ZJZ

Rev Fsiquiatria Fac Mec 8arna 2CCC,2/(4).2C2-214

/nabel Martinez-/rn, Ecuarc \ieta, Maria Reinares, Francesc Colom, /ntoni 8enabarre, Manel Salamero
Neuropsicologa del Trastorno Bipolar
Revisin
Rev Fsiquiatria Fac Mec 8arna 2CCC,2/(4).2C2-214
Resumen
Las disfunciones cognitivas en el trastorno bipolar han
recibido escasa atencin y han sido poco estudiadas en
comparacin con otros trastornos psiquitricos. Los es-
fuerzos teraputicos se han concentrado mucho ms en
los aspectos clnicos de la enfermedad a pesar de que un
grupo considerable de pacientes bipolares manifiesta
dficit cognitivos persistentes incluso en estado de eutimia.
Existen diversos factores que pueden asociarse a las al-
teraciones cognitivas de estos pacientes como la
cronicidad, la frecuencia de recadas, la presencia de
sintomatologa subclnica o el tratamiento farmacolgico,
entre otros. Las investigaciones ms recientes plantean
la posibilidad de actuar de forma directa o indirecta so-
bre las disfunciones cognitivas a travs de tratamientos
farmacolgicos ms eficaces as como intervenciones
psicolgicas que ayuden a me|orar dichas disfunciones.
PaIabras cIave: Trastorno bipolar, disfuncin cognitiva.
Neuropsicologa. Tratamiento farmacolgico. Tratamiento
psicolgico.
Abstract
Cognitive dysfunctions have been scarcely studied in
bipolar disorder compared to other psychiatric disorders.
Therapeutic efforts have been focused more on clinical
issues, despite persistent cognitive deficits showed by a
significant subgroup of bipolar patients, even in euthymic
state. Several factors have been associated to cognitive
impairment such as chronicity, frequency of relapses,
subclinical symptomatology, and pharmacological treat-
ment among others. Recent research suggest the possiblility
of directly or indirectly acting on cognitive dysfunctions
through more effective pharmacological treatments and
psychological interventions, which may help to improve
these dysfunctions.
Key words: 8ipolar disorder. Cognitive dysfunction. Neuro-
psychology. Drug therapy. Psychotherapy.
!ntroduccin
l pesar de que son escasos los estudios que han cen-
trado su atencin en los aspectos neuropsicolgicos
AnabeI
Martnez-Arn
Eduard Vieta
Maria Reinares
Francesc CoIom
Antoni Benabarre
ManeI 5aIamero
Programa de
Trastorns 8ipolars.
D8lPS,
nstitut de Psiquiatria
i Psicologia Clnica.
Hospital Clnic.
Universitat de
8arcelona
del trastorno bipolar, progresivamente se est incre-
mentando el inters por el papel que |uegan las funcio-
nes cognitivas en esta enfermedad. En otros trastornos
psiquitricos como la esquizofrenia se ha observado que
la presencia de dficit cognitivos persistentes parece
influir en el funcionamiento psicosocial de los pacientes
(Carpenter y Strauss, 1991.
Existe controversia entre los autores respecto a las fun-
ciones cognitivas que estn alteradas durante los episo-
dios de la enfermedad (tipo manaco, hipomanaco,
depresivo y mixto) y cules de estas disfunciones per-
sisten en estado de remisin clnica. Las discrepancias
en las conclusiones de las diferentes investigaciones se
deben principalmente a la existencia de notables limi-
taciones metodolgicas (Martnez-lrn y cols, 1998,
2000). lunque son numerosos los estudios que han
evaluado el funcionamiento cognitivo en pacientes de-
presivos, pocos han distinguido entre depresiones
unipolares y bipolares. Por otra parte, todava es ms
infrecuente encontrar estudios que exploren funciones
cognitivas durante los episodios manacos o mixtos
(Morice y cols, 1990, 0oldberg y cols, 1993, Dupont y
cols, 1995, Sax y cols, 1995, 1999), precisamente
por la dificultad que comporta evaluar a los pacientes
en estos estados. 0eneralmente los pacientes mana-
cos o mixtos se han utilizado como grupo control en
estudios cuyo inters se centraba en la esquizofrenia.
Por otra parte, la mayora de las muestras mezclan
pacientes bipolares, en diferentes episodios (0ruzelier y
cols, 1988, Rund y cols, 1992, Kemp y David, 1996).
lnferior es la productividad cientfica respecto a la ex-
ploracin neuropsicolgica en pacientes bipolares
eutmicos (Sapin y cols, 1987, Waddington y cols, 1989,
Coffman y cols, 1990, Paradiso y cols, 1997, van 0orp
y cols, 1998,1999, Kessing, 1998, Ferrier y cols, 1999,
Reinares y cols, en prensa, Martnez-lrn y cols, en
prensa), y prcticamente no hallamos investigaciones
que realicen seguimientos longitudinales, ya que como
mximo se explora al paciente en fase aguda y cuando
se inicia la remisin del cuadro (Tabla 1). lltshuler
(1993) senala la existencia de dficit cognitivos persis-
ZJJ
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Neuropsicologia cel trastorno bipolar
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ZJ1
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Pat|n $ca|e; M8P$~ Man|c 8e|at|o/ Pat|n $ca|e; /\l!~ /0o|to/, \e/ca| lea/n|n !est; 8Dl~ 8ecl De/ess|on Pat|n $ca|e; C/MCD0~
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los|t|te ano Neat|te $,no/ome $ca|e.
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Neuropsicologia cel trastorno bipolar
tentes en un 32% de pacientes bipolares a pesar de
hallarse en estado de remisin. Segn 1ohnstone y cols
(1985), estos dficit se producen como consecuencia
de un curso grave de la enfermedad, cronificacin,
muchos anos de evolucin y mltiples recadas, a pe-
sar de los recursos teraputicos disponibles.
Funciones conitivas y trastorno
bipoIar
4tenc/on
Disponemos de escasa informacin acerca de las
disfunciones atencionales en las diferentes fases de
la enfermedad, aunque sabemos que aproximadamen-
te tres cuartas partes de los pacientes bipolares pre-
sentan alteraciones de la atencin durante los
episodios agudos (0oodwin y 1amison, 1990).
Se han encontrado disfunciones atencionales funda-
mentalmente en medidas de atencin selectiva y sos-
tenida utilizando, por e|emplo, el test de Stroop
(0olden, 1978) y el Continuous Performance Test (CPT,
Rosvold, 1956) respectivamente (Coffman y cols,
1990, 0oodwin y 1amison, 1990, 0oldberg y cols,
1993). Respecto al rendimiento en pruebas de aten-
cin sostenida, mientras algunos autores hallan una
peor e|ecucin del CPT en pacientes esquizofrnicos
que en bipolares (Walker y 0reen, 1982, Cornblatt y
cols, 989), otros no encuentran diferencias significa-
tivas entre los dos grupos (Rund y cols, 1992, Serper
y cols, 1993). Los pacientes manacos tienden a pre-
sentar un patrn de impulsividad en sus respuestas en
el CPT, mientras que los pacientes mixtos obtienen,
en general, un peor rendimiento general (Sax y cols,
1995). Se ha observado que la e|ecucin del CPT
correlaciona con el volumen de las estructuras
prefrontal e hipocampal en manacos (Sax y cols,
1999). Los pacientes bipolares eutmicos suelen mos-
trar un rendimiento adecuado en pruebas de atencin
selectiva (van 0orp y cols, 1998), no obstante otros
estudios sugieren que los dficit persisten en pacien-
tes depresivos 6 meses despus del alta hospitalaria
a pesar de la me|ora clnica (Trichard y cols, 1995).
Probablemente las alteraciones atencionales sean
estado-dependiente de manera que puede constituir
una medida adicional de me|ora clnica (Partiot y
cols, 1994, Thomas y cols, 1997, Sax y cols, 1998),
aunque quizs los dficit atencionales, especialmen-
te cuando se trata de dificultades para concentrar la
atencin, sean persistentes en un grupo considera-
ble de pacientes bipolares que presentan que|as
cognitivas sub|etivas. ldems se evidencian dificul-
tades atencionales en pruebas como el Trail Making
Test (TMT, Reitan, 1958), en pacientes bipolares
eutmicos (Ferrier y cols, 1999, Clark y cols,,
Reinares y cols, en prensa).
Memor/a
Los hallazgos respecto a los procesos mnsicos en
pacientes bipolares son contradictorios, principalmente
debido a problemas metodolgicos como la heteroge-
neidad de las muestras y los mtodos de evaluacin
(Martnez-lrn y cols, 2000). 8sicamente los estu-
dios realizados se han centrado en el funcionamiento
mnsico en la depresin (Calev y cols, 1999). Los
pacientes afectivos suelen caracterizarse por altera-
ciones de la memoria declarativa o explcita (directa-
mente accesible a la conciencia, relacionada con
hechos y datos adquiridos a travs del aprendiza|e)
mientras que la no declarativa o implcita (que incluye
un grupo heterogneo de habilidades de aprendiza|e.
destrezas, hbitos, facilitacin, condicionamiento cl-
sico simple y aprendiza|e o asociativo) suele perma-
necer intacta. llgunas de las disfunciones mnsicas
son el resultado de una pobre codificacin de la infor-
macin como consecuencia de problemas atencionales
y de concentracin. Por otra parte, las alteraciones
de memoria pueden ser debidas a dificultades en la
organizacin de la informacin de manera significati-
va de modo que se facilite su evocacin posterior. Por
esta razn podra entenderse que los pacientes depri-
midos muestren un rendimiento me|or en tareas que
requieren memoria de reconocimiento (p.e. decidir si
una palabra haba sido previamente presentada o no)
que en aquellas tareas que exigen un recuerdo espon-
tneo (p.e. recordar una lista de palabras o una breve
historia) (Calev y Erwin, 1985). Sin embargo, se han
observado dficit en relacin a la memoria de recono-
cimiento en pacientes bipolares (0ourovitch y cols,
1999). ldems durante los episodios depresivos, los
bipolares suelen mostrar ms dficit que los unipolares
(Wolfe y cols, 1987) en pruebas de evocacin y reco-
nocimiento. En muchas ocasiones las dificultades para
recordar estn asociadas a dficit motivacional y al
esfuerzo que implicara tener que buscar y utilizar cla-
ves adecuadas para recuperar informacin. Los pro-
blemas en el recuerdo de material verbal de manera
libre o espontnea podran explicarse, en gran parte,
por las dificultades en la planificacin y mantenimien-
to de estrategias de recuerdo o procesos que depen-
deran de funciones e|ecutivas. lsimismo se han
hallado alteraciones en la memoria verbal y visual en
pacientes melanclicos en remisin, lo que sugiere
que estos dficit pueden constituir ms un rasgo que
una caracterstica propia del estado depresivo (Mar-
cos y cols, 1994).
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/nabel Martinez-/rn, Ecuarc \ieta, Maria Reinares, Francesc Colom, /ntoni 8enabarre, Manel Salamero
\an 0orp y cols (1998, 1999) estudiaron la memoria
verbal en pacientes bipolares eutmicos (con y sin de-
pendencia de alcohol) a travs del test de aprendiza|e
verbal de California (Delis y cols, 1987) y observaron
que aprendan y recordaban menos palabras que los
su|etos controles, tanto respecto al recuerdo libre como
guiado, de manera que algunos dficit mnsicos pare-
cen persistir en estado de remisin. 0tros autores han
hallado resultados similares con pacientes bipolares
eutmicos utilizando el test de aprendiza|e de Rey
(Ferrier y cols, 1999). El uso de otras pruebas de
memoria verbal como el subtest de memoria lgica
de la escala de memoria de Wechsler (Wechsler,
1987) ha supuesto la aparicin de contradicciones
puesto que mientras algunos estudios sugieren que
los pacientes en fase depresiva no muestran altera-
ciones en esta prueba (Whitehead, 1973, 0ass y
Russell, 1986), otros discrepan (Strmgen, 1977,
8reslow, 1980). ll margen de problemas metodolgicos
que puedan explicar estas discrepancias, debera con-
siderarse el posible beneficio que pueden obtener los
pacientes deprimidos cuando se les presenta el mate-
rial estructurado para su posterior recuerdo. El con-
senso es que en la mayora de pacientes deprimidos
la memoria episdica est alterada. En pacientes
eutmicos, sintomatologa subclnica de tipo depresi-
vo puede estar influyendo en las disfunciones mnsicas
(Kessing, 1998, Ferrier y cols, 1999, Clark y cols).
Tambin se han encontrado discrepancias con otras
tareas como el subtest de dgitos del WlS (Wechsler,
1981), mientras que la mayora de estudios no halla-
ron span reducidos en pacientes deprimidos
(Whitehead, 1973, 0ass y Russell, 1986, Mitrushina
y cols, 1996) otros s lo hicieron (8reslow y cols,
1980), e incluso ms recientemente se observ un
span reducido (dgitos en orden inverso) en pacientes
eutmicos, lo que sugiere alteracin de la memoria de
traba|o o "working memory" (Ferrier y cols, 1999).
Los dficit de memoria inmediata pueden refle|ar, de
hecho, dficit atencionales, lo que significa que las
dificultades de concentracin pueden comportar una
mayor distraibilidad y efecto de interferencia.
La escasez de estudios en pacientes manacos se atri-
buye a la dificultad para evaluar a los su|etos en esta-
do manaco. La mayor parte de la informacin sobre
memoria y cognicin en mana procede de algunas
investigaciones sobre cognicin en esquizofrenia que
utilizaron pacientes manacos como grupo control. Se
ha observado que las estructuras de memoria en di-
chos pacientes son sobreinclusivas e idiosincrticas
(lndreasen y Powers, 1974), incluso por encima de
los esquizofrnicos. Durante la fase manaca, los pa-
cientes poseen redes o cadenas asociativas inefica-
ces, lo que se traduce en un decremento en la
capacidad de memoria a largo plazo.
Respecto a la memoria implcita, mientras algunos
estudios han detectado dficit en los pacientes de-
primidos (Elliot y cols, 1992, 8radley y cols, 1995),
otros no (Hertel y Hardin, 1990, Danion y cols, 1991,
1995). Los dficit en memoria implcita pueden es-
tar presentes en pacientes afectivos aunque no son
tan obvios como los de memoria explcita. \an 0orp
y cols (1998) no hallaron disfunciones en tareas de
aprendiza|e procedimental en pacientes bipolares
eutmicos, por lo que los dficit en el trastorno bipolar
estn ms bien asociados a la memoria declarativa.
Este patrn de dficit est en gran parte asociado a
alteraciones en el crtex temporal.
Lenguaje
Mientras los pacientes deprimidos se caracterizan por
un enlentecimiento del habla, los manacos suelen pre-
sentar un discurso caracterizado por la rapidez y la
presin del habla (0oodwin y 1amison, 1990). Wolfe y
cols (1987) compararon pacientes deprimidos unipolares
y bipolares en pruebas de fluidez verbal y observaron
que estos ltimos emitan menos respuestas correctas
y ms errores que los unipolares. Cuando se han eva-
luado pacientes unipolares y bipolares en un primer
episodio sin sntomas psicticos, su rendimiento en ta-
reas de fluidez verbal no ha diferido respecto a contro-
les sanos (llbus y cols, 1996). 0tros autores han
sugerido que la fluidez verbal puede me|orar cuando el
paciente se recupera de un episodio depresivo (Trichard
y cols, 1995). En pacientes bipolares relativamente
estables las alteraciones en la comunicacin pueden
estar ligadas a un peor rendimiento en tareas que im-
plican formacin de conceptos y fluidez verbal, mien-
tras que en el caso de pacientes esquizofrnicos estaran
ms relacionadas con procesos de atencin y "working
memory" (Docherty y cols, 1996). No obstante, las
discrepancias se dan incluso en el estudio de pacientes
bipolares eutmicos, puesto que van 0orp y cols (1998)
no hallaron diferencias significativas en la fluidez verbal
entre bipolares y controles sanos, mientras que Ferrier
y cols (1999) encontraron un ba|o rendimiento en
bipolares estables, como veremos ms adelante, di-
chas discrepancias podran estar relacionadas con la
presencia de sintomatologa subsindrmica depresiva
(Martnez-lrn y cols, en prensa a,b).
Los resultados, en general, son indicativos de que las
alteraciones en la comunicacin por parte de pacientes
bipolares suelen ser seme|antes a los errores normales
o comunes en la comunicacin, pero ms frecuentes y
marcados en relacin al estado de nimo. Los resulta-
dos de los esfuerzos dirigidos a estudiar el lengua|e
como un modo de entender la neurobiologa del estado
de nimo han sido, hasta la fecha, decepcionantes.
ZJ!
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Neuropsicologia cel trastorno bipolar
Func/onam/ento s/comotor
Respecto a la depresin melanclica vs no melanc-
lica, los pacientes melanclicos suelen mostrar enlen-
tecimiento psicomotor conforme se incrementan las
demandas de la tarea (Cornell y cols, 1984, Hickie,
1996). Este tipo de dficit es generalmente reversi-
ble con la remisin del episodio depresivo y puede
implicar estructuras subcorticales. El enlentecimiento
psicomotor puede asociarse a la presencia de pensa-
miento rumiativo caracterstico de la depresin end-
gena que podra repercutir en la velocidad de procesos
cognitivos y motores. No obstante, existen otros facto-
res que pueden influir, como las motivaciones o el
efecto del tratamiento farmacolgico, p.e. el litio o
los antipsicticos.
Los estudios realizados con pacientes manacos ofre-
cen resultados equvocos. La distraibilidad podra afec-
tar la rapidez en medidas de funcionamiento
psicomotor (Sackeim y Steif, 1988). La velocidad
psicomotriz medida mediante tareas como el test de
trazos (Reitan, 1958) parece estar dentro de la nor-
malidad en pacientes eutmicos, lo que sugiere que
el enlentecimiento psicomotor es estado-dependien-
te (Paradiso y cols, 1997, \an 0orp y cols, 1998).
Los pacientes bipolares deprimidos suelen me|orar
su rendimiento en pruebas de tiempo de reaccin
cuando se introducen situaciones de distraccin (p.e.
contar mentalmente) respecto a situaciones de no-
distraccin, no obstante tienden a mostrar un ba|o
rendimiento (Walker y 0reen, 1982, Thomas y cols,
1997) que probablemente est relacionado con la
alteracin de los procesos atencionales o incluso
podra estar ligado a la variacin diurna del humor
(Moffoot y cols, 1994). En el caso de los pacientes
manacos, la rapidez de respuesta tambin aumenta
en condiciones de distraccin (8lackburn, 1975).
Un ba|o rendimiento en tareas de tiempo de reac-
cin tambin es frecuente en pacientes que presen-
tan sintomatologa psictica.
Func/on ejecut/ra
Existen discrepancias respecto a si el funcionamiento
e|ecutivo estara o no alterado en pacientes bipolares.
La disfuncin del crtex prefrontal se ha asociado fre-
cuentemente a alteraciones en la funcin e|ecutiva,
lo que implica dificultades en la capacidad de planifi-
cacin y en la flexibilidad cognitiva principalmente.
Mientras que en estudios con pacientes esquizofrnicos
los hallazgos respecto a la existencia de disfunciones
e|ecutivas son ms consistentes, no sucede lo mismo
en el caso del trastorno bipolar. Morice (1990) no
hall diferencias entre pacientes manacos y esquizo-
frnicos en el test de clasificacin de tar|etas de
Wisconsin (WCST, Heaton 1981), sugiriendo que la
inflexibilidad cognitiva y las disfunciones prefrontales
no son especficas de la esquizofrenia. Sin embargo,
0oldberg y cols (1993) senalaron que los pacientes
bipolares en fase aguda obtuvieron un me|or rendi-
miento en el WCST que los esquizofrnicos, aunque
no utilizaron un grupo control de su|etos sanos. Tam y
cols (1999), a travs de una versin informatizada del
WCST, observaron que el funcionamiento e|ecutivo
estaba gravemente alterado en pacientes
esquizofrnicos y slo moderadamente afectado en
bipolares. Hallazgos recientes apuntan a un peor ren-
dimiento en el WCST en pacientes bipolares eutmicos
que en controles sanos respecto al nmero de catego-
ras completadas y nmero de errores perseverativos,
mientras que no se hallaron alteraciones en otros tests
de funcin frontal como el Test de trazos, FlS o el
Test de Stroop (van 0orp y cols, 1998). No obstante,
Ferrier y cols (1999) si encontraron alteraciones en el
Test de trazos, FlS y la Torre de Londres en pacientes
en remisin. Reinares y cols (en prensa) hallaron dife-
rencias significativas en el trazo-8 entre bipolares
eutmicos tratados con neurolpticos convencionales
y risperidona, obteniendo me|ores resultados estos
ltimos, lo que implica que el tratamiento farmacol-
gico es una variable fundamental que debera ser con-
trolada en todos los estudios.
Los resultados de algunos estudios sugieren que los
dficit e|ecutivos no estn presentes al inicio de la en-
fermedad pero aparecen a lo largo del curso de sta y
pueden incluso confundirse con la cronicidad del tras-
torno. No existen estudios longitudinales, pero es pro-
bable que los dficit me|oren si el paciente se mantiene
estable con el paso del tiempo (8ulbena y 8errios, 1993,
Mc0rath y cols, 1997). ldems la funcin e|ecutiva
parece ser un buen predictor del funcionamiento
psicosocial global en pacientes esquizofrnicos mien-
tras que en el caso del trastorno bipolar la presencia de
sintomatologa subsindrmica podra predecir me|or el
funcionamiento social y laboral de los pacientes
(Martnez-lrn y cols, en prensa a).
iCmo pueden infIuir diferentes
factores en Ias disfunciones
conitivas!
Neurodesarro//o
Probablemente algunas disfunciones cognitivas estn
presentes antes de la manifestacin clnica de la en-
fermedad aunque son muy escasos los estudios que
ZJ&
Rev Fsiquiatria Fac Mec 8arna 2CCC,2/(4).2C2-214
/nabel Martinez-/rn, Ecuarc \ieta, Maria Reinares, Francesc Colom, /ntoni 8enabarre, Manel Salamero
han investigado a poblacin de alto riesgo para pade-
cer un trastorno bipolar. Cornblatt y cols (1989, 1992)
han observado dficit atencionales en hi|os cuyos pa-
dres padecan trastornos afectivos aunque la magni-
tud de estos dficit es inferior a la que presentaban
ninos con riesgo de padecer esquizofrenia. 0ourovitch
y cols (1999) tambin han encontrado disfunciones
cognitivas leves en gemelos monozigticos no afecta-
dos por el trastorno bipolar. No obstante, es necesa-
rio investigar poblaciones de alto riesgo para llegar a
resultados ms concluyentes.
5/ntomato/og/a negat/ra
Existen autores que defienden la presencia de sintoma-
tologa negativa no slo en la esquizofrenia sino tam-
bin en el trastorno bipolar (Maziade y cols, 1995,
Husted y cols, 1995, Toomey y cols, 1998, \ieta,
1999). Sin embargo aunque en la esquizofrenia los
sntomas negativos se han relacionado, en ocasiones,
con disfunciones cognitivas (lndreasen y 0lsen, 1982,
Minas y cols, 1992, Cuesta y Peralta, 1994), no est
tan claro que suceda lo mismo en el trastorno bipolar.
La evidencia clnica apunta a que la sintomatologa
negativa no |uega un papel importante a la hora de
determinar el pronstico de la mayora de pacientes
bipolares (Martnez-lrn y cols, en prensa a), pero
son precisos ms estudios que analicen esta relacin.
5/ntomato/og/a subs/ndrom/ca
Muchos pacientes bipolares no estn totalmente
asintomticos a pesar de seguir un tratamiento ade-
cuado (Fava 1996, 1997, 1999). Con frecuencia se
describe a los pacientes como asintomticos o eut-
micos cuando en realidad muchos de ellos suelen pre-
sentar fluctuaciones subsindrmicas que influyen en su
nivel de funcionamiento general (Kessing, 1998, Fava y
cols, 1999). En ocasiones los sntomas subclnicos se
confunden con sntomas negativos (abulia, anhedonia,
apata...) y parecen estar correlacionados con un mal
a|uste psicosocial (8awens y cols, 1991) y con
disfunciones cognitivas (Kessing, 1 998, Martnez-lrn
y cols, 2000). Uno de los problemas esenciales es la
dificultad para evaluar las fluctuaciones subsindrmicas
mediante instrumentos adecuados (Tomba y cols, en
prensa, Martnez-lrn y cols, en prensa a,b).
Cron/c/dad
La duracin de la enfermedad puede estar asociada
a disfunciones cognitivas en pacientes bipolares
(1ohnstone y cols, 1985). Los dficit cognitivos ha-
llados parecen estar ligados al nmero de episodios
(Kessing, 1998) y probablemente los de tipo mana-
co pueden causar mayores alteraciones neuropsicol-
gicas (Morice y cols, 1990, lltshuler y cols, 1993,
van 0orp y cols, 1 998) y que stas sean persisten-
tes (McKay y cols, 1995). Por este motivo resulta
imprescindible prevenir recadas y, por tanto, un buen
mane|o teraputico a largo plazo.
Irastomos de/ sueno
La memoria puede estar influenciada por alteraciones
del sueno (Cipolli, 1995). Se ha estudiado el funcio-
namiento mnsico de pacientes deprimidos que pre-
sentaban sntomas fisiolgicos como alteraciones del
sueno o del apetito, pero por ahora no se ha eviden-
ciado una relacin convincente entre estos sntomas y
el funcionamiento mnsico (Kalska y cols, 1999). No
obstante, existen indicios de que el aprendiza|e verbal
est alterado cuando se han sometido su|etos sanos a
situaciones de deprivacin del sueno (Drummond y
cols, 2000). ldems debera controlarse el impacto
de frmacos como las benzodiacepinas o hipnticos
(\ogel, 1992) que pueden ocasionar problemas en
relacin a la memoria antergrada.
Factores hormona/es
La hipercortisolemia, que puede darse en los episo-
dios agudos de la enfermedad puede afectar al hipo-
campo incluso cuando el paciente se ha recuperado
de la recada. Esta disfuncin del hipocampo podra
explicar, en parte, el rendimiento alterado en algu-
nas medidas neuropsicolgicas de aprendiza|e y me-
moria declarativa (lltshuler, 1993, van 0orp y cols,
1998). Prohaska y cols (1996) tambin advirtieron
que aquellos pacientes tratados con litio que presen-
taban hipotiroidismo subclnico rendan peor en prue-
bas de aprendiza|e y memoria que los que no
presentaban alteraciones tiroideas. Tremont y Stern
(1997) obtuvieron resultados similares y observaron
que los efectos adversos cognitivos podan me|orar
anadiendo al tratamiento tiroxina. La relacin entre
factores hormonales y disfunciones cognitivas debe-
ra estudiarse ms detenidamente. Tanto las
disfunciones cognitivas como las alteraciones
neurobiolgicas que subyacen al estado de eutimia
pueden constituir marcadores de vulnerabilidad para
una recada (Fava, 1999, \ieta y cols 1997, 1999).
Iratam/ento farmaco/og/co
El papel de la medicacin en las alteraciones neuro-
psicolgicas es poco conocido debido, en gran parte,
a que en pocas ocasiones se ha controlado el impacto
ZJJ
Rev Fsiquiatria Fac Mec 8arna 2CCC,2/(4).2C2-214
Neuropsicologia cel trastorno bipolar
que puede causar el tratamiento en el funcionamiento
cognitivo de los pacientes. Por otra parte, resulta dif-
cil evaluar su influencia cuando se trata de pacientes
polimedicados y adems reciben dosis diferentes. En
consecuencia, es necesario investigar acerca del ren-
dimiento neuropsicolgico tanto de pacientes no
medicados como de controles sanos a los que se les
d medicacin. La gran parte de los estudios se han
llevado a cabo con muestras de pacientes
esquizofrnicos y son prcticamente nulos con mues-
tras de bipolares.
Respecto a los estabilizadores del estado de nimo,
se ha sugerido que el litio puede comportar proble-
mas mnsicos y enlentecimiento psicomotor (lnanth
y cols, 1987, Shaw y cols, 1987, Honig y cols,
1999). 0tros eutimizantes como la carbamazepina
o el valproato pueden producir problemas de concen-
tracin (lPl, 1994, 0ast y cols, 1997). No obstan-
te, se han encontrado algunos indicios de que pueden
me|orar algunos aspectos atencionales con
carbamazepina (Thompson y Trimble, 1982).
Los neurolpticos, antidepresivos y antiparkinsonianos
parecen influir tambin en el rendimiento neuropsicol-
gico (Martnez-lrn y cols, 1998). lunque el trata-
miento con neurolpticos a largo plazo puede me|orar
dicho rendimiento, existen algunas evidencias de que
puede ser ms pobre cuando el paciente recibe altas
dosis de antipsicticos o anticolinrgicos, respecto a
pruebas de memoria verbal o de atencin (Donnelly y
cols, 1982, Spohn y Strauss, 1989, Cassens y cols,
1990). La mayora de estudios sobre neurolpticos que
han analizado pacientes esquizofrnicos han concluido
que es la propia enfermedad, ms que el tratamiento
antipsictico, la responsable de los dficit cognitivos.
Respecto a los antidepresivos tricclicos , los resulta-
dos tienden a senalar que me|ora en general la funcin
cognitiva a pesar de que pueden tener ciertos efectos
adversos sobre la memoria (0old y cols, 1991). Deptula
y Pomara (1990) han criticado el hecho de que las
investigaciones realizadas con antidepresivos han utili-
zado muestras pequenas, no se ha especificado el diag-
nstico de manera correcta o bien se han utilizado
bateras neuropsicolgicas inadecuadas, los inhibidores
selectivos han sido menos estudiados.
Finalmente, las benzodiacepinas utilizadas para tratar
sntomas como las alteraciones del sueno o la ansie-
dad pueden causar disfunciones mnsicas, atencionales
y afectar la rapidez motora (Hartman, 1995).
0tros factores
El abuso o dependencia de sustancias puede empeorar
claramente el curso de la enfermedad (Hartman, 1995).
El efecto de otras variables como la conciencia de en-
fermedad, la adherencia al tratamiento o las enferme-
dades comrbidas, por e|emplo, deberan ser estudiadas,
as como los rasgos de personalidad. El anlisis de la
relacin entre dichas variables y el rendimiento neuro-
psicolgico debera ser bidireccional, por e|emplo,
convendra discernir si un mal cumplimiento de la me-
dicacin predispone a las alteraciones cognitivas o, por
el contrario, las disfunciones cognitivas favorecen el
mal cumplimiento (Colom y cols, en prensa).
iPodemos tratar Ias disfunciones
conitivas en eI trastorno bipoIar!
Un grupo considerable de pacientes se que|an de difi-
cultades cognitivas en la prctica clnica, no tan slo
durante los perodos activos de la enfermedad sino
tambin en los de remisin. l pesar de las evidencias
clnicas no se ha investigado la posibilidad de incluir
en el tratamiento de los pacientes estrategias que
permitan reducir o me|orar las disfunciones cognitivas.
cEs ut// /a rehab///tac/on
neuros/co/og/ca?
No disponemos de ningn estudio que haya aplicado
programas de rehabilitacin para el trastorno bipolar, a
pesar de que algunos pacientes bipolares podran bene-
ficiarse de la aplicacin de estrategias de rehabilita-
cin para me|orar fundamentalmente las disfunciones
atencionales, mnsicas o e|ecutivas. Estudios recien-
tes apoyan las posibilidades de la rehabilitacin en pa-
cientes esquizofrnicos (Spaulding y cols, 1999, Wykes
y cols, 1999, Penads y cols, en prensa). Deberan
incluirse estrategias que permitan una generalizacin a
aspectos de la vida cotidiana y, por tanto, un me|or
funcionamiento global. ls pues, pueden ser tiles tc-
nicas que permitan una elaboracin semntica de la
informacin para facilitar el aprendiza|e y el recuerdo,
tcnicas de visualizacin para asociar palabras (lgi-
cas, metafricas...), uso de resmenes, esquemas,
repeticin... En cualquier caso, es conveniente aplicar
estrategias de manera individualizada, en funcin de
las necesidades y dficit del paciente (Corrigan y Yudofsky,
1999, Calev y cols, 1999, Robertson, 1999, Wilson,
1999, Mateer, 1999).
cDe u otras maneras uede /nterren/r
e/ s/co/ogo?
Un enfoque flexible implicara una aproximacin
cognitiva y conductual que incluya el entrenamiento o
ZIJ
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/nabel Martinez-/rn, Ecuarc \ieta, Maria Reinares, Francesc Colom, /ntoni 8enabarre, Manel Salamero
aprendiza|e de tcnicas de resolucin de problemas,
de autoinstrucciones, imaginacin o incluso de rela|a-
cin, con la finalidad de ampliar las habilidades del
paciente para afrontar sntomas persistentes e indirec-
tamente dficit atencionales o mnsicos. La terapia
cognitivo-conductual debera contemplarse como una
manera de aumentar el bienestar y me|orar el funcio-
namiento general del paciente (Fava, 1996, Colom y
cols, 1998, 8asco y Rush, 1 996, 8auer y cols, 1996).
El tratamiento psicolgico puede potenciar, como se
ha observado en la esquizofrenia, el efecto de la medi-
cacin con el fin de intervenir sobre sntomas persis-
tentes como se ha senalado anteriormente.
E/ tratam/ento farmaco/og/co cuede
mejorar /as d/sfunc/ones cogn/t/ras?
l pesar de que el tratamiento psiquitrico se ha
focalizado ms en los sntomas clnicos que en las
disfunciones cognitivas (1aeger y 8erns, 1999), las
investigaciones actuales estn comenzando a preocu-
parse por buscar nuevos tratamientos que tambin
sean eficaces para tratar los dficit cognitivos. En este
sentido, se estn estudiando nuevos antiepilpticos
para evaluar sus efectos beneficiosos sobre la funcin
cognitiva respecto a otros eutimizantes.
Del mismo modo han comenzado a compararse
antidepresivos tricclicos y selectivos de recaptacin
de serotonina en relacin al funcionamiento cognitivo.
lsimismo, se ha despertado un inters progresivo
por los antipsicticos atpicos, de momento en esudios
con muestras de pacientes esquizofrnicos principal-
mente, ya que la clozapina parece me|orar la aten-
cin y la fluidez verbal aunque sus efectos sobre la
memoria no estn tan claros. La risperidona, con
respecto a neurolpticos convencionales, est de-
mostrando efectos positivos en la "working memory",
la atencin y la funcin e|ecutiva, aunque los hallaz-
gos referentes a aprendiza|e y memoria son inconsis-
tentes (Sharma, 1999, Reinares y cols, en prensa).
Finalmente, la olanzapina est mostrando evidencias
preliminares de me|ora en cuanto al aprendiza|e y
memoria de material verbal, pero no en otras reas
como la atencin, "working memory" o el aprendi-
za|e y memoria visual. Los nuevos antipsicticos pa-
recen mostrarse superiores a los neurolpticos tpicos
respecto a la funcin cognitiva (Meltzer y Mc0urk,
1999), aunque algunos dficit siguen persistiendo
(Keefe y cols, 1999).
Los nuevos tratamientos deben demostrar sus efec-
tos beneficiosos sobre la cognicin a travs de inves-
tigaciones en las que se refle|e esta me|ora en
aspectos sociales y laborales de la vida del paciente
(Hawkins y cols, 1999). Los pacientes bipolares po-
dran beneficiarse de tratamientos utilizados en el
campo de las demencias como el glutamato, aun-
que por ahora no se han hallado efectos positivos en
bipolares (Newcomer y cols, 1999), o bien, el
donepezilo que se ha investigado en la demencia de
llzheimer para me|orar las dificultades mnsicas
(1acobsen y Comas-Daz, 1999), y que podra utili-
zarse en pacientes bipolares resistentes al tratamiento
y que muestran disfunciones mnsicas (8urt y cols,
1999). Es recomendable, en cualquier caso, evaluar
los niveles plasmticos de litio as como el funciona-
miento tiroideo de aquellos pacientes tratados con
litio que presentan dficit cognitivos, adems de las
posibles fluctuaciones subsindrmicas, puesto que en
muchos casos reducir la dosis de litio, anadir tiroxina
o cambiar el litio por otro eutimizante constituiran
posibles soluciones para me|orar estos dficit (Tremont
y Stern, 1997, Honig y cols, 1999).
El psiquiatra, por tanto, debera plantearse como
ob|etivo conseguir la plena estabilidad del paciente,
es decir, buscar el tratamiento ideal para conseguir
la remisin completa de los sntomas, sopesando
adems la importancia de detectar y tratar los dfi-
cit cognitivos. lsimismo, la eleccin de la medica-
cin para tratar los sntomas afectivos debera incluir
una valoracin de sus venta|as e inconvenientes res-
pecto a sus efectos neuropsicolgicos.
ConcIusiones
Un grupo considerable de pacientes bipolares pre-
senta alteraciones cognitivas persistentes incluso en
remisin, lo que significa que las disfunciones
cognitivas no slo se producen durante los episodios
de la enfermedad sino que siguen persistiendo una
vez ha remitido dicho episodio. lproximadamente
un tercio de los pacientes bipolares manifiesta
disfunciones entre episodios. Las disfunciones
cognitivas ms frecuentes aparecen en las reas
atencional, mnsica y en ocasiones en la funcin
e|ecutiva, y parecen estar asociadas a factores clni-
cos y farmacolgicos, principalmente. No obstante,
debera estudiarse con mayor profundidad la influen-
cia de estos y otros factores a travs de instrumen-
tos adecuados.
En el futuro las investigaciones deberan centrarse en
el seguimiento longitudinal de su|etos que padecen un
trastorno bipolar, e incluso debera plantearse tam-
bin el seguimiento de su|etos con riesgo de manifes-
tar esta enfermedad. No da la impresin, por la
literatura revisada, que los dficit empeoren con el
ZII
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paso del tiempo, al menos en la mayora de los casos.
No obstante, la con|uncin de tcnicas de neuroimagen
y evaluaciones neuropsicolgicas va adquiriendo pro-
gresivamente una mayor relevancia en la identifica-
cin de las disfunciones cognitivas y probablemente,
como consecuencia, en su tratamiento. Una aproxi-
macin a esta enfermedad desde la neuropsicologa
puede ser til para identificar marcadores de respues-
ta al tratamiento, por e|emplo, o para disenar estra-
tegias especficas de intervencin. La rehabilitacin
cognitiva podra aplicarse a pacientes eutmicos o con
fluctuaciones subsindrmicas en los que se eviden-
cien disfunciones cognitivas suficientemente intensas
o disruptoras como para alterar su funcionamiento social
y/o laboral. ldems de las posibilidades de la rehabi-
litacin neuropsicolgica, probablemente sea muy til
integrar esfuerzos teraputicos de manera que se apli-
quen tcnicas cognitivo-conductuales y nuevos trata-
mientos farmacolgicos con el fin de aliviar no slo
los sntomas clnicos sino tambin los dficit cognitivos.
Por lo tanto, el tratamiento de las disfunciones cognitivas
en pacientes bipolares debera focalizarse precisamen-
te en los beneficios que podran obtenerse a travs de
la aplicacin de estrategias teraputicas a la vida co-
tidiana del paciente.
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