1

2

INTRODUCCIN

Una hernia es la pr esencia de una debilidad o un or ificio anor mal en la capa
aponeurt ica de la pared abdominal, a t ravs de est e anillo exist e una prot r usin del
per it oneo par iet al el cual puede est ar acompaado de cont enido int raabdominal.

Es un pr oblema de salud frecuent e, cuyas implicancias socioeconmicas han llevado a
considerar la dent ro de las pat ologa que est arn cubiert as por el r gimen de garant as
explicit as en salud ( GES) lo que implica que su diagnst ico, manej o, seguimient o y
financiamient o t iene ciert as garant as y t iempos de cumplimient o definidas por ley.

DEFINICIONES

En r elacin a ciert as caract er st icas de ellas se pueden denominar de las siguient es
maneras:

HERNI A REDUCTI BLE: La vscera cont enida en el saco puede r egr esarse desde la her nia
hast a su r egin normal ( int raabdominal) .

HERNI A ATASCADA: Es aquella en cual no puede r educirse el rgano cont enido en el
saco ( est e est ado puede ser agudo y doloroso o bien crnico y asint omt ico) .

HERNI A ESTRANGULADA: Si adems de la encarcelacin se encuent ra afect ada la
irr igacin del rgano cont enido en el saco her niario hablamos de est rangulacin.

HERNI A POR DESLI ZAMI ENTO: Una porcin de la pared del saco her niario est a formada
por un rgano ( ciego, colon sigmoides, vej iga) .

HERNI A EN PANTALN : Se est a en pr esencia a la vez de un saco herniar io direct o e
indir ect o. Se ident if ican 2 sacos concomit ant es, uno que se ext er ior iza por el piso del
canal inguinal y ot r o por el anillo inguinal profundo. En medio de ambos siempr e se
encont raran los vasos epigst ricos los que son cabalgados por los sacos her niarios.

HERNI A I NCI SI ONAL ( Event racin) : El or ificio anormal en la aponeurosis por el cual se
ext er ioriza el saco herniario y su cont enido es pr oduct o del cier re defect uoso o
incomplet o de una laparot oma ( dehiscencia parcial o t ot al del plano aponeur t ico) .
Cor r esponde a una fase crnica.

EVI SCERACI N: Ocurr e product o de la dehiscencia de la sut ura de los planos perit oneal
y aponeur t ico en fase aguda ( post - operat or io t emprano) . No va acompaado por lo
t ant o, de saco per it oneal.

Se habla de evisceracin cubierta cuando el plano cut neo se encuent ra indemne y
de evisceracin abierta en caso cont rar io.

HERNI A DE RI CHTER: Slo una porcin de la pared ant imesent r ica del int est ino se
est rangula dent ro del saco her niar io dando lugar a un absceso sin obst r uccin
int est inal.

Ot ras definiciones import ant es que dependen de su localizacin anat mica son las
siguient es ( fgura 1) :

HERNI A I NGUI NAL DI RECTA: El cont enido abdominal pr ot r uye a t ravs del piso del
t riangulo de Hesselbach sin pasar por el anillo inguinal profundo.


3
HERNI A I NGUI NAL I NDI RECTA: La salida del cont enido abdominal es a travs del
anillo inguinal profundo, por dent ro del canal inguinal, pudiendo llegar al escrot o t ras
salir por el anillo inguinal superficial.

HERNI A FEMORAL: El paso del cont enido es por debaj o del ligament o inguinal hacia el
canal femoral, medial a los vasos femorales.

HERNI A DE LI TTRE: En el int er ior del saco her niar io se encuent ra un divert culo de
Meckel ( r emanent e del conduct o onfalomesent rico que anormalment e se puede
encont rar en el int est ino del adult o) .

HERNI A DE SPI GEL: Se produce a t ravs de la lnea semilunar de abdomen ant erior.

HERNI A DE PETI T: Es una her nia a t ravs del t riangulo lumbar infer ior ( de Pet it ) por
debilidad del msculo oblicuo menor. Sus lmit es son por ant erior el msculo oblicuo
mayor, por post erior el msculo dorsal ancho y por infer ior el borde de la crest a iliaca.

HERNI A DE GRYNFELTT: Est a involucra el t r iangulo lumbar superior ( de Grybf elt t -
Lesshaft ) . Su lmit e super ior es la 12
a
cost illa, por ant er ior se encuent ra el msculo
oblicuo int er no y por debaj o y medial por el msculo cuadrado lumbar.

EPIDEMIOLOGA

Se calcula que la f recuencia en la poblacin general var a ent r e 1% a 5%, siendo en los
hombr es cinco veces ms frecuent e que en las muj eres. Es la segunda cir uga elect iva
en frecuencia realizada en Chile.

Son de not ar los siguient es dat os:

El 75% de la her nias son inguinofemorales.
La f orma ms comn en ambos sexos y a cualquier edad es la inguinal indir ect a.
Dent r o de las her nias inguinales 2/ 3 de los casos son indir ect as mient r as que el
1/ 3 rest ant e es dir ect a.
La posibilidad de t ener una hernia inguinal es 25 veces mayor en hombres que
en muj er es.
Las her nias femorales son mucho ms frecuent es en muj eres que en los
hombr es con una relacin de 10: 1.
Las her nias umbilicales dan cuent a de un 10% del t ot al de los casos con una
relacin muj er - hombr e de 2: 1.
La recurrencia t ras cir uga va desde un 10 a 50% dependiendo de la localizacin,
nmero de cir ugas pr evias y uso o no de mat er ial prot sico.


ETIOLOGA Y PATOGENIA

ANATOMI A REGI ON I NGUI NAL.

Al descender el t est culo desde la regin r et roper it oneal hast a el escr ot o, at raviesa la
pared abdominal en la regin inguinal. Lo acompaa un divert culo de perit oneo
pariet al ( proceso vaginal) . Est a comunicacin con el per it oneo se oblit era ant es del
nacimient o o en las primeras et apas de la lact ancia. El cordn espermt ico cont iene
capas que r epr esent an a cada capa de la par ed abdominal de la siguient e manera:





4

Capa de pared abdominal Capa del cordn espermt ico
Per it oneo pariet al Proceso vaginal oblit erado
Fascia t ransversales Fascia espermt ica int er na
Msculo t ransverso del abdomen Msculo cremst er
Msculo oblicuo menor Fascia espermt ica ext er na
Tej ido subcut neo Msculo Dart os ( escrot o)
Piel Piel

El cordn espermt ico sigue un t rayect o oblicuo hacia abaj o a t ravs del conduct o
inguinal, desde el anillo inguinal profundo ( or ificio en fascia t ransversalis y aponeur osis
del t ransverso del abdomen) . Ambas capas se cont inan en el cordn y const it uyen la
fascia espermt ica int er na. El borde medial del anillo int er no es limit ado por la art eria
epigst r ica infer ior ( que nace de la ilaca ext er na y se dirige en direccin medial y
super ior hacia la vaina del rect o) . El cordn se encuent ra por arriba del ligament o
inguinal y por delant e de la pared post er ior del conduct o inguinal. Despus de seguir
un t rayect o oblicuo hacia abaj o, sale a t ravs del anillo inguinal superficial ( or ificio en la
aponeurosis del msculo oblicuo mayor ) inmediat ament e ar r iba de la espina del pubis,
para pasar hacia el escrot o. La fascia espermt ica ext erna es una est ruct ura t ubular
que se une al cordn espermt ico en el anillo inguinal superf icial, en t ant o que las
fibras del cr emst er envuelven al cordn en su t rayect o por el canal inguinal. Una
her nia inguinal indirect a emerge de la cavidad abdominal a t ravs del anillo inguinal
profundo y pasa por las est ruct uras del cordn espermt ico por una dist ancia var iable
a lo largo del conduct o inguinal o hast a el escrot o ( por dent ro de las fibras del
cremst er ) . Est e t ipo de her nia se asocia con aument o de t amao en el or if ico inguinal
profundo. Si la hernia es por deslizamient o, el component e int est inal const it uye part e
de la pared post er ior del saco o t oda la misma ( ciego a der echa, mesosigmoide o
sigmoide a la der echa) .

Una her nia direct a prot ruye a t ravs de la par ed post er ior del conduct o inguinal en el
Tr ingulo de Hesselbach, zona limit ada hacia lat eral por la art er ia epigst rica inferior,
por inferior el ligament o inguinal y por medial por el borde lat eral de la vaina del rect o.
En el Tr ingulo de Hesselbach, la pared post er ior del conduct o inferior est const it uido
en su part e super ior por el Tendn Conj unt o ( dependencia mixt a ent r e msculos
t ransverso y oblicuo menor) y en su part e inferior por la fascia t ransversalis. Al
for marse una her nia direct a, est a pared post er ior se debilit a y se est ira sobre el
per it oneo. Se encuent ra por fuera del msculo cremst er ( por det rs del cordn
espermt ico) y por lo t ant o no pasa a t ravs del anillo inguinal superficial y es poco
probable que llegue al escrot o. Se manifiest a como una debilidad difusa y como una
prot r usin generalizada en el t r ingulo de Hesselbach. La vej iga podr a for mar part e de
la pared del saco en su pocin medial.

La her nia femoral t ambin depende de un defect o en la fascia t ranversal en el t r ingulo
de Hesselbach, pero en est e t ipo de hernia exist e un saco perit oneal que pasa baj o el
ligament o inguinal hacia el t ringulo femoral. El ligament o inguinal es una banda t ensa
que va desde la espina iliaca ant er osuper ior hast a el t ubrculo del pubis y por debaj o
del mismo los vasos femorales ent ran en el muslo, medial a la vena femoral se
encuent ra un pequeo espacio vaco a t ravs del cual se pr esent a la her nia f emoral. El
saco result ant e t endr un cuello muy est r echo, per o al ent rar al muslo adquiere
grandes proporciones en el t ej ido conj unt ivo laxo, a veces incluso se reflej a sobre la
aponeurosis del oblicuo mayor, quedando sobr e la ingle, donde puede conf undirse con
una her nia inguinal. Debido al cuello est r echo de est e t ipo de hernia present a alt o
riesgo de at ascamient o y est rangulacin.




5

FACTORES CAUSALES Y PREDISPONENTES.-

Es difcil ident ificar un fact or et iolgico nico, ms bien se puede considerar como
causal, la conj uncin de mlt iples fact ores.

1.- ANOMALI AS CONGENI TAS: Anat micas y en la calidad de los t ej idos. Por ej emplo
el ant ecedent e de cr ipt orqudea. Tambin hay mayor incidencia en pacient es con
fibrosis qust ica.
2.- TRAUMATI SMO: Trabaj os que impliquen una int ensa act ividad fsico- energt ica.
3.- AUMENTO DE LA PRESI ON I NTRAABDOMI NAL: Tos crnica, obst ruccin del sist ema
genit o- ur inar io ( hipert r ofia prost t ica) , obst ruccin del t ract o digest ivo baj o ( carcinoma
colon descendent e) , const ipacin, cirr osis hept ica con ascit is, esplenomegalia
import ant e, pr esencia de t ero grvido.
4.- OBESI DAD: Pacient e con I MC > 35.

CUADRO CLINICO

La pr esent acin de las her nias es muy var iada, pudiendo ir desde un hallazgo al
examen fsico que ni siquiera haba sido percibido por el pacient e hast a un cuadro de
obst ruccin int est inal. Recordando est o es que ant e la pr esencia de signos de
obst ruccin int est inales en un obeso, siempr e debe buscarse una her nia como fact or
et iolgico.

Una masa dolorosa que se ubica en un sit io herniar io con cambios de coloracin de la
piel puede cor responder a hernia at ascada.

Como regla general el pacient e siempr e debe ser examinado en decbit o y de pie.
Adems, de r ealizar palpacin en ambas posiciones con el pacient e r elaj ado y
realizando maniobra de valsalva. En casos de diagnst ico difcil es t il realizar una
ecot omografa de part es blandas.


SNTOMAS Y SIGNOS

S NTOMAS. -
1.- Asint omt ico: Diagnst ico se realiza en forma incident al durant e exploracin fsica
sist emt ica.

2.- Dolor local: Por aument o sbit o del t amao del anillo inguinal pr ofundo.
Por ent rada t ransit or ia de un rgano int raper it oneal en el saco.
Por est rangulacin.

3.- Dolor epigst r ico o per iumbilical: Dolor visceral en la dist ribucin de la art eria
mesent rica super ior por dist ensin del mesent er io.

SI GNOS. -
1.- Aument o del volumen reduct ible o no: con maniobra de valsalva.
2.- Ruidos hidr o- ar eos el int er ior del aument o de volumen, si hay pr esencia de
int est ino en el int er ior del saco.
3.- Masa slida palpable ( ej . Ovar io en hernia de lact ant e muj er ) .

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Pat ologas que puede ser confundidas con una her nia inguinofemoral y que se deben
considerar al moment o de enfrent ar a un pacient e son:

6

Adenopat a inguinal.
Adenopat a femoral.
Varicocele.
Lipoma.
Varice de vena safena.
Test culo ect pico.
Hidr ocele de cordn.
Absceso del psoas.


COMPLI CACI ONES. -

1.- ATASCAMI ENTO: la hernia est a permanent e fuera, con dolor e imposibilidad de
reducirla fcilment e. Es fr ecuent e que se asocie a snt omas de obst r uccin int est inal.
2.- ESTRANGULACI N: En una hernia at ascada que no se resuelve en forma expedit a
se complica an ms al present ar necr osis de las vsceras cont enidas.
3.- Absceso herniar io ( Her nia de Richt er ) .
4.- Rot ura de her nia umbilical ( en individuo con cirr osis y ascit is) .


TRATAMIENTO.-

Como r egla general las r eparaciones de las hernias se basan en el pr incipio quirrgico
de "reparacin libre de tensin". Est o implica la ut ilizacin de un mat er ial pr ot sico
sint t ico para reparar y r eforzar el defect o que se est a r eparando. En el caso de las
her nias inguinales la t cnica ms acept ada y ut ilizada hoy en da es la tcnica de
Lichstenstein.

Diversos mat er iales han sido ut ilizados en la fabricacin de mallas. El ms ut ilizado es
el polipropileno.

La malla ideal debe cumplir las siguient es caract er st icas:
Resist encia para evit ar r ecurr encia pr ecoz.
React ividad que genere fibrosis.
Por osidad que permit a la incorporacin de los t ej idos circundant es.
Resist encia a inf ecciones y poca generacin de rechazo.

La t endencia mundial es a la realizacin de her nioplast as ambulat orias en casos no
complicados, pudiendo ser ut ilizada anest esia local, r egional o gener al.

Si bien est a es una ciruga limpia, dado que se implant a un mat erial prot sico es
fundament al ut ilizar profilaxis ant ibit ica para disminuir el r iesgo de infeccin. En Chile
la t asa de infecciones de herida operat or ia en her nioplast as es una cifr a de medicin de
calidad de los servicios pblicos y privados.

La conduct a expect ant e se r eser va solament e para los pacient es menor es de 4 aos
port adores de una her nia umbilical o en aquellos pacient es de muy alt simo r iesgo
quir rgico cuya her nia no est complicada. El t rat amient o de eleccin es el quirrgico:
her nioplast a. Una vez decidida la cir uga elect iva, la r egla general es que no debe
demorarse la operacin, salvo presencia de alguna ot ra enfermedad, como una
inf eccin de las vas respirat or ias alt as o un I AM r ecient e que j ust ifique la demora. Los
pacient es ancianos t ienen la misma pr opensin a la est rangulacin que los ms
j venes, la vej ez en si no debe considerarse como una cont raindicacin de la cir uga. La
reduccin pr eoperat or ia de la her nia puede int ent arse slo si est a se logra fcilment e,
como int ent o nico y slo con el obj et o de operar al pacient e en 2 o 3 das, ms una

7
vez que cedi el edema ( per mit e una mej or hernioplast a) , t ambin permit e mej orar el
est ado general del pacient e ant es de la operacin.

En t oda her nioplast a exist en dos pasos esenciales que considerar :
1.- Trat amient o del saco per it oneal y su cont enido.
2.- Repar acin del defect o aponeur t ico.


HERNI AS ESTRANGULADAS: En una operacin urgent e por una her nia con cont enido
est rangulado, es muy import ant e que la cir uga se realice de manera t al que se
inspeccione el cont enido del saco ant es de la reduccin, para lo cual es necesar io abrir
el saco al pr incipio de la diseccin. Si la operacin se r ealiz en un moment o oport uno,
la r ecuperacin rpida de la circulacin en el t ej ido est rangulado indica que est a es
viable; luego se realiza la reduccin y se lleva a cabo la r eparacin sist emt ica.
Cuando ya exist e gangr ena, debe r esecarse t odo el t ej ido gangrenoso, si hay int est ino
est rangulado est o complica la r eseccin del segment o necrt ico con anast omosis
t ermino- t erminal.

A cont inuacin se mencionaran los pasos habit uales en la r eparacin de dist int os t ipos
de her nias:

HERNI A I NGUI NAL I NDI RECTA: I ncisin aponeurosis oblicuo mayor. Diseccin del
cordn esplnico, aper t ura longit udinal del mismo, diseccin del saco, apert ura del
mismo y reduccin del cont enido, ligadura del saco en su cuello ( hacia proximal)
seccin del excedent e del saco. Reparacin de la par ed post erior con calibracin del
or if icio pr ofundo, la reparacin se puede r ealizar con t ej idos propios del pacient e
( mlt iples t cnicas) o con malla de polipropileno ( t cnica de Lichst enst ein) . Por encima
del cordn se sut ura, luego, aponeur osis del oblicuo mayor . Calcular subcut neo y piel.

HERNI A I NGUI NAL DI RECTA: En est e caso la debilidad radica en la pared post er ior del
conduct o inguinal, medial a la art er ia epigst rica infer ior . Es est a par ed la que se debe
reparar ( r educiendo pr eviament e) , para lo cual exist en difer ent es t cnicas que usan
t ej idos propios o malla de polipropileno ( que se fij a ent r e cut nea ileopubiana y t endn
conj unt o) . Luego se cierra la aponeur osis del oblicuo mayor ; celular subcut neo y piel.

HERNI A FEMORAL: Exist en difer ent es formas y vas de reparacin. La ms usada es la
t cnica preper it oneal con r educcin del saco y sut ura de punt os separados con mat er ial
no absorbible ent re ligament o inguinal y ligament o de Cooper, calibrando el orificio
femoral.

HERNI AS UMBI LI CALES: Se r ealiza una incisin semilunar por debaj o del ombligo, se
diseca el saco hast a llegar al cuello aponeurt ico, se libera el saco, apert ura del mismo,
reduccin del cont enido, seccin del excedent e. Reparacin de la aponeur osis mediant e
una serie de punt os de sut ura no absorbibles. Se r ealiza umbr icacin de los bordes
efect uando un cier re en 2 planos ( Tcnica de Mayo) . Tambin se puede r eparar la
pared con malla de polipropileno ya sea como r efuerzo o r eemplazo.


COMPLI CACI ONES DE LA HERNI ORRAFI A. -

- I nfeccin de la her ida operat oria.
- Recur rencia de la her nia.
- Lesiones de vsceras cont enidas en el saco ( Ej . I nt est ino) .
- Lesin de cordn esper mt ico y/ o t est culo.
- At rof ia t est icular.
- Lesin de art er ia y vena epigst rica infer ior es.

8
- Hemor ragia o hemat omas.
- Lesin de vasos femorales comunes.
- Lesin de nervios abdominogenit ales mayor y menor y genit o cr ural.
- Algia post operat or ia por at rapamient o de nervios.


BIBLIOGRAFIA

SCHWARTZ PRI NCI PI OS DE CI RUGI A. 8 Edicin. 2005. Br unicardi F. Edit or ial
I nt eramer icana.

SABI STON TRATADO DE CI RUG A: FUNDAMENTOS BI OLGI COS DE LA PRCTI CA
QUI RRGI CA MODERNA. 17 edicin. 2005. Townsend, C.; Beauchamp, R.D. ; Evers,
B. M. ; Mat t ox, K.

NYHUS. EL DOMI NI O DE LA CI RUG A. 2004. Edit or ial Mdica Panamer icana.


CASO CLNICO

Pacient e sexo masculino de 60 aos de edad consult a por dolor, enr oj ecimient o y
aument o de volumen en regin inguinal derecha, al examen fsico se const at a apart e de
est os hallazgos onicocr ipt osis inf ect ada del ort ej o mayor ipsilat eral, segn est a hist oria
l o los posibles diagnst icos son:

a) Flegmn her niar io inguinal der echo.
b) Adenopat a I nflamat or ia inguinal derecha.
c) Quist e sinovial abscedado.
d) Slo a y b.
e) Ninguno de las ant er ior es.

Si ust ed pudiese solicit ar un examen de ut ilidad para precisar el diagnst ico en el caso
ant er ior, pedir a:
a) Hemograma y VHS + Glicemia.
b) Radiografa ant eropost er ior de pelvis.
c) Ecotomografia de partes blandas.
d) Todos est os exmenes son t iles
e) Ningn examen es de ut ilidad

De las siguient es afirmaciones es falsa:
a) La hernia crural es ms frecuent e en sexo femenino.
b) La hernia inguinal es mucho ms frecuent e en los hombr es.
c) Las hernias epigstricas no requieren tratamiento
quirrgico pues rara vez se complican.
d) Act ualment e la mayor a de las her ioplast as incluyen pr t esis
( malla) .
e) Una hernia est rangulada es una urgencia quir rgica.










9


FI GURA 1: CLASI FI CACI N DE LAS HERNI AS DE LA PARED ABDOMI NAL



HERNI A I NGUI NAL DI RECTA

A. - REGI ON I NGUI NAL HERNI A I NGUI NAL I NDI RECTA

HERNI A CRURAL O FEMORAL



HERNI A UMBI LI CAL

HERNI A EPI GSTRI CA O DE LA L NEA
BLANCA
B. - PARED ANTERI OR
HERNI AS I NCI SI ONALES Y PARAESTOMALES
( cecost omas e ileost omas)


HERNI A DE SPI EGEL


C. - PARED LATERAL HERNI A DE PETI T

HERNI A DE GRYNFELTT

HERNI AS I NCI SI ONALES: ( lumbot omas) .



D.- DEL ORI FI CI O OBTURADOR HERNI A OBTURATRI Z.