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Prlvement de gorge

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Plan du chapitre 1 Contextes 2 Principaux objectifs 3 Mthodes bactriologiques

1- Prlvement et transport 2- Examen direct 3- Mise en culture 4- Interprtation - Antibiogramme

fausses membranes, candidose oro-pharynge, bilan initial d'une MST. Dans un certain nombre d'autres situations, le prlvement de gorge est sans intrt : phlegmon de l'amygdale, puisqu'il s'agit d'une collection ferme, piglottite principalement due Haemophilus influenzae (diagnostic par hmocultures), au cours de laquelle le prlvement de gorge est proscrire parce que dangereux, syndrome angine-infarctus pulmonaire de Lemierre, infection exceptionnelle due Fusobacterium necrophorum dont le diagnostic tiologique est effectu par hmoculture ou par ponction pleurale, ulcration oro-pharynge : le prlvement de la lsion n'est pas recommand en raison de la prsence de trponmes commensaux, difficiles distinguer de Treponema pallidum au microscope fond noir, et de la plus faible sensibilit de l'immunofluorescence .

1 Contextes
Au cours des angines aigus, la prescription de l'examen cyto-bactriologique d'un prlvement de gorge est devenu rare. Streptococcus pyogenes (streptocoques du groupe A) est le principal agent tiologique des angines bactriennes. Malgr l'existence de trousses de dtection rapide, la culture demeure la mthode microbiologique de rfrence pour la mise en vidence de cette bactrie. La sensibilit de la culture est en effet de 90-95 % contre 80-90 % dans le meilleur des cas pour les trousses de dtection rapide. Le rle d'autres bactries, comme les streptocoques des groupes C et G, est probable. D'autres contextes particuliers, qu'il conviendra de faire prciser trs clairement par le prescripteur, peuvent justifier le recours un prlvement de gorge : angine rcidivante, angine ulcro-ncrotique, angine

2 Principaux objectifs
Ils sont propres chaque contexte et sont rsums dans le tableau suivant :

Contexte Angine aigu ou contexte par dfaut

Principaux objectifs Isolement de Streptococcus pyogenes (groupe A), et des Streptocoques -hmolytiques des groupes C et G Si l'angine s'accompagne d'un rash cutan : recherche de Streptococcus pyogenes et de Arcanobacterium haemolyticum (en particulier chez l'adulte jeune) En cas d'angine rcidivante, recherche complmentaire possible (mais le rle de ces bactries n'est pas clairement tabli) de : H. influenzae, S. aureus , Moraxella (Branhamella) catarrhalis Mise en vidence de l'association fusospirochtienne caractristique de l'angine de Vincent Isolement de Corynebacterium diphtheriae Mise en vidence de Candida albicans Isolement de N. gonorrhoeae La mise en vidence de Chlamydia pneumoniae dans le prlvement de gorge peut tre envisage Examen cyto-bactriologique du produit de la ponction vacuatrice avec recherche de S. pyogenes, H. influenzae, S. aureus , anarobies (Fusobacterium spp, B. fragilis, Peptostreptococcus spp)

Angine ulcro-ncrotique Angine fausses membranes (ou sujets -contacts) Candidose oropharynge Bilan initial d'une MST Pneumonie interstitielle Phlgmon de l'amygdale

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3 Mthodes bactriologiques
1- Prlvement et transport

Il doit tre ralis avant toute antibiothrapie locale ou gnrale. L'mission du son "aaah" par le patient a pour but de diminuer le rflexe nauseux. On procde l'couvillonnage des amygdales (ou de l'amygdale atteinte en cas d'amygdalite unilatrale) ou, en leur absence, des piliers du voile du palais et de la paroi postrieure du pharynx. On ralise deux couvillons dont l'un sert effectuer extemporanment un talement sur lame, l'autre tant destin la mise en culture. Si la mise en culture est diffre de plus de 2 heures, l'utilisation d'un milieu de transport de type Stuart ou Amies est ncessaire. Quelques points particuliers, fonction du contexte, sont signaler : - en prsence d'une ulcration ou d'un exsudat, le prlvement doit s'effectuer leur niveau, - lors d'une suspicion de diphtrie, le prlvement doit porter sur la priphrie des fausses membranes, - pour la recherche de N. gonorrhoeae, si la mise en culture ne peut tre immdiate, l'utilisation d'un milieu de transport de type Stuart ou Amies est indispensable, - pour la recherche de Candida, le prlvement s'effectue au niveau de la langue, du palais et de la face interne des joues.
2- Examen direct

Angine aigu ou contexte par dfaut : Glose au sang avec ou sans mlange inhibiteur (type ANC), incube sous 10 % de CO2 ou en anarobiose. L'anarobiose est recommande, notamment pour une meilleure mise en vidence de l'hmolyse . Angine avec rash cutan : La mise en vidence de Arcanobacterium hae molyticum (bacille Gram positif corynforme) peut se faire sur la glose au sang : il faut prolonger l'incubation de 24 48 heures supplmentaires pour dtecter une zone d'hmolyse , franche mais de petite taille, autour de petites colonies dont l'aspect voque celui d'un streptocoque. Pour les autres contextes, les milieux seront appropris aux micro-organismes recherchs : - H. influenzae : glose au sang cuit ou glose chocolat enrichie en mlange polyvitaminique incube en atmosphre renfermant 10 % de CO 2 avec ou sans bacitracine, - S. aureus : glose au sang sans inhibiteur ou glose ordinaire, - M. catarrhalis : bien que se dveloppant sur milieu ordinaire, la dtection est plus rapide et plus facile sur glose chocolat, - N. gonorrhoeae : glose chocolat enrichie en mlange polyvitaminique additionne d'un mlange inhibiteur (type VCAT) et incube sous 10 % de CO2, - C. diphtheriae : milieu de Loeffler ou milieu de Tinsdale modifi, - C. albicans : milieu de Sabouraud plus chloramphnicol ou gentamicine incub 30C.
4- Interprtation - Antibiogramme

L'examen microscopique aprs coloration de Gram a surtout pour but de : signaler la prsence ou l'absence de leucocytes, tmoins de l'inflammation, mettre en vidence l'association fuso-spirochtienne caractristique de l'angine de Vincent, ventuellement dcrire la flore (qualitativement et quantitativement) de faon sommaire.
3- Mise en culture

Il s'agit d'ensemencer les milieux de culture appropris aux objectifs de chaque contexte. A titre d'exemple, les milieux suivants peuvent tre utiliss :

La liste des bactries habituellement considres comme pathognes figure dans le tableau ci-dessus. Dans le cas d'une angine aigu, qu'elle soit rcidivante ou non, seul le pouvoir pathogne de Streptococcus pyogenes (groupe A) est parfaitement reconnu. Sur le compte rendu d'analyse, le(s) micro-organisme(s) potentiellement pathogne(s) feront l'objet d'une valuation semi-quantitative. Il n'est pas souhaitable de mentionner la prsence des bactries de la flore commensale du pharynx. Un antibiogramme sera ralis selon les recommandations du CA-SFM dans les cas suivants :

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Streptococcus pyogenes, quelque soit la quantit isole : il comportera l'tude minimum de la pnicilline G, de l'rythromycine et de la lincomycine, ainsi que de la ttracycline; Streptocoques des groupes C et G, lorsqu'ils sont isols en quantit significative ("assez nombreux" "nombreux"), A. haemolyticum, N. gonorrhoeae, dans les autres contextes, la ralisation de l'antibiogramme dpend notamment de la quantit de micro-organismes isols. Dans le cas particulier de l'angine rcidivante o le rle de H. influenzae et M. catarrhalis n'est pas clairement tabli, il est ncessaire d'effectuer, pour ces deux bactries, une recherche de -lactamase.

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