ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. TA DENGAN CHF NYHA IV DIRUANG KENANGA RSUD Dr. ADHYATMA.

MPH SEMARANG I. PENGKAJIAN Tanggal masuk Tanggal pengkajian No Register Diagnosa Me is 1. IDENTITAS a. Identita Pa ien Nama (mur )ekerjaan *tatus )en i ikan 'gama *uku 'lamat : N$. T' : 31 T% : Wirausa%a : Menika% : *M' : Islam : +a,a : : 31 mei 2012 : 02 juni 2012, jam 21.00 WIB : : !"# N$%a I&, Takikar i, Dispnea.

!. Penan""#n" Ja$a! Nama (mur "u.ungan engan pasien )ekerjaan : Tn.* : 3- T% : istri : /uru ola% raga

%.

KE&UHAN UTAMA

'.

RIWAYAT KESEHATAN

1. %. '.

Ri$ayat Ke e(atan Da(#)# P*)a Ke!ia aan Ri$ayat +enya,it ,e)#ar"a

-.

PENGKAJIAN FISIK (Head to Toe) .% /#ni %.1% Ke adaran GCS Keadaan #0#0 TD Nadi S#(# RR 11 T1 IMT Pen",a/ina (ead t* t*e a. Ke+a)a : .entuk meso0%epal, ram.ut kotor, kasar, .au, lengket, kulit kepala ti ak a a lesi, ,arna kulit kepala sama seperti area $ang lain. .. Mata Mata kanan Mata kiri 0. Hid#n" . Te)in"a e. M#)#t : 1onjungti2a anemis, iameter pupil 0,3 0m sama antara : 1onjungti2a anemis, iameter pupil 0,3 0m sama antara : Bersi%, lem.a., ti ak mengeluarkan sekret. : )en engaran .aik, a a se ikit serumen : mukosa .i.ir kering, ti ak sianosis, gigi masi% lengkap, kanan an kiri, re4le5 pupil ter%a ap 0a%a$a .aik. kanan an kiri, re4le5 pupil ter%a ap 0a%a$a .aik. .' /#ni %.1% .- /#ni %.1%

ti ak a a karies gigi, pasien mengatakan selama i ruma% sakit %an$a .erkumur, ti ak perna% gosok gigi. 4. &e(er : simetris, ti ak a a pem.esaran kelenjar limp%a an tiroi , tra0%ea .era a i tenga%.

". Par# 2 +ar# I : Bentuk simetris, pengem.angan a a ti ak simetris, a a tarikan otot inter0osta )a : 4remitus ra.a simetris antara kanan simetris, )e 'u I )a )e 'u : *onor i seluru% lapang paru : Ter engar .un$i 2asikuler i seluru% lapang paru. : I0tus 0or is ti ak tampak : I0tus 0or is tera.a i *I! & linea mi kla2ikula : )ekak, kon4igurasi jantung alam .atas normal : Bun$i *1 an *2 ter engar jelas, a a suara tam.a%an murmur, na i: an kiri, pergerakan a a

(. Jant#n"

6257menit i. A!d*0en I : Datar, ti ak ter apat lesi, kulit .erkeringat. 'u : Bising usus 12 57menit )a : Ti ak ter apat n$eri i.agian a. omen )e : )ekak j. Geneta)ia : Bersi%, ti ak terpasang k. E, tri0ita : 'tas : akral %angat, ter apat e ema pa a ke ua tangan, 0apillar$ re4ill alam 1 etik, turgor kulit normal Ba,a% : akral %angat, ti ak ter apat e ema, 0apillar$ re4ill alam 1 etik, turgor kulit normal ). K#)it3 i sekitar perut lem.a. karena

Warna kulit sa,o matang, pe$e.aran ,arna kulit merata. 1ulit lem.a. karena klien terus .erkeringat. 4. PENGKAJIAN KE1UTUHAN DASAR MANUSIA a. 5, i"ena i Data 8.jekti4 *a.tu, 02 juni 2012 )ukul 10.00 WIB 'ir,a$ Breat%ing !ir0ulation Data *u.jekti4 )asien mengatakan sesak napas. !. Ke!#t#(an n#tri i *a.tu, 03 juni 2012 )ukul 13.00 *e.elum Masuk R* Bentuk makanan nasi, makan 35 se%ari, menu sa$ur, mie, lauk pauk. BB9 1g *etela% Masuk R* Bentuk makanan .u.ur tanpa santan ren a% garam, klien ti ak meng%a.iskan makan $ang i.eri ari R*. 1lien meninta makanan ari luar tapi ti ak ii:nkan. )asien ti ak mual maupun munta%, namun na4su makan menurun. BB9 kg TB9 0m IMT9 ;< =1,36>2 9 16,6<3 )emeriksaan la.: : ti ak ter apat sekret. : RR9 3357menit, irama teratur, inspirasi9ekspirasi : Menggunakan otot .antu pernapasan

".9 g7 ? /lukosa ara% se,aktu 9 mg7 l 6. Cairan dan E)e,tr*)it *e.elum Masuk R* Minum @ 2 liter per%ari, minum air puti% an te% manis *etela% Masuk R* Balan0e !airan =B!> pa a tanggal 0; juni 2012 Intake Minum In4use : 200 00 : 1300 00

'ir lm makanan : 100 00 'ir %asil meta.olism: 100 00AAAAA @ Total intake 8utput (rine IW? 1eringat #e0es Total output Balan0e !airan : 300 00 : : 30 00 : 0 00AAAAAA @ : 1330 : @ 00 : 1B00 00

)emeriksaan la. elektrolit: Natrium 1alium !%lori a

d. Ke!#t#(an E)i0ina i Min""# 7 .% /#ni %.1%

P#,#) %1... WI1 *e.elum Masuk R* B'1 B'B B'1 B'B : 3C; 5 7%ari, ,arna kuning. : 2 %ari sekali. : )asien B'1 0ukup .an$ak, urine 1000 00 per %ari. : )asien mengatakan sajak ira,at i R* .elum perna%, a. omen

*etela% Masuk R*

.agian .a,a% mengeras. e. Ter0*re"#)a i Senin7 .- /#ni %.1% P#,#) 14... WI1 *e.elum Masuk R* *u%u tu.u%: pasien mengatakan jarang mengalami emam, keringat keluar .an$ak setela% .erakti2itas. *etela% Masuk R* *aat mengkaji su%u tu.u% 36,30 ! 8. Hi"iene dan Inte"rita K#)it *e.elum Masuk R* Man i 25 se%ari, sikat gigi ketika man i, ganti pakaian setela% man i. *etela% Masuk R* )asien mengatakan selama i R* %an$a 0u0i muka, 0u0i tangan, kaki, .a an an i.antu ole% pera,at, )akaian selalu iganti setiap %ari. 1ulit: lem.a. karena klien terus .erkeringat. ,arna kulit sa,o matang merata, pasien mengelu% merasa n$eri i tangan. ". A,ti9ita dan &ati(an *e.elum Masuk R* Bat%ing Dressing Toileting Trans4ering !ontinan0e 4ee ing Man iri Ma iri Man iri Man iri Man iri Man iri *etela% Masuk R*

Bat%ing Dressing Toileting Trans4ering !ontinan0e 4ee ing Di.antu Di.antu Di.antu Di.antu Di.antu Di.antu (. Per e+ i Sen *ri *e.elum Masuk R* )engli%atan )en engaran )erasa )en0iuman )era.a : Mampu meli%at engan .aik : Mampu men engar engan .aik : )erasa manis, asam7asin, an manis normal : Normal : )eka ter%a ap rangsangan ingin, panas, an n$eri

*etela% Masuk R* )engli%atan )en engaran )erasa )en0iuman )era.a : Mampu meli%at engan .aik : Mampu men engar engan .aik : )erasa manis, asam7asin, an manis normal : Normal : )eka ter%a ap rangsangan ingin, panas, an n$eri

i. I tira(at dan Tid#r *e.elum Masuk R* Ti ur malam 0ukup, -C< jam7 %ari, .angun pagi le.i% segar, ti ak mengalami gangguan ti ur. *etela% Masuk R* )asien mengatakan ti ak mengalami kesulitan ti ur .aik siang maupun malam %ari. Ti ur malam selama 3C- jam. )asien terka ang terli%at gelisa% an mengelu% n$eri pa a ke ua tangann$a. /. Ke!#t#(an Se, #a)ita *e.elum Masuk R* 1ualitas an kuantitas seksualitas .aik *etela% Masuk R* 1lien ti ak i pasang kateter

,. Re,rea i dan S+rit#a) *e.elum Masuk R* 1lien mengatakan %i.urann$a saat ini a ala% anakCanakn$a, se0ara rutin. *etela% Masuk R* )asien mengatakan kesepian an merin ukan anakn$a, anakn$a masi% ke0il an .utu% '*I. ). Stre dan K*+in" )asien mengaku sangat se i% engan pen$akitn$a saat ini, namun pasien memo%on kepa a Tu%an untuk 0epat i.erikan kesem.u%an. 'pa.ila a a kelu%an pasien meminta pertolongan ari okter maupun pera,at, serta .er oa7.er:ikir. 1lien mengatakan .er%arap .isa sem.u% an .erkumpul engan keluarga, )asien sering terli%at se i%. 0. Ke!#t#(an In8*r0a i )asien mengatakan .a%,a pen$akit $ang i eritan$a a ala% sesak na4as. n. K*n e+ Diri I entitas iri )eran !itra tu.u% I eal iri "arga iri : klien mengeta%ui ia a ala% seorang ,anita, .ekerja : 1lien mengatkan saat ini se.agai seorang istri an i.u. : klien mengatakan men$ukai tu.u%n$a : klien ingin segera sem.u% an mera,at anakCanakn$aD, : klien mengatakan ti ak malu i ra,at i R*. se.agai ,iras,asta an i.u ruma% tangga ia merasa senang ketika anakCanakn$a .erkumpul. )asien menjalankan s%olat 3 ,aktu

klien ingin meli%at anakn$a tum.u% an menja i orang sukses.

:.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Ha i) +e0eri, aan )a!*rat*ri#0 Tan""a) ......

Pe0eri, aan R#tin ". "t ?eukosit Trom.osit Gritrosit Ki0ia K)ini, /lukosa ara% se,aktu 1reatinin (reum E)e,tr*)it Natrium 1alium !%lori a

Ha i) g7 l F ri.u7u? ri.u7u? juta7u? mg7 l mg7 l mg7 l

R#/#,an 12,1 E 1<,33 E ;3 ;,3 E 11,0 130 E ;30 ;,30 E 3,B0 -0 E 1;0 0,6 E 1,3 H 30 132 E 1;3,< E 3,; B6C10-

Keteran"an

!. Ha i) +e0eri, aan Radi*)*"i ; Tan""a) ..............%.1%<

6. Ha i) +e0eri, aan )a!*rat*ri#0 0i,r*!i*)*"i ,)ini, ; Tan""a) 1 Mei %.1%<

=.

TERAPI

ANA&ISA DATA

N5

DATA F5KUS

ETI5&5GI

MASA&AH

DIAGN5SA KEPERAWATAN

D*: 1. )asien 2. )asien sering mengelu% mengatakan .erkemi%

"am.atan 2esika

pa a Retensi (rinarius urinaria

Retensi engan

urinarius

.er%u.ungan 2esi0olit%iasis

B'1 se ikit.

=&esi0olit%iasis>

namun urine $ang ikeluarkan se ikitC se ikit. D8: 1. B'1 300 007%ari 2. Balan0e 0airan @330 00 3. 1alium 3.3 ;. "asil BN8: Tampak .a$angan .atu 2. D*: 1. )asien mengatakan ra ioopaDue Intake 0airan ti ak 1onstipasi 0ukup 1onstipasi .er%u.ungan engan 0airan a ekuat intake ti ak =@> pa a &(

su a% ; %ari ti ak .isa B'B. 2. )asien n$eri =): mengatakan i area perut n$eri an .ila seperti .en a terasa setela% akan tu.u% a a $ang $ang i

kua ran kiri .a,a%. terutama makan %ilang n$eri suatu tumpul menusukCnusuk

miring ke kanan , I:

perut, R: n$eri terasa i area perut .agian

Dia"n* a ,e+era$atan yan" 0#n6#) 3 1. Retensi urinarius .er%u.ungan engan %am.atan pa a 2esika urinaria =2esi0olit%iasis> 2. 1onstipasi .er%u.ungan engan intake 0airan ti ak a ekuat 3. 1erusakan integritas kulit .er%u.ungan engan peru.a%an status 0airan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN N5 1. D.KEPERAWATAN Retensi .er%u.ungan urinaria =&esi0olit%iasis> TUJUAN INTERVENSI TTD

urinarius *etela% ilakukan tin akan 1. 'njurkan engan kepera,atan selama 352; engan setiap pertemuan J 20 menit, pasien peningkatan urine, "asil: 1. )asien melaporkan rasa n$eri 2. )asien urine 3. )asien i area perut .erkurang. melaporkan jumla% .isa $ang peningkatan ikeluarkan. apat .erkemi% engan menunjukkan eliminasi untuk

pasien G#I melakukan RIN'

%am.atan pa a 2esika jam

toileting se0ara teratur =ti ak kurang jam ari 2 jam> pasien melakukan ari 3 jika untuk jumla% $ang an untuk an ti ak le.i%

ari 1 D"'NI' R'NI

1riteria 2. 'njurkan

setiap toileting selama ti ak kurang menit. 3. )asang kateter iperlukan memonitor urine ikeluarkan. ;. Monitor intake

;C3 kali engan lan0ar

output 0airan. 3. Monitor tan aCtan a an G#I ari =perut RIN' 2ital. 1. Monitor tan a gejala konstipasi mengeras, ll> 2. Berikan serat. 3. 'jarkan toileting. ;. )rogramkan pem.erian enema7%ukna% iperlukan. 1. inspeksi ,arna, 2askuler. 2. )antau 0airan kulit masukan an %i rasi an mem.rane jika kulit G#I turgor, RIN' D"'NI' R'NI iet tinggi pasien

1onstipasi .er%u.ungan intake a ekuat 0airan

*etela% ilakukan tin akan engan kepera,atan selama 352; ti ak jam, engan setiap apat pertemuan J 20 menit pasien melaporkan B'B, "asil : 1. )asien B'B 2. #eses engan engan engan 1riteria

gelisa%, D"'NI' R'NI

4rekuensi 15 se%ari konsistensi lem.ek. 3. )asien ti ak mengelu% kesakitan ketika B'B. 3 1erusakan integritas *etela% ilakukan tin akan kulit engan .er%u.ungan kepera,atan selama 352; peru.a%an jam, integritas engan kulit setiap .aik, pertemuan J 20 menit engan 0riteria %asil: 1. perilaku men0ega% kulit memperta%ankan keutu%an kulit untuk kerusakan an

untuk menja ,alkan

ter%a ap peru.a%an

status 0airan.

mukosa 3. (.a% posisi sesering mungkin. ;. 'njurkan untuk pakaian longgar. 3. 'njurkan pasien pasien $ang mengenakan

untuk ke.ersi%an se%ari> -. 'njurkan an

menjaga kulit

=ganti pakaian 1C2 5 keluarga untuk .a.$

pasien

mengoleskan

oil jika iperlukan.

IMP&EMENTASI TG&>JAM N5 . DP 1C3C2012 B.;0 1 1. Menganjurkan pasien untuk melakukan toileting se0ara S3 )asien kooperati4, teratur =ti ak kurang jam jam> an ti ak le.i% ari 1 pasien ari 2 mau melakukan penja ,alan toileting 53pasien memper%atikan penjelasan pera,at, 10.00 2. Menganjurkan pasien untuk melakukan setiap toileting selama ti ak kurang ari 3 S: C 5:pasien memper%atikan penjelasan ari ari mengatakan G#I RIN' IMP&EMENTASI EVA&UASI F5RMATIF TTD

men0o.a D"'NI' R'NI

menit.

pera,at,

S3 11.00 3. Memasang jumla% ikeluarkan. kateter urine jika iperlukan untuk memonitor 53

pasien pasien

.erse ia ti ak

ipasang kateter urine

$ang merasa kesakitan S3 pasien mengatakan satu %ari ini meng%a.iskan K ari

;. Memonitor intake an output .otol air 12.00 0airan. )asien mengatakan alam se%ari su a% B'1 se.an$ak ; kali an urin $ang keluar 0ukup .an$ak 53C S32 3. Memonitor tan aCtan a 2ital. 53 mm"g N : 66 57menit RR : 2257menit 2C3C2012 13.00 2 1. Memonitor tan a ari konstipasi * : 3-0! an gejala S3 C =perut 5: )erut G#I .agian RIN' an D"'NI' R'NI TD: 1007<0

mengeras, gelisa%, ll>

.a,a% mengeras n$eri tekan.

1B.00

2. Mem.erikan iet tinggi serat.

S3

pasien

mau le.i%

men0o.a .an$ak

mengkonsumsi .ua%. 5: C 20.00 3. Mengajarkan pasien untuk menja ,alkan toileting. S: pasien mau untuk toileting

men0o.a melakukan setiap pagi. 5:

03.00

;. Mem.erikan jika iperlukan.

enema7%ukna% S: pasien mengelu% kesakitan 5: ,aja% pasien meringis #e0es konsistensi

tegang, kesakitan. keluar 0oklat 3C3C2012 06.00 3 1. Menginspeksi kulit ter%a ap S:C peru.a%an 2askuler. ,arna, turgor,

lem.ek engan ,arna

G#I

5: ,arna kulit 0oklat RIN' ti ak merata, kering an .ersisik. D"'NI' R'NI

06.30

2. Memantau masukan 0airan an %i rasi kulit an mem.rane mukosa

S:C 5: Intake =minum ;00

00, in4use 1000 00, B'1 10.00 3. Mengu.a% mungkin. posisi sesering 300 007%ari, IW? 1000 00> S: pasien le.i% suka ti ur terlentang engan 2 .antal, 5: pasien mau

men0o.a untukmeru.a% posisi miring ke kanan ke kiri S3 pasien le.i% suka 11.00 ;. Menganjurkan pasien untuk mengenakan pakaian $ang longgar. mengenakan pen ek pen ek 53 kulit ter.e.as ari gesekan .aju. an kaos 0elana an

11.30

S3 C 3. Menganjurkan pasien untuk 5: menjaga ke.ersi%an kulit. pasien an terli%at kaki. terli%at ketika

setiap pagi 0u0i muka, tangan )asien .er%atiC%ati

mengeringkan tu.u% memakai %an uk S: C

5: -. Menganjurkan keluarga .a.$ oil jika iperlukan. an

pasien

.elum .a.$

men0o.a menggunakan oil.

pasien untuk mengoleskan

EVA&UASI SUMATIF
N5 TANGGA&>WAKTU DIAGN5SA KEPERAWATAN EVA&UASI TTD

Mei 2012

Retensi engan

urinarius S3 1. pasien %am.atan penjelasan

G#I memper%atikan RIN' penja ,alan D"'NI' R'NI

.er%u.ungan pa a 2esika urinaria

toileting ari pera,at. 2. )asien mengatakan rasa n$eri i area perut su a% .erkurang 53 jumla% urine 300 007%ari A3 masala% teratasi se.agian P3 terus monitor intake an

3 Mei 2012

1onstipasi .er%u.ungan ti ak a ekuat

%aluaran urine S3 pasien mengatakan sakit i G#I perut .agian .a,a% su a% RIN' D"'NI' 53 su a% ti ak a a n$eri R'NI tekan A3 masala% teratasi se.agian P3 terus anjurkan pasien

engan intake 0airan .erkurang =skala 3>.

untuk

mengkonsumsi

makanan tinggi serat 3 3 Mei 2012 1erusakan integritas S3 2 kulit engan .er%u.ungan 53 G#I RIN'

)asien terli%at menggunakan D"'NI' pakaian $ang longgar, pasien R'NI menjaga ke.ersi%an kulit A3 masala% teratasi se.agian P3 lanjutkan inter2ensi