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Cogesto e neoartesanato: elementos conceituais para repensar o trabalho em sade combinando responsabilidade e autonomia Democratic management and new craft: concepts to rethink integration between autonomy and responsibility in health work

ARTIGO ARTICLE

Gasto Wagner de Sousa Campos 1

Abstract This article analyses tensions between the dominant management rationality and health work. By means of philosophical concepts and bibliography revision it was found that clinical and public health practices are structured as praxis, a term defined by Aristotle. It does not work automatically, depending on a human being to reflect and decide in most situations, making mediation between established knowledge and singular context. So, it is recommended the adoption of a management model that enables and favors the combination of professional autonomy and sanitary responsibility. Key words Democratic management, Health work, Health and philosophy

Resumo Este artigo discute tenses entre a racionalidade gerencial dominante e o trabalho em sade. Valendo-se de conceitos da filosofia e de reviso de autores que estudaram o trabalho em sade, aponta-se que as prticas, clnicas e em sade pblica, so estruturadas conforme o conceito de prxis, definido por Aristteles. No funcionam mecanicamente e dependem de um sujeito mediador que reflita e tome decises na maioria dos casos, algum que estabelea uma mediao entre o saber estruturado e o contexto singular. Nesse sentido, recomenda-se a adoo de modelo de gesto que possibilite e favorea a combinao de autonomia profissional com responsabilidade sanitria. Palavras-chave Cogesto, Trabalho em sade, Filosofia e sade

Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas. Rua Tesslia Vieira de Camargo 126, Cidade Universitria Zeferino Vaz. 13083-970 Campinas SP. gastaowagnermpc.com.br

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Racionalidade gerencial hegemnica

H vrios anos, tenho investigado a hiptese de que a maioria dos mtodos de gesto, desenvolvidos no sculo XX, tinha como estratgia, explcita ou implcita, a utopia de controlar absolutamente o trabalho humano1. Denominei de racionalidade gerencial hegemnica as vrias teorias ou mtodos que buscam regular o trabalho do ser humano. Valendo-se de distintos recursos, se esforam para aproxim-lo do funcionamento de uma mquina. Um mecanismo concebido em uma lgica mecnica ou ciberntica, com essa finalidade foram criados tanto mtodos de controle direto superviso , quanto modos indiretos de controle, como a avaliao de resultados. Por que haveria se conformado esta obsesso histrica com a moldagem da fora de trabalho a padres mecnicos de funcionamento? Por que os modelos de gesto pretendem, de modo sistemtico, reduzir a autonomia do ser humano inserido em cadeias produtivas? Por que tal concepo transformou-se no modo hegemnico para se pensar e operar sistemas de produo de bens e servios? H justificativas polticas, econmicas e cientficas que sustentam essa racionalidade. Considero que haja trs elementos fundamentais que a constituem e justificam as pretenses de controle sobre o trabalhador. A primeira a tendncia a subordinar o trabalho a modos de funcionamento padronizados a priori. Tenta-se reduzir o espao para reflexo e deciso autnoma durante a execuo das tarefas. A realizao dessa estratgia dependeu de uma aproximao entre o discurso prprio da gesto com o discurso cientfico2. No foi por acaso que o livro que funda essa perspectiva controladora denominouse de Princpios da administrao cientfica, de autoria de Taylor3. Para a cincia de base positivista, seria possvel, mediante a acumulao de evidncias quantificveis, construir-se padres e normas que regulassem o trabalho em um determinado processo especfico. Segundo essa concepo, somente os especialistas ou os dirigentes conheceriam the best way para construir-se alguma coisa. Entretanto, conforme apontaram vrios autores4, essa tendncia a esvaziar a capacidade de imaginao, de criao e de deciso dos trabalhadores durante o trabalho, funda-se em discursos racionais sobre a natureza do trabalho humano. Apostam em diminuir ao mximo a imprevisibilidade do trabalho5. Ricardo Antunes6 menciona a tendncia contempornea dos modelos de gesto, apesar

de todo o discurso sobre qualidade total e funo polivalente do operador, de priorizar o trabalho morto sobre o trabalho vivo em ato, produzindo a liofilizao do trabalhador e do seu trabalho (ressecamento de sua dimenso humana). Esfora-se para condicionar a rede produtiva a protocolos, que definiriam as condutas e comportamentos apropriados; essa a meta buscada pela racionalidade gerencial contempornea. Postura que indica uma maior confiana no saber previamente acumulado, e com base em evidncias, do que no tirocnio dos trabalhadores. evidente que, com base em justificativas cientficas, h todo um esforo histrico para reduzir o sujeito do trabalho a um instrumento funcional, a procedimentos definidos com antecedncia. Alguns autores falam em reificao do trabalhador7, em mecanismos de controle para restringir a livre expresso de sua subjetividade, de seus valores e mesmo de sua experincia prvia. A racionalidade gerencial hegemnica persegue a utopia de reduzir o sujeito do trabalho a um objeto, a um recurso malevel conforme o planejamento e programas definidos pela direo ou por quem entende do assunto, em geral especialistas que pensam e planejam afastados do espao onde se realiza o trabalho. Uma segunda caracterstica da racionalidade gerencial dominante, decorrente da pretenso anunciada acima, a de pensar-se como um instrumento disciplinar, como um modo de controle sobre o trabalho em geral e sobre os trabalhadores em particular. Para esse discurso, a democracia organizacional seria um contrassenso, um modo para produzir-se o caos, um caminho para a ineficincia e ineficcia dos processos produtivos. Centralizao normativa e descentralizao executiva. Ao mximo, convocam-se trabalhadores para corrigirem erros nas linhas de montagem, sempre em acordo com o programa preestabelecido, sempre para repor o funcionamento normal, sempre para atenderem-se aos protocolos, metas e diretrizes definidas alhures. Para alcanar-se esse objetivo de controle, a imaginao gerencial tem sido prdiga; ora recorre truculncia, ao poder de excluir os rebeldes, os inaptos; ora, busca socorro na psicologia, seleo de trabalhadores com personalidade adequada funo, estratgias de seduo, treinamentos de novas sensibilidades funcionais ao esprito da organizao e, ainda, em outra vertente, se vale da noo de interesse, prmios financeiros ou de status para os produtivos, etc.8. A democracia no um elemento valorizado pelas vrias teorias de administrao, ainda que se a reco-

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mende para o mundo situado fora das empresas e organizaes. A terceira caracterstica do discurso gerencial dominante que as escolas ou teorias da administrao tendem a adotar uma viso essencialista sobre a natureza humana, o ser humano tenderia a comportar-se segundo seu interesse imediato independente do contexto ou de sua histria social. As correntes filosficas que pensam o ser de modo mais complexo no lograram influenciar o discurso gerencial. Assim, o controle pretendido pelas escolas de administrao no objetiva ampliar a solidariedade ou formar cidados cultos e reflexivos. Ao contrrio, para a racionalidade gerencial hegemnica, o ser humano seria incapaz de funcionar autonomamente sempre que inserido em processos coletivos de trabalho; ou seja, com o fim do artesanato, com a introduo do trabalho em srie, em linhas de produo, haveria se criado a necessidade de um crebro coletivo, uma instncia que administrasse a tendncia disperso de pessoas tendentes a decidir segundo seu interesse individual (homo aeconomicus) ou conforme a tradio9. A racionalidade construda pelo pensamento gerencial apresenta-se, portanto, como um pensamento pragmtico e operacional, uma racionalidade de ferro ordenada em funo de alcanarem-se determinados resultados a qualidade de certos produtos, determinada produtividade. Da, talvez, advenha a persistncia histrica da denominao de recursos humanos, predominante no discurso gerencial, como uma referncia tanto aos trabalhadores quanto ao seu potencial produtivo. Os seres humanos, quando trabalham, deveriam ser manipulados como um recurso.

Gesto e democracia: uma contradio em termos?

Seria possvel escapar-se do dilema entre autonomia profissional e o estabelecimento de formas rgidas de controle, de padronizao ou de normatizao dos processos de trabalho? Seria possvel por meio da autogesto das organizaes pelos prprios trabalhadores, no limite, se alcanar o bem-estar comum? Estaramos obrigados a optar entre uma viso ingnua e romntica, que imagina trabalhadores e organizaes completamente autnomos, isentos de qualquer forma externa de controle e outra tradicional, ainda que cnica e pragmtica, que considera a democracia institucional incompatvel com o trabalho produtivo?

Karl Marx, na Ideologia alem10 um dos rascunhos mais citados como bibliografia, ainda quando seu autor o tenha atirado em uma gaveta, j que no mereceria destino melhor do que a crtica dos ratos, argumentou contra as concepes que pensam o ser humano em abstrato, como portador de caractersticas gerais independentes da histria e das condies concretas de existncia. Para ele, o ser humano teria potencialidades que poderiam ou no se realizar a depender da interao entre o prprio sujeito e seu contexto histrico e social. Segundo essa lgica, pouco se poderia afirmar sobre os trabalhadores em geral; em princpio, os trabalhadores no estariam centralmente preocupados com a sobrevivncia, com interesses corporativos, com a qualidade e beleza de suas obras ou com as necessidades dos usurios. Segundo Marx, haveria que se averiguar, em cada contexto histrico, o modo de funcionamento concreto dos sujeitos, e mais, haverse-ia que os analisar como produtos e produtores de certa estrutura cultural, econmica e social. A ordem econmica, social e cultural, bem como a histria, os induziria ora ao corporativismo, ora a preocupar-se com a sua obra ou com a sociedade, ou com os usurios, etc. Entretanto, no Capital ou mesmo no Manifesto comunista, possvel se ler uma concepo sobre a classe operria bem menos dinmica do que aquela de seus escritos de juventude. Nessas duas obras, percebe-se o autor preso a uma determinao estrutural da natureza do ser humano: a classe operria, por sua posio no modo de produo capitalista, tenderia solidariedade e, ao buscar sua prpria libertao, liberaria tambm maioria da sociedade. Os trabalhadores no teriam nada a perder a no ser suas cadeias11! Quando da constituio da Sade Coletiva brasileira, havia uma predominncia do pensamento estruturalista ou neoestruturalista entre os intelectuais crticos. Um modo de conceber a dinmica social que chegou a imaginar o desaparecimento do sujeito e o apagamento do ser humano diante da fora do institudo, do estruturado12. Alguns explicavam a liquidao da autonomia humana pela fora do mercado e da economia, outros, pela cultura ou pela tradio, vrios, pelo poder do saber ou dos paradigmas epistemolgicos; alguns atriburam a instituio da sociedade de controle ao poder do Estado ou de uma rede de micropoderes13. Entretanto, tendo a concordar com a concepo expressa na Ideologia alem; h evidncias de que os seres humanos so ativos, reflexivos e modificam as condies que os condicionaram,

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reagem ao domnio do estruturado, produzindo espaos singulares de existncia. Trabalho com a concepo de que o ser humano potente para coproduzir situaes e contextos, algo prximo ao descrito por Marx. Valeria discutirem-se, em outra oportunidade, os elementos de proximidade e os desacordos entre essa compreenso do ser humano e, portanto, do ser humano enquanto trabalhador e o conceito de ser a (daisen) de Heidegger14. As perguntas formuladas a partir da idia de que nos coproduzimos, entre a iniciativa do sujeito e o condicionamento do mundo, so instigantes: como se conformar um mdico generalista na ateno bsica brasileira? O que o ser a do enfermeiro em um contexto concreto? O que pensar sobre uma equipe como produto e produtora de uma histria concreta seres dependentes e agentes, ao mesmo tempo, moldados pela universidade, origem social, aspiraes profissionais, modelo de gesto etc., mas capazes de reagir e de alterar alguns destes moldes estruturais? Enfim, adotando-se tal concepo dinmica sobre o modo de ser dos humanos, bem como do trabalhador em particular, instaura-se um profundo desconforto, lgico e tico, ante o discurso gerencial hegemnico. Que modo de gesto seria compatvel para ordenar processos em que seres humanos esto envolvidos? Como estabelecer algum grau de ordem, de padronizao, de controle, sem massacrar a capacidade de reflexo e os espaos para tomada de deciso daqueles imersos na tarefa de produzir sade? Enfim, partindo-se destes pressupostos, caberia o desafio de inventarem-se organizaes que levem em considerao a relao entre estrutura e sujeito. Como fazer isto sem a compreenso do sujeito e de seus atributos, entre eles o trabalho, sem investigar sobre sua conformao histrica, isto , sobre o modo como foram coproduzidos, sobre a genealogia concreta de sujeitos concretos? Como formar mdicos, enfermeiros, psiclogos, no Brasil? Por que uma parte se dirigiu para ateno bsica, para o SUS? Seria possvel gerenciar o trabalho em sade levando em conta a complexidade destas relaes? Estas indagaes fazem eco a uma afirmao de Michel Foucault, que, ainda no final dos anos setenta, reconhecia no haver sido inventado durante o sculo XX, quer no socialismo ou em sistemas pblicos, uma governomentalidade (um modo de governar seres humanos) distinta daquela tradicional, desenvolvida pelo capitalismo ao longo dos sculos XIX e XX15.

Tenso estrutural e poltica entre o trabalho em Sade e a racionalidade gerencial hegemnica

Parto do pressuposto que o trabalho em sade tem algumas peculiaridades que ampliam a tenso entre a racionalidade gerencial hegemnica e o desenvolvimento das potencialidades do ser humano. Aristteles distinguia o saber humano em duas modalidades: o teortico ou contemplativo e o saber prtico. O saber prtico aquele conhecimento produzido a partir da ao ou do agir humano. O saber prtico poderia ser classificado em dois tipos: tcnica e prxis. A tcnica seria aquela atividade humana em que o conhecimento prvio, estruturado, dispensaria o agente de qualquer reflexo, deliberao ou escolha em ato, ou seja, durante a execuo de certo trabalho16. Um marceneiro constroi uma mesa definindo o modelo da mesa a priori, ele teria que ser valer de tcnicas conhecidas e aplic-las tendo em vista o diagnstico sobre o tipo de madeira, instrumentos disponveis e o desenho do objeto previamente elaborado. Ao contrrio, a prxis seria aquela atividade humana em que o saber prvio, trabalho morto acumulado (diria Marx) no isenta o agente da necessidade de uma reflexo prudente (diria Aristteles) durante a execuo da atividade ou do trabalho em questo. Na prxis, o agente da ao, ademais do planejamento prvio com base no saber acumulado, dever considerar o contexto singular em que sua ao se realiza: outros sujeitos envolvidos, valores, circunstncias histricas, etc. A tica, a poltica, a justia estariam, para Aristteles, nessa categoria17. Ora, me parece ser essa exatamente a descrio da modalidade de trabalho a ser exercida pelo clnico ou pelo sanitarista ao elaborar um projeto de interveno para enfrentar uma epidemia ou endemia em um contexto histrico singular. Klno (clnica), em grego, refere-se necessidade do mdico inclinar-se sobre o paciente. Nesse sentido, tento a interpretar essa denominao para o trabalho mdico como um reconhecimento de que o profissional deveria sustentar uma posio inclinada (nem vertical ou horizontal) entre o saber mdico dos compndios e o sujeito enfermo, restrito a um leito ou a uma cadeira. A posio vertical indicaria uma prtica tcnica, incapaz de reconhecer a singularidade de cada caso, a variabilidade da ordem genrica (doena enquanto um ser, uma ontologia) encarnada em um indivduo. Assumir a posio horizontal, o mdico acostado junto ao paciente, por outro

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lado, indicaria um abandono do lugar profissional e assuno da funo de cuidado familiar, lugar do amigo ou do parente. Considero, portanto, o trabalho em sade uma prxis. Como em toda prxis, impossvel operar-se sem algum grau de saber acumulado, sem teoria, mtodo e tcnicas previamente experimentados. Entretanto, caberia ao profissional, equipe responsvel por cada caso clnico ou sanitrio, construir um novo modo de agir com base tanto no saber estruturado, quanto tambm no diagnstico da situao especfica e em valores do sujeito ou da cultura; ou seja, lhe caberia adaptar o saber tecnolgico ao contexto singular. Os mtodos sugeridos para a elaborao de projeto teraputico singular ou de projeto de interveno partem destas consideraes18. bvio que h procedimentos mdicos, parcelas do trabalho em sade, que se aproximam do trabalho tcnico. A realizao de um determinado procedimento cirrgico, uma vez definido um diagnstico e um projeto teraputico, guarda analogia com a prtica tcnica. Entretanto, caso ocorra algum imprevisto durante a cirurgia, uma queda de presso, a descoberta de uma anomalia congnita, a evidncia de uma comorbidade, um sangramento, em qualquer destes casos, o profissional, a equipe, estaro obrigados a refletir e a tomar decises no previstas no padro tcnico. Estratgias para controlar uma epidemia de aids, ou de dengue, dependero do estado da arte, de conhecimentos estruturados com base em experincias e evidncias anteriormente verificadas; contudo, devero ser modificadas em acordo singularidade do territrio e da populao a ser protegida. Observe-se que o exerccio do trabalho, segundo a lgica da prxis, depende de sujeitos trabalhadores com importante grau de autonomia e de responsabilidade com o outro e com as instituies. Conforme demonstrei, a racionalidade gerencial dominante aposta em outra direo, buscando, em suas vrias vertentes, restringir as situaes em que o processo de trabalho depende de deciso autnoma dos trabalhadores. Vrios autores tm demonstrado a tendncia do trabalho em sade, particularmente do trabalho mdico, constituir-se como tecnologia pura19. De fato, a especializao, a fragmentao do trabalho clnico e o esforo poltico da racionalidade gerencial so foras que dificultam a prxis clnica ou sanitria. A tese defendida nesse artigo diferente. Argumento sobre a necessidade de se respeitar essa caracterstica estrutural do trabalho em sade

a prxis, buscando-se modelos de gesto que combinem autonomia, necessria para a prxis, com controle sobre o trabalho, considerando-se o saber estruturado, valores polticos e direitos dos usurios. Outros autores reconhecem haver dificuldade em subordinar o trabalho em sade, particularmente aquele do mdico, lgica da gesto20. Escritores da corrente estruturalista atribuem essa dificuldade ao fato do profissional de sade deter, quase em regime de monoplio, o controle sobre o saber fazer em sade. Isto lhes asseguraria autonomia relativa ao executarem aes clnicas e, em consequncia, dificultaria o controle da gesto sobre o trabalho em sade, particularmente aquele de natureza clnica21. Ainda que este argumento deva ser levado em conta, seria importante assinalar que h outras reas do trabalho profissional em que o saber especializado quase exotrico e, mesmo assim, houve enquadramento dos processos de trabalho a protocolos e sistemas de monitoramento. H uma importante linha de pensadores da Sade Coletiva que tem se valido da filosofia e da cincia social para compreender e a intervir sobre o trabalho em sade. Particularmente, h uma tradio investigativa sobre o trabalho mdico e sobre o exerccio da clnica. Uma estudiosa pioneira desse tema foi a professora Maria Ceclia F. Donnangelo (1975) que, em seu livro Medicina e Sociedade22, apresentou uma srie de inferncias sobre modificaes na prtica desses profissionais. Professora Donnangelo procurou averiguar se, com as transformaes no modo de produo da ateno a sade no Brasil, ocorria subordinao do trabalho liberal quando de sua insero em empresas (hospitais e clnicas) de capital privado ou estatal. Ela identificou que havia mdicos liberais clssicos, pequenos produtores autnomos, e que emergia, no cenrio da poca, com grande fora, tanto mdicos proprietrios (empresrios), ainda que em pequeno nmero, quanto uma maioria de assalariados em organizaes pblicas ou privadas. Entretanto, para sua surpresa, ela constatou que mais de dois teros dos mdicos investigados trabalhavam em uma forma estranha a essa classificao clssica. A essa quarta forma de insero no mercado de trabalho ela denominou de autonomia. Formas de realizar a clnica que [...] poderiam ser consideradas intermedirias ou transacionais entre o liberal e o assalariado, na medida que envolvem um controle parcial dos meios de trabalho ou da clientela [...]. Entretanto, tanto a professora Donnangelo quanto Ricardo Bruno23 consideraram esse esti-

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lo de prtica profissional como categoria residual; ou seja, como uma modalidade de trabalho tendente a desaparecer, quer nas empresas privadas, quer nos modernos sistemas de sade. Em minha tese de mestrado, Os mdicos e a poltica de sade24, analisei esse fenmeno de outra forma. Considerei que os mdicos se valeram da ao poltica, sindical e corporativa para defender essa autonomia relativa mesmo em situaes em que no eram proprietrios dos meios de trabalho. Ainda mais, constatei que, em muitos casos, em quase todo o trabalho hospitalar, por exemplo, os mdicos conseguiram impor essa forma de organizar a ateno aos gestores. O conceito e a organizao do trabalho segundo a lgica de corpo clnico, em hospitais pblicos e privados, confirmam essa hiptese. Alm da luta poltica em defesa da autonomia, considero que haja duas caractersticas do trabalho em sade que permitiram a conservao de autonomia relativa para mdicos e outros profissionais de sade. A primeira a complexidade do processo sade, doena e interveno, fato que ganhou divulgao aps a crtica ao paradigma biomdico elaborada pela Sade Coletiva e promoo sade. Em alguma medida, na prtica, no somente ao se lidar com casos crnicos, mas em muitas outras situaes, tem se tornado difcil no incorporar o usurio como pessoa, ficando-se to somente com a doena como objeto da clnica (dimenso psicossocial). A segunda caracterstica estrutural que propicia contexto favorvel essa autonomia relativa das equipes de sade a variabilidade do processo sade e doena, gerando a relao paradoxal entre padronizao e singularidade dos casos (no espao e no tempo).

Cogesto e neoartesanato em sade: a democracia necessria?

Poderemos considerar, portanto, que haja singularidade dos casos no trabalho em sade, o que exige improvisao e criatividade em ato: clnica da fuso de paradigmas e de protocolos. A prtica em sade assemelha-se, portanto, mesmo quando realizada em equipe ou em rede, ao trabalho artesanal, um neoartesanato ainda a ser desenvolvido em sua plenitude. O que depender da construo de modelo de gesto do trabalho segundo lgica no maqunica ou burocrtica. Ao contrrio, haveria que se superar o malestar histrico entre gesto e a clnica, incmodo que se explica pela tradio (neo)taylorista de

controle sobre a clnica e pela insistncia em se retirar o poder de deciso do clnico e da equipe e desloc-lo para o protocolo, ou para algum gestor, ou para um regulador situado ao final de um rede informatizada25, conforme sugerido por vrias escolas de gesto, particularmente pela denominada de managed health care26. A construo de outra racionalidade gerencial em sade depender de uma reconstruo crtica em vrios planos, o da poltica, da sociabilidade, da gesto e mesmo da epistemologia. Dentro disto, esse artigo defende a necessidade de tambm gestar-se outro paradigma para a gesto em sade. Um paradigma que reconhea e conviva com a autonomia relativa dos trabalhadores, mas que desenvolva formas de controle sobre o trabalho segundo a perspectiva dos usurios e tambm tomando em considerao o saber estruturado sobre sade. H vrios pesquisadores investigando e experimentando reformas no processo de produo de conhecimentos e no trabalho em sade. A construo de um novo paradigma em gesto beneficiou-se bastante com o esforo para articular saberes sobre a subjetividade com temas ligados ao trabalho em sade27. Vale tambm ressaltar o esforo para introduzir a razo e o agir comunicativos habermasianos na gesto e no planejamento28 em sade. A poltica do Ministrio da Sade denominada de Humaniza-SUS, em larga medida, busca trazer para o Brasil esse novo modo de pensar a gesto e o trabalho em sade29. Insere-se dentro desse movimento, voltado para a construo de uma nova racionalidade gerencial, que valorize a autonomia dos trabalhadores e usurios, a discusso sobre clnica ampliada30 e sobre a busca da integralidade e de novas formas de cuidado no trabalho em sade31. Parece-me que a incorporao destes novos conceitos depende de reformas organizacionais e tambm do processo de trabalho voltadas para ampliar a democracia institucional. nesse sentido que venho sugerindo a adoo de sistema de cogesto e de apoio institucional; ou seja, reformas que concretizem formas de poder compartilhado entre gestor e equipe, entre clnico e equipe, entre profissionais e usurios. H alguns conceitos e arranjos organizacionais que possibilitam no garantem a cogesto do trabalho em sade. Entre eles, vale destacar o esforo para se combinar graus autonomia dos profissionais com definio explcita de responsabilidade sanitria. Segundo essa perspectiva, o planejamento, a avaliao e, mesmo, eventuais contratos de metas dever-se-o realizar de modo participativo e com apoio institucional.

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Ao contrrio do que recomenda a racionalidade gerencial dominante, seria conveniente assegurar equipe de referncia responsvel pelo caso a conduo do projeto teraputico, com a indicao de internao, acesso a exames ou a especialistas; ou seja, o grosso da regulao deveria depender da equipe, reservando-se aos reguladores papel de ordenao e de coordenao. Dentro dessa lgica, a construo de diretrizes, protocolos e campos de cuidado obedeceriam a estratgicas dialgicas de busca de consenso e envolvimento das equipes (agir comunicativo e cogesto). O novo modelo de gesto sugere que usurios e clnicos faam parte da gesto em todas suas etapas, ainda que com papel distinto dos administradores. Assegurar tambm ao paciente/usurio a condio de sujeitos com autonomia e poderes relativos: cogesto do projeto teraputico; almejar-se no somente a produo de sade, mas tambm considerar a autonomia do usurio como critrio de qualidade (antdoto contra medicalizao, consumismo e dependncia). H alguns elementos operacionais conhecidos e que possibilitam tanto a cogesto quanto a ampliao da clnica e do trabalho em sade. Para possibilitar o neoartesanato no trabalho em sade, sem desprezar a tradio dos Sistemas Nacionais de Sade, seria importante armarem-se mecanismos que assegurem relao usurio e profissional diacrnica (horizontal no tempo), estimulando a construo de vnculo e corresponsabilidade teraputica32. A tradio conceitual dos sistemas nacionais de sade, sintetizada no Relatrio Dawson, recomenda que a definio do encargo (responsabilidade) sanitrio para cada servio ou equipe dever ocorrer com relao a pessoas e territrio33. H ainda algumas estratgias organizacionais que permitem atenuar os efeitos destrutivos da fragmentao do trabalho em sade: . Profissional de referncia: coordenador de caso e responsvel pelo projeto teraputico;

. Equipe de referncia (espao interprofissional): clula do modelo de gesto deslocamento de parte do poder das corporaes para equipes; . Equipe interdisciplinar de apoio matricial: responsvel por ateno sade a um conjunto de pessoas e territrio; . Integrao entre equipe de referncia e apoio matricial: organizar trabalho compartilhado mediante: (1) atendimento conjunto de casos; (2) atendimento pelo especialista e contato com equipe que define seguimento complementar; (3) troca de conhecimentos e de orientaes dilogo sobre projetos teraputicos entre apoio e equipe e (4) busca de mecanismos para personalizar a relao entre profissionais de referncia e contrarreferncia, estimulando contato direto entre referncia e apoio; . Unidade de produo: departamentos dos servios de sade organizados segundo lgica interdisciplinar e modo de produo da ateno sade (processo de trabalho, objeto e objetivos comuns); com essa lgica, se busca saltar do departamento corporativo ao departamento temtico e interdisciplinar; . Apoio Paidia como metodologia para a cogesto da clnica: coconstruir capacidade de anlise/compreenso sobre si mesmo (sade e doena) e sobre relaes com o mundo da vida. Ampliar capacidade de interveno sobre si mesmo e sobre organizaes e contexto. Com esse objetivo, h alguns elementos metodolgicos do apoio Paidia a ser considerados, tais como combinar ofertas provenientes do saber sanitrio com demanda/interesse e valores do usurio; buscar a construo dialgica de um projeto teraputico ou de interveno; procurar analisar objetos de investimento e necessidades sociais do sujeito ou do coletivo, sentido e significado para o projeto de ateno. O mtodo de apoio constroi-se com centralidade mediante a reflexo sobre a prtica: falar sobre dificuldades da prtica, em geral, tende a produzir uma abertura da resistncia dos sujeitos e a busca de outras disciplinas, valores e possibilidades subjetivas34.

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Referncias
1. 2. Campos GWS. Um mtodo para anlise e co-gesto. So Paulo: Hucitec; 2000. Coriat B. El taller y El cronmetro: ensayo sobre El taylorismo, El fordismo e La produccin en masa . Mexico: Siglo Veintiuno Editores; 1992. Taylor F. Princpios da administrao cientfica. So Paulo: Atlas; 1960. Motta FCP. Teoria geral da administrao . So Paulo: Livraria Pioneira Editora; 1987. Vieira MMF, Oliveira LMB. Administrao contempornea: perspectivas estratgicas. So Paulo: Atlas; 1999. Antunes R. As formas de padecimento no trabalho. Sade soc. 2008; 17(4):7-10. Bottomore T. Dicionrio do pensamento marxista. Rio de Janeiro: Jorge Zahar; 2001. Lodi LB. Histria da administrao. So Paulo: Pioneira; 1976. Locke JB. Ensaio sobre o entendimento humano. Lisboa: Fundao Calouste Gulbenkian; 1999. Marx K, Engels F. A ideologia alem: crtica da filosofia alem. So Paulo: Martins Fontes; 1974. Marx K. O Capital: crtica da economia poltica. Vol. 1. So Paulo: Abril Cultural; 1985. Carvalho AI. Da Sade Pblica s polticas saudveis: sade e cidadania na ps-modernidade. Cien Saude Colet 1966; 1(1):104-121. Dosse F. Histria do estruturalismo. Vol. 1 e 2. So Paulo: Ensaio; 1993. Heidegger M. Introduo Filosofia. So Paulo: Martins Fontes; 2008. Foucault M. Nascimento da biopoltica . So Paulo: Martins Fontes; 2008. Aristteles. tica a Nicmaco. 2 ed. Bauru: EDIPRO; 2007. Chaui M. Convite Filosofia. So Paulo: tica; 2009. Campos GWS, Guerrero A. Manual de ateno bsica: clnica ampliada e compartilhada . So Paulo: Hucitec; 2009. Schraiber LB. O mdico e sua interaes: a crise dos vnculos de confiana. So Paulo, Hucitec; 2008. Cecilio LCO. A morte de Ivan Ilitch, Leon Tolstoi: elementos para se pensar as mltiplas dimenses do cuidado em sade. Interface (Botucatu) 2009; 13(1):4555. Motta FP. Teorias da administrao: alcances, limites e perspectivas. So Paulo: FGV; 1990. Donnangelo MCF. Medicina e sociedade. So Paulo: Pioneira; 1975. 23. Mendes-Gonalvez RB. Medicina e Histria: Razes sociais do trabalho mdico [dissertao]. So Paulo (SP): Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; 1979. 24. Campos GWS. Os mdicos e a poltica de sade. So Paulo: Hucitec; 1988. 25. Richard SW, Ruef M, Mendel PJ, Caronna C. Institutional change and health organizations: from professional dominance to managed care . Chicago: The University of Chicago Press; 2000. 26. Kongstvedt PR. The managed health care handbook. 4th ed. New York: Aspen Publishers; 2001. 27. Campos RTO. O encontro do trabalhador-usurio na ateno sade: uma contribuio da narrativa psicanaltica ao tema. Cien Saude Colet 2005; 10(3):573-583. 28. Rivera FJU, Artmann E. Planejamento e gesto em sade: flexibilidade metodolgica e agir comunicativo. Cien Saude Colet 1999; 4(2):355-365 29. Brasil. Ministrio da Sade. Cartilha PNH - Gesto Participativa e Co-gesto. Braslia: Ministrio da Sade; 2004. 30. Cunha GT. A clnica ampliada na ateno primria. So Paulo: Hucitec; 2005. 31. Ayres JRCM. Cuidado e reconstruo das prticas de sade. Interface (Botucatu) 2004; 8(14):73-91. 32. Starfield B. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: Unesco/Ministrio da Sade; 2002. 33. Dawson B. Informe Dawson sobre el futuro de los servicios mdicos y afines 1920. Washington, D.C.: OPS; 1964. 34. Campos GWS, Domitti AC. Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar em sade. Cad Saude Publica 2007; 23(2):399-407.

3. 4. 5.

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14. 15. 16. 17. 18.

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Artigo apresentado em 29/04/2010 Aprovado em 18/05/2010 Verso final apresentada em 31/05/2010