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Dolor de Miembros
Dra. Carmen L. De Cunto
Se re el nio dormido. Quizs se sienta gorrin esta vez Jugueteando inquieto en los jardines de Un lugar que jams despierto encontrar Que nadie, nadie despierte al nio Djenlo que siga soando felicidad Destruyendo trapos de lustrar Alejndose de la maldad... Luis Alberto Spinetta
Objetivos
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Esquema de Contenidos
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Introduccin Los dolores de miembros, forman parte del captulo del dolor musculoesqueltico. En la infancia y en la adolescencia ste representa, junto con las cefaleas y el dolor abdominal, una de las causas ms frecuentes de dolor recurrente. Algunos estudios epidemiolgicos muestran que alrededor del 15% de los nios presentan dolor de miembros, aunque de este grupo solamente consulta el 30%, a causa de la intensidad o la persistencia de los sntomas. Semiologa Anamnesis El interrogatorio es fundamental para orientar nuestro pensamiento frente a un nio o adolescente que consulta por dolor de miembros. Las caractersticas del dolor, en cuanto a su evolucin nos orientarn a pensar en dolor agudo o crnico, a su vez, de acuerdo con la duracin, en persistente o episdico. Cambios de intensidad a lo largo del da, si es ms intenso al final del da, podr orientarnos a dolores relacionados con la actividad fsica; si es peor a la maana, lo relacionaremos con la inmovilizacin, etc. Tambin ser importante precisar la regin que duele: no ser lo mismo que sea el msculo, que una articulacin, si es uni o bilateral, si la zona afectada presenta cambios en el color o la temperatura. Por ltimo, siempre es til preguntar de qu manera calma el dolor, para tener, indirectamente, una idea de la intensidad y cmo incide en la vida cotidiana del nio. Sin embargo, el interrogatorio no termina con la indagacin del sntoma en cuestin, sino con otros que pueden estar relacionados y sern muy importantes para la orientacin diagnstica. La presencia de sntomas sistmicos (fiebre, descenso de peso, etc.) nos podr indicar que el dolor de miembros es un componente ms de otra enfermedad, o un sntoma secundario. Las caractersticas del dolor, en caso de que fuese generalizado y que el paciente tuviese alteraciones del patrn de sueo, orientara, por ejemplo, a pensar en fibromialgia. Otro dato fundamental es interrogar acerca, no slo de enfermedades, en general, en la familia sino especficamente, en antecedentes de sndromes dolorosos, ya que muchas veces existe una historia familiar positiva para este sntoma.
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Examen fsico Despus de un examen fsico completo, se deber pasar al examen dirigido al sntoma doloroso. La localizacin nos ayudar a determinar dnde se genera el dolor, aunque muchas veces no est presente en el momento del examen, se tendr que interrogar dnde duele, cuando duele. Observaremos si hay lesiones sobre el rea afectada, eritema, hematomas, descamacin, calor, etc. Quizs lo ms importante ser evaluar la funcionalidad, si existe o no limitacin a la movilidad. La mayora de los nios que consultan por dolor de miembros tienen movilidad normal, y tan solo con este dato podremos orientarnos hacia uno de los cuadros de dolores funcionales de la infancia. Diagnsticos Existe un grupo de cuadros de dolor musculoesqueltico que se caracteriza por presentar dolor desproporcionado a los hallazgos fsicos. Estos cuadros constituyen los llamados sndromes de amplificacin del dolor. Sndromes de Amplificacin del dolor Forman parte de esta clasificacin: Dolor intermitente sin disfuncin autonmica: dolores de crecimiento. Dolor generalizado con puntos dolorosos: fibromialgia. Dolor musculoesqueltico desproporcionado con disfuncin autonmica (regional): distrofia neurovascular refleja. Dolor continuo sin disfuncin autonmica (regional o generalizado): seudodistrofia. Dolor secundario a estados de alerta o "hipervigilancia": psicognico?
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Sndromes de amplificacin del dolor Dolores de crecimiento Fibromialgia Distrofia neurovascular refleja
Dolores de crecimiento Los dolores de crecimiento son ms frecuentes entre los 3 a 10 aos, tanto en nias como en nios. Se frecuencia disminuye con la edad, representan el 17% de los motivos de consulta por dolor en nios de 3 a 5 aos y menos del 1% en la adolescencia. Caractersticas clnicas Cuadro 1: Caractersticas del dolor Patrn Localizacin Modalidad e intensidad Momento del da en que aparece Con qu calma Episdico masas musculares tipo calambre final del da masajes, analgesia suave
Caractersticamente, el dolor es referido a miembros inferiores, como episodios de dolor vespertino o nocturno, de una duracin entre 10 a 30 minutos; es intermitente, con intervalos sin dolor que oscilan de das a semanas.
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Si bien el diagnstico se basa en la anamnesis y en un examen fsico normal, a veces, si existe algn dato atpico, o existe mucha ansiedad en la familia a causa del sntoma, se justifica la realizacin de una evaluacin mnima, que puede incluir una Rx de miembros, hemograma y eritrosedimentacin para descartar otros diagnsticos probables, que en caso de tratarse de dolores de crecimiento, sern normales. Se podr sospechar el diagnstico de dolores de crecimiento en un nio con dolor intermitente o episdico, que aparece en forma bilateral, generalmente en muslos o pantorrillas, de aparicin vespertina, que incluso puede despertarlo durante la noche. La inclusin en este diagnstico, adems de las caractersticas del dolor, depender de que se trate de un nio sin compromiso del estado general, con examen fsico normal y con datos de laboratorio mnimos, normales. Cualquier caracterstica atpica nos obligar a descartar otras alternativas de diagnstico. Cuadro 2: Diagnstico diferencial Refuerza el diagnstico intermitente intermitente muslos, pantorrillas atardecer normal normales Descarta el diagnstico persistente, intensidad creciente Unilateral Articular presente a la maana siguiente eritema, inflamacin, claudicacin en la marcha ERS acelerada, Rx y centellograma
Naturaleza del dolor Uni o bilateral Localizacin Comienzo Examen fsico Exmenes complementarios
Resumiendo, los dolores de crecimiento se pueden presentar en nios de 4 a 12 aos y segn otras series se habla de 3 a 10 aos. Se presentan, fundamentalmente, en miembros inferiores, pero tambin se han descripto en miembros superiores (aunque menos frecuente). El dolor se localiza en las masas musculares, no es articular, aparece al final del da o incluso puede ser nocturno. La relacin con la actividad fsica suele ser variable. Responde satisfactoriamente al calor, al masaje local o a los analgsicos suaves. Se presenta en nios con crecimiento y desarrollo normal.
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Epidemiologa La prevalencia de los dolores de crecimiento es variable, de acuerdo con la serie consultada. Las series ms antiguas suelen arrojar porcentajes ms elevados, debido a que probablemente se incluyeran pacientes con otros diagnsticos, no reconocidos en ese momento. No obstante, quizs la variacin, tambin en estudios recientes, se deba al tipo de poblacin escolar o no, o a datos de consultas en atencin primaria o en hospitales de alta complejidad. Cuadro 3: Prevalencia
Publicacin
Hawksley,1938 Brenning,1960 a Brenning,1960 b Oster,Neilsen, 1972 Mikkelson et al, 1997 Evans et al, 2004
Prevalencia (%)
33,6 13,6 19,8 15,5 19,8 36,9
n
505 257 419 2178 1626 1445
Edad (aos)
4-14 6-7 10-11 6-19 9,9-11,8 4-6
Cul es la causa? La fisiopatogenia de los dolores de crecimiento es desconocida, si bien existen algunas hiptesis que, sustentadas en algunos estudios intentan explicarla. Hay estudios que observan la aparicin de este sndrome doloroso en nios particularmente activos, y es por eso, que lo relacionan con cierto factor de fatiga o uso excesivo o sobreuso , trmino con que suele encontrarse en la literatura mdica. Otros hablan de factores anatmicos o mecnicos que lo relacionan con la presencia de acortamiento tendinoso o pie plano. Otros estudios incluyen a los dolores de crecimiento, como parte de los sndromes de amplificacin del dolor y apuntan a que estos nios tienen un umbral al dolor, ms bajo. Ms recientemente, han aparecido estudios en animales de experimentacin, que parecen demostrar que el crecimiento seo es mayor durante la noche.
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De todas maneras, todava no existe una explicacin del todo aceptada y seguramente intervengan varios factores en su desarrollo. Dolores de crecimiento Fisiopatogenia.
Habr tenido Alicia (la del pas de las Maravillas) dolores, cuando creci tan repetinamente?
En resumen, cundo se deber pensar en el diagnstico de dolores de crecimiento? En nios y nias, principalmente, entre 4 a 12 aos. Cuando hay historia de dolor de miembros inferiores (bilateral), que no compromete las articulaciones. Cuando el dolor es vespertino, ocasionalmente nocturno. Cuando el dolor es episdico, de corta duracin, que calma con masajes o analgsicos suaves. Cuando el paciente tiene crecimiento y desarrollo normal. Cuando los estudios complementarios son normales.
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Cundo interconsultar al reumatlogo pediatra? Cuando: - los signos y sntomas clnicos son atpicos. - los estudios complementarios iniciales son anormales. - existe mucha preocupacin y ansiedad en la familia. Fibromialgia En una paciente que refiere dolor generalizado de varios meses de evolucin, que se asocia con sntomas generales, entre otros, fatiga y alteraciones del sueo, es fundamental explorar la presencia de puntos que desencadenan dolor frente a la presin digital. Examen fsico Estos puntos se localizan en: la insercin de los msculos de la nuca en el hueso occipital. la porcin media del borde superior del trapecio el borde superior, medial de la escpula a nivel cervical bajo, espacio intervertebral C5- C7 el segundo espacio intercostal, a 3 cm del borde del esternn epicndilo lateral, a 2 cm por debajo de la prominencia sea el cuadrante superior externo de los glteos el trocnter mayor, posterior a la prominencia sea el panculo adiposo medial de la rodilla, proximal a la lnea articular
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Generalidades La fibromialgia es un cuadro doloroso predominante en adolescentes y adultos jvenes, principalmente de sexo femenino. La edad promedio de diagnstico en poblacin peditrica es de 13 aos. La prevalencia se estima en alrededor del 6%. El diagnstico es clnico, existen criterios para la forma juvenil, que consisten en la presencia dolor msculo-esqueltico generalizado durante 3 o ms meses, con ausencia de otras enfermedades y evaluacin de laboratorio normal (hemograma, ERS, etc.). Se suma el hallazgo de 5 o ms de los puntos dolorosos detallados anteriormente y 3 de 10 criterios menores. Criterios menores Los sntomas asociados o criterios menores son: fatiga, alteraciones del sueo, cefalea crnica, ansiedad, depresin, colon irritable, parestesias en las extremidades, tumefaccin subjetiva de las manos. Muchos nios y adolescentes refieren que situaciones de estrs o ansiedad suelen modulan el dolor, aumentndolo. En las familias de pacientes con fibromialgia se encuentran antecedentes de cuadros de dolor crnico. Los pacientes con fibromialgia tienen muchas dificultades para convivir con sus sntomas y presentan una calidad de vida alterada. Tratamiento La meta principal del tratamiento de los nios y adolescentes con fibromialgia apunta a restituir la funcin y aliviar el dolor. Incluye mejorar el patrn de sueo y disminuir la ansiedad. Las estrategias consisten en intervenciones farmacolgicas (aunque se usan menos frmacos que en los adultos), que incluyen antiinflamatorios no esteroides, antidepresivos y relajantes musculares. Adems del abordaje farmacolgico debe iniciarse un tratamiento multidisciplinario, que contemple la educacin del paciente y su familia, un plan de ejercicios aerbicos, terapias que ayuden a manejar el dolor y la ansiedad y sicoterapia.
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Distrofia Neurovascular Refleja El tipo de sndrome doloroso que se asocia con cambios de coloracin y temperatura, aumento de sudoracin local, se engloba dentro de los sndromes de dolor regional complejo con sntomas autonmicos.
En la foto se puede observar los cambios de coloracin (violcea) del pie afectado.
A este cuadro de dolor neuroptico con disfuncin autonmica, tambin se lo conoce con el nombre de distrofia simptica refleja, atrofia de Sudek, etc. Puede afectar cualquier extremidad, tanto en forma uni como bilateral. Habitualmente, en la poblacin peditrica existe el antecedente de un traumatismo leve en la zona afectada.
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Los estudios de imgenes ayudan a confirmar el diagnstico. En las Rx de la zona afectada se puede observar osteoporosis en parches, de acuerdo con el tiempo de evolucin y en el centellograma seo con tecnecio 99, se observar en la fase vascular (precoz) hipo o hiperflujo comparado con el lado sano.
En resumen: La edad de comienzo es en la pubertad, adolescencia y en la adultez. Es mucho ms frecuente en mujeres. Los sntomas son: hiperestesia cutnea y dolor profundo en la zona distal de alguna extremidad, que se exacerba con el movimiento. Los signos al examen fsico son inflamacin difusa, dolor a la palpacin, cambios de temperatura y coloracin. Los exmenes complementarios muestran estudios de laboratorio normales, osteoporosis localizada y centellograma con Tc 99 anormal (hipo o hipercaptacin) en la fase vascular. El tratamiento consiste en: disminuir el dolor con el uso de analgsicos, bifosfonatos, etc. Iniciar la movilizacin precozmente, con un plan de terapia fsica. Apoyo sicolgico individual y familiar.
Ya fuera de los sndromes de amplificacin del dolor, existen otros cuadros de dolor de miembros que se asocian con hiperlaxitud articular.
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