EL EXAMEN FSICO EN MEDICINA INTERNA

Dr. Julio Alberto Robles Martnez-Pinillo Dr. Roberto Hernndez Hernndez.

EL EXAMEN FSICO EN MEDICINA INTERNA.

AUTORES

Dr. Julio Alberto Robles Martnez-Pinillo (1965, Ciudad Habana) Master en Educacin. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna del Hospital General Docente Hroes del Baire. Profesor Auxiliar de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Isla de la Juventud. Dr. Roberto Hernndez Hernndez (1948, Ciudad Habana) Profesor Consultante. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna del Hospital General Docente "Hroes del Baire". Profesor Auxiliar de Medicina Interna de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Isla de la Juventud.

INDICE Introduccin. Modelo didctico bsico recomendado para la enseanza del examen fsico durante la prctica docente. Tcnicas bsicas de la exploracin clnica. Material y equipo. Precauciones generales. Secuencia y extensin del examen fsico. Partes del Examen Fsico. Examen Fsico General. Examen Fsico Regional. Examen Fsico por sistemas y aparatos.

INTRODUCCIN Con relativa frecuencia observamos que nuestros estudiantes en su inmensa mayora presentan dificultades en la realizacin del examen fsico. El examen fsico es la etapa de la exploracin clnica que se realiza para determinar, de forma objetiva, slida y verificable, el estado fsico y psquico que presenta el paciente en un momento dado. Este constituye una de las habilidades a lograr por los estudiantes de medicina como parte de sus Competencia y Desempeo, por lo que debern tener nociones elementales o bsicas que le permitan interactuar con el paciente en tal sentido. El trmino habilidades, por lo general, se utiliza como sinnimo de saber hacer. Por eso se afirma que las habilidades representan el dominio de acciones psquicas y prcticas que permiten una regulacin racional de la actividad con ayuda de lo conocimientos y hbitos que el sujeto posee. Para que se produzca un verdadero proceso de formacin de habilidades debe haber una sistematizacin que incluya no slo la repeticin de las acciones y su reforzamiento, sino tambin el perfeccionamiento de stas. En la estructura de las habilidades son imprescindibles determinados conocimientos especficos y generales que permitan una regulacin consciente del sujeto para elegir y llevarlos a la prctica, y mtodos acordes con determinado objetivo teniendo en cuenta condiciones y caractersticas de la tarea especfica. Por lo tanto, es importante tener en cuenta que el dominio de una habilidad implica la utilizacin de conocimientos, y que ese conocimiento es susceptible de ser modificado al ser aplicado en la solucin de determinada tarea. Por otra parte, la verdadera formacin de conocimientos lleva implcita la formacin de habilidades. Si no somos capaces de operar con un conocimiento, ste no existe como tal. La habilidad es la forma de llevar a la prctica el conocimiento. El conocimiento se concreta y se hace til en la habilidad. Cuando una persona se siente enferma y acude a mdico, ste deber abordar el problema de salud planteado por el paciente a travs de la entrevista mdica. sta consta de dos partes: un intercambio verbal entre el mdico y el paciente (la conversacin), y el examen fsico.

Toda la informacin que se obtenga verbalmente y los datos detectados a travs del examen fsico, se registrarn en un documento llamado Historia Clnica, que adquiere un valor asistencial, docente, investigativo, administrativo, legal y de control de la calidad de la asistencia, trascendental. Es por ello que el mdico deber captar la realidad con la mayor fidelidad posible y esa realidad es la enfermedad de la cual se trata de conformar un verdadero retrato hablado, para lo cual hay que poner en prctica una serie de habilidades lgicointelectuales, en particular: Comparar, Identificar, Definir, Clasificar, Describir, Explicar, Interpretar y Predecir para poder DIAGNOSTICAR y TRATAR. Sistema de habilidades lgico-intelectuales.

COMPARAR

IDENTIFICAR

DEFINIR

CLASIFICAR

DESCRIBIR DIAGNOSTICAR TRATAR INTERPRETAR

EXPLICAR

PREDECIR

Independientemente de que existan muchas ms, si no se dominan las antes sealadas, la tarea del mdico ser balda y es que a estas habilidades les conferimos un carcter bsico, primario, ya que desempean un papel fundamental, imprescindible, excluyente en la aplicacin del mtodo clnico. Sin ella, este mtodo no puede existir y si los datos que expone el paciente verbalmente son mal identificados, en la exploracin fsica no se observan todos los mensajes semiolgicos que nos brinda el paciente con las manifestaciones objetivas de la enfermedad, todo este conjunto no resulta atrapado mediante el lenguaje en la descripcin, entonces la realidad que constituye la enfermedad a travs del enfermo resulta deformada. 5

Si al plantear la hiptesis diagnstica no reflejamos exactamente esa realidad, todo razonamiento o juicio clnico estar castrado desde sus inicios y todo el arsenal tecnolgico, aun el ms moderno y sensible, se convertir en pura utilera sin valor. La forma de relacionarnos con el paciente durante la conversacin es

fundamentalmente el lenguaje hablado. Aqu el paciente tiene la oportunidad de expresar las sensaciones que experimenta (sntomas). Estas sensaciones debern ser debidamente identificadas. De cada una de ellas hay que precisar una serie de caractersticas (semiografa) para que puedan poseer un determinado valor. Habr que tener en cuenta la secuencia de aparicin de estos sntomas de determinadas situaciones (cronopatograma). Con todos estos elementos, el mdico realizar un relato fidedigno, preciso y detallado, con un lenguaje estrictamente cientfico y sin variar la secuencia brindada por el paciente cuidando siempre de no formular interpretaciones o inferencias en relacin con lo descrito. Como vemos, ser necesario disponer de una correcta habilidad descriptivonarrativa. Por otra parte, en el examen fsico se utilizarn como tcnicas la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin. En la inspeccin se utilizar la observacin visual; en la palpacin, la tctil; en la percusin, la tctil y la auditiva, y en la auscultacin, la auditiva. Cuando no estamos entrenados en la observacin, todo el cmulo de informacin se nos convierte en un mundo confuso, catico, totalmente desorganizado, en el cual existe una gran cantidad de caractersticas y aspectos que no somos capaces de apreciar y dejamos escapar detalles fundamentales. Es como si escuchramos hablar en un idioma desconocido y slo oyramos un torrente de sonidos inconexos o no identificables, ya que no precisamos slabas o palabras. Al mdico que no desarrolla sus habilidades perceptivas le ocurre ante el enfermo como el hombre pobre, que rodeado de fulgentes piedras preciosas se mantiene menesteroso pues no sabe identificarlas y las considera puro abalorio. Pero cmo se desarrolla este complejo mecanismo en el cual el hombre recibe un estmulo a travs de sus sensaciones y es capaz de describirlas por medio del lenguaje?

Se pone de manifiesto que para poder nominar algo a travs del lenguaje es necesario tener un concepto claro de ese algo, tal como ocurre cuando tenemos que nominar sntomas y signos que llegan a nuestro cerebro, ya sea a travs de la palabra o por medio de los sentidos. La cognicin empieza con la contemplacin viva sensorial, de la realidad. Este pensamiento concreto y sensible se transforma en una forma superior del conocimiento por medio de la abstraccin, donde el objeto es analizado en el pensamiento y descompuesto en definiciones abstractas. La formacin de estas definiciones es el modo de lograr un nuevo conocimiento concreto. Este momento del pensamiento se conoce como elevacin de lo abstracto a lo concreto. En el proceso de esta elevacin el pensamiento reproduce el objeto en su integridad. La habilidad que tengamos para transcribir los caracteres del objeto en el pensamiento, de la manera ms fiel por medio del lenguaje, la definiremos como habilidad de descripcin, que ser ms precisa, objetiva y fidedigna, segn nuestra capacidad para hacer una percepcin correcta. El dominio de estas habilidades no es exclusivo del mdico; es evidente que son habilidades generales de carcter intelectual y deben ser incorporadas desde la niez. Sin embargo, en la Medicina tienen carcter trascendental y sin ellas no se podr realizar una historia clnica precisa, objetiva y slida. Un mdico podr tener desarrolladas en distintos grados estas habilidades; quien las tenga ms desarrolladas ser capaz de brindar datos ms fidedignos y acordes con la realidad. Dichas condiciones pueden ser innatas en el sujeto, pero la percepcin es un sistema de actividades y operaciones que pueden dominar a travs del aprendizaje y unas prcticas especiales. No podemos reproducir lo que hemos aprendido a percibir. Por eso, en la enseanza prctica de la clnica el enfrentamiento a distintos sntomas y signos es imprescindible, ya que la percepcin depende mucho de la experiencia del sujeto. El estudiante puede lograr el dominio de estas habilidades a travs de un proceso activo y controlable de aprendizaje; por ello, hay que dedicar todo el tiempo necesario para su incorporacin de manera slida en la formacin del mdico. El propsito del examen fsico es variable; puede realizarse en respuesta a determinados sntomas que refiera un enfermo, ya sea de urgencia o disponiendo de

tiempo suficiente para un examen fsico ms completo, o para detectar la existencia de enfermedades asintomticas, como sucede en los exmenes mdicos peridicos a trabajadores, estudiantes o grupos en riesgo. Debido a la variedad de lugares, situaciones clnicas o propsitos con que se realiza un examen fsico, puede necesitarse modificacin de su tcnica, pero las bases orientadoras generales, imprescindibles y esenciales de las tcnicas para su realizacin a un individuo supuestamente sano, no varan en el individuo enfermo, salvo en las tcnicas especiales para el diagnstico de los signos de enfermedad. Aunque en varios textos se incluyen tcnicas detalladas del examen fsico, en casi todas las circunstancias clnicas el dominio de un enfoque breve, flexible, secuencial y completo, junto con su aplicacin sistemtica, permitirn obtener respuestas confiables y eficaces. Para evitar el lento declive hacia encuadres internos cada vez ms empobrecidos y la progresiva fosilizacin de las habilidades clnicas, se requiere un mtodo de examen ordenado y eficiente. Por ello nos propusimos la elaboracin de este Material de Apoyo a manera de Manual, ofrecindoles elementos bsicos que les

permitan a los estudiantes realizar el Examen Fsico a los pacientes, adems se describen sintticamente las tcnicas para realizar, de forma ordenada, consistente y eficiente, el examen fsico en medicina interna. Todo lo anterior es de inters para el personal de salud. Estamos de acuerdo con Feinstein cuando dijo para que el arte y la ciencia avancen en el examen clnico, el equipo que ms necesita perfeccionar un clnico es a s mismo.

Modelo didctico bsico recomendado para la enseanza del examen fsico durante la prctica docente. Con una persona como modelo, previamente escogido, o un estudiante, cuando lo anterior no sea posible, el profesor demuestra ante los estudiantes las tcnicas bsicas para el interrogatorio y el examen fsico segn el contenido que corresponda. Los estudiantes observan. El profesor selecciona a un estudiante para que ejecute lo demostrado por l. El profesor hace observaciones y rectifica (lo repite l y despus el estudiante lo vuelve a hacer, con apoyo del profesor). El estudiante expone las operaciones realizadas, y expresa o escribe el resultado de lo explorado, como debiera quedar registrado. El estudiante (o los estudiantes) observador (es), primero, y el profesor despus, rectifican lo anterior. El profesor controla a todos. Los roles de estudiante ejecutor y estudiante observador se intercambian, con otro sujeto de modelo, previamente citado.

El algoritmo general para la ejecucin y el control del examen fsico que se propone es el siguiente: 1.- Valoracin previa de: Condiciones del local del examen (iluminacin, privacidad, amplitud, existencia o no, posicin y forma de la silla, camilla, paraban, sbanas para cubrir) Estar o no en posesin de los instrumentos necesarios para examinar.

2.- Comunicacin y empata con el examinado. Saludar al paciente. Presentarse y dar a conocer el propsito del encuentro. El tiempo del encuentro nunca debe ser superior a una hora. Preguntar al paciente si est de acuerdo o no en que se le realice el examen.

 Utilizar lenguaje coloquial, evitando el uso de trminos tcnicos que dificulten la comunicacin con el paciente.

3.- Orientacin. Movilidad y cooperacin del examinado. Posicin ms adecuada y cmoda para el examinado, el examinador y para el proceder en particular.

4.- Ejecucin. Necesidad de descubrir la regin a examinar (cuidar la tica y evitar iatrogenia). Continuar la inspeccin. Realizar la palpacin (calentar las manos si es necesario). Realizar la percusin (si lo requiere el caso). Realizar la auscultacin (si lo requiere el caso). Realizar maniobras combinadas (si lo requiere el caso).

5.- Valoracin simultnea de los resultados de la exploracin, durante la ejecucin. 6.- Expresar los hallazgos de forma oral o escrita.

La ejecucin de cada tcnica o proceder, tiene a su vez las siguientes operaciones. En la ejecucin de la inspeccin como operacin debe considerarse lo siguiente: Aspecto, simetra. Color. Forma. Tamao. Movilidad.

En la ejecucin de la palpacin como operacin debe considerarse lo siguiente: Situacin. Forma.

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 Tamao. Consistencia. Sensibilidad (dolor y temperatura). Movilidad.

En la ejecucin de la percusin como operacin debe considerarse lo siguiente: Posicin adecuada del dedo plesmetro. Posicin adecuada del dedo o del martillo percutor. Movimiento adecuado del dedo y la mueca o del martillo percutor. Percutir con el pulpejo del dedo. Dar solo dos golpes con el dedo en el mismo lugar. Evaluar el tipo de sonoridad obtenida con la percusin digital.

En la ejecucin de la auscultacin como operacin debe considerarse lo siguiente: Colocacin adecuada del auricular del estetoscopio al auscultar. Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (el pulgar y el ndice o el dedo del medio). Calentar por friccin el diafragma del estetoscopio si es necesario. Aplicar el diafragma firmemente, para escuchar los sonidos agudos o a ltos. Aplicar el diafragma suavemente para escuchar los sonidos graves o bajos.

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TCNICAS BSICAS DE LA EXPLORACIN CLNICA En el Examen Fsico intervienen las cuatro tcnicas bsicas de la exploracin clnica: la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin. INSPECCIN La inspeccin es la apreciacin con la vista desnuda o cuando ms con la ayuda de una lente de aumento, de las caractersticas del cuerpo en su superficie externa y de algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia comunicacin exterior, por ejemplo, boca y fauces. Cuando se realiza el examen fsico como tal, el examinado se colocar de pie, sentado o acostado, de acuerdo con lo que queremos examinar y con las limitantes fsicas o facultativas que este pueda tener, y el explorador se situar frente al mismo, de espaldas a la luz, si la persona explorada est de pie o sentada, o al lado derecho si est acostada, cuando el explorador es diestro y al lado contrario cuando el que examina es zurdo.

TCNICA DE LA INSPECCIN Orientaciones generales. Tanto en la inspeccin directa o inmediata como n la mediata o instrumental, es imprescindible una iluminacin apropiada, ya sea esta la natural o solar, o la artificial. Siempre que sea posible, debe preferirse la luz natural, especialmente la reflejada o difusa, ya que con luz artificial, necesaria en algunas tcnicas de inspeccin, ciertos colores, como el rojo, pueden sufrir modificaciones, y otros, como el amarillo, pueden pasar inadvertidos. As, de no emplearse la luz natural, podra desconocerse la existencia de una ictericia por no identificarse el olor amarillo de la piel y mucosas que la caracteriza. Ejecucin. La inspeccin se realiza en todo momento, aun antes de comenzar el examen fsico como tal, desde el momento en que vemos al individuo, hasta que termina nuestra comunicacin con l. Para su ejecucin como operacin siempre deben considerarse las siguientes invariantes: Aspecto y/o simetra. Color. Forma. 12

 Tamao. Movilidad.

PALPACIN Al igual que la inspeccin, la palpacin es uno de los procedimientos ms antiguos del examen fsico. Ya Susruta, mdico hind del siglo V, palpaba rutinariamente el pulso, pero fue Francisco Hiplito Albertini (1726), quien sistemticamente la practic para el diagnstico de las enfermedades del pecho. La palpacin es la apreciacin manual de la sensibilidad, la temperatura, la consistencia, la forma, el tamao, la situacin y los movimientos de la regin explorada, gracias a la exquisita sensibilidad tctil, trmica, vibratoria y sentidos de presin y estereognsico de las manos. Esta apreciacin se realiza en los tegumentos o a travs de ellos, y entonces se denomina simplemente palpacin, o introduciendo uno o ms dedos y aun la mano por las vas naturales, y entonces se denomina tacto, por ejemplo, el tacto rectal y el vaginal.

TCNICA DE LA PALPACIN Orientaciones generales. La palpacin de los tegumentos se practica con la mano desnuda, salvo posibilidades de contaminacin. En cambio, el tacto se realiza con la mano protegida, ya sea con dedos o guantes de goma, lubricados para facilitar la penetracin. Ejecucin. La palpacin puede ser monomanual o bimanual; es decir, con una sola mano o con ambas, bien por tener que emplear estas ltimas separadas, sobrepuestas o yuxtapuestas. Tambin puede ser digital, si se requiere solo del empleo de uno o varios dedos, como en la palpacin del cuello o de los pulsos. Para su ejecucin como operacin palpatoria de cualquier estructura, a lo largo de todo el examen fsico, siempre deben considerarse las siguientes invariantes: Situacin. Forma. Tamao. Consistencia. Sensibilidad (dolor y temperatura). Movilidad.

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PERCUSIN Consiste en la apreciacin por el odo, de los fenmenos acsticos, generalmente ruidos, que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo. Este mtodo fue inventado por Leopold Joseph Auenbrugger a mediados del siglo XVIII y dio lugar a un enorme progreso en el diagnstico de las enfermedades del trax, pero desde el advenimiento de los rayos Roentgen, ha perdido gran parte de su valor, pues ambos suministran informaciones anlogas, siendo mucho ms exacta la radiologa, tanto que se ha dicho que los errores de la percusin son de centmetros, mientras que los de la radiologa son solo de milmetros.

TCNICA DE LA PERCUSIN Orientaciones generales. La percusin puede ser practicada golpeando la superficie externa del cuerpo, con las manos desnudas o valindose de un instrumento especial llamado martillo percutor. La manual puede ser dgito-digital, digital o la puopercusin. En la percusin digital el dedo que percute golpea directamente sobre la superficie de la zona explorada, es la de menos uso, se practica por ejemplo, sobre el crneo y algunos otros huesos y sobre los msculos, buscando contracciones anmalas, mientras que en la dgito-digital el dedo percutor golpea sobre otro dedo interpuesto (dedo plesmetro), situado sobre la superficie que se percute; es la que ms se practica, por originar el ruido de percusin ms puro, por realizarse en cualquier regin, y, adems, por suministrar una sensacin de resistencia en el dedo interpuesto que, sumada a la sensacin acstica, contribuye a una mejor apreciacin. La puopercusin se caracteriza por percutirse con el borde cubital de la mano cerrada o puo, generalmente, sobre el dorso de la otra mano interpuesta. Se practica sobre todo en la regin lumbar para detectar el dolor producido en las afecciones inflamatorias del rin. Ejecucin. La tcnica de la percusin dgito-digital requiere algunos sealamientos importantes y su prctica sistemtica, si queremos obtener valor con su empleo. El dedo interpuesto o dedo plesmetro puede ser el del medio o el ndice, apoyado lo suficiente para establecer un contacto ntimo de solo la cara palmar de la segunda y tercera falanges con la pared. Para ello deben fijarse estas falanges con una ligera

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hiperextensin del dedo que no permita que la primera falange toque la superficie. Por otra parte, mientras es indiferente colocar el dedo plesmetro en cualquier direccin, es decir, con su eje mayor perpendicular, paralelo u oblicuo a la lnea media, en el trax es preferible la orientacin paralela a los espacios intercostales y sobre ellos, y no sobre las costillas. En cuanto a la mano que percute, puede utilizarse el dedo ndice, el dedo del medio o ambos, pero con el cuidado de ponerlo o ponerlos en posicin de semiflexin, de tal modo que el borde distal del dedo golpee perpendicularmente sobre las falanges o la articulacin interfalngica distal del dedo plesmetro. Al propio tiempo la mueca debe realizar movimientos de extensin y flexin sucesivamente, acompaada de un muy ligero balanceo del antebrazo y brazo. Solo deben darse dos golpes sucesivos en el mismo lugar, de forma que se pueda comparar la percepcin obtenida, con la de otra zona. Es decir, la secuencia de la operacin ser: 1. Colocar adecuadamente el dedo plesmetro. 2. Colocar en posicin el dedo percutor, tocando ligeramente el lugar donde va a golpearse. 3. Extensin y flexin, extensin y flexin de la mueca, para el primer y segundo golpes, respectivamente. Ntese que el dedo percutor termina prcticamente sobre el dedo plesmetro, en posicin adecuada para realizar otra secuencia con solo trasladar este ltimo. No trate de hacer otro movimiento de extensin final, como si el dedo percutor huyera del dedo plesmetro, porque ello le resta fluidez a la percusin y entorpece su tcnica. Por otra parte, los tipos de sonoridades obtenidas de acuerdo con su tono, de mayor a menor, pueden clasificarse en: timpanismo, hipersonoridad, sonoridad normal, submatidez y matidez. Es timpnico el sonido obtenido cuando se percute un objeto lleno de aire, como el colchn o una almohada de goma, mientras que la percusin de un objeto slido como la madera, un hueso o el muslo, se considera mate. Sin embargo, el timbre del sonido a evaluar vara de un lugar a otro, y lo que se considera sonoridad normal en el abdomen puede ser hipersonoro en el trax Por ltimo, dedicamos unas palabras de aviso a los estudiantes:

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No deben percutir con las uas largas, al menos la del dedo percutor, porque al hacerlo puede daarse el dedo plesmetro con la ua, o bien al sentir dolor, no se golpear con suficiente fuerza o podra percutirse con el pulpejo del dedo, con lo que se perdera el valor inestimable del golpear verticalmente. Tambin deben practicar mucho este ejercicio para lograr la flexibilidad de la mueca y para ello pueden percutir los msculos, los huesos, los muebles de la habitacin y practicar con sus compaeros y familiares. Algoritmo para la ejecucin de la percusin dgito-digital. Posicin adecuada del dedo plesmetro. Posicin adecuada del dedo percutor. Movimientos de extensin y flexin de mueca con ligero balanceo de antebrazo y brazo. Golpear perpendicularmente con el borde distal del dedo, sin ua larga. Dar solo dos golpes en el mismo lugar. Evaluar el tipo de sonoridad obtenida. Es justo aclarar que existe una alternativa de percusin para las exploradoras femeninas, que es difcil tengan las uas lo suficientemente cortas, para realizar una percusin adecuada. La tcnica consiste en percutir con el borde externo del pulgar, imprimiendo un movimiento de pronacin a la mueca de la mano percutora. Aunque es controversial si el sonido y la sensacin percutoria obtenidos tienen sus desventajas, comparadas con los de la tcnica clsica. En la ejecucin de la percusin digital se emplea la misma tcnica de movimientos y posicin del dedo de la mano que percute, que en la percusin dgito-digital clsica.

AUSCULTACIN El descubrimiento de la auscultacin y el invento del estetoscopio a principios del siglo XIX por Ren Laennec, origin una verdadera revolucin en el diagnstico de las enfermedades del trax (pulmones y corazn), pues una serie de condiciones patolgicas irreconocibles en vida fueron fcilmente individualizadas por este mtodo de

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exploracin; por ejemplo: bronquitis, enfisema pulmonar, neumona, pleuresa, lesiones valvulares cardiacas, pericarditis, etctera. A pesar del tiempo transcurrido y del advenimiento de otros mtodos modernos con una finalidad ms o menos similar, como el registro grfico de los fenmenos acsticos, la auscultacin contina siendo uno de los mtodos fundamentales del examen fsico de los sistemas cardiovascular y respiratorio. La auscultacin consiste en la apreciacin con el sentido del odo, de los fenmenos acsticos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazn (auscultacin cardiovascular), o por la entrada y salida del aire en el sistema respiratorio (auscultacin pulmonar), o por el trnsito en el tubo digestivo (auscultacin abdominal), o finalmente por cualquier otra causa (auscultacin fetal, articular, etc.). En otras palabras, en la auscultacin intervienen tres actores: el rgano receptor de la audicin, la naturaleza caracterstica de los fenmenos acsticos auscultables mtodos tcnicos que se utilizan para escuchar. Hay dos mtodos para auscultar: 1.- La auscultacin inmediata. Se realiza aplicando directamente el odo contra la superficie cutnea, generalmente con la sola interposicin de una tela fina de algodn o hilo y nunca de seda u otro tejido que pueda generar ruidos. Debe realizarse la suficiente presin para que el pabelln de la oreja se adapte en todo su contorno formando una cavidad cerrada. 2.- La auscultacin mediata. Se efecta interponiendo entre el odo y la superficie cutnea un pequeo instrumento denominado estetoscopio, que se adapta perfectamente al conducto auditivo externo y a la piel de la regin. El estetoscopio puede ser monoauricular, como los que se emplean en obstetricia ara auscultar el foco fetal, o biauricular, como los que se utilizan en la auscultacin de los diferentes sistemas. los

TCNICA DE LA AUSCULTACIN En la ejecucin de la auscultacin como operacin debe considerarse lo siguiente: Colocacin correcta del auricular al auscultar.

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 Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (el pulgar y el ndice o el dedo del medio). Calentar por friccin el diafragma si es necesario. Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los sonidos agudos o altos. Aplicar la campana suavemente para escuchar los sonidos graves o bajos. Es necesario aclarar como colofn, que no todas las tcnicas incluyen los cuatro mtodos bsicos de exploracin. Por ejemplo, en el examen de los aspectos psquicos, de la actitud y la marcha, solo utilizamos la tcnica de la inspeccin.

MATERIAL Y EQUIPO: Para la realizacin del Examen Fsico se hace necesario el auxilio de algunos materiales y equipos: Estetoscopio clnico: para la auscultacin tanto del Aparato Respiratorio como Cardiovascular, as como los ruidos hidroaereos (R.H.A.) en el abdomen. Esfigmomanmetro: para la medicin de la Tensin Arterial (T.A.). Termmetro clnico: para la medicin de la temperatura corporal. Depresor lingual: para el examen de la cavidad bucal. Otoscopio: para el examen de los odos. Oftalmoscopio: para el examen de los ojos (Fondo de ojo) Tallmetro: para medir la talla. Pesa: para medir el peso. Guantes y Lubricante: para el examen de los tactos rectal y vaginal Espculo vaginal: para el examen ginecolgico. Martillo percutor o de reflejos: para el examen de los reflejos osteotendinosos. Diapasn: para el examen de las pruebas de Weber y Rinne. Aguja: para el examen de la sensibilidad dolorosa. Algodn y torundas: para diferentes usos durante el examen: secar la regin axilar, limpiar el termmetro antes de realizar la lectura, etc. Dos tubos de ensayo para explorar la sensibilidad trmica. Paraban: Para cuidar la privacidad del paciente. Sabana: para guardar el pudor y cuidar la privacidad del paciente.

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PRECAUCIONES GENERALES: 1. Crear todas las condiciones previamente: Antes de comenzar el examen fsico debemos crear todas las condiciones previamente, lo cual comprende desde las condiciones del local, hasta la presencia de todo el material y equipos a utilizar durante el proceder. Con frecuencia los estudiantes una vez comenzado el examen fsico se percatan del olvido de algn material o equipo a emplear, teniendo entonces que detener el acto e ir en busca del mismo, o de lo contrario prescindir del mismo. En ocasiones el estudiante cuando va a medir la frecuencia respiratoria o la cardiaca, se percata que no trae reloj, o cuando necesita anotar los signos vitales advierte el olvido del bolgrafo, o que el que trae no escribe, entonces recurre a pedrselo al profesor que lo evala e inclusive al propio paciente. 2. Tener en cuenta el estado del paciente: Debemos tener en cuenta el estado en que se encuentra el paciente que se va a examinar, pues en dependencia de este, podemos manipularlo y/o movilizarlo con mayor o menor libertad durante el examen fsico. En ocasiones hemos presenciado como el estudiante coloca en decbito supino y sin almohada a un paciente con un proceso respiratorio y/o cardiovascular que no tolera dicha posicin, lo cual contribuye a aumentar la falta de aire en el mismo. 3. Garantizar la privacidad del paciente: Cuando nos encontramos en una sala abierta, siempre y cuando exista un local apropiado y las condiciones del paciente lo permitan, debemos realizar el examen fsico en el mismo, garantizando as la privacidad del paciente. De no existir el mismo, debemos aislar al paciente del resto, a travs de un paraban. Si nos encontramos en una habitacin compartida con otros pacientes, debemos tener la precaucin de evacuar de la habitacin a todas aquellas personas ajenas (acompaantes), y mantener la puerta de la habitacin cerrada, haciendo igualmente uso del paraban, de ser necesario. 4. Respetar el pudor del paciente: Muy en correspondencia con la precaucin anterior, debemos evitar la exposicin innecesaria del paciente, auxilindonos del paraban y de una sabana, para ir cubriendo con esta ultima, las partes que no se examinan en el momento.

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5. Mantener al paciente lo mas ligero posible de ropas: El tener al paciente lo menos arropado posible garantizara el mejor accionar y exploracin. De igual manera se debe tener en cuenta que la ropa que este tenga puesta, permita el buen accionar y exploracin, pues en ocasiones hemos visto como una vez comenzado el examen fsico, el estudiante ha tenido que interrumpir este y pedirle al paciente que se ponga una ropa mas holgada que facilite la exploracin. 6. Garantizar la adecuada iluminacin: Debemos tener en cuenta que exista la adecuada iluminacin en el local o habitacin en que se realizara el examen fsico, bien sea natural (luz solar), o artificial (luz elctrica), debiendo esta siempre quedar a nuestras espaldas. 7. Evitar las corrientes de aire: Se debe tener la precaucin de eliminar o minimizar las corrientes de aire que puedan existir en la habitacin o local en que se realizara el examen fsico, sobretodo cuando se trate de nios pequeos o adultos mayores, ya bien sea cerrando la puerta y ventanas o regulando el aire acondicionado o apagando el ventilador. 8. Realizarlo preferentemente alejado de las comidas: Principalmente en nios pequeos y adultos mayores en que la movilizacin y/o manipulacin por las diferentes maniobras y procederes, puede provocar regurgitacin de los alimentos e inclusive, el vomito. 9. Seguir el orden cfalo caudal: Partiendo del principio de que las regiones o zonas superiores son mas limpias que las inferiores, al realizar el examen fsico debemos seguir dicho orden, desde la regin ceflica hasta la caudal, y si por alguna razn tenemos que regresar hacia arriba, debemos lavarnos las manos nuevamente antes de volver a tocar al paciente, lo cual de no hacerlo constituye una violacin importante de principios.

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SECUENCIA Y EXTENSIN DEL EXAMEN FSICO La clave para obtener los datos necesarios en el mnimo posible de tiempo est basada en un examen organizado y sistemtico. Si bien muchas veces, sobre la base de la historia clnica, se dirige la atencin hacia el rgano o parte del cuerpo lesionado, la exploracin fsica, sin embargo, debe extenderse de la cabeza a los pies en bsqueda de posibles anomalas. Por esto se aconseja comenzar con la inspeccin general y continuar, despus de la anamnesis, con la siguiente secuencia lgica: tegumentos, cabeza, cuello, trax, mamas, sistema cardiovascular, abdomen, genitales, ano y recto, extremidades,

sistemas osteomioarticular y nervioso. En la secuencia propuesta se permite seguir un orden estndar para estudiar eficientemente todos los rganos y sistemas relevantes en el curso del examen fsico, pero esta secuencia no es estricta, ya que cada conjunto de rganos debe ser visto de forma combinada e integrada a cada regin corporal y no como una unidad separada. Adems, las partes menos confortables, como el examen vaginal y rectal, usualmente se realizan al final del examen. El "examen fsico completo" no es una "rutina". Muchos de sus elementos se incluyen en la categora de subrutinas, que son seleccionadas en funcin de los problemas

particulares del sujeto. La habilidad fundamental estriba en identificar los problemas, entenderlos en el sentido en que se formulan y orientar la exploracin de forma que cada maniobra del clnico obedezca a un propsito. Esta proyeccin alienta a buscar informacin ms detallada en determinadas reas "productivas" sin abandonar el enfoque integral, sistemtico y minucioso. Para seguirla fielmente se requiere de cuidado, diligencia y dominio de todos los procedimientos factibles de aplicar en el campo clnico del examinador. La exploracin fsica es un proceso razonado. Los intentos para identificar los signos se basan en toda la

informacin disponible al momento de ejecutarla. De forma general, es la anamnesis la que dirige al examinador en la recopilacin de los datos objetivos requeridos para obtener una valoracin completa del paciente. Bsicamente, en cada rea las tcnicas se incluyen en dos grandes grupos: esenciales y adicionales. La indicacin de estas ltimas usualmente depende de las quejas, los antecedentes y las pistas fsicas detectadas mediante un examen breve, pero consistente

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y eficiente. Aunque a continuacin se contempla sintticamente un formato general y se detallan las principales tcnicas aplicadas en el examen del sistema tegumentario, la boca, el tiroides, el trax, el aparato cardiovascular, el abdomen y el aparato locomotor, es necesario sealar que existen instructores que prefieren, e incluso insisten, en el dominio de otros mtodos y alternativas.

PARTES DEL EXAMEN FSICO: Consta de 3 partes: 1. Examen Fsico General.(Aspectos a examinar): Constitucin. Deambulacin. Decbito. Marcha. Peso y Talla. Fascie. Faneras (pelos y unas). Piel. (coloracin). Circulacin colateral. Tejido Celular Subcutneo. (T.C.S.). Temperatura.

2. Examen Fsico Regional. (Aspectos a examinar): Cabeza. Cuello. Trax. Abdomen. Columna vertebral. Extremidades. 3. Examen Fsico por Sistemas y Aparatos.(Aspectos a examinar): Sistema Respiratorio. Sistema Cardiovascular.

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Sistema Digestivo. Sistema Hemolinfopoyetico. Sistema Endocrino. Sistema Osteomioarticular. Sistema Genitourinario. Sistema Nervioso.

EXAMEN FSICO GENERAL. Patrn Normal: Paciente normo lineo que deambula sin dificultad, fascie y marcha no caractersticos de proceso patolgico alguno. Guarda decbito activo indiferente. Pelos de buena implantacin y distribucin normal. No alopecias. Unas con estras longitudinales, no lnulas, no Onicomicosis. Piel acorde a su edad, raza y sexo. No manchas ni lunares. No presencia de circulacin colateral. Tejido Celular Subcutneo no infiltrado. Temperatura: 36, 8 Oc. Peso habitual: 172 libras. Peso actual; 168 libras. Talla: 171 cms.

Inspeccin general: Es la primera etapa de la exploracin objetiva. Comienza desde el primer momento en que el examinador observa al paciente, intercambia las palabras iniciales de la entrevista y probablemente estrecha su mano con l. Dicha impresin previa sirve para obtener una nocin general del estado del organismo y ha de continuar sistemticamente durante la anamnesis, ya que as pueden diversas observaciones muy tiles y reveladoras. Durante esta etapa se observan los siguientes datos: el estado aparente de salud, la presencia de signos de dificultad respiratoria, el color de la piel, la constitucin, la postura, la actividad motora y la marcha, la vestimenta y la higiene personal, los olores, la expresin facial, el humor y las relaciones con las otras personas, el lenguaje y el estado de conciencia. Asimismo, mediante la inspeccin general se obtiene una idea aflorar

aproximada del peso y la talla del paciente. La inspeccin general es la etapa del examen objetivo que se realiza antes del estudio detallado de las regiones y sistemas del paciente. Pretender incluir la caracterizacin

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detallada de la cara y el cuello, del sistema tegumentario (piel, mucosas, faneras, mamas, tejido celular subcutneo o hipodermis) y del aparato osteomioarticular o locomotor en el examen fsico general, resulta una simplificacin artificiosa e inadecuada, ya que para poder estudiar realmente estas regiones y sistemas se requieren otros mtodos de examen fsico y una inspeccin especfica de cada parte del organismo. Desde el primer contacto visual con el paciente y valindonos de la inspeccin, podemos ir evaluando aspectos generales tales como: A). Constitucin: El individuo puede ser: Brevilineo: De tronco bien desarrollado con extremidades cortas y gruesas. Poca estatura y son corpulentos. Normo lneos: Son bien proporcionados. Longilineo: Desarrollo desproporcionado de los miembros, y el tronco pequeo.

B). Deambulacion: Deambula sin dificultad. Deambula con dificultad. No deambula. (silln, camilla).

C). Decbito: Se refiere a la posicin del paciente en la cama: Decbito supino o dorsal. (acostado sobre su espalda). Decbito ventral o prono. (acostado boca abajo). Decbito lateral. (derecho o izquierdo).

El decbito puede ser tambin: Pasivo: El paciente yace pasivamente sobre su espalda, con tendencia generalmente a deslizarse hacia la pielera de la cama, o hacia cualquier otro lado. Se mantiene en la posicin en que se le coloca en la cama. Se encuentra habitualmente en los casos en que el enfermo ha perdido el conocimiento o se halla sin fuerzas o extremadamente debilitado.

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Activo: Es aquel en el cual el paciente participa por su propia voluntad y fuerza y puede ser indiferente o forzado segn se modifique o no a voluntad sin inconveniente o molestia.

D). Marcha: De gran valor diagnostico sobretodo en las enfermedades del Sistema Nervioso. Se debe observar no solo el modo de caminar, sino tambin la posicin del cuerpo, el movimiento de los brazos y la actitud de la cabeza. Entre ellas: marcha guadaante, marcha atxica, marcha cerebelosa, etc.

E). Fascie: El aspecto y/o configuracin de la cara, la expresin facial o fisonmica es de vital importancia en el examen fsico, as: Sistema Respiratorio: fascie adenoidea, fascie neumnica, etc. Sistema Cardiovascular: fascie artica, etc. Sistema Digestivo: fascie heptica, etc. etc.

Tegumentos: Su exploracin comienza con la piel de las manos, antebrazo y cara. Luego se contina el resto del examen de las diferentes partes del cuerpo. Para detectar, corroborar y estudiar algunos datos (dolor referido, lesiones aparentes, etc.) que sean ajenos, se complementa la inspeccin con la palpacin y la diascopia. La diascopia consiste en observar una pequea zona de la piel, inmediatamente despus de haber sido

comprimida con un dedo de la mano o con un objeto apropiado (depresor lingual, lmina transparente). En caso de edema se aplica una presin profunda y firme con el dedo ndice sobre un plano seo durante 10-15 segundos. Luego se retira el dedo y se observar si persiste una depresin (godet). El estado de hidratacin se valora al pellizcar un rea de piel y despus se nota la persistencia del pliegue. La temperatura cutnea se valora aplicando el dorso de los dedos. El examen se completa con la inspeccin de la humedad y el color de la mucosa bucal, y la conjuntival, mediante la eversin del prpado inferior.

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F). Coloracin de la piel: Vara en dependencia de la edad, raza, sexo, y lugar del cuerpo. Entre las alteraciones que podemos encontrar: palidez, rubicundez, seudo ictericia, melanodermias, vitligo, manchas acrmicas, cianosis, ictericia, etc.

G). Faneras: Pelos: Debemos observar: cantidad, distribucin, implantacin y calidad, de acuerdo a su edad, raza y sexo en cuero cabelludo, cejas, pestaas, barba, bigote, axilas y pubis. Uas: Debemos observar: forma, aspecto, resistencia, crecimiento y color. Puede haber: Onicofagia (se come las uas), Onicodistrofia (deformidades en las uas), Onicomicosis (hongos en las uas

H). Circulacin colateral: Cuando existe un obstculo por obstruccin, compresin o estrechamiento a la circulacin sangunea en los grandes vasos arteriales o venosos, todos los vasos que se anastomosan con el tronco afectado se dilatan considerablemente en un esfuerzo para compensar la dificultad circulatoria existente. Esta dilatacin vascular es visible en los vasos superficiales a merced de los cuales se restablece en parte la circulacin sangunea interrumpida por el obstculo, se conoce con el nombre de circulacin colateral.

I). Tejido Celular Subcutneo: Normalmente en el se encuentra el tejido adiposo, por lo que se debe observar si el paciente mantiene su peso normal o si esta delgado por haber disminuido o desaparecido su panculo, o por el contrario, si esta obeso por haber aumentado el mismo. Se debe comprobar el peso. Puede haber: Edemas: Si el liquido que ocupa los espacios intersticiales se encuentra patolgicamente aumentado (edema cardiaco, renal, nutricional, etc.). Mixedema: El Tejido Celular Subcutneo se encuentra infiltrado por una sustancia dura y elstica de naturaleza mucoide. No deja godet, se acompaa de sequedad y descamacin de la piel, fragilidad y escasez de pelos.

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 Enfisema subcutneo: Existe en el Tejido Celular Subcutneo determinando la deformidad y aumento de volumen de la regin, es gas, casi siempre aire, hay crepitacin caracterstica a la palpacin.

Signos vitales: Despus de la anamnesis, se considera til comenzar a estrechar el contacto fsico mediante la medicin de los signos vitales y el examen de las manos. El examen de los signos vitales incluye la medicin de la frecuencia del pulso, la frecuencia respiratoria, la presin arterial y la temperatura.

J). Temperatura: Representa el equilibrio entre el calor producido en los tejidos y el emitido por el organismo. Puede ser: Normal: entre 35 36,8 C. Febrcula: entre 37. 37,9 C. Hipertermia: 38 C y ms.

Despus de los signos vitales o al final del examen, se aconseja proceder a medir el peso y la talla. K). Peso y Talla: Para la realizacin del peso, debemos primeramente cerciorarnos del buen estado de la pesa a utilizar. En cuanto al paciente tener las precauciones de preguntarle: si ingiri alimentos recientemente, si defeco u orino, que este ligero de ropas y descalzado, tambin ayudarlo a subir y bajar de la pesa sea cual fuera su edad , sexo y estado. Generalmente acostumbramos a colocar al paciente de frente a la pesa, pero cuando conjuntamente vamos a tallarlo es conveniente desde un inicio colocarlo de espaldas al tallmetro, a fin de evitar el volteo del mismo sobre la pesa sobre su superficie movible, lo cual podra provocarle una cada, o el tener que bajarse y volver a subir a la pesa.

Para la realizacin de la medicin debemos garantizar que el paciente este parado lo mas erecto posible, con la cabeza erguida, los talones unidos y lo mas pegado posible a la torre de la pesa. La lectura del peso debe realizarse frente a la pesa y no desde

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cualquier otra posicin, ya que puede leerse de manera falseada. Luego de obtener el peso actual y la talla, debemos conocer sobre el peso habitual del paciente, lo cual nos permitir conocer las diferencias actuales, ya bien sean por exceso o por defecto, en relacin con el peso que habitualmente ha mantenido el mismo.

EXAMEN FSICO REGIONAL. Patrn Normal: Cabeza: Crneo y cara: sin alteraciones. Cuello: Acorde a su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de flexin, extensin, lateralizacin y rotacin. Tiroides no visible ni palpable. Resalto laringo traqueal presente. No ingurgitacin yugular. No adenopatas. Pulso carotideo presente. Trax: De aspecto y configuracin normal. Mamas: Sin alteraciones. Abdomen: (Globuloso, semiglobuloso, plano, excavado), depresible, que sigue los movimientos respiratorios y el golpe de tos. No doloroso a la palpacin superficial ni profunda. No visceromegalia. Timpanismo abdominal normal. Ruidos Hidroaereos (R.H.A.) Presentes. Columna vertebral: Sin alteraciones. Regin gltea: Sin alteraciones. Extremidades Superiores e inferiores: Sin alteraciones.

Cabeza: Comprende el crneo y la cara, los aspectos mas importantes a tener en cuenta son: La posicin y los movimientos de la cabeza, el tipo de crneo y de cabellos, as como la implantacin de estos en la frente, en el cual debemos tener en cuenta la forma, los surcos y el trofismo en la cara, las mejillas y el mentn, en los, ojos: color, pupila, iris, conjuntivas, cornea, si existe estrabismo, si existe exoftalmos o enoftalmos, adems las pestaas y las cejas. En la nariz notaremos su aspecto, forma y tamao; y en las orejas, el pabelln y el conducto auditivo externo. El examen detallado comprende: 1) Crneo y cara, 2) Ojos, 3) Odos, 4) Nariz y senos paranasales, 5) Boca y faringe.

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Durante la exploracin de la cabeza y de los rganos de su interior, la inspeccin es el mtodo utilizado principalmente; la palpacin se emplea algunas veces para precisar los caracteres de las alteraciones visualizadas o referidas, mientras que el uso de la auscultacin es muy limitado y posee indicaciones precisas. La inspeccin de la cavidad bucal se realiza colocando al paciente frente a la luz (preferentemente luz natural). Primero se examina la boca cerrada en busca de alteraciones de los labios y comisuras. Entonces se le indica que abra la boca para visualizar las estructuras de su interior. En este punto se hace que el paciente toque con su lengua el techo de la boca y que la saque. Si se observan anormalidades, se realiza el tacto mediante un guante. Despus de la inspeccin de la cavidad bucal, se hace que el paciente diga ah para observar la elevacin del velo del paladar. Simultneamente, para inspeccionar la orofaringe, se hunde el dorso de la lengua

haciendo presin en su tercio medio con el extremo del depresor lingual.

Cuello: Debemos explorar su volumen, forma, posicin, movilidad, latidos y tumoraciones. Deben explorarse las regiones parotideas, submaxilares y sublinguales, as como la regin supraclavicular y la nuca. En el examen del tiroides precisar su forma, tamao, situacin, movimientos, etc. Adems de los rganos que transcurren por el cuello y que relacionan la cabeza con el tronco, en esta regin se hallan otras de suma importancia: la hipo laringe, la laringe, las glndulas tiroides y paratiroides y numerosos ganglios (preauriculares, retroauricurales. Occipitales, submentonianos, submaxilares, carotideos traquea El examen local del cuello se realiza mejor con el paciente sentado y el cuello moderadamente extendido. En ste se incluye la inspeccin y palpacin de los ganglios linfticos cervicofaciales, la trquea y el tiroides. La palpacin de los ganglios linfticos se realiza con las yemas de los dedos ndice y medio movilizando la piel sobre los tejidos adyacentes en cada rea. Al examinar los ganglios linfticos cervicales, el paciente debe estar relajado, con el cuello ligeramente flexionado hacia delante, y si se requiere, dirigido ligeramente hacia el lado que se investiga. Se deben examinar los ganglios linfticos: preauriculares, auriculares y supraclaviculares. Presencia o no de resalto laringeo

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posteriores,

occipitales,

tonsilares,

submaxilares,

submentonianos,

cervicales

superficiales (superficiales al msculo esternocleidomastoideo), cervicales posteriores (junto al borde anterior del msculo trapecio), cervicales profundos (profundos al msculo esternocleidomastoideo) y supraclaviculares. La trquea se inspecciona y palpa en busca de desviacin de la lnea media. El tiroides debe ser inspeccionado y palpado de forma sistemtica en todos los pacientes. La palpacin es mejor comenzarla por delante y luego por detrs, ya que la glndula se palpa con mayor eficacia en esta ltima posicin. La descripcin ms completa y actual de la tcnica de palpacin del tiroides es reflejada por Bates5. Siguiendo esta descripcin y algunos aspectos clsicos, se considera que las tcnicas del examen fsico ms tiles son: Palpacin por delante: a) Con las yemas de los dedos ndices y medio colocados debajo del cartlago cricoides, el mdico siente el istmo tiroideo. Se le indica al paciente que trague para sentir los movimientos del istmo debajo de los dedos. Luego se mueven los dedos lateralmente y se profundiza en el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo para sentir cada lbulo lateral. Se palpa antes de la deglucin y durante la misma. b) Posteriormente se le dice al paciente que flexione el cuello ligeramente hacia adelante y a la derecha. Se coloca el pulgar derecho a la izquierda de la parte baja del cartlago tiroideo y se desplaza hacia la derecha del paciente. Se enganchan las puntas de los dedos ndice y medio de la mano izquierda detrs del msculo

esternocleidomastoideo,

a medida que se palpa el lbulo derecho con el pulgar

derecho que se sita delante de dicho msculo. Los dedos que palpan deben estar posicionados debajo del nivel del cartlago tiroideo. Se palpa el lbulo lateral a medida que el paciente traga. Despus se revierte el procedimiento usando el pulgar izquierdo para examinar el otro lado. Palpacin por detrs: a) El mdico coloca ambos pulgares en la nuca y rodea el cuello con ambas manos, de forma que los cuatro dedos restantes queden hacia los lbulos de cada lado. Entonces se palpa entre los dedos ndice y medio de ambas manos el istmo tiroideo y las superficies anteriores de los lbulos laterales.

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b) Luego se le dice al paciente que flexione el cuello ligeramente hacia adelante y a la derecha. Se desplaza el cartlago tiroideo a la derecha con los dedos de la mano izquierda. Se palpa con la mano derecha colocando el pulgar detrs y por dentro del msculo esternocleidomastoideo, y los dedos ndice y del medio frente a ste. Al final, se le indica al paciente que degluta. Para examinar el otro lado, procedimiento. Maniobra de maran: Cuando se sospecha un bocio intratorcico, se le indica al paciente que levante los brazos y eleve la cabeza hacia atrs, observando si se exagera la disnea y la congestin facial. Si la glndula est aumentada de tamao, se realiza la auscultacin de ambos lbulos para informar sobre su vascularizacin. En este punto se valora someramente los grandes vasos del cuello, ya que el estudio detallado se difiere hasta que el paciente se coloque en decbito supino para el examen cardaco. El examen de los nervios craneales se integra al respectivo rgano de la cara y el cuello. Opcionalmente, si se indica, puede hacerse aqu el examen completo de los mismos. se revierte el

Trax: Debemos observar alteraciones y tipos de trax, si existen alteraciones globales del trax; paraltico, enfisematoso, raqutico, infundibuliforme, etc., o alteraciones parciales del trax: abovedamientos o depresiones de un hemitorax. Debemos explorar igualmente las mamas: En la inspeccin ( si son simtricas, caractersticas de la piel de las mismas, as como cualquier alteracin que exista tanto en el pezn ,como en la areola.) A la palpacin (debemos dividir en 4 cuadrantes: superior externo, superior interno, inferior interno e inferior externo; llevando este mismo orden para realizar la palpacin, o sea a favor de las manecillas del reloj, siempre de la periferia al centro terminando en el pezn. Debemos tener presente que conjuntamente con la palpacin de las mamas, debemos hacerlo tambin en las regiones axilares buscando la presencia de adenopatas. En el trax se procede al examen fsico de la piel, las partes blandas, la caja costal, los pulmones y el corazn. Dentro de las condiciones esenciales est la exposicin

completa del trax hasta la cintura y la relajacin del paciente. El examen suele iniciarse

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en la parte posterior del trax. La posicin ideal es la del paciente sentado con la cabeza flexionada hacia adelante y los brazos cruzados sobre el regazo. Se comienza con el examen del extremo medial de cada hombro y se contina hacia abajo. Se concluye con cada una de las paredes torcicas posterolaterales. El examen de la pared torcica anterior se realiza despus de hacer que el sujeto extienda la espalda y coloque los hombros arqueados hacia atrs y los brazos en los costados. El examinador comienza con el rea supraclavicular, y procede en sentido descendente hasta la porcin anteroexterna de la pared torcica. Los signos fsicos del trax son a veces enmascarados o distorsionados con el paciente en decbito supino. Por esto, si el paciente no es capaz de sentarse, se debe solicitar ayuda para sentarlo, y si est muy enfermo o no puede sentarse, el examen se realiza en decbito lateral. El examen escueto incluye la inspeccin de la respiracin y la auscultacin de los ruidos respiratorios.

Mamas: Se indica su examen si la mujer acude por sospecha, molestia o temor de enfermedad de las mamas. Para el examen, los brazos del paciente deben estar relajados, luego elevados y despus con las manos en las caderas. La inspeccin y palpacin de las mamas se contina con el examen de los ganglios linfticos

supraclaviculares, axilares y epitrocleares. En este punto se puede verificar la tcnica de autoexamen. El examen de los ganglios linfticos axilares se realiza preferiblemente con el paciente sentado, relajado y con la extremidad superior separada ligeramente del trax mediante la mano izquierda del examinador. En esta rea se comienza desde lo ms alto del pice de la axila hacia abajo, y se mantienen unidos los dedos de la mano derecha. Posteriormente se examinan los ganglios linfticos infraclaviculares (por debajo de la clavcula, entre el borde del pectoral y el deltoides) y los epitrocleares (con el codo del paciente flexionado cerca de 90 y el antebrazo soportado por la mano del examinador).

Abdomen: Para su exploracin debemos valernos de los 4 mtodos de la exploracin clnica:

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Inspeccin: En la configuracin debemos observar si esta distendido o excavado (de manera localizada o generalizada). La presencia de vergetures, si existe circulacin colateral (tipo y direccin).Si hay cicatrices. Ombligo (ulceras, hernias eventraciones). Si sigue los movimientos respiratorios y el golpe de tos.

Palpacin: Para la realizacin de la misma debemos dividir imaginariamente el abdomen del paciente en 9 cuadrantes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Regin o fosa iliaca izquierda. Flanco izquierdo. Hipocondrio izquierdo. Epigastrio. Hipocondrio derecho. Flanco derecho. Regin o fosa iliaca derecha. Hipogastrio. Mesogastrio.

Lmites internos de la cavidad abdominal son:

Por arriba: la cpula diafragmtica Por debajo: el estrecho superior de la pelvis Por detrs: la columna lumbar Por delante y ambos lados, la pared abdominal propiamente dicha, la cual se
encuentra integrada por msculos, aponeurosis, tejido celular subcutneo y piel. Lmites externos del abdomen son: Por arriba, el reborde costal, desde la base del apndice xifoides hasta la sptima vrtebra dorsal (D7), la llamada lnea toracoabdominal. Por debajo, se limita externamente por otra lnea que se extiende desde las arcadas crurales, pasando por las crestas iliacas, hasta la cuarta vrtebra lumbar (L4),

llamada lnea abdominopelviana. Este lmite inferior es ms bien artificial, ya que se debe considerar simultneamente la cavidad abdominopelviana, la cual es un ovoide de polo mayor diafragmtico y polo menor pelviano.

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Zonas del abdomen: Por delante se trazan dos lneas verticales ascendentes que partan del extremo externo de las ramas horizontales del pubis y lleguen hasta los extremos anteriores de las costillas X. Se cruzan otras dos lneas horizontales, la superior, que una la costilla X derecha con su homnima izquierda, y la lnea horizontal inferior, que se extienda de una a la otra espina iliaca anterosuperior.

Anatoma clnica del abdomen, Zonas, formadas por verdaderos cuadrantes a expensas del trazado de dos lneas convencionales: una vertical media y otra horizontal, que se cruzan exactamente en el ombligo. Lbulo izquierdo del hgado Una porcin de la cara anterior del estmago con parte del cuerpo, el antro y el ploro Epipln gastroheptico con la arteria heptica, la vena porta y los conductos cstico y coldoco Hiatos de Winslow Segunda y tercera porciones del duodeno Pncreas Arteria mesentrica superior Plexo solar Columna vertebral con la aorta, la vena cava y el conducto torcico.

Hipocondrio derecho Lbulo derecho del hgado Fondo de la vescula biliar Parte del colon transverso y ngulo heptico Extremidad superior del rin derecho y cpsula suprarrenal.

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Hipocondrio izquierdo Lbulo izquierdo del hgado Tuberosidad mayor gstrica Cardias Epipln gastrosplnico Bazo Extremidad superior del rin izquierdo y cpsula suprarrenal Pequea porcin del colon descendente y ngulo esplnico Asas del yeyuno Cola del pncreas.

Mesogastrio o zona umbilical Epipln mayor Porcin baja gstrica Clon transverso Asas del intestino delgado Mesenterio Cava y Aorta.

Flanco izquierdo Parte del intestino delgado Colon izquierdo.

Flanco derecho Parte del intestino delgado Colon derecho.

Hipogastrio Epipln mayor Parte del intestino delgado Vejiga y urter

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 tero en la mujer.

Fosa iliaca izquierda Sigmoides Porcin baja del colon descendente Asas delgadas Genitales en la mujer Vasos iliacos Psoas.

Fosa iliaca derecha Ciego Apndice Asas delgadas Psoas Genitales en la mujer Urter Vasos iliacos.

El abdomen se debe examinar con la siguiente secuencia Inspeccin Auscultacin Percusin Palpacin superficial y palpacin profunda.

Algunas Orientaciones Generales Se usa el diafragma del estetscopo para auscultar los ruidos intestinales, que habitualmente son de tono alto Realice siempre primero la palpacin superficial y luego la palpacin profunda La percusin y la palpacin pueden combinarse Cuando examine un rgano debe hacerlo completamente, por ambos mtodos

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Ejemplo, cuando examine el hgado, primero percuta sus lmites y despus plpelo.

La vejiga del sujeto debe estar vaca. Pdale a la persona que orine, as nos aseguramos de no confundir una vejiga llena con un embarazo, una tumoracin o un quiste. La persona debe estar acostada boca arriba (en decbito supino o dorsal). El explorador utilizar una cama, o una mesa, casi rgida, en la que el sujeto tendr su cuerpo totalmente apoyado, el trax y la cabeza colocados a un nivel ligeramente superior al abdomen o al mismo nivel. Los brazos extendidos a los lados del cuerpo o cruzados sobre el trax, y las piernas paralelas, con los miembros inferiores extendidos en ligersima flexin, para obtener el mayor reposo fsico, y por lo tanto, la relajacin mxima de la musculatura abdominal Coloque una pequea almohada en la cabeza de manera que la site al mismo nivel del trax y evite la extensin del cuello, pero que no provoque su flexin. Si es posible, coloque otra debajo de las rodillas, para una relajacin ms completa. El examinador se debe colocar por el lado derecho, si es derecho, porque muchas de las tcnicas especiales del examen se relacionan con el hgado y otras estructuras del lado derecho, y el uso de la mano derecha colocado l de este lado, facilita la maniobra. Antes de iniciar el examen pregntele a la persona si hay algn rea abdominal en la que sienta molestia o dolor. Estas reas deben examinarse ltimo. Si no hay dolor preciso, un mtodo de examen sistemtico pudiera ser comenzando por la fosa iliaca izquierda, avanzar en forma de espiral, contrario a las manecillas del reloj, a flanco izquierdo, hipocondrio izquierdo, epigastrio, hipocondrio derecho, flanco derecho, fosa iliaca derecha, hipogastrio, para terminar en la regin umbilical y asi, se habr recorrido en primera instancia todo el abdomen. Otra variante de mtodo sistemtico de examen, empleado para la palpacin es comenzar a palpar con la mano derecha la fosa iliaca izquierda, se sube tambin por el vaco o flanco izquierdo al hipocondrio de ese lado y se palpa el epigastrio. Ahora se baja a palpar el mesogastrio, despus el otro hipocondrio, luego bajamos por el vaco derecho a la fosa iliaca de ese lado y, finalmente, se palpa el hipogastrio.

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La palpacin puede realizarse valindonos de una mano (palpacin momomanual), o de ambas manos (palpacin bimanual), primero se realiza una palpacin superficial y posteriormente una mas profunda. Si el paciente ha referido presencia de dolor de localizacin definida, no se debe comenzar por dicha zona. De no haber dolor preciso, por lo general debemos comenzar por la fosa iliaca izquierda, ascender por el flanco izquierdo al hipocondrio de ese lado, pasar a epigastrio y mesogastrio, continuar al hipocondrio derecho, flanco derecho hasta la fosa iliaca derecha, palpando finalmente el hipogastrio. Si detectamos alguna tumoracin durante la palpacin, debemos tener en cuenta sus caractersticas: localizacin, tamao, forma, superficie, sensibilidad, movilidad y consistencia. Percusin: Se realiza con el paciente en decbito supino, salvo excepciones, con ella se trata de identificar los distintos sonidos abdominales, los que dependen normalmente de la naturaleza mas o menos slida de las vsceras intra abdominales. Al realizar la misma, el timpanismo abdominal puede ser normal, o por el contrario existir; hipertimpanismo, hipo timpanismo o matidez. Hipertimpanismo: corresponde a un aumento de aire atmosfrico o gases a otro orden, en las vsceras huecas o en la cavidad libre del peritoneo. Hipo timpanismo. Si existe por la presencia de gas a gran tensin o por una relativa densificacin de las vsceras huecas. Matidez: Generalmente se debe a la presencia de lquidos a gran tensin, particularmente en la cavidad peritoneal, a la densificacin manifiesta de una vscera hueca, o al aumento de tamao de las vsceras normalmente macizas, o tambin, a la formacin de tejido tumoral a cualquier nivel del abdomen.

Columna vertebral: Inspeccin: Se debe examinar con el paciente desnudo y los brazos colgantes, en un local con buena iluminacin. Observaremos la postura, altura de las cinturas escapulares y pelviana (en busca de asimetra), aumento o disminucin de la cifosis dorsal (convexidad posterior). Observaremos si los hombros se encuentran al mismo

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nivel, si una de las escpulas hace mayor prominencia que la otra, si la columna mantiene sus incurvaciones normales, si las caderas estn al mismo nivel y si es mas marcado o no el pliegue glteo de un lado. Posteriormente colocaremos al paciente de perfil y observaremos las incurvaciones que presenta la columna, que normalmente tiene una concavidad superior cervical, una convexidad dorsal y una concavidad lumbar. Palpacin: Se realiza tomando entre los dedos ndice y pulgar las pequeas eminencias seas que se encuentran a lo largo de la misma (apfisis espinosas), e imprimindole movimientos laterales observamos si determinan dolor.

Posteriormente realizamos la compresin de los puntos que se encuentran entre dos apfisis espinosas a unos 2 centmetros, a ambos lados de la lnea media (punto de emergencia de las races), comprobando si hay dolor o no. Finalmente se proceder a la palpacin de los msculos paravertebrales, comprobndose el grado de espasticidad que puedan tener.

Regin gltea: Debemos precisar si existe prpura, abscesos por inyecciones enquistadas, tumoraciones y/o cualquier alteracin.

Extremidades: De forma comparativa se realiza el estudio de las estructuras que las conforman. En las extremidades superiores se examinan los ganglios linfticos epitrocleares. En las extremidades inferiores se palpa en busca de edema, de los ganglios linfticos poplteos y de los pulsos de la arteria pedia y tibial posterior.

A). Superiores: Brazos y antebrazos: debemos explorar: forma, posicin, trofismo muscular y seo. Manos: forma, tamao, color, movimientos, trofismo y humedad. Dedos: forma, color, movilidad activa y pasiva. Articulaciones: (hombros, codos, muecas, interfalangicas): actitud, forma, tamao, color, calor, fluctuacin, bolsa sinovial, movimientos activos y pasivos. B). Inferiores: Muslos y piernas: Debemos observar: forma, posicin, trofismo muscular y seo.

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 Pie: Forma, tamao, color, movimientos, trofismo y humedad. Dedos: forma, tamao, color, movilidad activa y pasiva. Articulaciones: (cadera, rodillas, tobillos, interfalangicas): actitud, forma, tamao, color, calor, fluctuacin, bolsa sinovial, movimientos activos y pasivos. EXAMEN FSICO POR SISTEMAS Y APARATOS. I. Sistema Respiratorio. Patrn Normal: Inspeccin: Expansibilidad torcica normal. No tiraje. Palpacin: Se comprueba la expansibilidad torcica mediante maniobra vrtice base. Vibraciones vocales conservadas. Percusin: Sonoridad pulmonar normal. Auscultacin: Murmullo Vesicular (M.V.) normal. No estertores.

Inspeccin: Estado de la piel (color, cicatrices, erupciones cutneas, atrofias musculares, edemas, circulacin colateral, etc.). Configuracin del trax (tipo de trax, deformidades torcicas: abovedamientos depresiones, etc.) Movimientos respiratorios (frecuencia, ritmo, amplitud, etc.).

Palpacin: Esta exploracin complementa los datos obtenidos por la inspeccin., aadiendo detalles tales como: sensibilidad y elasticidad torcica e intensidad de las vibraciones vocales. Sensibilidad: Nos permite explorar por palpacin el dolor provocado y comprobar el dolor espontneo, precisando sus caractersticas. Elasticidad: Mayor en el nio, menor en el viejo e intermedia en el adulto. Para comprobar la expansibilidad torcica, debemos valernos de la maniobra Vrtice Base, para ello: Las manos abarcan las porciones posteriores y laterales de las bases pulmonares, de tal forma que los pulgares se aproximen a la lnea media vertical a la altura del ngulo

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inferior de los omoplatos, y los extremos de los otros dedos alcanzan la lnea media axilar. Vibraciones vocales: Se originan en las cuerdas vocales durante la fonacin y se trasmiten por la columna de aire del rbol traqueo bronquial hasta el pulmn. Pueden estar: Aumentadas (Hiperventilacin pulmonar, condensaciones

pulmonares, etc.); Disminuidas (por aumento de grosor de la pared torcica, obstruccin bronquial por cuerpo extrao, tumores, etc.); Abolidas (Grandes derrames pleurales, etc.); Conservadas (en procesos patolgicos poco extensos, etc.).

Percusin: Tiene lugar realizando la percusin digito digital en cada espacio intercostal desde el vrtice hasta la base en ambos campos pulmonares. En la Sonoridad pulmonar puede haber: Hipersonoridad (Se debe al aumento del contenido areo del pulmn con la disminucin de la densidad, o bien a que la percusin hace vibrar el aire en cavidades pleuropulmonares. Hipo sonoridad: En condensaciones pulmonares con aumento de la densidad, o en Interposiciones de lquidos, slidos y de gases a gran tensin.

Auscultacin: A). Ruidos respiratorios normales: Murmullo Vesicular: Audible en regiones infraaxilarar, infla escapular e infra clavicular. Se asemeja al ruido producido por un fuelle cuya vlvula no hiciera ruido alguno o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque. Se emite aspirando aire por la boca con los labios entreabiertos.

B). Ruidos Adventicios o Sobre agregados: Estertores: 1. Secos, vibrantes o sonoros: Pueden ser:

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 Roncos: Provocados por el paso del aire a travs de los estrechamientos de la luz de los bronquios de mediano y grueso calibre. Semejan al ronquido de un hombre que duerme. Sibilantes: Son provocados por el estrechamiento de la luz bronquial en los bronquios finos a causa de secreciones viscosas o adherentes o por espasmo de los msculos. Recuerdan el silbido del aire al pasar violentamente por la hendidura de una puerta. 2. Hmedos, mucosos o burbujosos: Pueden ser: Crepitantes: Se producen por el desprendimiento de las paredes alveolares de os moldes fibrino leucocitarios, la movilizacin con la inspiracin de trasudados alveolares, fluidos o el desplegamiento de las paredes alveolares colapsadas. Subcrepitantes: Son ocasionados por el estallido de burbujas de aire en las secreciones de la luz bronquial o bien por el choque de estas secreciones y las corrientes de aire del rbol respiratorio.

El examen detallado comprende: 1. La inspeccin de la forma y dinmica torcica. 2. La palpacin, que se utiliza para investigar si existe hipersensibilidad, para provocar el dolor, para investigar los caracteres de una anomala parietal, para observar mejor la expansibilidad torcica basal y para percibir el frmito vocal y otros ruidos respiratorios. Es probablemente la tcnica menos productiva, y por esto no se realiza sistemticamente por la mayora de los mdicos. 3. La percusin, que se usa de forma comparativa en ambos campos pulmonares y de forma topogrfica para determinar la movilidad del diafragma o del borde inferior de los pulmones. 4. La auscultacin de los ruidos respiratorios y, adicionalmente, para estudiar la transmisin de la tos y de la voz. La exploracin de la expansin de las bases se realiza con el paciente sentado. En el plano posterior, las manos abarcan las porciones posterolaterales e inferiores, de modo que los pulgares se aproximan a la lnea media vertical a la altura del ngulo inferior de los omplatos, y los extremos de los otros dedos alcanzan la lnea axilar media. En el

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plano anterior los pulgares se juntan en la lnea media anterior, a la altura de la VI articulacin condrocostal, y los dedos restantes, horizontalmente dirigidos hacia afuera, llegando a la lnea axilar media. En cada plano se le indica al paciente que inhale profundamente, se deslizan las manos a medida que aumenta el permetro torcico y se observa el desplazamiento de los pulgares. Para percutir, se sita la mano izquierda de plano, inmvil, con los dedos juntos o apenas separados, y el dedo plesmetro (dedo medio) se hiperextiende con su falange distal aplicada firmemente sobre la superficie (en el trax, el dedo se encaja entre los espacios intercostales). Luego se aplican uno o dos golpes con el extremo del dedo ndice, medio o ambos de la mano derecha, que estaban previamente colocados en semiflexin. La percusin debe realizarse mediante movimientos de flexin y extensin de la mueca, asociada a un ligero balanceo del antebrazo y brazo. Una percusin habilidosa depende del golpeo uniforme y suave del dedo plesmetro. Para realizar la auscultacin de los pulmones, estetoscopio, se prefiere utilizar el diafragma del

porque los sonidos respiratorios son usualmente de tono alto. Se

escuchan los pulmones mientras el paciente respira por la boca, de forma lenta y ms profunda que lo normal. Al respirar no se debe roncar, soplar, hablar o producir ruido alguno. Se escucha al menos un ciclo respiratorio completo en cada localizacin y se deben comparar puntos simtricos de cada hemitrax, de arriba hacia abajo y con un intervalo de aproximadamente 5-6 cm. En el trax posterior la comparacin se efecta siguiendo la siguiente secuencia: punto superior del hemitrax izquierdo, punto superior del hemitrax derecho, punto medio del hemitrax derecho, punto medio del hemitrax izquierdo, punto inferior del hemitrax izquierdo, punto inferior del hemitrax derecho. Esta secuencia se aplica sucesivamente hasta completar el examen. Luego se aplica en la pared anterior, pero se comienza por el hemitrax derecho. En los casos dudosos, en que los sonidos pulmonares estn disminuidos o si se sospecha pero no se pueden escuchar signos de obstruccin de la respiracin, se sugiere aplicar las siguientes maniobras: 1. Respirar fuerte y rpidamente con la boca abierta. Esto puede llegar a hacer audible hasta las alteraciones que se presentan en pacientes obesos. 2. Toser y auscultar la recuperacin respiratoria que sigue a la tos. Esta accin se

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aplica principalmente sobre los vrtices pulmonares. 3. Repetir 33 o rr de forma susurrada, si se descubren anormalidades en el frmito, en la perusin o en la auscultacin.

SISTEMA CARDIOVASCULAR: Patrn Normal: Inspeccin y palpacin: Latido de la punta no visible ni palpable. No deformidades torcicas. rea cardiaca normal. F.C. 80/mto. Pulsos presentes y sincrnicos. No varices ni micro varices. Percusin (de poco valor). rea de submatidez cardiaca dentro de lmites normales. Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos y bien golpeados. No soplos. T.A. 120/80 mm Hg.

En ausencia de sntomas cardacos se valora la presin arterial, la frecuencia del pulso (radial o carotdeo) y los ruidos cardacos en los cuatro focos bsicos. El estudio

completo est constituido por el examen del corazn y de los pulsos y presiones.

Examen del corazn. El paciente debe estar relajado, acostado o reclinado, con la cabeza apoyada sobre la almohada y los msculos relajados. Cuando el enfermo est en ortopnea o cuando se quiere correlacionar los signos cardacos con el pulso venoso yugular y el pulso arterial carotdeo, es til colocarlo con la parte superior del trax ligeramente elevada.

Para el examen del corazn se realiza la inspeccin, la palpacin y la auscultacin por reas en el siguiente orden: 1. Foco artico: segundo espacio intercostal, al lado del borde derecho del esternn. 2. Foco pulmonar: segundo espacio intercostal, al lado del borde izquierdo del esternn. 3. Punto de Erb: tercer espacio intercostal, al lado del borde izquierdo del esternn. 4. Foco tricuspdeo: del cuarto al quinto espacio intercostal, al lado del borde izquierdo del esternn.

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5. Foco apical o mitral: quinto espacio intercostal, justamente en la porcin medial a la lnea medioclavicular izquierda. 6. Regin epigstrica (debajo del apndice xifoides), axilar y cervical anterolateral.

Otros autores recomiendan adoptar el orden inverso, comenzando por el foco mitral. Debido a que los focos anteriormente expuestos asumen la ausencia de anormalidades en la posicin del corazn, actualmente las reas topogrficas para la auscultacin se prefiere designarlas con trminos descriptivos: regin apical, bordes izquierdo y derecho con cada uno de sus interespacios, y regin subxifoidea.

La palpacin se realiza primero aplicando la porcin palmar de la mano derecha que corresponde a las articulaciones metacarpofalngicas. Despus se recurre a la palpacin limitada con las yemas de los dedos, para analizar el choque de la punta y tambin para precisar diferentes manifestaciones cardacas (choques valvulares, thrill, frmito pericrdico, entre otras).

Todava algunos persisten en la creencia de que la percusin del corazn es una tcnica aplicable en la clnica diaria. En la actualidad, rara vez se usa la percusin del corazn, puesto que aade poco a la evaluacin clnica y ha sido sobrepasada por la ecocardiografa y el estudio radiolgico.

La auscultacin se realiza primero mediante el diafragma presionado firmemente (principalmente se usa en las bases), relativamente agudos, ya que es mejor para percibir los sonidos

como el primero y segundo ruidos cardacos, los soplos de

regurgitacin artico y mitral y los frotes pericrdicos. Luego se usa la campana del estetoscopio (principalmente se usa en el pex y borde esternal bajo izquierdo) para escuchar mejor los tonos bajos, como el tercero y cuarto ruidos cardacos y el soplo diastlico de la estenosis mitral.

En primer lugar se identifican el primero y segundo ruidos cardacos. Cuando por existir taquicardia existen dificultades para identificar la sstole y la distole, un dedo colocado

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sobre el ascenso carotdeo identificar el primer ruido, al cual precede inmediatamente. Luego el ciclo y ritmo cardacos se aprecia por lo menos en un minuto. S se escucha alguna anormalidad, se explora la superficie del trax para determinar su distribucin e irradiacin. Para obtener o acentuar las anormalidades, se sugiere que el paciente adopte las siguientes posiciones o maniobras especiales: 1. La posicin de sentado, con una ligera inclinacin hacia delante, la adopta el paciente si se sospecha un soplo (especialmente de regurgitacin). Luego se le indica que exhale completamente y que detenga la respiracin. Con el diafragma del estetoscopio se escucha el foco artico y se desciende por el borde esternal al foco mitral. 2. La posicin de decbito lateral izquierdo se indica si se sospecha que el paciente tiene un soplo mitral o un tercer ruido cardaco. Se aplica la campana del estetoscopio en leve contacto con el trax sobre el foco mitral. 3. La respiracin ms lenta y profunda que lo normal y a travs de la boca se utiliza cuando se escuchan desdoblamiento de los ruidos cardacos o soplos. La respiracin bucal oscurece los ruidos cardacos.

Examen de los pulsos y presiones. El examen detallado de las arterias y venas comprende la valoracin de los pulsos y presiones. Adicionalmente se indican maniobras especiales en caso de sospecha de insuficiencia arterial, flebitis o para valorar vrices venosas. El estudio de las arterias se divide en: 1. Pulsos arteriales: Ante la sospecha de un trastorno vascular perifrico (en ancianos siempre) se palpan los pulsos radial, humeral, carotdeo, femoral, de la pedia y tibial posterior. En el examen se debe comparar un lado con el otro. Cuando se comparan dos pulsos, ambas arterias deben ser palpadas al mismo tiempo o en rpida sucesin. El mtodo alternante es preferible para las cartidas, que no deben ser comprimidas simultneamente. Para palpar el pulso se utilizan las yemas de los tres dedos medios, los que ocluyen la arteria (excepto en la cartida) y despus se libera gradualmente. No se debe utilizar el pulgar, porque sus fuertes pulsaciones pueden ser confundidas con las del paciente. Al realizar la exploracin, se debe tener en

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cuenta las localizaciones de los pulsos arteriales: cartida (cerca del borde medial del msculo esternocleidomastoideo, en la parte media del cuello), radial (cara flexora lateral de la mueca), cubital (en el rea medial de la cara flexora de la mueca), braquial (en el surco entre los msculos bceps y trceps, cerca del codo), femoral (cerca de la lnea media, entre la espina iliaca anterosuperior y la snfisis del pubis), popltea (en la fosa popltea, lateral a la lnea media), pedia (en el dorso del pie, lateral al tendn del extensor propio del dedo grande) y tibial posterior (en el canal retromaleolar interno)5,6. 2. Presin arterial: Sistemticamente debe medirse en el brazo dominante. Si se detectan cifras elevadas, se ha de medir en ambos brazos. Cuando se sospecha la existencia de una coartacin de la aorta11, y en caso de amputaciones de las

extremidades superiores, se indica la medicin en las extremidades inferiores. Para medir la presin arterial en pacientes ambulatorios, se deben seguir las siguientes recomendaciones: 1) Dar al paciente cinco minutos de descanso antes de efectuar la toma; 2) El paciente no debe fumar o ingerir cafena 30 minutos antes; 3) La medicin se efecta en posicin sentada y con el brazo apoyado en la mesa; 4) La bolsa insuflable debe cubrir al menos dos tercios del brazo y se coloca centrada en la arteria humeral con su borde inferior, de forma que deje libre 2,5 cm de la fosa antecubital; 5) Luego se palpa la arteria radial y se insufla el manguito hasta 20 30 mmHg por encima de la desaparicin del pulso (la medicin de la presin mediante el mtodo palpatorio proporciona valores aproximados); 6) Se coloca, ejerciendo la mnima presin, el diafragma del estetoscopio en la arteria humeral y se desinfla el brazal a una velocidad de 2 a 3 mm/s. La lectura debe estar fijada en los 2 mmHg o divisiones ms prximas a la aparicin o desaparicin de los ruidos; 7) Se han de efectuar dos lecturas separadas por dos minutos; si la diferencia es de 5 mm o ms, debe hacerse una tercera medicin y promediar las mismas.

El examen de las venas yugulares y sus pulsaciones ayudan a obtener un estimado de la

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presin venosa central y, a la vez, sirve para evaluar la hemodinmica del lado derecho del corazn. Para este estudio, usualmente el paciente debe estar acostado y la cabecera de la cama requiere una elevacin ligera, por ejemplo: 15 a 30 de la horizontal. Cuando existe hipertensin venosa, se requiere una elevacin de 45o o incluso 90. 1. Presin venosa yugular: Primero se identifican las venas yugulares externas en cada lado y las pulsaciones de la vena yugular interna. Luego se identifica el punto ms alto del cuello, donde an sean visibles las pulsaciones de las venas yugulares internas, y para determinar la presin venosa central se mide, con una regla

graduada en centmetros, la distancia vertical entre este punto y el ngulo esternal, preferiblemente en el lado derecho. 2. Pulso yugular: Comprende la observacin de la forma y tiempo de las pulsaciones de las venas yugulares.

El reflujo hepatoyugular se explora si se sospecha insuficiencia cardaca congestiva, estando o no la presin venosa central elevada. Se ajusta la posicin del paciente de forma que el nivel ms alto de la pulsacin yugular se identifique fcilmente en la mitad inferior del cuello. Entonces se ejerce una presin firme y sostenida con la mano sobre el hipocondrio derecho durante 30-60 segundos. Con esta maniobra se observa si ocurre un aumento mayor de 1 cm de la presin venosa yugular.

Sistema Digestivo. Patrn normal: Boca: labios (de coloracin normal, no desviacin de las comisuras labiales), mucosa hmeda, dentadura (conservada), lengua (de forma tamao y color conservados, bien papilada y hmeda).Oro faringe (sin alteraciones). Abdomen: Depresible, no doloroso a la palpacin. Hgado (no rebasa el reborde costal izquierdo). Regin anal: forma y coloracin normal, no lesiones. Tacto rectal: esfnter normo tnico, no tumoraciones, prstata de forma, tamao y consistencia conservados.

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Abdomen: Dentro de las condiciones esenciales para un buen examen se encuentra la exposicin completa del abdomen. Adems, el paciente debe estar tranquilo, con la musculatura relajada, en decbito supino, con una almohada bajo su cabeza, los

brazos extendidos a los lados del cuerpo y las extremidades inferiores extendidas o, si es posible, en ligera flexin mediante una almohada. La respiracin no debe ser

profunda. El abdomen debe explorarse completamente y las manos del mdico deben estar secas y tibias. Es preferible utilizar una cama o mesa de examen cmoda y con cierto grado de rigidez. S es posible, se le indica al paciente que orine previamente.

El examen se inicia con la inspeccin del abdomen desde el lado derecho de la cama. Despus de la inspeccin se realiza la auscultacin, ya que la palpacin y percusin pueden modificar la frecuencia de los ruidos intestinales. El foco principal de auscultacin se localiza a 1-2 cm por debajo y a la derecha del ombligo, ya que en dicho punto se escuchan mejor los ruidos intestinales.

La percusin es usada principalmente para obtener una orientacin general, y luego, sola o alternando con la palpacin, para determinar el tamao heptico y el esplnico, para identificar aire en el estmago e intestinos y para explorar otras reas abdominales. De forma satisfactoria se puede usar nicamente o alternarse con la palpacin de la pared abdominal y de los rganos viscerales. Como orientacin general, se percute suavemente el abdomen para determinar la proporcin y distribucin del timpanismo y la matidez. Adems, se busca la presencia de matidez suprapbica que se produce si existe distensin vesical.

La palpacin,

segn el grado de presin que se establece entre las manos del puede ser superficial (de menor presin) y

examinador y el abdomen del sujeto,

profunda (de mayor presin). La palpacin superficial sirve para identificar la resistencia muscular, la sensibilidad abdominal y algunos rganos abdominales y masas. Las sensaciones se perciben por las yemas de los dedos. La palpacin profunda se requiere para caracterizar los rganos abdominales y masas. En este caso se perciben las sensaciones con la superficie palmar de los dedos de la mano. Asimismo, segn el

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rgano sobre la que se efecte, la palpacin se divide en: De la pared abdominal (generalmente de tipo superficial) De los rganos viscerales (generalmente de tipo profundo).

La palpacin se puede realizar con una mano (monomanual), o con la mano derecha palpando y la izquierda colocada encima de la misma y presionndola (mano doble), o con ambas manos al mismo tiempo (bimanual). S se palpa con una mano, entonces la otra se puede utilizar para: 1) Apretar la prensa abdominal no lejos del campo de la palpacin, con el fin de

disminuir o superar en este lugar la resistencia de la pared abdominal y favorecer su relajacin, 2) Dirigir el rgano que se investiga a la mano que palpa, o 3) Palpar el rgano entre las dos manos.

La palpacin y la percusin siguen un sentido antihorario. Se comienza palpando superficialmente la fosa iliaca izquierda y se termina en la regin suprapbica. Se repite el procedimiento utilizando una palpacin ms profunda. El examen de los principales rganos abdominales se puede efectuar con la secuencia siguiente: rin izquierdo, bazo, rin derecho, hgado, vejiga urinaria y aorta. Adems, si se palpa un tumor, se debe determinar sus caractersticas.

Pared abdominal: Se explora mediante la palpacin superficial las reas del abdomen y, especialmente, los orificios naturales y las soluciones de continuidad de la pared, como el ombligo, los orificios inguinales, la lnea media abdominal y las cicatrices operatorias. Para distinguir si una masa abdominal es de la pared o del interior del abdomen, se sienta al enfermo, se le manda a tensar la pared voluntariamente, a inspirar o a elevar la cabeza o los pies.

Bsqueda de puntos dolorosos: Adicionalmente, en caso de existir dolor abdominal, dos puntos deben ser siempre investigados: 1. Punto apendicular: Se localiza en la fosa iliaca derecha, en el punto medio de la

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lnea que une el ombligo y la espina iliaca anterosuperior. 2. Punto vesicular: Se busca en decbito dorsal o en decbito lateral izquierdo mediante la maniobra de Murphy. En esta maniobra, la mano derecha se coloca plana y se le pide al sujeto que respire

hundiendo los dedos bajo el reborde costal, profundamente para ocasionarle dolor.

En caso de existir manifestaciones sugestivas de apendicitis, se indica la aplicacin de las siguientes maniobras: 1. Determinacin del signo de Rovsing: Consiste en hacer presin a partir de la fosa ilaca izquierda, siguiendo en sentido inverso la direccin del colon, para producir dolor en el cuadrante inferior derecho. 2. Determinacin del signo de Blumberg: Consiste en provocar dolor en la fosa iliaca derecha al retirar bruscamente la presin firme, sostenida y profunda, aplicada previamente con la mano en esa rea. 3. Determinacin del signo del Psoas: La extensin del muslo que se halla semiflexionado sobre la cadera o la flexin del muslo con la pierna extendida, puede despertar o intensificar el dolor abdominal, lo que sugiere irritacin del msculo psoasilaco por una apendicitis. que fue

Hgado: El examen del hgado incluye la determinacin de su tamao. La percusin permite valorar con bastante precisin el lmite superior del hgado. La percusin en el trax debe ser franca, y se realiza desde arriba hacia abajo. La percusin permite tambin pero con menor precisin determinar el borde inferior del hgado. La percusin en el abdomen debe ser ligera y se realiza de abajo hacia arriba. Estas dimensiones deben relacionarse con una referencia anatmica, como la lnea medioclavicular. S aparece aumento del tamao vertical, se debe apreciar el lmite en otra localizacin, por ejemplo: en las lneas axilar anterior y mediosternal.

La palpacin se realiza con el paciente acostado y las extremidades inferiores en semiflexin. Primero debe buscarse en el hipocondrio derecho y en el epigastrio el borde inferior del hgado, para determinar su localizacin, consistencia y forma. Luego se precisa la forma y consistencia de la cara anterior. Se busca un posible reflujo

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hepatoyugular o la expansin sistlica del rgano. Asimismo, se verifica la presencia de dolor. Los mtodos palpatorios ms tiles son: 1. Mtodo de Glenard o del pulgar: Consiste en colocar la mano izquierda abrazando la regin lumbar con los cuatro dedos por detrs y el pulgar situado por delante, el cual cae debajo del reborde costal. Posteriormente, la mano derecha se coloca de plano con los dedos ligeramente flexionados sobre el abdomen, por debajo del arco costal, en la lnea medioclavicular, y con las puntas de los dedos se aprieta ligeramente la pared abdominal. Despus de colocar las manos, se le indica al paciente que haga una inspiracin profunda. La mano del mdico siempre permanece inmvil y el procedimiento se repite varias veces para explorar el borde inferior del hgado. Simultneamente, se puede ejercer presin en la fosa lumbar. 2. Mtodo de Mathieu: El mdico se coloca junto a la cabecera del paciente, y con los dedos curvados rastrea de abajo hacia arriba, tratando de enganchar el borde inferior del hgado por debajo del reborde costal. Luego se espera a que el rgano entre en contacto con los dedos durante la inspiracin. 3. Mtodo de Gilbert: Es el ms preferible, segn Swash y colaboradores. El mdico se sita a la derecha del paciente y coloca ambas manos (tocndose por sus dedos ndices) planas sobre la pared abdominal. Entonces, empujando la pared del

abdomen hacia el reborde costal, se trata de percibir, con las yemas de los dedos, el contacto del borde anteroinferior del hgado. 4. Mtodo monomanual simple: Se coloca la mano derecha debajo, y paralela al borde subcostal derecho, y se invita al paciente a respirar profundamente. En ese momento se nota el borde heptico contra el borde medial del dedo ndice y se obtiene una impresin de los caracteres del rgano.

Maniobra de Tarral o de Morgagni. Ante la presencia de un cuadro sugestivo de ascitis, se combinan la palpacin y la percusin para obtener este signo (positivo a partir de 1.500 ml de volumen). El paciente se coloca en decbito supino, una mano de un ayudante se sita sobre la lnea media con el objetivo de eliminar las transmisiones de la pared. Entonces la mano que se coloca sobre un flanco percibe la transmisin de la onda lquida producida por los golpes aplicados en el flanco opuesto.

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Genitales, ano y recto: El examen de estos rganos plvicos se integra por las relaciones anatmicas y

tcnicas que implican. ste se puede efectuar despus de explorar el abdomen o se puede diferir para realizarlo despus de examinar las extremidades inferiores o para despus de la exploracin neurolgica. En caso de existir anormalidades, deben

utilizarse guantes para la palpacin. El examen detallado comprende: En el hombre: Inspeccin y palpacin del pene y los contenidos del escroto. En la mujer: Inspeccin de los genitales externos, examen con espculo y tacto vaginal. En ambos sexos: Examen de ganglios linfticos inguinales, bsqueda de la pulsacin de la arteria femoral, la inspeccin de la regin anal y el tacto rectal. La regin inguinal y femoral se inspecciona buscando abultamientos. Luego se palpa el estado del anillo inguinal externo y, si es posible, se valora el canal inguinal.

Posteriormente se examina el muslo anterior en la regin del canal femoral. Para facilitar la apreciacin de las hernias, se le indica al paciente que se incline y que tosa.

Sistema Genitourinario. Patrn Normal: Inspeccin: No tumoraciones en flancos, ni en hipocondrios. Regin lumbar( no signos inflamatorios ni tumoraciones) Palpacin: Riones no palpables ni peloteables. Puntos pielorrenoureterales (P.P.R.U.) anteriores y posteriores no dolorosos. P.P.R.U. Posteriores: Costo vertebral (ngulo formado por el borde inferior de la 12ma costilla y la columna vertebral). Costo muscular. (borde inferior de la 12ma costilla con el borde externo de la masa muscular espinal. P.P.R.U. Anteriores: Ureteral superior (lnea umbilical en interseccin con borde externo del msculo resto externo.

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 Ureteral medio: (unin de la lnea iliaca con una vertical levantada desde la espina del pubis. Ureteral inferior (corresponde a la entrada del urter a la vejiga, se explora mediante el tacto rectal o vaginal.

Riones. Se pueden explorar con el mtodo bimanual de Guyon, con la maniobra de peloteo renal de Guyon, con la puopercusin y con la auscultacin renal. 1. Mtodo bimanual de Guyon: Se coloca el mdico alternativamente, primero a un lado y luego al otro del paciente. La mano contraria al lado que se explora se coloca en posicin posterior, deslizndola hasta que las extremidades de los dedos ndice y medio, ligeramente curvados, llegan hasta el ngulo formado por la ltima costilla y la masa muscular sacrolumbar, aproximadamente a 5 6 cm de la lnea media. La otra mano se aplica plana sobre la pared anterior del abdomen al cual, con movimientos de la articulacin metacarpofalngica, deprime profundamente durante cada inspiracin. La mano anterior se conduce hacia la mano posterior de manera que pueda percibirse, entre ambas, la masa renal. Dicha maniobra se repite desplazando cada vez ms la posicin de la mano anterior; al inicio, el pulpejo de los dedos est cerca de la lnea media y, sucesivamente, se le dirigir hacia afuera hasta que se sita francamente por fuera del borde externo del msculo recto mayor. 2. Maniobra de peloteo renal de Guyon: Con los pulpejos de los dedos de la mano situada en la regin lumbar se producen impulsos secos, rpidos y repetidos en el punto costomuscular. Estos sern percibidos como un choque intermitente por la mano ubicada en la pared abdominal a la altura de la lnea medioclavicular. 3. Puopercusin renal: Se utiliza para determinar la presencia de hipersensibilidad. En el examen del dorso y con el paciente sentado, se coloca la palma de la mano izquierda en la duodcima articulacin costovertebral de un lado. El mdico da unos golpes breves y no muy fuertes con la superficie ulnar de su puo derecho en cada lado. 4. Auscultacin de los riones: Se utiliza para buscar el soplo de la arteria renal, y se indica cuando se presenta hipertensin arterial.

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Sistema Hemolinfopoyetico. Patrn Normal: Ganglios linfticos; (Cadenas cervicales, axilares, epitrocleares, inguinales y poplteas), no se palpan ganglios linfticos. (En caso de palpar alguno, describir: localizacin, nmero, tamao, consistencia, movilidad, sensibilidad y simetras). Bazo: No palpable, ni percutible.

Bazo: Antes de realizar la exploracin especfica, se hace una palpacin general con el paciente respirando tranquilamente. La palpacin, para detectar esplenomegalia, se efecta primero con el paciente en decbito supino, y en caso de no obtenerse

hallazgos definidos, se adopta la posicin diagonal de Schuster. 1. Palpacin en decbito supino: El mdico se coloca a la derecha del paciente y toma con la mano izquierda las novena y oncena costillas para empujar suavemente la pared hacia adentro y relajar as los msculos de la pared abdominal. Entonces se coloca la mano derecha con los dedos extendidos y paralelos a la pared abdominal, de forma que palpe con una presin moderada, de abajo hacia arriba y del ombligo al hipocondrio izquierdo. Durante esta accin, se le solicita al paciente que inspire ms profundamente para que el bazo pueda tropezar con los dedos. 2. Palpacin en posicin diagonal de Schuster: Se coloca al sujeto con el trax en posicin oblicua intermedia entre el decbito dorsal y el lateral derecho. La pelvis y las piernas se sitan en decbito derecho con la extremidad inferior derecha extendida, pero con la izquierda en triple flexin. Se sostienen levantadas la cabeza y la regin escapular con almohadas. El brazo izquierdo queda delante del trax sobre la cama, sin que el hombro se levante. En un primer tiempo se realiza la palpacin bimanual, y luego la maniobra de enganche, cuando el explorador est situado a la izquierda. Esta maniobra consiste en abarcar, con los dedos en forma de gancho, al bazo que sobrepasa el reborde costal.

La percusin se efecta utilizando los siguientes mtodos:

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1. Mtodo de Nixon: El paciente se coloca en decbito lateral derecho para que el brazo descanse arriba del colon y estmago. La percusin comienza en el nivel ms bajo de la resonancia pulmonar en la lnea axilar posterior, y sigue en sentido diagonal a travs de una lnea perpendicular hacia el borde costal inferior anteromedial. Para percutir, el mdico coloca su mano izquierda, con los dedos extendidos, sobre la parte lateral del hemitrax izquierdo, de manera que ocupen los espacios intercostales 9 y 11. El dedo medio de la mano derecha percute con mucha suavidad cada dedo de la mano izquierda. 2. Mtodo de Castell: Con el paciente en decbito supino, se percute en el espacio intercostal inferior (octavo o noveno) en la lnea axilar anterior y se produce una nota resonante, si el bazo es de tamao normal. Esto ocurre durante la expiracin o la inspiracin forzada. 3. Percusin del espacio semilunar de Traube: Los lmites del espacio de Traube son la sexta costilla (borde superior), la lnea medioaxilar izquierda (borde lateral) y el borde costal izquierdo (borde inferior). El paciente se coloca en decbito supino con el brazo izquierdo en ligera abduccin. Durante la respiracin normal se percute este espacio, del borde medial al lateral, para obtener una nota resonante normal. La nota mate sugiere esplenomegalia. En ocasiones, dentro del examen del bazo se realiza la auscultacion. Esta tcnica

permite detectar un roce esplnico, lo cual sirve para diagnosticar infarto esplnico.

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR: Patrn Normal: Msculos: Simtricos de contornos regulares. Fuerza, tono y trofismo conservados. Huesos: Forma y eje longitudinal conservados, no tumefaccin ni edemas de partes blandas. No depresiones ni deformidades seas, no dolorosos a la palpacin. Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservados en todas las articulaciones.

La valoracin de las estructuras osteomioarticulares se dirige hacia dos aspectos principales: la funcin y la estructura. A partir de los datos que se obtienen mediante la

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historia y el examen fsico regional ordinario,

se puede obtener un estimado de la

integridad anatomofuncional. Para esto es esencial la comparacin de partes simtricas. Sistemticamente se puede: a) inspeccionar y determinar el rango de movimientos de las porciones cervical, dorsal y lumbosacra de la columna vertebral, b) determinar la

alineacin de las piernas y pies. Adicionalmente se indica el estudio completo, cuidadoso e individual de cada regin en que se sospechen o presenten alteraciones. Este estudio se divide en cuatro categoras: 1. Msculos: inspeccin del volumen muscular, palpacin para producir dolor y determinar la consistencia muscular, medicin del volumen muscular. 2. Huesos: inspeccin de la forma de los segmentos seos, palpacin para producir dolor, comprobar las anormalidades visualizadas, detectar crecimientos seos y encontrar movilidad anormal, as como medicin de la longitud de las extremidades. 3. Articulaciones: Inspeccin de la forma, tamao y posicin articular; palpacin para determinar cambios en la forma y temperatura articular, para detectar sensacin gomosa o fluctuante y para precisar alteraciones de las estructuras periarticulares; adems, determinacin del rango de movimiento articular. 4. Columna vertebral: Inspeccin de la altura de la cintura escapular y plvica, as como para precisar desviaciones en el plano sagital o en el lateral; compresin de las apfisis espinosas y movilizacin lateral para determinar hipersensibilidad; palpacin de los msculos paravertebrales para determinar hipersensibilidad y espasticidad; pruebas para determinar afectacin de los ligamentos y races; determinacin del rango de movimientos de los distintos segmentos de la columna; medicin de la expansin del permetro torcico durante la inspiracin y expiracin completa utilizando una cinta a la altura de la tetilla o por debajo de las mamas en la mujer si se sospecha espondilitis. exploracin del tono y fuerza muscular, y

En un paciente con sacrolumbalgia se indican las siguientes maniobras que son positivas si provoca dolor: 1. Maniobra de Soto-Hall: Al paciente, de pie, se le flexiona el cuello de forma que el mentn contacte con el trax.

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2.

Maniobra de Neri I: Con el paciente sentado, se practica la flexin de la cabeza para producirle dolor lumbar.

3.

Maniobra de Neri II: Si no se presenta dolor con la maniobra anterior, se mantiene la cabeza flexionada y se practica la extensin de la pierna derecha y luego de la izquierda.

Adems, en caso de ciatalgia, son tiles las pruebas para investigar la presencia de afectacin radicular. Dentro de stas se incluyen: 1. Signo de Lasegue (races L5-S1 y nervio citico): Con el paciente en decbito supino, se eleva la extremidad inferior en extensin; es positivo si se produce dolor lumbar y glteo a los 35-70 grados. El dolor no se presenta al realizar la flexin de la cadera con la rodilla flexionada. 2. Signo de Bragard: Despus de elevada la pierna con la maniobra de Lasgue hasta el punto que ocasiona dolor, sta se hace descender hasta un sitio

inmediatamente ms bajo y se practica la dorsiflexin del pie con la pierna extendida, para provocar el mismo dolor. 3. Signo del timbre: La presin en la regin paraespinal (en L5 y S1, o S1 y S2) provoca irradiacin del dolor hacia la extremidad inferior, siguiendo el trayecto correspondiente.

Si se sospechan variaciones del volumen muscular o del largo de las extremidades, se indica la medida con una cinta graduada en centmetros. La medida del volumen muscular se efecta tomando un punto de referencia sea, y entonces, a una distancia igual del mismo en ambas extremidades, se determina su circunferencia. La medicin de la longitud de las extremidades se realiza entre dos puntos de referencia: 1) en las extremidades superiores, estiloides del radio, desde la tuberosidad mayor del hmero a la pofisis

y 2) en las extremidades inferiores, desde la espina iliaca

anterosuperior al maleolo medial. En las extremidades inferiores, la cinta debe cruzar la rodilla por su lado medial.

La afectacin de las articulaciones sacroiliacas se valora por una serie de maniobras

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(positivas si aparece dolor): 1. Prueba de compresin plvica o de Erichsen: Con el paciente en decbito supino, se presionan hacia el centro ambas espinas iliacas. 2. Prueba de expansin plvica o contra- Erichsen: Con el paciente en decbito supino, se presiona hacia abajo y afuera ambas espinas ilacas. 3. Maniobra de Lewin: Se acuesta al paciente de lado y se comprime con la mano el hueso ilaco contra el plano de la mesa. 4. Maniobra de Menell: Se coloca al paciente en decbito lateral, tendido sobre el lado supuestamente sano, con la pierna que est encima en extensin y la de abajo en flexin. El explorador coloca una mano a nivel de la articulacin coxofemoral y la otra en la parrilla costal. Despus se practica un movimiento brusco y seco, forzando al hueso ilaco a moverse hacia delante y a la parrilla costal hacia atrs, para determinar si se produce dolor. 5. Maniobra de fabre (signo de Patrick): Con el paciente en decbito supino se coloca el taln en forma pasiva sobre la rodilla opuesta. Despus, la rodilla del lado que se est examinando se comprime lateralmente y hacia abajo con la mano del explorador hasta donde sea posible, y estabilizando la cadera con la otra mano. F-ab-re significa: Flexin, abduccin y rotacin externa. La prueba es positiva si el movimiento se restringe voluntariamente y el dolor se acompaa frecuentemente de limitacin del movimiento.

El examen de la articulacin de la rodilla incluye: 1. Examen del choque rotuliano: Con la mano izquierda, el examinador presiona ligeramente el espacio suprapatelar, de modo que se logre acumular el lquido articular por debajo de la rtula. Luego, con el ndice de la mano derecha se presiona sobre la rtula. En caso de derrame, se percibe el choque rotuliano producido por el desplazamiento del lquido hacia arriba. 2. Examen de los movimientos de lateralidad de la rodilla: Se toma la pierna en extensin y se fija la extremidad inferior del fmur con una mano y el tercio inferior de la pierna con otra. Entonces se intenta hacer un ngulo con la extremidad inferior a la altura de la rodilla, hacia afuera (para explorar el ligamento lateral

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interno) y hacia adentro (para explorar el ligamento lateral externo). Este examen es positivo en caso de rotura o relajacin de los ligamentos laterales. 3. Examen de los ligamentos cruzados: El paciente se coloca en decbito supino o sentado. El explorador flexiona la pierna a 90 sobre el muslo, con la palma de la mano por debajo de la rodilla. Primero se trata de tirar hacia adelante la pierna (sin extenderla) y luego la empuja hacia atrs (sin flexionarla). El movimiento hacia adelante o hacia atrs se permite en caso de rotura del ligamento cruzado anterior o posterior, respectivamente.

SISTEMA NERVIOSO: Patrn Normal: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, que responde al interrogatorio con lenguaje claro y coherente, buena comprensin y expresin, Memoria inmediata, reciente y tarda conservadas.

El examen del sistema nervioso se organiza en cinco categoras: 1. Nervios craneales: De forma sistemtica se puede evaluar: a) La visin y el fondo de ojo, b) La actividad pupilar, movimientos oculares y reflejos corneales, c) Los movimientos mandibulares y faciales, d) La audicin, y e) La deglucin, habla y respiracin. Adicionalmente se indica el examen del olfato, gusto, sensacin facial, actividad del laberinto y funcin vestibular, funcin del esternocleidomastoideo y movimientos de la lengua. 2. Motilidad: Inspeccin de la actitud, facies, marcha y bsqueda de movimientos involuntarios; examen del volumen, el tono, la fuerza muscular y la coordinacin. 3. Reflejos: Bicipital, tricipital, supinador largo, rotuliano, aquleo. Adicionalmente, si la clnica hace sospechar la presencia de lesin corticospinal, se explora el clono del pie y el reflejo cutaneoplantar. 4. Sensibilidad: Tctil, dolorosa, trmica (adicional), batiestesia y palestesia. El examen de pesquisaje se realiza en las manos y los pies. Adicionalmente, s hay

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sntomas de lesin del lbulo parietal, se explora la esterognosia, discriminacin de dos puntos, localizacin, extincin, etc. 5. Estado mental o psquico: Comprende el estudio de: apariencia y conducta; estado de nimo; pensamiento, percepciones y sensaciones; conciencia, orientacin, atencin, memoria, razonamiento abstracto y vocabulario, inteligencia y juicio; lenguaje, escritura y dibujo. La mayora de estos aspectos pueden ser valorados al realizar la anamnesis.

Examen del sistema nervioso Tono muscular: Grado de tensin de los msculos (inspeccin, palpacin, relieve y consistencia de los msculos, resistencia a los movimientos pasivos: hipertnico (Parkinson, hipotnica (miopatias), distonico (hipo o hipertonas). Trofismo: Simetra de los miembros: inspeccin, palpacin, medicin. (Atrofia, hipo o hipertrofia). Motilidad: Voluntaria: - Pasiva (tono muscular). - Activa (que ejecute movimientos y exploramos la fuerza). Involuntaria: (tics, temblores convulsiones, etc.) Taxia: (Coordinacin de los movimientos.) A). Esttica: . Romberg Simple: De pie en actitud militar, despus con los ojos cerrados. . Romberg Sensibilizado: Tocar la rodilla con el taln opuesto o la punta del pie tocando el taln opuesto con los ojos cerrados. B). Dinmica: .ndice ndice. . ndice nariz. .Taln - rodilla. .Diadococinesia. (Imitar el movimiento del que acciona las Marionetas). Praxia: Movimientos Transitivos: (abrocharse la camisa o desabrochrsela)

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Movimientos intransitivos:(que escriba sin lpiz o se peine sin peine). Movimientos Imitativos: (imitar nuestros movimientos). Sensibilidad. A).Superficial Consciente. (Cutnea): Comprobar puntos simtricos). . Tctil con un trozo de algodn, yema de los dedos, etc. . Dolorosa con la punta de un alfiler o aguja. . Trmica con un tubo de ensayo fro o tibio. B). Profunda Consciente: . Barestesia. (Presin). Se presiona con la punta de los dedos. . Barognosia. (Peso) se pone un peso en cada mano y se pide compararlos. . Bariestesia (Actitud segmentaria) en dedos de manos y pies. . Estereognosia. (Reconocer objetos).Formas, caractersticas, etc. .Palestesia. (Vibracin).En superficies seas: epfisis de huesos largos. C). Sensibilidad Visceral. (Compresin de testculos, traquea, mamas, etc.) Reflectividad. A). Osteotendinosa (profunda).Paciente relajado y el estimulo lo intenso, no exagerado, rpido y en el sitio adecuado. o . Bicipital. (Flexura del codo). o .Tricipital. (Tomar el brazo a nivel del codo y dejar caer el antebrazo en ngulo recto y percutir el trceps: se deber producir la extensin del antebrazo sobre el brazo. o . Estilo radial: Percutir el apfisis estilo ideo del radio: se deber producir flexin del antebrazo y supinacin, as como supinacin y flexin de los dedos. o . Rotuliano o patelar: Rtula. o . Aquiliano: En el Tendn de Aquiles. o .Superciliar: En la arcada superciliar: Se deber producir la contraccin del orbicular de los prpados. o . Medio pubiano: con los muslos separados y piernas algo separadas se debe percutir en la snfisis del pubis, se deber producir doble traccin de los msculos abdominales y aproximacin de ambos. suficientemente

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o . Naso palpebral: Se deber percutir en la raz de la nariz, debindose producir parpadeo de ambos ojos. o . Masetrico: Con la boca entreabierta, percutir en el mentn, deber producirse la elevacin de la mandbula. B). Reflejos Superficiales o cutneo mucosos. o . Corneo conjuntival. Algodn o pauelo en la cornea, se deber producir contraccin orbicular. o . Cutneo abdominal: Con el mango del martillo y/o yema de los dedos en regin infra, supra y umbilical: se deber producir la desviacin del ombligo hacia el lado estimulado. o . Plantar normal; Babinski. (al estimular la planta de los pies, se deber producir la flexin de los dedos sobre la planta del pie estimulado. . Esfera menngea: Kerning Superior: Manteniendo las piernas rectas se debe levantar el tronco al paciente: positivo si flexiona las rodillas y resulta dolorosa la maniobra. Kerning Inferior: Idem al anterior, pero aqu se levantan las piernas rectas aplicando una mano sobre las rodillas. Cuando se eleva a cierta altura se flexiona la rodilla y provoca dolor. Brudzinski se han descrito dos signos: 1. Signo de la nuca: Flexionar suave y fuertemente la cabeza, y los miembros se flexionan en la rodilla y en la cadera. 2. Reflejo contra lateral: Flexionar un muslo sobre la pelvis, en el miembro opuesto se reproduce el movimiento.

Pares Craneales: 1. Olfatorio: Explorar ambas fosas nasales por separado. (Olores). 2. ptico: Se debe explorar cada ojo por separado (Agudeza visual, visin de los colores, fondo de ojo, etc.) 3. Pares III, IV y VI: Movimientos oculares dentro de lmites normales. Porcin intrnseca del III Par. (reflejo foto motor, consensual, de acomodacin, de convergencia, conservados).

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4. Trigmino: Porcin sensitiva sensibilidad tctil, trmica y dolorosa de la piel de la cara conservadas).Porcin motora (Reflejos corneal, mandibular y estornutatorio presentes. 5. Facial: Porcin sensitiva (Sensibilidad gustatoria en los 2/3 anteriores de la lengua conservada. Sensibilidad tctil, trmica y dolorosa a nivel del pabelln auricular conservada).Porcin motora (Movimientos de los msculos de la mmica conservados. 6. Estato- acstico: Rama Coclear. (Paciente que escucha la voz cuchicheada a la misma distancia en ambos odos.).Rama Vestibular.( Marcha fluida y coordinada en lnea recta). 7. Glosofarngeo: Sensibilidad en el 1/3 posterior de la lengua conservada 8. Neumogstrico: Examen del velo del paladar.(Ordenamos decir aahh con la boca abierta), se deber elevar el velo del paladar. Examen de las cuerdas vocales. (afona, voz bitonal, etc.). 9. Espinal: Inspeccin del cuello y nuca no observndose asimetras, tono y fuerzas musculares de los esternocleidomastoideos y de los trapecios conservadas. 10. Hipogloso: Inspeccin de la lengua dentro de la cavidad bucal, no atrofias, no desviaciones de la punta de la lengua, fuerza muscular de la lengua segmentara conservada.

PARES CRANEALES
I PAR : Nervio Olfatorio

Desde los puntos de vista histolgico, ontognico, filogentico y funcional, es un tracto cerebral que forma parte del llamado Cerebro Visceral o Rinencfalo Semiotecnia: Explorar el sentido del olfato en cada fosa nasal por separado, manteniendo la otra y la boca cerradas con sustancias no irritantes. Ejemplo : Olor a clavo, trementina, alcanfor, etc. Evitar amonaco, vinagre, formol, etc.
II PAR: Nervio Optico

Estructuralmente representa un haz de fibras nerviosas del cerebro.

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Semiotecnia: Comprende 4 aspectos 1.- Agudeza Visual 2.- Perimetra y Campimetra 3.- Visin de Colores 4.- Fondo de Ojo Agudeza Visual : Para determinarla se usa la Tabla de Snellen. A una distancia de 20 pies, se ordena leer con cada ojo por separado, las letras de distinto tamao que estn en esa tabla, considerndose como mxima visin la que corresponde a aquella lnea de letras de menor tamao, que el paciente ha podido leer sin equivocarse. Normalmente las menores letras en las lneas, designadas 20 pueden ser ledas a 20 pies, por lo que la agudeza visual se recoge como 20/20. Si el sujeto explorado no alcanza esta visin, se le da a leer un libro o peridico. Si no alcanza a leer ninguna lnea de la escala, se le muestran los dedos de la mano y se le pide que los cuente; si puede hacerlo se dice que tiene visin cuenta dedos. Si no puede contar los dedos, pero los ve borrosamente, se dice que tiene visin de bultos. Si ni siquiera puede ver borrosamente los dedos, se explora la visin a la luz (en un cuarto oscuro proyectar un haz de luz sobre la pupila) y si el sujeto no lo percibe, se dice que tiene amaurosis o ceguera. Perimetra y Campimetra : La Perimetra consiste en determinar el permetro del campo visual

correespondiente a cada ojo, es decir, la superficie que cada ojo abarca al mirar. La Campimetra consiste en precisar el campo visual. Para explorar a grosso modo los campos visuales del paciente, se le tapa un ojo, y ponindose el observador frente a l, le introduce un objeto en el campo visual del ojo que se explora a la misma distancia, manteniendo la mirada fija. El observador debe cerrar su propio ojo que queda frente al que no se est explorando y comparar el campo visual con el suyo. Esta exploracin puede

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realizarse de forma especializada mediante el campmetro, en la especialidad de Oftalmologa. Visin de Colores : Se le puede mostrar al paciente algunos de los colores simples y ver si es capaz de identificarlos. Los especialistas cuentan con lminas apropiadas para esta exploracin. Fondo de Ojo: Se realiza con el Oftalmoscopio, explorando cada ojo del paciente con el del mismo lado del examinador, ajustando las dioptras segn necesidad. Se penetra con la luz por la pupila y se observa la retina, las arterias, las venas y su relacin, as como el estado de la papila.
III, IV Y VI PARES : Nervios Motor Ocular Comn, Pattico y Motor Ocular

Externo (Abducens):

Se exploran juntos, ya que inervan los msculos

extrnsecos e intrnsecos del globo ocular (msculos oculomotores). Semiotecnia:

III PAR (Motor ocular comn) :

Porcin Extrnseca: Explorar: Abertura palpebral (elevador del prpado superior) Movimientos oculares: Arriba (recto superior) Adentro (recto interno) Abajo (recto inferior)

Arriba y afuera ( oblicuo menor) Porcin Intrnseca : Explorar : Pupila : Forma (circular, a veces elptica) Situacin (central, a veces algo excntrica) Tamao (variable)

Reflejos:

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 Fotomotor : Es el reflejo por el cual la pupila se contrae al dirigir un haz luminoso de intensidad sobre ella (esfnter o contrictor de la pupila y el msculo ciliar). Consensual : Consiste en la contraccin de la pupila del otro ojo al explorar el reflejo fotomotor. Acomodacin y Convergencia: Se examina la pupila haciendo que el paciente mire un objeto situado a 30 cms de distancia aproximadamente, y al dedo del explorador o a un objeto cualquiera frente a sus ojos. Al mirar al objeto distante, la

pupila se dilata, y al mirar al objeto cercano, se contrae y los ejes pticos convergen.
IV PAR: Pattico o troclear (oblcuo mayor)

Explorar movimiento ocular hacia abajo y adentro

VI PAR: Motor ocular externo o abducens (rectos externos)

Explorar movimiento ocular hacia fuera.

V PAR : Nervio Trigmino

Semiotecnia: Porcin sensitiva: Explorar : Sensibilidad de la cara (tctil, trmica y dolorosa). Puntos de Valleix: (dolor a la presin) Supraorbitario : (rama oftlmica). En medio y por encima del arco superciliar. Infraorbitario: Mentoniano: (rama maxilar superior). A nivel del agujero suborbitario. (rama maxilar inferior). A nivel del agujero mentoniano.

Reflejos: Corneal, maseteriano y estornutatorio (ver reflectividad).

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 Porcin Motora : Explorar : Tono, trofismo y fuerza muscular de los msculos masticadores (temporal, masetero, pterigoideo y milohioideo). Mandar a abrir la boca ofreciendo resistencia. Apretar fuertemente los dientes.

VII PAR: Nervio Facial :

Semiotecnia: Funcin Motora: Observacin de la cara: Simetra y motilidad activa de la musculatura facial, abertura palpebral. Se ordena: Arrugar la frente, fruncir el ceo y cerrar fuertemente los ojos (facial superior). Reir, ensear los dientes, silbar, proyectar los labios adelante en contra de la presin del examinador y llenar de aire la boca y pronunciar las mejillas (facial inferior). Explorar Reflejos : Nasopalpebral : Parpadeo al percutir la raz de la nariz. Cocleopalpebral : Parpadeo al ruido intenso brusco. Visuopalpebral : Parpadeo al acercarse bruscamente un objeto. Palmomentoniano : Movimiento del mentn al estimular la eminencia hipotenar con alfiler o dedo. Percusin del Nervio : (en la emergencia del facial por delante de la rama ascendente del maxilar inferior) Funcin Sensorial : La cuerda del tmpano (intermediario de Wrisberg, rama del facial) inerva sensorialmente los dos tercios anteriores de la lengua. Para su exploracin, el paciente debe mantener la lengua fuera de la cavidad bucal durante el examen, el hisopo se aplica sobre la parte anterior y media, cada mitad de la lengua por separado, enjuagndose la boca a menudo con agua natural, despus de cada gustacin, 68

Se emplean los 4 sabores primarios : Amargo ( quinina) Dulce ( azcar) (Ac. ctrico) (sal comn) Acido Salado

En un papel y con letras grandes, se anotan los 4 tipos de sabores. Cuando se efectan las pruebas, el paciente indicar con un dedo a cul de los sabores corresponde, de este modo evitamos que cierre la boca, ya que la difusin de la sustancia puede permitir el gusto en el tercio posterior.
VIII PAR: Nervio Estatoacstico

El VIII Par est formado por dos ramas: La coclear (sensorial, encargada de la audicin) y la vestibular, que transmite impulsos relacionados con el equilibrio y la orientacin espacial del cuerpo. Semiotecnia: La exploracin especializada de este nervio corresponde a la asignatura de Otorrinolaringologa. Rama coclear : Comprende : Otoscopa : Permite observar si hay algn obstculo o enfermedad en el conducto auditivo externo, o en el odo medio, mediante la observacin de la membrana del tmpano a travs del uso del otoscopio. Audicin : (Voz cuchicheada, reloj y diapasn). En un recinto a prueba de ruidos, ocluyendo uno de los conductos auditivos externos, se le habla al paciente en voz baja a cierta distancia, la que se va acortando hasta que el paciente nos oiga. Si no oye la voz cuchicheada, se le acerca al odo un reloj, y si percibe el ruido de la maquinaria del reloj, ste se va alejando para determinar la distancia a que deja de orlo y compararla despus con la del otro odo. Si no oye el reloj, se hace vibrar un diapasn y se procede igual que con el reloj.

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Prueba de Weber.: Si no oye el diapasn, ste se hace vibrar de nuevo, pero colocndolo sobre el vrtice del crneo y ocluyendo el odo que se est explorando. Normalmente el diapasn se oye mejor en el odo al ocluir el conducto auditivo externo. Prueba de Rinne: Hacemos vibrar un diapasn y lo colocamos sobre la apfisis mastoides del lado cuyo odo estamos explorando, advirtindole al paciente que nos avise cuando deje de percibirlo. Al avisarnos, colocamos el diapasn frente al conducto auditivo externo. Normalmente debe orse el diapasn al ser colocado frente al conducto auditivo externo, pues la conduccin area es mayor que la sea. Prueba de Schwabach: Se coloca el diapasn en vibracin sobre ambas apfisis mastoides y se mide el tiempo durante el cual el paciente percibe el sonido. El promedio normal de duracin es de 18 segundos. Rama Vestibular: Inspeccin de la cara y de los movimientos oculares : Observaremos si espontneamente o al realizar la visin horizontal o vertical hacia las posiciones extremas, aparece un movimiento espontneo del ojo, caracterizado por una fase lenta y una fase contraria a la anterior, rpida, que da nombre a la direccin. Esto es lo que se llama Nistagmo. A veces puede explorarse fijando la cabeza del enfermo con una mano y pidindole que siga con su vista un dedo de la otra mano, que se sita frente a sus ojos a unos 30 cms de distancia. Prueba de Desviacin del Indice de Barany : Se pide al sujeto que con su brazo extendido, toque con su dedo ndice el del observador, quien se ha situado a la distancia de un largo de brazo. Una vez que ha realizado lo anterior, se le pide que baje los brazos, y que con los ojos cerrados, vuelva a tocar con sus dedos ndices los del observador que, desde luego, habr conservado la misma posicin que tena al comenzar la prueba. Normalmente el paciente puede hacerlo. Marcha: Normalmente la marcha no debe desviarse a uno u otro lado (zigzagueante)

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Estrella de Babinsky: Se le vendan los ojos al paciente y se le ordena dar 10 pasos hacia delante y 10 pasos hacia atrs, varias veces sucesivas. Normalmente, prcticamente no existe desviacin de la lnea inicial. Maniobra de Romberg: (Fue descrita en el estudio de la Taxia) Pruebas calricas y rotatorias: Se usan para producir cambios en la corriente de la endolinfa y probar el aparato vestibular. Su tcnica e interpretacin corresponden al especialista en Otorrinolaringologa.
IX PAR: Nervio Glosofarngeo :

Semiotecnia: Exploracin del gusto en el 1/3 posterior de la lengua: Usar la misma tcnica descrita antes para el VII Par. Reflejo farngeo: El IX Par ofrece la va centrpeta (sensitiva para el mismo). Tocar un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. La respuesta normal es la contraccin inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin nuseas. Exploracin del reflejo del seno carotdeo: La presin cuidadosa, no muy intensa ni prolongada sobre el seno carotdeo, produce normalmente disminucin de la frecuencia del pulso, cada de la presin arterial , y si el reflejo es muy intenso, sncope y prdida del conocimiento. No se recomienda por ser muy peligroso. Fenmeno de Vernet: Se ordena al paciente decir a manteniendo la boca abierta. Normalmente se produce contraccin de la pared posterior de la faringe.
X PAR: Nervio Neumogstrico :

Semiotecnia: Examen del velo del paladar: Se ordena al paciente que con la boca abierta diga a. Normalmente se eleva el velo en toda su extensin, y la vula se mantiene en el centro.

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 Reflejos farngeo y tusgeno: El X Par ofrece la va centrfuga (motora) para el mismo. Se exploran como se describi antes en el IX Par. Reflejo del seno carotdeo: Aqu lo que se explora es el componente vagal de dicho reflejo. Se realiza como se explic en el IX Par. No se recomienda por ser muy peligroso. Reflejo oculocardaco: Con el sujeto acostado en decbito supino, y con sus ojos cerrados, se hace presin sobre los globos oculares con las yemas de los dedos pulgares durante minutos. Debe registrarse una disminucin de la frecuencia del pulso, tanto ms intensa cuanto mayor sea el tono vagal del sujeto. Deben tenerse los mismos cuidados que sealamos para el del seno carotdeo. Laringoscopia indirecta: Permite examinar las cuerdas vocales y su movilidad.
XI PAR Nervio Espinal :

Semiotecnia: Inspeccin y palpacin de la regin cervical y de la nuca : Para comprobar la simetra, tono y trofismo de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio. Exploracin de la fuerza muscular segmentaria de cada trapecio : Se le ordena al paciente que eleve ambos hombros, poniendo el examinador las manos sobre ellos y oponindose al movimiento. Exploracin de la fuerza muscular segmentaria de cada esternocleidomastoideo Se le ordena al paciente rotar la cabeza, oponindose el examinador al movimiento con una mano apoyada en el mentn del paciente. Maniobra de resistencia a la flexin de la cabeza sobre el pecho : Se le ordena al paciente que flexione su cabeza sobre el pecho, y se opone resistencia con una mano en el mentn a ese movimiento.
XII Par : Nervio Hipogloso Mayor :

Semiotecnia: Observacin de la lengua: Se le ordena al paciente abrir la boca y se observa la lengua y si sus dos mitades son iguales y simtricas.

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Observacin de la punta de la lengua: Se le ordena al paciente que saque la lengua y se observa si la punta de sta est en el centro (normal) o se desva hacia un lado.

Fuerza muscular segmentaria de la lengua: Se explora ordenndole al paciente que presione con la lengua una de las mejillas, contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o mano por fuera.

Glosario de trminos mdicos, para el interrogatorio y la confeccin del expediente clnico.

Sistema respiratorio. Disnea: Sensacin subjetiva de dificultad para respirar. Falta de aire. Tos: Expulsin sbita, ruidosa, ms o menos repetida y violenta de aire de los pulmones. Expectoracin: Expulsin por medio de la tos, de materias contenidas en trquea, bronquios y pulmones. Hemoptisis: Expectoracin con sangre, en cantidad unas veces mayor o menor. Vmica: Expectoracin purulenta y abundante en horas de la maana. Cianosis: Coloracin azul-violcea de la piel y las mucosas, debido a la oxigenacin insuficiente de la sangre capilar.

Sistema Cardiovascular. Vrtigo: Alucinacin de movimiento, alteracin del sentido del equilibrio, caracterizada por sensacin de inestabilidad y de movimiento aparente rotatorio del cuerpo o de los objetos presentes. Palpitaciones: Sensacin molesta de los latidos cardacos. Edema: Infiltracin en un tejido o en un rgano de algn lquido vascular. Cefalea: Dolor de cabeza. Tos: Expulsin sbita, ruidosa, ms o menos repetida y violenta de aire de los pulmones.

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 Astenia: signo clnico o sntoma caracterizado por debilidad o prdida de fuerza o energa. Acroparestesias: Sensacin de cosquilleo y rigidez en los miembros inferiores. Lipotimias: Prdida breve del conocimiento debido a una anoxia cerebral. Epistaxis: Hemorragia de la mucosa nasal. Sangramiento por las fosas nasales.

Sistema Digestivo. Disfagia: Dificultad para comer o ingerir alimentos. Pirosis: Sensacin de ardor o quemadura esofgica. Acidez: Sensacin de ardor o quemadura en regin epigstrica. Clicos: Dolor abdominal agudo, en especial el ocasionado por contracciones espasmdicas de los rganos abdominales provistos de fibras lisas. Nuseas: Sensacin penosa que indica la proximidad del vmito. Vmitos: Expulsin violenta por la boca de materiales contenidos en el estmago Hematemesis: Vmito con contenido sanguinolento, de color rojo oscuro. Melena: Expulsin de sangre por el ano, no fresca, sola o con heces, consecutiva generalmente a una enterorragia o gastrorragia. Enterorragia: Hemorragia del intestino, con sangre fresca y expulsada a travs del ano. Aerogastria: Dilatacin del estmago por gases o aire. Aerocolia: Distensin del colon por gases. Diarreas: Evacuacin intestinal, frecuente, lquida y abundante. Tenesmo Rectal: Deseo continuo, doloroso, ineficaz a veces, imperioso de defecar. Constipacin: Retencin de materias fecales. Ictericia: Coloracin amarilla de piel y mucosas, por aumento de la bilirrubina sangunea. Hemorroides: Dilataciones varicosas de las venas hemorroidales, vasos del recto y el ano.

Sistema Genitourinario. Hematuria: Emisin por la orina de sangre pura o mezclada a la secrecin urinaria.

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 Uretrorragia: Hemorragia por la uretra. Nicturia: Emisin de orina ms abundante y frecuente por la noche que durante el da. Disuria: Emisin dolorosa o difcil de orina. Polaquiuria: Emisin anormalmente frecuente de orina y en escasa cantidad. Incontinencia: Emisin involuntaria de orina, cuya excrecin est sometida normalmente a la voluntad. Hemospermia: Presencia de sangre en el semen. Fstulas: Trayecto patolgico, consecutivo a un proceso de ulceracin, que comunica una superficie cutnea o mucosa con un rgano hueco interno y por el que sale pus o un lquido normal desviado de su camino ordinario. Clculos: Presencia de piedras en el tracto urinario. Exudacin uretral: Descarga mucosa, en ocasiones mezclada con pus que sale de la uretra. Frigidez: Respuesta sexual de la mujer psicgenamente inhibida, manifestada por una variedad de dificultades que van desde la falta completa de respuesta sexual, hasta un clmax orgsmico incompleto. Impotencia: Incapacidad del varn de llevar a cabo el acto sexual, en general por razones psicolgicas. Erotismo: Deseo de placer sexual. Sistema Ginecolgico. Menarqua: Inicio de la menstruacin. Menopausia: Conclusin natural del flujo menstrual cclico, climaterio femenino. Leucorrea: Flujo blanquecino, derrame por la vulva de un lquido espeso, blanquecino, viscoso, secretado por tero o vagina. Abortos: Prdida del producto de la concepcin antes de las 20 semanas de embarazo. Menalgias. Dolor durante la menstruacin. Metromenorragia: Sangramiento prolongado o excesivo en intervalos irregulares. Amenorrea: Ausencia de sangrado menstrual cclico, en lapsos mayores de tres meses.

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Sistema hemolinfopoytico. Adenopatas: Aumento de tamao de los ganglios linfticos. Prpura: Color eritematoviolaceo de la piel, resultante de la extravasacin de sangre en los tejidos. Fragilidad capilar: Es la debilidad de los vasos capilares que provocan pequeos puntos de sangrado en la piel. Equimosis: Extravasacin de sangre en el espacio tisular, que se manifiesta por una mancha purprica. Petequias: Punto hemorrgico subcutneo, generalmente pequeo, que no desaparece con la presin, en un paciente que cuenta con decrecimiento de plaquetas o alteraciones vasculares.

Sistema Endocrinometablico. Anorexia: Prdida del apetito. Fiebre: Aumento de la temperatura corporal.

Sistema Nervioso. Convulsiones: Cambio sbito en el comportamiento provocado por una excesiva actividad elctrica en el cerebro, acompaado de contracciones de grupos musculares.

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5. Ferrer Herrera I, Maurenza Gonzlez G. Manual de examen fsico. Instituto Superior de Ciencias Mdicas Camaguey. Dr. Carlos J. Finlay. 2002 6. Rodrguez Garca PL, Rodrguez Pupo L. medicina interna. Medicentro 2003;7(1) 7. Llanio Navarro R, Perdomo Gonzlez G. Propedutica Clnica y Semiologa mdica. Editorial Pueblo y Educacin. Tomo I 2003 8. Llanio Navarro R, Perdomo Gonzlez G. Propedutica Clnica y Semiologa mdica. Editorial Pueblo y Educacin. Tomo II 2004. 9. Crdenas de la Pea E. Terminologa Mdica. McGraw-Hill. Interamericana. Tercera edicin. 2004. 10. Surez Fuente RR. Nociones sobre Examen Fsico para estudiantes de Licenciatura en Enfermera. Editorial Ciencias Mdicas. 2005. 11. Harrison's. Principles of Internal Medicine. Seventeenth Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2008 Tcnicas para el examen fsico en

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CONTRAPORTADA
Con relativa frecuencia observamos que nuestros estudiantes en su inmensa mayora presentan dificultades en la realizacin del examen fsico. Aunque en varios textos se incluyen tcnicas detalladas del examen fsico, en casi todas las circunstancias clnicas el dominio de un enfoque breve, flexible, secuencial y completo, junto con su aplicacin sistemtica, permitirn obtener respuestas confiables y eficaces. Por ello nos propusimos la elaboracin de este Material de Apoyo a manera de Manual, ofrecindoles elementos bsicos que les permitan a los estudiantes realizar el Examen Fsico a los pacientes, adems se describen sintticamente las tcnicas para realizar, de forma ordenada, consistente y eficiente, el examen fsico en medicina interna. Todo lo anterior es de inters para el personal medico.

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