ASSOCIAO NACIONAL

DE
CUIDADOS PALIATIVOS






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Maro de 2006

FORMAO de ENFERMEIROS em CUIDADOS PALIATIVOS
Recomendaes da ANCP


1. Introduo
O aumento da longevidade e das doenas crnicas e progressivas e, ainda, as
alteraes na tipologia da rede familiar, tm tido impacto notrio na organizao
do sistema de sade e nos recursos especificamente destinados aos doentes
crnicos. Neste contexto, os servios de Cuidados Continuados e, dentro destes,
os de Cuidados Paliativos, so uma necessidade reconhecida e cada vez mais
premente. A formao, mais do que qualquer infra-estrutura, consensualmente
apontada como o factor crtico no sucesso das equipas de cuidados paliativos.
Como refere Canrio,
A formao um processo que no se pode deixar de controlar facilmente.
Acontece mais vezes quando no esperamos do que quando a programamos. O
que conta criar meios, colocar ao dispor dos adultos um repertrio de
possibilidades que lhes permitam compreender melhor o seu trabalho e
aperfeioar as suas competncias profissionais, reflectir sobre os seus percursos
pessoais e sociais, adquirir conhecimentos e sistematizar informao. Formar-se
no algo que se possa fazer num lugar parte. Bem pelo contrrio, um
processo que se confunde com a prpria vida de adultos. (Nvoa, citado por
Canrio, 1999:6).
De forma a contribuir para a clarificao dos conceitos em torno dos cuidados
paliativos e melhorar a qualidade da formao em Cuidados Paliativos e,
consequentemente, dos cuidados prestados aos doentes e famlias -, a Direco
da ANCP apresenta este Documento como um conjunto de Recomendaes
que considera mnimas e imprescindveis para garantir que um programa de
formao possa cumprir com os quesitos mnimos que o classificam como sendo
especfico de Cuidados Paliativos. Foi desenvolvido com base em
recomendaes e bibliografia nacional e internacional de reconhecida
credibilidade.

1
2. Fundamentao
A formao um dos principais alicerces da prestao de cuidados de
enfermagem paliativos na Europa, o que pode ser demonstrado pelo elevado
nmero de programas de formao disponibilizados para enfermeiros em todos
os pases europeus.
Apesar da necessidade de formao em cuidados paliativos poder considerar-se
mandatria para todos os profissionais de enfermagem que desempenham
funes assistenciais, tambm de reconhecer que nem todos carecem do
mesmo nvel de formao, diferenciando-se a mesma em funo da frequncia e
intensidade do contacto de cada profissional com doentes com necessidades de
cuidados paliativos.
Em 1997 a Associao Europeia de Cuidados Paliativos achou necessrio
estabelecerem-se recomendaes para a formao e treino de enfermeiros em
cuidados paliativos.
Em 1999 o Conselho da Europa estipulou que a obrigao de respeitar e
preservar a dignidade da pessoa com doena terminal ou em agonia deriva da
inviolabilidade da dignidade humana em todos os estdios da vida. Este respeito
e proteco encontra a sua expresso na criao de um adequando ambiente
que proporcione ao doente morrer com dignidade.
Em respeito a todas estas questes, as organizaes internacionais consideram
que a enfermagem em cuidados paliativos uma rea muito especfica, que
requer uma robusta formao e que assegure a prestao de cuidados de
qualidade, no mbito de uma equipa trans e interdisciplinar.
Tambm o Programa Nacional de Cuidados Paliativos (DGS 2004) reconhece
que a prtica de cuidados paliativos,
com a complexidade das situaes clnicas, a variedade das patologias, o
manejo existente de um largo espectro teraputico e a gesto de um sofrimento
intenso requerem, naturalmente, uma preparao slida e diferenciada, que deve
envolver quer a formao pr-graduada, quer a formao ps-graduada dos
profissionais que so chamados prtica deste tipo de cuidados, exigindo
preparao tcnica, formao terica e experincia prtica efectiva (p.2)
2
Deste modo, a formao mais diferenciada em cuidados paliativos uma
componente fundamental para a organizao e qualidade deste tipo de cuidados
e recursos especficos. A formao bsica alargada ser uma garantia da
humanizao dos cuidados de sade e do aumento de qualidade da prestao
das chamadas aces paliativas (PNCP 2004), que decorrem nos diferentes
mbitos do sistema de sade.
3. Definio de Cuidados Paliativos
Em 2002, a OMS definiu os cuidados paliativos como uma abordagem que visa
melhorar a qualidade de vida dos doentes e suas famlias que enfrentam
problemas decorrentes de uma doena incurvel e/ou grave e com prognstico
limitado, atravs da preveno e alvio do sofrimento, com recurso identificao
precoce e tratamento rigoroso dos problemas no s fsicos, mas tambm dos
psicossociais e espirituais. Os cuidados paliativos definem-se ainda como
cuidados activos e interdisciplinares, integrando o controlo dos sintomas, o apoio
famlia e a comunicao adequada. Este tipo de cuidados centra-se nas
necessidades (e no nos diagnsticos) deste tipo de doentes e famlias, pelo que,
muito para alm dos doentes oncolgicos, outros grupos h que beneficiam em
muito da aplicao dos princpios da paliao (Galria Neto I, 2003)
4. Princpios dos Cuidados Paliativos
Da definio da OMS e da sua transposio para o Programa Nacional de
Cuidados Paliativos (DGS,2004) a prtica de cuidados paliativos assenta e
dever assentar nos seguintes princpios:
A unidade receptora dos cuidados sempre doente e famlia e no
devem considera-se realidades desligadas
Afirmam a vida e encaram a morte como um processo natural
Encaram a doena como uma causa de sofrimento a minorar
Consideram que o doente vale por quem e que vale at ao fim
Reconhecem e aceitam em cada doente os seus prprios valores e
prioridades
Consideram que o sofrimento e o medo perante a morte so realidades
humanas que podem ser tcnica e humanamente apoiadas
3
Consideram que a fase final da vida pode encerrar momentos de
reconciliao e de crescimento pessoal
Assentam na concepo central de que no se pode dispor da vida do ser
humano, pelo que no antecipam nem atrasam a morte, repudiando a
eutansia, o suicdio assistido e a futilidade diagnstica e teraputica
Abordam de forma integrada o sofrimento fsico, psicolgico, social e
espiritual do doente
So baseados no acompanhamento, na humanidade, na compaixo, na
disponibilidade e no rigor tcnico e cientfico
Centram-se na procura do bem-estar do doente, ajudando-o a viver to
intensamente quanto possvel at ao fim
S so prestados quando o doente e a famlia os aceitam
Respeitam o direito do doente escolher o local onde deseja viver e ser
acompanhado no final da vida
So baseados na diferenciao e na interdisciplinaridade

5. Direitos dos doentes/famlia em cuidados paliativos
Os cuidados paliativos respeitam os direitos do doente/famlia:
A receberem cuidados
autonomia, identidade e dignidade
Ao apoio personalizado
Ao alvio do sofrimento
A serem informados
A recusarem tratamentos

6. Nveis de Formao
A Associao Europeia de Cuidados Paliativos (EAPC), atravs da sua Task
Force em Educao, definiu os seguintes nveis de formao e respectivos
destinatrios:


4
Nvel A
Bsica pr-graduada
futuros profissionais de enfermagem durante a sua formao
profissional bsica
Bsica ps-graduada
profissionais de enfermagem que prestam cuidados em servios
gerais de sade mas que se podem confrontar com situaes
que necessitem de uma abordagem paliativa

Nvel B
Avanada (ps-graduada)
profissionais de enfermagem que trabalham em servios de
cuidados paliativos ou em servios gerais onde desempenhem
funes de referncia em cuidados paliativos
profissionais de enfermagem que frequentemente se confrontem
com situaes de cuidados paliativos (ex: oncologia, cuidados
comunitrios, cuidados peditricos ou geritricos)

Nvel C
Especialista (ps-graduada)
profissionais de enfermagem que so responsveis por unidades de
cuidados paliativos ou exeram consultadoria, ou contribuam
activamente para a formao e investigao em cuidados
paliativos

O nvel A corresponde a Programas/Actividades de Formao com durao entre
18 e 45 horas (ver anexo 1 para a formao pr-graduada); o nvel B, a
actividades de Formao com durao entre 90 e 180 horas; e o nvel C,
especializado, ser dado pela realizao de Mestrado/Ps graduao com mais
de 280h, associado a estgios de trabalho com a durao mnima de 2 semanas
em Unidades de reconhecida credibilidade.

Recomenda-se o desenvolvimento de actividades de formao contnua em
servio (journal club, reunies temticas, etc), que dizem respeito a um tipo
5
especfico de formao, que pode e deve ser combinado com os atrs descritos,
e tm habitualmente uma carga horria inferior a 6h.

Convm aqui acentuar que, nesta como noutras reas da sade, o
desenvolvimento profissional no deve ser desarticulado da necessidade de
desenvolvimento pessoal. Para Canrio (1998): A articulao ente a dimenso
pessoal e profissional da formao, a articulao entre a dimenso social e
colectiva do exerccio do trabalho, bem como a relao complexa entre saberes
tericos e saberes construdos na aco, constituem dimenses muitas vezes
ignoradas. Um profissional que no se desenvolve enquanto PESSOA, no um
profissional completo.
7. Contedos Globais
Os contedos programticos devem conter as seguintes dimenses:
Doente e adaptao ao processo de doena grave
Apoio famlia/cuidador principal
Trabalho em equipa
Atitudes da sociedade face morte e ao fim de vida
Organizao do sistema de cuidados de sade
Auto-cuidado dos profissionais
Percias de comunicao
tica aplicada
Apoio no Luto
8. Organizao programtica por nveis de formao
Em cada nvel de formao devero ser contemplados os contedos gerais e
especficos abaixo descritos, em conformidade com o documento A Guide for the
Development of Palliative Nurse Education In Europe da Associao Europeia de
Cuidados Paliativos disponvel em www.eapcnet.org ou www.ancp.pt.



6

Contedos
Nvel A
(Bsico)
Nvel B
(Avanado)
Nvel C
(Especialista)
Avaliao: Abordagem multimodal, Exame Clnico, Uso de Escalas de
Medida, Diagnstico Diferencial; Etiologia da doena, Perfil Clinico;
Registo
X X
Sintomas Comuns: Dor, Sistema Digestivo (anorexia, obstipao,
incontinncia fecal), Sintomas Respiratrios (dispneia, tosse, ), Anorexia,
Caquexia, Confuso, Depresso, Fstulas, Ulceras etc.
X X X
Medidas farmacolgicas no tratamento dos diferentes sintomas:
farmacocintica, interaco entre medicamentos, efeitos colaterais,
observao contnua e reavaliao
X X
Vias e Modos de Administrao (oral, enteral, subcutnea, intravenoso,
rectal, transdrmico)
X X X
Emergncias em Cuidados Paliativos: Hemorragia, Sindrome da Veia
Cava, Hipercalcmia, etc.
X X
Interveno Psicolgica e/ou Psiquitrica X X
Interveno do Fisioterapeuta e/ou Terapeuta Ocupacional X X
Cuidados Espirituais X X X
Medidas de higiene e conforto, Cuidados boca, impacto da dor,
posicionamento, terapias complementares, massagens, relaxamento, etc.
X X X
Aspectos Multidimensionais da Dor (Dor Total) X X X
Escalas para avaliao da dor X X X
Abordagem da Dor: Etiologia e tipos de Dor X X
Controle da Dor: Escada Analgsica da OMS: frmacos, adjuvantes;
opiides, efeitos secundrios, titulao, toxicidade
X X X
Rotao de opiides X X
Educao do Doente e Famlia sobre o uso de opiides X X X
Manejo da Dor no caso particular de crianas e idosos X X
Preparar antecipadamente a fase terminal de vida X X X
Manejo e controle de sintomas no fim da vida, atender as necessidades
especficas do fim da vida (ex.preferir via SC)
X X X
Debater sedao no fim de vida X X
Cuidados de suporte ao doente e famlia X X X
Certido de bito, cuidados post-mortem, formalidades administrativas,
apoio no luto imediato
X X X
Apoio espiritual, rituais e costumes (atender cultura) X X
DOENTE
Observao, avaliao e controlo de sintomas
Avaliao de Enfermagem
Dor
Fase terminal, agonia e morte



7
Contedos
Nvel A
(Bsico)
Nvel B
(Avanado)
Nvel C
(Especialista)
Impacto da doena grave no doente (imagem corporal, sexualidade,..), na
famlia (incluindo crianas), sofrimento psicolgico e espiritual,
modificao de papis sociais, interveno face crise na famlia,
mecanismos de coping
X X X
Consequncias Sociais da doena grave (trabalho, econmicas) e
activar mecanismos de suporte
X X X
Tcnica das ms notcias: comunicao verbal e no verbal; distinguir e
responder s diferentes respostas emocionais, adaptar de modo
intelegvel o nvel de informao de acordo com o nvel de compreenso,
cultura e necessidades particulares de cada doente e famlia; antecipar e
informar mudanas prevsiveis no plano de cuidados
X X X
Conhecimento da Abordagem sistmica; Educao de doente, famlia e
cuidadores
X X X
Conferncia Familiar X X X
Suporte e Apoio em situaes complexas: processo de negociao,
conspirao do silncio, preveno de conflitos
X X
Processo de Perda e Luto X X X
Cuidados especficos no sofrimento e luto na criana X
Rituais Religiosos e costumes X X
Desenvolver sistemas de apoio individual e em grupo, no luto X
Funes, responsabilidades, liderana e relaes dos membros da equipa,
incluindo voluntrios e famlia
X X X
Liderana e dinmica de grupos X X
Influncia do doente e famlia na dinmica da equipa X X
Gesto de conflitos na equipa X X
Mtodos para introduzir mudanas na equipa, X X
Trabalhar com outros especialistas e equipas, consultores externos, etc X
Reflexo e Desenvolvimento pessoal: valores relacionados com a
trajectoria de vida, o fim de vida e a morte
X X X
Mecanismos de coping, limites pessoais, burn-out, cuidar dos cuidadores
X X
Limite da Interveno em medicina e o cuidar; respeito pela debilidade e
vulnerabilidade fsica e psicolgica do outro X X X
Princpios ticos: respeito pelos direitos do doente, autonomia,
beneficncia e no maleficncia X X X
Abordagem e deciso sobre situaes dilemticas: informao, pedido de
eutansia, etc.
X X
Analisar e ponderar resposta a pedidos de Eutansia
X
Impacto da Doena Grave
Comunicao e abordagem sistmica
Fase terminal, agonia, morte e luto
DOENTE E FAMLIA
EQUIPA INTERDISCIPLINAR
AUTO-CUIDADO E ASPECTOS TICOS
Funes, responsabilidades, liderana e relaes de trabalho

8
Contedos
Nvel A
(Bsico)
Nvel B
(Avanado)
Nvel C
(Especialista)
Definio de medicina/cuidados paliativos e suas implicaes na prtica
clnica, valores e fundamentos
X X X
Epidemiologia de doenas crnicas X X X
Qualidade de vida; Modelo bio-psico-social de cuidados X X X
A morte e o morrer; medicalizao da morte; medos e tabs relativos
morte
X X X
Consentimento Informado X X X
Aspectos culturais e espirituais sobre doena, morte e luto X X X
Aspectos legais sobre cuidados em fim-de-vida X
Organizao actual do sistema de sade, modelos de gesto dos sistemas X X
Factores de resistncia mudana nas instituies X X
Estrutura e modelos de servios em Cuidados Paliativos X X X
Funes das Organizaes Nacionais e Internacionais de Cuidados
Paliativos (ANCP, EAPC) X X
O Desenvolvimento dos Cuidados Paliativos no actual sistema de sade
X X
Gesto Econmica dos Programas de Cuidados Paliativos
X
Gerir necessidades de Comunicao e Informao para os Media
X
Quantidade e Qualidade da metodologia de Investigao
X
Controle de qualidade no Sistema de Sade
X
Auditoria e Avaliao dos Servios de Cuidados Paliativos X
Estilos de Aprendizagem de adultos X
Mtodos e Tcnicas Pedaggicas X X
Capacidades Pedaggicas
X X X
Ensino uni e multiprofissional
X X
Ensino Nacional e Internacional de Cuidados Paliativos
X X
Conhecimento sobre o Sistema de Educao no pas
X X
Avaliao em funo das Necessidades de cada grupo X
Avaliao Formativa e Sumativa X
Avaliao dos programas de formao X
Avaliao da prtica clinica X
Compreender o conceito pesquisa-baseada na prtica X
Competncias de anlise critica e escrita acadmica
X X
Limites e aplicao da investigao em Cuidados Paliativos X X
Compreender a investigao no Sistema de Sade, dentro das estruturas
de investigao e dos comits ticos
X
Desenvolver e usar escalas de medida e outras ferramentas de
investigao
X
Tcnicas de recolha e anlise de informao X
Investigao em Equipa Multidisciplinar
X
Princpios Fundamentais no Ensino de Adultos
Educao especificamente aplicada a Cuidados Paliativos
Avaliao do Ensino e Treino
Princpios ticos e Metodolgicos em Cuidados Paliativos
Viso geral
Aspectos Organizacionais
Modelos de Organizao de Cuidados Paliativos Nacionais e Internacionais
Cuidados Paliativos e a Qualidade
CUIDADOS PALIATIVOS NO SISTEMA DE SADE
FORMAO DE FORMADORES EM CUIDADOS PALIATIVOS
INVESTIGAO EM CUIDADOS PALIATIVOS


9
9. Composio da Equipa Formadora e Metodologias Formativas
Caso a organizao seja da responsabilidade de uma entidade de ensino
superior, e como tal possuidora de conselho cientfico, recomendamos que os
formadores devero possuir formao avanada (nvel B ou C) e/ou
treino/experincia (exerccio de funes) especfica em equipas/unidades de
cuidados paliativos adequadamente reconhecidas, seja qual for a rea temtica
que aborde.
Nas actividades de formao no organizadas por entidades acima descritas,
recomendamos que mais de 50% dos elementos da comisso cientfica do
curso/actividade dever possuir formao avanada (nvel B ou C) em cuidados
paliativos e que os formadores devero possuir as mesmas condies descritas
no pargrafo anterior.
Recomenda-se que os formadores das actividades de formao em Cuidados
Paliativos detenham conhecimento e preparao pedaggica que os capacite
nomeadamente na elaborao de Objectivos de Formao, na utilizao de
Metodologias Pedaggicas Activas (trabalhos de grupo, discusso de casos, role
playing e simulaes), no conhecimento das especificidades do ensino de Adultos
e na prtica de actividades de Avaliao da actividade formativa e dos
formandos.
10. Publicitao e patrocnio cientfico da ANCP
A ANCP, atravs da sua Direco, publicitar e fornecer patrocnio cientfico s
actividades de formao (contnua, pr e ps graduada) para as quais esse
pedido tenha sido formalmente efectuado (por escrito e/ou via email) e que
renam as seguintes condies:
Seja clara a formulao dos OBJECTIVOS PEDAGGICOS, dos
CONTEDOS CURRICULARES a abordar e das METODOLOGIAS
PEDAGGICAS a utilizar (nomeadamente tendo em vista os princpios do
ensino de adultos) e da ADEQUAO PRTICA ASSISTENCIAL
(nomeadamente, que estejam de acordo com o que anteriormente
apresentmos neste documento).
10
Seja clara a APRESENTAO dos FORMADORES no que concerne ao
seu currculo e funes, e sua ligao profissional rea dos cuidados
paliativos
Preferencialmente (mas no obrigatrio), que as actividades decorram em
ligao a um contexto de prtica reconhecida de cuidados paliativos e que
sejam Interdisciplinares
Pelo menos, dois elementos da comisso/organizadora ou a entidade
organizadora sejam Scios da nossa Associao
Estas regras para a publicitao e patrocnio cientfico de actividades formativas
so tambm aplicveis s actividades de outros grupos profissionais.

Bibliografia
1. CALMAN, Kenneth Education and training in palliative medicine: introduction in
Textbook of Palliative Medicine, 3 edio, editada por Derek Doyle et al, Oxford
University Press, 2004, ISBN: 0-19-851098-5
2. CANRIO, R. (1999). Educao de adultos : Um campo e uma problemtica. Lisboa:
EDUCA.
3. CANRIO, R. Formao na mudana : Trs orientaes estratgicas. In: Pensar
Enfermagem, vol. I, n 2, 1 semestre. Escola Superior de Enfermagem Maria Resende.
Lisboa, 1998.
4. CANRIO, R. Formao na mudana: Trs orientaes estratgicas. In: Pensar
Enfermagem, vol. I, n 2, 1 semestre. Escola Superior de Enfermagem Maria Resende.
Lisboa, 1998.
5. CANRIO, R. Educao de adulto: Um campo e uma problemtica. Lisboa: Educa. 1999
6. CANTILLON, Peter O ensino de grandes grupos British Medical Journal (edio
portuguesa), vol. XII, n. 8, Setembro de 2003, ISSN: 0873-0423
7. CORREIA, J.A. (1997). Formao e trabalho: contributos para uma transformao dos
modos de pensar a sua articulao. In: CANRIO, R., (Org.) (1997). Formao e
situaes de trabalho. Porto: Porto Editora.
8. CORREIA, J.A. Formao e trabalho: contributos para uma transformao dos modos de
pensar a sua articulao. In: CANRIO, R., (Org.) (1997). Formao e situaes de
trabalho. Porto: Porto Editora. 1997
9. CORREIO, Teresa Isaltina Gomes Metodologias Activas no Ensino de Enfermagem e
Educao de Valores Revista Nursing N. 102, Julho/Agosto de 1996, ISSN: 0871-6196,
Lisboa, pg. 28-29
10. De VLIEGER, M; GORCHS, N; PORCHET, F. (2004) A Guide for the development of
Palliative Nurse Education In Europe- Report of the EAPC Task Force. EAPC. 2004
11. DE VLIEGER, Martine; GORCHS, Nuria; LARKIN, Philip J.; POECHET, Franoise A
Guide for the Development of Palliative Nurse Education in Europe: Report of the EAPC
Task Force for Palliative Nurse Education European Association of Palliative Care, 2004
(www.eapcnet.org, www.ancp.pt)
12. Direco Geral da Sade, 2004, Programa Nacional de Cuidados Paliativos Circular
Normativa de 13.7.
13. JAQUES, David O ensino de pequenos grupos British Medical Journal (edio
portuguesa), vol. XII, n. 8, Setembro de 2003, ISSN: 0873-0423
14. KAUFMAN, David M. Aplicar a teoria educacional na prtica British Medical Journal
(edio portuguesa), vol. XII, n. 8, Setembro de 2003, ISSN: 0873-0423
11
15. LENCASTRE, Jos Garcez Qualidade e Eficcia na Formao Lisboa, Instituto do
Emprego e Formao Profissional, 1999, ISBN: 972-9003-96-3
16. MARQUES, Ramisio Modelos Pedaggicos Actuais Lisboa, Editora Pltano, 1999,
ISBN: 972-707239-9
17. PINHEIRO, Joo; RAMOS, Luclia Mtodos Pedaggicos Lisboa, Instituto do Emprego
e Formao Profissional, 2000, ISBN: 972-90003-64
18. SHEEHAN, Denice; FERREL, Betty R. Nursing Education in Textbook of Palliative
Nursing, editado por Betty Rolling Ferrel e Nessa Coyle, Oxford University Press, 2001,
ISBN: 0-19-513574-1
19. VIEIRA, Maria de Lurdes Mateus Definio de Objectivos de Formao Lisboa,
Instituto do Emprego e Formao Profissional, 1999, ISBN: 972-9003-81-5



























12
Anexo 1
Proposta de Formao Pr-graduada em Enfermagem

13














C CU UR RR R C CU UL LO O D DE E C CU UI ID DA AD DO OS S P PA AL LI IA AT TI IV VO OS S
L LI IN NH HA AS S G GE ER RA AI IS S D DE E O OR RI IE EN NT TA A O O
P PA AR RA A O O N N V VE EL L P PR R - -G GR RA AD DU UA AD DO O E EM ME EN NF FE ER RM MA AG GE EM M


Ana Paula Gonalves Antunes Sapeta





















S Se et te em mb br ro o, , 2 20 00 04 4
C CU UR RR R C CU UL LO O D DE E C CU UI ID DA AD DO OS S P PA AL LI IA AT TI IV VO OS S
L LI IN NH HA AS S G GE ER RA AI IS S D DE E O OR RI IE EN NT TA A O O
P PA AR RA A O O N N V VE EL L P PR R - -G GR RA AD DU UA AD DO O E EM M E EN NF FE ER RM MA AG GE EM M

Consideraes Prvias
A presente proposta curricular resultou, numa primeira etapa, de um trabalho de pesquisa
desenvolvido e concludo em 2001
1
. Foi construda a partir do quadro conceptual ento
elaborado, da matriz de resultados obtidos, das principais concluses, bem como das linhas
de orientao sobre formao em cuidados paliativos veiculadas por diversas organizaes
internacionais, cujas referncias bibliogrficas e eventual endereo electrnico se
encontram na bibliografia final. Para este trabalho foi feita uma reviso dessa proposta, pela
necessidade de a resumir e de a configurar para um modelo passvel de ser aplicado nas
diferentes escolas de enfermagem, tendo em conta a grande heterogeneidade de planos
curriculares existente.
Sabendo que a Declarao de Bolonha encetou um processo de mudana em todo o ensino
superior, e nos obrigar reformulao dos planos curriculares, esto reunidas as condies
para aceitar e adicionar mais este desafio.

J ustificao da Proposta Curricular
Na sociedade actual so vrios os elementos que emergem e justificam a necessidade e a
urgncia (do reforo) da formao sobre cuidados paliativos. No contexto actual dos
servios de sade, hospitalares e na comunidade, observa-se a crescente incidncia de
doenas de evoluo prolongada e que conduzem situao terminal de vida, tais como as
doenas oncolgicas, degenerativas crnicas, infecciosas, cardacas, renais e outras, em
paralelo com o envelhecimento demogrfico e a maior esperana de vida, que no seu
conjunto aumentam em nmero significativo os doentes e famlias que necessitam de
cuidados paliativos.
A negao e dessocializao da morte, visveis na sociedade em geral, e nos servios de
sade, em particular, em que obstinadamente se investe sempre com objectivos curativos e
se dedica menos tempo, ateno e cuidados aos que caminham inexoravelmente para a
morte, constituem evidncias dessa mesma necessidade.
No decurso do trabalho emprico atrs referido e aps anlise exaustiva dos resultados
concluiu-se, em sntese muito geral, que a maioria das Escolas lecciona, em mais do que um
ano lectivo e em mais do que uma rea cientfica, os temas Cuidados Paliativos e Dor
Crnica, mas numa abordagem bastante superficial, dado o reduzido nmero de horas, em
geral, associado. Parece-me pertinente reflectir sobre o todo e as partes, tendo em conta que
o curso de licenciatura em Enfermagem compreende 4600 horas, atribuir 5 e 8 horas s
matrias em questo claramente insuficiente, podendo a partir deste dado concluir que os
novos profissionais no adquirem competncias para cuidar doentes em fim de vida e/ou
com dor crnica. Desta forma, as escolas no cumprem uma das suas misses principais de
adequar e preparar os novos enfermeiros, visando a permanente articulao com a realidade
e contextos actuais, podendo, por isso, perder credibilidade face sociedade, num mdio
prazo.
curioso observar que nos curricula de enfermagem universal a incluso de cuidados
obsttricos, sabendo que apenas 50% da populao deles vai precisar, mas todos morremos!
Numa outra perspectiva, as questes econmicas, sociais e familiares, matizam e problema-
tizam a situao dos doentes em fim de vida, que maioritariamente so enviados para os

1
Formao Pr-graduada em Enfermagem sobre Cuidados Paliativos e Dor Crnica, desenvolvido pela autora e
concludo em 2001. Nesse trabalho foi feito o levantamento da formao feita em todas as escolas de enfermagem do
pas, pblicas e privadas, sobre Cuidados Paliativos e Dor Crnica.
ii
hospitais de agudos e tratados com esse mesmo estatuto, com todas as contingncias do
mesmo, bem como a fragilidade das relaes e solidariedade entre geraes.
O pressuposto de (re)orientar a formao para variveis sociodemogrficas, para os
fenmenos sociais e suas implicaes directas e indirectas na sade das populaes,
transforma o currculo num documento dinmico e verstil, ajustvel e reorganizvel,
conferindo e permitindo ao formando o uso do pensamento dialctico, no qual a reflexo e a
aco so co-constitutivas.
So vrias as estruturas e instituies que procuraram evidenciar e demonstrar a urgente
necessidade de actualizar os curricula de enfermagem, no nvel pr-graduado, sobre os
cuidados paliativos. Das quais apenas apresentamos as seguintes:
- A Associao Europeia de Cuidados Paliativos (EAPC) publicou, em Maro de 1993,
um relatrio de recomendaes, resultado de vrios workshops de um comit de peritos,
relativas formao e educao em Medicina Paliativa. Embora mais dirigido a
mdicos, uniformiza atitudes e objectivos pretendidos, definindo e configurando a
filosofia;
- A Associao Internacional para o Estudo da Dor (IASP) define num texto muito
objectivo as linhas para o currculo sobre Dor para as Escolas de Enfermagem;
- A American Association of Colleges of Nursing, apoiada pela fundao Robert Wood
Johnson, prope um programa e recomenda as competncias necessrias para cuidar
doentes em fim de vida, em conformidade com as recomendaes do International
Council of Nurses de 1997, o qual destaca a situao impar da enfermeira nesta rea da
prestao de cuidados;
- A Sociedade Espanhola de Cuidados Paliativos reconheceu, no seu longo percurso
dedicado formao, ateno preferencial docncia e no congresso de 1999 reclamou
a necessidade de incorporar progressivamente a formao em Medicina Paliativa nos
cursos pr-graduados dos diferentes profissionais de sade;
- A OMS publicou o livro, em 2001, Nurses and Midwives for Health: WHO European
Strategy for Nursing na Midwives Education (para os Estados Membros) incluindo as
directrizes da Estratgia Europeia de Educao/Formao de Enfermeiras,
fundamentada nas metas de sade da Sade 21 (metas de sade para todos), e orientado
para uma estrutura e organizao em conformidade com o Sistema Europeu de
Transferncia de Crditos (ECTS) e que vrios captulos se referem aos cuidado ao
doente em fim-de-vida;
- A Sociedade Europeia de Enfermagem Oncolgica elaborou um relatrio com o
currculo essencial para um curso de ps-graduao em enfermagem oncolgica,
embora se reporte a um nvel mais avanado de formao, rene caractersticas de
estrutura e filosofia muito interessantes que auxiliam o trabalho conceptual para um
plano curricular tipo e que inclui igualmente como contedos obrigatrios os cuidados
paliativos, dando especial nfase dor crnica.

Os Planos Curriculares de um curso devem corresponder ao nvel de formao exigida nos
contedos funcionais da profisso, para alm desse critrio, os responsveis pela sua
construo devem antecipar-se s realidades e aos novos desafios de contexto observveis,
operando mudanas que permitam acompanhar a evoluo observada e dar resposta a
problemas novos, em sntese que permitam s profisses evolurem e crescerem, no
conhecimento e nas competncias. Neste mbito, podem as Escolas Superiores de
Enfermagem desempenhar uma funo muito importante, a de criar alianas estratgicas de
formao/aco. O apelo dirige-se aos professores mais directamente ligados a estes
contedos e que, em primeira instncia, podero ser os dinamizadores de primeira linha na
implementao desta filosofia de cuidados.

iii
1 Filosofia Curricular
Considerando a escola como um espao privilegiado de construo de identidades sociais e
profissionais, o processo de formao deve revestir-se de uma filosofia de fundo que
estabelea metas e princpios gerais que orientem e sustentem toda a actuao do aluno, na
sua vida prtica futura. Dentro desta linha de pensamento, enuncio os pressupostos e
princpios que configuram esta filosofia curricular a qual se preconiza para o nvel pr-
graduado em enfermagem.

1.1 - Pressupostos da Formao
Primeiro pressuposto importante reafirmar, tal como fez a International Council of
Nurses, que no processo de cuidar a enfermeira se encontra numa situao mpar e
privilegiada relativamente aos cuidados paliativos, pois acompanha os doentes nas 24 horas
do dia, relaciona-se mais de perto com os familiares, podendo durante a prestao de
cuidados realizar uma avaliao inicial de pormenor, desenvolver uma comunicao
profunda, planear e implementar intervenes teraputicas junto dos doentes e familiares.
Por outro lado, os cuidados de conforto durante a fase final da vida, devem ser considerados
como uma habilidade activa, necessria, importante e parte integrante dos cuidados de
enfermagem.
Segundo Pressuposto tendo em conta as variveis de contexto actualmente observveis:
demogrficas (com aumento significativo das pessoas com 65 e mais anos), de morbilidade
(com o aumento significativo de doenas crnicas e de evoluo prolongada) e da realidade
familiar e social (diminuio na solidariedade entre geraes e fragilidade nas redes de
vizinhana), consideramos de primordial interesse incluir uma disciplina de Cuidados
Paliativos no plano curricular da licenciatura em enfermagem, com um mnimo de 45 horas
(idealmente 60 horas) com provvel localizao no 2 ano do curso.
Terceiro Pressuposto tal como outras reas da medicina e da enfermagem, os cuidados
paliativos devem socorrer-se de outras especialidades e reas do conhecimento, para atingir
os seus objectivos e garantir a qualidade de vida dos doentes. No entanto, qualquer
interveno de outra especialidade no deve perder de vista os objectivos pretendidos e os
princpios norteadores da aco, como sejam o carcter finito da interveno mdica e os
direitos do doente. Assim, o aluno de enfermagem, durante o seu percurso de aprendizagem,
adquire conhecimentos diversos, no mbito das cincias fundamentais como a socio-
antropologia, psicologia, tica, anatomia, fisiologia, farmacologia, oncologia e de
enfermagem (fundamentos, mdica, cirrgica, sade na comunidade, psiquiatria), os quais
devem ser recrutados e mobilizados aquando da leccionao dos cuidados paliativos,
considerando-se por essa razo como pr-requisitos de aprendizagem.
Quarto pressuposto a aquisio dos conhecimentos, deve ser gradual e progressiva, feita
ao longo do curso, partindo do simples para o complexo. Esta concepo decorre do facto
do aluno estar sujeito, ao longo do curso e em simultneo, a um desenvolvimento social e
moral que lhe permite de modo crescente, compreender fenmenos como a morte e a sua
aceitao, a comunicao com doentes em fim de vida, das ms notcias e ainda atingir um
nvel de maturidade intelectual e tambm tcnico sobre a monitorizao, controle de
sintomas, o seu alvio, valorizando sempre as dimenses fsica, psicolgica, social e
espiritual do doente.
Quinto Pressuposto relaciona-se com as metodologias de ensino-aprendizagem, as quais
se sugerem activas, dinmicas e participativas; sendo a motivao um pressuposto
determinante para esta rea, torna-se importante que cada aula v muito alm da narrativa
em monlogo dos contedos e que se valorize a opinio e a reflexo de cada aluno,
reorientando-as para os objectivos pretendidos; o recurso a exerccios e exemplos prticos
recomendado e considerado como a melhor forma de integrar e consolidar os
conhecimentos adquiridos. Em todo o processo os alunos, na sua maioria adultos, devem
iv
ser incentivados a controlar e a avaliar a sua prpria aprendizagem e a participar
activamente no processo.
Sexto Pressuposto os docentes que leccionam a disciplina, idealmente devem ter
experincia assistencial ou formao especfica em programas de cuidados paliativos ou,
em alternativa, deve ser convidado um profissional com experincia prtica, que enriquea
e diversifique o ensino, optimizando a aprendizagem.

No seu conjunto, estas so orientaes e possveis alicerces na estruturao da estratgia
metodolgica considerada imprescindvel para que aquisio de competncias, nesta rea do
saber se faa de modo consistente.

1.2 Princpios
Como se sabe, em cada sociedade existem valores, crenas e atitudes que influenciam a
forma como as pessoas vivem a experincia de doena e, muito particularmente, a doena
crnica ou a proximidade da morte. O processo de formao deve valorizar tal perspectiva,
comeando por debater essas mesmas crenas e valores com os alunos, tambm eles
membros de diferentes famlias e culturas. Assim, importante que identifiquem os seus
valores, reflictam sobre eles, adquiram princpios que norteiem toda a sua vida profissional
e saibam manter-se-lhe fiis. Dentro desta filosofia curricular destaco alguns princpios que
o aluno deve interiorizar, a partir do currculo explcito (contedos obrigatrios) e implcito
(valores subentendidos no discurso usado pelo professor, exemplos escolhidos e casos
prticos colocados a debate), constituindo assim um denominador comum de toda a
informao veiculada.
Cuidados centrados no doente e seus familiares, considerando toda a unidade familiar
como alvo do processo de cuidados:
- valorizar e tratar as suas mltiplas dimenses fsica, psicolgica, cultural, espiritual e o
seu contexto familiar e social mais vasto;
- respeitar os seus valores e crenas, a fase do seu ciclo de vida, o seu estado de
desenvolvimento e a sua preparao relativamente morte;
- considerar os cuidados de conforto e o controlo de sintomas durante a fase final da vida,
como uma habilidade activa, necessria, importante e parte integrante dos cuidados de
enfermagem;
Obedincia aos princpios ticos e deontolgicos:
- aceitar o carcter finito da interveno mdica e privilegiar o direito dignidade e quali-
dade de vida at ao momento da morte;
- respeitar o valor supremo da vida humana, o direito autonomia, beneficncia, no
maleficncia, justia, verdade e confidencialidade;
- aplicar esses princpios legais e ticos na anlise de assuntos complexos (dilemas)
relacionados com os cuidados na fase final da vida, reconhecendo a importncia dos
valores pessoais, cdigos profissionais, legais e decises do doente;
- obedincia aos princpios e normas de prtica aceites escala nacional, assentes nas
regras da deontologia profissional fixadas para cada disciplina e pelas polticas de sade
em vigor;
Garantir cuidados de qualidade:
- para aferir o conceito de qualidade e de dignidade, inquirir directamente o doente e
familiares, aceitando a sua perspectiva, qualquer que seja a sua natureza, valor ou
crena;
- alcanar na sua prtica os padres de qualidade definidos pelas organizaes e servios
de sade, estatutariamente responsveis por essa definio.
- adquirir, difundir e integrar os resultados de pesquisas na sua prtica profissional,
utilizar instrumentos de medida cientificamente validados e contribuir para o seu
aperfeioamento;
v
- identificar os obstculos e facilidades relativamente mobilizao de recursos para o
doente e seu(s) potencial(is) cuidador(es), garantindo a qualidade e a continuidade dos
cuidados;

2 Estrutura Curricular
Como proposta resulta num programa que no tem a pretenso da perfeio ou de esgotar o
debate sobre o que prioritrio ensinar sobre cuidados paliativos. Trata-se de um
documento passvel de ser valorizado com novas sugestes ou adaptaes realidade
circunstancial de cada plano curricular, de cada escola ou de cada regio. Neste trabalho,
enunciam-se os principais objectivos, os contedos mnimos exigidos, podendo variar as
metodologias e os percursos consoante o modelo e filosofia curricular presente em cada
escola.
Sugere-se que exista no curso da licenciatura em enfermagem uma disciplina obrigatria
inteiramente dedicada aos cuidados paliativos, com um mnimo de 45 horas.
Situar a disciplina de Cuidados Paliativos numa fase inicial do curso (2 ano) tem a
vantagem de preparar o aluno para as primeiras experincias prticas, em meio hospitalar
ou na comunidade, capacitando-o para avaliar correctamente as necessidades e equacionar
os cuidados a prestar; percebendo precocemente que existem doentes e familiares aos quais
pode ser prestada uma assistncia de maior qualidade, mas no configurada num modelo
de aco exclusivamente curativo. importante referir que existem em todos os servios e
reas do sistema de sade, doentes com doenas crnicas avanadas em situao terminal
de vida e por essa razo so competncias exigidas, desde muito cedo, ao aluno de
enfermagem. Pela mesma razo se sugere que a unidade curricular no tenha carcter
opcional, embora alguns profissionais possam no demonstrar especial motivao e
preferncia por estes temas, a todos so exigidos conhecimentos mnimos na sua actuao
diria, que podero ser-lhe teis e necessrios em qualquer servio ou instituio de sade.

2.1 Objectivos Educacionais
Objectivos Gerais:
O aluno, no final da disciplina de Cuidados Paliativos, deve:

- Conhecer, compreender e aplicar os valores e princpios dos cuidados paliativos;
- Demonstrar competncias na implementao de um plano de cuidados de qualidade em
conformidade com a filosofia dos cuidados paliativos ao doente em fase final de vida e ao
seu grupo social de pertena, integrado num sistema de prestao de cuidados dinmico e
complexo e em colaborao com a restante equipa multidisciplinar;
- Demonstrar capacidade de reflexo tica e crtica na anlise de assuntos complexos
inerentes aos cuidados paliativos;

Nos quadros seguintes enunciamos os contedos mnimos recomendados, em ntima relao
com os objectivos especficos pretendidos e includos em cada captulo do programa. Os
contedos relativos dor crnica pela sua importncia so descriminados com mais
pormenor no quadro 2.

vi
Quadro 1 - Contedos Programticos/Objectivos especficos sobre Cuidados Paliativos
Objectivos/Contedos N. horas
- Reconhecer a dinmica e alteraes demogrficas da populao, das variveis e indicadores de sade e das necessrias
actualizaes na formao para prestar cuidados de qualidade;
- Conhecer, compreender e aplicar os valores e princpios dos cuidados paliativos;
- Reconhecer as suas atitudes pessoais bem como os sentimentos, valores e expectativas em relao morte e diversidade
individual, cultural e espiritual que existe ao nvel das crenas e tradies;
I . I ntroduo
A. Magnitude do problema estatsticas de morbilidade e mortalidade
B. Cuidados Paliativos Conceitos, Valores e Princpios
doente terminal conceito
filosofia, valores e princpios
necessidades do doente terminal e famlia
a morte como facto social



3
- Descrever os principais modelos organizativos de prestao de cuidados paliativos, a interface de articulao entre cuidados
continuados e cuidados paliativos;
- Identificar e compreender os princpios do trabalho em equipa interdisciplinar;
II. Organizao dos Cuidados Paliativos
- modelos organizativos: a experincia de outros pases europeus
- cuidados paliativos/cuidados continuados no sistema de sade portugus
- princpios do trabalho em equipa interdisciplinar

3
- Aplicar os princpios legais e ticos na anlise de assuntos complexos inerentes aos cuidados na fase final da vida,
reconhecendo a importncia dos valores pessoais, dos cdigos profissionais e das decises do doente;
- Demonstrar respeito pela debilidade fsica e psicolgica do doente, pelas suas perspectivas e desejos, durante a prestao de
cuidados;
III. Aspectos ticos e Legais
A. Direitos dos Doentes: informao, ao consentimento informado, confidencialidade, autodeterminao,
autonomia, beneficncia, no maleficncia, justia, ao alvio da dor, qualidade de vida e morte com dignidade;
B. Principais Dilemas ticos: negao da morte/evitao e fuga, obstinao teraputica versus cessao de
teraputicas inteis, eutansia, sedao nos ltimos dias e horas;


2

- Compreender o processo de adaptao doena crnica, de evoluo prolongada e terminal;
- Conhecer e compreender os princpios e estratgias bsicas de comunicao em cuidados paliativos;
- Demonstrar capacidades de comunicao teraputica com o doente, a famlia e com a equipa de cuidados, sendo capaz de
identificar os principais obstculos e dificuldades deles provenientes;
- Assistir de modo holstico o doente, a famlia e os amigos, ajudando-os a lidar com o sofrimento, a dor e as perdas;
IV. Aspectos Psicolgicos e de Comunicao
A. Reaces e estdios de adaptao doena e morte
- teorias sociais cognitivas: locus de controle (interno e externo) de Julian Rotter; Ego-eficcia de Albert Bandura
- estadios do morrer de Elisabeth Kbler-Ross
B. Comunicao doente/famlia/equipa de sade
- princpios bsicos da comunicao em cuidados paliativos
- transmisso de ms notcias
- estratgias de adaptao incerteza e conspirao em silncio
- cuidados espirituais / necessidades religiosas


2



10
- Avaliar e tratar sintomas tendo em conta as mltiplas dimenses do doente, incluindo a fsica, psicolgica, social e espiritual,
com o objectivo de melhorar a qualidade de vida na sua fase final;
- Usar instrumentos estandardizados cientificamente testados e validados, para avaliar sintomas (por exemplo dor, dispneia,
obstipao, ansiedade, fadiga, nuseas, vmitos e alteraes cognitivas) experimentados pelos doentes na fase final da vida;
- Usar os resultados da avaliao dos sintomas e conhecimentos actualizados nas abordagens tradicionais e complementares,
para estabelecer e implementar um plano de interveno e cuidados;
V. Controle de Sintomas
A. Princpios Gerais: avaliar, monitorizar, medidas farmacolgicas e no farmacolgicas
- Dor (ver quadro 2)
- Sintomas Digestivos: xerostomia, mucosite, disfagia, vmitos, diarreia, obstipao
- Sintomas Respiratrios: Tosse, dispneia, hemoptises
- Outros Sintomas: caquexia, astenia, prurido, agitao e delrio
B. Urgncias em cuidados paliativos



12
+
6
- Cuidar o doente e seus familiares nas ltimas horas de vida garantindo apoio, qualidade e dignidade at ao fim;
- Assistir e Apoiar a famlia no luto;
VI- Cuidados nos ltimos dias e horas de vida
A. Comunicao com o doente em fim-de-vida e com os seus familiares


vii
B. Controle de sintomas
C. Cuidados de higiene e conforto (cuidar os detalhes)
D. Apoio espiritual
E. Cuidar o corpo aps a morte
F. Apoiar a famlia no luto

5
Unidades de Crdito 45 h/5 UC

Quadro 2 - Contedos Programticos/Objectivos Especficos sobre Dor Crnica
Objectivos/Contedos N. horas
- Conceptualizar Dor como um problema humano, distinto e frequente, na prtica de cuidados, independente da idade, do
gnero e do nvel cultural;
- Identificar obstculos na avaliao e tratamento da dor, relativos aos doentes, familiares e equipa de sade;
I . I ntroduo
A. Magnitude de problema - epidemiologia
B. Impacto pessoal, familiar e social / Consideraes sobre experincias prvias
C. Aspectos ticos e legais
E. Facilidades e obstculos na avaliao e controle da dor (doente, famlia, profissionais de sade, instituies,
sociais e polticas)


1
- Descrever e compreender a fisiopatologia e psicologia da dor;
- Avaliar e Distinguir os vrios tipos de dor;
- Descrever as influncias potenciais de variveis como a tenso, ansiedade, medo, fadiga na percepo e resposta dor;
I I . Definies de dor
A. Tipos de dor (aguda, crnica, maligna e no maligna)
a. tipos de dor crnica nociceptiva (somtica e visceral) e neuroptica;
B. Diferenciao entre dor, sofrimento e comportamentos de dor
C. Dor como fenmeno multidimensional (fsica, sensorial, afectiva, cognitiva, comportamental e/ou psicopatolgica)


2
I I I . Medida e Avaliao da dor
A. Mtodos de avaliao da dor: unidimensional/ multidimensional
B. Registar as avaliaes e medidas da dor


1
- Descrever intervenes actualizadas e correntemente usadas para alvio da dor; reconhecendo que o controle da dor envolve
tratamento de mltiplas dimenses da experincia vivida;
- Descrever e utilizar os mtodos mais comuns (farmacolgicos e no farmacolgicos) avaliar a sua eficcia e os efeitos
colaterais;
I V. Gesto e tratamento da dor crnica (maligna e no maligna)
A. Objectivos Teraputicas (incluir doente, famlia, profissionais de sade)
B. Estratgias Farmacolgicas - incluir doentes, familiares, enfermagem, medicina, psicologia, e outras disciplinas
(papis interdependentes);
1. analisar conceitos e preconceitos dos doentes e familiares
2. princpios da escada analgsica da OMS
3. vias de administrao e absoro de medicamentos: oral, entrica, subcutnea, parenteral; abordar incio da
aco, efeito mximo, durao de efeitos, doses equi-analgsicas; dispositivos de infuso contnua (PCA);
C. Estratgias no farmacolgicas -incluir os doentes bem como a enfermagem, medicina, psicologia e outras
disciplinas (papis interdependentes)
1. estratgias fsicas (exerccios, posicionamento, toque teraputico, massagem, colcho especial, hidroterapia
fria e quente, etc.)
2. estratgias psicolgicas e de comportamento: tcnicas cognitivo-comportamentais reconceptualizao
(re)educao do doente, Relaxamento e Visualizao, Distraco, Musicoterapia e Aromaterapia, Tcnicas de
Biofeedback, Terapia de Grupo, estratgias de aproximao, controle do stress, terapia e aconselhamento
familiar;
3. neuroestimulao (estimulao nervosa transcutnea, acupunctura e outras)
4. tcnicas neuroablativas (bloqueio nervoso, tcnicas de neurocirurgia)
5. radioterapia (dor oncolgica)




6








2
Unidades de Crdito 12 h / 1 UC


viii
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. AMERICAN ASSOCIATION OF COLLEGES OF NURSING "Peaceful Death: Recommended Competencies and
Curricular Guidelines for End-of-life Nursing Care" American Association of Colleges of Nursing Em
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http://www.acsp.net/publications_et_ressouces/normes/II.pdf
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5. CONSELHO DA EUROPA Concluso do Relatrio da Comisso Europeia de Sade Pblica sobre Os cuidados aos
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7. DECLARAO DE BOLONHA. Sistema Europeu de Transferncia de Crditos (ECTS)
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http://www.eapcnet.org/download/forPublications/EAPCEducationrec_93.doc
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11. INSTITUTO NACIONAL ESTATSTICA, Estatsticas de Sade, 1994;1995
12. INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN Outline curriculum on pain for schools of
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19. SOCIEDADE EUROPEIA DE ENFERMAGEM ONCOLGICA (1999) Currculo essencial para um curso de ps-
graduao em enfermagem oncolgica
20. SOCIEDADE ESPANHOLA DE ENFERMAGEM ONCOLGICA e de CUIDADOS PALIATIVOS (SECPAL)
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Enfermagem http://www.secpal.com/junta.html
21. SOCIT SUISSE DE MDECINE ET SOINS PALLIATIFS. Formation en Soins Palliatifs Projet de
recommandations nationales. 2001 Em http://www.sanimedia.ch/pdf/soins_palliatifs/recom_form_ssmsp.pdf

MINISTRIO DA SADE,
22. DECRETO-LEI n. 19/88. Lei de Gesto Hospitalar, Dirio da Repblica I Srie de 21 de Janeiro.
23. LEI n. 48/90. Lei de Bases da Sade, Dirio da Repblica I Srie de 24 de Agosto.
24. DECRETO-LEI n. 11/93. Estatuto do Servio Nacional de Sade, Dirio da Repblica I Srie de 15 de Janeiro.
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Captulo VI Da Deontologia Profissional
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ix