Historia Clnica

FICHA DE IDENTIFICACIN Nombre del paciente: Cantero Garca Apellido paterno Apellido materno Gnero: Masculino ( ) Femenino (X)

Mara Teresa Nombre(s) Edad 59aos

Lugar y fecha de nacimiento: 10/Noviembre/1954 Colima Colima Da/mes/ao Ciudad Municipio Domicilio: Morelos #535 Centro Calle y nmero Colonia Colima Colima Municipio Entidad federativa 28000 1613160 Cdigo postal Telfono

Colima Estado

Mxico Pas

Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: (x) Unin libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( ) Escolaridad: Secundaria Profesin u ocupacin: Funcionaria de Gobierno Religin: Catlica Nacionalidad: Mexicana Ocupacin: Empleado (x) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( ) ANTECEDENTES Antecedentes heredo-familiares: Carga gentica positiva para diabetes mellitus, padre. Niega carga para HTA y oncolgicos. Antecedentes personales no patolgicos: Lleva una alimentacin balanceada. Alcoholismo, tabaquismo y toxicomanas negadas. Habitacin: La paciente habita en una casa-habitacin, cuenta con 2 habitaciones, 2 baos, sala, comedor, cocina y patio, con los servicios pblicos de agua, luz, telfono, gas y alcantarillado. El ncleo familiar est formado por 3 personas, posee mascotas como 2 perros French Podle, su casa se encuentra bien ventilada e iluminada. Hbitos higinicos individuales: (Se lava 2 veces al da los dientes, tiene aseo diario y cambio de ropa, se lava las manos antes y despus de comer e ir al bao. Ocupacin actual y previa: Funcionaria de Gobierno. Labora 9 horas diarias, en buenas condiciones de trabajo, no nos indica algn factor de riesgo laboral Uso de tiempo libre:. En su tiempo libre realiza actividades cotidianas como asistir a centro comercial y de recreacin con su familia Inmunizaciones. Cuenta con el cuadro de inmunizaciones completo Antecedentes gneco-obsttricos: Edad de inicio de vida sexual a los 18 aos. Nmero de parejas 4. Antecedentes personales patolgicos HAS de 20 aos de evolucin, tratada con Losartn, Metroprolol, Nifedipino. Refiere insuficiencia venosa hace 2 aos. Ulcera varicosa hace 2 aos. Ulcera flebosttica. Ulcera secundaria a insuficiencia venosa en miembro plvico izquierdo, niega otra

enfermedad crnica degenerativa. Otros medicamento que ingiere Ciprofloxacino, Alopurinol, Hidroclorotiazida y Sulindaco. Alcoholismo, tabaquismo y toxicomanas negadas. PADECIMIENTO ACTUAL Motivo y circunstancia de la consulta. Acude a consulta externa para revisin de una ulcera flebosttica infectada sin respuesta al tratamiento antimicrobiano, an persiste la secrecin verdosa y ftida, de un ao de evolucin. Refiere que no toma el tratamiento por no obtener mejora y no lleva una adecuada dieta. Sntoma o molestia principal :lcera flebosttica infectada sin respuesta al tratamiento antimicrobiano, an persiste la secrecin verdosa y ftida, de un ao de evolucin. Estudios paraclnicos realizados. Se realiza antibiograma que revela cultivo CHROBA, violceo, sensible a Amikacina, Levofloxacino. Teraputica empleada. Resultados Se ingresa para manejo antibitico e impregnacin.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Aparato respiratorio:. Negados Aparato digestivo: Negados Aparato cardiovascular:. Negados Aparato renal y urinario: Negados Aparato genital femenino: Negados Sistema endocrino: Negados Sistema hematopoytico y linftico: Negados Piel y anexos: coloracin, pigmentacin, prurito, caractersticas del pelo, uas, lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia. A la inspeccin, piel de color morena, hidratada, se notan lneas de acentuacin facial. Cabello con abundantes canicies acorde con su edad y raza. A la palpacin, piel normotrmica de textura gruesa y cabello de buena implantacin. Musculo esqueltico: Sin datos patolgicos aparentes Sistema nervioso: cefalea, paresias, plegias, parlisis, parestesias, movimientos anormales (temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha, vrtigo y mareos. Sin datos patolgicos aparentes rganos de los sentidos: Sin datos patolgicos aparentes

Esfera psquica: Sin datos patolgicos aparentes Sntomas generales: Sin datos patolgicos aparentes II. EXPLORACIN FSICA Signos vitales y somatometra: Presin arterial (PA): 130/70 mm Hg Frecuencia cardiaca (FC): 80 por min

Temp. 36.5C Peso: _65 kg

Inspeccin general (habitus exterior): Paciente de sexo femenino, de edad aparente acorde a la cronolgica, constitucin media, aparentemente ntegra con mala relacin de sus partes anatmicas a expensas de abdomen globoso por tejido adiposo, sin movimientos anormales, marcha no valorada a expensas de reposo, conducta apropiada, con estado de conciencia adecuado al medio que lo rodea, sin ruidos anormales y sin olores caractersticos. Cabeza Crneo: A la inspeccin de crneo: tipo normocfalo, central, cabello de implantacin regular y uniforme, largo, color castao, ondulado y seco, con buena higiene. A la palpacin sin endostosis ni exostosis, ganglios craneales (preauriculares, retroauriculares, suboccipitales) no palpables. Movimientos activos y pasivos posibles en su mxima extensin coordinados con buen tono muscular. Cara: A la inspeccin de cara se observa cloasma gravdico: cara de tipo respiratorio, perfil ortogntico, simtrica en ambas hemicaras. A la inspeccin de frente: mediana, inclinada, color igual al resto de la cara, sin lesiones aparentes con pliegues cutneos simtricos y temporales. A la palpacin con buen tono muscular, sin dolor a la palpacin de senos frontales, con transiluminacin positiva. A la inspeccin cejas integras y simtricas en todas sus porciones, con direccin e implantacin normal. Ojos: A la inspeccin: parpados presentes con hendidura palpebral de tamao regular, con buen estado de superficie, color igual al resto de la cara, apertura palpebral simtrica con buena direccin, movimientos oculopalpebrales bien coordinados. Pestaas superiores e inferiores presentes con implantacin normal. A la palpacin con buen tono muscular de los parpados, tono ocular aparentemente normal. Conjuntiva palpebral; superior e inferior color rosa claro, conjuntiva bulbar y esclera color blanco, cornea transparente, convexa y brillante. Reflejo corneal de oclusin presente. Reflejo corneal de iluminacin, prueba del asterisco y prueba de cubrir y descubrir normales, se descarta estrabismo. Iris de color caf, pupilas redondas e isocricas, reflejos fotomotor, consensual y de convergencia presente y normal. Agudeza a los colores normal. Agudeza perifrica normal. Agudeza visual central 20/20 en ambos ojos (valorada a 1.5 m de distancia). Fondo de ojo con reflejo rojo presente simtrico, retina de color anaranjado, integra sin exudados ni hemorragias, con buena relacin arteria-vena, entrecruzamiento de vasos normales; pupila si edema y mcula sin vasos sanguneos Odos: A la inspeccin, pabellones auriculares sin alteraciones, ni signos de lesiones como fornculos, laceraciones ni foliculitis. Por medio de otoscopia, conductos auditivos externos permeables, con visualizacin de la membrana timpnica, de color gris perla, presencia de triangulo luminoso y sin signos de lesin, perforacin y/o cicatrizacin. Prueba de bisbiseo y voz hablada positivas, en ambos oidos.

Nariz:

A la inspeccin simtrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de lesiones en regiones del dorso, raz, cuerpo y alas nasales. Por medio de rinoscopia anterior, presencia de vibrizaz, mucosa no congestiva de color rosado, con pequeas cantidades de moco, cornetes de tamao y forma normal sin signos de epistaxis Boca: A la inspeccin hendidura labial mediana, y horizontal; labios rosados, ntegros, hmedos, sin movimientos anormales. Vestbulo con mucosa rosada, hidratada con buen estado de superficie, frenillos y desembocadura del conducto de Stenon presente; encas rosadas, dentadura con buena oclusin. Cuenta con30 piezas dentales (faltan los 2 premolares), 15 piezas inferiores y 15 superiores, bien implantadas, con buena direccin, color blanco, buen estado de superficie. Piso de la boca con frenillo presente, desembocadura del conducto de Wharton presente y permeable, mucosa integra, rosada; raninas presentes. Lengua color rosa, integra, con movimientos posibles en toda su extensin, con buen tono muscular. Prueba de los sabores normal. Paladar duro integro, mucosa rosa, hidratada. Paladar blando integro, mucosa rosada, hidratada, mvil y vula central. Amgdalas no visibles, pilares ntegros, mucosa rosada e hidratada. Pared posterior de orofaringe presente, mucosa rosada, hidratada, integra sin lesiones aparentes. Cuello: A la inspeccin: cuello mediano, cilndrico, con buen estado de superficie, color igual al resto del cuerpo, sin lesiones aparentes, con movimientos activos y pasivos posibles en toda su extensin, bien coordinados. A la palpacin: Buen tono muscular, ganglios del cuello no palpables (submentonianos, submaxilares, amigdalinos, cervicales superficiales, cervicales posteriores, cervicales profundos, supraclaviculares) istmo y lbulo de la tiroides no palpables Trax: A la inspeccin: tipo normolneo, tipo respiratorio costal superior, buen estado de superficie, coloracin igual al resto del cuerpo, amplitud y simetra en movimientos respiratorios. A la palpacin: amplexin simtrica, con buena amplitud. Amplexacin superior, media, inferior, simtricas con buena amplitud. Vibraciones vocales con intensidad normal, simtricas. A la percusin: claro pulmonar en ambos hemitrax. A la auscultacin: Murmullo vesicular simtrico en ambos hemitrax. Transmisin de la voz simtrica en ambos hemitrax Regin precordial: A la inspeccin trax de tipo normolneo, simtrico, con buen estado de superficie, choque de punta no visible. A la palpacin choque de punta palpable en el quinto espacio intercostal izquierdo, por dentro de la lnea mamaria y por fuera de la lnea paraesternal, con extensin de 2 pulpejos. A la percusin: dentro de los lmites normales. A la auscultacin sistlico con intensidad normal, rtmico, sin soplos, ni ruidos agregados Abdomen: A la inspeccin abdomen globoso a expensas de tejido adiposo, implantacin del vello ginecoide, con color ms claro que el resto del cuerpo. A la auscultacin con ruidos peristlticos presentes. Con reflejo cutneo abdominal presente, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, a la percusin no presenta dolor. A la palpacin: Sin datos de irritacin peritoneal, puntos dolorosos negativos, maniobras externas para apndice, rin e hgado negativas.

Extremidades: torcicas y plvicas. Inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin y, en caso necesario, medicin. Muestra cicatriz de ulcera anterior en MPI. Ulcera activa flebosttica infectada en MPI en regin maleolar, secrecin ftida, crnica, pulsos presentes, dolor a la palpacin.

Genitales: Diferidos

Exploracin neurolgica De acuerdo a la evaluacin basada en la escala de Glasgow, se tiene un paciente consciente con una puntuacin de 15.

Plan de manejo, pronsticos y criterios de referencia

Se ingresa para manejo antibitico e impregnacin. El da 10 de febrero de 2012. Refiere menor dolor. MPI con lcera de mejor aspecto. Evolucin adecuada. Se contina con impregnacin hasta el da lunes. El da 16 de febrero de 2012 Mejora del dolor. Refiere estreimiento. lcera con mejora evidente Se agrega Psyllium plantago. Se egresa a la paciente el da 17 de febrero de 2012 PLAN DE ALTA. Cita abierta a urgencias Cita en cuanto haya espacio CE angiologa RP Imipenem y Amikacina, Sulindaco y AAS. Se explica cuidados generales y seales de alarma, diagnostico depender de la evolucin.

Realizada por: *Aguayo Chvez Almicar *Martnez Alejandres Marcelo *Lugo Ballesteros Brenda