo de planos privados de sade. Tal soluo poderia ser viabilizada, de forma mais ortodoxa, implementando o conhecido modelo chileno. Neste modelo, h a opo de alocao de parcela da contribuio de empregados e empregadores entre a seguridade social e modalidades de cobertura privada. So recorrentes, no Congresso Nacional, propostas neste sentido (Mendes, 2000). Esto encastelados nos rgos representativos das entidades de classe do capital financeiro notrios defensores deste modelo329. No nosso caso, isto seria um abatimento nas receitas da seguridade. Ainda est por se provar se haveria um abatimento proporcional das despesas. Isto por dois motivos. O principal seria se a renda de quem fica, presumivelmente baixa para ser interessante aos seguros privados, conseguiria cobrir adequadamente as suas despesas, pois se perderia a possibilidade de redistribuio das receitas geradas pelas contribuies mais altas. O segundo motivo a prpria utilizao do setor pblico de servios de sade pelos beneficirios privados, hoje estimados pela prpria PNAD/1998, em destes cobertos por planos de sade. Mesmo que esta demanda utilize servios de maior complexidade e custo, ou que o setor pblico seja, de alguma forma ressarcido, h que se ponderar se isto compensa a perda de receitas. Pois ainda est por se inventar um mercado competitivo de seguros privados de sade que no selecione sua populao por qualquer atributo. E, portanto, tenha uma cobertura integral. Mendes (2000) tambm identifica uma variante desta proposta, veiculada por uma, por ele denominada, elite empresarial, reunida em 1997 em Belo Horizonte, sob os auspcios da Gazeta Mercantil: o incentivo ao aumento da assistncia suplementar viria sob a forma de renncias fiscais e contributivas como o CPMF e o seguro de acidentes de trabalho, para pequenas e mdias empresas organizadas em consrcios, o que permitiria atingir mais 40 milhes de pessoas.

329

Ver em Vianna (1999)

279

Cabe lembrar que, mesmo no Chile, tais renncias na contribuio para a seguridade parecem no mais bastar para contra-restar a crise que tambm se abateu sobre o setor. Segundo Gerente de uma ISAPRE Colmena Golden Cross este segmento estaria defendendo uma lei que aportaria, opcionalmente, as ISAPRES, tambm uma parte oramento fiscal semelhante quela que tem sido devida aos beneficirios do sistema de seguridade pblica330. A vida, no entanto, ensina a todos. Recentes documentos do BID (Savendoff, 1998) no parecem mostrar predileo significativa pela ortodoxia da reforma chilena, admitindo problemas. Destacadamente entre eles est a seleo de risco conforme idade e estado de sade. Tomando o neo-institucionalismo como modelo de anlise, os autores da coletnea sugerem modificaes no sentido de contornar esses problemas. Santana (Savedoff, 1998) apresenta-as numa verso mais clara: mantm a contribuio obrigatria para a sade, mas o segurado tem o direito de escolher o provedor (ou administrador de seu fundo) de preferncia. Mendes (2000), novamente, identifica este cenrio com a reforma do sistema de sade na Colmbia, em que o governo funciona como regulador de todo o sistema e financiador de um conjunto de servios essenciais (ou bsicos). Atravs do modelo de captao, prestadores pblicos e privados competiriam pela demanda. Sua crtica, entretanto, a este modelo, toma por base reformas europias baseadas na competio, cujos resultados ficaram aqum do esperado331. Este subsdio tambm poderia vir sob a forma de ajuda direta da Unio s empresas deficitrias, como num outro PROER (Programa de Recuperao de bancos falidos), justificado at pelo interesse social de socorrer uma parcela da populao que no se pretende que volte ao SUS como demanda332. O principal problema, no entanto, das projees de crescimento do mercado, mesmo que utilizando incentivos e renncias fiscais, so os limites
Diagnstico Reservado- Revista Amrica Economia, 01/01/02, pp.32-34. Baseado nesta crtica ele idealiza outro cenrio, de sua predileo, por ele denominado de Canad tropical. Baseado na cooperao gerenciada, o aumento do gasto pblico, e na participao da assistncia suplementar como opo atrelada ao mesmo pacote de servios essenciais do setor pblico. Esta estratgia a nosso ver, somente interessaria a algumas modalidades empresariais existentes no mercado atual, principalmente as auto-gestes patrocinadas ou no e prestadores de servio que teriam que se apartar de seus interesses de acumulao financeira (cooperativas mdicas e medicinas de grupo baseadas em servios prprios). 332 Matria assinada no jornal A Crtica (AM) de 7/09/2001 por Luiz Roberto Silveira Pinto, presidente da Samcil (SP) d conta que o BNDES estaria estudando a abertura de uma linha de crdito para as seguradoras de sade, a taxas inferiores s praticadas no mercado financeiro: ...Na avaliao do Ministro (Jos Serra) existe o perigo de que os planos de sade individuais aumentem seus preos at se tornarem proibitivos para os consumidores, condenando-se ao desaparecimento...
331 330

280

impostos pelo cenrio econmico mundial. Estes limites, devidos a competio entre as empresas, agravariam as tendncias poupadoras de mo-de-obra. Alm disso, a prpria forma de insero do Brasil neste cenrio, no permite vislumbrar perspectivas atuais significativas de mudana. Neste sentido podem ser compreendidas as contradies existentes entre o grande empresariado brasileiro com o modelo de ateno sade, em que a Revista poca de 19/02/2002 (leiase Organizaes Globo) divulga resultados auspiciosos do modelo pblico de Medicina de Famlia do Municpio de Niteri, que estaria, segundo a matria, atraindo a prpria classe mdia desta prspera cidade. Os custos do modelo privatizado de ateno sade pressionariam no apenas os custos das empresas, mas aumentariam os competidores do butim do Oramento pblico. Mas como quem pressionaria por este butim detm o poder de financiamento sobre a produo (ou seja, os bancos e seguradoras), dificilmente caber parcela do empresariado produtivo a constncia da crtica da privatizao do financiamento da sade. A gravidade do cenrio e a falta de perspectivas de sada por parte das atuais elites polticas brasileiras no devem ser subestimadas como fator indutor da conscincia e da criatividade coletiva. Neste sentido, a sada nacional ou autnoma, numa perspectiva do desenvolvimento auto-sustentado, teria grandes contradies com o mix pblico-privado da forma como se configura atualmente no Brasil, pelas seguintes razes: a) A sada autnoma seria, no campo poltico, ou seja, das foras sociais que o imporiam, uma sada popular, baseada na vontade coletiva de classes e fraes de classe que no se beneficiam do modelo econmico atual: trabalhadores do campo e cidade, pequeno e mdio empresariado nacional, pequena burguesia. Suas perspectivas de melhoria passariam necessariamente por limites a drenagem de recursos para os circuitos de acumulao financeira internacional e o controle estrito dos oligoplios (ou mesmo a sua nacionalizao). Dada a submisso atual, quase total, deste empresariado ao projeto do grande capital (Boito Jr, 1999), possvel prever que o xito de tal cenrio o pintaria de cores bastante populares. As respostas necessrias, no campo da sade, teriam que resgatar o papel do Estado na promoo da equidade e, quando no se chocasse com os objetivos coletivos, respeitar os interesses do pequeno e mdio empreendedor e do prestador liberal. 281

b)

Especificamente, a apropriao pelo grande capital financeiro,

do excedente financeiro destinado a sade e a seguridade, de modo geral, incompatvel com as necessidades de financiamento da melhoria das condies de sade do conjunto do povo, mesmo que subsdios e renncias sejam eliminados. c) Dificilmente seriam princpios organizativos de um sistema de sade baseado nos interesses do povo (e no em suas estratgias de sobrevivncia) aspectos inerentes ao processo de acumulao dos seguros e servios de sade. Nomeadamente, estes aspectos so a seleo de risco, a seleo de tratamentos segundo interesses mercantis, o controle gerencial de prestadores de sade baseado na concorrncia e a direcionalidade da cincia e da tcnica segundo interesses mercantis. O que faz pensar que as naturezas jurdicas dos entes privados do sistema de sade sejam questionadas. d) O que no implica que os prestadores privados, principalmente aqueles constitudos para a viabilizao do trabalho dos mdicos e outros profissionais de sade no tenham um imenso papel na melhoria do atendimento sade da populao, desde que a colaborao e no a competio, seja o incentivo existente333. Assim como certas caractersticas de amenidades da prestao de servios, que no interfiram na equidade na qualidade tcnica do atendimento, no possam se manter, como direito individual. E finalmente, que no se possa prever mecanismos de financiamento para tal, organizados de forma mutualista ou no-lucrativa334. 5.2 Consolidao do grande capital na indstria de seguros e servios privados de sade Admitiu-se, at aqui, a partir dos dados examinados - oriundos de inquritos populacionais do final da dcada de 90, comparados com a observao das quantidades de beneficirios informadas pelas prprias empresas - que o

Certamente uma sociedade que levasse em considerao o atendimento das necessidades da populao imputaria um grande valor ao trabalho do mdico e de outros profissionais de sade. Mesmo em Cuba, onde j existe uma razovel socializao das foras produtivas e de igualdade social, o que no nosso caso, os mdicos lograram ser um dos profissionais mais bem pagos (em salrios e benefcios, como moradia) e de maior prestgio social. 334 Ver tambm Carlos Octvio Ock em artigo indito O moinho satnico e a regulamentao dos planos de sade: uma questo de Estado: ...para refundar o mercado...no desprezvel o papel que poderia ser exercido pelos planos de autogesto, pelas cooperativas, pelo associativismo de consumidores e dos prprios planos...

333

282

mercado de seguros privados de sade no Brasil teria apresentado, ao contrrio das dcadas anteriores, uma tendncia de diminuio importante da velocidade de crescimento da demanda. Para as firmas, o processo competitivo tende a mudar nesta conjuntura. Acirra-se a competio, que passa a ser pelas carteiras dos concorrentes e as fuses e aquisies. Neste sentido, Kon (1994) apontaria: ..:Labini infere que quanto maior a extenso absoluta do mercado mais provvel uma poltica menos agressiva das grandes empresas, ao invs de uma poltica que vise expulsar as empresas mdias e pequenas, porque h diferentes situaes de equilbrio. No entanto, se o mercado for menor, as grandes empresas adotaro uma ao orientada para a expulso dos menores 335... 5.2.1 Em busca de uma reviso da teoria Mas compreender a dinmica da privatizao do setor sade no Brasil, luz das necessidades, inicialmente identificadas, de qualificar os processos encontrados luz da acumulao de capital implicou, em primeiro lugar, a necessidade de ter algumas definies tericas sobre a Economia do setor sade. As concluses mais relevantes tomadas a partir da reviso crtica dos modelos convencionais, ou no, de abordagem, e as lacunas do conhecimento que componham um programa de pesquisa em Economia Poltica da Sade sero apresentadas a seguir. A primeira referiu-se a homogeneizao de conceitos. Embora, no seja uma novidade na literatura internacional, justifica-se, aqui, abordar a autodenominada assistncia suplementar como um mercado de seguros privados de sade336 pelos seguintes motivos: a. Pelo lado da demanda, pela trocabilidade prxima entre os produtos das diferentes modalidades empresariais existentes nesse mercado. Mesmo no que toca a auto-gesto, embora ela no compita com as outras por uma clientela aberta, faz parte das alternativas que se colocam demanda para organizar esquemas de financiamento coletivo de ateno privada sade.

335 336

Kon (1994), p. 42. O que j foi feito em obra anterior (Andreazzi, 1991).

283

b.

Pelo lado da oferta, pela base tcnica comum a todas as

modalidades, a atuaria e a gerncia de sinistros, ou seja, o seguro, e a produo para o mesmo mercado. As caractersticas do funcionamento de mercados competitivos de seguro seleo de risco, seleo adversa, risco moral - como aponta Musgrove (1999) no so apenas falhas de mercado passveis de contorno por regulao apropriada. Parecem ser imanentes. Nos mercados de funcionamento mais antigo norte-americano e chileno persistem desta forma, apesar de estudos e propostas de mudana, como o ajuste de risco. No duvidando da capacidade inovativa do modelo regulatrio brasileiro em resolver esta questo, afirmamos, porm, que de um idealismo desmobilizador, ou uma prestidigitao, fazer crer que, isto, ser uma tarefa fcil, qui, possvel337. Assim, apontar que se constitui num avano na eficincia, preservando a qualidade, a reforma do Estado, de ente financiador e prestador para regulador, se constitui numa afirmao desprovida de bases concretas. A capacidade indutora de condutas por parte dos primeiros padres de interveno do Estado maior do que no ltimo. O prprio neo-institucionalismo, popular, hoje, entre os organismos financeiros internacionais mais chegados a esse tipo de interveno do Estado (Savedoff, 1998). Justificaria esta concluso as caractersticas dos mercados de sade de especializao do conhecimento e assimetria de informao, aliadas a capacidade de governana, que tornariam a integrao vertical uma opo superior aos mercados isolados. Afirmar que isto apenas se d nos entes privados sem ter correspondncia nos pblicos , no mnimo, ideolgico. No precisamos ressaltar que o objetivo principal deste tipo de reforma foi a conteno de despesas pblicas. Livro auspiciado pelo Ministrio da Sade, assim, j o fez (Negri e Giovanni, 2001)338. Uma regulao honesta de mercados competitivos de seguros privados de sade sempre ir correr atrs de suas inovaes, buscando,
Ilustra a afirmao a seguinte passagem tomada da Folha de So Paulo de 16/11/01:... Seguradoras e operadoras de planos de sade ainda desrespeitam a lei e no oferecem atendimento mdico imediato e completo a portadores de doenas preexistentes ao contrato, como cncer, diabetes e Aids. Essa a concluso de uma pesquisa realizada em So Paulo com 28 planos e seguros entre novembro e dezembro de 2001. A maioria ou no oferecia os planos ou as mensalidades eram to caras que impossibilitavam o acesso.... 338 ...Ento, aqui aparece a realidade nua e crua parte importante dos movimentos de reforma visa, sobretudo, conter despesas numa rea social, tal como preconiza a cultura da mercantilizao e do desmanche das instncias pblicas e coletivas...(Braga e Silva In Negri e Giovanni, 2001, p. 34)
337

284

modestamente, coibir os abusos do poder econmico339. E, dentro de uma perspectiva do Direito do Consumidor. J os servios de sade so uma indstria multiproduto, com diferentes graus de amadurecimento de condies capitalistas de produo. Os servios mdico-hospitalares teriam uma base tcnica comum na cincia biomdica ocidental. Pelos postulados da tica Mdica que regula esses servios, no poderiam haver diferenas de qualidade entre formas pblicas e privadas de ateno sade, o que conferiria s ltimas, em condies ideais, o estatuto de bem suntuoso. Especialmente valiosos para o entendimento do modo de funcionamento global dos seguros e servios privados de sade, em suas articulaes com a indstria de insumos, foram os aportes da escola regulacionista francesa, no que toca ao papel atual dos servios e dos estudos sobre a financeirizao do capital. Identificou-se no ser especfica do setor sade a existncia de uma relao to estreita entre indstria, servio e aparelho de Estado. E, tampouco, a concepo dominante da baixa produtividade dos servios, que os levaria a apresentar um custo crescente, derivada da teoria econmica clssica e das interpretaes dominantes de Marx. Destaca Gadrey (1996) elementos que impem a necessidade de outras interpretaes dos servios de sade: a) A partir do Livro Quarto dO Capital340, a importncia, para a anlise da produtividade do trabalho, da relao social de produo, ou seja, do assalariamento, fato, ainda, bastante heterogneo, no interior dos servios de sade. b) Ao contrrio de uma pretensa dualidade entre indstria e servio, haveria uma complementariedade, em que o servio garante o escoamento da produo da indstria. A formao dos complexos, como o mdico-industrial faria, assim, parte das estratgias de competio da indstria, para a reduo do risco e da incerteza, numa conjuntura de demanda decrescente. Dos processos de acumulao de capital existentes no interior do sistema de sade, a indstria e o servio criariam valor. H ganhos comerciais para os servios e os seguros. Os ganhos financeiros esto presentes em todos os elos
339 340

O abuso do poder econmico creditado ao texto de Braga (2001) Marx,K (1863)[1980} Teorias da Mais-Valia, pp. 384-406.

285

da cadeia, intensificados pela intensa acumulao financeira desta conjuntura de crise. H uma pugna pela parcela da mais-valia que circula entre esses mercados, em que joga um papel as suas estruturas. Esta pugna favorecida e favorece a centralizao de capitais e a integrao no interior das cadeias produtivas. Nos ltimos anos, ela tem favorecido, no Brasil, as seguradoras, cujo faturamento parece ter crescido mais do que os ndices de preos setoriais e a inflao mdia no perodo. Trata-se de uma luta poltica atual de entidades de mdicos e hospitais o aumento dos valores de honorrios e dirias, que se encontram fortemente ajustados desde o Plano Real (1995). Decorrem deste esquema algumas hipteses e muitas interrogaes que permaneceriam como programas de pesquisa: a) Qual seria o impacto da introduo da tecnologia nos servios de sade nos seus custos de produo? Ock (2000), que tem se dedicado com intensidade ao assunto, nos fornece algumas indicaes valiosas. Neste caso, a inovao no atenderia sempre ao modelo clssico schumpeteriano341, adicionando-se, ao invs de revolucionando os processos anteriores, no maximizando a produo em uma menor unidade de tempo, com vistas reduo do custo unitrio. Assim, a expanso do uso de tecnologia poderia significar a dedicao de mais tempo de trabalho por unidade de produo. Alm do mais, as unidades de produo no so rigorosamente homogneas e, dessa maneira, dificilmente podem ser padronizadas e produzidas em massa. Alm disso, ...o processo de trabalho na produo dos servios mdicos seria apenas em parte passvel dos procedimentos usuais de fragmentao, no sentido de sua decomposio em tarefas a serem executadas por trabalho desqualificado (Braverman, 1981) Pelo contrrio, mesmo no caso dos avanos tcnicos obtidos atravs da mecanizao, os equipamentos tenderiam a gerar novas especializaes complexas e no a substituir trabalho qualificado por trabalho simples; salvo, segundo Medici (1990), em processos de trabalho de fluxo contnuo...342 Empiricamente, se observam, no entanto, fenmenos distintos. Dado o carter multiproduto dos servios de sade, particularmente os mais complexos, na dependncia das possibilidades de padronizao e de substituio de trabalho
Trata-se, aqui, do chamado processo de destruio criadora, formulao de Schumpeter para designar a tendncia da competio, neste modo de produo, de criar inovaes que destruam e revolucionem as tcnicas de produo, gerando novos ciclos de crescimento (1994). 342 Ock, Silveira e Andreazzi (2002), p. 21
341

286

especializado por no-especializado, possvel encontrar o aumento a produtividade do trabalho. Um exemplo conhecido foi a introduo do aparelho de contagem eletrnica de clulas sanguneas - o counter - em substituio ao processo manual anterior, nos laboratrios de anlises clnicas, para a realizao de exames extremamente comuns. Os laboratrios passaram por transformaes nas relaes de produo, com a intensificao do assalariamento, conformando um setor tipicamente capitalista. A competio provoca, ainda, um movimento de centralizao intensa dos capitais e de diversificao que veremos mais frente. certo, porm, que o mais, freqentemente, encontrado e que se manifesta no crescimento dos custos do setor sade, enquanto um todo, confirmaria a tese de Ock. As vias distintas de acumulao de capital poderiam trazer como conseqncia o fortalecimento de determinadas fraes empresariais e uma maior heterogeneidade dos servios privados de sade. b) Em que circunstncias haveria, de fato, uma contradio do seguro com o aumento dos custos dos servios de sade? Admite-se, em geral, essa afirmativa, o que se levaria a se depositar nas seguradoras a esperana de dotar os servios de sade de uma maior racionalidade. Pois, disputaria com os servios de sade a maisvalia a produzida, que pode ser apropriada pelo seguro como ganho comercial. Ou tambm, como ganho comercial, interessa ao seguro reter a parte da mais-valia que ele se apropriou das empresas contratantes ou ento, dos gastos de manuteno da fora-de-trabalho das famlias. Jogando a um peso importante as estruturas de mercado, entre esses dois setores. Como capitalista financeiro, no entanto, o seguro, ganhando nesta margem prmios/sinistros (ganho comercial), no teria qualquer contradio, a princpio em, mantendo-se a margem, tambm ganhar na massa (volume de prmios), a ser aplicada nos circuitos de valorizao financeira. No limite, portanto, do oramento das empresas e famlias, onde caberia indstria de bens transformar suas mercadorias em necessidades sociais de consumo, o seguro se beneficiaria com o padro atual de incorporao tecnolgica no setor sade, e com os custos crescentes. O esquema tambm, explicaria, a integrao vertical seguros/servios, como uma forma de eliminar a disputa pela parcela da mais-valia anterior e concentrar os ganhos comerciais intrafirma.

287

Finalmente, como ltima hiptese, sendo os oligoplios financeiros caractersticos da fase atual do desenvolvimento capitalista, e sendo os seguros e as indstrias relacionadas aos bens de sade um dos principais setores de acumulao, no exagero pensar que as principais estejam integradas. As contradies entre os agentes dos distintos mercados no so obrigatrias. Eles podem estar coligados na extrao da mais-valia dos setores competitivos da produo. Com isso, de fato, sedimenta-se o papel do seguro como crdito, em ltima anlise, ao consumo industrial, obviamente viabilizador e no contraditrio com a espiral inflacionria da sade. Sendo, esta ltima afirmao, uma hiptese de trabalho, a pesquisa em Economia Poltica da Sade poderia se colocar essa tarefa de analisar a relao existente entre o seguro e a indstria, a partir de uma metodologia distinta daquela aqui tomada. Esta teria como ponto de partida a constituio dos grandes grupos financeiros, que envolvem as principais empresas mundiais do setor. Tarefa, esta, difcil de ser implementada somente a partir da periferia do sistema. 5.2.2 As novas condies de competio A anlise emprica do mercado brasileiro de seguros e servios privados de sade nos revelou algumas tendncias. No caso dos seguros, uma poltica favorvel do Estado ao seu crescimento, at o incio dos anos 80, por emprstimos favorecidos do Estado e contratao. At hoje, afora um breve perodo aps a Constituio de 1988, por uma poltica fiscal favorvel. Com a crise do incio dos 2000, por possveis linhas de emprstimos do BNDES. Sua crescente importncia para a acumulao das empresas seguradoras, enquanto um todo, vista desde o final da dcada de 80 (Andreazzi, 1991). Em 1992, o seguro sade j alcanava no a terceira, mas, a segunda posio entre os ramos com maior arrecadao de prmios (Gazeta Mercantil, apud Lopes, 1993). Para este autor, que desenvolveu sua tese de Mestrado em Administrao de Empresas junto empresa de consultoria Towers e Perrin, esta entrada das seguradoras no ramo sade j representava uma estratgia de diferenciao de produtos: ...pressionadas pela recesso dos ltimos anos, as seguradoras encontravam-se com seus segmentos j existentes praticamente saturados, com 288

a demanda e a margem decrescendo em todas as gamas de produtos existentes...as seguradoras visualizam o setor de assistncia mdica para altos executivos como um novo segmento de mercado, na expectativa de que pudesse atuar e obter altos retornos no curto prazo...343. Em 1997, a sade logrou representar a segunda carteira da BRADESCO Seguros e na primeira do Grupo Sul Amrica, segundo dados da SUSEP (Gazeta Mercantil, 1998). As taxas de crescimento dos prmios, nos anos 90, no se reduziram em relao ao perodo anterior, a despeito da reduo da demanda. Quanto lucratividade, ainda, um tema colocado para a pesquisa no Brasil. O que se pde perceber foi que a sinistralidade cresceu, neste perodo, colocando, para as empresas, a necessidade de contar com mecanismos de controle de sinistros bastante afinados. No entanto, os custos administrativos, aliados aos comerciais, so considerados elevados em comparao ao mercado internacional, segundo analistas de consultoras. Os aspetos estruturais do mercado, mais relevantes, foram: 1. Barreiras entrada institucionais, tecnolgicas e estratgicas as institucionais, existentes, antes de 2001, apenas para as seguradoras, no impediram a crescente entrada de pequenas firmas seguradoras no mercado. Estas, no entanto, no lograram alcanar as firmas lderes estabelecidas, que j eram grandes bancos ou seguradoras quando entraram no mercado de sade. Para as empresas de medicina de grupo, a despeito de seu grande crescimento numrico nos anos 80 e 90, a posio relativa das principais firmas, tambm, no se alterou significativamente, no perodo. A liderana quase absoluta das cooperativas mdicas em mercados do interior pode significar uma certa barreira entrada pelo acesso a fatores, no caso, a mdicos. As novas regras sobre reservas tcnicas e capitais mnimos iniciais, ditadas pela ANS para todo o mercado parecem estar induzindo um enxugamento de firmas de seguros sade. Das 60 seguradoras que comercializavam seguros, apenas 10 haviam solicitado registro a ANS, at 17/12/01344, aps a regulamentao da Lei 10.185/01, que imps a especializao das seguradoras para a comercializao de novos produtos. Destas 10, apenas uma, a Bradesco, estava entre as trs mais importantes, nos anos anteriores. O quanto, isto, pode ser atribudo crise difcil
343 344

Lopes (1993), p. 5 Ver Resolues RE 2,3,4,5 6 em www.ans.gov.br

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quantificar, na medida em que firmas grandes, tambm, tm sido afetadas: at fevereiro de 2001, 16 empresas de medicina de grupo e 2 cooperativas foram liquidadas ou entraram em regime de direo fiscal pela ANS. 2. Concentrao duas foram as dificuldades encontradas: a informao e a delimitao do mercado relevante para a avaliao da concentrao. Ao nvel nacional, parecem competir grandes seguradoras e medicinas de grupo, alm da Unimed, atravs de seus mecanismos de intercmbio entre as singulares. A estimativa C6 para o mercado, sem a autogesto, foi de 0,596, em quanto a ANS encontrou 0,216, provavelmente considerando as cooperativas como firmas isoladas. O mercado parece aproximar-se mais de um modelo de oligoplio no conivente, no organizado...ocorrendo aes independentes das firmas, com menor exatido com relao reao das rivais e com guerras de preos ou de marketing345... Considerando-se mercados regionais e locais, no entanto, possvel que se encontre uma concentrao maior do que ao nvel nacional. Os determinantes da concentrao do mercado identificados foram: 1. Tecnolgicos - economias de escala (grandes nmeros, descontos com prestadores via pacote; reservas tcnicas iniciais); economias de escopo (comercializao) 2. Competitivos - barreiras entrada; acesso a fatores; vantagens do first move; aprendizagem 3. Financeiros - acesso capital. No refutando as tendncias observadas por Gadrey (1996) quanto internacionalizao do setor de servios, o que ocorreu com o mercado de seguro sade privado no Brasil foram, fundamentalmente, associaes com firmas nacionais estabelecidas, ao invs de entradas isoladas. Para o Presidente do Sindicato das Seguradoras do RJ e Vice-Presidente do Grupo Sul Amrica346, a explicao recai na vantagem competitiva das firmas nacionais, em termos do conhecimento do mercado nacional. Os mecanismos de competio encontrados foram por preo, diferenciao de produto (latu sensu, ou seja, produtos e processos), vantagens de custo -

345 346

Kon (1994) pp. 33-34. Gazeta do Rio, 13/07/01, p. A4

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acesso a fatores, principalmente relacionados organizao da prestao de servios diretamente pela empresa. Numa conjuntura de crise econmica e estagnao de demanda, uma das principais estratgias verificadas foi a preferncia por clientes corporativos aos individuais, pelos ganhos em escala e possibilidade de negociar bilateralmente sem interferncia da ANS. O que caracterizaria um comportamento de averso ao risco em face de conjuntura instvel347. Quanto integrao vertical, possvel notar alguns movimentos em direo constituio de servios prprios, tanto por parte das seguradoras quanto das medicinas de grupo. Aps a regulamentao da ANS, obrigando as seguradoras a constiturem firmas especializadas em sade, uma das grandes, a Sul Amrica Aetna formou uma empresa de medicina de grupo vinculada, como quase-firma, ao grupo. Lembre-se, aqui, que isto, no significa o enfraquecimento do capital financeiro face ao produtivo, pelas imbricaes entre ambos, caracterstico da conjuntura atual. Isto pode refletir, como nos EUA, um movimento de integrao vertical para baixo, para as seguradoras. No Brasil, aproveitando-se de possibilidades de reduzir custos pela constituio de servios prprios, o que no permitido s empresas seguradoras. Desse ponto de vista, haveria diversas gradaes dentro das relaes seguro-servios privados de sade: a) Forma liberal, baseada na livre-escolha total do mdico ou outros prestadores, pagos diretamente pelo usurio com reembolso da seguradora. Era prevalente nos EUA at os anos 80 (Kuttner, 1998), mas no Brasil, nunca teve uma maior expresso. No representa, stricto sensu integrao, pois, h preservao da forma autnoma de trabalho dos prestadores. b) Relaes contratuais, de menor ou maior prazo, contratos que se estabelecem entre seguradoras e prestadores de servio, ainda formalmente autnomos. Representaria, j, uma forma de integrao, com maior ou menor autonomia sobre as decises dos prestadores. Estes tm
347

...As seguradoras que operam com sade esto desistindo do negcio com pessoas fsicas e focando cada vez mais em clientes corporativos. A razo o cenrio de baixas perspectivas, custos crescentes, principalmente em dlar, e sinistralidade de 85%...A Porto Seguro parou de operar com planos individuais... In: Cristina Calmon: Seguradoras desistem de pessoa fsica - Valor Econmico, 15/10/01, pg. C3. Larragoitti, Presidente da Sul Amrica, neste artigo, atribui o fato a legislao restritiva de aumento de preos por parte da ANS, para os planos individuais.

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sido cada vez mais premidos a aceitar contratos nos quais a deciso sobre condutas clnicas escapa de seu controle. Ou seja, a disponibilizao dos recursos prprios, como horas de trabalho e grau de utilizao da tecnologia, so cada vez mais dirigidos pelas operadoras de seguros de sade. Contam elas com mecanismos de padronizao e de auditoria e modos de pagamento que so impostos aos prestadores de servio. Isto, sendo tendncia observvel em mercados de seguro privado altamente desenvolvidos (Leyerle, 1994), est, certamente, na dependncia da correlao de foras existentes na relao entre o comprador e o vendedor do servio de sade 348. A partir da presena dos determinantes da concentrao supracitados, da identificao das principais vantagens e desvantagens e da indagao se os direitos de propriedade e as formas de organizao, que configuram as distintas modalidades de seguro sade, afetariam a sua competitividade, faz-se previses sobre o futuro desenvolvimento de cada uma. Entendendo que a mudana do mercado se far mais, daqui por diante, por um processo de fuses e aquisies, em que poder ser importante a entrada de empresas norte-americanas, do que por induo da demanda, as empresas de auto-gesto e as seguradoras teriam mais possibilidades de manter-se no mercado: ...O segmento sade, acrescenta o vice-presidente do sindicato (das Seguradoras do Rio de Janeiro), Lcio Marques, acena com boas chances de expanso mas boa parte ser de migrao dos clientes de planos de sade para as alternativas de seguro sade349... Por outro lado, as organizaes mdicas de pr-pagamento - cooperativas mdicas e empresas de medicina de grupo estariam numa desvantagem maior no processo competitivo, a partir das caractersticas identificadas. Para as pequenas empresas, no estaria descartada a sua transformao em prestadoras de servio para as grandes seguradoras. Nota-se que nas tendncias vislumbradas, a integrao vertical, seja por controle direto, seja atravs de contratos preferenciais ser um fenmeno importante. justificvel, assim, o interesse de acompanhar

Ao contrrio das concepes dos tericos neo-institucionalistas mais utilizados (Coase (1937), Williamson (1984),a assimetria do poder de cada um dos agentes engajados nos contratos, o mais freqentemente encontrado, quando o capitalismo sai de sua fase competitiva. o sempre encontrado, em graus maiores ou menores, na relao capitaltrabalho, onde o trabalhador mantido, para sua constituio como fora-de-trabalho assalariada, numa condio limite de sobrevivncia, o que torna esta condio insubstituvel para a sua reproduo material (ver Marx,O Capital, Livro Segundo). 349 Receita das seguradoras cresce 12% no ano - destaque a previdncia- Valor Econmico, 21/12/2001

348

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esse processo, que certamente trar repercusses decisivas sobre os padres de prtica mdica, sobre o mercado de trabalho dos profissionais de sade e sobre os custos e a qualidade da ateno sade prestada.

293

Quadro 5.1: Algumas caractersticas da indstria de seguros privados de sade nos anos 90
Presena dos determinantes concentrao Tecnolgicos
Economias de escala (estocsticas) Elevadas reservas tcnicas iniciais (BE) Economias de escopo (comercializao) Possibilidade de escala nacional

Competitivos

Financeiros

Principais vantagens
Financeira

Principais desvantagens

Tendncias

SEGURADORAS

Aprendizagem DP

Acesso a capital (bancos) Vantagens gerais do capital financeiro (crditos)

Impossibilidade de integrao vertical

Managed care Seguro por quantidades fixas , transferindo ao usurio o gerenciamento da utilizao Integrar-se como prestadores s seguradoras Integrar-se como prestadores s seguradoras Consrcios de pequenas empresas

Economias de escala MEDICINA DE GRUPO

COOPERATIVA MDICA

Economias de escala Economias de escala (estocsticas) Reserva tcnica inicial No h custos de comercializao.

Vantagem do first move Aprendizagem DP Atuao em mercado mais regionalizados Controle do mercado de fatores Vantagem do first move Aprendizagem DP Controle do mercado de fatores Ausncia de competio ex-post Estabilidade relativa das quantidades; Maior conhecimento dos riscos.

Controle do mercado de fatores

Financeira

UNIMED criou uma seguradora.

Controle do mercado de fatores

Financeira

AUTO-GESTO

No h custos de Para a empresa comercializao Ausncia Reservas tcnicas organizadora de competio ex-post iniciais. aplicao das reservas Estabilidade relativa das na prpria empresa. quantidades Menor flexibilidade de Financeiras reduzir benefcios, em pocas de crise. OBS: BE = Barreiras entrada; DP = Diferenciao de produto

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Cabe, aqui, explicar, o porqu um dos cenrios explicitados no quadro 5.1, com respeito s instituies mdicas de pr-pagamento, foi a integrao s seguradoras. Pois, se considerou que um dos determinantes mais importantes de concentrao, dentro da conjuntura da mundializao do capital, foi a financeira. Concentrar-se nos aspectos especificamente de intermediao financeira, transferindo o risco dos sinistros para instituies mdicas atravs de prpagamento pode ser uma alternativa para as seguradoras. Para a sobrevivncia de algumas empresas mdicas, constrangidas pela demanda decrescente, pode ser vantajoso integrarem-se, como quase-firmas, a um grupo financeiro que lhes possibilite vantagens financeiras. Quanto auto-gesto, os processos de reestruturao produtiva, com a respectiva reduo do emprego formal, podem ser um vetor de ajuste da fatia de beneficirios da massa por ela coberta. Custos fixos, numa conjuntura de demanda decrescente, sempre sero questionados, caso se tenha alternativas de terceirizao, o que vale para as estruturas administrativas prprias de planos de sade das empresas. Pensa-se, entretanto, que continuem vlidos, assim como, nos anos 80, os motivos mais relevantes que levaram as empresas produtivas a considerar seriamente esta opo: vantagens financeiras relativas administrao de fundos de dinheiro, reduo de custos comerciais, em face s alternativas de compra de seguro no mercado. As cooperativas fizeram esforo de crescimento optando pelo nmero de beneficirios, ao invs do faturamento, o que faz pensar alguma reduo de preos, compensada pelo provvel aumento dos controles da utilizao de servios de sade. A sobrevivncia das cooperativas mdicas e das instituies filantrpicas que organizaram planos prprios, num ambiente competitivo voltado acumulao financeira e padres de competio liderados pelas empresas seguradoras, tem uma grande probabilidade de depender de um comportamento que aplaina as diferenas intrnsecas a essas modalidades. As cooperativas tm como objetivo fundamental a remunerao adequada do trabalho dos numerosos mdicos a ela cooperados. Como firmas, portanto, seus processos de acumulao so imperfeitos no tm objetivos lucrativos e apresentam mecanismos mais ampliados de deciso. O que no impede que eventuais membros de suas Diretorias no se beneficiem indiretamente de posies 295

ocupadas para acumulao individual, fato, tambm, observado em outras instituies de carter no-lucrativo e estatais. Para as cooperativas, h muito no aparece na mdia especializada e noespecializada a retrica poltica de seu nascedouro: alternativa do conjunto dos mdicos contra o aviltamento da sua remunerao e a explorao de seu trabalho pelas outras modalidades. Essa luta, hoje, tem sido assumida pelas entidades mdicas, via Centrais de Convnio. A posio interna dominante acaba entendendo a sua misso, ao menos nos grandes centros urbanos, como se fosse uma empresa como outra qualquer, mesmo apontando como diferencial no seu marketing o fato de ser dirigida por mdicos. O que, de fato, acaba engendrando um comportamento mais permissivo, quanto a seleo de riscos, em funo do maior compromisso, inclusive, competitivo, com a tica Mdica. No parece ser isento de contradies internas esta estratgia das cooperativas: onde se localiza o equilbrio entre a necessidade de sobrevivncia enquanto organizao num ambiente competitivo cujas regras lhes so desfavorveis e seu papel poltico para reverter o funcionamento deste mercado em seu favor. De qualquer modo, sua posio dominante no mercado torna-as um filo da perspectiva de crescimento atual das demais modalidades competitivas. Ressaltase que a desconcentrao do emprego industrial, apontada por Pochmann (2001) pode favorecer as Unimeds do interior, que a, ainda, mantm uma posio dominante, postergando dificuldades em mbito mais generalizado para a modalidade. Os hospitais filantrpicos devem passar pelos mesmos conflitos. No seu caso, a seleo de risco, necessria para manter-se competitiva e sobreviver, em face s empresas mercantis, particularmente, as seguradoras, estabelece um conflito com a sua misso de bero: a prestao de servios comunitrios. Isto, inclusive, ainda, lhes serve como possibilidade de investimentos para atualizao da capacidade instalada, atravs de mecanismos da caridade privada, incompatveis com a agressividade mercantil necessria para competir com as demais modalidades. O exemplo da Blue Cross e Blue Shield norte-americanas deve ser levado em conta nas estratgias dos que investem no mercado, sem questionar as suas regras. Pois, praticando, tradicionalmente, prmios fixos baseados em riscos comunitrios, acabaram mudando a sua poltica de tarifao, em face da competio com as seguradoras, com seus prmios diferenciados por 296

risco. Assim como a falncia atual, neste mesmo pas, de muitas Blues350 e outros planos no-lucrativos, como, recentemente, se viu com o plano da Universidade George Washington, em Washington, DC351. Sem falar de hospitais comunitrios e universitrios, vendidos para empresas lucrativas (Salmon, 1995). Quanto aos servios de sade, observou-se que a dcada de 90, ao contrrio das anteriores, foi um perodo de desacelerao do conjunto dos estabelecimentos de sade, tanto pblicos como privados. Na dcada de 80, duas foras se manifestaram, imprimindo a dinmica do mercado, ao final mais expansiva do que aquela que viria pela frente. A recesso Figueiredo reduz, de modo geral, a velocidade de crescimento dos estabelecimentos, tanto ambulatoriais quanto hospitalares. A implantao da AIH (pagamento prospectivo por procedimento), em 1983, pelo seguro social, breca mais o crescimento dos hospitais, mas permite que o segmento ambulatorial privado volte a crescer. Na recesso Collor essa tendncia se mantm, com um pequeno aumento do crescimento dos hospitais privados. Isto, ocorre mesmo agregado a uma poltica de priorizao do setor pblico para cobertura de internaes, definida pela legislao do SUS. Acrescente-se a isto o ajuste do nmero de internaes, conseqente ao ajuste financeiro do setor pblico. No perodo do Real que, de fato, a desacelerao se manifesta com vigor. No caso dos hospitais privados, uma pequena parcela dos estabelecimentos , inclusive, fechada. Mesmo os estabelecimentos privados que no chegaram a esse extremo, parecem ter passado por uma reengenharia redutora de leitos, j que mais do que 10% da capacidade instalada existente em 1992 foi desativada. Tal fato se deu, basicamente, no segmento lucrativo. Isto pode ser atribudo, tanto a reduo do financiamento pblico para o seu custeio, atravs da conteno de repasses do SUS para compra de servios, mas tambm, a todo um movimento de desospitalizao de doenas crnicas, como as psiquitricas e de mudana das tcnicas cirrgicas. A maior parte dos hospitais privados se mantm conveniada com o SUS, relao essa maior entre os nolucrativos filantrpicos e beneficentes (at para no perder benefcios fiscais) do que lucrativos. Nos anos 90, parece ter ficado mais difcil, mesmo para alguns
350

Como, por exemplo, em: Maine Blue Plan to affiliate with Anthem (uma empresa lucrative) In: Reuters Medical News (http://managedcare.medscape.com em 26/07/1999); 351 Whats next for GW plan members?by Melody Simmons to The Washington Post, 09/01/01 (http://www.washingtonpost.com/wp=dyn/health/A6612-2001Sep10.html)

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poucos hospitais privados, antes de clientela exclusivamente direta, sobreviver sem crdito atravs de seguros sade. No hospital contratado, ainda, haveria uma complementariedade de financiamento, SUS e seguros que pode ter sido estratgica para eles, havendo diversos mecanismos, como pagamentos duplos e seleo do financiador pela tabela utilizada, para maximizar seus rendimentos. No se pode, no entanto, generalizar esta afirmao para todas as regies. Possivelmente na dependncia do tamanho do mercado privado, os hospitais no veriam no SUS, vantagens significativas. Os ajustes no nmero de estabelecimentos, leitos e na reduo das mdias de permanncias observadas, nos anos 90, tambm refletem mudanas nas tcnicas de prestao de servios hospitalares, seja de produto ou de processos. Tais mudanas tm sido incrementadas mundialmente, pela busca de reduo de custos com ateno mdica por parte de instituies pblicas e tambm pelos seguros sade, privados e pblicos. O processo competitivo entre os prprios hospitais encarrega-se de disseminar e recriar os novos mtodos de produo. A manuteno de um crescimento da rede privada de cunho ambulatorial pode ter sido uma sada por algum tempo. De fato, este desvio internao ambulatrio uma tendncia encontrada em outros pases. O quanto pode ser atribudo a diferentes fatores uma discusso atual. Ou, melhor, o quanto houve de sinergia entre eles. Ginzberg (1996).considera que os controles gerenciais sobre as internaes e as mdias de permanncia por parte das seguradoras privadas de sade foram o fator principal. No Brasil, esses fatores, identificados nos anos 80 e 90, ou seja, a tecnologia cambiante hospitalar e ambulatorial, o pagamento prospectivo, pelo setor pblico, das internaes e os controles gerenciais das operadoras privadas de planos de sade, s foram capazes de enxugar a capacidade instalada hospitalar privada ao final do perodo. Pois, nos anos 80, ainda, houve um crescimento dos estabelecimentos privados com internao, paralelo ao prprio crescimento do mercado de seguros privados de sade neste perodo. Isto, tambm, pode ser explicado pelas notveis diferenas regionais de capacidade instalada, onde existiam regies com necessidades no atendidas. A estagnao dos leitos denota

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que em outras, onde a competio entre os hospitais mais acirrada, deve ter havido j ajustes, manifestos pela reduo de leitos neste perodo. Nos anos 90, com a estagnao da demanda de seguros privados, justo comear a inquirir sobre o papel dos controles gerenciais das seguradoras e da prpria competio entre os hospitais privados na introduo de uma reengenharia hospitalar", numa conjuntura de reduo do financiamento pblico. De qualquer modo, possvel pensar que a natureza da inovao neste mercado nestes anos analisados resultou da conjugao de fatores ligados aos processos e produtos: a busca de tcnicas que substitussem a ateno hospitalar pela ambulatorial e domiciliar. Este tem sido o padro de crescimento dos estabelecimentos privados no Brasil, nos anos 80 e 90. As barreiras entrada institucionais existentes para os estabelecimentos de sade e os mdicos no devem ser significativas. H, sim, barreiras tecnolgicas, relacionadas a inverses fixas iniciais, que tornaram a entrada dos hospitais lucrativos em menor porte do que os no lucrativos, historicamente mais antigos. Os determinantes da concentrao de capital no mercado de

estabelecimentos de sade, tambm, foram: 1. Tecnolgicos - economias de escala (grandes nmeros, descontos com fornecedores de insumos; reservas tcnicas iniciais). 2. Competitivos - barreiras entrada; vantagem do first move; aprendizagem 3. Financeiros Parecem, no entanto, se dar na direo da multiplanta, ou seja, das cadeias, na medida das limitaes ao crescimento do estabelecimento de sade isolado, em funo do tamanho dos mercados locais, por serem servios de proximidade. Esse tem sido, de fato, o movimento de concentrao no mercado hospitalar: construo de cadeias hospitalares, como a Rede D Or/Labs (RJ), fuses e aquisies, como a Rede Vita (SP) e integrao com as seguradoras, como o Grupo NotreDame Intermdica (SP). Nas reas que passaram por inovaes tcnicas de produtos e processos que permitiram uma revoluo da produtividade do trabalho, como foi o caso dos

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laboratrios de anlises clnicas, esse processo de centralizao do capital e, inclusive, de penetrao do capital internacional, tem sido notvel. O modelo das empresas-rede (Chesnais, 1996) aqui se encaixa bastante: empresas internacionais e grandes empresas nacionais que detm marca e tecnologia, pequenos laboratrios que passam para a condio de franqueados ou terceirizados. Confirmam, tambm, o papel atribudo por Dupas (1999) s pequenas e mdias empresas no contexto da globalizao. Detectou-se, ainda, um interesse do capital financeiro internacional fundos institucionais de investimento Fundos de Penso. Os mecanismos de competio encontrados foram preo, mas, principalmente, diferenciao de produtos, atravs da incorporao de tecnologia e de diferentes amenidades existentes no estabelecimento. Quanto s estratgias de financiamento, ocorre, em geral um aumento da busca por convnios com seguros privados de sade, uma reduo de convnios com o SUS, mais acentuada na Regio Sudeste, e uma reduo do nmero de estabelecimentos com atendimento apenas particular. Os hospitais parecem no mais sobreviver sem convnios pblicos ou privados. Um bom exemplo disto so alguns hospitais que, a partir, ao menos, de meados dos anos 90, aceitam convnios. Temos, como exemplo, a Clnica So Vicente, no Rio de Janeiro e o Hospital Albert Einstein, em So Paulo. H diferenas, porm, nestas estratgias, entre o segmento lucrativo e no lucrativo, sintetizadas no quadro 5.2: Quadro 5.2: Caractersticas de hospitais privados nos anos 90
Lucrativos (Empresa e economia mista) No Lucrativos (Fundao, Serv. Social Autnomo, Ent. Filantrpica, Cooperativa, Sindicato e Beneficente) SUS esta presente em mais de 90% dos estabelecimentos (excees das cooperativas e Serv. Social autnomo, porm tem pouco peso numrico) SUS associado a convnios com planos de terceiros a principal fonte de financiamento No h diferenas prticas quanto ao plano prprio exclusivo.

nestes mercados, atravs dos

mecanismos de securitizao de dvida. E, tambm, do nacional, atravs dos

Menor participao do SUS como fonte financiadora, em geral Principal fonte convnios com planos de terceiros Maior participao relativa do atendimento particular exclusivo

300

Na dependncia do mercado, h distintas possibilidades de negociao por preos com as operadoras. Com o SUS, embora mais difcil, no de todo impossvel, sendo permitida a complementao da tabela do SIH pelos estados ou municpios. Fruto das distintas possibilidades de relacionamento com os seguros privados, decresce a importncia do SUS para a rede hospitalar privada, aumentando as suas possibilidades de negociao com o setor pblico por uma complementao. Um exemplo deste caso, foi a compra de leitos hospitalares privados para o alcance de suficincia de cobertura de UTI neonatal, com valores mais elevados do que a tabela referencial (SIH-SUS), por parte da Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro, em 2000, como resposta urgente s presses polticas do Ministrio Pblico de atendimento sade da populao352. Na implantao do pagamento prospectivo por procedimentos, aps uma resistncia inicial, o setor se adaptou, identificando e selecionando pacientes e patologias que mais poderiam dar lucro no novo sistema e transferindo s instituies estatais os demais. Quanto s seguradoras privadas, se nota um interesse recente e crescente em implantar alternativas de pagamento global ao velho ps-pagamento por diria e procedimentos. Exemplo disto so os pacotes, hoje existentes para alguns servios onde se logrou padronizar custos. Estudam-se, ademais, outras alternativas (como o DRG). Quanto aos movimentos de integrao, notou-se uma tendncia de integrao para cima em direo constituio de seguradoras, por parte de hospitais lucrativos e filantrpicos. E uma certa desintegrao para baixo, com terceirizaes de setores hospitalares onde as transformaes tecnolgicas, qui, tenham tornado esta opo de menor custo, at o presente momento. Porque teria havido, por parte dos servios de sade, um movimento em direo a oferta de planos de sade? Pensa-se que: 1) Porque o crdito funcionaria, tambm, como mecanismo de concorrncia entre os prprios servios, principalmente, numa conjuntura de aumento de custos, mantendo ou aumentando a demanda do estabelecimento. 2) Porque a prpria atividade seguradora teria seus ganhos especficos, especialmente quando o aspecto financeiro da acumulao de capital torna-se sistemicamente dominante.

352

Atendendo no Limite. Jornal do CREMERJ, ano 14, n0 124, jan. 2001, p. 3.

301

3) Porque geraria capital prprio para os investimentos que os servios necessitam para a sua prpria manuteno no mercado, dado o ambiente competitivo setorial ps anos 50, atravs da diferenciao de produtos por intensa incorporao de capital constante.

302

Quadro 5.3: Algumas caractersticas da indstria de estabelecimentos privados de sade nos anos 90
Presena dos determinantes concentrao Tecnolgicos Competitivos Financeiros Principais vantagens Principais desvantagens Tendncias Integrao para cima planos prprios de seguro Enxugamento dos estabelecimentos venda ou fechamento dos menos competitivos Terceirizao da alta tecnologia para grupos com fins lucrativos Formao de cadeias lucrativas Integrao com operadoras de planos de sade Enxugamento da capacidade instalada

Economias de Vantagens Vantagens do tributrias escala first move PRIVADOS Acesso a (estocsticas) NO Marcas recursos Elevadas LUCRATIVOS Aprendizagem reservas pblicos do tcnicas SUS iniciais (BE)

Tributrias

Financeiras

Economias de escala (estocsticas) Elevadas PRIVADOS reservas LUCRATIVOS tcnicas iniciais (BE)

DP

Maior acesso a investimento no mercado de capitais e secundrio de valores

Acesso a crdito para expanso e diferenciao DP Maior flexibilidade para seleo de risco (clientela) e de patologias

Acesso a recursos pblicos (em regies do pas com pequena cobertura populacional de seguros privados de sade)

OBS: BE = Barreiras entrada; DP = Diferenciao de produto

303

Quanto aos mdicos, identificam-se algumas tendncias para anlise: a) O mercado mdico parece estar caracterizado por um razovel assalariamento agregado com formas liberais atpicas, pela sua j grande, dependncia dos planos privados de sade para o rendimento do mdico e uma clara concentrao nas regies mais desenvolvidas do pas. b) H uma grande diferenciao de produto manifesta pela expanso das especialidades mdicas, por sua vez relacionadas s inovaes da rea de diagnstico e terapia, tanto qumico-farmacuticas quanto eletroeletrnicas e magnticas, de informtica e nucleares. Os custos fixos de tal combinao de fatores de produo parecem gerar barreiras entrada na prtica privada. O que pode ser capaz de transformar uma base competitiva de especialidades de baixo emprego de tecnologias num vrtice oligopolizado, que tem se refletido nas notveis diferenas de remunerao verificadas entre elas. c) Embora constituda por uma mirade de profissionais liberais e poucos empresrios, com distintas possibilidades de definio das condies da sua prtica capitais com maior e, inclusive, excesso de oferta, interior com uma oferta limitada, h um movimento associativo, mais geral, de defesa de honorrios (como na imposio de um preo mnimo, via Tabela da AMB). H, alm disso, principalmente, no interior, resistncia dos mdicos entrada de seguradoras que disputem a clientela das cooperativas, a bem assentadas353. Isto, tem se refletido em dois conflitos importantes, que j chegaram aos tribunais e ao CADE354, por acusao de monoplio. O primeiro se refere clusula de exclusividade por parte de Unimeds do interior, que tem sido condenada a pagar multas, inclusive pela prpria Agncia de Sade Suplementar. O outro se refere prpria tabela da AMB, proibida de ser utilizada pelo CADE, como prtica monopolista355. Quanto clusula de exclusividade, ela exigida apenas por Unimeds do interior. Pois, nas capitais, elas no teriam como bancar totalmente uma demanda adequada ao mdico cooperado, por no dispor de uma participao suficiente no mercado. Tais demandas junto ao CADE e a ANS, foram identificadas envolvendo
Um exemplo ocorreu numa cidade de porte mdio do interior da Regio Sul (Blumenau), em que, fruto do conflito acirrado dos mdicos com uma seguradora (BRADESCO), esta promoveu uma contratao massiva de mdicos de outras partes do pas, para trabalhar na cidade, viabilizando um convnio-empresa (Andreazzi, 1991). 354 Conselho Administrativo de Defesa Econmica, do Ministrio da Justia, responsvel pelo julgamento de processos ligados autodenominada defesa da concorrncia 355 Mrcia Quadros: Tabela da AMB condenada pelo CADE - O Globo, 15/09/01, p. 9
353

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as singulares da Unimed do Vale do Taquari/Rio Pardo e Iju (RS), Marlia e Santos (SP). No caso gacho, cujo processo ao CADE foi apresentado pelo CIEFAS, assim o rgo de manifestou: ...A conduta que restou configurada lesiva ao mercado, por criar impedimentos para a instalao, desenvolvimento e funcionamento de empresas, agindo com abuso de poder econmico, porquanto exerce posio dominante no mercado relevante geogrfico definido, diz o acrdo dos conselheiros do CADE, na punio quelas Unimeds356... No caso de Santos, se baseia no conceito de coluso, que seria alvo de uma legislao antitruste. A coluso uma categoria da teoria da competio oligopolista, onde, como j se viu, as decises dos ofertantes interdependente e h um busca de maximizao conjunta. Na realidade, o caso seria, inclusive, de formao de cartel (oligoplio conivente e organizado), pois, h uma Associao que impe um preo mnimo. Embora vista sob esta perspectiva, parea estar coerente com a prtica desenvolvida pela AMB, a deciso parte de premissas distorcidas da relao que aqui estabelecida entre o mdico e os seguros de sade: a) Considera o mdico liberal como uma firma com o mesmo peso econmico e de mercado que uma seguradora privada de sade. b) Abstrai o fato de que as firmas de seguros privados tambm atuam de forma colusiva organizada na negociao com os mdicos, atravs das entidades respectivas das diversas modalidades: CIEFAS, ABRAMGE, FENASEG, etc. c) A tabela referencial da AMB muito mais voltada a negociao com os compradores coletivos (firmas de seguro sade) do que impositiva demanda individual. Esta encontra, freqentemente, preos abaixo dos referenciais, na dependncia de condies clssicas de oferta e demanda. Trata-se, no nosso modo de ver, menos um caso de competio oligopolista e, mais, sindical, de defesa das condies de trabalho de uma categoria profissional especfica, frente uma atuao, sim, colusiva dos compradores da fora-de-trabalho, na tentativa de reduzir custos de produo. Tal

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Hoje em Dia, MG, 07.07.01 - Unimeds do RS punidas pelo CADE

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fato ocorrendo numa situao histrica de concentrao pelo lado da demanda (mercado oligopsnico) onde consumidores individuais so, cada vez mais, substitudos por compradores atravs de firmas de seguro, com objetivos de acumulao. Neste caso, a atuao do CADE, ao contrrio de sua misso precpua antitruste, coloca-se ao lado e impulsionando o grande capital, potencializando o poder das grandes firmas acumularem internamente. O que leva, em ltima anlise, e contraditoriamente a sua misso, ao aumento da concentrao da economia, enquanto um todo. A coluso para a definio de um patamar mnimo de preos, no caso dos hospitais privados, no foi considerada ainda, pelo CADE e pela Agncia Nacional de Sade Suplementar como prtica monopolista, embora tenha a mesma lgica que a AMB. E respondem, ainda, s mesmas tendncias colusivas das diferentes modalidades de seguradoras que parecem ter uma fora relativa de impor condies de compra, na medida da oligopsonizao do mercado de seguro. 5.3 - A Mundializao financeira e a sade Os constrangimentos da conjuntura externa, a era ps-keynesiana, aqui detalhados: a demanda decrescente; a globalizao produtiva e financeira; a financeirizao do capital; a produo flexvel e as terceirizaes; o enfraquecimento econmico e poltico do Estado; o enfraquecimento poltico das classes subordinadas, favorecido pela ideologia individualista dominante; o aumento da explorao do III Mundo, via mecanismos financeiros e de maior dependncia tecnolgica; incidem sobre o setor sade brasileiro. Aceleram as transformaes capitalistas dos servios e os processos de concentrao e de centralizao de capitais sob a gide do capital financeiro, associado com o capital norte-americano. No h

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dados nacionais que permitam afirmar com mais consistncia357, mas o aporte de capitais financeiros internacionais, como o IFC, e nacionais, como Fundos de Penso, em determinados servios privados de sade e empresas seguradoras faz crer, assim como aponta Chesnais (1996) serem uma rea de expanso do capital financeiro ao nvel mundial. Inclusive para garantir o escoamento da produo e a realizao das mercadorias emanantes dos oligoplios industriais de bens de sade, afetadas pela demanda decrescente. A internacionalizao deste mercado ocorre nos anos 90 no caso das seguros, atravs de aquisies, mas, principalmente, fuses com empresas nacionais. Os casos mais marcantes envolveram seguradoras nacionais lderes do mercado e grandes conglomerados financeiros internacionais, ambos com presena significativa nos respectivos mercados nacionais de seguro sade: Sul Amrica Aetna, Bradesco Allianz, Golden Cross Cigna. Esta ltima fuso depois dissolvida, no impediu que a Cigna se mantivesse no Brasil, atravs da compra de uma grande empresa de medicina de grupo de So Paulo, a AMICO. Essas alianas pareceram ser uma estratgia competitiva para os dois lados, num modelo tambm parecido ao estudado por Chesnais (1996). Uma certa subestimao deste processo por outros pesquisadores do tema358 parece se dar pela incompreenso das especificidades dos mercados de servios, principalmente os de proximidade, em que o conhecimento e fatores culturais tm recomendado a entrada de firmas internacionais em associao com as nacionais j presentes. A concentrao dos capitais, outro aspecto geral da era ps-keynesiana, tambm se faz presente no caso das empresas de medicina de grupo e de alguns servios privados de sade. Neste ltimo caso, ocorreu, em particular, com aqueles que passaram por inovaes shumpeterianas que engendraram um aumento da produtividade do trabalho e mudanas nas relaes sociais de produo (venda da fora-de-trabalho). A dependncia da demanda provinda dos seguros, por parte do setor de servios de sade, parece ter aumentado, nos anos 90.

357 Braga e Silva (2001) consideram, inclusive, que uma pergunta pertinente para um programa de pesquisas do setor a lucratividade das suas empresas, comparadas internacionalmente. 358 Ver, por exemplo, Bahia (2001b)

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Tradicionalmente, tem se colocado uma contradio entre os distintos prestadores, lucrativos, filantrpicos, universitrios e o prprio setor pblico estadual e municipal pelos recursos pblicos federais destinados sade. Em alguns momentos das dcadas passadas, ora uns, ora outros, foram mais privilegiados, na dependncia da origem da burocracia dominante no aparelho de Estado (os anis burocrticos) e das presses polticas. Houve pocas mais recentes em que, deliberadamente, se reforou um dos privados para enfraquecer outros, como foi o caso das filantrpicas, na conjuntura de 1984 a 1989. A ideologia liberal do livre mercado aqui sempre foi retrica pois, com raras excees, a autonomia financeira dos hospitais privados relativa aos recursos pblicos no ocorre homogeneamente e , tambm, mais recente. Com o grande desenvolvimento do seguro privado, passa-se a ter uma outra contradio, derivada do movimento de constituio de capacidade instalada prpria das empresas seguradoras, adquirindo hospitais, muitos em m situao financeira, o que caracterizou a dcada de 90. A histria dos embates entre o pblico e o privado, nestes anos, mas principalmente at meados dos anos 90, foi hegemonizado pela discusso da estatizao progressiva, bandeira reformista de transformaes da VIII Conferencia Nacional de Sade (1986). Em contrapartida, pelo movimento de resistncia deste segmento a ser estatizado. E, ainda, pela identificao do empresrio hospitalar como o vilo da ateno a sade no Brasil359. Contudo, nota-se, recentemente, uma tendncia de aproximao dos provedores privados que so, preferencialmente, clientes do SUS (a maioria dos estabelecimentos privados com internao, como se viu), com os estatais para a defesa de recursos pblicos mais amplos para a sade360. Parte desta inclinao pode ser devida tomada de conscincia da demanda limitada dos clientes privados, e, tambm, da competio desigual com os provedores, mais diretamente relacionados, s empresas de seguro.

Em contraposio ao empresrio moderno da medicina de grupo, que no almejava viver s custas do seguro social (e, sim, disputar clientela com ele, comentrio meu) ver Mdici (1990). E tambm da omisso de apontar o verdadeiro vilo o modelo econmico de insero dependente nos circuitos do capitalismo internacional, que caracterizou a formao econmica brasileira desde os seus primrdios. Mais particularmente, da subordinao atual aos preceitos de ajuste fiscal dos controladores do capital financeiro globalizado, que continuamente exigem reduo do gasto pblico. E, por outro lado, aprofundam a concentrao da riqueza e a heterogeneidade social. 360 Isto foi visto em alguns embates da dcada de 90, como a aprovao da CPMF (Contribuio Provisria sobre as Movimentaes Financeiras) e a Emenda Constitucional 29/00, que estabelece percentual fixo dos oramentos pblicos para a sade.

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As caractersticas atuais do mix pblico-privado no Brasil diferem completamente da conjuntura anterior, no enfraquecimento do Estado, e na consolidao do grande capital como poder econmico e poltico. Em outras sociedades, como a norte-americana, antagnico a universalizao e equidade das polticas pblicas de sade. E a mudanas do modelo de ateno mdica que impliquem em reduo de superlucros dos oligoplios industriais. A heterogeneidade poltica do setor privado segue pari-passu a sua heterogeneidade econmica. Os intermediadores financeiros, em geral, principalmente, aqueles que tem nesta atividade a sua razo precpua, ou seja, os capitalistas de seguro (seguradoras e grandes empresas de medicina de grupo) sabem que seu maior desenvolvimento passa pela reduo do Estado para determinadas parcelas da populao. Disputam com os seguros sociais em todas as situaes histricas. Os intermediadores financeiros constitudos para o controle da mo-deobra e diferenciaes qualitativas de ateno sade, ou seja, as auto-gestes, tendo um padro limitado de acumulao, no necessariamente disputam com uma seguridade social universal. Desde que ela permita manter uma certa heterogeneidade da ateno sade regulada. As seguradoras que surgem do interesse dos prestadores de servios de sade de assegurar demanda, ou seja, cooperativas mdicas e pequenas empresas de medicina de grupo, com especial destaque para os hospitais filantrpicos, podem ter contradies com a seguridade universal, pelo vislumbre de uma acumulao financeira. Porm, podem ser ganhas para o retorno condio de prestador, desde que isto contemple negociaes razoveis de honorrios. Isto , particularmente, aplicvel para as instituies que possuem padres de acumulao incompletos, como as cooperativas e as entidades sem fins lucrativos. Assim, se entende que os prestadores de servios de sade, em geral, quanto aos processos de desenvolvimento da poltica de sade, estejam divididos em grandes linhas de anlise, entre duas perspectivas, em funo de sua insero no mercado. A primeira que pode fazer, desde que devidamente recompensada, uma aliana pr-polticas de reforo aos mecanismos pblicos de seguridade social para o financiamento da ateno sade, seja pela sua dependncia atual do SUS, seja pela potencial possibilidade de insero como 309

prestador. A outra perspectiva, que tende a reforar os mecanismos de segmentao do financiamento, atravs de sistemas duais, pois lhe interessa, fundamentalmente, a acumulao financeira. No primeiro caso, assume-se aqui que, como toda pequena burguesia que, em geral, constitui sua parcela mais expressiva, ela tender, nesta luta, a seguir a posio que se tornar dominante. No caso do projeto do grande capital, do aprofundamento da privatizao do financiamento (ltima opo anterior), no passar, na maior parte dos exemplos, de scio menor, sempre ameaado de ser incorporado aos conglomerados seguro-servios. O que far se pressentir que por a ainda a hegemonia. Ou o projeto das classes populares (que no se resolve principalmente na sade) de reforo do financiamento pblico. Quanto ao papel do grande capital na sade, h posicionamentos distintos, entretanto, relacionados aos impactos do oligoplio, dentro do contexto da regulamentao dos mercados de sade, principalmente da chamada assistncia suplementar. Alguns destes impactos sero discutidos a seguir. 5.4 - Impactos sobre a dinmica dos mercados quase consensual entre as diversas correntes da Economia Poltica e tambm verificvel na prtica, que a principal conseqncia da concentrao do mercado nas mos de poucos ofertantes a perda de bem-estar que traz para a sociedade. Isto em funo das possibilidades do estabelecimento dos preos acima do preo marginal361 ou, em outros termos, muito acima do custo mdio de produo362. Assim, a concentrao, vista pelo angulo neoclssico, traz como principal preocupao o fato de que em mercados altamente concentrados, as firmas podem auferir lucros sobre-normais, existindo uma tendncia reguladora de defesa da concorrncia, nesta linha. Interessante notar que o marxismo segue esta tradio ao analisar concentrao: ...os cartis, ou seja, este pequeno nmero de grandes empresas que fazem entre si acordos sobre as condies de venda, os prazos de pagamento, repartem os mercados de venda...363 A concentrao do poder de mercado nas mos de uns poucos agentes econmicos, no agregado, tambm preocupa investigadores de outras tendncias
361 362

Ver Fergunson (1974) Ver Hilferding (1909 {1973}

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ideolgicas, aqui preocupados com processos no-democrticos de deciso e a impotncia governamental perante os agentes econmicos (Davies & Lyons, 1988). No deixa de haver correntes que consideram, no entanto, que esta perda compensada pela maior possibilidade de inovaes decorrentes da alta taxa de retorno investida em cincia e tecnologia, que os oligoplios esto aptos de ter em funo de sua dominncia no mercado364. Ou seja, entendem que a concentrao somente gera m performance, se no levar a um aumento das atividades de pesquisa e futuros benefcios em desenvolvimento de produtos ou reduo de custos. Os lucros supra normais seriam o justo prmio pela maior eficincia. Ou, partindo-se de uma viso shumpeteriana, o superlucro seria uma conseqncia da inovao bem-sucedida e, pelo mecanismo da destruio criadora, essencialmente transitrio (Davies & Lyons, 1988). O impacto da concentrao do mercado, neste caso, seria mais difcil de avaliar. Hilferding (1909 {1973}) chama a ateno que esta maior taxa de retorno se d no apenas a custa dos consumidores, como de outros ramos da produo, que tem suas taxas conseqentemente diminudas365. Pode-se pensar que este posicionamento de Hilferding (1909 {1973}) ocorra, no caso do setor sade, particularmente no seu segmento industrial, mas tambm nos seguros e servios, onde o desenvolvimento capitalista j tendeu para a formao de oligoplios, ao nvel mundial. Os custos elevados da assistncia sade so uma preocupao recorrente de segmentos do capital produtivo, pois, aumentando os custos da mo-de-obra, podem diminuir a taxa de retorno de setores ainda competitivos. Principalmentem, em conjunturas recessivas, como a atual366. Nos Estados Unidos, j existem movimentos no sentido de transferir aos consumidores decises de utilizao de servios de sade, onde as seguradoras estabeleceriam um patamar fixo de benefcios a serem gerenciados pelo prprio segurado. Pois as empresas de managed care parecem estarem chegando a um limite de conteno da inflao mdica. Apesar
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Lenine (1917[1977]), p. 591 Ver Kahn (1988) 365 Hilferding (1909 {1973}), cap. XV. 366 ...Empregadores esto puxando os cabelos com o aumento de prmios e o fato de que o sistema de managed care no est mais funcionando, disse Sally Trude, pesquisadora snior do Center of Studying Health System Change, um think tank de Washington, DC...(traduo livre) In: Christine Wiebe Will consumers be better managers of care? In Money and Medicine, 2001 (http: //managedcare.medscape.com/Medscape/MoneyMedicine/journal//mm1105.wieb.htm 10/01/02)

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dos controles estabelecidos na ltima dcada pelas seguradoras sobre os servios de sade, apesar da integrao seguro servio ser uma das caractersticas marcantes do mercado de managed care nos anos recentes, os custos, limitados em sua acelerao, continuam crescentes (Wiebe, 2001). Sendo que, uns dos fatores associados, foi os mecanismos existentes de controle gerencial da prtica mdica, que se chocam com a resistncia dos prestadores e consumidores, quanto aos aspectos mais declaradamente antiticos de interferncia sobre a qualidade desta ateno367. No nosso caso, vimos que, tanto para os seguros quanto para os servios de sade, a variao de preos, comparados, respectivamente, pelo PROCON/SP e pela FGV, foi mais elevada do que a inflao geral. A distribuio dos aumentos foi desigual, entretanto. No que toca remunerao do trabalho honorrios mdicos - e dos servios hospitalares, propriamente ditos, por parte de tabelas de remunerao contratadas com as seguradoras, os valores esto, de modo geral, congelados, desde meados dos anos 90. Os custos hospitalares, para as seguradoras, devem ter subido, principalmente atravs de seus outros componentes menos regulados, como materiais e medicamentos, taxas e gases. Hilferding (1909 {1973}) pensa, ainda, que a prpria inovao tcnica, quando ocorra, no tende a significar menores preos para o consumidor. O ganho incremental acaba sendo quase que totalmente retido pelo oligoplio. A teoria econmica no nega a tese da reverso de mercados oligopolistas para aqueles em que haja mais competio, entendendo-se esta, por exemplo, como diminuio de barreiras entrada, aumento do nmero de firmas no mercado ou reduo do poder de mercado de firmas individuais. Alguns fatores favoreceriam esta reverso: entrada de novas firmas; crescimento do tamanho do mercado, por uma srie de circunstncias, como as fiscais e o aumento da demanda ligado a mudanas na estrutura social; fechamento de uma, ou mais, empresas grandes; diminuio nos custos de transportes, e de tarifas ou barreiras comerciais; inovaes significativas que permita a produo a custos mais baixos (Kon, 1994).

367 Ibid: ...(em 2001) os prmios aumentaram 11%, o maior aumento deste 1992, de acordo com uma pesquisa anual realizada pela Kaiser Family Foundation...algumas companhias e grandes seguradoras esto desenvolvendo novos produtos que buscam deixar os consumidores gerenciarem seus benefcios de sade...

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No entanto, autores que estudaram a concentrao do mercado numa perspectiva histrica como Steindl (1972 {1990}), pensam tratar-se de um fenmeno de longo prazo, dificilmente reversvel. As maiores firmas, com diferenas substanciais de custos em relao s outras, teriam uma tendncia a expandir-se. Possuindo uma taxa de acumulao interna acima da indstria como um todo, e alcanando uma relao preo-custo estabelecida, no permitiriam o reingresso de firmas de custo mais elevado e menor flexibilidade financeira. Durante as crises, os oligoplios teriam uma possibilidade maior de sobreviver, dadas as possibilidades de manter preos elevados, reduzindo as quantidades. Mesmo diminuindo a taxa de lucros, poderiam mais facilmente transferir parte da crise para outras empresas de sua cadeia de produo, que atuem em estruturas de mercado menor concentradas (Hilferding, 1909 {1973}). Empiicamente, no caso americano, Steindl (1972 {1990}), identificou que a mortalidade das pequenas empresas, em perodos ou no de crise, , significativamente, mais elevada do que das grandes. No caso dos seguros privados de sade, no Brasil, possvel admitir, dados os antecedentes histricos recentes de ajuda financeira do Estado aos bancos, que as grandes empresas poderiam chantagear a sociedade para a obteno de subsdios que lhe permitam socializar seus prejuzos. Isto em funo das quantidades de pessoas envolvidas no caso de ameaa de falncia. No necessria a derrocada das pequenas e mdias empresas para a consolidao do oligoplio concentrado/diferenciado como tendncia estrutural do mercado de seguros sade no Brasil. A competio entre as grandes empresas, no entanto, direciona as caractersticas do mercado: a liderana de preos e, no limite, o prprio acordo de preos, que caracterizaria, de fato, a organizao de um cartel. No parecem ser, assim, to diferentes, dentro de uma mesma segmentao de mercado (nacional), forma de obteno do plano (individual ou empresa) e caractersticas da rede de prestadores, as diferenas de preos entre as empresas de seguros sade. H outros impactos do oligoplio, referentes concentrao do poder poltico, apontados por economistas marxistas e no marxistas como Davies & Lyons (1988): a) Corrupo da mquina reguladora do Estado:

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...O capitalismo, como o conhecemos depende de um conjunto de instituies muitas criadas pelo governo que limitem o potencial de abuso... Estas instituies incluem normas contbeis modernas, auditores independentes, regulamentao dos mercados financeiros e de capitais, e proibio do uso de informaes privilegiadas, O caso da Enrom mostra que essas instituies forma corrompidas. Nenhum dos exames e balanos que deveriam evitar abusos funcionou; aqueles que deveriam ser independentes estavam envolvidos...empregados perdem todas as suas economias enquanto executivos escapam ricos...E no conheo ningum na comunidade financeira que considere a Enron um caso isolado...368 ...Que se pode dizer da incorruptibilidade do funcionrio do Estado cuja secreta aspirao consiste em encontrar uma sinecura na Behrenstrasse (rua de Berlim onde se encontra a sede do Banco Alemo)?...369 b) Dominao da mdia e do processo eleitoral: ...A cartelizao unifica o poder econmico e incrementa assim diretamente sua eficcia poltica...Une os interesses de todo o capital e se apresenta assim frente ao poder de Estado de forma muito mais fechada do que o capital industrial disperso de poca da livre-concorrncia...370 Assim como a concentrao, a integrao vertical , tambm, um fenmeno que suscita interpretaes distintas. A corrente terica dominante a entende dentro da teoria da competio monopolstica - instrumento de discriminao de preo e imposio de barreiras entrada. Destaca-se o objetivo de eliminar a concorrncia, pela falta de acesso aos meios de produo, ou a sua aquisio a maiores custos. A teoria convencional da administrao de empresas tambm explica a integrao vertical como uma estratgia para obteno de vantagens de custo, a partir do controle dos fatores de produo ou da comercializao. Tanto para
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Paul Krugman: Um sistema corrompido (O Globo de 19/01/2002, transcrito de New York Times). Krugman, um dos principais articulistas de economia norte-americanos atuais, se refere falncia da empresa de eletricidade Enrom, entre cujos acionistas estavam altos funcionrios da equipe do Presidente dos Estados Unidos George W, Bush, cujos balanos fraudulentos deixaram a empresa de consultoria multinacional Artur Andersen com sua reputao bastante abalada. Isto no pas que supostamente possui um sistema particularmente voltado regulao da atividade econmica e de longa tradio. 369 Deg Zug zur Bank, Die Bank, 1909,1,S. 79 (citado em Lenin (1917 {1977}), p. 619. 370 Hilferding (1909 {1973}), p. 382.

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reduzirem custos prprios de produo, quanto para aumentarem ou impedirem o acesso destes fatores aos concorrentes. Estes custos economizados podem ser: de barganhar preos, publicidade, obter informaes. ...Por outro lado, a produo por uma nica empresa de atividades antes empreendidas por vrias firmas elimina as margens de lucro embutidas no peo de cada produto que seria adquirido de produtores diversos... 371 Viscusi, Vernon and Harrington (1997) argumentam, entretanto, que a integrao vertical somente teria efeitos anticompetitivos, quanto imposio de barreiras de acesso a fatores de produo para a concorrncia, quando j existe algum grau de concentrao no mercado. Caso contrrio, o custo da integrao implicaria em ganhos pouco significativos para a firma. Como no caso da concentrao, as interpretaes das correntes marxistas assemelham-se (at por compartilhar origens comuns) quando analisam as repercusses da verticalizao: ...A combinao... garante a empresa combinada uma taxa de lucro mais estvel... refora-a na luta de concorrncia... (Hilferding apud Lenine, 1917). A corrente neo-institucionalista j a considera como forma de economizar nos custos de transao, tendo uma funo, basicamente, de ganho em eficincia (Williamson, 1984). Circunstncias presentes nos mercados de sade se enquadrariam, num grau elevado, no conceito de custos de transao, o que impulsionaria movimentos de integrao. A principal seria a especificidade dos ativos envolvidos e o custo do desenho e da gerncia (governance) de contratos, como o monitoramento e a superviso. Isto envolveria o conhecimento assimtrico sobre as formas de produo e seus respectivos custos e as mudanas tecnolgicas rpidas que demandariam uma reviso constante dos termos do contrato. Para Hart (1988), a integrao vertical seria uma estratgia importante onde os investimentos especficos na relao contratual fossem altos, ou seja, o uso dos recursos especficos fosse maior dentro do que fora da relao. O que tornaria a relao mais sujeita a comportamentos oportunsticos via mercado, ou seja, atravs de firmas independentes. Esta diminuio do comportamento oportunstico se daria pelo maior controle e maior informao existentes dentro de uma nica firma. Duas observaes do autor, entretanto,

371

Kon (1994), p. 96.

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apontam caminhos distintos para as firmas integrarem-se, no caso do setor sade: Havendo retornos crescentes de gerenciamento, deveria haver integrao. Se os contratos individuais representam pequenas parcelas dos negcios das firmas, no deveria haver integrao, pois esta seria apenas importante onde o investimento especfico na relao contratual fosse alto. Haveria, ainda assim, algumas desvantagens da integrao, relativas ao mercado. Uma seria os problemas de coordenao e gerenciamento de mltiplas atividades no interior da firma. O que nos parece mais relevante, alm disso, seria a existncia de fortes economias de escala que faam com que a produo apenas para suprir as necessidades internas da firma, se faa abaixo da quantidade eficiente (Viscusi, Vernon and Harrington, 1997). Isto explicaria o fato de hospitais pertencentes a operadoras de planos de sade, como as cooperativas, concorrentes. A dificuldade em escrever ou reforar contratos completos, onde h uma especificao ex-ante de todas as alternativas, principalmente no longo prazo, ou onde as mudanas tecnolgicas e de demanda sejam rpidas, um outro argumento utilizado pelos autores neo-institucionalistas em reforo a integrao. Isto em contraposio aos mecanismos puros de mercado, como articulaes impessoais, decises descentralizadas e anarquia da produo (Grossman e Hart,1986). Williamson (1984), mesmo, admite a impossibilidade do agente contratante (pela incerteza e a assimetria de informao) poder antecipar todos os aspectos relevantes de um contrato, o que contestado pela literatura baseada nos conceitos de agente-principal (Savendoff, 1998), onde bastam incentivos apropriados ex-ante. Considera, ademais, esta literatura, que a Justia sempre eficaz para dirimir pendncias (!). Um outro aspecto a levar-se em conta, quanto propriedade de ativos em relao a relaes contratuais e de mercado refere-se ao equilbrio entre o risco e a incerteza, por um lado, cuja reduo favoreceria a integrao, ou a preferncia por liquidez, face ao ambiente econmico externo, por outro. Ou seja, na presena de crise econmica e reduo da demanda, a mobilizao de ativos poderia ser um fator desfavorvel ao desempenho da firma. Langlois (1986), nessa linha, aponta que uma falha do modelo seria no considerar a flexibilidade 316 buscarem, tambm, convnios com outros planos, seus

perante as rpidas mudanas como uma vantagem do mercado sobre as estruturas integradas, mesmo que apresentassem maiores custos de transao. Tais contradies parecem terem sido resolvidas, entretanto, nos marcos da produo ps-fordista, como vimos anteriormente. Atravs dos inmeros exemplos de relaes contratuais distintas, em que sob os marcos das formas jurdicas independentes, estabelecem-se relaes exclusivas entre agentes econmicos, desiguais, que preservam a hegemonia do grande capital financeiro. Em outros termos, haveria relaes contratuais entre firmas, que funcionariam como se integradas verticalmente fossem, como, por exemplo, seriam os contratos de exclusividade. Assim, a constituio de empresas de servios de sade baseada no assalariamento do mdico, seria uma forma de economizar em custos de transao. Isto justificaria a incorporao, como assalariados, destes mdicos, anteriormente, de prtica liberal. Com o advento do modo de acumulao flexvel, caracterstico do capitalismo atual, a relao salarial, tambm aqui nestes mercados, tende a ser transformada na autonomia controlada. Esta significaria a constituio de redes de prestadores terceirizados, cuja autonomia de deciso sobre o processo de trabalho no mais a mesma em relao prtica liberal, podendo se assemelhar ao controle mais rgido do assalariamento (Leyerle, 1994). No Brasil, embora as relaes de credenciamento entre mdicos e seguradoras sejam as mais freqentes.(Machado, 1997; Almeida, 1998), ainda, no se chegou a um controle to estrito da prtica mdica, como aquele apontado por Leyerle, (1994) nos EUA Interesse na extrao de mais-valia, por um lado, arranjos institucionais mais adaptados diviso do trabalho e incerteza, por outro, o fato , que, tem crescido o interesse e a tecnologia de controle sobre o processo de trabalho mdico, como forma de gerenciar os custos de produo dos servios de sade. De que modos, enfim, o elemento estrutural e conjuntural mais importante, a financeirizao global, causaria impactos sobre a organizao dos cuidados sade? Essa organizao, com complexidade tecnolgica crescente (e custos), tem requerido, especialmente a partir do final do sculo XIX, de mecanismos coletivos de cobertura dos riscos - mutuais e securitrios, e finalmente pblicos, que permitem sua ampliao de cobertura. A existncia de companhias privadas 317

de seguro sade (com diversas naturezas jurdicas e modalidades de integrao do servio de sade) relevante no financiamento de cuidados sade desde, pelo menos, os anos 50. A caracterstica qualitativamente nova da conjuntura atual seria que o aspecto financeiro dos negcios de sade tende a tornar-se o aspecto principal, com respeito prestao do servio. Isto faz com que a privatizao da cobertura deste risco para as parcelas mais bem dotadas da populao seja o interesse principal do capital, no setor. H, por conseguinte presses para o enfraquecimento concomitante do Estado, enquanto principal determinante da dinmica do setor sade, atravs da reduo do financiamento pblico. Alm disso, a financeirizao favorece a constituio de conglomerados seguros/servios sobre a gide do capital financeiro. Identificamos, assim, diversos mecanismos capazes de imprimir impactos na dinmica setorial, tanto pelo lado do Estado, quanto do mercado: A) Elevao das taxas de juros: baixa o investimento produtivo, principalmente o de longa durao, pois o custo do endividamento maior do que o rendimento antecipado do capital aplicado na especulao financeira. Encurta o horizonte dos agentes produtivos. um fator de constrangimento das finanas pblicas, pelo aumento decorrente da dvida. B) Expanso das atividades financeiras dos grupos industriais (Serfati, 1998; Braga, 1998): ..."Trata-se, como imposio da prpria concorrncia e da administrao de riscos, de construir finanas que no apenas impliquem uma adequada estrutura de dvida, de passivos (para imobilizar capital) mas ao mesmo tempo construir uma adequada posio credora/ativa para ter mobilidade, flexibilidade, agilidade inovativa, velocidade na captao de oportunidades lucrativas nos vrios mercados nacionais, produtivos e financeiros..."372. Para o autor, a financeirizao se fundamenta na prpria forma contempornea de operao das corporaes industriais, composta por diferentes tipos de empresa patrimonialmente interligadas. As grandes corporaes multinacionais seriam multissetoriais (integradas verticalmente) e multifuncionais, porque se ocupam ao mesmo tempo, das funes
372

Braga (1998) p. 216.

318

produtivas, comerciais e financeiras. Por conseguinte, aumentam as vantagens competitivas das empresas participantes de conglomerados financeiros. As transferncias internas nos grupos financeiras mundializados os permitem tirar proveito de situaes nacionais quanto tributao, custo de emprstimo de capital e instabilidade das taxas de cmbio. Isto, tambm, os permitem sustentar custos de oportunidade, diminuindo margens de lucro em funo da concorrncia. Driblam, mais facilmente, as regulaes nacionais. Essas operaes financeiras, certamente, favorecem e so favorecidas pelos grandes grupos. Ao contrrio do perodo anterior, em que foram possveis industrializaes perifricas, com a participao de multinacionais, o padro atual global de competio entre grandes corporaes traz um maior desequilbrio na diviso internacional do trabalho (Braga, 1998). C) Embora no seja especfico desta conjuntura, o custo financeiro de emprstimos no o mesmo para diferentes densidades de capital, sendo maiores as taxas de juros cobradas aos pequenos empreendimentos. D) A modalidade atual mais importante de captao de financiamento privado - a securitizao, diversifica os donos do capital das empresas privadas, que passam a contar, cada vez mais com representantes dos principais donos do capital financeiro mundial - fundos de penso e fundos mtuos - nos seus conselhos decisrios, fenmeno que Farnetti (1998) denomina "corporate governance". Esta forma j encontrada no Brasil em alguns exemplos, tanto para seguradoras quanto para servios de sade. Alm disso, para os Estados perifricos, significou uma dificuldade considervel de obter emprstimos externos nos moldes das dcadas de 60 e 70. A mundializao financeira e o enfraquecimento dos Estados nacionais, aliada a notvel concentrao de capital nos pases centrais, repercutem, possivelmente, sobre as caractersticas dos mercados de seguros e servios de sade no Brasil, tendendo a concentrao e participao crescente de empresas multinacionais. Alguns impactos da internacionalizao das atividades produtivas

319

so apontados por Dupas (1999), a partir de relatrio de 1998 da UNCTAD373 : a) O investimento estrangeiro direto por meio de aquisies pode resultar em redues e perda de emprego suporte de trabalho disponvel. b) A confiana em importaes resulta tambm em perda de empregos. c) Destri nveis salariais na medida em que empresas locais tentam competir. A dominncia profissional no necessariamente passa pelas formas de integrao vertical clssicas das corporaes multinacionais caracteristicamente norte-americanas dominantes na primeira metade deste sculo - holdings departamentalizadas. E, sim, por formas de terceirizao e contratos que aprofundam a perda da autonomia profissional. diretos e indiretos, pelo encorajamento de migrao de empresas fornecedoras para reas com

373

United Nation Comision on Trade and Development (Comisso das Naes Unidas para o Comrcio e o Desenvolvimento)

320

EPLOGO Que a crise se avizinha, tambm, para o setor privado de sade seguros e servios no necessria muita cincia para perceber. As representaes atuais de empresrios do setor ressaltam os constrangimentos financeiros ao desenvolvimento de seus negcios. E, tambm, dos burocratas da Agncia Nacional de Sade Suplementar, que esto tendo acesso s contas de uma parcela do mercado, as operadoras de planos de sade, apontam neste sentido Segundo matria da Folha de So Paulo, de agosto de 2001, os balanos das empresas seguradoras, enviados a ANS, em 2000, mostraram que ...das 1700 operadoras em atividade...s cerca de 400 entidades, que representam os planos coletivos de auto-gesto, e outras 300 grandes operadoras tem condies econmico-financeiras para atender ao mercado. A crise atinge principalmente as empresas de medicina de grupo. Estudo feito em junho pela FGV SP para a ABRAMGE, com base nos balanos do ano passado de 40 empresas mostra um quadro preocupante. Para cada R$ 1,00 de dvidas e obrigaes, as empresas tm apenas R$ 0,64 de bens e recebveis...O estudo mostra que o endividamento das empresas de medicina de grupo supera em trs vezes o seu patrimnio lquido... 374. O segmento segurador, por exemplo, refere uma queda na lucratividade ou, mesmo, prejuzos, no ano 2000: ...A Sul Amrica Aetna, a maior no mercado... em volume de prmios (R$1,4 bilho)... contabilizou um prejuzo de R$ 12 milhes no primeiro semestre. A BrasilSade tambm teve resultado negativo de R$ 7,3 milhes. J a Bradesco Sade teve um lucro de apenas R$ 439,2 mil, considerado irrelevante pelo presidente 375... Empresas de medicina de grupo presumivelmente de pequeno e mdio porte foram liquidadas em 2001. Hospitais lucrativos de mdio porte so fechados no Rio de Janeiro, em 2002. Algumas instituies tradicionais de carter filantrpico passam por srias dificuldades financeiras.
374 375

Folha de So Paulo,de 27/08/01, p. B9. Cristina Calmon: Seguradoras desistem de pessoa fsica - Valor Econmico, 15/10/01, pg. C3.

321

Seria a crise conjuntural, fruto do esgotamento do modelo econmico que prevaleceu nos anos 90, aliado ao quadro recessivo dos pases centrais, particularmente, dos Estados Unidos? Ou seria estrutural, pelo esgotamento da demanda, em face da concentrao da renda e das dificuldades de expanso do emprego formal, pela reestruturao produtiva e pela heterogeneidade estrutural da economia brasileira? Como avaliar o papel dos mecanismos de regulao econmico-financeiros impostos pela ANS sobre pequenas operadoras de planos de sade e empresas em situao financeira fragilizada, se so concomitantes a crise? Certamente as opinies, aqui, se dividem. Quanto a ns, tudo o que consideramos neste trabalho sobre os cenrios de desenvolvimento da conjuntura no so otimistas: mediocridade de expanso da riqueza, concentrao, agravamento das condies materiais de vida de amplas parcelas da populao, concorrncia mais acirrada entre os oligoplios mundiais pelas dificuldades de realizao, constrangimentos das economias perifricas, aumento dos conflitos armados interimperialistas, acirramento da luta de classes. No um cenrio propcio para a ampliao de benefcios, porventura existentes, da produo e consumo de servios privados de sade. Como toda crise, ela no igual para todos. H os que dela se beneficiam, e estes vislumbram ganhar mais parcelas do mercado. Para Luiz Roberto Silveira Pinto, da Samcil (SP), que no quer que o governo socorra as pequenas empresas e instituies beneficentes que operam planos de sade, ...no existe, propriamente, uma crise do setor de planos de sade, mas uma evoluo desse mercado. Empresas slidas, atuando em escala ampla, tm condies de oferecer planos ao alcance dos consumidores, honrar os compromissos assumidos e manter-se rentveis. J para pequenas empresas, a equao nem sempre se equilibra e o quadro est sendo agravado por sua dificuldade em adaptar-se regulamentao... provvel que, das cerca de 2 mil companhias, boa parte deixe de existir com a identidade atual mas, com toda a certeza, no haver abalos significativos entre as cerca de 150 grandes empresas do setor. ..o nosso setor esta apto a resolver esta questo sozinho...as melhores

322

solues acabam sendo sempre encontradas a partir da liberdade de negociao... 376 Aos problemas de seleo de risco, imanentes ao modelo de seguros privados de sade competitivos, agregam-se os derivados da conjuntura econmica adversa, da demanda decrescente e da competio mais acirrada pela carteira dos concorrentes. Juntos, pintariam um quadro pouco luminoso para os consumidores: ... Planos restringem pedidos de exames especializados. A denncia vem dos prprios mdicos, que assumem "comprar a briga" contra as operadoras de planos de sade que tm aumentado a presso sobre os profissionais, quando o assunto solicitao de exames. E a categoria garante, quanto mais especializados (e caros) maiores so as dificuldades para a liberao.... a prtica mercenria vem sendo aplicada tambm aos usurios da Medicina Previdenciria Privada. "Vivemos um momento dificlimo, porque estamos sendo impedidos de exercer a medicina livremente, em nome do poder econmico, ficando para segundo plano a sade do paciente", revela o presidente da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA), Renato Almeida Couto de Castro... Segundo o presidente da SBA, na rea da anestesiologia, a medicina de grupo tenta limitar o uso de novas drogas. Os medicamentos apresentam menos efeitos colaterais e permitem uma recuperao mais rpida, mas tm um custo elevado377... Conflitos relacionados cobertura dos planos se constituram, em 2001, o principal motivo de processo tico junto ao Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro, atingindo a Diretoria Mdica de hospitais. Os principais motivos estiveram relacionados burocratizao dos procedimentos, que antecede a ateno s necessidades mdicas, o que uma ameaa de agravamento de quadros caracterizados por urgncias mdicas378. Desviam, tambm, a crise para os mdicos e demais prestadores de servios, particularmente aqueles com poder econmico reduzido em face da oligopsonizao dos compradores: ...Contrapondo o "apetite" das operadoras de sade, os mdicos brasileiros tem acumulado perdas com as tabelas de coeficientes honorrios.

Matria assinada em A Crtica (AM) de 7/09/2001. Planos restringem pedidos de exames especializados- A Tarde - 08/10/2001. 378 Erros assustam o CREMERJ Jornal Extra, 23/10/01, p. 14
377

323

Apesar de os planos estarem permanentemente reajustando as mensalidades, h mais de sete anos os mdicos esto com os valores dos procedimentos mdicos congelados... Portella (secretrio administrativo da Confederao LatinoAmericana de Sociedades de Anestesiologia) define a questo como "um momento delicado, no qual necessrio uma mobilizao intensa e permanente para que a situao seja modificada"...379 O receio da atual administrao da Unio de que a crise engendre uma maior demanda para o SUS. Esta no seria contraditria, diga-se de passagem, com as diretrizes constitucionais do direito de todos e dever do Estado. Segundo afirmou o prprio MInistro da Sade Jos Serra: ...No podemos simplesmente deixar que estas empresas quebrem e joguem milhares de usurios de volta ao SUS...380. Pois, no faz parte de seu modelo ampliar a oferta pblica de servios, dado o seu compromisso maior com a austeridade fiscal e os ajustes freqentemente necessrios para cobrir o dficit fiscal do Estado. Como a ajuda s empresas deficitrias, tambm, um gasto, apesar do propalado emprstimo do BNDES, possvel que a soluo seja deixada ao prprio mercado, com a conseqente quebra de empresas e maior concentrao. Outras propostas de soluo foram apresentadas em julho de 2001, quando da reedio (a 430) de uma das Medidas Provisrias/MP a 2177/43 que vem garantindo a aplicao da Lei 9656, desde 1998. Ela foi retirada enquanto tal, mas encaminhada ao Congresso Nacional sob a forma de Projeto de Lei. A polmica que se criou esteve at na formulao da proposta. Pois, apesar dos mecanismos consultivos existentes no mbito da Regulamentao da Sade Suplementar, com a criao do CONSU Conselho de Sade Suplementar, as entidades mdicas e de usurios l presentes negaram terem sido consultadas sobre as mudanas preconizadas. Estas viriam sob a forma de produtos opcionais, mais baratos, com controles mais rgidos de utilizao de forma a, pretensamente, poder reduzir custos. Apesar da forte reao da sociedade rgos de defesa do consumidor, entidades mdicas e de hospitais381 - nada garante que as respostas contidas nessa MP, no campo da continuidade do modelo atual da relao pblico-privada,

379

Planos restringem pedidos de exames especializados- A Tarde - 08/10/20. 380 Hylda Cavalcanti para Gazeta Mercantil de 29/08/2001, p. A 10 Nova mudana para planos de sade 381 Num perodo pr-eleitoral, onde no aconselhvel para um Ministro presidencivel desgastar-se mais amplamente

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no tenham sido apenas adiadas para uma conjuntura poltica mais favorvel. So elas: 1. Abolio da livre escolha de prestadores e triagem de consultas em maiores nveis de complexidade - o acesso a especialistas e a exames complementares e outros procedimentos, somente seria possvel, atravs de um mdico generalista estabelecido para acompanhar os pacientes. o que ficou pejorativamente denominado de mdico porteiro Inegavelmente tal medida inspirada no, assim, chamado managed care norte-americano. Os problemas deste modelo num ambiente competitivo, esto relacionados aos incentivos para a seleo, quando possvel, do grupo populacional, pelo mdico generalista, mecanismo semelhante seleo de risco. Ou seja, priorizando populaes mais hgidas que utilizaro menos os servios. A grande perversidade do modelo foi a introduo do compartilhamento de riscos, onde se assigna ao mdico uma quantia global, por paciente, para que ele gerencie a utilizao de servios de diagnstico e teraputica e de consultas especializadas: ...este desvio proclamou a verdadeira emergncia do managed care, que, em essncia, managed cost"382... . Ao final de um perodo de tempo, o profissional poderia tanto arcar com as despesas que ficarem acima do fundo composto pela soma das quantias definidas por paciente ou, caso estas fiquem abaixo, incorporar estas economias como prprias. Transfere-se aqui para o profissional a mesma lgica do seguro lucrativo, com o agravante de que no so grandes nmeros a gerenciar, onde os riscos podem ser mais diludos e sim pequenos nmeros. A seleo de riscos torna-se mais grave, assim como a seleo adversa (muitos pacientes com problemas graves sendo atrados para um profissional de reputao) (Feldstein, 1988). A resposta que o mercado de seguros apresentou para esses problemas foi o resseguro, ou seja, a contratao, pelo mdico, de uma aplice de seguros que lhe cubra despesas consideradas excessivas. O que ameniza, mas no resolve o problema, pois a instituio resseguradora continua a fazer seleo de risco, agora de mdicos com carteiras com gastos adicionais volumosos, no redundando em reduo de custos (Polzer, 1994).

382

Roth (1997), p. 718 (traduo livre).

325

Esses incentivos afetam a qualidade, pelo lado da sub-ateno de sade. Introduzem conflitos, no apenas ideolgicos no profissional, mas diretos entre estes e os pacientes, que tendem a perder a confiana plena dentro da relao. Pois tambm o mdico desconfia que o paciente, que quer ingressar na sua 'lista" esconda, a princpio, suas patologias, por problemas de 'risco moral". Rompe-se, ainda, a perspectiva do trabalho conjunto generalista-especialista para o bemestar do paciente, pois o mdico geral teria o incentivo de reter o paciente para no gastar o fundo com especialistas. Conflitos estes que acabam por afetar a imagem social tradicional da corporao mdica - que de um mvel humanista e voltado ao bem-estar do paciente passa para um mvel exclusivamente mercantil. Uma das conseqncias deste fato, nos Estados Unidos, foi a ..."exploso de legislao para a proteo do consumidor (mais de 100, no Congresso, em 1995)"383... Muitas destas leis acabam sendo contraproducentes, do ponto de vista de uma utilizao racional de recursos pois, por autodefesa, impe o uso de determinados meios diagnsticos, nem sempre tecnicamente necessrios (Andreazzi, 1999). Do ponto de vista dos resultados, estudos conduzidos para comparar mtodos de pagamento com ou sem compartilhamento de riscos, nos EUA (como o realizado por Safran et al., 2000, em Harvard) mostraram que ..." pagar os mdicos por capitao (versus por produo de servios) esteve negativamente associado com a maioria dos indicadores utilizados de avaliao de cuidados primrios ( acesso, continuidade, integralidade e integrao do cuidado, interao clnica, relao interpessoal e confiana do paciente) e a associao negativa foi estatisticamente significativa para medidas relacionadas com a qualidade da relao mdico-paciente"...384. Shmueli e Glazer (1999) referem que o mtodo resultou em violaes srias dos princpios de equidade, propondo a utilizao de variveis mais flexveis no clculo da remunerao. 2. Cobertura limitada e segmentao Possibilidades de coberturas geograficamente restritas, a municpios ou estados e, tambm, segmentadas por patologias ou nveis de complexidade. 3. Menos fiscalizao As empresas mdicas no teriam mais responsabilidades ticas com os pacientes, ao se retirar dos Conselhos
383 384

Ibid, p. 723, (traduo livre). Safran et al. (2000) p. 74.

326

de Medicina esta atribuio. Pois seriam, apenas, fiscalizadas pela ANS. 4. Ampliao do nmero de faixas etrias onde os aumentos so permitidos, alm das sete definidas na Lei 9656. Para Janurio Montone, presidente da ANS... as alteraes da Medida Provisria 2.177/43 sobre planos de sade tem o nico objetivo de defender e ampliar os direitos dos consumidores... .385 Para o ministro Jos Serra: ...As medidas feitas eram excelentes para eles..386 Mesmo sob a gide da Lei atual, liberal para os consumidores, estes no se vm protegidos pela regulao, o que ocorre, principalmente, com os planos individuais. H brechas na legislao que permitiram reajustes diferenciados entre as faixas etrias387; ...A segunda importante mudana trata da cobertura de urgncia e emergncia. De acordo com a legislao, o usurio teria direito ao servio a partir de 24 horas aps a assinatura do contrato. E poderia ser atendido em ambulatrio ou internao por tempo indeterminado. Depois da resoluo 013, o consumidor perdeu o direito ao atendimento pelo perodo que o tratamento exigisse. A emergncia foi anulada dos pagamentos. Vale apenas ambulatrio. Isso quer dizer que, se uma pessoa quebrar a perna e tiver fratura exposta, necessitando de cirurgia, ela ter de pagar por tudo o que for feito depois de 12 horas de atendimento...
388

. Tambm, os agravos para condies de sade

pr-existentes acabaram sendo elevados, tornando proibitivos os prmios. As entidades de defesa dos consumidores, tampouco, tm creditado a ANS um estatuto superior Justia comum, nas suas demandas com as seguradoras. O Judicirio, inclusive, tende a estender a todos os segurados, direitos, a rigor, permitidos apenas para os contratos realizados aps a Lei 9656/98, que no so, ainda, a maioria. Essas diferenciaes de regras entre planos ditos antigos e novos, em relao Lei, paradoxalmente, foi defendida pelas prprias organizaes de consumidores. O aumento correspondente de prmios, conseqente adaptao dos contratos, tem sido o motivo deste aparente recuo. Tudo isto leva a supor que a necessidade de mudanas nas relaes

385 386

Depoimentos extrados de Guara Flor e Daniela Guima O governo recua Correio Brasiliense, 16/08/01 Ibid. 387 . ...Os planos continuam reajustando da forma que bem entendem, observa a advogada do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor, uma ONG), Andrea Salazar in Ibid. 388 Ibid.

327

pblico-privadas em sade, no Brasil, seja um elemento da conjuntura prxima. E que as solues que respeitem os interesses atuais das operadoras de planos de sade se chocaro com amplos setores organizados da sociedade. Se no estavam ainda maduras, na sociedade brasileira ao final dos anos 80, as condies necessrias discusso dos termos da relao pblico-privada, que ultrapassassem a simples concesso de que a ateno sade fosse livre iniciativa privada389, hoje, no parece ser o caso. Pois a prpria dinmica excludente do modelo vai explicitando as contradies para os agentes das mudanas. Mas no se pode justificar essa falta de maturidade por parte dos analistas das polticas de sade. Os elementos presentes na crise brasileira atual, j estavam assentados nos Estados Unidos, desde, ao menos, os anos 80, onde o aumento de custos e as dificuldades de cobertura do modelo prevalente baseado no financiamento privado da ateno sade, eram problemas nacionais, privilegiados na agenda do, ento, candidato democrata Bill Clinton, em 1992. E, onde a implantao e continuidade da segmentao no se fizeram, historicamente, sem resistncias de parcelas significativas do movimento social. E, ainda, onde a fora do grande capital na manipulao da mdia e na influncia sobre os processos eletivos tem mantido seus interesses preservados, a despeito das aspiraes da populao por mudanas (Sommers and Sommers (1961) apud Andreazzi, 1991; Navarro,1989; Leyerle, 1994; Noronha e Ug, 1995). No necessrio e nem possvel prever que modelo poder substituir o atual. Se que possa existir um modelo completamente acabado, dentro da complexidade de situaes que conformam a oferta e a demanda de assistncia privada sade no Brasil. Ou, se que a vida prescinde de modelos acabados, baseados em experincias outras mais ou menos exitosas. Como se conformar o sistema de sade brasileiro poder ser o final de um caminho, enriquecido pelas experincias e opinies de muitos brasileiros, que pode se iniciar na necessidade de no manter as coisas como esto. E numa discusso de princpios: Ser a forma competitiva mercantil compatvel com o financiamento privado da ateno privada sade, que possa garantir qualidade, continuidade e integralidade?

389

Segundo o texto da Constituio de 1988.

328

Como conciliar, no interior de um sistema universal de sade diferenciao, quanto s amenidades, mas preservando a equidade no acesso a um padro de qualidade tcnica?

desejvel uma nova articulao pblico-privada que se baseie na colaborao (e no na competio), em prol de objetivos de ateno a necessidades de sade?

Como controlar o desenvolvimento e a incorporao de tecnologia no sistema de sade, de modo a enfrentar a influncia da indstria multinacional produtora de bens?

329

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ANEXOS Dados de algumas empresas de medicina de grupo (situadas entre as 20 maiores, por nmero de usurios, filiadas a ABRAMGE). So Paulo, 1994
Interclnicas Intermdica Medial AMESP Unicor Health SL Sade Iguatemi Usurios 600.000 400.000 260.000 240.000 160.000 120.000 90.000 40.000 Servios Prprios 2 hospitais; 23 ambulat.;2 PS 2 hospitais; 8 ambulat.; 5 PS;1 laborat. 3 hospitais; 20 ambulat. 6 ambulat. 1 Hospital; 7 ambulat. 1 hospital; 5 ambulat. 1 hospital; 1 laborat.; 7 ambulat. Seguradora Notre-Dame

OBS: H uma discrepncia muito importante entre a minha entrevista, em 1989 e a de Diniz, em 1994 referente aos servios prprios da Interclnicas, por ns considerados predominantes. Fontes: Andreazzi (1991); Diniz (1997)

Estabelecimentos privados com internao segundo natureza jurdica. 1999

Natureza Jurdica Adm direta sade* Fundao Serv. Social Autnomo Ent. Filantrpica Cooperativa Sindicato Beneficente Empresa Economia mista nmero 4 175 16 1598 53 14 120 3209 4 5193 % 0,1 3,4 0,3 30,8 1,0 0,3 2,3 61,8 0,1 100,0

Sem fins lucrativos

Com fins lucrativos Total

no % com SUS com SUS 2 50 162 92,6 5 31,3 1519 95,1 13 24,5 13 92,9 102 85,0 1757 54,8 3 75,0 3576 68,9

*possvel equvoco de classificao ou de digitao Fonte: CD ROM AMS/IBGE 1999

349

Fontes de financiamento dos estabelecimentos privados com internao, Brasil, 1999

Privado com fins lucrativos SUS SUS e terceiros S prprio S particular S terceiros Total geral Total SUS Total terceiros Privado sem fins lucrativos SUS SUS e terceiros S prprio S particular S terceiros Total geral Total SUS Total terceiros
Fonte: IBGE/ CD ROM AMS/IBGE 1999

Nmero 529 924 170 143 1447 3213 1453 2684 Nmero 448 1368 84 21 59 1980 1816 1532

% 16,5 28,8 5,3 4,4 45,0 100,0 45,2 83,5 % 22,6 69,1 4,2 1,1 3,0 100 91,7 77,4

Quadro 3 - DISTRIBUIO DOS LEITOS POR NATUREZA JURDICA DO ESTABELECIMENTO. 1999

Pblico No Partic. no total 12372 46% 49682 39% 53834 25% 16551 20% 11079 29% 143518 30% Privado Lucrativo % dos leitos privados lucrativos No SUS SUS 6871 0,66 3615 40.466 0,85 7.342 40.752 0,61 26.003 21.058 0,84 3.945 15.273 0,78 4.234 124420 0,73 45139 Privado No Lucrativo % dos leitos privados no lucrativos No SUS SUS 3.874 0,90 444 28.477 0,98 643 82.724 0,91 8.502 37.126 0,94 2.251 7.872 0,95 399 160073 0,93 12239

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil

Fonte: CD ROM AMS/IBGE 1999

Estimativa do gasto total com sade, 1987 e 1997 (Em US correntes)

premios gasto direto gasto pblico Total 1987 1.850.000.000,00 5.173.614.565,71 12.174.360.000,00 19.197.974.565,71 1997 16.985.540.000,00 2.742.000.000,00 25.025.904.809,26 44.753.444.809,26 Fontes: Gasto direto POF/IBDE apud Ock, Siqueira e Andreazzi (2002); Prmios Tabela 4.1 ; Gasto pblico Ock (1995) e Faveret et alli (2001)

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