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Dolor de Miembros

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Dra. Carmen L. De Cunto

Se re el nio dormido. Quizs se sienta gorrin esta vez Jugueteando inquieto en los jardines de Un lugar que jams despierto encontrar Que nadie, nadie despierte al nio Djenlo que siga soando felicidad Destruyendo trapos de lustrar Alejndose de la maldad... Luis Alberto Spinetta

Objetivos

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Esquema de Contenidos

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Introduccin Los dolores de miembros, forman parte del captulo del dolor musculoesqueltico. En la infancia y en la adolescencia ste representa, junto con las cefaleas y el dolor abdominal, una de las causas ms frecuentes de dolor recurrente. Algunos estudios epidemiolgicos muestran que alrededor del 15% de los nios presentan dolor de miembros, aunque de este grupo solamente consulta el 30%, a causa de la intensidad o la persistencia de los sntomas. Semiologa Anamnesis El interrogatorio es fundamental para orientar nuestro pensamiento frente a un nio o adolescente que consulta por dolor de miembros. Las caractersticas del dolor, en cuanto a su evolucin nos orientarn a pensar en dolor agudo o crnico, a su vez, de acuerdo con la duracin, en persistente o episdico. Cambios de intensidad a lo largo del da, si es ms intenso al final del da, podr orientarnos a dolores relacionados con la actividad fsica; si es peor a la maana, lo relacionaremos con la inmovilizacin, etc. Tambin ser importante precisar la regin que duele: no ser lo mismo que sea el msculo, que una articulacin, si es uni o bilateral, si la zona afectada presenta cambios en el color o la temperatura. Por ltimo, siempre es til preguntar de qu manera calma el dolor, para tener, indirectamente, una idea de la intensidad y cmo incide en la vida cotidiana del nio. Sin embargo, el interrogatorio no termina con la indagacin del sntoma en cuestin, sino con otros que pueden estar relacionados y sern muy importantes para la orientacin diagnstica. La presencia de sntomas sistmicos (fiebre, descenso de peso, etc.) nos podr indicar que el dolor de miembros es un componente ms de otra enfermedad, o un sntoma secundario. Las caractersticas del dolor, en caso de que fuese generalizado y que el paciente tuviese alteraciones del patrn de sueo, orientara, por ejemplo, a pensar en fibromialgia. Otro dato fundamental es interrogar acerca, no slo de enfermedades, en general, en la familia sino especficamente, en antecedentes de sndromes dolorosos, ya que muchas veces existe una historia familiar positiva para este sntoma.

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Examen fsico Despus de un examen fsico completo, se deber pasar al examen dirigido al sntoma doloroso. La localizacin nos ayudar a determinar dnde se genera el dolor, aunque muchas veces no est presente en el momento del examen, se tendr que interrogar dnde duele, cuando duele. Observaremos si hay lesiones sobre el rea afectada, eritema, hematomas, descamacin, calor, etc. Quizs lo ms importante ser evaluar la funcionalidad, si existe o no limitacin a la movilidad. La mayora de los nios que consultan por dolor de miembros tienen movilidad normal, y tan solo con este dato podremos orientarnos hacia uno de los cuadros de dolores funcionales de la infancia. Diagnsticos Existe un grupo de cuadros de dolor musculoesqueltico que se caracteriza por presentar dolor desproporcionado a los hallazgos fsicos. Estos cuadros constituyen los llamados sndromes de amplificacin del dolor. Sndromes de Amplificacin del dolor Forman parte de esta clasificacin: Dolor intermitente sin disfuncin autonmica: dolores de crecimiento. Dolor generalizado con puntos dolorosos: fibromialgia. Dolor musculoesqueltico desproporcionado con disfuncin autonmica (regional): distrofia neurovascular refleja. Dolor continuo sin disfuncin autonmica (regional o generalizado): seudodistrofia. Dolor secundario a estados de alerta o "hipervigilancia": psicognico?

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Sndromes de amplificacin del dolor Dolores de crecimiento Fibromialgia Distrofia neurovascular refleja

Dolores de crecimiento Los dolores de crecimiento son ms frecuentes entre los 3 a 10 aos, tanto en nias como en nios. Se frecuencia disminuye con la edad, representan el 17% de los motivos de consulta por dolor en nios de 3 a 5 aos y menos del 1% en la adolescencia. Caractersticas clnicas Cuadro 1: Caractersticas del dolor Patrn Localizacin Modalidad e intensidad Momento del da en que aparece Con qu calma Episdico masas musculares tipo calambre final del da masajes, analgesia suave

Caractersticamente, el dolor es referido a miembros inferiores, como episodios de dolor vespertino o nocturno, de una duracin entre 10 a 30 minutos; es intermitente, con intervalos sin dolor que oscilan de das a semanas.

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Si bien el diagnstico se basa en la anamnesis y en un examen fsico normal, a veces, si existe algn dato atpico, o existe mucha ansiedad en la familia a causa del sntoma, se justifica la realizacin de una evaluacin mnima, que puede incluir una Rx de miembros, hemograma y eritrosedimentacin para descartar otros diagnsticos probables, que en caso de tratarse de dolores de crecimiento, sern normales. Se podr sospechar el diagnstico de dolores de crecimiento en un nio con dolor intermitente o episdico, que aparece en forma bilateral, generalmente en muslos o pantorrillas, de aparicin vespertina, que incluso puede despertarlo durante la noche. La inclusin en este diagnstico, adems de las caractersticas del dolor, depender de que se trate de un nio sin compromiso del estado general, con examen fsico normal y con datos de laboratorio mnimos, normales. Cualquier caracterstica atpica nos obligar a descartar otras alternativas de diagnstico. Cuadro 2: Diagnstico diferencial Refuerza el diagnstico intermitente intermitente muslos, pantorrillas atardecer normal normales Descarta el diagnstico persistente, intensidad creciente Unilateral Articular presente a la maana siguiente eritema, inflamacin, claudicacin en la marcha ERS acelerada, Rx y centellograma

Naturaleza del dolor Uni o bilateral Localizacin Comienzo Examen fsico Exmenes complementarios

Peterson H Pediatr Clin North Am 1986

Resumiendo, los dolores de crecimiento se pueden presentar en nios de 4 a 12 aos y segn otras series se habla de 3 a 10 aos. Se presentan, fundamentalmente, en miembros inferiores, pero tambin se han descripto en miembros superiores (aunque menos frecuente). El dolor se localiza en las masas musculares, no es articular, aparece al final del da o incluso puede ser nocturno. La relacin con la actividad fsica suele ser variable. Responde satisfactoriamente al calor, al masaje local o a los analgsicos suaves. Se presenta en nios con crecimiento y desarrollo normal.

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Epidemiologa La prevalencia de los dolores de crecimiento es variable, de acuerdo con la serie consultada. Las series ms antiguas suelen arrojar porcentajes ms elevados, debido a que probablemente se incluyeran pacientes con otros diagnsticos, no reconocidos en ese momento. No obstante, quizs la variacin, tambin en estudios recientes, se deba al tipo de poblacin escolar o no, o a datos de consultas en atencin primaria o en hospitales de alta complejidad. Cuadro 3: Prevalencia
Publicacin
Hawksley,1938 Brenning,1960 a Brenning,1960 b Oster,Neilsen, 1972 Mikkelson et al, 1997 Evans et al, 2004

Prevalencia (%)
33,6 13,6 19,8 15,5 19,8 36,9

n
505 257 419 2178 1626 1445

Edad (aos)
4-14 6-7 10-11 6-19 9,9-11,8 4-6

Cul es la causa? La fisiopatogenia de los dolores de crecimiento es desconocida, si bien existen algunas hiptesis que, sustentadas en algunos estudios intentan explicarla. Hay estudios que observan la aparicin de este sndrome doloroso en nios particularmente activos, y es por eso, que lo relacionan con cierto factor de fatiga o uso excesivo o sobreuso , trmino con que suele encontrarse en la literatura mdica. Otros hablan de factores anatmicos o mecnicos que lo relacionan con la presencia de acortamiento tendinoso o pie plano. Otros estudios incluyen a los dolores de crecimiento, como parte de los sndromes de amplificacin del dolor y apuntan a que estos nios tienen un umbral al dolor, ms bajo. Ms recientemente, han aparecido estudios en animales de experimentacin, que parecen demostrar que el crecimiento seo es mayor durante la noche.

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De todas maneras, todava no existe una explicacin del todo aceptada y seguramente intervengan varios factores en su desarrollo. Dolores de crecimiento Fisiopatogenia.

Habr tenido Alicia (la del pas de las Maravillas) dolores, cuando creci tan repetinamente?

En resumen, cundo se deber pensar en el diagnstico de dolores de crecimiento? En nios y nias, principalmente, entre 4 a 12 aos. Cuando hay historia de dolor de miembros inferiores (bilateral), que no compromete las articulaciones. Cuando el dolor es vespertino, ocasionalmente nocturno. Cuando el dolor es episdico, de corta duracin, que calma con masajes o analgsicos suaves. Cuando el paciente tiene crecimiento y desarrollo normal. Cuando los estudios complementarios son normales.

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Cundo interconsultar al reumatlogo pediatra? Cuando: - los signos y sntomas clnicos son atpicos. - los estudios complementarios iniciales son anormales. - existe mucha preocupacin y ansiedad en la familia. Fibromialgia En una paciente que refiere dolor generalizado de varios meses de evolucin, que se asocia con sntomas generales, entre otros, fatiga y alteraciones del sueo, es fundamental explorar la presencia de puntos que desencadenan dolor frente a la presin digital. Examen fsico Estos puntos se localizan en: la insercin de los msculos de la nuca en el hueso occipital. la porcin media del borde superior del trapecio el borde superior, medial de la escpula a nivel cervical bajo, espacio intervertebral C5- C7 el segundo espacio intercostal, a 3 cm del borde del esternn epicndilo lateral, a 2 cm por debajo de la prominencia sea el cuadrante superior externo de los glteos el trocnter mayor, posterior a la prominencia sea el panculo adiposo medial de la rodilla, proximal a la lnea articular

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Generalidades La fibromialgia es un cuadro doloroso predominante en adolescentes y adultos jvenes, principalmente de sexo femenino. La edad promedio de diagnstico en poblacin peditrica es de 13 aos. La prevalencia se estima en alrededor del 6%. El diagnstico es clnico, existen criterios para la forma juvenil, que consisten en la presencia dolor msculo-esqueltico generalizado durante 3 o ms meses, con ausencia de otras enfermedades y evaluacin de laboratorio normal (hemograma, ERS, etc.). Se suma el hallazgo de 5 o ms de los puntos dolorosos detallados anteriormente y 3 de 10 criterios menores. Criterios menores Los sntomas asociados o criterios menores son: fatiga, alteraciones del sueo, cefalea crnica, ansiedad, depresin, colon irritable, parestesias en las extremidades, tumefaccin subjetiva de las manos. Muchos nios y adolescentes refieren que situaciones de estrs o ansiedad suelen modulan el dolor, aumentndolo. En las familias de pacientes con fibromialgia se encuentran antecedentes de cuadros de dolor crnico. Los pacientes con fibromialgia tienen muchas dificultades para convivir con sus sntomas y presentan una calidad de vida alterada. Tratamiento La meta principal del tratamiento de los nios y adolescentes con fibromialgia apunta a restituir la funcin y aliviar el dolor. Incluye mejorar el patrn de sueo y disminuir la ansiedad. Las estrategias consisten en intervenciones farmacolgicas (aunque se usan menos frmacos que en los adultos), que incluyen antiinflamatorios no esteroides, antidepresivos y relajantes musculares. Adems del abordaje farmacolgico debe iniciarse un tratamiento multidisciplinario, que contemple la educacin del paciente y su familia, un plan de ejercicios aerbicos, terapias que ayuden a manejar el dolor y la ansiedad y sicoterapia.

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Distrofia Neurovascular Refleja El tipo de sndrome doloroso que se asocia con cambios de coloracin y temperatura, aumento de sudoracin local, se engloba dentro de los sndromes de dolor regional complejo con sntomas autonmicos.

En la foto se puede observar los cambios de coloracin (violcea) del pie afectado.

A este cuadro de dolor neuroptico con disfuncin autonmica, tambin se lo conoce con el nombre de distrofia simptica refleja, atrofia de Sudek, etc. Puede afectar cualquier extremidad, tanto en forma uni como bilateral. Habitualmente, en la poblacin peditrica existe el antecedente de un traumatismo leve en la zona afectada.

Los estudios de laboratorio son normales, no es una enfermedad inflamatoria, ni autoinmune.

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Los estudios de imgenes ayudan a confirmar el diagnstico. En las Rx de la zona afectada se puede observar osteoporosis en parches, de acuerdo con el tiempo de evolucin y en el centellograma seo con tecnecio 99, se observar en la fase vascular (precoz) hipo o hiperflujo comparado con el lado sano.

En resumen: La edad de comienzo es en la pubertad, adolescencia y en la adultez. Es mucho ms frecuente en mujeres. Los sntomas son: hiperestesia cutnea y dolor profundo en la zona distal de alguna extremidad, que se exacerba con el movimiento. Los signos al examen fsico son inflamacin difusa, dolor a la palpacin, cambios de temperatura y coloracin. Los exmenes complementarios muestran estudios de laboratorio normales, osteoporosis localizada y centellograma con Tc 99 anormal (hipo o hipercaptacin) en la fase vascular. El tratamiento consiste en: disminuir el dolor con el uso de analgsicos, bifosfonatos, etc. Iniciar la movilizacin precozmente, con un plan de terapia fsica. Apoyo sicolgico individual y familiar.

Ya fuera de los sndromes de amplificacin del dolor, existen otros cuadros de dolor de miembros que se asocian con hiperlaxitud articular.

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Sndromes asociados a hiperlaxitud articular

Artralgia episdica juvenil

Artralgia episdica juvenil Generalidades La artralgia episdica juvenil es otro sndrome doloroso que aparece en la infancia, casi siempre se lo asocia con hiperlaxitud o hipermovilidad articular, caracterstica que casi todos los nios presentan hasta los 7 aos de edad, pero que no presentan necesariamente ningn tipo de dolor. Es ms comn en el sexo femenino. Cuando aparece dolor, el patrn del mismo es mecnico, o sea que empeoran con al actividad fsica, aparece al final del da y se localiza en articulaciones de carga (principalmente, rodillas y tobillos). Hiperlaxitud articular La hiperlaxitud o hipermovilidad articular benigna se refiere a la mayor amplitud de la movilidad articular que presentan muchos nios y adolescentes. Este tipo de hiperlaxitud no est relacionada con sndromes que presentan trastornos del tejido conectivo, como en el caso del sndrome de Ehlers-Danlos o el sndrome de Marfan. Cmo determinar si un nio presenta hiperlaxitud articular? Existen diferentes maniobras que nos ayudan a identificar a estos pacientes.

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Una de las maneras de hacer el diagnstico es aplicando los criterios de Beighton, que consisten en hacer 5 maniobras.

1. Una de estas maniobras es colocar en aposicin el pulgar sobre el antebrazo.

2. La segunda es lograr la hiperextensin de los dedos de la mano para que queden paralelos al antebrazo.

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3. La tercera es lograr una hiperextensin del codo mayor a 10 grados.

4. La siguiente maniobra corresponde a la hiperextensin de las rodillas mayor a 10 grados.

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5. Por ltimo, se debern lograr colocar las manos sobre el piso, al realizar la flexin del tronco, sin flexionar las rodillas.

Si el paciente completa, al menos, 3 de estas 5 maniobras, se podr considerar que presenta hiperlaxitud o hipermovilidad articular. Cun frecuente es la hiperalxitud en la poblacin peditrica? Ante todo cabe aclarar, que la hiperlaxitud benigna no es una enfermedad, sino una variacin de la normalidad, presente en una frecuencia variable de acuerdo con el grupo estudiado. En un estudio realizado en un colegio primario de la cuidad de Buenos Aires, se encontr una frecuencia de hiperlaxitud articular del 37,5%, cuando se tomaron solo los nios mayores de 10 aos el porcentaje baj al 23%. Tambin en este estudio, como en series de otros pases, la hiperlaxitud articular fue ms prevalente en el sexo femenino. En algunas de las series internacionales, siempre sobre poblacin escolar, la prevalencia de hiperlaxitud articular va desde 12 al 67%, este ltimo valor corresponde a un grupo de nios chinos de 6 aos. Estos estudios tambin han demostrado que a medida que aumenta la edad de la poblacin que se estudia, disminuye la frecuencia de hiperlaxitud articular.

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Los nios y adolescentes que presentan hiperlaxitud articular puede presentar un tipo particular de dolor de miembros. Este sndrome doloroso se denomina artralgia episdica juvenil. Caractersticas clnicas El dolor es articular (rodillas, tobillos), predominantemente en miembros inferiores, pero tambin puede ocurrir en miembros superiores. El dolor articular suele ser vespertino, es de corta duracin (menos de 24 hs) y episdico. En una serie de pacientes que consultaron por este tipo de dolor, tambin encontramos compromiso de la articulacin tmporo-mandibular en el 30% en los pacientes con hiperlaxitud. El 20% de este grupo tena escoliosis y ms de la mitad tena el antecedente de haber padecido esguinces o luxaciones articulares. Factores asociados No todos los nios con hiperlaxitud articular presentan dolores articulares, no obstante, en varios trabajos se ha encontrado una asociacin entre tener hiperlaxitud y desarrollar dolor articular. En un estudio de Gedalia y col. se compararon dos grupos de nios (con y sin hipermovilidad) y se analiz la presencia de dolor articular. Los nios con hipermovilidad presentaron una frecuencia significativamente mayor de sntomas articulares. En otro estudio, el mismo autor evalu nios con artralgia episdica juvenil y nios sin dolor, y encontr mayor proporcin de hiperlaxitud articular en el grupo con sntomas (66% vs 12%).

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Tratamiento Artralgia Episdica Juvenil. Tratamiento Ante un paciente con artralgia episdica juvenil se recomienda reposo, en el momento en que aparece el dolor. El tratamiento consistir, especialmente, en un plan de proteccin articular que incluir ejercicios (kinesioterapia) para fortalecimiento muscular y el uso de rodilleras, tobilleras, etc., durante la realizacin de actividad fsica. Se utilizarn antiinflamatorios no esteroides para manejar el dolor.

En el caso de que el nio presente inflamacin articular acompaando al dolor, los planteos diagnsticos debern ampliarse.

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Otras entidades asociadas a dolor musculoesqueltico

Osteocondritis Se definen como procesos en los cuales existe necrosis asptica de centros de osificacin. stos se caracterizan por dolor localizado en diversas partes del esqueleto. Cuando el dolor aparece a nivel de la rodilla se tratar de: Enfermedad de Osgood-Schlatter Esta enfermedad es una osteocondritis de la tuberosidad anterior de la tibia. Se produce en alrededor del 1% de los adolescentes, ms frecuente en varones que practican deporte. Los pacientes presentan dolor en la epfisis proximal de la tibia (dolor especficamente provocado por la palpacin de la tuberosidad anterior de la tibia), donde adems se puede observar inflamacin local. En la Rx de perfil se puede observar la fragmentacin de la tuberosidad. Este proceso es autolimitado, calma con reposo relativo y antiinflamatorios.

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Rx simple de perfil Se observa (flecha) fragmentacin de la tuberosidad anterior de la tibia

Tumorales: Osteoma Osteoide y Enfermedad maligna Osteoma osteoide El dolor es el signo tpico de presentacin del osteoma osteoide. Es el tumor benigno ms comn entre los 10 y los 20 aos de edad. El dolor es penetrante, especialmente durante la noche y responde rpidamente al tratamiento antiinflamatorio. El diagnstico se sospecha por las caractersticas del dolor, pero se confirma con los hallazgos radiolgicos, tpicamente descriptos como una imagen radiolcida con un nido de mayor densidad. Algunas veces son necesarios otros estudios de imgenes (centellograma con tecnecio 99, RNM y TC) para confirmar el diagnstico.

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Enfermedad maligna Muchos tumores pueden presentarse inicialmente como dolor musculoesqueltico. Los ms frecuentes son las leucemias, que suelen presentar dolores difusos y artralgias, pero que adems tienen signos sistmicos. En estos casos el dolor suele localizarse a nivel de las metfisis de los huesos largos, puede tener un patrn migratriz o presentarse como inflamacin periarticular o con aumento del lquido intraarticular. Es fundamental la evaluacin con anlisis de laboratorio (hemograma eritrosedimentacin (ERS), etc.), que podrn demostrar la presencia de anemia, leucopenia, plaquetopenia o leucocitosis y ERS muy elevada, adems de estudios de imgenes, que mostrarn infiltracin sea o compromiso directo por tumores seos primarios.

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Causas Inflamatorias de Dolor de miembros Artritis crnica juvenil y artritis reactivas

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Causas Inflamatorias

Artritis crnica (idiomtica) juvenil Artritis reactivas

Artritis crnica juvenil La artritis crnica juvenil, tambin llamada artritis reumatoidea o idioptica juvenil (de acuerdo con la clasificacin que se utilice), puede presentarse a cualquier edad antes de los 16 aos. Existen varios subtipos de acuerdo con el nmero de articulaciones comprometidas y la presencia o no de compromiso sistmico. El diagnstico de esta enfermedad se realiza si existe artritis, o sea inflamacin y/o limitacin al movimiento de una o ms articulaciones, por un tiempo prolongado (de 6 semanas a 3 meses, de acuerdo con al clasificacin que se utilice). El dolor en estos casos es de localizacin articular, es ms intenso a la maana, produce rigidez matinal por inmovilizacin y la respuesta al tratamiento suele ser lenta y progresiva. Cuando existe sospecha de este cuadro, se deber consultar con el reumatlogo pediatra, para la confirmacin del diagnstico y la indicacin del tratamiento apropiado para cada caso.

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Artritis reactivas Las artritis reactivas, tambin pueden presentarse como dolor de miembros pero, son de comienzo agudo o subagudo, y pueden presentarse a cualquier edad En general aparecen posteriormente o concomitantemente con una infeccin en otra localizacin que no sea articular y generalmente se acompaan de fiebre. El signo clnico es la aparicin de artritis, uni o poliarticular con dolor e inflamacin importante e impotencia funcional. Es importante rescatar el antecedente de alguna infeccin, ya sea del tracto respiratorio, faringoamigalitis, del aparato digestivo o urinario. La imagen muestra rodilla derecha en discreta semiflexin, con eritema en la regin interna.

Etiologas ms frecuentes: Virales: Parvovirus B19, Rubeola, Hepatitis B, Epstein-Barr, Varicela- Zoster Bacterianas: Espiroquetas (sfilis secundaria y congnita), Borreliosis de Lyme, Estreptococo B hemoltico grupo A (complicacin no supurativa), Estafilococo aureus, Asociada con bacteriemias (meningococo, gonorrea, etc), Mycoplasma, TBC, Brucella, etc. El ejemplo clnico ms comn de este tipo de artritis es la Fiebre Reumtica. Para ampliar sus conocimientos sobre este tema le sugerimos la lectura del texto de Artritis.

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Bibliografa consultada 1. Cassidy and Petty. Textbook of Pediatric Rheumatology. 3 ed. Philadelphia: WB Saunders, 1995; 108-132. 2. Isenberg D, Miller III J. Adolescent Rheumatology.1. ed.London: Martin Dunitz, 1999; 197-227. 3. De Inocencio J. Epidemiology of musculoskeletal pain in primary care. Arch Dis Child 2004; 89: 431-434. 4. Mikkelsson M, Salminen J, Kautiainen H. Non-specific musculoskeletal pain in preadolescents. Prevalence and 1 year persistence. Pain 1997; 73:29-35. 5. De Cunto C, Moroldo M, Liberatore D, Imach E. Hiperlaxitud articular: estimacin de su prevalencia en nios en edad escolar. Arch.argent.pediatr 2001; 99:105-110. 6. Bulbena A, Dur J, Porta M et al. Clinical assessment of hypermobility of joints: Assembling criteria. J Rheumatol 1992; 19:1, 115-122. 7. Haugland S. Pain in chidhood and adolescence: diagnosis, smokescreen or every day complaints? Acta Paediatr 2004;93:157-159. 8. Beresford M, Cleary A. Evaluation of a limping child. Current Paediatrics 2005; 15: 15-22. 9. Evans A, Scutter S. Prevalence of "growing pains" in young children. J Pediatr 2004; 145: 255-258. 10. Noonan K, Farnum C, Leifrman E et al. Growing pains: are they due to increased growth during recumbency as documented in a lamb model?. J Pediatr Orthop 2004; 24:726- 731. 11. Gedalia A, Press J. Articular symptoms in hypermovile schoolchildren: a prospective study. J Pediatr 1991; 119:944-946.

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