SISTEM BILIARIS

ANATOMI Sistem biliaris disebut juga sistem empedu. Sistem biliaris dan hati tumbuh bersama. Berasal dari divertikulum yang menonjol dari foregut, dimana tonjolan tersebut akan menjadi hepar daan sistem biliaris. Bagian kaudal dari divertikulum akan menjadi gaall bladder (kandung empedu), ductus cysticus, ductus biliaris communis (ductus choledochus) dan bagian cranialnya menjadi hati dan ductus hepaticus biliaris. Kandung empedu berbentuk buah pear kecil yang diliputi oleh peritoneum dan menempel ke permukaan bawah dari lobus kanan dan lobus quadratus hati. Kandung empedu panjangnya 10 cm, diameter 3-5 cm dan menganduing 30-60 cc bile. Secara anatomis, kandung empedu terbagi menjadi : fundus (ujung), corpus, infundibulum dan leher yang berhubungan dengan ductus cysticus. Ductus cysticus berjalan dari hati ke arah kandung empedu, panjangnya 1-2 cm, diameter 23 cm, diliputi permukaan dalam dengan mukosa yang banyak sekali membentuk duplikasi (lipatanlipatan) yang disebut VALVE OF HEISTER, yang mengatur pasase bile ke dalam kandung empedu dan menahan alirannya dari kandung empedu. Ductus cysticus bergabung dengan ductus hepaticus communisv menjadi ductus biliaris communis (ductus choledochus). Ductus choledochus panjangnya 10 15 cm dan berjalan menuju duodenum dari sebelah belakang, akan menembus pankreas dan bermuara di sebelah medial dari duodenum descendens. Tempat muaranya ini disebut PAPILLA VATERI. Dalam keadaan normal, ductus choledochus akan bergabung dengan ductus pancreaticus WIRSUNGI (baru mengeluarkan isinya ke duodenum) Tapi ada juga keadaan di mana masing-masing mengeluarkan isinya, pada umumnya bergabung dulu. Pada pertemuan (muara) ductus choledochus ke dalam duodenum, disebut

choledochoduodenal junction (di tempat ini ada sphincter ani).

FISIOLOGI 1. Fungsi Empedu: o Berperan untuk penyerapan lemak yaitu dalam bentuk emulsi, juga penyerapan mineral. Contoh : Ca, Fe, Cu o Merangsang sekresi enzim (Contoh: lipase pankreas) o Penyediaan alkalis untuk menetralisir asam lambung di duodenum o Membantu ekskresi bahan-bahan yang telah dimetabolisme di dalam hati 2. Fungsi sistem bilier ekstrahepatik (transport saluran empedu) o Transportasi empedu dari hepar ke usus halus o Mengatur aliran empedu o Storage (penyimpanan) dan pengentalan dari empedu Hati menghasilkan 600 1000 cc bile/ hari dengan BJ 1,011 yang 97%-nya air Kandung empedu akan mengentalkan empedu 5 10 kali dengan cara menyerap air dan mineral lalu mengekskresinya dengan BJ 1.040. Kendati tidak terdapat makanan di dalam usus, hati tetap secara kontinu mensekresi bile yang kemudian disimpan sementara di dalam saluran empedu oleh karena kontraksi dari sphincter odi. Bila tekanan dalam saluran empedu meningkatkan maka terjadi refleks dari empedu masuk ke dalam kandung empedu di mana akan disimpan dan dikentalkan. Begitu makanan masuk dari lambung ke duodenum maka akan keluar hormon cholecystokinin Pengaruh hormon disertai dengan rangsang saraf akan menyebabkan kontraksi dinding kandung empedu dan relaksasi sphincter odi sehingga menyebabkan bile mengalir ke usus

 Lemak dan protein merangsang kuat terhadap kontraksi dari kandung empedu sedangkan karbohidrat sedikit pengaruhnya Nyeri yang timbul dari kandung empedu dan ductus empedu disebabkan karena distensi dan sering disertai dengan nausea, muntah Rasa nyeri itu diakibatkan oleh serat-serat sensoris simpatis yaitu dari segment T7-10 dan rasa nyeri dirasakan di daerah epigastrium. Nyeri yang timbul bersifat intermitten (Hilang timbul), berkaitan dengan tekanan di dalam sistem biliaris. Peradangan kandung empedu juga akan menyebabkan nyeri di daerah hypochondrium kanan, daerah infra scapula, daerah substernal dan kadang-kadang berhubungan dengan rangsang N.phrenicus sehingga menyebabkan nyeri di daerah puncak bawah bahu kanan. Distensi kandung empedu dan salurannya secara refleks dapat mengakibatkan penurunan aliran darah dalam A.coronaria sehingga menyebabkan aritmia jantung.

CHOLELITHIASIS

PENDAHULUAN Batu empedu / cholelithiasis merupakan penyakit yang sering ditemukan di seluruh dunia terutama pada wanita gemuk, umur > 40 tahun (Female, fat, forty), mempunyai banyak anak dan sering pada penderita diabetes mellitus. Pada anak-anak jarang kecuali pada hemolitik anemia. Insidensnya sangat tinggi pada Indian Amerika, diikuti oleh orang kulit putih dan akhirnya orang Amerika dan Afrika. Wanita 4x laki-laki. Angka kejadian penyakit batu empedu dan penyakit saluran empedu lainnya di Indonesia diduga tidak jauh berbeda dengan angka di negara lain di Asia Tenggara.

PATOGENESIS Batu empedu merupakan endapan 1 atau lebih komponen empedu : kolesterol bilirubin, garam empedu, kalsium dan protein. Batu empedu dapat terbentuk dari bilirubin saja, kolesterol saja atau dapat berupa batu campuran kolesterol. Batu campuran ini juga mengandung kalsium.

Kondisi klinis yang dikaitkan dengan insidens batu empedu yang tinggi adalah : Diabetes Sirosis hati Pankreatitis Kanker kandung empedu Penyakit atau reseksi ileum Hiperlipidemi tipe IV Obesitas Kehamilan

Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang pada bagian saluran empedu lainnya. Etiologi batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna, akan tetapi faktor predisposisi yang paling penting adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, statis empedu dan infeksi kandung empedu. Perubahan susunan empedu, merupakan yang paling penting pada pembentukan batu empedu. Sejumlah penyelidikan menunjukkan bahwa hati penderita penyakit batu kolesterol berlebihan ini mengendap dalam kandung empedu dengan cara yang belum dimengerti sepenuhnya. Stasis empedu dapat mengakibatkan supersaturasi progresif, perubahan susunan kimia dan pengendapan unsur tersebut. Gangguan kontraksi kandung empedu atau spasme Sfingter Oddi atau keduanya dapat menyebabkan stasis. Faktor hormonal khususnya selama kehamilan, dapat dikaitkan dengan perlambatan pengosongan kandung empedu. Jika ada statis maka reabsorbsi akan meningkat, kemungkinan mengambil air lebih besar sehingga meningkatkan konsentrasi kolesterol dan kolesterol menjadi mudah mengendap. Infeksi bakteri dalam saluran empedu berperan melalui peningkatan deskuamasi sel dan pembentukan mukus. Mukus meningkatkan viskositas dan unsur selular atau bakteri dapat berperanan sebagai pusat presipitasi. Tapi, infeksi mungkin lebih sering menjadi akibat

pembentukan batu empedu daripada sebab pembentukan batu empedu.

JENIS BATU Menurut gambaran makroskopik dan komposisi kimianya terdapat 3 golongan besar batu empedu : 1. Batu kolesterol Proses pembentukan batu kolesterol melalui 4 tahap yaitu : 1) Penjenuhan empedu oleh kolesterol Keadaan ini disebabkan oleh : i. Bertambahnya sekresi kolesterol, dapat terjadi pada keadaan : obesitas diit tinggi kalori dan kolesterol

pemakaian obat yang mengandung estrogen dan klofibrat

ii. Penurunan relatif asam empedu atau fosfolipid Terjadi pada penderita : Gangguan absorbsi di ileum Gangguan daya pengosongan primer kandung empedu

Penjenuhan kolesterol yang berlebihan tidak dapat membentuk batu, kecuali bila ada nidus dan ada proses lain yang menimbulkan kristalisasi. 2) Pembentukan nidus Nidus dapat berasal dari pigmen empedu, mukoprotein, lendir, protein lain, bakteria atau benda asing lain. 3) Kristalisasi Setelah kristalisasi meliputi suatu nidus akan terjadi pembentukan batu. 4) Pertumbuhan batu Pertumbuhan batu terjadi karena pengendapan kristal kolesterol diatas matriks inorganik dan kecepatannya ditentukan oleh kecepatan relatif pelarutan dan pengendapan. garam kalsium. Struktur matriks berupa endapan mineral yang mengandung

2. Batu Kalsium Bilirubinat Disebut juga batu lumpur atau batu pigmen. Batu ini sering ditemukan dalam ukuran besar oleh karena batu kecil ini bersatu. Batu kalsium bilirubinat yang sangat besar dapat ditemukan di dalam saluran empedu. Batu kalsium bilirubinat adalah batu empedu dengan kadar kolesterol < 25 %. Pembentukan batu ini berhubungan jelas dengan bertambahnya usia. Pada penderita batu kalsium bilirubinat, tidak ditemukan empedu yang sangat jenuh dengan kolesterol baik di dalam kandung empedu maupun di hati, konsentrasi bilirubin yang tidak berkonjugasi meningkat baik di dalam kandung empedu maupun di dalam hati. Infeksi, stasis dekonjugasi bilirubin dan ekskresi kalsium merupakan faktor kausal. Stasis disebabkan adanya disfungsi sfingter Oddi, striktur, operasi billier dan parasit (Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica dan Ascaris lumbricoides). Bila terjadi infeksi saluran empedu, khususnya E. coli, kada enzim glukoronidase dari bakteri akan dihidrolisasi menjadi bilirubin bebas dan asam glukuronat. Kalsium

mengikat bilirubin menjadi kalsium bilirubinat yang tidak larut. Umumnya batu ini terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi.

3. Batu pigmen hitam / batu bilirubin Batu ini banyak ditemukan pada pasien dengan gangguan keseimbangan metabolik seperti anemia hemolitik dan sirosis hati tanpa didahului infeksi. Batu pigmen ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin. Patogenesis terbentuknya batu pigmen ini belum jelas. empedu dengan empedu yang steril. Umumnya terbentuk dalam kandung

Kebanyakan batu ductus choledocus berasal dari batu kandung empedu, tetapi ada juga batu yang terbentuk primer di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun intrahepatik.

Tabel 1. Perbedaan 3 Jenis Batu

Batu Cholesterol Bentuk Bulat / oval

Batu Calsium Bilirubinat / Tidak teratur, rapuh

Batu Pigmen Hitam Tidak berbentuk,

mulberry Ukuran Besar, multiple Warna Kuning pucat Coklat, kemerahan, hitam soliter / Kecil-kecil, banyak

seperti bubuk Kecil, majemuk

Hitam kecoklatan

hitam

Komponen

70

% :

kolesterol, Kalsium

bilirubinat, Derivat

polymerized

sisanya karbonat, palmitit,

kalsium kolesterol < 25 % kalsium kalsium

bilirubin sisa zat hitam yang tidak terekstrasi

bilirubinat Insidens terbanyak di : Negara barat : 80 % Umum di seluruh

dunia, banyak di Asia Timur

LOKASI BATU EMPEDU o Batu kandung empedu Sebagian besar batu empedu, terutama batu kolesterol, terbentuk di dalam kandung empedu. Kalau batu kandung empedu (kolesistolitiasis) ini berpindah ke dalam saluran empedu ekstrahepatik, disebut batu saluran empedu sekunder atau koledokolitiasis sekunder. Istilah kolelitiasis menunjukkan penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung empedu atau di dalam duktus koledokus, atau pada kedua-duanya. Kebanyakan batu duktus koledokus berasal dari batu kandung empedu, tetapi ada juga batu yang terbentuk primer di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun intrahepatik. Batu primer saluran empedu, harus memenuhi kriteria sebagai berikut: ada masa asimptomatik setelah kolesistektomi, morfologi cocok dengan batu empedu primer, tidak ada striktur pada duktus koledokus atau tidak ada sisa duktus sistikus yang panjang. Khusus untuk orang Asia, dapat ditemukan sisa cacing askaris atau cacing jenis lain di dalam batu tersebut. Morfologik batu primer saluran empedu antara lain bentuk ovoid, lunak, rapuh, seperti lumpur atau tanah, dan warna coklat muda sampai coklat gelap. Di dunia barat di mana yang predominan adalah batu kolesterol, batu kandung empedu lebih banyak ditemukan pada usia muda di bawah 40 tahun. Pada usia yang lebih tua di atas 60 tahun, insidens batu saluran empedu meningkat. Untuk kurun waktu puluhan tahun, jenis batu empedu yang predominan di wilayah Asia Timur adalah batu kalsium bilirubinat, yang dapat primer terbentuk di mana saja di dalam sistem saluran empedu, termasuk intrahepatik (hepatolitiasis). Tentu saja kedua jenis batu empedu tersebut dapat saja ditemukan di wilayah manapun di dunia, yang berbeda barangkali insidensnya saja. Perubahan gaya hidup, termasuk perubahan makanan, berkurangnya infeksi parasit, dan menurunnya hepatolitiasis. Hepatolitiasis ialah batu empedu yang terdapat di dalam saluran empedu dari awal percabangan duktus hepatikus kanan dan kiri meskipun percabangan tersebut mungkin terdapat di luar parenkim hati. Batu tersebut umumnya berwarna coklat, lunak, bentuk seperti lumpur frekuensi infeksi empedu, mungkin menimbulkan perubahan insidens

dan rapuh, serta mengandung lebih dari 30 % bilirubin yang bersenyawa dengan kalsium. Hepatolitiasis akan menimbulkan kolangitis rekurens yang sering sulit penanganannya. Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui duktus sistikus. Di dalam perjalanannya melalui duktus sistikus, batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial atau komplit sehingga menimbulkan gejala kolik empedu. Pasase batu empedu berulang melalui duktus sistikus yang sempit dapat menimbulkan iritasi dan perlukaan sehingga dapat menimbulkan peradangan dinding duktus sistikus yang selanjutnya dapat menimbulkan striktur. Kalau batu terhenti di dalam duktus sistikus karena diameter batu yang terlalu besar atau tertahan oleh striktur, batu akan tetap berada disana sebagai batu duktus sistikus.

o Batu duktus koledokus Batu duktus koledokus dapat soliter atau multipel dan ditemukan pada 4-12 % kasus yang akan dilakukan kolesistektomi. Pada kasus-kasus yang jarang, batu mulai terbentuk pada duktus koledokus tersebut. Batu ini disebut batu primer, berbeda dengan batu sekunder yang mulai terbentuk pada kandung empedu. Batu primer pada umumnya lunak, nonfaceted (tidak bergerigi), berwarna coklat kekuning-kuningan, dan fruable. Pada pasien dengan infeksi parasit seperti Clonorchis sinensis dan pada penduduk Asia, batu dapat terbentuk sendiri pada kandung empedu dan duktus koledokus. Meskipun batu berukuran kecil, akan tetapi duktus koledokus yang merupakan bagian tersempit (diameter 2-3 mm) dan mempunyai dinding yang tebal dapat menghambat pasase batu tersebut. Edema, spasme, atau fibrosis pada bagian distal duktus koledokus, sekunder dari iritasi kronik oleh batu selanjutnya akan menimbulkan obstruksi aliran empedu. Kedua saluran empedu baik intrahepatik maupun ekstrahepatik akan berdilatasi. Juga dapat ditemukan penebalan dinding duktus koledokus dan infiltrasi sel-sel inflamasi. Obstruksi bilier kronik dapat menyebabkan sirosis empedu dengan pembentukan trombus, proliferasi saluran-saluran empedu dan fibrosis dari saluran porta. Juga dapat menimbulkan infeksi pada saluran-saluran empedu, kolangitis asendens, dan pada sebagian kasus akan menjalar sampai ke hepar menimbulkan abses hepar. Mikroorganisme penyebab infeksi adalah E. coli.

Pankreatitis yang disebabkan oleh batu empedu pada umumnya terjadi pada batu di duktus koledokus. Pada pemeriksaan eksplorasi dapat ditemukan pankreas seluruhnya normal atau dapat menunjukkan edema maupun nekrosis (necrotizing pancreatitis).

Riwayat hayati empedu litogenik

Empedu litogenik

cholecystolithiasis

Choledocolithiasis / Hepatolithiasis primer

Choledocolithiasis sekunder

Cholangiolitis ( Cholangitis suppurative )

Pankreatitis

Kolik Bilier

Ikterus Obstruktif

Cholangitis

RIWAYAT ALAMIAH BATU EMPEDU Batu bisa memerlukan waktu selama 8 tahun untuk mencapai ukuran maksimum. Bisa memerlukan waktu bertahun-tahun untuk timbulnya gejala setelah batu mulai terbentuk. Cara terbaik untuk memeriksa riwayat alamiah batu empedu adalah dengan membagi pasien batu empedu dalam 2 kategori simptomatik dan asimptomatik.

MANIFESTASI KLINIS ANAMNESIS sampai 2/3 penderita batu kandung empedu adalah simptomatik. Cholelithiasis

asimptomatik biasanya diketahui secara kebetulan, keluhan yang mungkin ada berupa dispepsia yang kadang disertai intolerans terhadap makanan berlemak.

Gejala timbul bila batu menyebabkan peradangan atau obstruksi pada ductus cysticus atau common bile duct ( CBD ). Pada yang simptomatik, keluhan utama adalah nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas subhepatic atau prekordium. Sumbatan batu dalam ductus cysticus atau dinamakan kolik biliar terjadi > 15 menit, baru menghilang beberapa jam kemudian. Nyeri menyebar ke punggung bagian tengah, skapula atau ke puncak bahu kanan, disertai mual dan muntah. penderita melaporkan bahwa nyeri menghilang setelah makan antasid.

PEMERIKSAAN FISIK Kalau ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan komplikasi seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrops kandung empedu, empiema kandung empedu atau pankreatitis. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum di daerah letak anatomik kandung empedu.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tes Laboratorium Batu kandung empedu yang asimptomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan laboratorik. Bila terjadi peradangan akut terjadi leukositosis. Bila ada sindrom Mirizzi, ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan ductus choledocus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan batu di dalam ductus choledocus. Bila obstruksi saluran empedu lengkap, bilirubin serum memuncak 25 sampai 30 mg per 100 ml. Nilai > 30 mg per 100 ml berarti terjadi bersaamaan dengan hemolisis atau disfungsi ginjal atau sel hati. Alanin aminotransferase ( SGOT = Serum Glutamat Oksalat Transaminase ) dan aspartat aminotransferase ( SGPT = Serum Glutamat Piruvat Transaminase ) merupakan enzym yang disintesis dalam konsentrasi tinggi di dalam hepatosit. Peningkatan serum sering menunjukkan kelainan sel hati, tapi bisa timbul bersamaan dengan penyakit saluran empedu terutama obstruksi saluran empedu. Fosfatase alkali disintesis dalam sel epitel saluran empedu. Kadar yang sangat tinggi, sangat menggambarkan obstruksi saluran empedu karena sel ductus meningkatkan sintesis enzym ini.

10

Pemeriksaan Radionuklida Asam dimetil iminodiasetat ditandai dengan taknetium 99 m (

99m

Tc-HIDA ) dan asam

parisopropil iminodiasetat ( Tc-PIPIDA ) merupakan zat pemancar gamma yang bila diberikan sel intravena, cepat diekstraksi oleh hepatosit dan di sekresi ke dalam empedu. Fungsi primernya dalam mendiagnosis kolesistitis akut bermanfaat untuk menentukan adanya obstruksinya di ductus cysticus.

Pemeriksaan Radiologi 1. Ultrasonografi ( USG ) Merupakan metode non invasif yang sangat bermanfaat, ketepatan mencapai 95 %. Kriteria batu kandung empedu pada ultrasonografi yaitu acoustic shadowing dari gambaran opasitas dalam kandung empedu. Dapat digunakan pada pasien ikterus dan mencegah ketidakpatuhan pasien dan absorpsi zat kontras oral. Namun untuk mendiagnosis batu saluran empedu relatif rendah. 2. Foto Polos Abdomen Murah namun jarang dilakukan karena diagnostiknya rendah. Hanya 15 % batu empedu mengandung cukup kalsium untuk memungkinkan identifikasi pasti. Jarang terjadi kalsifikasi hebat dalam dinding vesika biliaris ( dinamai vesika biliaris porselen ) atau empedu susu kalsium Udara di dalam lumen dan dinding vesika biliaris terlihat pada kolesistitis emfisematosa yang timbul sekunder terhadap infeksi bakteri penghasil gas. 3. Kolesistografi Oral Murah dan akurat, namun tidak dapat dikerjakan pada : Kadar bilirubin > 2 mg % Kehamilan Alergi terhadap kontras Mual, muntah, diare dan malabsorbsi Merupakan standar yang paling baik bagi diagnosis penyakit vesika biliaris, zat organik diyodinasi biasanya 6 tablet asam yopanoat ( Telepaque ) diberikan per oral pada malam sebelumnya dan pasien dipuasakan. Obat diabsorpsi, diikat ke albumin, diekstraksi oleh hepatosit, disekresi ke dalam empedu dan dipekatkan di dalam vesika biliaris, opasifikasi vesika biliaris terjadi dalam 8 12 jam. Batu empedu atau tumor tampak sebagai cacat pengisian.

11

4. Computed Tomography ( CT ) Metode yang akurat untuk menentukan adanya batu empedu, pelebaran empedu dan choledocolithiasis. 5. Percutaneous Transhepatic Cholangiography ( PTC ) dan Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreaticography ( ERCP ) Bermanfaat untuk menentukan adanya obstruksi bilier dan penyebab obstruksinya seperti choledocolithiasis. ERCP melibatkan opasifikasi langsung batang saluran empedu dengan kanulasi endoskopi ampulla Vateri dan suntikan retrograd zat kontras. Didapatkan radiografi yang memuaskan dari anatomi ductus biliaris ( dan pankreatikus ). ERCP digunakan pada pasien ikterus ringan atau bila lesi tidak menyumbat seperti batu ductus choledocus, cholongitis scleroticans atau anomali kongenital dicurigai. ERCP juga dapat digunakan utnuk terapi, dengan melakukan sfingterotomi ampula Vateri diikuti ekstraksi batu. PTC merupakan tindakan invasif yang melibatkan pungsi transhepatik perkutis pada susunan ductus biliaris intrahepatik yang menggunakan jarum Chiba Kurus ( ukuran 21 ) dan suntikan prograd zat kontras. Penggunaan primernya adalah dalam menentukan tempat dan etiologi ikterus obstruktif dalam persiapan bagi intervensi bedah. Resiko PTC : Perdarahan interperitoneum atau kebocoran empedu di tempat tusukan ( 1 3 % ) Kolongitis ringan ( 5 10 % ) Hemobilia ( < 1 % ) Tusukan tak sengaja viskus lokal ( vesika biliaris, kavitas pleuralis )

Komplikasi ERCP :

Perdarahan pasca operasi Injury to the bile ducts or right hepatic artery Kebocoran empedu Infeksi Embolisme Pulmonary Trombosis vena profunda Infeksi traktus respiratorius atau urinarius

12

6. Endoscopic Ultrasound Metode yang sangat sensitif untuk mendeteksi batu di ampula.

7. MR Cholangiography Berguna untuk melihat ductus pancreaticus dan saluran empedu.

TERAPI 1. Kolesistektomi Kolesistektomi elektif ditujukan untuk : pasien simptomatik pasien yang pernah mengalami komplikasi dari cholelithiasis pasien dengan penyakit dasarnya dapat meningkatkan resiko terjadi komplikasi (kalsifikasi atau porselen kandung empedu) Laparaskopik kolesistektomi menyebabkan lesi yang minimal, dan prosedur ini lebih dipilih pada kolesistektomi elektif.

2. Litolisis Sistemik Terapi asam empedu oral yang dianjurkan adalah kombinasi : CDCA ( Chenodeoxy Cholic Acid ) : 8 10 mg / kg BB / hari ( 250 1500 mg / hari ) mengurangi sintesis kolesterol hepatik. UDCA ( Ursodeoxycholic acid ) : 8 10 mg / kg BB / hari mengurangi penyerapan kolesterol intestinal Syarat litolisis oral : kepatuhan untuk berobat selama 2 tahun batu tipe kolesterol kandung empedu harus berfungsi pada kolesistografi oral batu tidak terlalu besar

13

Tidak dianjurkan pada : Penderita cholelithiasis asimptomatik, batu non kolesterol dan bagi pasien yang vesika biliarisnya tak berfungsi.

3. Litolisis Lokal Memberikan Methyl Terbuthyl Ether ( MTBE ) yang dapat melaruntukan batu kolesterol melalui kateter 5 FR yang dimasukkan melaui hati ke kandung empedu dengan bimbingan ultrasound atau CT. MTBE diberikan sebanyak 3 7 cc untuk meliputi batu dan biasanya batu akan larut dalam 4 16 jam. 4. Extra Corporeal Shock Wave Lithotripsy ( ESWL ) Batu empedu dapat dipecahkan dengan gelombang kejutan yang dihasilkan oleh alat elektrohidrolik, elektromagnetik atau elektrik Pieza. Biasanya digunakan ultrasonografi untuk mengarahkan gelombang ke arah batu yang terletak di kandung empedu. Gelombang akan melewati jaringan lunak dengan sedikit absorpsi dan batu akan menyerap energi dan terpecahkan. Biasanya teknik ini diikuti dengan pemberian asam empedu oral CDCA atau UDCA. ESWL dikerjakan bila terdapat kurang dari 3 batu cholesterol , diameter < 0.5 cm, patent cystic duct, dan tidak ada inflamasi pada kandung empedu

DIAGNOSA BANDING Pancreatitis acute Perforasi ulcus ventriculi Abses hepar

KOMPLIKASI

Hidrops vesica felea Cholesistitis akuta (Suppurative, Gangrenous, Perforated ) Cholesistitis kronika Choledocholithiasis Peritonitis Cholangitis

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Frank H Netter. Abdomen. Atlas of human anatomy. Edisi ke 4, 2006, hal 247-350 2. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong. Saluran Empedu dan Hati, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, EGC, Jakarta, 2005. Hal. 561-580. 3. Mansjoer, A , Kapita Selekta Kedokteran, jilid II, Medis Aesculapius. FKUI. 2002 4. Sabiston, Buku ajar Bedah, bagian 2, EGC, Jakarta : 1994.

15