BORANG PORTOFOLIO KASUS 2 (MEDIK)

No. ID dan Nama Peserta : dr. Muznida Z. Ahmad No. ID dan Nama Wahana : RSUD Salewangang Maros Topik : Demam Tifoid Tanggal (kasus) : Presenter : dr. Muznida Z. Ahmad Pendamping : dr. Hasmiah Tanggal Presentasi : Tempat Presentasi : RSUD Salewangang Maros Obyektif Presentasi : Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Dewasa Neonatus Bayi Anak Remaja Lansia Bumil Deskripsi : Perempuan berusia 18 tahun datang dengan keluhan demam sejak tujuh hari yang lalu. Demam dirasakan naik turun, demam terutama pada malam hari disertai menggigil dan keringat dingin, batuk +, sakit kepala + seperti ditusuk-tusuk. Pasien juga mengeluhkan mual,muntah tiap makan dan minum, nafsu makan menurun, BAK lancar, belum buang air besar sejak 3 hari SMRS Tujuan : memberikan penanganan pertama pada pasien demam Tinjauan Pustaka Kasus Bahan Bahasan : Riset Audit Diskusi Presentasi & Diskusi Cara Membahas : E-mail Pos Nama : Nn. R No.RM : 149322 Data Pasien : Nama Klinik : UGD Telp. : Terdaftar sejak : Data Utama Untuk Bahasan Diskusi : 1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Demam sejak tujuh hari yang lalu, tidak terus menerus, demam terutama pada malam hari disertai menggigil dan keringat dingin,batuk +, sakit kepala seperti ditusuk tusuk, mual-muntah + tiap makan dan minum, nafsu makan menurun, BAK lancar, belum buang air besar sejak 3 hari SMRS. Keadaan umum pasien tampak lemas, dengan kesadaran compos mentis, tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 80 x/menit irama reguler, respiration rate 20 x/ menit, dan suhu 38C 2. Riwayat pengobatan : 3. Riwayat kesehatan/penyakit :4. Riwayat keluarga : tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. 5. Riwayat pekerjaan : Mahasiswi 6. Lain-lain : Laboratorium: leukosit 8000, Hb 11, GDS 98, widal titeo O: 1/320 DAFTAR PUSTAKA Background Document.2003.The Diagnosis, Treatment and Prevention of Thypoid Fever. Comunicable Disease Surveillance and Response Vaccinase and Biologicals. WHO. Bhutta ZA. 2006.Clinical Review. Current Concepts in the Diagnosis and Treatment of Thypoid Fever. BMJ; 333: 78-82 Braunwald. 2008.Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Edition, New York, Brush john L.2009. typhoid fever, in http://emedicine.medscape.com Jawetz Ernest et al. 1996. Mikrobiologi Kedokteran. Alih Bahasa : Nugroho Edi, Maulani RF. Jakarta EGC Ranjan L.Fernando et al. 2001. Tropical Infectious Diseases Epidemiology, Investigation, Diagnosis and Management, London,;45:270-272 Widodo Djoko. 2007. Demam Tifoid didalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi IV. Jakarta FKUI Hasil Pembelajaran :

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Etiologi yang mungkin pada pasien dengan demam Diagnosis demam tifoid Faktor-faktor risiko demam tifoid Penanganan awal demam tifoid Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk demam tifoid Konsultasi yang diperlukan untuk demam tifoid

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio 1. Subyektif Pasien datang dengan keluhan demam sejak tujuh hari yang lalu. Demam dirasakan naik turun, demam terutama pada malam hari disertai menggigil dan keringat dingin, batuk +, sakit kepala + seperti ditusuk-tusuk. Pasien juga mengeluhkan mual,muntah tiap makan dan minum, nafsu makan menurun, BAK lancar, belum buang air besar sejak 3 hari SMRS 2. Obyektif Keadaan umum: Sakit sedang, gizi cukup, compos mentis Tanda vital: tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 80 x/menit irama reguler, respiration rate 20 x/ menit, dan suhu 38,00C. Pada pemeriksaan kepala leher, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pada lidah ditemukan lidah kotor ditengah dan hiperemis di pinggir, tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening pada leher. Pada pemeriksaan thoraks pulmo dan cor dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan pada regio hipocondriaca dextra et sinistra, regio epigastrica, regio abdominal lateralis dextra dan regio inguinalis dextra. Pada pemeriksaan ekstremitas dalam batas normal tidak ditemukan edema. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan adalah laboratorium darah rutin dan widal. Pada hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin dan widal yang dilakukan pada tanggal 18 April 2013: HCT (34,2%), trombosit (320x103/L), Hb (11,7 g/dL). Widal, S.typhi : titer O (+) 1/320, H (+) 1/320, S.Paratyphi A: titer O : (+) 1/80, H (-). S. Paratyphi B : titer O (+) 1/160, titer H (+) 1/160, S.Paratyphi C: titer O (+) 1/320. Titer H (+) 1/160 3. Assessment (penalaran klinis) Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium, pasien ini di diagnosis dengan demam tifoid Melalui anamnesis, ditemukan adanya gejala panas yang dialami pasien sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Panas tinggi pada perabaan, bersifat naik turun, Panas terutama pada malam hari. Tipe panas yang ditemui pada pasien ini berupa panas yang naik secara bertahap lalu menentap selama beberapa hari (1 minggu) dan panas terutama pada malam hari. Poin ini memenuhi salah satu komponen kriteria penegakkan diagnosis demam tifoid yaitu demam yang berkepanjangan (lebih dari 7 hari) dengan sifat demam yang naik secara bertahap lalu menentap selama beberapa hari, demam terutama pada sore/ malam hari. Panas yang naik turun dan terus menerus menggambarkan demam yang bersifat remitten juga bersifat kontinua. Demam tifoid merupakan salah satu bekteremia yang disertai oleh infeksi menyeluruh. Demam disebabkan karena salmonella

thypi dan endotoksinnya merangsang pembentukan dan pelepasan zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang. Sakit kepala juga dikeluhkan pasien, seperti ditusuk-tusuk. Demam yang tinggi dapat menimbulkan sakit kepala, sakit kepala pada demam tifoid biasanya terjadi di daerah frontal. Sakit kepala juga merupakan salah satu tanda gangguan sistem saraf pusat. Mual dan muntah dialami pasien bersamaan dengan panas. Nyeri ulu hati juga dialami penderita. Nafsu makan penderita menurun dan diikuti lemah badan. Pasien tidak bisa buang air besar sejak 3 hari yang lalu. Buang air kecil biasa. Bakteri Salmonella typhi berkembang biak di hati dan limpa, akibatnya terjadi pembengkakan dan akhirnya menekan lambung sehingga terjadi rasa mual. Dikarenakan mual yang berlebihan, akhirnya makanan tak bisa masuk secara sempurna dan biasanya keluar lagi dimuntahkan lewat mulut. Diare atau mencret terjadi karena sifat bakteri yang menyerang saluran cerna menyebabkan gangguan penyerapan cairan yang akhirnya terjadi konstipasi. Tanda vital lain yang ditemukan adalah bradikardi relatif dimana pada suhu badan 38,00C denyut nadi 80x/ menit. Yang semestinya nadi akan meningkat bersama dengan peningkatan suhu, saat ini relatif nadi lebih lambat dibandingkan peningkatan suhu tubuh. Normalnya frekuensi nadi akan meningkat sebanyak 8x/ menit pada setiap peningkatan suhu tubuh sebanyak 1oC, pada demam tifoid denyut nadi akan lebih lambat dari perhitungan yang seharusnya, hal ini disebabkan oleh karena efek endotoksin pada miokard. Pada pemeriksaan mulut ditemukan ada lidah kotor. Khas lidah pada penderita demam tifoid adalah kotor di tengah, tepi dan ujung merah serta bergetar atau tremor. Pada pemeriksaan abdomen, ditemukan adanya nyeri tekan epigastrium tetapi tidak didapatkan hepatomegali. Sebagaimana diketahui bahwa bakteri Salmonella typhi masuk ke dalam tubuh melalui makanan atau minuman, sehingga terjadi infeksi saluran pencernaan yaitu usus halus. Kemudian mengikuti peredaran darah, menyebabkan bakterimia kemudian akan masuk melalui sirkulasi portal dari usus kemudian berkembang biak di hati dan limpa, akibatnya terjadi pembengkakan (hepatomegali) dan akhirnya menekan lambung. Hal inilah yang menyebabkan adanya rasa nyeri ketika epigastrium ditekan. Hepatomegali terjadi pada 25% dari kasus, terjadi pada minggu ke II sampai dengan masa konvalesens5. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan leukosit 8000mm3. Pada demam tifoid darah tepi dapat terjadi kekurangan darah dari ringan sampai sedang karena efek kuman yang menekan sumsum tulang. Leukosit dapat menurun hingga < 3.000/mm3 dan ini ditemukan pada fase demam. Pemeriksaan serologi test WIDAL diperoleh titer Typhi O 1/320. Tes Widal dilakukan untuk mengukur antibodi terhadap antigen O dan H pada Salmonella Typhi. Tes widal (O dan H agglutinin) mulai positif pada hari kesepuluh dan titer akan semakin meningkat sampai berakhirnya penyakit. Reaksi WIDAL tunggal dengan titer antibodi O 1:320 atau titer antibodi H 1:640 menyokong diagnosis demam tifoid pada pasien dengan gambaran klinis yang khas. 4. Plan :
Diagnosis:

Berdasarkan anamnesis pasien demam 7 hari, sakit kepala, mual dan muntah serta terjadi penurunan nafsu makan dan tidak BAB sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pemeriksaan fisis didapatkan shuhu pasien 38 derajat celcius dan pada pemeriksaan widal didapatkan titer O yang bermakna yaitu 1/320 menunjang diagnosis demam tifoid Pengobatan: Penanganan Awal dan hari I pada pasien ini:

1. Bed rest 2. Infus RL 30 tpm 1 flabot dilanjutkan dengan maintenance 20 tpm 3. Ceftriaxone 1gr/12 jam 4. Novalgin1amp/8 jam 5. Metoclopramide1amp/8jam 6. Ranitidin 1amp/12jam 7. Antasid syr 3 dd CI
Penatalaksanaan

Penegakan diagnosis awal demam tifoid dan penatalakasaan yang tepat merupakan hal yang penting. Sebagian besar pasien dengan tifoid dapat dirawat dirumah dengan antibiotic oral dan dilakukan follow-up untuk mengikuti perkembangan penyakit dan melihat apakah ada komplikasi atau kegagalan terapi. Pasien dengan muntah yang persisten, diare berta dan distensi abdomen memerlukan perawatan di rumah sakit dan terapi antibiotic parenteral. Secara umum terdapat tiga prinsip penatalaksanaan demam tifoid. Istirahat yang adekuat, hydrasi dan pengobatan penting untuk mengoreksi ketidakseimbangan cairanelektrolit. Terapi antipiretik (aceminophen 120-750 mg stiap 4-6 jam PO) harus diberikan jika diperlukan. Makanan yang lunak, harus dilanjutkan pada pasien distensi abdomen atau ileus. Terapi antibiotic penting untuk meminimalisir komplikasi. Pengggunaan

chloramphenicol atau amoxicillin diketahhui mempunyai angka kekambuhan masing-masing 5-15% dan 4-14%. Berikut adalah antibiotik yang biasa digunakan pada demam tifoid. Sebagai tambahan untuk antibiotik, terapi suportif juga penting dan pemeliharaan keseimbangan cairan dan elektrolit juga harus diperhatikan. Pemberian terapi tambahan dengan dexametason 3mg/kgBB dosis awal, diikuti 1 mg/kg setiap 6 jam selama 48 jam) telah diekomendasikan pada pasien dengan syok, penurunan kesadaran, stupor atau koma, hal ini harus dilakukan dengan pengawasan

Kegiatan Penanganan Demam Tifoid Nasihat

Periode 4 hari pertama

Hasil yang diharapkan Gejala berkurang

Selama perawatan

Pasien dan keluarga mendapat edukasi tentang penyakit dan penanganan Demam Tifoid dan menghindari berulangnya penyakit ini