BIBLIOTECA MEDICA 21

MANUAL DE SEMIOLOGIA MEDICA

INFORMACION Y AUTOINSTRUCCION
DR. ESTEBAN CORTES SEDANO DEPARTAMENTO DE MEDICINA HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE

LOGICA "Concebir por medio de los Universales, Juzgar por medio de las categoras Sacar una consecuencia por medio de los so ismas!"

Ob"etivos
O#J$%I&O G$'$(AL) $l alumno ser* capaz de U#ICA(, I+$'%I,ICA( - U%ILI.A(, los datos de la anamnesis / e0amen sico para establecer la 1ip2tesis diagn2stica de un paciente 1ospitalizado! O#J$%I&OS $S3$CI,ICOS) 4 Los alumnos ser*n capaces de $'U5$(A( los sntomas principales de las patologa m*s recuentes en nuestro medio! 4 $numerar ordenadamente los elementos a considerar en el e0amen sico de un paciente 1ospitalizado! 4 %raducir completa / correctamente el lengua"e del en ermo al lengua"e t6cnico4clnico! 4 Con eccionar una "7istoria clnica completa" 8anamnesis pr20ima / remota, e0amen sico general / segmentario, 1ip2tesis diagn2stica / sus undamentos9 de un paciente 1ospitalizado, en :; minutos! $numerar los e0*menes de laboratorio b*sicos e interpretarlos! 3lantear +iagn2sticos +i erenciales en orma undamentada!

I'%(O+UCCIO'
7asta a1ora, Uds! 1an aprendido a estudiar la anatoma, isiologa, bio<umica / otros par*metros del 7ombre Sano! +esde a1ora, nos vamos a empe=ar en adiestrarlos en el estudio del 1ombre $',$(5O> la isiopatologa, la anatoma patol2gica!!! el c2mo reconocer <ue est* en ermo, saber de <u6 est* en ermo, por<u6 est* en ermo, etc! $l 1ombre en ermo, su re por los dolores / molestias propias de su en ermedad, pero adem*s por estar separado de su amilia, de su ambiente separaci2n <ue intensi ica su su rimiento! 5uc1as veces, pierde su IDENTIDAD / pasa a ser "el ?@" o "el AB", los m*s so isticados se re ieren al

"%umor abdominal de la CB" o "el soplo de la sala del lado" o "el 1ipertiroidismo del ondo" !!en suma , pierden la salud, est*n separados del ambiente!! / pierden su identidad! $l paciente merece ($S3$%O, merece ser tratado por su nombre> debemos interesarnos / preguntarle por su ambiente 8edad de los 1i"os, ocupaci2n, 1obb/, etc!9 deberemos 1ablarle en t6rminos <ue CO53($'+A, en un idioma <ue nos $'%I$'+A! Una de las premisas <ue debemos tener en medicina, es <ue las cosas no son absolutas, siempre 1a/ e0cepciones! Por ejemplo) $l estudio de un en ermo se inicia con la anamnesis, pero puede ocurrir <ue nos en rentemos a una paciente comprometido de conciencia, en coma, /, m*s aDn sin amiliares <ue nos relaten la 1istoria> nos veremos obligados a iniciar el estudio con el e0amen sico! - la anamnesis <ueda para segunda instancia, esto no es lo 1abitual, no es lo m*s recuente!!! pero puede ocurrir! Adem*s de no ser absoluta, la medicina es l2gica, tan l2gica, <ue generalmente!!! "S$ $'CU$'%(A LO EU$ S$ #USCA !!! - S$ #USCA LO EU$ S$ SA#$F Lo anterior constitu/e una de las bases undamentales, los cimientos de la medicina LA S$5IOLOGIA 'O $S 5AS EU$ U'I,ICA( %$(5I'OS, 7A#LA( $' $L 5IS5O I+IO5A, $GA5I'A( +$ U' 5O+O +$%$(5I'A+O, A3($'+$( A O#S$(&A( - +$SC(I#I(, A CO53A(A(, 3A(A +$S3U$S CO'CLUI(! 3or otro lado, cabe recordar <ue nos en rentamos a un individuo / debemos orientarnos segDn las caractersticas propias de 6l> no de la generalidad, e"emplo) +os personas de igual se0o / edad pueden presentar ictericia 8coloraci2n amarilla de piel / escleras9 dolor abdominal / iebre, pero al indagar en la 1istoria /, al realizar el e0amen sico podremos concluir <ue el uno tiene una patologa di erente al otro 8Colangitis 4 7epatitis9! Semiologa es observar, tocar, mirar, oler, palpar, or, volver a or, describir, volver a mirar!!! concluir!!! / volver a e0aminar!

Historia Clnica
La 1istoria clnica la con eccionamos al lado del en ermo, es decir, con el interrogatorio de las causas <ue motivaron su consulta, su 1ospitalizaci2n> la CA(AC%$(I.ACIH' +$ CA+A U'O +$ SUS SI'%O5AS! Junto a esto sus antecedentes, en ermedades previas, 1*bitos, caractersticas de su 1*bitat> luego desarrollaremos el $GA5$' ,ISICO, <ue siempre!!! SIEMPRE! debe ser e01austivo, ob"etivo, detallado!!! SIEMPRE! Con la 1istoria clnica estamos en condiciones de plantear una 1ip2tesis diagn2stica en m*s del J;K de los casos> el laboratorio s2lo nos va a a/udar a CO',I(5A( o +$SCA(%A( nuestra 1ip2tesis diagn2stica! $L 3ACI$'%$!!! L3O( EUM $S%A AEUI A7O(AN

ELEMENTOS DE LA HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS PROXIMA $s la 1istoria O(+$'A+A de los sntomas <ue motivaron la consulta /Oo la 1ospitalizaci2n, es decir, la 1istoria AC%UAL! Las causas <ue con ma/or recuencia llevan a consultar son) +OLO( S$'SACIO' ,$#(IL 7$5O((AGIAS Las causas <ue motivan la consulta son, en general subjetivas, lo <ue "siente" el en ermo, estos son SINTOMAS> en cambio, lo <ue vemos, tocamos, medimos, escuc1amos, olemos !!!! lo O#J$%I&O , son los SIGNOS! $"!) SI'%O5AS +olor Ce alea +isnea Sensaci2n ebril SIG'OS 3ulso Celler 3olipnea @J por min C1apa mitr*lica Ictericia

Analizaremos en detalla Uno de los sntomas m*s caractersticos DOLOR Sensa!i"n subjetiva #e malestar

+ebemos CA(AC%$(I.A(LO en relaci2n a) Ubicaci2n anat2mica Irradiaciones ,orma de inicio Intensidad 8Comparado con!!9 Cronologa (elaci2n con!!!

%ipo
Ejemplo) +olor epig*strico, <ue se irradia a osa ilaca derec1a> de comienzo brusco, sin relaci2n a ingesta alimentaria, de intensidad progresiva, <ue apareci2) 1ace A: 1rs!, no se alivia con cambios de posici2n, es de tipo urente, se acompa=a de v2mitos biliosos, / progresivo compromiso del estado general por lo <ue consulta! $n el e"emplo dado, subra/e los t6rminos <ue no comprenda, an2telos / con su monitor aclare su signi icado) $n relaci2n al %I3O de dolor, este puede ser) a9 U($'%$) Sensaci2n de ardor, de <uemadura $") Sndrome ulceroso 7erpes .oster b9 COLICO) Sobre una sensaci2n dolorosa, aparecen crisis de ma/or intensidad sin llegar a desaparecer! 3ropios de contractura espasm2dica de una viscera 1ueca 8"(etorci"2n"9! $") C2lico ureteral C2lico vesicular 'ota) es impropio 1ablar de "C2lico 1ep*tico" por<ue el 1gado no es una viscera 1ueca si lo escuc1a!! no lo oigaP c9 O3($SI&O) Sensaci2n de tener un gran peso sobre el *rea a ectada, lo re iere como "apretamiento", "presi2n"! Ejemplo) +olor opresivo de la regi2n anterotor*cica <ue aparece con el es uerzo / desaparece con el reposo 8%pico del angor pectoris, o angina de pec1o9!

Des!riba $ #e ejemplos #e los si%uientes tipos #e #olor& d9 3U'.A'%$) e9 LA'CI'A'%$) 9 %$($#(A'%$) 8Complete las de iniciones con la a/uda de su monitor9

Ejemplo) 3aciente de se0o emenino, de :A a=os> re iere cuadro de apro0imadamente A meses de evoluci2n caracterizado por crisis de dolor anterotor*cico, opresivo, irradiado a cuello, <ue aparece en relaci2n a es uerzos o stress emocional, se acompa=a de angustia / cede con el reposo> su duraci2n m*0ima 1a sido de B minutos! +urante los Dltimos CB das aparece en orma m*s recuente, incluso estando en reposo, / nota <ue es de ma/or duraci2n! 7ace m*s o menos ?@ 1oras, en relaci2n a es uerzo 8%ransporta ca"a de C; Qg! de peso9 aparece el dolor opresivo, de igual localizaci2n pero <ue adem*s se irradia a mandbula / ambos 1ombros, se acompa=a de palpitaciones, sudoraci2n, sensaci2n de "muerte inminente", disnea de reposo, /, reci6n a los @B minutos de iniciado, disminu/e en intensidad! ,amiliares la notan p*lida / con coloraci2n viol*cea de labios / u=as por lo <ue la traen al Servicio de Urgencia donde se decide su 1ospitalizaci2n! 8Subra/e los t6rminos <ue no comprenda9 Anote los t6rminos <ue no conoce / aclare el signi icado con su monitor) $n el e"emplo, se dar*n cuenta, <ue la 1istoria del dolor, C(O'OLOGICA5$'%$ se divide en) a9 +esde 1ace A meses!!! 1asta CB das b9 +esde 1ace CB das!!! 1asta ?@ 1rs! c9 +esde 1ace ?@ 1rs!!!! 1asta la consulta !!! /, el mismo dolor, anterotor*cico, opresivo, va cambiando sus caractersticas en el tiempo!!! a9 Corresponde a un angor estable posiblemente, b9 a un angor inestable / c9 a un in arto agudo del miocardio 8posiblemente9 8no use el t6rmino "3robablemente" por<ue !!! lo <ue describe debera probarloP9 RE'(ERDE <ue en medicina no 1a/ elementos absolutos, /, un In arto agudo al 5iocardio puede presentarse sin dolor, o solo como disnea, o dia or6sis 8sudoraci2n9!!! o muerte sDbita! $s por eso <ue se 1abla de "$EUI&AL$'%$S A'GI'OSOS"> es decir, en lugar de dolor opresivo anterotor*cico se puede presentar) 4 +isnea 4 3alidez 4 Sudoraci2n 4 3alpitaciones Anote a<u sus comentarios) 4Sincope 4Intran<uilidad 45uerte sDbita 4etc!

Conozcamos m*s sntomas) 4 ,O%O3SIAS 4 GA'%O3SIAS 4 G$(OS%O5IA 4 +IS,AGIA 4 O+I'O,AGIA 4 A5AU(OSIS 4 3I(OSIS 4 %I'I%US 4 7I3OACUSIA 4 +I3LO3IA 4 A'OS5IA 4 7$5A%$5$SIS 4 +IA,O($SIS 4 $3I,O(A 4 SI'CO3$ ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) 'O LOS 5$5O(IC$P Solo con2zcalos

&eamos a1ora, un SIG'O, es decir un elemento O#J$%I&O <ue encontramos al e0amen sico, de laboratorio o imagenol2gico del paciente) ,I$#($ +e inici2n 8complete9)

O)O) Si durante la anamnesis surge el t6rmino " iebre" / el paciente no 1a ob"etivado la temperatura con

un term2metro, 1ablaremos de "sensaci2n ebril no cuanti icada", / entonces pasa a ser un SI'%O5A! La temperatura corporal aumenta en situaciones de procesos in lamatorios sean in ecciosos o no, tumores, post traumatismos, o bien, puede ser ",AC%ICIA"> es por eso <ue debemos ob"etivar nosotros mismos la temperatura / observar si tiene o no un comportamiento caracterstico! +ebemos caracterizarlo en) 4 Grados centgrados 8RC9 4 7ora del da en <ue se mide 4 Se acompa=a o no de otro sntomaN 4 Segmento corporal donde se mide 8oral, a0ilar, rectal9! TIPOS DE *IE+RE) 8complete9

A9 S$3%ICA

#9 O'+ULA'%$

C9 CO'%I'UA

+9

$9

!!! / como en medicina no e0iste lo A#SOLU%O, per ectamente una ti oidea puede cursar a ebril, o una neumona con iebre continua!!! ($CU$(+$ <ue e0iste una &A(IA#ILI+A+ individual!

Ejemplo) 3aciente de se0o masculino, de ?A a=os, <ue no recuerda antecedentes m2rbidos importantes! 7ace @ das, inicia cuadro de instalaci2n sDbita caracterizado por ce alea 1olocr*nea, puls*til, vespertina, <ue no se acompa=a de sensaci2n nauseosa pero s de sensaci2n ebril <ue no cuanti ica, lo nota como calor / rubor acial> la ce alea / sensaci2n ebril duran m*s o menos @ 1oras / ceden progresivamente para reaparecer, de ma/or intensidad, ?@ 1oras despu6s, a lo anterior se agrega mialgias generalizados / 0erostoma> 1a/ gran compromiso del estado general, astenia, adinamia, anore0ia, / 1o/, se agrega dolor abdominal, di uso, de tipo c2lico, de intensidad progresiva, 1asta 1acerse continuo> 1a/ aumento de ruidos abdominales, / la sensaci2n ebril es continua, sin lograr desaparecer> sus amiliares lo notan desorientado por lo <ue es trado a A!3! / se decide su 1ospitalizaci2n inmediata!

8Subra/e / anote los t6rminos <ue desconozca9 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

I9 $numere los Sntomas <ue encuentra en el e"emplo) C9 ?9 A9 @9 B9 :9 T9 J9 S9 C;9

II9 SegDn lo <ue intu/e, Cu*l8es9 es8son9 el sntoma8s9 cardinalN III9 Eu6 situaci2n motiv2 la consultaN I&9 Eu6 otros datos le gustara conocerN Justi i<ue

#I$', el paciente se presente con un cuadro m*s o menos caracterstico de una Salmonellosis o iebre %i oidea, seguramente complicada con una per oraci2n intestinal <ue causa una peritonitis aguda di usa / esto, condiciona una S$3SIS con el consiguiente compromiso de conciencia!

+iagrama de lu"o <ue e0plica los sntomas del e"emplo dado!

Ingesta contaminada con Salmonella

Salmonellosis Ce alea Sangre iebre

'2dulos lin *ticos Intestinales 83e/er9

In lamaci2n

+olor abdominal Anore0ia

,riabilidad de la 5ucosa intestinal $nterorragia 3er oraci2n Intestinal 3aso contenido intestinal a 3eritoneo 3eritonitis Sangre 3ostraci2n Sepsis S'C (i=2n Coagulaci2n 3ulm2n desorientaci2n oliguria 1emorragia disnea +olor abdominal

8'o memorice el diagrama, solo con2zcalo9

A RAI, DEL E)EMPLO ANTERIOR---

UUU($CU$(+$PPP

4 'o todas las ti oideas se presentan como en el e"emplo> as, no todas se complican!4 4 'o todas las peritonitis son causadas por per oraci2n intestinal por ti oidea!4 4 'o todas las sepsis son causadas por peritonitis!4 etc, etc, etc!!! o sea, nada es absolutoP

7asta a1ora, 1emos revisado el concepto de SI'%O5A / el de SIG'O, vamos a continuar con e"emplos para <ue ustedes se acostumbren a la terminologa, sntesis, redacci2n, priorizaci2n, etc!!!

'RONOLOGIA)

$l "orden cronol2gico" es, tal vez, un elemento undamental en la "organizaci2n" de los sntomas <ue nos relata el en ermo! 3ara a/udarse, Ud! puede usar es<uemas)

'O&! SC SC $'$!S? ,$#! S? 5A(! S? I'G($SO Ejemplo) "Su cuadro actual se inici2 en 'ov!, con dolo epig*strico de tipo c2lico, post prandial precoz, de intensidad moderada, irradiado a dorso / ceda espont*neamente para reaparecer tras ingesta alimentaria! $n +ic! nota coloraci2n amarilla de piel / escleras, das despu6s, nota emisi2n de orina oscuras 8"como Coca4Cola"9> a mediados de +ic el dolor se 1ace constante, mantenido, no se relaciona con alimentos > se agrega marcada anore0ia no selectiva> se agregan v2mitos alimentarios <ue calman ligeramente el dolor> el compromiso del estado general es progresivo 1asta llegar a la postraci2n> s2lo ingiere l<uidos! !!! +urante la tercera semana de ,ebrero aparece sensaci2n ebril cuanti icada 1asta ASRC, <ue se mantiene da / noc1e sin ba"ar de los AJRC> se acompa=a de dia oresis / ma/or compromiso del estado general! $l A de marzo nota deposiciones negro4al<uitranadas, de consistencia pastosa, con recuencia de C en el da / ? en la noc1e> al da siguiente sensaci2n nauseosa seguida de 1ematemesis de m*s o menos ?B; cc, es evaluado en domicilio / se decide su 1ospitalizaci2n! a9 Sntoma cardinal o Sntoma e"e) Sntoma <ue motiv2 la consulta) c9 7ipotesis dg)

+OLO( A#+O5I'AL 7$5A%$5$SIS C! +es1idrataci2n severa

C;

?! Anemia aguda A! 7emorragia digestiva alta @! Sndrome ict6rico) Ictericia obstructiva LColedocolitiasisN LColangitisN 'ecropsia ) 4 C*ncer de cabeza de p*ncreas con met*stasis peritoneales, 1ep*ticas / pulmonares 4 #ronconeumonias bilateral 4 Gastritis 1emorr*gica! 5Dltiples Dlceras de stress! 8caso real9

A'O%$ LAS +U+AS EU$ L$ I'%(AEUILI.A' CO' ($S3$C%O AL CASO 3($S$'%A+O - CO'SUL%$LAS CO' SU 5O'I%O(

SI L$ $S +I,ICIL LA CO53($'SIO' 'O S$ A'GUS%I$PP SU 5O'I%O( SA#(A CO5O 7AC$(LO ,ACIL

De.inamos t/rminos& ! 7ematemesis) ! 5elena) &2mitos de sangre 83roveniente tubo digestivo9 +eposiciones negro4al<uitranadas, pastosas 8sangre digerida9V %raduce 1emorragia digestiva alta!

! 7emorragia digestiva alta) Sangramiento del tracto digestivo por sobre el *ngulo del %reitz o duodeno4/e/unal 'ausas m0s .re!uentes #e 1emorra%ia #i%estiva Alta& 4 &*rices eso *gicas 8traducen generalmente 1ipertensi2n portal9 4 +esgarros mucosa eso *gica post4v2mitos 85allor/ 4 Weiss9 4 3er oraci2n eso *gica 8espont*nea o Sd! de #oer1eave9 4 $so agitis 4 Gastritis 1emorr*gica o medicamentosa 8aspirina, antiin lamatorios no esteroidales, corticoides, alco1ol, etc!9 4 Ulcera g*strica 4 C*ncer g*strico 4 Ulcera duodenal 4 +uodenitis 4 Ulceras de stress 4 ,stula bilio digestiva 4 Otras

CC

2 En o!asiones3 se a%re%a a las !ara!ter4sti!as #e las #eposi!iones #e mal olor --5E6istir0n las #eposi!iones #e buen olor7

&A5OS A LO 3(AC%ICO
LEU$ 3($GU'%A(N LL CO5O 3($GU'%A( NN

PRIMERO--- el en ermo +$#$ entender su pregunta!!! !!! Si no la entiende!!! / al no comprender <u6 le pregunta!!! puede responder X S F s2lo por de erencia 1acia Ud!P

SU FIEBRE ES CON DIURESIS? HA PRESENTADO UD. UNA DISNEA? HA TENIDO MELENA? HA TENIDO DISURIA? SU EDEMA PALPEBRAL ES VESPERTINO'?

C?

DESDE '(ANDO 7 +O'+$ $S $L +OLO(N 5UMS%($5$ CO' U' +$+OP

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$S CO5O 3U'%A+AN

CO5O EU$5A+U(AN A3A($C$ A'%$S O +$S3U$S +$

CO5O A3($%A5I$'%ON A3A($CIO #(USCA5$'%$N

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DOLOR

EU$ CO5IO A'%$S EU$ A3A($CI$(AN

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7ACIA +O'+$ S$ L$ &A $L +OLO(N LO +$S3I$(%A 3O( LA 'OC7$N CO' EUM S$ CAL5AN

S$ I'ICIO $S%A'+O $' ($3OSO O $'

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CEFALEA
&$ +O#L$ N

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S$ ACO53AZA +$ &O5I%OSN

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I'%OL$(A'CIA - ALI5$'%OS G(ASOSN

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O+I'O,AGIA N A(%(ALGIA N 7A $L &OLU5$' +$ O(I'AN 3OLIU(IAN

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$S %O+OS LOS +IASN 5DESDE '(ANDO7 SU+O(ACIO ' 'OC%U('AN %OSN 3(U(I%ON 5A'C7ASN +U(A'%$ $L +IA 7A- 7O(AS SI'

L+OLO( A(%ICULA(N

LO+I'O,AGIA N

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FIEBRE

S$ 7A %O5A+O LA %$53$(A%U(AN CO5O S$ %O5A LA %$53$(A%U(AN C$,AL$A N

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7A CO5I+O EU$SO +$ CA#(AN

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DESDE '(ANDO7

ALGUI$' 5AS %I$'$ LO 5IS5O $' SU ,A5ILIAN

PRURITO
LS$ ACO53AZA +$ ,I$#($N A EU$ 7O(A +$L +IA $S 5AS I'%$'SON A3A($CI$(O' L$SIO'$S $' LA 3I$LN LL$ 3ICA' LOS OJOSN L7A #AJA+O +$ 3$SON L%I$'$ SU+O(ACIO' 'OC%U('AN L$ SA'G(A' LAS $'CIASN LL$ +U$L$ LA GA(GA'%AN L$ 7A' 'O%A+O LA 3I$L O LOS OJOS +$ COLO( A5A(ILLON O(I'AS OSCU(ASN CO5O %$ CA(GA+ON CO5O COCA4COLA O #IL.N

?;

'O%A LA O(I'A +$ COLO( +IS%I'%O A LO 7A#I%UALN +$S+$ CUA'+ON LO ($LACIO'A CO' ALGU' ALI5$'%O O #$#I+A

O(I'A +$ 3$EU$ZAS CA'%I+A+$S A CO5O5$'%ON

DISURIA
LL$ CU$S%A I'ICIA( LA 5ICCIO'N EU$+A CO' $S AL %$(5I'A(
+$ O(I'A(N %I$'$ ,ACIL ACC$SO AL WCN S$'SACIO' +$ &$JIGA LL$'AN

EU$ ($LACIO' %I$'$ CO' LA AC%I&I+A+ S$GUALN LO 7A %$'I+O A'%$SN +OLO( LU5#A(N 7A LA CA'%I+A+ +$ O(I'A 8&OL9 $' ?@ 7(SN

LA O(I'A $S 5AS %U(#IA EU$ A'%$SN

EU$+A CO' +$S$OS +$ S$GUI( O(I'A'+ON

($CO'OC$ U' OLO( 'O 7A#I%UAL $' LA O(I'AN CUA'%OS 3A(%OS 7A %$'I+ON CUA'%O LIEUI+O I'GI$($ AL +IAN

%I$'$ ,I$#($ O CALO,(IOSN

7A-

$L$5$'%OS $' LA O(I'A, CO5O

A($'ILLA O COAGULOSN

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L+$S+$ CUA'+ON ,U$ 3(I5$(O 3A(A SOLI+OSN 7A' A3A($CI+O L$SIO'$S $' LA #OCA, CO5O S$5OLAN

LCUA'%OS [ILOS +$ 3$SO 7A U' UL%I5O AZON

DISFAGIA
LL$ +U$L$ LA GA(GA'%A 3A(A %(AGA(N L$ CU$S%A %(AGA( $L AGUAN 7A SU,(I+O +$ '$U5O'IAS UL%I5A5$'%$N SU,($ +$ "AS5AN L$ &I$'$' ,($CU$'%$S ACC$SOS +$ %OSNN $S 5A-O( AL ACOS%A(S$N 7A %$'I+O &O5I%OS CO' SA'G($N 7A %$'I+O +$3OSICIO'$S +$ COLO( '$'G(O CO5O $L ALEUI%(A'N

??

RE'APIT(LA'ION&

La anamnesis pr20ima es la investigaci2n detallada del 8los9 sntomas 8s9 <ue motiva 8 n 9 la consulta o la 1ospitalizaci2n! La anamnesis pr20ima es la 1istoria ordenada de los sntomas, el orden puede ser cronol2gico! Cada uno de los sntomas debe ser e01austivamente detallado, caracterizado, individualizado / relacionado con otros sntomas! La anamnesis busca traducir el lengua"e del paciente en un lengua"e t6cnico4 clnico4universal4ordenado! La anamnesis pr20ima debe ser clara, precisa, ordenada cronol2gicamente, priorizada, legible, sint6tica, comprensible! Generalmente en la anamnesis pr20ima no se consigna diagn2sticos, salvo <ue se relacionen directamente con la situaci2n actual!

?A

Si un sntoma... ...Parece no relacionado... ...con los otros... ...igual anlisis merece... ...ya que puede constituir... ...elemento importante de la...

... UNIDAD DIAGNOSTI A

?@

CU(IOSI+A+$S A'$C+O%ICAS $l m6dico interroga al paciente 1ospitalizado 5) L1a obrado de color negroN 3) Si doctor, precisamente 1ace ? das!!! 5) L$ra como al<uitr*nN 3) Justo doctor, igual, igual!!! $l m6dico pregunta al alumno!!! 5) L3or <u6 Ud! no me cont2 <ue el en ermo present2 melenaN A) 8al paciente9!!! se=or, present2 Ud! melenaNN 3) 'ooo 5) Se=or, obr2 Ud! negro como el al<uitr*nN 3) Siii!!! 5) 8Al almuno9!!! PP 3) N 5 \ 56dico 3 \ 3aciente A \ Alumno

?B

$J$53LO CLI'ICO "A'A5'$SIS 3(OGI5A" 3aciente de se0o masculino, de @A a=os de edad cu/o cuadro actual se 1aba iniciado m*s o menos : semanas en <ue, posterior a transgresi2n alimentaria, inicia dolor $3IGAS%(ICO, de tipo puntada, <ue luego se irradia a 1ipocondrio derec1o / se 1ace de tipo c2lico, cede parcialmente con "1ierbas" reapareciendo pocas 1oras despu6s! 'ota aparici2n de color amarillo de piel / escleras> al da siguiente calo ros importante, con temperatura a0ilar cuanti icada 1asta ASRC , se acompa=a de v2mitos amargos, post prandiales precoces> @ das m*s tarde nota movimientos intestinales audibles ,dolor c2lico abdominal, inminencia de ecatoria / deposiciones negro al<uitranadas> dos das m*s tarde meteorismo importante <ue incluso le impide la inspiraci2n pro unda! Luego reaparecen calo ros, sensaci2n ebril, v2mitos, inicialmente *cidos oscuros de mal olor! $l meteorismo abdominal pasa a constituirse en un dolor di uso, constante, <ue se e0acerba con la tos! Consulta en A3 / se 1ospitaliza de inmediato! 8Se=ale los t6rminos <ue desconozca9! 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

?:

,LUJOG(A5A EU$ $G3LICA SI'%O5AS) LI%IASIS COL$CIS%I%IS AG

%(A'G($SIO' ALI5$'%A(IA

COL$CIS%I%S C(

+OLO(

A%(A$ $3I3LO' ASAS I'%$%I'AL$S

($AGU+I.ACIO'

I',LA5ACIO' LOCAL +IS%$'SIO' &$SICULA( ASAS S$ A+7I$($' A &! #ILIA(

($%(ACCIO'

O#S%(UCCIO' IC%$(ICIA

CO53($SIO' '$C(OSIS +$ 3A($+$S CO5U'ICACIH' LU5$' I'%$S%I'AL CO' &! #ILIA( ,IS%ULA 7$5O((AGIA +IG$S%I&A I',$CCIO' COLA'GI%IS S$3SIS I'SU,! 7$3A%ICA

&O5I%OS +IA5$%(O LU5$' IL$O #ILIA( O#S%(UCCIO' I'%$S%I'AL

CALCULO A%(A&I$SA LU5$' I'%$S%I'AL 5$%$O(IS5O

I'G$S%A LIEUI+OS

?T 7I3O&OL$5IA

Se=ale lo <ue no le <ueda bien de inido

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

?J

3O( A7O(A, 'O I'%$'%$ 5$5O(I.A( 'I CO',$CCIO'A( +IAG(A5AS +$ ,LUJO 8%O+O A SU %I$53O9

XSINDROMEF
Con"unto de sntomas / signos de 5UL%I3L$S causas $l XSndromeF no constitu/e Dia%n"sti!o, debemos indagar / encontrar su causa, su etiologa! Ejemplos SI'+(O5$ A'$5ICO SI'+(O5$ 3U(3U(ICO SI'+(O5$ +$ 7I3$(%$'SIO' 3O(%AL SI'+(O5$ IC%$(ICO SI'+(O5$ $+$5A%OSO SI'+(O5$ +$ CO'+$'SACIO' 3UL5O'A( SI'+(O5$ +$ OCU3A5I$'%O 3L$U(AL !!!ASCI%ICO, ,$#(IL, +IA(($ICO, '$,(O%ICO, '$,(I%ICO, $%C!

?S

U' SI'+(O5$ 3U$+$ S$( CO'+ICIO'A'%$ +$ O%(O SINDROME $"!) Sndrome edematoso puede ser condicionado por un sndrome ne r2tico

CO53L$%$ SINDROME NE* 8 TI'O SINDROME NE* 8TI'O

! 7I3$(%$'SIO' A(%$(IAL ! 7$5A%U(IA ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

! $+$5A ! 3(O%$I'U(IA ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

A;

ANAMNESIS REMOTA $lementos a consignar) C9 Antecedentes m2rbidos de importancia ?9 7*bitos) %abaco ,recuencia 5iccional Alco1ol $vacuaci2n Intestinal +rogas Alimentarios S$GUAL$S Otros A9 Gineco Obst6tricos $dad menar<uia) $dad menopausia) ,ec1a Dltima regla) (itmo 5enstrual) +uraci2n O ciclo +ismenorrea grados \ I leve \ II analg6sicos \ III reposo ,ec1a Dltimo 3apanicolau Sangrado post menstrual Uso anticonceptivos &ida se0ual activa '] de embarazos ^ '] partos ^ '] abortos E P A ,ec1a Dltimo parto Ces*reas) Causas Abortos espont*neos o provocados (eci6n nacido de ma/or peso $n ermedades de transmisi2n se0ual @9 Socio 4 $con2mico 4 Ambientales 4 $stado civil 4 '] personas <ue componen nDcleo amiliar 4 '] personas <ue viven en la casa 4 Casa ^ 1abitaci2n) 5aterial ligero ^ s2lido Urbanizaci2n 8luz el6ctrica, agua potable, alcantarillado9 4 Lugar de nacimiento 4 Lugares donde 1a vivido 4 $scolaridad ) lee / escribeN 4 Laborales ! %raba"o actual ! %raba"os anteriores - (enta mensual apro0imada - 3revisi2n B9 Antecedentes amiliares 8en ermedades cr2nicas, in ecciosas, causas de muerte9

AC

43adre 4 5adre 7%A 8 9 $pilepsias 8 9

4 7ermanos 4 7i"os +iabetes 5ellitus 8 9 Ca 8 9

Cardiopatas 8 9 %#C 8 9

AL$(GIAS

5edicamentos Alimentos (opas &egetales Otros

&acunas

+$%ALLA5OS ALGO 5AS $' LO EU$ S$ ($,I$($ A LOS A'%$C$+$'%$S 5O(#I+OS - 7A#I%OS $n el rubro XAntecedentes 52rbidos de importanciaF deben <uedar consignados todas a<uellas patologas <ue, motivaron 1ospitalizaci2n /Oo re<uieren reposo prolongado /Oo motivan intervenci2n <uirDrgica! +ebe seguirse un orden cronol2gico! Ejemplo) 4 'i=ez 8no recuerda edad9) ractura clavcula iz<uierda por traumatismo! tratada en 1ospital X0F! 4 CST; Colecistectomia 4 CSJ; 7erniorra ia 1ernia incicional4abdominal 4 CSJ@ Se diagnostica 7%A 8ce alea, tinitus9> actualmente en tto! Con) 000 / control regular 4 CSJT Accidente cerebrovascular, secuela 1emiple"ia iz<uierda 4 CSJS #ronconeumonia #ilateral 1ospital X0F! Ud! 3odr* ocasionalmente escuc1ar t6rminos <ue no comprende, por e"emplo) XSombra de pulm2nF XGota coralF X(eumatismo al coraz2nF X(eumaF XAire al o"oF %#C pulmonar Crisis convulsiva $n ermedad reum*tica Cual<uier Artropata <ue comprometa manos Con"untivitis

A?

7*bitos) a9 %abaco ) +ata ) b9 Alco1ol ) Consignar tipo 8cigarrillo, pipa, etc!9 Cantidad) ?; cigarrillosOda por e"emplo +esde los CJ a=os / 1asta 1ace un mes Cantidad Grado alco12lico 8Cerveza4&ino4 &odQa, etc!!!9 ,recuencia) C vez al mes 1asta la embriaguez Apro0imadamente cada J meses, inicia crisis / no puede parar ) 3sicotropos u otros auto medicados $"!) diazepam ^ ,luritraepam ^ Aspirina dosis da ^ data4 recuencia a! Suscinta encuesta alimentaria b! Intolerancias 8e"! Lec1e \ diarrea9 c! Cantidad

c9 +rogas

d9Alimentaci2n)

e9 (itmo evacuaci2n intestinal) +eposiciones diarias Constipaci2n de B4: das> debe usar la0antes, etc! 9 (itmo miccional) g9 Se0uales) ,recuencia miccional daOnoc1e $"!) BO;>AOT Actitud4 conducta 87etero4#ise0ual4 7omose0ual9 &ida activa4 ,recuencia relaciones4 uso cond2n '] pare"as Dltimo a=o!

3reguntar por 1*bitos se0uales constitu/e siempre una di icultad en cuanto al lengua"e> debe 1acerse en un momento en <ue e0iste con ianza, ambiente Xcon idencialF 8aun<ue sea en la sala de 1ospitalizaci2n9 / una A+$CUA+A relaci2n m6dico4paciente!4 5*s adelante detallaremos en este aspecto!

Con eccione a1ora, al paciente asignado, una detallada anamnesis pr20ima / remota> si puede 1acerlo a m*s de un paciente!!! 7*galoP

AA

E9AMEN *ISI'O
$s indudable <ue constitu/e una base de e0trema importancia en la 1istoria clnica> / no e0iste "usti icaci2n alguna para no realizarlo! 3or lo anterior debe 1acerse siempre, siguiendo un orden, / siempre el mismo as no nos olvidaremos de e0aminar ningDn segmento !!! 'ingunoPP (esulta obvio mencionar <ue es undamental e0aminar al paciente en un ambiente c2modo, con temperatura ambiental adecuada, con la privacidad necesaria, etc!!! 3ero, si las condiciones 2ptimas no est*n !!!!igualP debe e0aminar adecu*ndose a las condiciones <ue el medio le o rezca!! 3ara sistematizar la e"ecuci2n del e0amen sico, lo dividiremos en) a9 General b9 Segmentario

E9AMEN *ISI'O GENERAL

C! 3osici2n / +ecDbito ?! Actitud / +eambulaci2n A! ,acies / e0presi2n de la isonoma @! Conciencia B! Constituci2n / estado nutritivo :! 3iel / ,an6reos T! Sistema Lin *tico J! %emperatura S! 3ulso C;! 3resi2n Arterial CC! ,recuencia respiratoria

A@

Sin de inir cada uno de los par*metros, daremos algunos e"emplos, las alternativas <ue encontramos con ma/or recuencia! C!4 3OSICIO' - +$CU#I%O 4 +ecDbito dorsal4activo 4 +ecDbito dorsal4semisentado 4 +ecDbito lateral derec1o 4 +ecDbito dorsal semisentado 4 ortopneico 4 +ecDbito dorsal Xen gatilloF 4 <uieto 4 +ecDbito dorsal Xen opist2tonoF 4 +ecDbito ventral Xen rezo ma1ometanoF ?!4 AC%I%U+ 8 Como se pone de pi6 rente al e0aminadorN9 e<uilibrado ^ oscilante ^ inestable +$A5#ULACIH') +escribe lnea recta, paso irme, braceo coordinado Claudicante $n XsegadorF +eambula con tronco inclinado 1acia adelante, en punta de pies, a pe<ue=os pasos, con velocidad XIn crescendoF / detenci2n abrupta! Aumenta la base de sustentaci2n, brazos abiertos, describe lnea .ig ^ .ag! Claudicante, necesita elementos de apo/o! A-: ,ACI$S #asedo_iana 5i0edematosa #ultuosa 7ipocr*tica 7ipocr*tica Ca<u6ctica 'o Caracterstica @!4 CO'CI$'CIA Consciente LDcido Orientado en tiempo / espacio Atingente Consciente Somnoliento Obnubilado invierte ciclo vigila4 sue=o apremio por el alta $G3($SIO' Angustiado %ran<uilo Ansioso Eue"umbroso &erborreico Ap*tico 7iperatento Indi erente Coma Oscuro de conciencia +esorientado X+isociadoF

AB

Soporoso

Coma

B!4 $S%A+O 'U%(I%I&O 5esomor o $ctomor o Longilineo X+on Eui"oteF 4 Adecuado 4 Obeso 4 Sobrepeso 4 +esnutrido - $n la<uecido Siempre debe consignar ) peso ^ talla ^ ndice de masa corporal :!4 3I$L) 3*lida (osada Cian2tica Ict6rica (o"a %ibia ,ra 7Dmeda %urgente Seca %ugor disminuido +escamativa $ndomor o 3icnico XSanc1o 3anzaF

4 Con e<uimosis en sitios de punci2n 4 Con lesiones eritematosas generalizadas 4 Con lesiones eritematosas descamativas circulares, de m*s o menos ? cm! de di*metro borde circinado, pruriginosas / en la cara anterior del t2ra0! ,A'$($OS) U=as C2ncavas 8coiloni<uia9 Conve0as 8en vidrio de relo"9 Astillas subungueales Atigradas Gruesas, amarillas,<uebradizas Onicocriptosis 3elos +istribuci2n) Androide Ginecoide

,irme ^ <uebradizo Sin elementos e0tra=os T!4 SIS%$5A LI',A%ICO C9 Ubicaci2n ?9 +i*metro A9 Consistencia @9 Ad1erido a Supraclavicular iz<uierdo 5*s o menos A cms! +ura 36trea 'o Si Inguinales bilaterales 5*s o menos C cm! $l*stica 'ormal 'O

A:

p! 3ro undos B9 Sensibilidad :9 3iel local

Indoloro Sin cambios

Sensible

'o Sin cambios

$numere causas de lin oadenopatas generalizadas) ! ! ! ! ! !

J!4 %$53$(A%U(A A:,J]C a0ilar derec1a, con a0ila seca, e0aminador presente 8S)A; 1rs! A59 AJ,?` a0ilar iz<uierda, a0ila seca, e0aminador presente 8CJ);; 1rs!9 S!4 3ULSO $0aminar SI$53($ en un minuto 8/ no en CB segundos / multiplicar por @9! $0aminar radiales, inguinales poplteos, tibiales posteriores! 'ARA'TERISTI'AS DEL P(LSO) ,($CU$'CIA '] de latidos por minuto \ #radicardia \ %a<uicardia ($GULA(I+A+
r

+istancia igual entre latidos

r\0\/\z\n 0 / z n (egular

Irregular

IGUAL+A+

%odas las ondas tienen igual plenitud

Igual

Alternante

+esigual

AT

%$'SIO' +$ LA 3A($+ #lando) si colapsa *cil ,irme) si no colapsa *cil A53LI%U+) XAlturaF de las ondas 'ormal ,ili orme Celler 3arvus et tardus

SI5$%(IA) $s igual en ambas radialesN 8'emotecnia caractersticas del pulso) ,(I%AS9

C;!4 3($SIO' A(%$(IAL

A!4 %6cnica 8Complete9) #!4 &alores 'ormales SegDn $dad 8Complete9) C!4 +escripci2n Consignar) CA; O Ci ra Sstole J; mm7g! Ci ra +i*stole 7umeral derec1a Arteria +ecDbito +orsal 3osici2n del $n ermo

AJ

CC!4 ,($CU$'CIA ($S3I(A%O(IA) $n un minuto %ipos) Suspiro a b

a \ Inspiraci2n b \ $spiraci2n Si la recuencia respiratoria es Si la recuencia respiratoria es ) )

L$n <ue situaciones clnicas se encuentra cada una de ellasN 8Complete con la a/uda de su monitor9

AS

'(ANDO REALI'E (N E9AMEN *ISI'O3 SIEMPRE 'ONSIGNE *E';A < ;ORA EN =(E LO REALI,>

@;

$numere todos los par*metros del e0amen general / d6 un e"emplo de cada uno) A9 #9 C9 +9 $9 ,9 G9 79 I9 J9 [9

@C

$GA5$' S$G5$'%A(IO

INSPE''ION PALPA'ION PER'(SION A(S'(LTA'ION

E9AMEN *ISI'O SEGMENTARIO

C! CA#$.A 4 'ormocr*neo, +olicoc6 alo, %urric6 alo 4 Cabello) Color, Implantaci2n, Alopecias, $lementos e0tra=os 4 3liegues rontales) Sim6tricosN 4 Ce"as) Cabeza ^ cuerpo 4 cola 4 O"os) ! 3upilas 4 Isocoria 4 Anisocoria 4 Arre l6cticas 4 (eactivas ! $scleras ! Con"untivas ! 5ovilidad ocular ! Agudeza visual ! 3*rpados ! (e le"o otomotor ^ consensual ^ acomodaci2n 4 ,osas nasales 4 Cavidad oral 5ucosas 3iezas dentarias Lengua

@?

,aringe

4 3abellones auriculares)

+ibu"e )

$GO,%AL5O 8$l 3*rpado superior no topa la cornea9

3%OSIS

?! CU$LLO) 4 Simetra 4 5ovilidad 4 &asos -ugulares) 3aciente en @B] 3ulso venoso 8 ondas 9 A

+onde / como se observa

Ingurgitadas Onda XaF ca=2nN 8#lo<ueo A4& III9 Colapso inspiratorio

Car2tidas &isibles +anza arterial Signo de 5usset Soplos 4 %iroides %6cnica palpatoria) e0aminador por detr*s del en ermo! La /ema de sus pulpe"os palpan inmediatamente 1acia lateral del cartlago / 1acer deglutir al paciente 8!!! le puede dar un caramelo por e"emplo9 la gl*ndula se desliza entre sus pulpe"os / podr* notar la presencia de aumento de volumen nodular, di uso, s2lido, <ustico, si 1a/ aumento de volumen \ #ocio9! 4 Ganglios

@A

Conoce los siguientes t6rminosN a bien, de bnalos! ! $3I,O(A ! LAGO,%AL5O ! A'OS5IA ! 3%$(IGIO' ! 5AC(OGLOSIA ! 7ALI%OSIS ! 5AC(OGLOSIA ! 7ALI%OSIS ! A'ISOCO(IA ! 5IOSIS ! $SCO%O5AS ! 5$LA'O3LAEUIAS ! CLOAS5AS ! G$(OS%O5IA ! A5AU(OSIS ! +I3LO3IA

Consulte con su monitor, o en sus te0tos / anote el signi icado! Consulte a su monitor una causa de cada uno de los elementos se=alados! Ejemplo) 3aciente de se0o emenino de BT a=os <uien relata <ue su actual cuadro se 1abra iniciado 1ace m*s o menos J meses en <ue nota sensaci2n de cuerpo e0tra=o ocular bilateral ma/or en o"o derec1o, nota adem*s o"o ro"o bilateral de predominio vespertino, consulta / se le indica colirio antibi2tico!

@@

$l cuadro se 1a 1ec1o cada vez m*s recuente / en la actualidad es a diario, ? meses despu6s de iJnicado el cuado nota disminuci2n del sentido del gusto / 0erostoma de predominio nocturno> amiliares notan 1alitosis / se percata de gingivorragia *cil, nota inestabilidad de piezas dentarias progresiva! +olor en regi2n parotidea bilateral / aumento de volumen en igual localizaci2n, progesivoS compromiso del estado general / reagudizaci2n de sus molestias oculares 1asta 1acer casi imposible la apertura ocular!

A!(emota 4 'o recuerda otras patologas 4 %abaco 849 O7 ocasional +rogas) Colirio antibi2ticos SOS Sin intolerancias, 1a aumentado ingesta l<uidos por 0erostoma 4 5enar<uia CA a=os, menopausia @? a=os $K 3? AA espont*neos (eci6n nacido de ma/or peso) AB;; grs! Ultimo 3A3 1ace C a=o \' Sangramiento post menopausico 849 4 'aci2 en Santiago, siempre 1a vivido en Santiago +ue=a de casa &ivienda s2lida4urbanizada 4 7%A 849 +iabetes 849 $pi 849 Ca 849 Cardiopatas 849 4 ,amiliares) 5adre) allecida accidente tr*nsito 3adre) &ivo sano 7ermanas) &ivas sanas $0amen ,sico a9 +escDbito dorsal, activa cooperadora b9 Actitud e<uilibrada, +eambulaci2n en posici2n recta, braceo normal! c9 ,acies no caracterstica, angustiada d9 Consciente / lDcida orientada en tiempo / espacio e9 5esomor a 3eso \ B; [g! %alla C!:? 9 3iel rosada, lvedo reticularis en antebrazos / raz de muslos> tibia, turgor / elasticidad normal, disminuci2n cuadriculado de la piel en los dedos! g9 'o palpo adenopatas 19 %] a0ilar \ AT]C a0ila derec1a i9 3ulso \ S: por minuto, regular, irme, igual / sim6trico "9 3A \ C:;OSB mm7g, 1umeral derec1a en decDbito dorsal Q9 ,( \ CJ por minuto $0amen segmentario a9 Cabeza) 'ormocr*neo Cabello entrecano, bien implantado sin elementos e0tra=os, ce"as con disminuci2n en la cola! O"os) isocoria reactiva, escleras con enro"ecimiento completo <ue llega al borde de la cornea, con"untivas 1iper16micas, al iluminar cornea se aprecia opaca! %est de Sc1ilmer 8c9 ,osas 'asales permeables Cavidad Oral) lengua ro"a, papilada, 1umedad ba"a, <ueilitis angular bilateral>

@B

osteum conducto de dstenson enro"ecido 3iezas T4J4?C4?A inestables, 1alitosis 3ar2tidas aumentadas de volumen bilateral sensibles gl*ndulas subma0ilares dem! 7AS%A AEUI)!! Sntomas) 8enumerar9

$0amen sico) 4 +isminuci2n cola ce"as 4 $nro"ecimiento escleras 1asta c2rnea 4 Corneas opacas 4 %est de Sc1ilmer 8c9 4 Aumento volumen glandulas salivales 4 $nro"ecimiento conducto Stennon 8punot de insrerci2n9 4 Inestabilidad piezas dentarias 4 7alitosis !!! Los 1allazgos encontrados en la paciente son sugerentes del sndrome de S"egren) Secreciones AutoinmuneN 8ACS9 Gingivitis Lagrimas Gl! Salivales Gerostomia Inestabilidad piezas dentarias 7alitosis 7ipolacrimia Eueratitis

SIGAMOS 'ON EL E9AMEN SEGMENTARIO)

%O(AG) Simetra 5ovilidad +e ormaciones +i*metros 4 en <uilla 4 pectum e0cavatum

ma/or antero4posterior 8aspecto en isematoso9 ma/or lateral

A9 5A5AS 8SegDn %unner9 I #ot2n mamario II 3Dber III Adulta I& !!!7a lactado Simetra ^ '2dulos ^ Secreciones ^ 3ez2n retrado 3iel de naran"a $0terno Interno Interno $0terno

@:

Superior

Superior

In erior +erec1o

In erior Iz<uierdo Cuadrantes

CO5O $GA5I'A(N 4 Inspecci2n ) 5irar 8 buscando!!!9 4 3alpaci2n ) 4 Uso del tacto para detectar anormalidades 4 La sensibilidad t*ctil Ud! la puede e"ercitar 8introduzca varios elementos dentro de una ca"a e invite a uno de sus compa=eros a <ue trate de reconocer introduciendo s2lo la mano en la ca"a ) goma de borrar 4 corc1o 4 dado ^ piedra 9!4 4 La temperatura de sus manos debe ser adecuada para no despertar re le"os o incomodidad en el paciente! 4Con la palpaci2n Ud! puede detectar) aumentos de volumen, visceromegalias, impulsividad del c1o<ue de la punta del coraz2n, valorar intensidad de las vibraciones vocales, etc! La palpaci2n debe ser realizada siguiendo un orden, siempre el mismo! Ejemplo) 5ama CR +erec1a) cuadrante Supero e0terno In ero e0terno In ero interno Supero interno A0ilar ?R Iz<uierda) Idem

4 3ercusi2n) $mitir un sonido / evaluar su transmisi2n, intensidad! +edo anular iz<uierdo ad1erido a la piel, sobre la alange media golpee con el dedo anular derec1o! Ud! podr* detectar ? tipos de sonidos) 5ate 85atidez9 ) Si golpea s2lidos o l<uidos Sonoro ) Si golpea sobre super icie con aire %imp*nico) 8o 1ipersonoro9 sobre super icie con muc1o aire!

Sonoro Aire

@T

5ate S2lido 8Area 1ep*tica9 aire 83ulmonar9 l<uido 8Ascitis9 l<uido

Si cambia de posici2n al en ermo, puede detectar <ue la zona <ue percuti2 mate a1ora ser* sonora4 / al rev6s> esto es la matidez desplazable! Ejemplo) l<uido libre peritoreal 8ascitis9!

4 Auscultaci2n) "Lo m*s importante del onendoscopio es lo <ue est* entre las olivas" ! Eu6 auscultaN! $lementos <ue emitan sonido ! C2mo 1acerloN! Ad1iriendo a la piel de la zona, la membrana o la campana del onendoscopio concentr*ndose en lo <ue escuc1a! 8 $vita <ue tu respiraci2n golpee sobre las lneas del onendoscopio 9! Ejemplo) Se ausculta campo pulmonar derec1o> oir* el sonido de la inspiraci2n / el espiratorio!

! Eu6 oiremosN a9 (uidos 'ormales ) b9 (uidos patol2gicos )

5urmullo vesicular %onos cardacos Soplos pleurtico ,rotes pericardios $stertores Crepitaciones $tc!

$' G$'$(AL, se propone un orden para e0aminar I'S3$CCIO' $"emplo) Campos pulmonares sim6tricos $0pansi2n respiratoria adecuada $lasticidad conservada &ibraciones vocales presentes

3AL3ACIO'

3$(CUSIO'

Sonoridad normal

AUSCUL%ACIO'

5urmullo vesicular presente / sim6trico, sin ruido agregados

@J

---Se propone --- No se obli%a!

E9AMEN P(LMONAR Inspecci2n) 3alpaci2n) 5ovilidad de la "aula tor*cica Costilla se mueven "igual <ue el asa de un balde" Ad1erir la palma de la mano a la piel del t2ra0 e invitar al en ermo <ue pronuncie una palabra con varias "(" $"!) "%reinta / tres" 4 ",errocarril"!

!!!Se transmitir* la vibraci2n de las cuerdas vocales a trav6s del *rbol bron<uial 1asta la pared tor*cica / Ud! las percibe en la palma de su mano! $"erctelo

,i ! 8 0 9

C!'O(5AL) ?!&I#(ACIO'$S &OCAL$S +IS5I'UI+AS)

$l sonido se transmite por el *rbol bron<uial 1asta la pared!

5a/or distancia entre *rbol tra<ueo4bron<ueal / la pared 8ocupamiento o derrame pleural9!

@S

A! &I#(ACIO'$S &OCAL$S) AU5$'%A+AS)

$l sonido vibratorio se transmite me"or por s2lidos> si el *rbol tra<ueo4bron<ueal est* condensado servir* como e0celente conductor 8'eumona, atelectasias, etc9!

@!&I#(ACIO'$S &OCAL$S +IS5I'UI+AS)

5a/or espacio a6reo entre el par6n<uima / la pared 8$"! en isema9

!!! entonces, a1ora e"erctelo / sigamos adelante!

3$(CUSIO' (ecordemos <ue)

aire L<uidos / s2lidos $0ceso de aire

sonoro matidez 1ipersonoro o timp*nico

$s recuente encontrar consignado el t6rmino "Submatidez" !!! Ud! "am*s lo ocupe, sera como decir <ue no es blanco ni negro, sino un "#lanco4anegrado" o "negro4 blan<ueado" !!! absurdoP 8Lo mismo rige para la "Subictericia"9! $n la igura 809 en) C! encontraremos sonoro ?! / A! 5ate @! 1ipersonoro

As, /a tendremos A elementos de "uicio O#J$%I&OS para intentar sacar una conclusi2n! Ejemplo) a9 5urmullo vesicular disminuido c 5atidez c &ibraciones &esicular ausentes b9 5urmullo &esicular globalmente disminuido c &ibraciones vocales di usamente disminuidas c 1ipersonoridad c9 5urmullo vesicular disminuido &ibraciones vocales aumentadas 5atidez +e inici2n 8Complete9 'on#ensa!i"n&

\ +errame pleural 8Generalmente9

\ Obstrucci2n cr2nica al lu"o a6reo

\ Condensaci2n

$0isten algunas caractersticas particulares a considerar) i9 Una patologa <ue se presente como un sndrome de condensaci2n, puede inicialmente cursar con murmullo vesicular aumentado> es la llamada (espiraci2n Soplante!

B;

ii9 La matidez del derrame pleural tiene orma curva 8,ig 0C9!

,IG 80C9

iii9 $l sndrome de derrame pleural 8ocupamiento9 puede tener varias causas! ! %raum*ticas ! In ecciosas Aguda Cr2nica ! 'eopl*sicas 3leural) 5esotelioma 8relacionado con Asbesto9 5et*stasis 8Lin oma9 ! In lamatorias Acompa=a 5esen<uimopatas) ! 5etab2licas 7ipoalbuminemia ! Congestivas Insu iciencia cardaca Insu iciencia renal Cada uno es di erente del otro $n cada patologa el e0amen cito<umico / bacteriol2gico del l<uido pleural tiene caractersticas bien espec icas! !!!LU$GO es ,U'+A5$'%AL realizar una %O(ACOC$'%$SIS para tomar una muestra del l<uido / proceder a su an*lisis!!! inmediato! !!! LIEUI+O 3L$U(AL E9(DADO PROTEINAS 'EL(LAS Complete con ) aumentado, disminuido, igual o N C$LULAS) 5esoteliales Gl2bulos blancos) tinci2n 3apanicolau neoplasias TRANS(DADO 4 Lupus eritematoso diseminado 4 Artritis reumatoide aumento polimor onucleares aumento mononucleares 3araneum2nico %#C sangre aire 1emot2ra0 neumot2ra0

Cirrosis 1eptica Sindrome ne r2tico

BC

Gran aumento de 35' AGU+O p7\ *cido $53I$5AP Gran aumento de 5ononucleares C(O'ICO) 4 %#C 4 'eoplasia

+eterminaciones) Glucosa L+7 Amilasas Adenosindeaminasa 7ematocrito Eu6 criterios se utilizan para determinar si un lb<uido pleural es e0udado o transudadoN

AUSCUL%ACIO' 3UL5O'A( I9 'ormal) murmullo vesicular, podemos encontrarlo de di erentes ormas) 4 Aumentado) (espiraci2n soplante 8borde de condensaci2n9 4 +isminuci2n) $n isema pulmonar> derrame pleural 4 Ausente) Condensaci2n, neumot2ra0 II9 3atol2gicos $stertores 7Dmedos Crepitaciones 3ueden ser Secos (oncus Sibilancias ,rotes +e gran burbu"a 5ediana burbu"a 3e<ue=a burbu"a

Adem*s!!!

Soplo tubario Soplo pleurtico Soplo an 2rico

+e especial importancia, las crepitaciones , /a <ue representan ob"etivamente el despegue de las paredes alveolares colapsadas en en2meno in lamatorios 8condensaci2n9 o sicos 8atelectasias9> suena "como el arrugar un trozo de papel celo *n entre los dedos"! Son del inal de la inspiraci2n / no se modi ican con la tos! Los estertores, en cambio, son de la inspiraci2n ,generalmente, / se modi ican con la tos!

B?

La espiraci2n, cuando se prolonga, traduce una di icultad a la salida del aire 8obstrucci2n del *rbol tra<ueo4bron<uial9, / su e0presi2n m*0ima es la sibilancia, o sea, un sonido agudo <ue produce la columna de aire al salir con uerza por un lumen reducido! $sta disminuci2n del lumen bron<uial puede ser causado por un broncoespasmo verdadero 8mDsculo liso9, o bien, por ingurgitaci2n de las venas bron<uiales, edema, etc!!!

,ig!04?

,ig! C \ Lumen bron<uial ? \ #roncoespasmo A \ Ingurgitaci2n venosa 8edema de la pared bron<uial9 Ejemplo e0amen pulmonar 8complete en el recuadro9 .9 %2ra0 sim6trico 5ovilidad normal &ibraciones vocales aumentadas en base iz<uierda entre lnea a0ilar media / cara anterior del campo pulmonar 5atidez en id6ntica zona, donde, adem*s, se auscultan crepitaciones -9 5urmullo vesicular globalmente disminuido especialmente en base iz<uierda, donde las vibraciones vocales est*n ausentes / 1a/ matidez

G9 7ipersonoridad bilateral m! vesicular globalmente disminudo, con espiraci2n prolongada / polipnea 8AJ0f9 Sibilancias di usas %2ra0 con aumento del di*metro postero4anterior Costillas 1orizontales W9 7ipersonoridad del campo pulmonar derec1o &ibraciones vocales ausentes 5urmullo vesicular no logro auscular

BA

$n la auscultaci2n puede tambi6n encontrar los roncus / los cru"idos 8+e ina / de e"emplos9)

$numere TODOS los signos <ue encuentra en el e0amen sico de un paciente con una 'eumonia aguda bacteriana del l2bulo superior iz<uierdo! 4 4 4 4 4 Los signos semiol2gicos <ue se encuentran en un paciente con neumot2ra0 a tensi2n derec1o son) 4 4 4 Con <u6 elementos clnicos Ud! puede diagnosticar un sndrome de derrame pleuralN 4 4 4 No memori!e el si%uiente !ua#ro 5! &esicular Condensaci2n +errame 'eumot2ra0 $n isema O ; Sonoridad 5ate 5ate Sonoro 7ipersonoro O &! &ocales (! 3atol2gicos Crepitaciones Soplo 3leurtico O Sibilancias

\ Aumentado \ +isminuido O \ Ausente A'O%$ SUS +U+AS - ACLY($LAS CO' SU 5O'I%O(

B@

;ASTA A;ORA3 (D- <A 'ONO'E LAS TE'NI'AS GENERALES < +ASI'AS NE'ESARIAS PARA 'ON*E''IONAR (NA +(ENA ANAMNESIS PRO9IMA < REMOTA3 REALI,AR (N E9AMEN *ISI'O *?SI'O GENERAL < EL E9AMEN SEGMENTARIO DE 'A+E,A3 '(ELLO3 TORA9 < P(LMONAR-

--- SE HABRA PERCATADO QUE NO SE EXPRESAN DEFINICIONES, SINO MS BIEN EJEMPLOS CLINICOS YA QUE ES MAS FACIL RECORDAR UN EJEMPLO QUE MEMORIZAR UNA DEFINICION.

LAS DE*INI'IONES P(EDE ;A'ERLAS (D- +ASADO EN LOS E)EMPLOS < 'ON LA A<(DA DE S( MONITOR

BB

E9AMEN 'ARDIA'O a9 I'S3$CCIO') C1o<ue de la punta BR espacio intercostal iz<uierdo> lnea medio4clavicular ) sostenido ^ vivo 8 dar e"emplos de cada una de las situaciones 9 b9 3AL3ACIO') C1o<ue de la punta ) sostenido 4 vivo ,($5I%OS Actividad del ventrculo derec1o c9 3$(CUSIO') Yrea cardiaca 83oco utilizado en pr*ctica clnica9 Aumento del *rea en cardiomegalia \ pericarditis con gran derrame AUSCUL%ACIO') $s tal vez, undamental en la primera apro0imaci2n a un dg! cardiol2gico La auscultaci2n debe 1acerla siempre con maniobras, es decir) C! $n ermo en decDbito dorsal, respirando normalmente ?! $n ermo en decDbito dorsal, en inspiraci2n pro unda A! $n ermo en decDbito dorsal, en espiraci2n orzada @! $n ermo en decDbito dorsal, en valsalva B! $n decDbito lateral iz<uierdo :! Sentado, con el t2ra0 inclinado adelante!!! T! 3ost e"ercicio, etc! $0isten ocos o *reas espec icas donde Ud! deber ad1erir la membrana o la campana de su onendoscopio! Yrea 5itral 8C9 ,oco A2rtico 8?9 8?9 ,oco A2rtico accesorio 8A9 ,oco %ricuspideo 8@9 ,oco pulmonar 8B9 !!! Adem*s esta recordar <ue debe seguir un orden en su auscultaci2n, siempre el mismo!!! ($CU$(+$P " Se encuentra lo <ue se busca / se busca lo <ue se sabe" 8@9 8B9 8A9 8C9

B:

Si no logra auscultar un ruido dgalo, es la Dnica orma de aprender no tema, diga) "-o!!! no escuc1oF, eso es ser 1onesto!

3ara una me"or comprensi2n diagramaremos los ruidos cardacos)

C \ 3rimer ruido ? \ Segundo ruido $spacio C4? ) Sstole $spacio ?4C ) +i*stole Intente auscultar a un compa=ero, o a un paciente tratando de individualizar los ruidos / los espacios> correlacione los ruidos con las ondas de pulso arterial 8ausculte / tome el pulso simult*neamente9! Los ruidos C / ? Corresponden al sonido <ue emiten las v*lvulas al cerrarse 3(I5$( (UI+O Corresponde al cierre de las v*lvulas auriculventriculares) 5itral / tricDspide! 3or lo tanto, el primer ruido tiene ? componentes) el mitral / el tricDspide8 ,ig!FAF 9 Cuando los componentes se separan, 1ablamos de desdoblamiento 8,ig! " #"9!
8,ig!FAF9

? 8,ig!F#F9

BT C ? C ?

Lo mismo para el ?R ruido, <ue corresponde al cierre de las v*lvulas sigmoides! Aorta / 3ulmonar!

Complete Aer! (uido) ubicaci2n corresponde a 8 causado por 9 @to! ruido) ubicaci2n corresponde a 8 causado por 9 %anto el primer como el segundo ruido pueden ser de ma/or intensidad, entonces, 1ablamos de re orzamiento 8$"!) (e orzamiento del Cer! (uido en la estenosis mitral9! $l desdoblamiento de cada uno de los ruidos, es decir, la separaci2n de los componentes puede ser i"a o variable, est* Dltima puede ser normal> el desdoblamiento i"o siempre es patol2gico! La apertura de las v*lvulas sigmoideas 8Aortica / pulmonar9 emiten un sonido de ba"a intensidad, en el sistole, es el llamado ClicQ de apertura> - la apertura de las v*lvulas auriculoventriculares 5itral / %ricDspide emiten un ruido tambi6n de ba"a intensidad, en el di*stole, es el c1as<uido de apertura

Ubicaci2n clicQ

Ubicaci2n C1as<uido

$'U5$($ LOS CO53O'$'%$S +$L)

BJ

Cer! (uido )

4 4 4 4 4 4 4 4

?do! (uido)

CAUSAS 5AS ,($CU$'%$S 8Complete9 3rimer ruido $stenosis 5itral Segundo ruido Ambos

(e orzado +esdoblamiento ,i"o Apagado

!!!LOS SO3LOS Son Dnicamente la transmisi2n del ruido <ue produce el lu"o turbulento de la columna de sangre! SegDn su ubicaci2n en el ciclo cardaco pueden ser) Sist2licos +iast2licos A su vez, pueden ser) 3roto 5eso %ele 7olo o 3an

Sistole +i*stole

C proto meso tele

proto meso

tele 7olodiast2lico

7olosist2lico

BS

!!! - segDn su mecanismo de producci2n) Ejemplo) $-$CCIO' 8$stenosis &alvulares9 ($GU(GI%ACIO' 8Insu iciencia &alvulares9

+IAG(A5ACIO'

$stenosis a2rtica

7olosist2lico e/ecci2n

Insu iciencia a2rtica

3rotomesodiast2lico XescapeF

Insu iciencia mitral

7olosist2lico regurgitaci2n

$stenosis mitral

5esodiast2lico e/ecci2n

,uncional

5esosist2lico e/ecci2n

:;

SO3LOS +$ $-$CCIO' 8SegDn Intensidad9

IO&I IIO&I IIIO&I I&O&I &O&I &IO&I I II III I& & &I

8SI 'O LOG(A AUSCUL%A( U' SO3LO, +IGA) X'O LO AUSCUL%OF9

+ibu"e la auscultaci2n cardiaca caracterstica de)

oco de ma/or Intensidad

$stenosis mitral

$stenosis a2rtica

Insu iciencia mitral

Comunicaci2n interauricular

Comunicaci2n interventricular

Insu iciencia a2rtica

,uncional

+uctus arterioso

:C

permeable

$stenosis pulmonar

Insu iciencia tricuspidea

CO'OC$ LOS SIG'OS CLI'ICOS 5AS ,($CU$'%$S +$ LA I'SU,ICI$'CIA AO(%ICAN 4 4 4 4 4 3ulso celler +anza arterial Weber 8c9 3iel p*lida / ra Signo de 5usset Latido de la Dvula Latido de las pupilas Latido del lec1o subungueal Soplo protomesodiast2lico Aspirativo 8escape9 en ocos A2rtico / a2rtico accesorio <ue 'O S$ I((A+IA a car2tidas 8Al contrario de la estenosis a2rtica9!!!

- si se asocia a) ! Astillas subungueales ! 3ete<uias subcon"untivales ! ,iebre ! $splenomegalia ! 3alidez ! 7ematuria ! Compromiso del estado general

!!! piense en $'+OCA(+I%IS I',$CCIOSA

- si se asocia a) 4$scleras azules 43aladar o"ival 43iel la0a 4La0itud articular 4Aracnodactilia 47ernias abdomino4inguinales 4$nvergadura ma/or <ue altura !!!piense en colagenopatia 85ar *n9 / bus<ue A'$U(IS5A AO(%ICO

:?

LAS 3A%OLOGIAS &AL&ULA($S SU$L$' O(IGI'A(S$ a9 b9 c9 d9 Como secuela de una en ermedad reum*tica Cong6nitas Calci icaci2n de anillos 8Arterioescerosis9 Compromiso de sus elementos de sost6n 8cuerdas tendineas, mDsculos papilares9 por procesos coronarios agudos, in ecciosos, in lamaciones, etc!!! ermedad del velo ermedad del anillo ermedad del aparato de sost6n ermedad de la pared

o #ien, 4$n 4$n 4$n 4$n

5IOCA(+IO $l mDsculo cardaco puede ser da=ado por) a9 +6 icit del riesgo coronario b9 7ipertro ias / dilataciones por sobrecargas cr2nicas de presi2n /Oo volumen c9 3rimarias 5iocardiopatIa dilatada 5iocardiopatia 1ipertr2 ica d9 %20icos) Alco1ol ^ +rogas 8 antineopl*sicos , Cocana 9 e9 In ecciones) 5iocarditis 8sepsis4di teria9 C1agas 9 %raumatismos g9 Otras In lamaciones

:A

3$(ICA(+IO

PERI'ARDITIS) In lamaci2n / engrosamiento de 1o"as parietal / visceral, <ue van, eventualmente a rotar entre s produciendo un sonido) ,(O%$S 8sistodiast2licos9! Si la pericarditis "oprime" al mDsculo cardaco, produciendo una restricci2n a su llenado, 1ablaremos de 3$(ICA(+I%IS CO'S%(IC%I&A Si entre las 1o"as parietal / visceral del pericardio, se acumula l<uido, 1ablaremos entonces de un Derrame Peri!0r#i!o - si el derrame es de una magnitud importante 1ar* presi2n sobre las cavidades Cardacas produciendo el denominado Taponamiento !ar#4a!o, cu/os signos son la 1ipertensi2n venosa 8ingurgitaci2n /ugular, congesti2n 1ep*tica9 / el

:@

1ipod6bito <ue conduce al S1ocQ obstructivo!!! !!! / a la 5U$(%$P

!!!!!!es una $5$(G$'CIAPPPPPPP

&irales AGU+A) I',$CCIOSAS #acterianas I',LA5A%O(IAS) 5esen<uimopatas 3$(ICA(+I%IS 5$%A#OLICAS) C(O'ICA) ! %#C ! $',$(5$+A+$S 3O( +$3OSI%O ! %U5O($S Ur6micas

7I+(OS%A%ICO

Insu iciencia Cardiaca Insu iciencia (enal Sd! 'e r2tico 4 &irales 4 #acterianas 4 5esen<uimopatas 4 In arto

I',$CCIOSOS) +$((A5$S I',LA5A%O(IOS) %U5O(AL$S %(AU5A%ICOS

Los rotes peric*rdicos desaparecen si el derrame separa las 1o"a parietal / visceral

:B

de manera <ue no contactan !!! / no pueden rotar!

RE@ISAREMOS LO 'ONO'IDO ;ASTA A;ORA 'ON (N E)EMPLO 'LINI'O

Ejemplo& 3aciente de se0o emenino, de AB a=os de edad, cursando ?S` 8V9 semana de su primer embarazo! Inicia 1ace T? 1oras cuadro caracterizado por tos, inicialmente seca, luego productiva, con espectoraci2n serosa abundante> se agrega disnea de mediano es uerzo, r*pidamente progresiva 1asta el reposo, ortopnea> di icultad espiratoria, ma/or cantidad de secreciones bron<uiales, a1ora rosadas! ,amiliares la notan agotada / con tinte viol*ceo en labios / dedos por lo cual consultan en Servicio de Urgencia! V&igesimonona o &ig6simonovena Jam*s diga) ?S A&APP 8 es incorrecto , impropio P 9 Anamnesis (emota) 8 aportado por su 1ermana / c2n/uge9 4 Antecedentes) 4 7*bitos) Amigdalitis de repetici2n en la in ancia, C? a=os) tonsilectoma Alco1ol 849 %abaco 849 Alimentos ) sin intolerancias (itmo miccional) pre4embarazo)A4@OC Actual ?OA4@ (itmo intestinal) C vez al da +rogas) Sul ato erroso43oli vitamnicos

4 Gineco Obst6trico) $C 3; A; 5enar<uia ) C@ a=os ,U() 7ace AC semanas (5) I&OA@ +ismenorrea no 5ACO) 849 $%S) 'o recuerda &ida se0ual activa, pare"a estable 4 ,amiliares) 3adre vivo sano, 5adre viva obesa 7ermanos) B vivos, sanos C allecido en la in ancia 8? a=os9 muerte sDbita

$0amen General) 4 +ecDbito dorsal semisentada, ortopneica 4 Angustiada 4 ,acies no caracterstica 4 Consciente, 1iperatenta 4 $statura) C,:J 3eso :B [g!

::

4 3iel) cianosis peribucal, subungueal / de pabellones auriculares, resto p*lida 4 ,rialdad distal 4 Lin *ticos) 849 4 3ulso) C@; 0f 8por minuto9 irregular desigual, d6bil, sim6trico - 3A) SBO:; mm7g! - %R A0ilar) ATRC 4 ,recuencia respiratoria @;0f tira"e universal

$0amen segmentarios) a9 Cabeza) 'ormocr*neo O"os en isocoria reactiva, mirada brillante escleras ict6ricas 8luz arti icial9 con"untivas p*lidas! ,osas nasales permeables Cavidad oral) Labios cian2ticos 5ucosa oral cianosis cc b9 Cuello) (etracci2n muscular cc -ugulares ingurgitadas cc, pulso carotdeo cOc %iroides no se palpa c9 %2ra0) Sim6trico, retracci2n intercostal inspiratoria 45amas) III sin n2dulos, secreci2n sero1em*tica escasa! 4 3ulmones) 7ipoventilaci2n bibasal> sonoridad cOc> vibraciones vocales no e0plorables, murmullo vesicular globalmente disminuido con espiraci2n prolongada, estertores medianos, pe<ue=os / crepitaciones di usas> roncus / sibilancias di usas! Accesos de tos cc! 4 Coraz2n) (itmo irregular galope por Aer ruido! (e orzamiento Cer! (uido rodada diast2lica, oco mitral irradiado a a0ila / dorso m*s o menos I&O&I! Ype0 en BR espacio intercostal lnea a0ilar anterior, *pe0 impulsivo d9 Abdomen) Ocupado por Dtero gr*vido, altura sobre lnea umbilical movimientos etales 849! Latidos cardio etales 849 e9 $0tremidades in eriores) con edema ccc! +ilataci2n venosa sa enas +urante su evaluaci2n relata sentir ro intenso, su 3A cae a B; palpatoria / el pulso se 1ace ili orme, persiste irregular / de recuencia m*s o menos CJ; 0f! #ruscamente 1ace apnea / desviaci2n con"ugada de la mirada a iz<uierda! Se pr*ctica resucitaci2n cardiopulmonar recuper*ndose con recuencia cardiaca m*s o menos C;; 0f irregular 3A) J;OB; coma pro undo> disminuci2n de signologa pulmonar / 1emiple"ia bra<uio4crural derec1a! C! Subra/e los t6rminos <ue desconoce! ?! Eu6 otro dato le gustara saberN A! #asado anamnesis pr20ima) enumere sntomas descritos, <ue diagn2stico le sugierenN @! #asado en e0amen sico) le con irma su 1ip2tesis diagn2sticaN B! A <u6 se 1abra debido, segDn Ud! el episodio inalN A'O%$ AEUI SUS ($S3U$S%AS

:T

+IAG(A5A +$ ,LUJO) Accidente Cerebrovascular $mbolias %rombos Aurcula Iz<!

Amigdalitis $! (eum*tica $stenosis 5itral 8Asintom*tica, 'o +g!9 $mbarazo &olemia 3recarga 7iper Coagulabilidad

Crecimiento aurcula iz<uierda

,unci2n XLmiteF &olumen / 3resi2n aurcula iz<uierda

Sobre circuito 3ulmonar

,! Auricular %a<uicardia Sobrecarga &enas 3ulmonares / #ron<uiales &ol! Sist2lico 7ipod6bito &ol! +iast2lico Obstrucci2n Insu iciencia Cardiaca iz<uierda 7ipo0emia 5uerte ,etal $dema Intersticial $0tremidades &elocidad Circulatoria $dema #ron<uial %ransudaci2n $dema Intersticial $dema Agudo de 3ulm2n

:J

%rombo Si intenta memorizar el diagrama solo conseguir una ce alea 1olocr*nea> es para <ue lo conozca!!! / nada m*s!

($3ASO C!4 $'U5$($ SI'%O5AS +$ LA I'SU,ICI$'CIA CA(+IACA

?!4 $'U5$($ SIG'OS +$ LA I'SU,ICI$'CIA CA(+IACA

A!4 CO(($LACIO'$ SI'%O5AS - SIG'OS 3(O+UCCIO' +$ CA+A U'O +$ $LLOS) $J!) +isnea 444444444 congesti2n vasculatura pulmonar

CO'

5$CA'IS5OS

+$

:S

RELA'IONEMOS LA 'LINI'A 'ON LA *ISIOPATOLOGIA

AL $',($'%A( A U' 3ACI$'%$ CO' SI'%O5AS - SIG'OS SUG$($'%$S +$ I'SU,ICI$'CIA CA(+IACA, +$#$5OS #USCA( SU CAUSA!!!

Cardiopata cong6nita

7ipertensi2n Arterial

@alvulopat4a Alt! 3ericardio

C! Coronaria 5iocardiopata

Otras

I'SU,ICI$'CIA CA(+IACA 4 +ieta 4 (eposo

4 Ciruga %ratamiento 4 ,*rmacos

I',$CCIO'$S A((I%5IAS $5#OLIA 3UL5O'A(

CO5$ SAL $GC$SO +$ ,COS! 'O I'GI$($ ,A(5ACOS +$5A'+A

$J$(CICIO ,ISICO 'O CO'%(OLA+O S%($SS

A3O(%$ &OLU5$'

$5#A(A.O

DES'OMPENSADA

T;

!!!!- ,AC%O( 8$S9 EU$ LO +$SCO53$'SA(O' - en el S;K de los casos, encontraremos %O+O con una buena anamnesis / en buen e0amen sico!

A7O(A, -A SA#$ AUSCUL%A(!!!

!!! A +$SC(I#I( LO AUSCUL%A+O!!! - A I'%$(3($%A(

A'O%$ AEUI SUS +U+AS - ACLA($LAS CO' SU 5O'I%O(

TC

(ecordaremos entidades nosol2gicas de la cardiologa <ue seremos capaces de diagnosticar! A9 I'SU,ICI$'CIA CA(+IACA 4 Iz<uierda 4 +erec1a 4 Global #9 &AL&ULO3A%IAS 4 $stenosis 4 Insu iciencia 4 $n ermedad ! (eum*tica ! Cong6nita ! ,uncional ! In lamatoria ! In ecciosa

C9 CA(+IO3A%IA CO(O'A(IA CA(+IO3A%IA 7I3$(%$'SI&A +9 CA(+IO3A%IA CO'G$'I%AS $9 $'+OCA(+I%IS I',$CCIOSA ,9 5IOCA(+IO3A%IAS) 4 7ipertr2 ica 4 +ilatada 4 Alco12lica 4 In iltrativas 4 Otras G9 A((I%5IAS 5AS ,($CU$'%$S) 4 ,ibrilaci2n Auricular 4 $0trasistolia 4 $n ermedad del n2dulo 4 #lo<ueos

79 3A(O)

4 Asistola 4 ,ibrilaci2n ventricular 4 +isociaci2n electromec*nica

T?

$GA5$' A#+O5I'AL Idealmente realizarlo con el paciente en decDbito dorsal, sin almo1a#a! Ud! se ubica por la derec1a del paciente (eborde Costal

+erec1a Inspecci2n) Abdomen 3lano $0cavado 3rominente $n batracio

Iz<uierda

7ernias Cicatrices

Aumento de volumen reductible de G cms! de di*metro 3or laparotomia media supraumbilical 3or laparotoma de [ec1er 3or laparotoma de 5c! #urne/ 3or laparotoma para4mediana derec1a supra e in raumbilical! %oser +olor N , aumento de volumenN

Invite al 3aciente a

&oluntariamente distienda / deprima el abdomen 3ercusi2n) 3ara e"ecutar la maniobra puede seguir un orden radiado, tomando por v6rtice, el ap6ndice 0i oides!

TA

'ormalmente encontrar sonoridad di usa, pero puede tambi6n pes<uisar) 5A%I+$., esta puede ser)

Concavidad Superior

Localizada

$n X%ablero de A"edrezF

!!!<ue traducen

L<uido libre 3eritoneal

5asa

%#C o Carcinomatosis

5atidez desplazable) 8 de ina, se=ale la t6cnica de pes<uisa / de e"emplos 9

5A%I+$. 7$3A%ICA

T@

Fig.x-3 B $spacio Intercostal derec1o

Lnea 5edio Clavicular

CC4C? cms (eborde

Costal

Area de pro/ecci2n

- si no encuentro matidez 1ep*ticaN $s <ue 1a/ aire entre la viscera / la pared, lo <ue no es normal, al contrario traduce <ue se per or2 una viscera 1uecaPP 5A%I+$. $S3L$'ICA 'ormalmente es di cil de percutir Area espl6nica
S` Costilla iz<uierda

CC` Costilla iz<uierda

Lnea a0ilar media Lnea a0ilar ant!

$L #A.O, se percute / se palpa con) $l en ermo en decDbito lateral derec1o !!! La e0tremidad in erior derec1a e0tendida !!! La e0tremidad in erior iz<uierda lectada !!! La e0tremidad superior iz<uierda en la nuca !!! !!! / el e0aminador por la iz<uierda del paciente!!! !!! esta es, la 3OSICIO' +$ SC7US%$( 3AL3ACIO' A#+O5I'AL 4 Super icial

TB

4 3ro unda 4 3uede seguir el orden) 4 ,osa ilaca iz<uierda 4 ,lanco iz<uierdo 4 $pigastro 4 7ipocondrio derec1o 4 ,lanco derec1o 4 ,osa iliaca derec1a 4 3eriumbilical 4 ,osa renal iz<uierda 4 ,osa renal derec1a

#us<ue)

4 *reas sensibles 4 masas 4 contractura muscular 4 1iperestesia cut*nea 4 anillos 1ernarios

3A(A #USCA( A($AS S$'SI#L$S, 3AL3$ 5I$'%(AS Ud! mira la cara del paciente!!! 3ara me"or palpaci2n, rela"e al en ermo, converse con 6l, invtele a lectar las rodillas!!! distr*igalo! 5aniobra de &alsalva) Invite al paciente a aumentar la presi2n intraabdominal 8igual <ue si uera a obrar9!!! evidenciar* *reas sensibles aumentos de volumen 81ernias9 / 1ar* m*s notoria la eventual presencia de circulaci2n colateral!

$L 7IGA+O -a de ini2 su *rea de percusi2n! Con su mano derec1a, apo/e la palma en el reborde costal e invite al en ermo a una inspiraci2n pro unda as, el borde A'%$(IO( del 1gado topar* con su mano / podr* Ud! determinar sus caractersticas) 4+uro, cortante, liso, nodular, p6treo, etc! Si el *rea de pro/ecci2n 8,ig! 04A9 es ma/or de C? cms, entonces, 1ablemos de 7epatomegalia! Caractersticas del borde interior del 1gado) (omo Cortante

T:

Consistencia 'odular Sensible !!! 'o olvide buscar el re lu"o 1epato/ugular Yrea de 3ro/ecci2n 7ep*tica +ibu"e)

7$3A%O5$GALIA, Causas principales) I! In ecciosas &irales) 7epatitis A, #, C,+, $,G, C5&, 7I&, $nterovirus #acterias) S6ptica, lDes, %#C 8 granulomatosas 9 3arasitarias) %o0oplasma, 7idatidosis, amebas 8absceso9 3rimarias) 7epatocarcinoma 5etast*sicas 4 Lin omas 4 Leucemias 4 5ielomas

II! III!

'eopl*sicas In iltrativas

I&! $n ermedad de dep2sito 4 Amiloides 4 Gauc1er &! %raum*ticas &I! 5etab2licas &II! Colest*sicas &III $tc!!! 7ematoma subcapsular 7epatitis alco12lica 8O79 7gado graso +iabetes

LOS RIAONES Son posibles de palpar s2lo en condiciones patol2gicas tales como tumores, ptosis renal, abscesos perine rticos, etc! La palpaci2n se realiza con la palma de su mano en la regi2n lumbar, con sus dedos por uera de la lnea media / la otra mano en la cara anterior del abdomen, con la palma 1acia aba"o / paralela a su contraria, invite al paciente a respirar en orma pro unda, as durante la espiraci2n le ser* m*s *cil palparlo, deber* intentar palpar una masa entre sus manos dando impulsos suaves con su mano en la regi2n lumbar <ue ser*n percibidas como un XpeloteoF por la mano <ue est* en la zona abdominal! $n caso de ser palpable deber* consignar su orma, consistencia, *rea de pro/ecci2n apro0imada, sensibilidad / movilidad! La pu=opercusi2n 8golpe seco con el borde interno de su pu=o en osa lumbar / el paciente inclinado 1acia delante, abrazando sus rodillas9 es positivo solo si demuestra un

TT

dolor agudo, bien localizado!

($&IS$5OS LO EU$ 7AS%A A7O(A 7$5OS CO'OCI+O +$L $GA5$' ,ISICO S$G5$'%A(IO I! CA#$.A) 4 4 4 4 4 II! CU$LLO) 4 4 4 4 ,orma cr*neo (egi2n rontal 4 Ce"as O"os) 3upilas, reactividad $scleras, con"untivas 3*rpados ,osas nasales Cavidad oral 5ovilidad 4 simetra 3ulsos venosos> pulsos arteriales Ganglios %iroides

III! %O(AG) ,orma 4 Simetra 4 elasticidad 4 movilidad a9 5amas b9 3ulmones) Inspecci2n 4 3alpaci2n 4 3ercusi2n 4 Auscultaci2n c9 Coraz2n) Inspecci2n 4 3alpaci2n 4 Auscultaci2n I&! A#+O5$') 4 4 4 4 ,orma 3alpaci2n 3ercusi2n Auscultaci2n 7gado #azo (i=ones CO'%I'U$5OS!!! 8Si considera <ue va demasiado r*pido, dgaselo a su monitor> Si tiene problemas, 1able con su monitor, no se deprima9 $G%($5I+A+$S 8Aun<ue resulte O#&IO, es "Conveniente" consignar <ue est*n!!! 3resentesP9 a9 Superiores) 4 5ovilidad articular

TJ

4 4 4 b9 In eriores) 4 4 4 4 4

%ro ismo muscular 3ulsos Arteriales +e ormidades 5ovilidad articular) dolor sacroliacas> co0o emoral, etc! %ro ismo muscular 83articularmente en pacientes <ue est*n en reposo por tiempo prolongado9 +e ormaciones cong6nitas o ad<uiridas 3osici2n viciosa> e") $n el reposo prolongado e inmovilizado, el peso de las cubiertas de cama produce <ue el pi6 ad<uiera posici2n en "e<uino" 3ulsos Arteriales) ,emoral 3opliteo %ibia posterior 3edio Sistema venoso) &enas "Centinelas"

Signo de 7ommans, <u6 es / para <u6 sirveN

$GA5$' OS%$O4A(%ICULA( Siga siempre un orden determinado Inspecci2n) Aumento de volumen 4 Articulaciones 4 3artes blandas Cambio de color de la piel +isminuci2n de volumen de epi isis distales 8$"! $sclerodermia9 Sensibilidad 4 Interlnea articular 4 Super icies articulares 4 3artes blandas

3alpaci2n)

'2dulos Aumento de %R local $0amen de articulaciones en columna vertebral) a9 Cervical b9 +orsal) 7aga <ue el paciente cruce los dedos de la mano tras la nuca!

Gire delante / atr*s

TS

Arriba 4 aba"o

c9 Lumbar) +istancia dedos 4 suelo 8en cms9 d9 Sacroilacas

SIG'OS $G%(A A(%ICULA($S +$ A,$CCIO' ($U5A%OLOGICA 8Investigue / anote a<u 9

%O+O $',$(5O CO' ($3OSO 3(OLO'GA+O!!! !!!+$#$ S$( 5O&ILI.A+O, ASI S$ $&I%A(A CO53LICACIO'$S CO5O) ! LAS 3OSICIO'$S &ICIOSAS ! LA (IGI+$. A(%ICULA( ! LAS $SCA(AS 3O( CO53($SIO' ! LAS %(O5#OSIS &$'OSAS $%C!, $%C! 8 Si Ud! no es capaz !! o no sabe Solicite a/uda al [inesi2logo 9 $GA5$' G$'I%O 4 U(I'A(IO) +ebe e0cluir de su mente, <ue el e0amen genital masculino es resorte solo del ur2logo / el emenino del ginec2logo! a9 ,$5$'I'O Genitales e0ternos ,orma, desarrollo segDn edad Secreciones 4 %umores 4 ,lu"o Genitales internos 4 3aredes vaginales 83ortru/e con el pu"o, tosN9 4 Ori ico e0terno cuello Dtero 4 Cuerpo ! Anteverso le0

J;

! (etroverso le0 4 ,ondo de saco de +ouglas 4 ,ondo de saco laterales 4 Ane0os 8palpaci2n bimanual9 4 3arametrio b9 5ASCULI'OS Genitales e0ternos 4 ,orma, imosis 4 Secreciones e0ternas 4 Aumento de volumen

%estculos) Consistencia, tumoraciones> epiddimo) cabeza cuerpo cola Conducto inguinal 8%ra/ecto inguinal9

%AC%O ($C%AL Inspecci2n ) 1emorroides, plicomas, isuras, stulas, etc!!! %onicidad del es nter 4 dolor 3aredes de ampolla rectal 4 tumores 7ombre \ 3r2stata 5u"er \ Cuerpo uterino, parametrios Caractersticas de las deposiciones $l e0amen g6nito urinario 4 Ginecol2gico / tacto rectal debe ser realizado!!! !!! SI$53($P 8$0cepto en pediatra9 'o se "usti ica el no (ealizarlo si no dispone +e una sala / mesa Ad47oc Si en la sala no 1a/ guantes 3ara 1acer el e0amen!!! U#us<ue en otra sala!!! o en otro servicio!PP

$ncuentre guantesPP

Antes de realizarlo $0pli<ue 5u/ bien al paciente Acerca del procedimiento, +e sus venta"as / <ue 'o signi icar dolor> AsegDrese <ue el 3aciente le entien#a $GA5$' '$U(OLOGICO Siempre debe ser realizarlo por todo m6dico, no es e0clusivo del especialista! +aremos una pauta mu/ b*sica, <ue Ud! luego complementar* 8+urante sus pasadas9 1asta optimizar! I! CO'SCI$'CIA -a descrita en el e0amen sico general, aDn as recordaremos) 4 Consciente, atento, vigil, atingente 4 Orientaci2n temporo4espacial

JC

4 4 4 4 4 4 4 4 4

7iperatenci2n Apremio por el alta Inversi2n ciclo vigilia sue=o $0citaci2n psico4 motriz Alucinaciones Somnolencia Obnubilaci2n Sopor Coma

I'+IC$ +$ GLASGOW 8complete9)

4 $0amen 5ental

(ecuerde siempre consignar *rmacos <ue pudieran inter erir) +iazepam, Clorpromazina 4 Anti1istamnicos 4 etc! II! 5O%I(ICI+A+ 4 #uscando paresias o par*lisis 4 Compare derec1o 4 iz<uierdo buscando asimetras 4 5ovimiento) ! Contra gravedad ! Contra resistencia 4 5ovimientos anormales) ! $spont*neos !3rovocados (e le"os) Cut*neos !Abdominal !Cremasteriano !3lanta le0or !3lanta e0tensor) #abinsQ/ / suced*neos 8cuales sonN9

Osteotendineos !#icipital 4 tricipital !(adial 4 cubital !A<uiliano !(otuliano 3rimitivos) III! S$'SI#ILI+A+ Si est* en coma (espuesta al dolor 8,oi09 Sinergias le0oras o Sinergias e0tensopronadoras 3almomentoniano Succi2n

J?

o Sin respuesta 8 muerte ence *licaNNNN 9 Sensibilidad estando consciente %actil ) !$picritica !3ropop*tica !&ibratoria

$G3LO(ACIO' +$ 3A($S C(A'$A'OS 8Complete9) $0plorar +$,I'A) a9 Anosmia b9 7emianopsia c9 Cuadrantopsia d9 Amnesia e9 3aresia 9 3ar*lisis g9 3arastesias 19 3araparesia i9 %etraple"ia "9 $nclaustramiento Q9 +isartria l9 +islalia m9 Ata0ia ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) I Ol atorio ) II Optico ) III 5otor ocular comDn ) I& 3at6tico & %rig6mino &I 5otor ocular e0terno ) &II ,acial ) &III AcDstico ^ $<uilibrio IG Gloso arngeo ) G 'eumog*strico 8&ago9 ) GI $spinal ) GII 7ipogloso ma/or 7uele Campo visual ) )

) #radicardia ^ 1ipotensi2n )

&! $G3LO(ACIO' C$($#$LO 4 3rueba ndice 4nariz 4 Coordinaci2n motriz 4 5etra

JA

4 Signo de (omberg

&I! SIG'OS 5$'I'G$OS 4 (igidez de nuca 4 #rudzinsQ/ 4 [oerning &II! ,O'+O +$ OJO 3apila ^ ,ovea ^ &enas ^ Arterias ^ Cruces ^ $0udados ^ 5anc1as 4 otras &III! O%(OS 4 ,lapping 4 %emblor ino 4 'istagmus 4 #les aroclonus cc CO'CLUSIO' $GA5$' '$U(OLOGICO La importancia del e0amen neurol2gico es tal, <ue permite orientarnos acerca de la etiologa de un sndrome $"!) 5etab2lico o 'eurol2gico primariamente!

J@

SI SU LETRA, CALIGRAFIA Y ORTOGRAFIA, PERMITEN AL LECTOR LEER FACILMENTE, SOLO TRADUCE QUE UD. QUIERE COMUNICARSE SEGURO, CON IDEA Y CONOCIMIENTOS CLAROS... ...TAN CLAROS... COMO SU LETRA!!

Con el e0amen neurol2gico completamos el e0amen sico segmentario!

JB

A7O(A, U+! 3U$+$ %$'$( +A%OS +$) 4 A'A5'$SIS 3(OGI5A 4 A'A5'$SIS ($5O%A 4 $G! ,ISICO G$'$(AL 4 $G! ,ISICO S$G5$'%A(IO EU$ L$ A-U+A(A' A CO'CLUI( $' U'A)

;IPOTESIS DIAGNOSTI'A

J:

La ;ip"tesis Dia%n"sti!a ser0 !on.irma#a o #es!arta#a !on la a$u#a #e los e60menes #e LA+ORATORIOSi Ud! 1a con eccionado una #U$'A anamnesis / realiz2 un #U$' e0amen sico, / el laboratorio X'o se a"ustaF a lo esperado!!! 3(I5A lo clnico para decidir! Los e0*menes de laboratorio deben solicitarse en orma dirigida, recuerde <ue X'o por disparar a la bandada se asegura cazar* un patoF! LA#O(A%O(IO) 8Algunos de los e0*menes m*s recuentes utilizables en la pr*ctica diaria9 A9#IOEUI5ICOS +eterminaci2n de) 4 Glicemia 4 'itr2geno Ureico 4 Creatinina 4 %ransaminasas 4 #ilirrubina 4 Colesterol 4 $lectrolitos 4 $tc! Orina 7ematocrito Caractersticas del Gl2bulo (o"o Gl2bulos blancos ^ ,2rmula 3la<uetas

CI%OEUI5ICOS #9 7$5A%OLOGICOS 7emograma)

&7S +eterminaci2n de ,e ^ Saturaci2n de %rans errina ^ I#C

JT

Coagulaci2n) !3rotrombina !%%3[ $lectro oresis de protenas Inmunol2gicos

C9 I5AG$'OLOGICOS 4 (adiol2gicos ! (0 simple ! (0 contraste ! (0 COmov! 80eri2gra o9 ! 3lanigra as 4 $cotomogr* icos 4 Scanner 4 (esonancia nuclear magn6tica +9 CA(+IOLOGICOS 4 $lectrocardiograma de super icie) 4 $CG de es uerzo 4 %est de 7olter 4 $cocardiograma bidimensional 4 Angiogra a coronaria 4 Cintigra as $9 +IG$S%I&OS) 4 $ndoscopia digestiva alta Alta 4 $ndoscopia digestiva ba"a ^ (SC!4 colonoscopia 4 5ediciones 7CI g*strico 4 5anometra ,9 5IC(O#IOLOGICOS 4 $0amen directo con tinci2n 8Gram ^ .! 'ielsen9 4 Cultivo aerobio ^ Anarobio 4 7ongos 4 $speciales 8Loe ler ^ %! 5artn ^ %#C9 4 +eterminaci2n de Anticuerpos G9 CI%OLOGICOS 4 %inci2n 3apanicolau 79 7IS%OLOGICOS 4 #iopsia con di erentes tinciones

JJ

I9 O%(OS Laparoscopia Laparotoma e0ploradora

+ebe Ud! priorizar para as solicitar 4 $0*menes de C` lnea 4 $0*menes de ?` lnea 4 $0*menes de A] lnea 4 Comple"idad ma/or

$"!) 7emograma $"!) $cotomogra a $"!) Coronariogra a $"!) Angioresonancia

%enga presente antes de solicitar un e0amen) LEu6 busca con 6lN LEu6 signi ica el resultadoN

($CU$(+$!!! $l laboratorio a/uda A con irmar o descartar La 7I3O%$SIS +IAG'OS%ICA <ue Ud! plante2> +$S3U$S +e realizar una #uena anamnesis / Un buen e0amen sico Antes de solicitar un e0amen +e laboratorio I'&ASI&O!!! !!! piense (I$SGOS vs! #$'$,ICIOS

$l nDmero de e0*menes +e laboratorio solicitados, $st* en relaci2n directa!!! !!! con la inseguridad de <uien los solicitaPPP

JS

A1ora a practicar con e"emplos clnicosP

E)EMPLOS 'LINI'OS
3aciente 1ombre, de :B a=os, cu/o cuadro actual se 1abra iniciado 1ace apro0imadamente ? meses con disnea de mediano es uerzo, progresiva 1asta pe<ue=os es uerzos> "unto a esto nota aumento de volumen de e0tremidades in eriores de predominio vespertino, nicturia / orinas oscuras 8!!!FComo el t6 cargadoF9> desde 1ace A semanas la disnea se 1a 1ec1o de reposo oblig*ndolo a permanecer en cama> el aumento de volumen de e0tremidades se va generalizando inclu/e regi2n genital / abdominal> el volumen urinario disminu/e ostensiblemente! Sobrevienen accesos de tos productiva con secreciones de color blanco / luego rosadas> los ruidos bron<uiales son audibles por los amiliares <uienes solicitan evaluaci2n m6dica <ue se realizan en el domicilio / se decide traslado urgente a 1ospital! Anamnesis (emota) C9 Antecedentes m2rbidos 4 +isnea de grandes es uerzos desde 1ace A a=os 4 +olor anterotor*cico opresivo en relaci2n a es uerzo desde 1ace ? a=os 4 7ospitalizado por X'eumonaF 1ace : meses, no trae carn6 de alta! ?9 7*bitos) C ltOvino al da por m*s o menos CB4CJ a=os con perodos de ?4A meses de abstinencia desde su "uventud %abaco?;4?B cigOda desde los ?; a=os C;4C? cigOda desde 1ace A a=os +rogas +ipirona C4? comprmidos ocasional 'o recuerda otras ,recuencia miccional) ?4AOB4:> (itmo intestinal) obra diariamente A9 'aci2 en los Andes, 1ace ? a=os vive en Santiago O7

S;

Laborales) 5inero Casado ^ : 1i"os 8C allecido9 &ivienda s2lida, urbanizada &ive con una de sus 1i"as con su amilia @9 ,amiliares) 3adre allecido XCirrosis 1ep*tica4 alco12licaF 5adre allecida no recuerda causa 7ermanos) vivos sanos 7i"os) C allecido a los CS a=os de edad XsuicidioF $0amen general) 4 +ecDbito dorsal semisentado ^ ortopneico 4 %ran<uilo, cooperador! +eambulaci2n imposible 4 ,acies no caracterstica! Consciente, lDcido / orientado 4 3eso JA [g! 8al ingreso9 %alla ) C:B cms! 4 Conte0tura) $ndo ormo

4 3iel tibia, tersa> elasticidad normal> cianosis subungueal / peribucal 4 Sin adenopatias 4 3ulso) CA:0g irregular, desigual, sim6trico 4 3A) CS;O:B mm7g! #razo derec1o! +ecDbito dorsal 4 ,() ?J0g con uso de musculatura accesoria 4 %] a0ilar) AT,?]C $0amen Segmentario a9 Cabeza 'ormocr*neo 0antelasmas O"os en isocoria reactiva escleras ict6ricas con"untivas ro"as ,osas nasales permeables Cavidad oral) pr2tesis dentaria superior e in erior lengua papilada ^ 1Dmeda b9 Cuello c9 %2ra0 3ulmones) Sim6trico / m2vil -ugulares ingurgitudas 8cc9 en @B] +i*metro ma/or antero4posterior 8a4p9! $dema de pared Costillas 1orizontales> elasticidad disminuida +isminuci2n de vello a0ilar $0cursi2n respiratoria disminuida Sonoridad globalmente aumentada, matidez bibasal &ibraciones vocales di usamente disminuidas 5urmullo vesicular disminuido / ausente en bases $spiraci2n prolongada $stertores medianos / pe<ue=os bilaterales di usos (oncus / sibilancias 8cc9

SC

Coraz2n)

C1o<ue de la punta en B espacio intercostal, lnea a0ilar anterior (itmo irregular A tonos, galope %a<uicardia m*s o menos C?;0g (e orzamiento A? Soplo 1olosist2lico e/ectivo en oco a2rticoaccesorio irradiado a car2tidas Soplo 1olosist2lico de regurgitaci2n en ape0 irradiado a a0ila, dorso / mesocardio, m*s o menos IIIOI&! Abdomen) $n batracio, circulaci2n colateral 849 Sin dolor a la palpaci2n (uidos intestinales 8c9 7gado) 5atidez 1ep*tica 8c9 Yrea de pro/ecci2n m*s o menos C: cms! #orde anterior del 1gado de consistencia aumentada, sin n2dulos (e lu"o 1epato /ugular 849 #azo) Se percute entre S4CC costilla entre lnea a0ilar media / reborde costal, no logro palparlo d9 $0tremidades) 43resentes / sim6tricas 4Superiores) m2viles, pulsos 8cOc9> 1ipocratismo digital 8cc9 4In eriores) edema desde raz muslos, blando, signo de 2vea 8c9 3iel ra 3ulsos emorales 8cOc9> pedios no logro palpar %ibial posterior 8cOc9 7ommans 8c9 a iz<uierda $mpastamiento sensible gemelar iz<uierdo &enas centineles 8c9 bilaterales!

e9 Genitales) 5asculinos, normales segDn edad $dema prepucial / escrotal %estculos en escroto, de tama=o disminuido, consistencia normal 9 %acto rectal) $s nter t2nico! +eposiciones en ampolla normales 3r2stata plana $0amen 'eurol2gico) 4 Conciencia /a descrita 4 Sensibilidad 8cOc9V 4 5otricidad 8cOc9 4 3ares craneanos 8cOc9 4 Signos cerebelosos 849 (omberg no e0plorado 4 Signos meningeos 849 ,lapping 8c9 4 ,ondo de o"o) Aumento de brillo anteriolar> cruces arterio4venosas II Sin e0udados! V 8 cOc 9 \ presentes / sim6tricos 7I3O%$SIS +G 8Complete despu6s de leer lo <ue viene9)

C! $numere Sntomas <ue encuentra en anamnesis) 4 4 4 4 4 4 ?! Ordene los sntomas enumerados por Cronologa de aparici2n) CR BR

4 4 4

S?

?R AR @R

:R TR JR

A! A su entender Cual8es9 es8son9 el 8los9 Sntoma8s9 principal8es9 o $"eN

@! Eu6 datos de la Anamnesis remota le llama la atenci2nN

B! $numere signos 8del e0amen sico9 <ue le parecen importantes)

:! $0iste, en lo descrito, algDn t6rmino <ue desconozcaN An2telo

T! $0isten en lo descrito elementos clnicos <ue Ud! no logre relacionar con el "Conte0to" del pacienteN

J! Eu6 datos complementarios le gustara conocerN Justi i<ue) 8clnicos, no de laboratorio9

S! Cu*les son, a su "uicio, las posibilidades diagn2sticas de este en ermoN a9 9 b9 g9 c9 19 d9 i9 e9 "9 8Las respuestas no se consignan> as Ud! deben discutirlas con su monitor!!!9 A! Cuales de las siguientes posibilidadesV Se a"ustan al paciente del e"emploN 4 Insu iciencia mitral Cu*les se podran descartar

SA

4 Insu iciencia 7ep*tica 4 7ipo0emia cr2nica 4 %2ra0 de aspecto en isematoso 4 Sd! de condensaci2n pulmonar 4 Insu iciencia cardaca global 4 In ecci2n urinaria 4 L<uido libre peritoneal 4 Cardiopata coronaria 4 Sndrome an6mico 4 %rombosis pro unda venosa $$II 4 $mbolia pulmonar 4 Cirrosis 7ep*tica 4 #ron<uitis cr2nica 4 Obesidad 4 %aba<uismo cr2nico 4 Arritmia de alta recuencia 4 7ipertensi2n arterial 4 Insu iciencia a2rtica 4 $n ermedad de transmisi2n se0ual 4 Congesti2n 1ep*tica 4 $n ermedad neopl*sica 4 $ndocarditis in ecciosa VSituaciones

#! 8VV9 SIS%$5AS CO53(O5$%I+OS Ob"etivaci2n ($S3I(A%O(IO CA(+IACO 7$3A%ICO ($'AL &ASCULA( 3$(I,$(ICO 7$5A%OLOGICO S! '$(&IOSO C$'%(AL Obstrucci2n> derrame, congesti2n Arritmia, soplos, /ugulares Aumento *rea pro/ecci2n, ictericia +isminuci2n diuresis Signos trombosis venosa pro unda $$II 444444 ,lapping

C! (ecuerda Ud! cual ue el SI'%O5A I'ICIALN (espuesta) +IS'$A 3or lo tanto, es conveniente +! 3ensar) Cu*l de los sntomas comprometidos 8VV9, provoca +isnea como sntoma I'ICIALN (espuesta) 4 (espiratorio 4 Cardiovascular

As, /a vamos disminu/endo el espectro de posibilidades <ue inicialmente planteamos! SIGA5OSP

S@

$! (ecuerda <ue sntoma acompa=2 a la disneaN (espuesta ) el edema ,! !!!de los sntomas respiratorio / cardiovascular LCu*l es "5otivador" de edema cuando est* insu icienteN (espuesta) Cardiovascular G! $s decir, nuestra 1ip2tesis diagn2stica <ue tiene la CR prioridad es) Insu iciencia cardaca #ienP OJO) $l razonamiento anterior no condiciona <ue la 1ip2tesis diagn2stica sea la verdadera a ecci2n del en ermo! ($CU$(+$ EU$ $' 5$+ICI'A 'A+A $S A#SOLU%O!

+iagrama de lu"o %aba<uismo cr2nico 5inero 'eumoconiosisN $n isema ^ LC,A 7ipertensi2n Arterial &iscosidad Sangunea 7ipertro ia &I 7ipo0emia cr2nica 3oliglobulia %rombosis &!3 +ilataci2n &I Insu iciencia 5itral uncional Auricula iz<uierda ,! auricular Contract! I'SU,! CA(+IACA I.EUI$(+A Congesti2n 3ulmonar +errame pleural 7ipertensi2n $3A 7ipocratismo +igital

SB

,lu"o Coronario &ol e0pulsivo Cardiopatia Coronaria Claudi icaci2n &entric! +erec1o Ascitis Gasto cardaco ,lu"o 3! (enal ,iltraci2n glomerular $demas retenci2n 'a / 7?; +iuresis Congesti2n 7ep*tica 7epatomegalia

pulmonar

/ugulares Ictericia

Analice el es<uema con su monitor 8'o intente memorizar el +iagrama9

3O( EU$ LA +IS'$A

Insu iciencia Cardaca Global Compensada

Arritmia ,rec! &entricular

Llenado &entricular +escompensada %aba<uismo Congesti2n 3ulmonar 5inero 'eumoconiosis #r! Cr2nica %ransudaci2n Intersticial Alveolar 3leural LC,A Obstrucci2n / (estricci2n

S:

+errame

$dema Agudo

+IS'$A

!!! - el antecedente de alco1olismoN 3or a1ora, es s2lo eso, un antecedente! (ecuerde <ue no por ser alco12lico es cirr2ticoP !!! / la 1epatomegaliaN 3uede ser congesti2n por la insu iciencia cardaca derec1a> o un 1gado graso O7 o una 1epatitis viral aguda u otra causa 8piense en la m*s l2gica9 Anote a<u las dudas <ue le <uedan del e"emplo anterior!!!

!!! / acl*relas con su monitor

$L +IAG'OS%ICO +I,$($'CIAL !!

"!!! 3$(5I%$ $S%A#L$C$( LAS CA(AC%$(IS%ICAS EU$ 3$(5I%I(A' $S%A#L$C$( LAS +I,$($'CIAS"! Ejemplo) SI'%O5AS 4 Coloraci2n amarilla de piel / escleras 4 3rurito SIG'OS 4 Ictericia 4 ,iebre 4 7epatomegalia

ST

4 +olor abdominal 4 Coluria 4 Acolia

4 %a<uicardia 4 Signo de Courvoisier4%errier

+iagn2stico) IC%$(ICIA O#S%(UC%I&A 4 COL$+OCOLI%IASISN +iagn2stico di erencial) 4 Colangitis 4 7epatitis aguda 4 Colestasia intra1ep*tica 4 C*ncer cabeza de p*ncreas 4 ,asciolasis 1ep*tica 4 7epatoma 4 Cirrosis 1ep*tica 4 3ancreatitis aguda 4 7epatitis autoinmune 4 etc

!!! ,rente a un grupo de signos / sntomas, puede 1aber un "abanico" de posibilidades etiol2gicas por lo tanto, debemos ser m*s detallados al pes<uisar signos / sntomas! $n el e"emplo anterior! SI'%O5AS) 4 Coloraci2n amarilla de piel / escleras 4 3rurito 4 +olor abdominal) periumbilical, manteniendo, sin relaci2n a ingesta de alimentos, irradiado a dorso, intensidad progresiva! 4 Coluria / acolia 4 Anore0ia, ba"a de peso de m*s o menos C; Qg! en ? meses 4 Gran compromiso del estado general, especialmente cuadro depresivo SIG'OS) 4 Ictericia 4 %R a0ilar \ AJRC rectal\AJ,:RC 4 7epatomegalia 4 %a<uicardia C?;0f 4 +es1idratado> en la<uecido 8cc9> 3eso\B? Qg!> talla CTJ cms! 4 Ganglio de m*s o menos A cms! de di*metro, supraclavicular iz<uierdo, duro! 4 Soplo 1olosist2lico para esternal iz<uierdo IIIOI& 4 3ulmones con disminuci2n del murmullo vesicular base iz<uierda, donde 1a/ matidez / disminuci2n de vibraciones vocales! 4 #orde anterior del 1gado a m*s o menos @ veces de dedo ba"o el reborde costal derec1o, no doloroso! 4 +iscreta resistencia muscular epig*strica! +olor en la palpaci2n del *ngulo costo4 vertebral iz<uierdo, intenso! 4 5atidez desplazable 8c9 4 $0tremidad in erior derec1a con aumento de volumen en regi2n gemelar, sensible> venas centinelas 8c9 4 Signo de 7ommnas 8c9

SJ

!!! $s decir, detallando el interrogatorio / el e0amen sico, aparecen elementos <ue circunscriben este "abanico" de posibilidades! 3or cual se decide Ud!N Eue le orient2 a decidirseN

($S3U$S%A

($&IS$5OS LA %$(5I'OLOGIA) 4 A ecci2n org*nica 4 A ecci2n uncional 4 Sndrome 4 $tiolga 4 Sd! 'e r2tico 4 Sd! 'e rtico 4 7emorragia digestiva alta 4 Unidad diagn2stica

Si no logra aclararlos solo !!!! 1*galo con su monitor

SS

$J$53LO CLI'ICO) 3aciente de se0o emenino, de @? a=os de edad, su cuadro actual se 1abra iniciado 1ace m*s o menos : meses con ce alea 1olocr*nea, puls*til, intensa, matinal, acompa=ada de otopsias / tinitus> inicialmente dura @B min! m*s o menos / es cada ? das! Luego de recuencia diaria / de ma/or duraci2n> A das despu6s de iniciado se acompa=a de v2mitos e0plosivos, alimentarios posterior a los <ue aparece dolor epig*strico opresivo <ue cede en C; min! 3or lo anterior consult2 en "una armacia" donde indicaron "+ipirona c +iazepam"> la paciente relata notar aumento de volumen acial, principalmente de p*rpados desde 1ace m*s o menos ? meses, sin cambios de coloraci2n de piel / <ue va cediendo durante el da! Junto a esto notan disnea de moderado es uerzo <ue en B das se trans orma en disnea de pe<ue=o es uerzo / de reposo> 1a/ compromiso del estado general 8C$G9 anore0ia importante, sensaci2n nauseosa / v2mitos alimentarios post prandiales precoces! Lo anterior, se e0acerba 1ace ? das con aumento de la disnea de reposo, ortopnea, e0pectoraci2n 1emoptoica, palpitaciones / dolor opresivo anterotor*cico!

Al interrogatorio dirigido, acusa notar aumento de volumen de e0tremidades in eriores de predominio vespertino desde 1ace m*s o menos ? a=os, / en cuadro actual, disminuci2n del lu"o 8volumen9 urinario desde el inicio de los sntomas> 'icturia 8c9! Anamnesis (emota) Ant! 52rbidos) 4 Apendicectoma en la in ancia 4 In ecciones urinarias de repetici2n, se autom6dica con nitro urantoina 4 Alergias 849 7*bitos 4 %abaco) m*s o menos C; cig!Oda 1ace C a=o 4 O7) 849 4 +rogas) nitro urantoina automedicada 4 Sin intolerancias alimentarias 1asta antes del cuadro actual 4 (itmo miccional ;4COA disminuci2n de volumen orinas oscuras 4 Obra diariamente

Gineco4Obst!) 5enar<uia) CC a=os (itmo menstrual) III4I&O?J dism I $l 3o AC espont*neo C@ semanas de gestaci2n Ultimo 3apanicolau) 'o se 1a realizado 56todos anticonceptivos) orales 1asta 1ace C a=o actualmente sin 5AC $%S) contacto de blenorragia se trat2 con 3'C 87ace A a=os9 Socio4econ2mico) 4 'aci2 en Santiago 4 Labores de casa 4 JR b*sico 4 Casada 4 &ive en sector peri 6rico 4 &ivienda s2lida urbanizada

,amiliares

5adre allecida durante el parto, causaN 3adre allecida causa no recuerda

C;;

7ermanos) C 1ombre @B a=os, 1ipertenso4diab6tico C 1ombre allecido en la ni=ez causaN $G! G$'$(AL) a9 b9 c9 d9 e9 9 g9 19 i9 "9 Q9 +ecDbito dorsal semisentada ortopn6ica +eambulaci2n no observada ,acies no caractersticas Consciente, tiende a dormirse *cil, atingente 5esomor o 3eso) :@ Qg %alla) C:B 3iel p*lida, tibia, turgor / elasticidad normal> e<uimosis en sitios de punci2n cc Sistema lin *tico) no pes<uiso ganglios ,C) C;J0f 3ulso regular, irme, igual, sim6trico 3A) ?A;OC@; mm7g en brazo derec1o! ??;OCC; mm 7g brazo iz<uierdo %R a0ilar A:RC ,recuencia respiratoria) A:0f de tipo [usmaull

$0amen Segmentario Cabeza) 'ormocr*neo O"os isocoria, reactiva $scleras limpias> con"untivas p*lidas cc Cuello) Sim6trico -ugulares ingurgitadas en @BR pulsos carotideos cOc %iroides no se palpa %2ra0) Sim6trico / m2vil (etracci2n intrcostal cc> polipnea 5amas) atro icas, sin n2dulos ni secreciones 3ulmonar) $0cursi2n respiratoria disminuida Sonoridad cOc matidez en ambas bases &ibraciones vocales globalmente disminuidas 5urmullo vesicular) $spiraci2n prolongada $stertores medianos bilaterales abundantes Ausente en bases Coraz2n) ((?% (e orzamiento A?, soplo mesosistolico paraesternal iz<uierdo! IIO&I ,rotes pericardicos Soplo 7olosist2lico en ape0 I&O&I irradiado a a0ila C1o<ue de la punta :R espacio intercostal linea a0ilar anterior Abdomen depresible, sensible 1ipogastrio 5atidez 8c9 1ep*tica #orde anterior del 1gado a m*s o menos : cms! ba"o el, reborde costal, sensible Soplos abdominales 849 ,! lumbares indoloros 3unto ureteral superior / medio iz<uierdo sensible $0tremidades 3ulso cOc> edema e0tremidades in eriores cc %acto rectal) 3unto ureteral in erior iz<uierdo sensible> resto normal $0amen 'eurol2gico) Consciente 3ares craneanos cOc (e le"os osteotendineos 8(O%9 globalmente disminudos Sensibilidad cOc Laboratorio) 4 7ematocito) ?:K

C;C

4 #lancos) :;;; 4 &7S) A: 4 Glicemia \ TS 5gK 4 'a \ C?J 4 CA\ B!S 4 [ \ :!J 4 3\:!; 4 #U' \ J:gK 4 Creatinina \ J,T 5gK 4 Sedimiento de orina) C6lulas epiteliales ;4@ 0 campo G# \ J4C? 0 campo G( \ C;4C@ 0 campo Cilindros 1ialinos ;4? granulosos ino C4? gran grueso C Glitter cels! cc cristales de o0alato de Ca ccc #acterias regular cantidad +ensidad) 5uestra escasa 37) J 4 Urocultivo) $!coli hC;!;;; colonias, multisensible 4 $CG) ritmo sinusal regular E(S 4 @BR 7#A 1ipertro ia AI &I 4 % invertida asim6trica en +C4A&L4&B4&: 4 $cocardiograma) 7ipertro ia &I con dilataci2n de la cavidad +is unci2n sisto4diast2lica &I Crecimiento AI! Insu iciencia valvula mitral +errame pericardio leve!

(0! %2ra0)

Aumento bot2n a2rtico, aumento silueta cardaca a e0pensas del tercer arco! #ro<uio uente iz<uierdo 1orizontal! Signos de congesti2n vascular pulmonar bilateral Im*genes intesticiales / alveolares en ?OA in eriores bilateral +errame pleural bilateral

+$ LA 7IS%O(IA CLI'ICA - +A%OS +$ LA#O(A%O(IO C! $numere sntomas <ue se mencionan en la anamesis pr20ima 87aga un listado vertical9 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 ?! $numere los par*metros del e0amen sico general <ue est*n alterados) 4 4 4 4

C;?

4 A! $numere los par*metros del e0amen segmentario <ue le llaman la atenci2n)

@! #asado en preguntas C4? / A 1acia <ue 2rgano8s9 aparato8s9 /Oo sistema8s9 orienta Ud! el 8los9 compromiso8s9N

B! Cu*les datos de laboratorio le incomodanN

:! #asado en @ / B, seleccione los O4A Sist! Eue Ud! considere no deben descartarse T! 5encione posibles 1ip2tesis +g!4 <ue Ud! puede plantear basado en la 7istoria clnica, laboratorio, deducciones con las preguntas C a : / con la a/uda de su monitor! ,undamente cada una de sus 1ip2tesis! 7ip2tesis a9 b9 4 c9 4 d9 4 e9 4 9 g9 19 i9 "9 Q9 l9 m9 4 4 4 4 4 4 4 4 4 ,undamentos 4

($S3U$S%AS 4 ACLA(ACIO'$S4+U+AS 8A'O%$LO AEUI9

C;A

$J$53LO +$ ($S3U$S%A) 7ip2tesis +iagn2stica) ! 'eumonia aguda derec1a ,undamento! Calo ro solemne ,iebre 3untada de costado $0pectoraci2n purulenta +isnea 5atidez &ibraciones vocales disminuidas 5urmullo vesicular disminuidas Cr6pitos "3or anamnesis / e0amen sico"

(epuesta err2nea) ! 'eumonia aguda derec1a CASO CLI'ICO)

3aciente emenino, de A@ a=os con antecedentes de 7%A de ? a=os de evoluci2n en tto! con 'i edipino C; mg cOJ > desde 1ace m*s o menos : meses cuadro de deposiciones blandas con recuencia de m*s o menos B veces en el da / A en la noc1e> evaluada en gastroenterologa se indica r6gimen / Loperamida > el cuadro no cede por lo <ue se solicita ecotomogra a abdominal <ue ob"etiva "Colelitiasis" 8C c*lculo en vescula biliar de m*s o

C;@

menos C,B cm! Dnico9! Se propuso colecistectoma, lo <ue se llev2 e ecto 1ace un mes 8va laparoscopio9 4 sin complicaciones4 @ das despu6s, las deposiciones se 1acen m*s recuentes / l<uidas> se agrega angustia, nota ba"a de peso de m*s o menos C; Qg durante el Dltimo mes! +esde 1ace A semanas nota sudoraci2n nocturna <ue la obliga a cambio de ropa ? o A veces en la noc1e, insomnio de conciliaci2n, cambio de car*cter, irritabilidad, sensaci2n ebril no cuanti icada! Al interrogatorio dirigido) temblor de manos> sudoraci2n de manos, disminuci2n de uerzas especialmente de cintura escapular, parestesias de manos, ce alea! (e iere <ue toda la sintomatologa se e0acerba en el momento de la intervenci2n! Anamnesis (emota Antecedentes m2rbidos) 4 'o recuerda 4 7*bitos

%abaco) m*s o menos C; cig!Oda 1asta 1ace ? meses luego ?;4?BOda 1asta a1ora! O7) 'o +rogas) 'i edipino C; mg cOJ 1rs Alprazolam B; mg cOC? 1rs Loperamida ? g cOJ 1rs Intolerancia alimentaria) @OC4? Obra) BO:O@4B l<uida $l 3C Ao (') ?J;; gr 5enar<uia CC a=os ,U() ?JO;@OS? +ismenorrea grado III Ultimo 3A3) 7ace : meses, normal &ida se0ual) activa ocasional 5AC) +IU, % de Cobre, control semestral

Gineco Obst6trico )

4 Ambientales)

'aci2 en Limac1e &ivi2 en Limac1e 1asta B a=os Actualmente en Santiago %raba"o) labores del 1ogar Casada &ivienda s2lida urbanizada 'ivel educacional) $! 5edia completa Superior) Secretariado 5adre vida sana 3adre vivo Sin 1ermanos

,amiliares)

E6amen General +ecDbito dorsal semisentada ^ in<uieta +eambulaci2n claudicante ,acies no caracterstica ^ angustiada Consciente, lDcida, 1iperatenta, labilidad emocional cc 3eso) @:,B Qg mesomor a en la<uecida %alla) CT? cms! 3iel) tibia, tersa, 1Dmeda untuosidad normal, sudoraci2n de manos Sistema lin *tico) sin adenopatias 849 3ulso) C?J0 min (egular, irme, igual, sim6trico, salt2n %] a0ilar) AT,@]C 3A) CJ;OS; mm7g brazo derec1o ,() ?J0g $0amen segmentario a9 Cabeza) 'ormocr*neo O"os en isocoria reactiva, in/ecci2n con"untival4escleras Limpias, 4 ce"as normales

C;B

,osas nasales permeables #oca) 1Dmeda, papilada, ascilaciones b9 Cuello) 52vil / sim6trico -ugulares visibles en @B plarot cOc %iroides aumento volumen di uso, sin dolor, Consistencia normal c9 %2ra0) Sim6trico, m2vil, elasticidad normal en la<uecido !3ulmonar) e0cursi2n respiratoria 8c9 sonoridad cOc 5urmullo vesicular cOc> vibraciones vocales 8cOc9 !Coraz2n) (itmo regular en ?%, aumentado A?> soplo mesosist2lico paresternal iz<uierda IIIO& d9 Abdomen) $0cavado, depresible, di usamente sensible (uidos intestinales aumentados 5atidez 1ep*tica 8c9 3ro/ecci2n 1ep*tica CB cm 3ro/ecci2n espl6nica no se pes<uisa e9 $0tremidades) Sim6tricas / m2viles 5asas musculares disminuidas %emblor ino distal ccc 3ulsos cOc 9 Osteo articular ) 4 5ovilidad cOc b 4 +olor 4O4 g9 Urogenital) 3untos uretrales indoloros &agina amplia, pared anterior <ue desciende con la maniobra de valsalva Ori icio cervical e0terno diltaci2n de multipara Cuerpo en A&, ane0os libres parametrios 'ormales %acto rectal) es nter t2nico, ampolla con +eposiciones normales 19 $0! 'eurol2gico) Consciencia /a descrita 3ares craneanos cOc Sensibilidad cOc 5otricidad cOc, disminuci2n de uerza cintura $scapular / pelviana Cerebelosos 849 (O% e0altados di usos

C9 $numere t6rminos <ue desconozca

?9 $numere sntomas <ue pes<uisa en la Anamnesis pr20ima

A9 $numere elementos del e0amen sico <ue le llaman la atenci2n

@9 Agrupe signos / sntomas segDn sistemas comprometidos

C;:

B9 Eue elementos de la 1istoria clnica le 1acen pensar en a ecci2n org*nica o a ecci2n uncional!

:9 Eu6 1ip2tesis diagn2stica plantea Ud! / por<u6N

$numere sntomas <ue le oriente a 1iper o tipo tiroidismo 7I3$( 4 #a"a de peso 4 Sudor manos 4 In<uietud 4 4 4 4 7I3O 4 Intolerancia al ro 4 Constipaci2n 4 4 4 4 4

$numere signos oculares del 1ipertiroidismo ? aria a en ermedad de #asedo_4Graves 4&on Grae e 4 5oebius 4 4 $numere signos sicos del 1ipotiroidismo 3alidez #radicardia 7ipotensi2n Lentitud psicomotora 5acroglosia 36rdida cola ce"as 444444444444444444444 444444444444444444444 444444444444444444444 444444444444444444444 Con <u6 cuadros Ud! debe 1acer el +g! +i erencial del 7I3$(%I(OI+IS5O a9 b9 c9

C;T

7I3O%I(OI+IS5O

a9 b9 c9

A7O(A, +$ 5A-O( +I,ICUL%A+ 3aciente 1ombre, de ?@ a=os, relata estar asintom*tico 1asta 1ace A das en <ue inicia cuadro de instalaci2n brusca, caracterizado por calo ros intensos <ue le impedan la bipedestaci2n> seguidos de sensaci2n ebril / dia oresis, la sensaci2n ebril no ue cuanti icada / cedi2 parcialmente con *cido acetilsalicilico 8B;; mg! Automedicado9> la dia oresis motiv2 cambio de ropa de dormir en ? oportunidades en menos de : 1oras! Gerostomia importante <ue motiva ingesta de l<uidos a raz2n de @ tazas por 1ora durante ?@ 1oras, la sensaci2n ebril reaparece siendo me"or tolerada / esta vez ob"etivada 1asta AJ,T]C a0ilar, se agrega disnea de reposo rapidamente creciente en intensidad 1asta la ortopnea / gran angustia ,amiliares notan coloraci2n violcea de labios, por lo cual deciden llevarlo a A3!

Antecedentes 52rbidos) 849 &acunas 8c9 Alergias 849 7*bitos) %abaco m*s o menos C; cigOda desde los C: a=os O7) ocasional Sin intolerancias alimentarias ,5) ?4AO; Obra cada ? das 7*bitat) $studiante I& a=o ingeniera U! 'aci2 en Santiago &ivienda s2lida urbanizada C de ? 1ermanos> vive con sus padres Situaci2n econ2mica adecuada 8buena9 3adre vivo, sano 5adre viva, 1ipertensa en tto> neurosis 74conv! $n tto con psi<uiatra / psico4 *rmacos 7ermano) C@ a=os, estudiante> disl60ico

,amiliares

$0amen de ingreso - Ortopneico, angustiado - Consciente, antingente, in<uieto - 5esomor o) T; Qg %alla) CTS cms - 3iel sudorosa, p*lida con cianosis subungueal - $ritema circinado cara interna de muslos - Ganglios ) Cervicales cc antero / postero esternocleidomastodeos Supraclaviicular cc bilateral A0ilar bilateral m*s o menos A4@ a cada lado Inguinales di*metro de ?4A mm a C,B cm - 3ulso C?; 0g regular, d6bil, igual, sim6trico - 3A) S;O:B mm7g - ,() @J 0g uso de musculatura accesoria, tira"e / retracci2n universal - Aleteo nasal - %] a0ilar) AJ,B $0amen segmentario a9 Cabeza 'ormocr*neo O"os con isococoria reactivas, escleras limpias, con"untivas p*lidas

C;J

b9 Cuello c9 %2ra0

I!3ulmonar)

II! Coraz2n

,osas nasales permeables Cavidad oral) mucosas p*lidas con lesiones eritematosas en paladar, Circulares de m*s o menos B mm de di*metro 3iso en la boca con e0udados blan<uecinos XComo la s6molaF ,aringe congestiva -ugulares visibles 3ulsos carotideos cOc> %iroides no palpo (etracci2n intercostal %atua"e en piel sobre ap2 isis coracoides iz<uierda! $ritema circinado en regi2n esternal m*s o menos A cms! +e di*metro ,oliculitits peri areolar 8Areolas mamarias9 4 $0cursi2n respiratoria m*s o menos B cm 4 Sonoridad 8c9> matidez en 1emit2ra0 iz<uierdo COA in ! 4 &ibraciones vocales aumentadas en base 1emit2ra0 iz<uierdo 4 (espiraci2n soplante base iz<uierda 4 5urmullo vesicular disminuido en base iz<uierda> se ausculta crepitaciones 8cc9 4 Sibilancias di usas C1o<ue ap60 en B` espacio intercostal lnea media clavicular (itmo regular ? tiempos> tonos de timbre normal 'o pes<uiso soplos ni rotes con maniobras!

d9 Abdomen $0cavado,sim6trico,depresible Indoloro, ruidos intestinales aumentados,tono normal Sonoridad 8c9> matidez desplazable dudosa 5atidez 1ep*tica 8c9 pro/ecci2n m*s o menos CA cms> matidez espl6nica entre S / C? costilla iz<da! , lnea a0ilar media, m*s o menos B cms! ba"o reborde costal iz<uierdo e9 $0tremidades m2viles / sim6tricas! Cicatriz #CG 8c9 $demas 4O4 3ulsos cOc g9 Genitales 4 5asculinos de aspecto normal para edad 4 $dema prepucial localizado en surco balano4prepucial 4 Secreciones 849 4 %estculos en escroto, indoloros, sin %u 19 %acto rectal Sensible cc Inspecci2n isura anal con in lamaci2n local cc 'o se realiza tacto digital por 1ipertonicidad i9 Articular 5ovilidad cOc Sensibilidad 4O4 'o se e0plora columna por gravedad del paciente "9$0! 'eurol2gico) Consciente, tiende a dormirse 3ares craneanos) Leve paresia &I derec1o 5ovilidad cOc> re le"os osteotendineos con aumento di uso Sensibilidad cOc #rudzinsQ/ / [oerning cc 3lantar indi erente bilateral ,ondo de o"o) 3apila bordes netos> sin otras alteraciones 8o talmologa9 EU$ O%(OS +A%OS 3($CISA CO'OC$(N JUS%I,IEU$

C;S

$'U5$($ LOS SI'%O5AS EU$ $'CU$'%(A $' LA 7IS%O(IA

Ordene los sntomas por orden cronol2gico)

- Eue antecedente ^ de la anamnesis recmota4 le interesa conocer m*s detalladamenteN Justi i<ue si lo menciona

$numere los signos de gravedad <ue Ud! pes<uisa en e0amen sico de ingreso consignado

A su "uicio cual de los elementos clnicos no se encuentran en el Xconte0toF del pacienteN

4 7acia <ue 2rgano, aparato o sistema orienta Ud! su ma/or atenci2nN 3riorice por gravedad

4 Se atreve a XaventurarF 1ip2tesis diagn2stica8s9 con su8s9 undamentos respectivosN a9 b9 c9 d9 e9 9 g9 ,und! ,und! ,und! ,und! ,und! ,und! ,und!

CC;

Laboratorio inicial 4 p7 ) T!BC 3a ;?) @B 3aCO?) CS 8arterial, al aire9 Glicemia) SC gK o #U') CJ 7to) A;K #lancos) CJ!:;; &7S) T: mm C 1r 8Sin ormula9 Orina) 3rot 8cc9 celulas epiteliales) C?4CB por campo 37) J G() Abundantes

G#) J4C; por campo 3iocitos aislados $n placas) uno <ue otro #acterias cc $CG) %a<uicardia sinusal AE(S) c :B] comple"os normales (G! +e t2ra0) XCondensaci2n l2bulo in erior iz<uierdo completo con broncograma a6reo / derrame laminar derec1o! #ulas apicales $0pectoraci2n) Gram directo no in ormado

+ensidad) 5$

$ntonces) a9 ,alla respiratoria aguda b9 'eumopatia aguda iz<uierda 3leuroneumonaN c9 In ecci2n urinariaN d9 Sndrome an6mico e9 #alanitis aguda 9 Sd! 3oliadenop*tico g9 ,isura anal 19 +ermatosis mic2tica i9 Sndrome menngeo 3a ;? h :; (0 G#, 3iocitos / #acterias en orina 3alidez, 7%O) A;K Aumento de volumen prepucial Ganglios pes<uisados $0amen sico ^ dolor $ritema circinado [ / # 8Sd! 5enngeo9

3ero un 1ombre, sin antecedentes m2rbidos, "oven, en buen estado nutritivo no tiene raz2n l2gica para presentar la gravedad con <ue XdebutaF su cuadro, veremos a1ora el concepto de U'I+A+ +IAG'OS%ICA $l paciente, A; das despu6s, se ue de alta con diagn2sticos de ) 5eningitis aguda por Criptococcus neo ormans ?! ,alla respiratoria aguda 3leuroneumona iz<uierda A! Lues secundaria @! Anemia errop6nica / 1emoltica B! $stomatitis 1erp6tica / mic2tica :! Uretritis no gonoc2cica recidivante re ractaria T! ,isura anal cr2nica L5/cobacterium AIN J! 'eurosis reactiva ^ angustiosa depresiva S! Inmunocomprometido &I7 cN
C!

CCC

Su test de $lisa para 7I& ue positivo / las pruebas de con irmaci2n ueron positivas en I!S!3!

LA U'I+A+ +IAG'OS%ICA, $'%O'C$S, !!! 'OS 7AC$ 3$'SA( EU$!!! !!! S$ %(A%A +$ U' 3ACI$'%$ !!! CO') SI+A $' $%A3A I& ^ C

+U+AS)

Conoce las disposiciones legales <ue debe observar antes de solicitar un &I7 por $lisaN Conoce las precauciones <ue Ud! debe tener en el mane"o de un paciente in ectado por el &I7N

Ud! 1abr* notado, <ue en el e"emplo 8caso real9 no 1a/ datos consignados acerca de sus 1*bitos se0uales! ,rente a esto, s2lo nos resta pensar en ? posibilidades C9 Se pregunt2 / no se consign2 ?9 'o se pregunt2 +i cil resultado iJnvestigar sobre los 1*bitos se0uales! $l tema, aDn constitu/e XincomodidadF en nuestra realidad 8incluso para algunos m6dicos9 un tabD ,acilitaremos su interrogatorio d*ndole a conocer algunos conceptos te2ricos) a9 Clasi icaci2n segDn tendencia se0ual) 7eteros0ual 7omose0ual b9 SegDn tendencia / conducta 8SegDn [inse/9

CC?

$0per! 7omose0ual indicental ; C ?

X#ise0ualF

e0periencia 1eterose0ual incidental @ B :

e0clusivamente m*s de C m*s de C e0clusivamente 1eterose0ual e0p! 7omose0ual e0p! 7eterose0ual 1omose0ual incidental incidental

C9 SegDn etiologa 1omose0ualidad C! Circunstacial 8e"! C*rcel, #arcos, (e ormatorios, etc!9 ?! Sintom*tico 8$"! $E., 3aranoia9 A! Genuino Con personalidad !'ormal 8Gen6tico9 ! 3sicoptico SegDn O5S la 1omose0ualidad no debe considerarse como patologa sino como alternativa se0ual! 56todo 4 +irecto ormal 4 +irecto in ormal 4 +irecto X3re erencialF 3regunta Ud! es 1eterose0ual, 1omose0ual, bise0ual o ase0ualN Ud! es XGa/F, Straig1tF, X#iF o no tiene actividad se0ualN Ud! pre iere compa=ero se0ual a un 1ombre, mu"er, ambos, ninguno!

4 Indirecto 8X$stilo de &idaF9 $0isten cosas en su estilo de vida como via"es recientes, pr*cticas se0uales X'o tradicionalesF, dieta, o uso de drogas <ue puedan a/udar a e0plicar sus sntomasN 4 Indirecto 8XConte0to clnicoF9 Si consulta por dolor ano4rectal por e") pregunte) XLe molestara <ue al e0aminarlo tome una muestra para investigar gonorrea analN 4 %elegr* ico ,rente a cual<uiera de sus preguntas el paciente responde solo XSiF o X'oF sin detallar 8es la t6cnica m*s usada9!

Una vez establecida la tendencia u orientaci2n se0ual, debes preguntar acerca de) ! 3r*cticas se0uales) Genito ^ genital Oro ^ genital Genito ^ anal ! 3are"as se0uales) Si es la Dnica precise si es una relaci2n XcerradaF 85onogamo9 o XabiertaF 8? o m*s personas9! 3recise acerca de Xin edelidad de riesgoF

CCA

Investigue si el o la paciente conoce los Xantecedentes se0ualesF +e su8s9 pare"a8s9 !Antecentes de en ermedades de transmisi2n se0ual 4 Utilice t6rminos sencillos para interrogar 4 87a/!!! $%S <ue4pueden4 no ser considerables como $%S por el paciente9 4 $n nuestro medio suele usarse t6rminos X olQl2ricosF para de inirlas) 4 $") 4X(es riado ingl6sF\Gonorrea o blenorragia 4XOrine contra el viento despu6s de tomar cervezaF\ +isuria de la uretritis 4X,lores blancasF\,lu"o, leucorrea 8&ulvovaginitis9

Conozca algunas de las m*s recuentes en ermedades de transmisi2n se0ual) a9 X%radicionalesF !Gonorrea, blenorragia 8uretral, anal, aringea9 !In ecci2n por Clamidias 8uretrisis no4gonoc2cica, lin ogranuloma9 !3rostatitis bacteriana !S ilis o Lues 3rimaria o secundaria, Latente precoz Latente tarda %erciaria 7erpes tipo II Condiloma acuminado 7epatitis A,# Citomegalovirus S1igellosis Camp/lobacter Amebiasis Giardiasis Sarcoptes scabiei 8Sarna9 3tirus pubis 8XladillasF9 %ricomonas C*ndidas In"urias rectales 7emorroides ^ isura ^ stulas ^ cuerpo e0tra=o In"urias genitales $dema prepucial, vulvitis traum*tica, traumatismo escrotal Condiciones dermatol2gicas (eacciones al6rgicas

b9 &irales

c9 In ! $nt6ricas

d9 $ctoparsitos

e9 %raum*ticasV

9 Condiciones relacionadas con 7I& / SI+A c 4 Lin oadenopatas d 4 +iarrea e 4 Anemia, leucopenia, trombopenia 4 $n ! Caractersticas

CC@

V 'o in ecciosas pero secundarias a la pr*ctica se0ual $s conveniente conocer las $%S para as Orientar / acilitar el interrogatorio! Si Ud! considera <ue es preciso solicitar %est de $lisa para 7!I!&! a un paciente, es Su obligaci2n in ormarlo, realizar una conse"era 3re4test / luego su consentimiento para 3roceder! +udas acl*relas de inmediato con su monitor

SIG'OS +$ G(A&$+A+
5uc1as veces nos vamos a en rentar A un paciente <ue Xse ve bienF 3$(O!!! A veces, el paciente <ue Xse vea bienF A1ora, minutos u 1oras despu6s, est* mal, grave!!! o !!! / esto es 3O(EU$!!! Xlos en ermos se ven bien, 1asta <ue se ponen malF %al vez, ese en ermo <ue se Xvea bienF %ena elementos, en la 1istoria clnica, en $l e0amen sico!!! <ue 1acan 3($SAGIA( el Agravamiento, / por lo tanto, en la 5a/or parte de los casos, 3U+O S$( 3($&$'I+OPP Algunos Signos de gravedad) ! %a<uicardia ! In<uietud psicomotora ! $0citaci2n psicomotora ! Arritmias ! 3olipnea, aDn con e0amen pulmonar normal ! Convulsiones 8en una embarazada por e"9 ! Llene capilar lento

CCB

! ,ocalizaci2n neurol2gica ! Secreciones bron<uiales <ue no puede eliminar ! Cianosis ! 7ipotensi2n / oliguria ! Sudoraci2n ! etc!!! Si encuentra estos signos / su C(I%$(IO le 1ace sospec1ar, <ue en el conte0to del paciente constitu/e8n9 gravead!!! obligue <ue el paciente sea evaluado por el m6dico residente de turno del servicio!

$J$(CICIO 3(AC%ICO) Camine por la sala d2nde se encuentran los pacientes! 5ire a un grupo de pacientes, uno por uno / se=ale cu*l de ellos est*!!! !!!5*s p*lido <ue el resto del grupo!!! 4Cian2tico 43olipneico 4Ict6rico 47iponutrido 4$dematoso 4+isneico 4+es1idratado 4Atento 4%riste 4Asustado 4,ebril 4"Solo" 4Grave !!!A1ora, compare sus observaciones con la de cada una de sus compa=eros de grupo, / luego, con su monitor!

CC:

($CU$(+$ EU$ 'O +$#$ I5I%A( A LOS 5$+ICOS, +$#$ S$( 5$+ICOP

Ud! se dar* cuenta <uienes son 56dicos a trav6s de las Acciones <ue observar*! Ejemplo) 4$0aminar a los pacientes 4 3reguntar a"ust*ndose al lengua"e del paciente 4 Saber el nombre de su8s9 paciente8s9 4 $scuc1ar a los pacientes 4 $0plicar al paciente el por<u6 de los e0*menes 8&enta"as vOs dudas9 4 'o mira el relo" cuando va a completarse su "ornada en el establecimiento, sino <ue mira al en ermo!!! 4 Intentar <ue el paciente est6 el menor nDmero de das 1ospitalizado 4 +etectar signos de gravedad / proceder 4 Se percata <ue, el e0amen de laboratorio <ue est* mirando, corresponde al paciente / no a otro 8<ue no es mirado9! $&ALU$ 3ACI$'%$S 'O $GA5$'$SPP

CCT

CO'S$JOS 3A(A LA "&I+A CO%I+IA'A"

g 4 AsegDrese <ue el primer contacto con el paciente, generalmente pobre, <ue"umbre, con "olores no 1abituales" / <ue no le entienda!!! no va/a a construir una C(ISIS &OCACIO'AL!

Si /a prob2, si no 1a/ rec1azo, si sus superiores / colegas lo a/udan, si su paciente!!! le C($$!!! siga adelante!!! a pesar de lo <ue le puedan decirP

"Si varios de sus compa=eros <uieren ba=arse en la pileta de la ,ACUL%A+ en el invierno a las ;:);; 1rs! de la ma=ana solo con tra"e de ba=o!!! / esto a Ud! no le gusta 1acerlo!!!!!! !!! 'O LO 7AGAPP

!!!'o e"ecute acciones por<ue "%odos lo 1acen", "es bien visto", o "es lo <ue le gusta a los superiores"!!! 1aga las cosas

CCJ

3or<ue!!! Ud! decidi2 1acerlasPP

EL AL(MNO
La carrera de 5edicina, es "especial", di erente, muc1as veces m*s prolongada, de ma/or duraci2n <ue otras 8T a=os9 <ue indudablemente traer*n consigo la motivaci2n de cambios, cuestionamientos, madurez, etc! Al comenzar el III a=o, el iniciarse en la pr*ctica clnica, se en rentar* la primera crisis vocacional, empieza a ser m6dico! $n el & a=o, el alumno se compara con sus compa=eros de la $nse=anza 5edia, <ue siguieron carreras de menor duraci2n / <ue /a est*n e"erciendo, la ma/ora est*n casados / ormando una amilia!!! el alumno de 5edicina aDn es alumno!!! / sobrevive la segunda crisis vocacional! $n &II a=o, durante el internado, mira el uturo, la competencia, los concursos para los diversos cargos, la ansiedad por la ultrasubespecializaci2n, el deterioro de la imagen del m6dico, <ue cada vez es ma/or!!! / sobreviene la tercera crisis vocacional! Cada vez <ue sus preocupaciones, dudas, problemas in1erentes a su edad, le alteren su ritmo de estudios / deterioren su rendimiento acad6mico, ac6r<uese a su monitor, a su docente / conv6rselo, tal vez sus conse"os le a/uden! (ecuerde siempre <ue el ser m6dico no le asegura "inmunidad" para los problemas de la vida!

CCS

IA%(OG$'A
8"Iatro" \ 56dico9 (eacci2n adversa de un procedimiento para el diagn2stico o tratamiento realizado para bene icio del paciente! Las Iatrogenias m*s comunes) I! Uso de antibi2ticos II! 5ane"o de va a6rea (esistencia Selecci2n lora %o0icidad por o0geno Intubaci2n orotra<ueal Aspiraci2n secreciones &entilaci2n mec*nica) 4 in ecci2n 4 barotrauma %romboembolismo 7emorragias In ecci2n %raumatismo

III! Uso de anticoagulantes +osis ba"a +osis alta I&! 5ane"o va urinaria

&! 'utrici2n 7ipoglicemias 4 7iperosmolaridad 4 +is unci2n 1ep*tica 4 +iarreas &I! Interacciones de drogas potenciaci2n 4 Insu iciencia (enal
&II! 5ovilizaci2n, escaras &III! +el transporte de paciente crtico

C?;

IG! +el alta precoz G! +e la escasa comunicaci2n con) a! $l en ermo 8"Ud! no me di"o <ue la tra<uectomia me de"ara sin 1ablar!!!PPP9 b! ,amiliares 8"La tra"imos por dolor en las articulaciones"!!! / a1ora est* en la UCINNN9 ,amiliares 8"La tra"imos por la depresi2n alta"!!! / a1ora lo encontramos 1emipl6"ico!!! no se cual ser* su m6dico pero me"or me lo llevo a una clnicaNNN !!!especial 6n asis en la relaci2n con los amiliares! La amilia est* aprensiva rente a la en ermedad de uno de sus miembros 8padre41ermano41i"o4etc9 / tiene derec1o de saber <u6 est* ocurriendo, <u6 va a ocurrir, <u6 puede ocurrir!

'o olvidar <ue la amilia 'O SA#$ 5$+ICI'A, 'O $'%I$'+$ 'U$S%(O L$'GUAJ$> por lo tanto debemos asegurarnos <ue nos entienda! La C($+I#ILI+A+ +$L 5$+ICO no se logra alcanzar con nadie m*s, con ningDn otro miembro del e<uipo de salud!!! por lo tanto no delegue la unci2n!!! converse US%$+ con la amilia! c! $l resto del e<uipo de salud) 8m6dicos 4 en ermeras 4 au0iliares 4 tecn2logos 4 Qinesi2logo 4 nutricionista9 $l e<uipo integrado comete menos iatrogenia <ue el individuo aislado! 3$(5I%A <ue le 1agan crticas, ac6ptelas, ser* la Dnica orma de conocer, reconocer / corregir Sus errores

GI! Iatrogenia por "In raestructura %6cnica"! 4 Inadecuada $") 5onitorizaci2n 4 Ine0istente si las alarmas no uncionanPP 4 Sobreutilizada CO5O, CUA'+O ! +arle la noticia a su paciente <ue su en ermedad es incurableN ! $0plicar a su en ermo <ue debe ser trasladado a la U%IN ! Eue ue necesario amputarN ! Eue de a1ora en adelante su vida depende e0clusivamente de la di*lisisN ! +ar la noticia a los amiliares de su paciente <ue este alleci2 inesperadamenteN

C?C

! Eu6 la e0trema gravedad actual de su paciente se debe a una in ecci2n nosocomial u otra iatrogeniaN !!!Con la e0periencia, / su criterio !!! podr* responderP

! "a en#ermedad de ser m$dico!

!"a pro#esi%n m$dica depara m&ltiples satis#acciones pero genera tam'i$n pro'lemas y consecuencias ad(ersas para quien la e)erce. *s un estilo de (ida para el que +emos sido preparados en la Uni(ersidad con el e)emplo de nuestros maestros. Sin em'argo, la duda constante, la sensaci%n de culpa, el e-agerado sentido de la responsa'ilidad, se traducen en la imposi'ilidad del merecido descanso, y en una dedicaci%n casi o'sesi(a a la medicina. Todo lo anterior conlle(a seras di#icultades para el propio m$dico y su #amilia ...Pero a pesar de todo, sigue siendo una pro#esi%n +ermosa!.

SU*.T*/

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