MANUAL DEL CELADO R DE INSTITUCIONE S SANITARIAS

Temario

Editorial

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ndice
Bloque temtico I. Normativa Jurdica Bsica Unidad didctica 1. Constitucin Espaola... Unidad didctica 2. Ley General de Sanidad.... Unidad didctica 3. Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud Bloque temtico II. Documentacin Clnica Unidad didctica 4. Manejo y traslado de documentacin sanitaria Unidad didctica 5. Confidencialidad y derecho a la informacin Bloque temtico III. Actuacin del celador en los Servicios Generales... Unidad didctica 6. El servicio de admisin y vigilancia Unidad didctica 7. Habitaciones de los enfermos y estancias comunes . Unidad didctica 8. El traslado y la movilidad de los enfermos Unidad didctica 9. El aseo del paciente Unidad didctica 10. Atencin al enfermo y a los familiares Bloque temtico IV. Actuacin del celador en los Servicios Especiales... Unidad didctica 11 . Actuacin del celador en quirfano Unidad didctica 12. Actuacin en las unidades de psiquiatra Unidad didctica 13. Actuacin en salas de autopsias y tanatorios Unidad didctica 14. Actuacin en farmacia y almacn Unidad didctica 15. Actuacin del celador en el animalario Bloque temtico V. Actuacin del celador en Urgencias Unidad didctica 16. Actuacin del celador en unidades de urgencias y ambulancias Unidad didctica 17. Reanimacin cardiopulmonar bsica Unidad didctica 18. Urgencias respiratorias Unidad didctica 19. Traumatismos, heridas y quemaduras Bloque temtico VI. Higiene y Seguridad en los Centros Sanitarios Unidad didctica 20. Prevencin de Riesgos Laborales Unidad didctica 21. Actuacin del celador en el Plan de Emergencia de una Institucin Sanitaria 10 12 37 99 150 152 169 186 188 201 217 248 260 282 284 291 297 307 321 326 328 342 365 369 380 382 398

Unidad didctic a 1 . Constitucin Espaol a

1. L a Constitucin Espaola de mil novecientos setenta y ocho. Estructur a y principios generale s 2. Lo s derechos fundamentale s en l a Constituci n Espaol a 3. E l Model o Econmico de la Constitucin Espaol a

Unidad didctic a 2 . Ley General de Sanidd

1. L a Le y General d e Sanidad : fundamento s y caractersticas 2. L a estructura del Sistema Sanitario Pblico. E l Sistema Naciona l de Salud. Lo s Servicios de Salu d d e la s Comunidade s Autnomas 3. Competencia s de la s Administraciones Pblica s 4. Actividade s Sanitaria s Privada s 5. Producto s farmacutico s 6. Docenci a e investigaci n 7. E l Instituto Carlos III

Unidad didctic a 3 . Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud
El Personal estatutario y su relacin jurdica

1. E l Personal al servicio de la s Instituciones Sanitarias de la Segurida d Social. 2. Estructur a retributiv a 3. Situacione s Administrativas del Persona l Estatutari o 4. Adquisici n y prdida de la condicin de Personal Estatutari o Fijo 5. Sistema s d e Selecci n d e Persona l de l Persona l Estatutari o 6. Derechos , Debere s e Incompatibilidade s del Persona l de lo s Servicios de Salud 7. Rgime n Disciplinari o

OBJETIVOS DEL BLOQUE 1 Estudiar los derechos fundamentales plasmados e n l a Constitu cin Espaola de mil novecientos setenta y ocho. Identificar los derechos y deberes de los ciudadanos en relacin con la Salud recogidos en la Ley General de Sanidad. Conocer l a estructura del Sistema Naciona l d e Salud constituida por los Servicios de Salud de la Administracin del Estado y de los Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas.

Aprender las clases d e personal estatutario existentes e n e l Siste ma Naciona l d e Salud.

Unidad Didctica 1 Constitucin Espaol a

1. La Constitucin Espaola de mil novecientos setenta y ocho. Estructura y principios generales
1.1. Introduccin
Proclamado Rey de Espaa JUAN CARLOS I DE BORBN, tras la muerte de FRANCO, el sistema de Leyes Fundamentales que rega el anterior rgimen poltico, se mostr inapropiado para la efectiva implantacin de un Estado de Derecho y, consiguientemente, de un rgimen democrtico, en la forma en que ste se entiende en los pases occidentales y en la teora constitucional. Por ello, utilizando el resorte del referndum, se aprob, como nueva Ley Fundamental, la Ley para la Reforma Poltica (Ley 1/1977, de 4 de enero), que modific sustancialmente los esquemas de las anteriores Leyes Fundamentales, abriendo la va para la instauracin de un sistema poltico pluralista, con claro protagonismo de los partidos polticos. Acto seguido, el 15 de junio de 1977, se celebraron elecciones generales para Cortes, sin que en momento alguno se planteara, al menos formalmente, su carcter de constituyentes. No obstante, a la vista de la citada inadecuacin de las Leyes Fundamentales, las nuevas Cortes elegidas democrticamente y representativas del pluripartidismo existente, asumieron como misin fundamental la elaboracin de una Constitucin. Para ello, en el seno de la Comisin de Asuntos Constitucionales del Congreso de los Diputados, se design una Ponencia Constitucional encargada de redactar el Proyecto de Constitucin. Tras la pertinente tramitacin parlamentaria, ambas Cmaras (Congreso de los Diputados y Senado), por separado, aprobaron el texto de la Constitucin el 31 de octubre de 1978. Posteriormente, el 6 de diciembre siguiente, se aprob en referndum, sancionndolo y promulgndolo el Rey el 27 del mismo mes y ao, y publicndose en el Boletn Oficial del Estado el 29 de diciembre de 1978, entrando en vigor ese mismo da, a tenor de lo dispuesto en su Disposicin Final. 12

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1.2. Caracteres
La Constitucin (CE, en adelante) se caracteriza por: a) Su codificacin en un solo texto, es decir, es una Constitucin cerrada, a diferencia de las Leyes Fundamentales que vino a sustituir. b) Su extensin, fruto de su propio pragmatismo, a diferencia de otras Constituciones occidentales, de breve contenido y, por lo mismo, ms flexibles a los cambios y evolucin poltica de los regmenes a que se aplican. La extensin se debe, adems, al laborioso consenso entre las distintas fuerzas polticas al elaborarla, lo que ha quedado reflejado en numerosos artculos del texto constitucional, sealadamente en el 2, como se expondr. La contrapartida a esta extensin y a su carcter consensuado es la dificultad en su interpretacin y aplicacin, resultando fundamental, a estos efectos, la intervencin del Tribunal Constitucional, intrprete supremo de la Constitucin, segn el art. 1 de su Ley reguladora (la Ley Orgnica 2/1979, de 3 de octubre), que ha venido depurando, con la doctrina contenida en sus pronunciamientos, su alcance y significado. c) Su rigidez, es decir, la imposibilidad de modificarla a travs de procedimientos legislativos ordinarios, regulando su Ttulo X los mecanismos de reforma en la forma que despus se estudiar. d) El establecimiento, como forma poltica del Estado, de la monarqua parlamentaria. e) La configuracin del Estado como unitario regionalizado y no federal. Finalmente, la CE, aunque no exenta de originalidad, se ha basado en otras Constituciones histricas, como la Espaola de 9 de diciembre de 1931, y de nuestro entorno, como la Ley Fundamental de Bonn de 1949, la Constitucin Italiana de 1947, etc., sin olvidar textos internacionales como la Declaracin Universal de Derechos Humanos, el Convenio Europeo para la Proteccin de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamentales, adoptado en Roma el 4 de noviembre de 1950, entre otros.

1.3. Estructura
Nuestra Constitucin, como las Constituciones de la mayor parte de los pases europeos y americanos, consta de un prembulo, una parte dogmtica, una parte orgnica, una regulacin de las garantas de su mantenimiento y de los procedimientos para, excepcionalmente, proceder a su reforma o revisin, y de un sector dedicado a la estructura socioeconmica del Estado (que podra llamarse Derecho Constitucional Socioeconmico). Su estructuracin concreta se lleva a cabo a travs de: 1. El Prembulo. 2. Ciento sesenta y nueve artculos, repartidos en un Ttulo Preliminar y otros diez Ttulos ms.

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3. 4. 5. 6.

Cuatro Disposiciones Adicionales. Nueve Disposiciones Transitorias. Una Disposicin Derogatoria. Una Disposicin Final.

Remitindonos a los siguientes epgrafes de esta unidad, en cuanto su desarrollo, exponemos, a continuacin, una somera idea del contenido de la CE, con especial referencia a los principios generales recogidos en el Ttulo Preliminar.

1.4. Prembulo
Es muy breve, pero constituye una declaracin solemne y de gran fuerza poltica. Deja traslucir, como ha sealado el Profesor Alzaga Villaamil, una filosofa de la libertad y un horizonte de una sociedad democrtica ms progresiva. Resume o incorpora ideas que estn plasmadas en forma dispositiva en numerosos artculos de la Constitucin. Se trata, en definitiva, de un texto sin fuerza jurdica de obligar, aunque con gran valor declaratorio-poltico, constituyendo, en cuanto declaracin solemne de tenciones que formula colectivamente el poder constituyente, un factor decisivo o la mayor importancia a la hora de interpretar rectamente el contenido normativo nuestra Ley poltica fundamental. un inde de

En el mismo se manifiesta que la Nacin espaola, deseando establecer la justicia, la libertad y la seguridad y promover el bien de cuantos la integran, en uso de su soberana, proclama su voluntad de: Garantizar la convivencia democrtica dentro de la Constitucin y de las leyes, conforme a un orden econmico y social justo. Consolidar un Estado de Derecho que asegure el imperio de la Ley como expresin de la voluntad popular. Proteger a todos los espaoles y pueblos de Espaa en el ejercicio de los derechos humanos, sus culturas y tradiciones, lenguas e instituciones. Promover el progreso de la cultura y de la economa para asegurar a todos una digna calidad de vida. Establecer una sociedad democrtica avanzada. Colaborar en el fortalecimiento de unas relaciones pacficas y de eficaz cooperacin entre todos los pueblos de la Tierra.

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1.5. Ttulo preliminar

Podra calificarse como la antesala de la Constitucin, en la que se han recogido preceptos de importancia capital, como los arts. 1, 2 y 9, junto a otros preceptos que no han encontrado una incardinacin a lo largo del texto constitucional, y que, por su generalidad, se han agrupado bajo esta rbrica. En efecto: 1. El art. 1 define el tipo de Estado de Derecho por el que se opta (Estado social y democrtico de Derecho, que propugna como valores superiores de su ordenamiento jurdico la libertad, la justicia, la igualdad y el pluralismo poltico), enuncia el titular de la soberana (el pueblo espaol) y consagra la llamada forma poltica del Estado (la Monarqua Parlamentaria). En este contexto, como manifestaciones del Estado de Derecho recogidas en la CE, deben sealarse: a) El imperio de la Ley, al que se refiere, adems del Prembulo en la forma expuesta, el art. 9,3 cuando dice que la Constitucin garantiza el principio de legalidad; el art. 97, al sealar que el Gobierno ejerce sus funciones de acuerdo con la Constitucin y las Leyes, y el art. 103,1 al establecer que la Administracin acta con sometimiento pleno a la Ley y al Derecho. b) La divisin de poderes, prefigurada por Charles Louis de Secondat, Barn de la Brede Et De Montesquieu, en 1748, en su obra De l'Esprit des Lois y recogida por la CE en sus arts. 66,2, que dispone que las Cortes Generales ejercen la potestad legislativa y controlan la accin del Gobierno; 97, al prescribir que el Gobierno dirige la poltica interior y exterior, la Administracin civil y militar y la defensa del Estado. Ejerce la funcin ejecutiva y la potestad reglamentaria de acuerdo con la Constitucin y las Leyes, y 117,1, cuando seala que la justicia emana del pueblo y se administra en nombre del Rey por Jueces y Magistrados integrantes del Poder Judicial, independientes, inamovibles, responsables y sometidos nicamente al imperio de la Ley. c) El principio de legalidad en la actuacin administrativa, al que se ha hecho referencia. d) El reconocimiento formal de los derechos y libertades, a lo que se dedicar un epgrafe concreto de este Tema. Por su parte, como manifestaciones del Estado Social de Derecho, deben citarse, adems del principio de igualdad recogido en los arts. 9,2 y 14, los llamados derechos econmicos y sociales, a los que se refiere el Captulo Tercero del Ttulo I de la CE, y la denominada Constitucin econmica, plasmada en el Ttulo Vll a la que aludiremos ms adelante. Finalmente, como expresin del Estado Democrtico de Derecho, debe hacerse mencin al reconocimiento de la soberana popular, manifestado en el art. 1,2: la soberana nacional reside en el pueblo espaol, del que

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emanan los poderes del Estado, en el art. 66,1: las Cortes representan al pueblo espaol y en el art. 117: la justicia emana del pueblo. Asimismo, debe citarse la aceptacin del pluralismo poltico y social, de la que son claros exponentes los arts. 6 y 7 CE, la participacin de los ciudadanos en los asuntos pblicos, reflejada esencialmente en el art. 23,1, as como en los arts. 29 (derecho de peticin), 87,3 (iniciativa legislativa popular), 105 (participacin en los procedimientos administrativos), 125 (participacin en la administracin de la justicia) y 92, 167 y 168 (que recogen la figura del referndum). En cuanto a los valores superiores del ordenamiento jurdico, como ha indicado Peces-Barba, constituyen la meta del Estado y del Derecho que pretende el Constituyente de 1978, siendo el punto de partida de todo el resto del ordenamiento jurdico, en el sentido de que suponen el marco, el lmite y el objetivo a alcanzar por el ordenamiento, al que tienen que acoplarse todas las dems normas y al que tienen que ajustar su actuacin todos los operadores jurdicos. Estos valores enunciados en el art. 1 se han plasmado a lo largo del texto constitucional en la forma que sigue: a) El valor libertad, en el Ttulo I, que regula los derechos y deberes fundamentales, fundamento del orden poltico y de la paz social (art. 10,1 CE). b) El valor justicia se concreta constitucionalmente en los Ttulos VI, relativo al Poder Judicial, y IX, sobre el Tribunal Constitucional. c) El valor igualdad se positiviza en los arts. 9,2 y 14 CE. d) El valor pluralismo poltico es recogido en los arts. 6 y 7 CE. El art. 2 encierra la transaccin ms discutida de cuantas han sido acogidas en el articulado de la CE, estableciendo que la Constitucin se fundamenta en la indisoluble unidad de la Nacin espaola, patria comn e indivisible de todos los espaoles, y reconoce y garantiza el derecho a la autonoma de las nacionalidades y regiones que la integran y la solidaridad entre todas ellas. La concrecin de este artculo se efecta en el Ttulo VIII CE: De la Organizacin Territorial del Estado. El art. 9, que, tras sealar la sujecin de los ciudadanos y de los poderes pblicos a la Constitucin y al resto del ordenamiento jurdico, e impeler a los segundos a velar por la libertad e igualdad del individuo y de los grupos en que se integra, as como a facilitar la participacin de todos los ciudadanos en la vida poltica, econmica, cultural y social, declara solemnemente los principios de nuestro ordenamiento jurdico, estableciendo como tales los de: a) Legalidad. b) Jerarqua normativa. c) Publicidad de las normas.

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d) Irretroactividad de las disposiciones sancionadoras no favorables o restrictivas de derechos individuales. e) Seguridad jurdica. f) Responsabilidad e interdiccin de la arbitrariedad de los poderes pblicos.

Los restantes artculos de este Ttulo Preliminar tratan de: 1. El castellano como lengua espaola oficial del Estado, que todos los espaoles tienen el deber de conocer y el derecho de usar, as como las restantes lenguas espaolas, que sern tambin oficiales en las respectivas Comunidades Autnomas (art. 3). En relacin con esta previsin constitucional, debe tenerse en cuenta la Carta Europea de las Lenguas Regionales o Minoritarias, de 5 de noviembre de 1992, ratificada por Espaa por Instrumento de ratificacin de 2 de febrero de 2001. 2. La bandera de Espaa (formada por tres franjas horizontales, roja, amarilla y roja) y las banderas y enseas propias de las Comunidades Autnomas (que stas utilizarn junto a la espaola en sus edificios pblicos y actos oficiales) (art. 4). 3. Madrid como capital del Estado (art. 5). 4. Los partidos polticos, que expresan el pluralismo poltico, concurren a la formacin y manifestacin de la voluntad popular y son instrumento fundamental para la participacin poltica. Su creacin y el ejercicio de su actividad son libres dentro del respeto a la Constitucin y a la Ley, y su estructura interna y funcionamiento debern ser democrticos (art. 6). Sobre los mismos, habr que estar a lo dispuesto por la Ley Orgnica 6/2002, de 27 de junio, de Partidos Polticos. 5. Los Sindicatos de trabajadores y las Asociaciones empresariales, que contribuyen a la defensa y promocin de los intereses econmicos y sociales que les son propios, con igual pronunciamiento que el de los partidos polticos en cuanto a su creacin, ejercicio, estructura interna y funcionamiento (art. 7). 6. Las Fuerzas Armadas, que tienen como misin garantizar la soberana e independencia de Espaa, defender su integridad territorial y el ordenamiento constitucional (art. 8).

1.6. Ttulo primero

Trata de los derechos y deberes fundamentales, comenzando por la declaracin general del art. 10, conforme al cual la dignidad de la persona, los derechos inviolables que le son inherentes, el libre desarrollo de la personalidad, el respeto a la Ley y a los derechos de los dems son el fundamento del orden poltico y de la paz social. Las normas relativas a los derechos fundamentales y a las libertades que la Constitucin reconoce se interpretarn de conformidad con la Declaracin Universal de Derechos

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Humanos y los Tratados y Acuerdos Internacionales sobre las mismas materias ratificados por Espaa. Los restantes artculos se agrupan en los siguientes cinco captulos: a) El Captulo Primero, dedicado a los espaoles y extranjeros, con tres artculos que tratan, respectivamente, de: 1. La nacionalidad espaola, que se adquiere, se conserva y se pierde de acuerdo con lo establecido en la Ley, sin que ningn espaol de origen pueda ser privado de la misma. (art. 11) 2. La mayora de edad de los espaoles a los dieciocho aos (art. 12). 3. Los derechos y libertades de los extranjeros en Espaa (regulados por la Ley Orgnica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espaa y su integracin social, profundamente modificada por la Ley Orgnica 8/2000, de 22 de diciembre, as como por la Ley Orgnica 11/2003, de 29 de septiembre, de medidas concretas en materia de seguridad ciudadana, violencia domstica e integracin social de los extranjeros, y, tambin sustancialmente, por la Ley Orgnica 14/2003, de 20 de noviembre, de Reforma de la Ley Orgnica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en Espaa y su integracin social, modificada por la Ley Orgnica 8/2000, de 22 de diciembre; de la Ley 7/1985, de 2 de abril, Reguladora de las Bases del Rgimen Local; de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, y de la Ley 3/1991, de 10 de enero, de Competencia Desleal, y cuyo Reglamento de ejecucin se ha aprobado por el Real Decreto 864/2001, de 20 de julio, parcialmente modificado por el Real Decreto 1325/2003, de 24 de octubre, por el que se aprueba el Reglamento sobre rgimen de proteccin temporal en caso de afluencia masiva de personas desplazadas), incorporndose el sufragio pasivo (o posibilidad de ser elegido) en las elecciones municipales, como consecuencia de la reforma parcial de la Constitucin, de 27 de agosto de 1992, llevada a efecto para posibilitar la adhesin al Tratado de Maastricht; la extradicin (regulada -la extradicin pasiva- por Ley 4/1985, de 21 de marzo) y el derecho de asilo en Espaa (regulado por la Ley 5/1984, de 26 de marzo, sustancialmente modificada por la Ley 9/1994, de 19 de mayo, y cuyo Reglamento de aplicacin se aprob a travs del Real Decreto 203/ 1995, de 10 de febrero, modificado por el Real Decreto 865/2001, de 20 de julio, por el que se aprueba el Reglamento de reconocimiento del estatuto de aptrida) (art. 13). b) El Captulo Segundo, que se dedica a los derechos y libertades, de los que, junto a los restantes Captulos de este Ttulo Primero, trataremos ms adelante en este Tema. c) El Captulo Tercero, que trata de los principios rectores de la poltica social y econmica, consagrando los llamados derechos sociales.

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d) El Captulo Cuarto, que versa sobre las garantas de las libertades y derechos fundamentales, regulando la figura del Defensor del Pueblo. e) El Captulo Quinto, finalmente, que se dedica a la suspensin de los derechos y libertades en los estados de excepcin y sitio, as como en la actuacin contra bandas armadas o elementos terroristas.

1.7. Ttulo segundo

Trata de la Corona, regulndose la figura del Rey, la sucesin a la Corona, la Regencia, las funciones del Rey, etc.

1.8. Ttulo tercero

Trata de las Cortes Generales, constando de tres Captulos relativos a las Cmaras (Congreso de los Diputados y Senado), la elaboracin de las Leyes y los Tratados Internacionales.

1.9. Ttulo cuarto

Trata del Gobierno y de la Administracin y regula la composicin y funciones del Gobierno, su nombramiento, cese, responsabilidad, etc.

1.10. Ttulo quinto

Trata de las relaciones entre el Gobierno y las Cortes Generales, regulando la responsabilidad poltica del Gobierno, las mociones, interpelaciones y preguntas al mismo, as como los estados de alarma, excepcin y sitio.

1.11. Ttulo sexto

Trata del Poder Judicial, regulando sus funciones y las de su rgano de gobierno: el Consejo General del Poder Judicial.

1.12. Ttulo sptimo

Trata de la Economa y Hacienda, regulando lo que se ha venido a llamar el Derecho Constitucional Socioeconmico.

1.13. Ttulo octavo

Trata de la Organizacin Territorial del Estado, con tres Captulos, relativos a los Principios Generales, la Administracin Local y las Comunidades Autnomas. Este ltimo es el ms amplio de todos, regulndose con mucho detalle las competencias exclusivas y delegables de las Comunidades Autnomas y del Estado, as como el contenido y aprobacin de los Estatutos de Autonoma.

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1.14. Ttulo noveno

Trata del Tribunal Constitucional, como rgano supremo del Estado en materia de garantas constitucionales e interpretacin de la Constitucin.

1.15. Ttulo dcimo

Trata de la reforma constitucional, garantizando al texto constitucional frente a intentos simples de revisin.

1.16. Disposiciones adicionales y transitorias

Entre otras materias, regulan algunos procedimientos especiales de acceso a la autonoma, como el caso de Navarra, Ceuta y Melilla, etc.; asimismo, tratan de los Derechos Histricos Forales, su posible actualizacin, etc.

1.17. Disposicin derogatoria

Deja sin vigor a la Ley para la Reforma Poltica, de 4 de enero de 1977, as como, en tanto no estuvieran ya derogadas por sta, a las anteriores Leyes Fundamentales. Contiene, tambin, una clusula derogatoria general respecto de cuantas disposiciones se opongan a lo establecido en la Constitucin.

1.18. Disposicin final

Establece que esta Constitucin entrar en vigor el mismo da de la publicacin de su texto oficial en el Boletn Oficial del Estado. Se publicar, tambin, en las dems lenguas de Espaa.

2. Los derechos fundamentales en la Constitucin Espaola 2.1. Introduccin

La CE trata de los derechos y deberes fundamentales de los espaoles en su Ttulo I: De los derechos y deberes fundamentales y, sealadamente, en los Captulos: a) Segundo: De los derechos y libertades. b) Tercero: De los principios rectores de la poltica social y econmica; Captulo, ste, donde se recogen los denominados derechos sociales. 20

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c) Cuarto: De las garantas de las libertades y derechos fundamentales. d) Quinto: De la suspensin de los derechos y libertades.

2.2. Derechos
El art. 10 CE sienta, como declaracin general, que la dignidad de la persona, los derechos inviolables que le son inherentes, el libre desarrollo de la personalidad, el respeto a la Ley y a los derechos de los dems son fundamento del orden poltico y de la paz social. Las normas relativas a los derechos fundamentales y a las libertades que la Constitucin reconoce se interpretarn de conformidad con la Declaracin Universal de Derechos Humanos y los Tratados y Acuerdos Internacionales sobre las mismas materias ratificados por Espaa. Por su parte, el art. 14 trata del principio de igualdad, al establecer que los espaoles son iguales ante la Ley, sin que pueda prevalecer discriminacin alguna por razn de nacimiento, raza, sexo, religin, opinin o cualquier otra condicin o circunstancia personal o social. En cuanto a los dems derechos que se reconocen en este Ttulo I, son los siguientes: Derecho a la vida y a la integridad fsica y moral, sin que, en ningn caso, pueda ser sometido alguien a tortura ni a penas o tratos inhumanos o degradantes, quedando abolida la pena de muerte, salvo lo que dispongan las leyes penales militares para tiempos de guerra (art. 15) (habr que estar a lo dispuesto en el nuevo Cdigo Penal Militar, aprobado por la Ley Orgnica 13/1985, de 9 de diciembre, modificada por la Ley Orgnica 11/1995, de 27 de diciembre, de abolicin de la pena de muerte en tiempo de guerra, por lo que ha quedado erradicada esta pena en nuestra legislacin). Libertad ideolgica, religiosa y de culto (art. 16), sin ms limitacin en sus manifestaciones que la necesaria para el mantenimiento del orden pblico protegido por la Ley, y sin que nadie pueda ser obligado a declarar sobre su ideologa, religin y creencias, consagrndose la aconfesionalidad del Estado. La libertad religiosa ha sido regulada por la Ley Orgnica 7/1980, de 5 de julio, de Libertad Religiosa, desarrollada por el Real Decreto 1159/2001, de 26 de octubre, por el que se regula la Comisin Asesora de Libertad Religiosa, y a cuyo amparo se han promulgado las Leyes 24/1992, de 10 de noviembre, por la que se aprueba el Acuerdo de Cooperacin del Estado con la Federacin de Entidades Religiosas Evanglicas de Espaa; 25/1992, de 10 de noviembre, por la que se aprueba el Acuerdo de Cooperacin del Estado con la Federacin de Comunidades Israelitas de Espaa, y 26/1992, de 10 de noviembre, por la que se aprueba el Acuerdo de Cooperacin del Estado con la Comisin Islmica de Espaa. Derecho a la libertad y a la seguridad personal, por lo que nadie podr ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo dispuesto en el art. 17 y en los casos y en la forma prevista en la Ley. Asimismo, la detencin preventiva no podr durar ms del tiempo estrictamente necesario para la realizacin de las averiguaciones tendentes al esclarecimiento de los

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hechos, y, en todo caso, en el plazo mximo de setenta y dos horas, el detenido deber ser puesto en libertad o a disposicin de la autoridad judicial. Por otro lado, toda persona detenida debe ser informada de forma inmediata, y de modo que le sea comprensible, de sus derechos y de las razones de su detencin, no pudiendo ser obligada a declarar. Se garantiza la asistencia de Abogado al detenido en las diligencias policiales y judiciales, en los trminos que la Ley establezca (sta es la Ley 14/1983, de 12 de diciembre, junto a la que debe tenerse en cuenta la Ley 1/1996, de 10 de enero, de Asistencia Jurdica Gratuita). Finalmente, la Ley regular un procedimiento de habeas corpus para producir la inmediata puesta a disposicin judicial de toda persona detenida ilegalmente (es la Ley Orgnica 6/1984, de 24 de mayo). Asimismo, por Ley se determinar el plazo mximo de duracin de la prisin provisional (art. 17). En relacin con estos derechos, ha de hacerse mencin a la Ley Orgnica 1/1992, de 21 de febrero, sobre Proteccin de la Seguridad Ciudadana, declarada parcialmente inconstitucional por la Sentencia 341/1993, de 18 de noviembre, del Tribunal Constitucional, y modificada por la Ley Orgnica 4/1997, de 4 de agosto, por la que se regula la utilizacin de videocmaras por las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad en lugares pblicos (desarrollada por el Real Decreto 596/1999, de 16 de abril, por el que se aprueba su Reglamento de desarrollo y ejecucin), as como por la Ley 10/1999, de 21 de abril, de modificacin de la Ley Orgnica 1/1992, de 21 de febrero, sobre Proteccin de la Seguridad Ciudadana. Derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen, reconocido en el art. 18 y regulado por la Ley Orgnica 1/1982, de 5 de mayo, derogada parcialmente por la Ley Orgnica 10/1995, de 23 de noviembre, del Cdigo Penal. Por lo dems, este art. 18 establece que: a) El domicilio es inviolable, sin que pueda hacerse entrada o registro en l sin consentimiento del titular o resolucin judicial, salvo en caso de flagrante delito, debiendo tenerse en cuenta, al efecto, la Ley 22/1995, de 17 de agosto, mediante la que se garantiza la presencia Judicial en los registros domiciliarios. Al respecto, tambin debe significarse la declaracin de inconstitucionalidad del nmero 2 del art. 21 de la citada Ley Orgnica 1/1992, de 21 de febrero, sobre Proteccin de la Seguridad Ciudadana, que estableca como causa legtima para la entrada y registro en domicilio por delito flagrante el conocimiento fundado por parte de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad que les lleve a la constancia de que se est cometiendo o se acaba de cometer alguno de los delitos que, en materia de drogas txicas, estupefacientes o sustancias psicotrpicas, castiga el Cdigo Penal, siempre que la urgente intervencin de los agentes sea necesaria para impedir la consumacin del delito, la huida del delincuente o la desaparicin de los efectos o instrumentos del delito. b) Se garantiza el secreto de las comunicaciones, y, en especial, de las postales, telegrficas y telefnicas, salvo resolucin judicial (el secreto de las comunicaciones telefnicas ha sido regulado por la Ley Orgnica 7/1984, de 15 de

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octubre, debiendo tenerse en cuenta, tambin, las previsiones al efecto de la Ley Orgnica 10/1995, de 23 de noviembre, del Cdigo Penal). c) La Ley limitar el uso de la informtica para garantizar el honor y la intimidad personal y familiar de los ciudadanos y el pleno ejercicio de sus derechos (al efecto, habr que estar a lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, parcialmente declarada inconstitucional por la Sentencia 292/2000, de 30 de noviembre, del Tribunal Constitucional). Derecho a la libre eleccin de residencia y a la libre circulacin por el territorio nacional, recogido en el art. 19, as como el derecho a entrar y salir libremente de Espaa en los trminos que la Ley establezca; derecho que no podr ser limitado por motivos polticos o ideolgicos. Derecho de expresin, que engloba los siguientes, enunciados por el art. 20: a) A expresar y difundir libremente los pensamientos, ideas y opiniones mediante la palabra, el escrito o cualquier otro medio de reproduccin. b) A la produccin y creacin literaria, artstica, cientfica y tcnica. c) A la libertad de ctedra. d) A comunicar o recibir libremente informacin veraz por cualquier medio de difusin. La Ley regular el derecho a la clusula de conciencia (en concreto, habr que estar a lo dispuesto en la Ley Orgnica 2/1997, de 19 de junio, reguladora de la clusula de conciencia de los profesionales de la informacin) y al secreto profesional en el ejercicio de estas libertades. El ejercicio de estos derechos no puede restringirse mediante ningn tipo de censura previa. Y estos derechos tienen su lmite en el respeto a los derechos reconocidos en este Ttulo I, en los preceptos de las Leyes que lo desarrollen y, especialmente, en el derecho al honor, a la intimidad, a la propia imagen, y a la proteccin de la juventud y de la infancia. Finalmente, se establece que slo podr acordarse el secuestro de publicaciones, grabaciones y otros medios de informacin en virtud de resolucin judicial. Derecho de reunin pacfica y sin armas, sin necesidad de autorizacin previa, y con comunicacin previa a la Autoridad, que slo podr prohibirlas cuando existan razones fundadas de alteracin del orden pblico, con peligro para personas o bienes, en los casos de reuniones en lugares de trnsito pblico y manifestaciones, segn el art. 21 (el derecho de reunin se ha regulado por Ley Orgnica 9/1983, de 15 de julio, tambin modificada parcialmente por la citada Ley Orgnica 4/1997, de 4 de agosto, as como por la Ley Orgnica 9/1999, de 21 de abril). Derecho de asociacin, debiendo inscribirse en un Registro a los solos efectos de publicidad, y sin que las asociaciones que se creen se disuelvan o suspendan en sus actividades sino en virtud de resolucin judicial.

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Declara, adems, el art. 22, como ilegales, las asociaciones que persigan fines o utilicen medios tipificados como delito. Y prohibe las asociaciones secretas y las de carcter paramilitar. El derecho de asociacin se ha regulado por la Ley Orgnica 1/2002, de 22 de marzo, modificada puntualmente por la Ley 62/2003, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y del Orden Social, y desarrollada por el Real Decreto 1497/2003, de 28 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento del Registro Nacional de Asociaciones y de sus relaciones con los restantes registros de asociaciones, as como por el Real Decreto 1740/2003, de 19 de diciembre, sobre procedimientos relativos a asociaciones de utilidad pblica. Derecho de participacin en los asuntos pblicos, directamente o por medio de representantes, libremente elegidos en elecciones peridicas por sufragio universal. Asimismo, los ciudadanos tienen derecho a acceder en condiciones de igualdad a las funciones y cargos pblicos, con los requisitos que sealen las Leyes (art. 23). Derecho de todas las personas a obtener la tutela efectiva de los Jueces y Tribunales en el ejercicio de sus derechos e intereses legtimos, sin que, en ningn caso, pueda producirse indefensin. Asimismo, todos tienen derecho al Juez ordinario predeterminado por la Ley, a la defensa y a la asistencia de Letrado (sobre lo que debe tenerse en cuenta la Ley 1/1996, de 10 de enero, de Asistencia Jurdica Gratuita), a ser informados de la acusacin formulada contra ellos, a un proceso pblico sin dilaciones indebidas y con todas las garantas, a utilizar los medios de prueba pertinentes para su defensa, a no declarar contra s mismos, a no confesarse culpables y a la presuncin de inocencia. La Ley regular los casos en que, por razn de parentesco o de secreto profesional, no se estar obligado a declarar sobre hechos presuntamente delictivos (art. 24). Principio de legalidad penal, que recoge el art. 25, conforme al cual nadie puede ser condenado o sancionado por acciones u omisiones que en el momento de producirse no constituyan delito, falta o infraccin administrativa, segn la legislacin vigente en aquel momento. Prohibicin de los Tribunales de Honor en el mbito de la Administracin Civil y de las Organizaciones Profesionales (art. 26). Derecho a la Educacin, reconocindose la libertad de enseanza. La educacin tendr por objeto el pleno desarrollo de la personalidad humana en el respeto a los principios democrticos de convivencia y a los derechos y libertades fundamentales. Se garantiza, adems, el derecho de los padres a que sus hijos reciban la formacin religiosa y moral que est de acuerdo con sus propias convicciones. Asimismo, se establece la obligatoriedad y gratuidad de la Enseanza General Bsica, reconocindose a las personas fsicas y jurdicas la libertad de creacin de centros docentes, dentro del respeto a los principios constitucionales, as como la intervencin en el control y gestin de los centros sostenidos por la Administracin con fondos pblicos respecto a los padres, profesores y, en su caso, los alumnos.

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Reconoce, finalmente, este art. 27 la autonoma de las Universidades en los trminos que la Ley establezca. El derecho de educacin ha sido regulado por la Ley Orgnica 8/1985, de 3 de julio, Reguladora del Derecho a la Educacin (modificada parcialmente por la Ley Orgnica 10/1999, de 21 de abril, y por la Ley Orgnica 10/ 2002, de 23 de diciembre, de Calidad de la Educacin, que tambin la ha derogado parcialmente), por la Ley Orgnica 1/1990, de 3 de octubre, de Ordenacin General del Sistema Educativo (tambin derogada parcialmente y modificada por la Ley Orgnica 10/2002, antes citada), por la Ley Orgnica 5/2002, de 19 de junio, de las Cualificaciones y de la Formacin Profesional (desarrollada por el Real Decreto 1128/2003, de 5 de septiembre, por el que se regula el Catlogo Nacional de Cualificaciones Profesionales), y por la reiterada Ley Orgnica 10/2002, de 23 de diciembre, de Calidad de la Educacin. Por su parte, las Universidades se han regulado por la Ley Orgnica 6/2001, de 21 de diciembre, de Universidades. Finalmente, por la Ley Orgnica 9/1995, de 20 de noviembre, que modifica parcialmente a las dos primeras, se ha regulado la participacin, la evaluacin y el gobierno de los centros docentes. Derecho de libre sindicacin, reconocido en el art. 28 y regulado por la Ley Orgnica 11/1985, de 2 de agosto, de Libertad Sindical (modificada parcialmente, por la Ley Orgnica 14/1994, de 19 de mayo), pudindose limitar o exceptuar, por Ley, a las Fuerzas o Institutos armados o a los dems Cuerpos sometidos a disciplina militar y debindose regular las peculiaridades de su ejercicio para los Funcionarios Pblicos, lo que se hizo a travs de la Ley 9/1987, de 12 de junio, de rganos de Representacin, Determinacin de las Condiciones de Trabajo y Participacin del Personal al Servicio de las Administraciones Pblicas, reformada parcialmente por la Ley 7/1990, de 19 de julio, sobre Negociacin Colectiva y Participacin en la Determinacin de las Condiciones de Trabajo de los Empleados Pblicos, por la Ley 18/1994, de 30 de junio, por la que se modifica la normativa de elecciones a los rganos de representacin del personal al servicio de las Administraciones pblicas de las Leyes anteriores, y por la Ley 53/2002, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y del Orden Social, y desarrollada por el Real Decreto 1.846/1994, de 9 de septiembre por el que se aprueba el Reglamento de elecciones a los rganos de representacin del personal al servicio de la Administracin General del Estado, junto al que se ha promulgado el Real Decreto 1.844/1994, de 9 de septiembre, por el que se aprueba el Reglamento de elecciones a rganos de representacin de los trabajadores en la empresa), as como por el Real Decreto Legislativo 1/1995, de 24 de marzo, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley del Estatuto de los Trabajadores. Esta libertad sindical comprende el derecho a fundar Sindicatos y a afiliarse al de su eleccin, as como el derecho de los Sindicatos a formar Confederaciones y a fundar Organizaciones Sindicales Internacionales o a afiliarse a las mismas, sin que pueda ser obligado nadie a afiliarse a un Sindicato. Se reconoce, tambin, el derecho de huelga de los trabajadores para la defensa de sus intereses, debiendo garantizarse, en todo caso, por Ley, el mantenimiento de los servicios esenciales de la comunidad durante la huelga. Derecho de peticin individual y colectiva, por escrito, en la forma y con los efectos que determine la Ley (se trata de la Ley Orgnica 4/2001, de 12 de noviembre, Reguladora del Derecho de Peticin).

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En cuanto a los miembros de las Fuerzas o Institutos armados o de los Cuerpos sometidos a disciplina militar, podr ejercerse este derecho slo individualmente y con arreglo a lo dispuesto en su legislacin especfica (art. 29). Derecho-deber de defender a Espaa, recogido en el art. 30 y regulado por la Ley Orgnica 13/1991, de 20 de diciembre (cuyos arts. 11,1 y 18,1, considerados por ella misma como Ley ordinaria, han sido modificados por el Real Decreto-Ley 17/1997, de 10 de octubre), desarrollada por el Real Decreto 1.410/1994, de 25 de junio, por el que se aprueba el Reglamento del Servicio Militar y derecho a la objecin de conciencia, regulado por la Ley 22/1998, de 6 de julio, reguladora de la Objecin de Conciencia y de la Prestacin Social Sustitutoria, desarrollada por el Real Decreto 700/1999, de 30 de abril, por el que se aprueba el Reglamento de la objecin de conciencia y de la prestacin social sustitutoria. Sobre este derecho-deber ha de hacerse notar que la Disposicin Adicional Decimotercera de la Ley 17/1999, de 18 de mayo, de Rgimen del Personal de las Fuerzas Armadas, establece que, a partir del 31 de diciembre de 2002, queda suspendida la prestacin del servicio militar. Esta fecha se ha adelantado -en virtud de la habilitacin al efecto de la Disposicin Transitoria Decimoctava de dicha Ley 17/1999- por el Gobierno de la Nacin, a travs del Real Decreto 247/2001, de 9 de marzo, al 31 de diciembre de 2001, habindose suspendido asimismo la prestacin social sustitutoria del servicio militar, a partir del 31 de diciembre de 2001, por el Real Decreto 342/2001, de 4 de abril. Derecho del hombre y de la mujer a contraer matrimonio con plena igualdad jurdica. La Ley -dice el artculo 32- regular las formas de matrimonio, la edad y capacidad para contraerlo, los derechos y deberes de los cnyuges, las causas de separacin y disolucin y sus efectos (contempladas en la Ley 30/1981, de 7 de julio de 1981, por la que se modifica la regulacin del matrimonio en el Cdigo Civil y se determina el procedimiento a seguir en las causas de nulidad, separacin y divorcio). Derecho a la propiedad privada y a la herencia, delimitndose el contenido de estos derechos por la funcin social que han de cumplir. Asimismo, se establece por este art. 33 que nadie podr ser privado de sus bienes y derechos sino por causa justificada de utilidad pblica o inters social, mediante la correspondiente indemnizacin y de conformidad con lo dispuesto por las Leyes (actualmente, la Ley de Expropiacin Forzosa, de 16 de diciembre de 1954). Derecho de Fundacin, para fines de inters general, con arreglo a la Ley, rigiendo para las Fundaciones lo expuesto respecto de las asociaciones (art. 34). Este derecho se ha desarrollado por la Ley 50/2002, de 26 de diciembre, de Fundaciones, as como por la Ley 30/1994, de 24 de noviembre, de Fundaciones y de Incentivos Fiscales a la Participacin Privada en Actividades de Inters General (afectada por la Ley 43/1995, de 27 de diciembre, del Impuesto sobre Sociedades, as como por la Ley 55/1999, de 29 de diciembre, de Medidas fiscales, administrativas y del orden social, y parcialmente derogada por la citada Ley 50/2002, as como por la Ley 49/2002, de 23 de diciembre, de rgimen fiscal de las entidades sin fines lucrativos y de los incentivos fiscales al mecenazgo), desarrollada parcialmente por el Real Decreto 765/1995, de 5 de mayo, por el que se regulan determinadas cuestiones del rgimen de incentivos fiscales a la 26 MAD

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participacin privada en actividades de inters general, as como por el Real Decreto 316/1996, de 23 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento de Fundaciones de Competencia Estatal, y el Real Decreto 384/1996, de 1 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento del Registro de Fundaciones de competencia estatal. Derecho-deber al trabajo, al que se refiere el art. 35 y junto al que se reconocen los siguientes derechos: a) Derecho a la libre eleccin de profesin u oficio. b) Derecho a la promocin a travs del trabajo. c) Derecho a una remuneracin suficiente para satisfacer sus necesidades y las de la familia, sin que, en ningn caso, pueda hacerse discriminacin por razn de sexo. El art. 36 seala que la Ley regular las peculiaridades propias del rgimen jurdico de los Colegios Profesionales y el ejercicio de las profesiones tituladas, debiendo ser democrticos la estructura interna y el funcionamiento de los Colegios. Los Colegios Profesionales se regularon por la Ley 2/1974, de 13 de febrero, debindose destacar la modificacin parcial de la misma llevada a cabo a travs del Real Decreto-Ley 5/1996, de 7 de junio, luego tramitado como Ley 7/1997, de 14 de abril, de medidas liberalizadoras en materia de suelo y de Colegios Profesionales. Junto a ella, ha de hacerse mencin a la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenacin de las profesiones sanitarias. Derecho a la negociacin colectiva, al que se refiere el art. 37, al establecer que la Ley garantizar el derecho a la negociacin colectiva laboral entre los representantes de los trabajadores y empresarios, as como la fuerza vinculante de los convenios. Esta materia se ha regulado por el Ttulo III del citado Real Decreto Legislativo 1/1995, de 24 de marzo. Asimismo, se reconoce el derecho de los trabajadores y empresarios a adoptar medidas de conflicto colectivo, debiendo garantizarse el funcionamiento de los servicios esenciales para la comunidad. Libertad de empresa en el marco de la economa de mercado, garantizando los poderes pblicos y protegiendo su ejercicio y la defensa de la productividad, de acuerdo con las exigencias de la economa general y, en su caso, de la planificacin (art. 38). Junto a los derechos enunciados, el Captulo III de este Ttulo I reconoce una serie de derechos denominados sociales, como se dijo, como: El art. 39 trata del derecho de la familia a ser protegida social, econmica y jurdicamente por los poderes pblicos (sobre lo que debe tenerse en cuenta la Ley 39/1999, de 5 de noviembre, para promover la conciliacin de la vida familiar y laboral de las personas trabajadoras, promulgada en desarrollo, tambin, de los arts. 9,2 y 14 CE, as como la Ley 40/2003, de 18 de noviembre, de Proteccin a las Familias Numerosas), as como del derecho de los hijos, guales ante la Ley con independencia de su

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filiacin (sobre lo que debe tenerse en cuenta la Ley Orgnica 1/1996, de 15 de enero, de Proteccin Jurdica del Menor, de modificacin parcial del Cdigo Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil), y de las madres, cualquiera que sea su estado civil, a una proteccin integral, reconocindose, tambin, el deber de los padres de prestar asistencia de todo orden a los hijos habidos dentro y fuera del matrimonio, durante su minora de edad y en los dems casos en que legalmente proceda. Dentro de este contexto, ha de tenerse en cuenta la Ley 42/2003, de 21 de noviembre, de modificacin del Cdigo Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil en materia de relaciones familiares de los nietos con los abuelos. El art. 40, por su parte, recoge los siguientes derechos: a) Derecho a una distribucin ms equitativa de la renta y a una poltica orientada al pleno empleo, sobre lo que puede mencionarse la Ley 56/2003, de 16 de diciembre, de Empleo. b) Derecho a la formacin y readaptacin profesionales, al que se refiere el Real Decreto 631/1993, de 3 de mayo, por el que se regula el Plan Nacional de Formacin e Insercin Profesional. Asimismo, hay que estar al Convenio 159 de la OIT, de 20 de junio de 1983, sobre la readaptacin profesional y el empleo de personal invlido, ratificado por Espaa el 17 de julio de 1990 y con entrada en vigor el 2 de agosto de 1991, as como lo dispuesto en la ya citada Ley Orgnica 5/2002, de 19 de junio, de las Cualificaciones y de la Formacin Profesional. c) Derecho a la seguridad e higiene en el trabajo, sobre el que deben tenerse en cuenta las previsiones de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales, parcialmente modificada por la Ley 54/2003, de 12 de diciembre, de reforma del marco normativo de la prevencin de riesgos laborales, y desarrollada por el Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevencin (modificado parcialmente por el Real Decreto 780/1998, de 30 de abril); por el Real Decreto 485/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mnimas en materia de sealizacin de seguridad y salud en el trabajo; por el Real Decreto 486/1997, de 14 de abril, por el que se establecen las disposiciones mnimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo; por el Real Decreto 487/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud relativas a la manipulacin manual de cargas que entrae riesgos, en particular dorsolumbares, para los trabajadores; por el Real Decreto 488/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud relativas al trabajo con equipos que incluyen pantallas de visualizacin; por el Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo, sobre la proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes biolgicos durante el trabajo; por el Real Decreto 665/1997, de 12 de mayo, sobre la proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes cancergenos durante el trabajo (parcialmente modificado por el Real Decreto 1.124/2000, de 16 de junio); por el Real Decreto 773/1997, de 30 de mayo, sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud relativas a la utilizacin por los trabajadores de equipos de proteccin individual; por el Real Decreto 1.215/1997, de 18 de julio, por el que se establecen las disposiciones mnimas de seguridad y salud para la utilizacin por 28 MAD

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los trabajadores de los equipos de trabajo; por el Real Decreto 1.216/1997, de 18 de julio, por el que se establecen las disposiciones mnimas de seguridad y salud en el trabajo a bordo de los buques de pesca; por el Real Decreto 1.389/ 1997, de 5 de septiembre, por el que se aprueban las disposiciones mnimas destinadas a proteger la seguridad y la salud de los trabajadores en las actividades mineras; por el Real Decreto 1.627/1997, de 24 de octubre, por el que se establecen disposiciones mnimas de seguridad y de salud en las obras en construccin; por el Real Decreto 1.488/1998, de 10 de julio, de adaptacin de la legislacin de prevencin de riesgos laborales a la Administracin General del Estado; por el Real Decreto 216/1999, de 5 de febrero, sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud en el trabajo en el mbito de las empresas de trabajo temporal; por el Real Decreto 258/1999, de 12 de febrero, por el que se establecen condiciones mnimas sobre la proteccin de la salud y la asistencia mdica de los trabajadores del mar; por el Real Decreto 374/2001, de 6 de abril, sobre la proteccin de la salud y seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con los agentes qumicos durante el trabajo; por el Real Decreto 614/2001, de 8 de junio, sobre disposiciones mnimas para la proteccin de la salud y seguridad de los trabajadores frente al riesgo elctrico, y por el Real Decreto 681/2003, de 12 de junio, sobre la proteccin de la salud y la seguridad de los trabajadores expuestos a los riesgos derivados de atmsferas explosivas en el lugar de trabajo. d) Derecho al descanso necesario, mediante la limitacin de la jornada laboral, las vacaciones peridicas retribuidas y la promocin de centros adecuados. El art. 41 reconoce el derecho a la Seguridad Social para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de desempleo. Al respecto, puede citarse el Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social (sustancialmente modificado por la Ley 24/1997, de 15 de julio, de Consolidacin y Racionalizacin del Sistema de Seguridad Social, y por la Ley 52/2003, de 10 de diciembre, de disposiciones especficas en materia de Seguridad Social), as como la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud, y la Ley 28/2003, de 29 de septiembre, reguladora del Fondo de Reserva de la Seguridad Social. El art. 42 impele al Estado a salvaguardar los derechos econmicos y sociales de los trabajadores espaoles en el extranjero y a orientar su poltica hacia el retorno. El art. 43 reconoce el derecho a la proteccin de la salud, a travs de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios, debiendo los poderes pblicos fomentar la educacin sanitaria, la educacin fsica y el deporte, facilitando, adems, la adecuada utilizacin del ocio. En relacin con este derecho, deben tenerse en cuenta, adems de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica (que ha derogado parcialmente a la anterior), la Ley 11/ 2001, de 5 de julio, por la que se crea la Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria,

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la citada Ley 16/2003, de 28 de mayo, la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenacin de las profesiones sanitarias, y la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud, as como el Reglamento que establece condiciones de proteccin del dominio pblico radioelctrico, restricciones a las emisiones radioelctricas y medidas de proteccin sanitaria frente a emisiones radioelctricas, aprobado por el Real Decreto 1066/2001, de 28 de septiembre. El art. 44 regula el derecho de acceso a la cultura por parte de todos, impelindose a los poderes pblicos a promover la ciencia y la investigacin cientfica y tcnica en beneficio del inters general. El art. 45 sanciona el derecho a disfrutar de un medio ambiente adecuado para el desarrollo de la persona, debiendo los poderes pblicos velar por la utilizacin racional de todos los recursos naturales, con el fin de proteger y mejorar la calidad de vida y defender y restaurar el medio ambiente, apoyndose en la indispensable solidaridad colectiva. Este derecho se ha desarrollado por la Ley 38/1972, de 22 de diciembre, de Proteccin del Ambiente Atmosfrico, parcialmente modificada por la Ley 16/2002, de 1 de julio, de prevencin y control integrados de la contaminacin; por la Ley 4/1989, de 27 de marzo, de Conservacin de los Espacios Naturales y de la Flora y Fauna Silvestres (declarada parcialmente inconstitucional por Sentencia del Tribunal Constitucional 102/1995, de 26 de junio, y parcialmente modificada por las Leyes 40 y 41/1997, de 5 de noviembre, y por la Ley 15/2002, de 2 de julio, por la que se declara el Parque Nacional Martimo-Terrestre de las Islas Atlnticas de Galicia). Junto a ella, debe tenerse en cuenta la Ley 38/1995, de 12 de diciembre, sobre derecho de acceso de informacin en materia de medio ambiente; la Ley 11/1997, de 24 de abril, de Envases y Residuos de Envases (modificada parcialmente por la Ley 66/1997, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y del Orden Social, as como por la Ley 10/1998, de 21 de abril, de Residuos, y desarrollada por el Real Decreto 782/1998, de 30 de abril, por el que se aprueba su Reglamento de desarrollo y ejecucin); la Ley 4/1998, de 3 de marzo, por la que se establece el rgimen sancionador previsto en el Reglamento (CE) 3093/1994, del Consejo, de 15 de diciembre, relativo a las sustancias que agotan la capa de ozono; la Ley 10/1998, de 21 de abril, antes citada (modificada por la citada Ley 16/2002, de 1 de julio, y desarrollada por el Real Decreto 1481/2001, de 27 de diciembre, por el que se regula la eliminacin de residuos mediante depsito en vertedero, as como por el Real Decreto 653/2003, de 30 de mayo, sobre incineracin de residuos); la Ley 10/2001, de 5 de julio, del Plan Hidrolgico Nacional, la reiterada Ley 16/2002, de 1 de julio; la Ley 37/2003, de 17 de noviembre, del Ruido, y, finalmente, la Ley 43/2003, de 21 de noviembre, de Montes. El art. 46 seala que los poderes pblicos garantizarn la conservacin y promovern el enriquecimiento del patrimonio histrico, cultural y artstico de los pueblos de Espaa y de los bienes que lo integran, cualquiera que sea su rgimen jurdico y su titularidad (este artculo ha sido desarrollado por la Ley 16/1985, de 25 de junio, del Patrimonio Histrico Espaol). Conforme al art. 47, todos los espaoles tienen derecho a disfrutar de una vivienda digna y adecuada, debiendo los poderes pblicos regular la utilizacin del suelo de acuerdo con el inters general para impedir la especulacin, y participando la comunidad en las plusvalas que genere la accin urbanstica de los Entes Pblicos. 30 MAD

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En relacin con esta materia, habr que estar a la legislacin sobre Rgimen del Suelo y Ordenacin Urbana tanto estatal -constituida, bsicamente, por la Ley 6/1998, de 13 de abril, sobre rgimen del suelo y valoraciones, parcialmente declarada inconstitucional por la Sentencia 164/2001, de 11 de julio, del Tribunal Constitucional- como autonmica (en los trminos de la Sentencia 61/1997, de 20 de marzo, del Tribunal Constitucional que declar inconstitucional la mayor parte del Texto Refundido de la Ley sobre el Rgimen del Suelo y Ordenacin Urbana, aprobado por el Real Decreto Legislativo 1/1992, de 26 de junio), as como la Ley 29/1994, de 24 de noviembre, de Arrendamientos Urbanos. El art. 48 trata del derecho de la juventud a una participacin libre y eficaz en el desarrollo poltico, social, econmico y cultural. El art. 49 impone a los poderes pblicos la realizacin de una poltica de previsin, tratamiento, rehabilitacin e integracin de los disminuidos fsicos, sensoriales y psquicos, a los que prestarn la atencin especializada que requieran y los ampararn especialmente para el disfrute de los derechos que el Ttulo I otorga a todos los ciudadanos (este artculo se ha desarrollado por Ley 13/1982, de 7 de abril, de Integracin Social de los Minusvlidos, junto a lo que habrn de tenerse en cuenta la Ley 15/1995, de 30 de mayo, sobre lmites del dominio sobre inmuebles para eliminar barreras arquitectnicas a las personas con discapacidad, la Ley 51/2003, de 2 de diciembre, de igualdad de oportunidades, no discriminacin y accesibilidad universal de las personas con discapacidad, y la Ley 53/2003, de 10 de diciembre, sobre empleo pblico de discapacitados). El art. 50 se ocupa de la Tercera Edad, estableciendo su derecho a pensiones adecuadas y peridicamente actualizadas y a la utilizacin de un sistema de servicios sociales que atendern sus problemas especficos de salud, vivienda, cultura y ocio. El art. 51 impone a los poderes pblicos la obligacin de garantizar la defensa de los consumidores y usuarios, protegiendo, mediante procedimientos eficaces, la seguridad, la salud y los legtimos intereses econmicos de los mismos. Asimismo, se promover la informacin y la educacin de los consumidores y usuarios, fomentndose sus organizaciones, a las que se oir en las cuestiones que les puedan afectar. Este artculo se ha desarrollado por la Ley 26/1984, de 19 de julio, de Defensa de los Consumidores y Usuarios -sustancialmente modificada por la Ley 7/1998, de 13 de abril, sobre condiciones generales de la contratacin, por la Ley 39/2002, de 28 de octubre, de transposicin al ordenamiento jurdico espaol de diversas directivas comunitarias en materia de proteccin de los intereses de los consumidores y usuarios, que tambin ha afectado a esta Ley 7/1998, por la Ley 22/2003, de 9 de julio, Concursal, y por la Ley 23/2003, de 10 de julio, de Garantas en la Venta de Bienes de Consumo, as como por el Real Decreto 825/1990, de 22 de junio, sobre el derecho de representacin, consulta y participacin de los consumidores y usuarios a travs de sus Asociaciones -modificado parcialmente por el Real Decreto 2211/1995, de 28 de diciembre, y por el Real Decreto 1203/2002, de 20 de noviembre, y el Real Decreto 636/1993, de 3 de mayo, por el que se regula el sistema arbitral de consumo, de desarrollo de la anterior Ley. Junto a estas normas deben tenerse en cuenta, tambin, la Ley 26/1991, de 21 de noviembre, sobre contratos celebrados fuera de los establecimientos mercantiles (tam-

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bin afectada por la Ley 39/2002), la Ley 22/1994, de 6 de julio, de responsabilidad civil por los daos causados por productos defectuosos, la Ley 21/1995, de 6 de julio, reguladora de los Viajes Combinados (tambin afectada por la Ley 39/2002), la Ley 7/1996, de 15 de enero, de Ordenacin del Comercio Minorista (parcialmente modificada por la Ley 55/1999, de 29 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y del Orden Social, y por la Ley 47/2002, de 19 de diciembre, para la transposicin al ordenamiento jurdico espaol de la Directiva 97/7/CE en materia de contratos a distancia, y para la adaptacin de la Ley a diversas Directivas Comunitarias), la Ley Orgnica 2/1996, de 15 de enero, complementaria de la de Ordenacin del Comercio Minorista, la Ley 42/1998 de 15 de diciembre, sobre derechos de aprovechamiento por turno de bienes inmuebles de uso turstico y normas tributarias (tambin afectada por la Ley 39/2002), la Ley 38/1999, de 5 de noviembre, de Ordenacin de la Edificacin (promulgada en desarrollo, tambin, del art. 47 CE), la citada Ley 11/2001, de 5 de julio, por la que se crea la Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria, la reiterada Ley 39/2002, de 28 de octubre, la ya citada Ley 23/2003, de 10 de julio, el Real Decreto 1801/2003, de 26 de diciembre, sobre seguridad general de los productos. El art. 52 prescribe, finalmente, que la Ley regular las Organizaciones Profesionales que contribuyan a la defensa de sus intereses, cuya estructura interna y funcionamiento debern ser democrticos.

2.3. Deberes de los espaoles

Fundamentalmente son: 1. Deber (que es tambin un derecho) de defender a Espaa, regulndose en el art. 30, adems, la prestacin obligatoria del servicio militar, remitindose a una regulacin por Ley (ya citada) de lo relativo a la objecin de conciencia, as como las causas de exencin del servicio militar obligatorio, pudiendo imponer, en su caso, una prestacin social sustitutoria. Asimismo, este artculo dispone que podr establecerse un servicio civil para el cumplimiento de fines de inters general. Y que mediante Ley podrn regularse los deberes de los ciudadanos en los casos de grave riesgo, catstrofe o calamidad pblica (a esta materia se refieren la Ley Orgnica 4/1981, de 1 de junio, de estados de Alarma, Excepcin y Sitio, y la Ley 2/1985, de 21 de enero, de Proteccin Civil). 2. Deberes tributarios, recogidos en el art. 31,1 conforme al cual todos contribuirn al sostenimiento de los gastos pblicos de acuerdo con su capacidad econmica mediante un sistema tributario justo inspirado en los principios de igualdad y progresividad que, en ningn caso, tendr alcance confiscatorio. A este respecto, el nmero 3 de este artculo dispone que slo podrn establecerse prestaciones personales o patrimoniales de carcter pblico con arreglo a la Ley.

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Por su parte, el nmero 2 prescribe que el gasto pblico realizar una asignacin equitativa de los recursos pblicos, y su programacin y ejecucin respondern a los criterios de eficiencia y economa. Finalmente, en relacin con esta materia, debe hacerse mencin a la Ley 58/ 2003, de 17 de diciembre, General Tributaria. 3. Deber (que, a la vez, es derecho) de trabajar, sin discriminacin por razn de sexo (art. 35). 4. Deber de los padres a prestar asistencia de todo orden a sus hijos habidos dentro y fuera del matrimonio, durante su minora de edad y en los dems casos en que legalmente proceda (art. 39). 5. Deber de conservacin del medio ambiente, conforme al art. 45, establecindose, en los trminos que la Ley fije (Ley 4/1989, de 27 de marzo citada), sanciones penales (sobre lo que habr que estar a la Ley Orgnica 10/1995, de 23 de noviembre, del Cdigo Penal) o, en su caso, administrativas (como las recogidas en las citadas Leyes 4 y 10/1998), as como la obligacin de reparar el dao causado. 6. Deber de conservacin del patrimonio histrico, cultural y artstico (art. 46).

2.4. Garantas de los derechos y libertades

Vienen recogidas en los arts. 53 y 54 CE. El art. 53 dispone que: 1. Los derechos y libertades reconocidos en los arts. 14 a 38 vinculan a todos los poderes pblicos, debiendo regularse su ejercicio slo por Ley y tutelndose a travs del recurso de inconstitucionalidad ante el Tribunal Constitucional (de acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgnica 2/1979, de 3 de octubre, del Tribunal Constitucional). 2. En cuanto a los derechos reconocidos en los arts. 14 a 29, cualquier ciudadano podr recabar su tutela ante los Tribunales ordinarios por un procedimiento basado en los principios de preferencia y sumariedad (recogido en los arts. 114 a 122 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, Reguladora de la Jurisdiccin Contencioso-Administrativa) y, en su caso, a travs del recurso de amparo ante el Tribunal Constitucional. Este ltimo recurso ser aplicable a la objecin de conciencia reconocida en el art. 30. 3. Los derechos reconocidos en ios arts. 39 a 52 informarn la legislacin positiva, la prctica judicial y la actuacin de los poderes pblicos. Slo podrn ser alegados ante la Jurisdiccin ordinaria, de acuerdo con lo que dispongan las Leyes que los desarrollen. El art. 54, por su parte, trata del Defensor del Pueblo, estableciendo que una Ley Orgnica regular la institucin del Defensor del Pueblo, como Alto Comisionado de las Cortes Generales, designado por stas para la defensa de los derechos comprendidos en este Ttulo, a cuyo efecto podr supervisar la actividad de la Administracin, dando cuenta a las Cortes Generales.

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Esta Ley Orgnica es la 3/1981, de 6 de abril (modificada parcialmente por la Ley Orgnica 2/1992, de 5 de marzo y por la Ley Orgnica 10/1995, de 23 de noviembre, del Cdigo Penal), junto a la que debe tenerse en cuenta la Ley 36/1985, de 6 de noviembre, por la que se regulan las relaciones entre la Institucin del Defensor del Pueblo y las figuras similares de las distintas Comunidades Autnomas. Finalmente, dentro de estos mecanismos de garantas, hemos de sealar que, una vez agotadas las instancias internas, y en virtud de una Declaracin de nuestro Ministerio de Asuntos Exteriores, de 11 de junio de 1981 (renovada el 18 de octubre de 1985, por cinco aos, prorrogables tcitamente), se pueden plantear demandas ante el Secretario General del Consejo de Europa, conociendo de las mismas la Comisin Europea de Derechos Humanos, por la violacin de los derechos reconocidos en el Convenio Europeo para la Proteccin de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamentales, de Roma, de 4 de noviembre de 1950.

2.5. Suspensin de los derechos y libertades

Viene regulada en el art. 55 de la Constitucin, sobre la base del cual se puede hacer la siguiente distincin: 1. Los derechos a la libertad y seguridad personal, la inviolabilidad del domicilio y secreto de las comunicaciones, libertad de residencia y circulacin, libertad de expresin e informacin, de reunin y manifestacin, a la huelga y a la adopcin de medidas de conflicto colectivo, podrn ser suspendidos cuando se acuerde la declaracin del estado de excepcin o el de sitio en los trminos previstos en la Constitucin. Se excepta de lo establecido anteriormente el derecho de informacin del detenido de sus derechos, razones de su detencin y asistencia de Letrado en las diligencias policiales y judiciales para el supuesto de declaracin del estado de excepcin (a estos estados de excepcin y sitio se refiere el art. 116 de la Constitucin). 2. Los derechos de plazo de setenta y dos horas para ser puesto el detenido a disposicin de la Autoridad Judicial o en libertad, a la inviolabilidad del domicilio y al secreto de las comunicaciones pueden ser suspendidos para personas determinadas, en relacin con las investigaciones correspondientes a la actuacin de bandas armadas o elementos terroristas, regulndose esta suspensin por la Ley Orgnica 4/1988, de 25 de mayo, que reform la Ley de Enjuiciamiento Criminal en materia de delitos relacionados con la actividad de estas bandas armadas y elementos terroristas o rebeldes.

3. El Modelo Econmico de la Constitucin Espaola

Bajo la denominacin de Constitucin Econmica o Derecho Constitucional Econmico, acuada por Beckerath en 1932, se ha designado a una serie de preceptos de las Constituciones posteriores a 1917 donde se tratan cuestiones econmicas. No ya el derecho de propiedad y las libertades de comercio e industria, que es lo que haban

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hecho las Constituciones del siglo XIX, sino, como ha sealado HERRERO RODRGUEZ DE MIN, la intervencin del Estado en la economa, para posibilitarla, para orientarla y para limitarla. La Constitucin espaola no es ajena a esta tendencia, consagrando a la Economa y Hacienda su Ttulo Vll, sin que pueda omitirse, al respecto, tambin, el estudiado Captulo III del Ttulo I (de los principios rectores de la poltica social y econmica), as como algunos preceptos de la Seccin Segunda del Captulo Segundo de este Ttulo I, como los arts. 31, 32, 35, 37 y 38. En concreto, la regulacin de la Constitucin espaola se contiene en los siguientes preceptos: 1. El art. 128 subordina al inters general toda la riqueza del pas en sus distintas formas y sea cual fuere su titularidad, lo que debe relacionarse con el derecho a la propiedad privada y a la herencia que, como se ha expuesto, est delimitado en su contenido por la funcin social que debe cumplir, permitindose a la Administracin la privacin a los particulares de sus bienes y derechos por causa justificada de utilidad pblica e inters social, mediante la correspondiente indemnizacin, y de conformidad con lo dispuesto en las Leyes (art. 33). Asimismo, reconoce este art. 128 la iniciativa pblica en la actividad econmica, pudindose reservar mediante Ley al sector pblico recursos o servicios esenciales, especialmente en caso de monopolio y acordar la intervencin de empresas cuando as lo exigiere el inters general. Este artculo est ntimamente relacionado con el art. 38, que reconoce la libertad de empresa en el marco de la economa de mercado, correspondiendo a los poderes pblicos garantizar y proteger su ejercicio y la defensa de la productividad, de acuerdo con las exigencias de la economa general y, en su caso, de la planificacin. 2. El art. 129, tras indicar que la Ley establecer las formas de participacin de los interesados en la Seguridad Social y en la actividad de los organismos pblicos cuya funcin afecte directamente a la calidad de la vida o al bienestar social, dispone que los poderes pblicos promovern eficazmente las diversas formas de participacin en la empresa y fomentarn, mediante una legislacin adecuada, las sociedades cooperativas. Tambin establecern los medios que faciliten el acceso de los trabajadores a la propiedad de los medios de produccin. 3. El art. 130 obliga a los poderes pblicos a atender a la modernizacin y desarrollo de todos los sectores econmicos y, en particular, de la agricultura, de la ganadera, de la pesca y de la artesana, a fin de equiparar el nivel de vida de todos los espaoles. Con el mismo fin, se dispensar un tratamiento especial a las zonas de montaa. En desarrollo de este artculo se ha promulgado la Ley 38/1994, de 30 de diciembre, reguladora de las organizaciones interprofesionales agroalimentarias, as como la Ley 19/1995, de 4 de julio, de Modernizacin de las Explotaciones Agrarias, y la Ley 3/2001, de 26 de marzo, de Pesca Martima del Estado.

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4. El art. 131 trata de la planificacin de la actividad econmica, que podr hacer el Estado, mediante Ley, con el fin de atender a las necesidades colectivas, equilibrar y armonizar el desarrollo regional y sectorial y estimular el crecimiento de la renta y de la riqueza y su ms justa distribucin. El Gobierno elaborar los proyectos de planificacin, de acuerdo con las previsiones que le sean suministradas por las Comunidades Autnomas y el asesoramiento y colaboracin de los sindicatos y otras organizaciones profesionales, empresariales y econmicas, a cuyos efectos se constituir un Consejo, cuya composicin y funciones se desarrollarn por Ley. 5. El art. 132 versa sobre los bienes de dominio pblico y comunales, cuya regulacin legal se inspirar en los principios de inalienabilidad, imprescriptibilidad e inembargabilidad, as como su desafectacin. Se consideran bienes de dominio pblico estatal los que determine la Ley y, en todo caso, la zona martimo-terrestre, las playas, el mar territorial y los recursos naturales de la zona econmica y la plataforma continental. Por Ley se regularn el Patrimonio del Estado (sobre lo que habr que estar a la Ley 33/2003, de 3 de noviembre, del Patrimonio de las Administraciones Pblicas) y el Patrimonio Nacional (regulado por la Ley 23/1982, de 16 de junio, modificada por la Ley 44/1995, de 27 de diciembre, as como por la Ley 13/1996, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales, Administrativas y del Orden Social), su administracin, defensa y conservacin. 6. El art. 133, ntimamente relacionado con el art. 31, se refiere a la potestad tributaria, reservando en exclusiva al Estado y mediante Ley de Cortes Generales la potestad originaria para establecer los tributos. En este contexto, las Comunidades Autnomas y las Corporaciones Locales slo podrn establecer y exigir los tributos que previamente haya creado el Estado, de acuerdo con la Constitucin y las Leyes. Por otra parte, todo beneficio fiscal que afecte a los tributos del Estado deber establecerse en virtud de Ley. Y las Administraciones Pblicas slo podrn contraer obligaciones financieras y realizar gastos de acuerdo con las Leyes. 7. El art. 134 trata de los Presupuestos Generales del Estado, como instrumento de la poltica econmica, cuyo examen, enmienda y aprobacin corresponde a las Cortes Generales, siendo competencia del Gobierno la aprobacin del Proyecto de Ley de Presupuestos, as como la ejecucin de los mismos. 8. El art. 135 habilita al Gobierno para emitir Deuda Pblica o contraer crdito, previa autorizacin de una Ley al efecto, incluyndose los crditos para satisfacer el pago de los intereses y capital de la Deuda Pblica en el estado de gastos de los Presupuestos Generales del Estado. 9. El art. 136, finalmente, regula el Tribunal de Cuentas, como supremo rgano fiscalizador de las cuentas y de la gestin econmica del Estado, as como del sector pblico. A l nos referiremos especficamente en el siguiente Tema del programa, al tratar de las Cortes Generales. 36 MAD

Unidad Didctica Ley Genera l d e Sanida d

(Advertencia: El Real Decreto 840/2002 de 2 de agosto, que modifica y desarrolla la estructura orgnica bsica del Ministerio de Sanidad y Consumo establece la desaparicin del Instituto Nacional de la Salud y su adaptacin en una entidad de menor dimensin, conservando la misma personalidad jurdica, econmica, presupuestaria y patrimonial, la naturaleza de entidad gestora de la Seguridad Social y las funciones de gestin de los derechos y obligaciones del INSALUD, que pasa a denominarse Instituto Nacional de Gestin Sanitaria. El desarrollo del tema incluye un examen del contenido de la Ley General de Sanidad, as como algunos aspectos regulados en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, as como en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud, que han derogado parcialmente algunos preceptos de la citada Ley General de Sanidad).

1. La Ley General de Sanidad: fundamentos y caractersticas

1.1. Consideraciones previas
La reforma de la Sanidad, quizs constituya uno de los objetivos de la Administracin, ms reiterado y frustrado en nuestra Historia, como seala el Prembulo de la Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril (LGS). No arranca ciertamente de ayer, seala Guaita, la legislacin sanitaria espaola, pero s son recientes las disposiciones fundamentales sobre la materia, desarrolladas por un verdadero alud de normas de menor rango, que hacen de este tema uno de los ms profusos del Derecho espaol. Las manifestaciones ms sobresalientes en el desarrollo legislativo en materia sanitaria son: a) El proyecto de Cdigo Sanitario de 1822, que constituye el primer ensayo frustrado de poner al da las tcnicas de intervencin pblica en los problemas MAD 37

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de salud de la colectividad; dicho texto ilustra perfectamente la concepcin policial de la Sanidad en Espaa. b) La Ley General de Sanidad de 28 de noviembre de 1855, que consagra la Direccin General de Sanidad, creada muy pocos aos antes, como rgano ejecutivo bien dotado y flexible para la Administracin Sanitaria. Esta normativa es reflejo de la concepcin policial del Estado. c) La siguiente manifestacin nos viene dada por el Real Decreto de 12 de enero de 1904, que aprueba la Instruccin General de Sanidad, norma que apenas si alter el dispositivo de la organizacin pblica al servicio de la Sanidad, pues se mantiene el esquema organizativo de 1855, con el solo cambio por pocas del nombre de la Direccin General de Sanidad por el de Inspeccin General de Sanidad. En dicha Instruccin, las tcnicas policiales aparecen diluidas entre otras muchas; recoge los planteamientos higienistas. d) La Ley de Bases de Sanidad Nacional de 25 de noviembre de 1944, actualmente en vigor, en lo que no se oponga o contradiga a la legislacin posterior. Esta Ley, aunque innovadora en algunos extremos, asumi la planta estructural recibida que basaba su esquema organizativo en una Direccin General de Sanidad como rgano supremo. Este estancamiento de la organizacin pblica al servicio de la Sanidad no significar una desatencin de todos los problemas nuevos, sino la ruptura del carcter unitario de esa organizacin, que se fragmenta en diversos subsistemas que se ordenan separadamente. As, a las funciones preventivas tradicionales se sumarn otras nuevas relativas al medio ambiente, la alimentacin, el saneamiento, los riesgos laborales, etc. que harn nacer estructuras pblicas nuevas dependientes de diversos Departamentos Ministeriales. Asimismo las referidas atenciones asistenciales tradicionales se asumen por diferentes Administraciones Pblicas (Estado, Diputaciones, Ayuntamientos, etc.), que funcionan sin ningn nexo de unin en la formulacin de las respectivas polticas sanitarias. Ante la imposibilidad o la falta de conviccin en la necesidad de organizar un sistema sanitario que integrase los servicios de las distintas Administraciones Pblicas, se asent la idea de que, manteniendo separadas las diversas estructuras sanitarias pblicas, la coordinacin podra ser la respuesta a las necesidades de racionalizacin del sistema. A este respecto cabe sealar las siguientes manifestaciones: Se dicta el Reglamento de Sanidad Municipal de 1925, regulador de las competencias sanitarias de Ayuntamientos y Diputaciones. Se intenta implantar primero en el mbito de las Administraciones Locales el referido principio con la Ley de Coordinacin Sanitaria de 11 de junio de 1934. Paralelamente, en el ao 1942, mediante Ley de 14 de diciembre, se constituye el Seguro Obligatorio de Enfermedad, bajo la dependencia del Instituto Nacional de Previsin. Se trata de un sistema de cobertura de los riesgos sanitarios, mediante el pago de una cuota vinculada al trabajo.

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Supone una quiebra del dogma decimonnico de la autosuficiencia del individuo para atender sus problemas de salud que haba pervivido hasta entonces. Ms tarde, con carcter general y tambin en el mbito de los servicios centrales con la Ley de Hospitales de 21 de julio de 1962 con un afn coordinador mediante la organizacin de una red hospitalaria nacional; se trata de un nuevo ttulo de intervencin pblica en materia hospitalaria.

El citado Seguro Obligatorio de Enfermedad desde su creacin y su posterior reestructuracin mediante el Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social en el que se cristaliza el actual sistema de Seguridad Social, ha ido asumiendo mayor nmero de contingencias dentro de su cuadro de prestaciones y, al mismo tiempo, ha sido un sistema que ha do progresivamente incluyendo mayor nmero de personas y colectivos dentro de su esquema de seguro sanitario. En la actualidad este sistema sanitario de Seguridad Social constituye la red sanitaria ms importante de nuestro pas. e) El II Plan de Desarrollo Econmico y Social, texto refundido de la Ley aprobado por Decreto de 9 de mayo de 1969, en cuyo artculo 24 establece los objetivos bsicos que la accin del Estado en materia sanitaria deber alcanzar. f) Hay que destacar, que a partir de 1977, la organizacin administrativa de la Sanidad siempre estar estructurada a nivel de Ministerio dentro de la Administracin del Estado si bien sufre diversas variaciones hasta la fecha, pasando a ser denominado Ministerio de Trabajo, Sanidad y Seguridad Social por Real Decreto 325/81 de 6 de marzo, hasta que por Real Decreto 2823/1981, de 27 de noviembre se crea con su denominacin actual de Ministerio de Sanidad y Consumo, desgajndose definitivamente hasta la fecha, del rea de Trabajo y Seguridad Social que integra un Ministerio aparte, junto con el rea de Asuntos Sociales. Durante este periodo se dictan diversas disposiciones, a travs de las cuales se observa un cambio del planteamiento tradicional en nuestra Administracin Sanitaria, sobre la base del cual se distinguan: La Sanidad pblica (dedicada a la proteccin de la salud colectiva y en la lucha contra determinadas enfermedades socialmente relevantes. La asistencia sanitaria del Estado y de las Corporaciones Locales. La asistencia sanitaria de la Seguridad Social (dirigida a ofrecer prestaciones sanitarias a los trabajadores protegidos por la Seguridad Social controlando a la vez la incidencia de la enfermedad en su situacin laboral).

Pues bien, con el conjunto de disposiciones aludidas se apunta ya a una visin global de la organizacin sanitaria; la creacin de un sistema sanitario, todava carente de una regulacin general, en el que la proteccin de la salud individual de los ciudadanos, en cuanto tales, no es ajena a la Administracin.

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g) La Ley Orgnica 3/1986, de 14 de abril, de Medidas Especiales en materia de Salud Pblica. Esta disposicin legal prev, cuando as lo exijan razones sanitarias de urgencia o necesidad, adoptar una serie de medidas dirigidas al control de las enfermedades transmisibles, garantizar los abastecimientos de medicamentos o productos as como adoptar medidas de reconocimiento, tratamiento, hospitalizacin o control debido a la situacin sanitaria de una persona o grupo de personas o por las condiciones sanitarias en que se desarrolle una actividad. h) La Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad (en adelante LGS), que va a ser objeto de estudio en los siguientes apartados y cuyo objetivo bsico es la creacin de un Sistema Nacional de Salud. i) La Ley 15/1997, de 25 de abril. Esta Ley sustituye el Real Decreto Ley 10/1996, de 17 de junio, estableciendo las siguientes previsiones: La gestin de los centros y servicios sanitarios y sociosanitarios puede llevarse a cabo directamente o indirectamente a travs de cualesquiera entidades de naturaleza o titularidad pblica admitidas en Derecho; entre otras formas jurdicas, la disposicin ampara la gestin a travs de entes interpuestos dotados de personalidad jurdica, tales como empresas pblicas, consorcios o fundaciones -en los mismos trminos a las ya creadas- u otras entidades de naturaleza o titularidad pblica admitidas en nuestro ordenamiento jurdico. De acuerdo con lo establecido, para cada caso, en las leyes, habilita expresamente al Gobierno y a los rganos de gobierno de las Comunidades Autnomas -en los mbitos de sus respectivas competenciaspara determinar reglamentariamente, las normas jurdicas, los rganos de direccin y control, el rgimen de la garanta de la prestacin, la financiacin y las peculiaridades en materia de personal de las entidades que se pudieran crear para la gestin de los servicios. Recoge las distintas formas previstas en la legislacin vigente, de gestin de los servicios a travs de medios ajenos, haciendo hincapi en la posibilidad de establecer -cualesquiera que sean sus modalidades, acuerdos convenios o contratos con personas o entidades pblicas o privadas, adecundose a las garantas establecidas en la Ley General de Sanidad.

Sobre la base de lo establecido en la citada Ley 15/1997, por el art. 111 de la Ley 50/1998, de 30 de diciembre, de Medidas, se han regulado las Fundaciones Pblicas Sanitarias adscritas al Insalud desarrollado por Real Decreto 29/ 2000,de 14 de enero, sobre nuevas formas de gestin del Instituto Nacional de la Salud. j) Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. Tiene por objeto la regulacin de los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios y profesionales, as como de los centros y servicios sanitarios, pblicos 40 MAD

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y privados, en materia de autonoma del paciente y de informacin y documentacin clnica. k) Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud. El objeto de esta Ley es establecer el marco legal para las acciones de coordinacin y cooperacin de las Administraciones pblicas sanitarias, en el ejercicio de sus respectivas competencias, de modo que se garantice la equidad, la calidad y la participacin social en el Sistema Nacional de Salud, as como la colaboracin activa de ste en la reduccin de las desigualdades en salud. I) Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenacin de las profesiones sanitarias. Esta Ley regula los aspectos bsicos de las profesiones sanitarias tituladas en lo que se refiere a su ejercicio por cuenta propia o ajena, a la estructura general de la formacin de los profesionales, al desarrollo profesional de stos y a su participacin en la planificacin y ordenacin de las profesiones sanitarias. Asimismo, establece los registros de profesionales que permitan hacer efectivo los derechos de los ciudadanos respecto a las prestaciones sanitarias y la adecuada planificacin de los recursos humanos del sistema de salud. m) Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud. Esta Ley tiene por objeto establecer las bases reguladoras de la relacin funcionarial especial del personal estatutario de los servicios de salud que conforman el Sistema Nacional de Salud, a travs del Estatuto Marco de dicho personal.

1.2. Estructura
Consta de 113 artculos distribuidos en siete Ttulos del siguiente modo: - Ttulo preliminar (artculos 1 y 2). -Y Ttulo I. Del sistema de salud (artculos 3 a 37): * * * * * * Captulo I. De los principios generales. Captulo II. De las actuaciones sanitarias del sistema de salud. Captulo III. De la salud mental. Captulo IV. De la salud laboral. Captulo V. De la intervencin pblica en relacin con la salud individual y colectiva. Captulo VI. De las infracciones y sanciones.

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X Ttulo II. De las competencias de las Administraciones Pblicas (artculos 38 a 43): * * Captulo I. De las competencias del Estado. Captulo II. De las competencias de las Comunidades Autnomas.

X Captulo III. De las competencias de las Corporaciones Locales. * Captulo IV. De la Alta Inspeccin.

Ttulo III. De la estructura del sistema sanitario pblico (artculos 44 a 87). * * * * * * Captulo I. De la organizacin general del sistema sanitario. Captulo II. De los servicios de salud de las Comunidades Autnomas. Captulo III. De las reas de Salud. Captulo IV. De la coordinacin general sanitaria. Captulo V. De la financiacin. Captulo VI. Del personal.

Ttulo IV. De las actividades sanitarias privadas (artculos 88 a 94). * * Captulo I. Del ejercicio libre de las profesiones sanitarias. Captulo II. De las entidades sanitarias.

Ttulo V. De los productos farmacuticos. Incluye un Captulo nico (artculos 95 a 103). Ttulo VI. De la docencia y la investigacin. (Artculos 104 a 110). * * Captulo I. De la docencia en el Sistema Nacional de Salud. Captulo II. Del fomento de la investigacin.

Ttulo Vll. Del Instituto de Salud Carlos III. Con un Captulo nico (artculos 111 a 113). 10 Disposiciones Adicionales. 5 Disposiciones Transitorias. 2 Disposiciones Derogatorias. 15 Disposiciones Finales.

Esta Ley ha sido modificada y/o derogada parcialmente por las siguientes leyes: Por la Ley 25/1990, de 20 de diciembre (modifica art. 47.5). Por Ley 55/1999, de 29 de diciembre (aade prrafo nuevo al art. 100.1.). Por Ley 21/2001, de 27 de diciembre (modifica los arts 79 y 82). Por Ley orgnica 6/2001, de 28 de diciembre (da nueva redaccin al art. 105).

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Por Ley 41/2002, de 14 de noviembre (deroga apartados 5, 6, 8, 9, y 11 del art. 10;apdo. 4 del art. 11 y art. 61). Por Ley 16/2003, de 28 de mayo (deroga arts. 43 y 47) Por Ley 55/2003, de 16 de diciembre (deroga el art. 84.1.) Por Ley 62/2003, de 30 de diciembre (da nueva redaccin al prrafo final del art. 82)

1.3. Normas de desarrollo

Sin nimo de agotar la resea de disposiciones dictadas en desarrollo y ejecucin de las previsiones establecidas en la Ley General de Sanidad, citamos la normativa ms significativa de mbito estatal: A) En materia de organizacin y atribucin de competencias: Las Zonas Bsicas de Salud haban sido reguladas, anticipando la reforma sanitaria en Atencin Primaria, por el Real Decreto 137/1984, de 11 de enero. Real Decreto 1418/1986, de 13 de junio, sobre funciones del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre Sanidad Exterior. Real Decreto 1558/1986, de 28 de junio, por el que se establecen las bases generales del rgimen de concierto entra las Universidades y las Instituciones Sanitarias, modificado parcialmente por el Real Decreto 644/1988, de 3 de junio. Real Decreto 521/1987, de 15 de abril, por el que se aprueba el Reglamento sobre estructura, organizacin y funcionamiento gestionados por el Insalud. Sus artculos 8, 14.1 y 2, 18, 19.1 y 20 fueron derogados por el Real Decreto 571/1990, de 27 de abril. Real Decreto 1450/2000, de 28 de julio, por el que se determina la estructura, organizacin y rgimen de funcionamiento del Instituto Carlos III. Real Decreto 1515/1992, de 11 de diciembre, por el que se regulan la composicin y funciones del Consejo Consultivo del Sistema Nacional de Salud. Real Decreto 938/1989, de 21 de junio, por el que se establecen el procedimiento y los plazos para la formacin de los Planes Integrados de Salud. Real Decreto 29/2000,de 14 de enero, sobre nuevas formas de gestin del Instituto Nacional de la Salud.

B) En materia de asistencia sanitaria y farmacutica: Real Decreto 1088/1989, de 8 de septiembre, y Orden de 13 de noviembre de 1989, de desarrollo sobre derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin recursos econmicos.

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Real Decreto 1575/1993, de 10 de septiembre, por el que se establece en el mbito del Insalud la libre eleccin por el usuario del mdico general y pediatra. Real Decreto 83/1993, de 22 de enero, de seleccin de medicamentos a efectos de su financiacin por el Sistema Nacional de Salud. Orden de 16 de febrero de 1994, del Ministerio de Sanidad y Consumo, sobre programas de actuacin a favor de los emigrantes espaoles. Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenacin de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud. Real Decreto 8/1997, de 15 de enero, sobre libre eleccin de mdico en los servicios de atencin especializada en el Insalud. Ley 25/1990, de 20 diciembre del Medicamento. * * Real Decreto 711/2002, de 19 julio, por que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano. Real Decreto 725/2003, de 13 de junio, por el que se desarrollan determinados aspectos del artculo 100 de la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento.

Ley 41/2002, de 14 noviembre, ley bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. Ley 16/2003, de 28 mayo, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud. Real Decreto 605/2003, de 23 mayo, por el que se establece las medidas para el tratamiento homogneo de la informacin sobre las listas de espera en el Sistema Nacional de Salud Ley 16/1997, de 25 de abril, de Regulacin de Servicios de las Oficinas de Farmacia Real Decreto-Ley 5/2000 de Medidas urgentes de contencin del gasto farmacutico pblico de racionalizacin del uso de los medicamentos. Ley 16/2001,de 21 de noviembre, por la que se establece un proceso extraordinario de consolidacin y provisin de plazas de personal estatutario en las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social de los Servicios de Salud del sistema Nacional de Salud. Se caracteriza porque sus normas se declaran como bases del marco estatutario regulador del personal, excepto sus disposiciones adicionales segunda, undcima, decimoquinta y final tercera; as como por su vigencia temporal(se aplicar hasta la culminacin del procedimiento excepcional regulado). Segn la Ley 62/2003,de 30 de diciembre, el plazo previsto para el desarrollo, y ejecucin de los procesos extraordinarios de consolidacin y provisin de plazas de personal estatutario convocadas al amparo de la Ley 16/2001, de 21 de noviembre, queda prorrogado hasta el 31 de diciembre de 2004.

C) En materia de rgimen de personal: -

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Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud. Esta Ley tiene por objeto establecer las bases reguladoras de la relacin funcionarial especial del personal estatutario de los servicios de salud que conforman el Sistema Nacional de Salud, a travs del Estatuto Marco de dicho personal. Es aplicable al personal estatutario que desempea su funcin en los centros e instituciones sanitarias de los servicios de salud de las Comunidades Autnomas o en los centros y servicios sanitarios de la Administracin General del Estado.

D) En otras materias sustantivas de carcter sectorial reseamos las siguientes: Ley 39/1979, de 7 de octubre, sobre extraccin y trasplante de rganos. Real Decreto 192/1988, de 4 de marzo, sobre limitaciones en la venta y uso del tabaco, y Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo que lo complementa. Real Decreto 1712/1991, de 29 de noviembre, por el que se regula el Registro General de Alimentos. Real Decreto 50/1993, de 15 de enero, por el que se regula el control oficial de productos alimentarios. Real Decreto 1854/1993, de 22 de octubre, por el que se determinan con carcter general los requisitos y condiciones tcnicas de la hemodonacin y bancos de sangre. Real Decreto 2002/1993, de 19 de noviembre, por el que se establecen los controles veterinarios a los productos procedentes de pases no pertenecientes a la Unin Europea. Orden del Ministerio de Presidencia de 25 de febrero de 2000,de creacin y regulacin del ndice Nacional de Defunciones. Ley 9/2003, de 25 abril, por el que se establece el rgimen jurdico de la utilizacin confinada, liberacin voluntaria y comercializacin de organismos modificados genticamente Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenacin de las profesiones sanitarias. Ley 45/2003, de 21 de noviembre, por la que se modifica la Ley 35/1988, de 22 de noviembre, sobre Tcnicas de Reproduccin Asistida.

1.4. Principios inspiradores. Fundamentos

Los principios inspiradores de la formulacin de la Ley General de Sanidad cabe concretarlos en dos: a) El primero, relativo al reconocimiento en el artculo 43 y en el artculo 49 de la Constitucin del derecho de todos los ciudadanos a la proteccin de la salud,

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derecho que para ser efectivo, requiere de los poderes pblicos la adopcin de las medidas idneas para satisfacerlo. A estos efectos la Ley establece que son titulares del derecho a la proteccin de la salud y a la atencin sanitaria todos los espaoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional. El resto de las personas con derecho a la atencin sanitaria se adecuar a lo establecido en las Leyes y Convenios internacionales. La aplicacin de la asistencia sanitaria pblica a toda la poblacin espaola se efectuar de modo progresivo adaptndose a las disponibilidades presupuestarias. b) Otro, referido al plano de lo organizativo como es la institucionalizacin, a partir de las previsiones del Ttulo VIII de nuestra Constitucin, de Comunidades Autnomas en todo el territorio del Estado, a las cuales han reconocido sus Estatutos amplias competencias en materia de sanidad. A este respecto resaltar que de conformidad con el artculo 149.1.16 de la Constitucin, el Estado tiene competencia exclusiva sobre la sanidad exterior y bases y coordinacin general de la sanidad as como sobre la legislacin sobre productos farmacuticos. Estas competencias le atribuyen el derecho a establecer los principios y criterios sustantivos que permitan conferir al nuevo sistema sanitario unas caractersticas generales que sean fundamento de los servicios sanitarios en todo el territorio del Estado.

X 1.5. Principios generales o caractersticas

Del anlisis de la repetida Ley General de Sanidad se desprenden los siguientes principios generales del Sistema de Salud: a) Establece los principios generales bsicos de la organizacin sanitaria, de conformidad con el artculo 149.1.16 de nuestra Constitucin. b) Constituye norma bsica en el sentido previsto en el referido precepto constitucional, siendo de aplicacin a todo el territorio del Estado excepto los artculos 31 apartado 1, letras b) y c), (funciones de alta inspeccin) y 57 a 69 (organizacin de las reas de Salud), que constituirn derecho supletorio en aquellas Comunidades Autnomas que hayan dictado normas aplicables a la materia que en dichos preceptos se regula. Las Comunidades Autnomas podrn dictar normas de desarrollo y complementarias de la Ley General de Sanidad en el ejercicio de las competencias que les atribuyan los correspondientes Estatutos de Autonoma. Asimismo, se trata de una Ley que deroga muchas disposiciones legales y reglamentarias dispersas existentes en la materia, y por otro lado, autoriza al Gobierno para que refunda, armonice, regularice, y aclare diversas normas en la materia (Disposiciones Finales 1 .a, 5.a y 6.a).

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c) La directriz sobre la que descansa toda la reforma que la Ley propone es la creacin de un Sistema Nacional de Salud que extienda la asistencia sanitaria a toda la poblacin espaola y que el acceso a la sanidad y a las prestaciones sanitarias se realicen en condiciones de igualdad efectiva. La generalizacin del nuevo modelo organizativo, mediante una integracin efectiva de los diversos servicios sanitarios viene impuesta por el reconocimiento a los ciudadanos del derecho a la salud, siendo necesario para su aplicacin: Asegurar una igualacin de las condiciones de vida. Superar los desequilibrios territoriales y sociales. Imponer la coordinacin de las actuaciones pblicas. Mantener el funcionamiento de los servicios pblicos sobre mnimos uniformes.

En definitiva, lograr una efectiva planificacin sanitaria que mejore tanto los servicios como sus prestaciones. d) La Ley establece una concentracin de los servicios sanitarios bajo la responsabilidad de las Comunidades Autnomas y sin perjuicio de los poderes de direccin en lo bsico y la coordinacin del Estado. A este respecto las Comunidades Autnomas crearn sus Servicios de Salud de modo paulatino, en funcin de los procesos de transferencias en materia de sanidad. e) Los servicios pblicos de salud se organizarn de modo que se articule una participacin comunitaria en la formulacin de la poltica sanitaria en el control de su ejecucin, a travs de: Las Corporaciones territoriales. Las Organizaciones empresariales. Las Organizaciones sindicales.

f) Las actuaciones de las Administraciones Pblicas en esta materia, estarn orientadas con carcter general a: Promocin de la salud y a la prevencin de las enfermedades. Promover el inters individual, familiar y social. Garantizar la asistencia sanitaria en todos los casos de prdida de la salud. Promover acciones sanitarias para la rehabilitacin funcional y reinsercin social del paciente. Informar a los usuarios de los servicios del sistema sanitario pblico, as como de sus derechos y deberes.

g) Reconoce como principios rectores para el funcionamiento de los servicios sanitarios y cualesquiera otros que sean precisos para el funcionamiento del

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sistema de salud, los principios de eficacia, celeridad, economa y flexibilidad en cuanto a su organizacin y funcionamiento. h) Considera como actividades bsicas y fundamentales del sistema sanitario: La realizacin de los estudios epidemiolgicos necesarios para orientar con mayor eficacia la prevencin de los riesgos para la salud, as como la planificacin y evaluacin sanitaria, debiendo tener como base un sistema organizado de informacin sanitaria, vigilancia y accin epidemiolgica. Las referidas al mbito propio de la Veterinaria de Salud Pblica en relacin con el control de higiene, la tecnologa y la investigacin alimentarias, as como la prevencin y lucha contra la zoonosis y las tcnicas necesarias para la evitacin de riesgos en el hombre debidos a la vida animal o sus enfermedades.

i)

Determina que los poderes pblicos debern informar de sus derechos y deberes a los usuarios de los servicios del sistema sanitario pblico o vinculados a l. Establece los derechos y obligaciones de los ciudadanos respecto a las distintas Administraciones Pblicas Sanitarias.

j)

k) Proclama una centralizacin de servicios y su integracin en el nivel poltico y administrativo de las Comunidades Autnomas, que sustituyen a las Corporaciones Locales en algunas de sus responsabilidades tradicionales. No obstante lo anterior, para paliar esta centralizacin de servicios articula dos tipos de previsiones: En cuanto a la estructura, establece que sern las reas de Salud las piezas bsicas de los servicios de salud de las Comunidades Autnomas; organizadas conforme a la concepcin integral de la Sanidad, en demarcaciones territoriales delimitadas y respondiendo a la idea de proximidad de los servicios a los usuarios y de gestin descentralizada y participativa. La organizacin de los servicios de salud ser bajo la exclusiva responsabilidad de las Comunidades Autnomas, otorgndose a las Corporaciones Locales un efectivo derecho a participar en el control y en la gestin de las reas de Salud, que se concretan en la incorporacin de representantes de las mismas en los principales rganos colegiados del rea. I) La financiacin de las necesidades sanitarias de todos los Organismos e Instituciones dependientes de las Administraciones Pblicas se efectuar: A travs de las consignaciones efectuadas en las partidas presupuestarias del Estado, Comunidades Autnomas, Corporaciones Locales y Seguridad Social. Con cargo a transferencias estatales, si se trata de personas sin recursos econmicos. Los poderes pblicos orientarn sus polticas de gasto sanitario en orden a corregir desigualdades sanitarias. MAD

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m) Por lo que se refiere a la materia de personal cabe efectuar las siguientes consideraciones generales: Prev la aprobacin de un Estatuto-Marco por el Gobierno en desarrollo de esta Ley que contendr la normativa bsica aplicable en materia de clasificacin, seleccin, provisin de puestos de trabajo y situaciones, derechos, deberes, rgimen disciplinario, incompatibilidades y sistema retributivo, garantizando la estabilidad en el empleo y su categora profesional. Las normas de las Comunidades Autnomas se ajustarn a lo previsto en dicho Estatuto-Marco. (Se ha aprobado por Ley 55/2003,de 16 de diciembre). Respecto al personal funcionario se regir por la Ley 30/84, de 2 de agosto y el resto de la legislacin vigente en materia de funcionarios, sin perjuicio de las normas de desarrollo que dicten las Comunidades Autnomas en el ejercicio de sus competencias. Proclama que el personal podr ser cambiado de puesto por necesidades imperativas de la organizacin sanitaria, con respeto de todas las condiciones laborales y econmicas, dentro del rea de Salud. Posibilita la movilidad del personal estatutario o funcionario a los efectos de ocupar indistintamente puestos de trabajo en las Administraciones Sanitarias del Estado o de las Comunidades Autnomas, sin perjuicio de los requisitos de titulacin y otros que se exijan en las relaciones de puestos de trabajo correspondientes; todo ello al objeto de obtener una mejor utilizacin de los recursos humanos.

n) Reconoce el derecho al ejercicio libre de las profesiones sanitarias de acuerdo con lo establecido en los artculos 35 y 36 de la Constitucin as como la libertad de empresa en el sector sanitario conforme al artculo 38 de la Constitucin. Asimismo el Gobierno aprobar las normas precisas para evitar el intrusismo profesional y la mala prctica. A este respecto significar la regulacin contenida en la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenacin de las profesiones sanitarias. ) Corresponde a la Administracin Sanitaria del Estado valorar la idoneidad sanitaria de los medicamentos y dems productos y artculos sanitarios tanto para autorizar su circulacin y uso como para controlar su calidad. o) Establece la obligacin de que toda la estructura asistencial del sistema sanitario deber estar en disposicin de ser utilizada para la docencia pregraduada, postgraduada y continuada de los profesionales. Igualmente las actividades de investigacin habrn de ser fomentadas en todo el sistema sanitario como elemento fundamental para el progreso del mismo. p) Los poderes pblicos procedern, mediante el correspondiente desarrollo normativo a la aplicacin de la facultad de eleccin de mdicos en la atencin primaria del rea de Salud. En los ncleos de poblacin de ms de 250.000 habitantes se podr elegir en el conjunto de la ciudad.

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q) Una vez superadas las posibilidades de diagnstico y tratamiento de la atencin primaria, los usuarios del Sistema Nacional de Salud tienen derecho, en el marco de su rea de Salud, a ser atendidos en los servicios especializados hospitalarios. Asimismo el Ministerio de Sanidad y Consumo acreditar servicios de referencia para los usuarios que hayan superado las posibilidades de diagnstico y tratamiento de los servicios especializados de la Comunidad Autnoma donde residan. r) Las normas de utilizacin de los servicios sanitarios sern iguales para todos, por lo que los usuarios sin derecho a la asistencia de los Servicios de Salud podrn acceder a los mismos con la consideracin de pacientes privados.

s) Las Administraciones Pblicas, obligadas a atender sanitariamente a los ciudadanos, no abonarn a stos los gastos que puedan ocasionarse por la utilizacin de servicios sanitarios distintos de aquellos que les correspondan. En conclusin, cabe significar que la aplicacin de la reforma que la Ley establece tendr que ser paulatina y progresiva, armonizndose con la sucesiva asuncin de responsabilidades por las Comunidades Autnomas a travs de las transferencias de competencias en la materia, y su adecuacin a las disponibilidades presupuestarias en lo que concierne al otorgamiento de las prestaciones del sistema de salud a todos los ciudadanos. En los prximos apartados estudiaremos con ms detalle estos principios que caracterizan a la Ley General de Sanidad.

X 1.6. Derechos y deberes de los ciudadanos 1.6.1. Consideraciones previas

Los destinatarios del derecho a la salud son los espaoles y extranjeros residentes, y ms concretamente todos aquellos que utilizan o pueden utilizar los servicios sanitarios. Si su posicin o estatus se mide en trminos clnicos, el ttulo jurdico ser el de enfermo o el de paciente; si es en trminos econmicos, de rendimiento y coste, ser el de usuario o el de consumidor; si es en trminos de un servicio pblico, universal y gratuito, el ttulo ser el de ciudadano o el de contribuyente; si se mide desde la posicin de integrado en un sistema de previsin social, ser de asegurado o el de beneficiario. La Ley General de Sanidad (LGS) desde la perspectiva de universalidad, igualdad y gratuidad, coloca al ciudadano en el status de contribuyente; ya que la financiacin del servicio tiene como nica fuente los Presupuestos de la Administraciones Pblicas y de la Seguridad Social, como lo dice el artculo 78. Hay que decir, pues, que hasta cierto nivel de la prestacin sanitaria (la considerada como bsica por gozar todos del mismo derecho a exigir un mnimo de calidad en la prestacin del servicio), se produce una absoluta coincidencia de los cuatro ttulos citados. Todos los usuarios de un servicio pblico son consumidores, pero respecto de la salud, es difcil distinguir el status de ciudadano del status de consumidor. 50

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La Constitucin de 1978, artculo 43, encomend al legislador la organizacin y tutela de la salud pblica y el establecimiento de los derechos y deberes de *todos" al respecto. Ambas tareas se resumen en un nico mandato, estructurar el Sistema Nacional de Salud (SNS) estableciendo los derechos y deberes de los ciudadanos en sus relaciones con l. El artculo 43 de la Constitucin supone el punto de partida para la proteccin del derecho a la salud, debiendo regularse por Ley los derechos y deberes. Esta Ley es la Ley General de Sanidad cuya materia reguladora estudiamos a continuacin, y en la que se basa la Carta de Derechos y Deberes de los pacientes que examinamos al final de este apartado. La efectividad de su contenido va a depender, sin duda, de la dimensin y capacidad del servicio pblico que se organice. Su ncleo estar en fijar el tope de las prestaciones sin dejar vaco el contenido bsico del derecho establecido como presupuesto. Ese lmite ha de estar en la dotacin de lo necesario para que el ciudadano goce del ms alto nivel de salud fsica y mental, como establece el artculo 12 del Pacto Internacional de derechos econmicos, sociales y culturales de 19 de diciembre de 1966, ratificado por Espaa el 13 de abril de 1977. Tal y como veremos a continuacin en la relacin de derechos y deberes con respecto de las Administraciones Pblicas sanitarias, el usuario tiene derecho a que se ejerciten en l todas las actuaciones orientadas a la promocin de la salud, la prevencin y curacin de las enfermedades, la asistencia sanitaria, la educacin sanitaria, la rehabilitacin y la reinsercin social. Por ltimo efectuar las siguientes precisiones sobre estos: No constituyen, exclusivamente, un desarrollo del artculo 43 CE sino que, algunos de ellos, son una plasmacin de derechos fundamentales recogidos en la Constitucin No son un elenco cerrado en la LGS, sino que existen otros derechos reconocidos en distintos preceptos de la misma norma y en otras disposiciones normativas, tales como, la Ley 26/1984, de 19 de julio, para la Defensa de Consumidores y Usuarios, la Ley 39/1979, de 7 de octubre, sobre extraccin y trasplante de rganos, en Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento, en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica y en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud, entre otras. Su nmero es superior, y por tanto, se produce un desequilibrio, con el nmero de deberes que el artculo 11 del mismo texto legal impone a los mismos sujetos.

Por ltimo significar que, dada la importancia que tienen los derechos de los pacientes en las relaciones clnico-asistenciales, se han aprobado las leyes recientes antes citadas sobre los derechos de informacin concernientes a la salud y la autonoma del paciente, y a la documentacin clnica, para profundizar en la concrecin prctica de estos derechos, sin perjuicio de su desarrollo reglamentario.

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La Ley General de Sanidad(LGS) determina en su artculo 9 que los poderes pblicos debern informar a los usuarios de los servicios del sistema sanitario pblico, o vinculados a l, de sus derechos y deberes.

X 1.6.2. Derechos
Como derechos reconocidos a los ciudadanos, se establecen en su artculo 10 los siguientes: 1. Al respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de raza, de tipo social, de sexo, de carcter moral, econmico, ideolgico, poltico o sindical. Constituyen una plasmacin de determinados derechos fundamentales recogidos en los artculos 10, 14 y 18 de la Constitucin 2. A \a informacin sobre ios servicios sanitarios a que pueda acceder y sobre los requisitos necesarios para su uso. La trascendencia del derecho a la informacin en el marco sanitario es mayor que la que circunscribe el hecho de estar informado para aceptar o no una determinada intervencin. Afecta no slo al enfermo sino a cualquier ciudadano aunque no sea ni potencial paciente. Expresa, en s, el derecho a saber de toda persona, tanto en su proyeccin personal (conducta que ha de seguir para mantener una vida saludable, factores y causas de riesgo), como en sus relaciones con la comunidad en la que vive (servicios sanitarios a los que puede acceder, formas de uso, tramitacin de procedimientos, formulacin de quejas, iniciativas y sugerencias, etc.). Esta informacin, como seala el artculo 20.1 d) de la Constitucin, ha de ser veraz, pero adems ha de ser objetiva, completa, comprensible, adecuada y eficaz. El Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenacin de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, entre las prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas por el Sistema Nacional de Salud y financiadas con cargo a la Seguridad Social o fondos estatales, establece como una modalidad de prestacin sanitaria la informacin al paciente y a sus familiares y allegados para la adecuada utilizacin del Sistema Sanitario en beneficio de la salud y del bienestar social y personal. Concretamente determina que constituyen servicios en materia de informacin y documentacin sanitaria y asistencial. 1. La informacin al paciente y a sus familiares o allegados, de sus derechos y deberes, en particular, para la adecuada prestacin del consentimiento informado y la utilizacin del sistema sanitario, as como, en su caso, de los dems servicios asistenciales, en beneficio de su salud, asistencia, atencin y bienestar.

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2. La informacin y, en su caso tramitacin de los procedimientos administrativos necesarios para garantizar la continuidad del proceso asistencial. 3. La expedicin de los partes de baja, confirmacin, alta y dems informes o documentos clnicos para la valoracin de la incapacidad u otros efectos. 4. El informe de alta, al finalizar la estancia en una institucin hospitalaria o el informe de consulta externa de atencin especializada. 5. La documentacin o certificacin mdica de nacimiento, defuncin y dems extremos para el Registro Civil. 6. La comunicacin o entrega, a peticin del interesado de un ejemplar de su historia clnica o de determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de la obligacin de su conservacin en el centro sanitario. 7. La expedicin de los dems informes o certificados sobre el estado de salud que deriven de las dems prestaciones sanitarias de este anexo o sean exigibles por disposicin legal o reglamentaria. 3. A la confidencialidad de toda la informacin relacionada con su estancia en instituciones sanitarias pblicas y privadas que colaboren con el sistema pblico. Declaracin tambin aplicable a los mdicos privados en sus historias clnicas informatizadas. Ms claramente an, el Real Decreto 1.910/1984, de 26 de septiembre, de receta mdica, especificaba en su artculo 9, que en los trmites a que sean sometidas las recetas mdicas, y especficamente su tratamiento informtico, deber quedar garantizada la confidencialidad de la asistencia mdica y farmacutica y la intimidad personal y familiar de los ciudadanos, que quedara a cargo del centro, sin mengua del reconocido derecho de acceso para el paciente y sus familiares. Por tanto, la historia clnica estar igualmente a disposicin de la institucin sanitaria en la que se integran los facultativos que atienden al paciente, para los estudios de datos que la poltica sanitaria requiera y de la autoridad judicial, en su caso. En relacin con la informacin y documentacin que se tiene en los archivos y dems bases de datos de los usuarios y familiares de los enfermos, la citada Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin del Tratamiento de Datos de Carcter Personal (LORTAD), establece limitaciones a la gran mayora de ficheros, cuyo uso afectara al derecho fundamental a la intimidad personal y familiar reconocido en el art. 18 de la Constitucin. 4, A ser advertidos si los procedimientos sanitarios que se le apliquen pueden ser utilizados en un proyecto docente o de investigacin que, en ningn caso, podr comportar peligro adicional para su salud. Ser imprescindible la previa autorizacin y por escrito del paciente y la aceptacin por parte del mdico y de la Direccin del correspondiente Centro Sanitario.

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Tambin en el art.16 de la Ley 41/2002, de 14 noviembre, ley bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica establece en cuanto al uso de la historia clnica, por los pacientes, profesionales asistenciales, previendo que *EI acceso a la historia clnica con fines judiciales, epidemiolgicos, de salud pblica, de investigacin o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999,
de Proteccin de Datos de Carcter Personal, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y

dems normas de aplicacin en cada caso." A que se le asigne un mdico que ser su interlocutor principal con el equipo asistencial. Se trata de un derecho establecido como garanta del cumplimiento de derecho reconocido a conocer, con motivo de cualquier actuacin en el mbito de su salud, toda la informacin disponible sobre la misma. Tiene especial trascendencia en el mbito de la atencin hospitalaria donde la comunicacin paciente-mdico no funciona con la misma fluidez que en la atencin primaria. El interlocutor mdico ha de asumir la tarea de mantener informado al paciente, en cada momento del proceso asistencial, manteniendo el grado confianza exigible respecto de la propia institucin hospitalaria. A participar a travs de las instituciones comunitarias, en las actividades sanitarias. La Constitucin espaola, en su artculo 9.2, reconoce que corresponde a los poderes pblicos promover las condiciones para que la libertad y la igualdad del individuo y de los grupos en que se integra sean reales y efectivos; remover los obstculos que impidan o dificulten su plenitud y facilitar la participacin de todos los ciudadanos en la vida poltica, econmica, cultural y social. Abre as la posibilidad legal de la participacin de todos los ciudadanos a todos los niveles de la sociedad, y por tanto tambin en el sistema sanitario; asimismo, el artculo 41 les impone la obligacin de mantener un rgimen de Seguridad Social que garantice, entre otras cosas, la asistencia; y, finalmente, el artculo 129.1 seala que la Ley establecer la forma de participacin de los interesados en la Seguridad Social y en la actividad de los organismos pblicos cuya funcin afecte directamente a la calidad de vida. La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad prev la participacin comunitaria en la gestin de los Servicios Pblicos de Salud, Como un elemento sustancial de cambio de los mismos. A este respecto se establecen las siguientes normas bsicas: Los Servicios Pblicos de Salud se organizarn de manera que sea posible articular la participacin comunitaria a travs de las Corporaciones Territoriales correspondientes en la formulacin de la poltica sanitaria y en el control de su ejecucin.

A los efectos de dicha participacin se entendern comprendidas las organizaciones empresariales y sindicales, cuya representacin se fijar aten54 MAD

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diendo a criterios de proporcionalidad, segn lo dispuesto en el Ttulo III de la Ley Orgnica de Libertad Sindical. Al objeto de articular dicha participacin se prev en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud, el Consejo de Participacin Social del Sistema Nacional de Salud. Establecindose que la participacin social en el Sistema Nacional de Salud se ejercer a travs de: a) El Comit Consultivo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Vinculado al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, integrado por representantes de la Administracin General del Estado, de las Comunidades Autnomas, de la Administracin local, de las organizaciones empresariales y de las organizaciones sindicales ms representativas en el mbito estatal. b) El Foro Abierto de Salud. c) El Foro Virtual. Como instrumento de garanta, se atribuye en la citada Ley 16/2003, a la Alta Inspeccin supervisar que el ejercicio de las competencias en materia de sanidad se ajusta a criterios de participacin democrtica de todos los interesados" (art. 76.2). En cuanto a los Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas prescribe: * Las Comunidades Autnomas ajustarn el ejercicio de sus competencias en materia sanitaria a criterios de participacin democrtica de todos los interesados, as como de los representantes sindicales y de las organizaciones empresariales. Con el fin de articular la participacin en el mbito de las Comunidades Autnomas, se crear el Consejo de Salud de la Comunidad Autnoma. En cada rea, la Comunidad Autnoma, deber constituir, tambin rganos de participacin en los servicios sanitarios. En mbitos territoriales diferentes de los referidos anteriormente, la Comunidad Autnoma deber garantizar una efectiva participacin. Con carcter supletorio, para las Comunidades Autnomas con competencia en materia de asistencia sanitaria, se regulan los rganos que, como mnimo, contarn las reas de Salud, entre los que se crean los Consejos de Salud de rea.

* * * *

Asimismo significar que a nivel de los hospitales gestionados por el INSALUD, en el Reglamento sobre Estructura, Organizacin y Funcionamiento de los Hospitales, aprobado por Real Decreto 521/1987, de 15 de abril, se regula la Comisin de Participacin Hospitalaria, como rgano de participacin comunitaria en la planificacin, control y evaluacin de la gestin y de la calidad de la asistencia sanitaria.

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A utilizar las vas de reclamacin y de propuestas de sugerencias en los plazos previstos. En uno y otro caso deber recibir respuesta por escrito en los plazos que reglamentariamente se establezcan. En el Real Decreto 208/1996, de 9 de febrero, se regulan los servicios de informacin administrativa y atencin ciudadana. Este Real Decreto, tambin, dedica el captulo III al Libro de Quejas y Sugerencias, al que configura como el instrumento ms adecuado para recoger y tramitar las que los ciudadanos deseen formular sobre el funcionamiento, forma de prestacin o calidad de los servicios pblicos gestionados por la Administracin General del Estado cuando consideren que han sido objeto de cualquier tipo de desatencin o de irregularidad o cuando piensen que se pueden mejorar cualesquiera de dichos aspectos. Concretamente establece las funciones de: De recepcin de las iniciativas o sugerencias formuladas por los ciudadanos, o por los propios empleados pblicos para mejorar la calidad de los servicios, incrementar el rendimiento o el ahorro del gasto pblico, simplificar trmites o suprimir los que sean innecesarios, o cualquier otra medida que suponga un mayor grado de satisfaccin de la sociedad en sus relaciones con la Administracin General del Estado y con las entidades de derecho pblico vinculadas o dependientes de la misma. De recepcin de las quejas y reclamaciones de los ciudadanos por las tardanzas, desatenciones o por cualquier otro tipo de actuacin irregular que observen en el funcionamiento de las dependencias administrativas. Aquellas que se presenten en las oficinas y centros de Informacin Administrativa se tramitarn mediante las hojas del Libro de Quejas y Sugerencias con arreglo a las prescripciones contenidas en el Captulo III del repetido Real Decreto. Hay que significar que en la disposicin adicional nica del citado Real Decreto 208/1996,se efectan dos previsiones respecto a la atencin ciudadana en el mbito sanitario: Declara la aplicacin del mismo a las unidades administrativas del extinto INSALUD, con las exigencias derivadas de la legislacin sanitaria aplicable. Determina que por el Ministerio de Sanidad y Consumo se aprobarn las disposiciones que se precisen para regular la informacin y atencin a los ciudadanos en los hospitales e instituciones sanitarias dependientes de dicho Instituto. Por Resolucin de 10 de junio de 1992, del Secretario General para el Sistema Nacional de Salud, se regulan las reclamaciones y sugerencias en materia de asistencia sanitaria que establece las siguientes prescripciones: * * Se iniciarn a instancia del interesado, pudindose presentar por diversos medios incluido el correo electrnico. Se resolvern por los Directores Provinciales del INSALUD o por los Gerentes de Atencin Especializada, en plazo mximo de tres meses.

* Transcurridos tres meses sin resolucin expresa se entendern estimadas. 56 MAD

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Asimismo significar que las unidades de gestin de usuarios, tanto a nivel de Centros de Salud, como de los hospitales asumen, la funcin de canalizacin de reclamaciones que se desarrollar a travs de las siguientes actividades: asesorar en la realizacin de las reclamaciones de los usuarios, recibir las reclamaciones que efectuarn por escrito ajustadas al modelo oficial y cursarlas a la Direccin del Centro, que ser la responsable de tramitarlas mediante comunicacin escrita al reclamante as como las sugerencias correspondientes para mantener y mejorar la calidad asistencial. 8. A elegir el mdico y los dems sanitarios titulados de acuerdo con las condiciones contempladas en la Ley, en las disposiciones de desarrollo y en las que regule el trabajo sanitario en los Centros de Salud. El artculo 14 de la Ley General de Sanidad limita su ejercicio a las reas de Salud (prestacin de atencin primaria), y lo ampla al conjunto de la ciudad en las poblaciones de ms de 250.000 habitantes. A este respecto significar el Real Decreto 1.175/1993, de 10 de septiembre, por el que se estableci en el mbito del INSALUD la libre eleccin por el usuario del mdico general y pediatra, y el Real Decreto 8/1996, de 15 de enero, sobre libre eleccin de mdico de atencin especializada. En el Real Decreto 1.175/1993, de 10 de septiembre, se regula la libre eleccin de mdico en los servicios de atencin primaria, tanto territorial como materialmente. El territorio viene delimitado, de una parte, por el propio del rea de Salud y, de otra, por el conjunto de la localidad en las poblaciones de ms de 250.000 habitantes. Y en su contenido se extiende a la medicina general y a la pediatra. Se fija, adems, un nmero ptimo de personas por facultativo, comprendido entre 1.250 y 2.000 para el mdico general y entre 1.250 y 1.500 para el pediatra, a criterio del INSALUD que dar el nmero correspondiente a cada zona bsica de salud, en funcin de los criterios establecidos. El nmero de personas asignadas podr superarse en un 20 por 100, previa decisin del INSALUD, siempre que se mantenga la calidad de los servicios. En definitiva, la eleccin "libre" est condicionada, entre otras circunstancias, al nmero de mdicos existentes en la zona, al nmero ptimo establecido. Al nmero asignado a cada mdico, al cupo que anteriormente tena el facultativo y a los criterios de la Institucin. Por su parte el Real Decreto 8/1996, de 15 de enero, establece la libre eleccin de mdico en los servicios de atencin especializada, en condiciones ms restrictivas que las anteriormente sealadas. En primer lugar hay que decir que el derecho se reconoce a favor de las personas con derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social y no a todos los usuarios del Servicio Nacional de Salud. La utilizacin de las doce especialidades que se citan en el Real Decreto (las que se consideran de mayor utilizacin, sin perjuicio de su ampliacin), surge al prescribirlo el mdico general o el pediatra, no en cualquier momento y sin justificacin.
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La eleccin se podr hacer entre el mdico especialista asignado al equipo de atencin primaria o entre los facultativos especialistas que realicen su actividad en las consultas externas tanto en el hospital de referencia del rea de Salud del usuario como en los Centros de especialidades dependientes de mismo. De cuyos nombres y circunstancias de lugar y horario, lista de espera de cada uno, nmero ptimo de personas asignadas y cualesquiera otras de inters para el usuario, deber tener conocimiento ste a travs de la informacin facilitada por el INSALUD. 9. A obtener los medicamentos y productos sanitarios que se consideren necesarios para promover, conservar y restablecer su salud. En el ejercicio de este derecho no slo intervienen factores de poltica sanitaria sino tambin de poltica econmica que sin duda influyen, como no poda ser de otro modo, en la primera. En el artculo 18.4. la LGS impone como actuacin del Sistema de salud la prestacin de los productos teraputicos *precisos"; sin embargo, su Disposicin Adicional 5.a matiza mucho tal obligacin sealando que los productos disponibles por el Sistema podrn excluirse o someterse a condiciones especiales *siempre que haya para ellos una alternativa teraputica mejor o igual y menos costosa" y que esos nuevos (mejores y menos costosos productos) sern tambin financiados si cumplen ese requisito. Sin embargo, la Ley del Medicamento, artculo 94.1, establece que al momento de registrar o autorizar una especialidad farmacutica, para decidir sobre la financiacin pblica, se tendr en cuenta adems del criterio sealado por la citada DA 5.a LGS, otros criterios, cuales son: la utilidad teraputica y social del medicamento, la gravedad, duracin y secuelas de las distintas patologas, las necesidades de ciertos colectivos y la limitacin del gasto pblico destinado a prestaciones farmacuticas. Por tanto, que si se dispone tcnicamente de los medicamentos adecuados para atender la patologa diagnosticada, no cabra dentro de los derechos reconocidos en la LGS las exclusiones al tratamiento por razones econmicas. 10. A ejercer los derechos contemplados en los nmeros 1, 3, 4, y 7 anteriormente reseados cuando se le preste asistencia en centros privados, respetando el rgimen econmico de cada servicio sanitario. Determina la LGS el ejercicio de estos derechos bsicos de los ciudadanos tambin se podr efectuar en los centros sanitarios privados.

1.6.3. Deberes
Como obligaciones de los ciudadanos, con las instituciones y organismos del sistema sanitario, se determinan las siguientes: 1. Cumplir las prescripciones generales de naturaleza sanitaria comunes a toda la poblacin.

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2. Cuidar las instalaciones y c o l a b o r a r en el m a n t e n i m i e n t o de la h a b i t a b i l i d a d de las Instituciones Sanitarias. 3. Responsabilizarse siempre del uso a d e c u a d o de las prestaciones ofrecidas p o r el sistema sanitario.

2. La estructura del Sistema Sanitario Pblico. El Sistema Nacional de Salud. Los Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas
Todas las estructuras y servicios p b l i c o s al servicio de la salud i n t e g r a r n el Sistema Nacional de Salud que est c o n s t i t u i d o p o r el c o n j u n t o de los Servicios de Salud de la Administracin del Estado y de los Servicios de Salud de las C o m u n i d a d e s A u t nomas.

2.1. El Sistema Nacional de Salud 2.1.1. Definicin

La Ley General de Sanidad lo c o n c i b e en un s e n t i d o o r g a n i z a t i v o o a d m i n i s t r a t i v o como conjunto de estructuras orgnicas i n t e r c o n e c t a d a s e n t r e s p o r vinculaciones administrativas internas y dirigidas p o r un c o m n p r i n c i p i o o r g a n i z a d o r a gestionar: la proteccin de la salud. El Sistema Nacional de Salud es el c o n j u n t o de los Servicios de Salud de la A d m i n i s tracin del Estado y de los Servicios de Salud de las C o m u n i d a d e s A u t n o m a s a las q u e se ha transferido la gestin sanitaria ( a n t e r i o r m e n t e C a t a l u a , A n d a l u c a , Pas Vasco, Comunidad Valenciana, Galicia, Navarra y Canarias; y desde el 1 de enero de 2 0 0 2 se ha transferido al resto de C o m u n i d a d e s A u t n o m a s ) c o n v e n i e n t e m e n t e c o o r d i n a d o s , e integra todas las funciones as c o m o la e s t r u c t u r a , servicios p b l i c o s y prestaciones sanitarias que de acuerdo con lo previsto en la Ley son r e s p o n s a b i l i d a d de los poderes pblicos para el debido c u m p l i m i e n t o del d e r e c h o a la p r o t e c c i n de la salud r e c o n o cido en el artculo 43 de la C o n s t i t u c i n . Se trata de una definicin finalista del Sistema N a c i o n a l de Salud.

2.1.2. Caractersticas del Sistema de Salud

Son caractersticas f u n d a m e n t a l e s del Sistema N a c i o n a l de Salud, s e g n el art. 46 de la Ley General de Sanidad: a) La extensin de sus servicios a t o d a la p o b l a c i n . b) La organizacin adecuada para prestar u n a a t e n c i n i n t e g r a l a la s a l u d , c o m prensiva tanto de la p r o m o c i n de la salud y p r e v e n c i n de la e n f e r m e d a d como de la curacin y rehabilitacin.

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c) La coordinacin y, en su caso, la integracin de todos los recursos sanitarios pblicos en un dispositivo nico. d) La financiacin de las obligaciones derivadas de esta Ley se realizar mediante recursos de las Administraciones pblicas, cotizaciones y tasas por la prestacin de determinados servicios. e) La prestacin de una atencin integral de la salud procurando altos niveles de calidad debidamente evaluados y controlados. Adems podemos sealar las siguientes: a) Sistema sanitario integral. Configurando una visin global de la materia sanitaria, que se expresa en el art. 4.1 de la LGS, y tiene mltiples proyecciones a lo largo del articulado. El Estado asume competencias para asegurar una homogeneidad mnima y una unidad al sistema sanitario mediante la integracin de los sistemas de salud de las Comunidades Autnomas en un sistema nico. b) Descentralizacin de la Sanidad. Se trata de una opcin prevista en la Constitucin y Estatuto de Autonoma, que la LGS se encarga de articular, con dos medidas bsicas: Definiendo pormenorizadamente las competencias estatales. Concentrando las competencias sanitarias en el mbito autonmico con importante reduccin del mbito competencial local.

c) Aplicacin del Principio de Igualdad. En la LGS se encuentran numerosas manifestaciones de este principio, al objeto de que la organizacin sanitaria conforme al mbito autonmico, se traduzca en inexistencia de desequilibrios, en la proteccin de la salud de los ciudadanos segn las regiones. d) Participacin ciudadana en la Administracin Sanitaria. Su formulacin general se encuentra en el art. 5 de la LGS, y se concreta en la existencia de diversos rganos colegiados cuya finalidad es la de articular la participacin en los diversos niveles administrativos del sistema sanitario. Como caractersticas del principio participativo sealamos: Se trata de una participacin orgnica, a travs de rganos colegiados (Comit Consultivo, Consejo de Salud...). Se da preferencia a una participacin a travs de las Corporaciones Locales, organizaciones empresariales y sindicales, esto es, una participacin de segundo grado. Se trata de una participacin en la formulacin de la poltica sanitaria y en el control de su ejecucin y no propiamente en la gestin como tal.

En esta materia en el captulo IX de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud, se regula la participacin de los ciudadanos y de los profesionales en el Sistema Nacional de Salud, que se articula principalmente a travs del Consejo de Participacin Social del Sistema

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Nacional de Salud, dependiente del Ministerio de Sanidad y Consumo. Este rgano, que pretende ofrecer un cauce de comunicacin permanente entre las Administraciones pblicas sanitarias, los profesionales y las sociedades cientficas, las organizaciones sindicales y empresariales y los consumidores y usuarios, tendr tres formas de organizacin, pudiendo actuar como Comit Consultivo, como Foro Abierto o como Foro Virtual. e) Gestin pblica directa y gestin privada de los servicios sanitarios. Los servicios se organizan sobre la base de la gestin pblica directa de centros pblicos, pero tambin contempla la LGS la posibilidad de utilizar formas de gestin privada de los servicios sanitarios (a travs de las frmulas del concierto con centros privados y la vinculacin de hospitales al sistema sanitario pblico). Con la aprobacin del Real Decreto-Ley 10/1996, de 17 de junio, se establecieron nuevas posibilidades organizativas al objeto de reforzar el Sistema Nacional de Salud, que tiene su fundamento ltimo en la universalizacin de la asistencia a travs de la financiacin pblica y en la equidad en el acceso de todos los espaoles; igualmente la Ley 15/1997, de 25 de abril, que sustituye al Real Decreto Ley 10/1996, de 17 de junio, sobre habilitacin de nuevas formas de gestin del Sistema Nacional de Salud, indirectamente mediante entidades pblicas o privadas y frmulas de gestin integrada o compartida (empresas pblicas, consorcios, fundaciones u otros entes). De acuerdo con lo establecido en la citada Ley 15/1997 se han regulado las Fundaciones Pblicas Sanitarias en el art.111 de la Ley 50/1998, de 30 de diciembre, de Medidas, desarrollado por Real Decreto 29/2000,de 14 de enero, sobre nuevas formas de gestin del Instituto Nacional de la Salud.

2.1.3. Actuaciones sanitarias generales

Segn la Ley General de Sanidad, los medios y actuaciones del sistema sanitario estarn orientados prioritariamente a la promocin de la salud y a la prevencin de las enfermedades. Las Administraciones Pblicas, a travs de sus Servicios de Salud y de los rganos competentes en cada caso, desarrollarn las siguientes actuaciones: 1. Adopcin sistemtica de acciones para la educacin sanitaria como elemento primordial para la mejora de la salud individual y comunitaria. 2. La atencin primaria integral de la salud, incluyendo, adems de las acciones curativas y rehabilitadoras, las que tiendan a la promocin de la salud y a la prevencin de la enfermedad del individuo y de la comunidad. 3. La asistencia sanitaria especializada, que incluye la asistencia domiciliaria, la hospitalizacin y la rehabilitacin. 4. La prestacin de los productos teraputicos precisos.

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5. Los programas de atencin a grupos de poblacin de mayor riesgo, y programas especficos de proteccin frente a factores de riesgo, as como los programas de prevencin de las deficiencias, tanto congnitas como adquiridas. 6. La promocin y la mejora de los sistemas de saneamiento, abastecimiento de aguas, eliminacin y tratamiento de residuos lquidos y slidos; la promocin y mejora de los sistemas de saneamiento y control del aire, con especial atencin a la contaminacin atmosfrica; la vigilancia sanitaria y adecuacin a la salud del medio ambiente en todos los mbitos de la vida, incluyendo la vivienda. 7. Los programas de orientacin en el campo de la planificacin familiar y la prestacin de los servicios correspondientes. 8. La promocin y mejora de la salud mental. 9. La proteccin, promocin y mejora de la salud laboral. 10. El control sanitario y la prevencin de los riesgos para la salud derivados de los productos alimentarios incluyendo la mejora de sus cualidades nutritivas. 11. El control sanitario de los productos farmacuticos, otros productos y elementos de utilizacin teraputica, diagnstica y auxiliar y de aquellos otros que, afectando al organismo humano, puedan suponer un riesgo para la salud de las personas. 12. Promocin y mejora de las actividades de Veterinaria de Salud Pblica, sobre todo en las reas de la higiene alimentaria, en mataderos e industrias de su competencia, y en la armonizacin funcional que exige la prevencin y lucha contra la zoonosis. 13. La difusin de la informacin epidemiolgica general y especfica para fomentar el conocimiento detallado de los problemas de salud. 14. La mejora y adecuacin de las necesidades de \a formacin del personal al servicio de la organizacin sanitaria. 15. El fomento de la investigacin cientfica en el campo especfico de los problemas de salud. 16. El control y mejora de la calidad de la asistencia sanitaria en todos sus niveles.

2.1.4. Actuaciones sanitarias sectoriales

La Ley General de Sanidad establece unas previsiones especficas para la actuacin en determinados sectores de atencin sanitaria, que estudiamos a continuacin.

2.1.4.1. Sanidad ambiental

En esta materia los poderes pblicos prestarn especial atencin a la sanidad ambiental, que deber tener la correspondiente consideracin en los programas de salud. 62 M A D

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A este respecto las a u t o r i d a d e s sanitarias p r o p o n d r n o p a r t i c i p a r n c o n o t r o s Departamentos en la elaboracin y ejecucin de la legislacin sobre: a) Calidad del aire. b) Aguas. c) Alimentos e industrias a l i m e n t a r i a s . d) Residuos orgnicos, slidos y l q u i d o s . e) El suelo y subsuelo. f) Las distintas formas de energa. g) Transporte colectivo. h) Sustancias txicas y peligrosas. i) La vivienda y el u r b a n i s m o . j) El medio escolar y d e p o r t i v o . k) El medio laboral. I) Lugares, locales e instalaciones de e s p a r c i m i e n t o p b l i c o .

m) Cualquier otro aspecto del m e d i o a m b i e n t e r e l a c i o n a d o c o n la s a l u d .

2.1.4.2. Salud mental

En este sector se establece c o m o p r i n c i p i o bsico la plena i n t e g r a c i n de las a c t u a ciones relativas a la salud m e n t a l en el sistema sanitario general y la t o t a l e q u i p a r a c i n del enfermo mental a las dems personas usuarias del Sistema Nacional de Salud. Se determinan las siguientes n o r m a s generales: 1. La atencin a los p r o b l e m a s de salud m e n t a l de la p o b l a c i n se realizar en el mbito comunitario, p o t e n c i a n d o los recursos asistenciales a nivel a m b u l a t o r i o y los sistemas de hospitalizacin parcial y a t e n c i n a d o m i c i l i o , de m o d o que reduzca al m x i m o posible la necesidad de h o s p i t a l i z a c i n . 2. Se considerarn de m o d o especial aquellos p r o b l e m a s referentes a la psiquiatra infantil y psicogeriatra. 3. La hospitalizacin de los pacientes p o r procesos q u e as lo r e q u i e r a n se realizar en las unidades psiquitricas de los Hospitales Generales. 4. Se desarrollarn los servicios de r e h a b i l i t a c i n y reinsercin social necesarios para una adecuada a t e n c i n i n t e g r a l de los p r o b l e m a s del e n f e r m o m e n t a l , buscando la necesaria c o o r d i n a c i n c o n los servicios sociales. 5. Los servicios de salud m e n t a l y de a t e n c i n psiquitrica del Sistema Sanitario General cubrirn, asimismo, en c o o r d i n a c i n c o n los servicios sociales los aspectos de prevencin primaria y la a t e n c i n a los p r o b l e m a s psicosociales q u e acompaan a la prdida de salud en g e n e r a l .

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2.1.4.3. Salud laboral

La actuacin sanitaria en el mbito de la salud laboral comprender los siguientes aspectos: a) Promover, con carcter general, la salud integral del trabajador. b) Actuar en los aspectos sanitarios de la prevencin de los riesgos profesionales. c) Asimismo, se vigilarn las condiciones de trabajo y ambientales que puedan resultar nocivas o insalubres durante los periodos de embarazo y lactancia de la mujer trabajadora, acomodando su actividad laboral, si fuese necesario a un trabajo compatible, durante los periodos referidos. d) Determinar y prevenir los factores de microclima laboral en cuanto puedan ser causantes de efectos nocivos para la salud de los trabajadores. e) Vigilar la salud de los trabajadores para detectar precozmente e individualizar los factores de riesgo y deterioro que puedan afectar a la salud de los mismos. f) Elaborar, junto con las autoridades laborales competentes, un mapa de riesgos laborales para la salud de los trabajadores. A estos efectos, las Empresas tienen obligacin de comunicar a las autoridades sanitarias pertinentes las sustancias utilizadas en el ciclo productivo. Asimismo, se establece un sistema de informacin sanitaria que permita el control epidemiolgico y el registro de morbilidad y mortalidad por patologa profesional.

g) Promover la informacin, formacin y participacin de los trabajadores y empresarios en cuanto a los planes, programas y actuaciones sanitarias en el campo de la salud laboral. A este respecto, los empresarios y trabajadores a travs de sus organizaciones representativas, participarn en la planificacin, programacin, organizacin y control de la gestin relacionada con la salud laboral, en los distintos niveles territoriales. Las acciones enumeradas anteriormente se desarrollarn desde las reas de Salud, y el ejercicio de las mismas se llevar a cabo bajo la direccin de las autoridades sanitarias, que actuarn en estrecha coordinacin con las autoridades laborales y con los rganos de participacin, inspeccin y control de las condiciones de trabajo, seguridad e higiene en las Empresas.

2.1.5. Consejo Interterritorial

Exponemos esta materia conforme a lo previsto en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud.

2.1.5.1. Composicin
El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud est constituido por el Ministro de Sanidad y Consumo, que ostentar su presidencia, y por los Consejeros competentes en materia de sanidad de las Comunidades Autnomas. 64 M A D

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La vicepresidencia de este rgano la desempear uno de los Consejeros competentes en materia de sanidad de las Comunidades Autnomas, elegido por todos los Consejeros que lo integran. Asimismo, contar con una Secretara, rgano de soporte permanente del Consejo, cuyo titular ser propuesto por el Ministro de Sanidad y Consumo y ratificado por el mismo Consejo, y asistir a las sesiones con voz y sin voto. Cuando la materia de los asuntos a tratar as lo requiera podrn incorporarse al Consejo otros representantes de la Administracin General del Estado o de las Comunidades Autnomas.

2.1.5.2. Naturaleza y funciones

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud es el rgano permanente de coordinacin, cooperacin, comunicacin e informacin de los servicios de salud entre ellos y con la Administracin del Estado, que tiene como finalidad promover la cohesin del Sistema Nacional de Salud a travs de la garanta efectiva y equitativa de los derechos de los ciudadanos en todo el territorio del Estado. Elevar anualmente una memoria de las actividades desarrolladas al Senado. Es el principal instrumento de configuracin del Sistema Nacional de Salud. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud conocer, debatir y, en su caso, emitir recomendaciones sobre las siguientes materias: 1, En relacin con funciones esenciales en la configuracin del Sistema Nacional de Salud: a) El desarrollo de la cartera de servicios correspondiente al Catlogo de Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, as como su actualizacin. b) El establecimiento de prestaciones sanitarias complementarias a las prestaciones bsicas del Sistema Nacional de Salud por parte de las Comunidades Autnomas. c) El uso tutelado de determinadas tcnicas, tecnologas o procedimientos al que se refiere el artculo 22 de la citada Ley. d) Los criterios marco que permitan garantizar un tiempo mximo de acceso a las prestaciones del Sistema Nacional de Salud. e) Las garantas mnimas de seguridad y calidad para la autorizacin de la apertura y puesta en funcionamiento de los centros, servicios y establecimientos sanitarios. f) Los servidos de referencia del Sistema Nacional de Salud. g) Los criterios generales y comunes para el desarrollo de la colaboracin de las oficinas de farmacia, por medio de conciertos que garanticen a los ciudadanos la dispensacin en condiciones de igualdad efectiva en todo el territorio nacional, independientemente de su Comunidad Autnoma de residencia.

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h) i) j)

Los criterios bsicos y condiciones de las convocatorias de profesionales que aseguren su movilidad en todo el territorio del Estado. La iniciativa sectorial de investigacin en salud. Los criterios, sistemas y medios de relacin que permitan la informacin recproca en el Sistema Nacional de Salud, as como los criterios de seguridad y accesibilidad del sistema de informacin. Los criterios para la elaboracin y evaluacin de las polticas de calidad elaboradas para el conjunto del Sistema Nacional de Salud. La declaracin de la necesidad de realizar las actuaciones coordinadas en materia de salud pblica a las que se refiere la citada Ley.

k) I)

m) La aprobacin de los planes integrales a los que se refiere la citada Ley. n) ) Los criterios generales sobre financiacin pblica de medicamentos y productos sanitarios y sus variables. El establecimiento de criterios y mecanismos en orden a garantizar en todo momento la suficiencia financiera del sistema y el carcter equitativo y de superacin de las desigualdades que lo definen, sin perjuicio de las competencias del Consejo de Poltica Fiscal y Financiera de las Comunidades Autnomas. La definicin de objetivos y estrategias de funcionamiento de los organismos y restantes estructuras de apoyo dependientes del Consejo Interterritoral del Sistema Nacional de Salud. Cualquier otra funcin que le atribuya sta u otras disposiciones de carcter esencial para la configuracin del Sistema Nacional de Salud.

o)

p)

Las anteriores funciones se ejercern sin menoscabo de las competencias legislativas de las Cortes Generales y, en su caso, normativas de la Administracin General del Estado, as como de las competencias de desarrollo normativo, ejecutivas y organizativas de las Comunidades Autnomas. 2. En relacin con funciones de asesoramiento, planificacin y evaluacin en el Sistema Nacional de Salud: a) La evolucin de los planes autonmicos de salud y la formulacin de los planes conjuntos y del Plan integral de salud a que se refieren los artculos 71 y 74 siguientes de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.

b) La evaluacin de las actividades y la formacin de propuestas que permitan una planificacin estratgica del sector farmacutico -industria, distribucin y oficinas de farmacia- con el fin de que dichas actividades se adecen a las necesidades del Sistema Nacional de Salud y de los ciudadanos en materia de medicamentos y prestacin farmacutica. c) Los planes y programas sanitarios, especialmente los que se refieren a la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad, que impliquen a todas o a una parte de las Comunidades Autnomas. MAD

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d) Las lneas genricas del p r o g r a m a f o r m a t i v o de los profesionales del Sistema Nacional de Salud, as c o m o los criterios bsicos de acreditacin de centros y servicios para la docencia de p o s t g r a d o y para la evaluacin de la competencia. e) La evaluacin de las polticas de calidad i m p l e m e n t a d a s en el seno del Sistema Nacional de Salud y la evaluacin de la eficacia, eficiencia y s e g u n d a d de las nuevas tcnicas, tecnologas y p r o c e d i m i e n t o s q u e resulten relevantes para la salud y la a t e n c i n sanitaria. f) La memoria anual sobre el f u n c i o n a m i e n t o del Sistema Nacional de Salud. g) El plan de actuaciones y los resultados q u e arroje la gestin de los organismos o estructuras d e p e n d i e n t e s del Consejo Interterrtorial del Sistema Nacional de Salud. h) En materia de asesoramiento, planificacin y evaluacin en el Sistema Nacional de Salud, cualquiera o t r a f u n c i n q u e le atribuya esta u otras disposiciones. 3. En relacin con funciones de c o o r d i n a c i n del Sistema Nacional de Salud: a) El seguimiento de las acciones de c o o r d i n a c i n a las q u e se refiere el a r t culo 5 de la c i t a d a Ley. b) Los asuntos en materia de s a n i d a d , asistencia sanitaria, p r o d u c t o s f a r m a cuticos y c o n s u m o para c o n f o r m a r , de manera c o o r d i n a d a , la v o l u n t a d del Estado en el seno de las C o m u n i d a d e s Europeas en estas materias, as como coordinar la i m p l a n t a c i n en el Sistema Nacional de Salud de las medidas, decisiones y orientaciones a d o p t a d a s en las C o m u n i d a d e s Europeas. c) Los criterios para c o o r d i n a r los p r o g r a m a s de c o n t r o l de calidad y seguridad de los m e d i c a m e n t o s establecidos p o r el Ministerio de Sanidad y Consumo y las C o m u n i d a d e s A u t n o m a s . d) Los principios generales de c o o r d i n a c i n respecto a los requisitos c o m u n e s y las condiciones para la financiacin y desarrollo de los ensayos clnicos en el Sistema Nacional de Salud. e) Los criterios para la c o o r d i n a c i n de la poltica general de recursos h u m a nos del Sistema Nacional de Salud. f) Los acuerdos sanitarios internacionales p o r los q u e se colabore con otros pases y organismos internacionales en las materias a las q u e se refiere el artculo 39 de la Ley General de S a n i d a d . g) En general, coordinar aquellos aspectos relacionados c o n acciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud q u e d i s p o n g a n las leyes o q u e , de acuerdo con su naturaleza, precisen de una actuacin c o o r d i n a d a de las Administraciones sanitarias pblicas.

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4. En relacin con funciones de cooperacin entre el Estado y las Comunidades Autnomas: a) Los acuerdos entre las distintas Administraciones sanitarias para conseguir objetivos de comn inters de todos los servicios de salud. b) Los criterios generales para el desarrollo de programas que integren acciones de cooperacin al desarrollo sanitario. c) En general, todos aquellos asuntos que los miembros del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud consideren de inters general para el conocimiento y la colaboracin en el seno del Consejo.

2.1.5.3. Funcionamiento
Para su adecuado funcionamiento, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobar su reglamento interno. En cumplimiento de este mandato, el Pleno del mismo aprob el Reglamento de Funcionamiento en su sesin de 23 de julio de 2003. Los acuerdos del Consejo se plasmarn a travs de recomendaciones que se aprobarn, en su caso, por consenso. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud acordar la creacin de cuantas comisiones y grupos de trabajo considere necesarios para la preparacin, el estudio y desarrollo de las cuestiones sometidas a su conocimiento. La Comisin Delegada, integrada por el Secretario General de Sanidad, que lo presidir, un representante de cada Comunidad Autnoma con rango de viceconsejero o equivalente y un representante del Ministerio de Sanidad y Consumo, que actuar de secretario. La vicepresidencia la ostentar uno de los representantes de las Comunidades Autnomas, elegido por todos los representantes de este nivel de gobierno que la integran. La Comisin Delegada ejercer las funciones y adoptar las decisiones que el C o n sejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud le delegue y, en todo caso, actuar como rgano de apoyo y discusin previa de cuantos asuntos hayan de ser sometidos al Consejo y como rgano de coordinacin tcnica y administrativa en aquellas cuestiones que sean de su competencia. Esta Comisin podr establecer las subcomisiones y grupos de trabajo que resulten necesarios para el adecuado ejercicio de sus funciones. Actualmente, se encuentra en fase de constitucin para su adaptacin a lo dispuesto en la Ley de Cohesin y Calidad.

2.1.5.4. Adscripcin de organismos y estructuras de apoyo y cooperacin al Consejo

En el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud podrn formularse las propuestas de actuacin de la Agencia de Calidad, el Observatorio y el Instituto de Informacin Sanitaria, con el objeto de definir estrategias y objetivos para el conjunto del Sistema Nacional de Salud. 68 MAD

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2.1.5.5. Acciones sanitarias conjuntas

L a s Administraciones sanitarias, a travs del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, podrn establecer acuerdos de cooperacin para llevar a cabo actuaciones sanitarias conjuntas en materia de proteccin de la salud, atencin sanitaria, farmacia y productos sanitarios, recursos humanos y relaciones internacionales, entre otras. Su formalizacin se efectuar mediante convenios del Consejo Interterritorial del S i s t e m a Nacional de Salud. Asimismo, y a los efectos anteriores, segn la Ley General de Sanidad el Estado y l a s Comunidades Autnomas podrn constituir comisiones y comits tcnicos, celebrar convenios y elaborar programas en comn que resulten necesarios para la mayor eficacia y rentabilidad de los Servicios Sanitarios.

2.1.6. Intervencin pblica

Tratamos a continuacin las normas generales que rigen la intervencin administrativa sobre las actividades pblicas y privadas, mediante la adopcin de medidas organizativas (creacin de Registros -valoracin de informacin obtenida-), de medidas de autorizaciones sanitarias para centros sanitarios u otras sobre prohibiciones de ejercer actividades y exigir requisitos mnimos para el uso y trfico de los bienes c u a n d o supongan riesgo o dao para la salud. En caso de que la actividad desarrollada tenga una repercusin excepcional y negativa en la salud de los ciudadanos, las Administraciones Pblicas, a travs de sus r g a n o s competentes podrn decretar la intervencin administrativa pertinente, con el objeto de eliminar aqulla. La intervencin sanitaria no tendr ms objetivo que la eliminacin de los riesgos para la salud colectiva y cesar tan pronto como aqullos q u e d e n excluidos. M s concretamente la intervencin administrativa se dirigir a la adopcin de las siguientes medidas: Cuando exista o se sospeche razonablemente la existencia de un riesgo inminente y extraordinario para la salud, las autoridades sanitarias adoptarn las medidas preventivas que estimen pertinentes, tales como la incautacin o inmovilizacin de productos, suspensin del ejercicio de actividades, cierres de empresas o sus instalaciones, intervencin de medios materiales y personales y cuantas otras se consideren sanitariamente justificadas. Ms concretamente se determina que las autoridades sanitarias competentes podrn ordenar la suspensin provisional, prohibicin de las actividades y clausura definitiva de los centros y establecimientos, por requerirlo la salud colectiva o por incumplimiento de los requisitos exigidos para su instalacin y funcionamiento. - Un control de la publicidad y propaganda comerciales para que se ajusten a criterios de veracidad en lo que atae a la salud y para limitar todo aquello que pueda constituir un perjuicio para la misma. Asimismo, todos los Centros y establecimientos sanitarios, as como las actividades de promocin y publicidad,

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estarn sometidos a la inspeccin y control por las Administraciones Sanitarias competentes. La previa autorizacin administrativa se referir tambin a las operaciones de calificacin, acreditacin y registro del establecimiento. Las bases generales sobre calificacin, registro y autorizacin sern establecidas por Real Decreto. Se podrn establecer regmenes temporales y excepcionales de funcionamiento de los establecimientos sanitarios.

Con carcter especial, la ley se refiere a la adopcin de limitaciones preventivas de carcter administrativo sobre las actividades pblicas y privadas que puedan afectar negativamente a la salud, pero con sujecin a los siguientes principios: a) Preferencia de la colaboracin voluntaria con las autoridades sanitarias. b) No se podrn ordenar medidas obligatorias que conlleven riesgo para la vida. c) Las limitaciones sanitarias debern ser proporcionadas a los fines que en cada caso se persigan. d) Se debern utilizar las medidas que menos perjudiquen al principio de libre circulacin de las personas y de los bienes, la libertad de empresa y cualesquiera otros derechos afectados. Finalmente, la LGS se refiere a las funciones de inspeccin del personal que desarrolle las mismas, indicando que estar autorizado para: a) Entrar libremente y sin previa notificacin, en cualquier momento, en todo centro o establecimiento. b) Proceder a las pruebas, investigaciones o exmenes necesarios para comprobar el cumplimiento de las normas. c) Tomar o sacar muestras, en orden a la comprobacin del cumplimiento de la normativa. d) Realizar cuantas actuaciones sean precisas, en orden al cumplimiento de las funciones de inspeccin que desarrollen.

2.1.7. Infracciones y sanciones

Existe un sistema sancionador establecido como garanta de satisfaccin de los derechos y objetivos relacionados con el derecho a la asistencia sanitaria. La LGS dedica el Captulo VI del Ttulo I a configurar un esquema sancionador con el objetivo de hacer frente a las infracciones en materia sanitaria. Se establecen las siguientes normas: En los supuestos en que las infracciones pudieran ser constitutivas de delito, la Administracin pasar el tanto de culpa a la jurisdiccin competente y se abstendr de seguir el procedimiento sancionador mientras la autoridad judicial no dicte sentencia firme. MAD

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En ningn caso se impondr una doble sancin por los mismos hechos y en funcin de los mismos intereses pblicos protegidos, si bien debern exigirse las dems responsabilidades que se deduzcan de otros hechos o infracciones concurrentes. No tendrn carcter de sancin, la clausura o cierre de establecimientos, instalaciones o servicios que no cuenten con las previas autorizaciones o registros sanitarios preceptivos, o la suspensin de su funcionamiento hasta tanto se subsanen los defectos o se cumplan los requisitos exigidos por razones de sanidad, higiene o seguridad.

21.7.1. Infracciones
L a s infracciones se califican como leves, graves y muy graves, atendiendo a los criterios de riesgo para la salud, cuanta del eventual beneficio obtenido, grado de intencionalidad, gravedad de la alteracin sanitaria y social producida, generalizacin de la infraccin y reincidencia.
a) Leves

1. Las simples irregularidades en la observacin de la normativa sanitaria vigente, sin trascendencia directa para la Salud Pblica. 2. Las cometidas por simple negligencia, siempre que la alteracin o riesgo sanitarios producidos fueren de escasa entidad. 3. Las que, en razn de los criterios contemplados en este artculo, merezcan la calificacin de leves o no proceda su calificacin como faltas graves o muy graves.
b) Graves

1. Las que reciban expresamente dicha calificacin en la normativa especial aplicable en cada caso. 2. Las que se produzcan por falta de controles y precauciones exigibles en la actividad, servicio o instalacin de que se trate. 3. Las que sean concurrentes con otras infracciones sanitarias leves, o hayan servido para facilitarlas o encubrirlas. 4. El incumplimiento de los requerimientos especficos que formulen las Autoridades Sanitarias, siempre que se produzcan por primera vez. 5. La resistencia a suministrar datos, facilitar informacin o prestar colaboracin a las Autoridades Sanitarias o a sus agentes. 6. Las que, en razn de los elementos contemplados en este apartado merezcan la calificacin de graves o proceda su calificacin como faltas leves o muy graves. 7. La reincidencia en la comisin de infracciones leves, en los ltimos tres meses.

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c) Muy Graves 1. Las que reciban expresamente dicha calificacin en la normativa especial aplicable en cada caso. 2. Las que se realicen de forma consciente y deliberada, siempre que se produzca un dao grave. 3. Las que sean concurrentes con otras infracciones sanitarias graves, o hayan servido para facilitar o encubrir su comisin. 4. El incumplimiento reiterado de los requerimientos especficos que formulen las autoridades sanitarias. 5. La negativa absoluta a facilitar informacin o prestar colaboracin a los servicios de control e inspeccin. 6. La resistencia, coaccin, amenaza, represalia, desacato o cualquier otra forma de presin ejercida sobre las Autoridades Sanitarias o sus agentes. 7. Las que, en razn de los elementos contemplados en este artculo, y de su grado de concurrencia, merezcan la calificacin de muy graves o no proceda su calificacin como faltas leves o graves. 8. La reincidencia en la comisin de faltas graves en los ltimos cinco aos.

2.1.7.2. Sanciones
Las infracciones en materia de sanidad sern sancionadas con multas de acuerdo con la siguiente graduacin: a) Infracciones leves, hasta 3.005,06 euros. b) Infracciones graves, desde 3.005,07 a 15.025,30 euros pudiendo rebasar dicha cantidad hasta alcanzar el quntuplo del valor de los productos o servicios objeto de la infraccin. c) Infracciones muy graves desde 15.025,31 a 601.012,10 euros, pudiendo rebasar dicha cantidad hasta alcanzar el quntuplo del valor de los productos o servicios objetos de la infraccin. En los supuestos de infracciones muy graves, podr acordarse adems, por el Consejo de Ministros o por los Consejos de Gobierno de las Comunidades Autnomas que tuvieren competencia para ello, el cierre temporal del establecimiento, instalacin o servicio por un plazo mximo de cinco aos.

2.2. El Servicio de Salud de la Administracin del Estado

Est integrado por todos los Centros, Servicios y establecimientos dependientes o gestionados por el Instituto Nacional de Gestin Sanitaria, as como aquellos otros cuya integracin, participacin o colaboracin se disponga por el Gobierno. Su estructura, organizacin y funcionamiento se estudian en otros apartados de este Tema a los que nos remitimos. 72 M A D

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2.3. Los Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas

2.3.1. Creacin
La disposicin transitoria tercera de la Ley General de Sanidad establece las siguientes previsiones en cuanto a la creacin de los servicios de salud de las Comunidades Autnomas: El Instituto Nacional de la Salud continuar subsistiendo y ejerciendo las funciones que tiene atribuidas, en tanto no se haya culminado el proceso de transferencia a las Comunidades Autnomas con competencia en la materia. A este respecto significar que por Real Decreto 840/2002 de 2 de agosto, que modifica y desarrolla la estructura orgnica bsica del Ministerio de Sanidad y Consumo establece la desaparicin del Instituto Nacional de la Salud y su adaptacin en una entidad de menor dimensin, conservando la misma personalidad jurdica, econmica, presupuestaria y patrimonial, la naturaleza de entidad gestora de la Seguridad Social y las funciones de gestin de los derechos y obligaciones del INSALUD, que pasa a denominarse Instituto Nacional de Gestin Sanitaria. Habiendo culminado el proceso de transferencias a las Comunidades Autnomas, a este nuevo Instituto le corresponder la gestin de los derechos y obligaciones del INSALUD, as como las prestaciones sanitarias en el mbito de las ciudades de Ceuta y Melilla y realizar cuantas otras actividades sean necesarias para el normal funcionamiento de sus servicios, en el marco de lo dispuesto por la disposicin transitoria tercera de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Las Comunidades Autnomas debern acordar la creacin, organizacin y puesta en funcionamiento de sus Servicios de Salud en el plazo mximo de doce meses, a partir del momento en que quede culminado el proceso de transferencias de servicios que corresponda a sus competencias estatutarias. Esta organizacin, de obligatoria implantacin, se efectuar siguiendo unos criterios mnimos. En las Comunidades Autnomas que no cuenten con competencias suficientes en materia de Sanidad, para adaptar plenamente el funcionamiento de sus servicios de salud a lo establecido en la Ley General de Sanidad, el Estado celebrar con aqullas, acuerdos y convenios para la implantacin paulatina de lo establecido en la misma y para conseguir un funcionamiento integrado de los servicios sanitarios.

2.3.2. Caractersticas
Como caractersticas generales de los mismos cabe resear los siguientes: Se organizarn los Servicios de Salud de modo desconcentrado. Cada Administracin Territorial podr mantener la t i t u l a r i d a d de los Centros y establecimientos dependientes de la misma, aunque en todo caso, con adscripcin funcional al Servicio de Salud de cada Comunidad Autnoma.

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Su planificacin se efectuar con criterios de racionalizacin de los recursos. A estos efectos cada Comunidad Autnoma elaborar un Plan de Salud que comprender todas las acciones sanitarias necesarias para cumplir los objetivos de su Servicio de Salud. El Plan de Salud de cada Comunidad Autnoma deber englobar el conjunto de planes de las diferentes reas de Salud. Asimismo las Administraciones Territoriales intracomunitarias no podrn crear o establecer nuevos centros o servicios sanitarios si no es de acuerdo con los Planes de Salud de cada Comunidad Autnoma. Las Comunidades Autnomas ajustarn el ejercicio de sus competencias en materia sanitaria a criterios de participacin democrtica de todos los interesados as como de los representantes sindicales y de las organizaciones empresariales. A estos efectos se crear el Consejo de Salud de la Comunidad Autnoma, y en cada rea de Salud, la Comunidad Autnoma deber constituir, asimismo, rganos de participacin en los servicios sanitarios. En mbitos territoriales diferentes a los anteriores, la Comunidad Autnoma deber garantizar una efectiva participacin. Las Corporaciones Locales que vinieran desarrollando servicios hospitalarios participarn en la gestin de los mismos, elevando propuesta de definicin de objetivos y fines as como de los Presupuestos anuales y contribuirn a su financiacin. (Esto ltimo, en todo caso hasta tanto entre en vigor el rgimen definitivo de financiacin de las Comunidades Autnomas).

Asimismo elevarn a la Comunidad Autnoma propuesta en terna para el nombramiento del Director del Centro Hospitalario.

2.3.3. Coordinacin general sanitaria

La coordinacin de las actividades sanitarias se articular bsicamente a travs de la aprobacin de Planes de Salud (Plan Integrado de Salud, Planes de Salud de las Comunidades Autnomas y Planes de Salud Conjuntos), en los que se prevern las inversiones y acciones sanitarias a desarrollar, anual o plurianualmente. A) Segn la Ley General de Sanidad, la Coordinacin General Sanitaria incluir las siguientes medidas: a) Elaboracin de los criterios generales de coordinacin sanitaria (se efectuar por el Ministerio de Sanidad y Consumo) de acuerdo con las previsiones que le sean suministradas por las Comunidades Autnomas, y el asesoramiento y colaboracin de los Sindicatos y Organizaciones empresariales, Estos criterios generales se remitirn a las Comunidades Autnomas para que los tengan en cuenta en la formulacin de sus planes de salud y de s u s presupuestos anuales. b) El establecimiento con carcter general de ndices o criterios mnimos bsicos y comunes para evaluar las necesidades de personal, centros o servicios sanitarios.

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c) La determinacin de fines u o b j e t i v o s m n i m o s c o m u n e s en m a t e r i a de prevencin, p r o t e c c i n , p r o m o c i n y asistencia s a n i t a r i a . d) El marco de actuaciones y p r i o r i d a d e s p a r a a l c a n z a r un Sistema S a n i t a r i o coherente, a r m n i c o y s o l i d a r i o . e) El establecimiento c o n c a r c t e r g e n e r a l de criterios m n i m o s bsicos y comunes de evaluacin de la eficacia, y rendimiento de los programas, centros o servicios sanitarios. En definitiva esta Coordinacin General Sanitaria se ejercer por el Estado fijando los medios y sistemas de relacin para facilitar la informacin recproca y la homogeneidad tcnica en los diversos aspectos de las Administraciones Pblicas Sanitarias, de tal modo que se logre la integracin de todas las actuaciones parciales en la globalidad del Sistema Nacional de Salud. Los criterios generales de coordinacin aprobados por el Estado se remitirn a las Comunidades Autnomas para que sean tenidos en cuenta por stas en la formulacin de sus planes de salud y de sus presupuestos anuales. Asimismo, el Estado comunicar a las Comunidades Autnomas los avances y previsiones de su nuevo presupuesto que puedan utilizarse para la financiacin de los planes de salud de aqullos. B) En la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud, se establecen las siguientes previsiones en cuanto a los Planes Integrales de Salud: Sin perjuicio de las competencias autonmicas de planificacin sanitaria y de organizacin de los servicios, el Ministerio de Sanidad y Consumo y los rganos competentes de las Comunidades Autnomas, a travs del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, en colaboracin con las sociedades cientficas, elaborarn planes integrales de salud sobre las patologas ms prevalentes, relevantes o que supongan una especial carga sociofamiliar, garantizando una atencin sanitaria integral, que comprenda su prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin. Los Planes Integrales de Salud: a) Establecern criterios sobre la forma de organizar los servicios para atender las patologas de manera integral y semejante en el conjunto del Sistema Nacional de Salud. b) Determinarn los estndares mnimos y los modelos bsicos de atencin para la prevencin, deteccin precoz, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de grupos de enfermedades. c) Especificarn actuaciones de efectividad reconocida, identificarn modelos de atencin de estas intervenciones, desarrollarn herramientas de evaluacin e indicadores de actividad, indicarn metas y objetivos para evaluar el progreso e identificarn insuficiencias en el conocimiento para orientar las prioridades de investigacin.

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Las Comunidades Autnomas, una vez establecidos los estndares generales, bases y criterios, organizarn sus servicios de acuerdo con el modelo que ms se adapte a sus peculiaridades y necesidades.

C) En la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud, se establecen las siguientes previsiones en cuanto a actuaciones coordinadas en salud pblica y en seguridad alimentaria: La declaracin de actuaciones coordinadas en salud pblica corresponder al Ministerio de Sanidad y Consumo, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, con audiencia de las comunidades directamente afectadas, salvo en situaciones de urgente necesidad, en cuyo caso se tomarn las medidas que sean estrictamente necesarias y se le informar de manera inmediata de las medidas adoptadas. La declaracin de actuaciones coordinadas obliga a todas las partes incluidas en ella y debern encuadrarse en alguno de los supuestos siguientes: * * Responder a situaciones de especial riesgo o alarma para la salud pblica. Dar cumplimiento a acuerdos internacionales, as como a programas derivados de las exigencias de la normativa emanada de la Unin Europea, cuando su cumplimiento y desarrollo deba ser homogneo en todo el Estado.

Para la realizacin de las actuaciones coordinadas podr acudirse, entre otros, a los siguientes mecanismos: a) Utilizacin comn de instrumentos tcnicos. b) Configuracin de una Red de Laboratorios de Salud Pblica. c) Definicin de estndares mnimos en el anlisis e intervencin sobre problemas de salud. d) Coordinacin de sistemas de informacin epidemiolgica y de programas de promocin, proteccin de la salud, prevencin y control de las enfermedades ms prevalentes, cuando sus efectos trasciendan el mbito autonmico.

La declaracin de actuaciones coordinadas en materia de seguridad alimentaria corresponder a la Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria, de acuerdo con lo establecido en la Ley 11/2001, de 5 de julio.

D) En la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud, se establecen las siguientes previsiones en cuanto la cooperacin en Salud Pblica: El Estado y las Comunidades Autnomas, a travs del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, establecern un plan de cooperacin y armonizacin de actuaciones en el mbito de la salud pblica, dirigido a promover

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actividades que complementen las realizadas por las Administraciones a u t o n micas y locales. Dicho plan: a) Establecer las funciones bsicas en materia de salud pblica a desarrollar en todo el Estado, fundamentadas en el anlisis de la situacin de salud y en las estrategias y compromisos adquiridos en el m b i t o internacional, de acuerdo con la evidencia cientfica disponible. b) Definir la cartera de servicios y garantas correspondientes a dichos servicios. c) Establecer los medios y sistemas de relacin entre las Administraciones pblicas para facilitar la informacin recproca y el seguimiento del plan. d) Facilitar la promulgacin de legislacin sanitaria y la aplicacin de las directivas y reglamentos de la Unin Europea que afectan a la salud pblica. e) Promover el desarrollo de hbitos de colaboracin y participacin en los que se sustente la prctica profesional.

2.4. El rea de Salud 2.4.1. Consideraciones generales y concepto 2.4.1.1. Consideraciones generales
La regulacin fundamental en materia de reas de Salud se contiene en el Titulo III (Captulo III) de la Ley General de Sanidad (artculos 56 a 69). De estos preceptos slo el artculo 56 tiene la consideracin de precepto bsico, y por t a n t o , aplicable a todas las Administraciones Pblicas. El resto de los artculos sern de aplicacin supletoria a las Comunidades Autnomas en defecto de normativa propia. Igualmente hay que citar el Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre Estructuras Bsicas de Salud. La Ley General de Sanidad establece que las Comunidades A u t n o m a s delimitarn y constituirn en su territorio demarcaciones d e n o m i n a d a s reas de Salud, para organizar un sistema sanitario coordinado e integral. Las reas de Salud sern dirigidas por r g a n o propio d n d e debern participar las Corporaciones Locales en ellas situadas, con una representacin no inferior al 40 por 100, dentro de las directrices y programas generales unitarios establecidos por la Comunidad Autnoma. La delimitacin de estas reas de Salud se efectuar t e n i e n d o en cuenta factores geogrficos, socioeconmicos, demogrficos, laborales, epidemiolgicos, culturales, climatolgicos y de dotacin de vas y medios de comunicacin, as c o m o las instalaciones sanitarias del rea, y extender su accin a una poblacin no inferior a 200.000 habitantes ni superior a 250.000, salvo en casos puntuales a t e n d i e n d o a los factores

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indicados (excepto para las Comunidades Autnomas de Baleares y Canarias y las ciudades de Ceuta y Melilla que se acomodarn a sus especficas peculiaridades). En todo caso, cada Provincia tendr, como mnimo, un rea.

2.4.1.2. Concepto
Son las estructuras fundamentales del sistema sanitario, responsabilizadas de la gestin unitaria de los centros y establecimientos del Servicio de Salud de la Comunidad Autnoma en su demarcacin territorial y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios a desarrollar por ellos.

2.4.2. Funciones
En cualquier caso, las reas de Salud debern desarrollar las siguientes actividades: En el mbito de la Atencin Primaria de la Salud, mediante frmulas de trabajo en equipo, se atender al individuo, a la familia y la comunidad, a travs del desarrollo de programas, funciones de promocin de la salud, prevencin, curacin y rehabilitacin, tanto con sus medios bsicos como de los equipos de apoyo a la atencin primaria. En el nivel de Atencin Especializada mediante la realizacin en los hospitales y centros de especialidades dependientes funcionalmente de aqullas, se prestar la atencin de mayor complejidad a los problemas de salud y se desarrollarn las dems funciones propias de los hospitales.

2.4.3. rganos 2.4.3.1. Enumeracin

Contarn, como mnimo, con los siguientes rganos: a) El Consejo de Salud del rea. b) El Consejo de Direccin del rea. c) El Gerente del rea.

2.4.3.2. rganos
(Advertencia: las normas que indicamos a continuacin tienen carcter de Derecho supletorio en caso de que alguna Comunidad Autnoma haya dictado normas en la materia).

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A) El Consejo de Salud del rea Constituye el rgano colegiado de p a r t i c i p a c i n c o m u n i t a r i a para la consulta y el seguimiento de la gestin. Estar constituido por: La representacin de los c i u d a d a n o s a travs de las Corporaciones Locales c o m prendidas en su demarcacin q u e s u p o n d r el 50 % de sus m i e m b r o s . Las organizaciones sindicales ms representativas, en u n a p r o p o r c i n no i n f e rior al 25%, a travs de los profesionales sanitarios t i t u l a d o s . La Administracin Sanitaria del rea de Salud. Sus funciones son: Verificar la adecuacin de las actuaciones en el rea de Salud a las n o r m a s y directrices de la poltica sanitaria y e c o n m i c a . Orientar las directrices sanitarias del rea, a c u y o e f e c t o p o d r n elevar m o c i o nes e informes a los rganos de direccin. Proponer medidas a desarrollar en el rea de Salud para estudiar los p r o b l e m a s sanitarios especficos de la m i s m a , as c o m o sus prioridades. Promover la participacin c o m u n i t a r i a en el seno del rea de Salud. - Conocer e informar el a n t e p r o y e c t o del Plan de Salud del rea y de sus a d a p taciones anuales. Conocer e informar la M e m o r i a a n u a l del rea de Salud. Asimismo significar que para su mejor f u n c i o n a m i e n t o p o d r n crearse r g a n o s de participacin de carcter sectorial. B) El Consejo de Direccin del rea de Salud Corresponde a este rgano f o r m u l a r las directrices en poltica de salud y c o n t r o l a r la gestin del rea dentro de las n o r m a s y p r o g r a m a s generales establecidos p o r la Administracin Autonmica. Estar formado por los representantes de la C o m u n i d a d A u t n o m a , q u e s u p o n d r el 60% de los miembros de aqul, y los representantes de las Corporaciones Locales, elegidos por quienes ostenten tal c o n d i c i n en el Consejo de Salud. En cuanto a sus funciones sern: La propuesta de n o m b r a m i e n t o y cese del Gerente del rea de Salud. La aprobacin del proyecto del Plan de Salud del rea d e n t r o de las n o r m a s , directrices y programas generales establecidos p o r la C o m u n i d a d A u t n o m a . - La aprobacin de la M e m o r i a anual del rea de Salud. - El establecimiento de los criterios generales de c o o r d i n a c i n en el rea de Salud.

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- La aprobacin de las actividades especficas del rea de Salud. - La aprobacin del anteproyecto y de los ajustes anuales del Plan de Salud del rea. La elaboracin del Reglamento del Consejo de Direccin y el Consejo de Salud del rea, dentro de las directrices generales que establezca la Comunidad Autnoma.

C) El Gerente del rea de Salud Es el rgano de gestin de la misma. Ser nombrado y cesado por la Direccin del Servicio de Salud de la Comunidad Autnoma, a propuesta del Consejo de Direccin del rea. Podr, previa convocatoria, asistir con voz, pero sin voto a las reuniones del Consejo de Direccin. En cuanto a sus funciones sern las relativas a la ejecucin de las directrices establecidas por el Consejo de Direccin, de las propias del Plan de Salud del rea y de las normas correspondientes a la Administracin Autonmica y del Estado, y asimismo presentar los anteproyectos del Plan de Salud y de sus adaptaciones anuales y el proyecto de Memoria anual del rea de Salud.

2.4.4. Las Zonas Bsicas de Salud

Al objeto de conseguir la mxima operatividad y eficacia en el funcionamiento de los servicios a nivel primario, las reas de Salud se dividirn en Zonas Bsicas de Salud, que constituyen el marco territorial de la accin primaria de salud donde desarrollan las actividades sanitarias los Centros de Salud, centros integrales de atencin primaria. En la delimitacin de las Zonas Bsicas debern tenerse en cuenta: a) Las distancias mximas de las agrupaciones de poblacin ms alejadas de los servicios y el tiempo normal a invertir en su recorrido usando los medios ordinarios. b) El grado de concentracin o dispersin de la poblacin. c) Las caractersticas epidemiolgicas de la zona. d) Las instalaciones y recursos sanitarios de la zona.

2.4.4.1. Los Centros de Salud

Los Centros de Salud desarrollarn de forma integrada y mediante el trabajo en equipo, todas las actividades encaminadas a la promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin de la salud, tanto individual como colectiva, de los habitantes de la Zona Bsica; a cuyo efecto, sern dotados de los medios personales y materiales que

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sean precisos para el cumplimiento de dicha funcin. Como medio de apoyo tcnico para desarrollar la actividad preventiva existir un Laboratorio de Salud encargado de realizar las determinaciones de los anlisis higinico-sanitarios del medio ambiente, higiene alimentaria y zoonosis. El Centro de Salud tendr las siguientes funciones: a) Albergar la estructura fsica de consultas y servicios asistenciales personales correspondientes a la poblacin en que se ubica. b) Albergar los recursos materiales precisos para la realizacin de las exploraciones complementarias de que se pueda disponer en la zona. c) Servir como centro de reunin entre la comunidad y los profesionales sanitarios. d) Facilitar el trabajo en equipo de los profesionales sanitarios de la zona. e) Mejorar la organizacin administrativa de la atencin de salud en sus zonas de influencia.

2.4.4.2. Los Hospitales

Los Hospitales constituyen, j u n t o a los Centros de Salud, las Instituciones Sanitarias fundamentales del Sistema Nacional de Salud. En esta materia la Ley General de Sanidad establece las siguientes previsiones: Cada rea de Salud estar vinculada o dispondr, al menos, de un Hospital General, con los servicios que aconseje la poblacin a asistir, la estructura de sta y los problemas de salud. Cuando deban prestar asistencia especializada a ms de un rea de Salud los servicios jerarquizados de especialidades se denominarn "servicios de referencia". El Hospital es el establecimiento encargado tanto del internamiento clnico como de la asistencia especializada y complementaria que requiera su zona de influencia. En t o d o caso, se establecern medidas adecuadas para garantizar la interrelacin entre los diferentes niveles asistenciales. Formar parte de la poltica sanitaria de todas las Administraciones Pblicas la creacin de una red integrada de Hospitales del sector pblico. Los Hospitales Generales del sector privado que lo soliciten sern vinculados al Sistema Nacional de Salud de acuerdo con un protocolo definido (estos protocolos sern objeto de revisin peridica), siempre que por sus caractersticas tcnicas sean homologables y, cuando las necesidades asistenciales lo justifiquen y si las disponibilidades econmicas del sector pblico lo permiten. El sector privado vinculado mantendr la titularidad de centros y establecimientos dependientes del mismo, as como la titularidad de las relaciones laborales del personal que en ellos preste sus servicios.

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Los Hospitales privados vinculados con el Sistema Nacional de la Salud estarn sometidos a las mismas inspecciones y controles sanitarios, administrativos y econmicos que los Hospitales pblicos, aplicando criterios homogneos y previamente reglados. Los Centros Hospitalarios desarrollarn, adems de las tareas estrictamente asistenciales, funciones de promocin de salud, prevencin de las enfermedades e investigacin y docencia, de acuerdo con los programas de cada rea de Salud, con objeto de complementar sus actividades con las desarrolladas por la Red de Atencin Primaria. En los Servicios Sanitarios Pblicos se tender hacia la autonoma y control democrtico de su gestin, implantando una direccin participativa por objetivos.

La evaluacin de la calidad de la asistencia prestada deber ser un proceso continuado que informar todas las actividades del personal de salud y de los servicios sanitarios del Sistema Nacional de Salud. La Administracin sanitaria, a estos efectos, establecer sistemas de evaluacin de calidad asistencial odas las Sociedades Cientfico-Sanitarias. Los Mdicos y dems profesionales titulados del Centro debern participar en los rganos encargados de la evaluacin de la calidad asistencial del mismo. Finalmente, y en relacin con lo anterior, todos los Hospitales debern posibilitar o facilitar a las Unidades de Control de Calidad externo el cumplimiento de sus cometidos y establecern los mecanismos adecuados para ofrecer un alto nivel de calidad asistencial.

2.5. Financiacin
El Sistema de la Seguridad Social centra la corriente de gastos que supone su accin protectora (prestaciones econmicas, asistencias sanitarias, gastos de gestin, etc.), alegando para ello los oportunos recursos o ingresos. De un modo muy simplificado, cabe decir que los dos grandes modelos histricos de Seguridad Social -el de Bismarck, y el de Beveridge-, se inclinan respectivamente por la financiacin con cargo a cuotas o contribuciones de los interesados y por la financiacin con cargo al impuesto; bien entendido que tales modelos no excluyen, y menos an su aplicacin prctica, la combinacin de ambas tcnicas financieras. Desde luego, nuestro actual Sistema de Seguridad Social se ha nutrido de ambas fuentes (las cuotas y las transferencias pblicas), con notable predominio de las primeras hasta hace bien poco. No obstante ese predominio de la financiacin a travs de cuotas (cuya carga asumen en su mayor parte los empresarios del Rgimen General) sobre la aportacin pblica, en los ltimos aos, se viene produciendo en nuestro pas un importante esfuerzo de participacin estatal en la financiacin de la Seguridad Social, que ha acortado notablemente la enorme distancia que mediaba entre el volumen econmico de las cuotas y el de las aportaciones estatales.

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2.5.1. Principios generales

Segn lo dispuesto en la Ley General de Sanidad, cabe establecer los siguientes principios generales en la materia: Los poderes pblicos orientarn su poltica de gasto sanitario en orden a corregir desigualdades sanitarias y garantizar la igualdad de acceso a los Servicios Sanitarios Pblicos en todo el territorio espaol, segn lo dispuesto en los artculos 9.2 y 58.1 de la Constitucin. Los Presupuestos del Estado, Comunidades Autnomas, Corporaciones Locales y Seguridad Social consignarn las partidas precisas para atender las necesidades sanitarias de todos los organismos e instituciones dependientes de las Administraciones Pblicas y para el desarrollo de sus competencias. La generalizacin del derecho a la proteccin de la salud y a la atencin sanitaria se efectuar mediante una asignacin de recursos financieros que tengan en cuenta tanto la poblacin a atender en cada Comunidad Autnoma como las inversiones sanitarias a realizar para corregir las desigualdades territoriales sanitarias. El Gobierno regular el sistema de financiacin de la cobertura de la asistencia sanitaria del Sistema de la Seguridad Social para las personas no incluidas en la misma, que de tratarse de personas sin recursos econmicos ser, en t o d o caso, con cargo a transferencias estatales. Los ingresos procedentes de la asistencia sanitaria en los supuestos de seguros obligatorios especiales y en todos aquellos supuestos, asegurados o no, en que aparezca un tercero obligado al pago se aplicarn las siguientes reglas: * * * * Tendrn la condicin de ingresos propios del Servicio de Salud correspondiente. Los gastos inherentes a la prestacin de tales servicios no se financiarn con los ingresos de la Seguridad Social. En ningn caso estos ingresos podrn revertir en aquellos que intervinieron en la atencin a estos pacientes. Las Administraciones Pblicas que hubieran atendido sanitariamente a los usuarios en tales supuestos tendrn derecho a reclamar del tercero responsable el coste de los servicios prestados.

2.5.2. Medios de financiacin

La financiacin de la asistencia sanitaria prestada se realizar con cargo a: a) Cotizaciones sociales. b) Transferencias del Estado, que abarcarn: * La participacin en la contribucin de aqul al sostenimiento de la Seguridad Social.

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* *

La compensacin por la extensin de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a aquellas personas sin recursos econmicos. La compensacin por la integracin, en su caso, de los Hospitales de las Corporaciones Locales en el Sistema Nacional de Salud.

c) Tasas por la prestacin de determinados servicios. d) Por aportaciones de las Comunidades Autnomas. e) Por aportaciones de las Corporaciones Locales. La participacin en la financiacin de los servicios de las Corporaciones Locales que deban ser asumidos por las Comunidades Autnomas se llevar a efecto, por un lado, por las propias Corporaciones Locales y, por otro, con cargo al Fondo Nacional de Cooperacin con las Corporaciones Locales. A tales efectos, las Corporaciones Locales debern establecer, adems, en sus presupuestos, las consignaciones precisas para atender a las responsabilidades sanitarias que les estn atribuidas. f) Tributos estatales cedidos.

2.5.3. Normas especficas sobre financiacin de los Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas
La financiacin de los servicios de asistencia sanitaria de la Seguridad Social transferidos a las Comunidades Autnomas se efectuar segn el Sistema de financiacin autonmica vigente en cada momento. Las Comunidades Autnomas que tengan asumida la gestin de los servicios de asistencia sanitaria de la Seguridad Social, elaborarn anualmente el presupuesto de gastos para dicha funcin, que deber contener como mnimo la financiacin establecida en el Sistema de Financiacin Autonmica. El presupuesto, una vez aprobado, ser remitido a los rganos competentes de la Administracin del Estado, a efectos de conocer el importe de la financiacin total que se destina a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social. Los ingresos procedentes de la asistencia sanitaria en los supuestos de seguros obligatorios especiales y en todos aquellos supuestos, asegurados o no, en que aparezca un tercero obligado al pago, tendrn la condicin de ingresos propios del servicio de salud correspondiente. Los gastos inherentes a la prestacin de tales servicios no se financiarn con los ingresos de la Seguridad Social. En ningn caso estos ingresos podrn revertir en aquellos que intervinieron en la atencin a estos pacientes. A estos efectos, las Administraciones pblicas que hubieran atendido sanitariamente a los usuarios en tales supuestos tendrn derecho a reclamar del tercero responsable el coste de los servicios prestados.

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2.6. Personal
En el Captulo VI (artculos 84 a 87) del Ttulo III, de la Ley 14/86, de 25 de abril, General de Sanidad se contiene una serie de preceptos de carcter bsico, y que por tanto sern de aplicacin a todo el territorio del Estado. Todo ello sin perjuicio de las normas de desarrollo y complementarias de la citada Ley que las Comunidades Autnomas puedan dictar en el ejercicio de las competencias que les atribuyen los correspondientes Estatutos de Autonoma. El personal que preste servicios tanto en el Servicio de Salud del Estado como en los Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas estar integrado por: El personal estatutario, regulado en la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud. El personal funcionario sanitario de las Entidades Gestoras de la Seguridad Social, regulado estatutariamente. A estos efectos se consideran los que se incluyen en las Escalas de Mdicos Inspectores y de Farmacuticos Inspectores del Cuerpo Sanitario, as como los incluidos en los Cuerpos y Escalas Sanitarias del Estatuto de Personal del extinguido Instituto Nacional de Previsin, de Asesores, Mdicos del extinguido Mutualismo Laboral y de la Escala de Inspectores, Mdicos del Instituto Social de la Marina (Disposicin Final Dcima de la Ley General de Sanidad), a los que se aplica directamente la Ley 30/84, de 2 de agosto (Disposicin Adicional 16a). El personal funcionario de los cuerpos sanitarios locales (Mdicos titulares, Veterinarios titulares, ATS...). Este personal se integrar en los Equipos de Atencin Primaria. El personal funcionario de las Administraciones Pblicas en el desempeo de sus funciones sanitarias, que se rige directamente por la Ley 30/84 citada, desarrollable por normativa de las Comunidades Autnomas. As la Ley 30/84, ha creado el Cuerpo de Mdicos de la Sanidad Nacional (en el que se integran los funcionarios de este Cuerpo con los de Mdicos de la Beneficencia General); y el Cuerpo de Mdicos Asistenciales de la Sanidad Nacional (en el que se integran los anteriores Cuerpos de Mdicos Especialistas, Mdicos Puericultores y Maternlogos, Mdicos de la Lucha Antivenrea Nacional y de la Inspeccin Mdico Escolar). La misma Ley prev en su artculo 1.2., que se puedan dictar normas especficas para adecuarla a las peculiaridades del personal sanitario. El personal laboral que desempea puestos en los Servicios de Salud conforme a las determinaciones de las relaciones de puestos de trabajo.

En la Ley General de Sanidad se previ lo siguiente: La regulacin bsica del personal estatutario se contendr en un Estatuto-Marco que aprobar el Gobierno por Real Decreto, en desarrollo de la Ley General de Sanidad (artculo 84). Este Estatuto-Marco contendr la normativa bsica aplicable en materia de clasificacin, seleccin, provisin de puestos de trabajo y situaciones, derechos, 85

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deberes, rgimen disciplinario, incompatibilidades y sistema retributivo, garantizando la estabilidad en el empleo y su categora profesional. Las normas de las Comunidades Autnomas en materia de personal estatutario se ajustarn a lo previsto en dicho Estatuto-Marco. A este respecto, significar que la seleccin de personal y su gestin y administracin se har por las Administraciones responsables de los servicios a que estn adscritos los diferentes efectivos de personal. Por ltimo cabe sealar las siguientes consideraciones contenidas en la Ley General de Sanidad: El ejercicio de la labor del personal sanitario deber organizarse de forma que se estimulen en los mismos la valoracin del estado de salud de la poblacin y se disminuyan las necesidades de atenciones reparadoras de la enfermedad. Los recursos humanos pertenecientes a los Servicios del rea se considerarn adscritos a dicha unidad, garantizando la formacin y perfeccionamiento continuados del personal sanitario adscrito al rea. El personal podr ser cambiado de puesto por necesidades imperativas de la organizacin sanitaria, con respeto de todas las condiciones laborales y econmicas dentro del rea de Salud. Para una mejor utilizacin de los recursos humanos el personal estatutario o funcionario, podr ocupar indistintamente puestos de trabajo en las Administraciones Sanitarias del Estado o de las Comunidades Autnomas, sin perjuicio de los requisitos de titulacin y otros que se exijan en las relaciones de puestos de trabajos de las distintas Administraciones.

3. Competencias de las Administraciones Pblicas

Su regulacin se contiene fundamentalmente en el Ttulo II de la Ley General de Sanidad (LGS). La repetida Ley delimita las competencias que ejercern las tres instancias territoriales previstas en el artculo 137 de la Constitucin (Administracin del Estado, Comunidades Autnomas y Entidades Locales) y regula la funcin de Alta Inspeccin del Estado.

3.1. Administracin del Estado

La LGS establece que la gestin de las competencias y funciones en materia de asistencia sanitaria se efectuar, bsicamente, en las Comunidades Autnomas que no hayan culminado el proceso de transferencias de servicios por el extinto Instituto Nacional de la Salud como Organismo Autnomo adscrito al Ministerio de Sanidad y Consumo. (Dicho proceso de transferencias se ha efectuado a todas las Comunidades 86 MAD

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Autnomas; s o l a m e n t e se m a n t i e n e la g e s t i n de asistencia sanitaria en las Ciudades Autnomas de Ceuta y Melilla). A) Competencias exclusivas

La LGS atribuye competencia exclusiva al Estado (segn establece el artculo 149.1.16 de la Constitucin) en materia de sanidad exterior (a estos efectos el Gobierno mediante Real Decreto adoptar las medidas necesarias para la actuacin conjunta de las distintas Administraciones Pblicas en la materia), las relaciones y acuerdos sanitarios internacionales; legislacin sobre productos farmacuticos; el n. 17 del citado precepto asigna al Estado la legislacin bsica y el rgimen econmico de la Seguridad Social, sin perjuicio de la ejecucin de sus servicios por las Comunidades Autnomas. Constituyen actividades de sanidad exterior, todas aquellas que se realicen en materia de vigilancia y control de los posibles riesgos para la salud derivados de la importacin, exportacin o trnsito de mercancas del trfico internacional de viajeros. Constituirn actividades de las relaciones y acuerdos sanitarios internacionales: -

Las referidas al control epidemiolgico.

La lucha c o n t r a las e n f e r m e d a d e s t r a n s m i s i b l e s . La conservacin de un m e d i o a m b i e n t e s a l u d a b l e .

La elaboracin y puesta en prctica de normativas internacionales.

La investigacin b i o m d i c a .

En general, todas aquellas acciones que se estimen beneficiosas para las partes en el campo de la salud. A estos efectos se prestar especial atencin a la cooperacin con las naciones con las que se tienen mayores lazos por razones histricas, culturales, geogrficas y de relaciones en otras reas.

B) Competencias de a c t u a c i n , sin m e n o s c a b o de las c o m p e t e n c i a s de las Comunidades A u t n o m a s La Ley establece, c o m o a c t u a c i o n e s a desarrollar p o r la A d m i n i s t r a c i n d e l Estado las siguientes:

1. La determinacin de los mtodos y requisitos tcnicos y condiciones mnimas en materia de control sanitario del medio ambiente. 2. La determinacin de los requisitos sanitarios, de las reglamentaciones tcnicosanitarias de los alimentos, servicios o productos. 3. El registro general sanitario de alimentos y de las industrias para establecimiento o instalaciones. 4. La autorizacin mediante reglamentaciones de aditivos, desnaturalizadores y dems material utilizado en la industria alimentaria. 5. La reglamentacin, autorizacin y registro u homologacin de los medicamentos de usos humano y veterinario y de dems productos y artculos sanitarios.

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6. La reglamentacin y autorizacin de las actividades de las personas fsicas o jurdicas dedicadas a la preparacin, elaboracin y fabricacin de los productos y artculos sanitarios. 7. La determinacin con carcter general de las condiciones y requisitos tcnicos mnimos para la aprobacin y homologacin de las instalaciones y equipos de los centros y servicios. 8. La reglamentacin sobre acreditacin, homologacin, autorizacin y registro de centros o servicios sobre extraccin y transplante de rganos. 9. El catlogo del Registro General de Centros de servicios y establecimientos sanitarios. 10. La homologacin de programas de formacin postgraduada, perfeccionamiento y especializacin del personal sanitario, a efectos de la regulacin de las condiciones de obtencin de ttulos acadmicos. 11. La homologacin general de los puestos de trabajo de los Servicios Sanitarios a fin de garantizar la igualdad de oportunidades y la libre circulacin de los profesionales y trabajadores sanitarios. 12. Los servicios de vigilancia y anlisis epidemiolgicos y de la zoonosis as como la coordinacin de los servicios competentes de las distintas Administraciones Pblicas Sanitarias. 13. El establecimiento de sistemas de informacin sanitaria y realizacin de estadsticas de inters general supracomunitario. 14. La coordinacin de las actuaciones dirigidas a impedir o perseguir todas las formas de fraude, abuso, corrupcin o desviacin de las prestaciones al Servicio Sanitario. 15. La elaboracin de informes generales sobre la salud pblica y la asistencia sanitaria. 16. El establecimiento de medios y de sistemas de relacin que garanticen la informacin y comunicacin recprocas entre la Administracin Sanitaria del Estado y la de las Comunidades Autnomas. C) Alta Inspeccin En la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud, se establecen las siguientes previsiones en esta materia. C1) Funciones y actividades de la Alta Inspeccin. El Estado ejercer la Alta Inspeccin como funcin de garanta y verificacin del cumplimiento de las competencias estatales y de las Comunidades Autnomas en materia de sanidad y de atencin sanitaria del Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con lo establecido en la Constitucin, en los Estatutos de Autonoma y en las leyes.

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Corresponde a la Alta Inspeccin: a) Supervisar la adecuacin entre los planes y programas sanitarios de las Comunidades Autnomas y los objetivos de carcter general establecidos por el Estado. b) Evaluar el cumplimiento de fines y objetivos comunes y determinar las dificultades o deficiencias genricas o estructurales que impidan alcanzar o distorsionen el funcionamiento de un sistema sanitario coherente, armnico y solidario. c) Supervisar el destino y utilizacin de los fondos y subvenciones propios del Estado asignados a las Comunidades Autnomas que tengan un destino o finalidad determinada. d) Comprobar que los fondos correspondientes a los servicios de salud de las Comunidades Autnomas son utilizados de acuerdo con los principios generales de esta Ley. e) Supervisar la adscripcin a fines sanitarios de centros, servicios o establecimientos del Estado transferidos con dicha finalidad, sin perjuicio de las reordenaciones que puedan acordar las correspondientes Comunidades Autnomas y, en su caso, las dems Administraciones Pblicas. f) Verificar la inexistencia de cualquier tipo de discriminacin en los sistemas de administracin y regmenes de prestacin de los servicios sanitarios, as como de los sistemas o procedimientos de seleccin y provisin de sus puestos de trabajo. g) Supervisar que el ejercicio de las competencias en materia de sanidad se ajusta a criterios de participacin democrtica de todos los interesados, conforme a lo previsto en el artculo 5.2 de la Ley General de Sanidad. Las funciones de Alta Inspeccin se ejercern por los rganos del Estado competentes en materia de sanidad. Los funcionarios de la Administracin del Estado que ejerzan la Alta Inspeccin gozarn de las consideraciones de autoridad pblica a todos los efectos, y en sus actuaciones podrn recabar de las autoridades del Estado y de los rganos de las Comunidades Autnomas y dems Administraciones pblicas la colaboracin necesaria para el cumplimiento de las funciones que les estn legalmente encomendadas. Cuando, como consecuencia del ejercicio de las funciones de Alta Inspeccin, se comprueben incumplimientos por parte de la Comunidad Autnoma, las autoridades sanitarias del Estado le advertirn de esta circunstancia a travs del Delegado del Gobierno. Si una vez efectuada dicha advertencia se comprobase que persiste la situacin de incumplimiento, el Gobierno, de acuerdo con lo establecido en la Constitucin, requerir formalmente al rgano competente de la Comunidad Autnoma para que adopte las medidas precisas.

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Las decisiones que adopte la Administracin del Estado en ejercicio de sus competencias de Alta Inspeccin se comunicarn siempre al mximo rgano responsable del servicio de salud de cada Comunidad Autnoma. C2) Plan de inspeccin sanitaria El Ministerio de Sanidad y Consumo presentar en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el plan anual de actividades de la Alta Inspeccin, que incluir programas reglados de inspeccin, aplicando tcnicas de auditoria eficaces y colaborando con los servicios de inspeccin de las Comunidades Autnomas. C3) Memoria La Alta Inspeccin del Sistema Nacional de Salud elaborar una memoria anual sobre el funcionamiento del sistema que deber presentarse al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud para su debate. C4) Coordinacin y cooperacin de la inspeccin en el Sistema Nacional de Salud La Alta Inspeccin del Estado establecer mecanismos de coordinacin y cooperacin con los servicios de inspeccin de las Comunidades Autnomas, en especial en lo referente a la coordinacin de las actuaciones dirigidas a impedir o perseguir todas las formas de fraude, abuso, corrupcin o desviacin de las prestaciones o servicios sanitarios con cargo al sector pblico, cuando razones de inters general as lo aconsejen. Para ello, la Alta Inspeccin desarrollar las siguientes actividades: a) La creacin y mantenimiento de una base de datos compartida con los servicios de inspeccin del Sistema Nacional de Salud. b) El desarrollo de la colaboracin entre los diferentes servicios de inspeccin en el Sistema Nacional de Salud en programas de actuacin conjunta en materia de control de evaluacin de servicios y prestaciones. c) El seguimiento, desde los mbitos sanitarios, de la lucha contra el fraude en el Sistema Nacional de Salud, tanto en materia de la incapacidad temporal, como de los programas que se puedan promover en relacin con reas identificadas como susceptibles de generar bolsas de fraude en prestaciones o supongan desviaciones de marcada incidencia econmica.

3.2. Comunidades Autnomas

Las Comunidades Autnomas ejercern las competencias asumidas en sus Estatutos y las que el Estado les transfiera o, en su caso, les delegue. Hay que resear que actualmente las nicas Comunidades Autnomas que tienen transferidas competencias en materia de asistencia sanitaria de la Seguridad Social (anteriormente Catalua, Andaluca, Pas Vasco, Comunidad Valenciana, Galicia, Navarra y Canarias; y desde el 1 de enero de 2002 se ha transferido al resto de Comunidades Autnomas. Solamente no se incluyen en las transferencias las Ciudades Autnomas de Ceuta y Melilla).

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Las Comunidades Autnomas, a partir del momento en que quede culminado el proceso de transferencia de Servicios Sanitarios, debern poner en funcionamiento sus Servicios de Salud en el plazo mximo de 12 meses segn prev la Ley General de Sanidad. En este supuesto los Centros Sanitarios de la Seguridad Social quedarn integrados en el Servicio de Salud de la Comunidad Autnoma. En caso de que la Comunidad Autnoma no haya asumido competencias en materia de asistencia sanitaria de la Seguridad Social, la red sanitaria de la Seguridad Social se coordinar con el Servicio de Salud de la Comunidad Autnoma, mediante una Comisin integrada por representantes de la Administracin del Estado y de la Comunidad Autnoma, cuyo Presidente ser designado por el Estado. Se establece el principio de subsidiariedad en la atribucin de competencias a las Comunidades Autnomas, de aquellas materias que no se haya reservado expresamente el Estado, es decir, que se entendern atribuidas a las Comunidades Autnomas.

33. Corporaciones Locales

En concordancia con lo dispuesto en la Ley 7/85, de 2 de abril, de Bases de Rgimen Local (LBRL), la Ley General de Sanidad: a) Prev una transferencia o delegacin de competencias en materia sanitaria de las Corporaciones Locales a las Comunidades Autnomas. b) Proclama unos principios rectores en la aplicacin de las competencias de las Corporaciones Locales que se resumen en los siguientes: Las Corporaciones Locales participarn en los rganos de direccin de las reas de Salud, pues se trata de intervenir en asuntos que afecten directamente al crculo de sus intereses (art. 2 LBRL). Los Ayuntamientos tendrn las siguientes responsabilidades mnimas en relacin al obligado cumplimiento de las normas y planes sanitarios: Control sanitario del medio ambiente. Contaminacin atmosfrica, abastecimiento de aguas, saneamientos de aguas residuales, residuos urbanos e industriales. Control sanitario de industrias, actividades y servicios, transportes, ruidos y vibraciones. Control sanitario de edificios y lugares de viviendas y convivencia humana. Control sanitario de la distribucin y suministro de alimentos, bebidas y dems productos relacionados con el uso o consumo humano as como de los medios de su transporte. Control sanitario de los cementerios, y polica sanitaria mortuoria.

Para el desarrollo de las funciones anteriormente reseadas, los Ayuntamientos recabarn el apoyo tcnico del personal y medios de las reas de Salud en cuya demarcacin estn comprendidos. El personal sanitario que preste apoyo a los Ayuntamientos M A D 91

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se considerar como personal al servicio del mismo, con sus obligadas consecuencias en cuanto a recursos y responsabilidades. Los artculos 25 y 28 de la citada Ley 7/85 asignan competencias a los municipios en materia de salubridad pblica, participacin en la gestin de la asistencia primaria de la salud y actividades complementarias de las propias atribuidas en materia sanitaria a otras Administraciones Pblicas. No obstante, el peso competencial del Sistema recae sobre las Comunidades Autnomas, y las Corporaciones Locales ceden competencias en la materia.

4. Actividades sanitarias privadas

Se regulan en el Ttulo IV de la LGS. En el Captulo I, en su nico artculo 88, se reconoce el derecho al ejercicio libre de las profesiones sanitarias, de acuerdo con lo establecido en los artculos 35 y 36 de la Constitucin. En el Captulo II se reconoce la libertad de empleo en el sector sanitario, conforme al artculo 38 de la Constitucin. Las previsiones que contiene respecto a las entidades sanitarias son, en sntesis: 1. Las Administraciones Pblicas Sanitarias pueden establecer conciertos para la prestacin de servicios sanitarios, con medios ajenos a ellas, con sujecin a los criterios siguientes: Tendrn en cuenta, con carcter previo, la utilizacin ptima de sus recursos sanitarios propios. Darn prioridad, cuando existan anlogas condiciones de eficacia, calidad y costes, a los establecimientos, centros y servicios sanitarios de los que sean titulares entidades que tengan carcter no lucrativo. No podrn concertar con terceros la prestacin de atenciones sanitarias, cuando ello pueda contradecir los objetivos sanitarios, sociales y econmicos establecidos en los correspondientes planes de salud. Fijarn los requisitos y las condiciones mnimas, bsicas y comunes aplicables a los conciertos. Los centros sanitarios susceptibles de ser concertados por las Administraciones Pblicas Sanitarias debern ser previamente homologados por aqullas. Ser la misma para todos sin otras diferencias que las sanitarias inherentes a la naturaleza propia de los distintos procesos sanitarios, y no se establecern servicios complementarios.

2. Los centros y establecimientos sanitarios, sean o no propiedad de las distintas Administraciones Pblicas, podrn percibir, con carcter no peridico, subven-

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ciones econmicas u otros beneficios o ayudas, con cargo a fondos pblicos, para la realizacin de actividades sanitarias calificadas de alto inters social. 3. La Administracin Sanitaria facilitar la libre actividad de las asociaciones de usuarios de la sanidad, de las Entidades sin nimo de lucro y Cooperativas de tipo sanitario, de acuerdo con la legislacin aplicable, propiciando su actuacin coordinada con el sistema sanitario pblico. 4. No podrn ser vinculados los hospitales y establecimientos del sector privado en el Sistema Nacional de Salud, ni se podrn establecer conciertos con centros privados, cuando alguno de sus propietarios o de sus trabajadores incurran en incompatibilidades. 5. Los hospitales privados vinculados en la oferta pblica estarn sometidos a las mismas inspecciones y controles sanitarios, administrativos y econmicos que los hospitales pblicos.

5. Productos farmacuticos
Se regula esta materia en el ttulo V de la LGS. Un principio general es el de que corresponde a la Administracin Sanitaria del E s t a d o valorar la idoneidad sanitaria de los medicamentos y dems productos y artculos sanitarios, tanto para autorizar su circulacin y uso, como para controlar su calidad. A este respecto, se establece que no podrn prescribirse y se reputar clandestina la circulacin de medicamentos o productos sanitarios no autorizados u homologados, con las responsabilidades administrativas y penales a que hubiere lugar. La autorizacin de los medicamentos y dems productos sanitarios ser temporal y, agotada su vigencia, deber revalidarse. El titular deber notificar anualmente su intencin de mantenerlos en el mercado para que no se extinga la autorizacin. No obstante, la autoridad sanitaria podr suspenderla o revocarla por causa grave de salud pblica. Asimismo se determinan varias normas sobre los medicamentos: La Administracin Sanitaria del Estado, de acuerdo con los Tratados Internacionales de los que Espaa sea parte, otorgar a los medicamentos una denominacin oficial espaola adaptada a las denominaciones comunes internacionales de la Organizacin Mundial de la Salud que ser de dominio pblico. - El Formulario Nacional contendr las directrices segn las cuales se prepararn, siempre con sustancias de accin e indicacin reconocidas, las frmulas magistrales por los farmacuticos en sus oficinas de farmacia. - Los importadores, fabricantes y profesionales sanitarios tienen la obligacin de comunicar los efectos adversos causados por medicamentos y otros produc-

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tos sanitarios, cuando de ellos pueda derivarse un peligro para la vida o salud de los pacientes. La Administracin del Estado exigir la licencia previa (habr de revalidarse peridicamente) a las personas fsicas o jurdicas que se dediquen a la importacin, elaboracin, fabricacin, distribucin o exportacin de medicamentos y otros productos sanitarios y a sus laboratorios y establecimientos. La publicidad de medicamentos y otros productos sanitarios dirigida a los profesionales se ajustar a las condiciones de su licencia y podr ser sometida a un rgimen de autorizacin previa por la Administracin.

Finalmente significar que la custodia, conservacin y dispensacin de medicamentos corresponder: a) A las oficinas de farmacia legalmente autorizadas. b) A los servicios de farmacia de los hospitales, de los Centros de Salud, y de las estructuras de Atencin Primaria del Sistema Nacional de Salud. Asimismo establece tres previsiones al respecto: Las oficinas de farmacia abiertas al pblico se consideran establecimientos sanitarios. Las oficinas de farmacia estarn sujetas a la planificacin sanitaria. Slo los farmacuticos podrn ser propietarios y titulares de las oficinas de farmacia abiertas al pblico.

6. Docencia e investigacin
6.1. La docencia en el Sistema Nacional de Salud
Toda la estructura asistencial del sistema sanitario debe estar en posicin de ser utilizada para la docencia pregraduada, postgraduada y continuada de los profesionales. Las Administraciones Pblicas competentes en educacin y en sanidad establecern el rgimen de conciertos entre las Universidades y las Instituciones Sanitarias en las que se debe impartir enseanzas que as lo exigieran. Las bases generales del Rgimen de Concierto prevern lo preceptuado en el artculo 149.1.30 de la Constitucin. Las Universidades debern contar, al menos, con un Hospital y tres Centros de Atencin Primaria universitaria o con funcin universitaria para el ejercicio de la docencia y de la investigacin, concertados. En cuanto a los conciertos se establecen las siguientes determinaciones: a) En el marco de la planificacin asistencial y docente de las Administraciones Pblicas, el rgimen de concierto entre las Universidades y las Instituciones

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Sanitarias podr establecer la vinculacin de determinadas plazas asistenciales de la Institucin sanitaria con plazas docentes de los Cuerpos de profesores de Universidad. b) Las plazas as vinculadas se proveern por concurso entre quienes hayan sido seleccionados en los concursos de acceso a los correspondientes cuerpos de funcionarios docentes universitarios, conforme a las normas que les son propias. c) Los conciertos podrn establecer, asimismo, un nmero de plazas de Profesores Asociados que deber cubrirse por personal asistencial que est prestando servicios en la Institucin sanitaria concertada. d) Los conciertos establecern, asimismo, el nmero de plazas de ayudante y profesor ayudante doctor, en las relaciones de puestos de trabajo de las Universidades pblicas, que debern cubrirse mediante concursos pblicos entre profesionales sanitarios que hubieran obtenido el ttulo de especialista en los tres aos anteriores a la convocatoria del concurso.

6.2. Fomento de la investigacin

Como principio general se establece que las actividades de investigacin habrn de ser fomentadas en todo el sistema sanitario como elemento fundamental para el progreso del mismo. La investigacin en ciencias de la salud ha de contribuir a la promocin de la salud de la poblacin. Debern coordinarse los programas de investigacin y de asignacin a los mismos de recursos pblicos de cualquier procedencia, a efectos de conseguir la mxima productividad de las inversiones. En la financiacin de la investigacin se tendrn en cuenta los siguientes criterios: a) Establecimiento de un presupuesto anual mnimo de investigacin consistente en un 1 por 100 de los presupuestos globales de salud, que se alcanzar progresivamente a partir de la promulgacin de la Ley. b) Evaluacin sanitaria y econmica de las inversiones en investigacin. Finalmente resear que corresponde a la Administracin Sanitaria del Estado valorar la seguridad, eficacia y eficiencia de las tecnologas relevantes para la salud y la asistencia sanitaria.

7. El Instituto Carlos III

Se constituye, como rgano de apoyo cientfico-tcnico del Departamento de Sanidad de la Administracin del Estado y de los distintos Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas, el Instituto de Salud Carlos III. MAD

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Tiene la naturaleza de Organismo autnomo de la Administracin del Estado, adscrito al Ministerio de Sanidad y Consumo, a travs de la Secretara General de Sanidad. La estructura, organizacin y rgimen de funcionamiento del Instituto de Salud Carlos III se regular por Real Decreto RD 840/2002, de 2 de agosto y por su Estatuto aprobado por Real decreto 378/2001, de 6 de abril).Los rganos de direccin son un Consejo Rector y un Director. El Instituto de Salud Carlos III desarrollar sus funciones en coordinacin con el Consejo Interterritorial de Salud y en colaboracin con otras Administraciones Pblicas. Tales funciones sern: a) Formacin especializada del personal al servicio de la salud y gestin sanitaria b) Microbiologa, virologa e inmunologa. c) Alimentacin, metabolismo y nutricin. d) Control de medicamentos y productos sanitarios. e) Sanidad ambiental. f) Control de productos biolgicos. g) Control sanitario de alimentos. h) Control sanitario de productos qumicos potencialmente peligrosos. i) j) I) Epidemiologa y sistemas de informacin. Control de las enfermedades infecciosas e inmunolgicas. Investigacin clnica.

k) Control de las enfermedades crnicas. m) Investigaciones sobre gentica y reproduccin humana. n) Ciencias sociales y econmicas aplicadas a la salud. ) Fomento y coordinacin de las actividades de investigacin biomdica y sanitaria, en el marco de la Ley de Fomento y Coordinacin general de la Investigacin Cientfica y Tcnica. o) Educacin sanitaria de la poblacin. p) Cualesquiera otras de inters para el Sistema Nacional de Salud que le sean asignadas. En la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud, se establecen las siguientes previsiones respecto al Instituto de Salud Carlos III. A) Funciones El Instituto de Salud Carlos III fomentar la investigacin en salud: a) En los aspectos organizativos de la investigacin, por medio de: 1. La planificacin y priorizacin de la investigacin con la finalidad de adecuar sus planes de trabajo anuales a los objetivos de la iniciativa sectorial de investigacin en salud.

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2. La vertebracin de los recursos dedicados a la investigacin del Sistema Nacional de Salud, mediante la asociacin de centros de investigacin del Sistema Nacional de Salud y la acreditacin de institutos y redes. 3. La potenciacin de la investigacin, con asesoramiento, difusin de resultados, apoyo a investigadores y registros en la materia. b) En el desarrollo de programas de investigacin propios. Las Comunidades Autnomas participarn en los rganos de gobierno del Instituto de Salud Carlos III y de las fundaciones vinculadas a ste. Para contribuir a la vertebracin de la investigacin en el Sistema Nacional de Salud, el Instituto de Salud Carlos III: a) Se asociar a los centros de investigacin del Sistema Nacional de Salud. b) Acreditar institutos y redes de investigacin cooperativa para concentrar la investigacin en los objetivos previstos del plan y fomentar la investigacin de excelencia. c) Facilitar sus propios recursos de investigacin. B) Centros de investigacin del Sistema Nacional de Salud A los efectos de la Ley, tendrn la consideracin de centros de investigacin del Sistema Nacional de Salud aquellos que designe el Ministerio de Sanidad y Consumo, a propuesta del Instituto de Salud Carlos III o de las Comunidades Autnomas, de acuerdo con las prioridades de la iniciativa sectorial de investigacin en salud, entre los centros propios y asociados del Instituto de Salud Carlos III, as como entre los institutos acreditados. Estos ltimos se asociarn al Instituto de Salud Carlos III. C) Institutos de investigacin El Sistema Nacional de Salud colaborar con otras instituciones y organizaciones implicadas en la investigacin para la utilizacin conjunta de infraestructuras cientficas. A tal efecto, se promover la configuracin de institutos de investigacin sanitaria mediante la asociacin de centros de investigacin que sern acreditados por el Ministerio de Sanidad y Consumo a propuesta del Instituto de Salud Carlos III o de las Comunidades Autnomas, por el procedimiento que se establezca reglamentariamente.
D) Redes de i n v e s t i g a c i n c o o p e r a t i v a

El Instituto de Salud Carlos III fomentar el establecimiento de redes de investigacin cooperativa, multidisciplinares e interinstitucionales, formadas por los centros o grupos de investigacin acreditados. Estas redes actuarn como estructuras de investigacin y consulta cientfica y como tales podrn presentar proyectos conjuntos, acceder a financiacin especfica y participar en programas de investigacin europeos. Se promover la integracin de las redes con centros nacionales e institutos para facilitar la transferencia de la investigacin a la prctica clnica, as como para una mejor y ms rpida implantacin de los avances cientficos en la prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades.

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E) Apoyo a la investigacin El Instituto de Salud Carlos III apoyar la investigacin a travs de las siguientes lneas de actuacin, que se desarrollarn sin perjuicio de las competencias de las Comunidades Autnomas, y en colaboracin con las Administraciones sanitarias: a) Apoyo metodolgico, que comprender: 1. Asesoramiento en el diseo, conduccin, control de calidad y anlisis de datos, asesoramiento en aspectos ticos y legales de proyectos y en tecnologas de la informacin. 2. Informacin y el apoyo de gestin necesario para la participacin en los programas de la Unin Europea. 3. Infraestructuras de apoyo a la investigacin sanitaria, tales como bancos de tejidos, serotecas, bases de datos bioinformticos y grandes instalaciones cientficas, entre otras. b) Difusin de los recursos y resultados para su utilizacin conjunta en red informtica, que comprender: 1. Cartografa de centros de investigacin pblicos y privados al servicio de la investigacin sanitaria. 2. Registro de investigadores del Sistema Nacional de Salud. 3. Recursos documentales propios y de los centros y otras organizaciones sanitarias existentes en las Comunidades Autnomas. 4. Resultados de la investigacin propios y de los centros y otras organizaciones sanitarias existentes en las Comunidades Autnomas.

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Unidad Didctica 3 Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud
(Advertencia: El Real Decreto 840/2002, de 2 de agosto, que modifica y desarrolla la estructura orgnica bsica del Ministerio de Sanidad y Consumo, establece la desaparicin d e l Instituto Nacional de la Salud y su adaptacin en una entidad de menor dimensin, conservando la misma personalidad jurdica, econmica, presupuestaria y patrimonial, la naturaleza de entidad gestora de la Seguridad Social y las funciones de gestin de los der e c h o s y obligaciones del INSALUD, que pasa a denominarse Instituto Nacional de Gestin Sanitaria (INGS). En consecuencia, cualquier referencia al INSALUD que figure en el tema d e b e entenderse hecha al INGS).

1. El Personal al servicio de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social. El personal estatutario y su relacin jurdica
1.1. El personal estatutario y su relacin jurdica 1.1.1. Consideraciones generales
El personal propio del extinto Insalud (sustituido por el Instituto Nacional de Gestin Sanitaria) que presta servicios en las Instituciones Sanitarias de la Segundad Social, y el transferido a los Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas, es el denominado Personal Estatutario. A este personal, segn el artculo 1-2 de la Ley 30/84, de 2 de agosto, de medidas para la reforma de la Funcin Pblica, le ser aplic a b l e la legislacin en materia de funcionarios con carcter supletorio, y sin perjuicio de las peculiaridades propiamente dichas que se refieren a muy diversos extremos, y q u e cabe concretar en los siguientes aspectos: - Los derechos y deberes estn determinados por leyes y reglamentos promulgados por el Estado; por tanto, son normas de Derecho Pblico. - Estos derechos y deberes subsistirn en tanto no se modifiquen dichas normas. 99 MAD

UNIDAD DIDACTICA 3

La normativa, por la que se rigen se hallaba dispersa en un cmulo de normas reglamentarias hasta tanto no se promulgara el Estatuto Marco previsto en la Ley General de Sanidad. Esta normativa era: * * * Estatuto Jurdico del Personal Mdico de la Seguridad Social, aprobado por Decreto 3160/1966, de 23 de diciembre. Estatuto de Personal Sanitario no facultativo, aprobado por Orden Ministerial del Ministerio del Trabajo, de 26 de abril de 1973. Estatuto de Personal no Sanitario al servicio en las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social, aprobado por Orden Ministerial del Ministerio del Trabajo, de 5 de julio de 1971.

(Todos ellos haban sido modificados en parte por disposiciones posteriores). Se ha cumplido lo anterior con la aprobacin de la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud. De acuerdo con las previsiones del artculo 149.1.18.a de la Constitucin Espaola, las normas del Estatuto Marco constituyen las bases del rgimen estatutario de este personal de los Servicios de Salud. As, el Estatuto Marco deroga el rgimen estatutario configurado por los tres citados Estatutos de Personal -todos ellos preconstitucionales- y por las disposiciones que los modificaron, complementaron o desarrollaron, sustituyndolo por el marco bsico que compone el propio estatuto y por las disposiciones que, en el mbito de cada Administracin pblica, desarrollen tal marco bsico y general. Al personal estatutario no se le aplica el Estatuto de los trabajadores ni la Ley Articulada de Funcionarios Civiles del Estado; en cuanto a la Ley 30/84, de 2 de agosto, se le aplica supletoriamente. Resultar de aplicacin al personal estatutario el rgimen de incompatibilidades establecido con carcter general para los funcionarios pblicos(Ley 53/84, de 26 de diciembre), con las normas especficas que se determinen. Tipos de personal diferente a los Cuerpos, Escalas o clases de Funcionarios de la Administracin del Estado. Singularidades en su rgimen retributivo derivadas de las diferentes clases de personal y forma de prestacin de los servicios. Singularidades en cuanto a la forma de cumplimiento del trabajo, segn puesto de trabajo y/o especialidades. Sistema de previsin: Rgimen General de la Seguridad Social. Diversos procedimientos especiales de provisin de vacantes. Diferentes horarios, y distintos a los de los Funcionarios de la Administracin del Estado, etc. La Jurisdiccin competente para conocer los conflictos que puedan plantearse entre este personal y el INSALUD ser la Jurisdiccin de lo Social, previa recla-

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macin administrativa ante el Presidente ejecutivo del INSALUD (se entender desestimada por el transcurso de un mes sin haberse notificado resolucin alguna). Es competente el orden contencioso-administrativo en las cuestiones preestatutarias, incompatibilidades, sistemas selectivos y rgimen disciplinario del personal facultativo, sanitario no facultativo (para el personal no sanitario es competente el orden social). La ubicacin de sus puestos de trabajo estar en las Instituciones Sanitarias. L a s retribuciones del personal estarn a cargo de los Presupuestos de los Servicios de Salud correspondientes. L a s competencias, en cuanto a la tutela y direccin en materia de este personal, corresponden al Ministerio de Sanidad y Consumo y Comunidades Autnomas correspondientes.

1.1.2. La Relacin Jurdico-Estatutaria

P o r relacin estatutaria podemos entender aquella relacin jurdica administrativa q u e liga al personal de la Seguridad Social con sta. Dicha relacin est exceptuada de aquellas otras que nacen en el marco del Derec h o Laboral, ya que en este caso que nos ocupa, no es el acuerdo de voluntades de lo q u e hace surgir la relacin jurdica con la serie de derechos y deberes, sino de las leyes y reglamentos promulgados por el Estado. Tiene, pues, esta relacin, un carcter y naturaleza legal y reglamentaria, tambin denominada Estatutaria. L a s relaciones estatutarias puede considerarse como relaciones hbridas, entre funcionariales y laborales: las primeras, como relaciones administrativas regidas por n o r m a s estatutarias y las segundas, en cuanto relaciones cuyos conflictos correspond e n a la jurisdiccin laboral. En cuanto a la naturaleza de la relacin de empleo de esta clase de personal al servicio de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social ya hemos sealado anteriormente que es de carcter estatutario, pues el mismo sigue rigindose con sus n o r m a s especficas (Estatuto Marco), en lo no opuesto a la Ley 30/84 ya repetida; es u n a relacin hbrida que tiene caractersticas laborales y funcionariales. La naturaleza jurdica de la relacin de empleo de este personal, como algo diferenciado de la del personal funcionario viene corroborada por el tenor literal del artculo 1.3 del Estatuto de los Trabajadores, al sealar que se excluyen del mbito regulado por dicha ley: a) La relacin de los funcionarios pblicos, que se regular por el Estatuto de la Funcin Pblica, as como la del personal al servicio del Estado, las Corporaciones Locales, y las Entidades Pblicas Autnomas, cuando al amparo de una ley, dicha relacin se regule por normas administrativas o estatutarias. Este supuesto es el que se ha dado para el personal de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social, pues se rige por sus normas estatutarias, dictadas al amparo del Texto refundido de la L e y General de la Seguridad Social, de 30 de mayo de 1974 (artculos 45 y 116).

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La Jurisprudencia ha declarado que es una relacin estatutaria pero con una naturaleza esencialmente laboral. Finalmente significar que la normativa estatutaria anteriormente reseada es la que regir el rgimen jurdico de esta clase de personal, hasta tanto no se promulgara el Estatuto Marco previsto en el art. 84 de la Ley General de Sanidad -que contendra la normativa bsica aplicable al personal estatutario en todos los Servicios de Salud, normas bsicas especficas y diferenciadas de las generales de los funcionarios pblicos-, y sin perjuicio del desarrollo posterior que tanto por la Administracin del Estado como por las Comunidades Autnomas que tengan transferidas competencias en la materia, se efecte (anteriormente Catalua, Andaluca, Pas Vasco, Comunidad Valenciana, Galicia, Navarra y Canarias; desde el 1 de enero de 2002 se ha transferido al resto de Comunidades Autnomas). Pues bien, esta previsin se ha cumplido con la aprobacin de la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud. Como principales motivaciones de su existencia cabe sealar las siguientes: Los profesionales sanitarios y dems colectivos de personal que prestan sus servicios en los centros e instituciones sanitarias de la Seguridad Social han tenido histricamente en Espaa una regulacin especfica. Esa regulacin propia se ha identificado con la expresin personal estatutario que deriva directamente de la denominacin de los tres estatutos de personal -el Estatuto de Personal Mdico, el Estatuto de Personal Sanitario no Facultativo y el Estatuto de Personal no Sanitario- de tales centros e instituciones. La necesidad de mantener una regulacin especial para el personal de los servicios sanitarios ha sido apreciada, y reiteradamente declarada, por las normas reguladoras del personal de los servicios pblicos. As, la Ley 30/1984, de 2 de agosto, de Medidas para la Reforma de la Funcin Pblica, mantuvo vigente en su totalidad el rgimen estatutario de este personal, determinando, en su disposicin transitoria cuarta, que sera objeto de una legislacin especial. La conveniencia de una normativa propia para este personal deriva de la necesidad de que su rgimen jurdico se adapte a las especficas caractersticas del ejercicio de las profesiones sanitarias y del servicio sanitario-asistencial, as como a las peculiaridades organizativas del Sistema Nacional de Salud.

Este ltimo aspecto, la adecuacin del Estatuto Marco a los peculiares principios organizativos del Sistema Nacional de Salud, merece ser resaltado por cuanto constituye una de las piezas angulares de la nueva regulacin del personal.

1.2. La Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud
A) Objeto y mbito de aplicacin La citada Ley tiene por objeto establecer las bases reguladoras de la relacin funcionarial especial del personal estatutario de los Servicios de Salud que conforman el Sistema Nacional de Salud, a travs del Estatuto Marco de dicho personal.

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La Ley es aplicable al personal estatutario que desempea su funcin en los centros e instituciones sanitarias de los Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas o en los centros y servicios sanitarios de la Administracin General del Estado. En lo no previsto en la Ley, en las normas a que se refiere el artculo 3, o en los pactos o acuerdos regulados en el Captulo XIV, sern aplicables al personal estatutario las disposiciones y principios generales sobre funcin pblica de la Administracin corespondiente. Lo previsto en la Ley ser de aplicacin al personal sanitario funcionario y al personal sanitario laboral que preste servicios en los centros del Sistema Nacional de Salud gestionados directamente por entidades creadas por las distintas Comunidades Autnomas para acoger los medios y recursos humanos y materiales procedentes de los procesos de transferencias del Insalud, en todo aquello que no se oponga a su normativa especfica de aplicacin y si as lo prevn las disposiciones aplicables al personal funcionario o los convenios colectivos aplicables al personal laboral de cada Comunidad Autnoma. Segn la disposicin adicional undcima, las disposiciones de la Ley sern aplicafes al personal estatutario del Instituto Social de la Marina. Igualmente, establece la disposicin adicional decimotercera, que el personal militar que preste sus servicios en los centros, establecimientos y servicios sanitarios integrados en la Red sanitaria militar se regir por su normativa especfica, sin que le han de aplicacin las disposiciones de la Ley. B) Estructura interna Se estructura del modo siguiente: - CAPTULO I. NORMAS GENERALES. * * * * Artculo 1. Objeto. Artculo 2. mbito de aplicacin. Artculo 3. Normas sobre personal estatutario. Artculo 4. Principios y criterios de ordenacin del rgimen estatutario.

CAPTULO II. CLASIFICACIN DEL PERSONAL ESTATUTARIO. * Artculo 5. Criterios de clasificacin del personal estatutario.

* Artculo 6. Personal estatutario sanitario. * Artculo 7. Personal estatutario de gestin y servicios. * * Artculo 8. Personal estatutario fijo. Artculo 9. Personal estatutario temporal.

CAPTULO III. PLANIFICACIN Y ORDENACIN DEL PERSONAL. * Artculo 10. Principios generales. * Artculo 11. Foro Marco para el Dilogo Social. * Artculo 12. Planificacin de recursos humanos.

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Artculo 13. Planes de ordenacin de recursos humanos. Artculo 14. Ordenacin del personal estatutario. Artculo 15. Creacin, modificacin y supresin de categoras. Artculo 16. Registros de personal. Artculo 17. Derechos individuales. Artculo 18. Derechos colectivos. Artculo 19. Deberes.

CAPTULO IV. DERECHOS Y DEBERES.

CAPTULO V. ADQUISICIN Y PRDIDA DE LA CONDICIN DE PERSONAL ESTATUTARIO FIJO. * * * * * * * * * Artculo 20. Adquisicin de la condicin de personal estatutario fijo. Artculo 21. Prdida de la condicin de personal estatutario fijo. Artculo 22. Renuncia. Artculo 23. Prdida de la nacionalidad. Artculo 24. Sancin de separacin del servicio. Artculo 25. Penas de inhabilitacin absoluta o especial. Artculo 26. Jubilacin. Artculo 27. Incapacidad permanente. Artculo 28. Recuperacin de la condicin de personal estatutario fijo. Artculo 29. Criterios generales de provisin. Artculo 30. Convocatorias de seleccin y requisitos de participacin. Artculo 31 . Sistemas de seleccin. Artculo 32. Nombramientos de personal estatutario fijo. Artculo 33. Seleccin de personal temporal. Artculo 34. Promocin interna. Artculo 35. Promocin interna temporal. Artculo 36. Movilidad por razn del servicio. Artculo 37. Movilidad voluntaria. Artculo 38. Coordinacin y colaboracin en las convocatorias. Artculo 39. Comisiones de servicio. Artculo 40. Criterios generales de la carrera profesional.

CAPTULO VI. PROVISIN DE PLAZAS, SELECCIN Y PROMOCIN INTERNA. * * * * * * *

CAPTULO Vll. MOVILIDAD DEL PERSONAL. * * * *

CAPTULO VIII. CARRERA PROFESIONAL. *

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CAPTULO IX. RETRIBUCIONES. * * * * * Artculo 4 1 . Criterios generales. Artculo 42. Retribuciones bsicas. Artculo 43. Retribuciones complementarias. Artculo 44. Retribuciones del personal temporal. Artculo 45. Retribuciones de los aspirantes en prcticas.

CAPTULO X. JORNADA DE TRABAJO, PERMISOS Y LICENCIAS. * SECCIN I. TIEMPO DE TRABAJO Y RGIMEN DE DESCANSOS. * Artculo 46. Objeto y definiciones. Artculo 47. Jornada ordinaria de trabajo. Artculo 48. Jornada complementaria. Artculo 49. Rgimen de jornada especial. Artculo 50. Pausa en el trabajo. Artculo 5 1 . Jornada y descanso diarios. Artculo 52. Descanso semanal. Artculo 53. Vacaciones anuales. Artculo 54. Rgimen de descansos alternativos. Artculo 55. Personal nocturno. Artculo 56. Personal a turnos. Artculo 57. Determinacin de los perodos de referencia. Artculo 58. Carcter de los perodos de descanso. Artculo 59. Medidas especiales en materia de salud pblica.

SECCIN II. JORNADAS PARCIALES, FIESTAS Y PERMISOS. Artculo 60. Jornada de trabajo a tiempo parcial. Artculo 6 1 . Rgimen de fiestas y permisos.

CAPTULO XI. SITUACIONES DEL PERSONAL ESTATUTARIO. * * * * * * M A D Artculo 62. Situaciones. Artculo 63. Servicio activo. Artculo 64. Servicios especiales. Artculo 65. Servicios bajo otro rgimen jurdico. Artculo 66. Excedencia por prestar servicios en el sector pblico. Artculo 67. Excedencia voluntaria. 105

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Artculo 68. Suspensin de funciones. Artculo 69. Reingreso al servicio activo.

CAPTULO XII. RGIMEN DISCIPLINARIO. * * * * * * Artculo 70. Responsabilidad disciplinaria. Artculo 71. Principios de la potestad disciplinaria. Artculo 72. Clases y prescripcin de las faltas. Artculo 73. Clases, anotacin, prescripcin y cancelacin de las sanciones. Artculo 74. Procedimiento disciplinario. Artculo 75. Medidas provisionales.

CAPTULO XIII. INCOMPATIBILIDADES. * * Artculo 76. Rgimen general. Artculo 77. Normas especficas.

CAPTULO XIV. REPRESENTACIN, PARTICIPACIN Y NEGOCIACIN COLECTIVA. * * * Artculo 78. Criterios generales. Artculo 79. Mesas sectoriales de negociacin. Artculo 80. Pactos y acuerdos.

DISPOSICIN ADICIONAL PRIMERA. Aplicacin de las normas bsicas de la Ley en la Comunidad Foral de Navarra. DISPOSICIN ADICIONAL SEGUNDA. Jornada y descansos de los centros del Sistema Nacional de Salud. DISPOSICIN ADICIONAL TERCERA. Acceso a puestos de las Administraciones pblicas. DISPOSICIN ADICIONAL CUARTA. Nombramientos emritos. DISPOSICIN ADICIONAL QUINTA. Integraciones de personal. DISPOSICIN ADICIONAL SEXTA. Relaciones del rgimen estatutario con otros regmenes de personal de las Administraciones pblicas. DISPOSICIN ADICIONAL SPTIMA. Habilitaciones para el ejercicio profesional. DISPOSICIN ADICIONAL OCTAVA. Servicios de Salud. DISPOSICIN ADICIONAL NOVENA. Plazas vinculadas. DISPOSICIN ADICIONAL DCIMA. Aplicacin de la Ley en los servicios administrativos. DISPOSICIN ADICIONAL UNDCIMA. Instituto Social de la Marina.

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DISPOSICIN A D I C I O N A L D U O D C I M A . C o n v e n i o s d e c o l a b o r a c i n e n m a t e ria de m o v i l i d a d . DISPOSICIN A D I C I O N A L DECIMOTERCERA. Red s a n i t a r i a militar. DISPOSICIN A D I C I O N A L D E C I M O C U A R T A . S e g u r i d a d Social del p e r s o n a l estatutario c o n n o m b r a m i e n t o a t i e m p o p a r c i a l . DISPOSICIN TRANSITORIA PRIMERA. A p l i c a c i n p a u l a t i n a de la j o r n a d a de trabajo a l personal e n f o r m a c i n m e d i a n t e residencia. DISPOSICIN TRANSITORIA S E G U N D A . E q u i p a r a c i n a los g r u p o s de clasificacin de los f u n c i o n a r i o s p b l i c o s . DISPOSICIN TRANSITORIA TERCERA. Personal de c u p o y z o n a . DISPOSICIN TRANSITORIA CUARTA. A d a p t a c i n al n u e v o sistema de situaciones. DISPOSICIN TRANSITORIA Q U I N T A . C o n v o c a t o r i a s en t r a m i t a c i n . DISPOSICIN TRANSITORIA SEXTA. A p l i c a c i n p a u l a t i n a de la Ley. DISPOSICIN TRANSITORIA SPTIMA. R g i m e n t r a n s i t o r i o de j u b i l a c i n . DISPOSICIN DEROGATORIA NICA. D e r o g a c i n de n o r m a s . DISPOSICIN FINAL PRIMERA. H a b i l i t a c i n c o m p e t e n c i a l . DISPOSICIN FINAL S E G U N D A . I n f o r m e s s o b r e f i n a n c i a c i n . DISPOSICIN FINAL TERCERA. E n t r a d a en vigor.

C) Descripcin de su c o n t e n i d o El contenido de la Ley se e s t r u c t u r a en 14 C a p t u l o s , a travs de los cuales se regulan los aspectos generales y bsicos de las d i f e r e n t e s m a t e r i a s q u e c o m p o n e n el rgimen jurdico del personal e s t a t u t a r i o . En el Captulo I se establece c o n n i t i d e z el c a r c t e r f u n c i o n a r i a l de la r e l a c i n estatutaria, sin perjuicio de sus p e c u l i a r i d a d e s especiales, q u e se sealan en la p r o p i a ley y que debern ser desarrolladas en cada u n a de las C o m u n i d a d e s A u t n o m a s respecto de su propio personal. Los criterios para la clasificacin del p e r s o n a l e s t a t u t a r i o , basados en las f u n c i o n e s a desarrollar y en los niveles de t i t u l a c i n , f i g u r a n en su C a p t u l o II, q u e t a m b i n r e g u la la figura del personal t e m p o r a l , cuya i m p o r t a n c i a y n e c e s i d a d en el sector s a n i t a r i o deriva de la exigencia de m a n t e n e r p e r m a n e n t e y c o n s t a n t e m e n t e en f u n c i o n a m i e n t o los distintos centros e i n s t i t u c i o n e s . El Captulo III e n u m e r a los m e c a n i s m o s de o r d e n a c i n y p l a n i f i c a c i n del personal de cada uno de los Servicios de S a l u d , e n t r e los q u e cabe destacar la existencia de [registros de personal q u e se i n t e g r a r n en el Sistema de I n f o r m a c i n Sanitaria q u e establece la Ley de C o h e s i n y C a l i d a d d e l S i s t e m a N a c i o n a l de S a l u d . En el Captulo IV se e n u m e r a n los d e r e c h o s y d e b e r e s de este p e r s o n a l , d e t e r m i nados desde la perspectiva de la esencial f u n c i n de p r o t e c c i n de la s a l u d q u e desempean.

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Los requisitos y condiciones para la adquisicin de la condicin de personal estatutario, los supuestos de su prdida, la provisin de plazas, la seleccin de personal y la promocin interna se regulan en los Captulos V y VI. El principio de libre circulacin y la posibilidad de movilidad del personal en todo el Sistema Nacional de Salud, se consagra en el Captulo Vll. Esta movilidad general, bsica para dotar al Sistema Nacional de Salud de cohesin y coordinacin, es tambin un mecanismo para el desarrollo del personal, que se complementa con la regulacin de la carrera que se contiene en el Captulo VIII y con el rgimen retributivo que se fija en el Captulo IX. Consideracin especial merece la seccin I del Captulo X, pues en ella se lleva a cabo la transposicin al sector sanitario de dos directivas de la Comunidad Europea relativas a la proteccin de la seguridad y salud de los trabajadores a travs de la regulacin de los tiempos de trabajo y del rgimen de descansos, las Directivas 93/104/CE del Consejo, de 23 de noviembre de 1993, y 2000/34/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 22 de junio de 2000. La Ley se completa con la regulacin de las situaciones del personal, el rgimen disciplinario, las incompatibilidades y los sistemas de representacin del personal, de participacin y de negociacin colectiva en sus Captulos XI a XIV, respectivamente, con previsiones especficas en relacin con situaciones determinadas en sus disposiciones adicionales, con las necesarias determinaciones para su progresiva aplicacin en las disposiciones transitorias, con la derogacin de las normas afectadas por su entrada en vigor y con las disposiciones finales. D) Normas, principios y criterios sobre personal estatutario. En desarrollo de la normativa bsica contenida en la Ley, el Estado y las Comunidades Autnomas, en el mbito de sus respectivas competencias, aprobarn los estatutos y las dems normas aplicables al personal estatutario de cada Servicio de Salud. Para la elaboracin de dichas normas, cuyas propuestas sern objeto de negociacin en las mesas correspondientes en los trminos establecidos en el Captulo III de la Ley 9/1987, de 12 de junio, de rganos de representacin, determinacin de las condiciones de trabajo y participacin del personal al servicio de las Administraciones pblicas, los rganos en cada caso competentes tomarn en consideracin los principios generales establecidos, las peculiaridades propias del ejercicio de las profesiones sanitarias, y las caractersticas organizativas de cada Servicio de Salud y de sus diferentes centros e instituciones. La ordenacin del rgimen del personal estatutario de los Servicios de Salud se rige por los siguientes principios y criterios: a) Sometimiento pleno a la Ley y el derecho. b) Igualdad, mrito, capacidad y publicidad en el acceso a la condicin de personal estatutario. c) Estabilidad en el empleo y en el mantenimiento de la condicin de personal estatutario fijo.

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ESTATUTO MARCO DEL PERSONAL ESTATUTARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

d) Libre circulacin del personal e s t a t u t a r i o en el c o n j u n t o del Sistema Nacional de Salud. e) Responsabilidad en el ejercicio p r o f e s i o n a l y o b j e t i v i d a d c o m o garantas de la competencia e i m p a r c i a l i d a d en el d e s e m p e o de las f u n c i o n e s . f) Planificacin eficiente de las necesidades de recursos y p r o g r a m a c i n peridica de las convocatorias. g) Integracin en el r g i m e n o r g a n i z a t i v o y f u n c i o n a l del Servicio de Salud y de sus centros e instituciones. h) Incorporacin de los valores de i n t e g r i d a d , n e u t r a l i d a d , t r a n s p a r e n c i a en la gestin, deontologa y servicio al inters p b l i c o y a los c i u d a d a n o s , t a n t o en la actuacin profesional c o m o en las relaciones c o n los usuarios. i) j) Dedicacin prioritaria al servicio p b l i c o y t r a n s p a r e n c i a de los intereses y actividades privadas c o m o g a r a n t a de dicha preferencia. Coordinacin, c o o p e r a c i n y m u t u a i n f o r m a c i n e n t r e las A d m i n i s t r a c i o n e s sanitarias pblicas.

k) Participacin de las o r g a n i z a c i o n e s sindicales en la d e t e r m i n a c i n de las c o n d i ciones de trabajo, a travs de la n e g o c i a c i n en las mesas c o r r e s p o n d i e n t e s .

1.3. Clasificacin del personal estatutario

Exponemos esta materia c o n f o r m e a lo establecido en la Ley 5 5 / 2 0 0 3 , de 16 de diciembre, del Estatuto M a r c o del personal e s t a t u t a r i o de los Servicios de Salud.

1.3.1. Criterios de clasificacin del personal estatutario

El personal estatutario de los Servicios de Salud se clasifica atendiendo a la funcin desarrollada, al nivel del ttulo exigido para el ingreso y al tipo de su nombramiento. A) Personal estatutario sanitario Es personal estatutario sanitario el que ostenta esta condicin en virtud de nombramiento expedido para el ejercicio de una profesin o especialidad sanitaria. Atendiendo al nivel acadmico del ttulo exigido para el ingreso, el personal estatutario sanitario se clasifica de la siguiente forma: a) Personal de formacin universitaria: quienes ostentan la condicin de personal estatutario en virtud de nombramiento expedido para el ejercicio de una profesin sanitaria que exija una concreta titulacin de carcter universitario, o un ttulo de tal carcter acompaado de un ttulo de especialista. Este personal se divide en: 1. Licenciados c o n t t u l o de especialista en Ciencias de la Salud. 2. Licenciados sanitarios.

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3. Diplomados con ttulo de Especialista en Ciencias de la Salud. 4. Diplomados sanitarios. b) Personal de formacin profesional: quienes ostenten la condicin de personal estatutario en virtud de nombramiento expedido para el ejercicio de profesiones o actividades profesionales sanitarias, cuando se exija una concreta titulacin de formacin profesional. Este personal se divide en: 1. Tcnicos superiores. 2. Tcnicos. B) Personal estatutario de gestin y servicios Es personal estatutario de gestin y servicios quien ostenta tal condicin en virtud de nombramiento expedido para el desempeo de funciones de gestin o para el desarrollo de profesiones u oficios que no tengan carcter sanitario. La clasificacin del personal estatutario de gestin y servicios se efecta, en funcin del ttulo exigido para el ingreso, de la siguiente forma: a) Personal de formacin universitaria. Atendiendo al nivel del ttulo requerido, este personal se divide en: 1. Licenciados universitarios o personal con ttulo equivalente. 2. Diplomados universitarios o personal con ttulo equivalente. b) Personal de formacin profesional. Atendiendo al nivel del ttulo requerido, este personal se divide en: 1. Tcnicos superiores o personal con ttulo equivalente. 2. Tcnicos o personal con ttulo equivalente. c) Otro personal: categoras en las que se exige certificacin acreditativa de los aos cursados y de las calificaciones obtenidas en la Educacin Secundaria Obligatoria, o ttulo o certificado equivalente.

1.3.2. Clases de personal

Segn el tipo de su nombramiento cabe distinguir entre: A) Personal estatutario fijo Es personal estatutario fijo el que, una vez superado el correspondiente proceso selectivo, obtiene un nombramiento para el desempeo con carcter permanente de las funciones que de tal nombramiento se deriven. B) Personal estatutario temporal Por razones de necesidad, de urgencia o para el desarrollo de programas de carcter temporal, coyuntural o extraordinario, los Servicios de Salud podrn nombrar personal estatutario temporal.

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Los nombramientos de personal e s t a t u t a r i o t e m p o r a l p o d r n ser de i n t e r i n i d a d , de carcter eventual o de s u s t i t u c i n : a) El nombramiento de carcter interino se expedir para el d e s e m p e o de una plaza vacante de los centros o Servicios de Salud, c u a n d o sea necesario a t e n d e r las correspondientes f u n c i o n e s . Se acordar el cese del personal e s t a t u t a r i o i n t e r i n o c u a n d o se i n c o r p o r e personal fijo, por el procedimiento legal o reglamentariamente establecido, a la plaza que desempee, as como cuando dicha plaza resulte amortizada.

b) El nombramiento de carcter eventual se expedir en los siguientes supuestos:

a) Cuando se trate de la prestacin de servicios determinados de naturaleza temporal, coyuntural o extraordinaria. b) Cuando sea necesario para garantizar el funcionamiento permanente y continuado de los centros sanitarios. c) Para la prestacin de servicios complementarios de una reduccin de jornada ordinaria. Se acordar el cese del personal estatutario eventual cuando se produzca la causa o venza el plazo que expresamente se determine en su nombramiento, as como cuando se supriman las funciones que en su da lo motivaron. Si se realizaran ms de dos nombramientos para la prestacin de los mismos servicios por un perodo acumulado de 12 o ms meses en un perodo de dos aos, proceder el estudio de las causas que lo motivaron, para valorar, en su caso, si procede la creacin de una plaza estructural en la plantilla del centro.

c) El nombramiento de sustitucin se expedir c u a n d o resulte necesario a t e n d e r las funciones de personal fijo o t e m p o r a l , d u r a n t e los perodos de vacaciones, permisos y dems ausencias de carcter t e m p o r a l q u e c o m p o r t e n la reserva de la plaza. Se acordar el cese del personal e s t a t u t a r i o s u s t i t u t o c u a n d o se r e i n c o r p o r e la persona a la que sustituya, as c o m o c u a n d o sta pierda su d e r e c h o a la r e i n c o r p o r a c i n a la misma plaza o f u n c i n . Al personal estatutario t e m p o r a l le ser aplicable, en c u a n t o sea a d e c u a d o a la naturaleza de su condicin, el r g i m e n general del personal e s t a t u t a r i o f i j o . C) Nombramientos emritos

Segn la disposicin adicional c u a r t a , los Servicios de Salud p o d r n n o m b r a r , c o n carcter excepcional, personal e m r i t o e n t r e licenciados sanitarios j u b i l a d o s c u a n d o los mritos relevantes de su currculo p r o f e s i o n a l as lo aconsejen. El personal emrito d e s e m p e a r actividades de c o n s u l t o r a , i n f o r m e y d o c e n c i a . D) Habilitaciones para el ejercicio profesional La disposicin adicional s p t i m a del E s t a t u t o M a r c o , prev q u e lo establecido en cuanto a la titulacin y en los d e m s preceptos de la Ley no afectar a los derechos de quienes, sin ostentar el c o r r e s p o n d i e n t e t t u l o a c a d m i c o , se e n c u e n t r e n legal o M A D 111

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reglamentariamente autorizados o habilitados para el ejercicio de una determinada profesin, que podrn acceder a los nombramientos correspondientes y se integrarn en el grupo de clasificacin que a tal nombramiento corresponda.

1.4. Planificacin y ordenacin del personal

Esta materia se regula en el Capitulo III de la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud.

1.4.1. Planificacin de recursos humanos

A) Consideraciones generales La planificacin de los recursos humanos en los Servicios de Salud estar orientada a su adecuado dimensionamiento, distribucin, estabilidad, desarrollo, formacin y capacitacin, en orden a mejorar la calidad, eficacia y eficiencia de los servicios. En el mbito de cada Servicio de Salud, y previa negociacin en las mesas correspondientes, se adoptarn las medidas necesarias para la planificacin eficiente de las necesidades de personal y situaciones administrativas derivadas de la reasignacin de efectivos, y para la programacin peridica de las convocatorias de seleccin, promocin interna y movilidad. Los cambios en la distribucin o necesidades de personal que se deriven de reordenaciones funcionales, organizativas o asistenciales se articularn de conformidad con las normas aplicables en cada Servicio de Salud. En todo caso, el personal podr ser adscrito a los centros o unidades ubicados dentro del mbito que en su nombramiento se precise. B) Planes de ordenacin de recursos humanos Los planes de ordenacin de recursos humanos constituyen el instrumento bsico de planificacin global de los mismos dentro del Servicio de Salud o en el mbito que en los mismos se precise. Especificarn los objetivos a conseguir en materia de personal y los efectivos y la estructura de recursos humanos que se consideren adecuados para cumplir tales objetivos. Asimismo, podrn establecer las medidas necesarias para conseguir dicha estructura, especialmente en materia de cuantificacin de recursos, programacin del acceso, movilidad geogrfica y funcional y promocin y reclasificacin profesional. Los planes de ordenacin de recursos humanos se aprobarn y publicarn o, en su caso, se notificarn, en la forma en que en cada Servicio de Salud se determine. Sern previamente objeto de negociacin en las mesas correspondientes.

1.4.2. Ordenacin del personal estatutario

De acuerdo con el criterio de agrupacin unitaria de las funciones, competencias y aptitudes profesionales, de las titulaciones y de los contenidos especficos de la fun112

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cin a desarrollar, los Servicios de Salud establecern las diferentes categoras o grupos profesionales existentes en su mbito. La integracin del personal estatutario en las distintas instituciones o centros se realizar mediante su incorporacin a una plaza, puesto de trabajo o funcin. En el mbito de cada Servicio de Salud, atendiendo a las caractersticas de su organizacin sanitaria y previa negociacin en las mesas correspondientes, se establecern los sistemas de agrupamiento y enumeracin de dichos puestos o plazas. La Disposicin adicional quinta del Estatuto Marco, respecto a las integraciones de personal, lo siguiente: Al objeto de homogeneizar las relaciones de empleo del personal de cada uno de los centros, instituciones o Servicios de Salud, y con el fin de mejorar la eficacia en la gestin, las Administraciones sanitarias pblicas podrn establecer procedimientos para la integracin directa, con carcter voluntario, en la condicin de personal estatutario, en la categora y titulacin equivalente, de quienes presten servicio en tales centros, instituciones o servicios con la condicin de funcionario de carrera o en virtud de contrato laboral fijo. Asimismo, se podrn establecer procedimientos para la integracin directa del personal laboral temporal y funcionario interino en la condicin de personal estatutario temporal, en la categora, titulacin y modalidad que corresponda.

1.4.3. Creacin, modificacin y supresin de categoras

En el mbito de cada Servicio de Salud se establecern, modificarn o suprimirn l a s categoras de personal estatutario de acuerdo con las previsiones del Captulo XIV (Representacin, participacin y negociacin colectiva) y, en su caso, del artculo 13 de la L e y 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud. L o s Servicios de Salud comunicarn al Ministerio de Sanidad y Consumo las categoras de personal estatutario existentes en el mismo, as como su modificacin o supres i n y la creacin de nuevas categoras, a fin de proceder, en su caso, a su homologac i n conforme a lo previsto en el artculo 37.1. de la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, d e l Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud.

2. Estructura retributiva 2.1. Consideraciones generales

C o m o antecedentes en esta materia significar que el rgimen retributivo del pers o n a l estatutario se contendr definitivamente en el Estatuto-Marco previsto en el artculo 84 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Las normas de las C o m u n i d a d e s Autnomas en materia de personal se ajustarn a lo previsto en dicho Estatuto-Marco. MAD 113

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No obstante lo anterior resultaba necesario aprobar, aunque fuera provisionalmente, el nuevo sistema retributivo, lo cual se efectu con el Real Decreto Ley 3/1987, de 11 de septiembre, que supuso una anticipacin del nuevo rgimen retributivo del personal de los Servicios de Salud contenido en el Estatuto Marco. Su objetivo principal no era otro que hacer frente, en tanto no se aprobara el Estatuto-Marco previsto en el art. 84 LGS, a la necesidad de dar una nueva regulacin a la estructura retributiva del personal estatutario. Podra calificarse como norma-puente, sin descartar la influencia de la Ley 30/1984; en buena medida tiene su origen en acuerdos previos entre la Administracin sanitaria y las organizaciones sindicales del sector. Pretendi regularizar las retribuciones del personal que presta servicios en las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social, acentuando la tendencia hacia su homogeneidad con las que rigen para los funcionarios pblicos. Pues bien, la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud, deroga el citado Real Decreto Ley, regulando en el Captulo IX esta materia estableciendo los siguientes criterios generales: 1. El sistema retributivo del personal estatutario se estructura en retribuciones bsicas y retribuciones complementarias, responde a los principios de cualificacin tcnica y profesional y asegura el mantenimiento de un modelo comn en relacin con las retribuciones bsicas. 2. Las retribuciones complementarias se orientan prioritariamente a la motivacin del personal, a la incentivacin de la actividad y la calidad del servicio, a la dedicacin y a la consecucin de los objetivos planificados. 3. La cuanta de las retribuciones se adecuar a lo que dispongan las correspondientes Leyes de Presupuestos. 4. El personal estatutario no podr percibir participacin en los ingresos normativamente atribuidos a los Servicios de Salud como contraprestacin de cualquier servicio. 5. Sin perjuicio de la sancin disciplinaria que, en su caso, pueda corresponder, la parte de jornada no realizada por causas imputables al interesado dar lugar a la deduccin proporcional de haberes, que no tendr carcter sancionador. 6. Quienes ejerciten el derecho de huelga no devengarn ni percibirn las retribuciones correspondientes al tiempo en que hayan permanecido en esa situacin, sin que la deduccin de haberes que se efecte tenga carcter de sancin disciplinaria ni afecte al rgimen de sus prestaciones sociales.

2.2. Conceptos retributivos 2.2.1. Retribuciones bsicas

Las retribuciones bsicas son: a) El sueldo asignado a cada categora en funcin del ttulo exigido para su desempeo conforme a lo previsto en los artculos 6.2 y 7.2 de la Ley (recogidos en el apartado 1.3.1.). 114 M A D

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b) Los trienios, que consisten en una cantidad determinada para cada categora en funcin de lo previsto en el prrafo anterior, por cada tres aos de servicios. La cuanta de cada trienio ser la establecida para la categora a la que pertenezca el interesado el da en que se perfeccion. c) Las pagas extraordinarias sern d o s al a o y se d e v e n g a r n p r e f e r e n t e m e n t e en los meses de j u n i o y d i c i e m b r e . El i m p o r t e de cada u n a de ellas ser, c o m o mnimo, de una m e n s u a l i d a d del s u e l d o y t r i e n i o s , al q u e se a a d i r la catorceava parte del importe anual del complemento de destino. Las retribuciones bsicas y las cuantas del sueldo y los trienios a que se refiere el apartado anterior sern iguales en todos los Servicios de Salud y se determinarn, cada ao, en las correspondientes Leyes de Presupuestos. Dichas cuantas de sueldo y trienios coincidirn igualmente con las establecidas cada ao en las correspondientes Leyes de Presupuestos Generales del Estado para los funcionarios pblicos. La disposicin transitoria segunda establece la equiparacin a los grupos de clasificacin de los funcionarios pblicos. En tanto se mantenga la clasificacin general de los funcionarios pblicos y los criterios de equivalencia de las titulaciones establecidos en el artculo 25 de la Ley 30/1984, de 2 de agosto, de Medidas para la Reforma de la Funcin Pblica, el personal estatutario, a efectos retributivos y funcionales, del modo siguiente: a) El personal a q u e se refiere el a r t c u l o 6.2.a). 1. y 2 . , al g r u p o A . ( Personal de formacin universitaria c o n Ttulo de Licenciatura). b) El personal a q u e se refiere el a r t c u l o 6.2.a). 3. y 4 . , al g r u p o B. (Personal de formacin universitaria c o n T t u l o de D i p l o m a t u r a ) . c) El personal a q u e se refiere el a r t c u l o 6.2.b). 1., al g r u p o C.( Personal c o n titulacin de Tcnico Superior de f o r m a c i n p r o f e s i o n a l ) . d) El personal a q u e se refiere el a r t c u l o 6.2.b). 2 . , al g r u p o D. (Personal c o n titulacin de Tcnico de f o r m a c i n p r o f e s i o n a l ) . e) El personal con Ttulo de Licenciatura o ttulo equivalente; Ttulo de Diplomatura o ttulo equivalente; titulacin de Tcnico Superior de formacin profesional o ttulo equivalente; titulacin de Tcnico de formacin profesional o ttulo equivalente; o categoras en las que se exige certificacin acreditativa de los aos cursados y de las calificaciones obtenidas en la Educacin Secundaria Obligatoria, o ttulo o certificado equivalente , a los grupos A, B, C, D y E, respectivamente.

2.2.2. Retribuciones complementarias

Las retribuciones c o m p l e m e n t a r i a s son fijas o variables, y van d i r i g i d a s a r e t r i b u i r la funcin desempeada, la c a t e g o r a , la d e d i c a c i n , la a c t i v i d a d , la p r o d u c t i v i d a d y cumplimiento de objetivos y la e v a l u a c i n del r e n d i m i e n t o y de los resultados, d e t e r minndose sus conceptos, cuantas y los criterios para su a t r i b u c i n en el m b i t o de cada Servicio de Salud.

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Las retribuciones complementarias podrn ser: a) Complemento de destino correspondiente al nivel del puesto que se desempea. El importe anual del complemento de destino se abonar en 14 pagas. b) Complemento especfico, destinado a retribuir las condiciones particulares de algunos puestos en atencin a su especial dificultad tcnica, dedicacin, responsabilidad, incompatibilidad, peligrosidad o penosidad. En ningn caso podr asignarse ms de un complemento especfico a cada puesto por una misma circunstancia. c) Complemento de productividad, destinado a retribuir el especial rendimiento, el inters o la iniciativa del titular del puesto, as como su participacin en programas o actuaciones concretas y la contribucin del personal a la consecucin de los objetivos programados, previa evaluacin de los resultados conseguidos. d) Complemento de atencin continuada, destinado a remunerar al personal para atender a los usuarios de los servicios sanitarios de manera permanente y continuada. e) Complemento de carrera, destinado a retribuir el grado alcanzado en la carrera profesional cuando tal sistema de desarrollo profesional se haya implantado en la correspondiente categora.

2.2.3. Otros conceptos retributivos

a) Indemnizaciones por razn del servicio. Estn constituidas por las siguientes: dietas; gastos de viaje; indemnizacin por asistencia a rganos o Consejos de Administracin de Empresas con capital o control pblico, o participacin en tribunales de pruebas selectivas; indemnizacin por traslado de residencia; indemnizacin de residencia eventual. b) Indemnizacin por residencia. Tiene como finalidad compensar al personal que por razn del destino tenga que residir en determinadas zonas del territorio nacional, y que son actualmente: Islas Canarias, Ceuta, Melilla, Islas Baleares y Valle de Arn. Este concepto no se percibe en las pagas extraordinarias. c) Prestaciones familiares que se regular por sus Disposiciones especficas.

2.3. Retribuciones del personal temporal

El personal estatutario temporal percibir la totalidad de las retribuciones bsicas y complementarias que, en el correspondiente Servicio de Salud, correspondan a su nombramiento, con excepcin de los trienios.

2.4. Retribuciones de los aspirantes en prcticas

En el mbito de cada Servicio de Salud se fijarn las retribuciones de los aspirantes en prcticas que, como mnimo, correspondern a las retribuciones bsicas, exduidos trienios, del grupo al que aspiren ingresar. 116

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3. Situaciones administrativas del personal estatutario

3.1. Consideraciones previas
Esta materia se c o n t i e n e en el C a p t u l o X del E s t a t u t o M a r c o . El rgimen general de situaciones del personal e s t a t u t a r i o fijo c o m p r e n d e las siguientes: a) Servicio activo. b) Servicios especiales. c) Servidos bajo otro rgimen jurdico. d) Excedencia por servicios en el sector p b l i c o . e) Excedencia v o l u n t a r i a . f) Suspensin de funciones. Las Comunidades A u t n o m a s podrn establecer los supuestos de concesin y el rgimen relativo a las situaciones de expectativa de destino, excedencia forzosa y excedencia voluntaria incentivada, as c o m o los de otras situaciones administrativas aplicables a su personal estatutario dirigidas a optimizar la planificacin de sus recursos humanos, sin perjuicio de lo establecido en materia de planificacin de los recursos humanos en los Servicios de Salud que estar orientada a su adecuado dimensionamiento, distribucin, estabilidad, desarrollo, formacin y capacitacin, en orden a mejorar la calidad, eficacia y eficiencia de los servicios. Ser aplicable al personal estatutario la situacin de excedencia para el cuidado de familiares establecida para los funcionarios pblicos por la Ley 39/1999, de 5 de noviembre, de conciliacin de la vida familiar y laboral de las personas trabajadoras. En la disposicin transitoria cuarta, se determina una adaptacin al nuevo sistema de situaciones, estableciendo las siguientes normas: - El personal estatutario fijo que a la entrada en vigor del Estatuto Marco no se encuentre en situacin de servicio activo, podr permanecer en la misma situacin en que se encuentra con los efectos, derechos y deberes que de ella se deriven y en t a n t o permanezcan las causas que, en su m o m e n t o , motivaron su concesin. El reingreso al servicio activo se producir, en t o d o caso, de acuerdo con las normas reguladoras del mismo en el m o m e n t o en el que el reingreso se produzca.

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3.2. Situaciones administrativas 3.2.1. Servicio activo

El personal estatutario se hallar en servicio activo cuando preste los servicios correspondientes a su nombramiento como tal, cualquiera que sea el Servicio de Salud, institucin o centro en el que se encuentre destinado, as como cuando desempee puesto de trabajo de las relaciones de puestos de las Administraciones pblicas abierto al personal estatutario. El personal que se encuentre en situacin de servicio activo goza de todos los derechos y queda sometido a todos los deberes inherentes a su condicin, y se regir por el Estatuto Marco y las normas correspondientes al personal estatutario del Servicio de Salud en que preste servicios. Se mantendrn en la situacin de servicio activo, con los derechos que en cada caso correspondan, quienes estn en comisin de servicios, disfruten de vacaciones o permisos o se encuentren en situacin de incapacidad temporal, as como quienes reciban el encargo temporal de desempear funciones correspondientes a otro nombramiento. Se mantendrn en servicio activo, con las limitaciones de derechos que se establecen como medidas provisionales y las dems que legalmente correspondan, quienes sean declarados en suspensin provisional de funciones.

3.2.2. Servicios especiales

El personal estatutario ser declarado en situacin de servicios especiales en los supuestos establecidos con carcter general para los funcionarios pblicos, as como cuando acceda a plaza de formacin sanitaria especializada mediante residencia o a puesto directivo de las organizaciones internacionales, de las Administraciones pblicas, de los Servicios de Salud o de instituciones o centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud. Quien se encuentre en la situacin de servicios especiales prevista en este apartado tendr derecho al cmputo de tiempo a efectos de antigedad y carrera, en su caso, al percibo de trienios y a la reserva de la plaza de origen. Tambin ser declarado en situacin de servicios especiales el personal estatutario que sea autorizado por la Administracin pblica competente, por periodos superiores a seis meses, para prestar servicios o colaborar con organizaciones no gubernamentales que desarrollen programas de cooperacin, o para cumplir misiones en programas de cooperacin nacional o internacional. Quien se encuentre en la situacin de servicios especiales prevista en este apartado tendr derecho al cmputo de tiempo a efectos de antigedad y a la reserva de la plaza de origen.

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Pasarn a la situacin de servicios bajo otro rgimen jurdico quienes acepten la oferta de cambio de su relacin de empleo que efecten los Servicios de Salud al personal estatutario fijo, para prestar servicios en un centro cuya gestin sea asumida bien por una entidad creada o participada en un mnimo de la mitad de su capital por el propio Servicio de Salud o Comunidad Autnoma, bien por otras entidades surgidas alampara de nuevas frmulas de gestin promovidas por el Servicio de Salud o Comunidad Autnoma y creadas al amparo de la normativa que las regule. El personal en situacin de servicios bajo otro rgimen jurdico tendr derecho al cmputo de tiempo a efectos de antigedad. Durante los tres primeros aos se ostentar derecho para la reincorporacin al servicio activo en la misma categora y rea de s a l u d de origen o, si ello no fuera posible, en reas limtrofes con aqulla.

3.2.4. Excedencia por prestar servicios en el sector pblico

Proceder declarar al personal estatutario en excedencia p o r prestacin de servidos en el sector pblico: a) Cuando presten servicios en otra categora de personal e s t a t u t a r i o , c o m o f u n cionario o como personal laboral, en cualquiera de las A d m i n i s t r a c i o n e s p b l i cas, salvo que hubiera o b t e n i d o la o p o r t u n a a u t o r i z a c i n de c o m p a t i b i l i d a d . b) Cuando presten servicios en o r g a n i s m o s pblicos y no les corresponda q u e d a r en otra situacin. A los efectos de lo previsto en el a p a r t a d o anterior, d e b e n considerarse incluidas en el sector pblico aquellas entidades en las q u e la participacin directa o indirecta de las Administraciones pblicas sea igual o superior al 50 % o, en t o d o caso, c u a n d o las mismas posean una situacin de c o n t r o l efectivo. El personal estatutario excedente p o r prestacin de servicios en el sector p b l i c o no devengar retribuciones, y el t i e m p o de permanencia en esta situacin les ser reconocido a efectos de trienios y carrera profesional, en su caso, c u a n d o reingresen al servicio activo.

3.2.5. Excedencia voluntaria

La situacin de excedencia voluntaria se declarar de oficio o a solicitud del interesado, segn las reglas siguientes: a) Podr concederse la excedencia v o l u n t a r i a al personal estatutario c u a n d o lo solicite por inters particular. Para obtener el pase a esta situacin ser preciso haber prestado servicios efectivos en cualquiera de las A d m i n i s t r a c i o n e s pblicas d u r a n t e los cinco aos inmediatamente anteriores.

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La concesin de la excedencia voluntaria por inters particular quedar subordinada a las necesidades del servicio, debiendo motivarse, en su caso, su denegacin. No podr concederse la excedencia voluntaria por inters particular a quien est sometido a un expediente disciplinario. b) Se conceder la excedencia voluntaria por agrupacin familiar al personal estatutario que as lo solicite y cuyo cnyuge resida en otra localidad fuera del mbito del nombramiento del interesado, por haber obtenido y estar desempeando plaza con carcter fijo como personal del Sistema Nacional de Salud, como funcionario de carrera o personal laboral de cualquier Administracin pblica. c) Proceder declarar de oficio en excedencia voluntaria al personal estatutario cuando, finalizada la causa que determin el pase a una situacin distinta a la de activo, incumplan la obligacin de solicitar el reingreso al servicio activo en el plazo que se determine en cada Servicio de Salud. En los supuestos previstos en los prrafos a y c del apartado anterior, el tiempo mnimo de permanencia en la situacin de excedencia voluntaria ser de dos aos. El personal estatutario en situacin de excedencia voluntaria no devengar retribuciones, ni le ser computable el tiempo que permanezca en tal situacin a efectos de carrera profesional o trienios.

3.2.6. Excedencia por cuidado de familiares

El personal estatutario tendr derecho a un periodo de excedencia no superior a tres aos para atender al cuidado de cada hijo, tanto cuando lo sea por naturaleza como por adopcin o acogimiento permanente o preadoptivo, a contar desde la fecha de nacimiento o, en su caso, de la resolucin judicial o administrativa. Tambin tendrn derecho a un periodo de excedencia, de duracin no superior a un ao, el personal estatutario para atender al cuidado de un familiar que se encuentre a su cargo, hasta el segundo grado inclusive de consanguinidad o afinidad que, por razones de edad, accidente, enfermedad o discapacidad, no pueda valerse por s mismo, y no desempee actividad retribuida. El periodo de excedencia ser nico por cada sujeto causante. Cuando un nuevo sujeto causante diera origen a una nueva excedencia, el inicio del periodo de la misma pondr fin al que se viniera disfrutando. El periodo de excedencia constituye un derecho individual del personal estatutario. En caso de que dos personal estatutario generasen el derecho a disfrutarlo por el mismo sujeto causante, la Administracin podr limitar su ejercicio simultneo por razones justificadas relacionadas con el funcionamiento de los servicios. El personal estatutario en esta situacin durante el primer ao tendrn derecho a la reserva del puesto de trabajo que desempeaban y transcurrido este periodo, la reserva lo ser a puesto en la misma localidad y de igual nivel y retribucin, as como a su cmputo a efectos de trienios, consolidacin de grado personal y derechos pasivos,

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de acuerdo con lo dispuesto en la Ley que regula esta figura (Ley 39/1999, de 5 de noviembre), que establece: Durante el 1 e r ao tendrn derecho a reserva del puesto de trabajo que desempeaban. Transcurrido el 1 e r ao, dicha reserva lo ser a puesto en la misma localidad y de igual nivel y retribucin. En el caso de la excedencia prevista, el derecho a la reserva del puesto de trabajo durante el primer ao a que se refiere el prrafo anterior se extender hasta un mximo de 15 meses, cuando se trate de miembros de unidades familiares que tengan reconocida la condicin de familia numerosa de categora general, y hasta un mximo de 18 meses, si tienen la condicin de familia numerosa de categora especial. Si antes de la finalizacin del periodo de excedencia por cuidado de familiares no solicita el reingreso al servicio activo, el personal estatutario ser declarado de oficio en la situacin de excedencia voluntaria por inters particular.

13.2.7. Suspensin de funciones

El personal declarado en la situacin de suspensin firme quedar privado durante el tiempo de permanencia en la misma del ejercicio de sus funciones y de todos los derechos inherentes a su condicin. La suspensin firme determinar la prdida del puesto de trabajo cuando exceda de seis meses. La suspensin firme se impondr en virtud de sentencia dictada en causa criminal o en virtud de sancin disciplinaria. La suspensin por condena criminal se impondr como pena, en los trminos acord a d o s en la sentencia. La suspensin firme por sancin disciplinaria no podr exceder de seis aos. El personal declarado en la situacin de suspensin firme de funciones no podr [prestar servicios en ninguna Administracin pblica, ni en los organismos pblicos o en las entidades de derecho pblico dependientes o vinculadas a ellas, ni en las entidades pblicas sujetas a derecho privado o fundaciones sanitarias, durante el tiempo Me cumplimiento de la pena o sancin.

3.3. Reingreso a\ servicio activo

Con carcter general, el reingreso al servicio activo ser posible en cualquier Servido de Salud a travs de los procedimientos de movilidad voluntaria a que se refiere el artculo 37 del Estatuto M a r c o . El reingreso al servicio activo tambin proceder en el Servicio de Salud de procedencia del interesado, con ocasin de vacante y carcter provisional, en el mbito territorial y en las condiciones que en cada Servicio de Salud se determinen. La plaza desempeada con carcter provisional ser incluida en la primera convocatoria para la movilidad voluntaria que se efecte. M A D 121

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Sin perjuicio de la obligacin establecida en el artculo 19.c de la Ley cuando las circunstancias que concurran as lo aconsejen, a criterio de cada Servicio de Salud, institucin o centro de destino se podr facilitar al profesional reincorporado al servicio activo la realizacin de un programa especfico de formacin complementaria o de actualizacin de los conocimientos, tcnicas, habilidades y aptitudes necesarias para ejercer adecuadamente su profesin o desarrollar las actividades y funciones derivadas de su nombramiento. El seguimiento de este programa no afectar a la situacin ni a los derechos econmicos del interesado. Por ltimo significar una novedad importante en materia de situaciones administrativas se estableci en la Ley 16/2001, de 21 de noviembre, por la se regula un proceso extraordinario de consolidacin y provisin de plazas de personal estatutario en las instituciones sanitarias de los Servicios de Salud del Sistema Nacional de Salud, con la creacin para todo el personal estatutario de la situacin de expectativa de destino, que ser aquella en que encuentren los aspirantes que han superado el concursooposicin, hasta que obtengan, en su caso, un destino definitivo como consecuencia de su participacin en la fase de provisin prevista en la citada Ley. Esta situacin no otorgar derechos econmicos ni derecho al desempeo de una plaza como personal estatutario en las instituciones sanitarias de los Servicios de Salud del Sistema Nacional de Salud hasta que no se hubiere obtenido plaza definitiva como estatutario fijo mediante la participacin y obtencin de la misma en la citada fase de provisin.

4. Adquisicin y prdida de la condicin de personal estatutario fijo

4.1. Adquisicin
La condicin de personal estatutario fijo se adquiere por el cumplimiento sucesivo de los siguientes requisitos: a) b) c) Superacin de las pruebas de seleccin. Nombramiento conferido por el rgano competente. Incorporacin, previo cumplimiento de los requisitos formales en cada caso establecidos, a una plaza del servicio, institucin o centro que corresponda en el plazo determinado en la convocatoria.

A efectos de lo dispuesto en el prrafo b del apartado anterior, no podrn ser nombrados, y quedarn sin efecto sus actuaciones, quienes no acrediten, una vez superado el proceso selectivo, que renen los requisitos y condiciones exigidos en la convocatoria. La falta de incorporacin al servicio, institucin o centro dentro del plazo, cuando sea imputable al interesado y no obedezca a causas justificadas, producir el decaimiento de su derecho a obtener la condicin de personal estatutario fijo como consecuencia de ese concreto proceso selectivo.

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4.2. Prdida de la condicin de personal estatutario fijo

Son causas de extincin de la condicin de personal estatutario fijo: a) La renuncia. b) La prdida de la nacionalidad tomada en consideracin para el nombramiento. c) La sancin disciplinaria firme de separacin del servicio. d) La pena principal o accesoria de inhabilitacin absoluta y, en su caso, la especial para empleo o cargo pblico o para el ejercicio de la correspondiente profesin. e) La jubilacin. f) La incapacidad permanente, en los trminos previstos en el Estatuto Marco.

4.2.1. Renuncia
La renuncia a la condicin de personal estatutario tiene el carcter de acto voluntario y deber ser solicitada por el interesado con una antelacin mnima de 15 das a la fecha en que se desee hacer efectiva. La renuncia ser aceptada en dicho plazo, salvo que el interesado est sujeto a expediente disciplinario o haya sido dictado contra l auto de procesamiento o de apertura de juicio oral por la presunta comisin de un delito en el ejercicio de sus funciones. La renuncia a la condicin de personal estatutario no inhabilita para obtener nuevamente dicha condicin a travs de los procedimientos de seleccin establecidos.

4.2.2. Prdida de la nacionalidad

La prdida de la nacionalidad espaola, o de la de otro Estado tomada en consideracin para el nombramiento, determina la prdida de la condicin de personal estatutario, salvo que simultneamente se adquiera la nacionalidad de otro Estado que otorgue el derecho a acceder a tal condicin.

4.2.3. Sancin de separacin del servicio

La sancin disciplinaria de separacin del servicio, cuando adquiera carcter firme, supone la prdida de la condicin de personal estatutario.

4.2.4. Penas de inhabilitacin absoluta o especial

La pena de inhabilitacin absoluta, cuando hubiera adquirido firmeza, produce la prdida de la condicin de personal estatutario. Igual efecto tendr la pena de inhabilitacin especial para empleo o cargo pblico si afecta al correspondiente nombramiento. MAD

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Supondr la prdida de la condicin de personal estatutario la pena de inhabilitacin especial para la correspondiente profesin, siempre que sta exceda de seis aos.

4.2.5. Jubilacin
La jubilacin puede ser forzosa o voluntaria. A) La jubilacin forzosa se declarar al cumplir el interesado la edad de 65 aos. No obstante, el interesado podr solicitar voluntariamente prolongar su permanencia en servicio activo hasta cumplir, como mximo, los 70 aos de edad, siempre que quede acreditado que rene la capacidad funcional necesaria para ejercer la profesin o desarrollar las actividades correspondientes a su nombramiento. Esta prolongacin deber ser autorizada por el Servicio de Salud correspondiente, en funcin de las necesidades de la organizacin articuladas en el marco de los planes de ordenacin de recursos humanos. Proceder la prrroga en el servicio activo, a instancia del interesado, cuando, en el momento de cumplir la edad de jubilacin forzosa, le resten seis aos o menos de cotizacin para causar pensin de jubilacin. Esta prrroga no podr prolongarse ms all del da en el que el interesado complete el tiempo de cotizacin necesario para causar pensin de jubilacin, sea cual s e a el importe de la misma, y su concesin estar supeditada a que quede acreditado que rene la capacidad funcional necesaria para ejercer la profesin o desarrollar las actividades correspondientes a su nombramiento. B) Podr optar a la jubilacin voluntaria, total o parcial, el personal estatutario que rena los requisitos establecidos en la legislacin de Seguridad Social. Los rganos competentes de las Comunidades Autnomas podrn establecer mecanismos para el personal estatutario que se acoja a esta jubilacin como consecuencia de un plan de ordenacin de recursos humanos. Asimismo significar que se prev en la disposicin transitoria sptima del Estatuto Marco, un rgimen transitorio de jubilacin, estableciendo lo siguiente: El personal estatutario fijo, que a la entrada en vigor de la Ley hubiera cumplido 60 aos de edad, podr, voluntariamente, prolongar su edad de jubilacin hasta alcanzar los 35 aos de cotizacin a la Seguridad Social, con el lmite de un mximo de cinco aos sobre la edad de 65 aos y siempre que quede acreditado que rene la capacidad funcional necesaria para ejercer la profesin o desarrollar las funciones correspondientes a su nombramiento.

4.2.6. Incapacid ad permanente

La incapacidad permanente, cuando sea declarada en sus grados de incapacidad permanente total para la profesin habitual, absoluta para todo trabajo o gran invalidez conforme a las normas reguladoras del Rgimen General de la Seguridad Social, produce la prdida de la condicin de personal estatutario. 124 M A D

ESTATUTO M A R C O DEL PERSONAL ESTATUTARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

4.3. Recuperacin de la condicin de personal estatutario fijo

En el caso de prdida de la condicin de personal estatutario como consecuencia de prdida de la nacionalidad, el interesado podr recuperar dicha condicin si acredtala desaparicin de la causa que la motiv. Proceder tambin la recuperacin de la condicin de personal estatutario cuando se hubiera perdido como consecuencia de incapacidad, si sta es revisada conforme a l a s normas reguladoras del Rgimen General de la Seguridad Social. Si la revisin se produce dentro de los dos aos siguientes a la fecha de la declaracin de incapacidad, el interesado tendr derecho a incorporarse a plaza de la misma categora y rea de salud en que prestaba sus servicios. La recuperacin de la condicin de personal estatutario, salvo en el caso previsto en el ltimo prrafo del apartado anterior, supondr la simultnea declaracin del interesado en la situacin de excedencia voluntaria. El interesado podr reincorporarse al servicio activo a travs de los procedimientos previstos en el artculo 69, sin que sea exigible tiempo mnimo de permanencia en la situacin de excedencia voluntaria.

5. Sistemas de Seleccin de Personal del Personal Estatutario 5.!. Regulacin jurdica y consideraciones previas
A) Regulacin Jurdica

La normativa aplicable a las pruebas selectivas con carcter general, est determ n ia d a en el Captulo VI de la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud, referidos tanto al personal sanitario c o m o no sanitario del Sistema Nacional de Salud. En lo no previsto por la normativa anteriormente reseada se aplicar supletoriam e n t e el Reglamento General de Ingreso del Personal al Servicio de la Administracin del Estado, aprobado por el Real Decreto 364/1995, de 10 de marzo. S u s normas son bsicas (esto es, de aplicacin obligatoria a todo el personal de los Servicios de Salud, con independencia del modelo de gestin de cada centro o institucin sanitaria), de acuerdo con lo previsto en el artculo 149.1, 16a y 18a, de la Constitucin, en aplicacin de lo establecido en el artculo 84.2 de la Ley General de Sanidad. B) Principios y criterios generales La provisin de plazas del personal estatutario se regir por los siguientes principios bsicos: a) Igualdad, mrito, capacidad y publicidad en la seleccin, promocin y movilidad del personal de los Servicios de Salud. MAD 125

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b) Planificacin eficiente de las necesidades de recursos y programacin peridica de las convocatorias. c) Integracin en el rgimen organizativo y funcional del Servicio de Salud y de sus instituciones y centros. d) Movilidad del personal en el conjunto del Sistema Nacional de Salud. e) Coordinacin, cooperacin y mutua informacin entre las Administraciones sanitarias pblicas. f) Participacin, a travs de la negociacin en las correspondientes mesas, de las organizaciones sindicales especialmente en la determinacin de las condiciones y procedimientos de seleccin, promocin interna y movilidad, del nmero de las plazas convocadas y de la periodicidad de las convocatorias.

La provisin de plazas del personal estatutario se realizar por los sistemas de seleccin de personal, de promocin interna y de movilidad, as como por reingreso al servicio activo en los supuestos y mediante el procedimiento que en cada Servicio de Salud se establezcan. En cada Servicio de Salud se determinarn los puestos que puedan ser provistos mediante libre designacin. Los supuestos y procedimientos para la provisin de plazas que estn motivados o se deriven de reordenaciones funcionales, organizativas o asistenciales se establecern en cada Servicio de Salud conforme a lo previsto en el artculo 12.3. del Estatuto Marco. En las distintas convocatorias de provisin, seleccin y movilidad, cuando tales convocatorias afecten a ms de un Servicio de Salud, deber primar el principio de colaboracin entre todos los Servicios de Salud, para lo cual la Comisin de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud establecer los criterios y principios que resulten procedentes en orden a la periodicidad y coordinacin de tales convocatorias.

C) Convocatorias de seleccin La seleccin del personal estatutario fijo se efectuar, con carcter peridico, en el mbito que en cada Servicio de Salud se determine, a travs de convocatoria pblica y mediante procedimientos que garanticen los principios constitucionales de igualdad, mrito y capacidad, as como el de competencia. Las convocatorias se anunciarn en el boletn o diario oficial de la correspondiente Administracin pblica. Los procedimientos de seleccin, sus contenidos y pruebas se adecuarn a las funciones a desarrollar en las correspondientes plazas incluyendo, en su caso, la acreditacin del conocimiento de la lengua oficial de la respectiva comunidad autnoma en la forma que establezcan las normas autonmicas de aplicacin. Las convocatorias y sus bases vinculan a la Administracin, a los tribunales encargados de juzgar las pruebas y a quienes participen en las mismas.

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Las convocatorias y sus bases, una vez publicadas, solamente podrn ser modificadas con sujecin estricta a las normas de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn. Las convocatorias debern identificar las plazas convocadas indicando, al menos, su nmero y caractersticas, y especificarn las condiciones y requisitos que deben reunir los aspirantes, el plazo de presentacin de solicitudes, el contenido de las pruebas de seleccin, los baremos y programas aplicables a las mismas y el sistema de calificacin. En las convocatorias para la seleccin de personal estatutario se reservar un cupo no inferior al cinco por ciento, o al porcentaje que se encuentre vigente con carcter general para la funcin pblica, de las plazas convocadas para ser cubiertas entre personas con discapacidad de grado igual o superior al 33 %, de modo que progresivamente se alcance el 2 % de los efectivos totales de cada Servicio de Salud, siempre que superen las pruebas selectivas y que, en su momento, acrediten el indicado grado de discapacidad y la compatibilidad con el desempeo de las tareas y funciones correspondientes. El acceso a la condicin de personal estatutario de las personas con discapacidad se inspirar en los principios de igualdad de oportunidades, no discriminacin y compensacin de desventajas, procedindose, en su caso, a la adaptacin de las pruebas de seleccin a las necesidades especficas y singularidades de estas personas. 0) Requisitos de participacin Para poder participar en los procesos de seleccin de personal estatutario fijo ser necesario reunir los siguientes requisitos: a) Poseer la nacionalidad espaola o la de un Estado miembro de la Unin Europea o del Espacio Econmico Europeo, u ostentar el derecho a la libre circulacin de trabajadores conforme al Tratado de la Unin Europea o a otros tratados ratificados por Espaa, o tener reconocido tal derecho por norma legal. b) Estar en posesin de la titulacin exigida en la convocatoria o en condiciones de obtenerla dentro del plazo de presentacin de solicitudes. c) Poseer la capacidad funcional necesaria para el desempeo de las funciones que se deriven del correspondiente nombramiento. d) Tener cumplidos 18 aos y no exceder de la edad de jubilacin forzosa. e) No haber sido separado del servicio, mediante expediente disciplinario, de cualquier Servicio de Salud o Administracin pblica en los seis aos anteriores a la convocatoria, ni hallarse inhabilitado con carcter firme para el ejercicio de funciones pblicas ni, en su caso, para la correspondiente profesin. f) En el caso de los nacionales de otros Estados mencionados en el prrafo a, no encontrarse inhabilitado, por sancin o pena, para el ejercicio profesional o para el acceso a funciones o servicios pblicos en un Estado miembro, ni haber sido separado, por sancin disciplinaria, de alguna de sus Administraciones o servicios pblicos en los seis aos anteriores a la convocatoria.

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5.2. Sistemas de seleccin

A) Procedimientos La seleccin del personal estatutario fijo se efectuar con carcter general a travs del sistema de concurso-oposicin. La seleccin podr realizarse a travs del sistema de oposicin cuando as resulte ms adecuado en funcin de las caractersticas socio-profesionales del colectivo que pueda acceder a las pruebas o de las funciones a desarrollar. Cuando las peculiaridades de las tareas especficas a desarrollar o el nivel de cualificacin requerida as lo aconsejen, la seleccin podr realizarse por el sistema de concurso. a) La oposicin consiste en la celebracin de una o ms pruebas dirigidas a evaluar la competencia, aptitud e idoneidad de los aspirantes para el desempeo de las correspondientes funciones, as como a establecer su orden de prelacin. La convocatoria podr establecer criterios o puntuaciones para superar la oposicin o cada uno de sus ejercicios. b) El concurso consiste en la evaluacin de la competencia, aptitud e idoneidad de los aspirantes para el desempeo de las correspondientes funciones a travs de la valoracin con arreglo a baremo de los aspectos ms significativos de los correspondientes currculos, as como a establecer su orden de prelacin. La convocatoria podr establecer criterios o puntuaciones para superar el concurso o alguna de sus fases. Los baremos de mritos en las pruebas selectivas para el acceso a nombramientos de personal sanitario se dirigirn a evaluar las competencias profesionales de los aspirantes a travs de la valoracin, entre otros aspectos, de su currculo profesional y formativo, de los ms significativos de su formacin pregraduada, especializada y continuada acreditada, de la experiencia profesional en centros sanitarios y de las actividades cientficas, docentes y de investigacin y de cooperacin al desarrollo o ayuda humanitaria en el mbito de la salud. c) El concurso-oposicin consistir en la realizacin sucesiva, y en el orden que la convocatoria determine, de los dos sistemas anteriores. Los Servicios de Salud determinarn los supuestos en los que ser posible, con carcter extraordinario y excepcional, la seleccin del personal a travs de un concurso, o un concurso-oposicin, consistente en la evaluacin no baremada de la competencia profesional de los aspirantes, evaluacin que realizar un tribunal, tras la exposicin y defensa pblica por los interesados de su currculo profesional, docente, discente e investigador, de acuerdo con los criterios sealados anteriormente para los baremos. d) Si as se establece en la convocatoria, y como parte del proceso selectivo, aspirantes seleccionados en la oposicin, concurso o concurso-oposicin debern 128 MAD

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superar un perodo formativo, o de prcticas, antes de obtener nombramiento como personal estatutario fijo. Durante dicho perodo, que no ser aplicable a las categoras o grupos profesionales para los que se exija ttulo acadmico o profesional especfico, los interesados ostentarn la condicin de aspirantes en prcticas. e) En el mbito de cada Servicio de Salud se regular la composicin y funcionamiento de los rganos de seleccin, que sern de naturaleza colegiada y actuarn de acuerdo con criterios de objetividad, imparcialidad, agilidad y eficacia. Sus miembros debern ostentar la condicin de personal funcionario de carrera o estatutario fijo de las Administraciones pblicas o de los Servicios de Salud, o de personal laboral de los centros vinculados al Sistema Nacional de Salud, en plaza o categora para la que se exija poseer titulacin del nivel acadmico igual o superior a la exigida para el ingreso. Les ser de aplicacin lo dispuesto en la normativa reguladora de los rganos colegiados y de la abstencin y recusacin de sus miembros.

5.3. Nombramientos de personal estatutario fijo

Los nombramientos como personal estatutario fijo sern expedidos a favor de los aspirantes que obtengan mayor puntuacin en el conjunto de las pruebas y evaluaciones. Los nombramientos sern publicados en la forma que se determine en cada Servicio de Salud. En el nombramiento se indicar expresamente el mbito al que corresponde, conforme a lo previsto en la convocatoria y en las disposiciones aplicables en cada Servicio de Salud.

5.4. Seleccin de personal temporal

La seleccin del personal estatutario temporal se efectuar a travs de procedimientos que permitan la mxima agilidad en la seleccin, procedimientos que se basarn en los principios de igualdad, mrito, capacidad, competencia y publicidad y que sern establecidos previa negociacin en las mesas correspondientes. En todo caso, el personal estatutario temporal deber reunir los requisitos establecidos en el artculo 30.5 de la Ley anteriormente reseados. El personal estatutario temporal podr estar sujeto a un perodo de prueba, durante el que ser posible la resolucin de la relacin estatutaria a instancia de cualquiera de las partes. El perodo de prueba no podr superar los tres meses de trabajo efectivo en el caso de personal de formacin universitaria y profesional, y los dos meses para el resto del personal. En ningn caso el perodo de prueba podr exceder de la mitad de la duracin del nombramiento, si sta est precisada en el mismo. Estar exento del perodo de M A D 129

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prueba quien ya lo hubiera superado con ocasin de un anterior nombramiento temporal para la realizacin de funciones de las mismas caractersticas en el mismo Servicio de Salud en los dos aos anteriores a la expedicin del nuevo nombramiento.

5.5. Promocin interna

Los Servicios de Salud facilitarn la promocin interna del personal estatutario fijo a travs de las convocatorias previstas en la Ley y en las normas correspondientes del Servicio de Salud. El personal estatutario fijo podr acceder, mediante promocin interna y dentro de su Servicio de Salud de destino, a nombramientos correspondientes a otra categora, siempre que el ttulo exigido para el ingreso sea de igual o superior nivel acadmico que el de la categora de procedencia, y sin perjuicio del nmero de niveles existentes entre ambos ttulos. Los procedimientos para la promocin interna se desarrollarn de acuerdo con los principios de igualdad, mrito y capacidad y por los sistemas de oposicin, concurso o concurso-oposicin. Podrn realizarse a travs de convocatorias especficas si asi lo aconsejan razones de planificacin o de eficacia en la gestin. Para participar en los procesos selectivos para la promocin interna ser requisito ostentar la titulacin requerida y estar en servicio activo, y con nombramiento como personal estatutario fijo durante, al menos, dos aos en la categora de procedencia. No se exigir el requisito de titulacin para el acceso a las categoras incluidas como personal estatutario de gestin y servicios de formacin profesional, salvo que sea necesaria una titulacin, acreditacin o habilitacin profesional especfica para el desempeo de las nuevas funciones, siempre que el interesado haya prestado servicios durante cinco aos en la categora de origen y ostente la titulacin exigida en el grupo inmediatamente inferior al de la categora a la que aspira a ingresar. El personal seleccionado por el sistema de promocin interna tendr preferencia para la eleccin de plaza respecto del personal seleccionado por el sistema de acceso libre.

5.6. Promocin interna temporal

Por necesidades del servicio y en los supuestos y bajo los requisitos que al efecto se establezcan en cada Servicio de Salud, se podr ofrecer al personal estatutario fijo el desempeo temporal, y con carcter voluntario, de funciones correspondientes a nombramientos de una categora del mismo nivel de titulacin o de nivel superior, siempre que ostente la titulacin correspondiente. Estos procedimientos sern objeto de negociacin en las mesas correspondientes. Durante el tiempo en que realice funciones en promocin interna temporal, el interesado se mantendr en servicio activo en su categora de origen, y percibir las 130 MAD

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retribuciones correspondientes a las funciones efectivamente desempeadas, con excepcin de los trienios, que sern los correspondientes a su nombramiento original. El ejercicio de funciones en promocin interna temporal no supondr la consolidacin de derecho alguno de carcter retributivo o en relacin con la obtencin de nuevo nombramiento, sin perjuicio de su posible consideracin como mrito en los sistemas de promocin interna previstos.

57. Provisin de Plazas vinculadas

Segn la disposicin adicional novena las plazas vinculadas a que se refiere el artculo 105 de la Ley General de Sanidad se proveern por los sistemas establecidos en l a s normas especficas que resulten aplicables, sin perjuicio de que sus titulares queden incluidos en el mbito de aplicacin de la Ley en lo relativo a su prestacin de servicios en los centros sanitarios.

5.8. Convocatorias en tramitacin

S e g n la disposicin transitoria quinta, los procedimientos de seleccin de pers o n a l estatutario y de provisin de plazas amparados en la Ley 16/2001, de 21 de noviembre, por la que se establece un proceso extraordinario de consolidacin y provisin de plazas de personal estatutario en las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social de los Servicios de Salud del Sistema Nacional de Salud, y en las normas equivafentes de las Comunidades Autnomas, se tramitarn de conformidad con lo establecido en dichas normas. En relacin con lo anterior en la disposicin adicional novena, respecto a los plazos dedesarrollo de los procesos establecidos, se habilita a los Servicios de Salud para celebrar, por una sola vez, las convocatorias extraordinarias de consolidacin de empleo, que comprendern las fases de seleccin y provisin. Los rganos competentes de los S e r v i d o s de Salud determinarn, en su respectivo mbito, aquellas categoras y especialidades de personal, de las existentes en el momento inmediatamente anterior a la f e c h a de publicacin de la correspondiente convocatoria, en las cuales se realizar el p r o c e s o de consolidacin de empleo. Se establece, como plazo lmite para la realizacin de los procesos que se deriven de la presente Ley, el de dieciocho meses a partir de la publicacin de la correspondiente convocatoria en el Boletn Oficial del Estado. S e g n la Ley 62/2003, de 30 de diciembre, el plazo previsto para el desarrollo, y ejecucin de los procesos extraordinarios de consolidacin y provisin de plazas de p e r s o n a l estatutario convocadas al amparo de la Ley 16/2001, de 21 de noviembre, q u e d a prorrogado hasta el 31 de diciembre de 2004.

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5.9. Movilidad del personal 5.9.1. Movilidad por razn del servicio
El personal estatutario, previa resolucin motivada y con las garantas que en cada caso se dispongan, podr ser destinado a centros o unidades ubicadas fuera del mbito previsto en su nombramiento de conformidad con lo que establezcan las normas o los planes de ordenacin de recursos humanos de su Servicio de Salud, negociadas en las mesas correspondientes.

5.9.2. Movilidad voluntaria

En el Estatuto se establecen las siguientes normas: Con el fin de garantizar la movilidad en trminos de igualdad efectiva del personal estatutario en el conjunto del Sistema Nacional de Salud, el Ministerio de Sanidad y Consumo, con el informe de la Comisin de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud, proceder, con carcter previo, a la homologacin de las distintas clases o categoras funcionales de personal estatutario, en cuanto resulte necesario para articular dicha movilidad entre los diferentes Servicios de Salud. Los procedimientos de movilidad voluntaria, que se efectuarn con carcter peridico, preferentemente cada dos aos, en cada Servicio de Salud, estarn abiertos a la participacin del personal estatutario fijo de la misma categora y especialidad, as como, en su caso, de la misma modalidad, del resto de los Servicios de Salud, que participarn en tales procedimientos con las mismas condiciones y requisitos que el personal estatutario del Servicio de Salud que realice la convocatoria. Se resolvern mediante el sistema de concurso, previa convocatoria pblica y de acuerdo con los principios de igualdad, mrito y capacidad. Cuando de un procedimiento de movilidad se derive cambio en el Servicio de Salud de destino, el plazo de toma de posesin ser de un mes a contar desde el da del cese en el destino anterior, que deber tener lugar en los tres das siguientes a la notificacin o publicacin del nuevo destino adjudicado. Los destinos obtenidos mediante sistemas de movilidad voluntaria son irrenunciables, salvo que dicha renuncia est motivada por la obtencin de plaza en virtud de la resolucin de un procedimiento de movilidad voluntaria convocado por otra Administracin pblica.

Se entender que solicita la excedencia voluntaria por inters particular como personal estatutario, y ser declarado en dicha situacin por el Servicio de Salud en que prestaba servicios, quien no se incorpore al destino obtenido en un procedimiento de movilidad voluntaria dentro de los plazos establecidos o de las prrrogas de los mismos que legal o reglamentariamente procedan.

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ESTATUTO MARCO DEL PERSONAL ESTATUTARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

No obstante, si existen causas suficientemente justificadas, as apreciadas, previa audiencia del interesado, por el Servicio de Salud que efectu la convocatoria, podr dejarse sin efecto dicha situacin. En tal caso, el interesado deber incorporarse a su nuevo destino tan pronto desaparezcan las causas que en su momento lo impidieron.

5.9.3. Comisiones de servicio

Se prevn dos supuestos: Por necesidades del servicio, y cuando una plaza o puesto de trabajo se encuentre vacante o temporalmente desatendido, podr ser cubierto en comisin de servicios, con carcter temporal, por personal estatutario de la correspondiente categora y especialidad. En este supuesto, el interesado percibir las retribuciones correspondientes a la plaza o puesto efectivamente desempeado, salvo que sean inferiores a las que correspondan por la plaza de origen, en cuyo caso se percibirn stas. El personal estatutario podr ser destinado en comisin de servicios, con carcter temporal, al desempeo de funciones especiales no adscritas a una determinada plaza o puesto de trabajo. En este supuesto, el interesado percibir las retribuciones de su plaza o puesto de origen. En ambos supuestos quien se encuentre en comisin de servicios tendr derecho a la reserva de su plaza o puesto de trabajo de origen.

5.10. Acceso a puestos de las Administraciones Pblicas

La Disposicin adicional tercera del Estatuto Marco establece las siguientes previsiones: El personal estatutario de los Servicios de Salud podr acceder a puestos correspondientes a personal funcionario dentro de los servicios de las Administraciones pblicas, en la forma y con los requisitos que se prevean en las normas sobre funcin pblica aplicables. El personal estatutario que desempee estos puestos tendr derecho a percibir las retribuciones correspondientes a los mismos, en la forma en que lo establezcan las normas de la correspondiente Administracin pblica. P o r ltimo significar que la disposicin adicional duodcima prev que las Administraciones sanitarias podrn formalizar convenios de colaboracin para posibilitar q u e el personal funcionario de carrera y estatutario fijo de los Servicios de Salud pueda acceder, indistintamente, a los procedimientos de movilidad voluntaria establecidos p a r a ambos tipos de personal.

MAD

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6. Derechos, Deberes e Incompatibilidades del Personal de los Servicios de Salud

Exponemos esta materia conforme a lo regulado en la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los Servicios de Salud.

6.1. Derechos 6.1.1. Retribuciones

Las estudiamos en el apartado 2.

6.1.2. Derechos individuales

El personal estatutario de los Servicios de Salud ostenta los siguientes derechos: a) A la estabilidad en el empleo y al ejercicio o desempeo efectivo de la profesin o funciones que correspondan a su nombramiento. b) A la percepcin puntual de las retribuciones e indemnizaciones por razn del servicio en cada caso establecidas. c) A la formacin continuada adecuada a la funcin desempeada y al reconocimiento de su cualificacin profesional con relacin a dichas funciones. d) A recibir proteccin eficaz en materia de seguridad y salud en el trabajo, as como sobre riesgos generales en el centro sanitario o derivados del trabajo habitual, y a la informacin y formacin especfica en esta materia conforme a lo dispuesto en la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales. e) A la movilidad voluntaria, promocin interna y desarrollo profesional, en la forma en que prevean las disposiciones en cada caso aplicables. f) A que sea respetada su dignidad e intimidad personal en el trabajo y a ser tratado con correccin, consideracin y respeto por sus jefes y superiores, sus compaeros y sus subordinados.

g) Al descanso necesario, mediante la limitacin de la jornada, las vacaciones peridicas retribuidas y permisos en los trminos que se establezcan. h) A recibir asistencia y proteccin de las Administraciones pblicas y Servicios de Salud en el ejercicio de su profesin o en el desempeo de sus funciones. i) j) Al encuadramiento en el Rgimen General de la Seguridad Social, con los derechos y obligaciones que de ello se derivan. A ser informado de las funciones, tareas, cometidos, programacin funcional y objetivos asignados a su unidad, centro o institucin, y de los sistemas establecidos para la evaluacin del cumplimiento de los mismos.

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ESTATUTO MARCO DEL PERSONAL ESTATUTARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

k) A la no discriminacin p o r razn de n a c i m i e n t o , raza, sexo, r e l i g i n , o p i n i n , orientacin sexual o c u a l q u i e r o t r a c o n d i c i n o circunstancia personal o social. I) A la jubilacin en los t r m i n o s y c o n d i c i o n e s establecidas en las n o r m a s en cada caso aplicables.

m) A la accin social en los t r m i n o s y m b i t o s subjetivos q u e se d e t e r m i n e n en las normas, acuerdos o c o n v e n i o s aplicables. El rgimen de derechos a n t e r i o r m e n t e reseados ser a p l i c a b l e al personal t e m p o ral, en la medida en q u e la naturaleza del d e r e c h o lo p e r m i t a .

6.1.3. Derechos colectivos

El personal estatutario o s t e n t a , en los t r m i n o s establecidos en la C o n s t i t u c i n y en la legislacin especficamente aplicable, los siguientes d e r e c h o s colectivos: a) A la libre sindicacin. b) A la actividad sindical. c) A la huelga, g a r a n t i z n d o s e en t o d o caso el m a n t e n i m i e n t o de los servicios que resulten esenciales para la a t e n c i n sanitaria a la p o b l a c i n . d) A la negociacin colectiva, representacin y participacin en la determinacin de las condiciones de trabajo. e) A la reunin. f) A disponer de servicios de p r e v e n c i n y de r g a n o s r e p r e s e n t a t i v o s en m a t e r i a de seguridad l a b o r a l .

6.1.4. Vacaciones anuales

Anualmente, el personal t e n d r d e r e c h o a u n a vacacin r e t r i b u i d a cuya d u r a c i n no ser inferior a 30 das naturales, o al t i e m p o q u e p r o p o r c i o n a l m e n t e c o r r e s p o n d a en funcin del t i e m p o de servicios. El perodo o perodos de d i s f r u t e de la vacacin a n u a l se fijar c o n f o r m e a lo q u e prevea al respecto la p r o g r a m a c i n f u n c i o n a l del c o r r e s p o n d i e n t e c e n t r o . i El perodo de vacacin a n u a l slo p o d r ser s u s t i t u i d o p o r u n a c o m p e n s a c i n econmica en el caso de f i n a l i z a c i n de la p r e s t a c i n de servicios.

6.1.5. Rgimen de fiestas y permisos

En esta materia el E s t a t u t o M a r c o d e t e r m i n a q u e el p e r s o n a l e s t a t u t a r i o t e n d r derecho a disfrutar del r g i m e n de fiestas y p e r m i s o s q u e se establezca en el m b i t o

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de cada una de las Comunidades Autnomas, Concretamente establece las siguientes prescripciones: A) El personal estatutario tendr derecho a disfrutar del rgimen de permisos establecido para los funcionarios pblicos por la Ley 39/1999, de 5 de noviembre, sobre conciliacin de la vida familiar y laboral de las personas trabajadoras. Estos permisos son los siguientes: Por parto. En el supuesto de parto, la duracin del permiso ser de diecisis semanas ininterrumpidas, ampliables en el caso de parto mltiple en dos semanas ms por cada hijo a partir del segundo. El permiso se distribuir a opcin de la funcionaria siempre que seis semanas sean inmediatamente posteriores al parto. En caso de fallecimiento de la madre, el padre podr hacer uso de la totalidad o, en su caso, de la parte que reste del permiso. No obstante lo anterior, y sin perjuicio de las seis semanas inmediatas posteriores al parto de descanso obligatorio para la madre, en el caso de que la madre y el padre trabajen, sta, al iniciarse el perodo de descanso por maternidad, podr optar por que el padre disfrute de una parte determinada e ininterrumpida del perodo de descanso posterior al parto, bien de forma simultnea o sucesiva con el de la madre, salvo que en el momento de su efectividad la incorporacin al trabajo de la madre suponga un riesgo para su salud. En los casos de parto prematuro y en aquellos en que, por cualquier otra causa, el neonato deba permanecer hospitalizado a continuacin del parto, el permiso, podr computarse, a instancia de la madre o, en su defecto, del padre a partir de la fecha del alta hospitalaria. Se excluyen de dicho cmputo las primeras 6 semanas posteriores al parto, de suspensin obligatoria, del contrato de la madre. En los supuestos de adopcin o acogimiento, tanto preadoptivo como permanente, de menores de hasta seis aos, el permiso tendr una duracin de diecisis semanas ininterrumpidas, ampliables en el supuesto de adopcin o acogimiento mltiple en dos semanas ms por cada hijo a partir del segundo, contadas a la eleccin del funcionario, bien a partir de la decisin administrativa o judicial de acogimiento, bien a partir de la resolucin judicial por la que se constituya la adopcin. La duracin del permiso ser, asimismo, de diecisis semanas en los supuestos de adopcin o acogimiento de menores, mayores de seis aos de edad, cuando se trate de menores discapacitados o minusvlidos o que por sus circunstancias y experiencias personales o que, por provenir del extranjero, tengan especiales dificultades de insercin social y familiar, debidamente acreditadas por los servicios sociales competentes. En caso de que la madre y el padre trabajen, el permiso se distribuir a opcin de los interesados, que podrn disfrutarlo de forma simultnea o sucesiva, siempre con perodos ininterrumpidos. En los casos de disfrute simultneo de perodos de descanso, la suma de los mismos no podr exceder de las diecisis semanas previstas en los apartados anteriores o de las que correspondan en caso de parto mltiple. 136 M A D

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Estos permisos podrn disfrutarse en rgimen de jornada completa o a tiempo parcial, a solicitud de los funcionarios y si lo permiten las necesidades del servicio, en los trminos que reglamentariamente se determinen. En los supuestos de adopcin internacional, cuando sea necesario el desplazamiento previo de los padres al pas de origen del adoptado, el permiso previsto para cada caso en el presente artculo, podr iniciarse hasta cuatro semanas antes de la resolucin por la que se constituye la adopcin. Las funcionaras embarazadas tendrn derecho a ausentarse del trabajo para la realizacin de exmenes prenatales y tcnicas de preparacin al parto, por el tiempo necesario para su prctica y previa justificacin de la necesidad de su realizacin dentro de la jornada de trabajo (Ya se recoga en el art. 26.4. de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales). En los casos de nacimientos de hijos prematuros o que, por cualquier causa, deban permanecer hospitalizados a continuacin del parto, la funcionara o el funcionario tendrn derecho a ausentarse del trabajo durante una hora. Asimismo, tendrn derecho a reducir su jornada de trabajo hasta un mximo de 2 horas, con la disminucin proporcional de sus retribuciones. La funcionara, por lactancia de un hijo menor de nueve meses, tendr derecho a una hora diaria de ausencia del trabajo, que podr dividir en dos fracciones. Este derecho podr sustituirse por una reduccin de la jornada normal en media hora al inicio y al final de la jornada, o en una hora al inicio o al final de la jornada, con la misma finalidad. Este derecho podr ser ejercido indistintamente por el padre o la madre, en el caso de que ambos trabajen. Quien por razones de guarda legal tenga a su cuidado directo algn menor de 6 aos, anciano que requiera especial dedicacin, o a un disminuido fsico, psquico o sensorial que no desempee actividades retribuidas, tendr derecho a una disminucin de la jornada de trabajo de hasta un medio, con la reduccin proporcional de sus retribuciones. Segn el Real Decreto 2670/ 1998, de 11 de diciembre, cuando lo permita la organizacin del trabajo de la unidad, se conceder al funcionario la parte de la jornada que convenga a sus intereses personales. Para el clculo del valor hora aplicable a dicha reduccin se tomar como base la totalidad de las retribuciones ntegras mensuales que perciba el funcionario dividida entre el nmero de das naturales del correspondiente mes y, a su vez, este resultado por el nmero de horas que el funcionario tenga obligacin de cumplir, de media, cada da.

B) Las Comunidades Autnomas, en el mbito de sus competencias, podrn conceder permisos retribuidos o con retribucin parcial, con motivo de la realizacin de estudios o para la asistencia a cursos de formacin o especializacin que tengan relacin directa con las funciones de los servicios sanitarios e inters relevante para el Servicio de Salud. Podr exigirse como requisito previo para su concesin el compromiso del interesado de continuar prestando servicios en la misma institucin, centro, rea o Servicio de Salud, durante los plazos que se establezcan, a contar desde la finalizacin del permiso. El incumMD 137

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plimiento de dicho compromiso implicar la devolucin por el interesado de la parte proporcional que resulte procedente de las retribuciones percibidas durante el permiso. C) Las Comunidades Autnomas, en el mbito de sus competencias, podrn conceder permisos no retribuidos o con retribucin parcial, para la asistencia a cursos o seminarios de formacin o para participar en programas acreditados de cooperacin internacional o en actividades y tareas docentes o de investigacin sobre materias relacionadas con la actividad de los Servicios de Salud.

6.1.6. Derechos de representacin, participacin y negociacin colectiva

A) Criterios generales Resultarn de aplicacin al personal estatutario, en materia de representacin, participacin y negociacin colectiva para la determinacin de sus condiciones de trabajo, las normas generales contenidas en la Ley 9/1987, de 12 de junio, de rganos de representacin, determinacin de las condiciones de trabajo y de participacin del personal al servicio de las Administraciones pblicas, y disposiciones de desarrollo, con las peculiaridades que se establecen en el Estatuto Marco. B) Mesas sectoriales de negociacin La negociacin colectiva de las condiciones de trabajo del personal estatutario de los Servicios de Salud se efectuar mediante la capacidad representativa reconocida a las organizaciones sindicales en la Constitucin y en la Ley Orgnica 11/1985, de 2 de agosto, de Libertad Sindical. En el mbito de cada Servicio de Salud se constituir una mesa sectorial de negociacin, en la que estarn presentes los representantes de la correspondiente Administracin pblica o Servicio de Salud y las organizaciones sindicales ms representativas en el nivel estatal y de la Comunidad Autnoma, as como las que hayan obtenido el 10 % o ms de los representantes en la elecciones para delegados y juntas de personal en el Servicio de Salud. C) Pactos y acuerdos En el seno de las mesas de negociacin, los representantes de la Administracin o Servicio de Salud y los representantes de las organizaciones sindicales podrn concertar pactos y acuerdos, en los siguientes trminos: Los pactos, que sern de aplicacin directa al personal afectado, versarn sobre materias que correspondan al mbito competencial del rgano que los suscriba. Los acuerdos se referirn a materias cuya competencia corresponda al rgano de gobierno de la correspondiente Administracin pblica y, para su eficacia, precisarn la previa, expresa y formal aprobacin del citado rgano de gobierno.

Debern ser objeto de negociacin, en los trminos previstos en el Captulo III de la Ley 9/1987, de 12 de junio, las siguientes materias:

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a) La determinacin y aplicacin de las retribuciones del personal estatutario. b) Los planes y fondos de formacin. c) Los planes de accin social. d) Las materias relativas a la seleccin de personal estatutario y a la provisin de plazas, incluyendo la oferta global de empleo del Servicio de Salud. e) La regulacin de la jornada laboral, tiempo de trabajo y rgimen de descansos. f) El rgimen de permisos y licencias. g) Los planes de ordenacin de recursos humanos, h) Los sistemas de carrera profesional. i) j) Las materias relativas a la prevencin de riesgos laborales. Las propuestas sobre la aplicacin de los derechos sindicales y de participacin.

k) En general, cuantas materias afecten a las condiciones de trabajo y al mbito de relaciones del personal estatutario y sus organizaciones sindicales con la Administracin pblica o el Servicio de Salud. Asimismo se determinan las siguientes criterios: La negociacin colectiva estar presidida por los principios de buena fe y de voluntad negociadora, debiendo facilitarse las partes la informacin que resulte necesaria para la eficacia de la negociacin. Quedan excluidas de la obligatoriedad de negociacin las decisiones de la Administracin pblica o del Servicio de Salud que afecten a sus potestades de organizacin, al ejercicio de derechos por los ciudadanos y al procedimiento de formacin de los actos y disposiciones administrativas. Cuando las decisiones de la Administracin o Servicio de Salud que afecten a sus potestades de organizacin puedan tener repercusin sobre las condiciones de trabajo del personal estatutario, proceder la consulta a las organizaciones sindicales presentes en la correspondiente mesa sectorial de negociacin. Corresponder al Gobierno, o a los Consejos de Gobierno de las Comunidades Autnomas, en sus respectivos mbitos, establecer las condiciones de trabajo del personal estatutario cuando no se produzca acuerdo en la negociacin o no se alcance la aprobacin expresa y formal del rgano de gobierno competente.

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6.1.7. Criterios generales sobre el derecho a la carrera profesional

La carrera profesional supondr el derecho de los profesionales a progresar, de forma individualizada, como reconocimiento a su desarrollo profesional en cuanto

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a conocimientos, experiencia y cumplimiento de los objetivos de la organizacin a la cual prestan sus servicios. El Estatuto Marco prev lo siguiente: Las Comunidades Autnomas, previa negociacin en las mesas correspondientes, establecern, para el personal estatutario de sus Servicios de Salud, mecanismos de carrera profesional de acuerdo con lo establecido con carcter general en las normas aplicables al personal del resto de sus servicios pblicos, de forma tal que se posibilite el derecho a la promocin de este personal conjuntamente con la mejor gestin de las instituciones sanitarias. La Comisin de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud establecer los principios y criterios generales de homologacin de los sistemas de carrera profesional de los diferentes Servicios de Salud, a fin de garantizar el reconocimiento mutuo de los grados de la carrera, sus efectos profesionales y la libre circulacin de dichos profesionales en el conjunto del Sistema Nacional de Salud. Los criterios generales del sistema de desarrollo profesional recogidos en la L e y de Ordenacin de las Profesiones Sanitarias se acomodarn y adaptarn a las condiciones y caractersticas organizativas, sanitarias y asistenciales del servicio de salud o de cada uno de sus centros, sin detrimento de los derechos ya establecidos. Su repercusin en la carrera profesional se negociar en las mesas correspondientes.

6.2. Deberes generales

El personal estatutario de los Servicios de Salud viene obligado a: a) Respetar la Constitucin, el Estatuto de Autonoma correspondiente y el resto del ordenamiento jurdico. b) Ejercer la profesin o desarrollar el conjunto de las funciones que correspondan a su nombramiento, plaza o puesto de trabajo con lealtad, eficacia y con observancia de los principios tcnicos, cientficos, ticos y deontolgicos que sean aplicables. c) Mantener debidamente actualizados los conocimientos y aptitudes necesarios para el correcto ejercicio de la profesin o para el desarrollo de las funciones que correspondan a su nombramiento, a cuyo fin los centros sanitarios facilitarn el desarrollo de actividades de formacin continuada. d) Cumplir con diligencia las instrucciones recibidas de sus superiores jerrquicos en relacin con las funciones propias de su nombramiento, y colaborar leal y activamente en el trabajo en equipo. e) Participar y colaborar eficazmente, en el nivel que corresponda en funcin de su categora profesional, en la fijacin y consecucin de los objetivos cuantitativos y cualitativos asignados a la institucin, centro o unidad en la que preste servicios. 140 M A D

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f) Prestar colaboracin profesional cuando as sea requerido por las autoridades como consecuencia de la adopcin de medidas especiales por razones de urgencia o necesidad. g) Cumplir el rgimen de horarios y jornada, atendiendo a la cobertura de las jornadas complementarias que se hayan establecido para garantizar de forma permanente el funcionamiento de las instituciones, centros y servicios. En el Estatuto se establecen especificaciones sobre la jornada ordinaria de trabajo, jornada complementaria y jornada especial; asimismo se refiere expresamente al personal nocturno y al personal a turnos. h) Informar debidamente, de acuerdo con las normas y procedimientos aplicables en cada caso y dentro del mbito de sus competencias, a los usuarios y pacientes sobre su proceso asistencial y sobre los servicios disponibles. i) Respetar la dignidad e intimidad personal de los usuarios de los Servicios de Salud, su libre disposicin en las decisiones que le conciernen y el resto de los derechos que les reconocen las disposiciones aplicables, as como a no realizar discriminacin alguna por motivos de nacimiento, raza, sexo, religin, opinin o cualquier otra circunstancia personal o social, incluyendo la condicin en virtud de la cual los usuarios de los centros e instituciones sanitarias accedan a los mismos. Mantener la debida reserva y confidencialidad de la informacin y documentacin relativa a los centros sanitarios y a los usuarios obtenida, o a la que tenga acceso, en el ejercicio de sus funciones.

j)

k) Utilizar los medios, instrumental e instalaciones de los Servicios de Salud en beneficio del paciente, con criterios de eficiencia, y evitar su uso ilegtimo en beneficio propio o de terceras personas. I) Cumplimentar los registros, informes y dems documentacin clnica o administrativa establecidos en la correspondiente institucin, centro o Servicio de Salud.

m) Cumplir las normas relativas a la seguridad y salud en el trabajo, as como las disposiciones adoptadas en el centro sanitario en relacin con esta materia. n) Cumplir el rgimen sobre incompatibilidades. ) Ser identificados por su nombre y categora profesional por los usuarios del Sistema Nacional de Salud.

6.3. Incompatibilidades 6.3.1. Rgimen general

Resultar de aplicacin al personal estatutario el rgimen de incompatibilidades establecido con carcter general para los funcionarios pblicos, con las normas especficas que se determinan en el Estatuto Marco. Con relacin al rgimen de comMAD 141

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patibilidad entre las funciones sanitarias y docentes, se estar a lo que establezca la legislacin vigente.

6.3.2. Normas especficas

Se establecen las siguientes: Ser compatible el disfrute de becas y ayudas de ampliacin de estudios concedidas en rgimen de concurrencia competitiva al amparo de programas oficiales de formacin y perfeccionamiento del personal, siempre que para participar en tales acciones se requiera la previa propuesta favorable del Servicio de Salud en el que se est destinado y que las bases de la convocatoria no establezcan lo contrario. En el mbito de cada Servicio de Salud se establecern las disposiciones oportunas para posibilitar la renuncia al complemento especfico por parte del personal licenciado sanitario.

A estos efectos, los Servicios de Salud regularn los supuestos, requisitos, efectos y procedimientos para dicha solicitud. La percepcin de pensin de jubilacin por un rgimen pblico de Seguridad Social ser compatible con la situacin del personal emrito a que se refiere la disposicin adicional cuarta del Estatuto Marco. Las retribuciones del personal emrito, sumadas a su pensin de jubilacin, no podrn superar las retribuciones que el interesado perciba antes de su jubilacin, consideradas, todas ellas, en cmputo anual. La percepcin de pensin de jubilacin parcial ser compatible con las retribuciones derivadas de una actividad a tiempo parcial.

7. Rgimen disciplinario 7.1. Responsabilidad y Principios de la potestad disciplinaria

El personal estatutario incurrir en responsabilidad disciplinaria por las faltas que cometa. Se determinan los siguientes principios: El rgimen disciplinario responder a los principios de tipicidad, eficacia y proporcionalidad en todo el Sistema Nacional de Salud, y su procedimiento, a los de inmediatez, economa procesal y pleno respeto de los derechos y garantas correspondientes. Los rganos competentes de cada Servicio de Salud ejercern la potestad disciplinaria por las infracciones que cometa su personal estatutario, sin perjuicio

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de la responsabilidad patrimonial, civil o penal que pueda derivarse de tales infracciones. La potestad disciplinaria corresponde al Servicio de Salud en el que el interesado se encuentre prestando servicios en el momento de comisin de la falta, con independencia del Servicio de Salud en el que inicialmente obtuvo su nombramiento. Las sanciones que, en su caso, se impongan tendrn validez y eficacia en todos los Servicios de Salud. Cuando de la instruccin de un expediente disciplinario resulte la existencia de indicios fundados de criminalidad, se suspender su tramitacin ponindolo en conocimiento del Ministerio Fiscal. Los hechos declarados probados por resoluciones judiciales firmes vinculan a los Servicios de Salud. Slo podrn sancionarse las acciones u omisiones que, en el momento de producirse, constituyan infraccin disciplinaria. Las normas definidoras de infracciones y sanciones no sern susceptibles de aplicacin analgica. Entre la infraccin cometida y la sancin impuesta deber existir la adecuada proporcionalidad. La cancelacin de las sanciones disciplinarias impedir la apreciacin de reincidencia.

7.2. Gases las faltas

Las faltas disciplinarias pueden ser muy graves, graves o leves.

7.2.1. Son faltas muy graves

a) El incumplimiento del deber de respeto a la Constitucin o al respectivo Estatuto de Autonoma en el ejercicio de sus funciones. b) Toda actuacin que suponga discriminacin por razones ideolgicas, morales, polticas, sindicales, de raza, lengua, gnero, religin o circunstancias econmicas, personales o sociales, tanto del personal como de los usuarios, o por la condicin en virtud de la cual stos accedan a los servicios de las instituciones o centros sanitarios. c) El quebranto de la debida reserva respecto a datos relativos al centro o institucin o a la intimidad personal de los usuarios y a la informacin relacionada con su proceso y estancia en las instituciones o centros sanitarios. d) El abandono del servicio. e) La falta de asistencia durante ms de cinco das continuados o la acumulacin de siete faltas en dos meses sin autorizacin ni causa justificada. f) El notorio incumplimiento de sus funciones o de las normas reguladoras del funcionamiento de los servicios.

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g) La desobediencia notoria y manifiesta a las rdenes o instrucciones de un superior directo, mediato o inmediato, emitidas por ste en el ejercicio de sus funciones, salvo que constituyan una infraccin manifiesta y clara y terminante de un precepto de una ley o de otra disposicin de carcter general. h) La notoria falta de rendimiento que comporte inhibicin en el cumplimiento de sus funciones. i) La negativa a participar activamente en las medidas especiales adoptadas por las Administraciones pblicas o Servicios de Salud cuando as lo exijan razones sanitarias de urgencia o necesidad. El incumplimiento de la obligacin de atender los servicios esenciales establecidos en caso de huelga.

j)

k) La realizacin de actuaciones manifiestamente ilegales en el desempeo de sus funciones, cuando causen perjuicio grave a la Administracin, a las instituciones y centros sanitarios o a los ciudadanos. I) El incumplimiento de las normas sobre incompatibilidades, cuando suponga el mantenimiento de una situacin de incompatibilidad.

m) La prevalencia de la condicin de personal estatutario para obtener un beneficio indebido para s o para terceros, y especialmente la exigencia o aceptacin de compensacin por quienes provean de servicios o materiales a los centros o instituciones. n) Los actos dirigidos a impedir o coartar el libre ejercicio de los derechos fundamentales, las libertades pblicas y los derechos sindicales. ) La realizacin de actos encaminados a coartar el libre ejercicio del derecho de huelga o a impedir el adecuado funcionamiento de los servicios esenciales durante la misma. o) La grave agresin a cualquier persona con la que se relacionen en el ejercicio de sus funciones. p) El acoso sexual, cuando suponga agresin o chantaje. q) La exigencia de cualquier tipo de compensacin por los servicios prestados a los usuarios de los Servicios de Salud. r) La utilizacin de los locales, instalaciones o equipamiento de las instituciones, centros o Servicios de Salud para la realizacin de actividades o funciones ajenas a dichos servicios.

s) La induccin directa, a otro u otros, a la comisin de una falta muy grave, as como la cooperacin con un acto sin el cual una falta muy grave no se habra cometido. t) El exceso arbitrario en el uso de autoridad que cause perjuicio grave al personal subordinado o al servicio.

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u) La negativa expresa a hacer uso de los medios de proteccin disponibles y seguir las recomendaciones establecidas para la prevencin de riesgos laborales, as como la negligencia en el cumplimiento de las disposiciones sobre seguridad y salud en el trabajo por parte de quien tuviera la responsabilidad de hacerlas cumplir o de establecer los medios adecuados de proteccin.

7.2.2. Tendrn consideracin de faltas graves

a) La falta de obediencia debida a los superiores. b) El abuso de autoridad en el ejercicio de sus funciones. c) El incumplimiento de sus funciones o de las normas reguladoras del funcionamiento de los servicios cuando no constituya falta muy grave. d) La grave desconsideracin con los superiores, compaeros, subordinados o usuarios. e) El acoso sexual, cuando el sujeto activo del acoso cree con su conducta un entorno laboral intimidatorio, hostil o humillante para la persona que es objeto del mismo. f) Los daos o el deterioro en las instalaciones, equipamiento, instrumental o documentacin, cuando se produzcan por negligencia inexcusable. g) La falta de rendimiento que afecte al normal funcionamiento de los servicios y no constituya falta muy grave. h) El incumplimiento de los plazos u otras disposiciones de procedimiento en materia de incompatibilidades, cuando no suponga el mantenimiento de una situacin de incompatibilidad. \) j) El incumplimiento injustificado de la jornada de trabajo que, acumulado, suponga ms de 20 horas al mes. Las acciones u omisiones dirigidas a evadir los sistemas de control de horarios o a impedir que sean detectados los incumplimientos injustificados de la jornada de trabajo.

k) La falta injustificada de asistencia durante ms de tres das continuados, o la acumulacin de cinco faltas en dos meses, computados desde la primera falta, cuando no constituyan falta muy grave. I) La aceptacin de cualquier tipo de contraprestacin por los servicios prestados a los usuarios de los Servicios de Salud.

m) La negligencia en la utilizacin de los medios disponibles y en el seguimiento de las normas para la prevencin de riesgos laborales, cuando haya informacin y formacin adecuadas y los medios tcnicos indicados, as como el descuido en el cumplimiento de las disposiciones sobre seguridad y salud en el trabajo por parte de quien no tuviera la responsabilidad de hacerlas cumplir o de establecer los medios adecuados de proteccin.

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n) El encubrimiento, consentimiento o cooperacin con cualquier acto a la comisin de faltas muy graves, as como la induccin directa, a otro u otros, a la comisin de una falta grave y la cooperacin con un acto sin el cual una falta grave no se habra cometido.

7.2.3. Tendrn consideracin de faltas leves

a) El incumplimiento injustificado del horario o jornada de trabajo, cuando no constituya falta grave. b) La falta de asistencia injustificada cuando no constituya falta grave o muy grave. c) La incorreccin con los superiores, compaeros, subordinados o usuarios. d) El descuido o negligencia en el cumplimiento de sus funciones cuando no afecte a los Servicios de Salud, Administracin o usuarios. e) El descuido en el cumplimiento de las disposiciones expresas sobre seguridad y salud. f) El incumplimiento de sus deberes u obligaciones, cuando no constituya falta grave o muy grave.

g) El encubrimiento, consentimiento o cooperacin con cualquier acto a la comisin de faltas graves. No obstante la anterior tipificacin de faltas, las Comunidades Autnomas podrn, por norma con rango de Ley, establecer otras faltas adems de las tipificadas en los apartados anteriores.

7.3. Prescripcin de las faltas

Las faltas muy graves prescribirn a los cuatro aos, las graves a los dos aos y las leves a los seis meses. El plazo de prescripcin comenzar a contarse desde que la falta se hubiera cometido y se interrumpir desde la notificacin del acuerdo de iniciacin del procedimiento disciplinario, volviendo a correr de nuevo si ste estuviera paralizado ms de tres meses por causa no imputable al interesado.

7.4. Clases de sanciones

Las faltas sern corregidas con las siguientes sanciones: a) Separacin del servicio. Esta sancin comportar la prdida de la condicin de personal estatutario y slo se impondr por la comisin de faltas muy graves. Durante los seis aos siguientes a su ejecucin, el interesado no podr concurrir a las pruebas de seleccin para la obtencin de la condicin de personal estatutario fijo, ni prestar servicios como personal estatuario temporal. Asimismo, durante dicho perodo, no podr prestar servicios en ninguna Administracin pblica ni en los organismos pblicos o en las entidades de derecho pblico

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dependientes o vinculadas a ellas ni en las entidades pblicas sujetas a derecho privado y fundaciones sanitarias. b) Traslado forzoso con cambio de localidad, sin derecho a indemnizacin y con prohibicin temporal de participar en procedimientos de movilidad para reincorporarse a la localidad de procedencia hasta un mximo de cuatro aos. Esta sancin slo podr imponerse como consecuencia de faltas muy graves. c) Suspensin de funciones. Cuando esta sancin se imponga por faltas muy graves, no podr superar los seis aos ni ser inferior a los dos aos. Si se impusiera por faltas graves, no superar los dos aos. Si la suspensin no supera los seis meses, el interesado no perder su destino. d) Traslado forzoso a otra institucin o centro sin cambio de localidad, con prohibicin temporal, hasta un mximo de dos aos, de participar en procedimientos de movilidad para reincorporarse al centro de procedencia. Esta sancin slo podr imponerse como consecuencia de faltas graves. e) Apercibimiento, que ser siempre por escrito, y slo se impondr por faltas leves. Las Comunidades Autnomas, por la norma que en cada caso proceda, podrn establecer otras sanciones o sustituir las anteriormente indicadas. La determinacin concreta de la sancin, dentro de la graduacin establecida, se efectuar tomando en consideracin el grado de intencionalidad, descuido o negligencia que se revele en la conducta, el dao al inters pblico, cuantificndolo en trminos econmicos cuando sea posible, y la reiteracin o reincidencia.

7.5. Anotacin, prescripcin y cancelacin de as sanciones

Las sanciones impuestas por faltas muy graves prescribirn a los cuatro aos, las impuestas por faltas graves a los dos aos y a los seis meses las que correspondan a faltas leves. El plazo de prescripcin comenzar a contarse desde la firmeza de la resolucin sancionadora o desde que se quebrante el cumplimiento de la sancin cuando su ejecucin ya hubiera comenzado. Se interrumpir cuando se inicie, con conocimiento del interesado, el procedimiento de ejecucin de la sancin impuesta y volver a correr de nuevo si el procedimiento se paraliza durante ms de seis meses por causa no imputable al interesado. Las sanciones disciplinarias firmes que se impongan al personal estatutario se anotarn en su expediente personal. Las anotaciones se cancelaran de oficio conforme a los siguientes periodos, computados desde el cumplimiento de la sancin: a) Seis meses para las sanciones impuestas por faltas leves. b) Dos aos para las sanciones impuestas por faltas graves. c) Cuatro aos para las sanciones impuestas por faltas muy graves. En ningn caso se computarn a efectos de reincidencia las anotaciones canceladas.

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7.6. Procedimiento disciplinario 7.6.1. Consideraciones previas

No podr imponerse sancin por la comisin de faltas muy graves o graves, sino mediante el procedimiento establecido en la correspondiente Administracin pblica. Para la imposicin de sanciones por faltas leves no ser preceptiva la previa instruccin del procedimiento a que se refiere el prrafo anterior, salvo el trmite de audiencia al inculpado, que deber evacuarse en todo caso.

7.6.2. Principios procedimentales

El procedimiento disciplinario se ajustar, en todos los Servicios de Salud, a los principios de celeridad, inmediatez y economa procesal, y deber garantizar al interesado, adems de los reconocidos en el artculo 35 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, los siguientes derechos: a) A la presuncin de inocencia. b) A ser notificado del nombramiento de instructor y, en su caso, secretario, as como a recusar a los mismos. c) A ser notificado de los hechos imputados, de la infraccin que constituyan y de las sanciones que, en su caso, puedan imponerse, as como de la resolucin sancionadora. d) A formular alegaciones en cualquier fase del procedimiento. e) A proponer cuantas pruebas sean adecuadas para la determinacin de los hechos. f) A ser asesorado y asistido por los representantes sindicales. g) A actuar asistido de letrado.

7.6.3. Medidas provisionales

Se regulan las siguientes: Como medida cautelar, y durante la tramitacin de un expediente disciplinario por falta grave o muy grave o de un expediente judicial, podr acordarse mediante resolucin motivada la suspensin provisional de funciones del interesado. Cuando la suspensin provisional se produzca como consecuencia de expediente disciplinario, no podr exceder de seis meses, salvo paralizacin del procedimiento imputable al interesado. Durante la suspensin provisional, el interesado percibir las retribuciones bsicas. No se le acreditar haber alguno en caso de incomparecencia en el procedimiento.

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ESTATUTO MARCO DEL PERSONAL ESTATUTARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Si el expediente finaliza con la sancin de separacin del servicio o con la de suspensin de funciones, sus efectos se retrotraern a la fecha de inicio de la suspensin provisional. Si el expediente no finaliza con la suspensin de funciones ni se produce la separacin del servicio, el interesado se reincorporar al servicio activo en la forma en que se establezca en la correspondiente resolucin y tendr derecho a la percepcin de las retribuciones dejadas de percibir, tanto bsicas como complementarias, incluidas las de carcter variable que hubieran podido corresponder. Se podr acordar la suspensin provisional, como medida cautelar, cuando se hubiera dictado auto de procesamiento o de apertura de juicio oral conforme a las normas procesales penales, cualquiera que sea la causa del mismo. En este caso, la duracin de la suspensin provisional se extender, como mximo, hasta la resolucin del procedimiento y el interesado tendr derecho a la percepcin de las retribuciones bsicas en las condiciones previstas en el apartado anterior. Proceder la declaracin de la suspensin provisional, sin derecho a la percepcin de retribuciones, con motivo de la tramitacin de un procedimiento judicial y durante el tiempo que se extienda la prisin provisional u otras medidas decretadas por el juez, siempre que determinen la imposibilidad de desempear las funciones derivadas del nombramiento durante ms de cinco das consecutivos.

Finalmente establece que las Comunidades Autnomas, mediante la norma que resulte procedente, podrn establecer otras medidas provisionales para los supuestos previstos anteriormente.

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Bloque temtico II

Unidad didctic a 4. Manejo y traslado d e documentaci n sanitari a

1. Histori a Clnic a e n Atencin Primari a 2. Histori a clnic a e n Atencin Hospitalari a 3. Tipo s de documento s clnicos 4. Archiv o 5. Pape l de l celado r en e l traslad o de documentos y objetos

Unidad didctic a 5. Confidencialidad y derecho a l a informaci n

1. E l secret o profesional 2. E l consentimient o informad o 3. L a Le y de Autonoma del Pacient e

OBJETIVOS DEL BLOQUE II

Estudiar cules son los documentos que s e incluyen e n una His toria Clnica de Atencin Primaria y Atencin Especializada. Aprender los tipos de archivos donde la informacin clnica de un paciente queda almacenada. Conocer la importancia y las repercusiones morales y legales que lleva consigo la revelacin de un secreto profesional. Identificar las caractersticas que presenta la informacin previa al consentimiento.

Unidad Didctica 4 Manejo y traslad o d e documentaci n sanitaria

1. Historia Clnica en Atencin Primaria
QU ES LA HISTORIA CLNICA? Informacin necesaria para cumplir el objetivo asistencial. Incluye: * * * rea Social. Datos familiares, laborales, educacionales, etc. rea preventiva. Perfil de las actividades preventivas, de vacunaciones previas. rea mdica. Problemas atendidos y su seguimiento. CUL ES LA UTILIDAD DE LA HISTORIA CLNICA? Asistencial (mdico, enfermera, auxiliar de enfermera, trabajador social, facilitando la atencin sanitaria del paciente individual, estableciendo un seguimiento y detectando problemas). Informacin sanitaria (cuantificar la incidencia y prevalencia de las enfermedades, haciendo posible formular y contrastar hiptesis sobre factores que las condicionen). Evaluacin (bsicamente del proceso, pero tambin de la estructura y del resultado. Aporta los elementos necesarios para programar acciones de salud, orientar la asignacin de recursos humanos y materiales as como planificar problemas de salud). Investigacin epidemiolgica. Docencia. Mdico-legal.

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MANEJO Y TRASLADO DE DOCUMENTACIN SANITARIA

PREMISAS DE TRABAJO CON LA HISTORIA CLNICA Registro de datos que se integran en un formato organizado. Los datos se refieren slo a un paciente en concreto, pueden obtenerse directa o indirectamente. Registro de datos exactos, completos y particulares. Caractersticas variables de los datos segn el Centro de Salud y el aspecto a considerar. Dependencia de los sistemas de informacin en la calidad de los registros. INFORMACIN DEL REA SOCIAL - Datos de identificacin: * Nombre y apellidos * Direccin postal y telfono * Sexo * Lugar y fecha de nacimiento * Nmero de S.S. DNI * Mdico y enfermera asignados * Fecha en la que se realiz la historia - Otros datos: * Situacin familiar * Situacin social * * Estudios Otros DATOS PREVENTIVOS - Datos de comienzo: * * * * * * Actividades preventivas y vacunaciones Prevencin de infecciones Prevencin del cncer Hbitos de vida inconvenientes Enfermedades crnicas Complicaciones del embarazo y parto Datos de seguimiento:

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UNIDAD DIDCTICA 4

DOCUMENTACIN BSICA DE UNA HISTORIA CLNICA - Adulto * * * Hoja de Historia Clnica Hoja de seguimiento Carpeta con datos administrativos

- Nio * * * Hoja de Historia Clnica Grficas de desarrollo Hoja de seguimiento

- Documentacin complementaria * * * Hojas de protocolo de programas Informes de interconsulta Informes hospitalarios, etc.

ELEMENTOS DE DOCUMENTACIN BSICA DE LA H.C. Es una carpeta de cartulina que tiene dos funciones: Servir de continente al resto de la Historia Clnica Registrar la informacin de identificacin del usuario La informacin que se recoge en esta carpeta es la siguiente: En el anverso: * * * * * * * * * Nmero de Historia Familiar. Fecha de apertura de Historia. Apellido y nombre del cabeza de familia. Apellido y nombre del cnyuge. Domicilio. Telfono. Tiempo de asentamiento en la localidad. Nombre del mdico, de la enfermera y del trabajador social. Nombre del Centro de Salud.

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MANEJO Y TRASLADO DE DOCUMENTACIN SANITARIA

- En el reverso: * * * * Composicin del grupo familiar. Caractersticas de la vivienda. Datos ambientales. Observaciones.

1.1. Elementos de la Historia Clnica Dptico de \a Historia individual

1. Cdigo de la historia individual: Compuesto por ocho dgitos: Dos ltimas cifras del ao de nacimiento. Mes del nacimiento. Da del nacimiento. Iniciales de los dos apellidos.

2. Datos de la historia sociolaboral: Actual: Nombre de la empresa. Profesin. Mutuas de accidentes.

Anteriores: Trabajos previos en ambientes nocivos. Si es estudiante o ama de casa.

3. Antecedentes familiares: Referidos a padres, hermanos, etc., sobre todo los referidos a IAM, ACV, HTA, diabetes, dislipemia. Cncer, E. Renal. 4. Alergias medicamentosas: En (+) o en (-) subrayar con rotuladores fluorescentes y ponerlo tambin en la hoja de seguimiento. 5. Antecedentes personales: Deben figurar en (+) o en (-) para que conste si se le ha preguntado al paciente como mnimo los referidos a HTA, diabetes, intervenciones quirrgicas. En caso de mujer se aade: M A D Menarqua. Tipo de regla. H. Obsttrica, Abortos, embarazos, partos prematuros.

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UNIDAD DIDCTICA 4

Menopausia. Ciruga ginecolgica (Legrados, histerectomas). Anticonceptivos (especificar mtodos).

6. Hbitos txicos: Tabaco en (+) o en (-). Edad de inicio expresando el nmero de paquetes/ao. Alcohol en (+) o en (-). Calculada la cantidad en gramos de etanol. Otras drogas. Tipo y forma de consumo. Aos de consumo.

7. Ejercicio fsico tipo. 8. Resumen de problemas: anotar si proceden los problemas de salud ms importantes, sobre todo los que se contemplan en el listado de patologas crnicas. Recordar: Fecha de anotacin. Codificar en el listado de crnicos sino existiese en la ficha epidemiolgica.

9. Otros datos de inters. 10. Tablas accesorias. 11. Monitorizacin de actividades preventivas. 12. Hoja de seguimiento. En el encabezamiento: Nombre y apellidos. Nmero de historia individual y familiar. Alergias medicamentosas si existen.

En el margen izquierdo: Toma de constantes vitales.

En el margen derecho: Medicacin crnica que toma, con nombre y dosis.

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MANEJO Y TRASLADO DE DOCUMENTACIN SANITARIA

1.2. Archivo de la Historia Clnica

Puede ser: Por orden alfabtico * Ventajas: Slo es til en el medio rural con poca densidad de poblacin.

Por orden de apertura * Ventajas: * Rpida manipulacin del archivo.

Inconvenientes: Necesita un fichero accesorio por orden alfabtico que d seguridad al archivo.

Por orden numrico (segn la clave de la fecha de nacimiento) * Ventajas: * Rpida manipulacin del archivo Facilidad de recuerdo del nmero para el paciente

Inconvenientes: Necesita un fichero adicional Alteraciones de las fechas de nacimiento de algunos pacientes

Por orden correlativo (segn el nmero de Historia Clnica). Con la entrada de los sistemas informticos uno de los mejores mtodos es esta clasificacin secuencial de las Historias Clnicas. Permite una rpida recuperacin de las mismas y adems facilita su manipulacin.

La utilizacin de la Historia Clnica se debe restringir al Centro pudiendo ser utilizada por todos los profesionales pero con la mxima garanta de confidencialidad.

2. Historia clnica en Atencin Hospitalaria

La Atencin Hospitalaria es muy distinta a la Atencin Primaria; en el Hospital el paciente pierde sus conexiones, se le aisla y se le estudia intensamente, la historia se reconstruye hasta el tiempo presente y se expande de forma horizontal y transversal solamente hasta el alta por curacin, mejora, voluntad personal o muerte. En Atencin Primaria el paciente es estudiado longitudinalmente y la historia se expande a lo largo del tiempo; a veces, desde su conocimiento hasta la muerte, el paciente no pierde sus conexiones familiares, sociales y laborales. Incluso el personal sanitario se convierte en un husped del paciente y su familia en la atencin domiciliaria.

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UNIDAD

A. Primaria Atencin intermitente al paciente/ sano. Dificultad de definicin del principio y fin de las enfermedades y los episodios. Se trabaja con problemas y no con diagnsticos. Los pacientes/sanos conservan grandes parcelas de libertad. Pluralidad de ambientes, necesidad de adaptarse a los mismos. Dilema continuo cura/cuidados.

A. Hospitalaria Comienza desde el ingreso hasta el alta al paciente no/sano. Se delimitan con mayor exactitud ambas fases y episodios. Se trabaja con enfermedades que casi siempre se diagnostican. Registros uniformes. Los pacientes se ven desvinculados de su medio y carecen de libertad. Dilema muy evidente. Ambiente nico.

La Historia Clnica Hospitalaria es la reunin en un documento nico, a nombre de cada enfermo, de todas las informaciones necesarias para desarrollar un proyecto de cuidados individualizados. En la Historia Clnica Hospitalaria el dossier de cuidados de enfermera reagrupa todos los datos necesarios para: Conocimiento del enfermo. Vigilancia del tratamiento. Transmisin entre los diferentes miembros del equipo de salud. La organizacin, planificacin y evolucin permanente de los cuidados.

2.1. Composicin del dossier de cuidados

1. Recogida de datos. Valoracin del paciente Objetivo. Informarnos de la situacin integral del paciente en el momento de su ingreso en el Hospital, utilizndole para detectar problemas reales o potenciales. 2. Hoja de Problemas Objetivo. Registrar y de esta manera comunicar al equipo multidisciplinar las respuestas del paciente a las acciones realizadas para resolver problemas detectados. 3. Grfica Objetivo. Es el registro grfico de los signos vitales del paciente durante el tiempo que permanece hospitalizado, realizado por personal de enfermera.

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MANEJO Y TRASLADO DE DOCUMENTACIN SANITARIA

4. Observaciones de Enfermera Objetivo. Recoger da a da las incidencias que le ocurren al paciente durante el tiempo de Hospitalizacin, as como los cuidados que se le dispensan. 5. Informe de alta de enfermera Objetivo: Poner en conocimiento del paciente, familia y C. de Salud: * * * * * * * Motivo de ingreso. Cuidados realizados. Situacin integral del paciente en el momento del alta. Problemas no resueltos al alta. Unidad de donde procede. Responsable del paciente. Telfono de contacto.

2.2. Elementos de documentacin bsica de la Historia Clnica Hospitalaria

1. Carpeta con datos administrativos Es una carpeta que tiene dos funciones: Servir al resto de la H. Clnica. Registrar la informacin de identificacin del usuario.

La informacin que se recoge en esta carpeta es la siguiente: En la cara exterior: N. de Historia. N. de cama. Nombre y apellidos. Servicio al que est adscrito. Edad. Fecha de ingreso.

En el interior: M A D Orden de las hojas de la H. Clnica en el momento del alta. N. de estudios radiolgicos que se entregan para archivo. Claves de cada servicio. 159

UNIDAD DIDCTICA 4

2. Documentacin de una Historia Clnica rdenes teraputicas. Grfica diaria. Observaciones de Enfermera. Valoracin del paciente al ingreso. Historia Clnica y Exploracin Fsica. Curso Clnico. Listado de problemas. Informe de analtica. Peticin de estudios complementarios. Hoja Clnico-Estadstica.

Al alta del paciente: Informe de enfermera. Informe mdico.

3. Tipos de documentos clnicos

Como hemos comentado varias veces en el desarrollo de la unidad, la documentacin sanitaria que se utiliza en Atencin Primaria y Especializada difiere en cuanto a contenido. A continuacin se expondrn los documentos ms caractersticos de a m b o s niveles asistenciales.

3.1. Documentos clnicos de uso en Atencin Primaria

Son los siguientes: Historia Clnica. Historia Mdica. Es parecida a las hojas mdicas y de enfermera que se vern en el caso hospitalario. Historia de Enfermera. La consulta directa que los diplomados de enfermera ofrecen a los pacientes en los Centros de Salud precisa de una Historia de Enfermera. Esta historia se centra en los cuidados de enfermera que hay q u e dispensar a la poblacin relacionados, por ejemplo, con los programas especM A D

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M A N E J O Y TRASLADO DE D O C U M E N T A C I N SANITARIA

ficos para crnicos, hipertensos, diabticos, vacunaciones y educacin sanitaria a los enfermos y a la poblacin en general. Impreso de citacin. Se refiere a la cita para la prxima consulta. Recoge datos de filiacin del paciente, da, hora, lugar y servicio al que se cita al enfermo, as como instrucciones al enfermo de lo que tiene que hacer en caso de que se requiera algn tipo de preparacin previa para acudir a la consulta. Impreso de solicitud de pruebas complementarias. Para dirigir a otros Servicios o a otros centros sanitarios: * * * * Laboratorios. Radiodiagnstico. Anatoma Patolgica. Medicina Nuclear.

MANEJO Y TRASLADO DE DOCUMENTACIN SANITARIA

3.2. Documentos clnicos de uso hospitalario

Son los siguientes: Historia Clnica. Hoja de ingreso. Es cumplimentada por el personal administrativo. Incluye datos de filiacin del paciente, telfono de contacto con familiares directos, servicio en el que ingresa, habitacin y motivo de ingreso (diagnstico probable). Informe mdico de urgencias. Recoge los resultados del interrogatorio, exploraciones y pruebas complementarias realizados en el Servicio de Urgencias a la llegada al hospital, as como la impresin diagnstica. Hoja de Enfermera de urgencias. Recoge las atenciones de enfermera que se prestaron al paciente en el Servicio de Urgencias, as como la evolucin en los cuidados de enfermera en el caso de que estuviera varias horas en este servicio.

Hoja de evolucin mdica. En ella cada mdico anota, durante la estancia del paciente en el hospital, sus reflexiones sobre la evolucin del paciente, pruebas a realizar, alternativas de tratamiento, etc. - Orden de tratamiento. Se actualiza a diario. Incluye los tratamientos prescritos por los mdicos, dosis, frecuencia de administracin y tiempo de duracin. Segn sea la evolucin del paciente ser necesario cambiar los tratamientos o no, de ah que este documento tenga que actualizarse a diario. - Hoja de observaciones tanto para los diplomados en enfermera como para los auxiliares. Se constata la evolucin experimentada por el paciente sobre la base de los cuidados de enfermera realizados. Adems, esta hoja describe las atenciones de enfermera realizadas. - Grficas de constantes vitales. - Impresos de consentimiento informado. Ante la necesidad de realizar una prueba complementaria o un tratamiento que entrae cualquier tipo de riesgo para la vida del paciente, es necesario informarle a l, o a los responsables familiares en caso de menores, estados de coma, etc., mediante documento escrito que debe firmar a modo de autorizacin, en el caso de que est de acuerdo. Hojas operatorias. Hay tres tipos de hojas operatorias: * La hoja de intervencin quirrgica. La utiliza el cirujano responsable de la intervencin y registra en ella el diagnstico, tipo de ciruga a realizar, tcnica operatoria, duracin de la intervencin, toma de muestras para anatoma patolgica, colocacin de prtesis y tipo, etc. * La hoja de anestesia. Es rellenada por el mdico anestesista. En ella se anotan los anestsicos utilizados, dosis y tiempo de administracin, grfica de constantes vitales, balance hdrico y cuantos problemas surjan con relacin a la anestesia. * La hoja de Enfermera. Es cumplimentada por la enfermera encargada de quirfano y en ella se hacen constar las peticiones al banco de sangre, radiodiagnstico, los envos a anatoma patolgica, etc.

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UNIDAD DIDCTICA 4

Informe clnico de alta. Lo redacta y firma el mdico del Servicio encargado del paciente. Es una especie de resumen de su historia clnica en el que se recogen los antecedentes personales y familiares, motivo de ingreso, diagnstico, tratamientos mdicos y quirrgicos aplicados, y recomendaciones teraputicas para el mdico de familia. Impreso de alta voluntaria. Al igual que el anterior lo rellena el mdico encargado del paciente. Se hace a peticin del propio paciente y debe ser firmado por l o quien lo represente.

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MANEJO Y TRASLADO DE DOCUMENTACIN SANITARIA

Documento de consentimiento informado

4. Archivo
El archivo es el lugar donde quedan almacenadas y ordenadas todas las historias clnicas de los pacientes que son atendidos por un centro sanitario. Las historias se ordenan segn el nmero que se les asign cuando se abrieron. MAD 165

UNIDAD DIDCTICA 4

La informacin clnica de un paciente puede quedar almacenada de la siguiente manera: En un fichero. En l van a quedar archivados nicamente los datos esenciales del enfermo. Este fichero podemos encontrarlo en todas las consultas y salas de un centro sanitario. En el archivo de consulta o de planta. En l permanece guardada la historia clnica del enfermo mientras est siendo tratado de su enfermedad. En el caso de que el paciente fuera ingresado dicha ficha pasara a planta. Archivo central. En l quedan almacenadas todas las historias del centro una vez que se han cerrado, es decir, cuando el enfermo ha sido dado de alta o ha fallecido. En este archivo permanecen almacenadas durante aos. Libro de urgencias. En l van a quedar registrados los datos ms esenciales de todo paciente que requiere de una atencin urgente. Dichos datos sern: los datos de identificacin del paciente, la hora a la que acude al servicio de urgencia, si es traslado a otra unidad y a cul, el juicio clnico y la hora en la que es dado de alta o, en ltimo caso, la hora a la que ha fallecido.

Archivo Central de un Hospital

Archivo de Historias Clnicas de una planta de Hospital

5. Papel del celador en el traslado de documentos y objetos

Las funciones de los celadores relacionadas con la documentacin clnica se traducen en la tramitacin o traslado de las comunicaciones verbales, documentos, correspondencia u objetos que les sean confiados por sus superiores, as como el traslado de aparatos o mobiliario de unos servicios a otros. Estas funciones se desarrollan de la siguiente forma: 166 M A D

MANEJO Y TRASLADO DE DOCUMENTACIN SANITARIA

a) Tramitacin de comunicaciones verbales Los celadores han de transmitir a sus compaeros, superiores, subordinados o pblico las comunicaciones verbales (instrucciones, mensajes, informacin, etc.) que les indiquen sus superiores o profesionales autorizados, por delegacin de stos. b) Traslado de documentos Tradicionalmente el documento ha sido el escrito con que se prueba, acredita o se hace constar una cosa. Modernamente es todo soporte de informacin que trata de ensear algo a alguien o todo elemento de informacin fijado sobre un soporte material o toda expresin de pensamiento fijada materialmente y susceptible de ser utilizada para consulta, estudio o prueba. El concepto de documento abarca, pues, mucho ms que el documento escrito. As, distinguimos los siguientes tipos de documentos: 1. Segn su forma, hay documentos: Grficos: manuscritos, Historias Clnicas. Tipogrficos: libros, impresos, fotocopias. Iconogrficos: retratos, grabados, fotografas, microfichas, planos, ilustraciones, radiografas. Plsticos: sellos, monedas, medallas. Fnicos: discos, compactos de msica. Audiovisuales: diapositivas, pelculas, vdeos. Informticos: cintas magnticas, CD ROM, disquetes.

2. Segn su origen, hay documentos: Primarios: libros, folletos, informes catlogos, historias clnicas. Secundarios: revistas de sumarios, de resmenes o citas. Terciarios: perfiles bibliogrficos.

Son documentos de traslado ordinario por los celadores: Hojas de interconsulta. Pedidos a Almacn General, Almacn de Fungibles, Farmacia, Lencera. Partes de Mantenimiento. Historias Clnicas. Peticiones y resultados de analticas y pruebas diagnsticas (radiografas, ecografas, urografas, arteriografas, etc.). Peticiones de ambulancia. Partes de quirfano. Peticin de exploracin en otros Centros e Instituciones. Peticiones de citas. rdenes de hospitalizacin. 167

UNIDAD DIDCTICA 4

c) Traslado de correspondencia Cartas, impresos, revistas y correo externo o interno, en general. d) Traslado de objetos Todos los de uso comn en las Instituciones sanitarias: cajas, carros, envases, medicamentos, tubos y muestras y enseres en general. e) Traslado de aparatos y mobiliario Aparatos electromdicos, muebles, proyectores, fotocopiadoras. En caso de haber peones en la plantilla del Hospital (categora creada por el R e a l Decreto Ley 3/1987, de 11 de septiembre), habr que delimitar las funciones entre stos y los celadores en este funcin de traslado de aparatos y mobiliario. El modo en que los superiores confan a los celadores el traslado de documentos, correspondencia, objetos, aparatos y mobiliario no ha de ser siempre mediante una orden verbal directa. Lo habitual es asignar por escrito los deberes que corresponden a los celadores de cada Unidad y su ejecucin puede realizarse por iniciativa del propio celador o a peticin de otros profesionales, aunque no sean sus superiores, y, por supuesto, por orden de aqullos.

Otras tareas
Aparte de lo ya indicado, se recogen a continuacin algunas de las tareas m s frecuentes de los celadores de las Instituciones Sanitarias relativas a esta funcin de traslado de documentos y objetos: Reparto de correspondencia dentro del Centro. Entrega de avisos verbales y escritos a los compaeros, superiores o pblico. Tramitar los pedidos al almacn, recogiendo el material cuando est dispuesto, y traslado del mismo a la Unidad correspondiente. Traslado de historias clnicas entre el Archivo y las Unidades del Hospital: consultas, servicios diagnsticos, plantas de hospitalizacin. Traslado de portafirmas desde las Unidades administrativas a asistenciales hasta las Direcciones o Jefaturas correspondientes para que los escritos sean firmados y/o registrados, en su caso, y posterior devolucin a las Unidades. Reposicin de colchones, trasladando los viejos al Almacn y recogiendo de all mismo los nuevos. Reposicin de determinado material de Lencera, haciendo lo mismo que con los colchones (almohadas, fundas de colchn). Los celadores adscritos a Servicios de Almacn se encargarn del traslado del material dentro del mismo. El celador de quirfano transportar los aparatos del rea quirrgica que le requiera el personal sanitario. M A D

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Unidad Didctica 5 Confidencialidad y derecho a la informacin

1. El secreto profesional
1.1. Concepto
En sentido objetivo, se entiende por secreto aquello que debe permanecer oculto a los dems y sobre lo que hay que guardar sigilo. Subjetivamente, es la obligacin de no revelar lo conocido que contrae quien ha llegado a saberlo de forma justa o injusta. El secreto profesional del sanitario es la obligacin permanente de silencio que contrae el sanitario respecto a todo lo sabido o intuido sobre una o ms personas en el transcurso de su relacin profesional. En esta definicin se incluyen los tres elementos bsicos del secreto profesional, que son: El contenido de la informacin captada. La permanencia de la obligacin. La intrascendencia del tipo de actuacin profesional. 1. Respecto del contenido de la informacin, aunque se pueda creer que lo nico secreto son los aspectos que reflejan datos de salud, se debe considerar secreto todo lo percibido, presentido o adivinado que tenga su origen en la relacin profesional, por lo que incluye el conocimiento sobre costumbres y hbitos domsticos, relaciones interpersonales, ideas polticas y cualesquiera otros aspectos no sanitarios. 2. Respecto del tiempo de vigencia del secreto, se debe tener presente que ni la muerte del enfermo descarga al profesional de la obligacin contrada. 3. Respecto del tipo de actuacin profesional comprende cualquier acto profesional por el que se accede a la informacin que se ha de guardar en secreto; por lo que resultan afectados los actos no asistenciales tales como las actuaciones periciales, de inspeccin, de investigacin, docencia, etc.

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UNIDAD DIDCTICA 5

1.2. Naturaleza
Se trata de un secreto confiado mediante el cual el profesional se obliga a mantener ocultas todas aquellas confidencias que reciba en el ejercicio de su profesin. El secreto profesional, tiene una condicin moral y otra jurdica. Desde el punto de vista moral, existe el deber de guardar el hecho conocido cuando ste pueda producir resultados nocivos o injustos sobre el paciente si se viola el secreto. En el mbito legal existen diversas normas que imponen al profesional tanto el deber legal de guardar secreto como el de revelarlo en determinados casos.

1.3. Sujetos obligados

Estn sometidas al secreto profesional todas aquellas personas que por razn de su profesin prestan unos servicios en virtud de los cuales acceden a determinada informacin, o son confidentes necesarios. El secreto profesional es un deber de los profesionales de la salud que es compartido en los equipos de trabajo y que, por tanto, obliga a todos sus componentes.

1.4. Objeto
Son objeto de secreto profesional todas las circunstancias y situaciones conocidas por el profesional en el ejercicio de sus funciones: todo aquello que el paciente le h a y a confiado, lo que haya visto, haya deducido y toda la documentacin producida en su ejercicio profesional, y procurar ser tan discreto que ni directa ni indirectamente n a d a pueda ser descubierto. En el caso de los celadores estn comprendidas en el secreto profesional las enfermedades y dems circunstancias conocidas durante el traslado o archivado de la Historia Clnica por manifestacin espontnea o provocada del paciente y cuya divulgacin pueda ocasionar perjuicio al paciente o a su familia. Se incluyen adems de los datos sobre salud y enfermedad del paciente todos los datos que se conocen por causa del trabajo realizado con o sin autorizacin y consentimiento del paciente, todas las confidencias que proceden o deriven del entorno del paciente y cualquier otra circunstancia sobre la que ste desee guardar el secreto, aunque su conocimiento no parezca que pueda acarrear daos objetivos.

1.5. Aspectos ticos

El deber de secreto es una norma tica de los profesionales de la Salud. Todo profesional debe valorar, desde el punto de vista meramente tico, las consecuencias que se derivan de su decisin de mantener o revelar el secreto que conoce. 170 M A D

CONFIDENCIALIDAD Y DERECHO A LA INFORMACIN

Estas consecuencias pueden afectar al paciente, a las personas que se relacionen con l o, finalmente, al propio profesional. La evaluacin debe realizarse en funcin de los derechos humanos y fundamentales que puedan verse conculcados en cada caso: 1. Efectos sobre el paciente: debe valorar si con el mantenimiento del silencio como expresin del respeto al derecho a la intimidad puede ponerse en peligro el derecho a la integridad personal o a la vida del propietario del secreto. sta es quiz la situacin ms conflictiva, puesto que entran en conflicto los principios bioticos de beneficencia y autonoma. 2. Efectos sobre otras personas relacionadas con el enfermo o sobre un grupo social: ha de considerar que el derecho a la intimidad de un paciente nunca debe poner en peligro el derecho a la integridad personal o la vida de otros. Evidentemente, aqu no cabe el anterior conflicto biotico, ya que los principios sealados son de aplicacin a cada persona y su respeto nunca debe afectar a los derechos fundamentales de otros. 3. Efectos sobre el profesional sanitario. En este punto cabe poca discusin, dado que existen disposiciones legales que obligan al profesional, sea a la denuncia de determinados hechos que pudieran ser constitutivos de delito, sea a la comparecencia como testigo. Sin embargo, aun en estos casos, no puede olvidarse que pueden quedar aspectos reservados de la informacin, en cuanto no afecten a lo sustancial de los hechos denunciados o declarados. Fuera de estos casos la actitud del profesional sanitario debe ser siempre de absoluto respeto al secreto profesional y cualquier postura contraria deja supone menosprecio a los principios ticos, deontolgicos y legales de la prctica sanitaria.

1.6. Rgimen legal

Existen distintas disposiciones legales y reglamentarias que, de una forma u otra, regulan y protegen el derecho a la intimidad de las personas e imponen la obligacin de guardar sobre ella el sigilo, la reserva o el secreto profesional.

A) Constitucin
El art. 20.1 .d) establece que la ley regular el derecho a la clusula de conciencia y al secreto profesional en el ejercicio de estas libertades. Este apartado parece referirse slo al secreto profesional de la profesin periodstica en su ejercicio del derecho a la libertad de expresin y de informacin. El artculo 24.2 de la Constitucin, en su inciso final, precisa que la ley regular los casos en que, por razn de parentesco o de secreto profesional, no se estar obligado a declarar sobre hechos presuntamente delictivos. Actualmente no existe una ley que especficamente desarrolle el secreto profesional.

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UNIDAD DIDCTICA 5

B) Normas sanitarias
El deber de sigilo se proyecta a lo largo de toda la actividad asistencial en el Sistema Nacional de Salud y se reconoce como un derecho de los pacientes y usuarios. Como recuerda la sentencia del Tribunal Constitucional de 20 de junio de 1.993, toda la informacin que las Administraciones Pblicas recogen y archivan ha de ser necesaria para el ejercicio de las potestades que les atribuye la ley, y ha de ser adecuada para las legtimas finalidades previstas por ella. En el mbito de la salud, la finalidad esencial para la que se recoge, documenta y conserva la informacin es para la atencin del paciente.

Ley de Autonoma del Paciente

El artculo 7 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, establece que toda persona tiene derecho a que se respete el carcter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorizacin amparada por la Ley. El art. 16.6, al regular los usos de la Historia Clnica, establece que el personal que accede a los datos de la Historia Clnica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto. El mismo artculo establece que el acceso a la informacin contenida en las historias clnicas, en buena medida recogida hoy da en soportes informticos, slo est permitido a las personas autorizadas y para los fines legtimos que el precepto determina. Entre los principios bsicos de la Ley, el artculo 2.7 proclama el de que la persona que elabore o tenga acceso a la informacin y la documentacin clnica est obligada a guardar la reserva debida.

Ley Orgnica 3/1986, de 14 de abril, de medidas especiales en materia de salud pblica

Mencin especial merecen, por la incidencia que pueden tener sobre la intimidad de los ciudadanos, las potestades excepcionales de la Ley 3/86, cuando existan razones sanitarias de urgencia y necesidad que as lo aconsejen. Estas medidas, por razn de su excepcionalidad, pueden afectar a la confidencialidad de los datos relativos a la salud, dada la amplitud con que son contempladas por la Ley.

Ley 25/1990, del Medicamento

Este derecho a la intimidad y la reserva del paciente se manifiesta tambin en la Ley 25/1.990, de 20 de diciembre, del Medicamento. All se prescribe que el tratamiento informtico de las recetas respetar el derecho de la confidencialidad de los ciudadanos frente a las Administraciones Pblicas. El artculo 98 precisa que la informacin agregada resultante del procesamiento de recetas del Sistema Nacional de Salud es de dominio pblico, salvando siempre la confidencialidad de la asistencia sanitaria as como el secreto estadstico. 172

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CONFIDENCIALIDAD Y DERECHO A LA INFORMACIN

Orden ministerial del 6 de junio de 1994

Desde la vigencia de esta Orden qued sin efecto la obligacin de inscribir en el Registro Civil la causa de la muerte, previndose adems el tachado de oficio de las causas de muerte registradas con anterioridad, de modo que queden ilegibles en lo sucesivo.

C) Rgimen del personal de enfermera estatutario

El artculo 55 del Estatuto de Personal Sanitario No Facultativo de Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social (OM de 26-04-73) establece de forma muy clara que todo el personal est obligado inexcusablemente a guardar el secreto profesional de modo absoluto y a todos los niveles. El art. 124-5 del Estatuto califica como falta muy grave el quebranto del secreto profesional y el art. 125-4 califica como falta muy grave el quebranto del secreto profesional si se ocasionasen graves perjuicios a la Seguridad Social o a terceros.

D) Otras normas Cdigo Penal de 1995

El Cdigo Penal castiga la conducta del profesional que incumple su deber de sigilo y viola el secreto profesional: el art. 199.2 del CP seala: El profesional que, con incumplimiento de su obligacin de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona, ser castigado con la pena de prisin de uno a cuatro aos, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitacin especial para dicha profesin por tiempo de dos a seis aos.

Ley 3/95, de Prevencin de Riesgos Laborales, de 8 de noviembre

Esta Ley garantiza el derecho a la intimidad de los trabajadores. Por ello, cuando son sometidos a los preceptivos exmenes de salud, la informacin que puede facilitarse al empleador debe expresarse nicamente en trminos de aptitud para el trabajo, sin desvelar, en ningn caso, las caractersticas de la enfermedad ni otros aspectos conexos.

1.7. Violacin del secreto profesional

El incumplimiento del deber de secreto est castigado como delito. En efecto existen varios preceptos en el Cdigo Penal que castigan las conductas de violabilidad del secreto, como los referidos al descubrimiento o divulgacin de secretos de otros. El simple acceso a la historia clnica sin autorizacin es un delito grave, castigado con no menos de dos aos de prisin.

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Artculo 197 (...) 2. Las mismas penas [prisin de uno a cuatro aos y multa de doce a veinticuatro meses] se impondrn al que, sin estar autorizado, se apodere, utilice o modifique, en perjuicio de tercero, datos reservados de carcter personal o familiar de otro que se hallen registrados en ficheros o soportes informticos, electrnicos o telemticos, o en cualquier otro tipo de archivo o registro pblico o privado. Iguales penas se impondrn a quien, sin estar autorizado, acceda por cualquier medio a los mismos y a quien los altere o utilice en perjuicio del titular de los datos o de un tercero. (...) 5. Igualmente, cuando los hechos descritos en los apartados anteriores afecten a datos de carcter personal que revelen la ideologa, religin, creencias, salud, origen racial o vida sexual, o la vctima fuere un menor de edad o un incapaz, se impondrn las penas previstas en su mitad superior. Artculo 199 1. El que revelare secretos ajenos, de los que tenga conocimiento por razn de su oficio o sus relaciones laborales, ser castigado con la pena de prisin de uno a tres aos y multa de seis a doce meses. 2. El profesional que, con incumplimiento de su obligacin de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona, ser castigado con la pena de prisin de uno a cuatro aos, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitacin especial para dicha profesin por tiempo de dos a seis aos. Tambin es posible quebrar el secreto debido a la empresa. Artculo 200 Lo dispuesto en este captulo ser aplicable al que descubriere, revelare o cediere datos reservados de personas jurdicas sin el consentimiento de sus representantes, salvo lo dispuesto en otros preceptos de este Cdigo.

1.8. La revelacin del secreto

No obstante, existen determinados supuestos tanto ticos como legales en los que queda exceptuada la obligacin del sanitario de guardar el secreto pues el derecho a la intimidad de una persona no es ilimitado y cede cuando con l se conculca el derecho a la vida, la integridad psicofsica o la libertad de otra u otras personas y tambin cuando se compromete el bienestar social. As, el sanitario se ver obligado a romper el secreto profesional: 174 Cuando haya peligro para la salud pblica o est en juego la vida de terceras personas. Cuando declaren como testigos en un juicio. M A D

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Y est obligado a denunciar a la autoridad competente si tiene conocimiento de algn hecho delictivo al que haya tenido acceso por la actuacin profesional (art. 262 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal). A ttulo de ejemplo: Aquellos casos en los que atienden a personas que hayan podido ser vctimas de un delito, por ejemplo un lesionado. Cuando reconozca a un cadver que se sospeche que ha podido morir como consecuencia de algn acto delictivo. Los casos de mala praxis, aunque esta denuncia es inusual dado el corporativismo existente en ciertas profesiones.

2. El consentimiento informado
2.1. Introduccin
En su acepcin general consentir consiste en permitir una cosa y condescender en que se haga. Desde un punto de vista jurdico, el Cdigo Civil determina que el consentimiento es uno de los requisitos esenciales para la validez de los contratos (art. 1.261 y siguientes). Los otros dos requisitos necesarios son el objeto y la causa del contrato. En este sentido el consentimiento es la conformidad de voluntades entre los contrarios, o sea, entre la oferta y su aceptacin. Es nulo el consentimiento prestado por error, violencia intimidacin o dolo. No pueden prestar consentimiento los menores de dieciocho aos ni los sometidos a algn otro tipo de incapacidad legal.

2.2. Antecedentes
Aunque en la literatura cientfica mdica el concepto "Informed Consent" es citado en nueve ocasiones entre 1930 y 1956, fue utilizado como tal por vez primera en la legislacin en 1957 en un recurso judicial en California. Varias sentencias posteriores en Estados Unidos hicieron que el Consentimiento Informado se convirtiera en un derecho de los pacientes y un deber de los mdicos. En Espaa, ya en 1972, el Reglamento General de Gobierno y Servicio de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social estableca que los enfermos tenan derecho a autorizar -directamente o a travs de sus allegados- las intervenciones quirrgicas y actuaciones teraputicas que implicaran riesgo notorio previsible, as como a ser advertidos de su gravedad. En 1976, la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa aprob un documento en el que se haca un llamamiento a los Estados miembros para que tomaran medidas de forma que los pacientes estuvieran completamente infor-

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mados, y recomendaba la armonizacin de los derechos de los pacientes, entre ellos el derecho bsico del Consentimiento Informado. Pero es con la Constitucin de 1978, cuando en Espaa el concepto de consentimiento informado comienza a tener autntico sentido e importancia, a partir de la defensa que en ella se hace del libre desarrollo de la personalidad sobre la base de la libertad, y del reconocimiento, en su artculo 43, del derecho a la proteccin de la salud. En 1986, el Instituto Nacional de la Salud puso en marcha un plan de humanizacin de la atencin sanitaria, con la implantacin de una Carta de Derechos de los Pacientes. Basndose en los principios recogidos en la Carta Magna, la Ley 14/1986 General de Sanidad, reconoce para todos el derecho al consentimiento y a la informacin en los apartados 5 y 6 del artculo 10. Recientemente, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, trata especficamente el consentimiento informado.

En el mismo sentido y direccin inciden tambin: El Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, de Ordenacin de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud. El Convenio para la proteccin de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biologa y la Medicina de 4 de abril de 1997 El Cdigo de tica y Deontologa Mdica de la Organizacin Mdica Colegial de 1999(art. 10). El Cdigo Deontolgico de la Enfermera espaola de 1989 (Captulo II).

2.3. Concepto
A lo largo de su corta historia el Consentimiento Informado ha sido definido de mltiples formas: 1. El "Manual de tica" de 1984 de la Asociacin Mdica Americana dice que el Consentimiento Informado consiste en "la explicacin, a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de la enfermedad, as como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos teraputicos recomendados, para a continuacin solicitarle su consentimiento para ser sometido a esos procedimientos. La presentacin de la informacin al paciente debe ser comprensible y no sesgada; la colaboracin del paciente debe ser conseguida sin coercin; el mdico no debe sacar partido de su potencial dominancia psicolgica sobre el paciente". En nuestra

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opinin, todo lo referido en la definicin anterior debe aplicarse tambin a los procedimientos diagnsticos. 2. Hoy es comnmente aceptado que el consentimiento informado es un proceso gradual y verbal en el seno de la relacin mdico-paciente, en virtud del cual, el paciente acepta, o no, someterse a un procedimiento diagnstico o teraputico, despus de que el mdico le haya informado en calidad y cantidad suficientes sobre la naturaleza, los riesgos y beneficios que el mismo conlleva, as como sus posibles alternativas. El formulario escrito de consentimiento representa el soporte documental que verifica que el paciente ha recibido y entendido la informacin facilitada por el mdico. 3. La Ley de Galicia 3/2001, de 28 de mayo, define el consentimiento informado como la conformidad expresa del paciente, manifestada por escrito, previa obtencin de la informacin adecuada, para la realizacin de un procedimiento diagnstico o teraputico que afecte a su persona y que comporte riesgos importantes, notorios o considerables. El que se exija una manifestacin escrita es un requisito slo a efectos de esta Ley. 4. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de Autonoma del paciente, define el consentimiento informado como la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades despus de recibir la informacin adecuada, para que tenga lugar una actuacin que afecta a su salud (art. 3). 5. En consecuencia, se entiende por consentimiento informado el que presta el paciente para que se lleven a cabo en su persona determinadas terapias o intervenciones no exentas de ciertos riesgos para su vida, una vez que se le ha suministrado la informacin adecuada y la necesidad y el riesgo de aqullas.

2.4. Caractersticas de la informacin previa al consentimiento

1. La informacin ser habitualmente verbal y constar adems por escrito en aquellos actos diagnsticos y teraputicos que entraen un riesgo considerable para el paciente. 2. La informacin ser comprensible, continuada, razonable y suficiente. 3. La informacin se facilitar con la antelacin suficiente para que el paciente pueda reflexionar y decidir libremente. 4. La informacin ser objetiva, especfica y adecuada al procedimiento, evitando los aspectos alarmistas que puedan incidir negativamente en el paciente. 5. La informacin deber incluir: Identificacin y descripcin del procedimiento. Objetivo del mismo. Beneficios que se esperan alcanzar.

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Alternativas razonables a dicho procedimiento. Consecuencias previsibles de su realizacin. Consecuencias de la no realizacin del procedimiento. Riesgos frecuentes. Riesgos poco frecuentes, cuando sean de especial gravedad y estn asociados al procedimiento de acuerdo con el estado de la ciencia. Riesgos personalizados de acuerdo con la situacin clnica del paciente.

2.5. La manifestacin por escrito del consentimiento

El consentimiento puede manifestarse en forma expresa, tcita o implcita. Asimismo en forma verbal o escrita. La Ley 41/02, de Autonoma del paciente, exige siempre un consentimiento previo del afectado antes de someterse a cualquier actuacin en el mbito de la salud. Pero la regla general es que el consentimiento sea verbal por lo que slo exige un consentimiento manifestado por escrito en determinados casos (art. 8.2.): Intervencin quirrgica; Procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores; y, En general, aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente.

Se permite la posibilidad incorporar al consentimiento escrito anejos y otros datos de carcter general. El art. 10 regula las condiciones de la informacin y consentimiento por escrito obligando al facultativo a que proporcione al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, informacin suficiente sobre el procedimiento de aplicacin y sobre sus riesgos y, en concreto, la siguiente informacin bsica: Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervencin origina con seguridad. Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente. Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervencin. Las contraindicaciones.

El mdico responsable debe ponderar en cada caso que cuanto ms dudoso sea el resultado de una intervencin ms necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente. 178 MAD

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No obstante, se admite la conveniencia de recoger el consentimiento del paciente por escrito, aunque no sea una exigencia legal, en los procesos que superan el riesgo mnimo, que es aqul que en el comn del conocimiento de la gente se hace sin mayor cautela. A ttulo de ejemplo, el acto sanitario de extraccin de sangre no supera este ndice mnimo de riesgo y, por tanto, no requiere consentimiento escrito. La forma escrita es una de las formas de manifestacin del consentimiento. En ella el usuario expresa su conformidad en acogerse a determinado tratamiento, tcnica o terapia, plasmando su firma en un documento formulario que le presentan, denominado Documento de Consentimiento Informado o simplemente Consentimiento Informado. ste es el motivo por el cual en ocasiones se confunde el consentimiento informado con la forma escrita del consentimiento, identificndolos a ambos. Como ya se ha dicho anteriormente, el consentimiento informado puede manifestarse en forma expresa, tcita, implcita, verbal o escrita. A pesar de ser obligatoria slo en determinados supuestos, cada vez es ms utilizada la forma escrita del consentimiento informado en intervenciones y procedimientos para las que la Ley no la exige, pues con ello queda plasmado en forma fehaciente que se han cumplido los requisitos de informacin y consentimiento, teniendo en cuenta, sobre todo, que cuando hay que delimitar responsabilidades por resultados indeseados o errores mdicos es fundamental probar si ha habido o no consentimiento informado del paciente, y la forma escrita se convierte en un documento probatorio, de que s lo ha habido. La mera firma del usuario en el documento de consentimiento informado no significa que ste ha sido prestado vlidamente. La firma es uno ms de los requisitos. No habr un verdadero consentimiento si el usuario no ha recibido antes la informacin adecuada, o no se le han planteado opciones. Son los propios Servicios Sanitarios, Sociedades Cientficas, Centros hospitalarios, etc., los que fijan sus propios modelos de Documento de Consentimiento Informado. En todo caso dicho Documento debe contener estas tres partes: 1. PREMBULO En esta parte figuran el nombre o nombres de las personas que son informadas y deben consentir, as como el del facultativo responsable, los testigos y representantes, en su caso. 2. CUERPO Recoge la informacin que suministra al usuario. sta variar segn el acto mdico, la intervencin el procedimiento, etc., de que se trate. En todo caso la informacin debe ser adecuada (art. 2.2. Ley 41/02) y comprender como mnimo la finalidad y la naturaleza de cada intervencin, sus riesgos y sus consecuencias (art. 4.1.).

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A ttulo de ejemplo se expone el contenido de la informacin a transmitir en el caso de una intervencin quirrgica o tcnica exploratoria: Tcnica quirrgica a seguir o procedimiento exploratorio que va llevarse a efecto. Riesgos o peligros que conlleva la intervencin quirrgica o exploratoria, enumerando los ms frecuentes y los ms importantes: si la muerte estuviera entre ellos, sera preciso indicar su incidencia. Existencia de procedimientos alternativos para llevar a la curacin o al diagnstico. Previsin del curso de la enfermedad de no practicarse dicha intervencin, o estado en el que quedara el diagnstico de no practicarse dicha prueba exploratoria. Sufrimiento o incomodidades derivados de la intervencin o exploracin.

3. ACEPTACIN Recoge la manifestacin de conformidad del usuario de acogerse a la intervencin o el procedimiento, debiendo suscribirla con su firma o la de su representante. En esta parte el usuario manifiesta que ha sido informado por el facultativo, que ha entendido lo que ha dicho y que consiente en acogerse a la actuacin mdica propuesta. Tambin firmarn el facultativo y los testigos o representantes que, en su caso, proceda. La antes mencionada Ley 3/2001 establece que el documento formulario de consentimiento informado debe contener, adems de la informacin del procedimiento diagnstico o teraputico, los siguientes datos mnimos: Identificacin del centro. Identificacin del procedimiento. Identificacin del paciente, representante legal, familiar o allegado que presta el consentimiento. Identificacin del mdico que informa. Consentimiento del paciente o del familiar, allegado o representante legal que autoriza. Declaracin del paciente de que conoce que el consentimiento puede ser revocado en cualquier momento sin expresin de la causa de la revocacin. Lugar y fecha. Firmas del mdico, paciente, familiar, representante legal o persona a l allegada.

En el documento de consentimiento informado quedar constancia de que el paciente o la persona destinataria de la informacin recibe una copia de dicho documento y de que comprendi adecuadamente la informacin.

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2.6. La negativa al tratamiento

La Ley de Autonoma del Paciente reconoce al paciente o usuario no slo el derecho a decidir libremente entre las opciones clnicas disponibles, una vez que ha recibido la informacin adecuada, sino tambin el derecho a no elegir ninguna. En efecto, el art. 2.4. recoge el derecho del paciente o usuario a negarse al tratamiento, salvo en los casos determinados en la Ley. La negativa al tratamiento debe constar por escrito. En caso de no aceptar el tratamiento prescrito se propondr al paciente o usuario que firme el alta voluntaria, y si no la firma la Direccin del centro sanitario, a propuesta del mdico responsable, puede disponer el alta forzosa en las condiciones reguladas por la Ley. En caso de que el paciente no acepte el alta, la Direccin del centro oir al paciente y, si persiste en su negativa, lo pondr en conocimiento del juez para que confirme o revoque la decisin. La negativa al tratamiento no puede ejercerse en los supuestos del art. 9.2. de la Ley en los que no es necesario contar con el consentimiento del paciente o usuario (ver epgrafe 2.4.1) Este derecho es una manifestacin del derecho constitucional a la libertad (art. 17 C E ) pero encuentra su lmite en otros derechos fundamentales como el derecho a la vida y a la integridad fsica y otros sociales como el derecho a la proteccin de la salud. El mbito de cada uno de estos derechos se halla limitado por el mbito de los otros. Y esta cuestin no es intrascendente en el mundo sanitario en el que se dan con relativa frecuencia situaciones conflictivas sobre las que se ha tenido que pronunciar con su doctrina el Tribunal Constitucional. Como ejemplo el caso de los testigos de Jehov que se niegan a recibir sangre transfundida o el de los presos en huelga de hambre que se negaron a recibir alimentacin para dejarse morir. Qu es prioritario, el derecho a la propia salud o el derecho a la libertad? Se puede elegir no tener salud? Y si se pone en peligro la propia vida? El Cdigo Deontolgico Mdico en su art. 31 establece: El mdico en ningn caso dejar de prestar asistencia al paciente que la necesitara por intento de suicidio, huelga de hambre o rechazo al tratamiento. Respetar la libertad de los pacientes y tratar de persuadirlos a que depongan su actitud, aplicando, en las situaciones lmites, previo requerimiento de la autorizacin judicial, la imprescindible asistencia mdica. Se han de respetar las decisiones del usuario aun cuando, incluso, la ciencia mdica considere que perjudique a su propia salud. No obstante, cuando lo que se pone en juego es ya el derecho a la vida, el Tribunal Constitucional ha declarado en Sentencia 121/1990, que la preservacin de la vida prevalece sobre el respeto de la autonoma de la persona. En consecuencia, el derecho a la vida prevalece sobre el derecho a la libertad.

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3. La Ley de Autonoma del Paciente

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, es una ley que regula los derechos y obligaciones de los pacientes y usuarios, de los profesionales, y de los centros y servicios sanitarios, pblicos y privados, en materia de autonoma del paciente y de informacin y documentacin clnica. Tiene el carcter de normativa bsica por lo que es de aplicacin obligatoria en el mbito del Estado.

3.1. Estructura
La Ley tiene 23 artculos ordenados en 6 Captulos, 6 Disposiciones Adicionales, 1 Disposicin Transitoria y una Disposicin Derogatoria: Captulo I. Principios generales Captulo II. El derecho de informacin sanitaria. Captulo III. Derecho a la intimidad. Captulo IV. El respeto de la autonoma del paciente. Captulo V. La Historia Clnica. Captulo VI. Informe de alta y otra documentacin Clnica.

3.2. Caractersticas
Esta ley presenta las siguientes caractersticas: 1. Declara a la organizacin sanitaria del Sistema Nacional de Salud como garante del derecho a la proteccin de la salud de la poblacin en condiciones de respeto a la dignidad e intimidad personal y a la libertad individual. 2. Garantiza la confidencialidad de la informacin relacionada con los servicios sanitarios que se prestan y sin ningn tipo de discriminacin. 3. Aclara la situacin jurdica y los derechos y obligaciones de los profesionales sanitarios, de los ciudadanos y de las instituciones sanitarias. 4. Da un trato especial al derecho a la autonoma del paciente. En particular, merece mencin especial la regulacin sobre instrucciones previas que contempla, de acuerdo con el criterio establecido en el Convenio de Oviedo de 4 de abril de 1997, los deseos del paciente expresados con anterioridad dentro del mbito del consentimiento informado. 5. Concreta los derechos de los usuarios en todo lo referente a la documentacin clnica generada en los centros asistenciales. 182

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3.3. Principios bsicos

La Ley 41/02 declara los siguientes principios bsicos: 1. La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonoma de su voluntad y a su intimidad orientarn toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la informacin y la documentacin clnica. 2. Toda actuacin en el mbito de la sanidad requiere, con carcter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse despus de que el paciente reciba una informacin adecuada, se har por escrito en los supuestos previstos en la Ley. 3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, despus de recibir la informacin adecuada, entre las opciones clnicas disponibles. 4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constar por escrito. 5. Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado fsico o sobre su salud de manera leal y verdadera, as como el de colaborar en su obtencin, especialmente cuando sean necesarios por razones de inters pblico o con motivo de la asistencia sanitaria. 6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial est obligado no slo a la correcta prestacin de sus tcnicas, sino al cumplimiento de los deberes de informacin y de documentacin clnica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente. 7. La persona que elabore o tenga acceso a la informacin y la documentacin clnica est obligada a guardar la reserva debida. Estos principios se desarrollan en el texto legal como derechos y deberes.

3 .4. Derechos y deberes 3.4.1. Derechos

La Ley reconoce los siguientes derechos de los pacientes y usuarios: Respecto del derecho a la intimidad (art. 7): * Derecho a que se respete el carcter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorizacin amparada por la Ley.

En materia de informacin sanitaria asistencial (art. 4): * Derecho a conocer, con motivo de cualquier actuacin en el mbito de su salud, toda la informacin disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Derecho a que se respete su voluntad de no ser informada.

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En materia de informacin sanitaria epidemiolgica (art. 6): * * Derecho a conocer los problemas sanitarios de la colectividad cuando impliquen un riesgo para la salud pblica o para su salud individual, Derecho a que la informacin epidemiolgica se difunda en trminos verdaderos, comprensibles y adecuados para la proteccin de la salud.

En materia de informacin al alta (art. 20): * Derecho a recibir (el paciente, familiar o persona vinculada a l, en su caso) del centro o servicio sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un informe de alta con el siguiente contenido mnimo: los datos del proceso asistencial, un resumen del historial clnico, la actividad asistencial prestada, el diagnstico y las recomendaciones teraputicas.

En materia de informacin de los servicios del Sistema Nacional de Salud (art. 12): * * Derecho a recibir informacin sobre los servicios y unidades asistenciales disponibles, su calidad y los requisitos de acceso a ellos. Derecho a la informacin previa a la eleccin de mdico y centro en los trminos y condiciones establecidos por los Servicios de Salud.

En materia de autonoma y consentimiento informado: * * Derecho a decidir libremente, despus de recibir la informacin adecuada, entre las opciones clnicas disponibles. Derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronstico, diagnstico y teraputicos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigacin, que en ningn caso podr comportar riesgo adicional para su salud. Derecho a que se respeten los deseos expresados anteriormente en el documento de instrucciones previas. Derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la L e y .

* *

En materia de Historias Clnicas: * * * Derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte tcnico m s adecuado, de la informacin obtenida en todos sus procesos asistenciales. Derecho de acceso, a la documentacin de la Historia Clnica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Derecho a que los centros sanitarios establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente de las Historias Clnicas.

En materia de certificados mdicos: * Derecho a que se le faciliten los certificados acreditativos de su estado de salud. Estos sern gratuitos cuando as lo establezca una disposicin legal o reglamentaria.

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3.4.2. Deberes
La Ley establece obligaciones para los pacientes o usuarios, los profesionales y los centros y servicios sanitarios: Los pacientes y usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado fsico o sobre su salud de manera leal y verdadera, as como el de colaborar en su obtencin, especialmente cuando sean necesarios por razones de inters pblico o con motivo de la asistencia sanitaria. Los profesionales sanitarios han de cumplir los siguientes deberes de informacin y documentacin clnica: * * * * * Prestar correctamente sus tcnicas. Respetar las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente. Cooperar en la creacin y el mantenimiento de una documentacin clnica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes. Guardar la reserva debida quien elabore o tenga acceso a la informacin y la documentacin clnica Cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadsticas y dems documentacin asistencial o administrativa, que guarden relacin con los procesos clnicos en los que intervienen, y los que requieran los centros o servicios de salud competentes y las autoridades sanitarias, comprendidos los relacionados con la investigacin mdica y la informacin epidemiolgica.

Los centros sanitarios tienen la obligacin de conservar la documentacin clnica y custodiar las historias clnicas bajo la responsabilidad de la direccin del centro.

3.5. La Historia Clnica

La historia clnica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia sanitaria adecuada al paciente. Debe incorporar aquellos datos que, bajo criterio mdico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. En el Captulo V de la Ley se regulan los siguientes aspectos de las historias clnicas: el archivo, el contenido, los usos, la conservacin y custodia y el derecho de acceso El acceso a la Historia Clnica que se rige por lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, y en la Ley General de Sanidad, est permitido para fines judiciales, epidemiolgicos, de salud pblica, de investigacin o de docencia y obliga a preservar los datos de identificacin personal del paciente, separados de los de carcter clnico-asistencial, de manera que como regla general quede asegurado el anonimato. Se exceptan los supuestos de investigacin de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificacin de los datos dentificativos con los clnicoasistenciales. El acceso a los datos y documentos de la Historia Clnica queda limitado estrictamente a los fines especficos de cada caso. M A D 185

Bloque temtico III

OBJETIVOS DEL BLOQUE III Conocer e l funcionamiento d e los diferentes servicios d e Admi sin de los hospitales para desarrollar correctamente su labor en los traslados de los usuarios. Valorar la importancia de desarrollar correctamente la labor de vigilancia dentro de las Instituciones Sanitarias. Identificar las condiciones ptimas que debe tener una cin dedicada al alojamiento de pacientes. habita -

Conocer las diversas tcnicas y los procedimientos que s e requie ren para movilizar y trasladar a pacientes. Estudiar l a forma e n l a que s e realiza e l aseo a u n paciente ingre sado en una Institucin Sanitaria.

Unidad Didctic a

El servici o d e admisi n y vigilancia

1. La Unidad de Admisin
Aunque la cumplimentacin administrativa viene desarrollada por auxiliares administrativos, siempre se encontrarn, en las distintas unidades de Admisin, Auxiliares de enfermera o celadores, los cuales conducirn a los usuarios hacia las distintas dependencias que les vienen asignadas.

1.1. Admisin de Ingresos

La Unidad de Admisin de Ingresos se ubicar prxima a la puerta principal del Hospital, en lugar fcilmente accesible y convenientemente sealizado.

A) Funciones
Las funciones en Admisin de Ingresos son: 1. La gestin de las camas de hospitalizacin, segn la ordenacin estableada por la Direccin del Hospital: Asignacin de cama: Cuando sea precisa una cama, tanto solicitada de Urgencias, Consultas Externas o Lista de Espera, Admisin se encarga de localizar y adjudicar dicha cama. Control y autorizacin de los ingresos: (ningn ingreso podr realizarse sin el conocimiento y autorizacin de Admisin). Organizacin de la Lista de Espera: Si no hay disponibilidad de camas, el paciente ser incluido en la Lista de Espera, con indicacin mdica. La Gestora de Usuarios desarrollar en Admisin la gestin de la Lista de Espera de los pacientes cuyo ingreso no es urgente sino ordinario, pasando, por tanto, a ser un ingreso programado, con distintos grados de prioridad, a la espera de cama disponible. La Lista de Espera se actualizar constantemente. 188 Aviso a los pacientes del da y hora del ingreso.

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EL SERVICIO DE ADMISIN Y VIGILANCIA

Recepcin y registro de los pacientes. Admisin cumplimentar todos los registros de ingreso y alta, en sistema manual o Informatizado, y mantendr los archivos y Libros de Registro segn las disposiciones reglamentarias vigentes. Se registrarn los siguientes datos: * * * * * * * * * * * Nombre y apellidos del paciente. Sexo y Fecha de nacimiento. Domicilio y localidad de residencia. Profesin o Actividad. Nmeros de DNI y de Documento de la Seguridad Social. Personas allegadas. Telfono de contacto. Nmero de ingreso y de HC. Fecha y hora del ingreso. Facultativo o Autoridad que ha dispuesto el ingreso. Especialidad Mdica a la que se ha adscrito. Constancia de si el ingreso es como: beneficiario de la Seguridad Social, como privado, con cargo a Mutuas de Accidentes de Trabajo, Compaas de Seguros, etc. Diagnsticos de entrada y de salida. Fecha del alta. Causa del alta: curacin, alta voluntaria, traslado a otro Centro, defuncin, otras causas. Otros.

* * * *

2. Identificacin de los pacientes. Admisin proceder a garantizar la identificacin del paciente y conocer en todo momento la exacta localizacin del mismo dentro del Hospital, para lo cual es imprescindible la colaboracin de los Enfermeros de las Plantas de hospitalizacin. Se podr utilizar el sistema de la pulsera donde consten nombre y dos apellidos del paciente y la cama asignada. Igualmente, se proveer a los recin nacidos en el Hospital del mismo sistema de identificacin. 3. Control y autorizacin de traslados. Cualquier Servicio del Hospital, en el momento de traslado de un paciente a otro Servicio, y previo a producirse, solicitar del Servicio de Admisin la autorizacin de dicho traslado, el cual no se producir hasta que el Servicio de Admisin lo conceda. Slo en el caso de un traslado urgente se realizar el trmite a posteriori. En caso de traslado a otro Hospital se interpretar como un alta del Hospital.

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4. Control y autorizacin de altas. Cualquier Servicio de hospitalizacin del Hospital, en el momento de producirse el alta del paciente, notificar en la Unidad de Admisin tal alta, la cual se producir formalmente cuando Admisin la anote en sus registros. Admisin llevar un registro diario de camas ocupadas y camas libres, con lo cual conocer de forma permanente la relacin de camas disponibles y elaborar diariamente el censo de ocupacin de camas. 5. Establecimiento del rgimen econmico provisional de la prestacin asistencial. El rgimen definitivo lo determinar la Unidad de Cargos con la que Admisin estar adecuadamente coordinada. 6. Custodia de pertenencias. Cualquier paciente puede utilizar la Unidad de Admisin como depsito de pertenencias. Admisin garantizar su custodia y registrar debidamente los bienes u objetos en depsito. En la prctica slo se custodian provisionalmente los bienes de los pacientes ingresados por Urgencias.

B) Actividades
Las actividades ms relevantes en Admisin de Ingresos son: Registro de datos administrativos, tanto en soporte manual como informtico: Libro de IngresosAltas, Historia Clnica, Ficha u Hoja de Ingreso-Alta, Libro de ambulancias, etc. Localizacin en Archivo de Historia Clnica de ingreso anterior, en los reingresos. Confeccin diaria y actualizacin constante de la Planilla (o Planning) de situacin de enfermos. El censo diario de pacientes ingresados se referir a una nica hora censal, normalmente a las OO'OO horas de cada da, independientemente de la hora real a la que se realice. Recuento diario de movimientos para proceder al cuadre de datos sobre camas disponibles, ocupadas, libres, en relacin con los ingresos, altas y traslados. Impresin de listados diarios de ingresos y altas (gestin por ordenador). Confeccin y entrega de pases de visita. Entrega de documentacin o folletos informativos sobre los servicios del Hospital e informacin de la existencia del servicio de Informacin al Usuario.

1.2. Admisin de Urgencias

La Unidad de Admisin dispondr de un dispositivo orgnico en la Puerta de Urgencias del Hospital a fin de recibir al paciente, registrar su entrada y salida, y distribuirlo a la consulta o Servicio que corresponda.

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Admisin de Urgencias puede actuar de dos maneras: Como oficina delegada durante el da. Como Unidad Central de Admisin en festivos, noches, etc.

A) Funciones Son funciones especficas de Admisin de Urgencias: 1. Recepcin y registro de los pacientes: Se registrarn los siguientes datos, tanto en los soportes manuales como mecanizados de que disponga la Unidad (Libro de Urgencias, HC de urgencias, etc.): Nmero de orden. Nombre y apellidos del paciente. Sexo y Fecha de nacimiento. Nmeros de DNI y de Documento de Seguridad Social. Telfono. Persona que lo remite a urgencias: Mdico de cabecera, Especialista, Autoridad, propia iniciativa. Motivo de la urgencia. Medio de acceso. Fecha y hora de ingreso. Servicio que lo atiende. Si ingresa cadver. Diagnstico provisional. Destino: Ingreso en Observacin, en Planta, traslado a otro Hospital, remisin a las Consultas Externas del Hospital, a su Mdico de cabecera o al Especialista del CPE.

2. Remisin del paciente al Servicio que corresponda. 3. Determinacin del rgimen econmico provisional. 4. Custodia de pertenencias del paciente, si es necesario.

B) Actividades
L a s principales actividades en Admisin de Urgencias son: - Registro de datos administrativos, tanto en soporte manual como informtico: Libro de Urgencias, HC de urgencias, Libro de ambulancias, etc.

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Avisos al servicio de ambulancias. Cumplimentacin de Partes por lesiones al Juzgado de Guardia o Partes de defuncin. Cumplimentacin de modelos estadsticos bsicos. Todas las derivadas de las funciones de Admisin de Hospitalizacin en los horarios en que Urgencias funcione como Unidad Central de Admisin en noches y festivos.

1.3. Servicio de Atencin al Usuario

El servicio de Atencin al Usuario es el responsable de informar al mismo, as como de atender y garantizar la tramitacin de las reclamaciones que se puedan producir.

A) Funciones
1. Orientacin al usuario durante su estancia en el centro sanitario, referida al propio Centro: Ubicacin de los Servicios y Unidades del Centro. Horarios de los distintos Servicios. Informacin a los pacientes sobre las horas de visita y consulta para la informacin mdica. Referida a servicios ciudadanos ajenos al Centro: Medios de transporte. Hospedera para familiares.

2. Procurar una mayor colaboracin entre los usuarios y el personal que trabaja a su servicio. 3. Atencin personalizada a familiares: Disminuir la preocupacin de los familiares. Informacin a los familiares sobre la Planta o Servicio en el que se encuentran los pacientes, incidencias, tiempos de espera, traslados, etc. Localizacin de familiares por el servicio de megafona para traslado de avisos, informacin o llamadas telefnicas del exterior.

4. Proponer a la Direccin las normas de estancia en el Centro: 192 Normas de rgimen interno. Recomendaciones de estancia. Organizar el sistema de visitas. M A D

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Acredita a los visitantes en horarios especiales. Confeccionar y entregar a los usuarios protocolos conteniendo documentacin relativa a los Servicios de Admisin, Plantas, Urgencias, Servicios Generales, etc. y toda la informacin y servicios que puede ofrecer; se incluye la Carta de derechos y deberes de los usuarios de los Servicios de Salud.

5. Canalizar las quejas, reclamaciones y sugerencias: Existe un Libro de Reclamaciones oficial a disposicin de los usuarios. Toda reclamacin es atendida puntualmente y contestada por el Director Gerente o persona en quien delegue del Centro. La tramitacin que se deriva de la reclamacin es confidencial. Existen Buzones de Sugerencias, dispuestos para recoger felicitaciones y propuestas para la mejora de la atencin sanitaria, as como los impresos cumplimentados de la encuesta de opinin. La Encuesta de Posthospitalizacin es un impreso que se entrega a todo paciente hospitalizado, durante su estancia o en el momento del alta para que conteste a las cuestiones que se le plantean, con la finalidad de conocer el estado del Centro desde el punto de vista del usuario para corregir posibles deficiencias y mejorar los servicios. Los impresos pueden ser cumplimentados en forma annima o nominativa si as lo desea el apaciente. Los Servicios de Informacin al Usuario (SIU) complementan su funcin informativa con medios tcnicos que, adems, aportan entretenimiento a los usuarios: Puntos de informacin interactiva. Informacin en pantallas de televisin. Videos de entretenimiento. Paneles de cinta sin fin.

B) Actividades
Las principales actividades que se desarrollan en el SIU son: La recepcin y atencin a los usuarios. Transmisin inmediata de la informacin solicitada. Recepcin y aviso de llamadas telefnicas. Investigacin de las quejas y reclamaciones. Elaboracin de informes referidos a las reclamaciones. Coordinacin con otros Servicios y Unidades del Centro. Elaboracin de estadsticas:

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* * * -

Nivel de satisfaccin de los usuarios. Motivos de queja o reclamacin. Tipo de informacin solicitada.

Mantenimiento y actualizacin de la cartelera de Informacin.

1.4. Traslado de enfermos

El traslado de un paciente puede realizarse dentro del mismo centro Asistencial u Hospital de un servicio a otro, o bien de un Centro Asistencial a otro diferente. Por lo general las causas que motivan el traslado de un paciente suelen deberse a: Un cambio en la evolucin de su enfermedad. A peticin del propio enfermo o sus familiares en algunos casos. La necesidad de aplicar un tratamiento mdico o quirrgico que no puede suministrarse en el primero de los casos.

Cualquier traslado implica seguir el protocolo ya sealado en el Servicio de la Admisin. Adems, es necesario que para el traslado del paciente de una Unidad Asistencial a otra se tenga en cuenta y a punto, lo siguiente: Vestir al paciente para ser trasladado, aunque algunos enfermos abandonan el servicio en pijama o bata. Si el paciente puede hacerlo por s mismo hay que facilitarle un ambiente de privacidad para que se cambie el pijama y se ponga ropa de calle. Si presenta limitaciones en la movilidad y no puede hacerlo por s mismo hay que ayudarle a cambiarse de ropa.

el servicio a donde va destinado y solicitar la autorizacin tal y como X Verificar se ha sealado. Disponer el medio en el que va a ser trasladado y transportado: manta, cama, camilla, silla de ruedas, ambulancia, etc. Es necesario explicarle al paciente y/o sus familiares lo que se va a hacer y por qu se va a trasladar. Disponer todas las pertenencias personales del paciente para ser trasladadas o bien entregarlas a sus familiares cuando proceda. Hay que ayudarle a sentarse, acostarse, etc., en el dispositivo en que va a ser trasladado. Realizar el transporte con la mayor comodidad posible para el paciente y realizarlo en el menor tiempo. Informar al Servicio receptor sobre la incidencia del traslado para el paciente.

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- Informar al Servicio de donde fue trasladado sobre la hora, lugar y Servicio que se ha hecho cargo del mismo. Slo en casos urgentes, de extrema gravedad, que no permiten espera de trmites administrativos, se puede realizar el traslado y hacer a posteriori la solicitud del cambio. El enfermo ser dado de baja en el hospital desde el que es trasladado y posteriormente se le dar de alta en el que es acogido. Los traslados dentro del mismo hospital, de un Servicio a otro, exige tambin que el Servicio de Admisiones lo autorice siguiendo el protocolo de solicitar la autorizacin de un Servicio y la conformidad del Servicio receptivo.

2. Vigilancia 2.1. Consideraciones generales

Una de las funciones de los celadores es la vigilancia tanto de las entradas de la Institucin, como el acceso y estancias de los familiares y visitas de los enfermos as como el comportamiento de los enfermos y visitantes dentro de la Institucin. El celador encargado del control recibir con prontitud y cortesa a los visitantes que accedan a la Institucin dispuesto a atender y contestar las preguntas que puedan formularle y estn dentro de su competencia. Informar de las consultas externas, indicando lugar, da y hora de las mismas. Controlar as mismo la entrada de toda persona prohibiendo el paso a toda aquella que no vaya provista del correspondiente justificante. El celador podr tambin desempear la misin de vigilancia nocturna interior y exterior del edificio, cuidando que las puertas de los servicios complementarios queden bien cerradas, el control de las luces, tanto interiores como exteriores y dar parte a sus superiores de cualquier anomala que observe. En cuanto a las funciones sobre control de entrada y salida de personas ajenas a las dependencias, tales como trabajadores de reparto de objetos adquiridos, mensajeros, etc., o de usuarios o administrados que vengan a efectuar gestiones administrativas, proceder a controlar la identificacin de dichas personas. La labor de vigilancia conlleva tambin el control sobre la apertura y cierre de los accesos a la misma, su iluminacin, etc. Tomarn tambin las medidas necesarias en aras a la seguridad de los edificios, locales o espacios confiados, anotando y dando cuenta a sus superiores de las anomalas e incidencias que observen. El celador, con la necesaria prudencia y buen criterio, deber comprobar si las personas que estn en el interior de los locales han sido debidamente autorizadas para ello, no permitiendo la presencia de quienes no lo estn. As mismo prohibir la entrada a toda persona que presente muestras de suciedad, promueva alborotos o vaya embriagada. Tampoco permitir la entrada de personas que lleven comida o MAD 195

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bebida, obligndoles a dejar sta en la portera para su posterior entrega a la salida de la Institucin. El celador vigilar la salida de los enfermos, quienes debern acreditar el alta o autorizacin para abandonar la Institucin. Como se deduce de lo anteriormente expuesto, es esta un funcin extremadamente delicada en donde se ponen en juego los valores humanos de la persona del celador, ya que debe informar, permitir o prohibir accesos, vigilar, inspeccionar, impedir comportamientos o acciones, etc., y a veces pueden parecer contradictorios con los derechos de los usuarios de los servicios de salud.

2.2. Funciones de control

Las labores de acogida y asistencia a los usuarios pueden llevar aparejada la funcin de control de su entrada y salida. El ejercicio de esta funcin supone una filtracin de los contactos a mantener, orientando y registrando los mismos y sus posteriores salidas, con objeto de controlar y regular adecuadamente el acceso a los locales de las personas externas al Centro. El personal encargado del control recibir con prontitud y cortesa a los visitantes que acceden a los locales de recepcin del Centro, utilizando, cuando fuere necesario (y su puesto de trabajo exija un perfil lingstico del otro idioma oficial) el idioma requerido. En cuanto a las funciones anteriormente descritas sobre control de entrada y salida de personas ajenas a la dependencia, tales como trabajadores de reparto de objetos adquiridos, mensajeros..., o de usuarios o administrados que vengan a efectuar gestiones administrativas, se seguirn los siguientes trmites: Requerirn la identificacin de la persona mediante la exhibicin del DNI, cuya numeracin se apuntar en un libro de registro habilitado al efecto con sus hojas debidamente foliadas y selladas. En dicho libro se consignarn los datos personales (nombre y apellidos) y dependencia a la que se dirige entregndole una tarjeta identificativa. Solicitarn la identificacin, procedencia o destino de los objetos o muebles (mquinas de escribir, ordenadores, etc.), que pretendan introducirse o sacarse de la dependencia. En caso de que existiera aparato de deteccin (Escner) se utilizar para cerciorarse sobre la ausencia de objetos o armas peligrosas.

Significar que dichas tareas de vigilancia se extienden a las dependencias situadas en otras plantas superiores a la de acceso al edificio, efectundose rondas de comprobacin conforme a instrucciones del servicio para determinar la normalidad de las oficinas o instalaciones.

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Estas funciones se podrn efectuar en varios turnos de maana, tarde y noche, y una vez terminados se elaborar una parte de incidencias que se remite al superior, a los efectos oportunos. Cuando proceda, el personal controlador emitir el correspondiente pase de visita que facilitar al visitante. Por ltimo, hay que aadir que este personal controlar visualmente la salida de las visitas, procediendo cortsmente a su despedida y, en su caso, recogiendo los correspondientes pases de visita emitidos.

2.3. Tarjeta de control e identificacin

A los efectos de identificacin en el exterior del espacio donde desarrolla su labor, estando el empleado pblico en el desempeo de su funcin, bastar la tarjeta de control de Departamento u Organismo, siempre que incluya fotografa y las denominaciones del Departamento u Organismo, nombre, apellidos, nmero del documento nacional de identidad y el puesto de trabajo. Todo ello sin perjuicio de otras medidas de seguridad que en el proceso de identificacin y circulacin tengan establecidas desde la Direccin. El personal deber llevar en sitio bien visible la tarjeta de identificacin mientras est de servicio. Las Tarjetas de Identificacin son personales e intransferibles.

2.4. Control de bultos o paquetes sospechosos

Los celadores encargados del control de entrada y salida podrn comprobar, cuando as se les encomiende, el contenido de los bultos o paquetes sospechosos que el personal o los usuarios del Servicio entren o saquen de los locales. Deben declararse a la entrada los objetos que a la salida pudieran dar lugar a dudas sobre la licitud de su tenencia. Todo el personal ha de colaborar con estos vigilantes facilitndoles estas comprobaciones, de acuerdo con el art. 18 del Estatuto de los Trabajadores, el cual declara lo siguiente: Slo podrn realizarse registros sobre la persona del trabajador, en sus taquillas y efectos particulares, cuando sean necesarios para la proteccin del patrimonio empresarial y del de los dems trabajadores de la empresa, dentro del centro de trabajo y en horas de trabajo. En su realizacin se respetar al mximo la dignidad e intimidad del trabajador y se contar con la asistencia de un representante legal de los trabajadores o, en su ausencia del centro de trabajo, de otro trabajador de la empresa, siempre que ello fuera posible. No se deber permitir la salida sin autorizacin de ningn objeto o material de servicio que no hubiese sido declarado a la entrada. Cuando por obras u otra causa, alguna dependencia precise dar salida a un considerable volumen de objetos o material, deber participarlo al personal de control de entrada y salida para su debido control. MAD 197

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Si la persona afecta por estas comprobaciones se negase a facilitarlas, se le identificar y retendr dando cuenta al responsable de Seguridad en la Unidad respectiva, quien se personar inmediatamente en el lugar de los hechos resolviendo lo procedente. Si se tratase de un individuo al servicio del propio organismo, el mismo podr solicitar la presencia de su Jefe inmediato para que informe o est presente en las comprobaciones necesarias y en tanto se produce la presencia de dicho Jefe y del de Seguridad, el interesado podr ausentarse dejando en depsito los objetos o paquetes sospechosos, de los que se le dar recibo.

2.5. Estancia de los usuarios de los servicios del centro

El personal vigilante se compone de los trabajadores que tienen a su cargo la seguridad y vigilancia de locales o dependencias abiertas o cerradas, zonas, instalaciones o fincas que se les asignen y con sujecin a las instrucciones generales o especficas que se les imparta. Sus trabajos podrn realizarlos bien en turnos de da o de noche, segn se especifique en su contrato de trabajo y/o puesto de trabajo que ocupe en la relacin de puestos de trabajo. Los vigilantes (que pueden ser los celadores) realizarn labores de informacin sobre la dependencia; apertura y cierre puntual de los accesos a ella; control de la iluminacin, etctera. Tendrn y tomarn aquellas medidas necesarias en aras a la seguridad de los edificios, locales o espacios confiados. Tambin tomarn nota y darn cuenta de cuantas anomalas e incidencias observen y les ocurra. Denunciarn a sus superiores, para traslado, en su caso, a los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado o Polica Local, todas las infracciones que se produzcan en las zonas y actividades que estn sometidas a su vigilancia y custodia. Centrndonos en la estancia de los usuarios de los Servicios del Centro, los vigilantes podrn, durante su misin de vigilancia en el interior de los edificios, exigir la identificacin de cuantas personas no lleven la tarjeta y le ofrezcan dudas en cuanto a la misin que ejerzan. En las zonas reservadas, de mxima seguridad, slo permitirn la estancia o circulacin de quienes lleven la tarjeta especial que autoriza su presencia en ellas. Los autorizados a entrar, no adscritos a la dependencia, debern firmar en un libro de control la entrada y la salida de la misma. Los vigilantes, no permitirn que nadie permanezca, sin autorizacin, en los distintas Unidades en las horas que no se presta servicio en ellas. Los vigilantes ejercern la vigilancia debida en los espacios muertos de los locales, evitando manipulaciones ilcitas, circulacin indebida de personas u ocultacin de objetos en ellos. 198

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Si alguna persona estimase que un Vigilante se excede en su cometido o trata de ejercitar acciones injustificadas lo pondr en conocimiento de sus Jefes y stos en el de la Inspeccin General.

2.6. Medidas ante situaciones de atentado o altercado pblico

Entre las medidas previstas antes riesgos de atentado o altercado pblico, la Ley Orgnica de Proteccin de la Seguridad Ciudadana seala las siguientes: a) Desalojo de locales y disolucin de reuniones o manifestaciones. Las autoridades competentes adoptarn las medidas necesarias para proteger la celebracin de reuniones o manifestaciones procurando que no se perturbe la seguridad ciudadana. Sin embargo, podrn disponer el desalojo de los locales y el cierre provisional de los establecimientos pblicos mientras no existan otros medios para evitar las alteraciones graves de la seguridad que se estuviesen produciendo. Dichas autoridades, por medio de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad, podrn disolver, en la forma que menos perjudique, las reuniones en lugares de trnsito pblico y las manifestaciones, en los supuestos prevenidos en el artculo 5 de la Ley Orgnica 9/1983, de 15 de julio, reguladora del derecho de reunin. Tambin podrn disolver las concentraciones de vehculos en las vas pblicas y retirar aqullos o cualesquiera otra clase de obstculos cuando impidieran, pusieran en peligro o dificultaran la circulacin por dichas vas. Antes de llevar a efecto dichas medidas, las unidades actuantes de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad debern avisar de tales medidas a las personas afectadas. En el caso de que se produzcan alteraciones de la seguridad ciudadana con armas o con otros medios de accin violenta, las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad podrn disolver la reunin o manifestacin o retirar los vehculos y obstculos, sin necesidad de previo aviso. b) Registro de armas. Los agentes de la autoridad podrn realizar, en todo caso, las comprobaciones necesarias para impedir que en las vas, lugares y establecimientos pblicos se porten o utilicen ilegalmente armas, procediendo a su ocupacin. Podrn proceder a la ocupacin temporal, incluso de las que se llevan con licencia o permiso y de cualesquiera otros medios de agresin, si se estima necesario, con objeto de prevenir la comisin de cualquier delito, o cuando exista peligro para la seguridad de las personas o de las cosas. c) Limitacin de permanencia en lugares pblicos. Los agentes de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad podrn limitar o restringir, por el tiempo imprescindible, la circulacin o permanencia en vas o lugares pblicos en supuestos de alteracin del orden, la seguridad ciudadana o la pacfica convivencia, cuando fuere necesario para su restablecimiento. Asimismo, podrn ocupar preventivamente

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los efectos o instrumentos susceptibles de ser utilizados para acciones ilegales, dndoles el destino que legalmente proceda. Para el descubrimiento y detencin de los partcipes en un hecho delictivo causante de grave alarma social y para la recogida de los instrumentos, efectos o pruebas del mismo, se podrn establecer controles en las vas, lugares o establecimientos pblicos, en la medida indispensable a los fines de este apartado, al objeto de proceder a la identificacin de las personas que transiten o se encuentren en ellos, al registro de los vehculos y al control superficial de los efectos personales con el fin de comprobar que no se portan sustancias o instrumentos prohibidos o peligrosos. El resultado de la diligencia se pondr de inmediato en conocimiento del Ministerio Fiscal. d) Identificacin de personas. Los agentes de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad podrn requerir, en el ejercicio de sus funciones de indagacin o prevencin, la identificacin de las personas y realizar las comprobaciones pertinentes en la va pblica o en el lugar donde se hubiere hecho el requerimiento, siempre que el conocimiento de la identidad de las personas requeridas fuera necesario para el ejercicio de las funciones de proteccin de la seguridad que a los agentes encomiendan la Ley de Proteccin de la Seguridad Ciudadana y la Ley Orgnica de Fuerzas y Cuerpos de Seguridad. De no lograrse la identificacin por cualquier medio, y cuando resulte necesario a los mismos fines del prrafo anterior, los agentes, para impedir la comisin de un delito o falta, o al objeto de sancionar una infraccin, podrn requerir a quienes no pudieran ser identificados a que les acompaen a dependencias prximas y que cuenten con medios adecuados para realizar las diligencias de identificacin, a estos solos efectos y por el tiempo imprescindible.

Los celadores velaran por el buen funcionamiento de la Institucin

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Habitaciones d e lo s enfermo s y estancias comunes

1. Unidad del paciente 1.1. Estructura general y composicin
La unidad de paciente es el rea formada por el espacio de la habitacin, el mobiliario que en ella hay y los materiales que utiliza el enfermo durante el tiempo que est hospitalizado. En una habitacin de hospital habr tantas unidades de pacientes como nmero de camas. Una unidad tipo est formada por: MAD Cama hospitalaria. Accesorios para la cama: colchn, almohada, barandillas, etc. Lencera de cama. Ropa para el paciente: pijama, camisn, bata, etc. Mesita individual. Silla o silln para la persona enferma. Silla o silln para el acompaante. Vaso. Caja para guardar las prtesis. Bandeja de comida. Palangana. Cuas o botellas. Lmpara de luz indirecta. 201

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Luz de emergencia. Timbre de alarma. Toma de oxgeno. Toma de vaco. Pie para suero. Escabel. Armario ropero. Biombo o cortinillas para asegurar la intimidad del residente. tiles para el aseo personal (jabn, peine, esponja, etc.). Material para movilizaciones: silla de ruedas, muletas, andador, etc.

La habitacin debe ser lo suficientemente amplia como para que quepa todo el mobiliario con holgura, y estar ordenada de manera que la limpieza sea fcil. El mobiliario debe ser blanco o de color claro para poder ver fcilmente la suciedad. El material del que est hecho debe ser lavable.

Habitacin y entorno del paciente

La silla o silln para el enfermo debe estar al lado contrario de la mesita de noche, cerca de la cabecera de la cama, de manera que al paciente le resulte fcil sentarse sin tener que desplazarse.

1.2. Caractersticas
El celador debe conocer las caractersticas mnimas que debe reunir la habitacin del enfermo, cuidando de manera especial de que las condiciones sean las mejores posibles. Estas son: Espacio suficiente. Debe recibir luz directa del sol, a ser posible. De fcil ventilacin. Tranquila y a poder ser sin ruidos. Pintada en tonos claros, sin manchas ni deterioros importantes en las paredes. Temperatura adecuada.

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A poder ser con bao incorporado o posibilidad de acceder a un bao prximo. Con mobiliario adecuado.

1.2.1. Espacio
La habitacin debe tener el espacio suficiente para que los cuidados al paciente puedan hacerse de la mejor manera posible. Adems, si es amplia, permite al paciente sentirse ms cmodo y confortable. En las habitaciones de dos o ms camas debe existir el espacio suficiente entre cada dos, siendo el mnimo espacio aconsejado de 1,20 m. Entre la cama y la pared lateral tambin debe existir un mnimo de 1,10 m. La altura de los techos mnima debe ser de 2,50 m. La puerta de entrada a la habitacin debe tener el ancho suficiente que permita el paso de carros, camillas, camas, aparatos para exploraciones, etc.

1.2.2. Iluminacin
La luz natural es un elemento indispensable en las habitaciones de los enfermos. La luz del sol influye positivamente en el estado de nimo de los pacientes y favorece su recuperacin. La entrada del sol directamente en las habitaciones es tambin un agente desinfectante importante (agente antituberculoso). No siempre es posible en la habitacin conseguir una iluminacin natural de intensidad suficiente para favorecer el estado de nimo. Cuando ello no sea as debe complementarse con la iluminacin artificial, cuya intensidad debe estar bien calculada.

1.2.3. Ventilacin
Cuando el hospital no disponga de aire acondicionado habr que ventilar abriendo la ventana de la habitacin (10-15 minutos da). En otras bibliografas consultadas indican que se debe abrir las ventanas en espacios cortos de tiempo y alternativamente. En definitiva, para que el aire no est viciado, debe renovarse todos los das, ya sea por aire natural o de aparato acondicionado. Hay que procurar que, cuando se abra la ventana, el aire que entre no incida directamente sobre el enfermo, evitando as cambios bruscos de temperatura en el aire que respira, sobre todo en invierno. En los hospitales modernos, con circuito cerrado de aire acondicionado, no deben abrirse las ventanas para ventilar. El aire se renueva constantemente y, adems, si se abre, el circuito se descompensa.

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1.2.4. Color de las paredes

Debe estar pintada con colores claros y sin brillo, que no absorban la luz ni produzcan reflejos molestos. El blanco mate parece el color ms adecuado para las habitaciones. El estado de la pintura debe estar intacto, sin manchas ni deterioros importantes. Peridicamente deben adecentarse las habitaciones realizando una limpieza con desinfeccin en profundidad, y volviendo a pintarlas. De esta manera se garantiza un estado de conservacin e higiene de las instalaciones que influye en la calidad asistencial prestada.

1.2.5. Sonorizacin
Las habitaciones deben ser tranquilas y sin ruidos, ya que un excesivo ruido ambiental puede provocar trastornos nerviosos a los pacientes. Los modernos hospitales son construidos teniendo en cuenta la necesidad de un aislamiento acstico de las habitaciones. El personal sanitario utilizar calzado con suela de goma, para que no haga ruido. Los aparatos de radio y TV en las habitaciones deben tener el volumen muy bajo. La conversacin con los enfermos debe hacerse tambin en tonos bajos. A las horas del descanso, el celador/a debe bajar las persianas para evitar una gran intensidad de luz, o apagar las luces y velar porque no se produzcan ruidos.

1.2.6. Temperatura de la habitacin

Los hospitales con circuito cerrado de ventilacin disponen de sistemas automticos de control de la temperatura adecuando sta a las necesidades programadas. La temperatura de las habitaciones debe oscilar entre los 20-22 C, segn las pocas del ao. Temperaturas inferiores pueden hacer al paciente sentir fro. Temperaturas superiores hacen que se sienta molesto por el calor.

1.2.7. Humedad
Definimos la humedad como la cantidad de agua que permanece en el ambiente. Los lmites que se consideran aceptables oscilan entre 40-60%, si bien, existen patologas que requieren una disminucin del grado de humedad. Como norma general entendemos que el calor se hace ms insoportable con un grado de humedad alto, ya que se ralentiza la evaporacin a travs de la piel.

1.2.8. Mobiliario
Es imprescindible que en toda habitacin exista: cama, mesita de noche, armario, silla y/o silln, bao incorporado si es posible y si no fuera as un lavamanos, toma de oxgeno, toma de aspiracin e interfono.

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La cama y el mobiliario en general debe estar adaptado a las caractersticas de los pacientes. As, por ejemplo, en Traumatologa debe disponer de camas ortopdicas, entre otros.

Mesita de noche

Silln de un hospital

.2.9. Bao
El bao est incorporado a las habitaciones y consta de todas las piezas de un bao completo. Adems presenta barras de seguridad en sanitario, ducha, baera para evitar accidentes.

2. La cama hospitalaria
Las camas de hospital tienen unas caractersticas adaptadas particularmente a las personas que estn continuamente o durante mucho tiempo en ellas.

Caractersticas de \a cama hospitalaria

Estn equipadas para que el enfermo ahorre energa. Muchas de ellas estn mecanizadas. Estn constituidas de forma que el personal que atiende a los enfermos llegue fcilmente a ellas. Los colchones son generalmente duros para facilitar un buen soporte al cuerpo. Se mueven fcilmente, para ello estn provistas de un sistema de ruedas y frenado de las mismas.

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Las dimensiones de una cama estndar son: Ancho: 80-90 cm. Largo: 180-190 cm. Altura: va a depender de si lleva o no colchn; sin colchn unos 70 cm.

Una vez instalada en la habitacin, la cama debe de reunir una serie de requisitos: Debe de ser accesible desde tres lados. Frente a ella no habr ninguna fuente de luz. Su ubicacin nunca ser debajo de una ventana ni muy cerca de una puerta.

2. 1 . Tipos de camas hospitalarias

La ms utilizada en los hospitales es la denominada cama mecnica articulada. Aparte de este tipo de cama existen otros modelos diferentes, cada uno de los cuales est diseado para cumplir una determinada funcin. Entre ellos destacamos:

2.1.1. Cama articulada

El somier se divide en tres segmentos mviles, encargados cada uno de ellos de alojar diferentes zonas corporales. El superior es para la cabeza y espalda, el central para la pelvis y el inferior para las extremidades inferiores. Los distintos segmentos de somier se mueven mediante la utilizacin de una manivela. Otro de los dispositivos con los que est equipada esta cama es de ruedas para su transporte, adems de un sistema de frenado.

2.1.2. Cama ortopdica de Judet

Est indicada para pacientes que sufren fracturas o parlisis de las extremidades. Posee un marco, marco de JBalkan. cuya finalidad es la de sujetar las poleas y el resto del equipo de traccin, que cuelga de l. El equipo de traccin mencionado anteriormente tiene por finalidad el facilitar la reeducacin y movilizacin de las extremidades.

Cama ortopdica o de Judet

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2.1.3. Cama o mesa de exploracin, potro ginecolgico

Es utilizada par la exploracin ginecolgica as como para el momento del parto. Se compone de un colchn duro que se cubre con una sbana. Hay un modelo articulado y otro no articulado.

2.1.4. Incubadora
Se emplea para mantener al recin nacido prematuro en un ambiente propicio de temperatura y humedad. En la incubadora se consiguen una serie de objetivos que sin ella seran imposible de alcanzar; estos son: Conservar el calor corporal. Mantener la humedad. Proporciona 0 2 . Previene las infecciones al estar aislado.

2.1.5. Armazn para el volteo (Foster)

Su misin es la facilitar el cambio postural en aquellos pacientes que nicamente pueden hacerlo con gran dificultad y bajo control. El cambio se realiza de manera manual. Est compuesta por dos armazones sobre uno de los cuales se encuentra siempre descansando el paciente, mientras que el otro se encuentra recogido en un soporte situado en la parte inferior de la cama cuando no se usa El dispositivo para voltear al paciente est situado a la altura normal de la cama y permite conservar la traccin que se ejerce sobre cabeza y/o pies (o ambas cosas) mientras dura dicho volteo. Debido a la aparicin de la cama electrocircular est en desuso.

2.1.6. Cama electrocircular o de Striker

Consta tambin de un doble dispositivo para el volteo pero, a diferencia del anterior, el viraje se realiza por medio un motor elctrico. Est indicada para pacientes en los que la inmovilizacin corporal debe de ser absoluta pero respetando siempre
Cama electrocircular

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una posicin normal, como es el caso de lesionados medulares, politraumatizados y quemados.

2.1.7. Cama libro

Es una variedad de la cama articulada con la particularidad de que permite la angulacin lateral. En cuanto a su utilidad se reserva a personas que deben permanecer largos periodos de tiempo inmovilizadas.

2.1.8. Cama de levitacin

Utiliza un flujo continuo e intenso de aire que permite que el paciente permanezca en suspensin, de esta forma se evita el contacto con cualquier accesorio de la cama. Se emplea en unidades de grandes quemados.

2.1.9. Cama roto-test

Es una cama que mantiene en un giro continuo al paciente, por lo que es considerada un magnfico mecanismo para la prevencin de lceras por presin (UPP), ya que produce una disminucin de los puntos de roce en el cuerpo del enfermo.

2.1.10. Camillas
Son camas ampliamente utilizadas en los mbitos sanitarios, principalmente para traslados de pacientes o bien en consultas para exploracin. Las hay rgidas y articuladas.

2.2. Accesorios de la cama hospitalaria 2.2.1. Barra de Traccin

Pende del denominado marco de Balkan y su misin es la de facilitar la incorporacin del enfermo. Est indicada para enfermos que presentan fracturas de miembros inferiores.

2.2.2. Rejas de seguridad o barandillas

Se sujetan en los laterales de la cama y su principal misin es la de evitar cadas de nios y enfermos que presentan alteracin del nivel de conciencia o se encuentran en estado de agitacin. Generalmente, dichas barandillas poseen un me-

Colocacin de una barandilla de seguridad

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HABITACIONES DE LOS ENFERMOS Y ESTANCIAS COMUNES

cansmo que permite bajarlas para que se pueda acceder cmodamente al enfermo sin necesidad de que sean quitadas.

2.2.3. Soporte o pie de suero

Generalmente se adapta a la cabecera de la cama. De l penden los botes de suero. Hoy en da suelen ser dispositivos autnomos de la cama y regulables en altura, tambin los hay que cuelgan del techo.

2.2.4. Centinelas de cama

Son almohadillas de polietileno hinchadas con aire y ubicadas a los lados de la cama con la finalidad de prevenir lesiones y cadas.

2.2.5. Arco de cama o frula de acero

Se trata de un dispositivo que se coloca sobre el paciente para que la ropa de la cama descanse sobre l y evitar al paciente el peso de la misma.

2.2.6. Pupitre
Se trata de un respaldo regulable, compuesto por un marco metlico colocado a 45 C, que ayuda al paciente a adoptar la posicin de Fowler.

2.2.7. Almohada
Facilita el que el paciente pueda adoptar diferentes posiciones sin resbalarse. Siempre se utilizan varias para cada paciente, ya que se facilitan los cambios posturales.

2.2.8. Colchn
Hoy da podemos encontrar en el mercado una amplia variedad de colchones, de entre los que destacamos:

Colchn de muelles
Es el tipo de colchn que podemos ver en el hospital con ms asiduidad. Dependiendo de su demanda, podr constar de una o varias piezas.

Colchn antiescaras o alternating

Est compuesto por dos motores que accionan un compresor-descompresor, que permiten el llenado y vaciado sucesivo de una especie de bolas MAD
Traslado de una paciente a un colchn antiescaras

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UNIDAD DIDCTICA 7

neumticas. Generalmente, cada cuatro minutos se invierte el ciclo. Su finalidad no es otra que la de evitar la aparicin de lceras por presin sobre una misma zona del cuerpo facilitando la circulacin sangunea. Es muy utilizado.

Colchn de agua
Es otro dispositivo utilizado en la prevencin de escaras, puesto que reparte las presiones sobre una gran superficie, reduciendo de esta manera los puntos de apoyos locales. Necesita de 100 litros para llenarse. No es muy utilizado hoy en da.

Colchn de agua y bolas de poliuretano

Tampoco son muy utilizados hoy en da. Estn compuestos por bolas de poliuretano y por agua (de 10 a 12 litros). Se coloca encima de un colchn normal y a continuacin se cubre con una sbana. La temperatura adecuada tiene que ser de unos 30 C, aproximadamente. Las bolas actan como aislante y as evita la sensacin de fro que se producira al enfriarse el agua.

2.3. Ropa de cama o lencera 2.3.1 . Piezas de lencera

La cama hospitalaria debe tener los siguientes elementos de lencera:

Cubierta de colchn
Se trata de una funda impermeable utilizada para cubrir el colchn, protegindolo as de la humedad. Actualmente existen colchones con ella ya incorporada.

Sbanas

Ropa de lencera

Bajera y encimera. Que debern ser sustituidas por otras cada vez que se ensucien o mojen y su tacto no ser rugoso (suelen ser de algodn). La sbana que ejerce la funcin de entremetida se sita entre la pelvis del enfermo y el hule. Es de tamao inferior a la bajera. Su misin fundamental es la de proteger. Tambin la podemos utilizar para desplazar al enfermo (es necesario dos personas) hacia la cabecera de la cama cuando ste se ha ido resbalando y se encuentra muy cerca de los pies de la cama.

Hule impermeable
Su ubicacin es entre la sbana bajera y la entremetida. Su finalidad es la de proteger. Son de material de plstico por lo que aumenta la incomodidad del pacientes, se puede sustituir por paales de celulosa desechables. 210 MAD

HABITACIONES DE LOS ENFERMOS Y ESTANCIAS COMUNES

Mantas
Su composicin es lana ya que este material es ms caliente y ligero. Generalmente son de color claro y nunca deben estar en contacto con la piel del enfermo.

Colcha
Se coloca cubriendo la manta. Generalmente es blanca.

Funda de almohadas
Se les coloca una funda de tela que debe ser cambiada al menos diariamente, adems de cada vez que sea necesario.

2.3.2. Orden de la lencera en la cama

1. Colchn y su funda. 2. Bajera. 3. Hule. 4. Entremetida. 5. Encimera. 6. Manta. 7. Colcha. 8. Almohada y su funda.
El material de lencera es preparado por las auxiliares de enfermera

2.3.3. Cmo se dobla la lencera?

La sbana bajera se dobla a lo largo y con el derecho hacia adentro. La sbana encimera se dobla a lo ancho y con el revs hacia adentro. La sbana entremetida y el hule se doblan a lo ancho con el derecho hacia adentro. La manta y la colcha se doblan a lo ancho y con el derecho hacia adentro.

2.3.4. Tcnica para hacer la cama desocupada Colocacin de la sbana bajera

1. Colocar la ropa que se va a utilizar para hacer la cama sobre el silln del enfermo.

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UNIDAD DIDCTICA 7

Utilizando ambas manos, coger la parte superior de la colcha y doblarla hacia el centro y realizar el mismo procedimiento con el borde inferior. A continuacin proceder a retirarla. En caso de que no se vaya a volver a colocar se introduce sin airearla en la bolsa que se ha preparado para echar la ropa sucia. La manta y la sbana superior se retiran de igual forma que la colcha. Para quitar la entremetida, se coge sta por el centro de los bordes superior e inferior. Para quitar la sbana bajera hay que seguir el mismo procedimiento empleado para la entremetida. 6. Una vez que se haya retirado toda la ropa sucia hay que lavarse las manos. 7. A continuacin se extiende la sbana bajera sobre la cama de tal manera que no queden ni pliegues ni arrugas que puedan contribuir a la formacin de lceras por presin y a que el enfermo se sienta incmodo. Las esquinas se doblan en forma de mitra, inglete o pico. Seguidamente se procede a remeter los lados. El procedimiento a seguir para realizar la esquina de mitra o inglete es el que a continuacin se detalla: 1. Remeter la sbana en la parte de la cama en la que se quiera realizar la esquina. 2. Levantar la sbana para formar un tringulo. 3. Traer hacia abajo la parte superior del tringulo. 4. Remeter la parte que queda debajo del colchn.

Mitra o inglete

Colocacin de las dems piezas

Una vez tengamos ya colocada la sbana bajera, se continuar de la siguiente forma: Lo primero que haremos ser extender de forma transversal el hule en el centro de la cama (el borde superior debe de quedar de 30 a 37 cm de la cabecera de la cama) y con los lados remetidos. Encima del hule colocaremos la entremetida, de forma que lo cubra completamente (la finalidad de ambos es evitar que el enfermo moje la sbana inferior). El siguiente paso consistir en desdoblar la sbana encimera, empezando desde la cabecera hacia los pies de la cama. Si lo que vamos a hacer es una cama cerrada doblaremos entonces las esquinas en forma de mitra y remeteremos los laterales, Por contra, si lo que vamos a realizar es una cama abierta, slo doblaremos la esquina en forma de mitra.

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HABITACIONES DE LOS ENFERMOS Y ESTANCIAS COMUNES

Es conveniente la realizacin de un pliegue a los pies de la cama o bien aflojar la sbana, con la finalidad de que el enfermo pueda mover sus pies. A continuacin colocaremos la manta sobre la sbana encimera, realizando tambin las esquinas de mitra y el pliegue. El borde superior de la manta debe quedar a unos 15 cm del cabecero de la cama. Colocar la colcha de forma que el pliegue superior de la colcha se extienda aproximadamente 2,5 cm ms all de la manta. Remeter el borde superior por debajo de la manta. Realizar el mismo procedimiento del paso 4 para la colcha. Doblar la parte superior de la sbana de arriba sobre la colcha formando un embozo de unos 15 cm aproximadamente. Colocar la funda de almohada. Si la cama est asignada a un paciente, doblar hacia detrs la ropa de arriba hacia un lado o bien hacia el centro de la cama. Eliminar la bolsa de la ropa sucia segn la poltica del centro. Por ltimo, lo que tenemos que hacer es lavarnos las manos o cambiarnos de guantes, para evitar la transmisin de microorganismos.

2.3.5. Tcnica para hacer la cama ocupada

Cuando el enfermo deba guardar reposo absoluto o se encuentre incapacitado para levantarse, se le debe hacer la cama con l acostado y manteniendo una alineacin corporal adecuada y cmoda. La cama ocupada se debe de realizar entre dos auxiliares que se colocarn cada uno a un lado de la cama, de forma que mientras uno hace su parte de la cama el otro sostiene al enfermo.

Tcnica
1. Lavarse las manos. 2. Preparar la ropa de lencera. 3. Retirar la ropa superior, a excepcin de la sbana, doblando el borde superior hacia el inferior y luego en cuartos. 4. Colocar la ropa sucia en la bolsa destinada para ello. 5. Colocar al enfermo en un decbito lateral y retirar por el lado libre de la cama la bajera, el hule y la entremetida, enrollndolo todo hacia el centro de la cama procurando que no entren en contacto con el enfermo. 6. A continuacin se proceder a extender la sbana bajera limpia y sobre ella el hule y la entremetida.

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UNIDAD DIDCTICA 7

7. Posteriormente se colocar al paciente en la otra posicin de decbito lateral, para entonces retirar, por el lado de la cama que queda ahora libre, la ropa sucia y colocar luego correctamente la limpia. 8. Una vez realizado el paso anterior, proceder a la colocacin de la ropa superior como se describi en la tcnica anterior, procurando extender la sbana encimera desde la cabecera hacia los pies. 9. Eliminar la bolsa de la ropa sucia segn la poltica del centro. 10. Por ltimo proceder al lavado manos o al cambio de guantes, para evitar la transmisin de microorganismos.

2.3.6. Tcnica para hacer la cama quirrgica

El procedimiento es el mismo que para la cama desocupada, pero aadiendo un hule y una entremetida ms, que se colocarn en la cabecera de la cama o en la parte alta de la bajera, para, de esta forma, facilitar la limpieza ante un posible vmito. En este tipo de cama queda tajantemente prohibido la colocacin de la almohada y las medidas de asepsia deben cuidarse al mximo.

2.3.7. Formas de abrir la cama para la recepcin del enfermo 2.3.7.1. Cama desocupada
La cama desocupada se puede abrir de tres formas diferentes: a) En pico. Para ello se procede a doblar dos veces en el mismo sentido el extremo superior de la cama correspondiente al lado por donde va a entrar el paciente. b) En abanico o fuelle. Para abrirla de esta forma, tenemos que coger los dos extremos del embozo y doblarlos hacia los pies de la cama para luego volver a subirlos hacia la mitad de la cama en sentido inverso. c) La tercera forma consiste en tirar del extremo de la ropa de cama hacia los pies, hasta que quede descubierta la mitad de la cama, y despus volver a doblar hasta llegar al final de la cama.

2.3.7.2. Cama quirrgica

Antes de proceder a abrirla hay que realizar una especie de embozo o dobladillo a los pies de la cama. A partir de aqu la cama quirrgica se puede abrir de dos maneras diferentes: a) En tringulo o pico. Para conseguir este tipo de apertura tenemos que coger los extremos de cada embozo y unirlos de tal forma que a la altura de la mitad de la cama obtengamos el pico del tringulo que se ha formado. A continua214

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HABITACIONES DE LOS ENFERMOS Y ESTANCIAS COMUNES

cin se coge el pico del tringulo y se comienza a plegar en abanico hasta el lado opuesto de la cama. b) En abanico lateral. Para ello tenemos que tirar de los extremos de los dos embozos y plegarlos en abanico hacia el lateral de la cama.

3. Actuaciones del celador en las habitaciones de los enfermos

Las funciones a realizar por los celadores en las habitaciones de los enfermos y zonas comunes de las Instituciones son muy variadas, pudindose destacar, entre ellas: Cuidarn, al igual que el resto del personal, de que los enfermos no hagan uso indebido de los enseres y ropas de la Institucin, evitando su deterioro o instruyndoles en el uso y manejo de las persianas, cortinas y tiles de servicio en general. Servirn de ascensoristas cuando se les asigne especialmente ese cometido o las necesidades del servicio lo requieran. Realizar excepcionalmente aquellas labores de limpieza que se les encomiende cuando la realizacin por el personal femenino no sea idnea o decorosa en orden a la situacin, emplazamiento, dificultad de manejo, peso de los objetos o locales a limpiar. Velarn continuamente por conseguir el mayor orden y silencio posible en todas las dependencias de la Institucin. Darn cuenta a sus inmediatos superiores de los desperfectos o anomalas que encontraren en la limpieza y conservacin del edificio y material. Vigilarn el acceso y estancias de los familiares y visitantes en las habitaciones de los enfermos, no permitiendo la entrada ms que a las personas autorizadas, cuidando que no introduzcan ms que aquellos paquetes expresamente autorizados por la Direccin. Vigilarn el comportamiento de los enfermos y visitantes, evitando que estos ltimos fumen en las habitaciones, traigan alimentos o se sienten en las camas y, en general, toda aquella accin que perjudique al propio enfermo o al orden de la Institucin. Cuidarn que los visitantes no deambulen por los pasillos y dependencias ms que lo necesario para llegar al lugar donde concretamente se dirijan. Tendrn a su cargo el traslado de los enfermos. Excepcionalmente, lavarn o baarn y asearn a los enfermos masculinos encamados o que no puedan realizarlo por s mismos, atendiendo a las indi215

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caciones de los Supervisores de planta o servicio o personas que los sustituyan legalmente en sus ausencias. Cuando por circunstancias especiales concurrentes en el enfermo no pueda ste ser movido slo por el enfermero o el auxiliar de enfermera, ayudarn en la colocacin y retirada de las cuas para la recogida de excretas de esos pacientes. Ayudarn al personal Sanitario o personas encargadas a amortajar a los enfermos fallecidos, corriendo a su cargo el traslado de los cadveres al mortuorio.

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Unidad Didctic a

El traslado y la movilidad de los enfermos

1. Conceptos fundamentales
Una de las funciones del celador es el traslado de los enfermos, en camilla o en silla de ruedas, a las consultas o dependencias de la institucin. Para llevar a cabo este cometido el celador debe conocer una serie de conceptos, que ayudarn a realizar su labor correctamente.

1.1. Ejes y planos en el espacio

Para conocer mejor las estructuras anatmicas, el cuerpo humano puede ser dividido en planos y ejes. Los principales son: Eje longitudinal. Es aquel que recorre el cuerpo en toda su longitud. Eje transversal. Va de derecha a izquierda y es perpendicular al anterior. Eje sagital. Posee una orientacin de adelante hacia atrs.

Existe una correspondencia entre cada uno de estos ejes bsicos y una serie de planos principales, que se utilizan como referencia para situar y orientar las diferentes posiciones del paciente en el espacio. Estos planos son los siguientes: -

Planos corporales

Plano sagital o plano medio. Es el que est situado en la lnea media del cuerpo. Lo divide en dos mitades especulares, derecha e izquierda. Plano transversal u horizontal. Se trata de un plano que divide el cuerpo en una zona superior y una zona inferior. Es perpendicular al plano sagital.

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UNIDAD DIDCTICA 8

Plano coronal medio o frontal. Es el plano que, situado a la altura de la sutura coronal, divide el cuerpo en una parte anterior y una parte posterior. Es paralelo a la frente. Plano oblicuo. Presenta una angulacin de 45 respecto al plano sagital y al plano frontal.

1.2. Regiones y cavidades del cuerpo humano

Clsicamente, en el cuerpo humano se han descrito dos cavidades situadas en el tronco, que se hallan separadas por el diafragma: la cavidad torcica y la cavidad abdominal. Cavidad torcica: en ella se encuentran la cavidad pleural, la cavidad pericrdica y el mediastino, de situacin central, y que se sita entre ambos pulmones, la columna vertebral y el diafragma. Cavidad abdominal: contiene la cavidad peritoneal y la cavidad plvica.

Adems de las cavidades antes referidas existen otras regiones anatmicas, como son: extremidades superiores, inferiores, cabeza, trax y abdomen. El abdomen se ha dividido clsicamente en nueve cuadrantes: Cuadrantes superiores: hipocondrio izquierdo, hipocondrio derecho y epigastrio. Cuadrantes medios: vaco renal derecho, vaco renal izquierdo y zona periumbilical. Cuadrantes inferiores: fosa ilaca izquierda, fosa ilaca derecha e hipograstrio. en el centro.

HD: hipocondrio derecho. EP: epigastrio. Hl: hipocondrio izquierdo. VRD: vaco renal derecho. ZP: zona periumbilical. VRI: vaco renal izquierdo. FID: fosa ilaca derecha. H: hipogastrio. FU: fosa ilaca izquierda.

Divisiones

anatmicas

del

abdomen

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EL TRASLADO Y LA MOVILIDAD DE LOS ENFERMOS

1.3. Direcciones de los movimientos

Describen los movimientos y cambios de posicin que efecten los miembros en las distintas situaciones. Flexin: movimiento que implica plegar o doblar una extremidad sobre una articulacin. Extensin: movimiento que implica extender o estirar una extremidad sobre una articulacin. Abduccin: movimiento de alejamiento del plano medio. Adduccin: movimiento de acercamiento al plano medio. Eversin: cambio de direccin hacia fuera. Inversin: cambio de direccin hacia dentro.

a. Abduccin

b. Adduccin

Movimientos de abduccin y adduccin

Rotacin: movimiento de giro sobre un eje. Circunduccin: movimiento circular alrededor del eje del cuerpo. Pronacin: giro del antebrazo que coloca la palma de la mano hacia atrs o hacia abajo. Supinacin: giro del antebrazo que coloca la palma de la mano hacia delante o hacia arriba.

a. Pronacin

b. Supinacin

Movimientos de pronacin y supinacin

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UNIDAD DIDCTICA 8

1.4. Posiciones anatmicas bsicas 1.4.1. Concepto

Se conocen como posiciones bsicas del paciente encamado, todas aquellas posturas o posiciones que el paciente puede adoptar en la cama, camilla, mesa de exploraciones, etc., que son de inters para el manejo del enfermo por el personal sanitario y no sanitario y, de manera especial, por el celador.

1.4.2. Tipos de posiciones anatmicas

Son las siguientes: a) Posiciones de decbito: b) c) Decbito supino o dorsal o posicin anatmica. Decbito lateral izquierdo o derecho. Decbito prono.

Posicin de Fowler. Posicin de Sims o semiprono.

d) Posicin ginecolgica o de litotoma. e) Posicin mahometana o genupectoral.

Los cambios frecuentes de postura en los pacientes encamados tienen como finalidad: Evitar la aparicin de isquemia en los llamados puntos de presin, debido a la accin de la gravedad y al propio peso. Evitar que la ropa que cubre la cama roce la piel y llegue a producir lesiones. Prevenir la aparicin de lceras por presin. Proporcionar comodidad al paciente.

Para ello el celador debe prestar atencin a: Las sbanas estn limpias, secas y bien estiradas. Las zonas de mayor presin corporal estn protegidas. Las piernas estn estiradas y los pies formen ngulo recto con el plano de la cama.

Para realizar los cambios posturales se necesitan los siguientes materiales: 220 Almohadas y cojines. Frulas.

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EL TRASUDO Y LA MOVILIDAD DE LOS ENFERMOS

Ropa limpia para cambiar la cama. Protectores de protuberancias si fueran necesarios.

1.4.3. Posiciones no quirrgicas del paciente encamado 1.4.3.1. Posiciones de decbito

Posicin de decbito dorsal, supino o anatmica El paciente est acostado sobre su espalda. Sus piernas estn extendidas y sus brazos alineados a lo largo del cuerpo. El plano del cuerpo es paralelo al plano del suelo. Es una posicin utilizada para la exploracin del abdomen, piernas y pies as como para la palpacin de las mamas en las mujeres.

Posicin de decbito lateral izquierdo y derecho El paciente se halla acostado de lado. Las piernas extendidas y los brazos paralelos al cuerpo. El brazo inferior, es decir, el que queda del lado sobre el que se apoya, est ligeramente separado y hacia delante, evitando que quede aprisionado debajo del peso del cuerpo. El eje del cuerpo es paralelo al suelo. Es una posicin que se emplea para dar cambios posturales, administracin de enema, realizacin de higiene y aseo de los pacientes.

Posicin de decbito prono Tambin llamado decbito ventral. El enfermo se encuentra acostado sobre su abdomen y pecho. La cabeza girada lateralmente. Las piernas extendidas y los brazos tambin extendidos a lo largo del cuerpo. El plano del cuerpo paralelo al suelo. Esta posicin se utiliza para las exploraciones de espalda. MAD 221

UNIDAD DIDCTICA 8

Las tres posiciones son fundamentales para los enfermos encamados, ya que los cambios posturales realizados frecuentemente (cada pocas horas, generalmente se realiza cada dos horas ya que ms de tres horas en la misma posicin produce isquemia del tejido con la consiguiente aparicin de lceras por presin) evitan la aparicin de lceras por decbito, al evitar una presin excesiva, mantenida durante mucho tiempo sobre una parte o zona corporal.

1.4.3.2. Posicin de Fowler

El paciente se halla semisentado, formando un ngulo de 45. Las piernas estn ligeramente flexionadas y los pies en flexin dorsal. La posicin de SemiFowler es igual pero se forma un ngulo de 30, se utiliza para las mismas patologas pero solo cuando el estado del paciente lo permita.

Los enfermos con patologas respiratorias (Enfermedades Pulmonares Obstructivas crnicas) tales como el asma, enfisema, bronquitis crnica, etc., prefieren esta posicin para estar en la cama, puesto que facilita la respiracin. Se utiliza para exploraciones de cabeza, ojos, cuello, odos, nariz, garganta y pecho. Es una posicin usada muy frecuentemente en las exploraciones de los servicios de Otorrinolaringologa.

1.4.3.3. Posicin de Sims

Tambin llamada posicin de semiprono o posicin lateral de seguridad que se emplea en las maniobras de RCP. Es similar al decbito lateral, pero el brazo que queda en la parte inferior se lleva hacia atrs y el otro se coloca en flexin del codo. La cadera superior y rodilla del mismo lado estn flexionadas. La cabeza est girada lateralmente.

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EL TRASLADO Y LA MOVILIDAD DE LOS ENFERMOS

En esta posicin se colocan los enfermos inconscientes para facilitar la eliminacin de las secreciones. Es una posicin frecuente para la exploracin del recto. Tambin se utiliza para la administracin de enemas y medicamentos por va rectal.

1.4.4. Posiciones quirrgicas

Son las siguientes: Posicin de litotoma o ginecolgica. Posicin de Trendelenburg. Posicin genupectoral. Posicin de Morestin.

1.4.4.1. Posicin ginecolgica

Tambin llamada de litotoma. La paciente se halla acostada boca arriba. Las piernas colocadas sobre los estribos. Rodillas y cadera flexionadas. Muslos en abduccin.

Esta posicin es utilizada en ginecologa para el examen manual de pelvis, vagina, recto y para la exploracin de la embarazada. Es tambin la posicin a adoptar en el parto.

1.4.4.2. Posicin de Trendelenburg

El enfermo se coloca como en decbito supino, pero a diferencia de aquella posicin, el plano del cuerpo est inclinado 45 respecto al plano del suelo. La cabeza del paciente est mucho ms baja que los pies. En esta postura hay que colocar a los pacientes con shock.

1.4.4.3. Posicin de Morestin o Antitrendelenburg

Es la posicin contraria a la anterior en la que el plano del cuerpo est inclinado 45 respecto al plano del suelo pero la cabeza est mucho ms elevada que los pies.

UNIDAD DIDCTICA 8

Mesa de quirfano en posicin de Morestin o Antitrendelenburg

Mesa de quirfano en posicin de Trendelenburg

1.4.4.4. Posicin genupectoral

Tambin conocida con el nombre, aunque menos frecuente, de posicin mahometana. El paciente adopta una posicin similar a la que adquieren los mahometanos para sus prcticas religiosas. El paciente se coloca boca abajo apoyado sobre su pecho y rodillas. Para colocarse en esta posicin primero se arrodilla y luego flexiona su cintura de forma que sus caderas quedan arriba y la cabeza abajo en el suelo. Sirve para exploraciones rectales.

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EL TRASLADO Y LA MOVILIDAD DE LOS ENFERMOS

2. Tcnicas de movilizacin de pacientes con importantes limitaciones de movilidad

2.1. Principios de mecnica corporal para \a correcta manipulacin de personas inmovilizadas
Las reglas bsicas para los celadores que realizan cambios posturales y transporte de personas son las siguientes: 1. Proporcionar una base amplia de apoyo, manteniendo separados los pies, uno ligeramente delante del otro. Se sabe que la estabilidad de un objeto es mayor cuando tiene una base de sustentacin ancha y un centro de gravedad bajo. 2. Hacer el mximo uso de su centro de gravedad sosteniendo los objetos cerca del cuerpo. La fuerza requerida para mantener el equilibrio del cuerpo aumenta conforme la lnea de gravedad se aleja del punto de apoyo. 3. Proteger la espalda: No doblarla incorrectamente. Hacer uso de los msculos de las piernas para moverse y levantarse. De este modo el levantamiento estar a cargo de los msculos ms grandes y fuertes que no se fatigan tan rpidamente como los pequeos. Considerando exclusivamente la fuerza, el ngulo de traccin ptimo para cualquier msculo es de 90 grados.

4. Contraer los msculos abdominales y glteos para estabilizar la pelvis antes de movilizar un objeto. Esto protege los ligamentos y articulaciones contra la tensin y las lesiones. Espirar en el momento de la fuerza. 5. Reducir al mnimo el roce entre el objeto en movimiento y la superficie en que est siendo movida. Esto requerir menos energa. Poner a favor del cuidador la fuerza de gravedad, a ser posible no trabajar en contra de ella.
La realizacin de trabajos forzados de una manera correcta evita la aparicin de patologas musculares en los profesionales de la salud

6. Hacer que alguien le ayude o usar un medio mecnico, cuando se tenga alguna sospecha de que la carga resulte demasiado pesada o difcil. 7. Colocar correctamente el pie en direccin hacia donde debe hacerse el giro para no hacerlo con la columna.

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UNIDAD DIDCTICA 8

8. Utilizar el contrapeso del propio cuerpo para aumentar la fuerza aplicada al movimiento. 9. Ayudarse con puntos de apoyo exteriores. 10. Siempre es mejor empujar que tirar. 11. Trabajar, si es posible, a una altura adecuada. Demasiado alto: hipertensin lumbar. Demasiado bajo: espalda doblada. 12. Antes de mover a un enfermo es necesario saber qu enfermedad o lesin tiene, si se le puede mover y por dnde se le puede coger. 13. Explicarle lo que se le va a hacer y buscar su colaboracin.

2.2. Movilizacin del paciente imposibilitado en la cama

La celadora de la fotografa est elevando el cabecero de la cama de forma Inadecuada, ya que no se protege la espalda, doblndola incorrectamente

Una de las funciones ms importantes del personal sanitario es la de mover y acomodar al paciente en la cama, de forma que se sienta confortable y cmodo. Con una sistemtica de cambios posturales frecuentes y buenas posiciones se evitan las lceras por presin. Adems, al realizar movilizaciones frecuentes se mejora el tono muscular, la respiracin y la circulacin.

La realizacin de los cambios posturales hace que disminuya la aparicin de lceras por presin en pacientes encamados

EL TRASLADO Y LA MOVILIDAD DE LOS ENFERMOS

Para ello es necesario colocar al paciente en unas posiciones o posturas especiales. A la hora de movilizar al paciente encamado hay que tener en cuenta su estado y saber si ste est en condiciones de colaborar o no y si es posible su ayuda para cambiarlo de postura.

A) Cuando el paciente no colabora

Cuando no es posible la colaboracin del enfermo/a para hacer un cambio postural, hay que hacerlo entre dos celadores. Se lleva a cabo de la siguiente forma: a) Se coloca un celador al lado derecho y otro al lado izquierdo de la cama, frente al enfermo/a. b) Los pies del celador deben estar separados y las rodillas ligeramente flexionadas. c) Se retira la almohada al paciente. d) Cada celador introduce un brazo por debajo del hombro del paciente y el otro por debajo del muslo. Se sujeta al paciente y se va levantando con cuidado hasta llevarlo a la posicin deseada. Otra forma de hacerlo es colocndose los dos celadores al mismo lado de la cama. a) Un celador coloca uno de sus brazos por debajo de los hombros del enfermo y el otro brazo por debajo del trax. b) El otro desliza los brazos a la altura y por debajo de la regin gltea. Se eleva con cuidado hasta llevarlo a la posicin deseada.

B) Cuando el paciente colabora

Cuando es posible la colaboracin del enfermo/a para hacer un cambio postural, puede hacerlo una sola persona. a) Debe colocarse al lado de la cama del enfermo, frente a l y a la altura de su cadera. b) Indicarle al enfermo que se agarre a la cabecera de la cama y flexione sus rodillas colocando la planta de los pies apoyada sobre la superficie de la cama.

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c) El celador debe colocar sus brazos por debajo de las caderas del paciente. d) Pedirle que haga fuerza con sus pies y brazos intentando elevarse. En ese momento los brazos del celador deben ayudarle a subir hacia la cabecera. e) En la posicin anterior puede desplazarse incluso slo si se encuentra gil.

2.3. Movilizacin del paciente con ayuda de una sbana

Se realiza entre dos celadores o bien entre un celador y un auxiliar de enfermera, uno a cada lado de la cama. a) Doblar la sbana en su ancho a la mitad. b) Hacer un segundo doble en su largo a la mitad.

Utilizacin de una sbana para movilizar a un paciente

c) Colocarla al paciente por debajo, de forma que llegue desde el hombro hasta el muslo. d) Se enrolla la sbana por los laterales sujetndola cada persona fuertemente, pudiendo mover al paciente hacia cualquier lado de la cama.

2.4. Procedimiento para mover al enfermo hacia el borde de la cama

Su empleo est justificado en todo enfermo que por cualquier circunstancia no coopere. Los pasos a seguir son: 1. El celador se ubicar en el lado de la cama hacia donde se mover al enfermo. Esta posicin va a evitar que el paciente se caiga. 2. Quitar la ropa de la cama, a excepcin de la sbana encimera que quedar cubriendo al paciente.

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EL TRASLADO Y LA MOVILIDAD DE LOS ENFERMOS

3. Colocar el brazo del paciente que se encuentre ms cercano a nosotros a lo largo de su trax. De esta manera se evita la resistencia al movimiento del paciente y se impide que se lesione el brazo. 4. Colocar un pie delante del otro y flexionar las rodillas; de esta forma aseguramos el uso del grupo de msculos de las piernas ms adecuados durante el movimiento. 5. Situar un brazo debajo del hombro ms alejado del paciente, de forma que la cabeza de ste descanse en el antebrazo manteniendo el codo doblado. Poner el otro brazo debajo de la curvatura lumbar del paciente.

el borde Tensar los msculos glteos y abdominales, para de esta forma prepararlos para el movimiento y proteger a la vez a los rganos internos de lesiones.

Movilizacin de un paciente hacia de la cama

Tirar de la cabeza, hombros y trax del paciente hacia el lado que se quiere mover, balancendose hacia atrs y cambiando el propio peso al pe trasero. Para mover la zona de los glteos del paciente, poner un brazo debajo de la cintura de ste y el otro debajo de los muslos. Repetir los pasos 6 y 7 tirando de los glteos. Para mover los miembros inferiores del paciente, situar un brazo debajo de los muslos y el otro debajo de las piernas. Repetir los pasos 5 y 6 tirando de las piernas.

2.5. Procedimiento para colocar al enfermo en decbito lateral

Este procedimiento se lleva a cabo con el objeto de aliviar las zonas de presin potencial desde la posicin anterior, para proporcionar comodidad, para realizar la higiene de la zona posterior del cuerpo, para la ejecucin de curas en la misma zona mencionada anteriormente, etc. Los pasos a desarrollar son: 1. Verificar que el enfermo no se encuentra muy cerca del borde de la cama. Si lo est, hay que moverle hacia el centro. 2. Desnudar la cama, dejando nicamente cubierto al enfermo con la encimera. 3. Situarse en el lado de la cama hacia el que se quiere girar al enfermo. 4. Colocar un pie delante del otro. 5. Situar el brazo del paciente que se encuentre ms cerca lo ms prximo a ti que puedas y fuera de su cuerpo. Realizando esta maniobra se impedir que el paciente ruede sobre l. MAD

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6. A continuacin flexiona el otro brazo del paciente sobre su trax y coloca la pierna ms alejada sobre la ms cercana. Al tirar hacia adelante del brazo y de la pierna ms alejados se facilita que el paciente se vuelva hacia este lado. 7. Tensa tus msculos glteos y abdominales y flexiona tus rodillas. 8. Coloca una mano sobre el hombro ms alejado y la otra sobre la cadera ms alejada. 9. A continuacin gira al paciente hacia ti balancendote hacia atrs y cambiando el peso hacia el pie trasero a la vez que flexionas tu rodilla y bajas la pelvis. 10. Finalmente proceder a la alineacin correcta del paciente y a la colocacin de la ropa de la cama.
La posicin de decbito lateral nos brinda la posibilidad de realizar frecuentes cambios posturales, evitando as una presin continuada

2.6. Procedimiento para mover al enfermo hacia arriba de la cama

Estos procedimientos tambin se pueden emplear para los cambios posturales.

Primer Procedimiento
Se emplea cuando los enfermos no cooperan, lo cual implica que se necesitan para llevarlo a cabo dos celadores. Los diferentes pasos a seguir son: 1. Explicar al paciente el procedimiento. 2. Quitar la almohada. 3. Cada uno debe de colocarse a un lado de la cama con el cuerpo girado ligeramente hacia la cabecera de la cama, con el pie ms cercano a la cabecera de la cama mirando en esa direccin y con las rodillas flexionadas. 4. A continuacin cada celador colocar su brazo ms cercano al hombro del paciente por debajo de ste mientras que el otro lo colocarn debajo de los muslos del paciente. 5. Finalmente, proceder a levantar y mover al enfermo manteniendo las rodillas rectas. No debemos olvidar que el grupo de msculos que interviene de forma decisiva en el levantamiento del paciente es el de los miembros inferiores.

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EL TRASUDO Y LA MOVILIDAD DE LOS ENFERMOS

Segundo Procedimiento
Tiene la misma indicacin que el anterior pero se lleva a cabo con la sbana de arrastre. Para su ejecucin es necesaria tambin la presencia de dos celadores. 1. Desnudar la cama, dejando nicamente cubierto al enfermo con la sbana encimera. 2. Cada uno se situar a un lado de la cama. 3. Para la colocacin de la sbana se pondr primero al paciente a un lado de la cama y por el lado que queda libre se colocar la sbana doblada por la mitad. A continuacin se volver al paciente hacia el otro lado de la cama y el celador que ahora queda libre terminar de colocar la sbana. 4. Coger la sbana entre los dos celadores y, a la vez que se levanta al enfermo, moverlo hacia arriba.
Movilizacin de un enfermo hacia arriba de la cama

5. Retirar la sbana siguiendo el mismo procedimiento que se ha empleado para colocarla.

Tercer Procedimiento
Se ejecuta cuando el enfermo coopera. Se requiere slo una persona. 1. Utilizar el procedimiento del entrecruzamiento de brazos para levantar al paciente y as poder retirar la almohada. 2. Acostar al enfermo de nuevo e indicarle que flexione las rodillas apoyando los pies en la cama y que se agarre al cabecero de la cama con las manos. 3. Seguidamente pasar el brazo que se encuentra ms cercano al hombro del paciente por debajo del cuello de ste, mientras que el otro brazo lo situamos debajo de sus muslos. 4. Una vez que se est preparado, se le indica al paciente que tire con sus manos hacia la cabecera, a la vez que se le ayuda moviendo su cuerpo hacia la misma. 5. Por ultimo, se le coloca la almohada y se le arregla la cama.

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2.7. Procedimientos para ayudar a un enfermo a ponerse de pie 2.7.1. Cuando el enfermo est acostado en su cama
Se pueden emplear dos procedimientos:

Primer Procedimiento
1. Incorporar al paciente aplicando el procedimiento de entrecruzamiento de brazos. 2. A continuacin proceder a girar las piernas del enfermo hacia nosotros, dejndolas caer por el borde de la cama. 3. Una vez que el enfermo se encuentra sentado en el borde de la cama, debemos colocar un pie delante de los pies del enfermo y el otro a un lado. Seguidamente le metemos por debajo de la axila la mano que tenemos libre. 4. El siguiente movimiento consiste en doblar nuestras rodillas para as obtener la fuerza necesaria para levantar de forma suave y rtmica al enfermo. Para facilitar an ms la movilizacin le indicaremos al enfermo que, mientras nosotros realicemos el movimiento, se apoye en nuestro hombro.

Segundo Procedimiento
1. Colocar al paciente en decbito lateral (el tipo de decbito lateral debe coincidir con el lado hacia el cual se va a levantar al paciente). 2. Elevar el segmento superior de la cama hasta conseguir un ngulo comprendido entre 45 y 60. De esta forma la movilizacin requerir menos esfuerzo y resultar ms fcil. 3. A continuacin nos colocamos en la posicin opuesta a las caderas del paciente. Esta posicin mejora el equilibrio y previene la torsin de nuestro cuerpo. 4. El paso inmediato es pasar nuestro brazo ms cercano a los hombros del enfermo por debajo de ellos, mientras que el otro brazo lo colocamos sobre el muslo ms lejano. Con este movimiento prevenimos que el paciente se caiga hacia atrs cuando est sentado. 232

celador ayudando a un paciente a ponerse de pie cuando este ltimo est sentado en un silln

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EL TRASLADO Y LA MOVILIDAD DE LOS ENFERMOS

5. Girar hacia la pierna de detrs de forma que las piernas del paciente se columpien hacia adelante y nuestro peso cambie a la pierna de atrs. 6. Una vez que el enfermo est sentado en el borde de la cama, proceder como en el primer procedimiento.

2.7.2. Cuando el enfermo est sentado en un silln

Introducir nuestros brazos por debajo de los suyos. Pedirle que site uno de sus brazos alrededor de nuestra cintura. A continuacin flexionamos las rodillas manteniendo la espalda lo ms recta posible y levantamos al paciente de forma suave y firme. Mientras dura el proceso se debe proteger el cuerpo del enfermo con el nuestro.

2.8. Movilizacin en pacientes con afecciones graves en a movilidad

Bsicamente la movilizacin de pacientes con graves afecciones sigue el mismo procedimiento que la de pacientes inconscientes o no colaboradores, pero hay que tener en cuenta varios aspectos que, si no se realizan bien, pueden incluso agravar la patologa del paciente; por ello es fundamental que el celador se informe sobre los pacientes que debe movilizar y los identifique correctamente. Algunas situaciones de las que hay que tener en cuenta son: Existen patologas en las que el movimiento est contraindicado; algunas de stas son aquellas en las que el paciente presenta un traumatismo craneoenceflico o espinal con un aumento de la presin intracraneal. Las personas con hemipleja (parlisis de la mitad del cuerpo) y las que presentan tetraplejas (parlisis de las extremidades superiores e inferiores) necesitan constantemente del apoyo de los celadores para cubrir sus necesidades bsicas. Cuando se cambia de posicin a un paciente con hemipleja, el celador debe colocarse del lado del que conserva su movilidad, de esta manera el paciente puede colaborar para realizar los cambios. Los celadores, al igual que el resto de profesionales sanitarios, deben fomentar la autonoma del paciente y, cuando sta no sea del todo posible, al menos propiciar al mximo posible su independencia. Cuando la gravedad lo exija el movimiento del paciente politraumatizado o con traumatismos craneoenceflicos se har con tres celadores y bajo la supervisin del personal sanitario diplomado, de esta manera se aumenta la seguridad. Cuando el paciente presenta fracturas y se encuentra encamado con aparatos de traccin por medio de pesas en los miembros inferiores, hay que realizar su higiene evitando que se pierda la alineacin de las fracturas. 233

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Para ello, una persona debe presionar los miembros inferiores con la misma fuerza que realizan las pesas, mientras otra realiza la higiene de los genitales, glteos y miembros inferiores. En caso de pacientes tetrapljicos, para realizar su higiene no se les debe girar hacia la posicin de decbito lateral, sino levantarlos en bloque para llevar a cabo la higiene posterior. Para proceder a la movilizacin de un paciente asistido por ventilacin artificial debe estar presente un DUE/ATS que vigile los sistemas y conexiones del respirador, as como los tubos y cnulas, de manera que en ningn momento se altere o interrumpa la ventilacin.

Palanca de la bomba hidrulica para el ascenso de la gra Brazos de sujecin y traslado de la gra Percha de sujecin del paciente a travs de los complementos adecuados (silla, etctera Palanca para la apertura de las patas

Gra para elevacin, movilizacin y acomodacin de pacientes incapacitados

3. Traslados
En las instituciones sanitarias los traslados constituyen una prctica diaria; son muy comunes los desplazamientos de pacientes de unas reas a otras (generalmente a servicios como: radiologa, quirfanos, etc.). Cuando el celador es requerido para trasladar un paciente a un determinado lugar del hospital, debe hacerlo con profesionalidad, proporcionando a la persona seguridad y bienestar. El traslado es la movilizacin del paciente de una zona a otra dentro del Hospital, debiendo realizarse con el mximo de comodidad y seguridad. 234

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EL TRASLADO Y LA MOVILIDAD DE LOS ENFERMOS

Hay dos medios habituales para el traslado de los enfermos: la silla de ruedas y la camilla. Se realiza el transporte en un medio u otro segn sea el estado fsico del paciente.

3.1. Traslados de la cama a la silla de ruedas

Hay dos situaciones: a) Cuando el enfermo colabora. b) Cuando no colabora porque est imposibilitado.
Traslado de la camilla a la silla de

3.1.1. Cuando el enfermo colabora

Forma de hacerlo: -

ruedas

Si el enfermo puede colaborar es suficiente con la ayuda de un solo celador.

Se coloca la silla frenada, en el lado de la cama que se considere ms conveniente para el paciente. Se extiende una manta sobre la silla. Se ayuda al paciente a sentarse en la cama de la forma indicada y las piernas colgando hacia ese lado. Se le pone la bata y las zapatillas. Se le pide al paciente que coloque su brazo por encima de los hombros del celador y ste, a su vez, debe pasar sus brazos por debajo de las axilas del paciente tratando de rodear su cintura. Se le sujeta y se le ayuda a incorporarse de pie. Ahora hay que indicarle que se gire hasta colocarse de espaldas a la silla. Indicarle a continuacin que apoye sus manos sobre los apoyabrazos de la silla. Est en disposicin de sentarse, asegurndose de que queda bien sentado. Se le cubre con la manta. Est en disposicin de ser trasladado.

3.1.2. Cuando no colabora porque est imposibilitado

Si el enfermo no puede colaborar no es suficiente con la ayuda de un solo celador; es preciso la colaboracin de dos.

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Forma de hacerlo: Hasta sentar al paciente se hace de forma similar al caso anterior. Los dos celadores se colocan al mismo lado de la cama, uno a cada lado del paciente. Cada celador pasar un brazo por debajo de la axila del enfermo y el otro por debajo del muslo. Los celadores se cogern de las manos, y, ponindose de acuerdo, levantarn al paciente al mismo tiempo hasta colocarlo en la silla. Cubrirlo con la manta y asegurarse de que quede sentado cmodamente. Ya se puede trasladar.

3.2. Traslado de la silla de ruedas a la cama

En ambos casos se hace siguiendo los pasos anteriores pero a la inversa.

3.3. Forma de transportar al paciente en una silla de ruedas

Siempre se empuja por detrs, excepto cuando se sale o entra en el ascensor. En este caso se vuelve la silla y el celador entra o sale primero que el paciente, caminando hacia atrs. De igual forma se hace cuando se baja una rampa. El celador camina hacia atrs.

3.4. Traslado de la cama a la camilla

La camilla se puede colocar al lado de la cama con la cabecera hacia los pies del enfermo. Debe retirarse la sbana y el cubre hacia atrs para poder colocar al paciente. Segn la constitucin del paciente se necesitan dos o tres celadores. Forma de hacerlo: Uno de los celadores coloca uno de sus brazos por debajo de los hombros del paciente y el otro brazo por debajo de la espalda. El otro celador debe colocar uno de sus brazos bajo la regin sacra del paciente (nalgas) y el otro debajo de las rodillas. Si fuera necesario una tercera persona se encargara de cogerle a la altura de los pies. Los tres al unsono deben levantar al paciente y colocarlo en la camilla. Si la camilla estuviese colocada con su cabecera perpendicular a los pies de la cama, hay que coger al paciente de igual forma que en el caso anterior pero adems hay que hacer un giro de 90 para quedar enfrente de la camilla y poder colocarlo sobre ella. Se cubre el cuerpo del paciente con la ropa de la camilla.

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EL TRASLADO Y LA MOVILIDAD DE LOS ENFERMOS

Si el paciente llevase una sonda colocada o un gotero de perfusin, la tercera persona se encargar de atenderlo, mientras que los dos celadores restantes haran el traslado.

En este caso el primer celador colocara uno de sus brazos bajo los hombros del paciente y el otro brazo bajo la cintura. El segundo celador colocara uno de sus brazos debajo de la regin sacra y el otro debajo de los muslos.

3.5. Forma de transportar a un paciente en camilla

El celador siempre va detrs de la cabecera del paciente. Los pies del paciente van por delante. Al entrar en el ascensor, primero pasa la cabecera de la camilla y, al salir del mismo, primero salen los pies del paciente. El celador camina hacia atrs al entrar en el ascensor.

4. Deambulacin del paciente 4.1. Tcnica para caminar correctamente

En la deambulacin el paciente debe empezar adoptando la llamada posicin de pie correcta. Para ello debe adelantar una pierna a una distancia que le resulte cmoda inclinando a la vez la pelvis ligeramente hacia delante y abajo. Al posar el pie, debe apoyarse en el suelo en primer lugar el taln seguido de la protuberancia situada en la base de los dedos y finalmente los dedos. A la vez que se hacen los movimientos anteriores se adelanta la otra pierna y el brazo para que se mantenga el equilibrio y la estabilidad. Para evitar accidentes es muy importante que el celador est continuamente atento a los movimientos del paciente.

4.2. Tcnica para el uso de bastones en la deambulacin

celador ayudando a realizar ejercicios a un paciente

El uso de bastones en la deambulacin proporciona apoyo y seguridad al caminar y disminuye el esfuerzo que tiene que realizar el paciente para desplazarse.

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El uso de bastn est indicado en pacientes que presentan algn tipo de lesin unilateral, prdida del equilibrio o problemas inflamatorios de una articulacin que causa dolor al apoyarse y precisa de descarga. Por el contrario, el uso de bastn est contraindicado cuando la afectacin es bilateral, en cuyo caso es preferible la utilizacin de muletas o las andaderas. La longitud del bastn debe adaptarse a la talla del paciente y debe extenderse desde el trocnter mayor hasta el suelo. El extremo del mismo para su apoyo debe tener un regatn de goma que evite que ste resbale en determinado tipo de suelos.

Poner el bastn a unos 10 cm de la pierna no afectada. Distribuir el peso entre los pies y el bastn

A continuacin se desplazar el peso a la pierna no afectada y se mover el bastn unos 10 cm por delante del cuerpo

Mover el pie o pierna afectada hacia adelante, de forma que quede paralelo con el bastn

Desplazar el peso a la pierna no afectada y al bastn. Mover la pierna no afectada por delante del bastn. Si se ha dado correctamente este paso, el taln quedar ligeramente ms all del extremo del bastn

Adelantar la pierna afectada, de forma que quede paralela a la otra pierna

Movimientos a seguir para una deambulacin correcta con bastn

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4.3. Tcnica para el uso de muletas en la deambulacin

Hay tres tipos fundamentales de muletas: De aluminio o madera, que son las muletas de uso habitual: es frecuente su uso en casos de enyesado de miembro inferior o esguinces. Su utilizacin exige fuerza de la mitad superior del cuerpo y de las extremidades superiores. Muletas de Lofstrand o muletas para antebrazo: tienen un anillo que se adapta al antebrazo y una asidera para apoyarse. Se utilizan para personas que no tienen fuerza en la parte inferior del cuerpo. Se suelen utilizar en pacientes parapljicos. Muletas de plataforma: presentan superficies forradas o acolchadas. Son utilizadas en pacientes que no pueden soportar la descarga del peso corporal sobre sus muecas.

Est indicado el uso de muletas en el caso de lesin o debilidad de los miembros inferiores en los que no es recomendable descargar el peso del cuerpo sobre ninguno de los miembros. Para el uso de muletas es necesario: 1. Seleccionar el tipo de muleta que se debe utilizar. 2. Graduarla en altura estando el paciente de pie, ajusfndolas a la talla del mismo. Los artefactos deben quedar situados 4-5 cm por debajo de la axila. Al apoyarse sobre ellas los codos del paciente deben quedar ligeramente flexionados formando un ngulo de 15 grados. 3. Hay que indicarle al paciente el tipo de marcha que debe realizar con las muletas en funcin de la lesin que presenta. 4. Ensearle la marcha utilizando la secuencia de apoyo para caminar de cuatro puntos, tres puntos o dos puntos, segn que pueda soportar peso en ambas piernas, pueda soportar algo de peso sobre una pierna, o no pueda soportar ningn peso sobre ellas. Para la secuencia de apoyo sobre cuatro puntos debe indicrsele que apoye muleta derecha, pie izquierdo, muleta izquierda, pie derecho. Para la marcha sobre tres puntos debe avanzar primero ambas muletas y la pierna afectada y luego que adelante la pierna sana soportando el peso sobre ambas muletas. Para realizar la marcha sobre dos puntos hay que ejecutar un tipo de marcha oscilante que consiste en la alternancia de brazos y pies. Debe avanzar simultneamente muleta derecha y pie izquierdo, seguida de muleta izquierda y pie derecho.

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Con las muletas en su sitio, se pondr de pie erguido, con los hombros relajados y los brazos ligeramente doblados. Utilizar las manos para apoyar el peso

Adelantar la pierna lesionada al mismo tiempo que mueve las muletas hacia adelante. Mantener el equilibrio, cargando algo de peso en la pierna no lesionada

Equilibrar el peso en ambas muletas mientras hace avanzar la pierna lesionada

Avanzar la pierna sana hasta la posicin que se muestra aqu. Apoyar el peso en esta pierna mientras mueve las muletas hacia adelante

Adelantar la pierna lesionada a la primera posicin y comenzar de nuevo desde el primer punto

Secuencias a seguir para realizar una marcha con muletas cuando no se debe de apoyar en absoluto la pierna afectada

5. Precauciones durante el traslado del paciente: oxigenoterapia

5.1. Conceptos generales
El oxgeno (0 ) es un gas incoloro, inodoro, explosivo y altamente inflamable, por lo que su manejo en oxigenoterapia requiere importantes medidas de seguridad. La oxigenoterapia consiste en la administracin de oxgeno gaseoso (mezcla de aire enriquecida con oxgeno) a un paciente, con la finalidad de establecer la tasa normal de oxgeno en sangre. 240 MAD

EL TRASLADO Y LA MOVILIDAD DE LOS ENFERMOS

La administracin de oxgeno se realiza en situaciones de hipoxia. La administracin de oxgeno puro mantenida por periodos prolongados, es peligrosa puesto que produce lesiones en el pulmn y cerebro adems de ser un irritante de las mucosas. Su uso en estado puro est desaconsejado y muy restringido. Lo que se utiliza habitualmente es una mezcla gaseosa de aire enriquecido con oxgeno, es decir con una concentracin de 02 superior a la normal. La riqueza de 02 en la mezcla depender de la tcnica de oxigenoterapia empleada (catter, mascarilla, gafas nasales, etc.) La oxigenoterapia est indicada en todas aquellas personas que sufren hipoxia, acompaada o no de hipercapnia: - Asfixia. - Elevaciones a grandes alturas donde desciende la presin parcial de 02 . - Intoxicaciones por gases que bloquean la hematosis normal. - Insuficiencia respiratoria (bronquitis crnica, asma bronquial, neumona, etc.). - Lesiones del Sistema Nervioso Central que afectan al centro regulador de la respiracin (tumores, encefalitis, etc.). Alteraciones del transporte de oxgeno en sangre (grandes hemorragias, intoxicaciones por monxido de carbono, etc.).

5.2. Mtodos de administracin de oxgeno 5.2.1. Equipos de oxigenoterapia

La administracin de oxgeno en el Hospital procede de: La central de oxgeno. Balas, bombonas o tanques de oxgeno.

Cerrar

Bala de oxgeno

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En la mayora de Hospitales existe central de oxgeno. El oxgeno se encuentra almacenado en la central, situada fuera del edificio general del hospital, y llega a las habitaciones de los enfermos/as a travs de tuberas. Cuando existe central de oxgeno, todas las habitaciones tienen una toma de oxgeno, con una llave de paso, a la cabecera de cada cama. Las balas de oxgeno son cilindros de acero que contienen oxgeno a una Presin superior a la atmosfrica y a temperatura de 21 C. Hay diferentes tamaos de balas. Las mayores contienen 6.000 I., mientras que las pequeas son de 350, 175 y 150 I. Este sistema se usa con ms frecuencia en el transporte de enfermos a los que hay que administrarles oxgeno y en pacientes a los que se suministra oxgeno a domicilio. Las unidades en que se expresa la capacidad de una bala puede ser: Litros (I), Atmsferas de P, mm. de Hg o Kg/cm3. Todo tanque est provisto de un Manmetro que mide la P. de oxgeno en el interior de la bala. El manmetro consta de un reloj con una circunferencia graduada expresada en I, mm de Hg, atmsferas, etc. y una aguja que expresa en cada momento la P. existente en la bala. La P. interna de la bala va disminuyendo a medida que el oxgeno es consumido por el paciente y llega un momento en que se iguala a la P. atmosfrica. En ese momento deja de salir oxgeno de la bala.

En cualquiera de los casos, tanto si el oxgeno se toma de la llave de paso existente en la habitacin como si se toma de una bala, es necesario para poder aplicarlo al paciente un Caudalmetro o Flujmetro.

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Permite controlar la cantidad de oxgeno que sale de la toma por minuto. Se expresa en l/minuto. Consta de una vlvula para regular el flujo de salida de oxgeno. Para administrar el oxgeno a los pacientes hay que proveerlo del grado de humedad adecuado. Para ello se hace pasar el gas por un frasco humidficador que contiene agua destilada. Se llena de agua destilada hasta el nivel indicado. Debe vigilarse que el frasco siempre contenga agua a 37 C. La tapa del frasco est perforada por dos tubos. Uno de ellos se introduce por uno de sus extremos en el agua, unos 7-10 cm aproximadamente y por el otro extremo se conecta con la toma de oxgeno. El otro tubo, se introduce por uno de sus extremos en el frasco humidficador quedando 2-3 cm por encima del agua y se conecta al dispositivo del paciente (cnula, mascarilla, etc.). Es necesario administrar el oxgeno con cierta humedad para que las mucosas del enfermo no se sequen y mantengan la humedad adecuada tratando de evitar su irritacin.

5.2.2. Otros mtodos para la administracin de oxgeno

En la actualidad existen varios mtodos para la administracin de oxgeno, con caractersticas propias y distintas aplicaciones. Se pueden clasificar en dos grupos: Sistemas de circuito abierto * * Mascarillas: Gafas nasales, mascarillas oronasales. Sonda o catter nasal.

Sistemas de circuito cerrado * * Tienda de oxgeno. Campana de oxgeno.

Cuando el paciente est en coma o inconsciente y tiene dificultades para respirar por s solo, debe hacerse una intubacin endotraqueal que facilita la administracin de oxgeno. Si est lcido y colabora deben utilizarse los otros mtodos (sonda o catter nasal, gafas nasales, etc.).

5.2.2.1. Sistema de circuito abierto

a) Sonda o catter nasal Es un tubo de grosor variable y 25 cm de longitud aproximadamente, de goma o plstico flexible y transparente. Su extremo o punta es roma y presenta uno o varios orificios en los 3 ltimos cm del tubo. MAD 243

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Se introduce por la fosa nasal hasta la orofaringe. Se fija exteriormente con esparadrapo hipoalrgico. Para la oxigenoterapia hay que conectarlo a continuacin a un tubo de conexin que a su vez lo conecta con la toma de oxgeno, interponiendo humidificador, flujmetro y manmetro. Hay que vigilar su correcta posicin y debe cambiarse cada 48 h. En cada cambio se alterna la fosa en que se coloca el catter. Puede irritar la mucosa nasal y de la orofaringe. b) Mascarillas Las mascarillas pueden ser nasales o gafas nasales y oronasales. 1. Gafas nasales Son tubos similares a las sondas, pero se adaptan a las dos fosas nasales simultneamente. El oxgeno se administra al interior de las dos fosas nasales y no a una sola.

Gafas nasales

Tienen el inconveniente de que no llevan dispositivo para regular la concentracin de oxgeno y resecan mucho las mucosas. Su ventaja es que el enfermo puede hablar, comer, beber, etc. 2. Mascarillas oronasales Son dispositivos de plstico transparente que cubren nariz y boca. Pueden tener varios orificios laterales con la finalidad de que el oxgeno que fluye se mezcle con el aire ambiental que respira el paciente. Hay mascarillas de distintos tamaos adaptadas para nios y adultos. Cada mascarilla est preparada para administrar una concentracin de oxgeno determinada que puede oscilar entre el 24% y 40%. Las ms usadas son las que permiten administrar una concentracin del 24% y 28%.

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Mascarilla

oronasal peditrica

Tambin permite regular el flujo de oxgeno por minuto. Se expresa mediante un nmero (2, 4, 6, etc.), e indica los litros por minuto que hay que administrar. Cada mascarilla presenta una numeracin: Ej: 24/2. Esto significa que para conseguir una concentracin de oxgeno del 24% hay que administrar un flujo de 2 litros por minuto.

Amb con mascarilla de diferentes tamaos

Las concentraciones de oxgeno que se alcanzan son superiores a las conseguidas con la sonda nasal pero, al igual que la anterior, se usan cuando se requiere administrar concentraciones bajas de oxgeno. Plantean dificultades al paciente para hablar, comer, beber, etc. Hay varios modelos en el mercado. Desde las mascarillas desechables de plstico, pasando por la mascarilla apretada del amb, hasta la mascarilla de Venturi o Ventimask.

5.2.2.2. Sistema de circuito cerrado

a) Tienda de oxgeno Se usa especialmente en nios/as, a los que resulta incmodo y difcil colocarles una mascarilla de oxgeno y cuando se requiere administrar concentraciones de oxgeno elevadas. MAD 245

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Son tiendas de plstico transparente tendido de un soporte metlico. El paciente respira dentro de un ambiente aislado. Para mantener las condiciones ptimas de temperatura, la tienda est provista de un dispositivo refrigerador con ventilador incorporado que regula la temperatura. Tambin existe sistema de control de la humedad y concentracin de oxgeno. b) Campana de oxgeno Es parecida a la tienda de oxgeno. Se pone a la cabecera de la cama y se limita a la cabeza y cuello, dejando libre el resto del cuerpo. Procedimiento de aplicacin b. 1) Sonda o catter nasal Material necesario: Sonda de calibre adecuado. Esparadrapo hipoalrgico. Lubricante. Gas y cremas para el cuidado de la nariz. Sistema completo de administracin de oxgeno. Guantes estriles. Material para la higiene bucal. Tcnica para instalarlo: 246 Hay que calcular los cm. de sonda que hay que introducir. Para ello se mide la distancia nariz-oreja-cuello. Colocarse guantes estriles. Lubricar la sonda en su extremo distal. Colocar al paciente con la cabeza en hiperextensin. Introducir la sonda despacio, sin forzar, hasta que llegue a la altura de la vula. Fijar la sonda con el esparadrapo, a un lado de la cara, procurando que quede fijada a la altura de la oreja. Conectar la sonda al sistema de administracin de oxgeno. Calibrar el flujo de salida de oxgeno. Cambiar la sonda de fosa nasal cada 48 h aproximadamente. A veces es necesario hacerlo antes. Hacer la higiene bucal. Cuidados de las fosas nasales (limpieza y aplicacin de cremas). Vigilar su funcionamiento.

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EL TRASLADO Y LA MOVILIDAD DE LOS ENFERMOS

b.2) Mascarillas Material: Mascarilla nasal u oronasal, del calibre adecuado, y con la concentracin y flujo de oxgeno adecuado (24/2, 28/4, 35/6, etc.). Gasas. Sistema de administracin de oxgeno. Material para la higiene de la boca y nariz. Colocar la mascarilla sujetndola con la goma por detrs de las orejas. Hay que tener la precaucin de que al instalarla el oxgeno no llegue a los ojos para evitar irritaciones. Regular el flujo de oxgeno que hay que administrar. Conectar la mascarilla con el sistema de administracin. Abrir la llave de paso. Vigilar su funcionamiento.

Tcnica para instalarla:

5.2.3. Limpieza e higiene del material

En la actualidad las mascarillas y sondas son desechables es decir de un solo uso por lo que no requieren de limpieza.

5.3. Precauciones en a oxgenoterapia

Es necesario un comportamiento tcnico correcto para evitar los accidentes. Con el fin de evitar toda clase de errores es necesario lo siguiente: Prohibir fumar, as como el manejo de llamas, cerca de la instalacin y del paciente. Las botellas se colocan verticalmente y siempre sobre un portabotellas. Comprobar la presin de oxgeno en las balas y tomas de la habitacin, etc. Comprobar que el frasco humidificador contiene agua destilada hasta la seal indicada. Comprobar que no existan fugas en las tomas de las habitaciones. Controlar la temperatura de la habitacin. Las temperaturas elevadas pueden aumentar la presin. Al instalarlo verificar que la concentracin de oxgeno, humedad y flujo son adecuados a lo prescrito. Vigilar la instalacin a menudo.

Especial vigilancia a los RN y prematuros. Comprobar frecuentemente el estado de las tiendas y campanas de oxgeno.

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247

Unidad Didctic a

El ase o de l pacient e
1. Normas de higiene 1.1. Desinfeccin
Consiste en suprimir los microorganismos patgenos existentes en la habitacin del enfermo, ropa, manos, piel, etc. No elimina todos los microorganismos ni sus formas de resistencia (esporas). Es un procedimiento de antisepsia. Para conseguir la desinfeccin hay que: Hacer un cepillado y lavado con agua y jabn del objeto que se quiere desinfectar. Utilizar sustancias qumicas con accin desinfectante o antisptica.

Se denominan desinfectantes a los productos qumicos usados para la desinfeccin de objetos y materiales clnicos. Son de uso frecuente la leja (hipoclorito sdico), jabn, formol, etc. Se dice que un buen desinfectante es aquel que no es txico ni corrosivo, es de bajo costo, olor agradable y se puede usar diluido en agua o alcohol. Los desinfectantes son bactericidas, es decir, capaces de matar los microorganismos. Se denominan antispticos aquellos productos qumicos utilizados para la desinfeccin de piel, heridas y cavidades del organismo. Son de uso frecuente la tintura de yodo, agua oxigenada, alcohol yodado, mercurocromo, etc. Su caracterstica principal es que impiden o retardan el crecimiento de los microorganismos. Pueden ser bactericidas (matar) o bacteriostticos (inhibir el crecimiento) de las bacterias. Un material desinfectado no est esterilizado; la desinfeccin no elimina a todos los microorganismos y sus formas de resistencia (esporas). Pero un material que ha sido sometido a la esterilizacin est por ende desinfectado, puesto que se ha eliminado cualquier forma de vida o resistencia de las bacterias, virus, etc.

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EL ASEO DEL PACIENTE

Carro de curas con povidona yodada como antisptico

Consideraciones generales: Cualquier microorganismo que contacte con tejidos humanos que son normalmente estriles puede producir infeccin; por esta causa es imprescindible que todos los objetos que puedan contactar con los tejidos estriles sean a su vez previamente esterilizados. Existen tejidos humanos que no requieren que los objetos que entren en contacto con ellos estn esterilizados, pero s que hayan pasado por una desinfeccin de alto nivel; un ejemplo de este tipo de tejidos son las membranas mucosas. Una de las barreras ms efectivas para evitar el contacto de los microorganismos con tejidos estriles es la piel intacta; de este modo no es necesario que los objetos que entren en contacto con la piel sean esterilizados o desinfectados a alto nivel.

Una vez que es dado de alta se aplica una desinfeccin final a toda la unidad del paciente

Antes de proceder a la esterilizacin o a la desinfeccin de un objeto hay que limpiarlo, para evitar que tenga acumulada sangre seca, pus, etc., y dificulte el paso del calor, el gas, etc., impidiendo as una total desinfeccin o esterilizacin.

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UNIDAD DIDCTICA 9

1.2. Asepsia
Es un mtodo cuyo objetivo es eliminar los microorganismos o grmenes, tanto en superficie como en profundidad. Es un mtodo preventivo que emplea agentes fsicos para conseguir que los medios operatorios no presenten grmenes. El procedimiento utilizado para ello se denomina esterilizacin. La esterilizacin de los guantes, los instrumentos quirrgicos y los campos operatorios garantiza que los medios quirrgicos se encuentren sin grmenes. Con la esterilizacin se busca destruir las bacterias, los virus y sus esporas a travs del calor seco, el calor hmedo, las radiaciones ionizantes y por agentes qumicos. La esterilizacin por calor hmedo, requiere de un autoclave, que es un aparato a travs del cual, durante un tiempo determinado, el material es sometido a vapor de agua a presin y elevadas temperaturas. Los materiales que se esterilizan segn este mtodo son: gomas, cintas, gasas, ropa, vendas y acero inoxidable. Por calor seco, se esteriliza utilizando una estufa Poupinel, en ella el material es expuesto por un largo periodo de tiempo al aire caliente. A travs de este mtodo, se esterilizan objetos de vidrio, acero, substancias, oleosas, etc. La esterilizacin por procedimientos qumicos requiere la utilizacin de xido de etileno, que es un gas incoloro, txico e inflamable cuando entra en contacto con el aire. Aqu, los materiales introducidos en una cmara, son sometidos a una determinada concentracin de este gas, a una temperatura de 60 C, con una humedad entre el 30 y el 50% y por un tiempo que oscila entre las 3 y las 6 horas. Por este sistema se esterilizan plsticos, tefln y material de precisin. La esterilizacin por radiaciones ionizantes requiere la utilizacin de rayos cargados de energa que destruyen o lesionan a los microorganismos. Su utilizacin no est muy extendida ya que resulta costosa, el personal que maneja estos aparatos requiere de una alta capacitacin y deben estar protegidos especialmente y, en algunos casos, como en el de los rayos ultravioleta, no llegan a toda la superficie de manera uniforme.

Dependiendo de las necesidades de higiene de la ropa sta ir en diferentes bolsas

Por ltimo, el procedimiento denominado limpieza, paso previo a la desinfeccin y a la esterilizacin, busca la destruccin de todo resto de materia orgnica y de los grmenes patgenos que pueda contener utilizando medios fsicos. En general se requiere: enjuagar con agua fra, sumergir el material en agua con desinfectante, los instrumentos se frotarn con cepillo y detergente, desmontando aquellas piezas que puedan serlo, secando todo con cuidado y finalmente empaquetarlo de manera adecuada. Siempre ha de realizarse utilizando guantes de goma. 250 MAD

El

A S E O DEL P A C I E N T E

Hay dos tipos de material a limpiar: el utilizado por el paciente y el clnico. Dentro del utilizado por el paciente se encuentra la ropa de cama y la ope ratoria; esta ropa sucia se clasificar segn la posibilidad de contagio o el grado de suciedad, colocndola en bolsas de distintos colores, que indicarn la urgencia del lavado, la necesidad de desinfeccin, de esterilizacin o de un lavado normal. En el material clnico se encuentran tiles de vidrio, de caucho y el instrumental clnico. Este ltimo es cuidado y limpiado por el auxiliar de clnica, aunque el celador debe ayudar en esta labor cuando le sea solicitado.

1.3. Antisepsia
Consiste en utilizar productos qumicos para intentar destruir los microorganismos contaminantes. En la prctica la antisepsia consiste en el uso de desinfectantes. No se consigue la esterilizacin. Es sinnimo de desinfeccin.

2. Generalidades de la piel
2.1. El sistema tegumentario
El sistema tegumentario est formado por la piel y sus anexos (faneras). La piel es el rgano de mayor extensin en el cuerpo humano. Representa una superficie de ms de 2 m2. Es una envoltura o cubierta resistente y flexible. Pesa entre 4-5 kg. Tiene un grosor variable segn las partes del cuerpo oscilando entre 0,5-4 mm. Las faneras contribuyen o ayudan a la piel en sus funciones. Son: pelo, uas, glndulas sudorparas y glndulas sebceas. Las principales funciones de este sistema son: Proteccin: la piel evita la entrada de microorganismos al medio interno, al comportarse como una estructura semipermeable. Regulacin trmica: ayuda a mantener la temperatura corporal dentro de un valor constante. Excrecin: eliminacin del sudor. Sntesis: en la piel se sintetizan carotenos, vitamina D y la melanina. Discriminacin sensorial: en la piel se alojan receptores para el tacto, presin, calor, fro y dolor. Secrecin de sebo con propiedades antimicrobianas.

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UNIDAD DIDCTICA 9

2.2. Piel
La piel est formada por dos capas que tienen diferente estructura y origen: Epidermis. Dermis.

La dermis es la capa ms interna de la piel y se apoya sobre una capa de tejido conjuntivo, que puede variar entre tejido conjuntivo laxo y tejido adiposo. Esta capa se denomina hipodermis o tejido celular subcutneo, y no forma parte de la piel. Mediante estos tejidos la piel se fija a los rganos subyacentes. La epidermis es la capa ms superficial o externa de la piel y se apoya sobre la dermis.

Tallo del pelo Epidermis

Dermis

Folculo piloso Hipodermis

Glndula sudorpara

2.2.1. Epidermis
Es la parte ms superficial y externa de la piel. Est formada por clulas epiteliales y no posee vasos sanguneos ni terminaciones nerviosas. Presenta variaciones de grosor importantes segn la localizacin, as la piel de la palma de las manos y de la planta de los pies es ms gruesa que la de la cara. Est formada por un epitelio estratificado plano queratinizado con varias capas o estratos de clulas epiteliales, de ah el nombre de estratificado. La capa m s superficial est formada por clulas de morfologa plana, que presentan queratina, de manera que la morfologa de las clulas de esta capa le da el calificativo de plano. La queratina es una protena impermeable al agua que protege la capa superficial de la piel de las abrasiones.

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EL ASEO DEL PACIENTE

Desde el punto de vista histolgico podemos diferenciar en la epidermis varios [ estratos, que de la superficie a la parte profunda son: Estrato crneo: es el ms superficial. Est en un proceso continuo de renovacin y descamacin. Corresponde a la capa de clulas planas o escamosas queratinizadas. Esta capa est formada por 25-30 filas de clulas muertas aplanadas, llenas de queratina. Son clulas que se desprenden en forma de escamas permanentemente. Estrato granuloso: es una capa de 3-5 filas de clulas planas que contienen unos grnulos oscuros, que son un compuesto precursor de la queratina. Estrato espinoso: est formado por 8-10 filas de clulas polidricas. Tambin hay melanocitos en esta capa. Estrato basal o estrato germinativo: tiene capacidad regenerativa, ya que se producen divisiones celulares que van desplazando las clulas ms viejas hacia la superficie hasta que llegan a la capa superficial, donde se descaman. Las clulas germinales estn en permanente proceso de divisin celular.

Adems, en la epidermis existe un 10% de clulas denominadas melanocitos. Son clulas productoras de melanina. La melanina es el pigmento que se forma a partir de la tirosina, cuyo color vara desde el amarillo pardo al marrn oscuro o negro. Este pigmento es responsable del color caracterstico de la piel, estableciendo diferencias de pigmentacin en funcin de la raza y tambin individuales y corporales. En el estrato basal hay tambin otros tipos celulares, que migran hacia la dermis y dan lugar a las glndulas sudorparas, a las glndulas sebceas y a los folculos pilosos.

[ 2.2.2. Dermis
Es la capa de la piel sobre la cual descansa la epidermis. Est formada por tejido conjuntivo rico en fibras de colgeno, fibras elsticas y vasos sanguneos. Tambin contiene las terminaciones nerviosas para el calor, fro, dolor y presin. En la dermis se alojan tambin las glndulas sebceas, las glndulas sudorparas y los folculos pilosos. El grosor de esta capa es variable, siendo mayor en la palma de las manos y la planta de los pies y muy fino en el escroto y en los prpados.

.3. Faneras 2.3.1. Glndulas sudorparas

Distribuidas por toda las regiones de la piel excepto en los labios y en el tmpano. Son de dos tipos: apocrinas y ecrinas. MAD 253

UNIDAD DIDCTICA 9

Glndulas sudorparas

Las glndulas apocrinas estn restringidas a las axilas, la regin anogenital, la aureola mamaria, el conducto auditivo externo y los prpados. Son estimuladas por las glndulas sexuales y entran en funcionamiento con la pubertad. Son grandes, de aspecto tubular ramificado, y se abren en la porcin superior del canal folicular. Son glndulas que responden a estmulos como el miedo y el dolor. Su secrecin es inodora, pero se vuelve olorosa cuando actan las bacterias de la superficie cutnea. Las glndulas ecrinas desembocan directamente en la piel y se distribuyen por toda la superficie corporal, excepto en los labios, glande, la superficie interna del prepucio y los labios menores.

2.3.2. Glndulas sebceas

No existen en la palma de las manos ni en la planta de los pies y son muy abundantes en la cara y cuero cabelludo. Hay gran cantidad en las regiones genitales femenina y masculina. Forman parte del folculo pilosebceo, y vacan su contenido en el canal folicular. Hay glndulas sebceas que no se asocian a un pelo y vierten su contenido a travs de un conductillo directamente a la superficie de la piel. Son glndulas andrgeno-dependientes. Producen una mezcla de grasas, colesterol, protenas y sales que le confiere a la piel cierta impermeabilidad y flexibilidad.

2.3.3. Pelo
El pelo, propiamente dicho, est formado por un tallo visible al exterior y una raz situada en el espesor de la dermis. Su naturaleza est constituida por clulas epiteliales queratinizadas (queratina) y muertas fuertemente unidas unas a otras, formando un tallo que crece en longitud. Se halla en permanente recambio. 254 MAD

EL ASEO DEL PACIENTE

En la especie humana existen dos variedades de pelo: vello y pelo. El pelo tiene una funcin protectora. As, el pelo de la cabeza protege la calota craneal de los rayos del sol y disminuye la prdida de calor. El pelo est constituido por tres capas: 1. Mdula: est formada por dos o tres capas de clulas cbicas separadas por espacios de aire o lquido. Estas capas poseen queratina blanda. 2. Corteza: es gruesa. Posee queratina dura. Sus clulas contienen grnulos finos de pigmento que le dan color al pelo. 3. Cutcula: est formada por clulas aplanadas escamosas de queratina dura. La raz del pelo es la porcin que se inserta en la piel. Su regin inferior se ensancha y forma el bulbo piloso, que se introduce en el folculo piloso. El folculo piloso es una estructura en forma de saco que consta de una capa epiteinterna y una capa conjuntiva externa. Cada folculo piloso se asocia a una glndula sebcea que desagua en l. A partir del folculo se produce el crecimiento hacia afuera del pelo.

2.3.4. Uas
Son placas crneas rectangulares unidas al lecho ungueal (espacio que queda delimitado entre piel y ua). Son semitransparentes. Recubren la cara dorsal de las falanges distales de los dedos de manos y pies.

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UNIDAD DIDCTICA 9

Cerca del pliegue proximal se observa una zona blanquecina semicircular denominada lnula, que es el lugar o matriz desde donde la ua crece. La matriz se separa de la dermis por una membrana basal. Las clulas de la matriz son similares a las clulas germinativas de la epidermis. Estas clulas son responsables de que la ua crezca de forma continua. Las clulas van aumentando en queratina, que en el caso de la ua es rica en azufre. La queratina es responsable de la dureza caracterstica de la ua.

3. Higiene del enfermo

Para la realizacin de este cometido es necesario que el Celador conozca los tipos de aseo y la forma de realizarlo.
Cuarto de bao con sistemas de agarre para aumentar la seguridad

Los aseos de los enfermos pueden realizarse en ducha, baera o en la cama.

3.1. Bao en ducha

Se realiza a los pacientes que pueden levantarse o aquellos que tienen alguna indicacin especfica. Normalmente este paciente slo necesita una ayuda mnima, para ello se dispondr del equipo necesario (dos toallas, pijama o camisn, bata, zapatillas, jabn o gel, peine, pasta de dientes y bolsa para la ropa sucia) y se proceder de la siguiente forma: Se explicar al paciente lo que va a realizar. Se preparar el equipo necesario para realizarlo, ponindolo todo a su alcance. Se le acompaar, si fuera necesario, hasta el cuarto de aseo para comenzar la ducha. Proceder a recoger todo lo utilizado y acompaar al paciente a la cama, una vez hubiera concluido.

3.2. Aseo en Bao

Se realizar con aquellos pacientes que pueden levantarse, pero que, por determinadas circunstancias no pudieran ducharse. Se prepara el equipo necesario para poder realizarlo y se proceder de la siguiente forma: Se llenar la baera con agua caliente, comprobando su temperatura con un termmetro de bao para que tenga la adecuada. MAD

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EL ASEO DEL PACIENTE

Se explicar al paciente lo que se va a realizar. Colaborar con el paciente en el aseo, en mayor o menor medida, segn la independencia del mismo para poder realizarlo por s solo, ayudndole a desnudarse, a entrar en la baera, etc. Atender al paciente mientras se baa y le ayudar a secarse, vestirse e instalarse de nuevo en su cama. Proceder a recoger el material que se ha utilizado en el bao.

33. Bao en la cama completo

Se realiza en aquellos pacientes que, conservando o no la movilidad, deben permanecer en la cama. Es conveniente que lo lleven a cabo dos personas, para aumentar la seguridad del paciente y disminuir el tiempo empleado. Se debe realizar tantas veces como sea necesario pero, como mnimo, una vez al da, por la maana, coincidiendo al mismo tiempo con el cambio de sbanas de la cama.

3.3.1. Normas generales para el aseo

Evitar que en la habitacin haya corrientes de aire. La temperatura ambiental adecuada es de 24 C aproximadamente. Temperatura del agua para el bao entre 37-40 C. Preparar el material necesario y tenerlo a mano. Lavar cada zona del cuerpo una vez. Colocar al paciente en la posicin ms cmoda posible. Procurar preservar la intimidad del paciente, mantenindolo desnudo el menor tiempo posible.

Material necesario para realizar la higiene del paciente

3.3.2. Material necesario para el aseo del paciente

Material de proteccin: Hule, entremetida, manta de bao y biombo si fuese preciso. Material para el lavado: Toallas (2), esponja, palangana con agua caliente (45 C).

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Jabn desinfectante. Jarra con agua. Alcohol. Gasas y pinzas de Kocher y de Duval. Cua. Tijeras de punta roma para uas. Pasta de dientes, cepillo y seda dental para la boca. Champ, peine, cepillo y secador para el pelo.

3.3.3. Procedimiento
Para hacer el bao en cama, completo, se procede de la siguiente manera: El celador debe lavarse las manos previamente. Retirar la colcha y la manta de la cama. Tapar al enfermo con una manta de bao.

El aseo se realiza por partes, haciendo enjabonado, enjuague y secado antes de pasar a la zona siguiente: En todos los pasos a seguir se colocar la toalla de forma que proteja la almohada o la cama. El orden de lavado es el siguiente:

Cara, cuello y orejas

Se moja una torunda en el agua, cogindola con las pinzas para limpiar los prpados (una para cada ojo); seguidamente el pabelln auricular y posteriormente el contorno de la boca y aletas de la nariz. Finalmente cara y cuello, secndolos con otra toalla.

Brazos y manos
Se coloca una toalla debajo y se lava de arriba hacia abajo. Meter las manos del paciente en un recipiente con agua caliente, para facilitar la limpieza y el cortado de las uas. Se lavan las axilas.

Trax
En las mujeres lavar y secar bien el pliegue submamario. Para limpiar la zona pectoral hay que tenerla descubierta el menor tiempo posible o bien hacerlo por debajo de la toalla que la cubre.

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- EL ASEO DEL PACIENTE

Abdomen
Proceder igual que en todas las partes descritas.

Extremidades inferiores
Se le coloca el pie en un recipiente con agua como ocurra con la mano. Primero se lava un miembro siempre de arriba hacia abajo y despus se hace lo mismo con el otro. Hay que secar muy bien los pliegues interdigitales.

Espalda y nalgas
Colocar al paciente en decbito lateral con una toalla extendida a lo largo de la espalda. El lavado se hace tambin de arriba hacia abajo.

Es importante incidir en el secado de la espalda y de las nalgas para evitar la aparicin de alteraciones

Genitales externos
Se le coloca una cua debajo del perin con las piernas separadas y flexionadas. La higiene de los genitales se hace siempre en la direccin de genitales a regin anal y nunca a la inversa. Se trata de evitar el arrastre de grmenes del ano hacia los genitales, sobre todo en las mujeres. Se hace con agua y un antisptico no irritante, en lugar de jabn. Despus del bao se le cambia el pijama o camisn y a continuacin se cambia la cama.

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Unidad Didctic a

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Atencin a l enferm o y a los familiares

1. Atencin al pblico en las Administraciones Pblicas
1.1. La imagen de la Administracin
En todos los grupos sociales la desconfianza, la incertidumbre y el desconocimiento lleva la mayora de las veces a la crtica de unos ciudadanos hacia otros. Con el sector de la Administracin y de los funcionarios pblicos sucede lo mismo: se percibe una desconfianza casi generalizada acerca de toda actividad laboral pblica, pero ello sobreviene como consecuencia del desconocimiento de esa actividad, que, por otra parte, es muy sencilla; sin embargo, su funcionamiento resulta muy desconocido para la sociedad, incluso para aquellos ciudadanos que frecuentan, de una u otra forma, oficinas y despachos en los que tiene relaciones con los informadores pblicos. Toda empresa cuida sobremanera la imagen que el pblico pueda tener sobre ella. En la actualidad, cualquier institucin (privada o pblica) tiene que justificar su existencia a travs de los servicios que presta y, adems, ha de dar de s misma una imagen lo suficientemente clara como para ganarse la simpata y confianza del pblico. El apoyo de la opinin pblica y la confianza de los segmentos sociales con que la Administracin se relaciona y a quienes sirve, es una de las metas propuesta por todas las empresas. Influye mucho en esa opinin la imagen que exteriorice el servicio y la atencin al ciudadano. La empresa pblica, la Administracin, se exterioriza a travs de sus representantes, entre los que se encuentran, con carcter de prioridad, los informadores pblicos (funcin que en gran parte recae en la persona de los celadores), cuyo buen hacer y profesionalidad dar a conocer una buena imagen de la Administracin en la que trabajan, del servicio de atencin al ciudadano y de su funcin social, en la bsqueda de que, tras la opinin favorable, los ciudadanos reciban no slo la respuesta idnea a s u s necesidades de informacin y a la ayuda para la tramitacin de trmites burocrticos, 260

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ATENCIN AL ENFERMO Y A LOS FAMILIARES

sino tambin un trato humano aceptable y adecuado a su calidad de ciudadano. De la calidad de esa informacin y de la calidad del mensaje que se enve a los ciudadanos va a depender, repetimos, la imagen que la sociedad tenga del servicio y atencin pblicos al ciudadano. El trabajo de celador implica, muchas veces, una relacin humana de confianza. Pero la verdad es que la actividad de atencin al ciudadano no goza siempre de la mejor imagen. Tal vez la raz del problema est en la falta de informacin del pblico al respecto o la no puesta en prctica de los rasgos caractersticos personales que todo informador pblico ha de tener presentes en la realizacin de su trabajo. En efecto, el perfil del informador pblico en su trabajo de atencin al ciudadano est conformado por cualidades susceptibles de aprender y de mejorar con la realizacin del propio trabajo. Se trata, ms que de unos dones naturales, de una tcnica de trato con los clientes. Y esa tcnica se puede aprender y mejorar con la prctica. En este punto parece oportuno recordar que, a diferencia de los productos primarios y secundarios vendidos por empresas del sector privado, para los que el consumidor paga un precio a cambio de algo que lo puede apreciar a travs de los sentidos y que puede usar y poseer de inmediato (el consumidor adquiere, antes, el objeto real y, luego, paga), un informador pblico vende productos del sector terciario, es decir, productos intangibles con una doble vertiente: a) De inmediatez: el sentimiento de seguridad en la informacin que necesita ante situaciones que como ciudadano vive. b) De promesa a corto plazo (el momento en el que se produzca el problema que necesita solucionar). Paga sus impuestos a cambio de la promesa de un servicio. Porque a veces, la atencin al ciudadano es, en principio, la promesa de un servicio que, como promesa, no se ve. Cuando una persona se acerca a un informador pblico lo hace porque siente necesidad de informacin y de solucin a su problema personal. Cuando se soluciona ste es cuando llega la hora de la verdad para ambas partes: el cliente porque puede comprobar que ha acertado en la decisin de asesorarse, el informador pblico porque ha demostrado su capacidad para resolver con profesionalidad situaciones propias de su quehacer laboral. NOTA: En una encuesta publicada por Forum Corporation acerca de las causas por las que los clientes de las compaas aseguradoras abandonan stas cancelando las plizas suscritas, se llega a la conclusin de que el 70% de los asegurados abandonan sus compaas porque han recibido poca atencin individual y porque la poca atencin recibida era de mala calidad: descortesa y escasa actitud de servicio. NOTA: Un cliente poco satisfecho con el servicio recibido puede resultar muy perjudicial para la institucin pblica, pues la imagen negativa que puede propagar en su crculo de relaciones ni la mejor campaa publicitaria conseguir mejorarla. De poco sirve tener empleados y funcionarios bien entrenados en el trato con el pblico, muy amables y respetuosos, pero que a la hora de la verdad (satisfacer al ciudadano) no sepan decirle, con los mejores resultados, a dnde o a quin debe dirigirse.

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UNIDAD DIDCTICA 10

La atencin al cliente y la calidad en el servicio son un reto en todos los aspectos de la vida social, pues de lo que se trata es de que, cuando los ciudadanos necesitemos un servicio o una informacin, nos sea facilitado por una persona amable en el trato y en las formas y, a ser posible, en el momento en que lo pedimos y como lo pedimos. La atencin al ciudadano cliente de la Administracin no termina nunca, ni siquiera cuando un cliente deja de necesitar atencin e informacin de los informadores pblicos.

1.1.1. Quin es el cliente de la Administracin?

En cualquier empresa podemos encontrar dos tipos de clientes muy diferenciados. El cliente interno, que es el empleado pblico que recibe servicios de otro empleado de la propia Administracin. En este sentido, todos somos clientes internos, puesto que constantemente estamos recibiendo servicios de nuestra Administracin. Cliente externo, que es el consumidor de las informaciones y atenciones al ciudadano procedentes de los informadores pblicos. Es el cliente ms valioso, pues sin l no tiene sentido la actividad laboral de los funcionarios. Todos somos clientes externos desde el momento en que necesitamos asesoramiento o tengamos necesidad de cualquier servicio de la Administracin. Existe una variedad de clientes en continua interrelacin. La imagen de la empresa pblica depende de todos ellos. Por ello hay consideraciones que debemos tener presentes en relacin con los clientes: EL CIUDADANO CLIENTE Es la persona ms importante para la empresa pblica. Hace un favor a los informadores pblicos cuando acude a ellos. Espera que se le resuelvan sus problemas de atencin e informacin al ciudadano. Puede influir sobre cuestiones vitales del servicio pblico. No puede ser ni quedar defraudado porque quien le atiende se vaya por las ramas. Hay que escucharle para identificar sus problemas. Para escuchar, preguntar. Hay que atender con rapidez y reflexin sus reclamaciones. Hay que motivarlo proporcionndole datos prcticos. Toda la empresa pblica es responsable de las relaciones con los ciudadanos clientes. Deben sentir inters por parte del informador pblico para con sus problemas. Han de percibir disposicin permanente de ayuda y servicio.

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ATENCIN AL ENFERMO Y A LOS FAMILIARES

1.1.2. El ciudadano es, ante todo, una persona

Y, como tal, tiene sus prejuicios acerca de los informadores pblicos y de la Administracin en general. La mayor parte de las veces, estos prejuicios estn cargados de negatividades. El ciudadano se siente (muchas veces sin saber por qu) enfrentado al trabajo de los funcionarios pblicos. Estos prejuicios hacen que muchas veces el ciudadano no entienda nuestras explicaciones, pese a la claridad de las mismas. Por ello, en el proceso de atencin al cliente no podemos dejar de lado unas consideraciones sobre el comportamiento de los ciudadanos como personas y en situacin de ciudadanos clientes que, en actitud negativa, se acercan a nosotros en demanda de informacin. Estas consideraciones pueden sernos de utilidad a la hora de desplegar nuestra habilidad en el trato con algunos de los clientes ms conflictivos.

1.1.2.1. Las actitudes del ciudadano hacia la Administracin

Las personas somos diferentes unas de otras debido a las circunstancias y ambientes donde nos movemos, a la educacin recibida, a la influencia familiar... Nuestras percepciones, actitudes y comportamientos varan unos de otros en funcin de nuestra personalidad, factor determinante que nos hace adaptarnos a situaciones y a personas con quienes tengamos que comunicarnos. a) Las actitudes tienen como rasgo caracterstico el hecho de que se pueden dar de modo inconsciente, sin que la persona advierta que est actuando de un modo concreto y no de otro movido precisamente por una predisposicin que est por encima de nuestra intencin. Se trata de un comportamiento o estado de nimo (positivo o negativo) que tiene sus repercusiones externas. b) Por otra parte, las actitudes de las personas suelen ser fruto de la experiencia: la repeticin de situaciones y experiencias concretas en nuestras vidas hacen que reaccionemos y nos comportemos de una determinada manera y no de otra. c) Adems, la actitud puede ser objeto de aprendizaje: actuamos a veces de acuerdo con los hbitos del grupo social en el que nos movemos o al que pertenecemos, pudiendo llegar a actuar de una u otra manera sin haber tenido previamente la experiencia pertinente. Las actitudes (sobre todo las negativas) vienen a convertirse en un obstculo (unido a la creencia social generalizada de que poca ayuda y menos servicio se puede recibir de los funcionarios pblicos) para el trabajo del informador pblico, el cual se ver en la necesidad de ser lo suficientemente fecundo en recursos como para superar ese inconveniente y salir exitoso en la realizacin de su trabajo.

1.1.2.2. Los tipos de personalidad de los ciudadanos

La personalidad est formada por un conjunto de rasgos que modelan nuestro comportamiento ante circunstancias concretas. Aunque cada uno de nosotros tiene su propia personalidad, lo cierto es que muchos compartimos caractersticas comunes y formamos los denominados tipos de personalidad. Son tipos distintos de personas con las que alguna que otra vez hemos tratado y hemos podido comprobar que reaccionan de modo distinto ante las mismas motivaciones.

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Pero las actitudes son modficables, sobre todo si los ciudadanos reciben de los informadores pblicos experiencias de tipo contrario a las predisposiciones negativas con las que aqullos se acercan a stos. Hemos anotado anteriormente que recuperar la buena imagen de una persona fsica o jurdica necesita tiempo. Nuevas experiencias positivas de buenos informadores pblicos son imprescindibles para que se vaya quedando en el pasado la mala imagen de los trabajadores de la Administracin. Si el ciudadano se acerca a los informadores pblicos con una actitud positiva y sin el prejuicio del que estamos hablando, se sentir personalmente satisfecho y eficazmente cumplida la necesidad de informacin y de servicio que le trajeron a la Administracin. TIPOLOGA DE CIUDADANOS CLIENTES CARACTERSTICAS Hablan mucho Se salen del tema Habladores Muy impulsivos Abiertos y comunicativos Avasallan, insultan Excitables Exigentes Muy susceptibles Reservados Tmidos Asustados e inseguros Prefieren escuchar Autocontrol Calmarle y escucharle Argumentos objetivos Prestarles confianza Prestarles ayuda Tratarles en reservado Calma Negativistas Poco objetivos Creen tener la verdad absoluta Permanecer impasibles Conseguir cortos acuerdos Presentar argumentos Mantenerse firmes Crticos Meticulosos Preguntar mucho Inseguros Orgullosos Engredos Altivos Creen saberlo todo Hablan poco Van directamente al asunto Poco diplomticos Desorientados, fros Conocimientos tcnicos Dar detalles Paciencia No contradecirse Confiarles Humildad No competir con l Amabilidad Adulacin Llevar nosotros la iniciativa Ir al grano Brevedad y cortesa Ser amable y abierto Encauzarles en el tema Brevedad, cortesa TRATO

Irrazonables

Inquisitivos

Presuntuosos

Silenciosos

.../...

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ATENCIN AL ENFERMO Y A LOS FAMILIARES

.../... Escpticos Desconfiados Agudos y crticos Ponen todo en entredicho Listillos Creen saber mucho Paciencia y perseverancia Sinceridad Pasarse a su bando Dar garantas Prudencia, escucharles No enfrentarse

Entendidos

1.1.2.3. Cundo empieza y termina la atencin al ciudadano?

Todo contacto implica alguna manera de comunicacin. El contacto con el pblico es un encuentro entre dos personas con diferentes intereses, sentimientos, expectativas y formas de comportamiento. La atencin al cliente es una labor personal de relaciones humanas. Se trata de una actividad permanente, aunque para su estudio la descompongamos en fases o etapas: acercamiento y emisin de la informacin. a) Acercamiento. Como el cliente desconoce cmo resolver su problema, hemos de acercarnos a l como cliente potencial con la mxima profesionalidad: conocimiento del problema, capacidad de resolucin, honestidad, cortesa y buen trato. Es un momento crucial de la venta de imagen en el que el ciudadano ha de percibir que deposita su confianza en una persona con solvencia. b) Emisin de la informacin. El ciudadano ya es cliente nuestro pero puede desconfiar de la eficacia de nuestro servicio. Es el momento en el que el informador pblico puede demostrar que, efectivamente, es merecedor de la confianza depositada por el cliente y anunciada por el informador pblico. La emisin de la informacin ha de ser lo ms breve posible: cuando queremos algo lo queremos cuanto antes, dentro de un tiempo razonable. Tardar ms de lo razonable es darle pie para que desconfe de nuestra profesionalidad y de nuestra solvencia. Previamente el informador pblico ha debido tener sumo cuidado en enterarse y comprender debidamente y sin error el problema del ciudadano, y ayudarle, si procede, a rellenar datos de los impresos de modo tal que, al ser stos informatizados, no se multiplique un posible error y con ello se provoque una mala imagen de la institucin. Si el cliente no recibe un servicio como el que desea y espera, puede marcharse con actitud negativa y contribuir a crear una mala imagen de la actividad laboral de los informadores pblicos y, por ende, de la Administracin en general. Cuando las personas atravesamos momentos desfavorables nuestro estado de nimo se afecta de tal forma que llegamos a cambiar nuestra conducta habitual. La vivencia de un problema y la necesidad de informacin es uno de esos momentos desfavorables y cobra especial importancia la relacin entre las personas. El ciudadano necesita calor humano y le viene bien que se le eviten tantos cuantos formularios sean posibles. Necesita de una persona que se haga cargo de su desfavorable situacin. Le hace falta ser tratado como ciudadano, no como un nmero de identificacin personal o fiscal o como un caso problemtico ms. La atencin personal en la informacin es el servicio final buscado por el cliente. Cualquier error o exceso de burocracia en el trato de situacin problemtica, puede hacer pensar al cliente que la Administracin pblica pondr todos los reparos posibles a la hora de dar la solucin pertinente. MAD 265

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1.1.2.4. Percepcin y expectacin del servicio por el ciudadano

No todos los clientes son iguales y no todos reciben los servicios de la misma forma. Para el ciudadano un buen servicio es el que tiene que ver con las expectativas que l tiene de ser atendido y no con nuestro modo de atenderlo. Percepcin y expectacin son dos conceptos diferentes. Percepcin es el proceso mental consistente en seleccionar, organizar e interpretar informacin con la finalidad de darle un significado. La percepcin es la visin de la realidad que una persona se hace. Esa visin vara en funcin de las circunstancias de esa persona-cliente. Desde la perspectiva de atencin al ciudadano es ms importante lo que se percibe que lo que se ve. De nada le sirve al ciudadano que le atiendan mal en unas bonitas, modernas y confortables oficinas. Expectacin es lo que una persona cree que puede o debe ocurrir. La expectacin est condicionada por referencias externas o por experiencias anteriores. Una percepcin puede ser cambiada por una expectacin y viceversa. La calidad de atencin al cliente no se mide por la impresin, sino por lo que se ajusta a las expectativas del cliente, es decir, por lo que se percibe frente a lo que se esperaba. No siempre coincide lo que los clientes necesitan con lo que la Administracin pblica cree que necesitan los clientes. La percepcin del servicio genera nuevas expectativas o confirma las actuales. La percepcin global del cliente es la valoracin promedio que ste hace de su Administracin, comparada con otras. Esta percepcin global queda formada a partir de las actuaciones de la Administracin a la que pertenece, que son percibidas por el cliente. Lo que el ciudadano cliente percibe son: a) Elementos tangibles: lo que se percibe de la entidad a travs de las instalaciones, edificio, equipos, apariencia del personal que le atiende, documentos, impresos... b) Fiabilidad: capacidad de la entidad para ejecutar el servicio en las condiciones de derecho anunciadas y prometidas.

1.1.3. Los comportamientos del ciudadano 1.1.3.1. Comportamiento pasivo

Se da cuando una persona no trata de influenciar a otra. Es propio de personas que no suelen tener alta autoestima, sienten temor de actuar de forma agresiva y generalmente no manifiestan su opinin sobre los hechos y las cosas. Los clientes de comportamiento pasivo dudan incluso en decir lo que ellos mismos desean. Es tarea del funcionario adivinarlo y nos vemos en la necesidad de animarlos a que expresen sus necesidades. Ciudadanos con estos sntomas necesitan que se les facilite su expresin, hacerles hablar a travs de las preguntas (en principio preguntas abiertas), para ir concretando mediante preguntas cerradas y obtener la informacin deseada. 266 MAD

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1.1.3.2. Comportamiento agresivo

Este tipo de comportamiento se caracteriza por ser emocional, tender a realizar juicios, a buscar defectos, a obligar, a exigir... Fsicamente se refleja por el movimiento continuo de las manos y brazos, levantar la voz, mal humor generalizado... El agresivo se enfadar con el representante de la Administracin, aun sabiendo que no es el culpable de sus problemas. Son casos en los que el funcionario no debe perder las buenas maneras y no dar respuestas que puedan ser interpretadas como una provocacin. Estrategia a seguir en el trato con los comportamientos agresivos es frenar la parte irracional de su comportamiento y negociar, hacindoles sentir que su problema nos preocupa, que deseamos ayudarle. Conviene aplicar la escucha activa.

1.1.3.3. Comportamiento pasivo-agresivo

Es una manera de comportarse de la gente cuando est hostil, pero no lo sacan a relucir. Nuestro primer contacto en el trato con estos clientes ha de intentar que stos expresen sus emociones. Cuando aparezca la parte agresiva, actuaremos como anteriormente hemos anotado.

1.1.3.4. Comportamiento asertivo

Este comportamiento se da en las personas que afirman claramente, se expresan con franqueza y de manera constructiva. Es el comportamiento ideal que todos deberamos tener siempre.

1.1.3.5. Test para conocer los patrones de comportamiento

Para conocer los patrones de comportamiento se puede hacer el test que sigue. Te permitir conocerte un poco mejor y aprender algo ms sobre los comportamientos vistos. Veinte son las situaciones en las que debes situarte y cinco las alternativas con las que puedes responder, en funcin del acuerdo o desacuerdo con lo que se afirma en cada situacin: Columna de la izquierda 1 = Nada de acuerdo 2 = Poco de acuerdo 3 = De acuerdo 4 = Muy de acuerdo 5 = Totalmente de acuerdo Columna de la derecha 1 = Nunca lo hago 2 = Raramente lo hago 3 = A veces s, a veces no 4 = Generalmente lo hago 5 = Siempre lo hago

En el grfico siguiente, tapa las puntuaciones de la izquierda y contesta en la columna de la derecha con la puntuacin que corresponda a tu comportamiento en cada situacin. Suma las respuestas en cada columna.

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20-39 tendencias pasivas. 40-59 mezcla de pasiva y asertiva, tendiendo hacia pasiva. 60-79 mezcla de pasiva y asertiva, tendiendo hacia asertiva. 80-89 tendencias asertivas. 90-100 tendencias agresivas. Recuerde que la escala de grado de conformidad mide actitudes, mientras que la escala de similitud de comportamiento mide comportamientos. Si la puntuacin en cada columna vara entre 8 o ms puntos es que existe una clara discrepancia entre lo que se piensa y cmo se acta. Grado de conformidad (Cmo pensamos) Similitud de comportamiento (Cmo actuamos)

1. Si tenemos prisa y alguien nos estorba, le pedimos que se quite. 2. Decimos a nuestro jefe que no estamos de acuerdo en algo, que nos parece lgico. 3. Decimos a un amigo/a prximo/a que estamos enfadados/as, que no nos parece ilgico. 4. Pedimos un gran favor a un amigo. 5. Pedimos disculpas a un amigo por decir algo que le ha ofendido. 6. Elevamos una objecin a nuestro jefe hasta un punto que le presiona. 7. En una reunin, vamos hacia un famoso popular que admiramos y nos presentamos. 8. Expresamos nuestras opiniones en una reunin, implicando a nuestros jefes. 9. En una reunin participamos activamente. 10. Pedimos al jefe, si nos interrumpe mientras hablamos, que nos deje terminar. 11. Discutimos abiertamente con un compaero que critica nuestro comportamiento. 12. Por un problema en el departamento, solicitamos una reunin con nuestro jefe. 13. Pedimos a alguien, que no cesa de preguntarnos, que nos deje en paz. 14. Admitimos a nuestro jefe que estamos confusos sobre nuestro prximo proyecto. 15. Pedimos a alguien que hace ruido en una reunin que se est quieto o se vaya. 16. Agradecemos a nuestro jefe cuando nos felicita por algo que hemos hecho bien. 17. Decimos a un camarero que no estamos satisfechos con el filete demasiado hecho. 18. Decimos a un amigo lo mucho que apreciamos el favor que nos ha hecho. 19. En una fiesta, nos presentamos a una persona atractiva de sexo contrario. 20. Insistimos al pintor de casa que vuelva a repasar algo que no nos ha satisfecho.

1.1.3.6. La atencin a la persona

Debemos conocer a los ciudadanos para darles un trato adecuado, pero tambin debemos atenderlos para intentar solucionar su problema. Primero ser la persona y luego su problema. Est claro que pueden existir tantos problemas como ciudadanos. No podemos enumerar todas las situaciones diferentes que se pueden presentar en la realidad, pero no debemos olvidar que hay un comn denominador en toda persona:

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el hecho de sentirnos importantes genera la expectativa de ser tratado como alguien importante. En lo ms profundo todos nos sentimos bien cuando recibimos buen trato. Si queremos satisfacer al ciudadano, hemos de tratarle como a una persona importante y transmitirle este sentimiento. El respeto y la atencin a las personas no cuesta dinero y, sin embargo, agrada ms que un regalo. Respeto y atencin que sern recibidos si hay una respuesta afirmativa a lo que el ciudadano espera: a) En relacin con los materiales: Horarios fciles y accesibles. Evitar burocracia y papeleo. Resolver temas por telfono o por correo. Interior de las oficinas acogedor.

b) En relacin con la atencin personal: Cortesa. Educacin. Empatia. Profesionalidad y resolutividad.

En general los ciudadanos clientes esperan de la Administracin que nos preocupemos por sus problemas y los resolvamos con eficacia y solvencia.

1.2. La comunicacin como atencin al ciudadano

La comunicacin tiene un papel fundamental en las relaciones entre las personas en su vida habitual. Adquiere especial relevancia en el trato entre el ciudadano y la Administracin. Cuando un ciudadano contacta con sta por cualquier motivo y con cualquier medio (en persona, por telfono o por escrito), el hecho de que se encuentre con una persona desconocida para l le ocasiona cierta inseguridad (puede pensar que le atendern de forma incorrecta, que no se explicar lo suficientemente claro, que no lo entendern bien del todo...). Todo ello refuerza la necesidad por parte de la Administracin de conseguir una comunicacin lo ms perfecta posible con el ciudadano. Para el logro de lo cual hay ciertas tcnicas. Ya sabemos que en toda comunicacin intervienen seis elementos bsicos: Emisor: la persona que habla. Receptor: la persona que escucha. Mensaje: la informacin que se transmite. Canal: el medio por el que transmitimos la informacin: lenguaje oral (aire), lenguaje escrito (papel), lenguaje gestual (vista).

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Cdigo: el lenguaje en el que emitimos el mensaje (tcnico, sencillo...). Ruido: ruido es todo elemento perturbador, ajeno al emisor y al receptor pero que es capaz de entorpecer el proceso de comunicacin o incluso anularlo.

Un proceso tan sencillo como ste puede complicarse cuanto queramos si aadimos nuevos elementos. La comunicacin ha de organizarse. Para ello, el emisor ha de haber recorrido previamente los siguientes pasos: a) Planificar la comunicacin b) Definir los objetivos de su mensaje c) Prever el comportamiento del receptor d) Eliminar los prejuicios personales e) Elaborar un mensaje claro y sencillo En cualquier acto de comunicacin hemos de preguntarnos si nuestro receptor: a) Ha recibido el mensaje b) Lo ha interpretado correctamente c) Lo acepta d) Acta en consecuencia Para conseguir el s a las preguntas anteriores, el mensaje emitido ha de tener las siguientes caractersticas: a) Que sea til y llamativo. b) Inteligible para el receptor. c) Con contenido conveniente y convincente para el receptor. d) Que produzca el mximo efecto posible...

1.2.1. Ayudas a la comunicacin

La comunicacin es bidireccional. Para conseguir la participacin de nuestro interlocutor deberemos: a) Adoptar una escucha activa. b) Comprender al emisor y su mensaje asegurndonos que hemos entendido y se nos comprende.

1.2.1.1. Escucha activa

Es el conjunto de acciones verbales y no verbales destinadas a la consecucin de una escucha ptima. No hemos de confundir escuchar con or. La escucha implica que 270 MAD

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el informador pblico se site en la atmsfera que rodea al ciudadano cliente. Algunas normas para una escucha activa: Establecer un clima agradable. Estar dispuestos a or a la otra persona en sus propios trminos. Estar preparado sobre el tema de que se trata. Ser comprensivo con las circunstancias del interlocutor. Evitar las distracciones. Escuchar y resumir las ideas bsicas. Repetir en esencia lo que ha dicho el interlocutor. Comprender la estructura interna del discurso del interlocutor. Escuchar como si se fuera a redactar un informe. Preguntar. Tomar notas, si fuera necesario.

1.2.1.2. Feed back (retroalimentacin)

Consiste en facilitar a nuestro interlocutor informacin sobre cmo hemos percibido o entendido lo que nos est comunicando. Mediante esta informacin le damos oportunidad de aclarar su mensaje confirmando, precisando o reorientando. La eficacia del feed back queda determinada por la confianza entre emisor y receptor. Pero aunque no haya mutuo conocimiento ni confianza, el feed back hay que practicarlo, pues estamos demostrando mediante nuestras preguntas o gestos nuestro deseo de entender mejor el mensaje. La retroalimentacin la podemos emplear preguntando o confirmando: Preguntas: Qu quiere decir?, Me lo podra repetir?, Cul es su opinin? Qu le parece? Ratificaciones: Lo que ha querido decir es...; Si he entendido bien....

El feed back puede referirse no slo a la recepcin del mensaje sino a expresar de forma verbal el impacto emocional del mismo: cmo nos afecta y qu sentimos. Efectos positivos del feed back: a) Apoya y estimula modos de comportamiento positivos, cuando stos son reconocidos (Si no le he entendido mal, Vd. est interesado en...). b) Corrige modos de comportamiento: Nos hubiera ayudado ms si hubiera trado esta carta nada ms recibirla. c) Aclara las relaciones entre personas y ayuda a comprender mejor al otro: Sinceramente, seor, pensaba que tardaramos ms en resolver su problema pero, gracias a su ayuda, se nos ha hecho muy fcil. Haremos lo siguiente.... MAD 271

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CLAVES DEL FEED BACK A) Normas para el que lo aplica: - Nos referiremos a situaciones concretas. - Daremos la informacin de forma que ayude lo mximo posible. - Lo haremos lo ms rpido posible. - Evitaremos valores e interpretaciones morales. - Ofreceremos nuestra informacin, no la impondremos. - Seremos abiertos y sinceros. - Admitiremos siempre que tambin podemos equivocarnos. B) Normas para el que lo recibe: - No argumentar ni defender. - Slo escuchar, pedir informacin y aclarar. - La eficacia de la ayuda depende tambin de la sinceridad del receptor.

1.2.1.3. Reformulacin (fenmeno eco)

Consiste en reformular o parafrasear lo que dice el cliente. Repetimos (de forma igual o diferente) las palabras o frases emitidas por el hablante. Sus efectos son similares a los del feed back, aunque se centran ms especficamente en el mensaje mismo. Los efectos de la reformulacin: Animamos a seguir hablando. Sabremos ms y con ms precisin sobre las necesidades de nuestro interlocutor. Demostraremos que hemos comprendido bien. Conoceremos sus motivaciones. Podremos reflexionar sobre lo que vamos a decir.

1.2.2. Fallos en la comunicacin

A veces le surgen barreras a la comunicacin debido a que hay falta de entendimiento entre las dos partes, que emplean distintos cdigos. Si el emisor y el receptor son sujetos diferentes que viven en mundos diferentes el mensaje emitido no queda suficientemente bien descodificado.

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CAUSAS DE LOS FALLOS EN LA COMUNICACIN a) Psicolgicas: - Entendemos lo que queremos entender. - Nuestro estado emocional condiciona lo que queremos decir. - No sabemos escuchar. - Estamos a la defensiva. b) Mecnicas: - Utilizamos un lenguaje excesivamente tcnico. - No vocalizamos adecuadamente. - Enviamos mensajes mal elaborados.

AYUDAS PARA MEJORAR NUESTRA COMUNICACIN a) Cuando hablemos: - Organizar nuestro pensamiento. - Expresarnos con precisin. - Emplear lenguaje sencillo y directo, sin trminos tcnicos y de difcil comprensin. - No encerrar demasiadas ideas en un enunciado: usar frases simples. - No hablar por hablar, sin seguridad y sin apreciar la comprensin del interlocutor. - No pasar por alto parte de las respuesta del interlocutor. - No emplear muletillas (por consiguiente, y tal y tal...). - Hablar con naturalidad: con educacin, seriedad y respeto. b) Cuando escuchemos: - Prestar la debida atencin. - Que el interlocutor advierta que se pone voluntad e inters en entenderlo. - Utilizar el feed back (retroalimentacin). - No pensar en nuestras respuestas mientras escuchamos. - No repetir ms de lo que el interlocutor ha dicho (no interpretar). - No evaluar ni prejuzgar. Dejar terminar la expresin.

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1.2.3. Reglas bsicas en el trato con el ciudadano A) Acogida

Es importante ofrecer una clida acogida al ciudadano que llega a veces perdido. La acogida la realizar la persona que est ms cerca de l, independientemente del estatus o categora. Se le preguntar qu desea y a quin quiere ver. Si no es para nosotros, le preguntaremos si puede esperar unos segundos mientras comunicamos a la persona en cuestin que tiene una visita. Esta deferencia le har sentirse cmodo y facilitar la solucin del problema que trae. La acogida tiene cuatro partes: recepcin (iremos al encuentro del cliente esbozando una sonrisa -deducir de ello que nos agrada su visita; si vena con nimos hostiles, stos quedan frenados-), saludo, presentacin, ponernos a su disposicin: Buenos das, soy Luisa Snchez, En qu puedo servirle? Para establecer un tono positivo con los clientes hemos de evitar decirles que no llevan razn, que estn equivocados. No debemos hacerles sentir culpables. La misma idea puede ser transmitida de forma diferente. Por eso hemos de esforzarnos en ser positivos en nuestras respuestas. Parafrasear es una forma de asegurar nuestra comprensin del mensaje dicindole al cliente lo que pensamos o lo que hemos comprendido, tomando en consideracin la totalidad de su mensaje tanto verbal como gestual: Evitando aadir informacin no incluida por el cliente. Asegurndonos que nuestro tono no incluye juicio, superioridad, sarcasmo o evaluacin. Dando a entender al cliente que queremos saber si entendemos adecuadamente su mensaje.

B) Respuesta al ciudadano
Una vez que hemos escuchado al cliente, el segundo paso es responderle prestndole el servicio requerido: explicando, convenciendo o negociando. Explicar. A menudo nos encontramos con la tarea de tener que explicar un asunto a un servicio. Cuando un cliente se acerca a la Administracin espera, entre otras cosas, recibir informacin precisa sobre su problema o necesidad. Una explicacin es una descripcin de cmo, cundo o por qu ocurre algo. En la explicacin: Nos aseguraremos de dar la informacin correcta. Si no estamos seguros de alguna informacin lo comunicaremos y, si es posible, diremos tambin cundo dispondremos de la informacin precisa. Evitaremos los tecnicismos, utilizando un lenguaje simple y coloquial, y educado. Si la explicacin es compleja nos ayudaremos de la escritura o de grficos. No siempre la explicacin oral es la mejor.

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No utilizaremos explicaciones de carrerilla. No conviene automatizar la respuesta hasta el punto de no acordarnos del cliente en el momento de responderle. No olvidemos que cada cliente es un individuo nico con unas necesidades especficas. No asumiremos que el cliente sabe de temas de la Administracin. Tendremos que estar preparados incluso para explicar los conceptos ms bsicos. Tampoco asumiremos que el cliente conoce el proceder la de Administracin y sus trmites administrativos. Facilitaremos los detalles imprescindibles, pero sin aburrirles contndoles los procedimientos que slo nos interesan a nosotros. No trataremos al cliente como si fuera menos que nosotros. El cliente puede desconocer el proceso a seguir para solucionar su problema, lo cual no significa que sea poco espabilado. Necesita ayuda y confa en nosotros para que se la proporcionemos. Lo haremos de forma sencilla, gustosa, amistosa, objetiva y sin manifestar ningn tipo de superioridad. No explicaremos nuestros problemas al cliente, especialmente cuando pueden parecerles triviales.

Convencer. Es la accin verbal intencionada para influenciar la actitud o comportamiento del ciudadano cliente. Convencer no es coaccionar al cliente para que ste realice algo que no desea. No tenemos que persuadir a nadie; hemos de suministrar ayuda o informacin. A la hora de convencer hemos de tener en cuenta que: Los ciudadanos quieren creer lo que les decimos. Al ciudadano le gusta tratar con alguien en quien confa. Es tarea nuestra ganarnos la confianza que quieran depositar en nosotros. La credibilidad y la confianza de los ciudadanos la podemos conseguir a travs de nuestra competencia, nuestra intencin y nuestro atractivo. Persuasin, no negociacin. La negociacin es el proceso de alcanzar un mutuo acuerdo cuando existe una disparidad de intereses. Generalmente se asocia a convencer, pero va un paso ms all. Con la persuasin intentamos convencer a alguien para que acepte una cierta posicin o conclusin, mientras que con la negociacin buscamos una solucin vlida para ambas partes. En una negociacin formal hay cinco etapas: 1. Preparacin 2. Discusin 3. Oferta/contra oferta 4. Acuerdo/desacuerdo 5. Si hay acuerdo, concretarlo

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1.2.4. La insatisfaccin de los ciudadanos

Toda empresa desea proporcionar un servicio tal que todos los clientes queden satisfechos del mismo. Pero esto es una utopa. Siempre hay ciudadanos insatisfechos. El reto de toda empresa est en ofrecer al cliente un servicio sin problemas. Pero es la empresa y, en nuestro caso, el personal de administracin y servicios que representan ante los ciudadanos a la Administracin pblica los que tienen que tratar con ellos, de forma que, cuando las cosas vayan mal, somos nosotros lo que tenemos que reconducir la situacin para recobrar la buena imagen de la funcin pblica, haciendo todo lo posible para satisfacerles. Una de las mayores gratificaciones que podemos obtener de nuestro trabajo de atender a los ciudadanos es la sensacin de haber ayudado positivamente a satisfacer sus necesidades o resolver su problema, obteniendo una solucin satisfactoria tanto para el cliente como para la Administracin. ALGUNAS CAUSAS DE INSATISFACCIN DE LOS CUENTES La atencin ha sido descuidada o incorrecta. El servicio ha sido lento. La persona que prest el servicio lo ha llevado a cabo con indiferencia. La persona que prest el servicio no saba de qu estaba hablando. Se le ha dado informacin contradictoria por ms de un empleado. El empleado pblico le ha dicho al ciudadano que no tena razn al estar insatisfecho. El ciudadano ha sido transferido por telfono a otro empleado sin previo aviso. Al ciudadano no le gusta la apariencia del empleado pblico.

Podemos reconducir las anteriores situaciones para recomponer la imagen de la entidad y lograr de nuevo la satisfaccin de los ciudadanos. Prestndoles atencin y asistencia inmediata. Tomndoles en serio y tratndoles con respeto. Aplicando las tcnicas de escucha activa, feed back, asertividad... Comunicndoles nuestro compromiso de hacer todo lo posible para que la situacin se arregle. Dndoles la seguridad de que la persona responsable del error no lo volver a repetir y ser entrenada para hacerlo bien. Compensndoles de alguna forma por las molestias ocasionadas. Asegurndonos de que el error no volver a repetirse.

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1.2.4.1. Cmo tratar al ciudadano enfadado: \a escucha fsica

Una persona en situaciones tensas o desagradables puede llegar a cambiar su estado de nimo, incluso llegar a perder los nervios. Ante una situacin as conviene realizar el doble juego, que consiste en no dejarnos afectar en nuestro trabajo por el estado de nerviosismo del cliente y a la vez conseguir que ste perciba por nuestra actitud que estamos a su servicio, pendientes de l y de su problema. Esto se puede conseguir aplicando la tcnica de la escucha fsica: Miremos al ciudadano directamente: hacer esto implica que prestamos toda nuestra atencin a la conversacin con el cliente. No permitimos que nada nos distraiga. Acerqumonos a l, pero sin invadir su espacio ntimo. Esto refuerza la impresin de que le prestamos toda nuestra atencin. Abramos nuestra postura: no crucemos los brazos o las piernas. Esto puede hacer pensar instintivamente al cliente que ocultamos algo. Mirmosle a los ojos (entre tres y siete segundos cada vez). No conviene que le miremos fijamente a los ojos durante ms tiempo porque puede intimidarle. Centrmonos en la escucha: no mantengamos una postura rgida; hagamos saber al cliente que le estamos prestando atencin mediante la sonrisa, con movimientos de cabeza, utilizando respuestas simples (s, claro, eso es, ya... Esto ayuda a que el cliente sepa que le estamos escuchando y continuar hablando). Relajmonos durante la escucha: evitemos cualquier muestra de tensin; adoptemos, si procede, una postura informal. Sonriamos cuando sea apropiado ya que as ayudaremos al cliente a sentirse relajado y se abrir ms a nosotros, dejando de lado otros problemas que no nos incumben, pero que pueden dificultar la solucin. La escucha fsica es una tcnica que nos va a permitir, mediante un lenguaje no verbal, tranquilizar y relajar el nimo de nuestro cliente. Pero no olvidemos que: X Primero la persona, despus el problema. Primero los sentimientos, despus los hechos.

1.2.4.2. Cmo tratar las reclamaciones

En la base de toda reclamacin hay una frustracin: el cliente siente el hecho por el que reclama como una injusticia, como una humillacin o como un sentimiento de falta. Esta frustracin va a tomar la forma de una protesta que se exteriorizar en una agresividad ms o menos fuerte, segn el temperamento del interlocutor. Cualquiera que sea el origen de una reclamacin, el objetivo a alcanzar por nuestra parte es la satisfaccin del cliente. Satisfaccin que nacer tanto por la forma en que hemos recibido y tratado la reclamacin como por la solucin inmediata que aportemos. A veces no se puede responder afirmativamente a las reclamaciones de los clientes, pero siempre se les debe recibir correctamente. Al final recordar la forma en que le hemos atendido y agradecer los esfuerzos realizados para satisfacerle.

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No olvidemos que la agresividad que trae el cliente se va a focalizar sobre la primera persona de la entidad con la que trate (telefonista, secretaria, conserje...). Las reglas a seguir en esta situacin son: Disminuir la tensin a) Recoger siempre con calma y consideracin la reclamacin. Poner al cliente en condiciones psicolgicas, fsicas y materiales, favorables al dilogo. b) Permanecer calmado. No sentirse personalmente afectado, pero no evitar la responsabilidad. Objetivar y despersonalizar los hechos. c) Dejar hablar y escuchar. Hace falta que el reclamante vace su clera. A menudo una reclamacin se atena dejndole que se exprese; puede debilitarse por s misma al ser expresada en voz alta. La escucha nos ir proporcionando los elementos de la respuesta. Quien se siente escuchado est su vez en mejores condiciones de escuchar. d) No entrar en discusin. Respondiendo violentamente no haremos ms que excitar la imaginacin del cliente y entraremos en proceso de conflicto. Pero no demos la impresin de no estar afectados o de que no nos concierne. Escuchar objetivamente la situacin a) Ponernos del lado del cliente. Hacerle saber que comprendemos sus dificultades y preocupaciones. Tomar notas, cuando sea necesario: esta actitud calma al cliente, que siente que le escuchamos. Tambin le invita a ser ms prudente en sus afirmaciones. b) Establecer hechos. Hay que hacer hablar a nuestro interlocutor. Transformaremos la reclamacin en pregunta, en reformulacin y conseguiremos hacer la historia de la reclamacin: causas, responsabilidades... As llevaremos al cliente a elementos concretos y precisos (hechos, no opiniones). Proponer una solucin En este punto habr que hacer un diagnstico de responsabilidad, con mucha prudencia si el cliente est equivocado, y con las excusas apropiadas si tiene razn. Hay que: estudiar objetivamente la solucin y proponer una solucin. Al cliente, en general, no le gusta la responsabilidad annima. Ser preciso indicarle dnde y cmo nos hemos equivocado y qu rea es la responsable, pero sin escurrir el bulto. En cualquier caso, reconocer el error, pero proponiendo una solucin que sea satisfactoria, si la hubiere. No prometamos lo que no estamos seguros de poder cumplir. El tratamiento constructivo de una reclamacin es una fuente de progreso para nuestra entidad y de satisfaccin para nosotros mismos. EL CLIENTE CON SU RECLAMACIN... Nos suministra informacin. Nos hace tomar conciencia de ciertas dificultades y debilidades de funcionamiento. Si queda satisfecho de la manera en que ha sido tratado, recordar siempre favorablemente nuestra actitud y nuestro comportamiento.

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.../... - Si est descontento y no reclama corremos el peligro de que la mala fama vuele; por eso es positivo que reclame, para ofrecernos la oportunidad de mejorar nuestro servicio y de mantener a nuestros clientes satisfechos. Nunca hay que negarse a recibir cualquier tipo de reclamacin. Recordemos que cuando un ciudadano reclama no est enfadado con nosotros, sino con el problema que padece, por lo que no tomaremos la reclamacin como algo personal.

2. Concepto de usuario de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social

El art. 43.1 de la Constitucin reconoce el derecho de proteccin de la salud. En desarrollo del precepto constitucional la Ley General de Sanidad establece que el derecho de proteccin de la salud y a la atencin sanitaria corresponde a todos los espaoles y a los ciudadanos extranjeros residentes en Espaa. El derecho de proteccin de la salud es un derecho social reconocido a los espaoles como ciudadanos. Ya no es un derecho de mera asistencia sanitaria en caso de enfermedad reconocido a los trabajadores que han cotizado a un Rgimen de Previsin Social. Ya no es slo un derecho que se ejercita en una relacin de aseguramiento cuando ha sobrevenido el riesgo protegido. El usuario del Servicio de Salud es pues el ciudadano que ejercita su derecho a la proteccin de la salud ante la Administracin Sanitaria correspondiente. El uso de ese derecho puede ser ejercido a ttulo de individuo sano, de miembro de rganos de participacin, de consumidor, de colaborador en proyectos de investigacin, de paciente, de enfermo, etc. A travs de distintas vas: como particular, mediante pago, como asegurado de un rgimen de Previsin Social o de Seguros Privados. Como titular, como beneficiario, como familiar, como acompaante, etctera. El concepto legal de usuario o beneficiario hay que buscarlo en las distintas normas que regulan el rgimen y funcionamiento de las instituciones y servicios sanitarios. As para la Ley 37/1962, de 21 de julio, de Hospitales, sern usuarios de stos todos los enfermos, cualquiera que sea su condicin social y econmica. El Reglamento de Rgimen, Gobierno y Servicio de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social aprobado por Orden Ministerial de 7 de julio de 1972, establece que esta desarrollar sus funciones asistenciales sobre los beneficiarios de la Seguridad Social, quienes quedan sometidos a las normas y procedimiento de admisin establecido por el INSALUD y por los Reglamentos de las respectivas Instituciones. Las personas no protegidas pueden igualmente utilizar las Instituciones de la Seuridad Social, aun no existiendo ineludible urgencia, cuando los medios asistenciales ajenos a la Seguridad Social, existentes en el mbito de la demarcacin asistencial de a Institucin, no permitiesen la posibilidad de llevar a cabo su tratamiento.

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En general, son las distintas normas reguladoras de las Instituciones Sanitarias las que determinan el concepto de usuarios y los requisitos necesarios para beneficiarse o utilizar los distintos servicios. El artculo 43 de la Constitucin supone el punto de partida para la proteccin del derecho a la salud, debiendo regularse por Ley los derechos y deberes. Esta Ley es la Ley General de Sanidad cuya materia reguladora estudiamos en la unidad 2 del Bloque I.

3. Atencin e informacin al enfermo y familiares

No hay dos personas iguales en este mundo. No podemos predecir las reacciones de una persona por lo que haramos nosotros en su caso ya que, como dijimos antes, existen grandes diferencias entre una persona y otra. Todo individuo debe ser tratado con arreglo a su personalidad, no piensa ni acta igual una persona joven que otro mayor, ni un hombre como una mujer en determinadas circunstancias, etc. El celador debe tener esto siempre muy presente e intentar comprender a quin est tratado. Esta actitud del empleado hacia las personas es de suma importancia, pues para el pblico ese empleado representa a la Institucin misma y el concepto que tenga de l es el que tendr de la propia Institucin. Por la peculiaridad del trabajo del celador, debe tener en cuenta que en determinados momentos llega a ser alguien vital para quien le consulta o necesita, por lo tanto la experiencia le ensear que debe tener muy en cuenta el efecto de sus actos hacia dichas personas. En las Instituciones Sanitarias, nuestro trato directo con el asegurado, con el beneficiario que tiene necesidad de su uso, tiene que extremarse al mximo, procurando por todos los medios humanizar esas relaciones entre el empleado y el pblico. Que las personas no sean un nmero, sino individuos que necesitan comprensin, deferencia, amabilidad, correccin y atencin. El celador ha de tener muy presente que va a tratar en muchos casos a personas que sufren y que por lo tanto su comportamiento delante de ellos o sus familiares ha de ser siempre muy humano y delicado. El enfermo, casi siempre, se encuentra deprimido por los problemas que la enfermedad acarrea a su familia y para sta es un momento muy difcil, la preocupacin por su estado de salud, por saber cundo recibir los primeros cuidados, quin va a ocuparse de l, etc.; en estas circunstancias, enfermo y familiares se hacen ms susceptibles y detectan con mayor facilidad los pequeos detalles; una desatencin por parte del Celador al entrar en el Hospital es suficiente para crear un estado de desnimo. El enfermo ha de ser tratado con amabilidad y correccin, prestndole la mxima atencin de tal manera que crea que slo nos interesan sus problemas, por tanto hay que ser pacientes, saber escuchar, tener cuidado de no herir su susceptibilidad ni sus sentimientos. No nos creamos superiores y les demostremos esa especie de despotismo que a veces se nota a travs de nuestras conversaciones poco amables, y tengamos siempre presente que la Seguridad Social fue creada para los trabajadores y sus familiares, que a ellos nos debemos y que hay que tratarlos en todo momento con la mxima correccin y deferencia. Dentro de las relaciones con el pblico est la faceta de la informacin, que entraa una mxima atencin por parte del personal informador ya que de ella se puede derivar la prdida de un derecho o la demora en una asistencia sanitaria. 280

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ATENCIN AL ENFERMO Y A LOS FAMILIARES

La informacin al pblico debe ser siempre clara, completa, amable, sencilla para poder ser entendida por cualquier persona. Los trmites administrativos, la burocracia, el papeleo y las colas son los problemas inherentes a cualquier gestin con la administracin que ms detestan los usuarios; por ello debemos poner nuestra mejor voluntad en aquellas cosas ms difciles de entender para evitar roces y suspicacias con los mismos. Por otra parte, el celador, dada su movilidad en las Instituciones, puede llegar a enterarse del estado de un paciente, del diagnstico, de una posible intervencin, etc. Por ello est obligado a guardar silencio acerca de todo lo que conozca a causa del ejercicio de su profesin, ante los enfermos, familiares, visitantes, compaeros e incluso personas ajenas a su trabajo. Callar incluso las cosas que crea que no tienen importancia. Si es interrogado por la familia no deber dar ninguna informacin sobre el estado del enfermo, sino dirigirla amablemente hacia el personal facultativo que es el nico autorizado para dar explicaciones en estos casos. En resumen, la atencin al enfermo y a los familiares se concreta en las siguientes funciones: a) Orientacin al usuario durante su estancia en el Centro Sanitario, referida tanto al propio Centro: Ubicacin de los Servicios y Unidades del Centro. Horario de los distintos servicios. Informacin a los pacientes sobre las horas de visita y consulta para la informacin mdica. Como referida a los servicios ajenos al Centro: * * Medios de transporte. Hospedera para familiares.

b) Procurar una mayor colaboracin entre los usuarios y el personal que trabaja a su servicio. c) Atencin personalizada a familiares: Disminuir la preocupacin de los familiares. Informacin a los familiares sobre la planta o Servicio en el que se encuentra el paciente, incidencias, tiempos de espera, traslados, etc. Localizacin de familiares por el servicio de megafona para traslado de avisos, informacin o llamadas telefnicas del exterior.
Cuando un usuario ingresa en una institucin sanitaria se encuentra completamente desorientado, por lo que la informacin dada por el celador es muy importante para que ste consiga orientarse

d) Canalizar las quejas, reclamaciones y sugerencias de los usuarios.

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Bloque temtico IV

OBJETIVOS DEL BLOQUE V * Estudiar el funcionamiento interno de cada uno de los servicios especiales donde el celador puede desarrollar su labor. * Conocer la estructura y las caractersticas que definen el servicio de quirfano, las unidades de psiquiatra, farmacia, almacenamiento y el animalario. * Identificar las actuaciones y funciones de los uno de stos servicios especiales. celadores en cada

Unidad Didctic a Actuacin de l Celado r e n quirfano s

1. Introduccin
El quirfano es otra de las reas, dentro de la Institucin Sanitaria, en la que los celadores desempean funciones propias. La zona quirrgica es bastante compleja en cuanto al material y equipo que se utilizan, por lo que se requiere que los celadores guarden una serie de normas en el desarrollo de su actividad. El trabajo que va a realizar en este servicio difiere del que lleva a cabo en el resto del hospital. Los grandes progresos en medicina y ciruga han permitido un desarrollo importante en esta rea, aumentando el nmero de intervenciones, la cantidad de aparatos y materiales quirrgicos, as como la formacin del personal que desarrolla su labor en el rea quirrgica. Por todo ello, hablaremos en esta unidad de las caractersticas generales de los quirfanos, del papel del celador en este servicio y de las peculiaridades en cuanto a vestimenta y distribucin de espacios y zonas.

2. Concepto de quirfano
El quirfano es el rea de la Institucin Sanitaria donde se realizan las operaciones quirrgicas. La ciruga se puede definir como la parte de la medicina que tiene como fin curar, paliar o diagnosticar enfermedades as como reparar o mejorar sus posibles secuelas por medio de intervenciones manuales. Existen muchos tipos de intervenciones quirrgicas, con mayor o menor complejidad y riesgo, pero todas requieren de unas condiciones especficas de higiene y esterilizacin para poder realizarlas con seguridad. Una intervencin quirrgica puede ser clasificada atendiendo a diversos parmetros. Uno de ellos puede ser el objetivo que se persigue con su realizacin. En funcin de este parmetro, la intervencin se clasifica en: 1. Diagnstica: para determinar la causa de los sntomas (Ej.: extraccin de un fragmento de tejido para biopsia). 2. Curativa: reseccin de la parte enferma (Ej.: extirpacin de una masa tumoral). 3. Reparadora o reconstructiva: fortalecer zonas debilitadas, volver a unir zonas que se encuentran separadas, corregir deformidades, etc. 284 MAD

ACTUACIN DEL CELADOR EN QUIRFANOS

4. Esttica: mejorar el aspecto. 5. Paliativa: aliviar los sntomas (ej. dolor) sin curar la enfermedad. La ciruga tambin se puede clasificar en menor o mayor, segn su complejidad y el riesgo que conlleve, por lo que pasara a denominarse ciruga de alto riesgo o ciruga de bajo riesgo. Al perodo de tiempo que transcurre desde que un paciente va a ser intervenido, se prepara la intervencin, se realiza la misma y hasta que es dado de alta en el hospital, se le conoce con el nombre de perioperatorio. Dentro de l podemos distinguir tres fases claramente identificadas. Dichas fases son: Preoperatoria: es la fase que antecede a la intervencin. Comienza con la preparacin del paciente y finaliza cuando ste es colocado en la mesa de operaciones. Transoperatoria: es la que transcurre desde que el paciente es colocado en la mesa de operaciones hasta que abandona el quirfano. Postoperatoria: es la fase que precede a la intervencin. Comienza con el traslado del paciente a la sala de reanimacin, ms comnmente conocida como sala de despertar, y finaliza cuando el paciente es dado de alta.

Mesa de quirfano. La mesa se encuentra inclinada para facilitar el paso del enfermo a la cama tras la intervencin

El diseo del quirfano debe ajustarse a las necesidades del servicio y, sobre todo, a la prevencin de posibles infecciones quirrgicas. Este diseo se basa en separar las zonas aspticas de las spticas, teniendo muy en cuenta que hay que facilitar los procedimientos de desinfeccin y esterilizacin. Dentro del diseo del quirfano hay que tener en cuenta la planificacin de espacios anexos, como son: Sala de Anestesia o recuperacin. Baos. Sala de esterilizacin. Sala de instrumental y materiales. Vestuarios. Las paredes del quirfano deben ser lisas, de ngulos redondeados y sin ventanas, para facilitar la limpieza; de esta manera es ms fcil destruir los microorganismos responsables de las infecciones. Por el mismo motivo, las tomas para gases, vacos y electricidad no deben estar situadas en el suelo.

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UNIDAD DIDCTICA 11

Se recomienda que las puertas de acceso sean correderas, evitando las corrientes de aire. Los equipos de filtracin y renovacin de aire del interior deben funcionar perfectamente, por lo que se sometern a revisiones frecuentes. La temperatura y la humedad son dos factores muy importantes a tener en cuenta a la hora de planificar el diseo de un quirfano. Por lo general, se recomienda una temperatura baja, entre 16-19C de mnima y 20-24C de mxima para disminuir el crecimiento bacteriano. La humedad, por el contrario, se recomienda que sea alta (50-55%), para que la corriente esttica que se genera en el quirfano descargue su intensidad a tierra, empleando para ello el aumento de la conduccin elctrica en situaciones de humedad alta (tambin con ello se dificulta la deshidratacin del paciente). El tercer parmetro para conseguir un ambiente ptimo es la renovacin del aire de quirfano, siendo el idneo unas 16 renovaciones a la hora. Todos los sistemas de aire acondicionado y climatizacin deben poseer filtros de alta eficacia. El rea quirrgica se encuentra dividida, segn el tipo de personas que pueden acceder al interior y su atuendo, en las siguientes zonas: Sin limitaciones de acceso: justo a la entrada y separada por una puerta del pasillo de acceso. De intercambio: donde se encuentran los vestuarios y salas de descanso. Semilimitadas: en ellas se requiere el uso de pijama de trabajo de dos piezas, el calzado especfico para quirfano (en su defecto cubrir el normal con calzas de plstico), y gorro para cubrir el cabello. Limitadas: en estas zonas se requiere el uso obligatorio de la mascarilla. En ella se encuentran: el antequirfano, el quirfano y los cuartos de lavado prequirrgico de brazos y manos.

Otra clasificacin muy usual es la de estructurar el rea de quirfano en zonas spticas y zonas aspticas. La zona sptica presenta los siguientes espacios: Zona de limpieza de material. Almacn general. Central de esterilizacin. rea de personal de quirfano.

La zona asptica comprende: Sala de quirfano. Zona de lavado quirrgico. rea intermedia de quirfano. Farmacia. 286 Etc.
rea de lavado de manos quirrgico

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ACTUACIN DEL CELADOR EN QUIRFANOS

3. Equipo quirrgico
Existe un conjunto de profesionales que desempean su labor en el quirfano. Este personal se puede clasificar en: Personal estril (llevan ropa estril y se han lavado tambin de forma estril). Personal no estril.

Dentro del equipo estril se encuentra el cirujano que va a desempear la funcin de dirigir la operacin, ayudante/es del cirujano y la enfermera (DUE) que van a desempear funciones de instrumentacin. El personal perteneciente al rea quirrgica como equipo no estril lo componen el anestesista (Mdico especialista en Anestesia), ayudante de anestesista (generalmente un DUE), enfermera circulante, auxiliar de enfermera, celador, etc.

Aparato utilizado para administrar anestesia mediante gases voltiles

4. Vestimenta de quirfano
En el rea de quirfano se utiliza una vestimenta diferente a la que lleva el resto del personal del hospital. La ropa debe ser de algodn, con tejido o malla fuerte para dificultar el paso de los grmenes, aunque, actualmente, cada vez se tiende ms a utilizar materiales desechables de papel impermeable y que son un filtro efectivo que impide el paso de las bacterias. Los colores de la ropa de quirfano y, especialmente, las batas, deben ser slidos, relajantes y que absorban la luz, de manera que no reflejen la luz emitida por las lmparas, ni enmascaren el color rojo de la sangre. Los colores ms usados son el verde quirfano, azul verdoso y verde aceituna.

Equipo quirrgico estril

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UNIDAD DIDCTICA 11

Este tipo de ropa se utiliza para evitar que el personal entre con la ropa de la calle o desde otras dependencias del hospital a la zona quirrgica. Adems, en la boca y en el pelo existen gran cantidad de microorganismos que podran llegar al paciente producindole una infeccin. El uniforme incluye: guantes, mascarillas, batas, calzas y gorro. La desinfeccin de las manos, aun en el caso de realizar el lavado correcto, no garantiza la eliminacin de los microorganismos, por lo que es necesario utilizar guantes estriles (equipo estril). El equipo no estril basta con que utilice guantes no estriles. Los gorros estn hechos de papel o tela, de muy distintos modelos, que se utilizan en el quirfano para cubrir el cabello. Hay que colocrselo de manera que lo cubra totalmente, incluyendo las patillas y el vello facial. Las calzas son una especie de fundas, que se usan en quirfano y reas estriles (aislamientos) para cubrir el calzado y evitar la propagacin de la contaminacin en esas zonas. Deben colocarse sin tocar el calzado y es lo primero que hay que ponerse para acceder a una rea estril. Tambin se utilizan las calzas para aislar los pies del paciente, sobre todo en ciruga rectal, vaginal, de extremidades inferiores, etc. La bata rusa es usada en el quirfano por cirujanos e instrumentistas. Es una bata amplia, de manga larga y puos elsticos que, en su parte posterior, lleva una especie de pinza triangular que al atarla cubre completamente la espalda. Las mascarillas son piezas de un solo uso, desechables, que, al colocarlas sobre la boca y la nariz actan de filtro para el aire exhalado. El aire que se expele est repleto de microorganismos, que se quedan en la cara interna de la mascarilla. Para colocarse correctamente la mascarilla hay que tener presentes una serie de consideraciones: Al colocarla debe adaptarse perfectamente a la fisionoma de la boca y la nariz, de manera que no queden huecos para que se escape el aire exhalado. En el caso del personal que lleve barba, la mascarilla debe cubrirla completamente. Una mascarilla slo sirve para una intervencin. Cada vez que se inicia un nuevo acto quirrgico hay que utilizar una nueva.

5. Actuacin de los celadores en el quirfano

Adems de las funciones propias de un celador, entre ellas est la de transportar del almacn los aparatajes y utensilios necesarios en los quirfanos para el normal desarrollo de las intervenciones; sus dos principales tareas en esta rea son: Trasladar a los pacientes desde sus respectivas habitaciones a las zonas de quirfano para la realizacin de las intervenciones programadas, para lo que, a la

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ACTUACIN DEL CELADOR EN QUIRFANOS

vista del parte diario de quirfanos y en coordinacin con quienes realizan las intervenciones, va llevando a los enfermos en el orden y con la premura que le sean solicitados. Adems colocarn a los pacientes en la mesa de operaciones segn la posicin anatmica que dictamine el cirujano. Posteriormente, despus de la intervencin, los trasladar a la sala de reanimacin o donde proceda (UCI, etc.).

Mesa de quirfano en posicin Mesa de quirfano en posicin de Morestin o Antitrendelenburg de Trendelenburg

Dentro del quirfano ayudar al personal de enfermera en la colocacin y retirada del paciente en la mesa de operaciones.

En el caso de intervenciones urgentes, en las que el paciente no se encuentre debidamente aseado y rasurado, ayudar al personal auxiliar a su adecentamiento, rasurando al enfermo en aquellas partes que lo necesitase.

Sala de reanimacin: es la sala a la que pasan los enfermos tras la intervencin mientras se recuperan de la anestesia

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UNIDAD DIDCTICA 11

Debe permanecer en la zona de los antequirfanos atento a aquello para lo que se le pudiera requerir y, en caso de tener que acceder al interior del quirfano, deber cuidar al mximo la asepsia, utilizando bata, gorro, mascarilla y calzas. Ejemplos de las tareas que se le pueden pedir en una intervencin son: Transporte de muestras al servicio de Anatoma Patolgica (biopsias intraoperatorias). Transporte de concentrados de hemates, plaquetas, etc. desde el banco de sangre. Transporte de aparatos diagnsticos (Rx, ecgrafo, etc.).

Un punto importante a tener en cuenta es que en ningn momento har comentarios sobre las intervenciones realizadas, remitiendo para ello al facultativo correspondiente. Para sintetizar podemos llegar a las conclusiones siguientes: Es necesario a la hora de trabajar en un quirfano conocer la delimitacin de las zonas del rea quirrgica. La propia higiene del personal es sumamente importante para evitar la contaminacin. Es necesario conocer la vestimenta y la manera correcta de colocrsela y utilizarla. Los celadores de quirfano auxiliarn en todas aquellas labores que les sean propias al ser destinados en estos servicios, as como las que les sean ordenadas por los mdicos, supervisores o enfermeras.

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Unidad Didctic a Actuacin e n la s unidade s d e Psiquiatra

1. Introduccin
Con la Ley General de Sanidad se produjo la plena equiparacin del enfermo mental con los dems pacientes y usuarios que requieren servicios sanitarios y sociales, sobre la base de la plena integracin de las actuaciones relativas a la Salud Mental en el sistema sanitario general (art. 20 LGS). Como consecuencia, en el mbito de la Salud Mental, las Administraciones Sanitarias competentes adecuarn su actuacin a los siguientes objetivos: La atencin a los problemas de salud mental de la poblacin se realizar en el mbito comunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas de hospitalizacin parcial y atencin a domicilio, que reduzcan al mximo posible la necesidad de hospitalizacin. Se considerarn de modo especial aquellos problemas referentes a la psiquiatra infantil y psicogeriatra. La hospitalizacin de los pacientes por procesos que as lo requieran se realizar en las unidades psiquitricas de los hospitales generales. Se desarrollarn los servicios de rehabilitacin y reinsercin social necesarios para una adecuada atencin integral de los problemas del enfermo mental, buscando la necesaria coordinacin con los servicios sociales. Los servicios de salud mental y de atencin psiquitrica del sistema sanitario general cubrirn, asimismo, en coordinacin con los servicios sociales, los aspectos de prevencin primaria y la atencin a los problemas psicosociales que acompaan a la prdida de salud en general

En aplicacin de estos objetivos: 1. Se han creado mltiples dispositivos tanto en la Atencin Primaria como en la Atencin Especializada que asisten al enfermo mental en el mbito extrahospitalario. 2. Han ido desapareciendo los Hospitales Psiquitricos o Manicomios que aislaban al loco de la sociedad y del resto del sistema sanitario.

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UNIDAD DIDCTICA 12

En efecto la red de Hospitales Psiquitricos constitua un subsistema sanitario propio y excluido del Sistema de la Seguridad Social hasta la Ley General de Sanidad. El propsito de la LGS es integrar al enfermo mental en el sistema general de asistencia sanitaria. 3. Se han creado, en los Hospitales Generales, Unidades de Psiquiatra de agudos como una unidad asistencial especializada ms del Centro para ingresar a los enfermos mentales que, finalmente, requieren hospitalizacin.

2. Concepto de psiquiatra
Entendemos por psiquiatra aquella rama de la medicina que tiene por objeto el estudio, diagnstico, tratamiento y prevencin de las enfermedades mentales, as como de ciertos trastornos de la personalidad y la conducta. Tambin trata de evitar y poner remedio a ciertas variantes psquicas anormales. Entendemos como anormal a lo que se desva de la normalidad. Se considera como normal lo que coincide con el trmino medio y como anormal lo que se desva apreciablemente de ste hacia arriba o hacia abajo (en trminos estadsticos). Hasta hace poco tiempo, toda la atencin sanitaria estaba centrada en la enfermedad; actualmente, el nfasis se sita cada vez ms en la promocin y prevencin de la salud. La definicin de la OMS sobre la salud deja claro que el estado mental forma parte de la idea de salud de las personas y de las sociedades. Segn la OMS, se define la salud como el estado completo de bienestar fsico, psquico y mental, y no solamente la ausencia de enfermedades. Es posible tener un adecuado nivel de salud sin salud mental?, la respuesta es claramente negativa. A pesar de ello, la sociedad sigue marcando unas lneas de comportamiento y de pensamiento, unos elementos culturales que sistemticamente excluyen esta parte del ser humano relegndola a lo marginal. La asistencia psiquitrica ha estado segregada del resto de la atencin sanitaria, hasta que la Ley General de Sanidad lo recuper en la red asistencial general. En los ltimos aos la asistencia psiquitrica ha cambiado en muchos aspectos. Se han creado centros de salud mental, hospital de da, pisos protegidos, comunidades teraputicas... estando en vas de desaparecer el llamado manicomio, donde se intentaba encerrar y alejar al enfermo mental de la poblacin sana. Actualmente los manicomios estn dando paso a las unidades de agudos de los hospitales, donde se tratan casos de carcter temporal.

3. Recursos asistenciales en Salud Mental

Nos referimos a todos los dispositivos integrados en el rea de Salud, encaminados a la prevencin, asistencia y rehabilitacin de las personas.

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ACTUACIN DE LAS UNIDADES DE PSIQUIATRA

La distribucin de estos recursos se atiene a determinaciones de tipo epidemiolgico, existiendo un reparto proporcional al censo demogrfico. La red psiquitrica en nuestro pas est conformada por: 1. Centros de Salud Mental. 2. Unidades de Hospitalizacin Psiquitrica. 3. Estructuras intermedias.

3.1. Centro de salud mental

La estructura asistencial est sectorizada y dividida en reas sanitarias que dependen o de las respectivas Comunidades Autnomas. Tambin existen conciertos entre el Servicio Sanitario Pblico y otras instituciones de carcter privado. El objetivo de la red asistencial es la atencin psiquitrica especializada a pacientes remitidos desde la Atencin Primaria o de otros niveles sanitarios, con seguimiento continuado. Para ello se realizarn consultas de acogida, consultas de revisin, psicoterapias individuales, de grupo, de pareja, administracin de medicacin y otros tratamientos, seguimiento de enfermera, asistencias domiciliarias, etc. Se constituye con un equipo multidisciplinar en el que se incluyen psiquiatras, psiclogos, enfermeros, trabajadores sociales, auxiliares de psiquiatra y celadores principalmente. El Centro de Salud mental es la va de acceso al resto de dispositivos sociosanitarios en este campo de la salud.

3.2. Unidad de hospitalizacin psiquitrica (unidades de corta estancia)

Son unidades adecuadas a la hospitalizacin de pacientes con enfermedades mentales, localizadas la mayor parte en Hospitales Generales.
Dependiendo de las necesidades de higiene de la ropa sta ir en diferentes bolsas

Estn sectorizadas, y se coordinan con el resto de los recursos de salud mental y asistencia psiquitrica. Se encuentran atendidas por un equipo multidisciplinar. Trabajan las 24 horas del da, y se dedican a la atencin de los siguientes casos: Cuando la patologa presentada pueda ser una amenaza para el propio paciente o para los dems. Fracaso de tratamientos ambulatorios en otras instituciones.

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UNIDAD DIDCTICA 12

Separacin del entorno sociofamiliar, por ser negativo para el paciente o viceversa, cuando la enfermedad del paciente no puede ser atendida en condiciones por la familia. Evaluacin y proceso diagnstico. Desintoxicacin. Enfermedad fsica que se agrava con patologa psquica

3.3. Estructuras intermedias 3.3.1. Hospital de da

Es una alternativa al ingreso total; se puede definir como una hospitalizacin parcial. Se debe realizar una programacin individual que comprenda: tratamientos, psicoterapia, terapia ocupacional, socioterapia y reeducacin. El horario generalmente es de maana y media tarde (9 h a 17 h), y se permanece en el propio domicilio el resto del tiempo. El tratamiento tiene una duracin de uno a seis meses.

3.3.2. Centro de da
Trabajan con pacientes crnicos en situacin de dependencia o con medio sociolaboral desestructurado. Su finalidad es la recuperacin de habilidades o destrezas para integrarse en la sociedad. Se debe llegar a la autonoma e independencia. Se utilizan tcnicas de psicoterapia individuales, grupales, terapias ocupacionales, etc.

3.3.3. Centro de media estancia

Pertenecen al nivel terciario y su objetivo es la rehabilitacin del paciente despus de haber pasado un ingreso de 6 a 12 meses. Utiliza terapias de grupo, individuales, terapia ocupacional y formacin en actividades y oficio.

3.3.4. Centros de larga estancia

Son centros para pacientes sin autonoma, que carecen de recursos socio-familiares; son pacientes que no pueden seguir ningn tratamiento rehabilitador.

3.3.5. Talleres ocupacionales

Estos centros proporcionan a los pacientes derivados de otros recursos asistenciales, una formacin, orientacin y adiestramiento en el trabajo de manera considerada protegida.

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ACTUACIN DE LAS UNIDADES DE PSIQUIATRA

Posteriormente estos pacientes pasan a talleres protegidos, donde se les acercar al mundo laboral.

3.3.6. Pisos protegidos

Se les considera de carcter terciario, y la mayora de sus pacientes derivan de otros recursos rehabilitadores. Su finalidad es que consigan llevar una vida completamente autnoma, en rgimen de convivencia de grupo y bajo supervisin de un trabajador social. Tiene carcter transitorio; sin embargo en algunos casos en los que no se dispone de recursos laborales, sociales o familiares, puede llegar a ser permanente. Estos pisos varan en nmero de ocupantes, grado de autonoma, movilidad de los integrantes, autonoma econmica, sexo, etc.
La terapia ocupacional consiste en la utilizacin teraputica de las actividades de autocuidado, trabajo y ocio, con el fin de incrementar la independencia funcional de la persona

4. Rgimen legal

Antes de abordar las funciones de los celadores en las Unidades de Salud Mental, hay que indicar que el antiguo Estatuto de Personal no Sanitario no haca referencia alguna a tareas relacionadas con los enfermos psiquitricos y Unidades de Salud Mental. Y ello por una sencilla razn: cuando el Estatuto se promulg en 1971, la asistencia psiquitrica de la poblacin no se prestaba en las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social, sino en un dispositivo propio que era competencia de las Diputaciones Provinciales. La integracin de la salud mental en la Seguridad Social se ha producido slo despus de la publicacin en 1986 de la Ley General de Sanidad. Sin embargo, desde entonces no se ha producido ninguna adecuacin normativa (a la espera de posteriores desarrollos en el nuevo Estatuto Marco que no especifica ninguna de las funciones de los celadores) de las funciones que corresponden al personal sanitario y no sanitario respecto a los enfermos mentales, que ahora ya son asistidos en las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social, funciones que estaban bien determinadas para el personal que prestaba sus servicios en la red de Hospitales psiquitricos. As, pues, las funciones a desarrollar en las Unidades de Psiquiatra se recogen en los Protocolos de actuacin y Normas de Rgimen Interior que, basndose en las necesidades asistenciales de este tipo de enfermos, han de tener en cuenta tambin las previsiones de los Estatutos de Personal de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social.

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UNIDAD DIDCTICA 12

En los antiguos Hospitales Psiquitricos, haba una categora profesional no prevista en el rgimen de la Seguridad Social que eran los Mozos, categora resultante de lo que en la Seguridad Social realizan los celadores y los auxiliares de enfermera.

5. Funciones del celador en la Unidad de Psiquiatra

En una Unidad de Psiquiatra el celador realiza las siguientes funciones: Cuida del entorno ambiental de los pacientes, levantando persianas por la maana y bajndolas por la noche. Ayuda al aseo personal de los pacientes que lo precisen. Vigila a los pacientes que no quieren asearse para que lo hagan. Controla el acceso y la circulacin de las personas por la Unidad. Recoge medicacin y otros productos de la Farmacia. Acompaa a los pacientes y resto de personal sanitario a pasear por las zonas ajardinadas contiguas del Centro sanitario.
..... ,

Forma

de proceder en

una

sujecin mecnica

Vigila a los pacientes en sus paseos o cuando salen al exterior en recintos acotados. Vigila el orden y la armona entre los pacientes. Ayuda al personal sanitario en la administracin de inyectables y tratamiento de pacientes incapaces que se niegan a colaborar. Colabora con otros profesionales de la Unidad en la reduccin de pacientes agitados. Por ejemplo sujetando a los pacientes alterados a los que hay que aplicar sujecin mecnica. Vigila la puerta de acceso a la Unidad. Control de entradas y salidas. Controla el suministro de tabaco a los pacientes que lo tienen permitido en su tratamiento. Traslada pacientes a las Unidades y Consultas del Centro que sea preciso. Recoge pedidos de los Almacenes. Realiza las funciones de traslado de documentacin y objetos reseadas en una Unidad anterior.

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Unidad Didctic a Actuacin en salas de autopsias y tanatoros

1. Conceptos generales
El trabajo a realizar en el rea del tanatorio por parte del celador conlleva una serie de situaciones que precisan del conocimiento de algunos conceptos: - Exitus: palabra que proviene del latn y que significa muerte. Se utilizan tambin como sinnimo defuncin, deceso u bito. Tanatorio, mortuorio: el tanatorio es una institucin situada en un edificio separado del hospital que presta servicios funerarios. Mortaja: la mortaja se emplea como vestimenta que envuelve al cadver para enterrarlo. Tanatopraxia: es toda prctica mortuoria que permite la conservacin y exposicin del cadver con las debidas garantas sanitarias. Tanatopsia, autopsia y necropsias post morten: consiste en \a diseccin y examen del cuerpo de una persona fallecida, para determinar la causa de la defuncin o la presencia de un proceso patolgico. Se distinguen dos tipos de autopsias: * Autopsia clnica: es el examen realizado sobre el cadver de una persona fallecida a causa de enfermedad y que tiene como objetivo final la confirmacin de las causas de la muerte.

* Autopsia mdico-forense: es el estudio de un cadver o restos humanos con el fin de informar a la autoridad judicial de las causas y circunstancias de su muerte. Tanatologa: se entiende por tal la suma de conocimientos relativos a la muerte, desde el punto de vista mdico-legal especialmente.
Cmara frigorfica del tanatoro

UNIDAD DIDCTICA 13

Rigor Mortis o rigidez cadavrica: es el endurecimiento del cuerpo que se produce de dos a cuatro horas despus de la muerte. Livideces cadavricas (livor mortis): como consecuencia del cese de la circulacin sangunea, los hemates comienzan a romperse liberando hemoglobina y decolorando los tejidos. A esta decoloracin se la conoce con el nombre de livor mortis. Putrefaccin: es la descomposicin de la materia orgnica muerta por la accin de las bacterias.

2. Actuacin del celador en relacin con los pacientes fallecidos 2.1. Introduccin
La muerte es el cese total y definitivo de todas las funciones vitales del organismo humano. En los documentos oficiales y partes de defuncin es frecuente el trmino EXITUS para referirse al momento del fallecimiento, no obstante tambin recibe el nombre de defuncin, deceso u bito. La valoracin y certificacin de la muerte es competencia del personal sanitario, no obstante sealaremos algunos de los signos que manifiestan que el paciente ha fallecido: Signos precoces: ausencia de movimientos respiratorios en la auscultacin, no hay movimiento del trax ni del abdomen, no se ausculta el latido cardaco, desaparece el pulso, prdida de sensibilidad cutnea y ausencia de tono muscular. Signos tardos: enfriamiento del cadver, rigidez cadavrica, aparicin de livideces y putrefaccin cadavrica.

La actuacin de los celadores en relacin con los pacientes fallecidos se centrar en ayudar a las enfermeras o personas encargadas de amortajar a los enfermos fallecidos, corriendo a su cargo el traslado de los cadveres al mortuorio. La situacin que se produce entre los familiares cuando el paciente agoniza y especialmente en el momento del bito es muy particular, por lo tanto es necesario prestar especial atencin a dichas personas. En dicho momento se debe tranquilizar a la familia, pedirles serenidad y silencio y, con cierta amabilidad, que se retiren a otras dependencias.

2.2. Amortajamiento y traslado del cadver al tanatorio

El amortajamiento del cadver consiste en la preparacin del mismo para que pueda ser velado por los familiares antes de proceder a su entierro.

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ACTUACIN EN SALAS DE AUTOPSIAS Y MORTUORIOS

El amortajamiento deber realizarse en la mayor intimidad posible y en el menor plazo, para evitar que aparezca el rigor cadavrico y, posteriormente, el cadver pueda ser trasladado al tanatorio. El amortajamiento consiste bsicamente en: Desconectar y retirar los dispositivos, sondas y catteres que tuviera el cadver. Retirar los objetos personales del cuerpo. Asear el cadver. Taponar los orificios naturales, por donde es frecuente que el cadver pierda sangre o secreciones, mediante algodones o gasas. Cerrar los ojos y la boca del cadver y, si no fuera posible, anudar una venda desde el mentn a la cabeza. Sujetar los tobillos con una venda. Colocar el cadver encima de una sbana grande y disponer sus brazos alrededor del cuerpo. Doblar la sbana de forma que cubra todo el cadver e identificarlo con una etiqueta colocada en un lugar bien visible. Cubrir el cuerpo totalmente con otra sbana y pasarlo a una camilla para su traslado al mortuorio.

El traslado al mortuorio deber realizarse, una vez recibido el parte de traslado correspondiente, por lugares poco frecuentados y de una forma discreta frente al resto de los enfermos o familiares que los visitan. Si al cadver debiera realizrsele previamente una autopsia, deber ser conducido por el celador hasta la sala correspondiente, donde ser depositado en una cmara frigorfica.

Una vez amortajado se procede al traslado del cadver necesitando para ello la colaboracin de varios profesionales

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3. Actuaciones en las salas de autopsias y tanatorios

La autopsia o necropsia es la intervencin que se realiza en un cadver para examinar sus rganos con el objetivo de averiguar las causas de la muerte.

Mesa de autopsias

La autopsia la realizara el personal medico especializado y consiste en la apertura del crneo, trax, abdomen y raquis del cadver. La actuacin del celador en las autopsias consistir en: Conducir el cadver desde las cmaras frigorficas hasta la mesa de autopsia, desamortajndolo si fuera necesario. Colocar el cadver en la mesa donde se haya de practicar la autopsia. Colaborar con el personal sanitario en todo aquello que no requiera la utilizacin de instrumental sobre el cadver. Asear el cadver. Amortajar y colocar el cadver en el mortuorio, cuidando del aspecto externo del difunto. Limpiar la mesa y la sala de autopsia. Limpiar el instrumental empleado en la autopsia. Entregar las muestras orgnicas o de otro material en los servicios correspondientes.

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ACTUACIN EN SALAS DE AUTOPSIAS Y MORTUORIOS

3.1. Equipos, instrumental y material de autopsias

Una sala de autopsias estar equipada con los siguientes medios: Mesa de tallado o tabla de cortar, diseada para que los fluidos viertan directamente al sumidero. Equipo de dictado accionado por pedal. Equipo fotogrfico. Equipo de rayos X. Campana extractora para eliminacin de olores desagradables. Congelador. Sierra. Balanza. Microscopio de diseccin. Depsito de formol. Caja de instrumental. Pila con agua. Estantes.

Material e instrumental indispensable en una sala de autopsia

El material requerido para llevar a cabo una autopsia completa es muy variado. N o s limitaremos a una enumeracin del material bsico. Dentro del material inicial de una autopsia comn, debemos disponer de: 1. Instrumentos para seccionar partes blandas y cartlagos: Cuchillos: grandes y pequeos, condrtomos, cerebrtomos, mieltomos, escalpelos, etc. Tijeras: grandes y pequeas, para bronquios, vasos y conductos, abotonados, especiales para corazn, intestinos, etc.

2. Instrumentos necesarios para la seccin de huesos: costtomo, legras, sierras (de arco, de hilo, de cadena, elctrica), escoplos (recto, en T, en bayoneta), martillos, pinzas de huesos, etc. 3. Instrumentos de prensa: pinzas de diseccin, de dientes de ratn, de forcipresin, clamps o enterstatos, erinas, etc. 4. Instrumentos de medicin: regla graduada, doble decmetro, comps de espesor, cono para la medicin de los orificios valvulares cardacos, cucharones, copas graduadas, balanza. MAD 301

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5. 6.

Medios de sutura: agujas rectas y curvas, hilo. Instrumentos accesorios: navaja barbera, sonda acanalada, estilete, lente de aumentos, zcalos de madera, bocales y frascos para recoger visceras, portaobjetos, asas de platino, tubos de ensayo estriles, medios de cultivo. Medios de reproduccin grfica: equipo fotogrfico y de vdeo. Bistur o un cuchillo corto; utilizado para la incisin de la piel y apertura de cavidades. Pinzas largas con dientes.

7. 8. 9.

10. Pinzas cortas con dientes. 1 1 . Pinzas cortas sin dientes. 12. Tijeras de diseccin: Con las dos puntas romas que permitirn hacer disecciones sin daar ningn rgano. Con una punta roma y una aguda.

13. Entertomo; se utiliza para apertura de intestinos, estmago o trquea. Para cortar con el entertomo, se mete por el orificio por el que salga luz la punta redondeada y con el filo de la punta aguda corta. Este instrumento se utiliza para no daar las paredes de los rganos. 14. Sonda metlica; su dimetro oscila entre 1 y 4 mm de dimetro. Sirve para explorar el conducto de la uretra, el conducto cstico, las arterias coronarias y el tero. 1 5. Costtomo; es una especie de tijera muy grande que corta los cartlagos costales. Sus dos puntas son agudas. 16. Sistema de aumento (lupas estticas, lentes de dentista, microscopio de diseccin, etc.).

Instrumental empleado en la autopsias. El celador de salas de autopsias tiene entre otras funciones la limpieza del instrumental

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ACTUACIN EN SALAS DE AUTOPSIAS Y MORTUORIOS

A todos estos materiales imprescindibles deben aadirse utensilios de limpieza (gasas, esponjas, etc.), jeringas y agujas estriles para extraccin de lquidos para cultivo, material portaagujas de sutura, recipientes de distintos tamao para depositar los rganos y diferentes lquidos de fijacin segn las necesidades.

4. Medidas de prevencin en la sala de autopsias y tanatorios

El trabajo del Celador en la sala de autopsias conlleva una serie de actuaciones y trabajos con diferente instrumentacin cortante, lo que hace que sea necesario el conocimiento preciso de las medidas profilcticas a llevar a cabo.

Guantes
Se recomienda el uso de guantes de ltex y desechables. stos son la proteccin de barrera ms importante en este servicio.

La mesa de autopsias requiere, dado los procedimientos que all se llevan a cabo, una limpieza exhaustiva. La utilizacin de guantes durante la limpieza aumenta la proteccin del personal frente a accidentes de riesgo biolgico o fsico (cortes, pinchazos, etc.)

Los guantes se deben usar siempre que: * * Se vaya a tocar directamente sangre y fluidos corporales as como en el manejo o limpieza de los instrumentos. Se retiren del cuerpo catteres, sondas, etc., es decir, cualquier objeto utilizado en procedimientos invasivos.

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Cuando el celador tenga heridas o cortes en las manos, ya que constituiran una puerta de entrada de grmenes.

Si durante el trabajo los guantes se deterioran o se rompen el celador se lavar inmediatamente las manos y se colocar un par nuevo.

2. Batas
Las batas que se suelen usar son desechables, es decir, de un solo uso. Con la correcta colocacin de las batas se impide que existan salpicaduras de sangre que alcancen al tronco o a las extremidades. Las batas actuales son perfectamente impermeables por lo que la seguridad es mucho mayor.

3. Mascarillas y gafas
Las mascarillas y las gafas, al igual que las batas, se utilizan para prevenir las salpicaduras de los fluidos corporales. Asimismo existen enfermedades que se transmiten por las vas respiratorias (tuberculosis, etc.). Ante estas situaciones se recomienda el uso de mascarillas de alta resolucin La utilizacin de utensilios cortantes
para evitar el contagio. pa ra estructuras duras hacen necesarias las batas, mascarillas y gafas para evitar las salpicaduras

4. Lavado de manos
El procedimiento del lavado ordinario de manos es uno de los pilares bsicos para evitar la contaminacin a travs de microorganismos.

5. Pasos a seguir ante una exposicin accidental con fluidos corporales

Aunque se utilicen perfectamente los medios de proteccin pueden existir situaciones en las cuales exista una exposicin accidental con sangre u otros lquidos corporales. En estos casos la manera de proceder es: En caso de pinchazo o cortes: * * Retirar el objeto punzante. Limpiar la herida con abundante agua y dejar que la sangre fluya durante 2 o 3 minutos.

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ACTUACIN EN SALAS DE AUTOPSIAS Y MORTUORIOS

* * -

Utilizar algn antisptico y cubrir con un apsito. Comunicacin del incidente.

Si la piel no ha sufrido ninguna lesin o herida en la solucin de continuidad, se proceder al lavado de manos con agua y jabn. Si la sangre entra en contacto con las mucosas se lavar inmediatamente con agua.

6. Actuacin sobre las instalaciones y limpieza de grandes superficies

Entre los desinfectantes ms comnmente utilizados se encuentran: Agua oxigenada o perxido de hidrgeno. Se trata de un antisptico catalogado como dbil. Su mecanismo de accin consiste en aportar oxgeno a los tejidos. Es empleada para la limpieza de heridas y para facilitar la retirada de apsitos. Yodo. Este s est catalogado como un desinfectante potente (el que ms sobre piel no lesionada) y de accin rpida, pero presenta el inconveniente de que es muy neutralizable. Esta ltima caracterstica es la responsable de que sea muy poco empleado como antisptico cuando hay una herida. Fenoles. El fenol puro no se usa ya como antisptico, lo que se emplean son sus derivados. El ms utilizado de todos ellos es el hexaclorofeno. Se emplea sobre todo en el lavado quirrgico. Biguanidas. La forma de utilizacin ms conocida es la Clorhexidina (Hibitane). Esta ltima se puede emplear en solucin acuosa o en solucin alcohlica al 0,5-1-2%. Se usa para el lavado quirrgico y para la desinfeccin de objetos pequeos, sobre todo de caucho y polietileno. Compuestos clorados. Dichos compuestos presentan la propiedad de que, cuando son disueltos en agua, ejercen sobre el lugar donde han sido empleados una triple accin: desinfectante, decolorante y desodorante. En la actualidad son empleados para conseguir que el agua sea potable y para la desinfeccin de suelos y superficies. Un referente claro de este grupo lo componen las lejas. Detergentes. Son utilizados para la limpieza de superficies y de instrumental quirrgico, pero como desinfectantes son unas sustancias dbiles, por lo que generalmente van asociados a otro tipo de sustancia para as poseer una mayor capacidad como desinfectante. Adems de desinfectar ejercen tambin un efecto desodorante sobre la piel. Formol. Empleado en la desinfeccin de instrumentos y excretas. Tambin puede utilizarse para la desinfeccin del aire de locales. Presenta un gran inconveniente: es cancergeno. Alcoholes. Estn catalogados dentro del grupo de los desinfectantes de bajo poder. Estn en desuso, aunque todava se siguen empleando para la desinfec305

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cin de pequeas zonas cutneas, como ocurre cuando se va administrar una inyeccin por va intramuscular o endovenosa, cuando se va a extraer sangre, etc. Es tambin utilizado en el laboratorio por su capacidad de fijacin. A su vez es muy importante la utilizacin de correctos sistemas de iluminacin, ventilacin y tomas de agua corriente. La mesa de autopsia debe ser de acero inoxidable para poder llevar a cabo una buena desinfeccin.

7. Instrumental
El instrumental, siempre que se pueda, ser desechable y, en caso de que no lo sea, se proceder de la siguiente forma: Utilizar guantes para su limpieza. El material se lavar previamente antes de enviarlo al departamento de esterilizacin. Aclarar con abundante agua corriente. Envo al departamento de esterilizacin.

8. Levantamiento de carga
Las lumbalgias suelen ser problemas habituales en personas que levantan cargas. El trabajo en los servicios de tanatorios y autopsia se desarrolla en parte manipulando cadveres, por lo que las tcnicas correctas de manipulacin deben ser conocidas.

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Actuacin e n farmaci a y almac n

1. Actuacin del celador en el departamento de
Farmacia 1. 1. Introduccin
En todos los Hospitales existir, dependiendo de la Direccin Mdica, un Servicio de Farmacia, cuyo responsable ser un Facultativo Especialista en Farmacia. La funcin primordial de la Farmacia del Hospital es tener disponible para su dispensacin a las Unidades de hospitalizacin (las Plantas) y otros Servicios, los medicamentos y dems productos galnicos prescritos por los mdicos del Centro para ser administrados como tratamiento a los pacientes asistidos en el Hospital, los ingresados y los ambulatorios. Adems en la Farmacia se realizan las siguientes actividades: Preparacin y dispensacin de: * * * * * * Frmulas magistrales. Soluciones desinfectantes. Nutriciones parenterales. Medicamentos citostticos. Material estril para curas. Los compuestos consignados en la farmacopea y formularios oficiales del Hospital.

La dispensacin de los medicamentos y dems productos de la Farmacia se har: * * Por stocks, a las Unidades de hospitalizacin y dems Servicios. Por unidosis.

Control y dispensacin de estupefacientes y psicotropos. Control y dispensacin de medicamentos extranjeros. Control de los botiquines existentes en las Unidades de hospitalizacin y dems Servicios del Hospital.

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Propuesta de adquisicin de determinados medicamentos, material de curas o productos. Envasados y reenvasados en dosis individuales de los medicamentos slidos y lquidos orales. Establecimiento de sistemas de informacin para control de consumos, gastos y costos. Farmacovigilancia (control sobre los efectos de los medicamentos). En general, adquisicin, clasificacin, conservacin, control y dispensacin de medicamentos y dems productos de uso farmacolgico.

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1.2. La unidosis
Hoy da se ha extendido en los Hospitales el suministro de productos farmacuticos desde la Farmacia en unidosis, es decir, en envases individualizados por paciente. Los medicamentos que han de ser administrados a los pacientes son solicitados desde las unidades de hospitalizacin (las plantas) por los enfermeros supervisores a la Farmacia, mediante el correspondiente documento, especificando la medicacin diaria por paciente que se ha de suministrar. En la Farmacia se prepara la medicacin individual de cada paciente en su correspondiente bolsa y envase. Se evita as la existencia de pequeos almacenes de medicamentos en todas las unidades de hospitalizacin, se controla mejor el gasto farmacutico y se garantiza mejor el cumplimiento de la prescripcin medicamentosa de cada paciente. Los envases de las unidosis se identifican con los datos de cada paciente y se transportan desde Farmacia hasta cada planta en un carro de unidosis por un celador. Se transporta el carro una vez que la Farmacia a terminado de reponerlo coincidiendo generalmente con el turno de tarde. Cada carro contiene los frmacos necesarios para la tarde, noche y maana del da siguiente, separados mediante unos compartimentos. El celador dejar el carro a cargo del Diplomado en Enfermera que tenga asignados esos pacientes.

Carro de unidosis

Con

la

aparicin de la unidosis se evita la existencia de pequeos almacenes de medicamentos en las plantas de hospitalizacin

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1.3. Funciones del celador

Recepcin de material: el celador es el encargado de recepcionar los paquetes, bultos y envases que los proveedores suministran a la Farmacia. Para ello debe comprobar mediante cotejo que el material servido coincide con el que figura en los albaranes de entrega. En caso de error o no coincidencia no debe recepcionar el material o, en su caso, lo pondr en conocimiento del responsable de la Farmacia. Acondicionamiento del material: una vez recepcionado el material el celador lo entregar al personal sanitario, junto con la copia de albarn para que los servicios administrativos contabilicen la entrada del mismo, al objeto de que lo clasifiquen, ordenen y coloquen en estantes. Determinados productos, distintos de los medicamentos, son acondicionados directamente por el celador. Por ejemplo, las garrafas de alcohol, los botes de suero fisiolgico, etc. Transporte de material dentro de la Farmacia: aparte de entregar los bultos, paquetes y envases de medicamentos y otros productos farmacolgicos hasta la zona de clasificacin del personal sanitario y de transportar el material que l mismo clasifica y acondiciona, el celador se encarga del movimiento de los bultos y cajas de gran volumen o peso dentro de la Farmacia, cuando as se le requiera. Distribucin de medicacin y dems productos galnicos a las unidades del Hospital: esta tarea de llevar los pedidos a las unidades destinatarias corresponde en unos Hospitales al celador de la Farmacia y en otros a los celadores de las distintas unidades (las plantas de hospitalizacin, las Consultas) que solicitan los medicamentos y otros productos a la Farmacia. En todo caso la tarea del celador consiste en transportar carros con medicamentos o con otros productos (sueros, nutriciones) o carritos de unidosis de medicacin, desde la Farmacia hasta los puestos de Enfermera de las Plantas o de otras unidades, entregando a y recogiendo del personal autorizado (enfermeros supervisores) los documentos de comprobacin de suministro y entrega de los pedidos. Ala vuelta deber entregar al servicio administrativo de la Farmacia dichos documentos debidamente firmados para su control y tramitacin. Transporte de productos desde otras unidades del hospital hasta la Farmacia: determinados productos que puedan recepcionarse en el Almacn General del Hospital, debern ser transportados hasta la Farmacia por el celador. Igualmente, en el caso de haber ms de una Farmacia (en los complejos hospitalarios compuestos por varios Hospitales) se desplazar y se encargar del traslado de material entre las mismas. Dispensacin de determinado material: aunque la labor de dispensacin corresponde a otro personal, el celador de la Farmacia se encarga, normalmente, de dispensar determinado material que l mismo ha ordenado o acondicionado (botes de suero, alcohol) o no (determinadas frmulas magistrales o nutriciones

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parenterales). En caso de que alguien con competencia (por ejemplo un mdico de Urgencias)se dirija al celador solicitndole la entrega de algn medicamento, el celador se limitar a pasar la comunicacin al farmacutico responsable.

Almacn de farmacia

Preparacin de alcohol: el alcohol que se utiliza en las unidades del Hospital est rebajado porque se mezcla con agua destilada, por ser ms conveniente en el uso teraputico, suministrndose a 70 grados. La tarea de mezclar el alcohol con el agua destilada se le suele encomendar al celador y consiste en verter en un depsito de gran contenido un recipiente de alcohol y otro de agua destilada, siempre del mismo contenido y volumen para que se mantenga la correcta proporcin. Ese depsito cuenta con un grifo por el que mana el alcohol rebajado, siendo el mismo celador de la Farmacia quien se encarga de reponer los recipientes vacos (garrafas) que llegan desde las unidades del hospital para que se las llenen de alcohol. Igualmente le corresponden las tareas de traslado interno de las garrafas, as como llevar hasta la Farmacia (habitualmente desde el Laboratorio) los recipientes con agua destilada. Controles e inventarios: el celador de Farmacia debe realizar los recuentos peridicos del material del que sea responsable al objeto de comprobar las existencias reales de los productos almacenados en la Farmacia. Igualmente colaborar en el recuento que se lleve a cabo con ocasin del Inventario general que anualmente o con otra periodicidad se realice en la Farmacia con el mismo objeto de conocer la existencia real del material almacenado.

Celador transportando una caja de suero desde el servicio de Farmacia a una planta de hospitalizacin

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2 . Actuacin d e l celador e n e l almacn 2.1. Los suministros 2.1.1. Concepto de suministro

La actividad de suministro hace referencia al conjunto de tareas que tienen como finalidad aprovisionar de materiales al almacn y servicios sanitarios.

2.1.2. Suministros internos y externos

Se conoce como suministro interno aquella tarea encaminada a proveer desde el Almacn, a los diversos Servicios o Unidades, del material necesario para poder llevar a cabo la actividad asistencial encomendada. Y el suministro externo tiene como finalidad la de abastecer al Almacn, desde los distintos proveedores, de la mercanca destinada al suministro interno y que previamente ha sido solicitada.

2.1.3. El celador encargado de almacn

Su figura viene contemplada en el Acuerdo del Consejo de Ministros de 26/6/90, que modifica el Real Decreto-Ley 3/87, sobre rgimen retributivo del personal estatutario. Las tareas a l asignadas vendrn expuestas a lo largo de este tema.

2.2. Recepcin y almacenamiento de mercancas. Organizacin del almacn 2.2.1. Concepto de almacn
El almacn es el lugar fsico donde se efecta la funcin de almacenaje; este lugar debe ser suficiente y tener sus correspondientes zonas de recepcin y control de entradas, de maniobra, de preparacin y de salida de artculos. La finalidad del almacn es garantizar el aprovisionamiento de las distintas Unidades y Servicios en todo momento y a un coste razonable. El objetivo principal del almacenaje es convertir en hbito la organizacin, el orden y la limpieza en el puesto de trabajo y para conseguir una mayor eficacia. Para que ello sea posible ha de contar con una adecuada estructura y responsabilizar a una persona de garantizar el control y organizacin de dicho almacn, sta ha de tener en cuenta el volumen mximo a ocupar por el stock para obtener el mdulo de almacenaje adecuado a cada producto, las caractersticas de stos y el movimiento de entradas y salidas para evitar que los artculos queden obsoletos. 312

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2.2.2. Importancia del control de almacenes

Uno de los elementos principales para el ptimo funcionamiento de un almacn es el establecimiento de un buen sistema de control. El almacn es un elemento vivo e influyente en la actividad de un centro sanitario, por ello, el lograr un control preciso del mismo, se hace una tarea importantsima para el desarrollo de toda actividad. Para poder controlar las existencias de un almacn, de una forma precisa, se necesita conocer no slo el nmero de entradas y salidas de las mercancas, sino tambin y muy importante, desde el punto de vista logstico, de la ubicacin de las mercancas en el interior del almacn y de la disponibilidad de espacios en el mismo.

2.2.3. Criterios de ordenacin

Los criterios de ordenacin del material sern los ms convenientes a los flujos de entradas y salidas, tamao de los productos, accesibilidad, caducidad, uso clnico, etc. La clasificacin de Pareto ordena los artculos en clases "A", "B" y "C". Los artculos del tipo "A" seran aquellos que ms se utilizan y, por tanto, se guardarn en los lugares ms prximos y de fcil acceso, los de clase "B" tendran un consumo intermedio y los de clase "C" seran aquellos que se consumen menos y, como es lgico, tendran una sustitucin o rotacin ms lenta y se almacenaran en los lugares menos accesibles del almacn. El control de las existencias en el almacn se realiza a travs de inventarios. Por inventario se entiende el conjunto de operaciones que se llevan a cabo para conocer las cantidades existentes en el almacn de cada producto en un momento determinado. En su elaboracin se tendrn en cuenta nicamente los artculos en stock. Podemos distinguir varios tipos de inventarios: El inventario tradicional consiste en el recuento de los artculos del almacn, para lo cual ste debe estar cerrado y todas las operaciones de entrada y salida de artculos debidamente interrumpidas. El inventario rotativo requiere un recuento sistemtico de las existencias durante todo el ejercicio con el fin de determinar el nmero de veces que se consume y se repone la mercanca a lo largo del ao. Es de utilidad en este tipo de inventario la clasificacin "A", "B", "C", pues el recuento sistemtico se puede hacer por grupos.

Las diferencias de inventario son las que se producen entre los stocks terico y real. El control de las entradas y salidas permite determinar el stock terico de un artculo, cuando ste no coincide con el recuento de dichos artculos se produce la diferencia. Estas diferencias reflejan las prdidas que se producen a consecuencia de errores administrativos, roturas o robos. Tiene gran importancia para medir la eficacia en el control del almacn.

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Una vez realizado el recuento fsico de existencias es necesario proceder a su valoracin econmica, para ello se utilizan distintos criterios de valoracin. El criterio de valoracin de mercancas FIFO (first in, first out) considera que las unidades que salen del almacn son las ms antiguas, segn el criterio de renovacin de artculos "primero en entrar, primero en salir".

2.2.4. Fases en la tarea de suministro

La tarea de suministro consta, a nivel general, de las siguientes fases: Previsin de aprovisionamientos. Planificacin de adquisiciones. Procedimiento administrativo de contratacin. Peticin de material. Recepcin/revisin de mercancas. Guardado de la mercanca. Mapa de almacn. Gestin de stock. Reaprovisionamiento. Control econmico.

2.2.4.1. Previsin de aprovisionamientos

Como su nombre indica, consiste en prever las necesidades de materiales de todo tipo que tenga la institucin sanitaria. Es el necesario primer paso en el proceso de adquisicin de los suministros. Esta actividad, al igual que las dems, est directamente relacionada con las prestaciones de la institucin de que se trate y est encaminada a que stas sean posibles mediante el estudio de los medios necesarios para ello.

2.2.4.2. Planificacin de adquisiciones

Como tarea intermedia, entre la previsin de aprovisionamientos y el procedimiento administrativo de contratacin, est la planificacin de adquisiciones, la cual hace referencia a una necesaria adecuacin, de los medios con que es posible contar, a los servicios que han de prestar las Instituciones.

2.2.4.3. Procedimiento administrativo de contratacin

Es el procedimiento mediante el cual se adquieren determinados productos o servicios. Dicho procedimiento ha de respetar las normas de contratacin administrativa

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ACTUACIN EN FARMACIA Y ALMACN

establecidas en el RD Legislativo de 2/2000, de 16 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley de Contratos de las Administraciones Pblicas.

2.2.4.4. Peticin de Material

Una vez gestionada la compra, se procede a la peticin del material por la Seccin Administrativa de Suministros.

2.2.4.5. Recepcin/revisin de mercancas

La primera tarea de la Unidad de Suministros, nada ms recibir un pedido, es registrarlo. La recepcin de las mercancas se divide en tres apartados bsicos: 1. Recepcin simple de la mercanca. 2. Revisin de la mercanca. 3. Control de calidad. Cada una de estas fases ha de estar debidamente controlada, incluyendo la posibilidad de toma de los siguientes datos: 1. A la recepcin de la mercanca: Control de pedidos: nmero de pedido, nombre y/o cdigo del proveedor, pedidos pendientes, cantidades entregadas, precio unitario de la mercanca, nmero de albarn, importe total del albarn, etc. Control de bultos: datos relativos al nmero de bultos, cantidad de bultos, nmero de unidades por bulto, peso del mismo, etc. Transportista: indicacin del nombre del transportista, matrcula del camin en el caso de cargas completas, nombre del conductor si fuera preciso, etc.

2. Para la revisin de la mercanca: Control por unidades: cuenteo de unidades. Control de lotes: recuento del nmero de lotes, nmero de unidades por lote. Devolucin al proveedor: incluyendo la confeccin del albarn de los productos rechazados. Etiquetado de mercanca: incluyendo referencia, precio unitario, si es el caso, etc.

3. Para el control de calidad Dictamen: informe emitido por el recepcionista sobre el estado de la mercanca a su recepcin. 315

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Devolucin al proveedor; Entrada del dato referente a la cantidad y referencia de los materiales devueltos por defectuosos y/o no correspondientes. Entrada a rotos: dato referente a aquellos artculos que se admiten temporal o definitivamente bajo la indicacin de rotos y que sern repuestos o reparados por el proveedor.

Finalmente, el celador almacenero notificar la recepcin a la unidad administrativa correspondiente.

2.2.4.6. Guardado de la mercanca

Con posterioridad a la recepcin ha de procederse al almacenamiento de la mercanca. ste ha de llevarse a cabo siguiendo criterios de clasificacin que faciliten la localizacin cuando los productos sean solicitados, los flujos de entradas y salidas, que vengan ordenados por el tamao de los productos, accesibilidad, caducidad, uso clnico, etc. Normalmente a todos los productos se les asigna un cdigo que servir para facilitar esta labor. Dicha disposicin debe evitar la acumulacin innecesaria de stos, para una mejor racionalizacin del gasto. Dependiendo de las dimensiones del almacn y del volumen y peso de las mercancas, el guardado de las mismas deber reunir una serie de caractersticas propias, tales como: Posibilidad de formar palets de manera automtica o manual. Debe permitir el uso de diferentes tecnologas. Debe permitir la posibilidad de mezclar la mercanca procedente de distintos albaranes en un mismo palet. Control de artculos de peso variable. Posibilidad de guardado parcial. Control de palets creados en el almacn o procedentes del exterior. Bsqueda de huecos en distintos momentos y de manera automtica y/o manual. Bsqueda de huecos por referencia o por palet. Posibilidad de mezcla de artculos en un hueco. Asignacin de distintas tcnicas de guardado, por zonas, por grupos, por palet, por proximidad a un pasillo, etc. Informacin en tiempo real de palets pendientes de guardar y estado de la mercanca disponible.
Vista general de un almacn de gran capacidad

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2.2.4.7. Mapa de almacn

La definicin del mapa del almacn pasa por una necesaria clasificacin de zonas, a saber: Recepcin/revisin. Pulmn de entrada. Zona de estanteras de almacenaje/preparacin. Zona de apilado en bloque. Zona de preparacin exclusiva. Zona de drive-in. Zona de rotos. Zona de expediciones. Pulmn de salida.

2.2.4.8. Gestin de stock

La gestin de stock, es, quizs, la labor ms importante de todo el sistema, ya que el buen o mal funcionamiento del mismo significar o no la disponibilidad de un stock fsico fiable y de los controles que lo garanticen. Deber garantizar la plena integridad referencial, es decir, la posibilidad de comunicacin de cualquier actualizacin del stock en tiempo real. Al mismo tiempo, deber disponer de la posibilidad de efectuar un cierre de inventario a voluntad del usuario y de obtener histricos de movimiento del stock. Es bsico este control de las existencias de cada artculo para evitar situaciones de desabastecimiento que daran lugar al incumplimiento de la labor asistencial encomendada a la Institucin. Para evitar esto se debe tener siempre un determinado stock de cada artculo que variar en funcin del uso de stos. As, las existencias de jeringuilas desechables, por ejemplo, ser siempre mayor que la de sondas nasogstricas. Asimismo se debe llevar un control de los artculos que consume cada Servicio o Unidad para evitar consumos indebidos.

2.2.4.9. Reaprovisionamiento y movimientos internos

El control del almacn debe de incluir, lgicamente, no solamente el control de los movimientos de entrada y/o salida, (movimientos externos), sino tambin el de los movimientos de reaprovisionamiento y/o colocacin/descolocacin (movimientos internos).

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2.2.4.10. Control econmico

Esta funcin corresponde a la Unidad de Intervencin, que puede existir en cada hospital, y su objetivo es cuidar de que se cumplen las previsiones establecidas en los Presupuestos y las normas de contratacin establecidas en la Ley de Contratos de las Administraciones Pblicas.

2.3. Tipos de almacenes

Segn el tipo de Institucin de que se trate, pueden existir Almacenes Generales para todos los centros integrantes de un Hospital, rea Hospitalaria o Zona Bsica de Salud, o un Almacn por cada edificio. Tambin puede haber Almacenes segn el tipo de material de que se trate. Segn este ltimo criterio se originaran tres tipos de Almacenes: Almacenes de materiales de uso relacionado directamente con los enfermos: * * * Almacn de farmacia. Almacn de material clnico fungible. Almacn de material quirrgico y aparataje.

Almacenes de materiales para el funcionamiento del Centro Sanitario: * * Almacn de papelera. Almacn de mantenimiento

Almacn de Lencera: * En este se dan conjuntamente los dos usos anteriores, pues su finalidad es tanto la provisin de ropa personal y de cama a los enfermos, como el dotar del vestuario reglamentario al personal.

Almacn de lencera

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ACTUACIN EN FARMACIA Y ALMACN

2.4. Distribucin de Pedidos

La finalidad, razn de ser y objetivo ltimo de los almacenes es la distribucin de pedidos. Para ello, los distintos Servicios o Unidades de la Institucin presentan sus pedidos en un impreso normalizado que recibe distintas denominaciones (Vale de Almacn, Hoja de Pedido, etc.), para que los Celadores Almaceneros preparen los mismos. Una vez preparado, segn la periodicidad previamente determinada (diaria, semanal, etc.), el personal auxiliar de cada Servicio o Unidad retirar el material. Como casos excepcionales se pueden dar situaciones imprevistas de desabastecimiento, situaciones de urgencia, o los Servicios que requieren del Almacn materiales de entrega inmediata, como es el caso de los Servicios de Mantenimiento. En estos supuestos, como es lgico, no hay das fijados para entrega del material. La peticin del material debe hacerse, como dijimos anteriormente, en impreso normalizado, debiendo ir firmada por la persona responsable del Servicio (Supervisores de Planta, Jefe de Unidad, etc.) indicando: Denominacin del material.

Cdigo.
Cantidad solicitada. Identificacin del Servicio, fecha y firma.

La mercanca ser retirada junto con una copia de la hoja de pedido, en la cual el personal del almacn habr consignado previamente la cantidad realmente servida, junto a la que se solicit.

2.5. El Cdigo de barras

Un cdigo de barras es sencillamente una etiqueta con un nmero determinado de barras negras inscritas en ella. Cada barra tiene la posibilidad de representar un dgito particular de acuerdo con su posicin en el cdigo total. Si el dgito est representado la barra es ancha; si el dgito no est presente la barra es fina. Los cdigos de barras representan datos en una forma legible por las mquinas, y son uno de los medios ms eficientes para la captacin automtica de datos. Adems, pueden contener una gran cantidad de informacin para un operador adecuadamente equipado y ofrecen el beneficio adicional de suministrar la misma muy rpidamente. La primera patente para un cdigo de barras, que tena forma circular, fue solicitada en 1949 en Estados Unidos por N.J. Woodland; los cdigos de barras se emplearon por primera vez a principios de la dcada de 1960 para identificar material rodante ferroviario. En las distintas industrias y aplicaciones se emplean varias simbologas (convendones de codificacin) diferentes para los cdigos de barras. Una de las ms utilizadas

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es el smbolo internacional de nmero de artculo, llamado smbolo EAN por las siglas en ingls de la Asociacin Europea para la Numeracin de Artculos. Este smbolo se emplea en el comercio abierto para identificar los productos al pasar del fabricante a los mayoristas, distribuidores minoristas, y de ah al cliente final. La principal razn para la introduccin de cdigos de barras en un sistema de almacenamiento, es el adelanto que supone para la identificacin de los productos en stock. La disponibilidad del equipo necesitado para operar con ellos, puede justificar tambin el uso de estos cdigos de barras para una buena identificacin de las ubicaciones. Los cdigos de barras utilizados como identificadores para las operaciones de almacenaje tienen que ser frecuentemente ledos por aparatos manuales. Estos aparatos iluminan la etiqueta por medio de una luz emitida por diodos y leen la luz reflejada mediante un receptor comparador electro-ptico. Aparte del equipo de lectura, se requerir, adems, un decodificador para interpretar las lecturas en caracteres alfabticos y nmeros decimales y tambin para realizar los chequeos.

ISBN:84-8311-269-8

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Unidad Didctic a I Actuaci

1. Introduccin

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n de l celado r e n e l anmalario

Una de las funciones principales de las Instituciones Sanitarias es la investigacin. Una parte esencial de la investigacin es la experimentacin con animales. Por ello, dedicaremos esta Unidad al trabajo de los celadores en este departamento. La experimentacin con animales slo puede realizarse dentro del marco legal, regulado por el Real Decreto 223/1988, de 14 de marzo, que tiene como finalidad proteger a dichos animales y evitarles en la medida de lo posible el sufrimiento. Otras normas legales relacionadas con la experimentacin con animales son la Orden 13-10-1989, que desarrolla el Real Decreto anterior y la Resolucin europea 86/609/CEE de los representantes de los Gobiernos de los Estados miembros de la Unin Europea, relativa a la proteccin de los animales utilizados para experimentacin y otros fines cientficos. Antes de comenzar a desarrollar el tema es conveniente conocer algunos conceptos, a efectos del Real Decreto 223/1988 se entender por Animal, sin otro calificativo: cualquier ser vivo vertebrado no humano, incluidas las formas larvarias autnomas capaces de reproducirse, con exclusin de formas fetales o embrionarias. Animal de experimentacin: los animales utilizados o destinados a ser utilizados en experimentos. Animales de cra: los animales especialmente criados para su utilizacin en experimentos en establecimientos registrados por la autoridad competente. Experimentos: toda utilizacin de un animal con fines experimentales y otros fines cientficos que pueda causarle dolor, sufrimiento, estrs o lesin prolongada incluida toda actuacin que de manera intencionada o causal pueda dar lugar al nacimiento de un animal en las condiciones anteriormente mencionadas. Quedan excluidos los mtodos admitidos en la prctica moderna (mtodos humanitarios) para el sacrificio e identificacin de los animales.

Los experimentos de manipulacin gentica se realizan en laboratorios especializados, como indica el ejemplo de la oveja Dolly. Su muerte prematura ha abierto en la sociedad un amplio debate sobre la clonacin

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Se entiende que un experimento comienza en el momento en que se inicia la preparacin de un animal para su utilizacin y termina cuando ya no se va a hacer ninguna observacin anterior a dicho experimento. Se considera, asimismo, experimento la utilizacin de los animales, aun cuando se eliminen el dolor, sufrimiento, lesin o estrs prolongados, mediante el empleo de anestesia, analgesia u otros mtodos. Quedan excluidas las prcticas agrcolas no experimentales y las de clnica veterinaria. Persona competente: cualquier persona que en funcin de sus conocimientos se encuentre capacitada, al amparo del presente Real Decreto para realizar las funciones contempladas en el mismo: * * * Cuidador: persona con formacin acreditada para el adecuado manejo de animales en establecimientos de cra, suministro y usuarios. Experimentador: titulado de grado medio o superior que posea una formacin especfica en proteccin y experimentacin animal. Responsable o especialista: titulado superior en ciencias experimentales que, adems, posea una formacin especfica de postgrado en proteccin y experimentacin animal.

Autoridad: los rganos competentes de las Administraciones Pblicas responsables, en cada caso, del cumplimiento de las normas que dicta el presente Real Decreto. Establecimiento: cualquier instalacin, edificio o grupo de edificios y otros locales, incluidos excepcionalmente lugares que no estn totalmente cercados o cubiertos, as como instalaciones mviles. Establecimiento de cra: cualquier instalacin donde se cren animales para utilizarlos en experimentacin. Establecimiento suministrador: cualquier establecimiento que, no siendo de cra, suministre animales para su utilizacin en experimentacin. Animales de experimentacin adecuadamente anestesiados: los animales privados de sensaciones mediante el empleo de anestesia, local o general. Sacrificio por mtodos humanitarios: el sacrificio de un animal con el menor sufrimiento fsico y psquico, de acuerdo con su especie.

Esta norma establece en su artculo 2 que la experimentacin de animales solo puede tener lugar para los siguientes fines: La prevencin de enfermedades y alteraciones de la salud y otras anomalas o sus efectos, as como el diagnstico y el tratamiento de las mismas en el hombre, los animales vertebrados o invertebrados las plantas. El desarrollo y fabricacin de productos farmacuticos y alimenticios.

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ACTUACIN DEL CELADOR EN EL ANIMALARIO

La valoracin, deteccin y normalizacin de las condiciones fisiolgicas del hombre, animales o plantas. La proteccin del medio ambiente natural. La investigacin cientfica. La educacin y la formacin. La investigacin mdico-legal.

La dependencia del Hospital en donde se realizan experimentos con animales se denomina Animalario. Los animales que ms frecuentemente se utilizan para experimentacin en los Animalarios de los Hospitales son: ratones, ratas de laboratorio (ratas albinas manipuladas genticamente), cobayas, hmsters, conejos (sobre todo para ciruga general) e incluso ovejas.

Las cobayas son animales que se utilizan frecuentemente en los estudios de investigacin

2. Estructura
El Animalario debe contar con las siguientes zonas diferenciadas: Laboratorio, dotado del aparataje e instrumental necesario para la determinacin bsica de anlisis clnicos, entendiendo por tal los estudios sobre composicin y caractersticas cuantitativas y cualitativas de los fluidos del organismo de los animales. Zona de experimentacin propiamente dicha, con mesa, instrumental quirrgico, estril, etc. Zona de ubicacin de los animales en sus respectivas jaulas. Zona limpia, de preparacin de alimentos. Zona sucia, destinada a la limpieza de jaulas, depsito de residuos, etc. Incinerador de residuos, cadveres y material contaminado. Oficinas de administracin.

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UNIDAD DIDCTICA 15

3. Elementos de construccin
a) Materiales: deben ser impermeables, pintados y barnizados con productos muy resistentes a los disolventes qumicos y con propiedades antimoho. b) Paredes: igualmente estarn tratadas con productos impermeabilizantes, evitando los ngulos difciles de limpiar. c) Pisos: deben ser lisos, antideslizantes, y no absorbentes, resistentes al agua y productos de limpieza abrasivos. d) Techos: a ser posible de estructura lisa, resistentes y fcilmente lavables. e) Puertas: abrirn generalmente hacia los corredores (o pasillos). Habr dos, de los cuales una tendr mirilla para observar a los animales. Sus dimensiones ms aconsejables son de 1 m de ancho por 2 m de alto. f) Ventanas: es mejor que estas no existan en las habitaciones que contienen animales para evitar cambios de temperatura.

4. Funciones de los celadores

Los celadores tendrn a su cargo los animales utilizados en los quirfanos experimentales y laboratorios, a los que cuidarn, alimentndolos, manteniendo limpias las jaulas y asendolos. De ello se deducen las siguientes funciones:

4.1. Cuidados
Como cuidadores se encargarn del adecuado manejo de cada uno de los animales, segn sus caractersticas.

4.2. Alimentacin
Los celadores suministrarn al animal los alimentos que precise, en las cantidades adecuadas a sus caractersticas y necesidades. La racin suministrada ha de ser sabrosa, econmica y bien equilibrada. Una vez mezclado el alimento, ste ser administrado al animal por varios sistemas: cilindros, comprimidos (pellet), granulos, galletas, etc. En algunos casos se utilizarn preparados industriales que aunque suponen un mayor costo tienen una mayor calidad nutritiva y sanitaria. Se encargarn de que los bebederos estn siempre suficientemente abastecidos de agua.

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ACTUACIN DEL CELADOR EN EL ANIMALARIO

Animales utilizados en investigacin

4.3. Limpieza
Los celadores debern lavar las cubetas y jaulas de los animales con la periodicidad necesaria segn las caractersticas sanitarias de cada animal. Tambin renovarn y limpiarn los lechos, comederos y bebederos de las jaulas segn la periodicidad indicada. Retirarn en todo momento los elementos que provoquen malos olores o contaminacin: excrementos, cadveres. Las bandejas destinadas a recoger excrementos se limpiarn y esterilizarn al menos varias veces a la semana (unas tres veces). Asearn a los anmales antes y despus de ser sometidos a las pruebas.

Los celadores adscritos al Animalario tienen reconocido a efectos retributivos un complemento especfico diferenciado respecto de los dems celadores.

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Bloque temtico V
Unidad didctic a 16 . Actuacin de l celador en unidade s de urgencia s y ambulancias
1. L a organizaci n d e la s urgencias 2. L a actuacin del celador en l a entrada de Urgencia s 3. E l transport e d e enfermos en ambulancias

Unidad didctica 17. Reanimacin Cardiopulmonar

1. Concepto s y desarrollo d e l a Reanimaci n Cardiopulmona r bsica 2. Soport e Vital Bsic o en Pediatr a

Unidad didctic a 18 . Urgencias respiratoria s

1. Introducci n 2. Insuficienci a respiratori a agud a 3. Asm a agud o 4. Enfermeda d pulmona r obstructiv a crnic a

Unidad didctic a 19 . Traumatismos, herida s y quemaduras

1. Traumatismos : introducci n 2. fase s de l declog o prehospitalari o 3. Hemorragia s 4. Herida s 5. Fractura s 6. Gra n quemad o

OBJETIVOS DEL BLOQUE V Estudiar cmo se organiza y se estructura un Servicio de Urgencias y cmo desarrolla su labor un celador en l. Identificar las posibles situaciones de urgencia que pueden surgir y los cuidados que hay que administrar en cada una de ellas. Conocer los diferentes procedimientos y tcnicas que el celador debe realizar en una situacin de parada cardiorrespiratoria. Identificar los diferentes sntomas y signos que presentan los pacientes en una urgencia respiratoria.

Unidad Didctic a

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Actuacin del celador en unidades de urgencias y ambulancias

1. La organizacin de las urgencias 1.1. Concepto
Los dispositivos de urgencias sanitarias tienen como finalidad garantizar a los usuarios del Sistema sanitario pblico una atencin sanitaria durante las 24 horas del da, para tratar los procesos que no admiten demora y que, por tanto, no son susceptibles de someterse a los tiempos de espera de la asistencia ambulatoria y de internamiento ordinarios o programados. Urgencia mdica es toda situacin que lleva al paciente, testigo o familiares, a solicitar asistencia mdica inmediata. Emergencia mdica es un tipo agravado de urgencia en la que existe un peligro inmediato, real o potencial, para la vida del paciente, o riesgo de secuelas graves permanentes, si no recibe atencin sanitaria cualificada sin demora.

1.2. Dispositivos de urgencias

a) Como antecedentes tenemos: El Servicio Nocturno de Urgencias, creado en 1948 por el Instituto Nacional de Previsin. Los Servicios de Urgencia de la Seguridad Social, creados en 1964. Los Equipos de Ciruga de Urgencia. Las Casas de Socorro municipales.

b) Actualmente distinguimos: Unidades de Urgencias hospitalarias.

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ACTUACIN DEL CELADOR EN UNIDADES DE URGENCIAS Y AMBULANCIAS

Unidades de Urgencias extra-hospitalarias: Servicios Normales de Urgencias. Servicios Especiales de Urgencias. Servicios de Urgencias de los Centros de Salud. Servicios de Urgencias y Emergencias Sanitarias 061 112, SAMU, SOS emergencias.

1.2.1. Unidades de Urgencias hospitalarias

Son los Servicios de Urgencias de los Hospitales generales y de especialidades. Orgnicamente pertenecen al Servicio especializado de Cuidados Crticos y Medicina Intensiva del Hospital en el que se ubican. Prestan asistencia sanitaria especializada las 24 horas. Ello quiere decir que el paciente ser atendido en Urgencias, en su caso, por el mdico especialista en la patologa que presenta.

A) Descripcin
Todo Hospital debe garantizar la asistencia en todo momento a cualquier tipo de urgencia mdica, tanto interna como externa, bien de forma completa o bien parcial, para, una vez asistida, poder remitirla a otro Centro de nivel superior.

Entrada a los servicios de urgencias de un Hospital General

Segn los servicios que sea capaz de ofertar el Servicio de Urgencias de un Hospital, podemos distinguir Hospitales de: MAD Nivel 1. Nivel 2. Nivel 3, en los que se atienden urgencias de todas las especialidades mdicas. 329

UNIDAD DIDCTICA 16

B) Plan de Urgencias
Los fines y objetivos de la Unidad de Urgencias se plasmarn en el Plan de Urgencias, en el que se tendrn en cuenta los fines y objetivos generales del Hospital, segn el nivel que ste ocupe en la estructura sanitaria de la Comunidad Autnoma. El Plan de Urgencias del Hospital se integrar en el Plan General Hospitalario, e incorporar las propuestas del Servicio de Medicina Intensiva y de Urgencias, al que se adscribe el rea de Urgencias, y de las dems Unidades Mdicas y de Enfermera. En cuanto a la organizacin, el Plan de Urgencias deber incluir una descripcin detallada de la Unidad. Contemplar, al menos, los siguientes apartados: Organigrama, personal de la Unidad y recursos materiales. Funciones, competencias y responsabilidades del personal. Programas sobre procedimientos y cuidados a realizar, as como sus responsabilidades y limitaciones. Protocolo de asistencia sanitaria de urgencias. Circuito administrativo. Circuito asistencial. Historia Clnica. Programa de formacin continuada del personal. Sistemas de control y evaluacin de resultados.

C) Zonas diferenciadas
En la Unidad de Urgencias se distinguen las siguientes zonas y reas de trabajo: rea de Admisin de Enfermos. rea de espera de pacientes y acompaantes. rea de boxes: son cuartos o habitaciones de reconocimiento de pacientes, dotados con el instrumental suficiente para la prctica de la medicina de urgencias. rea de Observacin: es la zona en que los enfermos quedan encamados para observacin clnica de su proceso, antes de decidirse su ingreso en Planta de Hospitalizacin o el alta. rea de RCP (resucitacin cardiopulmonar). rea de emergencias. rea de asistencia especfica de algunas especialidades. Despachos de responsables mdicos y de enfermera.

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ACTUACIN DEL CELADOR EN UNIDADES DE URGENCIAS Y AMBULANCIAS

D) Equipamiento
Los medios tcnicos asistenciales con que se cuenta en Urgencias son: Oxgeno y medios para su administracin. Equipo de ventilacin mecnica asistida. Desfibrilizador cardaco con sincronizador. Equipo de monitorizacin cardio-respiratoria. Laringoscopio y tubos endotraqueales. Equipos de aspiracin gstrica y traqueobronquial.

Desfbrilador cardiaco con sincronizador

Equipos de traqueotoma y toracocentesis. Equipos para drenaje pleural y pericardiaco. Equipos para cateterizacin uretral. Torniquetes y material para clampajes vasculares. Instrumental de ciruga menor. Equipos de atencin obsttrica urgente. Medicamentos. Equipos para infusin parenteral y administracin de sangre y hemoderivados.

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UNIDAD DIDCTICA 16

Bolsas de sangre para transfusin

E) Asistencia
Todas las especialidades mdicas con que cuente el Hospital son susceptibles de ser atendidas por el Servicio de Urgencias, al menos integradas en otras especialidades ms generales (por ejemplo, el mdico internista de Urgencias atender las urgencias de Reumatologa, Dermatologa, Endocrinologa, etc.). La asistencia sanitaria prestada por la Unidad de Urgencias del Hospital comprende: Rgimen ambulatorio: asistencia en Urgencias y alta al domicilio. Rgimen de Observacin: permanencia en cama en Sala de Observacin durante un mximo de 24 horas, para ser dado de alta a domicilio o pasar a ingresar en Planta de hospitalizacin. Rgimen de internamiento: el paciente es encamado en Unidad de hospitalizacin.

No se incluye, por tanto, la asistencia urgente domiciliaria.

F) Dependencia
La Unidad de Urgencias hospitalaria depende del Servicio de Cuidados Crticos y Medicina Intensiva del Hospital.

G) Personal
a) Responsable: Un Coordinador Mdico de Urgencias.

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ACTUACIN DEL CELADOR EN UNIDADES DE URGENCIAS Y AMBULANCIAS

b) Personal facultativo: Facultativos no especialistas: * * Mdicos de Urgencias Hospitalarias. Mdicos Generales/de Familia de Hospital.

Son los llamados Mdicos de Puerta. Prestan sus servicios exclusivamente en el Servicio de Urgencias del Hospital. Su tarea fundamental es prestar a los pacientes la primera asistencia mdica y derivarlos, en su caso, al mdico especialista que corresponda. Tratan y resuelven la mayora de las urgencias. Facultativos en Formacin: Son los llamados MIR (mdicos internos y residentes) que estn recibiendo formacin de especialistas en el Hospital durante varios aos. Entre los distintos Servicios en que se han de formar se encuentra Urgencias. Facultativos Especialistas del Hospital: Son ios Faculativos Especialistas de rea y Mdicos Adjuntos que realizan guardias mdicas (de presencia fsica o localizadas) en la Unidad de Urgencias del Hospital y en otras Unidades hospitalarias. Atienden las urgencias que les remiten los Mdicos de puerta. c) Personal sanitario no facultativo: Enfermeros (ATS/DUE). Tcnicos Especialistas. Auxiliares de Enfermera. Como Responsable de Enfermera habr un Enfermero Supervisor de Urgencias.

d) Personal administrativo: En Admisin de Urgencias. e) Otro personal no sanitario: Celadores de Urgencias. f) Personal del Servicio de Atencin al Paciente. El personal facultativo presta servicios en Urgencias en rgimen de guardias mdicas, por mdulos de 17 24 horas, en tanto que el resto del personal sanitario y no sanitario prestas sus servicios en Urgencias del Hospital en turnos rotatorios de maanas, tardes o noches.

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UNIDAD DIDCTICA 16

1.2.2. Unidades de Urgencias extra hospitalarias 1.2.2.1. Servicios Normales de Urgencias y Servicios Especiales de Urgencias
A) Descripcin Son los Dispositivos que prestan asistencia sanitaria de urgencias no especializada entre las 17 h y las 9 h del da siguiente, as como 24 horas los domingos y festivos, hasta las 9 h. del da siguiente. Se ubican en instalaciones propias o en los Centros de Salud y Centros de Especialidades (Ambulatorios) a partir de las 17 horas. 1. Los servicios Especiales de Urgencia cubren la asistencia de las poblaciones ms importantes (capitales de provincia y grandes ncleos de poblacin) contando con mayores recursos humanos y materiales. 2. Los Servicios Normales de Urgencias cubren la asistencia de las poblaciones que cuentan con ambulatorios y otras que, con un alto volumen de poblacin, cuentan slo con Consultorios. Con la integracin de los servicios sanitarios de las Corporaciones Locales en el Sistema Nacional de Salud, operada por la Ley General de Sanidad a partir de 1986, muchas de las Casas de Socorro de los Ayuntamientos se convirtieron en Servicios Normales de Urgencias. En las poblaciones de mbito rural sin cobertura de urgencias por los SNU/SEU (ni por los nuevos Centros de Salud) son los propios Mdicos Generales de los consultorios los que se encargan tambin de la asistencia sanitaria urgente, ambulatoria y domiciliaria, entre las 17 y las 9 h, mediante rotacin por turnos. En su momento lleg a haber en Espaa 13 SEU y 227 SNU. No obstante hoy se pueden considerar como un dispositivo sanitario a extinguir al incluirse la asistencia sanitaria de urgencias en los Centros de Salud, y ante la creacin de nuevos dispositivos de urgencias como los Servicios de Urgencias y Emergencias del 061. B) Asistencia La asistencia de los SNU y de los SEU comprende: Asistencia ambulatoria, en el propio Centro sanitario. Asistencia domiciliaria, en el domicilio del paciente.

No incluye, pues, asistencia en rgimen de internamiento, que slo se presta en los Hospitales. Para la asistencia a domicilio los SNU/SEU cuentan con su propia flota de transporte: ambulancias de distintas caractersticas o vehculos no ambulancias conducidos por celadores-conductores. C) Personal Aparte de la estructura directiva y administrativa, el personal de los SNU y los S E U lo conforman:

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ACTUACIN DEL CELADOR EN UNIDADES DE URGENCIAS Y AMBULANCIAS

Mdicos Generales/de Familia. Enfermeros (ATS/DUE). Celadores, Conductores o Celadores-Conductores.

El personal de los SNU/SEU pertenece a un dispositivo sanitario propio y no al Ambulatorio o Consultorio en donde pueden desarrollar su labor. De este modo, la poblacin protegida por dichos Centros sanitarios es atendida tanto en la asistencia ambulatoria ordinaria como en la domiciliaria y la urgente por el mdico general y resto del personal de dicho Centro, hasta las 17 horas. Pero a partir de las 17 horas, y hasta las 9 del da siguiente se garantiza la asistencia sanitaria permanente por el personal del SNU/SEU que llega a dicho Ambulatorio o Consultorio, aunque no es personal del Ambulatorio-Consultorio, sino del SNU/SEU. El rgimen horario es muy peculiar: realizan una jornada de 16 horas (de 17 a 9 h.) cada cuatro das.

1.2.2.2. Servicios de Urgencias en tos Centros de Salud

A) Descripcin Los Centros de Salud estarn abiertos al pblico como mnimo de 9 a 17 horas. Prestarn adems atencin continuada o de urgencias en coordinacin con otros Centros o Servicios de la Zona de Salud o Sectorial correspondiente. La asistencia continuada de urgencias se prestar por el personal de los Equipos de Atencin Primaria de la Zona de Salud, del Centro de Salud, en turnos rotativos. B) Asistencia La asistencia de urgencias comprende tanto la que se presta en el propio Centro como la domiciliaria. Como Centros de Atencin Primaria que son, las Urgencias de los Centros de Salud no incluyen rgimen de internamiento, sino slo ambulatorio y domiciliario. C) Personal El personal que presta servicios en Urgencias de los Centros de Salud es el propio personal del Equipo de Atencin Primaria de la Zona de Salud: Mdicos Generales/de Familia. Enfermeros y otro personal de enfermera. Personal no sanitario (celadores, entre ellos).

Los servicios prestados fuera de la jornada establecida para la atencin de las urgencias en los Centros de Salud, se retribuyen como Complemento de Atencin Continuada. Como se observa, la organizacin de las urgencias de los Centros de Salud es anloga a la de los SNU/SEU.

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UNIDAD DIDCTICA 16

La progresiva implantacin de Centros de Atencin Primaria y la cobertura por stos de las urgencias, implica la desaparicin de los SNU/SEU, por lo que ya hoy se consideran un dispositivo a extinguir que permanece como dispositivo sanitario no reconvertido (en la nueva organizacin de la Atencin Primaria).

1.2.3. Servicios de Urgencias y Emergencias Sanitarias 061

El Plan Director de Urgencias Sanitarias publicado en noviembre de 1988 por el Ministerio de Sanidad y Consumo se propuso como objetivo la coordinacin de todos los dispositivos de Urgencias de todos los niveles asistenciales del extinto INSALUD, para obtener la optimizacin de los recursos existentes. Un instrumento de dicho Plan ha sido la creacin del Servicio de Urgencias y Emergencias Sanitarias 061, que garantiza la asistencia sanitaria de emergencia en cualquier punto del territorio cubierto por el mismo, disponiendo, para ello, de Unidades Mviles de Cuidados Intensivos, terrestres y areas (helicpteros) que prestan atencin mdica intensiva desde el momento mismo en que se recoge al paciente. En concreto, el Servicio 061 presta asistencia sanitaria a las personas con urgencias mdicas cuyo diagnstico o tratamiento requieren asistencia inmediata y de alta complejidad, a la vez que comportan un riesgo grave para la vida o pueden producir secuelas graves y permanentes al individuo. El envo de unidades mviles lo determina un Coordinador Mdico segn un test de valoracin que cumplimenta mientras atiende la llamada telefnica de la persona que ha comunicado. Los pacientes son trasladados a las Unidades de Urgencias hospitalarias. El personal del Servicio 061 lo conforman: Mdicos, ATS/DUE y Auxiliares Tcnicos de transporte en ambulancia.

2. La actuacin del celador en la entrada . de Urgencias

Nos vamos a referir a las funciones que corresponde realizar al celador de una Unidad de Urgencias de Hospital, ya que es aqu donde existen ms dispositivos sanitarios y por tanto donde mejor se puede observar la totalidad de tareas que puede desempear un celador. Un celador en la Puerta de Urgencias debe tener flexibilidad y adaptabilidad en las situaciones potencialmente cambiantes. Sus funciones son: Recibir a los pacientes que lleguen a la puerta de Urgencias, saliendo a su encuentro, acompandolos cuando puedan deambular por su propio pie o acomodndolos en una silla de ruedas o camilla, segn requiera su estado. Por ejemplo a un paciente que llega con una fractura en la rodilla le colocar en una silla de ruedas con soporte adecuado para inmovilizar la pierna afectada.

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ACTUACIN DEL CELADOR EN UNIDADES DE URGENCIAS Y AMBULANCIAS

Trasladar al paciente al mostrador de Admisin de Urgencias para que el personal administrativo le tome sus datos personales y de derecho a la asistencia sanitaria. En caso de que su estado de salud no le permita esperar y cumplimentar este trmite administrativo, lo pasar directamente a la zona de triaje o consulta que proceda. Mantener la entrada de Urgencias convenientemente surtida de carros y camillas, as como cubrir stas con una sbana, retirndola una vez que ha sido usada. Cuidar de que el paciente acuda a la zona de boxes o consulta de Urgencias acompaado slo por el nmero de personas que est permitido (normalmente un familiar o ninguno). Permitir el acceso slo a las personas autorizadas para ello. Controlar que los acompaantes autorizados a permanecer dentro de la zona de boxes o consultas con el familiar asistido, no accedan a otras zonas no autorizadas. Cuidar de que los pasillos y zonas de circulacin permanezcan despejados de pblico. Indicar a los acompaantes que pasen a la Sala de Espera en donde sern informados por megafona o directamente de las vicisitudes de la asistencia que recibe el paciente. Traslado de los pacientes a: * * * * * * * Sala de Espera de pacientes. Sala de Yesos. Sala de Observacin. Radiologa. Consultas Externas. Servicios Diagnsticos. Cualquier Unidad del Hospital a la que haya que remitir al enfermo para la realizacin de pruebas.

Los pacientes sern trasladados a pie, en camilla o en carro, segn su estado lo requiera. Traslado de parturientas a Paritorio o zona de Urgencias de Tocoginecologa. Traslado de pacientes encamados para ingreso en Planta de hospitalizacin llevando la documentacin del ingreso que realiza Admisin. En caso de no haber cama para un paciente que deba ingresar, el celador deber traer una desde la Unidad del Hospital en que se localice. Avisar a los allegados de los pacientes que ingresan en Planta para que los acompaen. Traslado de documentos: * Hojas de interconsulta.

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UNIDAD DIDCTICA 16

* * * -

Peticin de analtica. Pedidos de Almacn, Fungibles,Lencera, Farmacia, etctera. Partes de mantenimiento.

Trasladar a Urgencias determinado material desde Lencera (almohadas, mantas). Trasladar al Servicio de Mantenimiento Electromdico la instrumentacin mdica averiada, y traslado a Urgencia de la instrumentacin mdica ya reparada. Colaborar en la inmovilizacin y sujecin mecnica, en su caso (atndolo con correas especiales) de los enfermos mentales agitados. Sujecin de pacientes a los que se les realiza lavado gstrico o cosido de suturas. Ayudar al personal sanitario en la colocacin de frulas de yeso y yesos en general a los pacientes, cuando por alguna circunstancia se les requiera. Ayudar al personal sanitario en el lavado de pacientes (en Sala de Observacin) y en la realizacin de determinadas pruebas (por ejemplo las punciones lumbares que se realizan a los pacientes encamados en Observacin). Ayudar al personal sanitario en la realizacin de placas radiogrficas, bien porttiles en Sala de Observacin, bien normales en el Servicio de Radiologa. Ayudar al personal sanitario de Observacin a la preparacin de los cadveres. Traslado de fallecidos (exitus) desde Urgencia hasta el Tanatorio del Hospital, y colocacin de los cadveres en las cmaras frigorficas.

3. El transporte de enfermos en ambulancias 3.1. El transporte sanitario

El transporte sanitario es una de las prestaciones complementarias del Sistema Nacional de Salud expresamente reconocido en el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero. Transporte sanitario es el que se realiza para el desplazamiento de personas enfermas, accidentadas o por otra razn sanitaria en vehculos especialmente adaptados para esta funcin. Los servicios de transporte sanitario pueden prestarse: a) Con vehculos ambulancias acondicionados para el traslado individual de enfermos en camilla. b) Con vehculos ambulancias adaptados para el transporte colectivo de pacientes no aquejados de enfermedades transmisibles. 338 M A D

- ACTUACIN DEL CELADOR EN UNIDADES DE URGENCIAS Y AMBULANCIAS

3.2. Clases de ambulancias

Se distinguen los siguientes tipos de ambulancias: a) Ambulancias asistidas Son dispositivos asistenciales mviles destinados a transportar pacientes con procesos patolgicos que, durante su traslado, requieren asistencia sanitaria, en especial tcnicas de reanimacin, mantenimiento y control de funciones vitales. Su dotacin, tripulacin, medios de telecomunicacin y decoracin externa y rotulacin se han de adecuar a las caractersticas tcnicas exigidas para este tipo de vehculos que constituyen la Red de Transporte Sanitario de Alto Riesgo. Son las llamadas UVI-Mviles o ambulancias medica/izadas. Estas ambulancias prevn la actuacin en ruta de personal sanitario cualificado en emergencias y cuidados crticos. b) Ambulancias asistibles Son unidades mviles destinadas a transportar pacientes en los que, a juicio de un facultativo, concurre una situacin de urgencia que implique riesgo vital o dao irreparable para su salud. Sus medios de telecomunicacin, decoracin externa y rotulacin se han de adecuar a las caractersticas tcnicas exigidas para este tipo de vehculos, que constituyen la Red de Transporte Sanitario Urgente. Son las llamadas ambulancias de Urgencias o medicalizables. Estn equipadas para la asistencia en ruta de personal sanitario auxiliar. MAD 339

UNIDAD DIDCTICA 16

c) Ambulancias no asistidas Son las destinadas a trasladar pacientes afectos de procesos que presentan imposibilidad fsica que, a juicio del facultativo, le impiden o incapacitan para desplazarse con sus medios al centro sanitario o a su domicilio, tras recibir la atencin sanitaria correspondiente, por lo que no hay riesgos de desestabilizacin que hagan prever la necesidad sanitaria en ruta. Constituyen la Red de Transporte Sanitario Programado. Son las llamadas ambulancias de traslado o no asistenciales. Dentro de esta Red de Transporte Programado hay ambulancias de Transporte colectivo. En la actualidad casi todo el transporte sanitario de las ambulancias asistibles (de urgencias) y no asistidas (programadas) es concertado; es decir, es realizado por empresas privadas que suscriben el correspondiente contrato con el Servicio de Salud. Por lo que la tripulacin (conductores, celadores), no es personal del Servicio de Salud de la Comunidad Autnoma.

3.3. Funciones del celador en ambulancias

En el antiguo Estatuto de Personal no Sanitario se estableca que los celadores tendrn a su cargo el traslado de los enfermos, tanto dentro de la Institucin como en el servicio de ambulancias. Las concretas tareas que debe realizar el celador en relacin con las ambulancias son: Trasladar a los pacientes en camilla o carro desde el Centro sanitario hasta la puerta de acceso de la ambulancia y viceversa. Pasar al paciente desde la camilla del Hospital hasta la camilla de la ambulancia. Esta es una maniobra que se ha de realizar simultneamente entre varios profesionales: se colocan ambas camillas juntas, se sujeta la sbana sobre la que descansa el paciente por varios puntos alrededor del mismo y todos a la vez alzan la sbana con el paciente, pasndolo en un instante a la otra camilla.

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ACTUACIN DEL CELADOR EN UNIDADES DE URGENCIAS Y AMBULANCIAS

En sentido inverso, pasar al paciente desde la camilla de la ambulancia hasta la camilla del hospital. Ayudar al paciente a introducirse en la ambulancia, en caso de que ste no vaya en camilla, sino en carro o por sus propios medios. Ayudar al conductor o conductor-celador de la ambulancia, en caso de dificultad de la maniobra de introduccin o salida de la camilla en la ambulancia. Hoy da las ambulancias tienen incorporados sistemas automticos de entrada-salida de las camillas con patas plegables y desplegables automticas. Acompaar al paciente durante el traslado en la ambulancia si es requerido. El Celador ir sentado en el asiento existente al efecto junto al enfermo. Al llegar al destino preparar todo lo necesario para bajarlo. Como ya se ha dicho, la mayora de las ambulancias son concertadas, con su propia tripulacin, por lo que esta funcin rara vez se ejerce. Dentro de la ambulancia ayudar al personal sanitario en las mismas tareas que le corresponde respecto de los pacientes encamados del Hospital; por ejemplo, mover a los que lo necesiten: Ayudando en el movimiento y traslado de los enfermos encamados que requieran un trato especial.

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Unidad Didctic a

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Reanimacin Cardopulmona r bsic a

1. Conceptos y desarrollo de la Reanimacin Cardopulmonar Bsica 1.1. Introduccin
A pesar del evidente desarrollo que han tenido en los ltimos aos los sistemas de atencin sanitaria prehospitalaria, no slo en nmero, sino tambin en la calidad de los servicios que prestan, parece claro la imposibilidad de que estos equipos puedan prestar una asistencia "inmediata" all donde se presente la situacin de emergencia vital. Por otra parte, en todos los estudios realizados ha quedado demostrado, que el porcentaje de supervivencia tras una parada cardiorrespiratoria, est directamente relacionado con la precocidad con que la vctima reciba asistencia adecuada. Desde todas las entidades y sociedades cientficas dedicadas al estudio de las emergencias sanitarias, se insiste en que la mejor garanta para disminuir la mortalidad en los accidentes que cursen con interrupcin brusca del pulso o la ventilacin espontnea, es la aplicacin inmediata de adecuadas tcnicas de resucitacin cardopulmonar bsica, para lo cual es imprescindible, la difusin de estos conocimientos al mayor porcentaje posible de la poblacin. Solo durante el ao 2000 se produjeron en Espaa, segn el Centro Nacional de Epidemiologa, 38.688 muertes por isquemia cardiaca y 5.815 por accidente de trfico. Para comprender la trascendencia real de una atencin adecuada y precoz a este tipo de vctimas, hay que tener en cuenta que ms del 50% de estas muertes se produjeron antes de su llegada a un centro sanitario. Probablemente, si hubisemos contado con la presencia de alguna persona adiestrada en tcnicas de reanimacin cardopulmonar bsica, muchas de estas muertes se podran haber evitado. Los primeros intentos por protocolizar unas recomendaciones para la actuacin en caso de parada cardiorrespiratoria datan de 1966, de la American Heart Association (AHA). En Espaa, la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMIUC) puso en marcha en 1985 el Plan Nacional de Reanimacin Cardopulmonar (RCP), con el que se llevaron a cabo las primeras recomendaciones y guas a nivel estatal, inspiradas en las de la AHA. 342 MAD

REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA

En 1990, e impulsada entre otras organizaciones por el Plan Nacional de RCP espaol, se constituy el Comit Europeo de Resucitacin Cardiopulmonar (European Resuscitation Council, ERC), como una estructura de mbito Europeo con el objetivo de salvar vidas, elaborando protocolos asistenciales y programas docentes en el campo de la resucitacin cardiopulmonar. Entre sus objetivos se encuentra coordinar a las organizaciones de los diferentes estados europeos con actividades en los mbitos de la resucitacin cardiopulmonar en particular, y de las emergencias sanitarias en general. En 1992 se acordaron por primera vez unas recomendaciones de mbito europeo de Resucitacin Cardiopulmonar. Estas Recomendaciones fueron hechas pblicas coincidiendo con el I Congreso del European Resuscitation Council celebrado en Brighton (Inglaterra), siendo rpidamente adaptadas a nuestro pas por el Consejo Espaol de RCP, que edita por primera vez en 1996 un Manual de Soporte Vital Avanzado que es desde entonces, manual de referencia para todos los sanitarios espaoles dedicados al campo de las emergencias. En junio de 1998 el Comit Europeo de Resucitacin Cardiopulmonar (ERC), da a conocer en Copenhague, sus segundas recomendaciones, que a la par que simplifica los procedimientos anteriores, modifica varias de las recomendaciones dadas en 1992. Estas nuevas recomendaciones son incluidas en la ultima edicin del Manual de Soporte Vital Avanzado del Consejo Espaol de RCP (1999-2000). Las ultimas recomendaciones fueron publicadas en el ao 2001 y son conocidas como "Recomendaciones 2000 del European Resuscitation Council para el soporte vital bsico en adultos". Son las recomendaciones vigentes en la actualidad, en nuestro pas y en todos los que pertenecen al ERC. El Grupo de Trabajo que elabor estas recomendaciones, sigue la direccin marcada por las anteriores, en el sentido de sintetizar en lo posible los protocolos de actuacin y reducir el nmero de las tcnicas a ensear, para facilitar de este modo la extensin de estos conocimientos a un porcentaje cada vez mayor de la poblacin. En la actualidad existe un organismo internacional denominado ILCOR (International Liasion Committee on Resuscitation), integrado por la AHA, el ERC, el Australian Resuscitation Council, la Heart and Stroke Foundation of Canad, el Resuscitation Council of Southern frica y el Consejo Latino Americano de Resucitacin que "proporciona un mecanismo de consenso mediante el cual la ciencia y el conocimiento relevante internacional en emergencias cardiacas puedan ser identificados y revisados". Las primeras recomendaciones del ILCOR fueron elaboradas a modo de declaracin de consejos, en el ao 1997 y partiendo de ellas cada una de las organizaciones ya existentes ha ido adaptando sus guas de actuacin. La enseanza de RCP bsica, tiende a convertirse en muchos pases en una prioridad de salud pblica, por el nmero de fallecimientos y lesiones irreversibles que poda evitar su conocimiento generalizado. El ERC ha dado las siguientes recomendaciones para la enseanza de la RCP Bsica: La enseanza del SVB debera ser obligatoria en todas las escuelas de Odontodologa y de Enfermera.

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Los hospitales europeos han de asegurar un programa de formacin continuada en RCP para todo el personal mdico. Los hospitales europeos han de tener programas para asegurar que todo el personal en contacto directo con la atencin al paciente recibe enseanza y reciclaje en RCP Todo el personal de los servicios de emergencia debera recibir enseanza y reciclaje en SVB. Todos los conductores de los servicios pblicos habran de estar entrenados en SVB Todas las escuelas europeas habran de incluir en sus currculos docentes la enseanza de SVB

1.2. Definicione s
La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como una situacin clnica que cursa con interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible, de la actividad mecnica del corazn y de la respiracin espontnea. A consecuencia de ello se produce un cese brusco del transporte de oxgeno a la periferia y a los rganos vitales. Esta situacin significa sin duda la muerte clnica y de no ser rpidamente revertida, llevar en pocos minutos a la muerte biolgica irreversible por anoxia cerebral. La Reanimacin Cardiopulmonar (RCP) comprende un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de parada cardiorrespiratoria, sustituyendo primero, para intentar reinstaurar despus, la respiracin y circulacin espontneas. Debe llevarse a cabo de forma que existan posibilidades razonables de que se recuperen las funciones cerebrales superiores. Dependiendo del tipo de actuaciones que realicemos y del material empleado podemos hablar de: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica (RCP-B), Reanimacin Cardiopulmonar Intermedia y Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada (RCP-A) La Reanimacin Cardiopulmonar Bsica (RCP-B) comprende un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de parada cardiorrespiratoria, que se lleva a cabo sin material alguno. Se considera dentro de la RCP-B la utilizacin de dispositivos de barrera destinados a prevenir el contacto directo durante la respiracin "boca-boca". Las recomendaciones en RCP bsica comprenden un conjunto de actuaciones dirigidas a: a) Identificar a las vctimas con paradas cardiacas y/o respiratorias. b) Valorar a los afectados de forma rpida y simple. c) Activar rpidamente el sistema de emergencias en aquellas circunstancias que lo precisen. d) Sustituir temporalmente la respiracin y circulacin espontneas.

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REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA

La Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada (RCP-A) comprende un conjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de parada cardiorrespiratoria, que se lleva a cabo por personal especializado y empleando todos los medios materiales y humanos que se consideren necesarios: drogas, desfibriladores, ventiladores mecnicos, canalizaciones venosas... La Reanimacin Cardiopulmonar Intermedia. El desarrollo de dispositivos de ventilacin distintos de la intubacin y la puesta en marcha de sistemas de atencin de emergencia con diferentes categoras profesionales, han hecho que las lneas entre R C P B y RCP-A no estn hoy claramente diferenciadas. Algunos autores sugieren la necesidad de definir un escaln intermedio entre ambas fases, en la que el personal sanitario, no especialista en soporte vital avanzado, se movera habitualmente. Se caracterizara por el uso de tcnicas y equipos no especialmente complejos (cnula orofarngea, baln de reanimacin...) que consiguen una optimizacin de las tcnicas tradicionales de RCP Bsica. El Soporte Vital es un concepto ms amplio que el de RCP, al integrar junto a las maniobras clsicas, contenidos referidos a la prevencin de las PCR y la difusin a toda la poblacin de estos conocimientos. El reconocimiento de la situacin, la alerta a los servicios de emergencia, la intervencin precoz o los programas de difusin de estos conocimientos, son contenidos propios del Soporte Vital. Se habla adems de SV bsico o SV Avanzado dependiendo del material que empleemos y de los conocimientos de los que lo ejecuten.

1.3. La cadena de supervivencia

El concepto de "Cadena de Supervivencia" propuesto por la AHA, hace referencia a cada una de las acciones que de manera correcta y secuencial se deben de realizar desde el momento en que se produce una PCR y que han demostrado su eficacia para aumentar significativamente la supervivencia de los afectados. Se compone de cuatro "eslabones" enlazados secuencialmente. El xito de la intervencin depender directamente del tiempo en que tarde en activarse la cadena y de lo correctamente que se realicen cada uno de sus eslabones.

1. Activacin precoz de los servicios de emergencia sanitaria

Una vez identificada la situacin de parada cardiorrespiratoria la primera medida a realizar es la activacin de los servicios de emergencias sanitarios. Para que este eslabn funcione adecuadamente son necesarios dos requisitos: por un lado la adecuada formacin de amplios sectores de la poblacin, para que cualquier ciudadano pueda identificar el estado de PCR y por otro, la unificacin y difusin masiva de los nmeros de telfono de las emergencias sanitarias para que la cadena pueda ser activada de inmediato.

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Llamada al sistema

RCP bsica

Desfibrilacin precoz

RCP avanzada

2. La RCP bsica
La iniciacin de medidas de RCP debe comenzar lo antes posible tras la parada cardiorrespiratoria. La probabilidad de que una vctima sobreviva tras una P C R est en relacin directa con la precocidad con la que comiencen las maniobras de R C P . La RCP bsica sustituye, de forma precaria, las funciones vitales, por lo que si se realiza adecuadamente nos permite ganar algunos minutos, hasta que lleguen los equipos de emergencia con personal y material especializados. Hay que tener presente que el cerebro humano comienza a deteriorarse aproximadamente a partir de los 4 minutos de no recibir oxgeno, por lo que nicamente la precocidad de las maniobras nos podr asegurar que el individuo recupere sus funciones cerebrales satisfactoriamente. Peter Safan, uno de los pioneros en las enseanzas de RCP dice al respecto "la enseanza de algo de RCP a todas las personas, probablemente salve ms vidas que la perfeccin obtenida por unos pocos"; en este sentido los esfuerzos del Plan Nacional de RCP y de otras asociaciones de profesionales dedicados a las emergencias, estn puestos en la difusin masiva de las tcnicas de RCP bsica.

3. La desfibrilacin precoz
La causa ms frecuente de PCR son la fibrilacin ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), alteraciones ambas que tienen una buena respuesta a la desfibrilacin precoz, por lo que se prioriza su aplicacin, por delante de la administracin de frmacos. El buen pronostico de la desfibrilacin precoz decrecen segn el tiempo que se tarde en desfibrilar. As, por cada minuto las posibilidades de supervivencia del enfermo caen un 10 por ciento, y a los diez minutos estas posibilidades llegan a cero. Se estima que hasta un 30 por ciento de las muertes por infarto podran evitarse si el enfermo fuese tratado con un desfibrilador durante los primeros minutos, cruciales para la supervivencia. Es tan clara la evidencia que en algunas comunidades autnomas (como en otros pases de Europa), se ha regulado la instalacin de desfibriladores externos automticos (DEA) en lugares pblicos (aeropuertos, campos deportivos...), y se est formando a personal no sanitario (bomberos, policas, profesores, azafatas...) para que puedan hacer uso de estos dispositivos.

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REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA

4. El soporte vital avanzado

El ltimo eslabn de la cadena indica la necesidad de completar la estabilizacin de las funciones vitales y la actuacin sobre la causa desencadenante. En el SVA se asegurara la va area, se establecer ventilacin mecnica si fuese necesaria y se administraran los lquidos y drogas que requiera cada caso. Los resultados logrados con carcter inmediato con la desfibrilacin precoz se consolidan cuando se asocia antes de 10 minutos el conjunto de tcnicas de soporte vital avanzado (SVA). nicamente cuando se han estabilizado las funciones vitales del enfermo, se proceder a su traslado hacia el centro sanitario de eleccin segn cada caso.

1.4. Secuencia del soporte vital bsico

Entendemos por RCP bsica el intento de mantener y restaurar una circulacin eficiente usando compresiones torcicas externas ("masaje cardiaco") y ventilacin de los pulmones con aire espirado. Adems se identificarn otras situaciones que pueden desembocar en una PCR si no se acta rpidamente. No requiere ningn tipo de equipos o instrumentos, si bien se pueden utilizar los denominados dispositivos de barrera: protectores faciales, mascarillas o dispositivos simples para la va area que no sobrepasen la faringe y sean de fcil uso. El principal objetivo que persiguen todas estas maniobras, es mantener la oxigenacin cerebral y cardiaca del paciente hasta la llegada de equipos especializados. Estas maniobras estn dirigidas a la poblacin general, personal de servicios pblicos que intervienen en situaciones de emergencia y personal sanitario que en el momento de su actuacin no cuenten con material especfico. La estrategia para que cualquier ciudadano pueda identificar y valorar a una vctima con una aparente PCR es muy simple y consiste en observar, de una manera secuencial, nicamente tres aspectos clnicos: conciencia, respiracin y circulacin.

1.4.1. Recuerdo anatomo-fisiolgico

Ms all de la memorizacin de las tcnicas y protocolos, en la prctica de la RCP, es importante entender el porqu de lo que se hace. En este sentido, hay que recordar algunos conocimientos bsicos, sobre la anatoma y funcionamiento de los sistemas respiratorios y circulatorio.

Trax
El trax es una estructura semirrgida. Posteriormente se sita la columna vertebral y anteriormente el esternn. Las doce costillas de cada lado, se unen por detrs a la columna y por delante mediante cartlagos al esternn. Toda esta caja est cerrada en su base por el diafragma, que lo separa del contenido abdominal.

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cuerpo del esternn

primera vrtebra dorsal

manubrio esternal primera costilla segunda costilla cartlago costal apndice xifoides disco intervertebral reborde costal

duodcima costilla

Es una estructura con cierta elasticidad y gracias a esta caracterstica podremos realizar con eficacia el masaje cardiaco externo. En su interior aloja bsicamente a la trquea, los bronquios, los pulmones, el corazn, los grandes vasos y el diafragma. El corazn se sita inmediatamente detrs y algo desplazado hacia la izquierda del esternn. Es fcil entender porqu, como explicaremos ms tarde, el masaje cardiaco externo se realiza presionando sobre el tercio inferior del esternn, unos 3 o 5 cm por encima del apndice xifoides.

Vas respiratorias altas

Por la situacin anatmica de la traquea, si un individuo perdiese la conciencia y quedase en posicin de decbito supino, correra el riesgo de que la lengua y los anejos linguales obstruyesen su entrada, al caer sobre ella por efecto de la gravedad. Como veremos ms adelante, en todo individuo inconsciente deberemos despejar la va area, especialmente si tenemos que realizar la respiracin "boca a boca".

Lengua

Trquea Esfago

Sistemas respiratorio y circulatorio

Vas areas superiores

La funcin principal del sistema respiratorio es obtener oxigeno que, a travs de los alveolos pulmonares pasar a la sangre. Los pulmones estn permanentemente introduciendo aire del medio ambiente cargado de oxigeno, hasta los alveolos (inspiracin). All, pasar a la sangre y recoger anhdrido carbnico del metabolismo celular, que eliminara mediante la espiracin. 348 MAD

REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA

La funcin principal del sistema circulatorio, es transportar mediante la sangre, el oxgeno que le han proporcionado los pulmones por todo el organismo, gracias a la accin del msculo cardiaco, que consigue que la sangre est en permanente movimiento. Todas las clulas de nuestro organismo necesitan oxigeno, si por cualquier motivo no podemos obtenerlo (respiracin) o transportarlo (circulacin) se producirn severas lesiones. El cerebro humano es particularmente sensible a la falta de oxigeno y sufre lesiones irreversibles si este le falta durante 4 minutos. Por lo tanto una parada cardiaca o respiratoria debe ser resuelta en un mximo de 4 minutos, para que el individuo tenga posibilidades razonables de recuperar sus funciones cerebrales.

1.4.2. Secuencia de acciones en RCP bsica

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1.4.3. Valoracin de la conciencia

Lo primero que debemos hacer ante una posible PCR es comprobar el estado de conciencia del individuo. Examinar a la vctima estimulndole auditiva y sensitivamente. Se debe sacudir al paciente suavemente por los hombros, gritndole con voz alta: "Oiga, Qu le pasa?". En caso de sospecha de traumatismo cervical evitaremos mover el cuello.

La aparicin de una PCR lleva implcita la perdida de conciencia y aunque la perdida de conciencia no tiene porque ir siempre acompaada de una PCR, esta ser para nosotros un signo de alerta, dado que un paciente inconsciente por otras causas, puede presentar una parada respiratoria o una PCR, como consecuencia de una obstruccin de la va area o por la inhibicin de los centros respiratorios cerebrales.

1.4.4. Actuacin segn el estado de conciencia

Si la vctima contesta a nuestro estimulo (habla, se mueve...) tendremos la seguridad de que se mantienen las funciones cardiorrespiratorias (respira y tiene pulso), pero esto de ninguna manera nos asegura que estas no puedan estar amenazadas. Djelo como est (si la posicin no supone peligro), pida ayuda y vuelva junto a l. Deberemos permanecer junto al sujeto y evaluarlo peridicamente, hasta la llegada de los equipos especializados. Al permanecer junto a la vctima podremos observar otras alteraciones como hemorragias u obstrucciones, que quizs requieran de nuestra intervencin inmediata por el problema potencial que suponen. En los siguientes apartados explicaremos las maniobras de SVB a realizar en cada uno de estos casos. Si la vctima est inconsciente, no responder a estmulos auditivos ni sensitivos, por lo que deberemos gritar pidiendo ayuda y comprobar de forma inmediata la ventilacin y la circulacin para descartar que se encuentre en PCR. En cualquier caso en toda persona inconsciente deberemos despejar la va area mediante "la maniobra frente mentn" o la elevacin mandibular. Al perderse la conciencia la lengua pierde su tono, cayendo hacia atrs y obstruyendo la faringe, lo que puede provocar la asfixia 350

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del accidentado. La forma de evitar que esto suceda es mediante la denominada maniobra frente-mentn, que consiste en, con la vctima en decbito supino, colocar una mano en la frente y la punta de los dedos de la otra en el vrtice de la barbilla, empujando hacia arriba, de esta manera conseguimos despejar la va area. La posible presencia de lesiones en la columna cervical en los traumatizados, desaconseja esta maniobra por lo que en estos casos se emplea la denominada traccin mandibular, que consiste en traccionar de la mandbula introduciendo en ella el dedo pulgar en forma de gancho. De esta forma evitamos movilizar el cuello por las consecuencias fatales que pudieran derivarse de esta accin, en unas estructuras seas daadas por el traumatismo.

Maniobra frente-mentn

1.4.5. Valoracin de la ventilacin

Para analizar de forma inmediata la ventilacin del paciente, se debe colocar a la vctima en decbito supino y realizar la apertura de la va area (maniobra frente mentn), acercando a continuacin la mejilla a la boca-nariz de la vctima, para de esta forma or y sentir la respiracin del paciente, as como ver los movimientos ventilatorios de la caja torcica. Ver, or y sentir durante 10 segundos es la manera de comprobar si el paciente est respirando con normalidad.

.4.6. Actuacin segn el estado la ventilacin

Si la vctima inconsciente carece de ventilacin espontnea, realizaremos dos "insuflaciones de rescate" (soplaremos dos veces) y pasaremos a buscar signos de que hay circulacin. MAD 351

UNIDAD DIDCTICA 17

Despejaremos la va area mediante la maniobra frente-mentn (o la traccin mandibular si se sospecha traumatismo cervical) y comprobaremos que no hay ningn cuerpo extrao que pueda obstruir la va area (alimentos, prtesis dentales...). Con la va area despejada, taponaremos los orificios nasales, mientras sellamos nuestra boca sobre la de la vctima e insuflamos aire. Durante aproximadamente 2 segundos insuflaremos entre 700 y 1000 cc. Al retirarnos para que el accidentado pueda espirar comprobaremos con nuestra mirada el movimiento de descenso de la caja torcica. Entre cada insuflacin se dejan unos 3-4 segundos, hasta que ha descendido totalmente el trax (tiempo normalmente suficiente para permitir una espiracin pasiva completa). El ciclo completo son 10 insuflaciones en las que se deben tardar entre 40 y 60 segundos. En caso necesario se puede insuflar el aire a travs de la nariz o el estoma de traqueostoma, tapando siempre el orificio por el que no se insufla. Debe evitarse insuflar muy rpidamente o con mucha cantidad de aire, para evitar que el aire se desve hacia la cavidad gstrica, lo que por una parte no tendra ninguna utilidad, y por otra facilitara la aparicin de vmitos, aumentando el riesgo de bronco aspiracin.

Mtodo de insuflacin

El aire ambiente tiene una concentracin de oxigeno de aproximadamente el 21%, mientras que el aire que expiramos no sobrepasa el 16%, pero an as, es suficiente para conseguir una concentracin de oxigeno en la sangre del paciente, lo suficien-

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temente alta como para no daar las clulas cerebrales, en espera de los equipos de emergencia. Si el paciente est inconsciente, pero respira normalmente, lo colocaremos en la denominada posicin "lateral de seguridad" y buscaremos ayuda. Si se trata de un traumatismo, como norma no movilizaremos al paciente, a menos que sea absolutamente necesario para el mantenimiento de sus funciones vitales. La posicin lateral de seguridad (PLS) o posicin de recuperacin, se emplea para prevenir que la va area se obstruya por la cada de la lengua hacia la faringe, o que si se produce un vmito, ste pueda ser aspirado por al rbol bronquial. Para colocar al paciente en PLS, lo haremos rodar hacia el reanimador siguiendo los siguientes pasos: Retirar gafas y objetos voluminosos de los bolsillos de la vctima. Arrodillarse a su lado y mantener sus piernas estiradas. Colocar el brazo ms cercano del paciente en ngulo recto con el cuerpo, con el codo doblado y la palma de la mano hacia arriba. Traer el brazo ms alejado, cruzando el pecho y colocar la mano con la palma hacia abajo sobre el hombro contrario. Coger la pierna ms lejana por encima de la rodilla y elevarla, manteniendo el pie en el suelo. Con la otra mano en el hombro ms lejano, tirar con fuerza para girar a la vctima sobre su costado hacia el reanimador.
Posicin lateral de seguridad

Colocar la pierna que ha quedado encima de forma que la cadera y la rodilla estn dobladas en ngulo recto. Inclinar la cabeza asegurndose que la va area permanezca abierta. Ajustar la mano bajo la mejilla para mantener la cabeza inclinada.

Una vez el paciente se encuentra en PLS, se debe pedir ayuda y regresar a su lado para comprobar peridicamente que mantiene sus funciones vitales.

1.4.7. Valoracin de la circulacin

Para comprobar la existencia o ausencia de circulacin espontnea, palparemos la arteria cartida (a ambos lados del cuello en la hendidura entre la faringe y el msculo esternocleidomastoideo) por un periodo de aproximadamente 10 segundos.

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En realidad podra palparse cualquier arteria (radial, femoral...) buscando el pulso, pero la de eleccin es la cartida por su rpido y fcil acceso. La comprobacin del pulso solo debe realizarla personal adiestrado. A los no profesionales les bastar con buscar signos de que hay circulacin (apertura de ojos, movimiento, tos...)

1.4.8. Actuacin segn el estado de la circulacin

Al valorar el estado de la circulacin podemos encontrarnos dos situaciones: No hay ventilacin pero se mantiene el pulso. Desde que se detiene la ventilacin hasta que a consecuencia de la apnea se produce la parada cardiaca, pasan unos minutos, por lo que es habitual encontrarnos enfermos que an sin ventilacin espontnea, siguen manteniendo un latido cardiaco efectivo. Es un cuadro tpico de las sobredosis de drogas depresoras del SNC. En estos casos sustituiremos la ventilacin con nuestras insuflaciones. Ciclos de 10 ventilaciones comprobando peridicamente el pulso. No hay ni ventilacin ni pulso. Si hemos confirmado el diagnstico de P C R deberemos de inmediato suplir las funciones cardiorrespiratorias mediante insuflaciones y masaje cardiaco externo. Realizaremos 15 compresiones torcicas a una velocidad aproximada de 100 compresiones al minuto, seguidas de 2 insuflaciones.

Compresin

Ventilacin

El masaje cardiaco externo debe realizarse con el paciente en decbito supino, las extremidades alineadas a lo largo del cuerpo y sobre una superficie dura. Se aplica en lnea media esternal, en su parte inferior, a unos 3-5 cm por encima del apndice xifoides. El reanimador se sita a un lado de la vctima, sigue con los dedos el reborde costal ms cercano a l hasta llegar a la lnea media del trax y coloca dos dedos (ndice y medio) sobre dicha apfisis y el taln de la otra mano justo por encima de estos. Una vez localizado el sitio, el taln de la otra mano se posiciona encima entrelazando los dedos para evitar que se apoyen fuera del esternn y puedan provocar lesiones torcicas o abdominales.

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Los brazos se colocan extendidos y perpendiculares al esternn, y con el cuerpo erguido se carga el peso sobre aquellos para conseguir, con el menor esfuerzo fsico, la mayor eficacia posible. Para evitar el excesivo cansancio del reanimador ser importante la altura desde la que realicemos el masaje, siendo en ocasiones conveniente ayudarnos de un taburete o similar. La depresin esternal ptima es de 4-5 cm y la frecuencia de compresin entorno a las 100 por minuto.

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La sincronizacin Ventilacin-Masaje es obligada cuando no se dispone de aislamiento de la va area, mediante intubacin endotraqueal. Se seguir la secuencia de 15 compresiones / 2 ventilaciones, independientemente del nmero de reanimadores. Puede ser de utilidad en el caso de que existan dos reanimadores, que uno de ellos se encargue de las compresiones y el otro de la ventilacin. ADULTOS 15 compresiones torcicas/ 2 ventilaciones Con el masaje cardiaco externo se consigue un suficiente soporte circulatorio, tanto por la presin ejercida directamente sobre el corazn (Bomba Cardiaca), como por la realizada sobre el trax (Bomba Torcica). A modo de esponja, durante las compresiones se expulsa sangre del corazn y los pulmones hacia los diferentes rganos, que volver en el momento de la descompresin.

] .5. Tcnicas de soporte vital bsico 1.5.1. Desobstruccin de la va area

La obstruccin brusca de la va area por cuerpos extraos provoca un cuadro repentino de asfixia que, en el peor de los casos, si no se resuelve, desemboca en hipoxia, inconsciencia, apnea, paro cardiaco y muerte. La obstruccin puede ser parcial o completa. Si la obstruccin es parcial, el paciente mostrara una gran agitacin, con una ventilacin ms o menos dificultosa, con tos y/o estridor. El gesto de llevarse las manos a la garganta es reflejo y prcticamente universal. El estado de consciencia no suele estar alterado y, en esta situacin, el reanimador no debe interferir con los intentos de expulsar el cuerpo extrao mediante la tos, sino que debe animarle a toser. Si la dificultad respiratoria o el nivel de conciencia empeora, se debe abordar la situacin como si fuera una obstruccin completa. Lo primero que debemos hacer es retirar cualquier cuerpo extrao de la boca (alimentos, dentadura postiza...) y estimular al paciente a que tosa para, seguidamente, dar 5 golpes Palmadas interescapulares interescapulares con el sujeto ligeramente inclinado hacia adelante, para que, si conseguimos movilizar el cuerpo extrao, salga hacia el exterior. Cuando la obstruccin es completa, el paciente no puede hablar ni toser y en poco tiempo puede sobrevenir la inconsciencia. Hay que actuar rpidamente, debiendo realizar las denominadas maniobras de Heimlich cuyo objetivo es producir un aumento de la presin intratorcica que genere un flujo areo espiratorio capaz de expulsar el motivo de la obstruccin.

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REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA

Maniobra de Heimlich en paciente consciente

Se realiza con el paciente de pie o sentado. El reanimador se sita por detrs de la vctima, rodeando con sus brazos el abdomen de sta, de tal manera que coloca un puo con la parte del pulgar hacia dentro en el epigastrio, alejado de la apfisis xifoides y del reborde costal, agarrndolo con la otra mano. Se realizan compresiones enrgicas del abdomen hacia arriba y hacia adentro. En embarazadas y en pacientes muy obesos se puede realizar la maniobra de modo similar, pero abrazando el trax del paciente (tercio inferior torcico, alejado de la apfisis xifoides, coincidiendo con el rea de masaje cardiaco) en lugar del abdomen.

Maniobra de Heimlich

Estas maniobras se repetirn hasta la expulsin del cuerpo extrao o hasta la inconsciencia del paciente, alternando 5 palmadas interescapulares y 5 compresiones abdominales. ALTERNAR 5 palmadas interescapulares / 5 compresiones torcicas Un caso especial de esta maniobra se produce cuando el atragantamiento lo sufre un individuo estando a solas. Es este caso se realiza el denominado auto-Heimlich que consiste en que el propio sujeto presiona sobre su epigastrio con el puo cerrado y sujeto con la otra mano. Como alternativa se puede presionar el epigastrio con movimientos fuertes y rpidos sobre una superficie dura como el respaldo de una silla.

Maniobras con el paciente inconsciente

Si la obstruccin no se resuelve en poco tiempo, el paciente perder la consciencia. En este caso y con el paciente en posicin de decbito supino, realice la siguiente secuencia de acciones: Retire cualquier cuerpo extrao de la boca, realizando un barrido digital (introduciendo el dedo ndice en posicin de gancho la por la pared lateral de la boca hasta la faringe, intentando desimpactar el cuerpo extrao y desplazarlo hacia la boca, donde pueda ser retirado). Despeje la va area con la maniobra frente mentn. Compruebe la respiracin. Intente ventilar dos veces.

Si consigue ventilar al enfermo, compruebe la circulacin (pulso o signos de circulacin) y acte segn corresponda (con compresiones torcicas si no hay pulso o bien si lo hay, continuando con la ventilacin).

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Si no consigue ventilar al enfermo comience a realizar directamente compresiones torcicas, sin comprobar signos de circulacin. Realice 15 compresiones e intente ventilar dos veces. Continuar con compresiones y ventilaciones segn la necesidad.

Asfixia por obstruccin

Vctima consciente - Anmele a toser. - Examinar la boca. - 5 palmadas interescapulares.

Vctima inconsciente Abrir va area. Examinar la boca. Mirar, or y sentir la respiracin.

No se resuelve. Respiracin boca-boca

Maniobra de Heimlich - 5 compresiones abdominales

Se puede

No se puede

Comprobar pulso o signos de circulacin No hay pulso

15 compresiones torcicas.

Hay pulso

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REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA

1.5.2. Control de las hemorragias

El control de las posibles hemorragias forma parte del SVB. Las hemorragias se detienen comprimiendo con un pao limpio (pauelo, gasa...) sobre el lugar del sangrado y, en el caso de que se produzcan en las extremidades, elevando estas por encima del resto del cuerpo. El uso de torniquetes est contraindicado y solo se usarn en caso de producirse una amputacin traumtica de un miembro, en cuyo caso no podramos detener la hemorragia de otra manera. En estos casos, el miembro amputado se introduce dentro de una bolsa de plstico y esta, una vez sellada, se trasladara junto al enfermo rodeada de hielo o nieve, hasta el hospital.

Tcnica de elevacin y presin sobre la arteria

1.6. Cundo debe suspenderse la RCP Bsica?

Las maniobras de RCP deben mantenerse en principio hasta la llegada de los equipos especializados, excepto en las siguientes situaciones: Cuando el paciente recupere circulacin espontnea. Nos mantendremos alerta junto al accidentado comprobando sus funciones vitales peridicamente. Cuando habindose iniciado la RCP, se comprueba fehacientemente la voluntad previa del afectado de no recibir las maniobras de RCP. Cuando se confirma documentalmente de forma inequvoca, que la parada cardaca se ha producido como consecuencia de la evolucin terminal e irreversible de una enfermedad incurable. Cuando, habindose iniciado sin xito la RCP, se confirma de forma indiscutible, que estas maniobras se instauraron con un retraso superior a 10 minutos con respecto a la iniciacin de la parada cardaca (excepto situaciones como el ahogamiento, la hipotermia accidental o la intoxicacin con barbitricos).

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Cuando, despus de un tiempo prudencial nunca inferior a 30 minutos, contina la ausencia de cualquier tipo de actividad elctrica cardaca (excepto en situaciones de hipotermia o ahogamiento) evidencindose signos de hipoxia generalizada (livideces, midriasis...). Cuando el reanimador est exhausto, lo cual puede producirse si un nico reanimador realiza una RCP prolongada.

2. Soporte Vital Bsico en Pediatra 2.1. Introduccin

En el nio, a diferencia del adulto, la PCR de origen cardiaco es poco frecuente, siendo el principal motivo las disfunciones respiratorias (obstrucciones agudas, neumonas, depresin respiratoria...) seguido del fallo circulatorio por sepsis o hemorragias. La PCR tambin puede afectar a nios sanos por los accidentes (sobre todo domsticos) o por muerte sbita. Cuando el pronstico de la PCR del nio se compara con el adulto, suele ser peor, debido a que en la mayora de los casos el nio lleva en hipoxemia un periodo prolongado de tiempo, con la consecuente lesin de diversos rganos, antes de producirse la PCR en tanto que en el adulto la causa ms frecuente es en primer lugar cardiaca y brusca sin hipoxia previa.

2.2. Comprobacin del nivel de conciencia

Para determinar el nivel de conciencia del nio, se le debe gritar mientras se le sacude suavemente por los hombros. Si existe sospecha de que pueda tener alguna lesin en la cabeza o en el cuello por las alteraciones que presenta o por el mecanismo de la lesin no se debe agitar, movindolo lo menos posible. Si el nio est inconsciente y respira, se le coloca en posicin lateral de segundad y se telefonea solicitando ayuda. Si el nio tiene dificultad respiratoria suele adoptar unas posturas determinadas que le facilitan la respiracin y no se deben modificar, limitndose el reanimador a pedir ayuda. Si est inconsciente y tiene parada respiratoria o cardiorrespiratoria y slo hay un reanimador, ste debe pedir ayuda tras un minuto de RCP bsica. Si hay dos reanimadores, uno de ellos ser quien pida ayuda inmediatamente tras confirmar la PCR, mientras el otro comienza la resucitacin.

2.3. Posicin de RCP

Al nio se le debe colocar en decbito supino sobre una superficie dura y lisa. En los lactantes tambin puede utilizarse la palma de la mano o el antebrazo del reanimador en caso de reanimarle en brazos. 360 MAD

REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA

En los nios pequeos, al apoyar su espalda sobre la palma de la mano del reanimador, los hombros se elevan, permitiendo que la cabeza se extienda ligeramente hacia atrs abriendo la va area de forma adecuada.

2.4. Va area
El objetivo de las maniobras de apertura de va area es conseguir que sta sea permeable. Las maniobras para abrir la va area son iguales que en el adulto (la maniobra frente-mentn y la maniobra de traccin mandibular). Despus de abierta la va area se debe comprobar si el nio respira, observando si existen movimientos respiratorios, escuchando su ventilacin y, con la mejilla del reanimador junto a la boca del nio, sintiendo la salida del aire (ver, or, sentir) durante un mnimo de 5 segundos. Si el nio no respira hay que iniciar la ventilacin manteniendo abierta la va area. Si es un lactante, la boca del reanimador se debe aplicar abarcando la boca y la nariz del nio. Si se trata de un nio mayor de un ao se puede utilizar la tcnica boca a boca de forma similar a como se hace en los adultos. Se realizan dos insuflaciones lentas de 1 a 1,5 segundos por ventilacin, tomando aire el reanimador entre una ventilacin y otra. El volumen correcto de aire en cada ventilacin ser aquel que haga que el trax se eleve. Es importante insuflar aire solamente hasta que empiece a subir el pecho para evitar una dilatacin gstrica que podra provocar regurgitacin del contenido del estmago. Si el aire no entra, la va area podra estar obstruida por lo que, despus de corregir la maniobra de apertura de la va area se le debe ventilar de nuevo. Si sigue sin entrar aire habr que sospechar \a presencia de un cuerpo extrao.

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2.5. Circulacin
Una vez abierta la va area y realizadas dos insuflaciones, el reanimador debe comprobar el pulso para valorar la necesidad de iniciar las compresiones cardiacas. En los lactantes se recomienda palpar el pulso de la arteria braquial, localizndolo en el tercio medio de la cara interna del brazo. En el nio mayor de un ao se toma el pulso carotdeo. En ambas localizaciones se debe investigar la existencia de pulso durante un mnimo de 5 segundos. Si hay pulso, el nio estar en situacin de parada respiratoria, por lo que el reanimador deber continuar nicamente con las insuflaciones a un ritmo de 20 por minuto. Se debe telefonear solicitando ayuda despus del primer minuto de reanimacin. Cada 40 insuflaciones (2 minutos) se debe comprobar de nuevo la existencia de pulso, ya que si ste desaparece, habr que realizar tambin compresiones torcicas.

A) Pulso branquial en lactantes B) Pulso carotideo en nios C) Compresiones torcicas en lactantes D) Compresiones torcicas en nios menores de 8 aos.

Comprobacin de la circulacin espontnea

Si el nio no tiene pulso, se deben iniciar las compresiones cardiacas externas colocando al paciente en posicin de RCP. El rea de compresin para los lactantes se localiza en el tercio inferior del esternn. Para trazar el lugar exacto, se traza una lnea imaginaria que una los dos pezones y justo por debajo de esa lnea se coloca el dedo ndice de la mano ms alejada de la cabeza del nio. Se apoyan a continuacin los dedos medios y anular flexionados

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REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA

sobre el esternn y se levanta el ndice. El lugar donde quedan apoyados estos ltimos dedos es donde se deben realizar las compresiones. Estas se harn siguiendo un eje perpendicular y con la fuerza suficiente para comprimir el trax de un tercio a la mitad de su tamao (1-2,5 cm) y a una frecuencia no inferior a 100 compresiones por minuto. El rea de masaje en los nios de 1 a 8 aos se localiza como en el adulto aunque se hacen las compresiones con una sola mano. El reanimador debe colocarse con ambas rodillas en el suelo a la altura del pecho de nio, con el brazo estirado y el codo extendido y los hombros directamente encima de la zona donde se tiene apoyada la mano siguiendo un eje perpendicular. Las compresiones se realizarn descargando el peso del cuerpo sobre el esternn del nio. El trax debe comprimirse de un tercio a la mitad de su tamao, lo que supone 2.5-3.5 cm. En los nios, al igual que en los adultos, las compresiones deben durar el 50% del ciclo, permitiendo en la segunda parte de ste, la relajacin del trax. La frecuencia de las compresiones debe ser de 100 por minuto.

2.6. Sincronizacin masaje-ventilacin

La RCP en la edad peditrica suele ser realizada por un slo reanimador. La relacin compresin/ventilacin ser de 5/1. Al final de cada 5 compresiones se realizar una insuflacin de 1 a 1,5 segundos de duracin. Se debe volver a valorar al nio despus de cada 20 ciclos de 5/1 (aproximadamente 1 minuto) comprobando el pulso y cada pocos minutos buscando algn signo de restablecimiento de la ventilacin espontnea y de la circulacin. NIOS 5 compresiones torcicas / 1 ventilacin

2.7. Obstruccin de cuerpo extrao en a va area

Si al intentar ventilar a un lactante observramos que no entra aire y que no se eleva el trax, debemos proceder con las maniobras de desobstruccin de la va area para conseguir el flujo respiratorio necesario realizando golpes dorsales y compresiones torcicas. Los golpes dorsales consisten en administrar golpes en la espalda (regin interescapular) con el taln de la mano mientras se sostiene al lactante en decbito prono (boca abajo) sobre el antebrazo del reanimador. Las compresiones torcicas se administran en posicin de decbito supino, en el mismo lugar que el masaje cardiaco, sostenindolo tambin sobre el antebrazo con la cabeza ms baja que el tronco. Si se visualiza el cuerpo extrao, se debe intentar su extraccin manual. En caso contrario intentar ventilar nuevamente dos veces. Se recomienda realizar series de 5 golpes y 5 compresiones torcicas entre los intentos de ventilar, mirar dentro de la boca intentando ver el cuerpo extrao. MAD 363

UNIDAD DIDCTICA 17

En nios y lactantes no se debe hacer el barrido digital a ciegas ya que el cuerpo extrao puede ser empujado involuntariamente hacia la va area agravando an ms la obstruccin.

Desobstruccin de la va area en lactante. Golpes en la espalda

Desobstruccin de la va area en lactante. Compresiones torcicas

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Unidad Didctic a Urgencias respiratoria s

1. Introduccin
Los trastornos respiratorios constituyen un conjunto de emergencias muy habituales especialmente durante determinadas pocas del ao. Es imprescindible que nos familiaricemos con determinadas patologas, tcnicas y procedimientos que vamos a necesitar a la hora de enfrentarnos a una urgencia respiratoria. Aunque todos estos trastornos suelen ir acompaados de una importante carga de ansiedad, la actitud de calma que con nuestro comportamiento podamos trasmitir al enfermo es probablemente, en estos casos, ms importante que en ningn otro.

2. Insuficiencia respiratoria aguda

La principal funcin del sistema respiratorio es asegurar su intercambio adecuado de oxgeno y anhdrido carbnico. En condiciones normales se transfiere suficiente oxgeno y se elimina una cantidad adecuada de anhdrido carbnico. Cuando uno o ms componentes del sistema respiratorio fracasa en el logro de estos objetivos del intercambio se produce la insuficiencia respiratoria. La insuficiencia respiratoria (IR) se define como todo cuadro pulmonar que da lugar a una disminucin de la P02 (hipoxemia) en sangre arterial, con o sin aumento de la PC02 (hipercapnia). Ms que una enfermedad en s misma, es la consecuencia final comn de gran variedad de procesos especficos, respiratorios en su mayora, pero tambin cardiolgicos, neurolgicos, txicos, traumticos, etc. Existen diferentes tipos de IR segn el mecanismo por el que se produzca: Anomalas que causan hipoventilacin alveolar Alteracin en la relacin ventilacin/perfusin

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UNIDAD DIDCTICA 18

Shunt Anomalas de la difusin

2.1. Valoracin inicial

La clnica de la insuficiencia respiratoria es bastante inespecfica dependiendo de la hipoxemia, hipercapnia, acidosis y de la enfermedad de base que la provoque. La disnea (sensacin de falta de aire) es el sntoma ms frecuente aunque en los casos ms graves pueden aparecer sntomas neurolgicos como incoordinacin motora e incluso alteracin del nivel de conciencia. Normalmente predominan los sntomas de la enfermedad causal: fiebre, sibilancias, tos y expectoracin, hemoptisis, dolor torcico, etc.

2.2. Estabilizacin y transporte

El diagnstico de IR es sencillo ya que se deriva del anlisis directo de la gasometra arterial, pero como ocurre que en el mbito prehospitalario raramente dispondremos de medios para realizar esta prueba, ser la intensidad de la clnica (disnea, taquicardia, taquipnea, sudoracin...) y la saturacin de 0 2 , junto con los antecedentes personales del enfermo, los indicadores que tendremos que utilizar para decidir en qu momento podemos trasladar al enfermo. En cualquier caso, a la hora del transporte deberemos mantener la calma tratando de disminuir la ansiedad del paciente, lo que probablemente le ayude a ventilar mejor. El traslado se realizar en posicin de Fowler con oxigenoterapia desde el primer momento y con monitorizacin permanente de la saturacin de 0 2 , la frecuencia y ritmo cardiaco y la tensin arterial. Se deben favorecer la eliminacin de secreciones mediante fisioterapia respiratoria, aerosolterapia e hidratacin adecuadas. Los enfermeros canalizarn una va venosa perifrica para, segn cada caso, administrar antibiticos, broncodilatadores, diurtico...

3. Asma agudo
El asma es un sndrome de hiperactividad bronquial desencadenado por mltiples causas, que produce estrechamiento de la va area de severidad variable, que puede mejorar de forma espontnea o con tratamiento y que desde el punto de vista clnico se caracteriza generalmente por disnea, tos y sibilancias de curso paroxstico. Los ataques pueden durar de minutos a horas, y en un pequeo grupo de pacientes pueden ser de mucha gravedad.

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URGENCIAS RESPIRATORIAS

3.1. Valoracin inicial

El asma agudo puede presentarse como una crisis de broncoespasmo que por su severidad requiere el inicio inmediato de una teraputica enrgica. La broncoconstriccin y la acumulacin de secreciones provocan una clnica de: Disnea paroxstica, tos, sibilancias (sonidos continuos de tonalidad alta, como pitidos o chirridos provocados por el paso del aire en vas estenosadas) y secreciones bronquiales.

3.2. Estabilizacin y transporte

El paciente debe ser trasladado en posicin de Fowler, con oxigenoterapia de forma permanente a concentraciones elevadas. Nuestra actitud debe procurar disminuir la ansiedad del enfermo. Monitorizacin permanente de la saturacin de 0 2 , la frecuencia y ritmo cardiaco y la tensin arterial. En casos extremos en los que el cuadro se descompense, podra ser necesario realizar la intubacin orotraqueal del enfermo por lo que debemos ayudar al facultativo a tener preparado el material para intubacin (laringoscopio, tubos, vendas, respirador automtico...).

4. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una alteracin respiratoria crnica que cursa con la obstruccin del aire que entra y sale de los pulmones. Se debe tener en cuenta que en la reagudizacin de un cuadro pulmonar crnico siempre hay un aumento de acumulacin de secreciones, congestin y edema de mucosa con lesiones inflamatorias de la pared bronquial por irritacin fsica (fro, resecamiento, polvo), qumica (tabaco, gases, etc.) o biolgicas (virus, bacterias) y finalmente disminucin de la luz bronquial por contraccin de la musculatura lisa.

4.1. Valoracin inicial

Un EPOC reagudizado se caracteriza por el empeoramiento de la disnea, con aumento de la tos, y habitualmente tambin de las expectoraciones. Encontraremos un enfermo con un alto grado de ansiedad y un nivel de conciencia disminuido que puede llegar hasta el estupor, sudoracin profusa y mala perfusin. Es muy frecuente que el cuadro debute con fiebre y secreciones espesas de aspecto purulento.

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UNIDAD DIDCTICA 18

En la exploracin se evidenciar el aumento del trabajo respiratorio, sern audibles los roncus (sonidos crepitantes fuertes, al final de la inspiracin y durante la espiracin producidos por paso del aire a travs de lquido en bronquiolos, bronquios y trquea) y sibilantes (sonidos continuos de tonalidad alta, como pitidos o chirridos producidos por el paso del aire en vas estenosadas). El diagnstico, a falta de las pruebas complementarias que se realizarn a la llegada al centro de atencin especializada, se har basndose en la historia previa del enfermo. El agravamiento de los sntomas se produce por factores fisicoqumicos: fro, polvo, tabaco... o factores biolgicos: virus, bacterias, que ocurre principalmente en los meses fros del ao.

4.2. Estabilizacin y transporte

Lo trasladaremos con urgencia a un centro de atencin especializada en posicin de Fowler, evitando los cambios bruscos de temperatura y con la administracin de oxgeno humidificado a moderada concentracin. Nuestra actitud debe procurar en todo momento disminuir la ansiedad del enfermo. Monitorizacin permanente de la saturacin de 0 2 , la frecuencia y ritmo cardiaco y la tensin arterial.

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Unidad Didctic a Traumatismos, herida s y quemadura s

1. Traumatismos: introduccin
Se ha estimado que entre el 15 y el 20% de las muertes en politraumatizados devienen como consecuencia de un rescate defectuoso y un inadecuado transporte, por lo que es necesario contar con personal cualificado que acuda al lugar del siniestro y que emprenda inmediatamente la evaluacin, estabilizacin y transporte de las posibles vctimas. La complejidad de las situaciones que se presentan y su diversidad justifican que seamos meticulosos en cada uno de los pasos a dar, de manera que cada uno lleve al siguiente. La intervencin prehospitalaria debe establecerse mediante una serie de pautas estandarizadas, basadas en experiencias amplias y contrastadas, que minimicen la necesidad de decidir ante los problemas que se presenten y permitan dar una respuesta ptima. Con fines prcticos se ha desarrollado un declogo de acciones, que contiene la estructura tctica de intervencin ante cualquier situacin crtica y da las claves para la asistencia prehospitalaria en todo tipo de emergencia, tanto individual como colectiva, consiguiendo as los criterios de seguridad y eficiencia que exige nuestra intervencin.

2. Fases del declogo prehospitalario 2.1. Primera fase: Alerta

La alerta es una actitud de "espera y listos" que permite una participacin positivamente activa y adaptada ante un problema, de modo que pueda resolverse la situacin determinada. La fase de alerta incluye: Posibilidad de acceso al sistema por parte del usuario mediante una lnea telefnica directa de fcil memorizacin (3 cifras).

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UNIDAD DIDCTICA 19

Recepcin asegurada del mensaje, activado las 24 horas del da. Anlisis de la demanda por el operador, seleccionando, confirmando y desglosando el mximo de datos sobre la situacin, para adaptar la respuesta. Disponibilidad del material (sanitario y no sanitario) necesario para el desarrollo de una misin determinada con todas las garantas de seguridad y eficiencia. Disponibilidad de profesionales con los conocimientos y habilidades adecuados. Protocolizacin de procedimientos operativos. Existencia de planes preestablecidos ante diferentes situaciones de emergencia. Adiestramiento continuado y peridico.

2.2. Segunda fase: Alarma

Es el paso, sin solucin de continuidad, de la fase de espera a la accin propiamente dicha. Esta fase implica la puesta en marcha del Sistema de Emergencias. Recibida una informacin valorable, los dispositivos se activan de forma automtica. La fase de alarma incluye dos aspectos: Anlisis y tratamiento de la llamada, mediante un interrogatorio dirigido a determinar el lugar y el motivo del siniestro, nmero y condiciones de los accidentados, as como localizacin y distribucin de los recursos ms prximos y orden de intervencin. Salida inmediata del equipo de intervencin y activacin de los servicios de apoyo necesarios.

2.3. Tercera fase: Aproximacin

Esta fase consiste en el acceso al lugar del siniestro por el camino ms seguro, rpido y ms corto (por este orden).

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TRAUMATISMOS, HERIDAS Y QUEMADURAS

La llegada al punto de asistencia debe cumplir unas normas bsicas de seguridad para prevenir la aparicin de nuevos riesgos y en las mejores condiciones de proteccin del personal, equipos y lesionados. La proteccin en estos casos incluye medidas pasivas (alarmas acsticas y visuales, elementos reflectantes en la uniformidad, cascos...) y activas (mantener la distancia de seguridad, desconexin de equipos elctricos, prevencin de incendios, explosiones o derrumbes...). Es importante realizar una primera evaluacin de riesgos sobreaadidos y la determinacin de las rutas y accesos preferentes para posteriores apoyos.

2.4. Cuarta fase: Aislamiento y Control

Para prevenir nuevos accidentes sobreaadidos al siniestro, impedir el acceso de curiosos y espectadores y evitar la difusin, se acotar el lugar del evento, procediendo a balizar la zona. Incluimos igualmente el obtener una valoracin global de la situacin as como la evaluacin de nuestras posibilidades asistenciales. Una segunda inspeccin se hace precisa para dimensionar el alcance real del siniestro y hacer una estimacin de las necesidades de apoyo sanitario o de otro tipo. Una vez obtenida toda la informacin ser transmitida al Centro Coordinador.

2.5. Quinta fase: Triaje

El triaje es la clasificacin de los pacientes en el lugar del siniestro. Su objetivo es adecuar las posibilidades asistenciales surgidas, priorizar la actuacin, determinar las tcnicas de transporte necesarias as como el momento y el medio ms idneo de transporte de cada vctima. Esta clasificacin se realiza en funcin del nmero de lesionados, edad, gravedad, distancia y nivel de los hospitales, recursos sanitarios de la zona y medios de transporte disponibles. Tras realizar el triaje, todas y cada de las vctimas tendrn asignada una categora en funcin de su criterio diagnstico y riesgo teraputico, del mismo modo, se le habr colocado una etiqueta identificativa.

2.6. Sexta fase: Soporte Vital (bsico y avanzado)

Calificamos como Soporte Vital al conjunto de maniobras de reanimacin indispensables que hacen posible la supervivencia de un paciente, evitando aadir nuevas lesiones. Las medidas inminentes irn encaminadas al control de una respiracin y circulacin efectivas.

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UNIDAD DIDCTICA 19

El Soporte Vital puede escalonarse en tres niveles: a) Soporte Vital Bsico (SVB): Maniobras que pretenden mantener una respiracin y circulacin eficaz o evitar su empeoramiento. No requieren equipamiento alguno, slo personal entrenado. b) Soporte Vital Avanzado (SVA): Estas maniobras persiguen el restablecimiento de las funciones pulmonares y cardiovasculares o su estabilizacin. Necesitan equipamiento y personal especficamente formados para ellas. c) Soporte Vital Avanzado Traumatolgico (SVAT): Este eslabn del soporte vital completa la atencin a las vctimas con las siguientes medidas: Inmovilizacin y fijacin de la columna: inmovilizadores cervicales, collarines, tablas espinales, colchn de vaco... Tratamiento de lesiones que amenazan la vida: neumotrax abiertos, hemoneumotrax, drenajes pleurales... Prevenir la hipotermia, sbanas isotrmicas. Traccin y alineamiento de las fracturas: frulas neumticas.

2.7. Sptima fase: Estabilizacin

Al conjunto protocolizado de actuaciones dirigidas a conseguir que las funciones ventilatorias y hemodinmicas de un individuo crticamente lesionado estn aseguradas durante el tiempo de su traslado a un Centro til, lo denominamos estabilizacin. Concluida la fase de Soporte Vital Avanzado, la vctima puede encontrarse estabilizada o requerir medidas adicionales (monitorizacin, tratamiento de posibles arritmias, drogas vasoactivas, sondaje gstrico y/o vesical...) antes o durante el transporte sanitario. En determinadas ocasiones la estabilizacin prehospitalaria es imposible dadas las caractersticas de las lesiones, por lo que se efectuar el transporte inmediatamente al Centro til ms prximo tras las maniobras de Soporte Vital.

2.8. Octava fase: Transporte

El traslado del paciente lo efectuaremos en el medio ms adecuado, con personal cualificado y manteniendo ininterrumpidamente los cuidados que el paciente requiere.

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TRAUMATISMOS, HERIDAS Y QUEMADURAS

No se debe iniciar un traslado sin haber contestado correcta y racionalmente las siguientes preguntas: A dnde? El centro de destino ser el Centro til para esa vctima segn su patrn lesional, es decir, aquel que garantice su asistencia completa. Por dnde? Por la ruta ms accesible, segura y confortable, que no siempre es la ms corta. Cmo? Con las mejores garantas y soporte asistencial posible. Cundo? Una vez resueltas racionalmente las anteriores cuestiones.

Iniciaremos el transporte cuando el paciente se encuentre estabilizado, siempre que sea posible. El medio de transporte seleccionado entre los disponibles ser aquel que asegure la continuidad de los cuidados para el nivel de gravedad de la vctima.

2.9. Novena fase: Transferencia

Una vez llegados al Centro til, se hace necesaria e indispensable la entrega fsica, oral y documentada del paciente al mdico receptor. La transferencia del paciente supone el solapamiento de la asistencia prehospitalaria y hospitalaria sin fisuras ni interrupciones. La transferencia debe quedar registrada en una ficha bsica de Emergencia que contenga: filiacin del paciente, historia y patologa que presenta, asistencia realizada, controles, incidencias, centro y facultativo receptor, equipo asistencial, fecha y hora. La trasferencia puede verse facilitada por la alerta efectuada con anterioridad a la llegada del paciente al centro receptor por el centro coordinador.

2.10. Dcima fase: Reactivacin del sistema

Tras dejar al paciente bajo cuidados asistenciales hospitalarios, se deben reintegrar al sistema todos los medios empleados en la intervencin, revisando los equipos y reponiendo el material gastado para quedarnos nuevamente en situacin de alerta.

3. Hemorragias
Se define como hemorragia a la prdida de sangre del sistema vascular como consecuencia de la rotura de los vasos sanguneos. Para cohibir una hemorragia, la mejor opcin es comprimir directamente con una gasa estril sobre la zona de sangrado, elevar le miembro afectado y, como tercera opcin, comprimir en un trayecto de una arteria principal; en el caso de hemorragias en

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miembros superiores, sobre la arteria humeral (en cara interna del brazo) y en el caso de hemorragia en los miembros inferiores, en la arteria femoral, sobre la ingle.

Ante una hemorragia externa se debe comprimir la zona afectada con una gasa estril

4. Heridas
Se definen a las heridas como a las lesiones locales del organismo determinadas por agentes que afectan a los tejidos, con prdida de continuidad de la piel. La actuacin en las heridas se centra en controlar la hemorragia, en limpiar la zona con agua a chorro para la eliminacin de cuerpos extraos, la limpieza con una solucin asptica, como la povidona yodada y en cubrir la zona con un apsito estril.
Herida parietal superficial Herida parietal profunda Herida penetrante

I Aponeurosis

II Aponeurosis

Estrato muscular

Tejido conectivo subcutneo

Peritoneo parietal

Herida penetrante con perforacin de una viscera

Herida penetrante con protusin de una viscera

Grasa preperitoneal

Clasificacin de las heridas

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TRAUMATISMOS, HERIDAS Y QUEMADURAS

5. Fracturas
Se define a la fractura como a la prdida de continuidad de un hueso y las lesiones de las partes blandas que lo circundan. Las fracturas se clasifican en abiertas (originan la rotura de la piel) y cerradas (cuando la piel permanece intacta, sin heridas) Los sntomas ms habituales de las fracturas son: Chasquido en el momento de producirse. Crepitacin, por el roce de los fragmentos seos. Dolor. Deformidad. Tumefaccin local. Amoratamiento. Hinchazn en la extremidad. Imposibilidad de efectuar movimientos.

Tipos de fracturas

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6. Gran quemado 6.1 Concepto. Generalidades

La quemadura es definida como la destruccin de los tegumentos, incluso de los tejidos subyacentes, bajo el efecto de un agente trmico, elctrico, qumico o radioactivo. El traumatismo producido no slo destruye la capa protectora cutnea, sino que, adems, causa alteraciones fisiopatolgicas en otros rganos y sistemas, las cuales vendrn relacionadas con el grado y extensin de las quemaduras. Como consecuencia de ello, se producen grandes prdidas de lquidos (fluidos) y electrolitos originados por la masiva destruccin de los tejidos, que determinan la utilizacin de medidas urgentes y agresivas de tratamiento. Las infecciones, las complicaciones gastrointestinales, la desnutricin y la prdida de masa muscular son las causas tardas determinantes de la supervivencia y calidad final del gran quemado. Es de suma importancia el estudio de la atencin prehospitalaria al gran quemado, puesto que despus de los accidentes de trfico son los segundos causantes de mayor mortalidad en los grupos jvenes de la poblacin. Con el nombre genrico de quemado encuadramos cuatro etiologas: El quemado trmico. El quemado elctrico. El quemado qumico. El quemado por radiaciones.

Consideramos al gran quemado como un poliagredido y se presentan en el medio prehospitalario como quemados politraumatizados o quemado intoxicado por humo. La trada quemado-politraumatizado-intoxicado por humo, presente en un 10% de los casos, supone un riesgo pronstico en estos sujetos. Clsicamente se distinguen tres grados en las quemaduras: Primer grado. Se afecta exclusivamente la epidermis y viene caracterizada clnicamente por eritema y dolor. Segundo grado: * Superficiales: Se afecta toda la epidermis y parte de la dermis. Aparece enrojecimiento y flictenas o ampollas muy dolorosas. Bajo las ampollas podemos observar una piel sonrosada e hipermica. Profundas: Se lesiona la dermis y clnicamente es igual a la anterior, pero manteniendo un tono ms plido. Su signo patognomnico es que si conserva algn folculo piloso, la mnima traccin lo despega con facilidad.

Tercer grado. Se produce una destruccin total de la piel y de los elementos drmicos, incluidas las terminaciones noriceptivas, por lo que el dolor es escaso. Su aspecto es de un nacarado variable que puede llegar al negro. MAD

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 TRAUMATISMOS, HERIDAS Y QUEMADURAS

El clculo de la extensin de las quemaduras se realiza exclusivamente en las quemaduras de segundo y tercer grado, siendo el sistema ms empleado el denominado "Regla de los 9".

Cabeza: 7%

Cuello: 2%

Brazo: 4%

Antebrazo: 3%

Mano: 2%

Pierna: 6,5

Pie: 2,5 %

Las quemaduras inferiores al 10-15% las consideramos benignas desde el punto de vista vital, entre el 15 y el 30 % sern entendidas y tratadas como graves, mientras que en el momento que superan el 30% de extensin corporal quemada se califican como muy graves. Clculo extensin de las quemaduras Localizacin Cabeza y cuello Tronco anterior Tronco posterior Extremidad superior Extremidad inferior Genitales Extensin 9% 18% 18% 9% 18% 1%

Regla de los 9 para el clculo de extensin de las quemaduras

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UNIDAD DIDCTICA 19

6.2. Valoracin clnica

Atendiendo al pronstico vital podemos valorar tres cuadros clnicos genricos y un caso especial, el de las quemaduras inhalatorias.

6.2.1. Cuadro clnico con pronstico vital

La gravedad viene dada por alteracin pulmonar, por shock hipovolmico o por ambos, correspondindose este cuadro con quemados en ms del 50% de la superficie corporal. La primera fase postquemadura se caracteriza por un aumento de las resistencias sistmicas y ms an, de las resistencias pulmonares. Las alteraciones fisiopatolgicas conducen a trastornos de la ventilacin por asfixia (obstruccin debida a edema) o broncoespasmo.

6.2.2. Cuadro clnico sin pronstico vital inmediato

En estos casos en los que no existe un compromiso vital es preciso contemplar la aparicin de complicaciones a causa de: Dolor y agresin neuroendocrina. Hipovolemia progresiva. Riesgo de hipotermia e infeccin.

Las principales causas de muerte en el gran quemado son la infeccin y el fallo pulmonar.

6.2.3. Cuadro clnico sin gravedad

Se trata de aquellos individuos que sufren quemaduras de segundo grado con una extensin menor al quince por ciento de superficie corporal quemada y sin lesiones asociadas.

6.2.4. Consideraciones especficas de las quemaduras inhalatorias

La quemadura inhalatoria representa un dao severo y significativo para el paciente que la sufre. Su presencia incrementa la mortalidad de quien la sufre en un 20-35%. Sospecharemos la presencia de quemadura inhalatoria cuando el quemado ha estado confinado en un espacio cerrado, tenga prdida de vello nasal, quemaduras faciales, faringe eritematosa, disfagia, esputos carbonceos y signos de obstruccin de la va area superior.

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TRAUMATISMOS, HERIDAS Y QUEMADURAS

Pero muchos de estos signos indirectos no son necesariamente diagnsticos, de todos ellos, el signo de ms alta sospecha es que el paciente haya sido encontrado en un espacio o ambiente cerrado y que se encuentre inconsciente o estuporoso.

6.3. Cuidados al paciente

Tras la valoracin inicial en la que se someter al sujeto afecto de una quemadura a todas aquellas medidas teraputicas que sean necesarias para mantener la vida (permeabilidad de va area, intubacin orotraqueal si fuese necesario; asegurar una correcta ventilacin/oxigenacin y canalizar al menos una va venosa de grueso calibre), procederemos a valorar la gravedad de la quemadura atendiendo a los siguientes criterios: Criterios de gravedad Extensin. Edad. Profundidad. Patologa previa. Lesiones asociadas. Localizacin.

Criterios de gravedad en las quemaduras

Las medidas de cuidados generales que se aplicarn sern las siguientes: 1. Continuar manteniendo permanentemente la va area permeable, favoreciendo con oxgeno adicional una buena ventilacin. 2. Controlar las constantes vitales, instaurando sondas nasogstrica y vesical para medir la diuresis. 3. Las medidas locales a aplicar consisten en : Retirar ropas y cubrir con sbana estril o limpia. Bao/lavado asptico con agua a chorro. No aplicar pomadas sobre la zona quemada. Colocar un apsito estril con un tul graso y un vendaje funcional si fuese preciso.

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Bloque temtico VI

Unidad didctica 20. Prevencin d e Riesgo s Laborale s

1. Introducci n 2. L a Le y 31/1995. d e 8 de noviembre, de Prevenci n de Riesgo s Laborales: objeto y mbito d e aplicacin 3. Nocione s Bsica s de Segurida d e Higien e en el Trabaj o

Unidad didctica 21. Actuacin del celador en el Plan de Emergencia de una

Institucin Sanitaria
1. Condicione s de higien e y seguridad 2. Higien e y seguridad e n lo s centros sanitarios 3. Pla n d e catstrofe s de u n centro sanitari o 4. Sealizaci n d e segurida d

OBJETIVOS DEL BLOQUE VI D Estudiar los antecedentes y la evolucin de la normativa sobre seguridad e higiene. D Conocer las actuaciones de las administraciones pblicas competentes en materia laboral, as como las funciones del Instituto Nacional d e Seguridad e Higiene e n e l trabajo. D Identificar los objetivos generales y especficos de un catstrofes en un centro sanitario. plan de

D Conocer y saber manejar los medios de extincin de incendios que se disponen en un hospital.

Unidad Didctic a

20

Prevencin d e riesgo s laborale s

1. Introduccin
Las condiciones de seguridad e higiene en la empresa pueden calificarse como un deber objetivo y que, ms que la correlacin con ninguna prestacin del trabajador, se constituyen como un conjunto de condiciones necesarias para el ejercicio de una industria (Bayn-Prez Botija). De otra parte, y como ha escrito Alonso Garca, tales condiciones son exigidas al empresario con independencia de la celebracin de contratos de trabajo, de modo que para comenzar el trabajo en los locales destinados a la prestacin de servicios, stos han de reunir las condiciones de higiene y seguridad legalmente prescritas, aun cuando el contrato laboral no haya comenzado, en general o en concreto, para un trabajador determinado, a producir efectos. As configuradas, las normas sobre seguridad e higiene en el trabajo son una de las manifestaciones ms antiguas de la intervencin estatal limitativa de la autonoma de la voluntad de las partes en la relacin de trabajo. El fundamento de esta regulacin es que el empresario controla el lugar donde el trabajo se presta, as como las instalaciones, motores, herramientas, y mquinas que para la prestacin del trabajo pone a disposicin del trabajador. La obligacin del empresario consiste en reducir al mnimo compatible con el trabajo tanto la insalubridad como la peligrosidad del medio, reduciendo los riesgos a los "aceptables" (Alonso Olea). La labor de velar "por la seguridad e higiene en el trabajo", confiada a los poderes pblicos, es un principio rector de la poltica social y econmica, que establece la Constitucin espaola en su artculo 40.2. Por ello, al empresario y estos poderes pblicos corresponde as procurar la obtencin de una mejora del bienestar, de unas cada vez ms sanas, idneas y humanas condiciones de ejecucin del trabajo. El propio trabajador, aparte de su derecho a su integridad fsica y a una adecuada poltica de seguridad e higiene (artculo 4.2,d del Estatuto de los Trabajadores), tiene el deber de observar las medidas de seguridad e higiene que se adopten (artculo 5,b del Estatuto de los Trabajadores). Se puede definir, por todo ello, la seguridad e higiene en el trabajo como el conjunto de normas tcnicas y medidas sanitarias de tutela o de cualquier otra ndole, que 382 MAD

PREVENCIN DE RIESGOS LABORALES

tengan por objeto eliminar o reducir los riesgos de los distintos centros y puestos de trabajo para prevencin de los accidentes y enfermedades que pueden derivarse del trabajo, y conseguir de ste, individual y colectivamente, un ptimo sanitario. Se debe reparar, sin embargo (y as lo tiene expresado la Organizacin Internacional para el Trabajo), en que la salud del trabajador, e incluso su capacidad de reaccin ante el ambiente y los riesgos del trabajo, dependen, en amplia medida, de la calidad y de las condiciones y hbitos de vida (vivienda, higiene, instruccin, alimentacin, etc.), factores todos ellos extralaborales que influyen de forma determinante sobre la seguridad e higiene en el medio laboral. Por ello, la formacin del trabajador (incluso desde la educacin escolar) constituye un pilar de obligada observancia para lograr que la prevencin de los riesgos laborales alcance resultados satisfactorios.

2. La ley 3 1 / 1 9 9 5 , de 8 de noviembre, de prevencin de riesgos laborales: objeto y mbito de aplicacin 2.1. Antecedentes y evolucin de la normativa sobre seguridad e higiene en el trabajo
El hombre siempre ha intentado realizar sus trabajos de forma ptima para sus pretensiones y con el menor riesgo para su persona. Sin embargo, no siempre las relaciones laborales han tenido el respaldo de una normativa que intentara dotarlas de un sistema de prevencin para conseguir una mayor seguridad e higiene en el trabajo. Como en otras muchas facetas del mundo laboral, es con la Revolucin Industrial cuando aumenta la sensibilidad en cuanto a la proteccin y prevencin de los riesgos que el trabajador asume por su condicin de tal. Son muchas las normas que durante este siglo se han ido sucediendo en nuestro pas con el afn de regular la seguridad e higiene en el trabajo. Haremos mencin nicamente de aquellas consideradas ms relevantes en el avance de la prevencin de los riesgos laborales. Las medidas de seguridad e higiene son, precisamente, una de las ms antiguas manifestaciones de la intervencin estatal en el trabajo. As, en Espaa, una Real Orden de 2 de agosto de 1900 (Gaceta de 4 de agosto), public un catlogo de los mecanismos preventivos de los accidentes de trabajo. Con posterioridad, el Reglamento de 31 de enero de 1940 trata de establecer la normativa necesaria para regular la seguridad en el trabajo. Hay autores que han tratado de diversificar dentro de las normas de seguridad e higiene en el trabajo, las que se han denominado "normas de ordenacin industrial" y "las normas de ordenacin laboral". Las primeras se suelen estudiar en el mbito del Derecho Administrativo, dentro de las normas generales de polica, entre las que MD 383

UNIDAD DIDCTICA 20

destacan las contenidas en el Decreto 2.414/1961, de 30 de noviembre, aprobando el Reglamento de actividades molestas, insalubres, nocivas y peligrosas. Existen, en estos aos, multitud de normas y disposiciones especiales para el trabajo en la minera, en la industria de alimentacin, instalaciones de energa elctrica o nuclear, frigorficos, ascensores, etc. La competencia se reparte, as, entre autoridades industriales y municipales, revistiendo una enorme complejidad. Con la Ordenanza General de Seguridad e Higiene en el Trabajo de 9 de marzo de 1971 (BOE de 16 de marzo), que deroga el antiguo Reglamento general de 1940, se cubren de forma exhaustiva todas las necesidades reglamentarias que incidan en el mundo laboral de entonces. Esta Ordenanza contempla dos partes claramente diferenciadas: por un lado, una parte sustantiva (muy extensa, en la que se contienen las normas de seguridad e higiene en sentido propio) y, por otro, una parte sancionadora (breve, que regula las infracciones de las normas sustantivas). Expondremos, ahora, las notas caractersticas de esta norma que an sigue vigente parcialmente en la actualidad (los ttulos I y III han sido derogados por la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales; el ttulo II ha sido derogado en sus captulos I, II, III, IV, y Vll, por el Real Decreto 486/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo, mantenindose vigente nicamente el captulo VI del ttulo II):

a) Normas sustantivas
1. Sobre las condiciones generales de los edificios y locales de trabajo. 2. Los denominados servicios permanentes con reglas higinicas bsicas, sobre dormitorios, viviendas, comedores y cocinas. 3. Servicios de higiene, sobre abastecimiento de agua potable, vestuario y aseos, etc. 4. Instalaciones sanitarias de urgencia. 5. Locales provisionales e instalaciones como albergues, barracones, etc., para los trabajos al aire libre. 6. Minuciosas reglas sobre electricidad, mquinas, motores, instalaciones que la utilizan, transformadores, condensadores, etc. 7. Prevencin y extincin de incendios. 8. Herramientas, instrucciones de manejo, conservacin y entretenimiento. 9. Aparatos de elevacin y transporte. 10. Aparatos que generan calor y fro y recipientes a presin. 11. Reglas especiales para trabajos con riesgos especiales (manejo de explosivos, radiaciones peligrosas, etc.). 12. Reglas sobre proteccin personal del trabajador. 384

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PREVENCIN DE RIESGOS LABORALES

b) Normas sancionadoras
Sobre el empresario: el incumplimiento de las obligaciones en materia de seguridad e higiene puede dar lugar a: 1. Sanciones administrativas (multas, o requerimientos al empresario para que adopte las necesarias medidas de seguridad). 2. Acciones de responsabilidad civil: estas acciones pueden intentarse considerando al empresario como deudor de la seguridad debida en virtud del contrato, y, por tanto, sujeto a indemnizar los daos y perjuicios que para el trabajador deriven de su dolo o negligencia, o bien pueden fundarse como extracontractuales, haciendo responsable de los daos a quien por accin u omisin los causa, el empresario. 3. Sanciones estrictamente penales: * * * Delito de lesiones laborales. Delito contra la seguridad en el trabajo. Delito o falta genrico de imprudencia.

Sobre personal directivo, tcnico y mandos intermedios del empresario, recaen obligaciones similares, aunque es claro que las responsabilidades administrativas por su incumplimiento se imputan al empresario. Tambin a este personal alcanza la responsabilidad penal (de la que responde personalmente, como es obvio), y la civil (de la que tambin es responsable directo o subsidiario el empresario). Sobre el trabajador, que tiene la obligacin de observar las medidas de seguridad e higiene y del uso correcto de los medios y mecanismos de proteccin. La infraccin de las obligaciones mencionadas se sanciona en la forma ordinaria por el empresario, autorizando incluso a la imposicin de multas.

Con posterioridad, otras normas se ocupan tambin del tema de la seguridad e higiene en el trabajo, entre las que destacan: 1. La Ley de Seguridad Social, Decreto 2.065/1974. 2. El Real Decreto 36/1978, que crea el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el trabajo, como organismo autnomo de carcter administrativo, dependiente del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y al que se asignan especficamente las tareas de analizar e investigar las causas y factores determinantes de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, proponiendo las medidas correctoras que procedieren. 3. En 1978, nuestra Constitucin Espaola, en su artculo 40.2, en el mbito del Captulo III sobre los principios rectores de la poltica social y econmica, seala que los poderes pblicos "...velarn por la seguridad e higiene en el trabajo...".

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UNIDAD DIDCTICA 20

4. La Ley 8/1980, de 10 de marzo, del Estatuto de los Trabajadores, derogada por el nuevo Real Decreto Legislativo 1/1995, de 24 de marzo, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley del Estatuto de los Trabajadores: establece en sus artculos 4. y 5. la seguridad e higiene en el trabajo como un derecho y un deber de los trabajadores. Asimismo, en su artculo 19 regula con ms detenimiento la actuacin obligatoria del empresario y de los representantes legales de los trabajadores.

2.2. Caracteres y objetivos fundamentales de la regulacin actual. Referencia a la normativa en el marco de la Unin Europea
El mandato constitucional establecido en el artculo 40.2 conlleva la necesidad de desarrollar una poltica de proteccin de la salud de los trabajadores mediante la prevencin de los riesgos derivados de su trabajo. El pilar fundamental de este desarrollo legislativo se encuentra, en la actualidad, en la Ley 3111995, de 8 de noviembre de Prevencin de Riesgos Laborales. En dicha ley se configura el marco general en el que habrn de desarrollarse las distintas acciones preventivas, en coherencia con las decisiones de la Unin Europea, en su afn de mejorar progresivamente las condiciones de trabajo y de conseguir este objetivo de progreso con una armonizacin paulatina de estas condiciones en los diferentes pases europeos. Seala la Exposicin de Motivos de esta Ley que, de la presencia de Espaa en la Unin Europea, se deriva la necesidad de armonizar nuestra poltica con la naciente poltica comunitaria en esta materia, preocupada, cada vez en mayor medida, por el estudio y tratamiento de la prevencin de los riesgos derivados del trabajo. Buena prueba de ello fue la modificacin del Tratado constitutivo de la Comunidad Econmica Europea por la llamada Acta nica, a tenor de la cual los Estados miembros vienen promoviendo la mejora del medio de trabajo para conseguir el objetivo de armonizacin en el progreso de las condiciones de seguridad y salud de los trabajadores. Este objetivo se ha visto reforzado en el Tratado de la Unin Europea mediante el procedimiento que en el mismo se contempla para la adopcin, a travs de Directivas, de disposiciones mnimas que habrn de aplicarse progresivamente. Consecuencia de todo ello, ha sido la creacin de un acervo jurdico europeo sobre proteccin de la salud de los trabajadores en el trabajo. De las Directivas que lo configuran, la ms significativa es la 89/391/CEE, relativa a la aplicacin de las medidas para promover la mejora de la seguridad y de la salud de los trabajadores en el trabajo, que contiene el marco jurdico general en el que opera la poltica de prevencin comunitaria. Mediante la Ley 31/1995 se adapta al derecho espaol la citada Directiva, al tiempo que incorpora al que ser nuestro cuerpo bsico en esta materia disposiciones de otras Directivas cuya materia exige o aconseja la transposicin de una norma de rango legal, como son las Directivas 92/85/CEE, 94/33/CEE y 91/383/CEE, relativas a la proteccin de 386 MAD

PREVENCIN DE RIESGOS LABORALES

la maternidad y de los jvenes y al tratamiento de las relaciones de trabajo temporales, de duracin determinada y en empresas de trabajo temporal. As, pues, el mandato constitucional contenido en el artculo 40.2 de nuestra Ley Fundamental, y a comunidad jurdica establecida por la Unin Europea en esta materia, configuran el soporte bsico en que se asienta la vigente Ley de Prevencin de Riesgos Laborales. Junto a ello, nuestros propios compromisos contrados con la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT), a partir de la ratificacin del Convenio 155, sobre seguridad y salud de los trabajadores y medio ambiente de trabajo, enriquecen el contenido de la regulacin espaola actual, al incorporar sus prescripciones y darles el rango legal adecuado dentro de nuestro sistema jurdico. La propia Exposicin de Motivos de la Ley seala que no es slo del mandato constitucional y de los compromisos internacionales del Estado espaol de donde deriva la exigencia de un nuevo enfoque normativo, sino que en el orden interno viene impuesto tambin por una doble necesidad: a) La de poner trmino a la falta de una visin unitaria en la poltica de prevencin de los riesgos laborales propia de la dispersin de la normativa vigente, fruto de la acumulacin en el tiempo de normas de muy diverso rango, muchas de ellas anteriores a la propia Constitucin espaola. b) La de actualizar regulaciones ya desfasadas y regular situaciones nuevas no contempladas con anterioridad. La Ley 31/1995, por tanto, se configura como una referencia legal mnima en un doble sentido: como Ley que establece un marco legal a partir del cual las normas reglamentarias irn fijando y concretando los aspectos ms tcnicos de las medidas preventivas, y como soporte bsico a partir del cual la negociacin colectiva podr desarrollar su funcin especfica. Al mismo tiempo, esta norma ser de aplicacin tambin en el mbito de las Administraciones Pblicas, razn por la cual no solamente posee el carcter de legislacin laboral sino que constituye norma bsica del rgimen estatutario de los funcionarios pblicos (vocacin de universalidad de la Ley). La poltica de proteccin de la salud y seguridad de los trabajadores se articula en la Ley sobre la base de los principios de eficacia, coordinacin y participacin, ordenando tanto la actuacin de las diversas Administraciones Pblicas con competencias en materia preventiva, como la necesaria participacin en dicha actuacin de empresarios y trabajadores a travs de sus organizaciones representativas. Al tratarse de una Ley cuyo objetivo fundamental es la prevencin, se promueve el fomento de una autntica cultura preventiva, mediante la promocin de la mejora de la educacin en dicha materia en todos los niveles educativos. Exige tambin una decidida actuacin en la empresa, mediante la prevencin desde el momento mismo del diseo del proyecto empresarial, a travs de la evaluacin inicial de los riesgos inherentes al trabajo y su actualizacin peridica a medida que se alteren las circunstancias, con la necesaria participacin de los trabajadores, otorgando la Ley a la negociacin colectiva la labor de articular de manera diferente a la que la propia Ley

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prev (constitucin de Servicios de prevencin) los instrumentos de participacin de los trabajadores. La Ley 31/1995 ha venido, por tanto, a dar un nuevo enfoque a la prevencin de los riesgos laborales. No se limita a contemplar un conjunto de deberes a cumplir por el empresario, o a rectificar acciones de riesgo ya producidas, sino que se pone de manifiesto dentro del conjunto de actividades y decisiones de la empresa, de las que forma parte desde el inicio del proyecto empresarial. Esta nueva ptica de la prevencin se articula as en torno a la planificacin de la misma a partir de la evaluacin inicial de los riesgos inherentes al trabajo, y la consiguiente adopcin de las medidas adecuadas a la naturaleza de los riesgos detectados. Finalmente debe hacerse constar que, como consecuencia del Acuerdo de diciembre de 2002 de la Mesa de Dilogo Social sobre Prevencin de Riesgos Laborales, entre el Gobierno, la Confederacin Espaola de Organizaciones Empresariales, la Confederacin Espaola de la Pequea y Mediana Empresa, Comisiones Obreras y la Unin General de Trabajadores, se adoptaron diferentes conclusiones concretadas en un conjunto de medidas para la reforma del marco normativo de la prevencin de riesgos laborales, encaminadas a superar los problemas e insuficiencias, fundamentalmente en lo relativo a la preocupacin compartida por la evolucin de los datos de la siniestralidad laboral. Dichas medidas fueron refrendadas posteriormente por el Pleno de la Comisin Nacional de Seguridad y Salud en enero de 2003. Dichas medidas abarcan diferentes mbitos: a) Medidas para la reforma del marco normativo de la prevencin de riesgos laborales. b) Medidas en materia de Seguridad Social, para el reforzamiento de la funcin de vigilancia y control del sistema de Inspeccin de Trabajo y Seguridad Social. c) Medidas para el establecimiento de un nuevo sistema de informacin en materia de siniestralidad laboral. Para la ejecucin de las medidas que aqu ms nos interesan (las de reforma del marco normativo de la prevencin de riesgos laborales), y que requeran para su puesta en funcionamiento una norma con rango de ley formal, nace la Ley 54/2003, de 12 de diciembre, de Reforma del Marco Normativo de la Prevencin de Riesgos Laborales que, abarcando en su contenido la modificacin de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales, y la modificacin del Real Decreto Legislativo 5/ 2000, de 4 de agosto, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley sobre Infracciones y Sanciones en el Orden Social, tiene como objetivos: Combatir de manera activa la siniestralidad laboral. Fomentar una autntica cultura de la prevencin de los riesgos en el trabajo, que asegure el cumplimiento efectivo y real de las obligaciones preventivas y proscriba el cumplimiento meramente formal o documental de tales obligaciones. Reforzar la necesidad de integrar la prevencin de los riesgos laborales en los sistemas de gestin de la empresa. MAD

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PREVENCIN DE RIESGOS LABORALES

Mejorar el control del cumplimiento de la normativa de prevencin de riesgos laborales, mediante la adecuacin de la norma sancionadora a la norma sustantiva y el reforzamiento de la funcin de vigilancia y control, en el marco de las comisiones territoriales de la Inspeccin de Trabajo y Seguridad Social.

2.3. Objeto y mbito de aplicacin

La regulacin actual tiene por objeto promover la seguridad y la salud de los trabajadores mediante la aplicacin de las medidas y el desarrollo de las actividades necesarias para la prevencin de los riesgos derivados del trabajo. La Ley establece los principios generales relativos a la prevencin de los riesgos profesionales, la informacin, la consulta, la participacin y formacin de los trabajadores en materia preventiva, etc. Estas disposiciones contenidas en esta Ley y en sus normas reglamentarias tendrn el carcter de Derecho necesario mnimo indisponible, pudiendo ser mejoradas y desarrolladas en los convenios colectivos. As lo establece, por otra parte, el artculo 3 del Real Decreto Legislativo 1/1995, de 24 de marzo, Texto Refundido de la Ley del Estatuto de los Trabajadores, al estudiar las fuentes de la relacin laboral (tanto en lo que a las fuentes propiamente dichas se refiere -disposiciones legales y reglamentarias, convenios colectivos, contrato de trabajo y usos y costumbres profesionales-, como a la indisponibilidad por parte de los trabajadores de los derechos reconocidos legalmente). La regulacin actual tendr un mbito de aplicacin referido no slo a las relaciones laborales reguladas por el Texto Refundido de la Ley del Estatuto de los Trabajadores, sino que su vigencia se extiende tambin a las relaciones de carcter administrativo o estatutario del personal civil al servicio de las Administraciones Pblicas, y en otras actividades que a continuacin se exponen: La normativa de riesgos laborales ser de aplicacin: 1. A las relaciones laborales reguladas en el texto refundido de la Ley del Estatuto de los Trabajadores (que son las previstas en sus artculos 1 y 2). 2. A las relaciones de carcter administrativo o estatutario del personal civil al servicio de las Administraciones Pblicas (as lo prev el artculo 2.1 de la Directiva del Consejo 89/391/CEE: ser de aplicacin a todos los sectores de actividades pblicas o privadas). 3. A los fabricantes, importadores y suministradores, y trabajadores autnomos, sin perjuicio de sus obligaciones especficas. 4. A las sociedades cooperativas, en las que existan socios con prestacin de su trabajo personal, con las peculiaridades derivadas de su normativa especfica. 5. A los centros y establecimientos militares, con las particularidades previstas en su normativa especfica. 6. A los establecimientos penitenciarios.

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Sin embargo, no ser de aplicacin: 1. A aquellas actividades cuyas particularidades lo impidan en el mbito de las funciones pblicas de polica, seguridad y resguardo aduanero. 2. A los servicios operativos de proteccin civil y peritaje forense en los casos de grave riesgo, catstrofe y calamidad pblica (aunque la presente Ley servir de inspiracin para la regulacin especfica de dichos servicios). 3. A la relacin laboral de carcter especial del servicio del hogar familiar (as lo impone el artculo 3.a) de la Directiva 89/391/CEE).

3. Nociones bsicas de seguridad e higiene en el trabajo

3.1. Conceptos bsicos en la prevencin de riesgos laborales
La Ley de Prevencin de Riesgos Laborales expone, en su artculo 4, diferentes definiciones relacionadas con el tema que tratamos. Todas ellas debern ser tenidas en cuenta para la comprensin de la regulacin que la propia Ley determina, as como para las normas que la desarrollen. Entre ellas destacamos las siguientes: Prevencin: conjunto de actividades o medidas adoptadas o previstas en todas las fases de actividad de la empresa con el fin de evitar o disminuir los riesgos derivados del trabajo. Riesgo laboral: posibilidad de que un trabajador sufra un determinado dao derivado del trabajo. Daos derivados del trabajo: enfermedades, patologas o lesiones sufridas con motivo u ocasin del trabajo. Los artculos 115 y 116 del Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio (Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social), establece los conceptos de accidente de trabajo y enfermedad profesional: * Accidente de trabajo: toda lesin corporal que el trabajador sufra con ocasin o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena (entre ellos enumera los que sufra al ir o al volver del lugar de trabajo -in itinere-; por desempeo de cargos electivos sindicales; tareas desarrolladas en cumplimiento de rdenes del empresario; los acaecidos por actos de salvamento o similares, etc.). Enfermedad profesional: la contrada a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen en el cuadro que se apruebe por las disposiciones de aplicacin y desarrollo de esta Ley, y que est provocada por la accin de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad profesional.

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PREVENCIN DE RIESGOS LABORALES

Riesgo laboral grave e inminente: aquel que resulte probable racionalmente que se materialice en un futuro inmediato y pueda suponer un dao grave para la salud de los trabajadores. Procesos, actividades, operaciones, equipos o productos potencia/mente peligrosos: aquellos que, en ausencia de medidas preventivas especficas, originen riesgos para la seguridad y la salud de los trabajadores que los desarrollan o utilizan. Equipo de trabajo: cualquier mquina, aparato, instrumento o instalacin utilizada en el trabajo. Condicin de trabajo: cualquier caracterstica del mismo que pueda tener una influencia significativa en la generacin de riesgos para la seguridad y la salud del trabajador (caractersticas de locales, agentes presentes en el ambiente de trabajo y los procedimientos para su utilizacin, caractersticas del trabajo, etc.). Equipo de proteccin individual: cualquier equipo destinado a ser llevado o sujetado por el trabajador para que le proteja de uno o varios riesgos que puedan amenazar su seguridad o su salud en el trabajo, as como cualquier complemento o accesorio destinado a tal fin.

3.2. La poltica en materia de prevencin de riesgos para proteger la seguridad y la salud en el trabajo 3.2.1. Objetivos y reglamentacin
El objeto de la poltica en materia de prevencin ser la promocin de la mejora de las condiciones de trabajo dirigida a elevar el nivel de proteccin de la seguridad y la salud de los trabajadores en la realizacin de su labor. Dicha poltica se llevar a cabo mediante la normativa y actuaciones administrativas correspondientes, que sern orientadas por la coordinacin de las distintas Administraciones Pblicas competentes. A tal fin, el artculo 5 de la Ley 31/1995 establece diferentes pautas tendentes a la consecucin de los distintos objetivos: a) Cooperacin y asistencia entre la Administracin General del Estado, Comunidades Autnomas, y Corporaciones Locales. b) Participacin de empresarios y trabajadores (a travs de sus respectivas organizaciones) en la elaboracin de la poltica preventiva. La Ley tambin prev como medios para el logro de los fines previstos: a) La promocin por parte de las Administraciones Pblicas de la mejora de la educacin en materia preventiva en los diferentes niveles de enseanza. b) Colaboracin permanente entre el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales y los Ministerios que correspondan, en particular los de Educacin y Ciencia y MAD 391

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Sanidad y Consumo, al objeto de establecer los niveles formativos y especializaciones idneas, as como la revisin permanente de estas enseanzas. c) Potenciar por parte de las Administraciones Pblicas la investigacin y fomento de nuevas formas de proteccin y promocin de estructuras eficaces de prevencin. Para llevar a buen trmino la utilizacin de los diferentes medios expuestos en orden a alcanzar los objetivos propuestos, el Gobierno, a travs de las correspondientes normas reglamentarias y previa consulta a las Organizaciones Sindicales y Empresariales ms representativas, deber proceder a la regulacin las diferentes materias, que a continuacin se relacionan: a) Requisitos mnimos de las condiciones de trabajo para la proteccin de la seguridad y la salud de los trabajadores. As lo regula tambin la Directiva 89/654/ CEE, relativa a las disposiciones mnimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo. b) Limitaciones o prohibiciones en operaciones, procesos y exposiciones laborales a agentes que entraen riesgos para la seguridad y salud de los trabajadores (mediante procesos de control administrativo o prohibicin de su empleo). c) Condiciones o requisitos especiales, tales como exigencia de adiestramiento o formacin previa, o la elaboracin de un plan que contenga las medidas preventivas a adoptar. d) Procedimientos de evaluacin de los riesgos para la salud de los trabajadores, normalizacin de metodologas y guas de actuacin preventiva. e) Modalidades de organizacin, funcionamiento y control de los Servicios de Prevencin. f) Condiciones de trabajo o medidas preventivas especficas en trabajos especialmente peligrosos.

g) Procedimiento de calificacin de las enfermedades profesionales, as como requisitos y procedimientos para la comunicacin e informacin a la autoridad competente de los daos derivados del trabajo. Todas estas normas reglamentarias han de ajustarse a los principios de poltica preventiva establecidos en la Ley, y mantendrn la debida coordinacin con la normativa sanitaria y de seguridad industrial. Sern objeto de evaluacin y revisin peridicas, de acuerdo con la experiencia en su aplicacin y el progreso de la tcnica. Este mandato legal de desarrollo reglamentario, encomendado al Gobierno, se ha llevado a la prctica, recientemente, en algunas de las materias contempladas en el artculo 6 de la Ley 31/1995, que se ha venido exponiendo en este epgrafe. Entre ellas: El Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevencin. El Real Decreto 485/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mnimas en materia de la sealizacin de seguridad y salud en el trabajo. MAD

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El Real Decreto 486/1997, de 14 de abril, por el que se establecen las disposiciones mnimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo. El Real Decreto 487/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud relativas a la manipulacin manual de cargas que entrae riesgos, en particular dorsolumbares, para los trabajadores. El Real Decreto 488/1997, de 14 de abril, sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud relativas al trabajo con equipos que incluyen pantallas de visualizacin. El Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo, sobre la proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes biolgicos durante el trabajo. El Real Decreto 665/1997, de 12 de mayo, sobre la proteccin de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposicin a agentes cancergenos durante el trabajo. Real Decreto 773/1997, de 30 de mayo, sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud relativas a la utilizacin por los trabajadores de equipos de proteccin individual. Orden de 27 de junio de 1997, por la que se desarrolla el Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevencin, en relacin con las condiciones de acreditacin de las entidades especializadas como servicios de prevencin ajenos a las empresas, de autorizacin de las personas o entidades especializadas que pretendan desarrollar la actividad de auditora del sistema de prevencin de las empresas y de autorizacin de las entidades pblicas o privadas para desarrollar y certificar actividades formativas en materia de prevencin de riesgos laborales. Real Decreto 1215/1997, de 18 de julio, por el que se establecen las disposiciones mnimas de seguridad y salud para la utilizacin por los trabajadores de los equipos de trabajo. Real Decreto 1216/1997, de 18 de julio, por el que se establecen las disposiciones mnimas de seguridad y salud en el trabajo a bordo de los buques de pesca. Real Decreto 1389/1997, de 5 de septiembre, por el que se aprueban las disposiciones mnimas destinadas a proteger la seguridad y la salud de los trabajadores en las actividades mineras. Real Decreto 1627/1997, de 24 de octubre, por el que se establecen disposiciones mnimas de seguridad y de salud en las obras de construccin. Real Decreto 1488/1998, de 10 de julio, de adaptacin de la legislacin de prevencin de riesgos laborales a la administracin general del estado. Real Decreto 216/1999, de 5 de febrero, sobre disposiciones mnimas de seguridad y salud en el trabajo en el mbito de las empresas de trabajo temporal.

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Real Decreto 374/2001, de 6 de abril, sobre proteccin de la salud y seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con los agentes qumicos durante el trabajo. Real Decreto 614/2001, de 8 de junio, sobre disposiciones mnimas para la proteccin de la salud y la seguridad de los trabajadores frente al riesgo elctrico.

3.2.2. Actuaciones de las administraciones pblicas competentes en materia laboral

El artculo 7 de la ley 31/1995, establece que para el cumplimiento de los objetivos que la propia Ley prev, las Administraciones Pblicas competentes en materia laboral desarrollarn funciones de promocin de la prevencin, asesoramiento tcnico, vigilancia y control del cumplimiento de la normativa, sobre la base de los siguientes presupuestos: a) Promover la prevencin y el asesoramiento, incluidas la asistencia y cooperacin tcnica, informacin, divulgacin, formacin e investigacin en materia preventiva, as como el seguimiento de las actuaciones preventivas que se realicen en las empresas. b) Velar por el cumplimiento de la normativa sobre prevencin de riesgos laborales mediante las actuaciones de vigilancia y control. c) Sancionar el incumplimiento de la normativa de prevencin de riesgos laborales por los sujetos responsables de su aplicacin.

3.2.3. El Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo

El Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo se encuentra regulado por el Decreto 577/1982, de 17 de marzo, que aborda su estructura y competencias, as como por la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales.

A) Concepto
Este Instituto se define, por el artculo 8 de la Ley 31/1995, como el rgano cientfico-tcnico especializado de la Administracin General del Estado que tiene como misin el anlisis y estudio de las condiciones de seguridad y salud en el trabajo, as como la promocin y apoyo a la mejora de las mismas. Para ello, establecer la cooperacin necesaria con los rganos de las Comunidades Autnomas con competencias en esta materia.

B) Funciones
Se sealan en la Ley las siguientes: a) Asesoramiento tcnico en la elaboracin de la normativa y en su desarrollo, tanto en el mbito nacional como internacional.

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b) Promocin y realizacin de actividades de formacin, informacin, investigacin, estudio y divulgacin en materia de prevencin de riesgos laborales, en coordinacin con los rganos tcnicos en materia preventiva de las Comunidades Autnomas. c) Apoyo tcnico y colaboracin con la Inspeccin de Trabajo y Seguridad Social en el cumplimiento de su funcin de vigilancia y control. d) Colaboracin con organismos internacionales y desarrollo de programas de cooperacin internacional, facilitando la participacin de las Comunidades Autnomas. e) Cualesquiera otras que sean necesarias para el cumplimiento de sus fines y le sean encomendadas en el mbito de sus competencias. El Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, por otra parte, velar por la coordinacin, apoyar el intercambio de informacin y experiencias entre las distintas Administraciones Pblicas y, especialmente, fomentar y prestar apoyo a la realizacin de actividades de promocin de la seguridad y de la salud por las Comunidades Autnomas. En relacin con las Instituciones de la Unin Europea, el Instituto actuar como centro de referencia nacional, garantizando la coordinacin y transmisin de la informacin que deber facilitar a escala nacional, en particular respecto a la Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo y su Red. Por otro lado, el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo ejercer la Secretara General de la Comisin Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo, prestndole la asistencia tcnica y cientfica necesaria para el desarrollo de sus competencias.

3.2.4. La Inspeccin de Trabajo y Seguridad Social

En virtud del Convenio n. 81 de la Organizacin Internacional para el Trabajo (OIT), de 11 de julio de 1947, sobre inspeccin de trabajo en la industria y el comercio, ratificado por Espaa el 14 de enero de 1960, nuestro pas se compromete a mantener un servicio de inspeccin en el trabajo que, con posterioridad, mediante la Ley 39/1962, de 21 de julio, sobre Ordenacin de la Inspeccin de Trabajo, se le atribuye la funcin inspectora, comprendiendo el asesoramiento general, vigilancia e informe a la autoridad competente sobre el cumplimiento de las normas laborales y convenios colectivos, con propuesta de adopcin de medidas correctoras y de sancin adecuada, en su caso, especialmente en lo que se refiere a una serie de medidas entre las que destaca la seguridad e higiene en el trabajo. La Ley 31/1995, en su artculo 9, establece que corresponder a la Inspeccin de Trabajo la funcin de vigilancia y control de la normativa sobre prevencin de riesgos laborales. Para el cumplimiento de este objetivo se le atribuyen las siguientes funciones: a) Vigilar el cumplimiento de la normativa sobre prevencin de riesgos laborales, as como las normas jurdico-tcnicas que incidan en las condiciones de trabajo MAD 395

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en materia de prevencin, proponiendo a la autoridad laboral competente la sancin correspondiente en caso de infraccin a la normativa. b) Asesorar e informar a las empresas y a los trabajadores sobre la manera ms efectiva de cumplir las disposiciones cuya vigilancia tiene encomendada. c) Elaborar los informes solicitados por los Juzgados de lo Social en las demandas relativas a accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. d) Informar a la Autoridad Laboral sobre los accidentes de trabajo mortales, muy graves o graves, y sobre aquellos en que se considere necesario por sus caractersticas o por los sujetos afectados, as como sobre las enfermedades profesionales en las que concurran dichas calificaciones. e) Comprobar y favorecer el cumplimiento de las obligaciones asumidas por los Servicios de Prevencin. f) Ordenar la paralizacin inmediata de trabajos cuando, a juicio del Inspector, se advierta la existencia de riesgo grave e inminente para la seguridad o salud de los trabajadores.

Segn la modificacin del artculo 9.2 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales, introducida por la Ley 54/2003, de 12 de diciembre, de reforma del marco normativo de la prevencin de riesgos laborales, las Administraciones General del Estado y Autonmicas adoptarn, en sus respectivos mbitos de competencia, las medidas precisas para garantizar la colaboracin pericial y el asesoramiento tcnico necesarios a la Inspeccin de Trabajo y Seguridad Social que, en el mbito de la Administracin General del Estado, sern prestados por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Estas Administraciones Pblicas elaborarn y coordinarn planes de actuacin, en sus respectivos mbitos competenciales y territoriales, para contribuir al desarrollo de las actuaciones preventivas en las empresas, especialmente las de mediano y pequeo tamao y las de sectores de actividad con mayor nivel de riesgo o de siniestralidad, a travs de acciones de asesoramiento, de informacin, de formacin y de asistencia tcnica. En el ejercicio de tales cometidos, los funcionarios pblicos de las citadas Administraciones que ejerzan labores tcnicas en materia de prevencin de riesgos laborales podrn desempear funciones de asesoramiento, informacin y comprobatorias de las condiciones de seguridad y salud en las empresas y centros de trabajo. Cuando de tales actuaciones de comprobacin se deduzca la existencia de infraccin, y siempre que haya mediado incumplimiento de previo requerimiento, el funcionario actuante remitir informe a la Inspeccin de Trabajo y Seguridad social, en el que se recogern los hechos comprobados, a efectos de que se levante la correspondiente acta de infraccin, si as procediera. Los hechos relativos a las actuaciones de comprobacin gozan de presuncin de certeza.

3.2.5. La Comisin Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo

Se crea este rgano colegiado como asesor de las Administraciones Pblicas en la formulacin de las polticas de prevencin y participacin institucional en materia de seguridad y salud en el trabajo.

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La Comisin est integrada por un representante de cada una de las Comunidades Autnomas y por igual nmero de miembros de la Administracin General del Estado y, paritariamente con todos los anteriores, por representantes de las organizaciones empresariales y sindicales ms representativas. Conocer de las actuaciones que desarrollen las Administraciones Pblicas competentes en materia de promocin de la prevencin de riesgos laborales, de asesoramiento tcnico y de vigilancia y control, pudiendo informar y formular propuestas en relacin con dichas actuaciones y, ms concretamente, en lo referente a: Criterios y programas generales de actuacin. Proyectos de disposiciones de carcter general. Coordinacin de las actuaciones desarrolladas por las Administraciones Pblicas competentes en materia laboral. Coordinacin entre las Administraciones Pblicas competentes en materia laboral, sanitaria y de industria.

La Comisin adoptar sus acuerdos por mayora, a cuyo fin los representantes de las Administraciones Pblicas tendrn cada uno un voto y dos los de las organizaciones empresariales y sindicales.

Composicin
Un Presidente (ser el Secretario General de Empleo y Relaciones Laborales). Cuatro Vicepresidentes, uno por cada uno de los grupos que la integran (segundo prrafo de este epgrafe). Secretara de la Comisin, como rgano de apoyo tcnico y administrativo (recaer en la Direccin del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo).

Funcionamiento
La Comisin Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo funcionar en Pleno, en Comisin Permanente o en Grupos de Trabajo, conforme a la normativa que establezca el Reglamento interno que elaborar la propia Comisin.

3.2.6. Participacin de empresarios y trabajadores

El artculo 12 de la Ley de Prevencin de Riesgos Laborales seala como principio bsico de la poltica de prevencin de riesgos laborales, a desarrollar por las Administraciones Pblicas competentes en los distintos niveles territoriales, la participacin de empresarios y trabajadores, a travs de las organizaciones empresariales y sindicales ms representativas, en la planificacin, programacin, organizacin y control de la gestin relacionada con la mejora de las condiciones de trabajo y la proteccin de la seguridad y salud de los trabajadores en el trabajo. MAD 397

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Actuacin del celador en el Plan de Emergencias de una Institucin Sanitaria

1 . Condiciones de higiene y seguridad
Las normas de seguridad e higiene en los centros sanitarios son aqullas a travs de las cuales se regulan las condiciones mnimas en las que debe realizarse el trabajo, abarcando los siguientes aspectos:

a) Condiciones de trabajo
Regulan los sistemas de organizacin de la prevencin de los riesgos laborales y definen las responsabilidades, derechos y obligaciones que en relacin con esta materia corresponden a las personas, organizaciones e instituciones que intervienen o forman parte del mundo laboral.

b) Condiciones de medio ambiente

Determinan los niveles mximos o mnimos segn el caso de: Concentracin de contaminantes txicos en el aire. Nivel de ruidos. Temperatura y humedad. Iluminacin. Radiaciones. Etc.

c) Condiciones sobre los locales de trabajo

Referidos a las dimensiones, escaleras, pasillos, vestuarios, comedores, servicios higinicos, medios contra incendios, mantenimiento, limpieza, etc.

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d) Condiciones de \a maquinaria e instalaciones

Referidas a los medios tcnicos de proteccin de maquinaria y procesos industriales, sistemas de elevacin, transportes, instalaciones de energa, cocinas, etc. La normativa general se contiene en la Ordenanza General de Higiene y Seguridad en el trabajo, aprobada mediante Orden del Ministerio de Trabajo de 9 de marzo de 1971 (solamente el Ttulo II), y en la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevencin de Riesgos Laborales y en el Reglamento de los Servicios de Prevencin (Real Decreto 39/97, de 17 de enero, modificado por Real Decreto 780/1998, de 30 de abril). La importancia de esta materia ha hecho que se incluya en la actuacin sanitaria el mbito de la salud laboral a que se refiere el artculo 21 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que se desarrollar desde las reas de salud, y en estrecha coordinacin con los rganos de participacin, inspeccin y control de las condiciones de trabajo y seguridad e higiene en las empresas. A este respecto, en el citado Real Decreto 39/97 se establece lo siguiente: El servicio de prevencin colaborar con los servicios de atencin primaria de salud y de asistencia sanitaria especializada para el diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de enfermedades relacionadas con el trabajo, y con las Administraciones sanitarias competentes en la actividad de salud laboral que se planifique, siendo las unidades responsables de salud pblica del rea de Salud, que define la Ley General de Sanidad, las competentes para la coordinacin entre los servicios de prevencin que acten en esa rea y el sistema sanitario. El servicio de prevencin colaborar en las campaas sanitarias y epidemiolgicas organizadas por las Administraciones pblicas competentes en materia sanitaria. La prevencin de riesgos laborales en los hospitales y centros sanitarios pblicos seguir gestionndose con arreglo a los criterios y procedimientos hasta ahora vigentes, de modo que queden garantizadas las funciones de vigilancia y control de la salud de los trabajadores y las dems actividades de prevencin.

La citada Ley 31/1995, articula la poltica de prevencin de riesgos laborales, sobre la base de los principios de eficacia, coordinacin y participacin, ordenando tanto la actuacin de las Administraciones con competencias en materia preventiva como la necesaria participacin en dicha actuacin de empresarios y trabajadores, a travs de sus organizaciones representativas.

2. Higiene y seguridad en los centros sanitarios 2.1. Condiciones de higiene

Podemos definir la higiene como el conjunto de acciones encaminadas para conseguir y conservar la salud. Podemos ver en ella dos vertientes: la higiene individual y la higiene social. MAD 399

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La higiene individual se refiere al individuo como ser independiente y aislado, mientras que la higiene social trata de la salud pblica o colectiva. Realmente es muy difcil la separacin entre la higiene individual y la social pues no puede concebirse una sociedad higinica si no lo son los individuos que la integran. En una Institucin Hospitalaria o Ambulatoria, donde el contacto con los enfermos es constante, directa o indirectamente, la higiene es el punto clave que hay que cuidar hasta el ms mnimo detalle. Recordemos que los microbios son productores de muchas y graves enfermedades, y se multiplican con increble rapidez en cuanto las condiciones ambientales lo permiten. Los microbios malignos o patgenos, por contagio (directo o indirecto) pueden llegar a instalarse en nuestro organismo en nmero suficiente para producir una infeccin. Las toxinas (sustancias venenosas producidas por los microbios patgenos) se extienden con la sangre, atacan y destruyen las clulas del organismo. Es conocido que el organismo reacciona contra la invasin de microbios patgenos (los glbulos blancos son las defensas naturales que atacan a los microbios patgenos y elaboran adems antitoxinas, pero en muchas ocasiones esa reaccin no es suficiente para vencer la enfermedad y es necesario recurrir a las defensas artificiales: sueros, antibiticos, etc.). El aseo personal y la limpieza en los trabajadores sanitarios es de tal importancia que su descuido puede conllevar la transmisin de grmenes patgenos. Los trabajadores en Instituciones Sanitarias, transportan papeles, materiales, objetos, camas, enfermos, que tal vez sean portadores de microbios que, a su vez, pueden transmitir a otros pacientes o a su misma familia, por lo que la higiene y la desinfeccin debe presidir todos sus actos. A la entrada al trabajo debe quitarse la ropa de calle y vestirse con el uniforme reglamentario, cuidando lavarse bien las manos con agua y jabn, empleando cepillo de uas para comenzar su labor. Las prendas de uniforme deben conservarlas siempre limpias cambindose las mismas en caso de ensuciarlas por alguna circunstancia fortuita. Siempre que tenga que manipular cualquier objeto o material que haya estado en contacto con un enfermo, se lavar o desinfectar en su casa, a fin de evitar contagio. Cuidar en extremo su aseo personal, pues, aparte de la mala impresin que causa una persona desarreglada o sucia, es un descrdito para la Institucin, que est tipificado como falta en el Estatuto de Personal no Sanitario al servicio de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social. Por ltimo, al concluir su trabajo es deseable y aconsejable la ducha previa a vestirse con el traje de calle para eliminar cualquier posible contaminacin.

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2.2. Seguridad
En los establecimientos sanitarios existen numerosas instalaciones y se desarrollan distintas actividades que pueden ocasionar un incendio o una explosin. A dichos riesgos debe sumarse, como una posibilidad, el que en vecindad, o en el propio edificio estn ubicadas industrias o actividades que pudieran sufrir uno de tales riesgos, y que los mismos pudieran propagarse causando daos al establecimiento sanitario. Los planes de emergencia pretenden con su implantacin optimizar la utilidad de los recursos tcnicos y humanos disponibles, con el objetivo de controlar con rapidez la evolucin de la emergencia y minimizar sus consecuencias. En un plan de autoproteccin se pretenden los mismos objetivos pero adems se incluye el de implantacin de medidas de prevencin que reduzcan la probabilidad de inicio de emergencias. Los conceptos de accidente y emergencia estn muy ligados entre s, pudiendo definirse como sucesos inesperados y no deseados que interrumpen el desarrollo normal de una actividad. En algunos casos slo entraan consecuencias econmicas pero en otros pueden ocasionar daos a personas. Algunos son de evolucin rpida, como puede ser la muerte de alguien por electrocucin o explosin. Otros pueden ser de evolucin ms lenta como un incendio o sequa. El desarrollo de actividades lleva implcito una serie de riesgos que con el paso del tiempo pueden dar lugar a accidentes que ocasionarn situaciones de emergencia. Las medidas contra los accidentes-emergencias son: la prevencin, la proteccin y la reparacin. Podemos definir la prevencin como el conjunto de medidas tendentes a que no se produzcan situaciones no deseadas, la proteccin como el conjunto de medidas que intentan neutralizar la emergencia producida y la reparacin como el conjunto de medidas tendentes a reparar los daos ocasionados por un accidente. En un establecimiento sanitario las emergencias pueden ser muy variadas pudiendo ir desde una situacin de catstrofe externa que pueda ocasionar la llegada de numerosos enfermos o heridos, pasando por situaciones potenciales de emergencia interna como una alarma de bomba o tambin los posibles accidentes que puedan originarse por las instalaciones o actividades que se desarrollan en el propio establecimiento.

3. Plan de catstrofes de un centro sanitario

3.1. Consideraciones Generales
La Direccin de cada Hospital ser responsable de la redaccin e implantacin del Plan de Catstrofes Internas para su Centro, de acuerdo con la normativa en vigor, debiendo instar y apoyar a la Comisin de Catstrofes hasta su consecucin, implantacin, divulgacin y dems acciones formativas a que haya lugar. Hay que tener en cuenta que un Plan de estas caractersticas debe de actualizarse con una periodicidad anual. Para la redaccin de este apartado hemos seguido la metodologa propuesta en el Manual de Autoproteccin - Gua para el Desarrollo del Plan de Emergencia contra MAD 401

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incendios y de evacuacin en locales y edificios de la Direccin General de Proteccin Civil, aprobado por Orden de 29-11-84, y que constituye uno de los instrumentos de base sobre los que cada entidad debe encajar las particularidades de su riesgo especfico. Dicho Manual de Autoproteccin de la Direccin General de Proteccin Civil contiene cuatro bloques de acciones: Evaluacin del riesgo: enunciado y valoracin de las condiciones de riesgo de los edificios en general y de las reas y Unidades integrantes de los Centros Sanitarios. Medios de proteccin: determinacin de los medios materiales y humanos disponibles y precisos. Se definirn los equipos y sus funciones, y otros datos de inters para garantizar la prevencin de riesgos y el control inicial de las emergencias que ocurran. Con objeto de establecer dichas medidas cautelares, los Directores Gerentes de los Centros Hospitalarios tendrn competencias en materia de rgimen disciplinario. Plan de emergencia, propiamente dicho: contemplacin de las diferentes hiptesis de emergencia, la respuesta adecuada para cada una de ellas, y la sistemtica de evaluacin del edificio. Implantacin: realizacin de las acciones pertinentes para la divulgacin general del Plan, a trabajadores y usuarios. Formacin especfica del personal, evaluacin y verificacin del Plan, as como a su revisin y actualizacin peridica.

A lo largo de estas lneas pondremos de relieve los aspectos ms sobresalientes de dicho Plan, con la particularidad de que ste debe ser adaptado, naturalmente, a las peculiaridades de cada Centro sanitario.

3.2. Objetivo s generales

Los objetivos de cualquier Plan de Catstrofes de un Centro Sanitario son la organizacin de medios humanos y materiales para: Prevenir y/o actuar ante un riesgo de incendio o de cualquier otro incidente que ponga en peligro a personas, actividad y bienes. Garantizar la intervencin inmediata. Garantizar la continuidad de la asistencia. Prever la posible evacuacin del Centro. Promover la resolucin con el menor coste. Preparar la posible intervencin de ayudas exteriores.

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3.3. Objetivos especficos

Podemos considerar como tales los siguientes: Conocer el Centro, es decir, como es su edificacin, su construccin, cules son las instalaciones que pueden comportar riesgos, cul es el destino de las mismas, y su utilizacin, con qu medios de proteccin cuenta e igualmente sus carencias y los medios alternativos para mitigarlas. Verificar la fiabilidad y respuesta de los medios de proteccin, de forma activa y permanente. Detectar y evitar las causas que pudieran originar las situaciones de catstrofe. Facilitar y promover el adiestramiento de todo el personal, para fomentar actitudes de prevencin de riesgos y obtener una adecuada respuesta en caso de tener que activar el plan. Mantener permanentemente informados a los trabajadores y usuarios, sobre las normas de prevencin y actuacin ante situaciones de catstrofe. Cumplir la normativa de seguridad y posibilitar la intervencin de medios exteriores.

3.4. Metodologa de trabajo de la Comisin de Catstrofes 3.4.1. Clasificacin del centro

La primera accin de la elaboracin del Plan de Emergencias consistir en la definicin o clasificacin del propio Centro Sanitario. Ello conducir, sin duda, a tener una aproximacin de las caractersticas generales que ms adelante habr que detallar. Para la clasificacin del Centro ha de seguirse el criterio de la Orden Ministerial de 29-12-84, por lo que se deber comenzar por incluir a los diversos edificios que compongan el Centro, con arreglo a dimensionamiento, altura y actividad de cada edificio, en uno de los siguientes cuatro grupos: Grupo 0: edificios que dispongan de una sola planta, siempre que su superficie no exceda de 1500 metros cuadrados en caso de que no contengan hospitalizacin, o de 750 metros cuadrados si la contienen o estn destinados a rehabilitacin, y otros anlogos como Hemodilsis. Igualmente, para ser clasificado en este grupo, en este Centro no habr enfermos en situacin de difcil o reducida movilidad. Grupo I: edificios cuya altura no sea superior a 28 metros. Locales de una planta y situados en planta baja de edificios destinados a otros usuarios cuando su superficie exceda de 1500 metros cuadrados, en caso de que no contengan hospitalizacin, o de 750 metros cuadrados si la contienen o estn destinados

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a rehabilitacin, hemodilisis, etc. Igualmente se tendr en cuenta que no pueda estar dedicado a la atencin de enfermos de difcil movilidad. Grupo II: edificios cuya altura sea superior a 28 metros y no superior a 50 metros. Grupo III: edificios cuya altura sea superior a 50 metros.

La calificacin de los Grupos por el Nivel de Riesgo (alto, medio o bajo) del edificio es la siguiente (siguiendo lo dispuesto en la citada OM): Grupo 0 - nivel de riesgo Bajo Grupo I - nivel de riesgo Medio Grupo II - nivel de riesgo Alto Grupo III - nivel de riesgo Alto

Por todo ello, en general, puede considerarse que: Los diversos edificios que componen un Hospital suelen estar incluidos en los Grupos II o III y su nivel de riesgo es Alto. Los Centros de Especialidades estn incluidos en los Grupos I o II, y su nivel de riesgo es Medio o Alto. Los Centros de Atencin Primaria estn incluidos en los Grupos 0 o I, y su nivel de riesgo es Bajo o Medio.

3.4.2. Divisin del trabajo

El trabajo a realizar por la Comisin de Catstrofes se dividir por reas, conforme al perfil de sus integrantes, y se fijar un esquema de trabajo conforme a la constitucin otorgada, con un cronograma de elaboracin de tareas. La divisin del trabajo vendr determinada sobre la base de los apartados ms significativos del Plan de Emergencias.

3.4.3. Participacin de organismos ajenos al hospital

Es muy conveniente que en la elaboracin del Plan de Emergencias participen otras Entidades, Organismos o Instituciones locales o provinciales con especial responsabilidad en la resolucin de siniestros. De este modo, es de particular importancia contar con los Bomberos de la localidad, Proteccin civil y Polica local, hacindoles partcipes de la redaccin del Plan, recogiendo sus sugerencias y estableciendo vas fluidas de comunicacin. Adems, hay que tener en cuenta la capacidad de asesoramiento que tienen los Gabinetes Provinciales de Seguridad e Higiene en el Trabajo del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (hoy de Trabajo y Asuntos Sociales), en relacin con la elaboracin de Planes de Catstrofes en Centros de pblica concurrencia. 404 MAD

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3.5. Evaluacin de riesgos en centros sanitarios 3.5.1 . Determinacin y clasificacin del riesgo
Tanto desde el punto de vista preventivo como paliativo, es fundamental conocer los factores y los elementos determinantes de los siniestros. Slo el conocimiento detallado y minucioso de cmo es el Centro y qu contiene, podr conducir, primero, a que se eviten causas de riesgo y, segundo, a que se mitiguen los efectos, en caso de producirse. Las acciones, por tanto, estarn encaminadas a valorar qu instalaciones estn o pueden estar comprometiendo la seguridad de un Centro. Teniendo en cuenta que, sobre la base de experiencias previas, los incendios representan el mayor nmero de siniestros, siendo, adems, los de mayor gravedad y los de mayor necesidad de rapidez en la adopcin de medidas, la elaboracin del Mapa de Riesgos, y su evaluacin, estarn prcticamente enfocadas hacia el comportamiento de las instalaciones ante este tipo de siniestros. Esto no supone que el Hospital no deba valorar igualmente otros factores de riesgo, como pueden ser inundaciones, cortes de energa, hundimientos, etc.

3.5.2. Mapa de riesgos

Se debern incluir en este apartado aquellos riesgos que pueden ocasionar un siniestro difcil e imprevisible, para cuyo control ser normalmente necesario el desarrollo de unas acciones extraordinarias. Por tanto, aqu no se incluyen los riesgos denominados laborales, derivados de la actividad ordinaria de los trabajadores.

A) Emplazamiento del hospital

En primer lugar, la Comisin de Catstrofes analizar el emplazamiento del Hospital respecto a su entorno, debiendo tenerse en cuenta su situacin concreta, los lmites con otros edificios, las comunicaciones, los accesos... Se describir dnde est construido fsicamente, y las caractersticas ms destacadas del edificio y de la zona, como puede ser el nmero de edificios y sus conexiones, las dimensiones del recinto, el ao de edificacin, los metros cuadrados que ocupa, la altura y las dimensiones de los stanos, las caractersticas de la estructura, el tipo de materiales con que est construido, la fachada, los techos, los suelos, la tabiquera, las conducciones elctricas, etctera. En cuanto a los lmites con otros edificios, debemos destacar el emplazamiento frente al entorno, si existen industrias o establecimientos dedicados a actividades que pueden suponer riesgo, las calles o carreteras que lo circundan, el tamao y las dimensiones de las vas circundantes, etc.

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Deben recogerse, igualmente, las comunicaciones exteriores del Hospital, el trazado de las calles perimetrales, la existencia de helipuertos, la distancia a aeropuertos, etc. Este apartado deber especificar una cuestin fundamental, que es si la anchura de las calles permite la llegada de la ayuda exterior. El aspecto de los accesos reviste particular importancia, tanto por lo que respecta a la seguridad interior del Centro, como a la llegada de medios desde el exterior. Dada la importancia que supone el mantener expeditos los accesos de los Hospitales, se recomienda que la Direccin Gerencia proceda a la adopcin de las medidas pertinentes para lograr que, en las puertas y recorridos dentro del recinto hospitalario, no se permita el aparcamiento de vehculos, a excepcin del estacionamiento provisional de ambulancias. Si los accesos inmediatos del Hospital estn en la va pblica, se solicitar del Ayuntamiento la limitacin del aparcamiento en la zona. El aparcamiento de vehculos, tanto del personal del Centro como de los usuarios, debe ser objeto de un planteamiento general y de alternativas y soluciones a medio y largo plazo.

Escalera de incendios

B) Causas
El riesgo de que se produzca un incendio en un Hospital est considerado por los expertos como elevado, si bien las posibilidades de controlarlo son igualmente mltiples, por lo que es fundamental conocer de antemano dnde estn los riesgos, cmo prevenirlos y cmo actuar si se produce el siniestro. 406

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Causas ms frecuentes de incendios en hospitales

Existencia de multiplicidad de instalaciones y equipamientos elctricos y posible deficiente estado de mantenimiento de alguno de ellos. Instalaciones elctricas de uso privado, no controladas (cafeteras, electrodomsticos, etctera). Almacenamiento de sustancias lquidas y gases inflamables sin las debidas medidas de seguridad. Restos de cigarrillos en lugares inadecuados. Acmulo de basuras en zonas inapropiadas. Utilizacin de gases anestsicos, oxgenos, etc., sin las debidas precauciones. Realizacin imprudente de labores de reparacin y mantenimiento. Accidentes o imprudencias en las cocinas. Utilizacin inadecuada de los conductos de las instalaciones.

C) Localizacin fsica dentro del edificio

Hay determinadas reas o Unidades del Hospital que, por su localizacin o por su actividad, tienen ms riesgo de incendio, y est comprobado que las causas que originan los incendios se producen con mayor frecuencia en ciertas zonas. La tabla siguiente recoge la graduacin de mayor a menor riesgo de incendio de las diversas zonas del Hospital: Debe tenerse en cuenta que la experiencia demuestra tambin que los incendios se producen preferentemente en lugares que suspenden su actividad durante determinadas horas o en das festivos, o en lugares deshabitados y con equipos en funcionamiento, como laboratorios, talleres, etc., por lo que estos lugares merecen especial atencin.

3.5.3. Evaluacin del riesgo

Una vez descrito el riesgo de incendio o de otra contingencia, dependiendo de la situacin del Hospital (terremoto, inundacin, avalancha, etc.), se proceder a la evaluacin del mismo en cada rea, atribuyndole los niveles de bajo, medio o alto, en funcin de la actividad, la situacin, la ocupacin, etctera.

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Graduacin de Zonas del Hospital segn el riesgo de incendio (de mayor a menor) Locales tcnicos: * Talleres.

Almacenes: * * * * Almacenes de productos inflamables. Almacenes generales. Almacenes de Farmacia. Archivos.

Centrales de Instalaciones: * * * * * Central Trmica. Incinerador. Central de Esterilizacin. Central de Transformacin y Grupo Electrgeno. Central de Gases.

Conductos de instalaciones. Cocinas y lavandera. * Depsitos de combustible.

Depsito de residuos. Salas de estar de Enfermera y Visitas. Quirfanos y paritorios. Unidades de Cuidados Intensivos o de Reanimacin. Hospitalizacin (con preferencia en Salas de Aislamiento): * Unidades de Salud Mental, Traumatologa.

Salas de ordenadores. Central telefnica. Saln de Actos y aulas.

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A) Metodologa d e l a evaluacin del riesgo

Por la Comisin de Catstrofes se evaluar cada una de las reas del Hospital, especialmente las consideradas de riesgo. Es recomendable realizar una labor descriptiva, planta por planta, referenciando los Servicios y Unidades que la ocupan y el contenido de las instalaciones. El nmero de ocupantes del Centro debe ser igualmente calculado por planta y/o por reas, considerndose el nmero en funcin de que sea turno de maana, tarde o noche, y que el da sea laborable o festivo. Igualmente, la referencia sobre el nmero de personal debe de hacerse conforme a los mismos turnos. El ndice de ocupacin ser tambin tenido en cuenta para este clculo. Adems de la descripcin general por plantas, se proceder a otra ms minuciosa de las reas, Unidades o Instalaciones sealadas como de ms riesgo, como almacenes, laboratorio, radiodiagnstico u hospitalizacin.

B) Fines de la evaluacin del riesgo

Es necesario precisar las reas de riesgo especfico dentro del Hospital, con el objetivo de que tengan unas medidas que debern situarse en dos niveles: 1. Para dotarles de unos medios de proteccin adecuados a corto plazo. 2. Para que se valore la posibilidad de su traslado a otras zonas, a medio y largo plazo. De este modo cuando el Hospital realice una gran reforma deber tener en cuenta la posibilidad de sacar fuera del propio Centro, al recinto hospitalario, las instalaciones de mayor riesgo de incendios como Talleres, Almacenes, Central Trmica, Horno Incinerador, etctera.

C) Planos de situacin y emplazamiento

Una vez recopilada la informacin y evaluado el riesgo se grafiar en los planos del edificio, utilizndose los smbolos grficos correspondientes a las Normas UNE (23032). Los planos actualizados pueden ser muy tiles para otros cometidos como la evaluacin permanente de la disposicin y el empleo del espacio, y para el Servicio de Mantenimiento. Los planos contendrn las siguientes indicaciones: Hidratantes y bocas de incendios en la va pblica, dentro de un radio de 200 metros respecto del edificio. Edificios y riesgos especiales dentro de un radio de 100 metros, y otros que por sus especiales caractersticas se consideren mencionables.

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Emplazamiento de la finca con respecto a las vas pblicas o particulares que delimiten la manzana en que se sita, anotando la distancia de los edificios a ejes de va pblica y anchura de stas. Altura mxima de las edificaciones, con expresin del nmero de plantas. Orientacin Norte-Sur. Ubicacin de almacenes de productos peligrosos.

Se prepararn los siguientes ejemplares: N. 1. Para el Cuerpo de Bomberos. N. 2. Para la Direccin del Centro. N. 3. Para el Servicio de Mantenimiento. N. 4. Para colocar a la entrada principal del edificio, en armario o similar, con la leyenda uso exclusivo de Bomberos.

3.6. Medios de proteccin

Se entiende como tales aquellos elementos o instalaciones que podrn combatir o mitigar los efectos de un siniestro, sin olvidar la repercusin que dichos medios tienen en la prevencin de los mismos. Dentro del mbito de un Hospital es de particular importancia la sealizacin para la evacuacin y la correcta instalacin de extintores, sobre todo en Centros en funcionamiento donde la introduccin de medios de proteccin puede ser complicada o de imposible aplicacin. En los Hospitales a construir o a remodelar, el mayor nfasis de los medios de proteccin debe situarse en las condiciones de diseo, en la configuracin de sectores de incendio, en los materiales de construccin y en el dimensionamiento de las vas de evacuacin, pero teniendo en cuenta que, conforme a la norma en vigor NBE-CPI-91, los medios de proteccin incluidos en ella son obligados cuando el Centro es de nueva construccin o se produce una remodelacin del mismo.

3.6.1. Realizacin del inventario de medios de proteccin

La Comisin de Catstrofes realizar un inventario de los medios de proteccin con que cuenta el Centro. Es preciso que se conozca cules y cuntos son estos medios de proteccin, as como su situacin espacial.

A) Tipos de medios tcnicos

Los medios de proteccin pueden dividirse en medios de Proteccin Pasiva y medios de Proteccin Activa.

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a) Medios de proteccin pasiva: Se incluyen en este grupo: Sealizacin. Compartimentacin. Instalaciones de deteccin. Instalaciones de alarma. Alumbrado de emergencia. Generadores, bateras. Interruptores generales de corriente.

b) Medios de proteccin activa: Se incluyen en este grupo: Extintores porttiles. Extintores fijos. Sistemas de extincin automticos. Bocas de riego. Columna seca.

B) Confeccin de planos
El registro de los medios de proteccin se efectuar sobre planos. Se llevar un juego de planos de todas las reas y plantas. stos llevarn las siguientes indicaciones: Compartimentacin, resistencia al fuego y sealizacin. Vas de evacuacin. Medios de extincin (extintores, bocas de incendio). Si existen en el rea locales de especial riesgo. Interruptores generales de electricidad. Nmero de ocupantes.

Respecto a este ltimo concepto se especificar segn el turno, esto es, maana, tarde y noche. Como se dijo anteriormente, el clculo se har en virtud del ndice de ocupacin, la frecuentacin, la existencia de pacientes ambulantes, las visitas, etc. Es decir, tiene que estar claro cuntos son los ocupantes del centro en cada momento, por lo que se contarn los pacientes hospitalizados, los pacientes en consulta externa y las visitas.

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C) Ejemplares de planos a preparar

Debern prepararse dos tipos de planos, uno con las zonas de riesgo evaluadas (ya mencionado) y otro con el emplazamiento de los medios de proteccin, debiendo tambin en ste prepararse cuatro documentos: N. 1. Para el Cuerpo de Bomberos. N. 2. Para la Direccin del Centro. N. 3. Para el Servicio de Mantenimiento. N. 4. Para colocar en la entrada principal del edificio, en armario cerrado, con la leyenda uso exclusivo de Bomberos.

3.6.2. Detectores de fuego A) Concept o de Detecto r de fuego

Un detector de fuego es un aparato cuyo objeto es localizar y dar aviso de la aparicin de un incendio, en un lugar determinado. Este aviso viene comunicado inmediatamente a un sistema de extincin de incendios, que se encargar de neutralizarlo. Estos sistemas de deteccin de fuego deben, antes que nada, descubrir el incendio, pero adems indicar con precisin el lugar exacto donde se encuentra y hacer que la comunicacin con el sistema de extincin resulte efectiva e inmediata.

B) Funciones
Como regla general, sus funciones deben ser: Detectar la presencia de un incendio de modo preciso y con rapidez. Activar la alarma con sealizacin ptica y acstica. Localizar y sealar el lugar exacto del incendio. Poner en marcha el plan de alarma para la evacuacin y neutralizacin (conexin con otros sistemas, comunicacin con la Central Receptora de Alarmas, cierre automtico de puertas, disparo de sistemas de extincin, etc.).

C) Clases
La mejor y ms funcional clasificacin de los detectores atiende a qu fenmeno producto del fuego queremos detectar: si la combustin previa a la emisin de humos, el mismo humo, los gases, las llamas e incluso el calor. Aunque la realidad es que estos

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aparatos deben detectar las primeras manifestaciones del incendio para que permitan la actuacin de las siguientes fases en el plan de actuacin. Hay diferentes tipos de detectores que actan o se disparan durante las distintas etapas del fuego.

Fenmenos que acompaan al fuego

Antes de decidir acerca de la instalacin de uno u otro detector de fuego es aconsejable el anlisis de las caractersticas del edificio que se pretende proteger. As tenemos: Detectores de humo: * * * Inicos. pticos. Barreras de infrarrojos activos.

Detectores de temperatura: * * Trmicos. Termovelocimtrico.

Detectores de llama.

Pasamos a analizar algunos de ellos. Detector Inico Est dentro de la categora de detector de humos y especficamente es sensible a los humos no visibles. Este tipo de detector se dispara aunque la combustin se produzca de un modo aparentemente invisible, sin humos y de modo lento.

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Tambin es llamado nariz electrnica, ya que acta de forma parecida a la nariz humana: huele los humos y aerosoles de combustin. El principio de funcionamiento de estos detectores se basa en que las partculas de la combustin que ascienden hacia el techo de la sala protegida penetran en la cmara de aire del detector, variando la conductividad del aire ionizado por efecto de un pequeo material radiactivo, produciendo as un cambio en el estado del detector. El detector, consecuentemente, dar aviso a la central. Son muy eficaces y, por lo tanto, los ms utilizados, ya que detectan el incendio en su primera fase. El inconveniente que presentan es que no se pueden instalar en lugares donde existan humos habitualmente. Detector ptico A diferencia del anterior que era a los no visibles, ste es un detector sensible a los humos visibles. Detectan el incendio en la segunda fase, cuando aparece el humo, usndose con frecuencia en lugares donde se encuentran aparatos o instalaciones elctricas. El principio de funcionamiento de este tipo de detectores es la utilizacin de una cpsula que contiene un diodo semiconductor que emite luz, y un fototransistor que la recibe constantemente. Cuando por efectos de un incendio se interpone entre ambos el humo, deja de recibir luz y hace disparar al detector. Al igual que el inico, no se puede instalar en lugares donde habitualmente existan humos.

Barrera de infrarrojos Es tambin un detector de humo visible. Basa su funcionamiento en la emisin y recepcin de infrarrojos. Cuando se interrumpe la barrera por la presencia de humo, hace activar la central. Es de gran sensibilidad, siendo su alcance de unos 120 metros como mximo y una cobertura de unos 1.200 metros cuadrados.

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Por ello, se hace aconsejable su uso en grandes superficies, donde los detectores normales resultan inefectivos. Por ejemplo, en almacenes, garajes, iglesias, museos, etc.

Detector Trmico Como su nombre indica, detecta el incremento de la temperatura, mandando orden a la central de alarma cuando sobrepasa un valor determinado (normalmente fijo, por ejemplo 50 C). Detecta, por lo tanto, el fuego, en sus ltimas etapas. Este detector posee un bimetal, que se dilata con el aumento de temperatura y ello hace activar un contacto elctrico que manda una seal a la central de alarma. Tambin pueden estar compuestos por un elemento llamado resistencia PTC (coeficiente de temperatura positivo), que es un elemento resistivo (hmico), que vara su valor en funcin de la temperatura. Al detectar esta variacin, el circuito electrnico hace disparar la seal de alarma. Este tipo de detector se utiliza en lugares donde el uso de los anteriores es desaconsejable ya que en dichos locales, habitualmente, se producen emisiones de humo debido a la actividad all realizada. Hablamos de cocinas, talleres, aparcamientos, etc.

Detector Termovelocimtrico Con caractersticas similares al anterior. Es tambin un detector sensible a los cambios de temperatura. El principio fundamental de este detector es una cavidad que contiene una membrana, una cmara de aire y una vlvula de ventilacin. Al aumentar la temperatura

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del local el aire se dilata y ste oprime a la membrana conectada elctricamente con la seal de alarma. Como el anterior, puede ser instalado en locales donde se emiten humos normalmente, consecuencia de la actividad en ellos desarrollada, ya que slo esta circunstancia no activa el detector. No deben instalarse a ms de 7 u 8 metros de altura y su alcance es de unos 40 metros cuadrados.

Detector de llamas Es un detector sensible a las llamas y a las radiaciones ultravioletas. Hacen saltar la alarma tanto ante la aparicin de humos visibles como ante partculas no visibles al ojo humano. Son rpidos en su actuacin, de una gran sensibilidad y un amplio campo de accin. Se utilizan para la proteccin de zonas de alto riesgo como gasolineras, almacenes de combustible, industrias con materiales peligrosos, etc., y adems en zonas de gran altura, donde el humo llegar demasiado tarde.

D) Mantenimiento
Es obligatorio el mantenimiento peridico de los detectores de fuego de modo que se garantice su correcto funcionamiento. La suciedad y el polvo que se puede ir acumulando pueden dificultar su correcto funcionamiento e incluso anular su funcin.

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De hecho es una norma bsica de edificacin el limpiar anualmente los detectores de fuego y activarlos una vez cada seis meses con el fin de comprobar que se encuentran en perfecto estado para un funcionamiento eficaz.

E) Normativa sobre instalacin

A ttulo informativo, exponemos el contenido de la Norma NBE-CPI/96 Condiciones de proteccin contra incendios en los edificios en lo referente a las dotaciones mnimas de instalaciones de deteccin de incendios en centros hospitalarios, edificios de uso administrativo y comercial, y centros docentes. Centro hospitalario La instalacin cumplir las condiciones siguientes: a) Se dispondrn pulsadores manuales de alarma de incendio en los pasillos, en las zonas de circulacin, en el interior de los locales destinados a tratamiento intensivo y en los locales de riesgo alto y medio. b) Se dispondrn detectores de humo en las zonas de hospitalizacin. c) Se dispondrn detectores adecuados a la clase de fuego previsible, en el interior de todos los locales de riesgo especial. d) Los equipos de control y sealizacin contarn con un dispositivo que permita la activacin manual y automtica de los sistemas de alarma y estarn situados en un local vigilado permanentemente. La activacin automtica de los sistemas de alarma podr graduarse de forma tal que tenga lugar, como mximo, cinco minutos despus de la activacin de un detector o de un pulsador. f) El sistema de alarma permitir la transmisin de alarmas locales, de alarma general y de instrucciones verbales.

g) Cuando el edificio disponga de ms de 100 camas, deber contar con comunicacin telefnica directa con el servicio de bomberos.

Administrativo y Comercial, si la superficie total construida es mayor que 2.000 m2 Uso Administrativo: Se dispondrn detectores en el interior de los locales y de las zonas de riesgo alto y pulsadores manuales en todo el edificio. Los detectores sern trmicos o de humo, segn la clase de fuego previsible. MAD 417

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Uso Comercial: La instalacin cumplir las condiciones siguientes: * En los edificios y establecimientos en los que deban disponerse estas instalaciones, se dispondrn pulsadores manuales y detectores automticos adecuados a la clase de fuego previsible, de tal forma que todo el edificio o establecimiento est protegido por esta instalacin. Los equipos de control y sealizacin dispondrn de un dispositivo que permita la activacin tanto manual como automtica de los sistemas de alarma, situado en un local permanentemente vigilado mientras el establecimiento permanezca abierto al pblico. La activacin automtica de los sistemas de alarma debe poder graduarse de forma tal que tenga lugar, como mximo, 3 minutos despus de la activacin de un detector o de un pulsador. * El sistema de alarma permitir la transmisin de alarmas locales y de la alarma general. En general, los detectores automticos trmicos pueden sustituirse, cuando sean exigibles, por una instalacin de rociadores automticos de agua.

Docente, si la superficie total construida es mayor que 5.000 m2 La instalacin cumplir las condiciones siguientes: Se dispondrn pulsadores manuales en el interior de los locales de riesgo alto y medio. Se dispondrn detectores automticos adecuados a la clase de fuego previsible en el interior de todos los locales de riesgo alto. Los equipos de control y sealizacin tendrn un dispositivo que permita la activacin manual y automtica de los sistemas de alarma.

3.6.3. Medios de extincin

A) Definiciones
Vamos a enumerar en primer lugar el vocabulario que se emplear en el tema a fin de unificar conceptos. Todas las frases que se pongan entre comillas, en este punto o en otros posteriores del tema, son copia literal de la ITC-MIE-AP-5 (Instruccin Tcnica Complementaria MIE-AP-5 del Reglamento de Aparatos a Presin sobre Extintores de Incendios). Extintor: Es un aparato autnomo que contiene un agente extintor, el cual puede ser proyectado y dirigido sobre un fuego por la accin de una presin interna. Contina la definicin aclarando la forma de obtencin de la presin, pero se ha preferido hablar de esta presin cuando mencionemos la clasificacin de los extintores segn el sistema de presurizacin.

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Extintor porttil: Es un extintor concebido para ser llevado y utilizado a mano y que en condiciones de funcionamiento tiene una masa igual o inferior a 23 kg. Agente extintor: Es el producto o conjunto de productos contenidos en el extintor y cuya accin provoca la extincin. Carga: Es la masa o volumen de agente extintor contenido en el extintor. Habitualmente, cuando el agente extintor es el agua, la carga se expresa en litros, y en los dems casos, la carga se expresa en kg. Tiempo de funcionamiento: Se define como el periodo de tiempo durante el cual tiene lugar la proyeccin del agente extintor, sin que haya habido interrupcin alguna y con la vlvula abierta totalmente. Alcance medio: Es una caracterstica orientativa que sirve al fabricante para mejorar las prestaciones del extintor. Suele medirse la distancia existente entre la proyeccin ortogonal de la boquilla y el centro del recipiente que recoge la mayor parte de agente extintor. Eficacia: Definimos como eficacia de un extintor a la aptitud del mismo para extinguir un tipo de fuego (A, B, C, D) de un hogar tipo. Los hogares tipo vienen determinados en las correspondientes normas UNE. La eficacia se determinar por el mximo hogar que sea capaz de dominar, controlar y extinguir totalmente.

B) Clasificacin
La clasificacin de cualquier cosa se puede hacer atendiendo a diferentes criterios de clasificacin, segn nos interese resaltar un aspecto u otro de lo que queremos clasificar. En este caso hemos considerado cuatro criterios de clasificacin: la carga, el agente extintor, el sistema de presurizacin y la eficacia. B.1) Clasificacin segn carga Hemos definido anteriormente lo que es la carga y, evidentemente, influir en el tamao del extintor. En funcin de la misma tenemos la siguiente clasificacin: - Extintores porttiles Los hemos definido anteriormente y decamos que su peso mximo debe ser igual o inferior a 23 kg. Esta definicin corresponde a los extintores porttiles manuales. Tambin se ha utilizado un tipo de extintor porttil con peso inferior a 30 kg. con atalaje para llevar suspendido a la espalda. Son los extintores porttiles dorsales. - Extintores sobre ruedas Son aquellos extintores que, por su peso, estn dotados de ruedas para poder desplazarlos sobre el suelo, bien por una o varias personas, bien remolcados. Queremos hacer notar la diferencia existente entre extintores sobre ruedas y vehculos extintores, que no son objeto de este tema por no estar regulados por la ITCMIE-AP-5.

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B.2) Clasificacin segn el agente extintor Los podemos clasificar como extintores de: Agua: podr llevar o no aditivos y su sistema de proyeccin puede ser a chorro o pulverizada. Espuma: podr ser fsica o qumica. Polvo: puede ser a su vez de: * * * Polvo convencional (BC). Polvo polivalente (ABC). Polvo especial para metales (D).

Anhdrido carbnico (C0 2 ). Hidrocarburos halogenados (haln 1211).

B.3) Clasificacin segn el sistema de presurizacin Hay que comentar primero que el sistema de presurizacin es la forma de impulsar el agente extintor hacia el exterior para que pueda cumplir su funcin extintora. Se insiste en que lo que apaga el fuego es el agente extintor que est dentro del recipiente y que, lgicamente, hay que hacerlo salir hacia el exterior. No es una vez la que hemos odo la frase tir el extintor y el fuego no se apag. Lo que se hizo en esas ocasiones fue arrojar el recipiente al fuego. Cuando un profesional, o quien sabe usar un extintor dice: tir un extintor, se refiere a que dispar el extintor y arroj fuera del recipiente el agente extintor. Ancdotas aparte, segn el sistema de presurizacin, los extintores se clasifican en: a) Presurizados permanentemente.

b) Sin presin permanente o presurizados en el momento de su utilizacin. - Extintores presurizados permanentemente

Por considerarlo suficientemente claro, copiamos de la norma citada la siguiente clasificacin: a) Aquellos en que el agente extintor proporciona su propia presin de impulsin, tal como los de anhdrido carbnico. b) Aquellos en que el agente extintor se encuentra en fase lquida y gaseosa, tal como los hidrocarburos halogenados, y cuya presin de impulsin se consigue mediante su propia tensin de vapor con ayuda de otro gas propelente, tal como nitrgeno aadido en el recipiente durante la fabricacin o recarga del extintor. c) Aquellos en que el agente extintor es lquido o slido pulverulento, cuya presin de impulsin se consigue con ayuda de un gas propelente, inerte, tal como el nitrgeno o el anhdrido carbnico, aadido en el recipiente durante la fabricacin o recarga del extintor.

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Tambin aade la norma que cuando el agente extintor sea el agua, con o sin aditivos, puede utilizarse el aire como gas impulsor o propelente. Es el nico caso admitido, - Extintores sin presin permanente Igual que en el apartado anterior, copiamos la siguiente clasificacin de la norma: a) Aquellos en que el agente extintor es lquido o slido pulverulento, cuya presin de impulsin se consigue mediante un gas propelente, inerte, tal como el nitrgeno o anhdrido carbnico, contenido en una botella o cartucho, que aporta la presin de presurizacin en el momento de la utilizacin del extintor. Vista la definicin anterior, no debemos pensar que aquellos extintores que tienen botelln exterior son los nicos que se presurizan en el momento de su utilizacin. La definicin est clara y slo hay que aadir que el botelln de gas impulsor puede estar situado adosado en el exterior o dentro del propio recipiente del extintor. b) Aquellos en que el agente extintor es lquido y cuya presin de impulsin se consigue por un gas producido por una reaccin qumica que tiene lugar en el interior del recipiente en el momento de su utilizacin. B.4) Clasificacin segn la eficacia Es quizs la caracterstica ms interesante para el usuario y para el proyectista. De un tiempo a esta parte, y se puede decir que afortunadamente, ya no se habla de extintores de tantos kilos, sino de extintores de tal o cual eficacia. La eficacia se determina por un nmero y una letra. Ambos conjuntamente definen el hogar tipo que es capaz de extinguir un determinado extintor. El nmero indica la cantidad de combustible utilizado en el hogar tipo y la letra es el tipo de combustible empleado en el hogar tipo.

C) Ubicacin
Evidentemente hay muchas formas de distribuir los extintores en un edificio administrativo, local, etc. Todas ellas se resumen en dos formas, a saber, bien repartidas y mal repartidas. Cul est bien y cul est mal? La verdad es que slo el tiempo nos lo dir. La prctica, la experiencia, el ver siniestros e intentar analizarlos es lo que ensea a nuestro sentido comn la correcta distribucin de cualquier tipo de proteccin que queramos implantar. Por tanto, recomiendo a cualquier proyectista el siguiente mtodo que, quiz, no sea muy ortodoxo: Evaluar el riesgo de una forma veraz y realista. Elegir el agente extintor adecuado a cada tipo de riesgo. Definir el tipo de proteccin que vamos a implantar.

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Hacer una distribucin del tipo de proteccin elegido cubriendo todos los riesgos que habamos evaluado en el primer paso. Comprobar que la proteccin elegida y diseada cumple las normas establecidas para cada tipo de uso o local.

Generalmente, las medidas de proteccin que se disean o proyectan utilizando el sentido comn y evaluando la realidad de los riesgos superan en bastante medida la normativa que le sea de aplicacin. Por eso se insiste una vez ms que no hay que ser cicatero con la seguridad. Un bien, un edificio, una instalacin, etc., pueden tener precio y pueden asegurarse en consonancia con ese valor. Una vida humana no tiene precio y por mucho que se asegure nunca se pagar bastante por ella. Invirtamos en seguridad porque a la larga es rentable esa inversin. No debemos conformarnos con los mnimos que nos marque la normativa vigente, debemos aspirar a los niveles de seguridad que toda vida humana merece. Sigamos pues el mtodo expuesto ya que lo considero suficientemente racional como para adoptarlo en cualquier estudio o proyecto. C.1) Evaluacin del riesgo Debemos inspeccionar, si est construido el local, o debemos imaginar, todas las situaciones de riesgo que se pueden dar, tales como combustibles, cuadros elctricos, usuarios, etctera. En esta fase deberemos pensar ya no slo en las medidas de proteccin que podemos poner y luego definiremos, sino en otras medidas alternativas de uso que podamos emplear para minimizar el riesgo. Un ejemplo de esto que digo sera poner ms lneas de tendido elctrico con mayor nmero de puntos de toma de corriente (enchufes) para no sobrecargar una lnea elctrica. Otro ejemplo sera dotar a las instalaciones elctricas de las medidas mnimas de proteccin como diferenciales, magnetotrmicos y fusibles calibrados. Como digo, la evaluacin del riesgo es un paso importante y fundamental para obtener un resultado serio y profesional. C.2) Eleccin de agente extintor Dependiendo del combustible que tengamos, as tendremos que pensar en el tipo de agente extintor que vamos a utilizar. Mencionaremos las principales utilizaciones de cada agente extintor. Agua. Fuegos tipos A (slidos) sin presencia de corriente elctrica. Espuma. Fuegos tipo B (lquidos) tambin sin presencia de corriente elctrica; inundaciones de locales, pistas de aterrizaje de aeronaves, etctera. Polvo Convencional. Para fuegos tipos B y C y el mal denominado E que son los anteriores en presencia de corriente elctrica. Polivalente. Igual que el anterior y adems los fuegos tipo A. Especial. Para fuegos tipo D, teniendo en cuenta que para cada combustible hay un determinado tipo de polvo.

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C02. Fuegos superficiales en presencia de corriente elctrica. Halones. Igual que el anterior con las ventajas e inconvenientes que se estudiaron en el apartado de agentes extintores.

C.3) Tipo de proteccin Aqu es donde entrar el tema econmico y tendremos que valorar la idoneidad de un sistema fijo de extincin conjugando lo que invertimos y lo que queremos proteger, o bien la proteccin con extintores mviles (porttiles o sobre ruedas). Mi criterio personal es que, aun habiendo instalaciones fijas de extincin deben instalarse extintores ya que si se descubre por una persona un conato de incendio es ms econmico actuar con un extintor porttil antes que con una instalacin fija y que las instalaciones tambin puedan fallar aunque se revisen peridicamente. C.4) Distribucin de extintores Los extintores mviles deben colocarse en las cercanas de los puntos donde puede originarse un incendio. Los manuales dicen que deben situarse en los sitios donde hay ms riesgo y se habr observado que yo indico en las cercanas. Veo evidente mi indicacin. Vamos a poner un ejemplo muy claro. Si en una sala de mquinas que funcionan automticamente se produce un incendio y lo detecta un sistema de deteccin, cuando el equipo de intervencin acceda a sofocar ese conato debe coger los extintores antes de entrar en la sala y no cogerlos de dicha sala porque posiblemente con el humo y el calor ni los encontrar. Debern estar ubicados, por puro sentido comn, en la antesala de esa instalacin o no?. El sentido comn nos dicta, pues, las normas de ubicacin de extintores: Prximos a los lugares de riesgo. En las entradas o salidas de los recintos de riesgo. Con fcil visibilidad. Con fcil acceso (la norma tambin deca que no deba estar a ms de 1'70 m. del suelo su parte superior). Protegidos de los ambientes agresivos.

Como no nacemos sabiendo y como debemos formarnos un criterio con la experiencia, debemos utilizar alguna herramienta para poder distribuir los extintores. El autor de este tema recomienda seguir las directrices que se exponen en la RT2-EXT (Regla Tcnica para Instalaciones de Extintores Mviles de CEPREVEN). C.5) Comprobacin de normas Una vez redactado nuestro proyecto, deberemos comprobar que con las medidas que hemos tomado se cumple toda la normativa que le sea de aplicacin. En el caso de habernos quedado cortos, casi seguro que no, aumentaremos las medidas de proteccin hasta los mnimos indicados en la norma. MAD 423

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3.6.4. Descripcin de los tipos de instalaciones de proteccin contra incendios

A continuacin describiremos sucintamente las instalaciones de proteccin contra incendios ms usuales. Nos basaremos en el Documento La Seguridad Contra Incendios en los Hospitales (Proteccin Civil-CEPREVEN).

A) Instalaciones de pulsadores manuales de incendios

Estas instalaciones tienen por finalidad el permitir la transmisin rpida y eficaz de una seal a un puesto de control. La seal se produce al ser activado uno cualquiera de los pulsadores por la persona que descubre un incendio, y en el puesto de control es posible discernir en qu zona se encuentra el pulsador activado. Las condiciones ms importantes que debe satisfacer una instalacin de este tipo son las siguientes: a) Diseo Los pulsadores habrn de ir protegidos por un cristal cuya rotura ser precisa para la activacin. Los pulsadores sern fcilmente visibles y se distribuirn de forma tal que no sea preciso recorrer una distancia superior a 25 metros para alcanzar el ms prximo. Existir una alimentacin elctrica auxiliar que garantice el funcionamiento en caso de fallo de la principal. Si existe instalacin de deteccin automtica de incendios, la instalacin de pulsadores puede incorporarse a ella.

b) Mantenimiento Se realizarn revisiones peridicas y frecuentes de la instalacin. Si es preciso dejar fuera de servicio la instalacin para proceder a reparaciones, parcial o totalmente, se extremar la vigilancia mientras duren stas.

B) Instalaciones de deteccin automtica de incendios

Estas instalaciones tienen por misin detectar automticamente un incendio en su fase inicial y transmitir la alarma consiguiente. Las instalaciones de deteccin estn formadas, fundamentalmente, por los siguientes elementos: Central de sealizacin y control, que tiene por misin: * Recibir la seal enviada por los detectores conectados a ella, indicando la alarma de forma ptica y acstica y localizando el lugar en que se encuentra el detector activado.

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* * -

Transmitir la seal de alarma o avera a un panel repetidor principal, o bien activar los dispositivos. Vigilar la instalacin e indicar los defectos mediante seales pticas y acsticas de avera.

Detector, que es la parte de la instalacin que observa una magnitud fsica apropiada (temperatura, produccin de humos, radiacin emitida por las llamas), a fin de descubrir un incendio en la zona de vigilancia que tiene encomendada. Segn cual sea la magnitud fsica observada, diremos que el detector es de uno u otro tipo. Fuente de alimentacin, que est constituida por la red elctrica convencional y por una batera de acumuladores. En caso de avera de la red, la batera asegura la alimentacin elctrica durante un cierto tiempo.

Las condiciones ms importantes que deberan cumplir estas instalaciones son: a) Diseo La central de sealizacin y control estar en un lugar fcilmente accesible y permanentemente vigilado. Si es necesario se instalarn equipos repetidores en otras zonas del edificio. La instalacin de detectores se har por zonas coincidentes con cada sector de incendio. Los detectores sern del tipo adecuado a las caractersticas del fuego que se puede producir en el sector y la actividad que en l se desarrolla.

b) Mantenimiento Revisar peridica y frecuentemente las instalaciones. Reparar de inmediato cualquier anomala. Cuando sea necesario, proceder a la desconexin de un sector de detectores para su reparacin, comprobacin o reparacin de otras instalaciones, se notificar al puesto de control el comienzo y fin de los trabajos, a fin de que se extreme la vigilancia.

C) Instalaciones de alarma
Las instalaciones de alarma tienen por finalidad el poner en conocimiento de determinadas personas (alarma restringida), de los ocupantes de ciertas reas (alarma sectorial) o de los ocupantes de todo el edificio (alarma general), que se ha producido un incendio y ha de procederse de acuerdo con las instrucciones establecidas en el Plan de Emergencias. Estas instalaciones se activan por la persona que tiene encomendada esta misin, segn el citado Plan de Emergencia, una vez que se ha recibido aviso de incendio procedente de la instalacin de pulsadores, de la de la de deteccin, o por cualquier

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otro medio (telfono, intercomunicador, etc.), y se ha evaluado su evolucin y posibles consecuencias. Las instalaciones de alarma podrn ser de diversos tipos, desde la red telefnica interior, intercomunicadores o buscapersonas hasta instalaciones ms complejas basndose en campanas, sirenas complementadas, y, si es preciso, con seales pticas as como instalaciones de megafona. En cualquier caso es fundamental que el mtodo elegido est claramente descrito en el Plan de Emergencias y sea conocido por el personal del establecimiento.

D) Instalaciones de extincin
Pueden ser de los siguientes tipos: Instalaciones de extintores mviles. Instalaciones de bocas de incendio equipadas (BIE). Instalaciones de hidratantes de incendio. Instalaciones de columna seca. Instalaciones de sistemas fijos de extincin automtica.

Vamos a definir algunas recomendaciones de diseo de estas instalaciones, ya que las de mantenimiento son comunes a todas ellas, resumindose en una inspeccin y verificacin peridica y frecuente. La manipulacin de estas instalaciones, en unos casos est encomendada, normalmente, a personal entrenado o profesional, como en el caso de hidrantes, columnas secas y sistemas fijos de extincin, y en otro, como en el de las bocas de incendio y extintores mviles, debe poder hacerse por cualquier persona. Por tanto, estas ltimas no sern realmente eficaces si su implantacin no se ve complementada por una formacin y entrenamiento, peridicamente actualizados, del personal hospitalario que ha de conocer perfectamente su manejo. a) Instalaciones de extintores mviles: Los extintores se situarn donde exista ms posibilidad de desarrollarse un incendio, prximos a las salidas de locales o sectores, fijados sobre los parmetros, de forma que su parte ms alta no est a ms de 1,70 metros sobre el nivel del suelo. Debern ser bien visibles y estar convenientemente sealizada su situacin. Es recomendable disponer de extintores de poco peso, facilitando su uso con independencia de las condiciones fsicas personales, aunque se consideran extintores mviles los de peso inferior a 20 kg o los que, superando ste, dispongan de un medio adecuado de transporte. Su distribucin se har de acuerdo con el tipo de fuego y funciones que desarrollan en el local o sector a proteger.

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Clases de Fuegos A) Fuego de materiales slidos, generalmente de naturaleza orgnica, donde la combustin se realiza normalmente con formacin de brasas. B) Fuego de lquidos o de slidos licuables. C) Fuego de gases. D) Fuego de metales. Adaptacin del agente exterior a la clase de fuego Tipo de extintor De agua pulverizada De agua chorro De espuma fsica De polvo polivalente De polvo seco De anhdrido carbnico De hidrocarburos halogenados Especfico para fuego de metales b) Instalaciones de bombas de incendio equipadas (BIE): Deben situarse en zonas libres de obstculos a las que se tenga fcil acceso y de forma que queden claramente visibles. Su distribucin en el edificio se har de forma que, al menos, haya una BIE por sector, y de manera que toda la superficie del mismo quede cubierta por su radio de accin, no excediendo la distancia entre dos BIE de 50 metros y de 25 metros desde cualquier punto a una BIE. Se instalarn, preferentemente, tipos cuya presin en boca sea tal que permita su manejo a una sola persona y las boquillas de salida posibiliten la salida de agua en chorro o pulverizada. * * A *** ** ** ** ** ** *** * * * ** ** Clase de fuego B * C D

c) Instalaciones de hidratantes de incendios: Se situarn en el exterior del edificio, preferentemente junto a sus accesos, en nmero tal que protejan todas sus fachadas. Tanto para la instalacin del BIE como para la de Hidratantes debe estar garantizado el suministro de agua, bien de la red municipal o por dotacin propia del edificio (esto es siempre preferible). En este ltimo caso ser preciso disponer de depsitos

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elevados o de equipos de presin alojados en locales fcilmente accesibles, protegidos contra el fuego y con alimentacin elctrica de emergencia. d) Instalaciones de sistemas fijos de extincin automtica: Estas instalaciones tienen como misin la extincin en un rea determinada de un incendio, mediante la descarga automtica de un agente extintor, y son, bsicamente, de tres tipos: De rociadores automticos (agente extintor el agua). De extincin por polvo. De extincin por agentes gaseosos. Estas instalaciones se dispondrn en zonas de alto riesgo de incendio o cuyo contenido sea de alto valor. El agente extintor ser adecuado al tipo de fuego que pueda producirse y al contenido o funciones que se desarrollen en el rea a proteger. Todas ellas incorporarn un mecanismo de deteccin que active la descarga automtica del agente extintor. Cuando el agente extintor sea agua, se garantizar su suministro y, si precisan energa para la descarga del agente extintor, sern conectados a la red de emergencia.

E) Instalaciones de evacuacin o de ayuda a la evacuacin

Existe una serie de instalaciones cuya misin es la evacuacin de las personas o facilitar que sta se pueda realizar. La evacuacin, lgicamente, debe hacerse por las vas de evacuacin horizontales o verticales. No obstante, en los casos en que estas vas resulten insuficientes (hospitales ya construidos), se pueden complementar mediante la instalacin de medios auxiliares de evacuacin vertical. Este tipo de instalaciones necesita que el personal que por ellas se evacue est entrenado, pues, de lo contrario, slo podran ser tiles en situaciones desesperadas. Entre las instalaciones que contribuyen a facilitar la evacuacin, las ms importantes son la sealizacin y el alumbrado de emergencia. Las primeras deberan cumplir las siguientes condiciones: a) Sealizacin: Las seales deben disponer de forma que resulten claramente visibles. La simbologa empleada responder a la establecida en las normas vigentes, a fin de lograr la adecuada uniformidad y facilitar su interpretacin. Es muy importante que la sealizacin se integre en la decoracin del edificio, pintando o rotulando zonas de los paramentos, suelos, puertas o elementos de las distintas instalaciones de deteccin, alarma y extincin. En los centros que alberguen pacientes con sus facultades sensoriales disminuidas, deben disponerse otros medios de aviso complementarios. Una sealizacin completa debe proporcionar, en todo momento, informacin sobre la zona del edificio en que se est, salidas y direcciones de evacuacin, lugares donde se disponen los sistemas de alarma y extincin, dispositivos destinados a MAD

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cortar la propagacin del fuego, zonas que presentan un especial riesgo de incendio, as como informaciones tendentes a evitar su inicio, que proporcionen datos sobre comportamiento, y prohiban o prevengan acciones peligrosas. b) Alumbrado de emergencia: La instalacin de alumbrado de emergencia tiene por objeto garantizar un nivel mnimo de iluminacin, no slo en caso de corte de suministro de energa, sino en presencia de humo. Debe dotarse de iluminacin de emergencia a todas las vas de evacuacin y salidas del sector o del edificio. Esta iluminacin se alimentar de una fuente autnoma de energa, pudiendo hacerlo, adems, de la red Alumbrado de emergencia en las general. paredes

3.7. Plan de Emergencia

En este bloque destaca fundamentalmente la organizacin preestablecida para que el margen de improvisacin sea el menor posible, debiendo huirse de planteamientos exclusivamente tericos y asegurarse que tal organizacin pueda ser potencialmente desarrollada.

3.7.1. Definicin
Un Plan de Emergencia es un conjunto de acciones ordenadas a realizar por el personal del Centro, en el supuesto de que se produzca un siniestro. El objetivo final debe de ser minimizar en lo posible los daos a los pacientes, al personal y a las instalaciones.

3.7.2. Caractersticas
Para que un Plan de Emergencia sea eficaz debe haber sido previamente diseado de forma pormenorizada para cada puesto de trabajo, de tal forma que cada trabajador sepa de antemano lo que debe hacer ante una determinada situacin, evitando en lo posible la improvisacin. Es fundamental el papel que el personal del Centro sanitario ha de jugar ante este tipo de situaciones, ya que, adems de actuar coordinadamente y ejecutar una misin determinada con arreglo a lo que indique el Plan de Emergencia de su Centro, ha de transmitir seguridad y tranquilidad a los usuarios.

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En consecuencia cada Plan de Emergencia contemplar la actuacin especfica de cada uno de los trabajadores, y cada actuacin especfica debe quedar ensamblada en el conjunto de acciones coordinadas por una serie de equipos y de responsables que han de quedar igualmente claros. A este respecto conviene recordar que, segn la legislacin vigente, todos los trabajadores estn obligados a participar en los Planes de Catstrofes de su centro de trabajo, obligacin que es innata a todos los ciudadanos (Ley 2/85, de 21 de enero, sobre Proteccin Civil). La organizacin de los primeros equipos de actuacin no tiene por objeto sustituir a los Servicios Pblicos (Bomberos, Polica, etc.), sino solamente tomar las medidas ms inmediatas hasta que lleguen los mismos.

3.7.3. Clasificacin de las emergencias

La clasificacin de las Emergencias puede ser una cuestin de difcil realizacin en la prctica, debiendo tener en cuenta distintos factores, entre otros: Lugar donde se ha producido, tenindose en cuenta si es uno de los de ms riesgo. Nmero de personal disponible en el Centro. Nmero de pacientes en el rea. Turno de trabajo en el que se desarrolle.

Es difcil definir rigurosamente las emergencias antes sealadas, en primer lugar por la subjetividad de las personas al catalogarlas, y en segundo lugar porque un accidente que en origen es slo una emergencia parcial o controlada, por mltiples e imprevisibles factores puede pasar a ser general. En todo caso, parece oportuno dar una definicin, por cuanto ello determina una serie de acciones a tomar.

A) Conato de emergencia
Es el accidente o posibilidad de riesgo que pueda ser valorado, controlado y dominado de forma sencilla y rpida por el personal y medios del propio Centro.

B) Emergencia parcial
Es el accidente que para ser dominado requiere la actuacin de los equipos especiales del Centro y medios de los Servicios Pblicos. Para ser tal, los efectos de la emergencia parcial quedarn limitados a una rea o zona fcilmente controlable y que, previsiblemente, no afectarn a otras colindantes. Supuestamente habr que trasladar pacientes del sector de riesgo a otra zona protegida, por posible efecto de humo o llamas.

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C) Emergencia general
Es el accidente que precisa de la actuacin de todos los equipos y medios de proteccin del Centro sanitario y de la ayuda exterior. La emergencia general podr comportar la evacuacin o aislamiento de determinadas reas del Hospital y el traslado de pacientes.

3.7.4. Equipos de emergencia

Los Equipos de Emergencia constituyen el conjunto de personas especialmente entrenadas y organizadas para la prevencin y actuacin en caso de siniestros dentro de un Hospital. Para ello, las personas que integran estos equipos debern: 1. Estar informados del riesgo particular y general del lugar donde desarrollen su actividad. 2. Estar formados convenientemente segn el papel a desarrollar. La formacin ir desde el conocimiento por todo el personal del manejo de un extintor, a la instruccin ms concreta de un nmero reducido de trabajadores (segn las dimensiones del Centro) para resolver determinados siniestros, grupo en el que podra recaer el detectar las anomalas provocadoras de siniestros. 3. Conocer los medios materiales de proteccin a su alcance, as como su utilizacin y manejo. 4. Conocer la secuencia de acciones que debe realizar, que ser primero dar la alarma y posteriormente luchar contra el siniestro (fuego, derrumbamiento, etc.). La pauta de actuacin para el personal que es testigo de un incendio, o cualquier otro siniestro, y salvo que un paciente est en riesgo inmediato, es dar la alarma, bien sea con pulsador, telfono, etc., y posteriormente realizar las acciones ms adecuadas, activar extintor, trasladar enfermos, cerrar ventanas, etctera. Los Equipos de Emergencia considerados necesarios para un Hospital son: Equipos de primera intervencin. Brigada general. Otros equipos.

A) Equipos de Primera Intervencin (EPI)

En principio todos los trabajadores deben estar formados para realizar las misiones encomendadas a los EPI, ya que stos, como su nombre indica, son los encargados, por su proximidad al siniestro, de realizar las primeras acciones. En lneas generales se recomienda que haya un EPI por planta o por rea, y por cada turno de trabajo. MAD 431

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Las misiones encomendadas a los EPI son muy sencillas y elementales, como dar la alarma, utilizar un extintor, tranquilizar a los pacientes, trasladar pacientes, preparara los enfermos segn instrucciones para la evacuacin, etctera. El nmero de integrantes de los EPI estar en consonancia con el rea encomendada y la estructura del mismo. Los EPI estarn integrados normalmente por personal de cada rea. De este modo lo integrarn: personal de enfermera en las reas de Hospitalizacin, personal de oficio en los Talleres, personal administrativo en las reas de Administracin, etctera.

B) Brigada General (BG)

En todos los Centros existir una Brigada General (BG) o Brigada de Incendios. Su composicin estar en consonancia con el tamao del Hospital, con la previsin de que haya una por cada turno de trabajo. El personal que integra la BG no es especfico para esta labor, sino que desarrolla cometidos normalmente ligados al Servicio de Mantenimiento. Se recomienda que la BG est compuesta por personal de mantenimiento, celadores, seguridad (si lo hubiere) y vigilantes jurados (se deber negociar en este ltimo caso con la Empresa adjudicataria de este Servicio, el que este personal integre la Brigada General). En cada turno estar definido el responsable de la BG. En todo caso este personal deber recibir formacin o instruccin adecuada para combatir situaciones de Catstrofe, as como tener conocimiento de las reas de riesgo y de los medios de proteccin del Centro. Las misiones asignadas a la BG incluirn: Valoracin del nivel de catstrofes para activar el Plan de Emergencia y la llamada al Comit de Catstrofes. Llamada a la Ayuda Exterior (Bomberos, Polica). Realizar acciones tcnicas para reforzar la labor de los EPI (detener sistemas de ventilacin, etctera). Utilizar otros medios de proteccin (mangueras, etctera). Mantener despejadas vas de acceso. Esperar y conducir a los Servicios Pblicos. La Brigada General llevar un Registro de todas las actuaciones, con informe tcnico de las circunstancias. En dicho Registro se anotarn todas las acciones relacionadas con posibles emergencias, incluso los Conatos de Emergencia, aunque la BG no tenga intervencin directa.

C) Otros equipos
En este sentido podra establecerse la existencia de Equipos de Segunda Intervencin (ESI), a los que puede encomendarse labores de refuerzo de los EPI. El personal ms idneo para integrar los ESI son los Celadores. 432 MAD

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3.7.5. Comit de catstrofes

En caso de siniestro, si tras ser valorado su nivel por la Brigada General es clasificado, al menos, como Emergencia Parcial, deber ser inmediatamente convocado el Comit de Catstrofes.

A) Composicin
Est compuesto, al menos, por cinco miembros: El Director Gerente o, en su ausencia, el Director Mdico. El Coordinador de Urgencias o, en su ausencia, el Jefe de la Guardia, y de no existir ninguna de estas figuras en el centro, el facultativo que ostente la responsabilidad del rea de Urgencias en el momento de producirse el siniestro. El Director de Enfermera o, en su ausencia, el Supervisor de Enfermera de turno. El Jefe de Celadores o, en su ausencia, el encargado de turno. El Jefe del Servicio Tcnico o, en su ausencia, el responsable de mantenimiento de turno.

El mximo responsable del Comit de Catstrofes ser el Director Gerente o, en su ausencia, el Director Mdico; en caso de ausencia de ambos ser el Coordinador de Urgencias o su equivalente (Jefe de la Guardia, Facultativo responsable, etc.) el encargado de asumir dicha responsabilidad hasta su llegada.

B) Misiones
Una vez recibida la comunicacin de un siniestro, el responsable del Comit de Catstrofes reunir al resto de los componentes en un lugar predeterminado en cada Hospital (Centro o puesto de mando). Su principal misin ser garantizar que se ejecuten las instrucciones de los bomberos, en el caso de que sean stos quienes intervengan, y la coordinacin con otras ayudas exteriores como Polica, Proteccin Civil, etctera. En todo caso, el Comit de Catstrofes canalizar las instrucciones de los Servicios Pblicos y, dependiendo del nivel y lugar donde se haya producido la Catstrofe, indicar las acciones que ms adelante se describen. Mientras los equipos de extincin realizan su tarea, el Comit de Catstrofes deber mantener las siguientes actividades: Control, conocimiento y grado de funcionamiento del Hospital. Conocimiento de la dimensin y evolucin de la Catstrofe. Conocimiento de los Recursos Humanos existentes.

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Direccin y control de los traslados interiores de pacientes. Informacin al personal de la situacin del siniestro. Direccin y control de la posible evacuacin. Relacin con las Autoridades. Organizacin de la informacin a familiares y relacin con los medios de comunicacin.

3.7.6. Acciones a desarrollar en caso de emergencia

Los distintos tipos de emergencia antes sealados requerirn la intervencin de personas, medios y actuaciones para garantizar en todo momento el control de la situacin. Se ha sealado que el siniestro puede quedar clasificado en Conato de Emergencia, Emergencia Parcial o Emergencia General. Segn el nivel asignado, el Comit de Catstrofes deber actuar de forma previamente planificada.

A) Conato de Emergencia
Se ha destacado que la caracterstica fundamental del Conato de Emergencia es que su resolucin se hace con los medios disponibles en el lugar donde se produce. Siempre deber informarse de la situacin y de su resolucin al Responsable del Comit de Catstrofes. Asimismo, se comunicar al Servicio de Mantenimiento que llevar un Registro de todos los conatos de Emergencia sucedidos en el Centro.

B) Emergencia Parcial
En caso de Emergencia Parcial, el Comit de Catstrofes, adems de las acciones generales enunciadas anteriormente, realizar las siguientes: 1. Apertura del Plan de Emergencia del Centro. 2. Control de llamadas por centralita telefnica. 3. Asegurar el mantenimiento de las vas de acceso al Hospital expeditas. 4. Cese de determinadas actividades: urgencias, bloques quirrgicos, suspensin de consultas, o aceleracin de actividades como intervenciones iniciadas, etctera. 5. Preparar la posible evacuacin, segn normas que se detallan ms adelante. 6. Activacin del Equipo del Informacin; para ello el Servicio de Admisin facilitar listado de los enfermos ingresados en la zona afectada. 7. Preparacin del rea de Informacin a familiares.

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8.

Preparacin de la Oficina de Informacin a la Prensa.

9. Alerta a los Servicios Centrales y Generales del Hospital: Banco de Sangre. Radiologa. Laboratorios. Quirfanos. Reanimacin. Cuidados Intensivos. Centralita. Radioterapia. Medicina Nuclear.

10. Redistribucin interna de los Recursos Humanos existentes en el Centro. 11. Habilitacin de espacios libres y zonas de seguridad. Necesariamente el Plan de Catstrofes Internas de cada Centro contemplar la existencia de zonas de seguridad en cada rea y la alternativa en caso de que sea ella la afectada. 12. Dar instrucciones para efectuar el cordn de seguridad en tono al Hospital e impedir la entrada de personas ajenas al Hospital. 13. Vigilar que se han tomado las medidas habituales para controlar el siniestro. 14. Suspender el funcionamiento de ascensores (salvo el declarado para el uso de bomberos). 15. Cortar suministros de gases y fluidos, por el Servicio de Mantenimiento, previa consulta y valoracin de las zonas afectadas.

C) Emergencia General
El Comit de Catstrofes desarrollar las acciones enunciadas en la Emergencia Parcial y adems las siguientes: 1. A propuesta de los Bomberos, pondr en marcha la Evacuacin parcial o total del Hospital. 2. Dar las instrucciones oportunas para la Localizacin y Movilizacin del Personal que, en virtud de su horario, no se encuentren fsicamente en el Centro. La movilizacin del Personal Facultativo se har de forma selectiva, en virtud de las dimensiones del siniestro y el rea afectada. El Comit de Catstrofes decidir su nmero para la atencin de enfermos evacuados y la posibilidad de dar altas. La Direccin Mdica deber tener previsto su propio sistema de localizacin del Personal Facultativo.

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Los criterios para la movilizacin del Personal de Enfermera estn en funcin de su adscripcin al rea afectada, sobre todo por el conocimiento de los enfermos y la continuacin de cuidados en el rea donde han sido evacuados. Cada Unidad de Enfermera tendr establecido su propio sistema de localizacin de personal fuera de servicio. Es recomendable que inicialmente sea movilizado el turno siguiente de trabajo a aquel en que se produce la catstrofe. Asimismo se organizar un sistema de relevo para garantizar el necesario descanso. La Jefatura de Personal Subalterno tendr establecida la movilizacin de Celadores, con criterios generales similares a los descritos para el Personal de Enfermera. El Servicio de Mantenimiento igualmente tendr que prever la movilizacin del Personal de Mantenimiento, de tal forma que se garanticen las necesidades adicionales de oxgeno, puntos de luz, etctera. La Direccin de Gestin tendr su propio sistema preestablecido de movilizacin de Personal Auxiliar Administrativo. El sistema de localizacin ser telefnico, siendo por ello necesario que el primer lugar a reforzar sea la centralita telefnica. Es recomendable que todos los telfonos del personal estn en lugar accesible a cualquier hora del da. El lugar ms adecuado ser la centralita telefnica o el Centro de Mando que designe el Hospital. En todo caso se dispondr del adecuado sistema de custodia, para garantizar que el acceso a dichos datos quede restringido al Responsable del Comit de Catstrofes y slo en circunstancias especiales justificadas. Es recomendable, igualmente, que en los Hospitales exista una posible alternativa a la Central Telefnica, por si el siniestro le afectase directamente. 3. Aunque el Hospital deber continuar atendiendo a las Urgencias vitales, el Comit de Catstrofes dar la orden de desviar a aquellos pacientes que lleguen a Urgencias y que estn en condiciones clnicas que permitan su derivacin, a otro Centro sanitario previamente designado. 4. Evaluar la necesidad de Expansin del Hospital. Para ello el Hospital deber contar previamente con determinadas zonas de seguridad que puedan ser utilizada para su posible expansin. Igualmente se contemplar la utilizacin de zonas adyacentes a stas. Es recomendable que la Comisin de Catstrofes del Centro, en su Plan, incluya una Gua de Zonas Contiguas de Seguridad y Expansin. Es un hecho constante en los centros, la carencia de espacios, y la utilizacin mxima que se hace de stos, tanto para la colocacin de despachos como de instalaciones, pero se ha de ser muy consciente de que su ocupacin no limite o excluya los mnimos niveles de seguridad a los que todos los profesionales y usuarios del Centro tienen derecho. Por ello es recomendable que, ante la utilizacin de un lugar aparentemente sin funcin, se analicen las consecuencias, desde el punto de vista de la seguridad, por si ello pudiera representar un obstculo en el traslado o evacuacin de pacientes.

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Igualmente la elaboracin de esta Gua de Zonas Contiguas de Seguridad y Expansin, contribuir a valorar si existen elementos en la actualidad que por razones estticas o funcionales limitan o impiden una rpida y eficaz evacuacin. En todo caso, el Comit de Catstrofes se supeditar a la decisin de los Bomberos para la evacuacin de pacientes, cuya metodologa deber estar adecuadamente sistematizada.

3.7.7. Metodologa bsica de actuacin frente al fuego

La Comisin de Catstrofes, necesariamente, establecer o determinar la secuencia que ms se adapta a las peculiaridades del Centro, teniendo siempre presente la simplicidad y el mensaje directo y escueto, huyendo de secuencias tericas, muy habituales en los Planes de Emergencia, pero de difcil realizacin en la prctica. En el establecimiento de secuencias, es fundamental tener en cuenta los posibles sectores de incendio y los medios de proteccin del Centro; en especial: Los sistemas de deteccin de incendios. Las instalaciones de alarma. El sistema de comunicaciones interiores.

La pauta de actuacin que se define en toda la bibliografa, de cualquier persona que es testigo de un incendio o de cualquier otro siniestro, es dar la alarma, salvo que un paciente est en riesgo inmediato, en cuyo caso la primera accin ser rescatar al paciente. La secuencia sugerida puede abreviarse simblicamente con las siglas RACE: R: Rescatar. A: Dar la alarma. C: Controlar. E: Extinguir. A continuacin se expone un esquema secuencia que por su simplicidad se acomoda a cualquier Centro. Naturalmente es a ttulo de ejemplo y puede ser variado o sustituido por otro que la Comisin de Catstrofes elabore. Como se sealaba anteriormente, la secuencia debe de ser elaborada con los medios de Proteccin del Centro. De este modo, cuando se menciona dar la alarma, deber tenerse en cuenta el cmo, y por tanto los medios, si es a travs de pulsadores, telfono interior, interfono, etc. Igualmente hay que tener en cuenta quin recibe la alarma y cmo la cursa; si la alarma se sita en la centralita telefnica el personal de sta tendr instrucciones claras y concisas de dnde y a quin trasladar la misma. Hay que tener igualmente en cuenta, que debe de difundirse la alarma a la zona afectada directamente, sin olvidar dar la informacin adecuada a todas las dems reas del Centro, que ante la falta de informacin pueden tomar iniciativas que no sean las adecuadas al no estar prevenidos. MAD 437

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3.7.8. Evacuacin de enfermos

En la literatura especializada suele sealarse que un hospital no es evacuable y, aunque esto es defendido por la mayora de los expertos, lo cierto es que puede llegar a necesitarse, aunque sea como ltima medida. Precisamente por la dificultad que comporta, es por lo que se hace ms necesario tener preestablecida una posible evacuacin. La razn argumentada a veces de la no posibilidad de evacuacin de un Hospital no debe ser utilizada para no planificar la misma, por cuanto, pese a su dificultad y a sus consecuencias, puede evitarse que la catstrofe sea mayor. La evacuacin total de un Hospital es, adems de difcil, improbable, pero no las evacuaciones parciales o traslados a otras zonas no afectadas, por lo que cada rea del Hospital deber contar con su propia sistemtica de evacuacin. Naturalmente dicha sistemtica ser diferente en algunas reas del Hospital, como las Unidades de Cuidados Intensivos, Neonatologa, Hospitalizacin de Traumatologa, etc. Al menos las Unidades de pacientes crticos y los bloques quirrgicos debern disponer de sus sistemticas especiales de evacuacin. Si se desea que la evacuacin sea verdaderamente eficaz, hay que partir de dos premisas fundamentales: que sea ordenada y que se sigan vas preestablecidas. Ello viene determinado, en principio, por el escaso o limitado tiempo con el que se cuenta, y por la necesidad de solventar las reacciones de pnico que suelen provocar los siniestros. Como norma general de actuacin debe recordarse, una vez ms, el principio bsico de la Medicina de Catstrofes, en el sentido de primar el inters colectivo frente al individual. 438

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En toda sistemtica de evacuacin han de constar, al menos: Unas normas generales para el personal. Una definicin de prioridades igualmente en funcin del rea a evacuar, tipo de enfermos y disponibilidad de personal. Una metodologa del traslado de enfermos, en virtud del tipo de Unidad a evacuar.

A) Normas generales de evacuacin

Las personas responsables de la evacuacin sern el personal de cada Unidad y el de otras reas que designe el Comit de Catstrofes. Este personal estar perfectamente identificado mediante tarjeta. El personal permanecer en su puesto de trabajo hasta recibir rdenes de la persona que dirija la evacuacin y slo de sta. Para realizar una adecuada evacuacin debern seguirse las siguientes recomendaciones: Mantener la calma y no fomentar situaciones alarmistas. Eliminar obstculos en puertas y rutas de evacuacin. Emprender la evacuacin con rapidez, sin gritos ni aglomeraciones. No intentar llevar consigo los objetos personales. No intentar recuperar ningn objeto que se caiga. Promover la ayuda mutua (controlar reacciones nerviosas). No volver a entrar en el rea despus de evacuada. Mantener el orden y la tranquilidad en las reas de seguridad. Cerrar puertas y ventanas. Desconectar enchufes. Mantener libre la lnea telefnica o interfono.

B) Prioridades en la evacuacin
Se evacuarn siempre primero los enfermos, y luego los bienes materiales, comenzando por la documentacin y siguiendo por los que puedan contribuir a agravar el siniestro y por los que puedan ser necesarios para la asistencia a los afectados. Como criterio general en la evacuacin de los enfermos se define el siguiente orden: 1. Enfermos que puedan desplazarse por s mismos. 2. Enfermos encamados que no pueden moverse por s mismos, que estn ms alejados de la zona de salida. 3. Enfermos impedidos ms prximos a la zona de salida.

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C) Metodologa de evacuacin
Dependiendo del lugar en que se produzca el siniestro se establecer la preparacin de los enfermos, el personal interviniente, la forma de traslado de los enfermos, la ruta de evacuacin, la recepcin de los evacuados y el control del proceso de evacuacin. a) Preparacin de los pacientes para la evacuacin Hay que partir del hecho de que el paciente evacuado debe de poder ser identificado posteriormente para proseguir cuidados y atencin mdica en la zona de seguridad o en otro Hospital. Conviene tener en cuenta, igualmente, que el paciente puede no estar en condiciones de ofrecer su filiacin, por lo que ha de procederse a otorgar a los pacientes algn dato para su identificacin. La identificacin de los pacientes depender fundamentalmente del tiempo de que se disponga para la evacuacin. No obstante debe de estar prevista de antemano, sin que pueda dejarse a la improvisacin. Como recomendacin, se aconseja disponer de una pegatina, brazalete o pulsera en la que se identifique, al menos: Nmero de cama que ocupe. Unidad de origen y, si es posible, sector al que va dirigido. Filiacin. Diagnstico y tratamiento.

La consignacin de estos datos ser realizada por el Personal de Enfermera y, por supuesto, depender del tiempo de que se disponga, por lo que puede ir desde consignar simplemente el nmero de cama a preparar toda la historia clnica completa. b) Personal que participar en la evacuacin El personal obligado a participar en la evacuacin es en principio el de la propia Unidad que se evacue. Adems, todo el personal del centro podr ser designado por el Comit de Catstrofes, aunque no dependa de la Unidad que se evacue. Es recomendable que el personal que participe en la evacuacin est identificado; para ello se sugiere el portar un brazalete con distintivos. Sus funciones sern trasladar enfermos hasta la zona de seguridad sealada. c) Tcnicas de traslado La eleccin del mtodo de traslado de enfermos estar en funcin del estado y patologa del paciente, edad, etc. Los traslados de enfermos pueden realizarse en horizontal o en vertical. Toda evacuacin supone, en principio, un traslado en horizontal, y puede ser realizada en la propia cama del enfermo. Si se trata de una evacuacin mediante traslado en vertical, la utilizacin de camas o sillas queda descartada. La eleccin del mtodo de traslado ser realizada por el Facultativo responsable de la Unidad y en su ausencia por el/la Supervisor/a de la misma.

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La evacuacin de los pacientes que no pueden desplazarse por s mismos se har en su cama (horizontal) hacia la zona de seguridad previamente marcada, o se utilizar cualquiera de los medios de traslado vertical que se describen a continuacin (ver figuras): Mtodo de levantamiento. Consiste en transportar al enfermo sin ningn medio auxiliar. Es realizado por una o dos personas. Este mtodo es el ms rpido y el de menos esfuerzo, pero naturalmente slo puede ser empleado para reas peditricas o para enfermos de poco peso. Mtodo de arrastre directo. Consiste en trasladar al enfermo utilizando un medio auxiliar, como una manta, sbana, etc. Este mtodo es el recomendado por los expertos, cuando hay gran cantidad de humo. Requiere ms esfuerzo fsico y un previo entrenamiento del personal. Con preparacin previa, puede ser utilizado incluso para trasladar varios nios a la vez.

En todo caso, cada Unidad de Hospitalizacin debe definir de antemano el mtodo a utilizar, teniendo en cuenta los siguientes factores: Tipo de paciente a evacuar y dificultades especficas. Especial dificultad en Traumatologa, Psiquiatra y Unidades de Crticos. Trazado de la va de evacuacin a seguir. Zona de seguridad y distancia a la misma.

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Modalidades del mtodo de levantamiento para el traslado de los pacientes

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Dos manos (con pauelo para evitar traumatismos con las uas) Tres manos

Cuatro manos

Tipos de agarre

Otros mtodos de traslado

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Otros mtodos de traslado

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d) Recepcin de enfermos evacuados El Comit de Catstrofes, en virtud de la dimensin y afectacin del Hospital, determinar las zonas de seguridad y el posible envo de pacientes a otros Centros Sanitarios. En todo caso la zona de seguridad dispondr de un equipo mdico, compuesto por Facultativos de la especialidad correspondiente a los enfermos evacuados y del personal de Enfermera y Auxiliar Sanitarios de la misma rea de hospitalizacin. El equipo mdico determinar qu pacientes pueden volver a su domicilio en virtud de su estado, y qu enfermos deben de ser enviados a otros Centros. De cada zona de seguridad se contar previamente con informacin adecuada sobre capacidad, dispositivo, nmero, tipo de enfermos y tiempo que pueden permanecer en ellas. Naturalmente las zonas de seguridad tendrn un mnimo soporte que permita la asistencia. El Comit de Catstrofes tendr igualmente disponible el listado de Hospitales o Centros de acogida donde poder evacuar, tanto de dentro de su provincia como de fuera. Para ello es fundamental la comunicacin permanente con el Centro Coordinador de Urgencias provincial, all donde se disponga de ste. e) Control de la evacuacin El Comit de Catstrofes dispondr en todo momento de la relacin de reas afectadas y evacuadas, nmero y nombre de los pacientes evacuados y su destino, tanto para el propio control en cuanto a que todos han sido evacuados, como para informacin a los familiares y a la prensa. El Comit de Catstrofes tendr tambin registro de todas las zonas de seguridad y su capacidad en cada momento. (Ver esquema en la pgina siguiente)

3.7.9. Planes de emergencia especficos

En el Hospital hay determinados Servicios, Unidades o Instalaciones que, por sus peculiaridades, es aconsejable que dispongan de un Plan de Emergencia especfico. Entre ellos se incluyen: Banco de Sangre. Radiologa. Laboratorios. Bloque Quirrgico. Anestesia Reanimacin. Cuidados Intensivos o Coronarios. Radioterapia. Medicina Nuclear. Centralita Telefnica. MAD 445

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En la elaboracin de sus Planes de Emergencia especficos se incluirn acciones predeterminadas, que debern prever: Que el siniestro est dentro de su propia rea. Que el siniestro est en otra rea del Hospital. La forma de reanudar su actividad en caso de evacuacin.

La diferente estructura y composicin de los Servicios, Unidades e Instalaciones citados hace aconsejable no sugerir unas acciones estndar, considerando ms oportuno que cada uno de ellos protocolice sus actuaciones. En el caso de las Instalaciones Radiactivas de segunda categora, como Radioterapia y Medicina Nuclear, existe, adems, una normativa especfica que obliga a la existencia de Planes de Emergencia especficos en estas reas. En la pgina anterior se lustr un esquema-resumen de las acciones a realizar en el Plan de Emergencia.

4. Sealizacin de seguridad
4.1. Consideraciones generales
Para el desarrollo de este tema seguiremos lo expuesto en el Real Decreto 485/ 1997, de 14 de abril, por el que se aprueban las disposiciones mnimas en materia de sealizacin de seguridad y salud en el trabajo. A efectos de este Real Decreto se entender por: a) Sealizacin de seguridad y salud en el trabajo: una sealizacin que, referida a un objeto, actividad o situacin determinadas, proporcione una indicacin o una obligacin relativa a la seguridad o la salud en el trabajo mediante una seal en forma de panel, un color, una seal luminosa o acstica, una comunicacin verbal o una seal gestual, segn proceda. b) Seal de prohibicin: una seal que prohibe un comportamiento susceptible de provocar un peligro. c) Seal de advertencia: una seal que advierte de un riesgo o peligro. d) Seal de obligacin: una seal que obliga a un comportamiento determinado. e) Seal de salvamento o de socorro: una seal que proporciona indicaciones relativas a las salidas de socorro, a los primeros auxilios o a los dispositivos de salvamento. f) Seal indicativa: una seal que proporciona otras informaciones distintas de las previstas en los prrafos b) a e).

g) Seal en forma de panel: una seal que, por la combinacin de una forma geomtrica, de colores y de un smbolo o pictograma, proporciona una deterMD 447

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minada informacin, cuya visibilidad est asegurada por una iluminacin de suficiente intensidad. h) Seal adicional: una seal utilizada junto a otra seal de las contempladas en el prrafo g) y que facilita informaciones complementarias. i) j) Color de seguridad: un color al que se atribuye una significacin determinada en relacin con la seguridad y salud en el trabajo. Smbolo o pictograma: una imagen que describe una situacin u obliga a un comportamiento determinado, utilizada sobre una seal en forma de panel o sobre una superficie luminosa.

k) Seal luminosa: una seal emitida por medio de un dispositivo formado por materiales transparentes o translcidos, iluminados desde atrs o desde el interior, de tal manera que aparezca por s misma como una superficie luminosa. I) Seal acstica: una seal sonora codificada, emitida y difundida por medio de un dispositivo apropiado, sin intervencin de voz humana o sinttica.

m) Comunicacin verbal: un mensaje verbal predeterminado, en el que se utiliza voz humana o sinttica. n) Seal gestual: un movimiento o disposicin de los brazos o de las manos en forma codificada para guiar a las personas que estn realizando maniobras que constituyan un riesgo o peligro para los trabajadores. Sin perjuicio de lo dispuesto especficamente en otras normativas particulares, la sealizacin de seguridad y salud en el trabajo deber utilizarse siempre que el anlisis de los riesgos existentes, de las situaciones de emergencia previsibles y de las medidas preventivas adoptadas, ponga de manifiesto la necesidad de: a) Llamar la atencin de los trabajadores sobre la existencia de determinados riesgos, prohibiciones u obligaciones. b) Alertar a los trabajadores cuando se produzca una determinada situacin de emergencia que requiera medidas urgentes de proteccin o evacuacin. c) Facilitar a los trabajadores la localizacin e identificacin de determinados medios o instalaciones de proteccin, evacuacin, emergencia o primeros auxilios. d) Orientar o guiar a los trabajadores que realicen determinadas maniobras peligrosas. La sealizacin no deber considerarse una medida sustitutoria de las medidas tcnicas y organizativas de proteccin colectiva y deber utilizarse cuando mediante estas ltimas no haya sido posible eliminar los riesgos o reducirlos suficientemente. Tampoco deber considerarse una medida sustitutoria de la formacin e informacin de los trabajadores en materia de seguridad y salud en el trabajo.

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4.2. Disposiciones mnimas de carcter general relativas a la sealizacin de seguridad y salud en el lugar de trabajo
La eleccin del tipo de seal y del nmero y emplazamiento de las seales o dispositivos de sealizacin a utilizar en cada caso se realizar de la forma que resulte lo ms eficaz posible, teniendo en cuenta: a) Las caractersticas de la seal. b) Los riesgos, elementos o circunstancias que hayan de sealizarse. c) La extensin de la zona a cubrir. d) El nmero de trabajadores afectados. La eficacia de la sealizacin no deber resultar disminuida por la concurrencia de seales o por otras circunstancias que dificulten su percepcin o comprensin. La sealizacin de seguridad y salud en el trabajo no deber utilizarse para transmitir informaciones o mensajes distintos o adicionales a los que constituyen su objetivo propio. Cuando los trabajadores a los que se dirige la sealizacin tengan la capacidad o la facultad visual o auditiva limitadas, incluidos los casos en que ello sea debido al uso de equipos de proteccin individual, debern tomarse las medidas suplementarias o de sustitucin necesarias. La sealizacin deber permanecer en tanto persista la situacin que la motiva. Los medios y dispositivos de sealizacin debern ser, segn los casos, limpiados, mantenidos y verificados regularmente, y reparados o sustituidos cuando sea necesario, de forma que conserven en todo momento sus cualidades intrnsecas y de funcionamiento. Las sealizaciones que necesiten de una fuente de energa dispondrn de alimentacin de emergencia que garantice su funcionamiento en caso de interrupcin de aqulla, salvo que el riesgo desaparezca con el corte del suministro.

4.3. Colores de seguridad

Los colores de seguridad podrn formar parte de una sealizacin de seguridad o constituirla por s mismos. En el siguiente cuadro se muestran los colores de seguridad, su significado y otras indicaciones sobre su uso: Color Rojo Significado Seal de prohibicin Peligro-alarma Material y equipos de lucha contra incendios Indicaciones y precisiones Comportamientos peligrosos Alto, parada, dispositivos de desconexin de emergencia Evacuacin Identificacin y localizacin .../...

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.../... Amarillo o amarillo Seal de advertencia anaranjado Azul Seal de obligacin Atencin, precaucin Verificacin Comportamiento o accin especfica Obligacin de utilizar un equipo de proteccin individual Puertas, salidas, pasajes, material, puestos de salvamento o de socorro, locales Vuelta a la normalidad

Verde

Seal de salvamento o de auxilio Situacin de seguridad

Cuando el color de fondo sobre el que tenga que aplicarse el color de seguridad pueda dificultar la percepcin de este ltimo, se utilizar un color de contraste que enmarque o se alterne con el de seguridad, de acuerdo con la siguiente tabla: Color de seguridad Rojo Amarillo o amarillo anaranjado Azul Verde Color de contraste Blanco Negro Blanco Blanco

Cuando la sealizacin de un elemento se realice mediante un color de seguridad, las dimensiones de la superficie coloreada debern guardar proporcin con las del elemento y permitir su fcil identificacin.

4.4. Seales en forma de panel 4.4.1. Caractersticas intrnsecas

Los pictogramas sern lo ms sencillos posible, evitndose detalles intiles para su comprensin. Podrn variar ligeramente o ser ms detallados que los indicados en el apartado 4.3., siempre que su significado sea equivalente y no existan diferencias o adaptaciones que impidan percibir claramente su significado. Las seales sern de un material que resista lo mejor posible los golpes, las inclemencias del tiempo y las agresiones medioambientales. Las dimensiones de las seales, as como sus caractersticas colorimtricas y fotomtricas, garantizarn su buena visibilidad y comprensin.

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4.4.2. Requisitos de utilizacin

Las seales se instalarn preferentemente a una altura y en una posicin apropiadas con relacin al ngulo visual, teniendo en cuenta posibles obstculos, en la proximidad inmediata del riesgo u objeto que deba sealizarse o, cuando se trate de un riesgo general, en el acceso a la zona de riesgo. El lugar de emplazamiento de la seal deber estar bien iluminado, ser accesible y fcilmente visible. Si la iluminacin general es insuficiente, se emplear una iluminacin adicional o se utilizarn colores fosforescentes o materiales fluorescentes. A fin de evitar la disminucin de la eficacia de la sealizacin no se utilizarn demasiadas seales prximas entre s. Las seales debern retirarse cuando deje de existir la situacin que las justificaba.

4.4.3. Tipos de seales 4.4.3.1. Seales de advertencia

Forma triangular. Pictograma negro sobre fondo amarillo (el amarillo deber cubrir como mnimo el 50 por 100 de la superficie de la seal), y bordes negros.

Como excepcin, el fondo de la seal sobre materias nocivas o irritantes ser de color naranja, en lugar de amarillo, para evitar confusiones con otras seales similares utilizadas para la regulacin del trfico por carretera.

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4.4.3.2. Seales de prohibicin

Forma redonda. Pictograma negro sobre fondo blanco, bordes y banda (transversal descendente de izquierda a derecha atravesando el pictograma a 45 respecto a la horizontal) rojos (el rojo deber cubrir como mnimo el 35 por 100 de la superficie de la seal).

4.4.3.3. Seales de obligacin

Forma redonda. Pictograma blanco sobre fondo azul (el azul deber cubrir como mnimo el 50 por 100 de la superficie de la seal).

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4.4.3.4. Seales relativas a los equipos de lucha contra incendios

Forma rectangular o cuadrada. Pictograma blanco sobre fondo rojo (el rojo deber cubrir como mnimo el 50 por 100 de la superficie de la seal).

Direccin que debe seguirse (seal indicativa adicional a las anteriores)

4.4.3.5. Seales de salvamento o socorro

Forma rectangular o cuadrada. Pictograma blanco sobre fondo verde (el verde deber cubrir como mnimo el 50 por 100 de la superficie de la seal).

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4.5. Seales luminosas y acsticas 4.5.1. Caractersticas y requisitos de las seales luminosas
La luz emitida por la seal deber provocar un contraste luminoso apropiado respecto a su entorno, en funcin de las condiciones de uso previstas. Su intensidad deber asegurar su percepcin, sin llegar a producir deslumbramientos. La superficie luminosa que emita una seal podr ser de color uniforme, o llevar un pictograma sobre un fondo determinado. En el primer caso, el color deber ajustarse a lo dispuesto en el apartado sobre colores; en el segundo caso, el pictograma deber respetar las reglas aplicables a las seales en forma de panel. Si un dispositivo puede emitir una seal tanto continua como intermitente, la seal intermitente se utilizar para indicar, con respecto a la seal continua, un mayor grado de peligro o una mayor urgencia de la accin requerida. No se utilizarn al mismo tiempo dos seales luminosas que puedan dar lugar a confusin, ni una seal luminosa cerca de otra emisin luminosa apenas diferente. Cuando se utilice una seal luminosa intermitente, la duracin y frecuencia de los destellos debern permitir la correcta identificacin del mensaje, evitando que pueda ser percibida como continua o confundida con otras seales luminosas. Los dispositivos de emisin de seales luminosas para uso en caso de peligro grave debern ser objeto de revisiones especiales o ir provistos de una bombilla auxiliar.

4.5.2. Caractersticas y requisitos de uso de las seales acsticas

La seal acstica deber tener un nivel sonoro superior al nivel de ruido ambiental, de forma que sea claramente audible, sin llegar a ser excesivamente molesto. No deber utilizarse una seal acstica cuando el ruido ambiental sea demasiado intenso. El tono de la seal acstica o, cuando se trate de seales intermitentes, la duracin, intervalo y agrupacin de los impulsos, deber permitir su correcta identificacin y clara distincin frente a otras seales acsticas o ruidos ambientales. No debern utilizarse dos seales acsticas simultneamente. Si un dispositivo puede emitir seales acsticas con un tono o intensidad variables o intermitentes, o con un tono o intensidad continuos, se utilizarn las primeras para indicar, por contraste con las segundas, un mayor grado de peligro o una mayor urgencia de la accin requerida. El sonido de una seal de evacuacin deber ser continuo.

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4.5.3. Disposiciones comunes

Una seal luminosa o acstica indicar, al ponerse en marcha, la necesidad de realizar una determinada accin, y se mantendr mientras persista tal necesidad. Al finalizar la emisin de una seal luminosa o acstica se adoptarn de inmediato las medidas que permitan volver a utilizarlas en caso de necesidad. La eficacia y buen funcionamiento de las seales luminosas y acsticas se comprobarn antes de su entrada en servicio, y posteriormente mediante las pruebas peridicas necesarias. Las seales luminosas y acsticas intermitentes previstas para su utilizacin alterna o complementaria debern emplear idntico cdigo.

4.6. Comunicaciones verbales 4.6.1. Caractersticas intrnsecas

La comunicacin verbal se establece entre un locutor o emisor y uno o varios oyentes, en un lenguaje formado por textos cortos, frases, grupos de palabras o palabras aisladas, eventualmente codificados. Los mensajes verbales sern tan cortos, simples y claros como sea posible; la aptitud verbal del locutor y las facultades auditivas del o de los oyentes debern bastar para garantizar una comunicacin verbal segura. La comunicacin verbal ser directa (utilizacin de la voz humana) o indirecta (voz humana o sinttica, difundida por un medio apropiado).

4.6.2. Reglas particulares de utilizacin

Las personas afectadas debern conocer bien el lenguaje utilizado, a fin de poder pronunciar y comprender correctamente el mensaje verbal y adoptar, en funcin de ste, el comportamiento apropiado en el mbito de la seguridad y la salud. Si la comunicacin verbal se utiliza en lugar o como complemento de seales gestuales, habr que utilizar palabras tales como, por ejemplo: a) Comienzo: para indicar la toma de mando. b) Alto: para interrumpir o finalizar un movimiento. c) Fin: para finalizar las operaciones. d) Izar: para izar una carga. e) Bajar: para bajar una carga.

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f)

Avanzar, retroceder, a la derecha, a la izquierda: para indicar el sentido de un movimiento (el sentido de estos movimientos debe, en su caso, coordinarse con los correspondientes cdigos gestuales).

g) Peligro: para efectuar una parada de emergencia. h) Rpido: para acelerar un movimiento por razones de seguridad.

4.7. Seales gestuales 4.7.1. Caractersticas

Una seal gestual deber ser precisa, simple, amplia, fcil de realizar y comprender y claramente distinguible de cualquier otra seal gestual. La utilizacin de los dos brazos al mismo tiempo se har de forma simtrica y para una sola seal gestual. Los gestos utilizados, por lo que respecta a las caractersticas indicadas anteriormente, podrn variar o ser ms detallados que las representaciones recogidas en grficos posteriores, a condicin de que su significado y comprensin sean, por lo menos, equivalentes.

4.7.2. Reglas particulares de utilizacin

La persona que emite las seales, denominada encargado de las seales, dar las instrucciones de maniobra mediante seales gestuales al destinatario de las mismas, denominado operador. El encargado de las seales deber poder seguir visualmente el desarrollo de las maniobras sin estar amenazado por ellas. El encargado de las seales deber dedicarse exclusivamente a dirigir las maniobras y a la seguridad de los trabajadores situados en las proximidades. Si no se dan las condiciones previstas anteriormente se recurrir a uno o varios encargados de las seales suplementarias. El operador deber suspender la maniobra que est realizando para solicitar nuevas instrucciones cuando no pueda ejecutar las rdenes recibidas con las garantas de seguridad necesarias. El encargado de las seales deber ser fcilmente reconocido por el operador. El encargado de las seales llevar uno o varios elementos de identificacin apropiados tales como chaqueta, manguitos, brazal o casco y, cuando sea necesario, raquetas. Los elementos de identificacin indicados sern de colores vivos, a ser posible iguales para todos los elementos, y sern utilizados exclusivamente por el encargado de las seales. 456

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4.7.3. Gestos codificados

El conjunto de gestos codificados que se incluye no impide que puedan emplearse otros cdigos, en particular en determinados sectores de actividad, aplicables a nivel comunitario e indicadores de idnticas maniobras. A) Gestos generales

Significado
Comienzo: Atencin Toma de mando Alto: Interrupcin Fin del movimiento Fin de las operaciones

Descripcin
Los dos brazos extendidos de forma horizontal, las palmas de las manos hacia adelante El brazo derecho extendido hacia arriba, la palma de la mano derecha hacia adelante Las dos manos juntas a la altura del pecho

B) Movimientos verticales

Significado
Izar

Descripcin
Brazo derecho extendido hacia arriba, la palma de la mano derecha hacia adelante, describiendo lentamente un crculo

Bajar

Brazo derecho extendido hacia abajo, palma de la mano derecha hacia el interior, describiendo lentamente un crculo Las manos indican la distancia

Distancia vertical

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C) Movimientos horizontales Significado Avanzar Descripcin Los dos brazos doblados, las palmas de las manos hacia el interior, los antebrazos se mueven lentamente hacia el cuerpo Los dos brazos doblados, las palmas de las manos hacia el exterior, los antebrazos se mueven lentamente, alejndose del cuerpo El brazo derecho extendido ms o menos en horizontal, la palma de la mano derecha hacia abajo, hace pequeos movimientos lentos indicando la direccin

Retroceder

Hacia la derecha: con respecto al encargado de las seales

Hacia la izquierda: con respecto al encargado de las seales

El brazo izquierdo extendido ms o menos en horizontal, la palma de la mano derecha hacia abajo, hace pequeos movimientos lentos indicando la direccin Las manos indican la distancia

Distancia horizontal

4.8. Disposiciones mnimas relativas a diversas sealizaciones 4.8.1. Riesgos, prohibiciones y obligaciones
La sealizacin dirigida a advertir a los trabajadores de la presencia de un riesgo, o a recordarles la existencia de una prohibicin u obligacin, se realizar mediante seales en forma de panel que se ajusten a lo dispuesto, para cada caso, en apartados anteriores.

4.8.2. Riesgo de cadas, choques y golpes

Para la sealizacin de desniveles, obstculos u otros elementos que originen riesgos de cada de personas, choques o golpes podr optarse, a igualdad de eficacia, por 458

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el panel que corresponda segn lo dispuesto en el apartado anterior o por un color de seguridad, o bien podrn utilizarse ambos complementariamente. La delimitacin de aquellas zonas de los locales de trabajo a las que el trabajador tenga acceso con ocasin de ste, en las que se presenten riesgos de cada de personas, cada de objetos, choques o golpes, se realizar mediante un color de seguridad. La sealizacin por color referida en los dos apartados anteriores se efectuar mediante franjas alternas amarillas y negras. Las franjas debern tener una inclinacin aproximada de 45 y ser de dimensiones similares de acuerdo con el siguiente modelo:

4.8.3. Vas de circulacin

Cuando sea necesario para la proteccin de los trabajadores, las vas de circulacin de vehculos debern estar delimitadas con claridad mediante franjas continuas de un color bien visible, preferentemente blanco o amarillo, teniendo en cuenta el color del suelo. La delimitacin deber respetar las necesarias distancias de seguridad entre vehculos y objetos prximos, y entre peatones y vehculos. Las vas exteriores permanentes que se encuentren en los alrededores inmediatos de zonas edificadas debern estar delimitadas cuando resulte necesario, salvo que dispongan de barreras o que el propio tipo de pavimento sirva como delimitacin.

4.8.4. Tuberas, recipientes y reas de almacenamiento de sustancias y preparados peligrosos

Los recipientes y tuberas visibles que contengan o puedan contener productos a los que sea de aplicacin la normativa sobre comercializacin de sustancias o preparados peligrosos debern ser etiquetados segn lo dispuesto en la misma. Se podrn exceptuar los recipientes utilizados durante corto tiempo y aquellos cuyo contenido cambie a menudo, siempre que se tomen medidas alternativas adecuadas, fundamentalmente de formacin e informacin, que garanticen un nivel de proteccin equivalente. Las etiquetas se pegarn, fijarn o pintarn en sitios visibles de los recipientes o tuberas. En el caso de stas, las etiquetas se colocarn a lo largo de la tubera en nmero suficiente, y siempre que existan puntos de especial riesgo, como vlvulas o conexiones, en su proximidad. Las caractersticas intrnsecas y condiciones de utilizacin de las etiquetas debern ajustarse, cuando proceda, a lo dispuesto para los paneles. La informacin de la etiqueta podr complementarse con otros datos, tales como el nombre o frmula de la sustancia o preparado peligroso o detalles adicionales sobre el riesgo. MAD 459

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El etiquetado podr ser sustituido por las seales de advertencia contempladas en el apartado 4, con el mismo pictograma o smbolo; en el caso del transporte de recipientes dentro del lugar de trabajo, podr sustituirse o complementarse por seales en forma de panel de uso reconocido, en el mbito comunitario, para el transporte de sustancias o preparados peligrosos. Las zonas, locales o recintos utilizados para almacenar cantidades importantes de sustancias o preparados peligrosos debern identificarse mediante la seal de advertencia apropiada, de entre las indicadas en el apartado 4, o mediante la etiqueta que corresponda, de acuerdo con su normativa o, colocadas, segn el caso, cerca del lugar de almacenamiento o en la puerta de acceso al mismo. Ello no ser necesario cuando las etiquetas de los distintos embalajes y recipientes, habida cuenta de su tamao, hagan posible por s mismas dicha identificacin. El almacenamiento de diversas sustancias o preparados peligrosos puede indicarse mediante la seal de advertencia peligro en general.

4.8.5. Equipos de proteccin contra incendios

Los equipos de proteccin contra incendios debern ser de color rojo o predominantemente rojo, de forma que se puedan identificar fcilmente por su color propio. El emplazamiento de los equipos de proteccin contra incendios se sealizar mediante el color rojo o por una seal en forma de panel de las indicadas en el apartado 3.4. Cuando sea necesario, las vas de acceso a los equipos se mostrarn mediante las seales indicativas adicionales especificadas en dicho apartado.

4.8.6. Medios y equipos de salvamento y socorro

La sealizacin para la localizacin e identificacin de las vas de evacuacin y de los equipos de salvamento o socorro se realizar mediante seales en forma de panel de las indicadas en apartados anteriores.

4.8.7. Situaciones de emergencia

La sealizacin dirigida a alertar a los trabajadores o a terceros de la aparicin de una situacin de peligro y de la consiguiente y urgente necesidad de actuar de una forma determinada o de evacuar la zona de peligro, se realizar mediante una seal luminosa, una seal acstica o una comunicacin verbal. A igualdad de eficacia podr optarse por una cualquiera de las tres; tambin podr emplearse una combinacin de una seal luminosa con una seal acstica o con una comunicacin verbal.

4.8.8. Maniobras peligrosas

La sealizacin que tenga por objeto orientar o guiar a los trabajadores durante la realizacin de maniobras peligrosas que supongan un riesgo para ellos mismos o para 460

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terceros se realizar mediante seales gestuales o comunicaciones verbales. A igualdad de eficacia podr optarse por cualquiera de ellas, o podrn emplearse de forma combinada.

4.9. Sealizacin de radiacin

Es una sealizacin especfica en los Centros de Salud que dispongan de reas sometidas a radiaciones. El riesgo de irradiacin vendr sealizado utilizando un smbolo internacional -un trbol- enmarcado por una orla rectangular del mismo color del smbolo y de la misma anchura que el dimetro de la circunferencia interior del mismo. a) Zona controlada: es aquella en la que no es improbable recibir dosis superiores a 3/10 de los lmites anuales de dosis. En estas zonas el trbol es de color verde con el fondo blanco. b) Zona de permanencia limitada: es aquella en la que existe el riesgo de recibir una dosis superior a los lmites anuales de la dosis. Trbol amarillo sobre fondo blanco. c) Zona de acceso prohibido: existe el riesgo de recibir en una exposicin nica dosis superiores a los lmites anuales de dosis. Trbol rojo sobre fondo blanco. d) Zona vigilada: es aquella en la que no es improbable recibir dosis superiores a 1/10 de los lmites de dosis anuales. Trbol gris sobre fondo blanco. Para todo tipo de zonas: Las anteriores sealizaciones se complementan en la parte superior con una leyenda indicativa al tipo de zona, y en la parte inferior el tipo de riesgo. Cuando exista solamente riesgo de irradiacin externa se utilizar el trbol bordeado de puntas radiales. Si existe riesgo de contaminacin y el riesgo de irradiacin externa fuera despreciable, se utilizar el trbol en campo punteado. Cuando existe conjuntamente riesgo de contaminacin y de irradiacin se emplear el trbol bordeado de puntas radiales en campo punteado. Estas seales se situarn de forma bien visible en la entrada y en los lugares significativos de dichas zonas. Aparte de la clasificacin hecha anteriormente, que es la reglamentaria, podramos hablar de dos grandes bloques: zonas controladas y zonas vigiladas, y enumerar las normas ms generales de las mismas:

La vigilancia de las zonas de trabajo, porque as hablamos de zonas vigiladas, tiene por objeto determinar los niveles de radiacin ambiental existentes y detectar cualquier anomala que pueda dar lugar a un aumento injustificado de los mismos. Todo ello se lleva a cabo en un control de calidad de la instalacin de que se trate.

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Las condiciones de seguridad de las instalaciones existentes se evaluarn peridicamente (si no existen motivos especiales, la revisin de reas en radiodiagnstico puede realizarse anualmente). Las zonas controladas y vigiladas estarn delimitadas y sealizadas, de forma que quede de manifiesto el riesgo de exposicin existente en las mismas. El acceso a zonas controladas y vigiladas estar limitado a las personas autorizadas al efecto. En las zonas controladas ser obligatorio el uso de dosmetros individuales. En las zonas vigiladas debe efectuarse, mediante dosimetra de reas, una estimacin de la dosis que pueden recibirse. En radiodiagnstico, sern zonas controladas las salas en las que estn instalados los equipos, durante el funcionamiento de los mismos, y zonas vigiladas las correspondientes a los puestos de mandos (si estn protegidos), pasillos, etc. Ver en la pgina siguiente, la sealizacin especfica de la que disponen las reas sometidas a radiaciones en los Centros de Salud.

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