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CASO I Diagnstico: Manuel, de 93 aos, tras su ingreso en una residencia para la tercera edad despus de haber pasado por una complicada intervencin por el cncer de colon que padece, muestra los siguientes sntomas: - Estado de nimo depresivo: Se muestra triste, expresa que con frecuencia quiere llorar pero no puede. - Disminucin del inters en cualquier actividad (Anhedonia): No se relaciona, pasa horas sentado en una silla, callado y pensativo. - Disminucin de peso y prdida de apetito. - Insomnio: Tiene dificultades para dormir. - Fatiga o prdida de energa: Se encuentra cansado. Estos sntomas, 5 en concreto los podemos encontrar en el manual DSM-IV como criterio de diagnstico, si se alcanzan 5 de los descritos, de Depresin Mayor. Por lo tanto mi diagnstico es una Depresin mayor cuya raz radica en la enfermedad padecida (cncer de colon) y su posterior operacin. Y en el no poder estar con su familia en esos momentos tan difciles par a l. Concluyo que es un Episodio Depresivo Mayor en lugar de un trastorno del estado de nimo debido a una enfermedad mdica, en que la alteracin del estado de nimo no se considera un efecto fisiolgico directo del cncer de coln. Si no ms bien se tratara de una consecuencia psicolgica directa de la enfermedad y la operacin. Tratamiento: Los mdicos le han recetado solo Lorazepam (1mg), antes de dormir. El Lorazepam es una benzodiacepina que tiene 5 funciones diferentes: ansioltico, amnsico, sedante e hipntico, anticonvulsivo y relajante muscular. Dado que se le receta en una sola dosis antes de dormir al paciente, es de suponer que en este caso tiene una funcin sedante, dado su trastorno de sueo. Debido a que est contraindicado para episodios depresivos severos en primer lugar lo retirara. Por otro lado, su estado depresivo fue aumentando a pesar del tratamiento y tras pasar unos meses el mdico considerando este tiempo un periodo razonable de adaptacin, decide recetarle Fluoxetina (20 mg) por las maanas. La Fluoxetina es el principio activo del Prozac y es un antidepresivo que pertenece a la familia de los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS). Dado que tambin favorece la liberacin de neurotransmisores DA y NA, es recomendable en pacientes con apata, fatiga o hipersomnia por ejemplo. Pero dado que nuestro paciente padece tanto insomnio como irritabilidad no considero que sea el antidepresivo ms adecuado de base. Adems tras cuatro das con el nuevo tratamiento comienza a manifestar una

sintomatologa nueva: sequedad de boca, embotamiento (atontado y sin ganas de hacer nada), mayor irritabilidad y aoranza de su hogar. El resultado tras la nueva sintomatologa y transcurrido un periodo de 3 semanas, fue aumentarle la dosis de Fluoxetina a 30mg, (a pesar de que la mayora de nuevos sntomas, aparecen como efectos secundarios de este medicamento) y tras pasar otras tres semanas, el paciente no solo no haba mejorado, sino que como era de esperar haba empeorado gravemente. La nueva sintomatologa encaja perfectamente con diferentes efectos adversos de la fluoxetina. En general los ISRS tienen una gran cantidad de posibles efectos adversos, pero en este caso no solo se han producido efectos directos por el medicamento como puede ser la prdida de apetito o nauseas. Sino que presenta una combinacin de sntomas que en conjunto recibe el nombre de Sndrome serotoninrgico, entre las que se encuentran: rigidez o temblor muscular, confusin, agitacin extrema y somnolencia. Este sndrome en la mayora de casos (85 %) se da por interaccin de dos medicamentos de este tipo y con menor frecuencia (15%) por la sobredosis de un nico frmaco (como es el caso de nuestro paciente). La primera medida a tomar es retirar de forma inmediata la Fluoxetina, lo normal es que en las siguientes 24 horas un 70% de los sntomas hayan remitido. Por lo tanto el antidepresivo ideal para usar en ancianos no debe ser cardiotxico, debe carecer de efectos ortostticos y tener un bajo poder sedativo. As que recomendara el tratamiento con una dosis de 40mg/da de SEROPRAM, Citalopram, o 20mg/ da de CIPRALEX, Escitalopram, debido a la severidad de los sntomas. stos son antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS) como la Fluoxetina, pero son ms selectivos y dan muchos menos problemas en ancianos al ser unos frmacos muy bien tolerados. Debido a su problema de insomnio asociara este frmaco con una dosis de 100mg/da (hasta 300mg/da si no remite) de DEPRAX , trazodona. Si en 3-6 semanas no hubiese habido respuesta o la respuesta hubiese sido parcial, considerara entonces sustituir el citalopram o escitalopram por un frmaco de 2 lnea, los antidepresivos tricclicos no debida a su carditoxicidad, recomendara tres dosis de 10mg al da de MOTIVAL, Nortriptilina.Y si en 3-6 semanas no hay respuesta o la respuesta es parcial, entonces recurriramos a un antidepresivo de 3 lnea, sin recurrir nuevamente a la Fluoxetina debido a los efectos adversos que ha presentado. Recomendara un dosis de 20mg/da, para evitar efectos adversos por sobredosis, considerando un aumento hasta los 40mg/da de CRONADYN, paroxetina. En el caso de no responder al tratamiento recomendara someterse a terapia electroconvulsiva (TEC), tambin llamada terapia de electroshock. Todo el tratamiento farmacolgico lo acompaara con una terapia cognitivoconductual, la cual considero adecuada debido a las causas de la depresin ya que el modelo cognitivo de la depresin, considera que la principal alteracin en la depresin est en el procesamiento de la informacin. Durante la depresin estn activados una serie de esquemas (formas de percibir la realidad que incluyen creencias y emociones)

que la favorecen. Estos esquemas activados durante la depresin llegan a ser predominantes, favoreciendo (filtrando) la percepcin y el recuerdo de los estmulos congruentes con ellos. Por eso, la persona deprimida est convencida de que las cosas son tan negativas como ella las ve. Una vez alcanzado el punto en el que Manuel cambiara su percepcin de sus compaeros en la residencia realizara una terapia de grupo junto con ellos. En el caso de que los sntomas remitieran, reducira la dosis hasta que la depresin remitiese totalmente aunque seguira con la terapia para evitar una recada. Bibliografa: - Stahl SM. (2008) Stahl's essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical applications- 3rd de. -UBM Medica Spain S.A (2010) Vademecum, Disponible en: http://www.vademecum.es/ -American Psychiatric Association, Wanshigton, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR - S. Fuentes Cuenca a y E. Mrida Casado. Protocolo teraputico de la depresin en el anciano