Resumen Se estudi las caractersticas anatmicas del himen en 403 mujeres que acudieron para un examen ginecolgico a la Divisin

Mdico-legal de Trujillo por presunta violacin o violacin hasta la edad de 18 aos, exceptundose a aquellas que eran casadas, tenan antecedentes de convivencia previa o estaban embarazadas. Los resultados fueron los siguientes: en cuanto a la forma de himen no desflorado 191 correspondieron al de tipo anular (47,39%), 72 casos al labiado (17,87%), 55 casos al semilunar (13,65%), 34 casos al franjeado (8,44%), 2 casos al de doble membrana (0,49%), y un caso al tabicado (0,25%). Asimismo, se encontr 20 casos de himen con desfloracin reciente (4,96%) y 28 casos con desfloracin antigua (6,95%) Por la abertura himeneal 136 casos fueron de tamao pequeo (33,75%), 84 casos medianos (20,84%) y 135 casos grandes (33,50%). De acuerdo a la condicin del orificio himeneal 155 casos fueron dilatables (38,46%), 21 casos dilatados (5,22%), 176 casos normales (43,67%) y 3 casos anmalos (0,74%). Con respecto a la repercusin en Medicina Legal, solo podemos asegurar, anatmicamente, que ha existido violacin si hay desgarro de membrana himeneal tanto reciente como antigua; asimismo, podemos decir cuando un himen es dilatable o dilatado, siendo estos los ms difciles de valorar ya que no se puede asegurar si hubo o no violacin. Introduccin El himen es una membrana de tipo mucoso que cierra incompletamente el introito vaginal, es decir , est situado en la parte del vestbulo vaginal, separando la vagina de la vulva (1). Embriolgicamente se origina del endodermo y del seno urogenital (2) y su orificio se perfora, generalmente, durante el desarrollo fetal tardo (3). Otros autores sealan que la morfologa del himen puede modificarse incluso hasta los 3 aos de edad, estos cambios pueden variar con la raza (4). Desde la antigedad hasta nuestros das, su integridad es sinnimo de virginidad en la mujer (1). El origen de la palabra himen proviene del nombre del dios griego del matrimonio llamado Himeneo, hijo de Dionisio y Afrodita y a quien se le consideraba como un joven de extraordinaria belleza. Como el himen presenta formas variables, ha motivado diferentes clasificaciones de acuerdo a anatomistas, ginecobstetras y forenses. A mi criterio sealo la siguiente clasificacin de acuerdo a los distintos autores consultados en la literatura y a mi experiencia ginecoobstetra y de mdico legista:

1. Himen no desflorado: A-Por la forma de su orificio: a) Con un solo orificio: 1. Anular o circular 2. Labiado o bilabiado 3. Semilunar o falciforme 4. Franjeado 5. Otras formas

a) Con dos o ms orificios: 1. Tabicado, septado o biperforado 2. Con doble membrana (dos orificios por membrana) 3. Cribiforme a) Sin orificio o imperforado B. Por su elasticidad: a) Dilatable o complaciente b) Dilatado C. Segn el tamao de la abertura del orificio himeneal: a) Orificio pequeo: hasta 1 cm de dimetro. b) Orificio mediano: mayor de 1 cm a 1,5 cm de dimetro. c) Orificio grande: mayor de 1,5 cm de dimetro.

II. Himen desflorado: A. Con desfloracin reciente B. Con desfloracin antigua III. Ausencia o atresia de himen Segn los diversos autores consultados, las formas ms frecuentes son: el anular, el labiado, el semilunar y el franjeado; poco frecuentes el tabicado y cribiforme, raro el imperforado (1,3,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17), y el de menor frecuencia el de doble membrana (1,18). Los hmenes dilatado y dilatable conservan la virginidad anatmica (1,3,15,18) y son los que dan origen a debates periciales importantes en la prctica mdicolegal, de all que las pacientes que tienen estos tipos de himen y que sufren de abuso sexual, son difciles de valorarlas; por lo tanto, el himen es una estructura anatmica que da ms dificultades de interpretacin, tanto por su forma como por las variantes normales que no tienen relacin con abuso sexual o violacin, de ah la importancia de un minucioso y buen examen pericial. Dada la frecuencia de solicitudes de las autoridades policiales, judiciales y de las fiscalas, que envan nias y adolescentes para practicarles un examen ginecolgico en la Divisin Mdicolegal de Trujillo, por haber sufrido violacin o presunta violacin y al no encontrar en un gran nmero de casos signos ni sntomas concluyentes de violacin, despert mi inters en realizar un estudio anatmico del tipo de himen en las nias y adolescentes que acuden al examen. As para el presente estudio nos hicimos la siguiente interrogacin: Cul es el tipo de himen que tienen las mujeres que acuden al examen ginecolgico en la Divisin Mdicolegal de Trujillo?.

Material y mtodos La presente investigacin es de tipo prospectiva, descriptiva y transversal, y en la cual hemos considerado los siguientes criterios: 1) Se incorpor a todas las mujeres que acudieron por violacin o presunta violacin a la Divisin Mdicolegal de Trujillo, hasta los 18 aos de edad. 2) Asimismo, se excluyeron a las mujeres que eran casadas, que hayan tenido antecedentes de convivencias previas, o que estaban embarazadas. El examen se realiz de la siguiente manera: puesta la paciente en posicin ginecolgica y ayudados con una lmpara de bombilla, para una mejor iluminacin, se coge con dos pinzas digitales los labios mayores de la vulva, se tiran suavemente hacia adelante y afuera para

presentar el vestbulo vaginal, donde se encuentra el himen para as observarlo y poder describir las caractersticas de esta membrana (forma, abertura, consistencia, anomalas). Para medir la abertura himeneal se usaron reglas plsticas graduadas en centmetros y milmetros. Para determinar si el himen era dilatado o dilatable, se practicaba el tacto digital, usando guantes quirrgicos, primero con un solo dedo y luego con dos dedos. Este examen nos permite decir si el himen se encuentra ntegro, que forma tiene, si existen signos de desfloracin reciente o antigua y si es un himen dilatable o dilatado.

Definiciones operacionales: 1. Himen: membrana que cierra incompletamente el introito vaginal. 2. Virginidad: Estado previo al primer coito en la mujer, que para algunos crculos culturales, se requiere como condicin indispensable un himen intacto (virginidad anatmica); en sentido ms amplio se considera tambin como virginidad el estado consecuente con la desfloracin no coital (virginidad tcnica). 3. Violacin: Es la posesin carnal o cpula practicada con una mujer contra su voluntad, cualquiera sea su edad. 4. Himen no desflorado (ntegro o sin ruptura): Es todo himen que conserva su integridad anatmica. 5. Himen desflorado (no ntegro o con ruptura): Es el desgarro o ruptura del himen por una relacin sexual, en una mujer que ha tenido ntegro su himen. 6. Desfloracin reciente: Es el desgarro del himen por el acceso carnal o coito en una mujer virgen, hasta los 6 10 das. 7. Desfloracin antigua: Es la cicatriz o cicatrices que quedan de los desgarros que sufri el himen en el coito desflorador. 8. Himen anular: Tiene la forma de un diafragma con un orificio que puede ser central o excntrico. 9. Himen labiado: Se compone de dos partes laterales o labios con una hendidura central anteroposterior. 10. Himen semilunar: Tiene la forma de media luna, y cuya concavidad mira hacia adelante. 11. Himen franjeado: Su borde libre tiene entrantes y salientes que semejan la corola de una flor o los dientes de una sierra. 12. Himen tabicado: Cuando el orificio est dividido por una franja central originando dos orificios. 13. Himen doble: Presenta dos membranas superpuestas, con orificios coincidentes o no. 14. Himen cribiforme: La membrana tiene varios orificios que semeja a una criba. 15. Himen imperforado: Es el que carece de orificio himeneal.

16. Himen dilatable: El orificio permite el pase de dos dedos sin romperse y al retirarlos vuelve a sus dimensiones normales. 17. Himen dilatado: La membrana est ntegra pero el orificio mantiene una abertura amplia, permite el paso de dos dedos y al retirarlos conserva su tamao. 18. Lesiones en violacin: Es toda herida ocasionada en genitales externos, paragenitales, o extragenitales, por el agresor; incluso es de ndole psicolgico. 19. Atresia: Imperforacin de una abertura natural.

Resultados El presente estudio se realiz en 403 pacientes de sexo femenino, que acudieron a la Divisin Mdicolegal de Trujillo, entre los aos de 1994 y 1995, para practicarles el examen ginecolgico por violacin o por presunta violacin, remitidas por las autoridades correspondientes (Fiscalas, Juzgados de Nios y Adolescentes y Delegaciones Policiales). As, teniendo en cuenta la forma del himen se obtuvieron los siguientes resultados: en cuanto a himen no desflorado: el anular tuvo 191 casos (47,39%), el labiado 72 casos (17,87%), el semilunar 55 casos (13,65%), el franjeado 34 casos (8,44%), himen doble 2 casos (0,49%), e himen tabicado un caso (0,25%). En himen desflorado: con desfloracin reciente se encontr 20 casos (4,96%) y con desfloracin antigua con desfloracin antigua 28 casos (6,95%). (Ver cuadro 1)

Cuadro No 1 FORMAS DE HIMEN

N %

Anular 191 47.39 Labiado 72 17.87 Himen Con un orificio Semi lunar 55 13.65 no Franjeado 34 8.44 desflorado Doble membrana 2 0.49 Con dos orificios Tabicado 1 0.25 Himen Desgar. reciente 20 4.96 desflorado Desgar. antiguo 28 6.95 TOTAL 403 100 Dr. E Latoche y col.

Con respecto a la abertura del orificio himeneal se obtuvo: De abertura pequea 136 casos (33,75%), abertura mediana 84 casos (20,84%) y abertura grande 135 casos (33,50%). Himen desflorado: 48 casos (11,91%). (Ver cuadro 2)

Cuadro No 2 ABERTURA DEL ORIFICIO HIMENAL

Abertura pequea 136 33.75 Himen no desflorado Abertura mediana 84 20.84 135 33.50 Abertura grande Himen 20 4.96 Desgarro reciente desflorado 28 6.95 Desgarro antiguo TOTAL 403 100.00 Dr. E.Latoche y col.

Al referirnos a la condicin del orificio himeneal los resultados fueron: Himen normal 176 casos (43,67%), himen anmalo (himen doble y tabicado) 3 casos (0,74%), himen dilatable 155 casos (38,46%), e himen dilatado 21 casos (5,22%). (Ver cuadro 3)

Cuadro No 3 CONDICION DEL ORIFICIO HIMENAL N Dilatable Himen no Dilatado desflorado Normal Anmalo Himen Desgarro reciente desflorado Desgarro antiguo Dr. E.Latoche y col. En cuanto a la edad, hemos credo conveniente reunirlos en tres grupos para facilitar la descripcin. As se tiene: de 0 a 6 aos 40 casos (9,93%), de 7 a 12 aos 101 casos (25,06%) y de 13 a 18 aos 262 casos (65,01%). %).(Ver cuadro 4). Cuadro No 4 DISTRIBUCION SEGN GRUPO DE EDAD Grupo de edad 0-6 7-12 3-18 TOTAL N % 155 21 176 3 % 38.46 5.22 43.67 0.74

20 4.96 28 6.95 TOTAL 403 100.00

40 9.93 101 25.06 262 65.01 403 100.00 Dr E. Latoche y col.

Discusin Los resultados obtenidos en el presente trabajo, en un total de 403 casos, concuerda con la informacin dada por los autores anatomistas, gineco-obstetras y forenses consultados (1,3,5,6,7,8,9,10, 11,12,13,14,15,18,19,20,21), en cuanto al tipo de himen, ya que estos consideran al anular, semilunar y labiado como los mas frecuentes. El tipo franjeado lo menciona Testut (1). Len (9), Eastman (10) y Simonn (12)

Los mismos autores hablan de himenes anmalos, sealando al himen imperforado como el ms raro (1,3,5,7,9,10,12,13,14), nosotros no lo hemos encontrado; estos mismos autores mencionan, tambin al himen tabicado, del cual en nuestro estudio se encontr un caso; se seala igualmente, al himen cribiforme, que en nuestra investigacin no lo hemos encontrado. En este estudio hemos tenido la oportunidad de ver dos nias con himen doble o sea doble membrana himeneal, que se cruzaban a manera de X, presentando cada membrana dos orificios pequeos, que coincidan en su proyeccin de 2 y 4 mm de dimetro, respectivamente. Este tipo de himen lo seala Aliaga (18). Tanto los autores anatomistas (1,5,6,7), ginecobstretas (8,9,10,11) cuanto los forenses (3,12,13,14,15,18 ) se refieren a los hmenes complacientes o dilatables sin mencionar nmero, en este trabajo se encontr 155 casos (38.46%).

Himen desgarro antiguo En lo referente al himen dilatado Roldn (3) y Vargas (15) mencionan su presencia pero no precisan su frecuencia, en esta investigacin se obtuvo 21 casos (5.22%). Respecto a la abertura del orificio himeneal, hemos encontrado con abertura pequea 136 casos (33.75%), abertura mediana 84 casos (20.84%) y abertura grande 135 casos (33.50%); al respecto, la mayora de autores no hacen referencia al dimetro de abertura himeneal, a excepcin de Roldn (3), quien seala un dimetro de 4 a 9 mm en nias de 2 a 9 aos y un dimetro mximo de 15mm en nias de 10 aos, no indicando frecuencia ni porcentaje. En el cuadro No 5 se adjunta la clasificacin del himen segn diversos autores y se compara con el presente estudio (1,3,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,18,22,23,24,25,26).

Cuadro No 5 ESTUDIO DEL HIMEN EN 403 CASOS CLASIFICACION DEL HIMEN SEGN DIVERSOS AUTORES Y EL PRESENTE TRABAJO
AUTOR ANU SEMI LABIA FRAN HIMEN TABI CRIBIFORME IMPERFORADO ATRESIA DILA DILATADO

TestutLatarjet Roldn Williams ORahilly Netter Rosenvasser Len Eastman Novak Simonin Bonnet Gisbert Vargas Aliaga Lpez Uribe Achaval Rojas Martnez Presente trabajo

LAR LUNAR DO * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

JEADO DOBLE CADO * * * * * * * * * * * * * * * * * *

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HIMEN * * *

TABLE * * *

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Dr E. Latoche y col.

Valoracin mdico-legal De acuerdo a lo antes descrito, nos hace pensar que el conocimiento de las caractersticas del himen (forma, abertura, consistencia, etc), debe ser mayor, por se esta estructura las mas importante del examen genital en una mujer, la que se traducir en una mejora en la calidad del examen y en la elaboracin de un informe pericial correcto, que resulta vital tanto para la paciente cuanto para la buena administracin de justicia.

Himen desgarro reciente

Teniendo en cuenta los hmenes y sus caractersticas estudiadas, slo podemos asegurar, anatmicamente, que ha existido violacin, cuando encontremos desgarros de esta membrana ya sean recientes o antiguos. Tambin podemos decir cuando un himen es dilatable o este es capaz de tener coitos sin desgarrarse, ya que en muchos casos, ni el examen de secrecin vaginal para determinar la presencia de espermatozoides ha sido positivo, quizs porque este examen se practica despus de 2 o ms das posterior al probable hecho.

Himen dilatable

Himen dilatado

Himen doble

As mismo, diremos que el himen es dilatado cuando en el examen y despus de l permanece abierto y ha dejado pasar dos dedos.

Himen franjeado

Estos dos ltimos casos son de suma utilidad en nuestro medio porque lo hemos encontrado en nias de 10 a mas aos de edad en una buena proporcin. Es conveniente al realizar el examen por violacin, tener presente la frecuencia de lesiones perianales que no corresponden directamente a lesiones resultantes de abuso sexual, sino a lesiones no intencionales que las nias pueden producirse al jugar o al pasearse (27,28).

Himen labiado En todos los casos cuyos orificios himeneales eran pequeos, con bordes ntegros y anmalos, podemos asegurar que dichos pacientes no sufrieron violacin, primero porque todas estas nias no saban lo que era violacin y repetan lo que sus familiares les haban dicho, o que dicha persona o un no familiar les haba tocado sus genitales, o que les haban hecho entrar a sus casas y all haber sufrido manoseos, tocamientos impdicos, sin presentar en el momento del examen ninguna huella en los genitales ni en el ano.

Himen normal Estos ltimos datos me llevan a estar de acuerdo con algunos autores forenses en

Himen labiado

Himen semilunar

que los familiares o personas interesadas quieran, en ciertas ocasiones, hacer un dao a las personas denunciadas

Himen tabicado

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* Divisin Mdicolegal de Trujillo Instituto de Medicina Legal en Per Ministerio Pblico